EXAMEN FSICO REGIONAL

5
DE ABDOMEN

En este captulo estudiaremos el abdomen de conjunto, como una uni-

dad, aplicando los mtodos clsicos de exploracin: inspeccin, palpa-
cin, percusin y auscultacin. Los mtodos fsicos combinados se es-
tudiarn en la Seccin II, en el captulo del sistema digestivo,
correspondiente a las alteraciones del examen fsico del abdomen. A
continuacin exponemos en forma breve, los conocimientos necesarios
de anatoma aplicada.

RESUMEN DE ANATOMA DESCRIPTIVA Y TOPOGRFICA

Los lmites internos de la cavidad abdominal son: por arriba, la cpula

diafragmtica; por debajo, el estrecho superior de la pelvis; por detrs,
la columna lumbar, y por delante y ambos lados, la pared abdominal
propiamente dicha, la cual se encuentra integrada por msculos,
aponeurosis, tejido celular subcutneo y piel. La pared abdominal tiene
su cara interna revestida por el peritoneo (parietal), serosa que reacciona
fcilmente ante cualquier lesin visceral.
Los lmites externos del abdomen son: por arriba, el reborde costal,
desde la base del apndice xifoides hasta la sptima vrtebra dorsal (D7),
la llamada lnea toracoabdominal; por debajo, se limita externamente
por otra lnea que se extiende desde las arcadas crurales, pasando por las
crestas iliacas, hasta la cuarta vrtebra lumbar (L4), llamada lnea
abdominopelviana. Este lmite inferior es ms bien artificial, ya que se
debe considerar simultneamente la cavidad abdominopelviana, la cual
es un ovoide de polo mayor diafragmtico y polo menor pelviano.

ANATOMA CLNICA

Es indispensable la aplicacin de los conocimientos anatmicos a la cl-

nica teniendo en cuenta lo prctico que resulta la proyeccin exterior, en
la pared, de las distintas vsceras abdominales y sus zonas y puntos de
mayor relieve sintomtico.

ZONAS DEL ABDOMEN

Con el fin de realizar la proyeccin exterior de las vsceras abdomi-
nales y sus zonas, la escuela francesa o latina ha ideado la divisin de la

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 CAPTULO 5 EXAMEN FSICO REGIONAL DE ABDOMEN

Zona renal
o lumbar

interna

posterior

Axilar

Zona

XII

lumbo-

abdominal

Epigastrio 1/3 Post.
Hipocondrio

Flanco o vaco Mesogastrio

Regin o fosa iliaca Hipogastrio

Fig. 5.1 Zonas de la pared anterior del abdomen segn la Fig. 5.2 Zonas de la pared posterior del abdomen segn la
escuela francesa. escuela francesa.

la pared exterior del vientre en nueve zonas a expensas verticales convencionales, las zonas lumbares externas o
de un trazado constituido de la forma siguiente: lumboabdominales, que se continan sin lmites preci-
sos hacia delante con las zonas de los flancos, descritas
Por delante se trazan dos lneas verticales ascendentes en la pared anterior.
que partan del extremo externo de las ramas horizontales
del pubis y lleguen hasta los extremos anteriores de las La escuela anglosajona simplifica la anatoma clnica
costillas X. Se cruzan otras dos lneas horizontales, la del abdomen utilizando solamente cuatro grandes zonas,
superior, que una la costilla X derecha con su homnima formadas por verdaderos cuadrantes (fig. 5.3), a expen-
izquierda, y la lnea horizontal inferior, que se extienda sas del trazado de dos lneas convencionales: una verti-
de una a la otra espina iliaca anterosuperior. Se obtiene cal media y otra horizontal, que se cruzan exactamente
as un tablero, un tanto irregular, que contiene en su rea en el ombligo.
los rebordes costales, el apndice xifoides y las porcio- Es necesario para el mdico conocer ambos sistemas
nes bajas laterales de las parrillas costales. Este tablero de anatoma clnica, pues las descripciones y las locali-
presenta las nueve zonas de proyeccin visceral abdomi- zaciones de los sntomas en la literatura mdica, igual se
nal ms importantes (fig. 5.1). pueden referir a un sistema que al otro.
En la porcin superior y al centro, tenemos el epigastrio;
a los lados, los hipocondrios derecho e izquierdo, a estos
Fig. 5.3 Divisin del abdomen segn la escuela anglosajona.
ltimos corresponden en su porcin externa, casi total-
mente, las partes duras (ltimas costillas); pero profun-
damente, las porciones laterales altas de la cavidad ab-
dominal.
En la porcin media, al centro, tenemos el mesogastrio o
regin umbilical y a los lados, los vacos o flancos dere-
cho e izquierdo.
En la porcin inferior tenemos, al centro, el hipogastrio
y a los lados, las fosas iliacas derecha e izquierda. Cuadrante Cuadrante
sup. sup.
Por detrs existe otro trazado, a expensas de dos lneas derecho izquierdo
verticales laterales que van desde la costilla XII hasta el Cuadrante Cuadrante
tercio posterior de la cresta iliaca, que con la lnea media inf. inf.
vertebral forman cuatro zonas ms (fig. 5.2). derecho izquierdo

Por dentro, a los lados de la columna y limitadas por las

lneas convencionales descritas, tenemos las zonas
lumbares internas o renales; por fuera de dichas lneas

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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

PROYECCIONES VISCERALES POR ZONAS

Nos referiremos al contenido de las nueve zonas
topogrficas descritas por la escuela francesa (fig. 5.4),
ya que resulta obvio el conocimiento de las proyecciones
viscerales en los cuadrantes abdominales de los autores
anglosajones.
1. Epigastrio. Lbulo izquierdo del hgado; una porcin
de la cara anterior del estmago con parte del cuerpo,
el antro y el ploro; epipln gastroheptico con la arte-
ria heptica, la vena porta y los conductos cstico y
coldoco; hiatos de Winslow; segunda y tercera por- 1
ciones del duodeno; pncreas; arteria mesentrica su-
4 5
perior; plexo solar y columna vertebral con la aorta, la
vena cava y el conducto torcico.
2. Hipocondrio derecho. Lbulo derecho del hgado; fon-
do de la vescula biliar; parte del colon transverso y 6 2 7
ngulo heptico; extremidad superior del rin dere-
cho y cpsula suprarrenal.
8 3 9
3. Hipocondrio izquierdo. Lbulo izquierdo del hgado;
tuberosidad mayor gstrica; cardias; epipln
gastrosplnico; bazo; extremidad superior del rin iz-
quierdo y cpsula suprarrenal; pequea porcin del co-
lon descendente y ngulo esplnico; asas del yeyuno y
cola del pncreas.
Fig. 5.4 Proyeccin visceral por zonas de la pared anterior
4. Mesogastrio o zona umbilical. Epipln mayor; porcin segn la escuela francesa: 1, epigastrio; 2, mesogastrio;
baja gstrica; colon transverso; asas del intestino del- 3, hipogastrio; 4 y 5, hipocondrios (derecho e izquierdo);
gado; mesenterio; cava y aorta. 6 y 7, vacos (derecho e izquierdo); 8 y 9, fosas iliacas (dere-
cha e izquierda).
5. Vaco o flanco izquierdo. Parte del intestino delgado y
colon izquierdo.
6. Vaco derecho. Parte del intestino delgado y colon de- derados de conjunto los datos normales que se obtienen
recho. mediante la exploracin en sujetos presuntamente sanos
(haciendo las observaciones pertinentes segn los tipos
7. Hipogastrio. Epipln mayor; parte del intestino delga-
constitucionales).
do; vejiga y urter, as como el tero en la mujer.
8. Fosa iliaca izquierda. Sigmoides; porcin baja del TCNICAS DE EXPLORACIN
colon descendente; asas delgadas; genitales en la mu- Aunque las tcnicas bsicas de exploracin por lo
jer; vasos iliacos y psoas. general se utilizan realizando el orden secuencial de ins-
9. Fosa iliaca derecha. Ciego y apndice; asas delgadas; peccin, palpacin, percusin y auscultacin, el abdomen
psoas; genitales en la mujer; urter; vasos iliacos. se debe examinar con la siguiente secuencia: inspeccin,
En la regin posterior, tenemos: regiones lumbares (in- auscultacin, percusin, palpacin superficial y palpa-
ternas o renales) que contemplan los riones derecho e cin profunda. Siempre se ausculta primero, porque la
izquierdo, la pelvis renal y el comienzo de los urteres. percusin y la palpacin pueden alterar los ruidos
hidroareos intestinales. Se usa el diafragma del
estetscopo para auscultar los ruidos intestinales, que
EXAMEN FSICO GENERAL DEL ABDOMEN habitualmente son de tono alto, y la campana para aus-
COMO UNIDAD cultar los sonidos vasculares, de tono bajo. Antes de la
palpacin profunda realice una palpacin superficial.
En el estudio del examen fsico general del abdomen como La percusin y la palpacin pueden combinarse. Cuan-
unidad, desarrollaremos sucesivamente la semiotecnia del do examine un rgano debe hacerlo completamente, por
abdomen, es decir, el estudio de los distintos mtodos y ambos mtodos, antes de pasar al examen de otro rga-
de las maniobras utilizadas en la inspeccin, la palpa- no. Por ejemplo, cuando examine el hgado, primero
cin, la percusin y la auscultacin del abdomen, consi- percuta sus lmites y despus plpelo.

46

Antes de comenzar el examen, la vejiga del sujeto debe
estar vaca. Pdale a la persona que orine; pues as nos
aseguramos de no confundir una vejiga llena con un em-
barazo, una tumoracin o un quiste.
Debido a que muchos examinados pueden estar ex-
pectantes y ansiosos por el examen, se les debe explicar
el proceder, para ganar su confianza, evitar interrogantes
y aliviar su ansiedad.
La persona debe estar acostada boca arriba (en dec-
bito supino o dorsal). El explorador utilizar una cama, o
una mesa, casi rgida, en la que el sujeto tendr su cuerpo
totalmente apoyado, el trax y la cabeza colocados a un
nivel ligeramente superior al abdomen o al mismo nivel,
los brazos extendidos a los lados del cuerpo o cruzados
sobre el trax, y las piernas paralelas, con los miembros
inferiores extendidos en ligersima flexin, para obtener
el mayor reposo fsico, y por lo tanto, la relajacin mxi-
ma de la musculatura abdominal. Gran cantidad de per-
sonas tienden a poner los brazos hacia arriba, general-
mente apoyando la cabeza, y/o entrecruzan los pies, lo
que no se debe permitir, pues esto contrae el abdomen y
hace el examen ms difcil.
Muchos profesores ensean a sus alumnos que la cama
debe estar completamente horizontal y que se debe qui-
tar la almohada, para evitar contractura abdominal. En la
prctica observamos que cuando el sujeto se acuesta to-
talmente recto y sin almohada, se provoca extensin del
cuello y contractura abdominal.
Coloque una pequea almohada en la cabeza de ma-
nera que la site al mismo nivel del trax y evite la ex-
tensin del cuello, pero que no provoque su flexin. Si es
posible, coloque otra debajo de las rodillas, para una re-
lajacin ms completa.
Si se trata de un enfermo, el examinador tambin debe
tener en cuenta los sntomas del paciente, ya que si pre-
senta falta de aire en el momento del examen, es muy
probable que esta aumente al acostarse completamente
horizontal.
A veces en maniobras especficas, el sujeto tendr que
adoptar tambin otras posiciones: decbito lateral, ven-
tral, especiales, as como la posicin de pie.
El examinador se debe colocar por el lado derecho, si
es derecho, porque muchas de las tcnicas especiales del
examen se relacionan con el hgado y otras estructuras
del lado derecho, y el uso de la mano derecha colocado l
de este lado, facilita la maniobra.
Antes de iniciar el examen pregntele a la persona si
hay algn rea abdominal en la que sienta molestia o do-
lor. Estas reas deben examinarse ltimo y debe
asegurrsele al paciente que el malestar existente no se
agravar, o que es imprescindible causarle alguna moles-
tia por breve tiempo, para poder arribar a un diagnstico,
por lo que se hace necesaria su cooperacin.
CAPTULO 5 EXAMEN FSICO REGIONAL DE ABDOMEN
Aunque el sujeto no tenga dolor, anmelo a que expre-
se inmediatamente la existencia de este o de alguna mo-
lestia durante el examen. Siga la expresin facial del pa-
ciente y su lenguaje corporal. Est especialmente
receptivo a las expresiones faciales de dolor, molestia o
ansiedad para tratar de determinar cul accin precipit
el cambio en la expresin.
Mantenga al paciente tibio durante el examen para
evitar tensin abdominal. Adems, la habitacin del exa-
men, sus manos y el estetoscopio deben mantenerse ti-
bios. Si es necesario, frote sus manos una contra otra para
calentarlas, y el estetoscopio contra una de ellas, con una
tela como la sbana, o colocndolo o frotndolo sobre su
antebrazo por unos segundos.
Examine todo el abdomen siguiendo sistemticamente
un mismo orden, para acostumbrarse a las sensaciones
normales de cada zona. Es lgico pensar que si el enfer-
mo ya ha referido la presencia de un dolor de localiza-
cin definida no se debe comenzar por dicha zona, sino
por el lugar ms alejado posible a la zona dolorosa. Si no
hay dolor preciso, un mtodo de examen sistemtico pu-
diera ser: comenzando por la fosa iliaca izquierda, avan-
zar en forma de espiral, contrario a las manecillas del
reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigas-
trio, hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca de-
recha, hipogastrio, para terminar en la regin umbilical y
as, se habr recorrido en primera instancia todo el abdo-
men.
Ello es aplicable fundamentalmente a la percusin y a
la palpacin, pero tambin puede utilizarse para la aus-
cultacin. Otra variante de mtodo sistemtico de exa-
men, empleado para la palpacin es comenzar a palpar
con la mano derecha la fosa iliaca izquierda, se sube tam-
bin por el vaco o flanco izquierdo al hipocondrio de ese
lado y se palpa el epigastrio. Ahora se baja a palpar el
mesogastrio, despus el otro hipocondrio, luego bajamos
por el vaco derecho a la fosa iliaca de ese lado y, final-
mente, se palpa el hipogastrio. Use cualquier variante que
le sea ms cmoda, pero acostmbrese a usar siempre la
misma, para obtener mayor provecho.
ASPECTOS A PRECISAR EN EL EXAMEN Y EN EL
REGISTRO ESCRITO
Inspeccin: contorno, simetra, movimientos respira-
torios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel,
masas.
Auscultacin: sonidos intestinales (ruidos hidroareos),
sonidos vasculares.
Percusin: tono, lmites de los rganos abdominales.
Palpacin: tono muscular, caractersticas de los rga-
nos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulacin de
lquido.
47
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Inspeccin
El vientre debe estar ampliamente descubierto y si es
posible bien desnudo, para observar el abdomen en sus
relaciones con las regiones vecinas, pero se deben tapar
el pecho y las regiones inguinales, mientras no se estn
examinando estas, para evitar molestias y respetar el
pudor.
En ocasiones, tambin se debe realizar la inspeccin
abdominal con el sujeto de pie y quizs, en oportunida-
des particulares, en posicin sentada u otras especiales.
El abdomen debe ser observado de frente y de perfil,
para ello se aprovechan todos los ngulos o incidencias
de los rayos luminosos sobre la superficie abdominal. El
examinador debe realizar la observacin, de pie, si el su-
jeto se acuesta en mesa alta; sentado, si este se acuesta en
cama baja.
Observe ya sea parado o sentado al lado derecho del
paciente, el volumen, la forma, el relieve, la simetra, las
masas, las pulsaciones, la integridad de la piel y el patrn
respiratorio, cuyos datos deben inspeccionarse, tanto en
el orden esttico con una completa relajacin, como en el
orden dinmico, invitando al enfermo a respirar y a mo-
verse en distintas posiciones, buscando en ocasiones, la
contractura del abdomen. Pida al paciente que tosa para
evidenciar dolor con la tos y masas que protruyen (her-
nias), no vistas previamente (fig. 5.5).
Sentado, o inclinado mire el abdomen tangencialmente,
para evaluar su contorno y los movimientos peristlticos.
El abdomen normal es simtrico, a cada lado de su
lnea media. No hay aumentos de volmenes visibles. En
individuos delgados pueden verse la pulsacin de la aor-
ta abdominal en la lnea media y los movimientos
peristlticos. No deben haber lesiones de la piel, excepto
cicatrices quirrgicas. Pueden hallarse estras, si la piel
se ha estirado, como en el embarazo, la obesidad, los tu-
mores abdominales y la enfermedad de Cushing. La res-
piracin es abdominal en los hombres (el abdomen se
levanta y desciende con la respiracin).
Los contornos alterados del abdomen son:
Fig. 5.5 Protrusin producida por hernias: a, hernia incisional;
b, hernia umbilical.
a b
48
1. Distensin generalizada con el ombligo invertido: obe-
sidad, distensin gaseosa.
2. Distensin de la mitad inferior: vejiga distendida, em-
barazo, masa ovrica.
3. Distensin generalizada con el ombligo evertido:
ascitis, tumor, hernia umbilical.
4. Abdomen excavado: emaciacin, reemplazo de la gra-
sa subcutnea con msculo.
Auscultacin
Se realiza para identificar los ruidos normales y pato-
lgicos del abdomen. Se aprovecha la misma posicin
acostada en que se encuentra el sujeto. Se podr realizar
la auscultacin inmediata (casi desechada) y la mediata,
bien con el estetoscopio simple, de tipo obsttrico, o con
el estetoscopio biauricular, de uso comn.
Oiga los ruidos intestinales (hidroareos) con el
diafragma del estetoscopio. No es necesario or en cada
cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales. Si los
ruidos estn hipoactivos o ausentes ausculte cada cua-
drante entre uno y dos minutos. Los ruidos hidroareos
normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de fre-
cuencia regular entre 5-35/min.
Use la campana para or los sonidos vasculares y los
roces del abdomen. Los sonidos vasculares y los roces
no son hallazgos normales.
Percusin
La percusin del abdomen, en general, tiene mucho
menos importancia que la palpacin. Se realiza con el
enfermo acostado boca arriba y por excepcin, en otras
posiciones. Con la percusin se trata de identificar los
distintos sonidos abdominales, los que dependen normal-
mente de la naturaleza ms o menos s1ida de las vsce-
ras intraabdominales. La tcnica seguida es la de Gerhardt
o dgito-digital. Los golpes de percusin se difunden f-
cilmente en el abdomen, por tanto, se aconseja que se
realicen con extrema suavidad.
No describiremos en detalle este mtodo, bien estu-
diado ya. En este captulo de percusin abdominal ge-
neral quedan excluidas las tcnicas de percusin par-
ticular de rganos, que conoceremos ms adelante, en
el captulo correspondiente al examen del sistema di-
gestivo.
La percusin se hace recorriendo todo el vientre, con
el propsito de tener una impresin de conjunto. Percuta
sistemticamente el abdomen en todos sus cuadrantes
para evaluar la existencia de sonidos anormales. El so-
nido predominante es el timpanismo; la matidez, se ob-
tiene sobre las masas y los rganos slidos abdomina-
les. El sonido timpnico indica gas en el intestino
subyacente.

Palpacin
En el abdomen, la palpacin es de suma importancia,
porque son muchos y muy tiles los sntomas objetivos
que se pueden recoger. A su vez, no es nada fcil, pues
todo depende de la habilidad manual del explorador y su
preparacin (talento y razonamiento) para interpretar las
sensaciones percibidas.
Remedando a Boas, diremos que es necesario palpar
pensando y pensar palpando.
En los primeros momentos de formacin de la habili-
dad, usted tendr que pensar en la ejecucin correcta de
la tcnica, paso a paso; pero no debe perder de vista en su
aprendizaje, que el objetivo final es la valoracin de lo
que se est examinando. As que trate de ir incorporando
simultneamente, el pensamiento de lo que est buscan-
do y el resultado de esa bsqueda.
Por otra parte, no se debe ser brusco o violento en la
palpacin, pues al lastimar, se desencadena una contrac-
cin refleja y temor, que impedirn hacer un buen exa-
men.
A continuacin haremos algunas consideraciones ge-
nerales sobre la palpacin abdominal, antes de su anli-
sis sistemtico.
Digamos que colocando una mano, o las dos, sobre el
vientre y manejando los dedos de forma variable, se depri-
me y moviliza la pared del abdomen y de ese modo, se
recoge una serie de sensaciones que informan ms o me-
nos sobre el estado normal o patolgico de la pared, as
como de los rganos incluidos en la cavidad abdominal.
Sin exagerar la nota imaginativa, para no caer en la
virtuosidad que se cultiv en otra poca por Haussmann,
Obratzow y otros (en la que no haba otros recursos com-
plementarios), se pueden obtener grosso modo muchos
sntomas fsicos de gran utilidad en el diagnstico.
La palpacin con percepcin consciente de lo que se
toca, se logra por la estimulacin de receptores que co-
rresponden respectivamente a la sensibilidad superfi-
cial y profunda. Al palpar, especialmente con los
pulpejos de los dedos, se excitan los corpsculos de
Meissner, que intervienen en la sensibilidad superficial.
Los corpsculos de Paccini, los de Golgi y los husos
musculares, de situacin ms profunda, son los elemen-
tos excitados para la sensibilidad profunda, que se ob-
tiene al palpar con la palma de la mano y los dedos, y a
una mayor presin que la realizada para adquirir la sen-
sibilidad superficial.
El contacto de las manos y los dedos con la pared abdo-
minal y su contenido, se puede realizar con mayor o me-
nor presin abordando la pared con la mano de plano,
o de un modo oblicuo para tratar de penetrar en la cavidad
y obtener las sensaciones de resistencia o consistencia; o
con la maniobra de desnivel, rastreo o deslizamiento.
CAPTULO 5 EXAMEN FSICO REGIONAL DE ABDOMEN
En general, al palpar se encuentra: la pared abdominal
propiamente dicha con sus elementos constituyentes, as
como los rganos superficiales (cara superior y borde
anterior del hgado, el intestino delgado, el colon y el
ploro) y los rganos profundos (pncreas, aorta, ovarios,
riones y ngulos del colon). La vescula biliar puede
aparecer como superficial o profunda.
Siguiendo a Lombardi y Vitale, de la escuela argenti-
na, consideremos no precisamente la palpacin superfi-
cial y profunda, sino los trminos de palpacin de la pa-
red abdominal o del continente (generalmente de tipo
superficial) y la palpacin de los rganos intracavitarios
o del contenido (generalmente de tipo profundo), aun-
que, en ocasiones, se puede palpar un rgano a expensas
de una palpacin superficial, y la pared, a expensas de
una palpacin profunda.
Finalmente, existe la sensacin particular de la llama-
da tensin abdominal o grado de resistencia del abdomen
de conjunto, en la que intervienen elementos de sensibi-
lidad superficial y profunda, por lo cual se analiza parti-
cularmente.
Hechas estas consideraciones generales sobre la pal-
pacin, analicemos sucesivamente los requisitos que de-
ben ser cumplimentados para su realizacin:
Requisitos inherentes al examinado.
Requisitos en cuanto al explorador.
Maniobras aplicables en los casos de palpacin apa-
rentemente imposible por hipertona parietal.
Palpacin de la pared abdominal o continente (palpa-
cin superficial).
Tensin abdominal.
Palpacin visceral, intracavitaria o del contenido (pal-
pacin profunda).
Requisitos inherentes al examinado
El sujeto debe estar acostado con la mayor relajacin
abdominal posible, como se explic al principio. Algu-
nos mdicos prefieren que la persona flexione sus pier-
nas y aun sus muslos sobre el abdomen, pero a veces,
esto ayuda ms a que el abdomen se contraiga, que a re-
lajarse. Cualquier movimiento del sujeto, al ponerse ner-
vioso (de la cabeza, los miembros, etc.), determina
contracturas musculares. La respiracin debe ser tranquila
y amplia, con el pecho elevado para ayudar a la relaja-
cin del abdomen.
A pesar de estas instrucciones, puede suceder que al
iniciar el examinador la palpacin, a veces solo con el
gesto de mover sus manos, el enfermo, por reflejo, a par-
tir de un sitio afectado, de una zona dolorosa o estricta-
mente como punto de partida psquica, establezca un es-
tado de hipertona parcial o global, que dificulte o impida
la palpacin.
49
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Si el sujeto es muy sensible y padece de cosquillas o
est muy ansioso por el proceder, comience palpando con la
propia mano de este, debajo de la suya. Ms adelante vere-
mos otras maniobras aplicables en estas circunstancias.
Requisitos en cuanto al explorador
Insistimos en que el mdico, o cualquier explorador,
debe colocarse preferentemente a la derecha del enfer-
mo, sentado a una altura adecuada a la cama o a la cami-
lla, o de pie si el enfermo est de pie. Sus brazos y ante-
brazos deben formar un ngulo obtuso, no recto ni agudo,
ya que en estas ltimas posiciones los movimientos de
las manos estaran forzados y podran ocasionar
contracturas musculares que le dificultaran la percep-
cin. Debe actuar con delicadeza para ganarse la con-
fianza del sujeto y evitar que este se ponga nervioso; sus
manos deben tener una temperatura agradable; si fuere
necesario podr calentarlas previamente; las uas deben
estar recortadas. Debe palpar, no pinchar ni hacer
presiones molestas o contraproducentes.
Maniobras aplicables en los casos de palpacin aparentemente
imposible por hipertona parietal
Cubrir la piel del abdomen con vaselina o polvo de tal-
co, para facilitar el deslizamiento manual.
Utilizar el mtodo de Galambos, que consiste en depri-
mir el abdomen con una mano, a una distancia no ma-
yor que 10 cm de la zona que se quiera explorar con la
otra mano (fig. 5.6).
Aplicar anestesia local (Lemaire), o anestesia general.
Realizar la hipnosis del paciente.
Palpacin de la pared abdominal o continente (palpacin
superficial)
Palpe sistemticamente cada cuadrante o rea de toda
la pared abdominal con la palpacin monomanual, para
detectar dolor, espasmo muscular o tumoraciones.
Fig. 5.6 Mtodo de Galambos.
50
La palpacin superficial monomanual consiste en el uso
de una mano, la derecha o la izquierda segn el examina-
dor; la palma de la mano se apoya suavemente sobre el
abdomen, con los dedos extendidos y unidos, para ejercer
una presin suave sobre la pared, con movimientos hacia
abajo con la punta de los dedos, tratando de deprimir el
abdomen alrededor de 1 cm. As se recorren las distintas
porciones del vientre y se tiene la primera impresin de
conjunto. Se puede palpar con la mano, de plano, ayudan-
do con los dedos en un plano oblicuo o de penetracin, as
como con el borde cubital o radial (fig. 5.7).
Anime al paciente a respirar lenta y profundamente, y
a exhalar con la boca abierta, mientras palpa. El abdo-
men debe sentirse relajado con la espiracin. La contrac-
cin muscular puede indicar ansiedad. Fjese adems, en
la expresin facial del examinado.
Mediante esta operacin se capta si existen o no, alte-
raciones de los distintos planos que integran la pared. Se
podrn explorar posibles abovedamientos localizados o
masas que, si pertenecen a la pared, persisten al sentarse
el enfermo, al inspirar o al elevar su cabeza o sus pies.
Para ello, mientras palpa la masa, pida al paciente que
levante la cabeza y los hombros, como si tratara de incor-
porarse. Si la masa contina palpable, est en la pared ab-
dominal. La tensin muscular provocada por esta manio-
bra no permite palpar las masas intraabdominales. Un
mtodo alternativo puede ser realizar la palpacin de la
pared, con los miembros inferiores en alto, descansando
sobre la pielera de la cama, o sobre cualquier superficie
que los mantenga elevados (fig. 5.8).
Se explora el espesor de la pared pellizcndola con los
dedos (fig. 5.9); se examinan la piel, el tejido celular y aun
los msculos, si el enfermo tiene la pared muy delgada.
Debe palparse el msculo rectoabdominal, que com-
prende dos grandes msculos centrales, a los lados de la
Fig. 5.7 Palpacin monomanual.

Fig. 5.8 Exploracin de la pared abdominal.
lnea media y unidos en ella, que se extienden desde el
proceso xifoideo hasta la snfisis del pubis.
Con la palpacin superficial, estos msculos abdomi-
nales deben sentirse relajados, ms que contracturados o
espsticos.
Se exploran tambin los orificios naturales, las posi-
bles soluciones de continuidad de la pared y la lnea me-
dia abdominal. Palpando la lnea media, a veces puede
notarse una separacin del msculo rectoabdominal, cuan-
do la persona levanta la cabeza, especialmente en obesos
o embarazadas. Puede palparse como un surco en la lnea
media, pero esto no representa un problema significante.
Tambin en la lnea media o a nivel de cicatrices
operatorias, se exploran con los dedos y bordes de las
manos las posibles eventraciones.
Adems, se deben palpar especialmente el ombligo y
los orificios en las regiones inguinales, rea que con fre-
cuencia se olvida inspeccionar y palpar y que puede aca-
rrear errores diagnsticos costosos.
Si se comprueba que algo sobresale, se detalla a la
palpacin y se reintegra, si es posible (reduccin de her-
nias), al interior de la cavidad abdominal.
Fig. 5.9 Exploracin del espesor de la piel.
CAPTULO 5 EXAMEN FSICO REGIONAL DE ABDOMEN
a b
Fig. 5.10 Palpacin inguinal buscando hernias: a, palpacin
abdominal; b, palpacin del anillo.
Se palpa el orificio detallando sus caracteres
(fig. 5.10 a), y se hace toser o pujar al enfermo, para
provocar posible salida de rganos a travs de los orifi-
cios herniarios.
La palpacin especial del anillo inguinal buscando
hernias (fig. 5.10 b) se realiza ms tarde, durante el exa-
men de los genitales, y por eso se describen ms adelan-
te, en el captulo correspondiente de esta Seccin.
Finalmente se debe explorar en esta etapa de la palpa-
cin, la sensibilidad de los tegumentos y el dolor provo-
cado superficial.
La comprobacin de las alteraciones de la sensibili-
dad parietal, se har mediante tirones suaves o
pellizcamiento de la piel, mientras palpa su espesor (ver
fig. 5.9), o pasando sobre ella un alfiler (fig. 5.11), borde
de la ua, mota de algodn, etctera. La reaccin del pa-
ciente puede ser verbal o a travs de la expresin facial.
Carnett, que ha estudiado particularmente el impor-
tante papel de la pared abdominal en la exploracin, acon-
seja, con el fin de comprobar si un dolor provocado en la
pared depende de algn rgano intracavitario, que el en-
fermo levante la cabeza o los pies o que proyecte el vien-
Fig. 5.11 Exploracin de la sensibilidad parietal: la piel es
explorada con un alfiler.
51
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
tre hacia fuera. En estas circunstancias deben aumentar
el dolor y la reaccin hipertnica, si estn determinados
por una alteracin de la pared abdominal. En todos estos
casos de dolor parietal, este autor explora cuidadosamente
la columna vertebral y los posibles defectos posturales
del sujeto.
Tensin abdominal
Para la exploracin de este fenmeno de equilibrio
entre la presin intracavitaria determinada por la disten-
sin de las vsceras y la resistencia de la pared que trata
de contenerla, se palpa con la mano derecha en distintos
sitios del vientre, colocndola de plano y usando los de-
dos para ejercer cierta presin contra la pared. La mano
debe siempre orientarse paralelamente al eje del cuerpo
y esta palpacin puede hacerse en las distintas posicio-
nes del sujeto examinado: acostado boca arriba, de lado,
de pie, etc. Los datos normales varan en las distintas
zonas y sern descritos con los datos normales que se
obtienen en el examen fsico del abdomen.
Palpacin visceral, intracavitaria o del contenido
(palpacin profunda)
Durante esta etapa de la palpacin abdominal, que es
la fundamental, el sujeto se mantiene acostado en dec-
bito supino; se emplea el decbito lateral, si se desea lle-
var un rgano a la lnea media, para de ese modo, hacerlo
ms superficial y de mayor movilidad. La posicin de
pie o la sentada, favorecen el descenso de las vsceras; se
debe invitar al enfermo a inclinar el tronco hacia delante
para buscar mayor relajacin.
La palpacin visceral vara segn la respiracin, de
modo que el mdico debe conocer la influencia fisiolgi-
ca de la respiracin (movimiento del diafragma y vsce-
ras) en este sentido.
Fig. 5.12 Palpacin bimanual con los dedos ndices en contacto.
Correcto
52
En la inspiracin, el diafragma baja, la presin intraab-
dominal aumenta y se dificulta la palpacin. En la espira-
cin, sucede todo lo contrario, la palpacin es ms fcil y
aprovechable. Las vsceras se deslizan debajo de los dedos
en los movimientos respiratorios, si el tipo respiratorio es
el costoabdominal, el cual debe procurarse siempre, ya que
es el ms adecuado. A veces conviene hacer respirar al
enfermo profundamente para provocar el descenso, por
ejemplo, del hgado en la inspiracin y proyectar ms este
rgano en el abdomen. Como se ve, el examinador puede
hacer variar la respiracin segn le interese, para una me-
jor palpacin visceral.
La palpacin visceral o intracavitaria, se puede reali-
zar con una mano (monomanual) o con las dos manos
(bimanual). La palpacin monomanual ya ha sido expli-
cada anteriormente.
La palpacin bimanual es mucho ms rica en varieda-
des y suministra mayor riqueza de datos. Describiremos
los tipos generales de palpacin bimanual ms usados y
dejaremos para el examen fsico particular, las manio-
bras de palpacin especiales para cada rgano.
Tipos de palpacin bimanual
1. Con los dedos ndices en contacto.
2. Con las manos superpuestas.
3. Anteroposterior o de peloteo.
4. Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre.
En la palpacin bimanual con los dedos ndices en
contacto es preferible que diverjan las manos en sus ba-
ses, para aprovechar los pulpejos de los dedos con mayor
soltura (fig. 5.12). Las manos deben tener cierto grado de
oblicuidad (una doble oblicuidad), sobre el abdomen para
ganar la profundidad necesaria en la palpacin de las vs-
ceras al practicar el deslizamiento.
Incorrecto
 CAPTULO 5 EXAMEN FSICO REGIONAL DE ABDOMEN

Fig. 5.13 Palpacin bimanual con las manos superpuestas.

La palpacin bimanual con las manos superpuestas

(fig. 5.13) tiene como objetivo vencer cierta resistencia
de la pared, aunque en realidad se palpa con una sola
mano, la de abajo.
La palpacin bimanual anteroposterior o de peloteo,
usada por Chauffard (fig. 5.14), es aplicable ms bien a
los vacos. Con esta palpacin, la mano que est detrs
empuja hacia delante las vsceras ofrecindolas a la mano
que palpa. En todos estos tipos de palpacin, los dedos
desempean un papel fundamental; se deben manejar con
soltura, no fijarlos en posicin forzada, de flexin o de
una verdadera garra que es perjudicial en una buena pal-
pacin. A su vez, se deben aprovechar dos, tres o hasta
cuatro dedos de cada mano.
Finalmente, siguiendo a Haussmann, recordemos la
necesidad de practicar la maniobra de deslizamiento de
los dedos sobre los rganos, la que se facilita arrastran-
do la piel por encima de la punta de los dedos para dejar
all plegado el excedente de piel (fig. 5.15). De este modo
se profundiza de arriba abajo; se aprovechan los movi-
Fig. 5.14 Palpacin bimanual anteroposterior o de peloteo.
Fig. 5.15 Maniobra de deslizamiento de los dedos.
mientos respiratorios y as los dedos al deslizarse, pal-
pan los segmentos deseados y aprecian las posibles al-
teraciones.
Se aconseja siempre hacer el deslizamiento para evi-
denciar la diferencia de niveles, colocando las manos
perpendicularmente al dimetro mayor de la formacin
anatmica que se palpa.
Esta maniobra se utiliza fundamentalmente para la
palpacin del hgado y el bazo, que estn situados ms
superficialmente y por debajo y en contacto con el
diafragma.

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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Operaciones para realizar la palpacin profunda
1. Puede usarse la palpacin monomanual o la bimanual
con los ndices en contacto.
Utilizando la palpacin monomanual y con la misma
posicin de la mano que para la palpacin superficial,
palpe profundamente los cuadrantes abdominales, pero
evite con los movimientos pinchar con los dedos; uti-
lice toda la superficie flexora de los dedos, deprmalos
todos a la vez, con un movimiento flexor de las articu-
laciones metacarpofalngicas.
2. Anime de nuevo al examinado a respirar lenta y pro-
fundamente, y a exhalar con la boca abierta, mientras
palpa.
3. Si el abdomen es difcil de deprimir repita la palpa-
cin, colocando una mano sobre la otra (palpacin
bimanual con las manos superpuestas).
Los objetivos fundamentales de la palpacin profun-
da, o mejor, intracavitaria, son la valoracin de masas
palpables y la existencia o no de dolor, no detectado pre-
viamente con la palpacin superficial.
Masas palpables. Aunque no es normal el hallazgo de
masas palpables, si se encuentran, debe evaluarse su lo-
calizacin, tamao, forma, consistencia y movilidad. La
localizacin debe abarcar, adems, si la masa est situa-
da en la pared abdominal o est dentro de la cavidad ab-
dominal.
Las estructuras abdominales que comnmente se mal in-
terpretan como masas anormales incluyen la aorta, el
msculo rectoabdominal, el colon lleno de heces, el pro-
montorio sacro en las personas delgadas con una palpa-
cin demasiado profunda y la snfisis del pubis, en los
obesos con abdomen redundante. Las heces se palpan
54
usualmente como una estructura tubular, en oposicin a
una estructura redondeada de una masa anormal.
Dolor. Aunque el abdomen no es normalmente doloroso,
algunas personas refieren dolor en la palpacin profun-
da, especialmente sobre la aorta abdominal, el ciego y el
colon sigmoides.
Si la persona manifiesta dolor abdominal desde el inicio,
se explora tambin el dolor de rebote deprimiendo el ab-
domen y rpidamente retirando sus dedos hacia arriba, tc-
nica que se detallar en la Seccin de Propedutica. El dolor
de rebote puede indicar inflamacin del peritoneo.
La palpacin de rganos intracavitarios incluye ade-
ms, la palpacin especial del hgado, el bazo y los rio-
nes, cuyas tcnicas se tratarn en cada uno de los captu-
los correspondientes de esta Seccin.
MODELO DE REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN
ABDOMINAL NORMAL
Ejemplo de un examen abdominal normal, como parte
de su chequeo mdico anual. El examen se registr como
sigue:
Inspeccin: abdomen plano, simtrico, con muscula-
tura bien desarrollada. Masas o pulsaciones no visi-
bles, ni dolor o protrusiones con la respiracin espon-
tnea ni con la tos provocada; piel intacta, sin lesiones.
Auscultacin: ruidos hidroareos activos, audibles y
normales, en todos los cuadrantes. No ruidos
vasculares.
Percusin: sonoridad del abdomen en su conjunto,
normal.
Palpacin: no doloroso a la palpacin superficial ni
profunda, no masas palpables.