Form.

ACREDITACIN DE CONTROL DE
PS.2.78a SALUD - PROGRESAR

Trmite Nmero Cdigo SISA del Establecimiento

Rubro 1 - Datos del Solicitante

CUIL Tipo Documento Nro de Doc.

Apellido/s Nombre/s

Correo Electrnico Telefono

Posee cobertura de Obra Social / Prepaga Si No
Si consigna "Si" indique cual:

Firma del Solicitante Aclaracin de la firma

Rubro 2 - Datos del Representante

Apellido/s Nombre/s

Tipo Documento Nro de Doc. Telefono

Correo Electrnico

Firma del Representante o Dgito Pulgar Derecho

Rubro 3 - Datos del Control de Salud

Vacunatorio: Esquema de Vacunacin (a)
Calendario de vacunas Completo En curso

Apellido/s y Nombre/s del Certificante

Lugar y Fecha:
(da/mes/ao)

Firma y Sello del Personal Certificante

Control de Salud: Examen Fsico y consejera (b)
Ha cumplido con los controles bsicos de salud

Apellido/s y Nombre/s del Mdico/a Certificante

Lugar y Fecha: Matrcula:

(da/mes/ao)

Firma y Sello del Mdico

Fecha de recepcin y sello
Certificante

Firma, aclaracin y legajo del agente interviniente

Form.
ACREDITACIN DE CONTROL DE
PS.2.78b
SALUD - PROGRESAR
Constancia de Recepcin

Trmite Nmero

Datos del Solicitante CUIL

Apellido/s Nombre/s

Firma, aclaracin y legajo del agente interviniente Fecha de recepcin y sello

(a) Calendario completo: Certificar con carnet 3 dosis de vacuna hepatitis B, una dosis de doble bacteriana (DT)
en los ltimos 10 aos, 2 dosis de doble viral (SR) o triple viral (SRP) luego del ao de vida. En curso: Se ha
iniciado esquema.
(b) El mdico deber revisar el carnet de vacunacin actualizado [ver (a)] y realizar un examen fsico general
incluyendo presin arterial, peso, talla y calcular ndice de masa corporal. Se deber adems brindar
consejera bsica sobre: Riesgos por fumar, consumir alcohol y drogas, como as tambin los beneficios de
tener una alimentacin saludable y hacer actividad fsica, la salud sexual y reproductiva y la prevencin de
lesiones de causa externa.
Importante:
* Es obligatoria la inscripcin del titular en el programa SUMAR del Ministerio de Salud, debiendo presentar la
constancia de inscripcin al momento de presentar ante ANSES el presente formulario debidamente
cumplimentado
* Este formulario reviste carcter de declaracin jurada, debe ser cumplimentado en letra de imprenta sin
omitir, enmendar ni falsear ningn dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los Art.
172, 292, 293 y 298 del cdigo penal para los delitos de estafa y falsificacin de documento pblico.

* El pago del programa PROGRESAR solicitado queda condicionado a los controles de derecho que ANSES
realiza y a la presentacin de la documentacin exigida por la normativa vigente, en tiempo y forma.
* La falta de acreditacin ante ANSES del cumplimiento anual de los controles bsicos de salud y vacunacin
ocasionar la suspensin del cobro de la Prestacin PROGRESAR
* Ante cualquier reclamo deber comunicarse telefnicamente al 130 o realizarlo a travs de la pgina Web de
ANSES www.anses.gob.ar en la Seccin ANSES RESPONDE

Importante:
* Es obligatoria la inscripcin del titular en el programa SUMAR del Ministerio de Salud, debiendo presentar la constancia de inscripcin
al momento de presentar ante ANSES el presente formulario debidamente cumplimentado
* Este formulario reviste carcter de declaracin jurada, debe ser cumplimentado en letra de imprenta sin omitir, enmendar ni falsear
ningn dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los Art. 172, 292, 293 y 298 del cdigo penal para los delitos de
estafa y falsificacin de documento pblico.

* El pago del programa PROGRESAR solicitado queda condicionado a los controles de derecho que ANSES realiza y a la presentacin
de la documentacin exigida por la normativa vigente, en tiempo y forma.
* La falta de acreditacin ante ANSES del cumplimiento anual de los controles bsicos de salud y vacunacin ocasionar la suspensin
del cobro de la Prestacin PROGRESAR
* Ante cualquier reclamo deber comunicarse telefnicamente al 130 o realizarlo a travs de la pgina Web de ANSES
www.anses.gob.ar en la Seccin ANSES RESPONDE