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EXAMEN FISICO TORACICO

GUIA!CLINICA!PASANTIAS!CUARTO!AO!2012!
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Introduccin

Los pasos inciales en la resolucin de

problemas clnicos incluyen la recogida de datos Historia Clnica
relacionados con el paciente, el anlisis de estos datos
y la elaboracin de un diagnostico kinsico adecuado. La recopilacin de datos a partir de los
Las caractersticas estructurales y funcionales del antecedentes mdicos (ficha clnica) es el primer paso
aparato respiratorio, tanto normales como en la evaluacin, en esta encontrarn datos
patolgicas, se traducen por manifestaciones importantes respecto a los antecedentes remotos y la
subjetivas (sntomas) y objetivas (signos) que se situacin actual del paciente adems de los examenes
deben captar aplicando los principios y metdicas imagenolgicos y/o de laboratorio correspondientes.
bsicas y la elaboracin de una historia clnica
realizada con cuidado a partir de un examen clnico Antecedentes Generales
practicado con habilidad.
Nombre
Topografa torcica Edad
Nmero de ficha
Diagnostico mdico
Antecedentes ocupacionales
Hbitos
Tabaco
Alcohol
Alimentacin
Antecedentes epidemiolgicos
Contactos infectocontagiosos
Lugar y condiciones de residencia
Antecedentes familiares
Antecedentes Farmacolgicos

Anamnesis remota

Con frecuencia, para comprender lo que hoy est

pasando en el aparato respiratorio de un paciente es
necesario conocer su pasado inmediato o alejado.
Estos datos slo pueden obtenerse a travs de un
interrogatorio dirigido y metdico.

Resultado de exmenes radiolgicos previos

Antecedentes de tuberculosis
Coqueluche y sarampin complicado
Constitucin alrgica
Aspiracin de material extrao
Neoplasias susceptibles de dar metstasis
pulmonares
Uso de drogas que daan el pulmn
Patologas Crnicas y Tratamiento
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Anamnesis prxima TOS

Se deben sealar los sntomas y ! Produccion de expectoracin

manifestaciones de enfermedad que l o la paciente o Seca Hmeda - Irritativa
ha presentado, cmo han evolucionado en el tiempo, o Productiva No Productiva
y en la prctica, qu ha ocurrido. ! Modo de comienzo
Cundo comenz, cmo se presenta, con qu vara, o Brusco Insidioso
con qu otras manifestaciones se asocia, son algunas ! Duracin
de las preguntas que los pacientes deben contestar. o Dias - meses etc
Adems considerar la evaluacin del dolor, disnea y ! Tonalidad y timbre
estado funcional previo al evento agudo. o Por ej: tos de perro
! Eficiencia y efectividad
Control Signos Vitales
Presin arterial EXPECTORACIN
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia Respiratoria ! Composicin
Temperatura o Serosa mucosa mucopurulenta -
Saturacin 02 Purulenta
! Color
Examen Fsico General o Transparente blanquecina-amarillo
Posicin o decbito verdoso herrumbrosa-Caf Rojo
Deambulacin Vivo- Rojo oscuro o burdeo
Burdeo.
Fascie
! Consistencia viscosidad adhesividad
Estado de conciencia (Glasgow, Ramsay)
! Olor
Constitucin y estado nutritivo
Estado de la piel (trofismo) Inspeccin
Desarrollo muscular
Presencia de edema La inspeccin visual del trax en sus caras
Ganglios anterior, posterior y laterales revelar el estado y
Presencia de elementos accesorios coloracin de los tegumentos, la arquitectura y
Conducta. conformacin del trax y la movilidad respiratoria de
trax y abdomen. Se debe descubrir al paciente
Evaluacin de Tos y expectoracin siempre respetando sus pudores.

El rbol respiratorio produce diariamente Va de penetracin del aire

alrededor de 100 ml de secreciones mucosas y Estado de la piel
serosas. Los movimientos peristlticos bronquiales y, Cianosis
principalmente, la actividad ciliar, las movilizan en Arquitectura y conformacin del trax
forma insensible hasta la glotis, donde se degluten. Dimetros torcicos
Esta verdadera correa transportadora adhesiva es Deformacin localizada (asimetras)
capaz de atrapar y eliminar la mayor parte de las
Movilidad Torcica
partculas que penetran a los bronquios con el aire
Uso de musculatura accesoria
inspirado. Cuando la carga irritante del aire es
Ritmo respiratorio (Respiracin de Cheyne-
exagerada o cuando las secreciones aumentan, el
Stokes, Respiracin de Biot, Respiracin de
sistema se hace insuficiente y aparece la tos,
Kussmaul)
mecanismo defensivo reflejo destinado a expulsar del
aparato respiratorio al factor que la motiva, mediante Patrn ventilatorio
espiraciones explosivas y violentas. La irritacin Hipocratismo digital
directa de la mucosa bronquial tambin puede
originar tos, sin aumento de la secrecin normal.
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Palpacin Ruidos:

Parte importante de los hallazgos de la ! Resonancia o sonoridad normal: ruido hueco,

inspeccin pueden ser corroborados y prolongado, de tonalidad baja, no musical que
complementados por la palpacin, que aade se obtiene al percutir sobre el pulmn normal
informacin que permite afinar la interpretacin: sin interposicin de otros rganos. En la zona
sensibilidad dolorosa, relacin con estructuras subclavicular se le puede demostrar fcilmente.
torcicas, temperatura, consistencia, movilidad, etc.
! Matidez: ruido corto, de tonalidad ms alta que
Temperatura el anterior, que da la sensacin de golpear
Enfisema subcutneo sobre un slido, la percusin sobre el muslo es
Tumores parietales no visibles el sonido tpico. Comn en condensaciones
Resistencia torcica (flexibilidad: flexible, extensas como neumona.
rgido, semirgido)
Vibraciones vocales ! Submatidez: ruido intermedio entre la
Frmitos sonoridad normal del parnquima aireado y la
matidez de un slido.
Evaluacin de la musculatura respiratoria
! Hipersonoridad: es ms intensa, ms alta y
Percusin
ms larga que la resonancia normal. Traduce
un aumento del contenido de aire torcico, en
El trax contiene rganos llenos de aire o de
enfisema, sobreinsuflacin, caverna de gran
sangre o slidos, que responden con vibraciones de
tamao y neumotrax.
diferente altura y tono a la percusin de la superficie
torcica vecina. Esta caracterstica permite deducir la
! Timpanismo: es la exageracin del ruido
densidad fsica del contenido y sus variaciones, a
anterior que adquiere un carcter musical.
travs de una maniobra externa que es, en el fondo,
Normalmente puede observarse en el estmago
una aplicacin reglamentada de la misma tcnica
lleno de gases. Se presenta en neumotrax a
casera que aplicamos cuando queremos saber si un
tensin.
recipiente cerrado est lleno o vaco. La existencia de
dos pulmones facilita la calificacin de la sonoridad
Auscultacin
torcica por comparacin de zonas simtricas.
El pasaje de aire por conductos con zonas de
Directa: Golpeando el trax con los pulpejos de la
diferente calibre da origen a ruidos que pueden
mano percutora. Es til en derrames pleurales, donde
escucharse en la superficie torcica y, a veces, a
permite captar una especial sensacin de resistencia,
distancia. Adems, la adicin de elementos extraos a
que caracteriza lo que ms adelante describiremos
la corriente area y las estructuras alteradas en
como matidez hdrica.
movimiento pueden dar origen tambin a ruidos,
cuyas caractersticas guardan relacin con su sitio de
Indirecta: Es la ms usada y, bien aplicada, es capaz
origen y la naturaleza del mecanismo de produccin.
de captar variaciones bastante limitadas.La mano
La auscultacin persigue captar estos ruidos e
plexmetro debe apoyarse, de preferencia, paralela a
interpretarlos en trminos de alteraciones
los espacios intercostales, ya que de lo contrario, en
estructurales y funcionales.
individuos delgados, los dedos quedan como puentes
entre costillas con diferente grado de contacto con la
superficie torcica, lo que origina variaciones en el A continuacin se presentan los ruidos que se pueden
sonido obtenido al percutir. Otro detalle tcnico auscultar en el examen de los pulmones.
importante es golpear suavemente como para ser odo
slo por quien examina de cerca. La percusin Ruidos respiratorios normales
intensa hace vibrar, no slo la zona bajo el dedo
plexmetro, sino que gran parte del contenido ! Ruido traqueal: es el sonido normal que se
torcico, enmascarndose lesiones de poca extensin. genera a nivel de la trquea. Se ausculta
durante toda la inspiracin y la espiracin. Se
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escucha al aplicar el estetoscopio sobre la
trquea en el cuello.
! Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido
traqueal, pero menos intenso. Se ausculta por
delante, a nivel del primer y segundo espacio
intercostal y, por detrs, en la regin
interescapular.
! Murmullo pulmonar: es un ruido de baja
frecuencia e intensidad, y corresponde al
sonido que logra llegar a la pared torcica,
generado en los bronquios mayores, despus
del filtro que ejerce el pulmn. Se ausculta
durante toda la inspiracin y la primera mitad
de la espiracin sobre gran parte de la
proyeccin de los pulmones en la superficie
torcica.
! Transmisin de la voz: corresponde a lo que
se ausculta en la superficie del trax de
palabras que pronuncia el paciente (p.ej.:
treinta y tres). Por el efecto de filtro de las altas
frecuencias que ejerce el parnquima
pulmonar, normalmente no se logran distinguir
las diferentes vocales.
Alteraciones de los ruidos normales.
Por disminucin en la generacin: ocurre cuando
existe una disminucin del flujo areo (p.ej.:
obstruccin de las vas areas; disminucin del
comando ventilatorio que lleva a una
hipoventilacin); el murmullo pulmonar se escucha
dbil.
Por disminucin de la transmisin: aunque el ruido
respiratorio se genera normal, existen factores que
disminuyen la transmisin hacia la superficie de la
pared torcica. Estos factores pueden ser de distinta
naturaleza:
! Panculo adiposo grueso en personas obesas o
en las zonas en las que se interponen las
mamas.
! Aire o lquido en el espacio pleural; tumores
que engruesen la pleura.
! Alteracin del parnquima pulmonar con
aumento de la cantidad de aire (p.ej.:
enfisema).
! Oclusin de la va area (p.ej.: grandes
tumores o atelectasias), sin que se produzca
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una condensacin que sea capaz de transmitir
hacia la pared el ruido traqueobronquial.
Por aumento de la transmisin: si el tejido
pulmonar se encuentra condensado por relleno de los
alvolos, manteniendo los bronquios permeables, el
aumento de la densidad facilita la transmisin del
sonido hacia la superficie del trax. Se logra de esta
forma auscultar un ruido similar al ruido
traqueobronquial o el traqueal, en sitios donde
normalmente slo se debera escuchar el murmullo
pulmonar. Esta condicin se llama respiracin
soplante o soplo tubario. La transmisin de la voz
tambin est facilitada de modo que es posible
distinguir con claridad las palabras pronunciadas con
voz normal (broncofona o pectoriloquia) o con voz
susurrada (pectoriloquia fona). En ocasiones, en el
lmite superior de un derrame pleural, es posible
auscultar una variedad de broncofona o pectoriloquia
en que pasan slo algunos tonos y se escuchan las
palabras como el balido de una cabra
(egofona o pectoriloquia caprina).
Ruidos agregados o adventicios.
! Crepitaciones: son ruidos discontinuos,
cortos, numerosos, de poca intensidad, que
ocurren generalmente durante la inspiracin y
que son similares al ruido que se produce al
frotar el pelo entre los dedos cerca de una
oreja. Tienen relacin con la apertura, durante
la inspiracin, de pequeas vas areas que
estaban colapsadas. Con frecuencia, se
escuchan hacia el final de la inspiracin, que es
el momento de mxima expansin torcica y
de mayor presin negativa intrapleural. Esto
ocurre, por ejemplo, al comienzo de muchas
neumonas. Tambin se pueden escuchar en
condiciones normales en personas que ventilan
poco las bases pulmonares; por ejemplo, en
ancianos que estn tendidos y respiran en
forma superficial, sin suspiros.
! Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que
se producen por el frote de las superficies
pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El
sonido sera parecido al roce de dos cueros. Si
se desarrolla derrame pleural, este ruido no es
posible por la separacin de las pleuras.
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! Sibilancias: son ruidos continuos, de alta

frecuencia, como silbidos, generalmente
mltiples. Se producen cuando existe
obstruccin de las vas areas. Son frecuentes
de escuchar en pacientes asmticos
descompensados. Son ms frecuentes cuando
los enfermos estn acostados. Los mismos
pacientes muchas veces los escuchan.
Los roncus se producen en situaciones
similares, pero son de baja frecuencia y suenan
como ronquidos; frecuentemente reflejan la
presencia de secreciones en los bronquios.
Pueden generar vibraciones palpables en la
pared torcica (frmitos).

! Cornaje o estridor: es un ruido de alta

frecuencia que se debe a una obstruccin de la
va area superior, a nivel de la laringe o la
trquea, y que se escucha desde la distancia. Se
ha comparado con el ruido de un cuerno dentro
del cual se sopla.

! Estertor traqueal: ruido hmedo que se

escucha a distancia en pacientes con
secreciones en la va respiratoria alta; frecuente
de encontrar en personas comprometidas de
conciencia.

! Respiracin ruidosa: es la condicin en la

cual la respiracin, que en condiciones
normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se
escucha desde alguna distancia. Este tipo de
respiracin es frecuente de encontrar en
pacientes con obstruccin bronquial.