FORMATO 01

DA MES AO
08 07 2015

I. AUTORIZACIN DE LA COMISIN DE SERVICIOS N 014 - 2015 -

/GR.MOQ
1.- DATOS DEL SERVIDOR DESIGNADO
APELLIDOS Y NOMBRES : ING. MARCO ANTONIO MEZA YAUYO
DEPENDENCIA CARGO N TARJETA
SUB GERENCIA DE OBRAS RESIDENTE 165
2.- DATOS DEL VIAJE:
LUGAR DE DESARROLLO DE LA MEDIO DE
DURACIN
COMISIN TRANSPORTE
DEL AL TOTAL
08 10 03 DIAS
MOTIVO DEL VIAJE
RESIDENCIA EN OBRA MEJORAMIENTO DEL SERVICIO EDUCATIVO DE LA INSTUCION
EDUCATIVA JOSE MANUEL UBALDE ZEBALLOS DEL CPM DE QUINSACHATA DEL
DISTRITO DE UBINAS, PROVINCIA SANCHEZ CERRO, REGION MOQUEGUA.

II. PRESUPUESTO DEL COSTO DE LA ACTIVIDAD

CERTIFICACIN PRESUPUESTAL
CDIGO DE CADENA PRESUPUESTAL
N

NO NO

CONCEPTO MONTO
1. Viticos:
S/.
Das . A S/. por da

S/.
2. Pasajes .

3. Otros (Detallar) S/.
.
S/.
TUUA

S/.
TOTAL :

NOT En caso de no rendir oportunamente, autorizo el descuento de mi remuneracin

A: y/o dieta por el monto de adelanto recibido.

Viaj el da: 08 DE JULIO A horas 13:00 PM

Regres el da: 10 JULIO A horas

.
JEFE OFICINA E CONTROL DE
EQUIPO MECNICO PERSONAL

Pgina 1

SERVIDOR AUTORIZACIN: Jefe Inmediato
COMISIONADO (Hasta 15 das)

FORMATO 02

RENDICIN DE CUENTAS DE VITICOS Y GASTOS DE VIAJE

FECHA ../ ../ ..

I. COMISIONADO
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO

DEPENDENCIA N TARJETA
..

II. REFERENCIA
LUGAR DE LA COMISIN
SUMA RECIBIDA ...
.. .
TOTAL GASTOS ..
DURACIN DEL VIAJE: .
(+) , (-) CARGO ...
.. .

III. DETALLE DEL GASTO

DOCUMENTADA
FECHA DOCUMENTO CONCEPTO IMPORTE

../ ../ .. ..

../ ../ .. ..

../ ../ .. ..

../ ../ .. ..

../ ../ .. ..

../ ../ .. ..

../ ../ .. ..
../ ../ ..

Pgina 2
 ..

NO DOCUMENTADA
Declaracin Jurada (se adjunta)
TOTAL

AUTORIZADO VB FISCALIZADOR

. ..
JEFE INMEDIATO COMISIONADO

FORMATO 03

DECLARACIN JURADA DE PAGOS

D.N.I
Yo, APELLIDOS Y NOMBRES DEL COMISIONADO
.

REA DE TRABAJO
CAR DEPENDEN DEL COMISIONADO
CARGO DEL COMISIONADO
GO CIA (RGANO O UNIDAD
ORGNICA)

En concordancia con lo dispuesto en el Art. 77 de la Directiva de

Tesorera para el ao fiscal 2010, aprobada por la Resolucin Directoral
N 002-2007-EF/77.15; DECLARO BAJO JURAMENTO haber efectuado los
gastos que se indican a continuacin:

IMPORTE
FECHA DETALLE
S/.

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 Moquegua, . de . de
201

........................................................

COMISIONADO

FORMATO 04

INFORME DE VIAJE

APELLIDOS Y
NOMBRES

TIEMPO DEL : AL :
EMPLEADO

FECHA LUGAR ACTIVIDAD REALIZADA

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...

Moquegua, . de . de
201.

OBSERVACIONES:

................................................... ........................................................

JEFE INMEDIATO COMISIONADO

FORMATO 05

(SOLO PARA EL PRESIDENTE REGIONAL Y VICEPRESIDENTE)

MEMORANDUM N
VIAJE EN COMISIN DE SERVICIOS Y ASIGNACION DE VIATICOS
A : ..
Director Regional de Administracin
DE : .
Presidente Regional
ASUNTO : Asignacin de viticos por comisin de servicios
FECHA : Moquegua,.dedel 201

Me dirijo a ustedes para solicitarle la asignacin de viticos

correspondientes para el suscrito, cuyos datos se indican a continuacin:

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Apellidos y Nombres :
D.N.I. N :
Domicilio : ..

Unidad Ejecutora : ..
Oficina : ..
Condicin Laboral : ..
Cargo : ..
Motivo :
..................................................................

..

Lugar de viaje : .
Fecha de salida : ./../.Hora:
Fecha de retorno : ./../.Hora:

PRESUPUESTO REQUERIDO PARA EL VIAJE EN COMISIN DE SERVICIOS

MONTO DE VIATICO POR DIA S/.

COSTO DE VIATICO POR ( ) DIAS DE COMISION S/.
COSTO DE PASAJE AEREO Y/O TERRESTRE S/
IMPORTE TOTAL S/____________________

CERTIF. PRESUPUESTAL : ..
OBRA /PROYECTO : ..
META : ..
FTE. FTO : ..
ESPECIFICA DEL GASTO : ..

De acuerdo al Plan de Trabajo adjunto

-----------------------------------------------
COMISIONADO (Nombre y Apellido)

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