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Derrame Pleural Uch PDF
Derrame Pleural Uch PDF
1. INTRODUCCIN
Del anlisis del lquido pleural se puede clasificar a los derrames en transudados y exudados y
determinar la etiologa en ms del 75% de los casos; en los casos restantes es necesario realizar
biopsia pleural. El tratamiento y pronstico depende de la etiologa causal.
Palabras claves: derrame pleural, derrame pleural maligno, derrame pleural paraneumnico,
Tuberculosis.
2. EPIDEMIOLOGIA
El derrame pleural es muy frecuente en la prctica clnica habitual. En estados Unidos se estima
que se presentan anualmente 500.000 casos de derrame pleural por Insuficiencia cardaca,
300.000 por derrame paraneumnico, 200.000 por derrame neoplsico, 150.000 por
trombembolismo pulmonar y otros 230.000 por causas diversas.
3. FISIOPATOLOGA Y ETIOLOGA
Mecanismos:
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3.3 Etiologa
La causa ms frecuente de derrame pleural es la insuficiencia Cardiaca. Otras causas son las
enfermedades Infecciosas (derrame paraneumnico, empiema, tuberculosis pleural), las
neoplasias (pulmn, mama) y el TEP. La prevalencia de otras etiologas depende del lugar de
estudio.
4. CUADRO CLNICO
La historia y el examen fsico son muy importantes en la evaluacin de todo paciente con derrame
pleural. Hay sntomas y signos derivados de la sola presencia del derrame, pero tambin hay otros
que varan y dependen de la causa que origina el derrame. Se debe prestar especial atencin a
los antecedentes clnicos de los pacientes, enfermedades concomitantes, sus hbitos como el
tabaco, antecedentes de exposicin laboral (asbesto) y el uso de medicamentos. En relacin a los
frmacos siempre se deber analizar los medicamentos en uso en la pgina web
www.pneumotox.com para ver su posible relacin con derrames. Los pacientes que presentan
derrame pueden ser asintomticos (25%) o presentar disnea, dolor pleurtico o tos seca. La
magnitud de la disnea depende del tamao del derrame y de la existencia de patologa pulmonar
subyacente. No est del todo clara la patogenia de la disnea, pero es posible que se explique por
varios factores, como la disminucin de la compliance de la pared torcica, al desplazamiento
contralateral del mediastino, la disminucin del volumen del pulmn y a estmulos reflejos del
pulmn y de la pared torcica. El dolor pleurtico tiende a localizarse sobre la zona afectada, y
traduce la presencia de un proceso inflamatorio. Las lesiones sobre la zona central del diafragma
se irradian en forma referida al hombro. La tos es un signo inespecfico que puede estar
provocado por patologa pulmonar o pleural.
5. DIAGNSTICO
El diagnstico clnico se basa en el examen fsico, pero para que pueda diagnosticarse un
derrame pleural se requieren 300 400ml de lquido en la cavidad. Es por ello que el diagnstico
siempre se apoya en tcnicas de imgenes. Para evidenciar el derrame en la Radiografa de
trax en proyeccin postero-anterior se necesitan 200-300ml y en la radiografa en proyeccin
lateral se necesitan 50 100 ml. La ecografa y la TAC requieren volmenes mayores a 50 ml.
5.1 Radiologa
Lo habitual es que el derrame pleural sea libre. En este caso la radiografa de trax muestra una
opacidad marginal, homognea, sin broncograma areo. Describe una curvatura ascendente o de
damoisseau. Hay velamiento de los senos costofrnicos. Figura 1. En otras ocasiones el derrame
pleural puede ser masivo y desplazar el mediastino. La ubicacin puede ser infrapulmonar o estar
loculado en cuyo caso los hallazgos radiolgicos son diferentes.
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Figura 1.
Derrame pleural izquierdo libre.
La ecografa de trax es muy til para visualizar derrames de pequea cuanta, aquellos
loculados, evidenciar presencia de tabiques y marcar sitios de puncin.
El TAC de trax debe ser realizado con medio de contraste. Localiza derrames loculados, orienta
en relacin a si la patologa subyacente es benigna o maligna y permite evaluar patologa pleural,
parenquimatosa y de mediastino.
5.2 Toracocentesis
Es el procedimiento que permite extraer lquido pleural para poder analizarlo y orientar en la causa
etiolgica. Probablemente las nicas excepciones para no realizar una toracocentesis sean la
presencia de un derrame pleural de pequea cuanta o la insuficiencia cardiaca congestiva
evidente. En todas las otras condiciones deber realizarse una puncin diagnstica.
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estudios. Para diferenciar entre transudados y exudados se usan los criterios de Light, que tiene
una sensibilidad de 98% y especificidad de 83%.
Estos son:
Basta con uno slo de estos criterios para clasificar al derrame como un exudado. La ausencia de
los tres permite clasificar al derrame como un transudado. Es posible clasificar errneamente
como exudado a los transudados secundarios a insuficiencia cardiaca que estn bajo tratamiento
diurtico. En estos casos debe calcularse la gradiente de protenas entre la sangre y lquido
pleural. As: las protenas en sangre las protenas en el lquido pleural = > 3.1 hace el
diagnstico de un transudado.
El predominio de linfocitos (>50%) traduce procesos crnicos que afectan la pleura como la TBC
pleural, neoplasias, la artritis reumatoide y el quilotrax entre otros.
El predominio de polimorfonucleares (>50%) traduce procesos agudos que afectan la pleura como
los derrames paraneumnicos, el tromboembolismo pulmonar, la tuberculosis en su etapa inicial y
la pancreatitis aguda.
La determinacin del pH pleural slo tiene utilidad en dos condiciones clnicas. En el contexto de
una infeccin de la cavidad pleural un valor inferior a 7.2 implica la instalacin de un tubo de
drenaje pleural para drenar la cavidad. En el contexto de neoplasia pleural un valor inferior a 7.3
tiene implicancias pronsticas. Estos pacientes tienen menor sobrevida y menor respuesta a la
pleuodesis.
El valor normal de glucosa en el lquido es similar a la del plasma. Son patologas que disminuyen
la glucosa pleural bajo < 60mg/dl el empiema, la artritis reumatoide, el LES, la TBC, las
neoplasias, la rotura esofgica y el hemotrax.
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La LDH slo es un indicador del nivel de inflamacin pleural.
Existen otras determinaciones que se solicitarn segn la sospecha clnica como los niveles de
colesterol, triglicridos, amilasa, PCR para TBC pleural, factor reumatoide, anticuerpos
antinucleares y pleurocrito.
Un pleurocrito (hematocrito de pleura / hematocrito sangre) > al 50% del hematocrito sangre es
diagnstico de un hemotrax.
Tabla 1.
Transudados y Exudados
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Diagnsticos que se pueden establecer definitivamente con el anlisis del lquido pleural
5.4.1 Biopsia pleural percutnea: Est indicada en los exudados linfocticos. Las complicaciones
son similares a la toracocentesis pero con una mayor frecuencia de ellas. Siempre debe enviarse
una muestra a anatoma patolgica y una muestra en suero para cultivo de Koch. Su mayor
utilidad est en las enfermedades granulomatosas y neoplasias pleurales.
5.4.2 Toracoscopa: es el gold standard para los exudados de causa desconocida tras la
toracocentesis. Al introducir un toracoscopio en la cavidad pleural, permite evacuar
completamente el derrame pleural, visualizar la cavidad pleural, tomar biopsias bajo visin directa
de las lesiones sospechosas y efectuar al mismo tiempo pleurodesis. El rendimiento diagnstico
en tuberculosis pleural y neoplasias es mayor al 95%. Figura 2.
El efectuar una biopsia pleural percutnea o bajo toracoscopa depender de las posibilidades en
cada centro.
Figura 2.
Visin bajo toracoscopa de carcinomatosis pleural.
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6. EVOLUCIN, PRONSTICO Y TRATAMIENTO
En la mayora de los casos es posible efectuar un diagnstico etiolgico del derrame pleural, sin
embargo entre un 4 12% de los casos permanecer sin diagnstico.
Empiema:
Es la acumulacin de pus en la cavidad pleural y representa el estadio final de un derrame
paraneumnico complicado. La clnica es la misma de la neumona pero a veces se sospecha por
la persistencia de la fiebre pese al tratamiento antibitico bien llevado. Tambin puede
presentarse como un cuadro arrastrado con baja de peso, fiebre, leucocitosis y anemia. Su
pronstico es variables, con 15% de mortalidad y hasta un 40% de los pacientes requieren de
ciruga.
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En el derrame paraneumnico no complicado el tratamiento es slo con antibiticos.
En el empiema el tratamiento son los antibiticos con cobertura para grmenes aerobios y
anaerobios y el drenaje de la cavidad pleural. A veces ser suficiente la instalacin de un tubo de
drenaje, pero en otras situaciones deber efectuarse una ciruga mediante videotoracoscopa o
toracotoma con decorticacin.
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6.5 Derrame pleural secundario a tromboembolismo pulmonar
Ocurren hasta en el 50% de los casos. Suelen ser de pequea cuanta.
El mecanismo de produccin es el aumento de permeabilidad capilar secundario a la isquemia de
la pleura.
El lquido pleural es generalmente un exudado, y el aspecto puede ser serohemorrgico. El
derrame suele resolverse espontneamente en pocos das.
La clnica es la del TEP.
El tratamiento es el de la enfermedad de base.
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7. RECOMENDACIONES
8. BIBLIOGRAFA
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NEUMOTRAX
1. INTRODUCCIN
Neumotrax se define como la presencia de aire en la cavidad pleural con el consiguiente colapso
pulmonar. Constituye un desafo clnico para su diagnstico y manejo.
Neumotrax espontaneo
-Neumotrax espontaneo primario
-Neumotrax espontneo secundario
Neumotrax secundario
NEUMOTRAX ESPONTNEO
2. EPIDEMIOLOGA
El neumotrax espontneo primario ocurre tpicamente en hombres altos y delgados, entre los 10
y 30 aos. El factor de riesgo ms importante es el tabaquismo. La incidencia estimada es de
20.000 casos nuevos anuales en USA o 24 pacientes por 100.000 habitantes /ao y es 6 veces
ms frecuente en hombre que en mujeres.
El neumotrax espontneo secundario tiene una incidencia similar a 24 pacientes por 100.000
habitantes/ ao y es 4 veces ms frecuente en hombres. La mayor incidencia es en poblacin
mayor a 60 aos.
3. FISIOPATOLOGA Y ETIOLOGA
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4. CUADRO CLNICO
5. DIAGNSTICO
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7. BIBLIOGRAFIA
CASO CLINICO
Hombre de 55 aos, vendedor en feria quien consulta con historia de 2 meses evolucin
caracterizada por disnea progresiva, tos seca, baja de peso no cuantificada y sudoracin
nocturna. Al examen fsico general presenta PA 131/79, FC 94x, T 36C y FR 26x. Satura 94%
oxgeno ambiental. Al examen fsico segmentario Pulmonar hay abolicin de las vibraciones
vocales en los 2/3 inferiores del hemitrax izquierdo con matidez en los 2/3 inferiores, abolicin del
murmullo pulmonar, egofona y pectoriloqia fona. El resto del examen es normal. Entre los
exmenes de laboratorio tiene un hemograma con Hcto 42.5%, Hb 14.9g/dl, GB 6900, 3% eos,
72% seg, 24% linf, 1% mon. VHS 34mm/hr. El perfil bioqumico es normal. La radiografa de trax
se muestra a continuacin:
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Preguntas:
Retroalimentacin
La respuesta correcta es la b, ya que son las causas ms frecuentes de exudados pleurales de
tipo linfoctico. El empiema pleural y el derrame paraneumnico producen exudados con
predominio de polimorfonucleares, y la insuficiencia cardiaca y cirrosis producen transudados
pleurales.
Retroalimentacin
La respuesta correcta es la letra c, ya que en los exudados de predominio linfoctico y con
citologa negativa, lo que corresponde es efectuar una biopsia pleural y poder as hacer un
diagnstico etiolgico. Segn el diagnstico se evaluar la conducta a seguir. En este paciente se
efectu una biopsia pleural percutnea por aguja de COPE, y la histologa mostr la presencia de
un proceso inflamatorio crnico granulomatoso focalmente necrotizante de aspecto caseoso. El
diagnstico corresponde a una tuberculosis pleural y debe ser tratada.
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