CAPITULO 3

El deterioro cognitivo y las demencias

Trastornos de memoria de tipo funcional:

Las quejas sobre la memoria aparecen entre adultos mayores y hay que discernir en que medida son
resultado de problemas psicobiologicos y cuales de tipo emocional.
Entre las quejas reflejan mas las creencias sobre su perdida de capacidades que el posible trastorno
cognitivo, a su vez hay que tener en cuenta la cantidad de difusin sobre patologias que se han
vuelto parte de las representaciones sociales de la vejez.
Se evidencia la incidencia de la depresion sobre la merma de las capacidades cognitivas, asi como
de su restablecimiento una vez que se restablece de la depresion, asi tambien la ansiedad puede
afectar la memoria.
No toda queja de memoria deberia remitir a una patologia psicobiologica tal como se presume
socialmente. Las presiones sociales y neuroticas tiende a que los individuos subestimen su memoria
y que sea mas frecuente que aquellos con este problema tambien presentan mas quejas somaticas,
sentimientos de ansiedad.

Hipocondra mnesica (HM)

Aqu se presentan quejas por eventuales perdidas de memoria tanto semantica como autobiografica,
resultando complejo que indiquen puntos de comienzo en su patologia asi como elementos que
intensifiquen o alivien dicho padecimiento. Aparecen fuertes miedos al envejecimiento,
fallecimientos de seres queridos, o historia no comprobada de ataques cardiacos. Es mas frecuente
en hombres con perfiles perfeccionistas, alto nivel educativo, con altos montos de ansiedad
encubierta y controlada.

Desorganizacion cognitiva-funcional (DCF)

Los sujetos con este trastorno suelen ser traidos a consulta luego de un duelo o cambio estresante y
cuyo sintoma se manifiesta por manisfestar olvidos, distraccion, confusion, ausencias y en algunos
casos de incapacidad de organizar cognitiva y emocionalmente su vida, mostrandose incapaces de
vivir solos.

Pseudodemencia
Desde el DSM IV se la encuadra como una Depresion Mayor y se la denomina Trastorno Facticio
(como un componente de la simulacin). Hay sintomas de Demencia pero no correlato orgnico y
que desaparecan con tratamientos psicologico o medicamentos antidepresivos.
Es un trastorno funcional reversible y se estructura -de algun modo- en funcion de como se cree que
se actua en una demencia.
Caracteristicas clnicas:
La enfermedad aparece bruscamente y el deterioro no progresa
El paciente refiere un negativismo que lo distingue de las demencias veras. Este negativismo
articular el deterioro cognitivo.
El nivel intelectual resulta desparejo e impedirle realizar gran parte de actividades de mayor
requerimiento intelectual.
Los problemas mnesicos son variables, sin respetar la logica de los olvidos, tocando
antiguos y recientes.
La orientacion temporo-espacial es buena, a diferencia de las demencias.
A nivel del lenguaje puede haber una desorganizacion temtica. Las frases pueden resultar
inconexas aunque el uso e interpretacion del lenguaje es correcto. Son capaces de utilizar las
funciones metalinguisticas, la conativa y referencial.
En relacion a la memoria, en la pseudodemencia se presentan lagunas de memoria.
Segun la psiquiatria es esta un patologia frecuente en la vejez aunque no se reduzca a esta porcion
etaria. Hay que tener en cuenta los condicionantes culturales que identifican el modo de expresar
cierto malestar subjetivo de un viejo con la demencia. Actualmente se ha tendido ha reducir esta
patologia a los terminos de Depresion Mayor. Reducir este sintoma a la idea de depresion es perder
la riqueza y especificidad que esta patologia nos propone.
La pseudodemencia presenta diversas alternativas y su identificacion diagnostica puede evitar un
tratamiento inadecuado.

Perfiles de deterioro
En las demencias los perfiles de deterioro determinaran rasgos cognitivo-conductuales segun las
regiones neuroanatomicas afectadas.

Un perfil de deterioro de tipo cortical: Alteraciones que compromenten a la corteza cerebral

como: afasia (anomia y dificultad para comprension), trastornos mnesicos, agnosia, apraxia,
alteraciones en la abstaccion y empobrecimiento del juicio, alteraciones visuoespaciales y
visuoconstructivas.
El prototipo de este perfil cortical es la Demencia tipo Alzheirmer:
- Alteraciones en la memoria inmediata (memoria episodica verbal y no verbal)
- Reduccion del nivel general del funcionamiento intelectual (juicio y razonamiento
abstracto).
- Cociente intelectual de ejecucin menor que el verbal.
- Fluencia verbal disminuida
- Alteraciones en la visuoconstruccion
- Alteraciones en el lenguaje (anomia)

Un perfil de deterioro de tipo subcortical:

Enlentecimiento cognitivo general y dificultad en emplear las estrategias cognitivas para
abordar problemas, olvidos frecuentes, alteraciones mnesicas relacionadas con procesos de
evocacion y de la puesta en marcha de procesos de busqueda de informacin y alteracin del
estado de animo.
Prototipo de este perfil es la Enfermedad de Hungtington (DH):
- Alteraciones en la atencin.
- Disfuncion moderada de la memoria (en estrategias de evocacion en memoria episodica
como semantica)
- Deficits visuoperceptuales y constructivos
- Deficits en resolucion de problemas
- Deficits aritmeticos.

Tambien estan los perfiles "mixtos"

El perfil neuropsicologico de la Demencia Vascular se relacion con sus diferentes subtipos y
regiones cerebrales comprometidas, puede reunir una combinacion de rasgos corticales y
subcorticales y se observa rasgos subcorticales: con lentitud psicomotora, deficit en funciones
ejectuvas y alteracion en estado de animo.

Patologias en conflicto

Trastornos Cognitivo Leve TCL

Estadio transitorio entre los cambios benignos del envejecimiento normal y los problemas serios
ocasionador por patologias demenciales como el Alzheimer.
Mientras que el TCL puede afectar areas de la cognicion -tales como lenguaje, atencion,
razonamiento, juicio, lectura y escritura- muchos han focalizado sobre sus efectos sobre la memoria.
Este desorden puede ser dividio en dos grandes subtipos: los que afectan a la memoria y los que no
la afectan, ubicando en este segundo subtipo los que afectan el lenguaje y la atencin.
El subtipo amnesico ha sido asociado a la enfermedad de Alzheirmer mientras que el no amensico a
la Demencia Frontotemporal, la Afasia Progresiva Primaria o a la Demencia por cuerpos de Lewy,
ciertas personas no desarrollan ningn tipo de demencias, algunas se mantienen estables y otras
revierten a la normalidad.
Signos y sintomas
Los olvidos de la vejez normal son menores. Pero cuando se empiezan a olvidar cosas que
tpicamente se recordaban, o citas importantes donde las motivaciones psicologicas tampoco puedan
dar cuenta, resulta importante deslindar un sintoma relacionado al TCL.

Los criterios que se utilizan habitualmente son:

Memoria deficiente, corroborada por otra persona.
Muestra un juicio normal, percepcion y capacidad de razonamiento.
Pueden llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana.
Perfomance reducida en los tests de memoria
Ausencia de demencia.
No existe otra explicacion evidente para el trastorno (medica, neurologica o psiquiatrica)
Causas:
Para ambos subtipos de trastornos cognitivos mnimos, existen causas subyacentes. Las causas
pueden ser agrupadas en las sgtes categorias:
Neurodegenerativas: Un desorden que gradualmente destruye clulas cerebrales (por
ejemplo, Alzheimer, demencia con cuerpos de Lewy)
Vascular: Un desorden que afecta los vasos sanguneos de el cerebro y suministro de
oxigeno y los nutrientes de las clulas cerebrales, causando daos celulares y muerte
(trastorno cognitivos vasculares)
Psicologica: Ciertas condiciones psiquitricas pueden afectar la memoria, la concentracin y
humor (por ej depresion).

Descripcion de Demencias
"Deterioro global, progresivo e irreductible de las funciones intelectuales, debiendo evidenciar un
trastornos tal que impida al sujeto cumplir con sus actividades cotidianas" (DSM IV)
Actualmente, se duda en algunas y otros se niega, la correlacion directa entre una parte daada en el
cerebro y un sintoma particular en el sujeto.
La demencia produce daos a nivel de las facultades pisquicas, lo cual implica que habra un serie de
trastornos sintomaticos que no se correspondern directamente a la lesin cerebral, por lo que
podemos pensar sobre otros aspectos que influyen en la sintomatologia por ejemplo el tipo de
organizaciopn cognitiva y la implicacion subjetiva.
Asi la demencia se reducira a trastornos cognitivos que sean suficientemente graves.
Entre las funciones intelectuales mas daadas se registra:
DETERIORO DE LA MEMORIA: En los comienzos se presentan olvidos benignos, como
ser la anomia u olvido de nombres propios. Estas perdidas son comunes tanto al
envejecimiento normal como a las demencias, propio de las ultimas son olvidos malignos
donde la falla es semantica o sea de la comprension del uso de un objeto. Lo primero q
olvida son los recuerdos mas cercanos y luego los mas lejanos: llamada Ley de Ribot.
DETERIORO DEL PENSAMIENTO ABSTRACTO: Dificulta la posibilidad de encontrar
similitudes y diferencias entre palabras y tambien para definir los conceptos.
DETERIORO DE JUICIO: Pequeos delirios, actos irracionales, y problemas de auto-
critica. El sujeto es incapaz de juzgar sus propios actos, pudiendo mostrar comportamientos
groseros o asociales en el dominio sexual.
DISTURBIOS DE LAS FUNCIONES CORTICALES SUPERIORES: Apraxia, agnosia y
afasia.
-Apraxia: incapacidad de realizar actividades motoras como escribir, caminar, etc.
- Agnosia: Fallos en el reconocimiento de objetos por ej: ver una silla
- Afasia: alteracin sobre el lenguaje, puede afectar tanto lenguaje hablado o escuchado.
CAMBIOS DE PERSONALIDAD: Retraccin del sujeto y tambien en la Demencia de
Pick, se encuentran alteraciones emocionales con hipersexualidad e hiperporalidad.
Hay una serie de deficits como ser alteraciones a nivel de la sexualidad y una involucin en relacion
a los estadios evolutivos planteados por Piaget e Inhelder.

Revisin Critica
Iacub habla de un prejuicio biologicista que recae sobre las demencias genera la dificultad por una
pregunta sobre la subjetividad de los padecientes, asi como niega culaquier tipo de causalidad
psiquica en el origen de la misma. Es importante cuestionar el discurso medico que intenta por un
lado ocultar cualquier correlato subjetivo en la causa y desarrollo de esta patologia y por otro lado
determinan tipos de patologias con una serie de regularidades que actualmente son puesta en duda.
En gran cantidad de casos hay evidencia anotomopatologicas, pero no por ello hay que dejar de
considerar que haya una instancia subjetiva que siga estando presente, generando o intensificando la
patologia y por el otro es importante sealar que en gran cantidad de casos en los que hubo
sintomatologia demencial no habia dao orgnico, asi como en otros que si lo habia no se habian
detectado sintomas.
El curso sealado por la medicina acerca de la enfermedad no siempre es tan lineal como se cree.
Existe una sola definicion de demencia a pesar que esta tiene diferentes significados. Existe un
problema en la clasificacion de la demencia como enfermedad, puesto que hay consenso medico
sobre cual o cuales factores "causan" tal condicion.
Es importante ver como se construye la representacin social del sujeto dementizado y los efectos
sociales y subjetivos que esta conlleva.
Buena parte de esta construccion se correlaciona con la biomedicalizacion del envejecimiento
humano, la cual consiste en homologar la vejez con la patologia excluyendo cualquier otro nivel de
determinacin y haciendo de ello un modo de interpretacion del sujeto envejecente. Uno de los
modos en que se efectiviza en la actualidad este prejuicio es en relacion a la patologia demencial del
anciano, lo vemos en personajes como "mama cora".
Esta patologia, como ninguna otra excluye al sujeto de la autonoma, conducindolo a limites pocas
veces vistos que implican una muerte social del sujeto.
Hoy han cambiado en gran medida las definiciones, aunque socialmente se mantienen ciertos
estereotipos que dificultan trabajar esta problematica.

Clasificacion de las Demencias

Etiologia de las demencias

A- Enfermedades que se presentan como demencias puras:

1- Enfermedades primarias del SNC (degenerativas)

Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Pick
Enfermedad por Cuerpos de Lewy
2- Demencia asociada a enfermedades cerebrovasculares
Demencia por multiples infartos
Enfermedad vascular isquemica subcortical
3- Demencia asociada a Enfermedades infecciosas: Ej HIV
4- Demencia asociada a enfermedad inflamatorias y autoinmunes: ej Lupus, encefalitis.
5- Demencia asociada a factores toxicos, metabolicos y nutricionales: ej Demencias alcoholicas.

En la actualidad las demencias comienzan afectando determinados sistemas neurales y van

avanzando en un correlato clinico-anatomopatologico.

Evaluacin de sndrome demencial

A- Examen clinico-neurologico
Se basa en la evidencia de una perdida de capacidad cognitiva previamente alcanzada, asociada a
cambios conductuales que afectan la vida del paciente.

B- Evaluacion cognitiva inicial

Los sintomas neuropsiquiatricos asociado al sindrome demencial se evaluan mediante tests (ej. el
Minimental). Evaluamos ademas por medio de los cuidadores y familiares la calidad de las
alteraciones conductuales del paciente: delirios, alucinaciones, falsos reconocimientos, agresividad,
ansiedad, agitacion, trastorno de sueo, wandering.

Enfermedad de Alzheimer
Etiologia mas frecuente en tercera edad de deterioro cognitivo, aparece mayor frecuencia despues
de los 65 aos, siendo mas frecuente en mujeres. La sintomatologia incluye: perdida progresiva de
memoria, disminucion de habilidades cotidianas, compromiso del juicio de realidad, desorientacion
temporal y espacial, dificultad en el aprendizaje y progresiva perdida de la comunicacion verbal.
Puede o no tener un trastorno de conducta o psiquiatrico.

Factores de riesgo
La edad es el factor de riesgo mas importante hasta el presente. La presencia de antecedentes de la
enfermedad de Alzheimer en pacientes directos (padre, madre, hermanos) aumenta el riesgo de
padecerla.

Sintomas cognitivos:
En los estadios iniciales de la enfermedad se dan trastornos en la memoria a corto plazo,
desorientacion temporo-espacial. trastorno en la concentracion, dificultad en hallar la palabra
adecuada y progresiva fatiga mental. El enfermo comienza a tener problemas en su trabajo y en
tareas cotidianas, ya no es capaz de realizarlas con rapidez, lo que genera sintomas depresivos,
ansiedad e irritabilidad.
En el estadio intermedio se da el compromiso de todos los aspectos de la memoria verbal y visual,
semantica y episdica.
En los estadios mas avanzados se halla afectada la memoria para habitos motores o memoria
procedural. Comienzan a aparecer dispraxia y agnosia asociados a trastornos del lenguaje, perdida
de espontaneidad expresiva, restriccion del vocabulario, fallas anomicas, perseveraciones,
parafrasias semanticas y fonologicas - jergonafasicas. Dada la dificultad en la correcta expresion
semantica y sintactica, el paciente reemplaza su lenguaje habitual por frases agramaticales
estereotipadas y/o exclamaciones. El juicio, pensamiento abstracto y calculo matematico
comprometidos.
El paciente tiene dificultades en reconocer a la persona que lo asiste e incluso su propia imagen en
el espejo.
En el estadio terminal de demencia severa todas las funciones intelectuales estan afectadas.

Diagnostico diferencial
El enfasis esta en identificar desordenes tratables que sean responsables del cuadro o que lo esten
exacerbando.

Demencia de causa vasculares

Demencias asociadas a multiples infartos, actualmente se enfatiza tambien la localizacion lesional.
El deficit cognitivo es muy variado, tanto la demencia vascular como la enfermedad de Alzheimer
son patalogias muy frecuentes de observar en la tercera edad y que no es raro que se entrecrucen.
Para establecer el diagnostico, tiene que existir una declinacion cognitiva en mas de dos areas
respecto al nivel previo, establecido por examen neuropsicologico y clinico. El deficit cognitivo
debe interferir en las actividades del diario vivir.
Las demencias multivascular presenta un cuadro clinico en que se mezcla:
Deterioro cognitivo con elementos corticales y subcorticales y
Elementos de compromiso neurologico focal (deficit de campos visual, trastorno de lenuaje,
etc)

Patologias con sintomas similares a la demencias.

Diversos factores de orden organico producen sindromes confusionales agudos o subagudos. Son
secundarios a factores toxicos. En el caso de las personas mayores resulta importante considerar la
mayor sensibilidad a efectos colaterales que tienen con respecto a las drogas. Existen otros factores
sistemicos que causan el Sindrome Confusional Agudo.

Sindrome Confusional Agudo (SCA)

No es una demencia aunque comparte similitudes. El SCA es un trastorno cognitivo de comienzo
brusco, que se debe a patologias clinicas, neurologicas o toxicas agudas tratables. El cuadro asi es
reversible.
Predominan en forma tipica los trastornos de:
La atencion
percepcion
psicomotricidad
Los sintomas se abjudican a un trastorno agudo del metabolismo neuronal en cerebros que a causa
de su envejecimiento, se encuentran en un deficit funcional relativo, el cual se agudiza o agrava en
condiciones de desestabilizacion sistemica
Constituye un cuadro de vigencia en la practica psicogeriatrica
La Sintomatologia del SCA consiste en:
1. Notoria reduccion de la capacidad para mantener la atencion
2. Pensamiento desorganizado
3. Reduccion del nivel de conciencia
4. Percepciones sensoriales falsas
5. Alteraciones en el ciclo sueo-vigilia
6. Desorientacion en el tiempo, en el espacio y en el reconocimiento de las personas
7. Deterioro de la memoria
8. Las alucinaciones y las falsas interpretaciones sensoriales
9. Suele haber una conviccion delirante
10. Son frecuentes las pesadillas y los sueos de apariencia real
11. La actividad psicomotora tambien esta alterada
12. Los trastornos emocionales son muy frecuentes y variables
La personalidad previa del paciente, asi como la existencia de trastornos psicopatologicos
anteriores, son elementos que deben ser tenidos en cuenta. El contenido especifico de algunos
sintomas parece no depender del cuadro confusional, dependen del medio ambiente inmediato. Las
experiencias significativas de su vida anterior condicionan la sintomatologia del SCA.
El inicio es rapido y el curso presenta fluctuaciones. La duracion suele ser breve. La evolucion
tiende a la curacion sin secuelas.
El cuadro clinico puede intalarse en forma brusca o progresiva.

Causas del Sindrome Confusional Agudo

Las infecciones sistemicas suelen desecadenar confusion en el anciano, es especial
infecciones unirarias y respiratorias.
 Los trastornos hidroelectroliticos (deshidratacion, acidosis, hipocalcemia, etc) comienzan
muchas veces sus sintomas con confusion.
Otras causas sistemicas del sindrome en esta edad son la insuficiencia respiratoria, renal,
diabetes descompensada, adomen agudo, hipotiraodismo, etc.
El antecedente de cirugia como causa de desetabilizacion organica se encuentra presente en las
confusiones del anciano.

Aspectos clinicos de las demencias

Sintomas psicologicos

Delirios: La incidencia de ellos en pacientes con demencia varian segun los diferentes
estudios, los tipos mas comunes son los persecutorios, favoreciendo la agresion fisica,
muchas veces dirigida hacia el cuidador.
La escala Behavioral da cuenta de cinco temas delirantes prototipicos de las demencias, en
particular de la demencia tipo alzheimer:
1. "Personas roban cosas" : Sujeto no recuerda la bicacion habitual de los objetos
2. "Mi casa no es mi casa": Dificultad para reconocer su propia casa, llevando a la conducta de
vagabundeo.
3. "El conyuge o cuidador es un impostor"
4. "Abandono": Cree haber sido abandonado o que existe un complot para abandonarlo o
institucionalizarlo.
5. "Infidelidad": Hacia conyuge o cuidador.

Alucinaciones: Las mas frecuentes son las visuales y auditivas. Las alucinaciones
gustatorias y tactiles puede indicar condiciones comorbidas. La deprivacion sensorial tiene
un papel importante. Las alteraciones cognitivas con condiciones necesaria para la aparicion
de alucinaciones y delirios.

Falsos reconocimientos: Son trastornos de percepcion y consisten:

- creencia de que hay otras personas en el hogar
- incapacidad para reconocerse a si mismo o a otros
- conviccion de que los eventos que suceden en la television ocurren en la realidad del individuo.

Ansiedad: En las primeras etapas de la enfermedad la anisedad puede ser comprendida como
la reaccion del paciente al advertir su declinacion cognitiva. La ansiedad puede aparecer
formando parte de algunos sindromes o aisladamente, Uno de los aspectos a evaluar es la
comorbilidad, ansiedad, depresion; esta condicion se considera un factor predictor de
institucionalizacion y de la aparicion de problemas comportamentales adicionales.
Una de las expresiones de ansiedad mas habitual en los pacientes con demencia es el Sindrome de
Godot que se refiere a la ansiedad vinculada con eventos que vendran, se manifiesta por preguntas
incesantes, por parte del paciente, sobre que est por suceder y que tiene que hacer.
Otro sintoma es el temor a quedarse solo, que deriva en el seguimiento continuo del cuidador.

Animo depresivo: Los sintomas depresivos son frecuentes en el curso de la evolucion de las
demencias, ya sea aisladamente o configurando un desorden depresivo. El diagnostico de
depresion en esta poblacion puede ser complicado debido a las limitaciones que tienen estos
pacientes para expresarse, sobre todo en estadios mas avanzados de la enfermedad y por la
superposicion de sintomas propios de la demencia, como trastorno del sueo, perdida de
peso y agitacion. Es muy dificil establecer el diagnostico de depresion en paciente con
demencia, ya que un mismo sintoma no significa lo mismo en la depresion que en la
 demencia, en la primera, por ejemplo la perdida de interes, el paciente no se siente
motivado por las situaciones placenteras mientras que, en la demencia el paciente no
advierte dichas situaciones por la alteracion cognitiva.
Hay que considerar otros sintomas psiquiatricos ademas de los "clasicos" para definir la depresion
en la demencia como ser: cambios de personalidad, pensamientos obsesivos, fobias, ansiedad y
conductas de evitacion. A su vez la edad, la severidad de la alteracion cognitiva y la severidad de la
depresion fueron predictores de demencia.

Apata: Disminucion de interacciones sociales, de la reactividad emocional y de expresin

facial, la perdida de la iniciativa y del interes por la actividades de la vida diaria y por el
cuidado personal.

Sintomatologia especifica del comportamiento

Vagabundeo (wadering): Uno de los mas problematicos por la sobrecarga que genera en los
cuidadores y comprende diferentes conductas:
-Actividades de control, constante de donde o que esta haciendo el cuidador
-Deambulacin
- Actividad excesivas
- Fugas
- Deambulacin nocturna.

Agitacion: Es junto con el vagabundeo, el sintoma mas persistente en el transcurso de la

evolucion de las demencias. Son actividades motoras, verbales o vocales inapropiadas no
resultantes de un cuadro confusional o de necesidades del paciente.

Reacciones catastroficas: Reacciones emocionales o fisicas excesivas y repentinas, bajo la

forma de agresion fisica, verbal o explosiones de ira. Pueden desencadenarse por falsos
reconocimientos, delirios y/o alucinaciones. Otras causas son la confusion mental, dolor,
algunos medicamentos y procesos infecciosos.

Quejas y acusaciones: Por parte de los pacientes dirigidas a los cuidadores, las cuales
generar un importante nivel de stress.

Desinhibicion: SIndorme caracterizado por impulsividad, inestabilidad emocional,

incapacidad para mantener los niveles previos en los comportamientos sociales, llanto,
agresion verbal y/o fisica, desinhibicion sexual, conductas autodestructivas, agitacion motriz
y vagabundeo. Estos trastronos pueden ocasionar reacciones de violencia tanto por parte de
los cuidadores como hacia ellos.

Negativismo: El rechazo a hacer cosas, esto ocurre cuando el paciente no comprende que se
le esta pidiendo.

Lenguaje y demencias
En las demencias hay un lenguaje que le es propio, conformandose con el tiempo de la patologia.

Descripcion del tipo de lenguaje demenciales:

Las perturbaciones se evidencian en las situaciones de lengujae oral en la seleccion y organizacion
de informacion. Investigaciones en demencia muestran una relativa preservacion de la estructura
sintactica.
Existen ciertas anomalias como ser alteracion del sistema lexico-referencial, uso de pronombres sin
referentes, asi como del sistema lexico-semantico, dando lugar a paragasias semanticas. La
incoherencia narrativa se produce por falta de lexicalizacion o por intrusion de elementos narrativos
que no pertenecen al relato.

Perdida de la representacion de palabra: Se daran sobre palabras mas raras y las abstracciones o
terminos mas recientemente adquiridos. Tendran menos resistencias las nuevas adquisiciones y las
de significacion mas precisa. Mientras son mantenidas durante mas tiempo las mas antiguas y de
uso frecuente. Todo este tipo de perdidas permitira mantener, empobrecida, la estructura sintactica
de las frases.

Dislogias: Un problema de pensamiento en el cual surge una imposiblidad de poner en relacion los
restos de pensamiento, de establecer ligaduras. Aquellas narraciones que fueron relatadas, muy
dificilmente puedan ser traidas a la memoria y relacionadas con pensamientos o reflexiones
actuales.

Automatismo: Freud los consideraba a modo de resistencia al desmantelamiento del lenguaje. En la

demencia se observa el uso de los mismo con motivo de acercar al "lenguaje reflexivo conservando
los comentarios del sujeto q pueden estar adaptados pero de manera fugaz".

Reproduccion del Discurso o Ecolala: Tendencia repetir fragmentos del discurso del interlocutor o
de reproducciones de aquello que el sujeto vaya percibiendo o de frases referidas a hechos de su
pasado.

Palabras Passe-Partout: El sujeto con demencia utiliza palabras vagas tales como cosa o eso que
generar un discurso imprecisos, que puede incluirse en la parafasia.

Sustitucion de palabras: El demente da facilmente al objeto presentando un nombre que no le

corresponde.

Neologismos: A las sustitucion hay que agregarle el uso de palabras desprovistas de sentidos, en el
lugar de la palabra faltante que genera esto en el sujeto la imprecion de continuidad.

Disgresiones y perseveraciones: Descripciones prolijas e inutiles, comentarios inadecuados o

disgresiones tanto como perserveraciones discursivas, que evidencian cierta perdida del uso
discursivo consciente.

Persistencia de palabras altamente significativas:

Los recuerdos que perduran mas tiempo son aquellos que fueron mas investidos, de algun modo
sobreviven a la lesion.

Eclipses de conciencia:
Agujerean aqui y alla el lenguaje de demencia, hechas de fragmentos verbales altamente sensibles y
de un pensamiento lgico que pueden ser rpidamente destruidos.

Acercamientos homofonicos: Si el elemento linguistico va perdiendo significacion, este puede ser

reconducido por la percepcion del ruido, volviendo a modos asociativos primarios

Supervivencia de palabras de ligazon.

Uso intempestivo de locuciones: Toda vez q estas palabras de ligadura empleadas se agregan con
mas frecuencia de lo debido. Estas son las locuciones conjuntivas: A menos que, ya que, las
locuciones adverbiales como: a pesar, ademas, empleadas a modo de compensacion de deficits y
para dar una cierta continuidad.
La continuidad de la estructura discursiva de estos pacientes se va haciendo cada vez mas sonora, o
sea la cadena de significantes va perdiendo su capacidad para organizar las significaciones. Se
destituye el sentido habitual y se transforma sin dejar por ello de promover algun tipo de
articulacion de sentido.
En estadios finales de demencias no hay correlacion de significantes que produzcan significaciones
sino simplemente la continuidad entre los mismo por sonoridad. En fases tardias de la patologia se
suelen dar reproduccion del discurso del otro con palabras y sonidos similares.

Las demencias desde Psicoanalisis:

Ferenczi remarca dos elementos caracteristicos del sujeto en la dementizacion y por otra parte a
localizaciones, aunque no del dao organico, sino del dao en lo psiquico que determinara las
formas que tomarn las demencias.
Ferenczi infiere un proceso en esta patologia el extraamiento del yo, al cual lo describe de una
manera analoga al de la catatonia. Mientras que en el ultimo el cuerpo es separado, en la demencia
este proceso podria darse con el yo y las identificaciones que lo constituyen, generando con el
extramiento una regresion a etapas anteriores del desarrollo del mismo. "Ni siquiera en la etapa
final de la paralisis general (demencia), la imbecibilidad es una consecuencia directa de la
destruccion de tejido nervioso, en su esfuerzo por mantener el contenido del yo y su integracion, la
mente resiste hasta el fin y al realizar una regresion infantil, acaso fatal, persiste en el extraamiento
de todo lo que le es penoso, hasta llegar al limite de la inconciencia. "
Hay etapas en las que se tiene mayor o menos registro de su enfermedad, asi veremos que el sujeto
ira aceptando o no su declinacion y frente a esto respondera de formas singulares relativas a su
personalidad previa. Tambien hay que pensar en los diversos momentos de la patologia con el
consecuente agravamiento sintomatico, que puede ir desde trastornos de memoria a una perdida casi
total de las facultades psiquicas.
Desde el psicoanalista Le Gous, podemos describir tres efectos clinico:
Depresion, frente a la afrenta narcisista que supone la perdida de sus facultades psiquicas
Regresion, donde el sujeto se ubica como mas incapaz de lo que realmente es, intentando
hallar con esto un modo de reconquistar un placer ya perdido o una coherencia subjetiva
Deterioro, pensado en relacion a la imagen positiva o negativa que la familia posea del
paciente, que determinara en gran medida las posibilidades de mejoria del mismo. Hecho
que tomara significacion a la hora de pensar la incidencia subjetiva en los procesos
demenciales.

Transformaciones psiquicas.

Las categorias logicas: Hay una desarticulacion progresiva de dichas categorias, en especial
las temporales y espaciales. La manera en que estos pacientes pueden rearmar algo de su
realidad es con la participacion de un tercero. La cronologia no es la misma y el tiempo
deviene un continuo presente.
Las formas delirantes y alucinatorias: Tienen caracteristicas diferenciales a las de las
piscosis, en las demenecias se conformar un modo de conciencia que se asemejara a un
sueo en vigilia. Sin que el demente posea de ellos ninguna certeza. Se lo define como para-
pensamiento que funciona al lado del pensamiento ordinario. Podra funcionar como una
neo-realidad con que restablece el principio de placer, pudiendo tener un valor
antidepresivo. Las alucionacion como mas proximas a ilusiones y modo de contacto con los
otros, tanto en sentido positivo como negativo como un sueo o pesadilla. Ideas
persecutorias y la impresion de soledad pueden alterar las de acompaamiento.
La dimension del sujeto y el objeto psiquico: En un primer momento resulta observable la
 compaia de objetos fantaseados que son grato al sujeto o pueden generar sufrimiento
porque no estan. En segundo momento esto deviene alucinado y creen hablar o verlos. Por
ultimo es comun observar como se fijan a algun objeto real. El sujeto con demencia habla de
su vacio, connotado como "no pensar en nada", "no tener nada", lo cual habla de un vacio
real del que el sujeto no puede colmar via simbolico o imaginario. Hay si una persistencia de
una zona psiquica inconsciente de regulacion comportamental, lo cual les permite seguir
manteniendo procesos adaptativos en la conducta. Pueden tambien comprender el lenguaje
corporal de su entorno, reconociendo formas comunicacionales de su nucleo familiar o
contexto.

Presupuestos acerca de la etiologia psiquica de las demencias

Bianchi (1980): Demencia como retorno en las relaciones de objeto, al objeto materno
primario, contenedor de todos los peligros y traiciones. El demente reencuentra en la
imagineria la fuerza que le da vida.
Peidnielli (1987) hace un paralelo entre demencias y psicosis por el repliegue de
investiduras sobre el mundo exterior, la denengacion de la realidad, la fallida prueba de
realidad y las tentativas de reconstruccion del mundo.
Vignat (1985) cree a la demencia como descompensacion psicopatologica al decurso de
acontecimiento reciente, asociado con la perdida, ligado con acontecimiento lejanos y con la
propia organizacion de la personalidad. Subraya el aspecto metaforico u simbolico de ese
acontecimiento y la existencia de caracteristicas premorbidas en la personalidad del sujeto.
Le Gous (1985) sostiene que en pacientes con neurosis mal mentalizadas (caracteripatias o
personalidades impulsivas) con un preconsciente con una insuficiente funcionalidad, ante
una perdida puede producirse una descompensacion por la dependecia de objetos realidad.
La entrada a la demencia podria corresponder a la perdida de un objeto real primordial,
frente al cual es duelo es imposible de realizar, sin poder identificarse al objeto perdido y
falto poder de incorporarlo, sin hacer uso de la identificacion del melancolico. La demencia
seria por una falta de apoyo, una desconexion libidinal a posteriori de la perdida del objeto.
El sujeto no perderia solo una parte de si mismo con ese objeto sino la funcion auxiliar vital
que enmascaraba su dependencia.
Thom (1991) considera el origen de la enfermedad despues de una situacion estresante, la
forma de una perdida o dolor intolerable que no puede ser elaborado ya que su trabajo
psiquico resulta imposible para el sujeto. Las pertubaciones relacionales suelen estar
condicionando esta patologia. De una forma u otra el sujeto estaria expuesto ante una
relacion insoportable. Frente a esta aparicion o desaparicion del otro, este autor evoca a la
alexitimia como base del comportamiento demencial, como una incapacidad de contener
psiquicamente las emociones que no pueden ser mentalizadas, faltos de ligaduras las
representaciones, asociado a la debilidad en la capacidad de simbolizacion a la pobreza de
los fantasmas y ausencia de sueos.
Peruchon (1983) piensa a la demencia frente a acontecimientos traumaticos, con el objetivo
de absorber la sobrecargar afectiva no mentalizada. El sujeto queda integro, escapando de la
muerte psiquica, al deterioro y la locura. La demencia habria fracasado en la elaboracion de
una tal escision que cuide al sujeto. La demencia como una defensa ineficaz y paradojal
contra el retorno de traumatismos no simbolizables, contra el dolor psiquico, la depresion y
el duelo.

Tratamiento y cuidados.
Pocas fueron las terapias que intentaron considerar esta patologia. Una de las primeras fue la
Terapia de Orientacion o TOR, ligada a la deprivacion sensorial, en los individuos sin
estiumulacion o con deprivacion sensorial habian efectos alucinatorios, trastornos en la memoria y
otras dificultades a nivel de facultades psiquicas. Es por ellos que se contruye esta teoria
extrapolada en la que se ligan los efectos creyendo con ellos indicar la misma etiologia. La
terapeutica consiste en mantener estimulados permanentemente con gran cantidad de elementos
(relojes, colores, informaciones, etc). Esta Teoria restablecia ciertos contacto del sujeto demencial
con otros. Desde la Psicologia Cognitiva se apunta a restablecer las funciones daadas como la
memoria, razonamientos, etc. A traves de estimulaciones cognitivas de gran efectividad en los
primeros estadios de la enfermedad, aunque mas adelante es dificil conseguir la disposicion a la
actividad.
Diversas formas psicoterapeuticas han buscado trabajar sobre el ambiente a traves de medidas como
la implementadas por el TOR o trabajando con animales, terapia con la familia, etc. Otra linea ha
planteado el reforzamiento de la identidad a traves del trabajo con espejos, video confrontacion y
todo aquello que aluda al autoreconocimiento. Tambien se busca reforzar diversas vias de estimulos
a traves de un entrenamiento sensorial.
La relacion del demente con el entorno aparece como uno de los elementos centrales en su
terapeutica y en el alivio de los sintomas. Las dificultades que enfrentan estos pacientes para
mantener su entorno son tan complejas que requieren el apoyo de ambientes posibilitadores que no
demanden y cierta estabilidad del entorno (cuidadores, ambiente, etc) ya que los cambios bruscos
pueden desencadenar hasta la muerte. Razon por la cual hay atender:
Las interacciones del paciente con su cuidador y otros pacientes
El ambiente fisico: sonidos, temperatura, colores de paredes.
La organizacion y recursos para el cuidado.

El rol de los cuidadores con pacientes dementes: El estudio de los cuidadores es crucial, es mas gran
parte de la informacion de los sintomas son brindados por ellos. El estres del cuidador es un
predictor imporntate de institucionalizacion del enfermo y aumenta el numero de visistas y
prescripciones medicas, afectando, la calidad de vida del paciente.
Las caracteristicas del cuidador que pueden exacerbar los SCPD son: Demandas al pacientes que
exceden sus capacidades, ser demasiado critico con el paciente, ignorar sus necesidades,
exasperarse con el paciente, enorjarse con el, crear cambios bruscos, forzarlo a realizar
determinadas cosas de determinada manera, insistir con preguntas dirigidas a que recuerde algo.
Por el contrario, aquellas actitudes del cuidador que mejoran o alivian los SCPD son: Esfuerzos del
cuidador por comprender el origen y significado detras de una conducta, flexibilidad, tolerancia,
respeto por el paciente, capacidad de ser creativo para resolver problemas y expresar sentimientos
propios, etc.
Las consecuencias que tiene el hecho de ser cuidador son: Depresion, mayor incidencia de ansiedad
y de maltrato fisico o psicologico hacia el paciente. Con compromiso de funciones inmunologicas,
incremento de presion arterial.

La Clinica Psicoanalitica.
La clinica con estos pacientes se presenta ardua por dudas acerca del manejo de los mismos, al
encontrar variantes subjetivas, ligados a fantasmas que refieran a la singularidad del sujetos, se
dudaria de si hay o no una demenecia. Por parte del paciente se presenta otra dificultad ya que
sobre este se monta un halo de proteccion o relegamiento en lo familiar por lo que el sujeto poco
considera su acceso a un saber de si inconsciente. Es por eso indispensable trabajar con la familia o
pareja del demente, ya que este o estos determinaran en gran medida las posibilidades de atencin
del mismo. A pesar de la pobreza cognitiva y desde los escombros lingsticos, podemos encontrar
variantes subjetivas que den cuentan de su posicion como objetos frente al interes por parte de un
Otro. Mas alla de que no hay aun yo compacto si podemos observar criterios comunes que se
pueden trabajar en la clinica para puntuar (vemo) un deseo y un esbozo de identidad.
Estudios de Le Goues intentan trabajar con el malestar subjetivamente vivido del paciente,
elaborando con este las perdidas que erosionan su capacidad psiquica. Ubica en la demencia, este
autor, una de las mas temibles amenazas de castracion. El objeto es el cerebro pero desde lo
imaginario aparece como una amenaza a los mas propio del sujeto, su yo.
Da cuenta como un sujeto intento recuperar cierto placer via una posicion regresiva, un retorno a
demandas primitivas de mayor placer, pero que generar al mismo tiempo una infantilizacion y un
grado de dependencia que agravan la sintomatologia. El alivio de la depresion, tanto por afrenta
narcisistica como por dificultad relacion y al posibilidad otro tipo de relacion al otro, sin que se
haga necesario una regresion, y se podria conjeturar esa regresion como un retorno a demandas que
en otro tiempo proveyeron de satisfaccion pero qeu actualizadas generan trastornos de
comportamiento. Muchas de estas terapias apuntan a sostener en el sujeto a otro que sea marco de
un encuentro facilitador, para acceder a un deseo particular. Solo a traves de este Otro podra el
sujeto reorganizar su campo discursivo para con ellos poder representar algo de esta falta que de
otra manera los hunde en la nada. Se busca ofrecer un espacio de escucha y apoyo que puede
generar en estos pacientes desde un alivio sintomatico, una mejor integracion familiar y social, y la
posibilidad de seguir haciendo lo mas cercano a su deseo.

TEORIAS, PERSEPECTIVAS Y ENFOQUES PSICOLOGICOS Y SOCIALES SOBRE

ENVEJECIMIENTO Y VEJEZ
Teoria de la actividad ( de la "Primer generacion 1960-1970)
Teoria del descompromiso - desvinculacion ( de la Primer generacion 1960-1970)
Perspectiva del Ciclo Vital (Tercer generacion desde 1985)
Teoria de la selectividad socioemocional (Tercer generacion desde 1985)

Teoria de la desvinculacion - Elanie Cummings y William Henry (1961)

Tambien llamada del desarraigo o descompromiso o retraimiento o separacion.
Fue la primera teoria sistematica y seala que es imperativo que las personas de edad se separen de
la sociedad porque van a morir. Esta separacion es necesaria para que las instituciones sociales
sobrevivan y se mantenga en estabilidad y un funcionamiento social cohesivo. Para el anciano esta
separacion es social y psicologicamente funcional y parte del envejecimiento.
Es un proceso por el cual el individuo va retirndose de los roles y actividades que ha ocupado en la
sociedad. Envejecen sus necesidades psicosociales bsicas y cambian desde una participacion activa
a una contemplacion inactiva acerca del significado de la vida ante la muerte.
La sociedad debe encontrar una forma ordenada de transferir roles y lograr un proceso beneficioso
para ambos.
"El envejecimiento normal se acompaa de una desvinculacin entre personas que envejecen y
miembros del sistema social al que pertenecen, desvinculacin provocada por el mismo interesado o
por otros miembros de este sistema" (Cumming)
Como respuesta a criticas que reciben los referentes de esta teoria, Cumming acepta la
desvinculacion, mas como un cambio de roles (instrumentales a socioafectivos) que como un
renunciamiento. No es una desvinculacin sino la modificacion de la forma de comprometerse.

Teoria de la actividad de Robert Havighurst (1963) y George Maddox (1973)

Para que una buena persona mayor logre enfrentarse a las perdidas asociadas a la vejez, debe
preservar la moral y aumentar la autoestima, debe haber una restitucion de roles o actividades
perdidas.
Los mayores y adultos mas jvenes tienen las mismas necesidades sociales y psicologicas de
mantenerse activos
Cuan mayor numero de roles o actividades opcionales, mejor resistir los efectos desmoralizantes
de salir de los roles obligatorios a los que se les da prioridad en la vida adulta. Para envejecer
exitosamente, la persona en edad avanzada debe mantener un nivel de actividad al de la edad
mediana o sustituir roles o actividades. Otros autores ponen enfasis en la importancia de la calidad y
la intensidad de las relaciones interpersonales que en el numero de roles asumidos. Actualmente se
enfantiza el rol de "amortiguador" de las actividades sociales para atenuar el trauma de la perdida de
roles importantes, promoviendo la reconstruccion de su propia imagen.
Teoria de la selectividad socioemocional de Cartensen (1992)
La gente considera el tiempo por delante y fija sus metas de acuerdo a esto:
Cuando el tiempo se percibe como algo abierto son mas importantes las metas relacionadas
al futuro y con la informacin.
Cuando el tiempo se lo piensa mas limitado las metas emocionales se vuelven mas
importantes.
Explica que los cambios en la red social no son resultado de una perdida, sino de cambio
motivacional en las metas sociales. Hay una eleccin de objetos mas significativos que se satisfacen
con las personas mas relevantes.

Perspectiva del Ciclo Vital:

Multidimensionalidad: Existen diferentes dimensiones que cambian con la edad: organos
corporales, inteligencia, memoria, etc.
Multidireccionalidad: Los cambios pueden producirse en cualquier direccion: unos implican
crecimiento en terminos psicologicos, mientras que otros implican declive y a veces esto se
produce simultaneamente.
Variabilidad interindividual: Con la edad se produce un incremento de la heterogeneidad.
Los diferentes factores biologicos o sociales no actuan en todas las personas de la misma
forma.
Temporalidad: El cambio puede producirse en cualquier punto del ciclo vital, tener una
duracion variable y acabar en cualquier punto de la vida.
Plasticidad: Las intervenciones sobre individuos con deficits iniciales permiten recuperar sus
capacidades en deterioro.

En cuanto a los factores de influencia en el desarrollo distinguen entre:
1. Influencias normativas relacionadas con la edad: No solamente biologicas sino tambien
sociales (competencias asociadas con la edad). Responsables de los grandes rasgos similares
para todas las personas.
2. Influencias normativas relacionadas con la historia: Cambios culturales debidos al progreso
tecnico, los conflictos, etc. Son estas las responsables de los rasgos comunes de las personas
de una generacion.
3. Influencias no normativas: Factores biologicos o sociales que afecta a personas en un
momento dado de su vida.

Baltes (1990) cosidera que las estrategias claves para favorecer un envejecimiento positivo son:
selectividad, optimizacion y compensacion.
-Seleccin de los ambitos vitales prioritarios para poder funciona con ellos con un nivel de calidad
igual o mejor, a costa de reducir otros ambitos no prioritarios.
-Optimizacion de la actuacion en los ambitos escogidos, por la capacidad de aprendizaje y
enriquecimiento.
-Compensacion de las posibles perdidas a traves del ejercicio de otras capacidades que se conservan
bien o mediante ayudas de caracter tecnologico.