CLASE 07 Ciruga: Obstruccin Intestinal
18 de agosto de 2016 Dr. Hermosilla
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Dr. Juan Pablo Hermosilla.
INTRODUCIN
La obstruccin intestinal corresponde a una disminucin
brusca del trnsito intestinal por una obstruccin
mecnica o por obstruccin funcional, siendo una causa
frecuente de hospitalizacin. Hasta un 15% de las admisiones
por dolor abdominal en urgencia se deben a obstrucciones
intestinales, habiendo 300.000 hospitalizaciones por ao y
30.000 muertes por ao en USA. Pueden estar asociadas a
neoplasias o cambios anatmicos postciruga, y su prevalencia
va aumentando en conjunto con la edad.
El tratamiento quirrgico es ocasionalmente retrasado, lo que
incrementa la morbimortalidad. Este retraso puede deberse a
que los pacientes generalmente llegan en malas condiciones a
la urgencia, deshidratados o con cuadros spticos en curso,
por lo que se les debe estabilizar antes de entrar a pabelln.
Este retraso no debe ser de ms de algunas horas.
Es una patologa muy frecuente dentro de la esfera de
abdomen agudo, por lo que ante la duda se debe actuar de
forma proactiva. Puede producir grandes desequilibrios
electrolticos como tambin causar isquemia con posterior
perforacin y deshidratacin, lo que puede incluso generar
infartos.
Debido a la aparicin de estudios de imgenes como el
escner (gold standard) durante el ltimo tiempo, ha
aumentado mucho la eficacia del diagnstico. Tambin existen
terapias mnimamente invasivas que son tiles cuando existen
patologas de base (por ejemplo prtesis endoluminales).
CLASIFICACIN
Existen confusiones con respecto a su definicin y nosologa,
ya que se utilizan distintas nominaciones para referirse a lo
mismo. Considerando las causas de la obstruccin intestinal,
se puede clasificar en:
leo
o Primario o post-operatorio
o Secundario, adinmico o paraltico
Obstruccin Mecnica
o Completa
o Incompleta.
*leo biliar: obstruccin mecnica por un clculo que pasa de
la vescula al intestino (fstula colecistoduodenal).
LEO PRIMARIO O POSTOPERATORIO
Es un cuadro que pese a no presentar obstruccin mecnica,
se cataloga como obstruccin intestinal. Ocurre en pacientes
que han sido sometidos a cirugas, generndose un
desbalance entre el sistema nervioso simptico y
parasimptico producto de la agresin quirrgica, que puede
llevar a la adinamia del intestino. No cuenta con ningn factor
desencadenante.
En todos los pacientes operados se produce ste fenmeno
desde las 24 hrs hasta 3 o 4 das, y su presentacin va a ser
ms o menos florida dependiendo de la magnitud de la ciruga.
Una ciruga muy grande y agresiva va a producir ms leo que
una ms acotada con menos sangrado, etc. En la actualidad,
la ciruga laparoscpica ha hecho que el leo postoperatorio
sea mucho menor que en la ciruga clsica.
LEO SECUNDARIO, ADINMICO O PARALTICO
Corresponde a un leo sin obstruccin mecnica demostrada
que s posee un factor desencadenante.
FISIOPATOLOGA
Distensin intestinal y enlentecimento o ausencia de
paso del contenido luminal.
Contraccin muscular intestinal atenuada
(hipomotilidad) o no coordinada
CAUSAS
Post laparatoma
Alteraciones metablicas (hipokalemia, hiponatremia,
hipomagnesemia, uremia, coma diabtico)
Frmacos (opiceos-psicotrpicos-anticolinrgicos)
Inflamacin intraabdominal
Hemorragia o inflamacin retroperitoneales
Isquemia intestinal
Sepsis generalizada
Globo Vesical-clico renal
Estos desbalances importantes ocurren fundamentalmente en
pacientes crnicos muy deteriorados (EPOC, Insuficiencia
cardaca, insuficiencia renal, etc).
Recordar que lo que le duele al paciente es el peritoneo, en el
caso de la distencin de una vscera, lo que duele es el
peritoneo visceral. El colon tiene una capacidad de distensin
bastante amplia (sobre todo en pacientes crnicos), ya que
ste se va entrenando en la distensin.
MANEJO
Determinar una posible causa y descartar una causa
mecnica.
Solicitar una imagen, en la que se observar una
distensin completa del tubo digestivo. Cuando se
tiene una obstruccin mecnica se ve una distensin
proximal a la obstruccin y hacia distal un colapso del
intestino.
Pedir exmenes de laboratorio para determinar la
causa y corregir desbalances o enfermedades de
base.
El leo tiene un tiempo de resolucin y mientras ste se corrige
el paciente seguir con sintomatologa, por lo que se debe
mantener al paciente en rgimen cero, muchas veces se
necesitar la instalacin de sonda nasogstrica (para
descomprimir).
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Es muy improbable que un leo adinmico puro provoque un

descalabro intrabdominal, por lo tanto no son tratados
quirrgicamente. Tambin es raro que la distensin de
alguna de las asas provoque algn dao isqumico.

Sndrome de Ogilvie
Corresponde a una pseudo-obstruccin colnica aguda
(ACPO), es decir, una forma de leo con dilatacin masiva del
colon. Es un cuadro problemtico y quirrgicamente relevante.
Se produce en pacientes crnicos, generalmente aosos y con
algn tipo de insuficiencia; tambin puede darse en jvenes y
mujeres sometidas a cirugas obsttricas.

Necesariamente se requiere una observacin ms estricta, Figura 1: Fisiopatologa de la obstruccin intestinal mecnica.
porque hay una dilatacin tan importante del colon que puede
llevar a isquemia y rotura del polo cecal, generndose as una
peritonitis estercorcea.

Su tratamiento no es necesariamente quirrgico; inicialmente

se debe tratar la causa, corregir el desbalance y descomprimir
el colon con una colonoscopa. El dimetro del colon a nivel de
polo cecal no debera sobrepasar los 12 cms, sobre ste valor
se est en riesgo de perforacin.

OBSTRUCCIN MECNICA

Las obstrucciones intestinales mecnicas se pueden clasificar

de la siguiente forma:
Segn su posicin en cuanto a la vlvula leocecal en:
Alta: habitualmente son de causas benignas, donde
las ms comunes son las bridas o adherencias
postoperatorias (ms comunes en intestino delgado)
y las hernias.
Baja: son habitualmente lesiones malignas, los ms
comunes son los tumores colorrectales.

Segn grado de obstruccin, pueden ser:

Parciales: de alto o bajo grado y tienen un
tratamiento conservador.
Totales: tienen tratamiento quirrgico.

FISIOPATOLOGA
Se produce la obstruccin del lumen intestinal, lo que genera
una disminucin de la absorcin de agua y electrolitos por
parte del intestino y se empieza a acumular el fluido y el
quimo en el intestino proximal. Se forma un tercer espacio,
pudiendo llegar a retener 5 litros de agua y, a pesar de
hidratarlo, el paciente no lo logra porque toda el agua queda
en este tercer espacio (el tubo digestivo).
Si la obstruccin no se resuelve oportunamente, la estasis en
el intestino produce un sobrecrecimiento bacteriano el cual
puede ser aerobio o anaerobio, stos ltimos producen una
mayor cantidad de gases lo que dilata el intestino. El
intestino aumenta su peristalsis para intentar vencer el
obstculo, lo que puede generar fatiga muscular y por ende,
debido al edema en la pared, compromiso vascular del
intestino (en primer lugar venoso y luego arterial) pudiendo
generar necrosis, peritonitis y la parlisis del intestino.
Figura 2: Fisiopatologa de la obstruccin intestinal.
Hay pacientes que mueren por obstruccin intestinal sin tener
una perforacin de intestino clara, sino por la
descompensacin que puede generar una deshidratacin o un
desbalance hidroelectroltico muy severo. Si el paciente
adems tiene una enfermedad de base severa, puede generar
arritmias o insuficiencias renales que pueden llevar a la
muerte.
Existen algunos tipos de obstruccin intestinal que son ms
violentos que otros. Son pocas las causas de obstruccin
intestinal que deben ser operadas inmediatamente, pero en
general se da un poco de tiempo, donde el mdico debe ser
capaz de distinguir cundo el paciente va en una cascada de
cada libre o si el proceso se ha estabilizado y puede revertir
sin ciruga.

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CAUSAS DE OBSTRUCCIN ALTA

Adherencias y Bridas post-operatorias (75%):

Son la principal causa de obstruccin intestinal, tanto alta
como baja. Las adherencias ocurren al unirse dos vsceras
entre s o con el peritoneo por cercana; en cambio las bridas
son cordones fibrosos que unen el peritoneo con las vsceras o
el mesenterio. Ambas se producen por procesos
inflamatorios agudos en la cavidad peritoneal, principalmente
por las cicatrices causadas por cirugas, generalmente
colorrectales.

Las bridas y adherencias producen alteraciones anatmicas y

en la acomodacin del intestino lo que puede llevar a una
obstruccin.

Debido a esto siempre se debe preguntar a un paciente en el

que se sospeche una obstruccin intestinal sobre su historial
Figura 3: Obstruccin de asa cerrada a la izquierda y vlvulo a
de cirugas o examinarlo buscando cicatrices de stas ya que
la derecha.
aumentan mucho el riesgo. Pueden darse hasta 30 aos post-
ciruga. Hoy en da las operaciones laparoscpicas han
disminuido mucho la generacin de bridas.

Hernias (15%):
Las hernias pueden atascarse o estrangularse y producir
obstruccin intestinal. En los pacientes con sospecha de
obstruccin siempre se debe examinar en busca de hernias
con las sabanas a nivel de los muslos ya que tambin se
deben buscar a nivel inguinal o crural.

Neoplasias (5-10%):
Los tumores pueden obstruir el lumen del intestino, stos
pueden ser primarios del intestino o ser externos a ste y que
por crecimiento generen compresin. Por esto siempre hay
que preguntar de manera dirigida en la anamnesis por
antecedentes de cncer.
Otras causas: Estenosis por enfermedad de Crohn, AINES,
Rx, isquemia. Obstruccin: clculos biliares, bezoares
(cuerpos extraos como pelo), CE. Intuspeccin. Infecciones:
TBC peritoneal, actinomicosis, parsitos.
Obstruccin de asa cerrada (closed-loop) y vlvulo
Cuando el paciente tiene la ttrada clsica (clico abdominal,
nusea y vmitos, distensin abdominal y falta de eliminacin
de gases) y el dolor es intratable, se debe sospechar una
causa isqumica. stas se producen en obstrucciones de
asa cerrada, como muestra la Figura 3.
El peligro del vlvulo (torsin sobre su propio eje) es que se
tuerce el eje vascular, por lo que se requiere una resolucin
quirrgica precoz. Es ms comn en paciente con
dlicocolon (colon ms largo de lo normal) y es ms peligroso
el vlvulo que el loop.
La principal ubicacin de vlvulo es en el sigmoides,
seguida del ciego y del transverso.
Figura 4: Gran distensin del ciego debido a la obstruccin
mecnica producida por la volvulacin.
Para que un paciente con obstruccin intestinal presente
vmitos fecalodeos debe tener la vlvula leocecal
incompetente. Ahora, puede haber pseudo vmitos
fecalodeos que se producen por la estasia del fluido en el
intestino, lo que se parecer al material estercorceo sin serlo.
CLNICA
En cuanto a la anamnesis, es necesario ahondar en los
antecedentes del paciente. Dentro de estos aspectos se debe
considerar:
Episodios previos de obstruccin
Ciruga abdominal
Cncer abdominal
Irradiacin abdominoplvica
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o
enfermedad inflamaoria plvica (PIP)
Fecha ltima regla (FUR)

Mientras ms proximal sea la obstruccin, ms florida en El cuadro clnico es variable y depende mucho del tipo,
sntomas ser, pero habr menos distensin abdominal. Al severidad y duracin de la obstruccin que tenga el paciente.
contrario, mientras ms distal sea tendr menos Las obstrucciones en asa cerrada producen ms sntomas que
sintomatologa pero habr ms distensin abdominal. una producida por un tumor.

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Ttrada clsica:
1. Clico abdominal: El paciente comienza con clicos
abdominales muy molestos causados por el aumento de la
peristalsis del intestino que intenta vencer la obstruccin.
2. Nuseas y vmitos: Si no hay una resolucin oportuna de la
obstruccin el lquido acumulado comenzara a subir y
produce vmitos si es que vence el ploro. Vmitos son
predictores de obstruccin alta, si fuera una obstruccin
intestinal baja producira vmitos fecaloideos y sera solo por
problemas en la vlvula ileocecal.
3. Distensin abdominal: Aparece al haber una obstruccin
completa y han pasado una cantidad de horas suficientes
para que se acumule gases en el intestino. Habitualmente
esta distencin es depresible y tiene bazuqueo gstrico.
4. Falta de eliminacin de gases: Siempre se debe preguntar al
paciente si ha tenido o no gases ya que ayuda a hacer la
diferencia entre una obstruccin completa e incompleta,
tambin siempre hay que preguntar sobre la presencia o no
de deposiciones. Hay que preguntar dirigido por los gases,
ms que solo preguntar por defecacin o trnsito intestinal.
EXAMEN FSICO
El examen fsico tambin es muy variable y depende
principalmente de la patologa que est produciendo la
obstruccin.
Cuando se presenta un paciente con obstruccin intestinal,
primero hay que descubrir el abdomen completo, hasta las
rodillas y se debe ir a pesquisar o buscar:
Grado de hidratacin del paciente. Habitualmente
los pacientes llegan deshidratados.
Signos de deplecin de volumen: Taquicardia,
hipotensin ortosttica, mucosas secas, prdida del
turgor de la piel.
Signos mayores abdominales que orienten a
pensar en sepsis. Generalmente estos pacientes no
evolucionan a sepsis a no ser que exista algn grado
de perforacin o translocacin bacteriana hacia el
peritoneo.
Usualmente no se encuentran signos de irritacin
peritoneal como el Blumberg.
En sospecha de cncer se busca: hepatomegalia,
esplenomegalia, masa abdominal o periumbilical,
inguinal, linfoadenopata supraclavicular derecha.
Ruidos abdominales: Inicialmente habr presencia de
timpanismo importante en el abdomen producido por
la dilatacin de las asas intestinales, con RHA
aumentados y borborigmo coincidente con
paroxismo del dolor. Luego de un tiempo de evolucin
aparecen ruidos de timbre metlico, y al pasar
varias horas sin resolver la obstruccin, puede
producirse un silencio intestinal.
Peristalsis visible
Hernias: buscar en puntos de herniacin frecuentes,
sobre todo la hernia femoral que puede no verse.
(Signo de la sbana: Omisin de alguna hernia por no
descubrir por completo el abdomen del paciente).
Incisiones previas, buscar masas y palpar la
totalidad del abdomen.
Tacto rectal (siempre).
Cuando el paciente pasa a tener un cuadro de repercusin
sistmica importante como una infeccin, isquemia o
deshidratacin severa se pasa a tener sntomas ms
generalizados como compromiso de conciencia, anuria,
taquicardia. Rigidez abdominal, fiebre alta y toxicidad
sistmica sugieren necrosis o perforacin.
LABORATORIO
Es inespecfico para obstruccin intestinal, pero deben estar
enfocados en descartar otras complicaciones producto de la
deshidratacin. Lo ms importante es pesquisar una IRA pre
renal.
Entre los exmenes solicitados se encuentran:
Funcin renal: BUN, CREA.
ELP: Buscar alteraciones comunes de sodio o
potasio. La principal alteracin electroltica es la
hipokalemia.
Glbulos Blancos
cido lctico: aumenta cuando hay fenmenos de
isquemia intestinal.
Amilasemia: habla del sufrimiento intestinal.
Enzimas pancreticas: en una obstruccin intestinal
siempre se debe intentar pedir enzimas pancreticas,
puesto que una pancreatitis aguda puede asimilarse a
un cuadro de obstruccin, siendo necesario hacer el
diagnstico diferencial.
Exmenes preoperatorios
Subunidad beta.
Paracentesis y estudio del lquido en ascitis.
Nunca se debe retrasar el tratamiento esperando los
resultados de los exmenes de laboratorios o de imgenes
solicitados, ya que puede aumentar la morbimortalidad.
RADIOLOGA
Una vez que se identifican los parmetros que estn
generando el desbalance hidroelectroltico, se realiza la
correccin correspondiente (vas venosas y suero, sonda
nasogsrica y sonda Foley para descomprimir el estmago y
medir diuresis respectivamente) y se observa cmo el paciente
reacciona a esta reanimacin, se procede a realizar el estudio
radiolgico.
El estudio clsico era con una radiografa de abdomen
simple de pie, o bien el decbito lateral izquierdo, si es que no
poda estar de pie. Ambas son un buen elemento para iniciar
un estudio radiolgico, sobre todo si es que hay dudas sobre el
diagnstico de obstruccin, sin embargo este examen pierde
muchas cosas que s entrega un TAC de abdomen, adems
de que requiere de experiencia para llegar a un diagnstico
certero.
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Figura 5: Radiografa simple de abdomen, se observa cmo se
deben ver las haustras y las vlvulas conniventes.
Lo que se busca en una radiografa simple son los niveles
hidroareos, que son lo bsico que se encuentra en cualquier
obstruccin intestinal. Algo caracterstico de un vlvulo en una
Rx simple es que se ve como un grano de caf.
El estudio con TC de abdomen con contraste ha permitido no
solo mejorar el diagnstico, sino que tambin conocer la
causa de la obstruccin, informacin la cual no provee la Rx
simple, por lo que es el examen a pedir en obstruccin
intestinal.
El TC de abdomen es mejor para planificar la ciruga, puesto
que as el cirujano no entra a operar a ciegas al paciente, si no
que entra conociendo la causa.
Figura 6: Radiografa de abdomen simple con niveles
hidroaereos y TC de abdomen de obstruccin intestinal. En
obstrucciones intestinales bajas los niveles hidroaereos se ven
en el colon, en cambio, en una obstruccin alta, los niveles
hidroaereos se aprecian en la zona central de la radiografa.
Al ver una imagen de obstruccin intestinal es muy importante
poder identificar donde est el stop de la obstruccin,. Esto
es posible determinarlo con la presencia de aire o gas a nivel
rectal, lo que indicara que la obstruccin es parcial. En estos
casos, no es necesario la ciruga en primera instancia, si no
que al corregir otros desbalances primero, como los
hidroelectrolticos, el cuadro puede ceder.
Siempre que haya una perforacin de vscera hueca en el
abdomen es posible que se genere un pneumoperitoneo,
para lo cual es absolutamente necesario solicitar una
radiografa de torax AP y lateral para descartar o confirmar el
cuadro.
Figura 7: Radiografa de trax que muestra pneumoperitoneo.
Nunca pedir una Ecografa de abdomen, no tiene utilidad en
la obstruccin intestinal.
Una Resonancia Magntica es un buen examen, pero no es lo
que se debe pedir en primera instancia, y en general hay
pocos centros que lo tienen y es ms complejo. Se pide en
sospecha de algn tumor raro especfico.
En resumen, el mejor examen imagenolgico a solicitar es la
Tomografa Computada, ya que comparado con la radiografa,
brinda mayor informacin respecto a las causas. Puede
adems detectar otras patologas, como la intususcepcin,
(causa de obstruccin intestinal infantil) lo que se vera como
el signo del target, es decir, se ve como un tiro al blanco en
el intestino; cuando esto ocurre en el adulto, se debe pensar
en algn motor que lo produzca, es decir, probablemente sea
un tumor metastsico de intestino delgado. Estos crecen como
una especie de plipo hacia dentro, el cual se pone edematoso
y arrastra al intestino hacia dentro.
TRATAMIENTO
Luego del estudio y diagnstico de la obstruccin intestinal, lo
primero que se debe hacer es reanimar al paciente con
hidratacin y reposicin de los desbalances.
Rehidratacin EV agresiva con suero fisiolgico.
Medicacin sintomtica (antiemticos).
Reposo enteral, rgimen cero por 24 horas.
SNG: para descompresin intestinal, prevenir
aspiracin y realizar diagnstico del contenido
gstrico.
Correccin hidroelectroltica.
Sonda Foley, para monitorizar diuresis.
Monitorizacin de signos vitales.
Correccin de otros parmetros alterados (pH, otros
ELP, etc)
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Un 90% de las obstrucciones parciales resuelven

espontneamente con terapia conservadora. Sin embargo, el
desafo es evidenciar si la obstruccin es completa o
incompleta. Por esto, es necesario siempre llamar a un
cirujano de turno al enfrentarse a una obstruccin intestinal.

Con frecuencia la obstruccin por enfermedad de Crohn

tambin resuelve, y la impactacin de comida, bezoares,
clculos o cuerpos extraos pueden ser tratados con
endoscopa si estn al alcance.

Es comn que los pacientes obstruidos por bridas recidiven y

vuelvan a obstruirse. Lamentablemente no hay nada para
prevenir la obstruccin, pero s para evitar la formacin de
bridas en una ciruga abierta, como por ejemplo, evitar
manipular tanto los rganos, limpiar el talco de los guantes
quirrgicos, etc. Se debe advertir al paciente que se va a
operar el riesgo de obstruirse o reobstruirse por bridas, y
explicarle que no hay ningn factor protector ni ninguno
predisponente a generar bridas (ni el peso, la dieta, el
ejercicio, OH, tabaco, nada.)

TRATAMIENTO QUIRRGICO
La ciruga va a depender de la causa: no es lo mismo operar
un tumor que una hernia, y segn la causa, hay muchas
tcnicas quirrgicas. Siempre hay que recordar que
OBSTRUCCIN INTESTINAL = CIRUGA, hasta que se
demuestre lo contrario.

Indicaciones de ciruga:
Emergencia quirrgica:
o Obstruccin completa
o Peritonitis COMPLICACIONES
o Pneumatosis intestinal
o Estrangulacin Estrangulacin (30%)
Estenosis fibrtica: se da por enfermedad de Crohn y Necrosis (15%)
tiene resolucin quirrgica. Morbilidad operatoria (23%)
Si no se resuelve en 24-48 horas (sea parcial o total) Mortalidad operatoria (5%)
Laparoscopia: Descompensacin mdica, la cual puede producir la
o Posible opcin para: muerte.
i. Obstruccin proximal Perforacin
ii. Obstruccin parcial
iii. Adherencia pequea RECURRENCIA
iv. Distensin abdominal leve Adherencias 15% dentro de 5 aos. (30 a)
Luego del segundo episodio el riesgo aumenta a
o Contraindicado para:
85%
i. Lesin maligna Mayor recurrencia y ms precozmente cuando se
ii. Enfermedad de Crohn maneja en forma no quirrgica
iii. Obstruccin incompleta complicada
iv. Obstruccin de ms de un episodio

*El Dr. Hermosilla no recomienda la ciruga laparoscpica

como tcnica para resolver obstrucciones, puesto que la
distensin abdominal que existe en una obstruccin no
permitira tener un buen enfoque con esta tcnica.