ASOCIACIN MEXICANA DE CIRUGA GENERAL A.C.

COMIT DE ELABORACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

GUA DE PRCTICA CLNICA

DIAGNSTICO Y MANEJO DEL NDULO TIROIDEO

MXICO D.F. OCTUBRE DEL 2014

1
2014
 GUA DE PRCTICA CLNICA

AUTORES
AUTORES ESPECIALIDAD INSTITUCIN AREA LABORAL
Luis Mauricio Hurtado Lpez Ciruga General, Cabeza y Hospital General de Mxico Ciruga General, Clnica
Coordinador de gua Cuello de tiroides
Erich O P Basurto Kuba Ciruga General Hospital General de Mxico Ciruga General, Clnica
Supervisor de gua Ex Presidente de tiroides
AMCG
Abraham Pulido Cejudo Ciruga General Hospital General de Mxico Ciruga General, Clnica
Vicepresidente de tiroides
AMCG
Marco Antonio Piscil Salazar Ciruga General, Cabeza y Hospital de Espacialidades, Ciruga General,
Cuello Centro Mdico Nacional La Ciruga de Cabeza y
Raza Cuello

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2014
 1.- CLASIFICACIN

PROFESIONALES DE LA Mdicos Familiares, Mdicos Internistas, Cirujano Generales.

SALUD
CLASIFICACIN DE LA NDULO TIROIDEO CIE-10 E 04.1
ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC Primer y segundo nivel de atencin.
USUARIOS POTENCIALES Personal de la salud perteneciente a la AMCG en forma inicial.
ORGANIZACIN Miembros de la Asociacin Mexicana de Ciruga General A.C.
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO Hombres y mujeres > 18 aos.
FUENTE DE Asociacin Mexicana de Ciruga General A.C.
FINANCIAMIENTO
INTERVENCIONES Y Resumen de datos de HC, la semiologa, Dx., Dx. Dif. y tratamiento de la
ACTIVIDADES patologa a tratar.
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN Referencia oportuna y efectiva.
SALUD Satisfaccin con la atencin.
Mejora de la calidad de vida.
Tratamiento especfico y adecuado.
Uso adecuado de estudios de gabinete.
Actualizacin mdica.
Uso eficiente de los recursos.
Diagnstico certero y oportuno.

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2014
 Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencias.
Protocolo sistematizado de bsqueda.
Revisin sistematizada de la literatura.
Bsqueda de bases de datos electrnicas.
Bsqueda de otras guas en centros de elaboradores o compiladores.
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas 24
Guas seleccionadas: 9
METODOLOGA Consenso de expertos: 2
Validacin de protocolos de bsqueda por el comit de enseanza e
investigacin de la AMCG.
Adopcin de guas internacionales 9
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas en la
presente gua con informacin sustentada en evidencia.
Construccin de la gua para su validacin.
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas.
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto
nacional.
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistematizada de la literatura y
gradacin de evidencia y recomendaciones.
Emisin de evidencias y recomendaciones (ver anexos).

MTODO DE VALIDACIN Validacin de protocolos de bsqueda

Y ADECUACIN Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares.
Validacin interna: Comit de enseanza e investigacin de la AMCG.
Prueba de campo: territorio de la repblica Mexicana.

CONFLICTO DE INTERS Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos
de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente gua
de prctica clnica.

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2014
 2.- INTRODUCCIN

3.- ASPECTOS GENERALES

3.1 Justificacin:

El ndulo tiroideo es una de las condiciones clnicas ms frecuentes que se le solicita a un cirujano general evaluar dentro de la ciruga de cabeza y
cuello y la ciruga endocrina, por esta razn es importante que tenga una metodologa clara y basada en evidencia para su estudio y decisin
teraputica. Por esta razn y con base en mltiples guas y consensos de expertos, realizamos la presente gua de prctica clnica, con el fin de brindar
informacin simple basada en evidencia cientfica y que lleve de forma prctica al cirujano a una evaluacin de todas las posibilidades diagnsticas
de un ndulo tiroideo y en consecuencia, a una adecuada toma de decisin teraputica.

3.2 Objetivos:

La finalidad de esta gua es establecer un referente para orientar la toma de decisiones clnicas y teraputicas basadas en recomendaciones
sustentadas en la mejor evidencia posible para el ndulo tiroideo.

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2014
3. Definicin y glosario

Ndulo tiroideo.- Presencia de una o ms lesiones focales, que sean palpables o visibles en estudio de imagen y que difieran de la estructura del
parnquima tiroideo.

Tiroides: glndula endocrina, presente en la base del cuello, productora de hormonas tiroideas.

TSH: hormona estimulante de la tiroides, hormona producida por la hipfisis que regula la produccin de hormonas tiroideas.

Diagnstico: un diagnstico es el o los resultados obtenidos de un estudio, evaluacin o anlisis sobre determinado mbito u objeto.

MIBI: (Metoxiisobutilisonitrilo) estudio de medicina nuclear, con capacidad de evaluar el funcionamiento mitocondrial.

Gammagrama: tcnica de imagen que se realiza slo en los departamentos de medicina nuclear. Se trata de inyectar al paciente una sustancia
radiactiva en un rgano o tejido. Gracias a las radiaciones emitidas por la sustancia sta se traslada y se fija en ciertas reas y es capturada por
una cmara especfica que dibuja un mapa visual de la zona a explorar.

BAAF: (biopsia por aspiracin con aguja fina) mtodo diagnstico citolgico, las clulas se obtienen por medio de la puncin de un rgano solido
con una aguja de calibre delgado.

Citologa por aspiracin con aguja delgada: (CAAD) mtodo diagnstico citolgico, las clulas se obtienen por medio de la puncin de un
rgano solido con una aguja de calibre delgado.

Ecografa Tiroidea: estudio de imagen por medio de ultrasonido (espectro de 20.000 Hz) cuya emisin de este tipo de sonidos dirigidos hacia un
cuerpo permite formar una imagen que se utiliza con fines de diagnstico.

Tratamiento: conjunto de medios que se utilizan para aliviar o curar una enfermedad.

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2014
 EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC

internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas corresponden a la informacin disponible organizadas segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas en
forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Las videncias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron segn la escala del
documento original, utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente a nivel de evidencia y recomendacin, el
nmero y / o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y
ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la Informacin.

Cuando no contamos con GPC anterior como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs
del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, meta anlisis, ensayos clnicos, estudios observacionales, y
consensos de expertos. La escala utilizada para la gradacin de las evidencias y recomendaciones de esos estudios fue la escala
Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del
nmero o letra, y posteriormente el nombre del primer autor y ao de su publicacin.

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2014
 Clasificacin de nivel de evidencia y fuerza de recomendacin

Shekelle

CATEGORA DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACIN

Ia.- Evidencia por meta-anlisis de estudios A.- Directamente basada en evidencia categora.
clnicos aleatorizados. I
Ib.- Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado.
IIa.- Evidencia de por lo menos un estudio B.- Directamente basada en evidencia categora
controlado sin aleatorizacin. II o recomendaciones extrapoladas de evidencia
I.
IIb.- Al menos otro tipo de estudio cuasi-
experimental o estudios de cohorte.
III.- Evidencia de un estudio descriptivo no C.- Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
de correlacin y casos y controles. Revisiones evidencia categora I o II.
clnicas.
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, D.- Directamente basadas en evidencia
opiniones o experiencia clnica de autoridades categora IV o de recomendaciones
en la materia o ambas. extrapoladas de evidencias categoras I, II.
Modificado de Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J, Clinical guidelines Developing guidelines BMJ 1999; 318: 593-596.

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 Tabla de referencia de smbolos utilizados en esta gua

E EVIDENCIA

R RECOMENDACIN

/R
BUENA PRCTICA

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2014
 PREGUNTAS A RESPONDER POR ESTA GUA
1.- Que es un ndulo Tiroideo?

2.- Qu tan frecuente es el ndulo Tiroideo?

3.- Qu hacer con un ndulo tiroideo?

4.- Cules son las manifestaciones clnicas ms frecuentes?

5.- Los antecedentes familiares y de medio ambiente tienen relacin con los ndulos tiroideos?

6.- Qu estudios de laboratorio debemos tomar ante un ndulo tiroideo?

7.- Es til el ecosonograma del cuello en el estudio de los ndulos tiroideos?

8.- Cul es la principal utilidad de la biopsia por puncin?

9.- De qu nos sirve el gamagrama con yodo marcado en el estudio de la patologa tiroidea?

10.- Qu utilidad tienen los marcadores moleculares?

11.- Cundo observar y no operar un ndulo tiroideo?

12.- Cundo debe de operarse un ndulo qustico de tiroides?

13.- Debe darse terapia supresora en el ndulo tiroideo benigno?

14.- Cundo operar un ndulo tiroideo?

15.- Cundo tratar un ndulo con dosis teraputica de I-131?

10
2014
.

5.1 DIAGNSTICO
EVIDENCIA / NIVEL / GRADO
RECOMENDACIN
1.- Que es un ndulo tiroideo?
III /C
Gharib H, Papini E. 2010
El ndulo tiroideo es una neo formacin caracterizada por un tumor esfrico
dependiente de la glndula tiroides, de tamao variable y etiologa diversa. Es NCCN Guidelines
importante precisar que se trata de un concepto clnico y no de una entidad 2013
patolgica definida1-9.

IV / C
La gua de prctica clnica de ndulo tiroideo, diagnstico y tratamiento de la Gua de prctica clnica de
secretara de salud 2009 lo define como: la presencia de una o ms lesiones Ndulo tiroideo, diagnstico y
focales, que sean palpables o visibles en estudio de imagen y que difieran de la tratamiento, secretaria de salud
estructura del parnquima tiroideo10 2009

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 2.- Qu tan frecuente es el ndulo tiroideo?
I/A

A nivel mundial el ndulo tiroideo palpable se presenta en 4 a 7 % de la Cooper DS, Doherty GM 2009
poblacin general, pero si se busca por medio de ecografa ser del 30% y por
necropsia del 50% en la poblacin general.2-5.

I /A
Tiene una frecuencia de presentacin en el sexo femenino de 94% y de 6% en el Polyzos SA, Kita M, Avramidis.
masculino, puede estar presente en todas las edades, pero con una mayor 2007
incidencia entre la tercera y cuarta dcada de la vida.11-13.

I /A
A nivel nacional , el nico estudio que existe, fue realizado en 2401 personas del Hurtado-Lpez LM, Basurto-
valle de Mxico, que no se conocan portadoras de enfermedad tiroidea, Kuba.
encontrando una prevalencia de 1.4% de ndulo tiroideo por palpacin y de 2011
19.4% por ecografa.14

3.- Qu hacer con un ndulo tiroideo?

El objetivo fundamental en el estudio diagnstico del ndulo tiroideo es poder I /A

determinar la naturaleza del mismo, fundamentalmente saber si se trata o no de Hurtado-Lpez LM, Basurto-
Kuba.
cncer, esto se logra por medio del estudio clnico y exmenes paraclnicos. 2011

12
2014
 4.- Cules son las manifestaciones clnicas ms frecuentes?
E III /C
La mayora de los ndulos tiroideos son asintomticos, por tanto la presencia o no Gharib H, Papini E. 2010
de sntomas no define la presencia o no de cncer.1-9
NCCN Guidelines
2013

IV / D
Pacini F, Schlumberger M,
Los nicos signos con limitada sugerencia de malignidad, son la presencia de Dralle H
ndulo tiroideo y crecimiento de ganglios cervicales ipsilaterales, ndulo tiroideo . 2006
de crecimiento rpido, parlisis cordal ipsilateral, ndulo tiroideo fijo a planos
adyacentes.3-5.

13
2014
 5.- Los antecedentes familiares y de medio ambiente tienen relacin con los
E ndulos tiroideos?
IIa/B

Los nicos antecedentes que pueden tener relacin con sospecha de malignidad Gua de prctica clnica de
es antecedente de radiacin e historia familiar de cncer tiroideo.1-10 Ndulo tiroideo, diagnstico y
tratamiento, secretaria de salud
2009.

14
2014
 6.- Qu estudios de laboratorio debemos solicitar ante un ndulo tiroideo?
E El perfil hormonal tiroideo puede determinar el estado funcional tiroideo por medio
Ib/A

de la determinacin de T4, T3 y TSH, se ha determinado que es suficiente la Gua de prctica clnica de

evaluacin de la TSH, como estudio inicial del ndulo tiroideo, si esta se Ndulo tiroideo, diagnstico y
encuentra debajo de los niveles normales, se debe hacer un gammagrama tratamiento, secretaria de salud
tiroideo con Tc99 como siguiente estudio.1-5 2009.

IIa / B
La tiroglobulina y calcitonina no han demostrado utilidad en su medicin como
parte del estudio inicial del ndulo tiroideo.2-8,15 Cooper DS, Doherty GM

. 2013

15
2014
 7.- Es til el ecosonograma del cuello en el estudio de los ndulos tiroideos?
III/B

Gua de prctica clnica de

Todo ndulo tiroideo debe ser evaluado por ecografa, con el fin de determinar si ndulo tiroideo, diagnstico y
es nico o mltiple, si es slido, qustico o mixto, determinar su tamao y volumen tratamiento, secretara de
y si existen ganglios acompaantes sugerentes de malignidad.1-10 salud. 2009.

R .
III/B
El ecografa tiroidea es de notable utilidad para realizar biopsia por aspiracin
guiada en casos de lesiones mixtas o de ndulos tiroideos no palpables y Gua de prctica clnica de
diagnosticados por otro medio.1-10 ndulo tiroideo, diagnstico y
tratamiento, secretara de
salud. 2009.

16
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 8.- Cul es la principal utilidad de la biopsia por puncin?
R
La citologa por aspiracin con aguja delgada es una herramienta confiable y Ib/A
fundamental en el diagnstico de ndulos tiroideos. La principal utilidad de la
BAAF de tiroides reside en su capacidad de identificar las lesiones que requieren Gua de prctica clnica de
ciruga, por tanto es utilizada como el procedimiento de estudio principal en el Ndulo tiroideo, diagnstico y
tratamiento, secretaria de salud
manejo de ndulos tiroideos1-10.
2009.

La confiabilidad de este procedimiento depende de la adecuada celularidad del Ib/A

extendido, por lo que los falsos negativos se reducen de manera importante si se
aplican los criterios estrictos que definen a una muestra como adecuada (6 Layfield LJ, Cibas ES
grupos de clulas foliculares bien conservadas, cada grupo conteniendo por lo 2009
menos 10 clulas.16,17
IV/D

Se reporta con base en las categoras diagnsticas del sistema Bethesda Cibas ES, Ali SZ
fundamentalmente con el fin de estandarizar el reporte en el mundo entero.18 . 2009

Su capacidad de reporte permite establecer el riesgo de malignidad y decidir la

conducta a seguir.19 III//C
BETHESDA RIESGO DE MALIGNIDAD CONDUCTA Bongiovanni M, Spitale. 2012;
I Insatisfactoria 1-4% Repetir citologa
II Benigno 0-3% Observacin
III Atipia de significado indeterminado 5-15% Repetir citologa/cirugia
IV Neoplasia Folicular 15-30% Ciruga
V Sospechoso de cncer 60-75% Ciruga
VI maligno 97-99% Ciruga

IIb/B
Cooper DS, Doherty GM.
Toda citologa por aspiracin con aguja delgada no diagnstica y realizada por 2009
palpacin, debe ser repetida, pero con gua por medio de ecografa y con el
patlogo presente para constatar la muestra adecuada.2,4,10

17
2014
 Ante el diagnstico de una categora IV de Bethesda, es recomendable realizar
un gammagrama con Tc99 o I-131, si es que no se hubiera realizado, a fin de III/C
descartar un ndulo funcional.2-6 Cooper DS, Doherty GM 2009

La distincin entre adenoma y carcinoma folicular no puede ser hecha en el

material obtenido por aspiracin con aguja delgada y slo podr realizarse el Ib/A
diagnstico de tumor folicular, como se realizara en un corte por congelacin, ya Gua de prctica clnica de
que slo la presencia en un corte definitivo de invasin capsular o vascular nos ndulo tiroideo, diagnstico y
tratamiento, secretara de salud
permitira realizar el diagnstico de carcinoma folicular.1-10
2009.

En los casos de diagnstico de categora V y VI se debe realizar ciruga.1-10,16. IIa/B

Gua de prctica clnica de

ndulo tiroideo, diagnstico y
tratamiento, secretara de salud
2009
En los casos de diagnstico de categora II, se debe realizar observacin del
ndulo, una citologa indica un 90% de certeza diagnstica, por lo que se debe III/C
repetir 6 meses despus y si nuevamente es clase II se tendr un 97% de Cibas ES
certeza.17-19 2010

Si existe ms de un ndulo tiroideo, debe optarse por realizar la citologa en el IV/D

que tenga caractersticas ultrasonogrficas sugerentes de malignidad.2
Cooper DS, Doherty GM
2009

Es menor la prevalencia de cncer ante la presencia de mltiples ndulos que en

18
2014
 un ndulo nico20. Ib/B
Brito JP, Yarur AJ
. 2013

9.- De qu nos sirve el gammagrama con yodo marcado en el estudio de la

E
patologa tiroidea?

El gammagrama con I-131 o 123 evala la funcionalidad y anatoma de la III/C

glndula tiroides, el realizado con tecnecio 99-m slo nos indicar la anatoma.
Todos los estudios gammagrficos permiten determinar si el tejido presente en el Layfield LJ, Cibas ES.
ndulo tiroideo funciona como tal o ya no, captante (funcional) o no captante (no 2009
funcional) respectivamente. Este es recomendado en la evaluacin del ndulo
tiroideo con TSH debajo de las cifras normales, para detectar ndulos
funcionales.1-10,16

Ib/B
Actualmente es posible evaluar el comportamiento metablico de los ndulos
tiroideos no captantes mediante el gammagrama complementario con
Wale A, Miles KA, Young B
metoxiisobutilisonitrilo (MIBI), si el ndulo no capta (a Tc99 o I-131), tampoco 2014
capta MIBI la posibilidad de descartar cncer es alta (valor predictivo negativo del
97-100%). Por tanto se recomienda como estudio de segunda lnea, a realizar en
caso que la citologa por aspiracin con aguja delgada no sea diagnstica.21,22

19
2014
 10.- Qu utilidad tienen los marcadores moleculares?
II / D
La utilizacin de marcadores moleculares para determinar malignidad en una
R
Parangi S, Suh H
citologa por aspiracin no diagnostica, podra ayudar en el diagnstico de 2014
malignidad.2
En este momento no existen estudios con evidencia suficiente para tomar
decisiones con base en este tipo de evaluacin en el ndulo tiroideo.2, 23,24

5.2 TRATAMIENTO

EVIDENCIA / NIVEL / GRADO

RECOMENDACIN
11.- Cundo observar y no operar un ndulo tiroideo?
E 1.-Citologa benigna en ndulo asintomtico.
IIb/B

NCCN Guidelines
2.- Citologa no diagnstica con ndulo no funcionante y que no capte MIBI. . 2013

3. El ndulo tiroideo que en observacin desarrolle sntomas de compresin por

aumentar de tamao debe ser intervenido quirrgicamente.1-9

20
2014
 12.- Cundo debe de operarse un ndulo qustico de tiroides?
R El ndulo tiroideo qustico con recidiva, debe ser intervenido quirrgicamente o
III/C
Dralle H, Musholt TJ.
2013
esclerosado.1-7

13.- Debe darse terapia supresora en el ndulo tiroideo benigno?

Ib/A
La terapia supresora con levotiroxina no tiene papel alguno en el ndulo Cooper DS, Doherty GM
tiroideo benigno en observacin y debe evitarse esta conducta.2 2009
14.- Cundo operar un ndulo tiroideo?
R 1. Citologa IV, V y VI de Bethesda.
IIb /B

2. Ndulo qustico con MIBI negativo, puncionado y drenado con recidiva.

3. Ndulo qustico con MIBI positivo. Gharib H, Papini E
4. Ndulos benignos de crecimiento rpido y/o sntomas compresivos. 2010
5. Ndulo tiroideo autnomo con inhibicin parcial o total del resto de la
glndula. 1-10,18-24

15.- Cundo tratar un ndulo con dosis teraputica de I-131?

R 1. Ndulo tiroideo autnomo con inhibicin del resto de la glndula.16
III/B

Layfield LJ, Cibas ES

2009

21
2014
 Ndulo Tiroideo

palpable o por imagen

Gammagrama Normal o
Baja TSH
Tc99m elevada

CAAD Guiada
Si Funcional?
No por US

Ablacin I131 o Ciruga

Bethesda

I II III IV V VI

Repetir
CAAD
Observacin
MIBI Ciruga

No Capta Si

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2014
 BIBLIOGRAFA

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