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Expediente Clinico PDF
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Durante muchos aos, fueron los principios de la Lex Artis, la tica Mdica y la
Deontologa los que guiaron y normaron los procedimientos para la atencin de los
pacientes, as como la elaboracin de los documentos de registro de dicho acto y an
cuando existieron variaciones en la presentacin y orden de dichos documentos, el
punto medular de los mismos, la historia clnica, las notas de evolucin, notas
quirrgicas y anestsicas y de alta, eran muy similares en las distintas instituciones de
salud pblicas y privadas de Mxico.
NORMATIVIDAD
Definicin: (NOM-168-SSA1-1998-4.4)
DATOS GENERALES
- Historia clnica
- Nota de evolucin
- Nota de interconsulta
- Nota de referencia/traslado
URGENCIAS (11) *
- Nota inicial
- Nota de evolucin
- Interconsulta
- Referencia/traslado
* En todas y cada una de las notas debe sealarse siempre fecha, hora,
nombre y firma de quien las elabora
HOSPITALIZACIN (12) *
- Nota de ingreso
- Historia clnica
- Nota de evolucin
- Nota de referencia/traslado
- Nota pre operatoria
- Nota pre anestsica, vigilancia y registros anestsicos
- Nota post operatoria
- Nota de egreso
- Hoja de enfermera
- Resultados de laboratorio y gabinete
- Carta de consentimiento bajo informacin
- Hoja de egreso voluntario
- Hoja de notificacin al Ministerio Pblico
- Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica
- Nota defuncin y muerte fetal
Historia Clnica:
- Antecedentes heredo/familiares
- Antecedentes personales, patolgicos y no patolgicos
- Padecimiento actual
- Odontograma
- Diagnstico y tratamiento
- Informes de estudio, de gabinete y laboratorio
- Nota de Evolucin
Desde el punto de vista que nos atae, que es el anlisis del actuar mdico, existen
algunas condiciones mnimas de las que es importante dejar constancia. Lo menos que
debe contener la historia clnica de un paciente es: ficha de identificacin, antecedentes
heredo familiares, antecedentes personales patolgicos, historia de adicciones,
* En todas y cada una de las notas debe sealarse siempre fecha, hora, nombre y firma de
quien las elabora
antecedentes quirrgicos y/o alrgicos, as como el interrogatorio del padecimiento
actual y de aparatos y sistemas.
Deber elaborarla el mdico que ingresa al paciente y contener como mnimo los
datos siguientes: signos vitales, resumen del interrogatorio, exploracin fsica y en su
caso, estado mental y/ o emocional, resultados de estudios de laboratorio y gabinete;
tratamiento, pronstico y tratamiento indicado o sugerido. Por ltimo es fundamental
hacer un esfuerzo especulativo de las razones de internamiento y plan a seguir. (15)
La nota de evolucin ser tarea del mdico cada vez que proporciona atencin al
paciente, de acuerdo con el estado clnico del mismo, y en sta se debe dejar
constancia escrita de la evolucin y actualizacin del cuadro clnico, los signos vitales,
los resultados de los exmenes o auxiliares de diagnstico solicitados, reconfirmacin u
orientacin de los diagnsticos previos y establecer en su caso, un nuevo diagnstico;
asimismo, hacer los ajustes, modificaciones o adecuaciones del tratamiento, en funcin
de los nuevos resultados obtenidos; en esta nota de evolucin se deber contar con un
apartado donde se seale en forma clara y precisa el tratamiento mdico, mismo en
que es obligatorio sealar: el tipo de medicamentos genricos, sus dosis, va y
periodicidad de administracin y en algunos casos en particular, como en los casos de
atencin a los diabticos, hipertensos o embarazadas, observar los lineamientos
sealados en las Normas Oficiales emitidas por la Secretara de Salud. Las notas deben
ser claras y concisas, sealando todos los hechos trascendentales durante el manejo y
vigilancia de los pacientes; la periodicidad de estas notas de evolucin ir en
concordancia con el cuadro clnico, desde el punto de vista de su severidad o gravedad.
* En todas y cada una de las notas debe sealarse siempre fecha, hora, nombre y firma de
quien las elabora
En pacientes hospitalizados es obligado elaborar cuando menos una nota al da. (16)
Deber contemplar:
NOTAS QUIRRGICAS*
LA NOTA POST-OPERATORIA*
* En todas y cada una de las notas debe sealarse siempre fecha, hora, nombre y firma de
quien las elabora
LAS NOTAS DE REGISTRO ANESTSICO
Las notas pre anestsicas, vigilancia y registros anestsicos. Se realizarn bajo los
lineamientos de la Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998 para la prctica de la
Anestesiologa.
NOTA DE INTERCONSULTA
NOTA DE EGRESO
Se debe evitar:
- Escribir sobre lo escrito
- Escribir entre lneas
- Sobre aadidos en lo escrito, con posterioridad
- Maquillar las notas
- Uso de abreviaturas
- La subjetividad en los comentarios mdicos
NOTA DE ENFERMERA
1.- Crnica de la Medicina. Editorial Intersistemas 3. Edicin, 2003, Pg. 20, 212, 476 y
550
Mdico- Paciente. Dr. Tena Tamayo Carlos y Hdez. Of. Editorial Prado 2005, Mxico,
Estatal de Arbitraje mdico. No. 1, vol. 1, No. 2; act. Dic. 2003; Pg. 15
16.- NOM- 168-SSA1-1998, Norma Oficial del Expediente Clnico. 6.2, 8.3