LAS DISLIPIDEMIAS

ETIOLOGIA
Pueden ser causadas por defectos genticos (dislipidemias primarias), o ser consecuencia de
patologas o de factores ambientales (dislipidemias secundarias). En muchas ocasiones, los defectos
genticos requieren de la presencia de factores secundarios para expresarse clnicamente (dislipidemias de
etiologa mixta).

1) Defectos genticos: (Cuadro 1) Las principales dislipidemias de causa gentica son la

Hipercolesterolemia Familiar, la Dislipidemia Familiar Combinada, la Hipercolesterolemia Polignica, la
Disbetalipoproteinemia, las Hipertrigliceridemias Familiares y el dficit de HDL. Su prevalencia a nivel
poblacional es alrededor del 4 %, lo que sube a 30-40% en poblacin portadora de cardiopata coronaria.
2) Patologas causantes de dislipidemias: (Cuadro 2) Las principales son la obesidad, la Diabetes
Mellitus, el hipotiroidismo, la colestasia, la insuficiencia renal y el sndrome nefrsico.
3) Factores ambientales: (Cuadro 3) Los principales son cambios cuali y cuantitativos de la dieta y
algunas drogas

DIAGNOSTICO CLINICO
Se basa en las alteraciones de los niveles sricos, de las lipoprotenas y de sus
lpidos y/o de la presencia de depsitos de ellos en la piel y tendones.
La determinacin cuantitativa de las lipoprotenas es compleja, de tal manera que
el diagnstico se hace con la evaluacin de sus lpidos componentes.

Lpidos Sricos:
1) Test de quilomicrones: El suero obtenido en condiciones de ayuno de 12 horas, se deja reposar durante
24 horas a 4 C. Cuando existen quilomicrones aparece un sobrenadante cremoso en su superficie. En
condiciones normales este test es negativo.
2) Colesterol total: Su determinacin refleja el contenido de colesterol de todas las fracciones
lipoproteicas.
3) Triglicridos: Refleja el contenido de triglicridos de todas las fracciones lipoproteicas.
4) Colesterol de HDL: La precipitacin qumica de las VLDL, IDL y LDL y la ulterior determinacin del
colesterol en el sobrenadante, permite cuantificar el colesterol de esta fraccin.
5) Relacin Colesterol total/Colesterol HDL (C-total/C-HDL): Utilizando la medicin del colesterol
total y la del colesterol de HDL, se puede estimar esta relacin cuyo valor deseable como ndice de
riesgo cardiovascular debe ser menor de 4,5.
6) Determinacin semicuantitativa de Colesterol de LDL y de VLDL: Se estima el colesterol de LDL,
utilizando la formula de Friedewald.

C-LDL = C-Total - (Triglicridos + C-HDL)

5
Todo ello expresado en mg/dl y siempre que los niveles de triglicridos sean menores de 400 mg/dl. El
C-LDL es considerado el mejor indicador clnico de riesgo cardiovascular.
7) Electroforesis de Lipoprotenas: Mtodo semicuantitativo que permite identificar la distribucin
porcentual de las distintas fracciones lipoproteicas e identificar la aparicin de quilomicrones, de
remanentes de quilomicrones y de IDL. En el individuo sano, se identifican 3 bandas: betalipoprotenas
(LDL), prebetalipoprotenas (VLDL) y las alfalipoprotenas (HDL). El predominio porcentual de una de
ellas, puede identificar el defecto metablico. La aparicin de una banda en el punto de aplicacin
corresponde a la presencia de quilomicrones, lo que es patolgico en condiciones de ayuno. La aparicin
de una banda ancha que abarca beta y prebeta es sugerente de un acmulo anormal de IDL y/o de
remanentes de quilomicrones.
8) Ultracentrifugacin: En la prctica slo se utiliza para investigacin. Permite separar las distintas
fracciones lipoproteicas y cuantificar sus componentes e identificar las elevaciones anormales de algunas
lipoprotenas (IDL y/o remanentes de quilomicrones).
Xantomas cutneos y tendinosos: Un porcentaje de las dislipidemias, especialmente las ms severas, se
manifiestan por depsitos (xantomas) cutneos y tendinosos.Dentro de stos deben destacarse:
- Xantelasmas: placas solevantadas de color amarillento, ubicadas en los prpados, pudiendo
comprometer toda el rea orbital.
- Xantomas eruptivos: se manifiestan como ndulos cutneos, aislados o mltiples, de tamao variable (1
a 10 mm), de colores rojo-amarillento, ubicados de preferencia en reas de flexin y en la regin gltea.
- Xantomas tuberosos: se manifiestan como tumoraciones, que pueden llegar a tener un tamao de varios
centmetros, de consistencia dura, adheridos a planos profundos, con cambios variables de la piel
circundante y se ubican de preferencia en superficies de extensin del codo y rodilla.
- Xantomas tendinosos: afectan de preferencia al tendn de aquiles y a los tendones extensores de la
mano. Se manifiestan como ndulos duros en el trayecto tendinoso y en especial en la regin aquiliana,
con engrosamiento y deformacin de la zona de insercin inferior.
- Xantomas palmares: se manifiestan como placas y lneas subepidrmicas de color amarillento en la
palma de las manos.
- Arco corneal: en los pacientes con hipercolesterolemias severas se observa un arco bien delimitado que
es patolgico en menores de 40 aos.

CLASIFICACION DE LAS DISLIPIDEMIAS

Se utiliza una clasificacin clnica de estas patologas metablicas:

1) Hipercolesterolemia aislada
2) Hipertrigliceridemia aislada
3) Hiperlipidemia mixta
4) Dficit de HDL aislado

Para cada categora debe agregarse la calificacin de primaria o gentica, o secundaria.

1) Hipercolesterolemia aislada:
Las principales causas genticas son la Hipercolesterolemia Familiar, la Dislipidemia
Familiar Combinada y la Hipercolesterolemia Polignica. Se asocia a patologas como el hipotiroidismo,
el sndrome nefrsico en etapa avanzada y a la colestasis. Los principales factores ambientales son un
consumo excesivo de colesterol, grasas saturadas y trans-cidos grasos y el uso de andrgenos,
progestgenos y anablicos de origen andrognico.
La Hipercolesterolemia Familiar, tiene una prevalencia de 1 al 2 por mil en la poblacin
general y se asocia a un alto riesgo de cardiopata coronaria. La forma homozigota se presenta en 1 en un
milln y se expresa desde la infancia. Es causada por un defecto en la captacin y o internalizacin de las
LDL a nivel celular. Existen antecedentes de cardiopata coronaria precoz y dislipidemia familiar y por
su carcter autosmico dominante el caso ndice siempre tendr un padre afectado, que presentar una
hipercolesterolemia aislada al igual que los hermanos e hijos comprometidos. Con frecuencia se observan
depsitos tisulares, arco corneal, xantomas tendinosos y tuberosos. Se caracteriza por reduccin o
ausencia de receptores a LDL, niveles de colesterol total, Col-LDL extremadamente altos en los
homocigotos (> 600 mg/dl), arco corneal, xantomas tendinosos, estenosis artica y cardiopata coronaria
en la segunda dcada de la vida. La forma heterozigota se identifica por niveles de colesterol total
mayores de 350 mg/dl y por la presencia de arco corneal y xantomas tendinosos y se asocia a enfermedad
coronaria que aparece entre la tercera y cuarta dcada de la vida.
La Dislipidemia Familiar Combinada, con una prevalencia de 3 a 5 por mil, se asocia a un
alto riesgo de cardiopata coronaria. Es la consecuencia de una sobre-expresin del gen de Apo B y se
asocia a un incremento de la sntesis y secrecin de VLDL. Tambin existen antecedentes familiares de
cardiopata coronaria precoz y dislipidemia familiar, pero con una expresin fenotpica variable en los
familiares. Ello es debido a que en las formas leves y moderadas predomina la elevacin de VLDL y en
las formas severas, debido a secrecin heptica de VLDL pequeas con va preferencial hacia LDL,
predomina el incremento del LDL y del colesterol total. Se asocia a depsitos tisulares.
La Hiipercolesterolemia Polignica, es un sndrome poco definido que reconoce
antecedentes familiares. Es la causa gentica de mayor prevalencia y se presenta como una
hipercolesterolemia aislada leve o moderada. Aunque los defectos a nivel molecular pueden ser
mltiples, se ha descrito defectos en las seales de la regulacin del colesterol en la secuencia absorcin,
captacin heptica y actividad del receptor.
El hipotiroidismo clnico, con niveles bajos de T4 y T3, se asocia a hiper-colesterolemia
aislada, ya que la hormona tirodea regula el nmero de receptores de LDL Se ha demostrado en el
hipotiroidismo un defecto en la catabolizacin de las LDL, pudiendo llegar a expresarse como una
hipercolesterolemia severa.
El sndrome nefrsico en su fase avanzada, se asocia a hipercolesterolemia aislada. Existe
una mayor sntesis y secrecin de VLDL, con va preferencial hacia LDL, como una reaccin general de
las protenas de fase rpida en respuesta a la prdida de albmina. Puede llegar a inducir una
hipercolesterolemia severa.
 La colestasia intraheptica y extraheptica, se asocia a hipercolesterolemia aislada. Existe
retencin de la lipoprotena X", vehculo de transporte del colesterol en la va biliar, que tiene
caractersticas fsico qumicas idnticas a las LDL. En las formas crnicas y severas, presenta depsitos
tisulares e hipercolesterolemias muy elevadas.
El incremento del consumo de colesterol, grasas saturadas y trans-cidos grasos en
individuos susceptibles (Hipercolesterolemia Polignica, fenotipos de Apo E4) induce una
hipercolesterolemia aislada leve a moderada.
Por mecanismo no aclarado, los andrgenos, progestgenos y anablicos de origen
andrognico pueden inducir una hipercolesterolemia aislada.

2) Hipertrigliceridemia aislada
En general, corresponden a defectos leves a moderados del metabolismo de
VLDL, ya que los defectos severos se expresan como hiperlipidemia mixta, debido al contenido
significativo del colesterol de las VLDL.
Como causas genticas, se reconoce a las Dislipidemias Familiares Combinadas, los
dficit leve de Apo C2 y lipasa liproteica perifrica y la sobre-expresin de Apo C3.
Como causas patolgicas secundarias, a la obesidad, Diabetes y a la insuficiencia renal y
al sndrome nefrsico en etapas tempranas.
Como causas ambientales, al consumo excesivo de hidratos de carbono especialmente
refinados y de alcohol, al uso de betabloqueadores, estrgenos y diurticos tiazidicos.
En el Sindrome de Resistencia a la Insulinia e hiperinsulinemia hay incremento de la
sntesis de VLDL y se acelera el catabolismo de las HDL. Este se encuentra asociado a la obesidad de
predominio abdominal y a la diabetes tipo 2 y entre sus componentes existe la dislipidemia que
caractersticamente se expresa como una hipertrigliceridemia con nivel de Col-HDL bajo. Los
betabloqueadores y diurticos tiazidicos, acentan la resistencia insulnica. En la diabetes tipo 1 y en la
insuficiencia renal pueden encontrarse estas dislipidemias a causa de una inhibicin del sistema lipasa
lipoproteico perifrico.
Los estrgenos administrados por va oral y el alcohol inducen un incremento de la sntesis
y secrecin de VLDL. Su efecto es dosis dependiente y magnificado en la presencia de otras condiciones
que alteren el metabolismo de las VLDL.
Una dieta rica en fructosa, glucosa, sacarosa o con una alta proporcin de caloras
glucdicas puede inducir hipertrigliceridemia aislada, en especial si hay coexistencia con otros factores
que modifiquen las VLDL.
Con excepcin del alcohol y de los estrgenos, las hipertrigliceridemias cursan con una
reduccin de los niveles del colesterol de HDL, en virtud de la transferencia de triglicridos de VLDL
hacia HDL. Esto incrementa la afinidad de las HDL por la lipasa heptica, la que las lleva a catabolismo
terminal. El alcohol y los estrgenos estimulan la sntesis de Apo A1 y la sntesis de HDL y en general,
se asocian a elevacin de sus niveles.
El riesgo cardiovascular de las hipertrigliceridemias aisladas sigue siendo materia de
controversia. Sin embargo, se acepta como un factor de riesgo independiente en mujeres y en diabticos y
posiblemente en hombres sanos y tambin en aquellos con cardiopata coronaria. Su posible rol
patognico estara relacionado con la reduccin de los niveles del colesterol de HDL y por un incremento
de la densidad y reduccin del tamao de las LDL, que las hace ms susceptibles a la oxidacin.
Adems, la hipertrigliceridemia tiene un efecto trombognico, al incrementar los niveles del inhibidor del
factor activador del plasmingeno (PAI-1).

3) Hiperlipidemias mixtas
Pueden tener un origen gentico: Dislipidemia Familiar Combinada, Disbeta-
lipoproteinemia, defectos severos relacionados con dficit de Apo C2 y lipasa lipoproteica perifrica y
por sobre-expresin de Apo C3.
Una de las caractersticas de esta forma de dislipidemia es su multicausalidad, con
concurrencia de factores genticos, patolgicos asociados y ambientales que interfieren con el
metabolismo de las VLDL y LDL. As por ejemplo, se puede dar un defecto gentico del metabolismo de
las VLDL asociado a obesidad o a diabetes con una dieta alta en grasas saturadas o un paciente con una
hipercolesterolemia familiar que desarrolla una diabetes.
La Disbetalipoproteinemia, tiene una incidencia de 3 a 5 por mil. El defecto gentico se
expresa clnicamente en menos del 10% de los casos, requiriendo para ello la asociacin con otra
condicin que altere el metabolismo de las VLDL. Tiene un elevado riesgo de cardiopata coronaria
precoz y de ateroesclerosis perifrica. Obedece a un dficit de Apo E, o a la presencia de la condicin de
homozigoto de isoformas Apo E2/E2, por lo que existe un defecto de la captacin de remanentes de
quilomicrones y de VLDL. Se expresa con una elevacin de los triglicridos y del colesterol total con una
relacin cercana a 1. Se identifica por una banda ancha que cubre la zona de beta y prebeta en la
electroforesis y en la ultracentrifugacin clsica con separacin de VLDL, LDL y HDL, el colesterol se
encuentra en forma predominantemente en las VLDL. Se asocia a depsitos lipdicos tisulares (xantoma
palmar) y frecuentemente, a diabetes tipo 2 y a obesidad.
Los defectos severos del sistema lipasa lipoproteico, de Apo C2 y la sobre-expresin de
Apo C3, se asocian a dislipidemias mixtas con triglicridos muy elevados (>1000 mg/dl), quilomicrones
en ayunas y colesterol de HDL muy bajos. Existe una forma que se expresa en la infancia, se asocia a
xantomatosis eruptiva, lipemia retinales y hepatomegalia, que habitualmente no requiere de una condicin
agregada. Existe una forma de expresin en la edad adulta asociada con alta frecuencia a diabetes tipo 2,
obesidad y alcoholismo. Tanto la forma infantil como la del adulto conllevan un elevado riesgo de
pancreattis aguda. No existen evidencias concluyentes acerca del riesgo cardiovascular de las formas
infantiles, lo que es difcil de demostrar por su baja frecuencia. En cambio, existe acuerdo que las formas
del adulto significan un elevado riesgo de cardiopata coronaria.

4) Dficit aislado de HDL

Un nivel de colesterol de HDL igual o inferior a 35 mg/dl significa un factor de riesgo
independiente de cardiopata coronaria.
La reduccin de los niveles del C-HDL puede resultar de un defecto de la sntesis de Apo A
o de una aceleracin de su catabolismo por un mayor contenido de triglicridos, producto de una
transferencia desde VLDL cuando stas estn elevadas.
Aunque existen los dficit de C-HDL aislado la gran mayora de los casos se observa en las
hipertrigliceridemias aisladas o hiperlipidemias mixtas.
Si bien los defectos genticos son infrecuentes, se presentan asociados a una cardiopata
coronaria precoz, con niveles de colesterol de HDL bajo 25 mg/dl. La interrelacin entre triglicridos
altos y C-HDL bajos, se expresa a niveles de triglicridos inferiores a los niveles considerados aceptables
para cada categora de riesgo cardiovascular global y no es infrecuente encontrar un nivel del C-HDL
igual o bajo 35 mg/dl y triglicridos en rangos aceptables.
En aquellos casos en que se sospecha una reduccin de los niveles de C-HDL dependiente
de una alteracin del metabolismo de las VLDL, todos los factores ya discutidos, como obesidad,
diabetes, consumo excesivo de glcidos, betabloqueadores, diurticos tiazidicos pueden estn
involucrados en su expresin.

BIBLIOGRAFIA
1. Arteaga A. Maiz A., Olmos P. y Velasco N. Manual de Diabetes y Enfermedades Metablicas.
Depto. Nutricin, Diabetes y Metabolismo. Escuela de Medicina. P. Universidad Catlica de
Chile. 1997
2. Arteaga A., Velasco N.: Dislipidemias. Bol. Esc. Medicina. P. Univ. Catlica 1991 ; 20 :
88 - 93
3. Grundy S: Atherogenic dyslipidemias. Lipoprotein abnormalities and implication for therapy.
Am. J. of Cardiol. 1995 ; 75 : 45B - 52B.
4. Holme I: Cholesterol reduction and its impact on coronary artery disease and total mortality. Am.
J. Cardiol. 1995 ; 76 (suppl) : 10C - 17C
5. Bonow R., Bohanon N., Hazzard W: Risk stratification in coronary artery disease and special
population. Am. J. of Med. 1996; 101 : 4A - 17A
6. National Cholesterol Education Program (NCEP). Summary of the Second Report. Expert panel
on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult treatment Panel
II) JAMA 1993; 264 : 3015 - 3023
7. International lipid information bureau (ILIB) In. The ILIB handbook for clinical practice. Blood
lipids and clinical practice. Ed. Gotto A. ILIB Pub. Houston U.S.A. 1995.
8. Internation lipid Bureau (ILIB) Captulo Latino Americano. Recomendaciones para el diagnstico
y tratamiento de las dislipidemias. Lipid Digest 1994 ; 1 : 1 - 24
9. National Cholesterol Education Program (NCEP). Highlights of the report of the expert Panel on
blood cholesterol levels in children an adolescent. US Department of Health and Human Services
NIH pub 91 - 2731; 1991, Washington D.C.

CUADRO 1: ETIOLOGIA PRIMARIA O GENETICA DE LAS DISLIPIDEMIAS

 HIPERCOLES- HIPERTRIGLI- HIPERLIPIDEMIA HDL BAJO
TEROLEMIA CERIDEMIA MIXTA AISLADO
AISLADA AISLADA

Hipercolesterolemia Dislipidemia Familiar Dislipidemia Familiar Dficit de sntesis de

Familiar Combinada Combinada Apo A
Dislipidemia Familiar Dficit leve a moderado Disbetalipoproteinemia
Combinada de Lipasa lipoprotei- Dficit severos de:
Hipercolesterolemia ca y Apo C2 Lipasa lipoproteica y
Polignica Sobre-expresin de Apo C2
Apo C3 Sobre-expresin de
Apo C3

CUADRO 2: PATOLOGIAS COMO CAUSA DE DISLIPIDEMIAS

HIPERCOLES- HIPERTRIGLI- HIPERLIPIDEMIA HDL BAJO

TEROLEMIA CERIDEMIA MIXTA AISLADO
AISLADA AISLADA
Hipotiroidismo Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus
Colestasis Obesidad Obesidad Obesidad
Sndrome Nefrsico Insuficiencia renal Sndrome Nefrsico
Sndrome Nefrsico

CUADRO 3: CONDICIONES AMBIENTALES CAUSALES DE DISLIPIDEMIAS

HIPERCOLES- HIPERTRIGLI- HIPERLIPIDEMIA HDL BAJO

TEROLEMIA AISLADA CERIDEMIA MIXTA AISLADO
AISLADA
Colesterol de la dieta Glcidos de la dieta Colesterol de la dieta Trans-cidos de la dieta
Grasas saturadas de la dieta Alcohol Grasas saturadas de la Glcidos de la dieta
Trans-cidos grasos de la Estrgenos dieta Betabloqueadores
dieta Diurticos tiazdicos Trans-cidos de la dieta Diurticos tiazdicos
Andrgenos Glcidos de la dieta
Progestgenos Estrgenos
Anablicos Alcohol
Betabloqueadores
Diurticos tiazdicos