DEFINICIONES Retraso de la adolescencia o pubertad: Cuando se produce en una edad cronolgica posterior a la media (>16 aos, generalmente). Un retraso del desarrollo sexual ms all de los 18 aos, tanto en nios como en nias, es muy sugestivo de dficit de GnRH. El retraso constitucional de crecimiento y desarrollo es ms frecuente en los varones (aproximadamente un 15% de la poblacin masculina), a diferencia de la pubertad precoz (ms frecuente en las nias), y suele ser de carcter familiar (padres o hermanos afectados). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse diagnstico diferencial con todas las causas de hipogonadismo, como panhipopituitarismo, hipotiroidismo, enfermedades primarias del testculo (LH y FSH altas) y resistencia andrognica (testosterona alta y LH alta). Diagnstico diferencial de la demora en la pubertad DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Es necesario valorar hipogonadismo en los pacientes que no inician el desarrollo de caractersticas sexuales secundarias a los 13 aos (mujeres) o 14 aos (varones), y en los pacientes que no progresan con el desarrollo de manera oportuna (las nias deberan menstruar en el curso de cinco aos a partir de la aparicin de las mamas; los varones deberan llegar a la etapa 5 del desarrollo puberal 4.5 aos despus del inicio de la pubertad). El hallazgo ms frecuente en pacientes con pubertad retrasada es la disminucin de la testosterona, con LH y FSH tambin bajas, por lo que es fundamental diferenciar estos casos con la deficiencia aislada de gonadotrofinas (sndrome de Kallman), que puede cursar con o sin anosmia. DIAGNOSTICO No existe ninguna prueba diagnstica selectiva que permita diferenciar esta variante del desarrollo del hipogonadismo idioptico, siendo necesario el seguimiento durante varios aos para ver la evolucin autntica. DIAGNOSTICO Si el diagnstico no es obvio con base en las caractersticas fsicas o histricas, el proceso de diagnstico diferencial comienza con la determinacin de si las gonadotropinas plasmticas estn 1) elevadas debido a insuficiencia gonadal primaria o 2) reducidas por hipogonadismo secundario o terciario, o por una demora constitucional en la pubertad. Una sola determinacin de LH dentro del rango puberal sugiere que la pubertad est en progreso. La determinacin de la elevacin en LH despus de la administracin de GnRH o de un agonista de GnRH resulta til para el diagnstico diferencial; en general, las caractersticas sexuales secundarias se desarrollan en el curso de unos meses despus de haber obtenido la conversin a una respuesta puberal en LH luego de la administracin de GnRH. DIAGNOSTICO En la mayora de los casos, si el desarrollo puberal espontneo no aparece a 18 aos, se diagnostica deficiencia de gonadotropina. La presencia de alteraciones neurolgicas o de otras deficiencias endocrinas debera conducir de inmediato a la investigacin de un tumor en el SNC o de un defecto congnito en un paciente con demora de la pubertad. La exploracin con CT o MRI resulta til en esta situacin. SNDROME DE KLINEFELTER
Alteracin cromosmica ms frecuente: 47XXY.
Las manifestaciones clnicas ms tpicas son existencia de talla alta con predominio del segmento inferior, testculos de pequeo tamao, ginecomastia Analtica compatible con hipogonadismo primario. S. DE KLINEFELTER SNDROME DE TURNER La variante cromosmica ms frecuente: 45X. Manifestaciones clnicas de hipogonadismo Fenotipo caracterstico (talla baja, linfedema, pterigium colli), pudiendo asociar de forma relevante coartacin de aorta e hipotiroidismo autoinmunitario. SNDROME DE TURNER SNDROME DE KALLMANN Hipogonadismo hipogonadotrpico hipsmico. Causa: deficiencia en la produccin de GnRH por el hipotlamo o por la deficiencia en la funcin del receptor de GnRH a nivel hipofisiario. La causa de la anosmia/hiposmia es la ausencia o hipoplasia del bulbo olfatorio y sus tractos. Clnica. Varones: micropene, criptorquidia, ausencia de caracteres sexuales secundarios, disminucin de la libido, infertilidad y disfuncin erctil. Mujeres: amenorrea, ausencia de desarrollo mamario y dispareunia. Otras: sinquinesia, agenesia de cuerpo calloso, trastorno visuoespacial, ptosis palpebral congnita, alteraciones auditivas, labio o paladar hendido, hipodontia, agenesia renal, alteraciones estructurales en dedos de manos o pies, obesidad, y otras. El tratamiento se basa en terapia de reemplazo hormonal para inducir la pubertad y mejorar la fertilidad. SNDROME DE KALLMANN TRATAMIENTO Nias: EC 0.3 mg o EE 5-10g, administrados por VO diariamente por 3m. Varones: enantato o cipionato de testosterona 50 mg, administrados por va IM, una vez cada 28 das, por 3 dosis. La posibilidad de que una dosis ms alta cause priapismo limita la dosis inicial a 50 mg. Si Hipogonadismo Gonadotrpico Desarrollo de caracteres sexuales secundarios: TRH con testosterona en varones o estrgenos combinados y progesterona en mujeres. Fertilidad: para estimular la espermatognesis se puede utilizar HMG o FSH recombinante, y para estimular la foliculognesis se puede administrar FSH recombinante o GnRH en pulsos.