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La enfermedad por reflujo gastro-esofgico (ERGE) puede ser variable, segn el momento de la evolucin en
comparte ciertas caractersticas fisiopatolgicas con que se encuentre el paciente, y segn la relacin agre-
otras enfermedades crnicas ms estudiadas, como por sin/defensa (material refluido/defensa mucosa agredi-
ejemplo la hipertensin arterial o la diabetes, ya que da). Por ello, el primer gesto diagnstico, implica una
todas son afecciones dinmicas, con manifestaciones cl- estadificacin del paciente, lo cual tendr implicancias
nicas y pronsticos variables segn su evolucin en el teraputicas.
tiempo. Ante un paciente con sntomas crnicos compatibles
El objetivo principal de sus tratamientos no solo debe con ERGE, lo primero que se debe saber es como se
controlar la sintomatologa, sino tambin prevenir las encuentra la mucosa agredida. La asociacin del cuadro
lesiones o complicaciones, que en ocasiones pueden ser clnico con una endoscopa digestiva alta permitir la
severas. siguiente Estadificacin:
La falta de experiencia en una patologa, puede llevar
a sobre-indicar estudios donde no se necesitan, o pasar A - Sintomatologa esofgica o extra-esofgica, sin
por alto situaciones, que al no haber sido tomadas a lesin mucosa esofgica o extra-esofgica.
tiempo implican un tratamiento difcil y costoso. B - Lesin inflamatoria leve (esofgica o extra-esofgi-
El anlisis de la fisiopatologa de la enfermedad, que ca) con o sin sntomas (esofgicos o extra-esofgicos),
permita un adecuado aprovechamiento de los recursos C - Lesin inflamatoria severa (esofgica o extra-esof-
diagnsticos y su correcta interpretacin, han sido trata- gica) con o sin sntomas (esofgicos o extra-esofgicos),
dos en otro captulo de este libro (I-170).
Antes de adentrarnos en los aspectos tcnicos de la D - Activacin de la secuencia metaplasia-displasia-
Ciruga Antireflujo (CAR), es importante mencionar neoplasia (esofgica o extra-esofgica), con o sin snto-
que un porcentaje de los pacientes en los que puede mas (esofgicos o extra-esofgicos),
fallar la CAR, no lo hacen por fallas tcnicas, sino por E - A su vez, pueden existir combinaciones (por ejem-
inadecuadas interpretaciones diagnsticas y/o inadecua- plo:
da seleccin de pacientes para operar. a- inflamacin larngea con mucosa esofgica sana;
Es por ello que se comenzar mencionando la indica- b- sntomas extra-esofgicos puros con inflamacin
cin quirrgica. solo en la mucosa esofgica;
c- asociacin de inflamacin con cambios metaplsi-
BASES CLNICAS PARA LA INDICACIN cos o displsicos; etc.)
DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO
Aunque el comportamiento clnico pueda ser similar
Se ha dicho que la presentacin clnica de la ERGE en los distintos estadios, las implicancias pronsticas
sern diferentes segn en cual de dichos estados se
DURAND L y CARACOCHE M; Enfermedad por reflujo gastroesofgico y her- encuentre la enfermedad y cual sea el canal de evolucin
nia hiatal: indicacin y tcnica quirrgica. que la misma tome a travs del tiempo. El cuadro 1
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pg. 1-22.
muestra el algoritmo de seleccin de pacientes con
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I-172
ERGE crnica para tratamiento en el Hospital de todava no se produjo lesin, puede permitir un mejor
Clnicas "Jos de San Martn" de la Universidad de resultado del tratamiento a largo plazo.
Buenos Aires. Al tratarse de una enfermedad crnica, y por la posi-
bilidad de un reflujo asintomtico que todava no pro-
ENFERMEDAD POR REFLUJO duce lesin, pero que no se puede saber si algn da la
GASTROESOFAGICO CRONICO producir, estos pacientes requieren control en el tiem-
ALGORITMO DE TRATAMIENTO po3, al igual que el paciente hipertenso o diabtico.
Por el contrario, alrededor de un 25% de los pacientes
mostrarn una lesin evolutiva a pesar del tratamiento
VEDA
(VIDEO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA)
mdico, o se presentarn ya con lesiones severas (esteno-
EVALUACION ORL (LARINGOSCOPIA) sis, lceras, Barrett), por lo tanto, no solo necesitan un
alivio sintomtico, sino que en ellos resulta importante
1) MUCOSA SANA 2) INFLAMACION el control del reflujo, aunque el mismo pudiera ser asin-
O LESION INFLAMA- SEVERA O BARRET tomtico. Este segundo grupo, no puede permitir la per-
TORIA LEVE sistencia de un reflujo asintomtico, como podra suce-
ENFERMEDAD
PROGRESIVA der en un paciente que tenga la barrera antirreflujo dete-
riorada por una hernia hiatal, y que presente buena res-
TRATAMIENTO SINTOMTICO TRATAMIENTO DEL puesta sintomtica con un inhibidor de la bomba de
MDICO QUIRURGICO (*) REFLUJO protones, pero en el que se debe asumir que el trata-
miento solo ha modificado las caractersticas del mate-
TRATAMIENTO
rial a refluir (elev el pH), pero que al persistir una
ANATOMA HERNIA
NORMAL HIATAL QUIRURGICO (*) barrera antirreflujo inefectiva, podra permanecer con
un reflujo asintomtico. En este sentido, el tratamiento
(*) Salvo contraindicaciones mdicas. que ofrece el mejor control del reflujo de cualquier
caracterstica (contenido gstrico y/o duodenal) es la
Cuadro Nro. 1. Reflujo gastroesofgico crnico. Algoritmo de tratamiento.
CAR, que rearma el mecanismo de barrera4.
Es importante que paciente y cirujano comprendan, y
estn de acuerdo, sobre la indicacin y lo que se espera
Por lo tanto, los pacientes a los que se les indica CAR de la ciruga en el pre-operatorio, ya que la evaluacin de
pueden ser separados en dos grupos: los resultados, estar de acuerdo a esta expectativa pre-
quirrgica. A modo de ejemplo, no tolerar igual la dis-
1) PACIENTES SIN LESION: el objetivo es aliviar tensin abdominal, que algunos pacientes refieren como
sntomas que el tratamiento mdico no puede controlar; molestia en el postoperatorio aunque ya no tengan reflu-
o para que pacientes con buen control sintomtico con jo, aquel que se oper para mejorar su calidad de vida,
tratamiento mdico puedan abandonar la medicacin. que aquel que comprendi que era necesario frenar el
Este procedimiento puede ser considerado CIRUGIA reflujo para prevenir la progresin de una lesin
DE CALIDAD DE VIDA. metaplsica en la mucosa esofgica; no tendr el mismo
impacto una recidiva de reflujo postoperatorio asin-
2) PACIENTES CON LESIONES Y/O ENFERME- tomtico, en un paciente con mucosa sana, que en uno
DAD PROGRESIVA: en este caso, el procedimiento con esfago de Barrett.
puede ser llamado CIRUGIA CURATIVA, CIRU-
GIA PREVENTIVA DE MAYORES COMPLICA-
CIONES A LARGO PLAZO. CONFORMACIN ANATMICA Y
FISIOLGICA DE LA BARRERA
Un alto porcentaje de pacientes (alrededor del 75%) ANTIRREFLUJO
presentarn mucosa sana o lesiones inflamatorias leves1-
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, y estas ltimas, en general, rpidamente pasarn a Una vez conocida la afectacin mucosa, como expre-
mucosa sana luego de un adecuado tratamiento mdico. sin del resultado de la agresin de un material que
Al no tener lesiones, este grupo de pacientes solo requie- refluye al esfago, y de la defensa que opone el paciente,
re un tratamiento sintomtico, y la CAR solo estara es necesario saber que grado de deterioro presenta el
indicada cuando el tratamiento mdico no logre aliviar mecanismo de barrera que se debe oponer fisiolgica-
los sntomas, o cuando el paciente no quiera tomar una mente al gradiente de presin que existe entre el abdo-
medicacin en forma crnica. Algunos expertos consi- men y el trax, y por lo tanto entre la luz intra-gstrica
deran, que interrumpir el proceso patolgico cuando y la intra-esofgica.
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Nervio vago anterior
La barrera antirreflujo, est constituida por un esfnter
ubicado en la unin gastro-esofgica, el esfnter esofgi- Nervio vago posterior
co inferior, con fijacin abdominal; que acta conjunta-
mente con la crura, formada habitualmente por el pilar Ligamento de Laimer-Bertelli
derecho del diafragma y que rodea al esfnter esofgico Pleura
inferior, actuando como un esfnter externo, en tanto Ligamento freno gstrico
Diafragma
que el primero funcionara como un esfnter interno5.
ngulo de His
Vena cava inferior
Hiato esofgico
Hgado
Aorta
Fig. 1. A) Diafragma. Hiato esofgico y pilares del diafragma. Obsrvese que el hia-
to esta constituido por el pilar derecho. En la ciruga antireflujo al cerrar el hiato se
unen los mrgenes derecho e izquierdo y no los pilares entre s. B) Diseccin anat-
mica. Se observan los dos pilares y como el pilar derecho es el responsable de la cru-
ra hiatal.
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Cuando la anatoma de la zona de la unin gastroe- Si bien la hernia hiatal fue descripta siglos antes en
sofgica se encuentra normal, el mecanismo de falla de disecciones de cadveres, en 1926 Ake Akerlund de
la barrera antirreflujo es otro, que ha sido llamado rela- Estocolmo - Suecia, fue el primero en darle el nombre
jacin transitoria del esfnter esofgico inferior actual y en presentar una clasificacin de tres tipos de
(RTEEI)6. Las RTEEI se produciran como consecuen- hernias: "1) hernia hiatal con esfago corto congnito,
cia de la distensin del fundus gstrico y se han visto 2) hernia paraesofgica, y 3) hernias que no pueden
aumentadas en pacientes con ERGE. Se podra decir incluirse en 1) ni en 2)"7.
que los pacientes con hernia hiatal presentaran una rela-
jacin "casi permanente" del esfnter esofgico inferior. Las observaciones de Akerlund eran puramente anat-
Las RTEEI se normalizan y pueden desaparecer cuando micas. El primero en reparar a cerca de un comporta-
se realiza una funduplicatura. miento fisiopatolgico diferente de cada tipo de hernia
La evaluacin del estado anatmico de la barrera anti- hiatal, fue Phillip Allison en Leeds - Inglaterra, quien
rreflujo y su funcionamiento, se realiza con un estudio distingui entre la hernia hiatal deslizada y la paraesofa-
radiolgico contrastado dinmico y con una mano- gica o volvulada10, hoy ms conocidas como tipo I y tipo
metra esofgica. II, observando que en las primeras predominaban los
Para casos especficos la pHmetra de 24 horas, y sntomas de reflujo, mientras que en las ltimas lo
mucho mejor an la impedanciometra con pHmetra hacan el dolor y el atascamiento de alimentos, con casos
de 24 horas o con la asociacin de manometra (impe- de desenlaces catastrficos por fenmenos isqumicos.
dancio-manometra), ayudarn an ms a comprender
el funcionamiento del mecanismo antireflujo y sobreto- La hernia hiatal tipo I (Fig. 4), es la que se ha descrip-
do a evaluar el material que refluye (cuali y cuantitativa- to previamente, por favorecer al desmantelamiento de la
mente) y las circunstancias en las que lo hace. barrera antirreflujo. En forma similar a lo que puede
Es decir, una vez que se conoce el estado de la mucosa ocurrir en la hernia de la ingle, se observa un verdadero
(como resultado de la agresin crnica / defensa del deslizamiento del cardias y el estmago proximal poste-
paciente), y el estado de la barrera antirreflujo (como rior hacia el mediastino, mientras que la cara anterior
pronstico a largo plazo de como va a seguir refluyendo gstrica se desplaza cubierta por peritoneo constituyen-
un paciente en particular a futuro), se puede evaluar la do un saco herniario, como se observa en el siguiente
indicacin de CAR como intento de reparacin de dicha esquema. El esfago puede estar acortado o tortuoso por
barrera. el desplazamiento del cardias al mediastino.
Finalmente, esta indicacin debe ser considerada
teniendo en cuenta el estado clnico general del pacien-
te, como para cualquier otra ciruga de importancia, y
adems teniendo en cuanta afecciones clnicas que tie-
nen impacto directo en la ERGE y en los resultados pos- Unin
toperatorios, como son la asociacin con otros trastor- gastroesofgica
nos funcionales gastrointestinales, o con trastornos Pleura
psico-emocionales, con el sobrepeso, con la edad y la Hernia
asociacin con medicamentos que puedan afectar el fun-
cionamiento de la barrera antirreflujo. Peritoneo
Diafragma
HERNIA HIATAL
Hernia
Pleura
Unin
Diafragma gastroesofgica
Peritoneo
Estmago
Fig. 12. Diseccin completa de la crura y el hiato esofgico, con clara visualizacin de
la unin de ambas mrgenes hiatales libres, que se muestra resaltada con una "V".
Fig. 10. Ciruga laparoscpica antireflujo. Primeros pasos. El ligado esta retrado ha-
cia la derecha y arriba. Se comienza con la diseccin de la membrana frenesofgica.
Hgado Ligamento Fig. 14. Esquema en donde se estn seccionando adherencias freno-gstricas poste-
gastroesplnico riores.
Bazo
mita el paso del rgano, pero de forma tal de evitar la
disfagia postoperatoria. No se debe evaluar el cierre hia-
tal con el esfago traccionado hacia abajo, ya que este se
afina y puede confundir. Para los primeros casos se reco-
mienda la calibracin con una buja de entre 54 y 60
frenchs, lo mismo que cuando se realice la fundoplica-
tura. Cuando se dispone de cierta experiencia, se puede
evitar la colocacin de la buja, ya que se han reportado
casos de complicaciones por la colocacin de la misma
(perforacin, laceracin mucosa). Se debe poder pasar
una pinza con facilidad entre el esfago y el hiato, a
pesar de la apariencia de encontrarse completamente
cerrado.
Estmago Para cerrar el hiato, se pasan puntos grandes, con
material irreabsorbible, tomando preferentemente peri-
Fig. 13. Esquema donde se observa la seccin de los vasos cortos. toneo sobre el msculo, y con cuidado de no lesionar la
vena cava inferior en el lado derecho, y la aorta, que en
algunas oportunidades pueden estar muy prximas (Fig.
El cuarto punto de la operacin lo constituye el cierre 15). Como ya se mencion previamente, esta ciruga
del hiato esofgico. Su objetivo no solo es evitar la re- debe realizarse sin tensin; concepto muy importante al
herniacin, sino tambin reconstituir la barrera antire- aproximar las mrgenes hiatales, ya que de lo contrario
flujo, ya que el pilar derecho del diafragma acta activa- se producir un desgarro del diafragma, abrindose nue-
mente, con una contraccin selectiva de una fraccin de vamente el hiato; por eso se debe comenzar el cierre
segundo antes que el resto del diafragma, para colaborar desde muy abajo, donde las mrgenes del hiato se unen
con el esfnter esofgico inferior en oponerse a la dife- naturalmente. En hiatos grandes, se sugiere la realiza-
rencia de presin entre el abdomen y el trax, cuando se cin de puntos en "X", que permiten una mejor distri-
produce un aumento de la presin intrabdominal (ejer- bucin de la fuerza de aproximacin de los bordes. Si a
cicio, valsalva, tos, estornudo, etc.)5. pesar de una correcta diseccin, el cierre quedara a ten-
Se debe comenzar el cierre hiatal desde bien abajo (el sin, se debe considerar la colocacin de una prtesis de
vrtice de la "v corta"), progresando hacia arriba, hasta refuerzo.
completarlo sin comprimir el esfago, para que solo per-
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En el caso de realizar una fundoplicatura parcial pos-
terior, se realiza la misma maniobra para pasar el fundus
por detrs, y luego, en lugar de unir los bordes gstricos
entre s, se sutura el estmago al borde lateral derecho e
izquierdo del esfago, con tres puntos de material irre-
absorbible de cada lado (Fig. 17).
Fig. 15. Foto en que se observa el hiato cerrado con 2 puntos en "X" sin tensin, el
nervio vago preservado y la reduccin de 4-5 cm de esfago abdominal sin tensin.
Fig. 18. Esquema de Tcnica de Collis por va laparoscpica. A) vision del cardias en
mediastino inferior por laparoscopa y por toracoscopa, B) colocacin de sutura
mecnica lineal cortante por toracoscopa paralela a la curvatura menor gstrica y
PRIMER ENFOQUE DE LA CIRUGIA
con el neotubo esofgico calibrado con buja de 48-52 fr., C) seccin y confeccin ANTIRREFLUJO - DETALLES TECNICOS
del neotubo esfago-gstrico con longitud adecuada, D) armado de la funduplica-
tura (en este caso de 360).
Toda ciruga antirreflujo, debe comenzar por la reduc-
cin herniaria, independientemente si el abordaje al
A continuacin, se detallarn las tcnicas quirrgicas hiato se realiza por toracotoma izquierda o por laparo-
ms reconocidas y utilizadas en la poca pre-laparos- toma, o por procedimientos endoscpicos (laparoscopa
copa, que talvez puedan ser tiles en ms de una opor- o toracoscopa). Actualmente la va torcica, tiene muy
tunidad para pacientes seleccionados. poco uso, y los pocos cirujanos que la prefieren, en gene-
ral la indican, en casos de hernias muy grandes, cuando
hay sospechas de esfago acortado, o en casos de recidi-
CIRUGIA ANTIRREFLUJO A CIELO ABIERTO vas post-laparotoma.
ANALISIS DE ASPECTOS TECNICOS La reduccin del estmago herniado, comienza por la
diseccin de la membrana freno-esofgica, o del saco
Como fue expresado previamente, cuando la comuni- herniario si la hernia es grande. Una vez reconocidos con
dad mdica comprendi, que el primer mecanismo claridad el esfago y su unin gastroesofgica, las ramas
fisio-patolgico de la ERGE, lo constituye la falla de la del nervio vago, ambas mrgenes hiatales hasta su unin
barrera antirreflujo; y a su vez, que el principal mecanis- en el pilar diafragmtico, este primer gesto quirrgico de
mo de falla, es su desmantelamiento anatmico, que se reduccin del estmago herniado, concluye con la disec-
observa cuando el cardias se moviliza hacia el trax cons- cin del esfago mediastinal, de manera tal que se
tituyendo una hernia hiatal; diversas tcnicas quirrgicas obtenga 3 a 4 cm. de esfago abdominal sin tensin.
se disearon para la reparacin anatmica, y el fortaleci- Si no se logra obtener suficiente esfago abdominal sin
miento del mecanismo antirreflujo. tensin, se pueden seguir dos caminos: uno es realizar
Rpidamente hubo consenso, en la necesidad de redu- una funduplicatura intra-torcica; y el otro, es realizar
cir el cardias al abdomen sin tensin, y actualmente exis- un procedimiento de alargamiento esofgico con el est-
te tambin un acuerdo general, sobre la necesidad de mago, segn la tcnica que fuera descripta por Collis, y
cerrar el hiato esofgico, nuevamente sin tensin sobre que ser detallada ms adelante.
sus fibras musculares, para que no se desgarren y vuelvan Es un motivo de discusin en la comunidad quirrgica,
a separarse, y tambin para que no exista compresin la necesidad rutinaria de diseccin o no del saco hernia-
sobre el tubo esofgico, que favorezca la aparicin de rio, sobre todo cuando este es grande, y se acompaa de
disfagia postoperatoria. lipomas para-herniarios. La opinin de los autores, es que
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la reseccin del saco, permite identificar claramente el TCNICA DE NISSEN
esfago y los nervios vagos, ayuda a una buena diseccin
mediastinal del esfago, y colabora con una adecuada La operacin de Nissen puede realizarse por toraco-
cicatrizacin mediastinal sobre el esfago elongado hacia toma izquierda (Figs. 19, 20 y 21) o por laparotoma
el abdomen, y con el hiato cerrado, esto ltimo resultara (Figs. 22, 23 y 24), y una vez ms, la confeccin de la
dificultoso, ante la persistencia de un saco peritoneal, que funduplicatura, debe quedar igual por cualquiera de las
gue el camino de la herniacin del estmago o un lipoma vas que se haya usado, como se puede ver en los grfi-
hacia el mediastino, por lo tanto se recomienda la resec- cos.
cin cuidadosa y rutinaria del saco herniario.
El segundo gesto quirrgico lo constituye el cierre hia-
tal, no solo con la idea de evitar la re-herniacin, sino
tambin de reconstituir la barrera antirreflujo, ya que
estudios fisiolgicos ponen en evidencia el accionar con-
junto y coordinado de la crura (formado por el pilar
derecho del diafragma) y el EEI en proximidad, como ya
fuera mencionado previamente.
El cierre del hiato se realiza con suturas de material
irreabsorbible. Se debe comenzar el cierre en la zona ms
prxima a la unin de ambas mrgenes hiatales, y se
debe ser cuidadoso, de que el cierre no genere tensin en
los puntos, de forma tal que puedan desgarrarse sus
fibras, y abrirse nuevamente el hiato. En casos de duda,
o en hiatos grandes con mrgenes hiatales debilitadas, se
recomienda el uso de una prtesis que refuerza el cierre
hiatal. Los autores prefieren las mallas de prolene o de Fig. 19. Abordaje del esfago por toracotoma postero-lateral izquierda en el 7 es-
PTFE de tamao pequeo (3-5 cm), cortada en forma pacio intercostal.
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Fig. 21. Confeccin de la fundoplicatura por va torcica, que luego se gira hacia la
izquierda y se reduce al abdomen. Se observan los puntos ya pasados para el cierre
hiatal posterior, una vez que la vlvula se ha reducido. Fig. 24. La vlvula de Nissen 360 esta terminada. Observe que es una fundoplicatu-
ra simtrica en donde se ha utilizado en igual proporcin la pared anterior y poste-
rior del estmago.
A B C
Fig. 25. Tcnica de Nissen Rossetti. A) La flecha indica que la cara anterior del est-
mago ser llevada por detrs del esfago rodendolo para confeccionar la vlvula. B)
Ha sido liberado el techo gstrico, ligamento frenogstrico y vasos cortos altos (que,
en general, no son necesarios seccionar en esta tcnica) y se est deslizando la cara an-
terior. C) Tcnica terminada. Fundoplicatura asimtrica.
Fig. 23. Construccin de la vlvula. Se est llevando la tuberosidad gstrica por detrs
y por delante del esfago en forma simtrica. Se observa una sonda para controlar el
calibre esofgico. Todos los puntos toman valva gstrica izquierda, pared anterior del
esfago, con preservacin del nervio vago, y valva gstrica derecha.
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Fig. 26. Modo en que se arma la funduplicatura solo con la cara anterior gstrica,
segn la modificacin de Rossetti.
Fig. 27. Procedimiento de Belsey Mark IV Diseccin del saco herniario peritoneal y
del esfago mediastinal.
En bsqueda de encontrar soluciones ms fisiolgicas
y disminuir la disfagia post-operatoria, se confecciona-
ron las siguientes tcnicas quirrgicas que se detallan a
continuacin.
Fig. 32. Procedimiento de Hill Diseccin del ligamento arcuato medio y de ambos
pilares diafragmticos hasta su unin inferior.
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Fig. 33. Investigacin del ligamento arcuato. El dedo tiene por atrs la aorta, por de- Fig. 35. Esquema de la gastropexia de Hill terminada.
lante el ligamento arcuato.
Fig. 34. Fijacin del estmago al ligamento arcuato con puntos que toman cara an- Fig. 36. La funduplicatura parcial de Toupet comieza suturando el fundus a la dere-
terior y posterior gstrica y arcuato, constituyendo una verdadera plicatura fndica y cha del esfago, a la cara lateral derecha del mismo y al mrgen hiatal derecho.
una gastropexia posterior.
Los primeros pasos de esta operacin son similares al La funduplicatura de Dor se realiza casi exclusivamen-
Nissen. Se diseca la membrana freno-esofgica y parte te como mecanismo antirreflujo posterior a la miotomia
del epipln gastro-heptico, al igual que ambas mrge- de Heller para el tratamiento de la acalasia (Fig. 38).
nes hiatales, hasta su unin inferior. Se cierran los pila- Es una funduplicatura anterior de 180. Se diseca el
res diafragmticos con sutura irreabsorbible. esfago en su cara anterior, sin necesidad de diseccin
Se pasa parte del fundus gstrico por detrs del esfa- posterior. Se liberan los vasos cortos necesarios para tener
go y se fija la funduplicatura. Se colocan 3 puntos desde un fundus flojo. La funduplicatura se realiza con 2 hileras
el fundus a la izquierda del esfago a la cara lateral de 3 puntos cada una. Los puntos de la primera hilera van
izquierda del mismo; otros 3 puntos se colocan desde el desde la cara anterior del fundus aproximadamente a 3
fundus pasado por detrs del esfago a la cara lateral cm. del esfago hasta el sector izquierdo del esfago; la
derecha del mismo. De esta manera se crea una fundu- segunda hilera, tambin de 3 puntos, van desde el extre-
plicatura posterior de 180 (Figs. 36 y 37). mo lateral del fundus hacia el sector lateral derecho del
esfago, tomando parte del margen hiatal derecho, fijan-
do de esta manera la funduplicatura al diafragma.
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TECNICAS ESPECIALES
Existen algunas variantes tcnicas de CAR, donde la
modificacin no es la forma de confeccionar la vlvula
antirreflujo, sino que buscan resolver casos clnicos ms
complejos (esfago corto, recidiva de reflujo con impor-
tante componente biliar). Estas tcnicas merecen ser
analizadas en detalle por separado.
Figo. 40. Operacin de Collis por va torcica. Toracotoma izquierda por 7mo. es-
A B pacio intercostal. Se observa un hiato complaciente, esfago corto, unin gastroe-
sofgica intratorcica. Se ha liberado estomago en su parte alta y llevado al trax. Se
ha colocado una gua calibradora en esfago. La linea de puntos indica por donde ser
seccionado el estmago.
C D
Fig. 39. Esquema de la operacin de Thal: Acceso por toracotoma izquierda. A) In-
sicin longitudinal de la zona estenosada. B) Cobertura del orificio resultante con un
parche de serosa gstrica, producto del ascenso del estmago, con puntos separados.
C) Se ha unido la seromuscular del estmago con el borde del orificio esofgico. D)
Se ha deslizado ms la bolsa gstrica tanto por detrs como por delante uniendola con
puntos al esfago reforzando la sutura anterior.
Fig. 44. La vlvula junto con el esfago alargado a expensas del estmago son lleva-
dos por debajo del diafragma y se colocan puntos de fijacin cerrando el hiato esof- Fig. 45. Esquema de la Operacin de Csendes: funduplicatura de Nissen segn tc-
gico. nica habitual. Vagotoma superselectiva (en algunos casos se prefiere antrectoma).
Derivacin del contenido duodenal en "Y de Roux".
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Actualmente, se considera esta tcnica en casos de antirreflujo por va laparoscpica, tuvo un gran desarro-
Barrett largo, en los cuales no se logr un adecuado con- llo. Ello se debi, seguramente, a que no todos los
trol del reflujo segn las tcnicas antirreflujo convencio- pacientes responden igual al tratamiento mdico, que
nales, aunque el Dr. Csendes, en Chile, la prefiere como nunca puede corregir la barrera antirreflujo; y a la mejor
primera opcin para estos pacientes. comprensin de los conceptos fisio-patologicos aplica-
dos a la CAR, pero con menor agresin general que la
ciruga abierta, menor dolor postoperatorio, rpida
externacin y rpida reinsercin laboral, adems de las
ventajas estticas. Se calcula, que en el ao 1998, se ope-
raron en los Estados Unidos de Amrica, el nmero de
cirugas realizadas en 1987 (12.000) multiplicadas por 4
(48.000)31.
Se repite que la ciruga laparoscpica debe imitar los
mismos gestos quirrgicos que la ciruga abierta, por lo
tanto se debera esperar resultados similares. Y los resul-
tados fueron similares, como se puede ver en Cuadro
Nro. 3, donde se observa que varios trabajos, en distin-
tos pases, muestran buenos resultados en 86 a 98% de
los pacientes.
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