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Protocolo Atencion Del Parto PDF
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PROTOCOLO
ATENCION DEL
PARTO
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La vigilancia y control clnico que se le lleva a la paciente en trabajo de parto est fundamentada
en la evaluacin del riesgo del mismo. Este puede ser conocido si se trata de una paciente a la cual
se le practic ste durante su control prenatal o bien podr elaborarse en el momento del ingreso
al hospital tratndose de una paciente no conocida o no controlada.
Las variables enumeradas a continuacin, de estar presenten, pronostican con alta probabilidad,
buenos resultados maternos y perinatales durante el trabajo de parto, parto y alumbramiento.
1. Edad entre los 18 y 35 aos.
2. Talla mayor de 155 cm.
3. Paridad menor de 4.
4. Inicio espontneo del Trabajo de Parto.
5. Evaluacin plvica que muestren una pelvis sin signos de estrecheces.
6. Ausencia de enfermedades asociadas y/o que compliquen el embarazo actual.
7. Ausencia de cirugas previas a nivel de tero y canal del parto.
8. Antecedentes negativos para mortinatos, muerte neonatal o recin nacidos con lesiones
del SNC.
9. Antecedente de partos vaginales normales, de duracin promedio normal, de inicio y
finalizacin espontanea.
10. Antecedente de alumbramiento normal.
11. Hemoglobina mayor de 10 gr, y factor Rh positivo.
12. Gestacin nica.
13. Presentacin ceflica vrtice, Occipito izquierda anterior.
14. Embarazo con edad gestacional conocida entre las 37 y 41 semanas cumplidas.
15. Peso fetal estimado entre los 3000 y 3500 gramos.
16. Membranas ovulares intactas o un ndice de liquido amnitico mayor de 8.
17. Altura uterina mayor de 31 y menor de 35 cm.
18. Curso del trabajo de parto que mantenga una velocidad de dilatacin y de descenso
dentro de los parmetros normales para la paridad y condicin.
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El neonato reposar a una altura mnima de 10 cm por debajo de la horquilla vulvar, evitando el
reflujo sanguneo hacia la placenta.
El cordn deber pinzarse oportunamente, esto es, despus de las primeras respiraciones
espontaneas del recin nacido, guardando las ms estrictas condiciones de asepsia para su
corte y ligadura.
Motivar a la paciente y a su acompaante a mantener durante este perodo libertad de accin y
participacin, mantenindolos informados acerca de los hallazgos encontrados y los pasos a
seguir.
La prdida sangunea considerada normal que se presenta en este perodo se calcula que est
entre los 300 a 500 ml, sin embargo se reconoce la amplia variacin de esta cifra, e incluso dentro
de estos lmites las repercusiones hemodinmicas tan distintas observadas en pacientes con
distinta constitucin y circunstancias.
Durante este perodo mueren ms mujeres que en cualquier otro del trabajo de parto, de manera
que su conocimiento y correcta asistencia son bsicos en la obstetricia.
Al igual que ocurre con el feto durante el parto, ocurre con la placenta durante el alumbramiento.
Por efectos de la contractilidad uterina, sta es desprendida y expulsada al exterior cumpliendo
unos tiempos y ajustada a unos mecanismos, que se describen a continuacin no solo para
facilitar su aprendizaje y comprensin, sino porque tambin facilitan la vigilancia de este perodo
promoviendo con bastante acierto actitudes teraputicas y pronosticas.
1. Desprendimiento de la placenta.
Una vez expulsado el feto, la placenta an puede quedar unida a l por muy breve tiempo. La
disminucin del tamao uterino con persistencia de su tono, gracias a su capacidad retrctil,
fractura los puentes de tejido conectivo que mantienen adherida la placenta a la decidua por la
diferencia en el rea de implantacin que surge entre estas dos estructuras. Una vez que se
presentan las contracciones uterinas, estos puentes trabeculares terminan por romperse,
inicindose el proceso de desprendimiento de la placenta.
Las contracciones uterinas, que poseen iguales caractersticas que las que ocurren durante el
parto, no son dolorosas ni son percibidas por la paciente, al no existir durante las mismas
fenmenos de isquemia y distensin.
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80 % de las veces
La placenta se inserta en fondo uterino
Es expulsada por su cara fetal
Detrs de la placenta viene sangre oscura con cogulos.
20 % de los casos
La placenta inserta en la porcion lateral del cuerpo uterino
El desprendimiento se inicia por el borde inferior
Prdida sangunea desde el comienzo, roja, sin cogulos
La placenta se expulsa por la cara materna
Diagnstico: Una vez expulsado el feto, el fondo del tero se ubica central en el abdomen y a la
altura de la cicatriz umbilical; su forma es esfrica y su consistencia ser blanda entre las
contracciones pero dura durante las mismas. Se repara con una pinza el cordn lo ms cercano a
la horquilla vulvar para observar su descenso posterior. En este momento no se observa sangrado
activo, y si existe debe examinarse el piso plvico y cervix para descartar desgarros del mismo.
Al cabo de unos breves minutos del nacimiento, reaparece la contractilidad uterina con una
actividad igual a la registrada durante el expulsivo, lo cual es identificado por la paciente quien lo
manifiesta como clicos y no como dolores de parto. Si el desprendimiento es lateral
aparecer un sangrado por genitales externos que con lo anterior confirman la iniciacin y
desarrollo de este tiempo. En caso de desprendimiento central el sangrado no se har externo y
quedar entre la placenta y la pared uterina.
Durante este tiempo, al traccionar el cordn por la pinza que lo repara y con la otra mano
colocada en el fondo uterino se nota que el mismo de deprime a la traccin (signo del pescador
positivo), o bien cuando se eleva el cuerpo del tero se eleva con l el cordn umbilical.
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Se origina por una insuficiente contractilidad (Atona uterina- Retencin funcional) o por una
placentacin inadecuada (Acretismo placentario- Retencin anatmica).
3. Descenso de la placenta.
Una vez completado el desprendimiento, la placenta desciende del cuerpo del tero al segmento
y posteriormente a la vagina por la accin de las contracciones uterinas y por su propio peso
ayudado por l coagulo retroplacentario que lo empuja hacia el exterior por gravedad. Como
consecuencia de la distensin de los fondos de saco vaginales, y la contractilidad muy disminuida
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de la pared muscular de la vagina, la placenta reposa un tiempo a este nivel, hasta que los pujos y
su peso la desciende an ms hasta su expulsin.
Diagnstico. En su recorrido al exterior, la placenta abandona el cuerpo uterino, para pasar luego
al segmento y finalmente alcanzar a la vagina. Esto lleva nuevamente al tero a una posicin
nuevamente central en el abdomen de la paciente y su fondo un poco por debajo de la cicatriz
umbilical, pero su forma ya no ser redondeada sino piriforme y su consistencia alga ms dura
que inmediatamente despus del nacimiento.
Al llegar a vagina, la pinza colocada en el cordn umbilical a nivel de la horquilla vulvar muestra un
apreciable descenso, y se constata que al realizar los signos del pescador y la elevacin del fondo
uterino el cordn no acompaa a su ascenso ni se produce la depresin del fondo.
Signo de Favre o del Pescador: Se hacen movimientos suaves y cortos sobre el cordn como los
de un pescador con su nylon y se palpa fondo uterino:
Si se perciben movimientos: placenta inserta.
Si no se perciben movimientos: placenta desprendida.
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4. Expulsin de la placenta.
En el momento que se reconoce el descenso de la placenta a vagina se procede a facilitar su
expulsin, tirando suavemente de ella a traves del cordn (alumbramiento natural), y no se
justifica esperar su expulsin espontanea (alumbramiento espontaneo) actitud que en la
antigedad caus muchsimas muertes por sangrado post-parto ante una conducta muy
expectante.
Por otro lado, debe evitarse la traccin brusca de la placenta para impedir el desprendimiento
incompleto y la retencin parcial de las membranas ovulares.
Posterior al nacimiento, se reparar el cordn con una pinza ubicada lo ms cercano a la horquilla
vulvar que le mostrar el progreso del descenso minutos despus. Con una compresa se
mantendr comprimida la zona de la episiotoma para disminuir el sangrado o bien se realiza
hemostasia directa en el caso que existan vasos importantes en la misma.
El mdico se ubicar de pi al frente de la paciente observando la zona perineal y sobre todo la
forma y consistencia del tero, masajeando suavemente su fondo en caso que se aprecie una
disminucin en la misma.
Al comprobar el desprendimiento y el descenso placentario, se procede a la traccin de la misma,
de la siguiente manera: Se tracciona suavemente el cordn con la mano izquierda, mientras la
derecha colocada sobre la cara anterior del tero empuja a ste hacia arriba con su borde cubital
y en el momento que la placenta se observa en la vulva, se suspende la traccin permitiendo que
la placenta caiga por su propio peso en nuestra mano, al tiempo que la presin de la mano
abdominal en este momento no se hace hacia arriba sino hacia abajo y sobre el segmento.
Las membranas en este momento terminan por desprenderse prcticamente arrastradas por la
placenta, por esto debe tenerse muy en cuenta que la expulsin de la misma sea suave y
lentamente; Tambien puede realizarse la asistencia en este momento, tomando la placenta entre
las dos manos y sin halarla se rota sobre su propio eje haciendo que las membranas se enrollen
sobre si misma obteniendo un desprendimiento ms uniforme de las mismas con menos peligro
de retenciones.
Una vez realizada la expulsin de la placenta y de las membranas stas se colocan en una bandeja
para su ulterior revisin.
En este momento se verifican los signos vitales, as como tambien las caractersticas del bolo de
seguridad, confirmando la estabilidad hemodinmica de la paciente y proceder entonces a la
sutura de la episiotoma en caso de haberla realizado.
Finalizada sta se procede a examinar a la placenta, membranas y cordn umbilical para luego con
todos los datos proceder a consignarlos en la historia clnica.
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Se observar de cerca la evolucin de la paciente en las siguientes dos horas despus del
alumbramiento asegurndose de la presencia de un bolo de seguridad y la ausencia de sangrado
externo o interno que de presentarse durante este perodo y no tratarse rpidamente se
acompaa de una importante morbimortalidad.
Manejo Expectante:
El manejo expectante incluye la espera de signos de separacin y permitir la expulsin espontnea
de la placenta, o ayudarla por gravedad o estimulacin del pezn. El manejo expectante tambin
se conoce como conservador o fisiolgico, y est muy difundido en algunos pases europeos del
norte y en ciertas unidades en los EE.UU. y Canad. Tambin es de prctica usual en los partos
domiciliarios en el mundo en desarrollo.
La conducta es expectante, y se vigilar la ocurrencia de los signos de desprendimiento y
descenso placentario, que deben sucederse de manera espontanea en los siguientes 30
minutos. Despus de este tiempo o antes se intervendr en caso de ser necesario y para tratar
las alteraciones y complicaciones que se sucedan.
Solamente se recurrir a la Oxitocina endovenosa en aquellos casos que presenten por los
antecedentes riesgo de presentar hemorragia durante este perodo. En caso contrario, evitar
la intervencin farmacolgica.
Vigilar la TA y pulso de la paciente, y con atencin apreciar y anotar la prdida sangunea
durante este perodo.
Apreciar los signos clnicos que identifiquen la sucesin de los tiempos del alumbramiento.
De comprobar el descenso placentario al segmento uterino, terminar el alumbramiento por
traccin suave sobre el cordn y con la mano contra lateral mantener rechazado en sentido
ceflico el tero (Maniobra de Brands-Andrews).
La extraccin de las membranas se apoya con las maniobras de Dubln (Rotacin sobre su eje
de la torta placentaria).
No debe realizarse de rutina la revisin de la cavidad uterina.
La utilizacin de los derivados del ergot, oral o parenteral, no han mostrado ningn beneficio
en la normalidad del perodo.
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Los datos indican que, en el entorno de una maternidad, el manejo activo se asocia con:
1. Un menor riesgo de prdida de sangre, hemorragia post-parto, tercer estadio del trabajo de parto
prolongado y anemia en la madre.
2. Un mayor riesgo de nuseas, vmitos y aumento de presin en la madre.
3. Ninguna ventaja o desventaja evidente para el recin nacido.
2. Cristaloide 500 cc ms Oxitocina 10 U.I. pasar de 20 a 40 mui por minuto, una vez se
produzca el nacimiento del hombro anterior fetal o bien en el primer minuto del nacimiento
como tal.
3. Pinzamiento y corte del cordn umbilical despus de 30 segundos y antes del minuto de
haber ocurrido el nacimiento.
4. Comprobar la adecuada retractilidad y el buen tono uterino, antes de proceder a los
siguientes pasos.
5. Realizar las Maniobras de de Brands-Andrews y de Dubln.
6. Mantener infusin oxitcica en las siguientes 4 horas como mnimo,
BIBLIOGRAFA
1. Schwartz R., Duvergues C, Fescina R., Obstetricia, Editorial El Ateneo, Buenos Aires, 2001, Quinta edicin Captulo 11: El
Parto Normal pgina 368-459.
2. Pernoll M, Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos. Editorial El Manual Moderno, Mxico, 1993 Sexta edicin. Captulo 9: Curso
y atencin del trabajo de parto y parto normal. pgina 227-251.
3. Vergara S. Guillermo. Atencin Eficiente del Parto. 2 Edicin 2007. Capitulo 7.