MANEJO ODONTOLGICO DEL PACIENTE CON ENFERMEDADES

SISTMICAS

El aumento en el nmero de pacientes dentales, especialmente los de mayor

edad, con problemas mdicos crnicos, es importante que el odontlogo est
familiarizado con los trastornos mdicos de cada paciente, ya que muchas
enfermedades obligan a modificar el tratamiento dental. La incapacidad de realizar
las modificaciones teraputicas adecuadas pude provocar serias consecuencias.

El Equipo de Salud que otorga la atencin odontolgica y sus pacientes, estn

expuestos a una variedad de microorganismos por la naturaleza de las
interacciones, donde se produce un contacto directo o indirecto con el
instrumental, el equipo, aerosoles y las superficies contaminadas, especialmente
fluidos corporales.

A su vez el operador es portador de microorganismos en sus manos y cuerpo en

general, por lo que el contacto repetitivo entre profesional y paciente con tales
caractersticas, de potenciales portadores de enfermedad, hacen necesario tomar
diferentes medidas de proteccin para prevenir la infeccin cruzada.

Trastornos en la Cantidad de las plaquetas

Prpura Trombocitopnica Autoinmune:

Se presenta clnicamente de dos formas :

Aguda: se observa predominantemente en nios, la cual puede ceder

espontneamente y su pronstico es favorable cuando se trata con
inmunosupresores especialmente de tipo esteroideo.

Crnica: se presenta con mayor frecuencia en adultos y se caracteriza por una

trombocitopenia moderada entre 30,000 a 80,000 X mm3, aumento de
megacariocitos en mdula sea y acortamiento de la vida plaquetaria.
Existe tendencia a la hemorragia de las mucosas, presencia de petequias,
equimosis, prpuras y vesculas hemorrgicas particularmente en el paladar y
mucosa bucal, se puede presentar palidez de la mucosa debido a que la prdida
de sangre produce anemia en el paciente. El diagnstico de esta enfermedad se
hace en base a la historia clnica y se confirma con los exmenes de laboratorio
donde encontramos: Trombocitopenia, tiempo de sangra alargado, deficiente
retraccin del cogulo y en ocasiones anemias por la hemorragia.

Trastorno en la Calidad de las Paquetas:

Insuficiencia renal crnica

La intoxicacin urmica tiene especial efecto sobre las plaquetas, lo que conduce
a una propensin hemorrgica. Las alteraciones hemorrgicas pueden
incrementarse en los pacientes bajo hemodilisis tanto por la heparina aplicada,
como por el dao mecnico que sufren las plaquetas al golpearse contra las
paredes de los ductos del aparato de hemodilisis.

Drogas

Como sabemos la aspirina y los AINES se caracterizan por inhibir la sntesis de

prostaglandinas, debido a que inhiben la enzima cicloxigenasa de los cidos
grasos(o prostaglandinas endoperxido sintetasa), que convierte el cido
araquidnico en prostaglandinas, tromboxano A2 y prostaciclina. Al inhibir el
tromboxano inhiben la agregacin de las plaquetas.

Enfermedad de Von Willebrand:

Es un trastorno hemorrgico que se hereda con carcter hereditario autosmico

dominante que en la mayora de los casos se caracteriza por recuento plaquetario
normal pero un tiempo de sangra prolongado, TPT alargado y aumento de la
fragilidad capilar.

Entre las manifestaciones bucales que se pueden presentar en esta enfermedad

tenemos: gingivorragias, petequias, o equimosis en mucosa oral. En algunos
casos la enfermedad se ha detectado por hemorragias despus de un
procedimiento quirrgico odontolgico.

Hemofilia:

Es un grupo de enfermedades hereditarias ligadas al cromosoma X. El trastorno

se debe a la deficiencia del factor VIII (Hemofilia A) o a la deficiencia del factor
IX(Hemofilia B) y afecta slo a los hombres siendo la mujer la portadora.

A nivel de los tejidos bucales, la hemorragia puede afectar los labios como
consecuencia de traumatismos en ese sitio cuando el nio comienza a caminar.
Las encas pueden ser asiento de hemorragia. La erupcin y la cada de los
dientes temporales no se acompaan generalmente de grandes prdidas
sanguneas, pero en cambio, la erupcin de los dientes permanentes es seguida
de hemorragia a nivel del alvolo dentario que puede ocasionar la muerte del
diente.

Conducta odontolgica ante pacientes con Enfermedades Hemorrgicas:

Los trastornos hemorrgicos constituyen uno de los problemas de mayor inters a

ser considerados por el odontlogo en su prctica diaria. La propensin al
sangramiento profuso hace que tenga atencin cuidadosa para no tener
complicaciones.

La investigacin de un trastorno hemorrgico requiere de un estudio clnico y de

laboratorio muy cuidadoso.

Al elaborar la historia clnica se registran los antecedentes familiares y personales

de hemorragia, uso de drogas, deficiencias nutritivas, etc.; as como el comienzo
de la hemorragia, su naturaleza, localizacin y si es espontnea o provocada.

La historia clnica es tan importante en estos casos que jams se debe considerar
normal la hemostasia de un paciente an con pruebas de laboratorio normales si
presenta una historia de hemorragias patolgicas o anormales. Es preciso, sin
embargo, solicitar en todo paciente donde se sospeche algn trastorno
hemorrgico, los exmenes de laboratorio que permitan verificar u orientar su
perfil de coagulacin.

Estas investigaciones de laboratorio son las siguientes:

Recuento Plaquetario, Tiempo de sangrado, Retraccin del cogulo,Tiempo de

coagulacin,TPT, TP, TT, Fibringeno,

Manejo Odontolgico en pacientes con problemas Plaquetarios:

Las prpuras constituyen la causa ms comn de todas las enfermedades

hemorrgicas ms o menos especficas, siendo inalterables por el uso de los
hemostticos empleados con ms frecuencia en la prctica odontolgica. Por lo
tanto es importante seguir ciertas normas para el tratamiento odontolgico de
estos pacientes.

Trabajar en equipo con el mdico especialista en hematologa para la atencin de

estos pacientes. Mientras no se tengan la seguridad por parte del hematlogo de
que puedan tratarse se pospondr el acto quirrgico.

Antes de la intervencin odontolgica la cifra de plaquetas debe estar por encima

de 100,000 plaquetas por mm3.

Es preciso tomar las medidas locales como la trombina tpica en combinacin con
celulosa oxidada as como el uso de antifibrinolticos para la proteccin del
cogulo y prevencin de la hemorragia.

Evitar la sutura de los tejidos y preferir la hemostasia local con gasa.

La dieta o alimentacin debe ser blanda para evitar los traumatismos en enca.

Las emergencias se deben atender en cualquier circunstancia utilizando los

criterios clnicos adecuados para la solucin del problema.

Se evitar en ciertos casos el uso de tcnica troncular.

Est contraindicado el uso de aspirina para el alivio del dolor, en su lugar utilizar
acetaminofn.
Se debe indicar una buena higiene bucal que incluya el uso correcto del cepillo
dental, ya que esto es la mejor prevencin para ayudar a controlar la placa
bacteriana y evitar la formacin de clculo capaz de provocar emergencias
hemorrgicas.

Manejo odontolgico en pacientes con trastornos en los factores

plasmticos de la Coagulacin

En el pasado, la extraccin dental en pacientes con enfermedad de Von

Willebrand y Hemofilia requera de transfusin y hospitalizacin prolongada.

La terapia de reemplazo con concentrados de los factores de la coagulacin

mejor esta situacin, pero exista el riesgo de infecciones virales y la formacin
de inhibidores de los factores. En la actualidad los productos recombinantes (no
derivados del plasma) reducen el riesgo. El tratamiento con Desmopresina, el cual
produce la liberacin del factor VIII en pacientes con hemofilia leve y enfermedad
de Von Willebrand, es una alternativa con respecto a la transfusin de
concentrados de factores de la coagulacin.

Otras formas de terapia, como son los agentes antifibrinolticos y mtodos locales
hemostticos, son necesarios pero no suficiente en muchos pacientes. Los
objetivos comunes de la extraccin dental de pacientes con desordenes
hemorrgicos es prevenir el sangrado y evitar el uso de productos derivados del
plasma, siempre que sea posible.

El cuidado bucodental de los hemoflicos, representa un reto para los

profesionales que se ocupan de la salud. Es conocido por hematlogos y
odontlogos que la mayora de los pacientes hemoflicos son portadores de caries
mltiples y avanzadas por el temor a las hemorragias por el cepillado dental. Es
conveniente inculcar medidas de prevencin y motivacin necesarias para lograr
una adecuada salud oral y evitar serias complicaciones contando con la ayuda
inmediata del hematlogo.
Normas recomendadas para el tratamiento odontolgico del paciente
hemoflico:

Los anestsicos por bloqueo slo deben ser administrados en hemoflicos

severos y moderados previamente preparados y autorizados por el
hematlogo.
Evitar la anestesia troncular por el peligro de evitar hemorragias profundas.
Preferir la anestesia infiltrativa, intrapulpar e interligamentaria.
Utilizar premedicacin con hipnticos y sedantes, en los procedimientos
quirrgicos grandes y muy especialmente en aquellos pacientes nerviosos y
aprehensivos. La cual debe ser administrada por va oral y evitar la va
parenteral para evitar hematomas.
Solo realizar ciruga indispensable, evitar la ciruga electiva.
Los dientes primarios no deben ser extrados antes de su cada natural, se
deben realizar con el menor trauma posible. No se debe extraer ms de 2
dientes por sesin, eliminando esquirlas, hueso, sarro, etc.; que dificulte la
hemostasia.
La hemostasia local se realiza cada 30 minutos. En el post-operatorio se le
indican antifibrinolticos en forma de enjuague bucal por un tiempo de tres a
cuatro minutos repitindose cada 6 horas por 5 a 7 das.
En el sitio de la exodoncia se debe colocar la gasa humedecida con el
antifibrinoltico por 20 minutos.
Se debe evitar el uso de la sutura; si fuese necesario, realizar la sutura con
seda no absorbible para prevenir la respuesta inflamatoria, la cual tiene
accin antifibrinoltica.
Los curetajes deben ser realizados previa autorizacin del hematlogo y la
utilizacin de antifibrinolticos en el post-operatorio.
En los tratamientos de operatoria dental es conveniente el aislamiento del
campo operatorio con dique de goma por varias razones: los instrumentos
cortantes de gran velocidad pueden lesionar la boca, especialmente en
nios, adems el dique de goma retrae los labios, las mejillas, la lengua y
los protege de cualquier laceracin. Las pinzas o grapas en el dique deben
ser colocadas causando el mnimo trauma a la enca.
En el tratamiento del hemoflico se requiere de la colaboracin de los padres del
paciente, se les debe explicar la necesidad de realizar en sus hijos un examen
odontolgico precoz-peridico para eliminar por una parte el temor y la
aprehensin al tratamiento odontolgico; con el fin de prevenir la posible
instalacin y desarrollo de procesos cariosos o periodontales que conlleven a
emergencias hemorrgicas.

Manejo Odontolgico del paciente con Terapia Anticoagulante:

El rgimen de tratamiento anticoagulante se lleva a cabo en pacientes que han

sufrido infarto agudo de miocardio, reposicin de vlvulas protticas o accidentes
cerebrovasculares. Como se trata de un tratamiento a largo plazo, el nmero de
pacientes que requiere exodoncia en estas condiciones es cada vez mayor. En
estos casos el tratamiento se complica no slo por la condicin mdica de los
pacientes, sino tambin por su tratamiento anticoagulante.

Hoy en da la Warfarina sdica es el anticoagulante oral ms utilizado, pero

requiere de controles cuidadosos de laboratorio, puesto su actividad se puede ver
afectada por varios factores, incluyendo la respuesta individual del paciente, la
dieta o la administracin simultnea de otros frmacos.

Muchos protocolos se han sugerido en el pasado. Estos incluan administrar

heparina antes del tratamiento, ajustar o disminuir la dosis de warfarina das antes
del tratamiento. Los pacientes bajo tratamiento de Warfarina Sdica y que
requieren extraccin dental necesitan ser manejados de manera que permita
realizar el tratamiento sin poner en gran riesgo de hemorragia post operatoria o
eventos tromboemblicos en caso de suspender la medicacin.

Autores recomendaban inmediatamente despus de la exodoncia la aplicacin de

una gasa empapada en cido tranexmico con comprensin local durante unos
minutos y posteriormente enjuagues bucales cada 6 horas durante 7 das, pauta
que fue utilizada por otros.

Hay autores que tras las exodoncias suministran un agente antifibrinoltico

sinttico, cido tranexmico para aplicar en principio con un apsito compresivo y
posteriormente mediante enjuagues bucales durante dos minutos cada 6 horas
durante dos das.

el profesional de la odontologa debe familiarizarse con el manejo de estos

trastornos que requieren del trabajo en equipo multidisciplinario, con el fin de
brindar al paciente la mejor atencin y minimizar las complicaciones propias de su
condicin.

Hipertensin Arterial:

Es una elevacin anmala de la presin arterial; el odontlogo puede y debe hacer

determinaciones y remitir a los pacientes con cifras anmalas.

El odontlogo al emplear una cantidad excesiva de anestsico local con

vasoconstrictor, puede condicionar a una elevacin importante de la presin
arterial que en un hipertenso no conocido o no controlado, podra poner en riesgo
su salud.

1. Debemos identificar a travs de los antecedentes y de la determinacin de la

presin arterial a los pacientes que puedan presentar hipertensin arterial.

2. Preguntar al paciente si toma alguna medicacin, es importante que el

odontlogo identifique a los pacientes tratados con antihipertensivos ya que
muchos de estos frmacos poseen efectos secundarios importantes y pueden
presentar manifestaciones orales.

3. El odontlogo debe intentar desarrollar su labor de modo que disminuya el

estrs y la ansiedad asociados con el tratamiento dental.

La ansiedad puede reducirse en muchos pacientes, con premedicacin usando

una benzodiazepina, como el diazepan. Una pauta eficaz es prescribir 2 a 5 mg. al
acostarse la noche anterior y 2 a 5 mg. una hora antes de la cita.

Establecer una relacin sincera y comprensiva con el paciente.

Dialogar sobre las preocupaciones y temores del paciente.
Evitar sesiones largas y estresantes
Si el paciente se pone ansioso durante el tratamiento, este debe ser darse por
finalizado y se citar al paciente para otro da.

Estudios han demostrado que una y probablemente dos ampollas de lidocana al

2% con adrenalina al 1: 100.000 tiene escasa importancia clnica en los pacientes
con hipertensin; sus beneficios sobrepasan sus desventajas o riesgos.

Evitar el uso de noradrenalina y levonordefrina en pacientes hipertensos.

El uso de vasoconstrictores est contraindicado en pacientes con
hipertensin grave o muy grave no controlada.
El uso prolongado de AINES puede disminuir los efectos antihipertensivos.

Diabetes Mellitus (DM)

Es una enfermedad metablica crnica, caracterizada por hiperglicemia, resultante

por defectos en la secrecin de insulina, en la accin de la insulina o ambas. Esta
enfermedad est caracterizada por una deficiencia absoluta o relativa de la
secrecin de insulina, por las clulas beta pancreticas (DM insulino-dependiente
o tipo 1), o una sub-respuesta de los tejidos a la insulina circulante (Diabetes no
insulino-dependiente o tipo II).

Complicaciones orales en la Diabetes Mellitus:

La diabetes mellitus no controlada puede inducir; xerostoma, infeccin, mala

cicatrizacin, mayor incidencia y gravedad de las caries, candidiasis, gingivitis y
enfermedad periodontal, abscesos periapicales

Tratamiento Dental del paciente Diabtico:

1. Paciente No Insulina Dependiente:

a. Pueden hacerse todos los tratamientos dentales.

b. No se necesitan precauciones especiales, salvo complicaciones de la

diabetes.

2. Paciente dependiente de insulina:

 a. Generalmente pueden realizarse todos los tratamientos odontolgicos.

b. Las consultas matutinas suelen ser preferibles.

c. Aconsejar al paciente que tome su dosis habitual de insulina y sus

comidas normales el da de la consulta.

d. Advertir al paciente que debe avisar al odontlogo si se producen

sntomas de reaccin a la insulina durante la consulta.

e. Tener a mano una fuente de glucosa (uvas pasas, caramelos duros, miel)
y administrar al paciente.

3. Necesidad de ciruga amplia:

a. Consultar con el mdico las necesidades dietticas durante el post-

operatorio.

b. Considerar la utilizacin de antibiticos profilcticos en pacientes con

diabetes lbil y en los que reciben dosis elevadas de insulina para prevenir
las infecciones post operatorias.

4. Pueden ser necesarias precauciones especiales en los pacientes con

complicaciones derivadas de la diabetes; como cardiopata, nefropata, etc.

Tratamiento del paciente con infeccin dental aguda:

1. Pacientes no controlados con insulina: pueden necesitar consultar con el

mdico.

2. Paciente controlados con insulina: suelen necesitar una dosis de insulina mayor,
consultar con el mdico.

3. Diabticos lbiles o pacientes que reciben una dosis de insulina alta; se debe
realizar cultivos del rea infectada para hacer pruebas de sensibilidad a
antibiticos.
 a. Obtener el cultivo y enviarlo para las pruebas.

b. Si la respuesta a la penicilina es mala, elegir un antibitico ms eficaz en

funcin de los resultados de las pruebas de sensibilidad.

4. Tratar la infeccin mediante mtodos convencionales:

a. Enjuagues intraorales templados.

b. Incisin y drenaje.

c. Antibiticos.