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ISBN-13: 978-84-611-2176-2
UROLOGA (3 edicin)
ISBN-13: 978-84-612-6333-2
DEPSITO LEGAL
M-40450-2006
MAQUETACIN E ILUSTRACIONES
Iceberg Visual
IMPRESIN
Grafinter, S.L.
A U T O R E S
UROLOGA
Direccin editorial
BORJA RUIZ MATEOS Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
JAIME CAMPOS PAVN Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
AIDA SUAREZ BARRIENTOS Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
SCAR CANO VALDERRAMA Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid
Autores principales
FRANCISCO JAVIER GONZLEZ GARCA Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid
ROBERTO MOLINA ESCUDERO Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid
MARIO DOMNGUEZ ESTEBAN Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
MARA MOLINA VILLAR Hospital Severo Ochoa de Legans. Madrid
Relacin de autores
AIDA SUREZ BARRIENTOS (11) KAZUHIRO TAJIMA POZO (11)
ALBERTO TOUZA FERNNDEZ (14) LAIA CANAL DE LA IGLESIA (12)
ALFONSO JURADO ROMN (10) LUIS BUZN MARTN (5)
ALICIA JULVE SAN MARTN (10) LUIS MANUEL MANSO SNCHEZ (10)
ALONSO BAU GONZLEZ (14) MANUEL GMEZ SERRANO (11)
LVARO GONZLEZ ROCAFORT (11) MANUEL GONZLEZ LEYTE (18)
ANA DELGADO LAGUNA (10) MANUEL LEOPOLDO RODADO (23)
ANA GMEZ ZAMORA (19) MARCO SALES SANZ (22)
ANA MARA VALVERDE VILLAR (19) MARA ASENJO MARTNEZ (2)
BORJA RUIZ MATEOS (11) MARA DE LAS MERCEDES SIGENZA SANZ (21)
BORJA VARGAS ROJO (5) MARA DEL PILAR ANTN MARTIN (14)
CARMEN VERA BELLA (19) MARA LUISA GANDA GONZLEZ (19)
CLARA MARCUELLO FONCILLAS (11) MARA TERESA RIVES FERREIRO (19)
CRISTIAN IBORRA CUEVAS (19) MARA TERESA TRUCHUELO DEZ (22)
CRISTINA IGUALADA BLZQUEZ (18) MARTA MORADO ARIAS (19)
CRISTINA VIRGINIA TORRES DAZ (2) MERCEDES SERRANO GIMARE (8)
DAVID BERNAL BELLO (15) MIRIAM ESTBANEZ MUOZ (19)
DAVID BUENO SNCHEZ (19) MONCEF BELAOUCHI (4)
EDUARDO FORCADA MELERO (10) OLGA NIETO VELASCO (10)
ELISEO VA GALVN (11) SCAR CANO VALDERRAMA (11)
ENRIQUE JOS BALBACID DOMINGO (11) PABLO DVILA GONZLEZ (11)
ESTELA LORENZO HERNANDO (10) PABLO SOLS MUOZ (10)
FERNANDO CARCELLER LECHN (7) PALOMA IGLESIAS BOLAOS (14)
FERNANDO MORA MNGUEZ (6) PATRICIO GONZLEZ PIZARRO (19)
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (22) PAULA MARTNEZ SANTOS (17)
GONZALO BARTOLOM GARCA (18) RICARDO SALGADO ARANDA (10)
GUILLERMO SCHOENDORFF RODRGUEZ (1) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (18)
INMACULADA GARCA CANO (10) ROCO CASADO PICN (10)
JAIME CAMPOS PAVN (10) RODRIGO FERNNDEZ JIMNEZ (11)
JAVIER ALONSO GARCA-POZUELO (16) RUTH LPEZ GONZLEZ (11)
JORGE ADEVA ALFONSO (18) SARA BORDES GALVN (11)
JORGE ASO VIZN (10) SARA ELENA GARCA VIDAL (11)
JOS MANUEL GONZLEZ LEITE (18) SILVIA PREZ TRIGO (11)
JOS MANUEL MARTNEZ DIEZ (19) SUSANA GARCA MUOZGUREN (3)
JUAN JOS GONZLEZ FERRER (11) SUSANA PERUCHO MARTNEZ (13)
JUAN MIGUEL ANTN SANTOS (14) TERESA BASTANTE VALIENTE (10)
JUAN PEDRO ABAD MONTES (18) VERNICA SANZ SANTIAGO (7)
Clnica Universitaria de Navarra. Navarra (1) Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid (13)
Fundacin Jimnez Daz. Madrid (2) Hospital Universitario de Getafe. Madrid (14)
Hospital de Ciudad Real (3) Hospital Universitario de Guadalajara (15)
Hospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona (4) Hospital Universitario de La Princesa. Madrid (16)
Hospital General de Mstoles. Madrid (5) Hospital Universitario Fundacin de Alcorcn (17)
Hospital Infanta Leonor. Madrid (6) Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid (18)
Hospital Nio Jess. Madrid (7) Hospital Universitario La Paz. Madrid (19)
Hospital Sant Joan de Du. Barcelona (8) Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid (20)
Hospital Severo Ochoa de Legans. Madrid (9) Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid (21)
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid (10) Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid (22)
Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid (11) Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla (23)
Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona (12)
] AUTORES [ 3
] ORIENTACIN MIR [ 5
U r o l o g a
N D I C E
TEMA 1 ANATOMA .................................................................................................9
1.1. EMBRIOLOGA ...........................................................................................................9
1.2. ESTRUCTURA Y RELACIONES ANATMICAS ..............................................................9
1.3. PRUEBAS DE IMAGEN EN EL ESTUDIO DE LA VA URINARIA .......................................10
TEMA 2 FISIOLOGA DE LA MICCIN ......................................................................11
2.1. CONTROL CEREBRAL Y TRONCOENCEFLICO............................................................11
2.2. INERVACIN ..............................................................................................................11
2.3. EL REFLEJO MICCIONAL .............................................................................................11
2.4. LA FUNCIN DE ALMACENAMIENTO.........................................................................12
2.5. LA MICCIN ..............................................................................................................12
TEMA 3 INCONTINENCIA URINARIA........................................................................13
3.1. INCONTINENCIA POR DISFUNCIN VESICAL (INCONTINENCIA DE URGENCIA) ...........13
3.2. INCONTINENCIA URINARIA POR DISFUNCIN URETRAL
(INCONTINENCIA DE ESFUERZO) ................................................................................14
3.3. VEJIGA NEURGENA .................................................................................................15
TEMA 4 ALTERACIONES DE LA FUNCIN ERCTIL .................................................16
4.1. PRIAPISMO.................................................................................................................16
4.2. DISFUNCIN ERCTIL .................................................................................................16
TEMA 5 INFECCIONES URINARIAS...........................................................................17
5.1. CLASIFICACIN .........................................................................................................17
5.2. INFECCIN COMPLICADA O POTENCIALMENTE COMPLICADA .................................17
5.3. INFECCIN AISLADA, NO RESUELTA Y RECURRENTE..................................................17
5.4. ETIOLOGA Y PATOGENIA ..........................................................................................18
5.5. DIAGNSTICO ...........................................................................................................18
5.6. SNDROMES CLNICOS Y SU TRATAMIENTO...............................................................19
5.7. INFECCIONES EN SITUACIONES ESPECIALES...............................................................21
5.8. TUBERCULOSIS GENITO-URINARIA .............................................................................22
TEMA 6 CISTITIS INTERSTICIAL ................................................................................23
TEMA 7 LITIASIS URINARIA......................................................................................23
7.1. EPIDEMIOLOGA.........................................................................................................23
7.2. PATOGENIA ...............................................................................................................23
7.3. ETIOLOGA.................................................................................................................24
7.4. EVALUACIN DEL PACIENTE CON LITIASIS URINARIA ................................................25
7.5. TRATAMIENTO...........................................................................................................25
TEMA 8 TUMORES RENALES....................................................................................27
8.1. ADENOCARCINOMA RENAL (CARCINOMA DE CLULAS CLARAS
O HIPERNEFROMA) ....................................................................................................27
8.2. TUMORES RENALES DE COMPORTAMIENTO BENIGNO ..............................................28
TEMA 9 PATOLOGA NO INFECCIOSA DE LA PRSTATA.......................................29
9.1. INTRODUCCIN.........................................................................................................29
9.2. HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA ........................................................................29
9.3. CNCER DE PRSTATA..............................................................................................31
TEMA 10 PATOLOGA TUMORAL DE LA VA URINARIA ..........................................34
10.1. CNCER DE VEJIGA ...................................................................................................34
10.2. CARCINOMA UROTELIAL DE LA VA URINARIA SUPERIOR ..........................................36
TEMA 11 PATOLOGA TUMORAL DEL TESTCULO ...................................................37
11.1. TUMORES GERMINALES DEL TESTCULO ....................................................................37
11.2. TUMORES TESTICULARES NO GERMINALES ...............................................................38
11.3. GONADOBLASTOMA .................................................................................................38
11.4. PRESENTACIN CLNICA ............................................................................................38
11.5. DIAGNSTICO ...........................................................................................................38
11.6. ABORDAJE TERAPUTICO ..........................................................................................39
TEMA 12 TRASPLANTE RENAL...................................................................................40
12.1. EVALUACIN PREVIA AL TRASPLANTE RENAL Y CONTRAINDICACIONES ...................40
12.2. CARACTERIZACIN TISULAR, PRUEBAS CRUZADAS Y MONITORIZACIN
INMUNOLGICA........................................................................................................41
12.3. MODALIDADES DEL TRASPLANTE RENAL ...................................................................41
12.4. PRESERVACIN DEL RGANO Y TCNICA QUIRRGICA............................................41
12.5. COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL ..............................................................41
TEMA 13 TRAUMATISMO GENITOURINARIO ...........................................................42
13.1. TRAUMA RENAL ........................................................................................................42
13.2. TRAUMA URETERAL...................................................................................................42
13.3. TRAUMA VESICAL......................................................................................................42
13.4. TRAUMA URETRAL.....................................................................................................42
13.5. TRAUMA GENITAL .....................................................................................................42
] NDICE [ 7
U r o l o g a
1.1.- Embriologa
ESTRUCTURA
MASCULINA FEMENINA
EMBRIONARIA
Epiddimo Conducto epoforo
Conducto mesonfrico Deferentes Conducto de Gartner
Ves. seminales
Trompas Falopio A B
Conducto de Mller Hidtide teste tero
Utrculo prosttico Parte de vagina
Vejiga y uretra
] ANATOMA [ 9
Manual A Mir www.academiamir.com
Esta ltima, se afila y se contina con el urter a travs de la La uretra masculina consta de cuatro porciones: prosttica,
unin pieloureteral, el cual discurre paralelo a la columna verte- membranosa, bulbar y peneana o pndula.
bral apoyado sobre el msculo psoas, cruzando por delante los El pene consta de dos cuerpos cavernosos laterales y superiores
vasos iliacos a nivel de la articulacin sacroilaca. Posteriormente y un cuerpo esponjoso de ubicacin inferior con una dilatacin
se dirige caudal y medialmente, por delante de los conductos terminal (glande); a travs de este ltimo, en sus dos ltimas
deferentes en el varn (MIR) hacia la zona postero-inferior vesi- porciones, discurre la uretra.
cal donde a travs de un trayecto transmural ingresa en la vejiga.
10 ] ANATOMA [
U r o l o g a
fcil de realizar y permite una valoracin detallada de los rio- - RMN. Permite obtener imgenes de gran detalle anatmico
nes. Distingue entre masas slidas (tumores) y lquidas (quis- en los planos transversal sagital y coronal, sin riesgo para el
tes). Permite valorar la estructura del parnquima renal y paciente. Las indicaciones son prcticamentelas mismas que
sugerir la existencia de esclerosis, depsitos de cristales, calci- las de la TC con la ventaja de poder efectuar los estudios sin
ficaciones, etc. La valoracin del tamao y ecoestructura renal administrar contraste (MIR 08, 105).
permiten en la mayora de los casos diferenciar de forma de-
finitiva la insuficiencia renal aguda y crnica. Tambin posibi-
lita el diagnstico de la uropata obstructiva, determinar su
causa, su cronicidad y su pronstico.
- Rx simple de abdomen. Traduce tamao, alteraciones gro-
seras del contorno y calcificaciones.
- Urografa intravenosa. La UIV aporta informacin morfo- TEMA 2 FISIOLOGA
lgica renal y tambin funcional (y por ello, es til en los casos DE LA MICCIN
de insuficiencia renal aguda). Hoy en da es una tcnica de se-
gundo orden, tras la Rx simple de abdomen y la ecografa, ENFOQUE MIR
dados sus riesgos potenciales (nefrotoxicidad del contraste y Lee el tema por encima, sin entrar en detalle.
riesgo de reacciones alrgicas). Permite valorar la morfologa
renal de toda la va urinaria incluyendo clices, pelvis, urter y
vejiga (antes y despus de la miccin). Es de gran utilidad en 2.1.- Control cerebral y troncoenceflico
la valoracin de masas renales, malformaciones, defectos de
replecin en la va urinaria (tumores de urotelio, clculos, com- La integracin de las funciones de almacenamiento y vaciado
presiones extrnsecas, etc.) y en la uropata obstructiva, en la se lleva a cabo en la regin dorsolateral del puente, en el cen-
que puede definir con bastante precisin el nivel de obstruc- tro pontino de la miccin. Los aferentes sinaptan en estos n-
cin. Sin embargo, tcnicas ms inocuas (ecografa) o ms pre- cleos, donde tambin se reciben proyecciones suprapontinas
cisas (TC) han limitado considerablemente su uso en los procedentes del crtex, del cerebelo y del sistema extrapirami-
ltimos aos. dal. A pesar de que tanto la miccin como el almacenamiento
- Pielografa ascendente y percutanea. Consiste en la opa- son funciones primarias del sistema nervioso autnomo, ambas
cificacin del sistema excretor renal con la introduccin de se encuentran sometidas al control voluntario.
contraste de forma retrgrada (por cistoscopia y cateterizacin
del urter: pielografa ascendente) o antergrada (por puncin 2.2.- Inervacin
con aguja de la va urinaria superior). Est indicada en casos de
obstruccin o sospecha de tumor urotelial cuando no sea po- El tracto urinario inferior recibe inervacin aferente y eferente,
sible hacer una UIV (o cuando exista una va previamente co- tanto del sistema nervioso autnomo como del sistema nervioso
locada, como una nefrostoma). somtico.
- TC. Permite una valoracin muy detallada de la anatoma La inervacin parasimptica se origina entre los segmentos
renal y de las estructuras adyacentes. Adems, la administra- S2-S4 y proyecta sus fibras hacia el plexo plvico. Las fibras post-
cin de contraste intravenoso hace posible diferenciar la cor- ganglionares colinrgicas inervan tanto la vejiga como el esfnter.
teza de la mdula e identificar los vasos renales. Es la tcnica Los nervios simpticos se originan entre T10 y L2. Las fibras
de eleccin en el estudio de masas renales y suprarrenales, as noradrenrgicas postganglionares procedentes del plexo hipo-
como de la patologa retroperitoneal en general. Permite dife- gstrico o plvico inervan la musculatura lisa de la base vesical,
renciar la grasa de otras estructuras por lo que es virtualmente el esfnter interno y la uretra proximal.
diagnstica del angiomiolipoma renal. Tambin es obligada en La inervacin somtica motora se origina entre S2 y S3 y viaja
la valoracin de los traumatismos renales siempre que la eco- hacia el esfnter uretral externo a travs del nervio pudendo.
grafa y/o la UIV no sean normales. La TC sin contraste slo es Existen aferentes tanto viscerales como somticos que proce-
til en el diagnstico de certeza de la litiasis, necesitando el den de la vejiga y de la uretra. Los aferentes somticos son
contraste para la visualizacin de otras causas de UPO, como transportados por el nervio pudendo, mientras que los aferen-
los tumores. Es importante recordar que los medios de con- tes viscerales se proyectan a travs de los nervios simpticos y
traste estn contraindicados en los pacientes con IRC debido parasimpticos a sus respectivas reas espinales. Durante la fase
a su nefrotoxicidad. de llenado, la sensacin de plenitud se percibe gracias a los re-
- TC helicoidal. Esta tcnica tiene la ventaja de que realiza un ceptores localizados en las capas musculares de la pared vesical,
gran nmero de cortes tomogrficos en un corto espacio de los cuales vehiculan su informacin a travs de los aferentes
tiempo, lo que evita el problema de los movimientos respira- mielinizados sacros. La mucosa y submucosa vesical tambin se
torios. Adems, permite realizar reconstrucciones tridimensio- encuentran inervadas por aferentes sacros no mielinizados que
nales de considerable calidad. Es de gran utilidad en el estudio habitualmente se encuentran en silencio, pero que pueden ac-
de masas renales de pequeo tamao, as como de los vasos tivarse durante la inflamacin. Por otro lado los aferentes vis-
sanguneos (angiografa por TC) por lo que se considera la cerales toraco-lumbares pueden transmitir dolor y malestar.
tcnica de eleccin cuando se sospecha enfermedad vascular
renal. 2.3.- El reflejo miccional
- Angiografa renal. Consiste en la opacificacin de las arte-
rias renales por inyeccin directa de contraste dentro del vaso El correcto funcionamiento de las vas nerviosas del puente y la
(puncin arterial) y secundariamente de las venas renales (fase mdula espinal son imprescindibles para la miccin normal. Los
venosa). Con ello se obtiene una valoracin precisa del nmero aferentes vesicales son esenciales para la activacin del centro
de arterias y de su distribucin, as como de la existencia de es- sacro, el cual provoca la contraccin del detrusor, la apertura
tenosis, obstruccin completa (trombosis) o dilatacin (aneu- del cuello vesical y la relajacin esfinteriana. El centro pontino a
rismas). Adems permite en muchos casos una actuacin travs de su conexin con el centro sacro, puede enviar impulsos
directa sobre la enfermedad vascular (radiologa vascular in- tanto excitatorios como inhibitorios que regulan el reflejo mic-
tervencionista) mediante la angioplastia con baln, colocacin cional. La estimulacin elctrica o qumica de las neuronas del
de stents, etc. centro miccional pontino generan la contraccin del detrusor y
] FISIOLOGA DE LA MICCIN [ 11
Manual A Mir www.academiamir.com
Corteza cerebral
Vejiga urinaria (lbulo frontal)
Urter
Bulboprotuberancia
Inervacin
parasimptica
Influencia
inhibidora cortical
Uretra
Inervacin somtica
(nervio pudendo)
Llenado Miccin
Parasimptica Parasimptica
(relajacin (contraccin
del msculo del msculo
detrusor) - + detrusor)
Simptica Simptica
(contraccin (relajacin
del trgono + -
del trgono
vesical) vesical)
Somtica + - Somtica
(contraccin
(relajacin
del esfnter
del esfnter
externo)
externo)
- Inhibicin
+ Estimulacin
Figura 1. La actividad de la vejiga es regulada por el sistema nervioso central y perifrico. La miccin depende esencialmente de un reflejo espinal modulado por el sistema
nervioso central, que coordina las funciones de la vejiga y la uretra. El control inhibitorio ejercido por la corteza cerebral (lbulo frontal) posee como funcin evitar este
arco reflejo, cuando ste no debe llevarse a cabo.
la relajacin del esfnter externo. La disrupcin del control pon- a nivel del esfnter de carcter voluntario incrementa la resisten-
tino, como ocurre en las lesiones medulares altas, conduce a cia al flujo de orina, inhibiendo en determinados momentos la
una contraccin detrusoriana sin relajacin del esfnter (disiner- sensacin de urgencia.
gia vsico-esfinteriana).
2.5.- La miccin
2.4.- La funcin del almacenamiento
La miccin se encuentra completamente bajo control volunta-
El esfnter externo juega un importante papel en el almacena- rio. La respuesta contrctil del detrusor puede ser inhibida, per-
miento de la orina. Los aferentes procedentes de los nervios pl- mitiendo a la vejiga albergar volmenes grandes, o bien, dicha
vicos y pudendos activan tanto el centro sacro de la miccin contraccin puede ser activada a pesar de que la vejiga no se en-
como el centro pontino. Este hecho permite la coordinacin de cuentre llena.
la contraccin del esfnter mientras se suprime el impulso para- La contraccin del detrusor generalmente va precedida de la re-
simptico sobre el detrusor. Adems un aumento de la tensin lajacin de la musculatura del suelo plvico, incluyendo el esfn-
12 ] FISIOLOGA DE LA MICCIN [
U r o l o g a
ter voluntario que rodea a la uretra. Este hecho reduce sensi- flexia del detrusor, mientras que, si no puede establecerse una
blemente la eficacia del cierre uretral y permite el descenso de relacin causal con un origen neurolgico, adquiere el nombre
la base vesical, minimizando la resistencia uretral de salida. de inestabilidad del detrusor.
Posteriormente, el trgono se contrae ejerciendo tensin sobre La presentacin clnica tpica de la incontinencia de urgencia
las uniones ureterovesicales y provocando la oclusin ureteral a es la de un deseo incontrolado para la miccin que no puede ser
nivel de su extremo distal. De este modo se impide el reflujo ve- reprimido hasta alcanzar un lugar socialmente aceptable para
sico-ureteral durante el perodo de alta presin vesical necesario realizarla.
para la miccin. Este mismo movimiento permite abrirse a la Los eventos precipitantes incluyen la sensacin auditiva de
porcin posterior del cuello creando un canal de salida. corriente de agua, el paso de supino a bipedestacin y los cam-
En ese momento, comienza la contraccin del detrusor y la pre- bios rpidos de temperatura ambiental.
sin intravesical comienza a ascender. Debido a que la capa La frecuencia, urgencia y nicturia son otros sntomas irritativos
muscular longitudinal del detrusor se inserta distalmente en la que habitualmente acompaan a la incontinencia de urgencia.
uretra, se produce una apertura del meato vesical interno y su La evaluacin del paciente con incontinencia de urgencia re-
contraccin junto a la del trgono, facilita el vaciado vesical. La quiere el entendimiento de que no es en s misma una enferme-
presin hidrosttica incrementada (30-40 cm H2O) ejercida por dad, sino que constituye la manifestacin de alguna alteracin
el detrusor se dirige hacia la uretra. La contrapresin uretral urolgica subyacente, a pesar de la existencia de la variedad
cede recprocamente y tiene lugar la miccin. idioptica.
El detrusor mantiene su contraccin hasta que la vejiga se en- Para el diagnstico, la historia clnica, la exploracin fsica y
cuentra completamente vaca. los estudios de laboratorio deben ir dirigidos a determinar la
Cuando la vejiga se encuentra vaca, el detrusor se relaja, per- existencia de una causa tratable. Los diarios miccionales pue-
mitindose a la vez el cierre del cuello. El tono normal tanto de den ser considerados una parte fundamental de la historia, ya
la uretra como de la musculatura del suelo plvico se recupera que permiten el conocimiento de una representacin detallada
y finalmente el trgono se relaja adoptando su tono de reposo. del patrn miccional del paciente, de su capacidad vesical fun-
El flujo de orina tambin puede ser interrumpido por la contrac- cional as como de la frecuencia de los episodios de incontinen-
cin voluntaria del esfnter externo. El detrusor entonces se re- cia. El anlisis de orina debe ser realizado siempre en un
laja mediante una accin refleja recproca, y el cuello vesical se intento de descartar infeccin urinaria o neoplasia concomi-
cierra. tante, acompaado de cultivo de orina y citologa. La medida
del volumen miccional residual (determinado mediante ca-
teterismo uretral o ecografa) proporciona informacin grosera
acerca de la existencia de anomalas en la contraccin vesical o
sobre la presencia de resistencia de salida a nivel del tracto uri-
nario inferior.
El estudio urodinmico puede proporcionar informacin muy
TEMA 3 INCONTINENCIA til en la evaluacin de estos pacientes. El estudio mediante cis-
URINARIA tomanometra, que relaciona la presin y el volumen durante
la fase de llenado, es el indicado. En el estudio cistomanom-
ENFOQUE MIR trico normal no se objetivan contracciones involuntarias de la
vejiga hasta que no se ordena orinar al paciente. Existe adems
Con saber los tipos, el perfil tpico de pacientes y el tratamiento
una relajacin coordinada del esfnter uretral externo que se tra-
de cada una de las incontinencias es suficiente.
duce en una reduccin de la presin uretral mxima. Por el con-
trario, en los pacientes con incontinencia urinaria de urgencia se
3.1.- Incontinencia por disfuncin vesical (inconti- objetivan contracciones detrusorianas no inhibidas durante la
nencia de urgencia) fase de llenado vesical.
En el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia es de
La causa ms frecuente de incontinencia urinaria secundaria vital importancia la bsqueda etiolgica que gener el cuadro,
a disfuncin vesical es la presencia de contracciones invo- proporcionando un tratamiento especfico para dicha noxa,
luntarias del detrusor durante la fase de almacenamiento, salvo en el caso de las variantes idiopticas y los trastornos neu-
lo que provoca el sntoma clnico de incontinencia urinaria de ur- rolgicos intratables.
gencia. Cualquier estmulo nocivo para la vejiga posee la capa- La miccin programada, un vaciamiento consciente siguiendo
cidad de disparar una contraccin involuntaria de la misma. un esquema regular cada 2 3 horas es la primera medida de
Los mecanismos potencialmente causantes son varios, in- tratamiento cuando el grado de incontinencia es moderado o
cluyendo infeccin, inflamacin, obstruccin, clculos, neopla- mnimo y se produce un buen vaciado vesical. El objetivo del
sias y enfermedades neurolgicas. Muchos pacientes, y en tratamiento es favorecer el vaciamento frecuente previo al des-
particular los ancianos, parecen mostrar un origen idioptico arrollo de urgencia, que habitualmente es imposible de suprimir.
de la misma, sobre el que probablemente asientan alteraciones La adicin de programas de ejercitacin del suelo plvico a
neurolgicas subclnicas no bien filiadas (denervacin perifrica estos regmenes ha demostrado reducir la tasa de incontinencia
o cambios sensoriales en las fibras nerviosas). entre un 50-75%. Adems la estimulacin elctrica de la
musculatura del suelo plvico y el biofeedback pueden ser
de ayuda. Con mayor frecuencia de lo que fuera deseable, la
RECUERDA modificacin de los hbitos de conducta puede no ser suficiente
requiriendo generalmente el uso de frmacos. Los agentes an-
Una contraccin no inhibida del detrusor, habitualmente
tagonistas colinrgicos muscarnicos han demostrado ser de
asociada a una relajacin coordinada del esfnter uretral
utilidad. Existen diferentes preparados en el mercado como la
externo, es la causa de la prdida de orina en la
oxibutinina, la propantelina, la tolterodina o la solifena-
incontinencia por disfuncin vesical.
cina, que pueden ser empleados solos o en combinacin en el
tratamiento de esta entidad (MIR 01, 116). Los efectos colate-
Cuando la causa de estas contracciones est relacionada con rales no son infrecuentes e incluyen sequedad de boca, estrei-
un trastorno neurolgico bien conocido, se denomina hiperre- miento, visin borrosa y exacerbacin del glaucoma de ngulo
] INCONTINENCIA URINARIA [ 13
Manual A Mir www.academiamir.com
Contraccin
involuntaria
Lesin de la del msculo
neurona central detrusor
Causas:
- Accidente cerebrovascular Incontinencia
- Esclerosis mltiple de orina
- Enfermedad de Alzheimer urgencia motora
Lesin de la
neurona superior
Causas: Hiperactividad
- Lesiones medulares del msculo
traumticas detrusor
- Lesiones medulares
congnitas Disinergia
- Esclerosis mltiple vsicoesfinteriana
- Neoplasias
Residuo
posmiccional
Lesin de la
neurona inferior
Causas:
- Lesiones medulares Capacidad
traumticas vesicular
- Lesiones medulares aumentada
congnitas
- Traumatismos quirrgicos Incontinencia
- Neoplasias de orina por
- Compresin extrnseca rebosamiento
(hernia de disco)
Esfnter
desenervado
Figura 1. Las alteraciones a diferentes niveles nerviosos del control miccional conducen a diferentes tipos de incontinencia urinaria por disfuncin vesical.
14 ] INCONTINENCIA URINARIA [
U r o l o g a
aumento de la presin abdominal, recibiendo el nombre de in- que la modulacin alfa adrengica favorece la accin de los sim-
continencia urinaria de esfuerzo. paticomimticos y que los estrgenos en combinacin con estos
Como resultado de su ubicacin, los incrementos transitorios ltimos mejoran o aumentan las garantas de xito permitiendo
en la presin abdominal, se transmiten directamente a la vejiga, una disminucin de la dosis. Los efectos colaterales de la admi-
requirindose una uretra en perfecto estado para contrarrestar nistracin estrognica se relacionan con el potencial de estimu-
estas fuerzas y mantener as la continencia. La funcin uretral lacin neoplsico de tumores hormonosensibles (mama y tero),
normal implica un cuello vesical cerrado (esfnter uretral in- que han conseguido minimizarse cambiando su administracin
terno), as como el mantenimiento de su posicin normal en la sistmica por los preparados tpicos (parches y cremas vaginales).
zona retropbica con los incrementos de presin intraabdo- Los antidepresivos tricclicos, ms concretamente la imipra-
minal. El fallo en cualquiera de estos mecanismos conducir a la mina, constituyen el tercer grupo farmacolgico utilizado en el
aparicin de incontinencia de esfuerzo. tratamiento de la incontinencia de esfuerzo. Su efecto se con-
El tipo ms comn de incontinencia urinaria de esfuerzo es el sigue mediante la inhibicin de la recaptacin de noradrenalina
denominado incontinencia genuina de esfuerzo, y se rela- en la sinapsis simptica, mimetizando el efecto de los simpati-
ciona con una prdida de la posicin retropbica normal del comimticos. La ventaja sobre los agonistas alfa puros es su
cuello vesical y la uretra proximal durante los incrementos de la efecto anticolinrgico, el cual permite suprimir la actividad vesi-
presin abdominal. cal no inhibida en aquellos pacientes que padecen incontinen-
La deficiencia esfintrea intrnseca, es una variante menos cia mixta.
comn de incontinencia urinaria de esfuerzo cuya etiologa El tratamiento quirrgico clsico de la incontinencia de es-
alude a una disfuncin parcial o completa del esfnter interno. fuerzo debida a hipermotilidad uretral ha sido la suspensin del
Las causas habituales de la prdida de soporte uretral son la de- cuello vesical. Se han descrito gran nmero de tcnicas entre
bilidad y el acortamiento congnito de la vagina, la multipa- las que se incluyen la colporrafia anterior, las suspensiones re-
ridad y la menopausia. Entre las causas iatrognicas se incluyen tropbicas, laparoscpica o con agujas y la colocacin de slings
la histerectoma simple o radical as como otros tipos de ciru- suburetrales.
ga plvica extensa. El objetivo de todas las tcnicas es el mismo: recolocar el cue-
Otra parte importante de la funcin uretral es su capacidad para llo vesical y la uretra proximal en su posicin retropbica nor-
proporcionar un sello mucoso a nivel del cuello vesical y la uretra mal. El mantenimiento de dicha posicin permite la transmisin
proximal. El dficit estrognico con la consiguiente disminucin de la presin intraabdominal de forma adecuada sobre el cuello
del trofismo y otras entidades que producen tejido fibroso cica- vesical y la uretra proximal, previniendo la incontinencia urinaria
tricial a ese nivel, como la ciruga previa o la radioterapia, tam- de esfuerzo.
bin son causa de incontinencia. El mantenimiento del tono de El tratamiento de la deficiencia esfintrea intrnseca como causa
cierre uretral adecuado est proporcionado por el esfnter ure- de incontinencia urinaria de esfuerzo emplea procedimientos
tral interno, el cual se encuentra inervado por el sistema ner- que permiten coaptar la mucosa uretral a nivel del cuello vesical
vioso simptico a travs del nervio hipogstrico (T10-L2). y la uretra proximal. Los procedimientos quirrgicos empleados
Cualquier defecto en estos dos ltimos mecanismos (plastici- son el sling suburetral, la inyeccin intrauretral y la colocacin de
dad de la mucosa, integridad del esfnter interno) pueden con- esfnter artificial.
ducir al desarrollo de incontinencia, a pesar de la existencia de
un soporte uretral adecuado, dando lugar a la denominada in- 3.3.- Vejiga neurgena
continencia de esfuerzo por disfuncin esfintrea intrnseca. El
tratamiento conservador de la incontinencia urinaria de esfuerzo La vejiga neurgena es una disfuncin vesical que puede deri-
incluye la modificacin de la conducta y el tratamiento farma- varse de una alteracin congnita o de un proceso patolgico
colgico. que afecta al encfalo, la mdula espinal o la inervacin local de
Cuando la incontinencia urinaria de esfuerzo es el resultado de la vejiga urinaria o su esfnter. La actividad de la vejiga puede ser
la hipermotilidad de la uretra proximal y del cuello vesical o de de dos tipos: hipotnica (flcida) o espstica (contrada).
la prdida de los mecanismos de soporte uretral posteriores, La vejiga neurgena hipotnica (flcida) se suele asociar a
pueden emplearse tcnicas para fortalecer la musculatura del lesiones de la inervacin local (mdula espinal sacra); entre las
suelo plvico (ejercicios de Kegel). Consisten en la contraccin causas frecuentes de tipo congnito destacan el mielomeningo-
y relajacin voluntaria de los msculos elevadores del ano. Los cele, el sndrome del filum terminale u otras lesiones medulares,
conos vaginales son de formas idnticas y pesos progresiva- incluida la cola de caballo. La vejiga neurgena espstica
mente incrementados. Requieren una contraccin sostenida (contrada) se suele asociar con lesiones enceflicas o de la me-
para retenerlos en su interior. La estimulacin elctrica ha sido dula espinal suprasacra; la causa adquirida ms frecuente es la
empleada fundamentalmente para modificar la sensacin vesi- lesin medular por mielitis transversa o la seccin medular trau-
cal, mejorar el almacenamiento y aumentar el tono de la mus- mtica que provoca una cuadripleja o parapleja. Tanto la vejiga
culatura plvica. neurgena espstica como la hipotnica se pueden asociar con
El tratamiento farmacolgico de la incontinencia urinaria de procesos patolgicos como la sfilis, la diabetes mellitus, los tu-
esfuerzo se basa en la presencia de receptores alfa 1 adrenrgi- mores cerebrales o medulares, el ictus, la rotura de un disco in-
cos en la uretra proximal y el cuello vesical en altas concentra- tervertebral y las enfermedades desmielinizantes o
ciones. La administracin oral de agonistas alfa produce degenerativas (esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica).
contraccin del msculo liso del cuello vesical y favorece la con- Las vejigas hipotnicas suelen ser indoloras y estn flcidas,
tinencia. Los agentes ms comnmente utilizados en el trata- distendidas y provocan retencin de orina con pequeas prdi-
miento han sido la efedrina y la fenilpropanolamina. Los efectos das constantes (goteo por rebosamiento). La disfuncin hipot-
adversos de estos agentes incluan hipertensin, ansiedad, in- nica relacionada con una lesin medular aguda puede persistir
somnio, cefalea, temblor, debilidad, palpitaciones, arritmias y inicialmente durante das, semanas o meses (fase de shock)
dificultad respiratoria, que podan tener efectos graves sobre el antes de que se desarrolle una hipotona permanente o una es-
metabolismo o la perfusin cardaca. pasticidad o se produzca una mejora de la funcin vesical. Por
Tambin se han empleado los estrgenos. Los mecanismos in- el contrario, los signos de hipotona o espasticidad relacionados
trnsecos de su actuacin no son bien conocidos (cambios rela- con otras patologas (como tumores) progresan con lentitud. En
cionados con la inervacin autonmica, modulacin de la vejiga neurgena hipotnica crnica se producen ITUs con
receptores, metabolismo del msculo liso). Se ha observado frecuencia. Los clculos y la estasis urinaria aumentan el riesgo
] INCONTINENCIA URINARIA [ 15
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de ITU. Las vejigas espsticas por lesiones medulares altas (to- (de bajo flujo) o incompleta (de alto flujo) de duracin superior
rcicas y cervicales) pueden vaciarse de forma espontnea, pro- a 6 horas. La duracin superior a 24 horas condiciona dis-
duciendo una incontinencia (de esfuerzo); la eficacia del funcin erctil definitiva en el 50% de los pacientes.
vaciamiento voluntario de la vejiga depende de la fuerza de la Para el diagnstico puede emplearse la gasometra cavernosa
pared de la misma, de la resistencia uretral y de la coordinacin (40 mmHg de oxgeno en la forma veno-oclusiva y 70 mmHg
entre la contraccin vesical y la relajacin del esfnter. de oxgeno en la forma arterial) y la ecografa doppler pene-
Los estudios de UIV, ecografa, cistografa y uretrografa seriados ana (til nicamente en la forma arterial para el diagnstico de
permiten valorar la lesin y evidenciar los clculos urinarios. La la fstula).
cistouretroscopia determina el grado de obstruccin del esfnter La forma veno-oclusiva es una emergencia y debe procederse a
vesical. La cistometrografa seriada en la fase de recuperacin de la rpida detumescencia mediante el empleo de inyeccin intra-
una vejiga hipotnica permite calcular un ndice de la capacidad cavernosa de adrenalina diluida, con control de la presin arte-
funcional del detrusor, dato que sirve para valorar las posibilida- rial y la frecuencia cardaca. Si no se obtienen resultados debe
des de rehabilitacin. Tambin resulta til la valoracin urodin- realizarse aspiracin del cuerpo cavernoso y, si esta ltima no re-
mica de las velocidades de flujo miccional, la electromiografa del sulta, la realizacin quirrgica de un shunt cavernoso-esponjoso.
esfnter y los estudios de los perfiles de la presin uretral. El tratamiento definitivo de las formas hematolgicas, es el de
El tratamiento de la vejiga neurgena depender de la causa la causa que condicion el cuadro, pudiendo requerirse plasma-
que la haya provocado y del tipo de alteracin que provoque fresis en los casos recalcitrantes.
en la vejiga. Si el problema es la retencin de orina (la vejiga no La forma arterial no constituye una emergencia, ya que el tejido
se vaca), ser necesario el sondaje intermitente, que consiste se encuentra perfectamente oxigenado. La simple observacin
en cateterizaciones peridicas diarias para el vaciado de la vejiga y seguimiento ecogrfico, puede ser el tratamiento si se informa
(MIR 08, 104). Si el problema es que los msculos de la vejiga bien al paciente, esperando al cierre espontneo de la fstula;
se contraen con mucha fuerza y ms veces de lo necesario se aunque tambin puede optarse por embolizacin selectiva me-
necesitarn medicamentos que reduzcan su actividad. diante tcnicas de radiologa intervencionista o correccin qui-
rrgica en las de flujo elevado o gran tamao.
4.2.-Disfuncin erctil
El priapismo se define como la presencia de una ereccin pro- Las causas de disfuncin erctil orgnica son mltiples, con-
longada (superior a 6 horas) en ausencia de estmulo se- tndose entre las ms frecuentes las de causa vascular (70%),
xual y que no cede despus de la eyaculacin. farmacolgicas (10%), iatrognicas (10%), neurolgicas (5%),
Pueden diferenciarse dos grandes grupos: endocrinolgicas (3%) y traumticas (2%).
- De bajo flujo (isqumica o veno-oclusiva) por imposibilidad Las de etiologa vascular (curso larvado) incluyen la diabetes
de drenaje de los cuerpos cavernosos, causada por parlisis o (MIR 08, 106), la hipertensin, la hipercolesterolemia, la car-
relajacin permanente (farmacolgica) del msculo liso erctil diopata isqumica, el tabaquismo y las enfermedades vasculares
o coagulacin intracavernosa (hematolgica). perifricas. El lis-tado de frmacos que producen disfuncin
- De alto flujo o arterial, secundaria a hiperaflujo sanguneo erctil (inicio sbito coincidente con la toma de la medicacin)
arterial condicionado por una fstula arteriocavernosa (en el es interminable, pero los ms citados son la digoxina, los an-
contexto de un traumatismo o la infiltracin por un tumor). tiandrgenos, el alcohol y otras drogas, los beta-bloqueantes y
Se puede observar en pacientes con historia de disfuncin erctil otros antihipertensivos y los psicotrpicos.
(inyeccin intracavernosa), traumatismo perineal, anemia de c- Adems cualquier tipo de ciruga o traumatismo sobre la regin
lulas falciformes (causa ms frecuente en nios) y otros trastor- plvica puede condicionar una disfuncin erctil, sin olvidar la
nos hematolgicos (leucemia y talasemia) y algunos trastornos patologa propia del pene, como la enfermedad de Peyronie (in-
psiquitricos (empleo de psicotrpicos como la Trazodona, dro- curvacin patolgica del pene). Los desequilibrios hormonales
gadicciones). con descenso de la testosterona (hipogonadismo o hiperprolac-
La clnica consiste en una ereccin forzada, dolorosa y completa tinemia) tambin estn implicados en su etiologa (MIR 05, 108).
El tratamiento de la disfuncin erctil psicgena consiste - Infecciones del tracto urinario inferior o de vas bajas:
en terapia conductual y apoyo psicolgico para disminuir la an- Cistitis.
siedad sexual, aunque la medicacin oral puede tambin ayu- Prostatitis.
dar, reforzando la actitud de cara al coito y suprimiendo el Uretritis (ver manual de Dermatologa).
miedo al fracaso. - Infecciones del tracto urinario superior o de vas altas:
El tratamiento de la disfuncin erctil orgnica debe ser es- Pielonefritis (aguda o crnica).
calonado, evitando o corrigiendo en primer lugar las causas fa- Nefritis intersticial bacteriana.
vorecedoras o desencadenantes. Pueden administrarse Absceso parenquimatoso renal.
medicaciones orales en un segundo escaln, como los inhibido- Absceso perirrenal.
res de la 5-fosfodiesterasa (sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo)
teniendo en cuenta sus contraindicaciones (formalmente con- 5.2.- Infeccin complicada o potencialmente compli-
traindicados en pacientes con cardiopata isqumica que estn cada
tomando nitritos y obviamente en los que est limitado el ejer-
cicio fsico moderado) (MIR 07, 106; MIR 06, 95). Si stos no Se define infeccin complicada o potencialmente complicada,
fueran efectivos, debe recurrirse a procedimientos ms invasi- como toda aquella infeccin con riesgo moderado o elevado de
vos, como los dispositivos de vaco, la inyeccin intracavernosa resultar en sepsis, destruccin tisular u otros estados de cierta
de PGE2 o, en ltima instancia, a la prtesis de pene. morbilidad o mortalidad. Adems, una infeccin severa puede
encubrir un trastorno anatmico, funcional o metablico del
tracto urinario previamente desconocido, que generalmente re-
RECUERDA quiere un estudio mayor y cambios en las estrategias de trata-
Que el uso de inhibidores de la 5-fosfodiesterasa miento.
est contraindicado en:
- Asociacin a nitratos o donadores de xido Ntrico,
- Asociacin a inhibidores de la proteasa en el VIH (Ritonavir), 1. Sexo varn (MIR 08, 125)
2. Ancianos
- Insuficiencia heptica moderada-severa o 3. Presencia de fiebre
- Retinitis pigmentaria o retinopatas. 4. Sntomas de duracin superior a 7 das
5. Hematuria
6. Historia de litiasis
7. Signos o sntomas de obstruccin de tracto urinario
8. Instrumentacin del tracto urinario
9. Hospitalizacin reciente
10. Gestacin, diabetes o inmunosupresin
11. Infeccin por grmenes resistentes
TEMA 5 INFECCIONES 12. Anomalas anatmicas o funcionales
URINARIAS Tabla 1. Factores que incrementan el riesgo de complicacin de una infeccin uri-
naria.
ENFOQUE MIR
Tradicionalmente es el tema ms importante de la Urologa. 5.3.- Infeccin aislada, no resuelta y recurrente
Pueden preguntar cualquier cosa, pero especialmente la distin-
cin entre infeccin de tracto urinario (ITU) alta y baja (general- El concepto infeccin aislada incluye todas las primoinfeccio-
mente en forma de caso clnico), el concepto de bacteriuria nes y aquella que se encuentra separada temporalmente de una
asintomtica y el manejo diagnstico-teraputico. No debemos infeccin previa por un perodo superior a 6 meses.
fallar preguntas relacionadas con la cistitis intersticial. La infeccin no resuelta es aquella que no responde a una
pauta adecuada de tratamiento antibitico, con sntomas per-
sistentes y/o sin resolucin, en base al resultado de los cultivos,
La infeccin urinaria consiste en la invasin, generalmente bac- durante el transcurso del tratamiento. Pueden pasar desaperci-
teriana, del urotelio cuyo resultado es una respuesta inflama- bidas, si no se realizan cultivos de orina a determinados intervalos
toria que habitualmente se presenta en la clnica con frecuencia, durante el mismo o si se interpretan como negativos cultivos con
urgencia, disuria y piuria y bacteriuria asociada. La presencia de recuentos inferiores a 105 UFC/mL. La causa ms frecuente es la
fiebre sugiere infeccin localizada en una estructura parenqui- resistencia bacteriana al tratamiento antibitico elegido. Tambin
matosa (MIR 03, 174). son causas de fallo en la resolucin de la infeccin la azoemia o
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las ms frecuentes la necrosis de papila, puesto que disminuyen la capacidad renal
de todas las infecciones bacterianas en el ser humano. Es la in- para la concentracin del antibitico en la orina, la presencia de
feccin nosocomial ms frecuente en Espaa y ocupa el se- clculos infecciosos, con concentraciones intraluminales bacteria-
gundo lugar entre las infecciones atendidas en atencin nas muy elevadas, la infeccin por dos fenotipos o especies bac-
primaria. Es la causa ms frecuente de sepsis por bacilos gram terianas diferentes o el incumplimiento teraputico.
negativos en pacientes hospitalizados y en trasplantados renales. La infeccin recurrente consiste en la aparicin de una nueva
Es mucho ms frecuente en mujeres (relacin 20:1) durante la infeccin despus de la resolucin clnica inicial, definida por la
edad frtil. El 50 % de las mujeres adultas tienen al menos un obtencin de cultivos negativos despus de tratamiento anti-
episodio en su vida. En el varn se observan dos picos de inci- bitico adecuado. La recurrencia pude ser la consecuencia de
dencia: el lactante menor de 3 meses (en relacin a alteraciones una reinfeccin o de la persistencia bacteriana en el tracto uri-
anatmicas o funcionales del tracto urinario), condicionando en nario (recidiva). La reinfeccin es la causa del 95% de las infec-
algunos casos sepsis neonatal (MIR 03, 181), y en los mayores ciones recurrentes en mujeres. Estn producidas por grmenes
de 70 aos (secundaria a obstruccin infravesical). diferentes a los tratados con anterioridad y el perodo de apa-
ricin suele ser superior a dos semanas despus de la infeccin
5.1.- Clasificacin anterior. La recidiva, por el contrario, es ms frecuente en el
varn y puede implicar anomalas anatmicas o funcionales del
Por su localizacin pueden diferenciarse dos grandes grupos: tracto urinario. Se debe generalmente al mismo microorga-
] INFECCIONES URINARIAS [ 17
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nismo tratado con anterioridad y suele aparecer en un intervalo orina, que en orden decreciente de posibilidad de contamina-
de tiempo inferior (menos de dos semanas). cin son: aspiracin suprapbica (muy til en recin nacidos y
parapljicos), cateterizacin uretral (que slo debe realizarse en
5.4.- Etiologa y patogenia mujeres) y muestra del chorro medio de miccin espontnea
(el ms frecuentemente empleado), previo lavado genital con
La mayora de los patgenos del tracto urinario son bacilos povidona yodada, separacin de los labios mayores en la mujer
Gram negativos anaerobios facultativos, microorganismos ha- y retraccin del prepucio en el hombre.
bituales de la flora intestinal. Algunos Gram positivos como el Una vez recogida la muestra, debe practicarse anlisis siste-
Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus faecalis tambin mtico de la misma mediante el empleo de tiras reactivas, las
pueden producirlas. Los anaerobios son raras veces causa de cuales aportan informacin acerca del pH, presencia de prote-
infeccin urinaria como agentes etiolgicos aislados, pero deben nas, urobilingeno y glucosa y evidencia indirecta sobre la pre-
sospecharse en pacientes sintomticos con cultivos negativos. sencia de bacterias (nitritos) y leucocitos (esterasa leucocitaria);
Son la causa etiolgica ms frecuente de los abscesos genitou- y observacin microscpica del sedimento centrifugado para
rinarios (88%) y habituales productores de gas y cavitacin (MIR la visualizacin de bacterias (bacteriuria), eritrocitos (hematu-
00F, 119; MIR 98, 215). ria - 3 o ms hemates por campo) y leucocitos (leucocituria y
En las infecciones urinarias adquiridas en la comunidad, piuria -10 o ms leucocitos por campo). La piuria estril puede
E.coli produce el 85% de los casos en mujeres. Otras entero- ser indicativa de nefrolitiasis, tuberculosis o tumor. La piuria, por
bacterias son las responsables del 5-10% de los mismos. Entre tanto, no es sinnimo de infeccin.
estas ltimas se incluyen diferentes cepas de Proteus y Klebsiella.
El estafilococo saproftico es el responsable del 10-30% de los 1. Nefropata tbulo-intersticial aguda y crnica
casos que se producen en mujeres jvenes, dependiendo de la 2. Nefropata por analgsicos
estacin. 3. TBC genito-urinaria
En la infeccin nosocomial, se encuentran las mismas bacte- 4. Cistitis intersticial
5. Prostatitis crnica
rias que en el entorno comunitario pero con prevalencias dife- 6. Uretritis, reumatismos
rentes y generalmente tasas de resistencias antibiticas ms
elevadas. E. coli es tambin la especie ms frecuente, siendo
responsable del 50% de los casos. El enterococo es un grmen Tabla 2. Causas de piuria estril.
de elevada prevalencia en contraste a lo que ocurre en la co-
munidad, pero muestra sensibilidad casi del 100% a penicilinas El cultivo de orina junto al antibiograma establecen el diag-
y aminopenicilinas. Pseudomona, Citrobacter y Serratia comple- nstico definitivo (MIR). La realizacin de los mismos est indi-
tan las especies ms prevalentes en este tipo de infecciones. cado en todos los casos de infeccin del tracto urinario, excepto
El varn tambin es susceptible de padecer infecciones urina- en los casos de cistitis no complicada donde se considera sufi-
rias, aunque con menor frecuencia que la mujer. El 75% de los ciente para el diagnstico la presencia de esterasa leucocitaria
casos tambin esta producido por bacilos Gram negativos, pero o nitritos en una tira reactiva (tira positiva) para iniciar un trata-
slo el 25% son debidos a E.coli. Proteus, Providentia, entero- miento emprico de pauta corta (3 das). El recuento de bacterias
coco y estafilococos coagulasa-negativos son responsables del agrupadas en unidades formadoras de colonias (UFC) en el cul-
20% de estas infecciones. El estafilococo saproftico es raro en tivo de orina genera un concepto estadstico, en el que se ha
el varn. determinado una distribucin bimodal despus del anlisis de
Las infecciones por hongos son mucho ms infrecuentes, gran cantidad de los mismos. Dicha distribucin establece que
aunque son causa de infecciones en pacientes inmunodeprimi- la mayora de los cultivos con recuentos inferiores a 103 UFC/mL
dos e ingresados en unidades de cuidados intensivos. Candida procedan de pacientes no infectados y que la mayora de los
albicans es el uropatgeno ms prevalente de este grupo, se- cultivos con recuentos en el rango superior a 105 UFC/mL pro-
guido por otras especies de Cndida y Turulopsis glabrata. El cedan de casos de infeccin urinaria, por ese motivo se consi-
rin es el rgano ms frecuentemente implicado en la candi- dera bacteriuria significativa a toda muestra cuyo recuento es
diasis sistmica, potencialmente mortal sin tratamiento. superior a 105 UFC/mL (MIR 98, 206). Por tanto, la presencia
de bacteriuria significativa, indica la existencia de una alta pro-
babilidad de infeccin. Para confirmar este diagnstico debe re-
RECUERDA petirse este resultado (misma cantidad de UFC de la misma
bacteria) en un segundo cultivo extrado a las 24 h del primero.
Que la infeccin por Pseudomona se encuentra favorecida
Asmismo, recuentos inferiores a 105 UFC/mL no excluyen la po-
por cualquier anomala anatmica, funcional o metablica
sibilidad de infeccin urinaria. De este modo, se han descrito
del tracto urinario (MIR 04, 84).
una serie de variaciones en los recuentos para considerar infec-
cin en:
Con respecto a la patogenia, hay que sealar tres posibles vas - Cistitis simple o recurrente, as como mujeres sintomticas:
de infeccin: hematgena, linftica y ascendente, siendo esta 102 UFC/mL.
ltima la de mayor relevancia clnica. En las infecciones causa- - Pielonefritis no complicada: 104 UFC/mL.
das por Staphylococcus aureus es preciso buscar un foco infec- - ITU complicada en mujeres: 104 UFC/mL.
cioso primario, presente hasta en el 80% de los casos, pues se
produce tpicamente por diseminacin hematgena.
RECUERDA
5.5.- Diagnstico Que en las muestras recogidas mediante puncin
suprapbica cualquier recuento es significativo.
El diagnstico de infeccin urinaria implica el entendimiento
adecuado de la recogida de la muestra, la correcta interpreta-
cin del sedimento urinario y los resultados de los cultivos de La bacteriuria es asintomtica cuando siendo significativa, el
orina, as como el conocimiento de las pruebas de localizacin paciente no presenta sntomas. Slo se trata en embarazadas,
de la misma. inmunodeprimidos severos, portadores de prtesis o vlvulas,
Existen tres mtodos diferentes para recogida de muestras de o bien si existen microorganismos urealticos (MIR).
18 ] INFECCIONES URINARIAS [
U r o l o g a
Cistitis aguda
Se caracteriza por la aparicin brusca de disuria, urgencia mic-
cional, polaquiuria, tenesmo, malestar hipogstrico y a veces
hematuria macroscpica (hasta en el 30% de los casos). La he-
maturia en este supuesto particular no confiere peor pronstico.
En los casos de cistitis aguda no complicada en la mujer joven
no sera imprescindible tomar muestras microbiolgicas, y tras
Figura 1. Crecimiento de grmenes uropatgenos en placa de cultivos cromog- la determinacin de tira reactiva positiva, puede comenzarse
nicos: A. Escherichia coli B. Klebsiella pneumoniae. tratamiento antibitico emprico de pauta corta (3-7 das de co-
trimoxazol, fluorquinolonas, nitrofurantona o amoxiclavulnico)
o incluso en forma de dosis nica (fosfomicina). Si la clnica des-
aparece no es necesario realizar urocultivo postratamiento. Tam-
poco se requieren estudios de imagen o funcionales para
estudio de la va urinaria.
Por otro lado, en los casos de cistitis aguda complicada, en los
momentos previo y posterior al tratamiento es precisa la reco-
gida de muestras para cultivo. En este caso el tratamiento debe
prolongase al menos durante 7-14 das.
Pielonefritis aguda
Consiste en la infeccin aguda del parnquima renal. Clnica-
mente cursa con clnica sistmica (fiebre, malestar general, es-
calofro), dolor lumbar unilateral con puo percusin unilateral
positiva y ocasionalmente sndrome miccional. En la analtica
aparece leucocitosis con desviacin izquierda, hematuria, piuria
y en ocasiones cilindros leucocitarios. En este caso tambin es
precisa la recogida de muestras para hemocultivos. La ecografa
es muy recomendable para descartar obstruccin o litiasis (MIR
Figura 2. Antibiograma con placas de sensibilidad en un cultivo de Pseudomona 01F, 134). En cuanto al manejo podemos distinguir:
aeruginosa. - Pielonefritis aguda con criterios de ITU no complicada,
sin gran afectacin del estado general: observacin du-
SIEMPRE TRATAR DUDOSO TRATAR NO TRATAR rante 6-12 horas en urgencias y alta domiciliaria. Tratamiento
emprico hasta antibiograma consistente en ceftriaxona, qui-
1. Embarazadas 1. DM. Resto de circunstancias nolonas o aminoglucsido (gentamicina) asociado a ampicilina
2. Trasplante renal 2. Trasplante renal no
inmediato
durante 10-14 das. Es conveniente realizar un control analtico
inmediato
3. Prtesis-vlvulas en las 48-72 horas posteriores en consultas externas para ver
4. Nios menores de su evolucin.
5 aos - Pielonefritis aguda no complicada con grave afectacin
5. Previo a ciruga del estado general o pielonefritis aguda complicada: in-
urolgica
6. Inmunodeprimidos
greso hospitalario. Tratamiento antibitico emprico intrave-
noso con cefotaxima (para cubrir enterococo) ms
Tabla 3. Indicaciones del tratamiento de la bacteriuria asintomtica (al menos aminoglucsido (gentamicina) o monoterapia con betalact-
dos urocultivos positivos). mico de amplio espectro (imipenem, meropenem o piperaci-
lina-tazobactam) hasta tener antibiograma, aunque las pautas
La presencia en el urocultivo de varios grmenes suele deberse anteriores no estn contraindicadas. La duracin del trata-
a contaminacin de la muestra, pero puede considerarse posible miento debe ser 10-21 das.
ITU si existe una bacteria dominante, sintomatologa y piuria en Si no aparece mejora en 72 horas en una pielonefritis aguda,
ausencia de epitelio vaginal (MIR). ecografa o TC son obligadas. Tambin debe revisarse en este
Los cultivos en medios especiales (Lwestein-Jensen) u obteni- momento el tratamiento y ajustarlo segn el antibiograma, si
dos mediante manipulaciones especficas (cateterismo ureteral), se posee, o cambiar el mismo ante la sospecha de resistencia.
el masaje prosttico (test de Stamey-Meares) y la recogida de La pielonefritis aguda por Pseudomona aeruginosa se asocia a
obstruccin de la va urinaria por estenosis, presencia de litia-
RECUERDA sis, manipulaciones o presencia de sonda urinaria. En todos
los casos se trata de una pielonefritis complicada. Para su tra-
Que algunas situaciones en las que sera necesario evaluar el tamiento deben emplearse preferentemente antibiticos con
tracto urinario mediante pruebas de imagen son: actividad especfica anti-pseudomona como la piperacilina-ta-
- Cistitis recurrente en el perodo de 2 semanas tras el zobactam o la ceftacidima (MIR 04, 84).
primer episodio (repetir tambin el antibiograma). Recuerda que toda obstruccin en el tracto urinario que con-
- En las pielonefritis: siempre en el caso de que sea un dicione infeccin precisa drenaje.
hombre, y en las complicadas si es mujer.
- En prostatitis y orquiepididimitis. Pielonefritis crnica
- En infancia-adolescencia: tras 2 episodios si es nia, tras La pielonefritis crnica es la consecuencia en el adulto del dete-
1 episodio si es varn (ecografa y cistografa). rioro renal consecutivo a infecciones recurrentes sobre el parn-
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quima renal (pielonefritis agudas de repeticin) durante la in- La pielonefritis focal implica la condensacin inflamatorio-in-
fancia. Es tpico de mujeres y su causa ms frecuente es el reflujo fecciosa en un lugar circunscrito del rin. Puede diagnosticarse
vsico-ureteral. Los hallazgos en las pruebas de imagen son muy mediante pruebas de imagen, habitualmente ecografa, y puede
caractersticos, con cicatrices corticales y adelgazamiento de la ser el estadio previo a un absceso intraparenquimatoso renal.
cortical en la urografa, la consiguiente atrofia y disminucin de Su tratamiento exige el diagnstico del grmen causante y pau-
tamao en la ecografa y la prdida relativa de su actividad en tas de tratamiento antibitico largas.
la gammagrafa. Si la afectacin es bilateral puede condicionar
insuficiencia renal crnica. Absceso renal y perinefrtico
Generalmente producidos por infeccin ascendente, aunque en
ocasiones se produce por siembra hematgena desde un foco
A a distancia. La etiologa ms habitual de este ltimo es S. aureus,
teniendo en este caso localizacin cortical. El tratamiento con-
siste en pautas antibiticas intravenosas prolongadas y el dre-
naje percutneo o quirrgico de la coleccin. En ocasiones los
abscesos se abren a va urinaria provocando la aparicin de
abundante pus en el sedimento, o al espacio perinefrtico, pu-
diendo implicar estructuras adyacentes al rin, con el consi-
guiente agravamiento del cuadro.
A B
C D
Figura 5. La TC es una herramienta ideal para la valoracin de los casos con in-
Figura 3. Expresin radiolgica de la pielonefritis crnica bilateral con mltiples feccin urinaria complicada: A. Pionefrosis litisica en el rin izquierdo B. Ne-
cicatrices en el rin derecho y cambios sutiles en el rin izquierdo que se apre- frona lobar o pielonefritis focal aguda bacteriana C. Absceso renal en paciente
cian en el estudio con urografa intravenosa (A) y TC (B). portadora de catter doble J derecho D. Absceso peri y pararrenal con afectacin
del psoas.
A B Prostatitis aguda
La causa ms frecuente sigue siendo E. coli (MIR). Cursa con
dolor perineal o lumbar bajo bilateral, fiebre, disuria y, ocasio-
nalmente, dolor en la eyaculacin. El tacto rectal es obligatorio,
existiendo una prstata congestiva, tumefacta, caliente y dolo-
rosa. El masaje prosttico o la instrumentacin uretral estn con-
traindicados. En el sedimento aparece piuria y el cultivo puede
ser estril. Si existe grave afectacin del estado general es pre-
ciso el ingreso hospitalario. El tratamiento debe realizarse bajo
las mismas premisas que cualquier infeccin parenquimatosa
genitourinaria y prolongarse durante 4-6 semanas.
20 ] INFECCIONES URINARIAS [
U r o l o g a
] INFECCIONES URINARIAS [ 21
Manual A Mir www.academiamir.com
hospitalario. El riesgo de desarrollo de complicaciones (pielone- Infeccin urinaria en el paciente transplantado renal y en
fritis complicadas y abscesos), incluyendo las formas enfise- la insuficiencia renal crnica
matosas de la infeccin, es muy superior. Los motivos que Un 30-80% de los transplantados presentan bacteriuria sinto-
sustentan estas dos afirmaciones son la cantidad de anomalas mtica con altos ndices de recidiva en los 3 primeros meses. Las
funcionales del tracto urinario, as como cierto grado de inmu- infecciones del tracto urinario pueden contribuir al deterioro de
nosupresin secundario al dficit de funcin leucocitario que la funcin renal, as como reactivar la infeccin por citomegalo-
presentan estos pacientes. virus, ligada al rechazo agudo del injerto. El tratamiento es simi-
lar al resto de pacientes, pero en este caso estn muy
recomendadas las fluorquinolonas por su espectro y penetra-
A B cin parenquimatosa, durante 10-14 das. En la profilaxis est
indicado el uso de trimetoprim-sulfametoxazol porque adems
previene la neumona por Pneumocystis carinii. La pauta ser de
6 meses a dosis muy baja. Es preciso tratar los casos de bacte-
riuria persistente; asimismo, est indicado el estudio del tracto
urinario de forma detallada en estos pacientes.
En la insuficiencia renal crnica estn contraindicadas las te-
traciclinas y la nitrofurantona. Los aminoglucsidos requieren
ajuste de dosis (es mejor la administracin en dosis nica diaria).
No deben asociarse aminoglucsidos y furosemida.
22 ] INFECCIONES URINARIAS [
U r o l o g a
los casos de infeccin activa. En la urografa pueden detectarse picamente entre los 30 y los 70 aos, curso lento y progresivo
alteraciones morfofuncionales hasta en el 90% de los pacientes. con clnica de cistopata crnica consistente en disuria, nicturia,
Aparece comunicacin de cavidades con el sistema colector, es- polaquiuria, malestar suprapbico, y en ocasiones, hematuria
tenosis de la va, disminucin del tamao vesical y finalmente, (30%). La ausencia de polaquiuria nocturna excluye el diagns-
un rin anulado funcionalmente (no capta contraste) y calcifi- tico de cistitis intersticial (MIR 02, 106). Muchas veces es difcil
cado (mastic). establecer el diagnstico, que en la mayora de los casos se
El tratamiento es similar al de la forma pulmonar de la tubercu- realizar por exclusin tras descartar infeccin, litiasis o
losis en pauta y dosificacin. En ocasiones, cuando la deforma- tumor, puesto que puede confundirse con infecciones de repe-
cin anatomofuncional es importante, pueden ser necesarias ticin en la mujer joven, sndrome uretral en la mujer premeno-
tcnicas de reconstruccin quirrgica de la va urinaria o nefrec- pusica y, slo en casos muy avanzados, pueden apreciarse los
toma si se diagnostica un rin mastic. signos y sntomas clsicos de cistitis intersticial. Clsicamente,
en la cistitis intersticial, la capacidad vesical se encuentra dis-
minuida, debido a la sustitucin de las fibras elsticas del
A B espacio intersticial por fibrosis, lo que condiciona una dis-
minucin en la distensibilidad de la misma, as como la aparicin
de petequias submucosas y sangrado tras la hidrodistensin du-
rante la cistoscopia (MIR 01F, 145). La imagen cistoscpica de
las denominadas lceras de Hunner es muy caracterstica.
El diagnstico de confirmacin se realiza mediante toma de
biopsias aleatorizadas del urotelio en cada una de las facetas
vesicales apareciendo caractersticamente un infiltrado mastoci-
tario, a la vez que se descarta la presencia de un carcinoma in
situ vesical. El tratamiento es sintomtico y, en general, poco
eficaz. Se han empleado con diferentes resultados instilaciones
con cido hialurnico o dimetilsulfsido, antidepresivos (como
la amitriptilina, la imipramina o la fluoxetina), corticoides, anti-
histamnicos, heparinoides, alcalinizadores urinarios, arginina
C D (MIR 02, 106; MIR 01F, 145).
La ciruga puede ser un ltimo escaln teraputico (cistlisis, cis-
toplastia de aumento o sustitucin vesical) para los casos de sin-
tomatologa severa o refractarios al tratamiento mdico.
Figura 10. Dos formas distinas de anulacin funcional renal por tuberculosis: A
TEMA 7 LITIASIS
y B. Cavitacin y necrosis caseosa C y D. Hidronefrosis por retraccin de la via URINARIA
urinaria.
ENFOQUE MIR
Hay que saber sobre todo las causas de la litiasis clcica e infec-
ciosa y el tratamiento general y especfico de cada tipo de litia-
sis. Importante, las contraindicaciones de la litotricia. Al final
del tema tienes una tabla resumen muy completa: en ella se re-
coge lo esencial para responder a mltiples preguntas.
TEMA 6 CISTITIS
INTERSTICIAL 7.1.- Epidemiologa
La cistitis intersticial es un sndrome clnico definido en base a la La litiasis urinaria es un problema muy frecuente tanto en las
presencia de urgencia y aumento de la frecuencia miccional, as consultas de Urologa como en las consultas de medicina gene-
como dolor plvico en ausencia de otras causas patolgicas de- ral. Ocupa el primer lugar en frecuentacin por causa urolgica
finidas, como infeccin del tracto urinario, neoplasias con en el rea de urgencias. Del 5 al 12% de la poblacin, en los pa-
asiento en el mismo o cistopatas inducidas por radiacin o me- ses desarrollados, presenta al menos un episodio de clico ne-
dicamentos. frtico a lo largo de su vida. En Espaa, la incidencia es del 4.2%
La etiologa es desconocida, aunque algunos autores postulan en la poblacin general, siendo ligeramente ms frecuente en el
la posibilidad de que se trate de un proceso autoinmune. La varn, excepto en el caso de la litiasis infectiva, que es ms fre-
patognesis de la cistitis intersticial implica una alteracin en la cuente en la mujer, y los clculos de cistina, en los que no apa-
capacidad del moco para conferir impermeabilidad a las clulas recen diferencias por sexo. La edad media de aparicin del
uroteliales, cuyo resultado es la presencia de niveles elevados primer episodio es la tercera dcada de la vida, existiendo reci-
de potasio en el espacio intersticial epitelial, que a su vez diva en el 40% de los casos. El 60% de los clculos est for-
favorece la despolarizacin de los receptores qumicos endove- mado por oxalato clcico.
sicales dando lugar a dolor plvico, urgencia y en ocasiones des-
truccin tisular. 7.2.- Patogenia
Aparece con mayor frecuencia en mujeres, aunque tambin
puede afectar al hombre. En la mayora de los casos, la cistitis Existen varios mecanismos que pueden llevar a la precipitacin
intersticial, aparece como una enfermedad de inicio insidioso, t- espontnea de cristales:
Litiasis de cistina
Corresponde al 1% de los casos de litiasis. Se produce por cis-
tinuria, trastorno autosmico recesivo caracterizado por altera-
Figura 1. Litiasis renal de fosfato clcico asociada a hidronefrosis y pielonefritis cin de los aminocidos dibsicos cistina, ornitina, lisina,
xantogranulomatosa. arginina (COLA). Al igual que la litiasis infecciosa, puede produ-
cir clculos coraliformes.
24 ] LITIASIS URINARIA [
U r o l o g a
7.4.- Evaluacin del paciente con litiasis urinaria - Tratamiento del dolor: analgsicos. Conviene evitar espas-
molticos, especialmente en casos de distensin abdominal o
Persigue cuatro objetivos principales: leo paraltico.
- Estimacin de la actividad litisica. - Disminucin del edema local: AINEs. Si estn contraindicados
Se registran el nmero total de episodios expulsivos, tanto pueden emplearse una o dos dosis de prednisolona, o incluso
espontneos como por litroticia o ciruga. la infiltracin del dermatoma dolorido con anestsicos locales.
- Estimacin de sus repercusiones. En los casos complicados (ver tabla 6), deber indicarse ingreso
Se contabiliza el nmero total de intervenciones urolgicas hospitalario, vigilancia estrecha y tratamiento antibitico y dre-
para su tratamiento, infecciones intercurrentes y el grado de naje con catter doble J o nefrostoma percutnea (MIR 98F, 7).
funcin renal.
RECUERDA
Que cuando aparece insuficiencia renal secundaria a litiasis
en un paciente joven, debe sospecharse hiperoxaliuria
primaria. Si aparece en una mujer en la edad media de la
vida, hay que descartar un hiperparatiroidismo primario.
- Diagnstico etiolgico.
Antecedentes familiares, edad de debut: orienta a enferme-
dad hereditaria la presencia de antecedentes familiares o una
edad de inicio <30 aos.
Tipo de dieta: ingesta escasa de lquidos, abuso de alimen-
tos ricos en purinas, protenas, calcio
Composicin de los clculos: mediante anlisis morfo-cons-
titucional del clculo o el anlisis de la cristaluria. La presencia
de cristales hexagonales de cistina es patognomnico de
cistinuria.
Estudio metablico, que se encuentra indicado en:
- Debut en edad temprana.
- Litiasis bilateral o en rin nico o malformado.
- Litiasis recidivante.
- Litiasis coraliforme.
- Litiasis de composicin poco frecuente.
- Nefrocalcinosis.
- Deteccin de anomalas anatmicas. Consisten en eco-
grafa (tiene una sensibilidad para la deteccin de litiasis vesical
del 95% (MIR 00, 189)), radiografa de abdomen y urografa
intravenosa. Actualmente la prueba de eleccin para el diag-
nstico de litiasis es la TC sin contraste, que permite tanto la
identificacin, como la localizacin y la estimacin de su com-
posicin gracias a la medida de la densidad del clculo en uni-
dades Houndsfield. Los clculos de cido rico, xantina y los Figura 3. Derivacin urinaria temporal mediante cateterismo ureteral derecho
producidos por cristalizacin intraluminal de sulfamidas (MIR doble J por uropata obstructiva secundaria a litiasis ureteral ubicada a la altura
07, 101; MIR 05, 104) son los nicos tpicamente radiotrans- de la apfisis transversa de L3.
parentes. Otros, ms raros, tambin radiotransparentes son
los de indinavir.
1. Fiebre >38 C (pionefrosis)
2. Obstruccin e hidronefrosis severa o con compromiso de la funcin renal,
RECUERDA especialmente si la litiasis es de tamao superior a 7-10 mm (MIR 98F, 8)
Las litiasis radiotransparentes son SIUX: 3. Dolor incoercible a pesar de tratamiento correcto
4. Hematuria importante
Sulfamidas, 5. Insuficiencia renal previa
Indinavir, 6. Monorreno o uropata obstructiva bilateral
Urico y
Xantinas Tabla 1. Causas de clico nefrtico complicado.
] LITIASIS URINARIA [ 25
Manual A Mir www.academiamir.com
ABSOLUTAS RELATIVAS
LITIASIS INFECCIOSA
LITIASIS CLCICA LITIASIS RICA (FOSFATO AMNICO- LITIASIS DE CISTINA
MAGNSICO O ESTRUVITA)
FRECUENCIA 80% 10-15% 5-10% 1%
Radiolcidos
RADIOLOGA Radiopacos Radiotransparente Radiopacos (parcialmente radiopacos)
Oxalato Ca:
Alargados o radiados en empa- Aglomerado de Formas prismticas Cristales hexagonales,
MORFOLOGA lizada o bipiramidales cristales desorganizados, polimorfas en prismas o lminas
CARACTERSTICA rojo ladrillo Cristales en atad Son patognomnicos
Carbonato Ca:
Grandes cristales en abanico
Citratos
Hipercalciuria idioptica: cido propinico y Alcalinizar orina
Tiazidas Alcalinizar la orina
acetohidroxmico Si no responde:
Hiperoxaliuria 1: Alopurinol si hay hiperuricemia
TRATAMIENTO (inhiben ureasa) D-penicilamina,
Dieta hipoproteica
Piridoxina Antibiticos 2- mercaptopropionilglicina
Hiperoxaliuria 2:
Colestiramina, Ca
26 ] LITIASIS URINARIA [
U r o l o g a
TEMA 8 TUMORES
RENALES
ENFOQUE MIR
Es importante conocer el proceso que se ha de seguir ante una
masa renal, las pruebas a solicitar y el orden. Tambin conocer
algunos tumores y sus particularidades.
] TUMORES RENALES [ 27
Manual A Mir www.academiamir.com
un aspecto regular, anecoico y con refuerzo posterior y no re- mltiples, entendindose dicho abordaje como una estrategia
quiere, a no ser que presente complicaciones, mas que un segui- meramente paliativa. El cncer renal posee genes de resistencia
miento ecogrfico (MIR 00F, 144)), aunque a veces est a la quimioterapia que lo han convertido en el paradigma de
dificultado por la presencia de hemorragias intraqusticas. En enfermedad quimiorresistente.
estos casos, la TC resulta til para la confirmacin de una El adenocarcinoma renal requiere de largos perodos de segui-
masa que capta contraste, en cuyo caso deber plantearse miento ya que se han descrito metstasis o recidivas tardas in-
una estrategia de exresis. A diferencia de otros tumores, no cluso 10 aos despus de la ciruga.
es una prctica habitual la realizacin de biopsias antes de
su extirpacin, debido a las dificultades en la interpretacin de 8.2.- Tumores renales de comportamiento benigno
las mismas y a la especificidad de las pruebas de imagen.
Antes del desarrollo de las pruebas de imagen de que dispo- Angiomiolipoma
nemos en la actualidad, el diagnstico se realizaba en fases Tumor raro, de comportamiento benigno compuesto por teji-
avanzadas de la enfermedad, cuando el tumor haba alcanzado do adiposo maduro, msculo liso y vasos de pared amplia. Se
la va excretora y produca hematuria, sobrepasaba la cpsula asocia en un 50% a esclerosis tuberosa (MIR) o enfermedad
renal produciendo dolor en el flanco u obstruccin al flujo de de Pringle-Bourneville (retraso mental, epilepsia, adenomas
orina, con la presencia correspondiente de dolor clico o la evi- sebceos y angiomiolipomas mltiples), constituyendo el res-
dencia a la exploracin de una gran masa palpable en el flanco. tante 50% las formas espordicas de la enfermedad. En el con-
La presencia de estos tres signos (trada de Lenk) puede con- texto de esclerosis tuberosa suele ser asintomtico, mltiple,
siderarse seal de enfermedad avanzada. Otras formas de pre- bilateral y de pequeo tamao. En los casos espordicos suele
sentacin ms inhabituales son los sndromes ser sintomtico, solitario y de gran tamao. El sntoma ms fre-
paraneoplsicos (disfuncin heptica sin metstasis com- cuente, cuando stos se presentan, es el dolor lumbar. Puede
probadas o sndrome de Stauffer en el 25%, que empeora debutar como una hemorragia retroperitoneal (sndrome de
el pronstico (MIR 07, 102; MIR 07, 103; MIR 06, 96), o la pro- Wnderlich). En los angiomiolipomas asintomticos y, en ge-
duccin hormonal -ACTH, HCG, prolactina, glucagn- con dis- neral inferiores a 4 cm, slo est indicado el seguimiento me-
tintos sndromes clnicos), caractersticos de la diseminacin de diante ecografa. Los sntomas (dolor o hemorragia) son ms
la enfermedad, o el varicocele de rpida presentacin por obs- frecuentes en los tumores de tamao superior a 4 cm, optn-
truccin de la vena gonadal izquierda, que drena en la vena dose, en estos casos, por la embolizacin selectiva o la ciruga
renal del mismo lado. conservadora en los de menor tamao, o la ciruga radical en los
El estadiaje tumoral se realiza mediante el sistema de clasifi- de mayor tamao.
cacin TNM y debe incluir TC, radiografa simple de trax, as
como radiografas seas selectivas o gammagrafa sea en casos
de dolor, puesto que la mayor parte de las metstasis se pre- A B
sentan a nivel ganglionar, pulmonar, heptico y seo.
La RNM puede ser de utilidad en aquellos casos en los que
se sospeche presencia de trombo en la vena cava (MIR 05,
105).
El tratamiento de las masas confinadas al rin o la grasa cir-
cundante, es decir, las lesiones no metastsicas, es la nefrecto-
mia radical con intencin curativa (MIR 02, 109). Este
procedimiento implica la exresis del rin afecto as como de
la glndula suprarrenal ipsilateral y el tejido graso perirrenal in-
cluido en el interior de la fascia de Gerota mediante abordaje
transperitoneal. Cuando existe trombo en cava, puede ser ne- Figura 3. Angiomiolipoma renal A. Tumoracin renal bilateral de gran tamao en
cesario realizar la nefrectoma con control de la vena cava y la una paciente afecta de esclerosis tuberosa B. Microscpicamente est compuesto
aurcula derecha asistida mediante circulacin extracorprea. La por cantidades variables de grasa madura, msculo liso y vasos de pared amplia .
suprarrenalectoma ipsilateral no es imprescindible si el tumor
asienta en el polo inferior renal. Tampoco es necesario reali-
zar linfadenectoma retroperitoneal sistemticamente, de- RECUERDA
bido a la anrquica afectacin ganglionar en esta neoplasia.
Actualmente cada vez ms, no slo en los tumores renales sobre Que no se debe confundir el sndrome de Wnderlich
rin nico, en la enfermedad bilateral o en el riesgo de insufi- (hemorragia retroperitoneal en el contexto de una masa
ciencia renal por enfermedades sistmicas como la diabetes o la renal) con el sndrome de Waterhouse-Friederichsen
hipertensin, se practica con ms frecuencia ciruga conserva- (hemorragia adrenal y, por tanto, retroperitoneal, masiva en
dora renal (nephron sparing surgery) mediante tumorecto- el contexto de una sepsis por meningococo).
ma o nefrectoma parcial, con resultados similares a la ciruga
radical en manos experimentadas. Oncocitoma
La supervivencia de las lesiones confinadas al rgano (T1-2 Tumor bien circunscrito y encapsulado. Considerado clsica-
N0M0) se acerca al 80-90%. Estas cifras caen drsticamente mente como de comportamiento global ms benigno que el
para las lesiones que sobrepasan la cpsula renal (T3) y empe- resto de los carcinomas, aunque se han descrito algunos casos
oran hasta el 20%, si se trata de afectacin ganglionar (N+) o a de metstasis a distancia (carcinoma oncoctico). El 60% son
menos del 10% si se objetivan metstasis pulmonares u seas. asintomticos. Pueden ser bilaterales o mltiples y, en algunos
Los pacientes con enfermedades metastsicas pueden benefi- casos, asociados a adenocarcinoma renal. Clsicamente presen-
ciarse de estrategias paliativas como la nefrectoma (si existe he- tan la imagen en rueda de carro en la arteriografa, por su
maturia o dolor), la embolizacin renal, la exresis de metstasis patrn de vascularizacin caracterstico. Capta contraste
nicas, la radioterapia de lesiones seas, el empleo de bifosfo- con la misma intensidad que el parnquima sano en la TC. En
natos o la realizacin de cirugas sobre el hueso. la mayora de los casos es difcil la diferenciacin con el adeno-
La inmunoterapia con IL-2 e IFN alfa es hoy una realidad que carcinoma, por lo que se suele practicar ciruga radical.
consigue el 30% de respuestas en enfermedades metastsicas
28 ] TUMORES RENALES [
U r o l o g a
Diagnstico
A
La primera exploracin a realizar es el tacto rectal, que infor-
mar aproximadamente del tamao prosttico y servir para va-
lorar la posibilidad de una neoplasia asociada. Es muy sensible
pero poco especfico.
Para valorar los sntomas obstructivos puede ser de utilidad la
flujometra miccional, considerndose patolgica cuando el
flujo mximo es inferior a 10 mL/seg. Se suele solicitar ecogra-
fa urolgica va abdominal para comprobar la situacin renal,
determinar la presencia de litiasis, residuo postmiccional (pa-
rmetro ms importante; es patolgico cuando supera los 100
mL) u otras patologas concomitantes y valorar el tamao pros-
ttico para orientar la decisin teraputica. El PSA slo es til
para orientar acerca de la coexistencia de un carcinoma prost-
tico asociado, ya que no sirve para establecer el diagnstico de
HBP. El estudio urodinmico (estudio flujo-presin) puede pre-
decir el resultado de la ciruga, ya que si el detrusor es hipoactivo
B generar clnica similar a la obstructiva y, si es hiperactivo, los
sntomas persistirn a pesar de la intervencin.
Tratamiento
Muchos de los pacientes con obstruccin infravesical secunda-
ria a HBP pueden presentar una mnima progresin de la sinto-
matologa a lo largo del tiempo. Adems, la tolerancia individual
a dichos sntomas es variable. Por tanto, la abstencin tera-
putica es una opcin vlida en ausencia de complicaciones en
pacientes con escasa sintomatologa.
La fitoterapia, incluye diversos productos de origen vegetal
ricos en fitosteroles y sitosteroles, cuyo mecanismo de accin es
controvertido, y a los que se ha atribuido un efecto antiestrog-
nico, antiinflamatorio con disminucin de la globulina transpor-
tadora de testosterona, inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas, as como de factores de crecimiento que pudie-
C ran estar implicados en el desarrollo de los sntomas de la enfer-
medad. Estn indicados en los casos de sintomatologa leve a
moderada, de carcter preferentemente irritativo.
Ante la presencia de sntomas moderados o severos, pero en
ausencia de complicaciones, puede emplearse como opcin te-
raputica el tratamiento mdico. Dentro de este grupo se in-
cluyen:
- Los inhibidores alfa-adrenrgicos (alfa-bloqueantes)
(MIR 97, 136), que disminuyen el tono muscular liso a nivel
del cuello vesical y la uretra prosttica, facilitando y aumen-
tando el flujo de salida de orina, cuyo efecto es rpido despus
de la instauracin (24 horas) y entre los que se encuentran la
terazosina, doxazosina, alfuzosina y tamsulosina. Los efectos
adversos ms frecuentes de este grupo farmacolgico se
deben a su mecanismo de accin (efecto parasimpaticomim-
Figura 2. A. Adenoma prosttico de gran tamao, resonancia nuclear magntica tico) e incluyen dolor de cabeza, somnolencia e hipotensin
con antena endorrectal B. Especimen procedente de autopsia C. Se aprecian n- ortosttica.
dulos fibroestromales que se originan en la zona transicional de la prstata y - Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasteride, dutas-
configuran esta tumoracin benigna, ocluyendo la luz uretral. Las zonas central teride) (MIR 05, 225), los cuales disminuyen el volumen pros-
y perifrica quedan rechazadas formando una semiluna posterior, que clsica- ttico inhibiendo la conversin perifrica de la testosterona en
mente se conoce como cpsula quirrgica. Desde el punto de vista microscpico,
dihidrotestosterona. Su inicio de accin, una vez establecido el
se trata de una proliferacin del epitelio glandular prosttico y del estroma mio-
fibroblstico circundante El componente fibroestromal es cuantitativamente tratamiento, es lento (meses). Disminuyen las cifras de PSA a
mayor que el epitelial. la mitad, lo cual debe tenerse en cuenta para el diagnstico de
carcinoma prosttico asociado. Puede producir alteraciones de
terrumpido, goteo terminal, sensacin de vaciado incompleto, la esfera sexual, disminuyendo la libido y ser til en los casos
incontinencia urinaria por rebosamiento) aunque tambin pue- de hematuria de origen prosttico. ltimamente, se reco-
den presentarse sntomas irritativos por inestabilidad vesical mienda asociar un alfa-bloqueante con un inhibidor de
(MIR 02, 104) (polaquiuria, nicturia, urgencia miccional, disu- 5-alfa reductasa, en lo que ha dado en denominarse te-
ria). Como hallazgos en esta fase, pueden verse divertculos ve- rapia combinada.
sicales, residuo postmiccional elevado e incluso lesin renal Ante la ineficacia del tratamiento mdico, en los casos con pre-
bilateral por prdida del mecanismo antirreflujo ureteral, secun- sencia de sntomas moderados o severos refractarios al trata-
daria a la uropata obstructiva infravesical. miento mdico, o cuando el paciente desea una solucin
Finalmente, puede producirse imposibilidad total para la miccin definitiva a su proceso, pueden emplearse estrategias de trata-
con retencin aguda de orina que precise cateterismo vesical miento quirrgico.
para su resolucin.
La forma de presentacin habitual del cncer de prstata es, una determinada T clnica, excepto en el caso del T1 (MIR). Los
gracias al antgeno prosttico especfico, la de una enfermedad pilares bsicos del diagnstico precoz son: el tacto rectal, las ci-
localizada en el contexto de sntomas variables derivados del fras de PSA srico y la biopsia prosttica ecodirigida (MIR 02,
tracto urinario inferior y elevacin de las cifras de PSA. La enfer- 107). El PSA no es especfico de cncer de prstata (MIR 07,
medad diseminada con astenia, anemia, linfedema e incluso 105).
compresin medular es, hoy en da, una rareza. En ocasiones la Para el estadiaje clnico de la enfermedad se emplea la clasifica-
enfermedad debuta con hematuria o hemospermia. El tacto rec- cin TNM (MIR 99F, 147).
tal puede ser normal o revelar nodularidad y se corresponde con
Adenocarcinoma de prstata localizado
El cncer de prstata localizado es aquel que debuta confinado
RECUERDA a la glndula prosttica. Se trata de una enfermedad potencial-
Recuerda con respecto al antgeno prosttico especfico mente curable, cada vez ms frecuentemente debido a los m-
(PSA) que se consideran normales valores sricos inferiores todos de deteccin precoz y la gran conciencia social de esta
a 4 ng/ml. enfermedad.
El diagnstico de la misma se establece mediante biopsia trans-
La zona umbral de duda diagnstica se establece con valores rectal de la prstata guiada por ecografa.
de PSA srico entre 4-10 ng/ml, estando indicada la Existe gran controversia acerca de cul es el manejo ms ptimo
realizacin de una ecografa transrectal y toma de biopsias. de estos pacientes.
La simple observacin (watchful waiting) de los pacientes
Las cifras superiores a 10 ng/mL indican mayor probabilidad con entidades de mejor pronstico y edad avanzada (PSA infe-
de cncer en un paciente, por lo dems sano. rior a 10 ng/mL y puntuacin de Gleason inferior a 6) puede ser
una opcin vlida en el manejo de estos pacientes (MIR 05,
Las cifras superiores a 20 ng/mL deben hacer sospechar 136).
enfermedad localmente avanzada o metastsica. Desde que en 1904 se realizase la primera prostatectoma radi-
cal perineal, los avances en el desarrollo de las tcnicas al uso
Existen otros parmetros del PSA que ayudan a seleccionar han hecho de la prostatectoma radical retropbica una de
en casos dudosos subsidiarios o no de biopsia, siendo el las tcnicas quirrgicas ms frecuentemente realizadas en los
ms til el cociente PSA libre/total: apunta malignidad centros acadmicos (MIR). La linfadenectoma ilioobturatriz
si menor del 20%. bilateral es opcional, salvo sospecha de infiltracin neoplsica,
en cuyo caso ser precisa la toma de biopsias intraoperatorias y,
T2 - Confinado a la prstata T2a - Afecta a la T2b - Afecta a ms T2c - Afecta a los dos lbulos
de un lbulo o menos de la de un lbulo
T3 - Extendido fuera de la cpsula T3a - Unilateral T3b - Bilateral T3c - Invade seminal
N. Ganglio afectos
T4 - Invade tejido T4a - Infiltra esfnter, T4b - Infiltra elevador del ano N1 - Un slo ganglio N2 - Uno o varios N3 - Ganglios de
subyacente cuello vesical o recto y/o estructuras seas plvicas 2 cm ganglios >2 y 5 cm tamao >5 cm
si estas son positivas, se prescindir de la prostatectoma. Los millas permanentes de I125. Puede ser la mejor eleccin en el an-
resultados obtenidos mediante esta tcnica son excelentes si la ciano y el paciente joven que desee presevar la potencia.
enfermedad esta verdaderamente confinada al rgano (MIR 03, Est contraindicada en volmenes prostticos elevados o en pa-
188). Las dos complicaciones ms frecuentes de la misma son la cientes con elevada sintomatologa del tracto urinario inferior
incontinencia (10-25%) y la disfuncin erctil iatrognica (50- por la posibilidad de poder necesitar una reseccin transuretral
95%). La pieza quirrgica debe incluir ambas vesculas seminales. en un futuro.
El abordaje perineal conlleva menor riesgo de transfusin y
puede estar indicada en los pacientes de edad ms avanzada.
Las ltimas tendencias abogan por el abordaje laparoscpico, Contraindicacin / rechazo de ciruga
Buena calidad de vida
que permite una mejor y ms pronta reincorporacin a la vida Tumores rgano-confinados (N0,M0)
diaria, y el empleo de la robtica (teleciruga). El seguimiento Gleason 6
despus de la prostatectoma radical se realiza mediante control PSA 10 ng/ml
posterior con PSA y tacto rectal peridicos. Ante un aumento Volumen prosttico 50 cc
superior a 0,5 ng/mL o tres ascensos consecutivos en tres deter- Bajo IPSS (baja sintomatologa prosttica)
minaciones consecutivas, debe sospecharse recidiva bioqumica
Tabla 3. Indicaciones de braquiterapia prosttica.
de la enfermedad, que traducir progresin local de la enfer-
medad y/o metstasis sistmicas (MIR 06,106) .
A B
TEMA 10 PATOLOGA
TUMORAL DE LA
VA URINARIA
ENFOQUE MIR
Es importante conocer el diagnstico diferencial de estos tumo-
Figura 10. Metstasis seas por cncer de prstata en columna lumbar y pelvis res con otras patologas, haciendo hincapi en la clnica y el tra-
detectadas mediante estudio gammagrfico. tamiento segn localizacin y estadio. Conviene recordar
algunos datos epidemiolgicos.
debe practicarse gammagrafa sea para la determinacin
de focos de captacin sea si el PSA es superior a 10
ng/mL y TC abdomino-plvica si el PSA supera los 20 10.1.- Cncer de vejiga
ng/mL con intencin de establecer el diagnstico de extensin
de la enfermedad y plantear una actitud terapetica apropiada El cncer de vejiga es la segunda neoplasia urolgica en tr-
(MIR). minos de frecuencia global. Tambin existen tumores benig-
El tratamiento de la enfermedad avanzada es esencialmente nos de la vejiga urinaria (papiloma, adenoma nefrognico), pero
hormonal y consiste en conducir al individuo a una deficiencia resultan muy infrecuentes.
andrognica completa y prematura (deprivacin andrognica Aproximadamente el 95% de las lesiones son carcinomas de
o castracin) (MIR 04, 91). El bloqueo andrognico detiene el clulas transicionales (carcinoma urotelial), el 5% son carci-
desarrollo tumoral, pero tiene efectos indeseables sobre el me- nomas de clulas escamosas y slo el 1% adenocarcino-
tabolismo seo, muscular y adiposo, as como sobre las activida- mas. El adenocarcinoma se encuentra asociado a la extrofia
des intelectuales, el sueo y el bienestar fsico y psicolgico. vesical (MIR 98F, 03). El resto de las neoplasias malignas que
La forma ms empleada de deprivacin andrognica es la admi- asientan en la vejiga son excepcionales. El carcinoma de clulas
nistracin de un anlogo de LHRH (buserelina, goserelina, leu- escamosas se asocia a la esquistosomiasis en los lugares en que
prolide o bicalutamida), empleando previamente durante una esta parasitosis es endmica. Los carcingenos ambientales en
semana antiandrgenos para evitar su liberacin masiva en el la orina, y en particular el tabaco, las anilinas y otros hidrocar-
denominado efecto llamarada (booster effect) (MIR 01, 107). buros aromticos, fenacetinas y algunos agentes quimioterpi-
Existe controversia acerca de cul es el mejor momento para el cos como la ciclofosfamida ocasionan carcinoma urotelial (MIR
comienzo de la hormonoterapia, pero parece que la instaura- 98, 76). El carcinoma urotelial que infiltra la pared vesical pro-
cin precoz puede tener efectos beneficiosos para el paciente en cede del carcinoma in situ del urotelio. El carcinoma in situ es
cuanto al control precoz de la enfermedad. La deprivacin an- un carcinoma intraepitelial que evoluciona a partir de la displasia
drognica posee efectos adversos importantes, entre los que urotelial. En ocasiones la displasia se origina sobre un rea de
destacan la disminucin de la lbido y la capacidad erctil, sofo- metaplasia (escamosa, glandular), lo que, sumado a la capaci-
cos, ginecomastia, trastornos intestinales, edemas, prdida de dad pluripotencial del urotelio, justifica la presencia de tumores
masa sea y fracturas patolgicas. La orquiectoma bilateral de etiologa mixta (MIR 06, 100).
o castracin quirrgica constituye el mtodo ms barato y efi-
caz aunque a todas luces es irreversible. Su efecto es de rpida
instauracin. An se mantiene como una opcin empleada en
algunos casos (MIR 01, 119; MIR 99, 147).
Cuando la enfermedad progresa, las clulas neoplsicas se vuel-
ven hormonorrefractarias. En este momento se emplean pautas
de quimioterapia oral de segunda lnea (derivados de los ta-
xanos, fosfato de estramustina, etopsido, mitoxantrona) que
de forma paliativa intentan ayudar al paciente a convivir con su
enfermedad (MIR 05,136).
mores, porque las lesiones slidas suelen ser de mayor es- caso de no existir dicha infiltracin, el tumor se considera su-
tadio y grado que las papilares. De hecho, el estadio y perficial, por lo que la reseccin transuretral practicada puede
grado histolgico, definido por los diferentes grados de representar no slo la forma de obtener una biopsia, sino tam-
invasin parietal y por la presencia o no de metstasis a bin el tratamiento quirrgico definitivo de la lesin. En el caso
distancia, son las principales variables pronsticas en ste de que afecte la muscular propia o ms en profundidad, se tra-
tipo de neoplasias (MIR 05, 259). tar de enfermedad infiltrante, con alta probabilidad de no
La mayora de los pacientes debutan con hematuria macros- haber sido extirpada en su totalidad durante la reseccin (MIR
cpica indolora, aunque en algunos casos, la enfermedad se 01F, 143). La palpacin bimanual es tambin til para eva-
descubre en el estudio propiciado por una hematuria micros- luar la presencia de enfermedad residual en la vejiga tras
cpica. Otras veces la sintomatologa es de irritacin del tracto la reseccin, caracterstica que define tambin la enfermedad
urinario inferior (urgencia, disuria y dolor suprapbico) simu- infiltrante.
lando la presencia de una cistitis de otra etiologa (MIR 01F, La reseccin transuretral para tratar tumores superficiales habi-
144; MIR 97, 142). De hecho, la causa ms frecuente de he- tualmente se contina con instilaciones peridicas de quimio-
maturia monosintomtica en el hombre es el tumor urotelial ve- terapia endovesical (mitomicina), sobre todo si los tumores
sical (MIR 07, 103). son de alto grado, recurrentes o multifocales. Dichas instilacio-
La ecografa plvica y la cistoscopia son los estudios de pri- nes reducen las recurrencias hasta en el 40%, pero no pa-
mera eleccin, aunque tambin est indicada la realizacin de recen tener efecto sobre la progresin tumoral o el riesgo
urografa intravenosa y citologa urinaria (MIR). de muerte. Tambin se ha empleado inmunoterapia endove-
La citologa es ms sensible en los pacientes con carci- sical con BCG para el carcinoma in situ y para el T1G3 o
noma in situ o con carcinoma de alto grado (MIR 08, 102). para las lesiones grandes y multirrecurrentes. Con frecuencia pro-
Al contrario, puede resultar falsamente negativa en ms del duce fiebre y clnica miccional irritativa, pero su beneficio tera-
30% de los casos de carcinoma papilar. La presencia de hidro- putico ha sido ampliamente demostrado, debido a que reduce
nefrosis y/o de masa vesical palpable evidenciada a la palpacin tanto la tasa de recurrencia como la tasa de progresin. En raras
bimanual son indicadores de la existencia de infiltracin tumoral ocasiones, los tumores superficiales no pueden controlarse me-
en profundidad. diante la realizacin de RTU y precisan cistectoma (MIR 01, 118).
MARCADOR VIDA MEDIA CARACTERSTICAS Con las pruebas de imagen se obtiene el estadiaje clnico. Exis-
ten varias clasificaciones, pero desde un punto de vista prctico,
Tumores en conferencias de consenso a nivel europeo se ha adoptado la
no seminomatosos clasificacin del Royal Marsden Hospital.
Alfa-fetoprotena 5-7 das
Nunca en seminoma
ni coriocarcinoma puro
11.6.- Abordaje teraputico
Seminomatosos y
Beta-HCG 18-36 horas
no seminomatosos El tumor de testculo es una de las neoplasias que mejor res-
ponden al tratamiento, con tasas de supervivencia por encima
Lctico Inespecfica
deshidrogenasa Indica enfermedad del 90% para los estadios iniciales. La efectividad de la radiote-
(LDH) avanzada rapia, sobre todo en el seminoma, y de los nuevos protocolos de
quimioterapia, as como la opcin de seguimiento tras la or-
Tabla 2. Principales marcadores tumorales en el cncer de testculo. quiectoma ofrecen distintas posibilidades a valorar segn la ex-
periencia de cada centro, la voluntad del paciente y las
La presencia de marcadores elevados con una masa testicular posibilidades de seguimiento del mismo.
permite asegurar que es maligna. Sin embargo, su negatividad Tras el diagnstico de tumor testicular, se debe practicar oR-
obliga a una exploracin intraoperatoria del testculo que acla- quiectoma radical mediante abordaje inguinal (MIR 06,
rar la naturaleza de la misma. Se deber realizar va inguinal 105). En ocasiones, si el estado general del paciente es malo,
para controlar el pedculo vascular y evitar la implantacin tumo- puede estar indicado posponer la intervencin a la administra-
ral a nivel escrotal (MIR 02, 108), ya que el drenaje linftico tes- cin de quimioterapia. En algunos centros se practica la linfade-
ticular se dirige directamente a los ganglios retroperitoneales a nectoma retroperitoneal tras la orquiectoma para tener
nivel de los hilios renales. El teste derecho drena a los ganglios constatacin histolgica de la posible afectacin ganglionar.
pre-cavos, inter-aortocavos y pre-articos. El izquierdo a los gan- Antes de la inclusin del paciente en protocolos de quimio o ra-
glios paraarticos y pre-articos. Los tumores testiculares suelen dioterapia es importante la obtencin de muestras de es-
metastatizar por va linftica, excepto el coriocarcinoma (va he- perma para criopreservacin de cara al posible deseo de
mtica) y una vez superada la regin linftica retroperitoneal al- futura descendencia del paciente.
canzan escalonadamente pulmones y otros rganos como
hgado, hueso y SNC. Para completar el diagnstico de exten-
sin se deben realizar ecografa testicular, radiografa de trax,
TC abdomino-plvico, torcico o cerebral (indicios de mets-
tasis a distancia).
ratoma maduro y el 15% a tumor viable. El tratamiento consis- El resto de masas deben ser eliminadas quirrgicamente siem-
tente en la linfadenectomia retroperitoneal de rescate est indi- pre que sea posible. En caso de extirpacin incompleta o persis-
cado siempre en los tumores no seminomatosos, y en tencia de marcadores elevados, se administrar quimioterapia
seminomas cuando el tamao de las masas sea superior a los 3 de segunda lnea de rescate.
cm, en caso contrario solo requieren seguimiento ecogrfico. Posteriormente se requiere un seguimiento estricto de los pa-
cientes mediante examen fsico y pruebas peridicas que inclu-
yen marcadores tumorales, ecografa del teste residual, TC
Seminoma abdomino-plvico y radiografa de trax de control que progre-
sivamente se van espaciando en el tiempo.
40 ] TRASPLANTE RENAL [
U r o l o g a
12.3.- Modalidades de trasplante renal Entre las complicaciones que puede sufrir un paciente trans-
plantado, cabe mencionar las de ndole general, entre las que se
La obtencin de riones para el trasplante puede tener diferen- encuentran el absceso de pared, la fstula urinaria, que se
tes orgenes. En la mayor parte de los trasplantes que se rea- considera la complicacin precoz ms frecuente, la trombo-
lizan actualmente, los riones para el trasplante proceden de sis arterio-venosa del injerto o, ms tardamente, la estenosis de
cadveres, que voluntariamente ceden sus riones para este la arteria renal injertada o la fstula arterio-venosa.
procedimiento. En el caso de riones procedentes de nios Un papel muy importante lo adquiere la infeccin en estos pa-
el trasplante generalmente se realiza en bloque, colocando las cientes, ya que se encuentran inmunosuprimidos farmacolgi-
dos unidades renales al mismo receptor sin necesidad de indivi- camente para evitar el rechazo del injerto. Cronolgicamente,
dualizarlos. Los riones deteriorados de pacientes aosos puden durante el primer mes consecutivo al trasplante lo ms fre-
ser transplantados al mismo receptor, de modo que juntos po- cuente son las infecciones de etiologa bacteriana a nivel de
sean la capacidad suficiente como para mantener una funcin la herida quirrgica. A partir del segundo y hasta el sexto mes,
renal adecuada. Los riones procedentes de cadveres con se- las infecciones oportunistas son las de mayor prevalencia. Entre
rologa positiva de hepatitis pueden ser transplantados en un los grmenes oportunistas que afectan al transplantado renal
paciente que a su vez presente una hepatitis. es preciso destacar el citomegalovirus (infeccin oportunista
En diferentes centros se ha comenzado recientemente un pro- ms frecuente en el paciente transplantado renal) y el
grama de donacin en parada cardiorrespiratoria con resulta- Pneumocystis carinii.
dos esperanzadores. El segundo gran grupo de donaciones Entre las complicaciones inmunolgicas, destacan el ya men-
procede de donantes vivos, en los que los tiempos de isque- cionado rechazo hiperagudo por incompatibilidad HLA-ABO,
mia-reperfusin son menores, mejorando dicha situacin la ca- el rechazo agudo como consecuencia de la activacin de la in-
lidad y viabilidad del injerto. munidad del receptor (celular-T y humoral-B, esta ltima de peor
pronstico) que ocurre durante los primeros tres meses y cursa
12.4.- Preservacin del rgano y tcnica quirrgica con fiebre, dolor, aumento de consistencia en el injerto, oliguria
y eosinofilia, y por ltimo, el rechazo crnico, con disminucin
La presencia de pielonefritis persistente, litiasis renal infectiva, gradual de la funcin renal del trasplante asociada a fibrosis in-
rin poliqustico o hipertensin renovascular mal controlada tersticial en el injerto (MIR 06, 101).
obliga a la realizacin de nefrectoma de los riones nativos del
receptor en un plazo de seis meses previos a la colocacin del
implante.
Los riones pueden preservarse a 4 C durante un perodo
mximo de 48 horas, pero el mantenimiento de la isquemia
fra durante ms de 24 horas aumenta el potencial de pr-
dida de funcin en el injerto. El fluido de preservacin contiene
agua y electrolitos, pero la adicin de frmacos vasodilatadores
] TRASPLANTE RENAL [ 41
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Complicaciones Tratamiento
1. Precoces: hemorragia y fstula urinaria. En roturas de uretra anterior sondaje diferido bajo visin y sec-
2. Tardas: hipertensin arterial. cin de estenosis o dilatacin con fluoroscopia de la misma
(MIR 08, 101). En las lesiones de uretra posterior incompletas
13.2.- Trauma ureteral intento de repermeabilizacin espontneo durante una semana
con cistostoma suprapbica y antibioticoterapia. Si no se pro-
Mecanismo de produccin duce recanalizacin, intento de sondaje bajo visin y seccin de
1. Cerrado: hiperextensin de la columna y desaceleracin estenosis o dilatacin con fluoroscopia. Si esta ltima medida
brusca: tpico de los nios. es ineficaz, uretroplastia anastomtica en las estenosis menores
2. Penetrante: el mas frecuente, por arma blanca o de fuego. de 1 cm. y uretroplastia con parche de tejido en las de longitud
3. Iatrognico (75% de todas las lesiones): con afectacin superior.
ms frecuente del tercio inferior (90%). Tpico de ciruga gine-
colgica (70%), urolgica y colectomas. 13.5.- Trauma genital
42 ] TRAUMATISMO GENITOURINARIO [
U r o l o g a
NOTAS
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U r o l o g a
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