DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

SERVICIO DE MEDICINA

GUAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

LIMA PER

2012

-1-
-2-
-3-
ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA:

Lic. Berna GONZALES MEZA.

ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION

DE LAS GUIAS:

Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR.

ENFERMERA JEFE DEL SERVICIO DE MEDICINA:

Lic. Melba ALMEYDA LABARRERA.

ENFERMEROS PARTICIPANTES:

Lic. Melba ALMEYDA LABARRERA

Lic. Janet ASCOITIA CHACALTANA

Lic. Mnica Karina LUJAN RODRIGUEZ

Lic. Miguel Andrs CONTRERAS AGUILAR

-4-
 INTRODUCCIN

Las Guas de Cuidados de Enfermera son orientaciones escritas que

permiten organizar el Proceso de Atencin de Enfermera, aplicado a pacientes

que presentan problemas reales, potenciales y probables, de acuerdo a la

patologa comn o de mayor incidencia.

Estas guas son importantes porque permite al profesional de

Enfermera facilitar sus actividades, promoviendo una mejor y ms eficiente

prctica clnica, mejora la calidad del cuidado y el desempeo de los Servicios

de Enfermera, adems permiten orientar al profesional en el tipo de cuidados e

intervenciones a proporcionar al paciente hospitalizado en las diferentes

especialidades.

Las guas de cuidados de enfermera se integran con las etapas

relacionadas al Proceso de atencin de enfermera como son: Diagnstico de

Enfermera, Planeacin (Respuesta esperada u objetivo), Ejecucin

(Intervenciones de Enfermera) y Evaluacin (Respuesta obtenida), las mismas

que fueron elaboradas en base al estado epidemiolgico en salud del Servicio

de Medicina Interna del Hospital Mara Auxiliadora.

Por ello, el Departamento de Enfermera a travs de su rea de

capacitacin y en coordinacin con la enfermera Jefe del Servicio de Medicina

y su Comit Cientfico, ha credo conveniente estandarizar y unificar criterios

de cuidados en enfermera que permitan calidad en la atencin del paciente

sobre todo de las patologas con mayor incidencia como son Neumona,

Pancreatitis, Desorden cerebro vascular, Diabetes Mellitus e Insuficiencia

cardiaca.
-5-
 NDICE DE GUAS DE CUIDADOS EN ENFERMERA

Pg.
Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con
Diabetes Mellitus 05

Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con

Neumona. 10

Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con

Desorden Cerebro Vascular (DCV) Isqumica. 16

Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con

Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC). 22

Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con

Pancreatitis. 28

-6-
 GUA N 1
GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS

NOMBRE
Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Diabetes Mellitus

GENERALIDADES
Definicin:
Es la intervencin de enfermera a un paciente con aumento de los niveles de
glucosa en sangre (Hiperglucemia), resultado de defectos en la secrecin de
insulina, en su accin o ambos. Se trata de una compleja enfermedad en la que
coexiste un trastorno global del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y
protenas. Es multifactorial por la existencia de mltiples factores implicados en su
patognesis.

Datos objetivos:
Aumento de la sed (Polidipsia)
Aumento de la miccin (Poliuria)
Prdida de peso
Fatiga
Nauseas, vomito
Visin borrosa
Infecciones que sanan lentamente

POBLACIN OBJETIVO
Pacientes jvenes, adultos (as) y adultos mayores que son hospitalizadas en el
servicio de medicina.

OBJETIVO
Brindar una atencin de enfermera rpida y eficiente teniendo un mismo criterio en
el manejo del paciente con diabetes mellitus.

PERSONAL RESPONSABLE
Lic. En enfermera

-7-
DIAGNOSTICO DE RESULTADO
META INTERVENCIN DE ENFERMERA COMPLICACIONES
ENFERMERA ESPERADO

Valore el estado de hidratacin del

Dficit de volumen de Paciente Deshidratacin Paciente mantiene buen
paciente.
lquidos relacionado evidenciar una Shock Hipovolmico estado de hidratacin:
Controle funciones vitales.
con diuresis osmtica, adecuada Hipotensin peso corporal promedio,
vmito, dficit de hidratacin. Administre lquidos endovenosos (Ev) Alteracin piel con buen aspecto
(Salinos, coloides) segn estado de
ingesta de lquidos. hidroelectroltica de hidratacin.
hidratacin e indicacin mdica.
(hipopotasemia)
Controle diuresis horaria y densidad.

Valore electrolitos sricos.

Administre dieta hipoglcida

Realice Balance hdrico estricto.

Valore estado nutricional.

Desequilibrio Paciente Desnutricin Paciente presenta una
nutricional por defecto recuperar su Controle glicemia seriada. Hipoglicemia buena tolerancia oral y
relacionado a trastorno estado nutricional mantiene peso corporal
Administre insulinoterapia segn
metablico. indicaciones medicas y/o escala mvil. de acuerdo a promedio.
Piel con aspecto de

-8-
 Proporcione dieta para diabtico buen estado nutricional.
segn tolerancia.

Controle peso diario.

Evale estado de conciencia.

Riesgo a trastorno de Paciente no Hipoglicemia Paciente se mantiene
la percepcin sensorial presentara Evale signos de hipoglucemia. despierto, alerta, lcido,
relacionado a trastorno de la orientado en tiempo,
desequilibrio percepcin Verifique que el paciente reciba la espacio y persona.
dieta indicada 30 despus de la
metablico y efectos sensorial administracin de insulina. Valoracin escala
de tratamiento Glasgow 14 15
Evale respuesta al tratamiento. puntos.
Paciente con cifras de
Proporcione medidas de proteccin:
cama con barandas. glucosa en sangre
mayor de 80 mg/dl.

Evale extensin del tejido afectado.

Deterioro de la Paciente Amputacin Paciente evidencia
integridad cutnea recuperar Mantenga medidas de asepsia. Infeccin proceso de cicatrizacin
relacionado con mala integridad de heridas.
Coloque arco protector.

-9-
irrigacin sangunea en cutnea
Administre analgsicos y antibiticos
miembros inferiores
prescritos.
evidenciado por tejido
Eduque al paciente y familia sobre el
necrtico.
cuidado del pie.

Brinde apoyo emocional.

Paciente cumple
Eduque al paciente y familia sobre su rgimen teraputico
Manejo inefectivo del Paciente ser Hiperglicemia
enfermedad, aspectos de prevencin, evidenciado por:
rgimen teraputico capaz de mejorar importancia de la dieta, uso de Hipoglicemia Ausencia de signos de
hipoglicemia (debilidad,
relacionado a dficit de el rgimen hipoglicemiantes, actividad fsica y Cetoacidosis
piel hmeda, visin
conocimientos y falta teraputico control peridico de la glucosa. diabetica borrosa, irritabilidad,
confusin, hipotermia,
de medios econmicos Eduque al paciente sobre los tipos de Coma diabtico taquicardia).
insulina, zonas de administracin, Ausencia de signos de
dosis. hiperglicemia
(poliurea, polidipsia,
nauseas, vmitos,
Ensee al paciente y familia el control
diarreas, fiebre,
de glicemia capilar. taquicardia, hipotensin,
letargia, confusin,
estupor).
Paciente se controla
glicemia capilar y se
aplica insulina.

- 10 -
 FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS

VALORACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

Valore estado de hidratacin.
DATOS Dficit de volumen de Controle funciones vitales.
OBJETIVOS lquidos relacionado con Administre lquidos endovenosos.
Polidipsia) diuresis osmtica (Salinos, coloides) segn estado de
Poliuria evidenciado con poliuria. hidratacin e indicacin.
PACIENTE Prdida de peso Controle diuresis horaria y densidad.
HOSPITALI Fatiga Valore electrolitos sricos.
ZADO CON Nauseas y
Realice Balance hdrico estricto.
DIABETES vmitos
MELLITUS Visin borrosa Desequilibrio nutricional
Valore estado nutricional.
Infecciones que por defecto relacionado
Controle glicemia seriada.
sanan a trastorno metablico
Administre insulinoterapia segn
lentamente indicaciones medicas y/o escala mvil.
Proporcione dieta para diabtico segn
tolerancia.
Riesgo a trastorno de la Controle peso diario.
percepcin sensorial
relacionado a desequilibrio
metablico y efectos de
Manejo inefectivo del Deterioro de la integridad tratamiento
rgimen teraputico cutnea relacionado con Evale estado de conciencia.
relacionado a dficit de mala irrigacin sangunea en Evale signos de
conocimientos y falta de miembros inferiores hipoglucemia.
medios econmicos evidenciado con tejido Verifique que el paciente
necrtico. reciba dieta indicada 30
despus de la administracin
de insulina.
Evale respuesta al
tratamiento. EVALUACION
Eduque al paciente y familia sobre: Evale extensin del tejido afectado. Proporcione medidas de
Enfermedad, prevencin, importancia Mantenga medidas de asepsia. proteccin: cama con
de dieta, hipoglicemiantes, actividad Coloque arco protector. barandas.
fsica y control peridico de glucosa. Administre analgsicos y antibiticos RESULTADO ESPERADO
Tipos de insulina, zonas de prescritos. Paciente mantiene buen
administracin, dosis correctas. Eduque al paciente y familia sobre el estado de hidratacin, se
Control de glicemia capilar. cuidado del pie. mantiene despierto, alerta,
Aplicacin de insulina Brinde apoyo emocional.
- 11 - glucosa en sangre > 80 mg/dl.
Evidencia proceso de
cicatrizacin de heridas,
cumple con rgimen
teraputico.
 GUIA N2

GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON NEUMONA

NOMBRE
Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Neumona

GENERALIDADES
Definicin:
Es la intervencin de enfermera a un paciente con infeccin grave de los
pulmones, estos se llenan de pus y otros lquidos dificultando que el oxgeno
llegue a la sangre. Es causada por organismos diferentes como bacterias, virus
y hongos. La neumona puede causar la muerte.

Datos objetivos:
Tos con expectoracin mucosa amarillenta o verdosa; ocasionalmente
se presenta esputo con sangre.
Fiebre con escalofros y temblor
Prdida de apetito, fatiga excesiva.
Dolor torcico agudo o punzante que empeora con la respiracin
profunda o la tos.
Respiracin rpida y superficial, dificultad respiratoria, dolor de cabeza,
sudoracin excesiva y piel pegajosa.

POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos jvenes, maduros y mayores, que son hospitalizadas en el
servicio de medicina.

OBJETIVO
Garantizar la calidad de intervenciones de enfermera al paciente con
neumona.

PERSONAL RESPONSABLE
Lic. En enfermera

- 12 -
DIAGNOSTICO DE RESULTADO
META INTERVENCIN DE ENFERMERA COMPLICACIONES
ENFERMERA ESPERADO

Controle funciones vitales.

Deterioro del Paciente Atelectasia Paciente evidencia
intercambio mejorara Administre oxigeno segn demanda del Edema pulmonar buen intercambio
paciente.
gaseoso intercambio Hipoxemia gaseoso evidenciado
relacionado con gaseoso Controle y valore resultados AGA. Trastorno del por
cambios en la sensorio FR:16 20x
Administre Fluidoterapia segn prescripcin
ventilacin - mdica. PH: 7.4+-0.4
percusin PO2: 80-100 mmHg
Observe el color de la piel y el llenado
evidenciado por capilar. PCO2: 35-45 mmHg
respiracin HCO3: 20-+4mEq/LT
Monitoree resultados del Hemograma.
superficial piel FC: 60-80 x
Administre tratamiento segn prescripcin
plida, aleteo nasal, Presin arterial
mdica.
diaforesis, anlisis (PA):120/80 mmHg
Coordine control de radiografa de
de gases arteriales Saturacin de oxgeno
pulmones.
(AGA) anormal, (O2) >95%
confusin.

- 13 -
 Coloque en posicin semifowler.
Limpieza ineficaz Paciente Obstruccin de la Paciente mantiene vas
de la vas areas mantendr Ausculte ambos campos pulmonares. va area. areas permeables
relacionado a vas areas Paro respiratorio. libre de secreciones.
Realice nebulizaciones segn prescripcin
acumulo de permeables. mdica. Presencia de reflejo
secreciones tusgeno
Realice Fisioterapia respiratoria: cambios
evidenciado con posturales cada dos horas, drenaje Ausencia de ruidos
postural, capotaje.
estertores, adventicios
crepitantes, Valore produccin de esputo Ausencia de cianosis
(caractersticas, volumen, cantidad).
roncus, distal
expectoracin Aspire secreciones. FR: 16-18x
amarillenta. Saturacin de O2:
Extraiga muestra de secrecin bronquial
para cultivo. >95%

Administre lquidos y valore estado de

Hipertemia Paciente Convulsiones Paciente mantiene
hidratacin.
relacionado a mantendr la Empiema temperatura corporal
Controle temperatura cada 2 horas.
proceso infeccioso temperatura Absceso pulmonar de 36.5 C
evidenciado por corporal Baje la temperatura por medios fsicos.
temperatura > normal
Administre antipirtico y antibitico

- 14 -
38.5C, taquicardia. prescrito.

Mantenga el ambiente ventilado.

Administre lquidos por va oral.

Valore y controle el aumento o disminucin

Exceso de volumen Paciente Congestin pulmonar Paciente disminuye
de la distensin venosa yugular.
de lquidos disminuir el Edema pulmonar. edema de miembros
Evale y valore el grado del edema.
relacionado con exceso de inferiores y abdomen.
compromiso de volumen de Realice Balance hdrico estricto.
mecanismos lquidos y
Ausculte ambos campos pulmonares.
reguladores electrolitos
Controle Peso diario.
evidenciado por
aumento de peso, Restrinja aporte de lquidos.
edema, distensin
Controle y corrija electrolitos diarios.
venosa yugular,
Realice monitoreo hemodinmico.
fatiga
Administre diurticos e inotrpicos segn
prescripcin mdica.

Observe al paciente a diario en busca de

- 15 -
 Desequilibrio Paciente no desnutricin y caquexia. Desnutricin Paciente mejora el
Nutricional menor evidenciar Caquexia estado nutricional, con
Evale datos de laboratorio en ayunas.
que los mayores buen apetito, buena
Controle peso basal y diario en ayunas.
requerimientos prdidas tolerancia oral, buena
corporales, nutricionales y Administre la dieta hiposdica con turgencia cutnea,
suplemento de contenido calrico y en
relacionado a recibir dieta aumento de la masa
forma fraccionada.
fatiga, prdida del segn muscular.
Proporcione alimentos ricos en potasio.
apetito evolucin y
requerimiento. Permita que el paciente elija sus alimentos.

Intolerancia a la
Valore y vigile signos de inactividad.
actividad Paciente ser Disnea Paciente realiza
relacionada con capaz de Monitoree signos vitales. Arritmias cardiacas actividades fsicas sin
desequilibrio entre incrementar fatiga ni esfuerzo de
Mantenga en reposo en cama o en silla.
el aporte y demanda paulatinament los msculos
Permita periodos de descanso
de oxigeno e sus respiratorios.
ininterrumpidos, en el da y en la noche.
evidenciado por actividades
Ayude en la satisfaccin de necesidades
malestar, disnea al fsicas
bsicas.
esfuerzo

- 16 -
 FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON NEUMONIA

VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

Deterioro intercambio Valore funciones vitales/ Administre
DATOS gaseoso relacionado con oxigeno a demanda. /Controle y valore
OBJETIVOS cambios en ventilacin - resultados anlisis de gases arteriales.
Tos, fiebre, percusin evidenciada por Administre fluidoterapia segn
fatiga, dolor respiracin superficial, piel prescripcin. Observe color de piel y el
PACIENTE torcico agudo plida, aleteo nasal, llenado capilar. Monitoree resultados del
HOSPITALI punzante, diaforesis, AGA anormal, Hemograma. Administre tratamiento segn
ZADO CON confusin. prescripcin mdica. Coordine control de
respiracin
NEUMONIA rpida, cefalea, radiografa de pulmones.
diaforesis Limpieza ineficaz de la vas
areas relacionado a
acumulo de secreciones Coloque en posicin semifowler.
evidenciado con estertores, Ausculte ambos campos pulmonares.
crepitantes, roncus, Realice nebulizaciones.
expectoracin amarillenta. Realice Fisioterapia respiratoria.
Desequilibrio Valore produccin de esputo
Nutricional (caractersticas, volumen, cantidad).
menor que los Hipertemia relacionado a Aspire secreciones.
Exceso de volumen de Extraiga muestra de secrecin bronquial
requerimientos lquidos relacionado con proceso infeccioso
evidenciado por para cultivo.
corporales, compromiso de mecanismos
relacionado a reguladores evidenciado por temperatura > 38.5C,
fatiga, prdida aumento de peso, edema, taquicardia.
del apetito. distensin venosa yugular,
fatiga. Administre lquidos y valore
estado de hidratacin.
Controle temperatura cada 2
horas.
Observe al paciente a diario en busca de Baje la temperatura por medios
desnutricin y caquexia. Valore y controle aumento o disminucin de fsicos.
Evale datos de laboratorio en ayunas. la distensin venosa yugular. Administre antibitico prescrito.
Controle peso basal y diario en ayunas. Ausculte ambos campos pulmonares. Evale Mantenga el ambiente ventilado.
Administre dieta hiposdica con y valore el grado del edema. Administre lquidos por va oral. EVALUACION
suplemento de contenido calrico y en Realice BHE. Controle Peso diario.
Restrinja aporte de lquidos. Controle y corrija RESULTADO ESPERADO
forma fraccionada. electrolitos diarios. Realice monitoreo
Proporcione alimentos ricos en potasio. Paciente evidencia frecuencia
Permita que el paciente elija sus hemodinmico. respiratoria y anlisis de gases
alimentos. Administracin de diurticos e inotrpicos. arteriales normal.
- 17 - Vas areas permeables, a febril,
disminuye edema de miembros
inferiores, mejora estado nutricional y
nivel de actividad.
 GUIA N 3
GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON DESORDEN
CEREBRO VASCULAR (DCV) ISQUMICA
NOMBRE
Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Desorden Cerebro Vascular
(DCV) Isqumica

GENERALIDADES
Definicin:
Es la intervencin de enfermera a un paciente con dficit de aporte sanguneo a
un rgano o tejido.
La mayora de las vsceras presentan irrigacin mltiple y circulacin La isquemia
deja sin oxgeno y nutrientes a las clulas. Si es parcial o temporal, desencadena
alteraciones funcionales; si es total y prolongada, las clulas mueren por infarto.

Datos objetivos:
Prdida de fuerza en un brazo o una pierna o parlisis en la cara.
Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice, o lenguaje ininteligible.
Dificultad al caminar, prdida de equilibrio o de coordinacin.
Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre
acompaado de otros sntomas.
Prdida de la visin de uno o ambos ojos.
Otros: Parestesias, debilidad de un grupo muscular poco especfico,
episodios amnsicos breves, pequea desorientacin, etc. Son importantes
porque ponen en sobre aviso de la patologa en forma precoz.

POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos maduros y mayores que son hospitalizadas en el servicio de
medicina.

OBJETIVO
Mejorar la calidad y eficiencia de la atencin del paciente con Isquemia.

PERSONAL RESPONSABLE
Lic. En enfermera

- 18 -
DIAGNOSTICO DE COMPLICACIO RESULTADO
META INTERVENCIN DE ENFERMERA
ENFERMERA NES ESPERADO

Controle y valore funciones vitales.

Perfusin tisular Paciente Desangramiento, Paciente mejora
cerebral inefectiva mejorara la Realice monitoreo neurolgico con escala de vasoespasmo, perfusin cerebral.
Glasgow.
relacionada a ruptura perfusin Hidrocefalia. Evidenciado con:
de un vaso cerebral. Coloque en posicin decbito dorsal, cabeza ngulo Hipertensin Glasgow: 14
de 30.
sanguneo endocraneana. puntos
intracraneal Mantenga va area permeable. Convulsiones. PA: 120/ 80 mm
evidenciado por Isquemia e Hg.
Controle y monitorice presin arterial.
cefalea intensa, infarto cerebral. Paciente no
Evite maniobras de Valsalva.
rigidez de nuca, presenta cefalea,
hipertensin arterial, Mantenga al paciente en reposo fsico y psquico. rigidez de nuca,
vmitos, confusin. vmitos.
Administre antidiurticos, tranquilizantes, laxantes y/o
antiemticos segn indicacin mdica.

Evite la hiponatremia e hipovolemia.

Controle Anlisis de gases arteriales, electrolitos y

glicemia.

- 19 -
 Realice Balance hdrico estricto.

Ensee a que describa el dolor con escala numrica

Dolor agudo (cefalea) Paciente Hipertensin Paciente no
(0 - 10).
relacionado a manifestar intracraneal presenta agitacin
Controle funciones vitales.
isquemia cerebral a alivio del psicomotriz
evidenciado por dolor de Realice valoracin neurolgica con la escala Glasgow. Hipertensin FC: 80-120 x
malestar, nauseas y cabeza. endocraneana FR: 14-16 x
Proporcione ambiente tranquilo libre de ruidos y baja
vmitos iluminacin. Paciente despierto
no manifiesta
Brinde comodidad y confort.
dolor.
Administre analgsicos y tratamiento prescrito.
Paciente verbaliza
alivio del dolor en
escala de 10/10 a
5/10

Mantenga cabecera 30 grados, en caso de paciente

Riesgo de aspiracin Paciente Neumona Paciente mantiene
inconsciente, coloque cabeza lateralizada.
relacionado con mantendr aspirativa. vas areas
Mantenga el equipo de aspiracin completo y
disminucin del nivel vas Infeccin permeables libre
operativo junto a la cabecera del paciente.

- 20 -
de conciencia y areas de secreciones.
Evale estado de conciencia.
presencia de permeable Saturacin de O2:
secreciones. s. Evite maniobras invasivas o bruscas tras la ingesta de >95%
alimentos.

Suspenda la ingesta de alimentos en caso de

observar afectacin de la deglucin.

Mantenga manguito insuflado para limitar aspiracin

de secreciones (Pacientes con traqueotoma o Tubo
endotraqueal).

Trate las nauseas con rapidez para prevenir el vmito

y la aspiracin.

Realice higiene y/o bao de esponja.

Dficit del Paciente Deshidratacin Paciente mejora
autocuidado e participar Brinde comodidad y confort. Estreimiento imagen corporal
imagen corporal en su Atrofia muscular evidenciada por su
Proporcione dieta rica en fibra por Sonda
relacionado con autocuidad nasogstrica (SNG) o va oral (VO). Contracturas apariencia y
proceso de o y presentacin
Incremente lquidos por SNG o VO.
enfermedad mejorara personal.
Administre laxantes u otros medicamentos indicado
evidenciado por su imagen
por el mdico.

- 21 -
Piel sucia, cabello corporal Investigue con los familiares los hbitos de evacuacin
intestinal.
grasoso y mal olor. paulatinam
ente.
Eduque al paciente y familia sobre su cuidado
personal y en el cumplimiento de su tratamiento.

Brinde apoyo emocional.

Ansiedad relacionada Paciente Aislamiento Paciente muestra
con prdida de la ser capaz Explique los procedimientos a realizar. Depresin aceptacin sobre
integridad fsica de su estado de
Eduque sobre riesgos y consecuencias de la
evidenciada por disminuir enfermedad. enfermedad y
resistencia a los su grado adaptacin al
Mantenga un ambiente tranquilo libre de ruidos.
procedimientos y no de entorno,
Administre tranquilizantes segn indicacin mdica.
aceptacin de su ansiedad. participando de su
enfermedad. cuidado.
Paciente expresa
sus dudas,
temores y
preocupaciones.

- 22 -
 FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON DESORDEN CEREBRO VASCULAR (DCV)
VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA
Perfusin tisular cerebral Controle funciones vitales y realice monitoreo
DATOS inefectiva relacionada a neurolgico con escala de Glasgow.
OBJETIVOS ruptura de vaso sanguneo Coloque en decbito dorsal, cabeza ngulo de 30 y
PACIENTE Prdida de intracraneal evidenciado por mantenga va area permeable.
HOSPITALI fuerza cefalea intensa, rigidez de Evite maniobras de Valsalva.
ZADO CON Dificultad para Mantenga al paciente en reposo fsico y psquico.
expresarse nuca, hipertensin arterial,
DESORDEN vmitos, confusin. Administre antidiurticos, tranquilizantes, laxantes
CEREBRO Dificultad al y/o antiemticos segn indicacin mdica.
caminar, prdida Evite la hiponatremia e hipovolemia.
VASCULAR
de equilibrio Dolor agudo (cefalea) Controle AGA, electrolitos y glicemia.
Mareos, dolor de relacionado a isquemia Realice BHE.
cabeza brusco, cerebral evidenciado por
intenso e inusual malestar, intranquilidad,
nauseas y vmitos Ensee a que describa el dolor con
escala numrica (0 - 10).
Controle funciones vitales.
Riesgo de aspiracin Realice valoracin neurolgica con la
Ansiedad relacionada relacionado con disminucin Escala Glasgow.
Dficit del autocuidado e Proporcione ambiente tranquilo libre de
con prdida de la del nivel de conciencia y
imagen corporal relacionado ruidos y baja iluminacin.
integridad fsica presencia de secreciones.
con proceso de enfermedad Brinde comodidad y confort.
evidenciado por
evidenciado por piel sucia, Administre analgsicos y tratamiento.
resistencia a cabello grasoso y mal olor.
procedimientos y no
aceptacin de su Mantenga cabeza en ngulo de 30 y
enfermedad. lateralizada en paciente inconciente.
Realice higiene y/o bao de esponja. Mantenga equipo de aspiracin completo
Brinde comodidad y confort. y operativo.
Proporcione dieta rica en fibra. Evale estado de conciencia.
Incremente lquidos por Sonda Evite maniobras invasivas o bruscas tras
Brinde apoyo emocional. ingesta de alimentos.
Explique los procedimientos a nasogstrica o via oral.
realizar. Administre laxantes u otros Suspenda la ingesta de alimentos en EVALUACION
medicamentos indicado por el mdico. caso de observar afectacin de la
Eduque sobre riesgos y deglucin
consecuencias de la enfermedad. Investigue con los familiares los hbitos RESULTADO ESPERADO
de evacuacin intestinal. Mantenga manguito insuflado para limitar Paciente mejora perfusin tisular,
Mantenga un ambiente tranquilo libre aspiracin de secreciones (Pacientes con
de ruidos. Eduque al paciente y familia sobre su verbaliza alivio del dolor en escala de
cuidado personal y en el cumplimiento traqueotoma o Tubo endotraqueal). 10/10 a 5/10, mantiene vas areas
Administre tranquilizantes segn Trate las nauseas para prevenir vmito y
indicacin mdica. de su tratamiento. permeables libre de secreciones,
aspiracin. mejora imagen corporal, disminuye
- 23 - ansiedad expresando sus temores y
preocupaciones, muestra aceptacin
de su enfermedad.
 GUIA N4
GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
CARDIACA CONGESTIVA (ICC)
NOMBRE
Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Insuficiencia Cardiaca
Congestiva (ICC)
GENERALIDADES
Definicin:
Es la intervencin de enfermera a un paciente con una menor capacidad del
corazn para bombear sangre a pesar que el corazn sigue latiendo. Su menor
capacidad para bombear sangre resulta en que el cuerpo recibe menos oxigeno de
los que necesita dado que el cuerpo no tiene suficiente oxigeno para funcionar
normalmente.
Datos objetivos:
Dificultad para caminar, cargar cosas o subir las escaleras
Falta el aliento (aire)
Fatiga
Edema agudo de pulmn por placas radiogrficas
Edema en miembros inferiores
Aumento de peso
Prdida de apetito
Tos persistente
Miccin reducida

POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos maduros y mayores que son hospitalizadas en el Servicio de
Medicina.

OBJETIVO
Mejorar la calidad y eficiencia de la atencin del paciente con ICC.

PERSONAL RESPONSABLE
Lic. En enfermera

- 24 -
Hospital Mara Auxiliadora Guas de Cuidados en Enfermera
Servicio de Medicina

DIAGNOSTICO DE RESULTADO
META INTERVENCIN DE ENFERMERA COMPLICACIONES
ENFERMERA ESPERADO

Monitoree signos vitales.

Disminucin del gasto Paciente mejorara Arritmias cardiacas Paciente mejora la
cardiaco relacionado gasto cardiaco Mantenga en posicin semifowler. Edema agudo del funcin ventricular,
con factores pulmn. gasto cardiaco.
Realice monitoreo cardiaco y
mecnicos (precarga, neurolgico. PA: 120/70 mmhg.
poscarga, FC: 80 x.
Evale coloracin de la piel,
contractibilidad) mucosas y llenado capilar. Llenado capilar 2
evidenciado por Diuresis:30 cm/h.
Administre frmacos
Presin Arterial (PA) (vasodilatadores e inotrpicos) segn Glasgow:14 puntos.
prescripcin mdica.
baja, piel fra y plida,
disminucin del flujo Controle diuresis horaria.
urinario.

Monitoree signos vitales.

Deterioro del Paciente Edema agudo del Paciente mejora el
intercambio gaseoso mantendr buen Valore patrn respiratorio. pulmn intercambio gaseoso
relacionado con intercambio Hipoxemia Saturacin O2 >95%
Observe color de la piel, mucosas,
cambios en la gaseoso llenado capilar. Dificultad AGA dentro de los
membrana alveolo Respiratoria parmetros normales.
Controle AGA seriado.

- 25 -
 Hospital Mara Auxiliadora Guas de Cuidados en Enfermera
Servicio de Medicina

capilar evidenciado por Trastorno del

Monitoree y evale pulsometra.
disnea, fatiga sensorio
persistente. Ausculte campos pulmonares.

Coloque en posicin semifowler.

Administre oxigeno segn

requerimientos.

Administre analgsicos (morfina),

segn indicacin mdica.

Coordine control de radiografa trax.

Controle funciones vitales.

Exceso de volumen de Paciente Congestin pulmonar Paciente disminuye
lquidos relacionado con disminuir el Valore y controle el aumento o exceso de volumen:
disminucin de la vena yugular.
compromiso de exceso de Electrolitos dentro de
mecanismos reguladores volumen de Evale grado de edema. los valores normales
evidenciado por aumento lquidos y Disminucin de
Realice Balance hdrico estricto.
de peso, edema, electrolitos. edema de miembros
Ausculte ambos campos pulmonares
distensin venosa inferiores y abdomen.
en busca de ruidos sobreagregados.
yugular, fatiga.
Controle peso diario.

- 26 -
Hospital Mara Auxiliadora Guas de Cuidados en Enfermera
Servicio de Medicina

Restrinja sodio en la dieta y lquidos.

Realice monitoreo hemodinmico.

Administre antidiurticos.

Valore estado nutricional, ndice de

Desequilibrio nutricional Paciente mejorara Desnutricin. Paciente presenta
masa corporal.
por defecto estado Caquexia. una buena tolerancia
Controle peso diario en ayunas.
relacionado con estado nutricional oral.
fsico y emocional, Coordine con el servicio de nutricin, Paciente mantiene
la preparacin de la dieta indicada.
evidenciado por fatiga, peso corporal de
prdida de apetito. Administre dieta hiposdica en forma acuerdo a promedio.
fraccionada.
Piel con aspecto de
Proporcione alimentos ricos en buen estado
potasio.
nutricional y aumento
Permita que el paciente elija sus de masa muscular.
alimentos.

Observe al paciente en busca de

desnutricin y caquexia.

Evale datos de laboratorio

(protena, Hemoglobina, albumina).

- 27 -
Hospital Mara Auxiliadora Guas de Cuidados en Enfermera
Servicio de Medicina

Brinde educacin sobre la

importancia de la alimentacin.

Permita que el paciente exprese sus

dudas

Valore y vigile signos de inactividad.

Intolerancia a la Paciente ser Disnea Paciente realiza sus
actividad relacionado capaz de realizar Monitoree signos vitales. Arritmias cardiacas actividades fsicas sin
con desequilibrio en el paulatinamente fatiga ni esfuerzo de
Pruebe tolerancia a la actividad.
aporte de oxigeno sus actividades msculos
Administre oxigeno segn necesidad
evidenciado por fsicas. respiratorios.
durante la actividad.
malestar, disnea al
Mantenga en reposo, cama o en silla.
esfuerzo
Permita perodos de descanso
ininterrumpidos, en el da y en la
noche.

Ayude en la satisfaccin de
necesidades bsicas.

Prepare un cuadro de actividades

independientes con el paciente.

- 28 -
 Hospital Mara Auxiliadora
Servicio de Medicina
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC)
VALORACION
PACIENTE
HOSPITALI
ZADO CON
INSUFICIENCIA
CARDIACA
CONGESTIVA
Intolerancia a la
actividad
relacionada con
desequilibrio en el
aporte de oxigeno
evidenciado por
malestar, disnea al
esfuerzo
Valore y vigile signos de inactividad.
Monitoree signos vitales.
Pruebe tolerancia a la actividad.
Administre O2 durante la actividad.
Mantenga en reposo, cama o en silla.
Permita perodos de descanso
ininterrumpidos.
Ayude en la satisfaccin de
necesidades bsicas.
Prepare un cuadro de actividades
independientes con el paciente.
Guas de Cuidados en Enfermera
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA
DATOS Disminucin del Gasto Monitoree signos vitales.
OBJETIVOS Cardiaco relacionado con Mantenga en posicin semifowler.
Dificultad para factores mecnicos Realice monitoreo cardiaco y neurolgico.
caminar, falta de (precarga, pos carga, Evale coloracin de la piel, mucosas y
aire, fatiga, edema contractibilidad) evidenciado llenado capilar.
de pulmn (por por Presin arterial baja, piel Administre frmacos (vasodilatadores e
placas), edema en fra y plida, disminucin del inotrpicos) segn prescripcin mdica.
miembros inferiores flujo urinario. Controle diuresis horaria.
aumento de peso,
prdida de apetito, Deterioro del intercambio Monitoree signos vitales.
tos persistente, gaseoso relacionado con Valore patrn respiratorio.
miccin reducida cambios en la membrana Observe color de piel, mucosas, llenado
alveolo capilar evidenciado capilar.
por disnea, fatiga persistente. Controle AGA seriado.
Monitoree y evale pulsometra.
Ausculte campos pulmonares.
Exceso de volumen de Coloque en posicin semifowler.
Desequilibrio nutricional lquidos relacionado con Administre oxigeno segn requerimientos.
por defecto relacionado compromiso de Administre analgsicos (morfina), segn
con estado fsico y mecanismos reguladores indicacin mdica.
emocional, evidenciado evidenciado por aumento Coordine control de radiografa trax.
por fatiga, prdida de de peso, edema, distensin
apetito. venosa yugular, fatiga.
Controle funciones vitales.
Valore y controle aumento o
Valore estado nutricional, ndice Masa Corporal.
disminucin de la vena yugular.
Controle peso diario en ayunas.
Evale grado de edema.
Coordine con el servicio de nutricin, la preparacin
de la dieta indicada.
Realice Balance hdrico estricto. EVALUACION
Ausculte ambos campos
Administre dieta hiposdica en forma fraccionada. RESULTADO ESPERADO
pulmonares
Proporcione alimentos ricos en potasio.
Controle peso diario.
Permita que el paciente elija sus alimentos. Paciente mejora funcin
Restrinja sodio en la dieta y
Evale datos de laboratorio (protena, hemoglobina, ventricular, gasto cardiaco,
lquidos.
albumina). intercambio gaseoso, disminuye
Realice monitoreo hemodinmico.
Brinde educacin sobre la importancia de la exceso de volumen, presenta
Administre antidiurticos.
alimentacin. buena tolerancia oral, realiza
Permita que el paciente exprese sus dudas actividades fsicas sin fatiga ni
esfuerzo de msculos
- 29 - respiratorios.
Hospital Mara Auxiliadora Guas de Cuidados en Enfermera
Servicio de Medicina

GUA N 5
GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON
PANCREATITIS

NOMBRE Y CODIGO
Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Pancreatitis
Cdigo:

GENERALIDADES
Definicin:
Es la intervencin de enfermera a un paciente durante el proceso de
inflamacin del pncreas, que altera su funcin exocrina, auto limitndolo en
sus capacidades y que le puede llevar a un deterioro multiorgnico, inclusive la
muerte.
Datos objetivos:
Dolor abdominal intenso de inicio agudo, nauseas y vmitos.
Hipovolemia (Hematocrito 21% al 28%)
Hipotensin (Presin arterial sistlica menor de 80mmHg y diastlica menor de
40mmHg)

POBLACIN OBJETIVO
Pacientes jvenes y adultos (as) que son hospitalizadas en el Servicio de
Medicina.

OBJETIVO
Mejorar el bienestar fsico y emocional del paciente, mediante una oportuna
intervencin de enfermera con calidad y calidez.

PERSONAL RESPONSABLE
Lic. En enfermera

- 30 -
Hospital Mara Auxiliadora Guas de Cuidados en Enfermera
Servicio de Medicina

DIAGNOSTICO DE COMPLICACIO RESULTADO

META INTERVENCIN DE ENFERMERA
ENFERMERA NES ESPERADO

Dolor agudo Paciente Controle funciones vitales. Shock Paciente no

relacionado a agentes manifestar neurognico presenta agitacin
Valore la intensidad del dolor, con escala
lesivos biolgicos disminucin numrica (0 al 10) Agitacin psicomotriz.
evidenciado con gestos de signos de Estrs Frecuencia cardiaca
Administre analgsico prescrito.
de dolor. dolor. Bloqueo de (FC):80-120 x
Brinde comodidad y confort.
pensamiento Frecuencia
Aplique tcnicas de relajacin. respiratoria (FR):14-
16x
Coloque en posicin antlgica al paciente.
Paciente despierto
Proporcione un ambiente libre de ruidos.
no manifesta dolor.
Paciente verbaliza
alivio del dolor en
escala de 10/10 a
5/10

- 31 -
Hospital Mara Auxiliadora Guas de Cuidados en Enfermera
Servicio de Medicina

Desequilibrio Paciente Valore el estado de hidratacin y nutricin. Desnutricin Paciente presenta

nutricional por defecto recuperar su Deshidratacin una buena
Canalice va perifrica.
relacionado a falta de estado tolerancia oral.
Coloque Sonda nasogstrica (SNG) N 14 o 16 y
aporte de nutrientes y nutricional Paciente mantiene
evale caractersticas del contenido gstrico.
aumento de la peso corporal de
Pese diariamente al paciente.
demanda metablica acuerdo a
evidenciado por Inicie la nutricin parenteral de acuerdo a promedio.
indicacin mdica.
prdida de peso. Piel con aspecto de
Evale tolerancia gstrica e intestinal antes de buen estado
reiniciar la dieta enteral (Va oral, SNG, Sonda
nutricional.
nasoyeyunal, yeyunostoma).

Coordine con el servicio de nutricin el rgimen

diettico.

Administre dieta enteral segn requerimiento.

Brinde educacin sobre autocuidado en la

alimentacin.

Realice Balance Hdrico.

Controle glucosa y electrolitos.

- 32 -
Hospital Mara Auxiliadora Guas de Cuidados en Enfermera
Servicio de Medicina

Riesgo de infeccin Paciente no Lvese las manos. Septicemia Paciente no

relacionado a presentar evidencia signos de
Controle funciones vitales.
disminucin de las signos de infeccin:
Mantenga tcnicas aspticas en la manipulacin
defensas y infeccin Temperatura (T):
de catter y procedimientos invasivos.
procedimientos 36.5 - 37
Cure y evale puntos de insercin de catteres
invasivos. Hemoglobina (Hb):
invasivos en busca de signos de infeccin.
10-14 gr%
Monitorice la temperatura.
Leucocitos: 5000
Administre antibitico segn prescripcin mdica. 10 000
Ausencia de
Cambie vas segn protocolo.
flogosis en zona de
Ausculte foco neumnico.
insercin de catter
invasivo.

Explique el procedimiento o actividad a realizar.

Dficit del autocuidado e Paciente Infeccin. Paciente mejora
imagen corporal participar en Realice aseo bucal, bao de esponja, cambio de imagen corporal
posicin y confort.
relacionado a proceso su auto- evidenciado por su
de enfermedad cuidado y Controle y valore las eliminaciones fisiolgicas cuidado personal.
(Intestinales y vesicales).
evidenciado por piel mejorara su

- 33 -
Hospital Mara Auxiliadora Guas de Cuidados en Enfermera
Servicio de Medicina

sucia, cabello grasoso y imagen Mantenga un ambiente tranquilo y seguro, libre de

ruidos.
mal olor. corporal
paulatinament
e

Oriente sobre el proceso de su enfermedad al

Ansiedad relacionado a Paciente ser Rechazo al Paciente muestra
paciente y familia.
estado de salud capaz de tratamiento. aceptacin sobre su
Explique los procedimientos a realizar.
evidenciado por disminuir su estado de
inquietud, no aceptacin grado de Ensee tcnicas de relajamiento. Paciente enfermedad y
de su enfermedad. ansiedad. negativista. adaptacin al
Involucre a los familiares en el cuidado del
paciente. entorno,
Depresin
participando de su
Coordine con el servicio de psicologa.
cuidado.

- 34 -
 Hospital Mara Auxiliadora Guas de Cuidados en Enfermera
Servicio de Medicina

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON PANCREATITIS

VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

Valore funciones vitales
DATOS Valore intensidad del dolor.
OBJETIVOS Dolor agudo relacionado a Administre analgsico prescrito.
Dolor agentes lesivos biolgicos Brinde comodidad y confort.
abdominal evidenciado con gestos de Aplique tcnicas de relajacin.
PACIENTE dolor. Coloque en posicin antlgica.
HOSPITALI intenso Proporcione ambiente libre de ruidos.
ZADO CON
Nauseas y Desequilibrio nutricional por
PANCREA
TITIS vmitos. defecto relacionado a falta Valore estado hidratacin y nutricin.
de aporte de nutrientes y Canalice va perifrica y coloque Sonda
Hipovolemia aumento de la demanda nasogastrica.
Hipotensin metablica evidenciado por Pese diariamente al paciente.
prdida de peso. Inicie nutricin parenteral y/o enteral.
Evale tolerancia gstrica e intestinal.
Coordine con el servicio de nutricin.
Realice balance hdrico estricto (BHE).
Riesgo de infeccin
Controle glucosa y electrolitos. Brinde
Ansiedad relacionado relacionado a disminucin
educacin sobre autocuidado en la
a estado de salud de las defensas y
Dficit del autocuidado e alimentacin.
evidenciado por procedimientos invasivos.
imagen corporal
inquietud, no relacionado a proceso de
aceptacin de su enfermedad evidenciado
enfermedad por piel sucia, cabello
grasoso y mal olor.

Lvese las manos. EVALUACION

Oriente sobre el proceso de Explique el procedimiento. Controle funciones vitales
enfermedad al paciente y familia. Realice aseo bucal, bao de Mantenga tcnicas aspticas en la
Explique procedimientos a realizar. esponja, cambio de posicin y manipulacin

U
de catter y procedimientos
Ensee tcnicas de relajamiento. confort. invasivos.
Involucre a familiares en el cuidado del Controle y valore las Cure y evale puntos de insercin de
RESULTADO ESPERADO
paciente. eliminaciones fisiolgicas. catteres invasivos.
Paciente verbaliza alivio del dolor
Coordine con el servicio de psicologa. Mantenga ambiente tranquilo y Monitorice temperatura. Administre
en escala de 10/10 a 5/10,
seguro, libre de ruidos. antibitico.
presenta buena tolerancia oral, no
Cambie vas segn protocolo.
evidencia signos de infeccin,
Ausculte foco neumnico.
mejora imagen corporal y muestra
aceptacin sobre su estado de
- 35 - enfermedad.
Hospital Mara Auxiliadora Guas de Cuidados en Enfermera
Servicio de Medicina

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. OBANDO, Roxana. Compendio De Guas De Intervenciones Y

Procedimientos De Enfermera En Emergencias Y Desastres. MINSA Per,
2006.

2. HURTADO, Cecilia. Guas De Intervencin De Enfermera Del Hospital De

Emergencias Jos Casimiro Ulloa. MINSA Per 2011.

3. MINSA. Guas De Atencin De Enfermera En El Servicio De Cuidados

Crticos Del Hospital Santa Rosa. Per, 2009.

4. NANDA INTERNACIONAL: Diagnostico Enfermeros: Definicin Y

Clasificacin. Editorial Elsier. Espaa, 2007.

- 36 -
Hospital Mara Auxiliadora Guas de Cuidados en Enfermera
Servicio de Medicina

- 37 -
Hospital Mara Auxiliadora Guas de Cuidados en Enfermera
Servicio de Medicina

- 38 -