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ISBN DE LA OBRA ISBN-10: 84-611-2176-7 ISBN-13: 978-84-611-2176-2 REUMATOLOGA ISBN-10: 84-611-2182-1 ISBN-13: 978-84-611-2182-3 ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

(AMIR) www.academiamir.com info@academiamir.com MAQUETACIN Grupo Amarillo de Diseo S.L.


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R e u m a t o l o g a

A U T O R E S

REUMATOLOGA Direccin editorial:


BORJA RUIZ MATEOS JAIME CAMPOS PAVN

Autores principales:
LIDIA TOMS MALLEBRERA BORJA RUIZ MATEOS PAULA MARTNEZ SANTOS

Relacin de autores (por orden alfabtico):

LVARO GONZLEZ ROCAFORT ANA GMEZ ZAMORA BORJA RUIZ MATEOS CELIA BERMEJILLO SEGURA CRISTIAN IBORRA CUEVAS CRISTINA VIRGINIA TORRES DAZ EDUARDO FORCADA MELERO ESTELA LORENZO HERNANDO EVA SOL IZQUIERDO FERNANDO MORA MNGUEZ FRACISCO JAVIER GONZLEZ GARCA GONZALO BARTOLOM GARCA GUILLERMO NEZ DE ARENAS GUILLERMO SCHOENDORFF RODRGUEZ IRENE BARRIENTOS RUIZ JAIME CAMPOS PAVN JOS MARIA RICART VAY JUAN JOS GONZLEZ FERRER JUAN MIGUEL ANTN SANTOS LIDIA TOMAS MALLEBRERA LORENZO FCILA RUBIO LUIS BUZN MARTN LUIS MANUEL MANSO SNCHEZ MARCO SALES SANZ MARA ASENJO MARTINEZ MARA MOVILLA VILLAR MARA TERESA RIVES FERREIRO MIRIAM ESTBANEZ MUOZ PABLO AGUAR CARRASCOSA PABLO DVILA GONZLEZ PABLO SOLS MUOZ PAULA MARTNEZ SANTOS PILAR CUBELLS CASCALES ROCO CASADO PICN RUBN POLO LPEZ SARA BORDES GALVN TERESA BASTANTE VALIENTE VIRNA JUDITH RODRGUEZ SORIA

Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Fundacin Jimnez Daz. Madrid. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Hospital Universitario Peset. Valencia. Hospital Psiquitrico Dr. R. Lafora. Madrid. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Clnica Universitaria de Navarra. Navarra. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. Hospital Universitario Peset. Valencia. Hospital Provincial de Castelln. Castelln. Hospital General de Mstoles. Madrid. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Fundacin Jimnez Daz. Madrid. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Hospital Universitario Peset. Valencia. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Hospital General de Castelln. Valencia. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

] AUTORES [

Orientacin MIR

(Preguntas por pgina)

(de los ltimos 6 aos)

Nmero medio de preguntas

Rendimento de la asignatura

10

2 1

Artritis reumatoide

11
2 1 1 2 2 2

Vasculitis

10
2 2

Artritis microcristalinas
2 1 1

10
2 1 1 1

Espondiloartropatas LES Enfermedades metablicas Esclerosis sistmica Amiloidosis Artritis spticas Artrosis PM/DM Sd. Sjogren Otras

9
2 1 1 1 0 1 1 1

8
2 2 1 0

1 0

1 0 2

1 0 2

1 0 0 0 0

5
1

1 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0

1 0

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Manual A MIR REUMATOLOGA:


Asignatura que puede ser todo lo fcil o difcil que uno quiera. Dista mucho del concepto de la misma durante la Licenciatura, ya que en el MIR no se pregunta nada relativo a las teoras etiolgicas o a las distintas hiptesis fisiopatolgicas. As que no pierdas el tiempo con ellas. Si te centras en la clnica, diagnstico y el tratamiento la Reumatologa se transforma en una asignatura fcil, agradecida y rentable.
11 10 10 9 8 7

1 0 0 0 0 0 0

2000 2001

2002 2003

2004

2005
5 5

Artritis reumatoide Vasculitis Artritis microcristalinas Espondiloartropatas LES Enfermedades metablicas Esclerosis sistmica Amiloidosis Artritis spticas Artrosis PM/DM 1 Sd. Sjogren 1 Otras 0

2 2

2006

Tendencia general 2000-2006

] ORIENTACIN MIR [

R e u m a t o l o g a

I N D I C E
TEMA 1
1.1.

INTRODUCCIN
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE TRASTORNOS MSCULOESQUELTICOS

9
11

TEMA 2
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6.

ARTRITIS POR MICROCRISTALES


HIPERURICEMIA Y GOTA CLASIFICACIN DE LAS HIPERURICEMIAS RIN Y GOTA DIAGNSTICO TRATAMIENTO ARTRITIS DEBIDA A DEPSITO DE CRISTALES DE CALCIO

12
12 12 13 14 14 15

TEMA 3
3.1. 3.2. 3.3.

VASCULITIS

17
18 20 20 20 22 23 23 25 25 27 27

PANARTERITIS NODOSA POLIANGEITIS MICROSCPICA VASCULITIS GRANULOMATOSA DE CHURG-STRAUSS (ANGEITIS Y GRANULOMATOSIS ALRGICA) 3.4. GRANULOMATOSIS DE WEGENER 3.5. ARTERITIS DE LA TEMPORAL O DE CLULAS GIGANTES 3.6. ARTERITIS DE TAKAYASU 3.7. VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD 3.8. ENFERMEDAD DE KAWASAKI 3.9. SNDROME DE BEHET 3.10. ENFERMEDAD DE BUERGER O TROMBOANGEITIS OBLITERANTE 3.11. OTRAS VASCULITIS

TEMA 4 TEMA 5 TEMA 6 TEMA 7


7.1.7.2.7.3.7.4.-

ARTRITIS REUMATOIDE 28 ARTRITIS CRNICA JUVENIL Y ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO 33


33 34

5.1.- ARTRITIS CRNICA JUVENIL 5.2.- ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO ESPONDILOARTROPATAS SERONEGATIVAS


ESPONDILITIS ANQUILOSANTE ARTRITIS REACTIVA (SNDROME DE REITER) ARTROPATA PSORISICA ARTROPATAS ENTEROPTICAS (EII)

35 40
40 44 45 46

TEMA 8

ENFERMEDADES METABLICAS SEAS

47
47 49 49

8.1.- OSTEOPOROSIS 8.2.- OSTEOMALACIA - RAQUITISMO 8.3.- ENFERMEDAD DE PAGET

TEMA 9 TEMA 10 TEMA 11


11.1.11.2.11.3.11.4.11.5.11.6.11.7.-

ESCLEROSIS SISTMICA PROGRESIVA ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO ARTRITIS SPTICAS
ARTRITIS ARTRITIS ARTRITIS ARTRITIS ARTRITIS ARTRITIS ARTRITIS NO GONOCCICAS GONOCCICA TUBERCULOSA BRUCELSICA POR ESPIROQUETAS VRICAS MICTICAS

51
54

9.1.- SNDROMES ESCLERODERMIFORMES

55 56
56 57 58 58 58 58 58

TEMA 12
12.1.12.2.12.3.12.4.12.5.-

OTRAS ARTROPATAS
POLICONDRITIS RECIDIVANTE ARTROPATA NEUROPTICA DE CHARCOT OSTEOARTROPATA HIPERTRFICA FIBROMIALGIA POLIMIALGIA REUMTICA

59
59 59 59 61 61

TEMA 13 TEMA 14 TEMA 15 TEMA 16

AMILOIDOSIS SNDROME DE SJGREN ARTROSIS POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS

61
62

13.1.- FIEBRE MEDITERRNEA FAMILIAR

62 63 65

] INDICE [

R e u m a t o l o g a

TEMA 1

INTRODUCCIN
ENFOQUE MIR

Hay que tener muy claras las caractersticas del lquido sinovial y sacar una idea bsica sobre los anticuerpos que te ayude en los temas siguientes. Por lo dems, ste es slo un tema de introduccin.

En reumatologa la anamnesis y la exploracin fsica articular son fundamentales. Anamnesis reumatolgica - Antecedentes Familiares - Antecedentes Personales - Clnica Actual: El sntoma principal es el dolor. El cartlago articular es avascular y no tiene inervacin de manera que el dolor se produce cuando se distiende la cpsula articular. Ello hace que los pacientes mantengan la articulacin en la posicin en la que la cpsula adopte un mayor volumen para disminuir la presin y con ello el dolor (suele ser en flexin parcial). Se debe interrogar sobre: el tiempo de evolucin y localizacin del dolor, impotencia funcional y limitacin de la movilidad asociada; deformidades, manifestaciones no articulares, tratamientos previos,... Exploracin fsica Se explorarn todas las articulaciones y se completar con una exploracin sistemtica de las estructuras no articulares. La inspeccin, la palpacin y el examen de la movilidad articular se efectuarn comparando siempre las articulaciones de ambos lados del cuerpo para detectar asimetras. Se debe investigar la presencia de crepitacin, tumefaccin, rubor, calor y derrame articular; existencia de deformidades congnitas o adquiridas (la deformidad aparece en enfermedades de larga duracin); palpacin de crujidos articulares; limitacin de la movilidad, que puede ser parcial o total (anquilosis) o, por el contrario, movilidad excesiva (laxitud articular). La afectacin articular puede ser monoarticular, oligoarticular (dos o tres articulaciones afectas) o poliarticular (ms de tres articulaciones afectas). Pruebas complementarias MTODOS DE IMAGEN - Exploracin radiogrfica. Es preciso tener en cuenta que en muchos procesos el perodo de latencia radiolgica es largo, de meses e incluso aos (sacroileitis de la espondilitis anquilosante, espondilitis tuberculosa, erosiones de la artritis reumatoide). Lo habitual es que una imagen site el proceso dentro de un grupo de enfermedades, pero sin especificar una entidad. - Ecografa. Es til en el diagnstico de afecciones tendinosas, musculares y del tejido subcutneo. Tcnica de eleccin en la patologa del manguito de los rotadores, quistes sinoviales y en la displasia de cadera en nios menores de 3 meses. En general, por su accesibilidad y bajo coste, suele ser la primera prueba a realizar ante lesiones de partes blandas (la RNM aporta ms informacin de partes blandas pero es menos disponible y ms costosa). La ECO supera incluso a la RNM en las epitrocleitis, bursitis y la evaluacin del manquito de los rotadores. - Tomografa computerizada (TC). Es muy til en el estudio del raquis, tanto de las estructuras seas como de los tejidos radiotransparentes (para evaluar hernias lumbares tiene un rendimiento similar a la RNM pero no en el caso de hernias

cervicales donde la RNM es claramente superior). Indicada, en especial, para el estudio de las articulaciones occipitoatloaxoideas, temporomaxilares, esternoclaviculares y costovertebrales. Supera a la RNM en la evaluacin de las estenosis del canal medular. - Resonancia magntica. Permite delimitar los tejidos blandos y el hueso (sobre todo la mdula sea), poniendo de manifiesto las alteraciones no visibles con las tcnicas de imagen citadas anteriormente. Es una excelente tcnica de exploracin para el raquis, la cadera (en especial para el diagnstico temprano de la necrosis avascular de la cabeza femoral), para los problemas mecnicos de la rodilla y para el diagnstico de la osteomielitis. - Examen gammagrfico. El istopo que se emplea es el polifosfato de tecnecio, (permite identificar cualquier tipo de afeccin osteoarticular); el galio es ms especfico de infeccin osteoarticular. En los trastornos seos, la gammagrafa es sumamente til en la deteccin de metstasis, por ejemplo, que se manifiestan por este medio antes de que se evidencie la imagen radiogrfica; lo mismo sucede en las osteomielitis. PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma completo, VSG y protena C reactiva (PCR), parmetros bioqumicos incluyendo complemento, sedimento de orina y proteinuria. En los casos seleccionados se realizarn pruebas ms especficas para el diagnstico, como la determinacin de la tasa de antiestreptolisina (ASLO), anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos anti-DNA, estudio de antgenos HLA, etc. BIOPSIA SINOVIAL Slo son patognomnicos los granulomas de la tuberculosis y sarcoidosis y la observacin de cristales de cido rico y de pirofosfato. EXAMEN DEL LQUIDO SINOVIAL El lquido sinovial es un dializado del plasma ms cido hialurnico. Es la prueba diagnstica ms rentable en el estudio de las enfermedades reumatolgicas y la primera prueba a realizar ante una monoartritis aguda. (MIR 01,76; MIR 00,117; MIR 00, 121; MIR 97, 105; MIR 97F, 90). No debe realizarse si existe celulitis periarticular (por el riesgo de contaminar e infectar la articulacin). Indicaciones: Monoartritis (aguda, crnica) Traumatismo con derrame articular Sospecha de infeccin articular (tincin Gram y cultivo), artritis por cristales (visualizacin con microscopio de luz polarizada) o hemartrosis. Su anlisis proporciona datos fundamentales para el diagnstico diferencial de muchas enfermedades y es la clave diagnstica de las artritis spticas y microcristalinas. Desde el punto de vista clnico, los derrames se clasifican en tres grupos (ver tabla 1). PRUEBAS ANALTICAS - Reactantes de fase aguda: son tiles para el seguimiento de enfermedades reumticas, dndonos una idea de su actividad, sin embargo rara vez tienen valor diagnstico. - VSG: es la prueba ms utilizada como indicador de respuesta de fase aguda. Es una medida indirecta del aumento en plasma de las protenas de fase aguda. - Protena C reactiva (PCR): es el mejor parmetro en la AR, por su mejor correspondencia con el tiempo de evolucin. Muchos pacientes con LES tienen PCR normal. - Otros: protena srica amiloide A, haptoglobina, fibringeno, ceruloplasmina, fraccin C3 del complemento
] INTRODUCCIN [

Manual A Mir
Tipo de lquido

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Aspecto

Viscosidad

Leucocitos

Glucosa

Ac. Lctico

Protenas (gr/dl)

Patologas - Artrosis - Traumatismos - Artropata neuroptica - osteo-necrosis - osteocondritis - amiloidosis. Artritis inflamatoria - AR, LES, EA - Gota y pseudogota - Algunas spticas (fngicas) - Artritis spticas - Algunas inflamatorias (Reiter, a/v ARy gota)

G R No inflamatorio Claro U (mecnico) (hemorrgico P en traumas) O I

Alta

Mononucleares (<3.000)

Similar al plasma

Normal (1,5-2,5)

G R Inflamatorio U P O II G R U Infeccioso P O III

Turbio Amarillo Baja Turbio opaco

Polimorfonucleares (3.00050.000) Polimorfonucleares (>50.000)

N/

Altas (>2,5)

Altas (>3)

Tabla 1. Caractersticas del lquido sinovial

- Factor reumatoide (FR): Es un anticuerpo dirigido contra la fraccin Fc de la inmunoglobulina G (IgM). Existen tambin anticuerpos IgG e IgA. Las dos tcnicas utilizadas clsicamente para su determinacin (pruebas de ltex y Waaler-Rose) slo detectan los anticuerpos IgM, mientras que los mtodos de RIA y ELISA, permiten detectar otros factores reumatoides distintos del IgM. La presencia de FR es uno de los criterios diagnsticos de la artritis reumatoide (AR), (MIR) pero no es especfico de la AR pudiendo aparecer en otras circunstancias: - Personas sanas: 5-10% (10-20% en mayores de 65 aos, su frecuencia aumenta con la edad). - Familiares de pacientes con AR. - Enfermedades reumticas: AR: 70-90%. Sndrome de Sjgren (SS): 75-95% (a ttulos altos). Crioglobulinemia mixta: 40-100% (a ttulos altos). Enfermedad mixta del tejido conectivo: 50-60%. Lupus eritematoso sistmico: 15-35%. Dermatopolimiositis: 5-10%. - Enfermedades infecciosas (bacterianas, vricas y parasitarias). - Enfermedades inflamatorias crnicas: hepatopata crnica, sarcoidosis, bronquitis crnica... (MIR) - Neoplasias. - Autoanticuerpos antinucleares: son inmunoglobulinas dirigidas contra antgenos autlogos intracelulares (la mayora localizados en el ncleo). Su presencia indica la existencia de una reaccin inmunolgica pero no necesariamente una enfermedad. Suelen detectarse mediante inmunofluorescencia indirecta. La positividad a ttulos altos es especfica de determinados procesos: LES (95%), lupus por frmacos (100%) enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC 100 %) y esclerodermia (60-90%). Tambin estn presentes, aunque a ttulos bajos, en un pequeo tanto por ciento en la poblacin normal y en procesos inflamatorios o infecciosos. El ttulo de anticuerpos se expresa como una proporcin (1:40; 1:1.600, etc). Cuanto mayor es el denominador, mayor es el ttulo de anticuerpos. En la tabla 2 se presentan los principales autoanticuerpos y su frecuencia en algunas enfermedades autoinmunes. (MIR 00, 119). - Otros autoanticuerpos:

Anticuerpos frente al citoplasma de neutrfilos (ANCA): c-ANCA (antiproteinasa 3) : patrn citoplasmtico dirigido contra la a proteinasa 3; aparece en Granulomatosis de Wegener (90%), Poliangeitis microscpica (15%). p-ANCA (antimieloperoxidasa) : patrn perinuclear dirigido contra la mielo-peroxidadasa; PAN (10-50%), Poliangeitis microscpica (con la que ms se asocia), enfermedad de Churg-Strauss, Granulomatosis de Wegener REGLA MNEMOTCNICA Regla de las 4Ps: p-ANCA perinuclear Antimieloperoxidasa PAN Antifosfolpidos: como el anticoagulante lpico (provoca el alargamiento del TTPA) o los anticuerpos anticardiolipina (dan lugar a un falso positivo en test de sfilis VRDL). Relacionados con el sndrome antifosfolpido, aumentando el riesgo de trombosis, abortos de repeticin, trombopenia, valvulopata de Libman-Sachs. No estn siempre presentes en el LES ni relacionados con su actividad. (MIR 00,119) Anti-neuronales: LES (60%) en ttulos altos guardan relacin con alteraciones en SNC. Anti-protenas P ribosomales: asociados a psicosis lpica. Sistema HLA: sistema de genes localizados en al cromosoma 6 que regulan la expresin de unas glicoprotenas cuya funcin principal es la presentacin del antgeno a las clulas responsables de la respuesta inmune. Tienen herencia codominante. Pueden ser de clase I (A, B, C), clase II (D), clase III. Existen ciertas asociaciones con enfermedades reumatolgicas: Artritis reumatoide: DR4 (DR1) Artropata psorisica con predominio de afectacin perifrica: B38 Behet: B5 LES: B8 / DR3 / DQW2 / C4AQO Sjgren primario: B8 / DR3 / DRW52 PM / DM: B8 / DRW52 Su valor clnico para el diagnstico de enfermedades se limita al HLA-B27 y la espondilitis anquilosante.

10 ] INTRODUCCIN [

R e u m a t o l o g a
Antinucleares (ANA) Anti-ADNss (cadena simple) Anti- ADNds (cadena doble o nativo) Anti-Sm Anti-RNP LES (98%). Lupus inducido por frmacos (100%) LES ( 90%; no especficos ),aparecen en otras enfermedades del tejido conectivo LES (70%, muy especficos) ttulos altos se relacionan con nefritis y actividad de la enfermedad. LES (30%, el ms especfico ). En el LES se asocia a vasculitis, leucopenia y afectacin del SNC. EMTC (en casi todos los pacientes, los marcadores U1-RNP son los ms caractersticos); LES (bajo riesgo de nefritis) Esclerodermia Polimiositis Lupus inducido por frmacos (90%) LES (60%) AR (20%) Sndrome de Sjgren primario (60%) LES (30%, neonatal, del anciano, asociado a dficit hereditario de complemento, nefritis si no se asocia a anti-La) LES con AAN negativos Lupus cutneo subagudo, bloqueo cardaco congnito Sndrome de Sjgren primario (50%) LES (asociado a anti-Ro), protector de la presencia de nefritis Polimiositis (30%, con enfermedad intersticial pulmonar) AR Esclerosis sistmica (20%, el ms especfico, la mayora en forma de esclerosis difusa, se asocia a neumonitis intersticial) Esclerosis sistmica (50%, la mayora en la forma limitada-CREST) tambin en paciente slo con Raynaud puede indicar aparicin posterior de afeccin cutnea) Esclerosis sistmica (20%)

Anti-histona

anti-Ro(SS-A) MIR

Anti-La (SS-B) Anti-Jo 1 Anti-topoisomerasa I (Anti-Scl 70) Anti-centrmero Antinucleolo

Tabla 2. Principales anticuerpos.

1.1.- Diagnstico diferencial de los Trastornos Msculo-esquelticos

Trastornos Musculoesquelticos No Articular Localizado Bursitis Tendinitis Osteomielitis Tnel Carpiano Sistmico Fibromialgia Polimialgia reumtica Polimiositis Osteomalacia ... No Inflamatorio Traumatismo Artrosis Osteonecrosis Artropatas Neuropticas Articular Inflamatorio Mono articular Oligo articular Simtrica Crnica Artritis psorisica EA ACJ oligoarticular (ANA*B27*) Aguda Heaptitis B Rubeola Artritis de EII Artritis sptica Gota Pseudogota Reumatismo palindrmico Crnica AR LES Esclerosis sistmica DM y PM Artritis Psorisica ACJ (FR+) Artritis gotosa crnica Artritis crnica por pirofosfato
] INTRODUCCIN [ 11

Asimtrica Aguda Artritis reactiva Sdr. Behet Fiebre reumtica Enf. De Lyme Artropatas enteropticas Vasculitis sistmicas

Manual A Mir

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RECUERDA La artrocentesis y anlisis del lquido articular es obligado ante toda monoartritis aguda (aunque el diagnstico parezca evidente)

TEMA 2

ARTRITITIS POR MICROCRISTALES


ENFOQUE MIR

- Aumento de la PRPP sintetasa: se caracteriza por la sobreproduccin de purinas e hiperuricemia, con aparicin de clculos de cido rico y gota antes de los 20 aos de edad. - Dficit de HGPRt: existiendo variantes en funcin de si el dficit es completo o parcial: completo: Sndrome de Lesch-Nyhan, nios con gota y litiasis renal, que presentan tambin retraso mental, tendencia a la automutilacin, coreoatetosis y espasticidad. parcial: Sndrome de Kelley-Seegmiller, presentan gota y clculos renales. HIPERURICEMIA POR AUMENTO DEL CATABOLISMO DE PURINAS (MIR 01, 64) En la mayora de los pacientes con hiperuricemia por aumento de sntesis del cido rico, la anomala subyacente es un aumento del catabolismo de purinas. ste se produce en enfermedades mieloproliferativas y linfoproliferativas, mieloma mltiple u otros tumores, anemias hemolticas, anemia perniciosa, hemoglobinopatas y policitemia vera, as como la destruccin de gran cantidad de clulas durante el tratamiento de neoplasias mediante quimioterpicos. Otras situaciones como la psoriasis extensa, la enfermedad de Paget e incluso un ejercicio fsico intenso, tambin resultan en un aumento de produccin y excrecin de cido rico. Hiperuricemia por defecto de excrecin renal de cido rico Este mecanismo causa el 90% de las hiperuricemias. La excrecin renal de cido rico es compleja, ya que, tras filtrarse en el glomrulo, el cido rico es en gran parte reabsorbido por el tbulo, secretndose de nuevo distalmente; el cido rico que llega a las vas excretoras resulta por tanto del equilibrio entre la filtracin glomerular, la reabsorcin tubular y la secrecin postreabsortiva. No est bien definido en cul o cules de estos pasos se encuentra el defecto que ocasiona la disminucin de la excrecin renal y, con ella, la hiperuricemia. Se plantean tres posibilidades: - Disminucin de la filtracin glomerular de urato: contribuye a la hiperuricemia de la insuficiencia renal (30%), es curioso que, salvo en la poliquistosis renal, la insuficiencia renal raras veces se acompaa de gota o tofos; sin embargo los pacientes con insuficiencia renal crnica en hemodilisis s pueden sufrir ataques recurrentes de artritis o periartritis aguda tanto por cristales de urato como de calcio u oxalato clcico. - Aumento de la absorcin de uratos: se produce en situaciones en las que hay disminucin del volumen extracelular: diabetes inspida, diurticos sobre todo tiazdicos, ect. (MIR 02, 76; MIR 01F, 83). El uso de diurticos constituye en la actualidad la causa identificable ms comn de hiperuricemia. - Disminucin de la secrecin de urato: La competicin con el cido rico para la excrecin renal de otros cidos orgnicos explica la hiperuricemia asociada a la cetoacidosis diabtica, alcohlica, lctica, acidosis de los estados de malnutricin y tambin a la toma de frmacos como el cido acetilsaliclico en dosis bajas (en dosis altas 2 gr/da es uricosrico). (MIR) La pirazinamida disminuye la excrecin renal al inhibir la secrecin tubular de cido rico. - Otras: el cido nicotnico, el etambutol y la ciclosporina son tambin causa de hiperuricemia por disminucin de excrecin renal a travs de mecanismos mal definidos. La hiperuricemia que acompaa al hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo y al pseudohipoparatiroidismo probablemente tiene tambin origen renal. La intoxicacin crnica por plomo reduce el aclaramiento renal de cido rico y es causa de hiperuricemia y de la denominada gota saturnina. Hiperuricemia de causa mixta - Alcohol: La ingesta de alcohol, independientemente de la disminucin de la excrecin renal de cido rico que provo-

Debes diferenciar correctamente la artritis gotosa y la condrocalcinosis. Son las ms importantes (ver tabla); en la gota fjate en el tratamiento y en la condrocalcinosis en las enfermedades sistmicas asociadas. El depsito de cristales en la articulacin puede dar clnica similar a la artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, sin ser especfico de cada cristal. 2.1.- Hiperuricemia y Gota Con el trmino gota se designan las manifestaciones clnicas producidas por el depsito de cristales de urato monosdico (UMS) sobre todo en la cavidad articular, pero tambin en otros tejidos. El cido rico es el resultado final del catabolismo de las purinas, que se realiza en tejidos que contienen xantina oxidasa, fundamentalmente en el hgado y en el intestino delgado. La mayor parte del urato se elimina por los riones (60-70%) el resto por el intestino. La hiperuricema se define como la concentracin plasmtica de urato mayor de 7 mg/dl. A pesar de que la precipitacin de cristales de urato monosdico requiere niveles de cido rico por encima del de saturacin, slo un porcentaje reducido de individuos con hiperuricemia padecen gota, porcentaje que aumenta a medida que los niveles de cido rico srico suben acercndose al 50% en aqullos cuyo cido rico srico es superior a 9 mg/dL. De ello se infiere que, aunque los niveles elevados de cido rico srico son necesarios para la formacin de cristales, se requieren de otros factores por ahora desconocidos. Los niveles de cido rico se mantienen muy bajos antes de la pubertad, aumentando progresivamente con la edad. En las mujeres ascienden despus de la menopausia. (MIR 99, 88). El UMS se produce a partir de la sntesis endgena de purinas, de la dieta y de la degradacin de los cidos nucleicos. Existen dos puntos clave en esta va de sntesis: Los niveles de fosforribosil-pirofosfato (PRPP) se relacionan directamente con los niveles de UMS. La enzima hipoxantin-guanin-fosforribosil transferasa (HGPRt) es una va de eliminacin de UMS. 2.2.- Clasificacin de las Hiperuricemias Los niveles sricos de cido rico aumentan por dos posibles mecanismos: aumento de la sntesis y disminucin de la excrecin renal, que es el mecanismo ms comn. Hiperuricemia por aumento de sntesis de cido rico DEFECTOS ENZIMTICOS HEREDITARIOS Los dos defectos enzimticos relacionados con el aumento acusado de la sntesis de cido rico se trasmiten ligados al cromosoma X (son el aumento de la actividad de la 5-fosforribosil-1pirofosfato-sintetasa (PRPPs) y la ausencia total o parcial de hipoxantina-guanina-fosforribosiltransferasa (HGPRt).

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ca (por hiperlactacidemia), incrementa la uricemia al acelerar el catabolismo del ATP. - Otros: dficit de fructosa-1-fosfato aldolasa (causa intolerancia a la fructosa) o el dficit de glucosa-6-fosfatasa (cursa con hiperuricemia e hiperlactacidemia). Manifestaciones Clnicas: Las manifestaciones clnicas son de dos tipos: - Inflamacin, por lo general articular, pero que puede localizarse en otras estructuras sinoviales, como tendones o bolsas de deslizamiento tendinoso. - Aparicin de agregados clnicamente detectables de estos cristales formando los tofos. En relacin directa con la gota o con el aumento de excrecin de cido rico, puede tambin afectarse el rin. Podemos hablar de 4 fases: 1. Hiperuricemia asintomtica. Se caracteriza por niveles de uratos elevados sin sntomas artrticos, ni tofos o clculos de cido rico. La posibilidad de sufrir artritis gotosa y de nefrolitiasis aumenta con el nivel de hiperuricemia y su duracin. Casi todos los pacientes con gota estn hiperuricmicos, pero slo el 5% de hiperuricmicos desarrollan gota. Esta fase concluye cuando aparece el primer ataque de gota o nefrolitiasis. La gota aparece despus de 20 30 aos de hiperuricemia sostenida. 2. Artritis gotosa aguda. Ante determinados factores precipitantes como cambios bruscos de uricemia (sobre todo descensos bruscos, aunque puede ocurrir con cido rico normal), uso de diurticos, alcohol, frmacos, traumatismos, situaciones de estrs (hospitalizacin, infecciones, ayuno o disminucin de peso...) se desencadena el ataque agudo de gota. Los primeros ataques tienen un comienzo agudo, en ocasiones nocturno y, dejados a su evolucin natural, ceden en das o escasas semanas. La inflamacin articular suele ser intensa y muy dolorosa, no soportando en ocasiones ni la ms ligera presin sobre la articulacin; sin embargo, sta no es una regla estricta y la artritis puede tener inicio solapado, duracin prolongada e intensidad moderada. 2. Es una monoartritis, localizada en la mitad de los casos en la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo del pie que origina la clsica podagra (suele ser la forma de inicio de la enfermedad) o bien en tarso, tobillo, bolsa preaqulea, rodilla, mueca o alguna articulacin metacarpofalngica o interfalngica de la mano o en la bolsa olecraniana. En un pequeo porcentaje de pacientes, sobre todo en mujeres, la gota comienza con inflamacin simultnea de ms de una articulacin. Pueden aparecer adems sntomas sistmicos acompaantes como: fiebre, leucocitosis y aumento de la VSG. En los nios no se suelen afectar las rodillas. 3. Gota intercrtica. Se refiere a los periodos asintomticos entre los episodios agudos de gota. Aproximadamente el 75% de pacientes sufren un segundo ataque de gota en los dos aos siguientes. 4. Tofos y artritis gotosa crnica. Con el tiempo, si no hay tratamiento, se puede desarrollar una poliartritis de grandes y pequeas articulaciones con tendencia a la simetra y con la aparicin de ndulos o tofos (agregados de cristales de urato monosdico rodeados por una reaccin granulomatosa) que tienen importante capacidad de erosin. Los tofos pueden apreciarse en la superficie de extensin de los codos y en la proximidad de diversas articulaciones o a lo largo de algunos tendones, como el aquleo A menudo el color blanco de los tofos se aprecia a travs de la piel. Una localizacin frecuente es el borde externo del pabelln auricular como pequeos agregados blanquecinos y opacos a la transiluminacin, lo que permite diferenciarlos de otras formaciones locales. Los tofos no llegan a formarse cuando el diagnstico y el tratamiento de la gota son adecuados y precoces. Pueden fistulizar al exterior, dejando salir un material blanco compuesto casi exclusivamente por cristales de urato monosdico. Mediante el tratamiento normouricemiante los tofos se disuelven con lentitud y van disminuyendo su tamao hasta desaparecer.

Figura 1. Tofo gotoso

2.3. Rin y gota La hiperuricemia puede ocasionar diversos trastornos renales: - Nefrolitiasis: Los pacientes gotosos padecen mayor frecuencia de litiasis renal por clculos de cido rico. El aumento de excrecin de cido rico en la orina en pacientes que presentan esta caracterstica es el factor que influye ms directamente en la aparicin de litiasis y tiene correlacin con el nivel srico de cido rico. Los individuos gotosos tienden a padecer en exceso litiasis clcicas pues parece que la precipitacin inicial de cristales de cido rico podra servir de centro de nucleacin para otros tipos de cristales. (MIR). - Nefropata gotosa: hace referencia a la nefropata intersticial resultante del depsito de cristales de cido rico en el parnquima renal desencadenando una reaccin inflamatoria que, en casos avanzados, desencadena una fibrosis medular. Se considera un sntoma tardo de gota grave. En la actualidad, gracias al uso de frmacos es mucho menos frecuente. Se postula que detrs de una nefropata gotosa existe una intoxicacin subrepticia por plomo. - Nefropata aguda por cido rico: por lo general sin relacin con la gota, es consecuencia del depsito masivo de cristales de cido rico en los tbulos excretores renales, produciendo una insuficiencia renal aguda reversible. Suele deberse a un aporte masivo de cido rico al rin y se asocia a leucemias o tumores, sobre todo a causa de la destruccin medular masiva provocada por el tratamiento, y probablemente tras ejercicio excesivo, convulsiones o rabdomiolisis. Tambin puede ocurrir en pacientes gotosos, con hiperproduccin acusada de cido rico.

Figura 2. Cristales de urato monosdico con forma de aguja y birrefringencia negativa.


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2.4. Diagnstico:

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INDICACIONES - Normosecretores o uricosuria elevada(>700 mg/ da) - Intolerancia o contraindicacin a uricosricos: Alteracin de la funcin renal (depuracin plasmtica de creatinina <80 ml/min) Nefrolitiasis (MIR) - Gota con tofos sea cual sea la funcin renal - Pacientes con nefropata por cido rico o riesgo de padecerla (MIR)
Tabla 1. Indicaciones de alupurinol.

- Clnica: monoartritis caracterstica - Analtica: aumento de reactantes de fase aguda y posible leucocitosis. Hay hiperuricemia en el 95% de gota aguda y en 100% de gota tofcea crnica no tratada. Lquido articular inflamatorio con abundantes PMN, con cristales de UMS intra y extracelulares, con forma de aguja y birrefringencia negativa al microscopio de luz polarizada. (MIR 03, 227). - Radiologa: aguda: inespecfico; crnica: aumento de partes blandas, calcificaciones punteadas y condrocalcinosis, erosiones seas en sacabocados, en los mrgenes articulares osteolisis y geodas (quistes intraseos yuxtaarticulares). 2.5. Tratamiento: - Hiperuricemia asintomtica. En la actualidad, no esta indicado el tratamiento de la hiperuricemia asintomtica. (MIR 00, 123). Slo est indicado para prevenir el desarrollo de la nefropata aguda por cido rico, mediante una profilaxis con alopurinol antes del tratamiento citotxico y, en caso de que ya haya hiperuricemia, impedir que se deposite mediante diurticos, alcalinizando la orina (bicarbonato / inhibidores de la anhidrasa carbnica) y con alopurinol. Se deben corregir los problemas asociados como la HTA, hipercolesterolemia, la diabetes mellitus o la obesidad. (MIR). - Artritis gotosa aguda: Colchicina + AINEs (MIR 06, 83; MIR 02, 84) Colchicina: el frmaco ms empleado (la respuesta al frmaco es diagnstico de gota). Ser el frmaco de eleccin en pacientes en los que no se dispone de diagnstico de certeza. Inhibe la liberacin del factor quimiotctico leucocitario inducido por los cristales. Los efectos secundarios ms frecuentes son gastrointestinales (sobre todo diarrea). En algunos casos tambin puede presentarse toxicidad hematolgica, renal o heptica. Tambin puede administrarse va intravenosa. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Fundamentalmente, la indometacina. Son mejor tolerados que la colchicina y constituyen probablemente el tratamiento de eleccin en pacientes con el diagnstico establecido de artritis gotosa aguda. El tratamiento es ms eficaz cuanto ms precoz se inicie y se mantiene 3-4 das despus de la desaparicin de los signos de inflamacin. Glucocorticoides: La asociacin de un ataque de gota con una hemorragia digestiva o con cualquier afeccin que impida el uso de AINEs o colchicina orales y en casos resistentes, constituyen una situacin especial. En estos casos, cuando se tiene certeza diagnstica y no existe un proceso sptico concomitante, es til la inyeccin intraarticular de una pequea dosis de glucocorticoides. (MIR 97, 109; MIR 97F, 92). - Gota intercrtica, debe tratarse la hiperuricemia de todos los pacientes con artritis aguda recidivante, los que han presentado artritis gotosa y nefrolitiasis, y los que presentan artropata crnica tofcea. El papel de la dieta es limitado siendo necesario recurrir a medidas farmacolgicas. Disponemos de dos grupos de frmacos: Antihiperuricmicos: alopurinol. Inhibe la sntesis de cido rico (inhibe la xantina oxidasa). Los efectos secundarios son: alteraciones digestivas, erupcin cutnea, fiebre, necrolisis epidrmica, alopecia y depresin. Es importante adems tener en cuenta las posibles interacciones farmacolgicas, pues puede potenciar la accin de la azatioprina, la 6-mercaptopurina y la ciclofosfamida. Uricosricos: sulfinpirazolona, probenecid, benzbromanona (el disponible en Espaa) y la benziodarona. Aumentan la excrecin de cido rico perdiendo eficacia a

medida que se reduce el aclaramiento de creatinina, siendo ineficaces cuando la filtracin glomerular cae por debajo de 30 ml / min. No tienen propiedades antinflamatorias. El AAS puede inhibir el efecto uricosrico de esto frmacos. Pueden desencadenar la aparicin de nefrolitiasis. Para evitarlo, se inicia el tratamiento con dosis bajas forzando la hidratacin y alcalinizando la orina. Los efectos secundarios son erupciones cutneas y molestias digestivas; es rara la toxicidad grave pero pueden desencadenar necrosis heptica y sndrome nefrtico. INDICACIONES - Funcin renal normal - Ausencia de antecedentes de nefrolitiasis (MIR 98F, 208) - Eliminacin renal de cido rico <700 mg / da con dieta normal
Tabla 2. Indicaciones de uricosricos.

El descenso brusco del urato plasmtico como consecuencia del inicio del tratamiento con alopurinol o agentes uricosricos puede prolongar o precipitar un ataque agudo, de forma que, antes de iniciar el tratamiento, el paciente no debe tener signo alguno de inflamacin y debe haber comenzado a tomar colchicina como profilaxis de 6 a 12 meses antes (se solapan ambos tratamientos y posteriormente se suspende la colchicina) (MIR). En pacientes con respuesta insuficiente a la monoterapia y en pacientes normo o hiposecretores con gota tofcea grave se ha planteado la posibilidad de un tratamiento combinado. (MIR). - Nefrolitiasis: Se recomienda la ingesta de agua suficiente para crear un volumen de orina >2 l/da, alcalinizar la orina con bicarbonato sdico o acetazolamida, y administrar alopurinol. - Nefropata por cido rico: Se necesita hidratacin intravenosa intensa y asociacin con furosemida (aumenta al flujo en los tbulos y diluye el cido rico), aumento de la alcalinizacin de la orina y alopurinol. RECUERDA Aunque el diagnstico parezca evidente, si debuta como monoartritis aguda, se debera realizar artrocentesis. Los cristales tienen forma de aguja y birrefringencia negativa. Las bajadas agudas de uricemia precipitan ataques de gota. Por ello una uricemia normal no descarta la artritis gotosa. Recuerda los diurticos, los traumatismos y la hospitalizacin como precipitantes tpicos. El AAS a dosis altas de 2 gr/da es uricosrico. Para emplear frmacos antihiperuricemiantes el paciente debe estar asintomtico y llevar varios meses con colchicina profilctica.

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2.6.- Artritis debida a depsito de cristales de calcio Cristales de Pirofosfato Clcico Dihidratado (MIR) El hallazgo de cristales de pirofosfato clcico dihidratado (PPCD) permite establecer el diagnstico de esta enfermedad y diferenciarla de otras artropatas. La prevalencia de condrocalcinosis aumenta claramente con la edad y constituye una de las primeras causas de artropata en el anciano. Se conocen tres tipos de condrocalcinosis: ESPORDICA O IDIOPTICA Es, con diferencia, la forma ms frecuente de condrocalcinosis. La edad, la artrosis y la lesin articular por traumatismo previo son factores predisponentes para esta forma clnica. FAMILIAR Como una artropata de inicio temprano, entre la tercera y la quinta dcadas de la vida, con afectacin poliarticular grave e incapacitante. El mecanismo de transmisin se cree que es de tipo autosmico dominante. ASOCIADA A OTRAS ENFERMEDADES Representa slo el 10% de todas las condrocalcinosis, pero se debe descartar siempre ante cualquier caso nuevo de condrocalcinosis. Entre los procesos metablicos que estimulan el depsito encontramos algunas enfermedades metablicas o endocrinas, como la hipofosfatasia, la hipomagnesemia, la hemocromatosis y el hiperparatiroidismo o la gota tofcea crnica (MIR 00F, 97). Su importancia radica en que puede ser la primera manifestacin de dichas enfermedades. En menor grado, tambin existe asociacin con el hipotiroidismo (MIR), la hipercalcemia hipocalcirica familiar, el sndrome de Bartter, gota, amiloidosis, acromegalia, enfermedad de Wilson y ocronosis. La presencia de artritis por PPCD en sujetos menores de 50 aos debe hacer pensar en las dos ltimas situaciones y deberemos realizar estudios de agregacin familiar y solicitar niveles sricos de calcio, fsforo, magnesio, ferritina, fosfatasa alcalina y hormonas tiroideas (MIR 98, 231; MIR 97, 106). Manifestaciones Clnicas: Cuando existen manifestaciones clnicas, consisten en una artritis aguda, una artropata crnica de tipo degenerativo-destructivo o una combinacin de ambas. La articulacin que ms se afecta es la rodilla. ARTRITIS AGUDA (PSEUDOGOTA) Se caracteriza por episodios autolimitados de artritis de inicio brusco, con intensos signos inflamatorios, seguidos de perodos asintomticos intercrticos, a veces muy prolongados. Es parecida a la gota pero con crisis menos dolorosas. La mayora de los episodios son monoarticulares, siendo la rodilla la localizacin preferente (50%), seguida de la mueca, el hombro, el tobillo, el codo y las articulaciones de las manos y los pies, (MIR 99F, 99) incluyendo la primera metatarsofalngica (pseudopodagra). En el 10% de los casos, se afecta ms de una articulacin. En ocasiones, la artritis se acompaa de febrcula e incluso fiebre elevada (hasta 40C). Puede aparecer de forma espontnea o tras los mismos desencadenantes que describimos en la gota (hospitalizacin, ciruga, embarazo,..). (MIR 00F, 94). ARTROPATA CRNICA (ARTROPATA POR PIROFOSFATO) Constituye el 50% de las formas con manifestaciones, sobre todo, en las mujeres mayores de 65 aos. Su semiologa es similar a la de la artrosis primaria (diagnstico diferencial), pero con una distribucin simtrica y progresiva, mayor gravedad y moderada inflamacin articular. La localizacin articular, salvo para las articulaciones de carga (que se afectan en las dos casos) es diferente, de forma que la artrosis casi nunca afecta a las articulaciones metacarpofalngicas, muecas, hombros, codos, y tobillos. Son frecuentes las contracturas en flexin, las deformidades articulares (genu varum o valgum) y la inestabilidad articular. La afectacin de las muecas puede provocar un sndrome del tnel carpiano por calcificacin del ligamento triangular del carpo. Diagnstico: - Analtica: leucocitosis y elevacin de reactantes de fase aguda. Presencia de cristales de PPCD en lquido sinovial (romboidales con birrefringencia positiva dbil). (MIR 98, 234). - Radiografa: En la mayora de los pacientes se puede apreciar, mediante radiografas convencionales, una calcificacin lineal muy caracterstica del cartlago fibroso o hialino (condrocalcinosis), secundaria al depsito de cristales de pirofosfato clcico, (aunque tambin se ha encontrado en otras enfermedades) junto a calcificaciones en la snfisis del pubis, ligamento triangular del carpo, o en discos intervertebrales. Suele ser bilateral y simtrica. (MIR 04, 19; MIR 01F, 78). La artropata crnica tiene una radiografa similar a la de la artrosis. Artic. Tpica GOTA 1 MTF Manif. Rx Tardas: -Erosiones seas + reborde resaltado Destruccin intraarticular Calcificacin cartlago, ligamento y tendn Etiologa -Excrecin idioptica -Sntesis por: -Recambio celular -PRPPs -Lesch-Nyhan -Idioptica Otras: -Hemocromatosis -Hiper PTH 1 -Hipomagnesemia -Hipofofatasia -Hipotiroidismo -Gota Tofcea -Ocronosis -Formas familiares Tratamiento Solo sintomtica: -AINEs -Colchicina -Alopurinol Uricosricos -Aspiracin AINEs Corticoides intaarticulares - Colchicina

Condro- Rodilla calcinosis

Tabla 3. Diagnstico diferencial entre gota y condrocalcinosis

Tratamiento: Aspiracin de la articulacin y AINE o inyeccin intraarticular de corticoides. La colchicina puede ser til como profilaxis en pacientes con episodios recurrentes. En la forma crnica el tratamiento es similar al de la artrosis. Artropata por Hidroxiapatita Clcica La mayora de las calcificaciones de partes blandas del organismo son producidas por la hidroxiapatita (HA), que constituye el principal mineral del hueso y de los dientes. La mayora de las calcificaciones de partes blandas son idiopticas, pero existen adems diversas asociaciones: - lesin tisular local. - enfermedades del colgeno (esclerodermia, dermatomiositis infantil y LES). - enfermedades metablicas (hipercalcemia, hiperfosforemia, intoxicacin por vitamina D, insuficiencia renal crnica, hemodilisis y diabetes mellitus). - trastornos neurolgicos. Manifestaciones Clnicas: La mayora de las calcificaciones de partes blandas son asintomticas. Se han descrito:
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- Periartritis calcificante. El hombro (manguito de los rotadores, bolsa subacromial o tendn del bceps) es la localizacin preferente. Se caracteriza por la presencia de calcificaciones en partes blandas, zonas de insercin tendinosa o bolsas sinoviales. La periartritis calcificante es asintomtica o se acompaa de dolor crnico localizado que aumenta al contraer contra resistencia el tendn afecto. En la radiografa se observa una calcificacin oval, redondeada o algodonosa sobre la estructura clnicamente implicada. - Artritis. Episodio agudo de artritis similar a los provocados por cristales de urato monosdico o pirofosfato clcico. - Artrosis. Los cristales de hidroxiapatita se han identificado en el lquido sinovial de las articulaciones con artrosis, con una frecuencia que vara entre el 20 y el 60% de los pacientes estudiados. Su observacin se relaciona con la gravedad radiolgica de la artrosis. Se desconocen su origen y sus implicaciones patognicas, pero se cree que aparecen secundariamente a la degeneracin del cartlago articular. - Artropata destructiva. Forma rara de artropata rpidamente destructiva relacionada con el depsito de cristales de hidroxiapatita, que predomina en mujeres mayores de 60 aos. Se localiza en un hombro (hombro de Milwaukee) o una rodilla, aunque se pueden afectar varias articulaciones, en cuyo caso es bilateral y simtrica. Clnicamente se acompaa de dolor leve o moderado, rigidez, inestabilidad articular y gran incapacidad funcional. Diagnstico: - Analtica. Los cristales son muy pequeos y slo pueden verse con el microscopio electrnico. Los acmulos de crista-

les se tien con la tincin de Wright y con alzarina roja. Como particularidad diferencial con el resto de artritis microcristalinas, el anlisis del lquido sinovial suele tener caractersticas no inflamatorias, siendo caracterstico el hallazgo de un derrame sinovial copioso de aspecto hemtico, con escasos leucocitos y gran cantidad de cristales de hidroxiapatita. - Radiografa. Puede ser normal o encontrar calcificaciones intra o periarticulares, con cambios destructivos o hipertrficos. Tratamiento: Inespecfico, aspiracin de la articulacin y AINE o la inyeccin intraarticular de corticoides, que parece acortar la duracin e intensidad de los sntomas. Cristales de Oxalato Clcico El oxalato clcico (OXCA) es el producto final del metabolismo del cido ascrbico y de algunos aminocidos. Aunque existe una forma de oxalosis primaria, enfermedad hereditaria rara que asocia nefrocalcinosis, insuficiencia renal y muerte antes de los 20 aos (artritis y periartritis durante ltimos aos de la enfermedad), la mayora de los casos se incluyen dentro del grupo de la oxalosis secundaria en situaciones de excrecin renal disminuida (insuficiencia renal crnica, hemodilisis o dilisis peritoneal) y otros factores como la ingesta elevada de vitamina C. Manifestaciones Clnicas: Se presenta como una poliartritis aguda simtrica de curso crnico, con afectacin de manos y rodillas, con tenosinovitis o sin ella. Otras manifestaciones incluyen artritis de grandes articulaciones, bursitis, episodios de podagra y condrocalcinosis en

Artritis por Microcristales Forma del Cristal Birrefringencia Lquido Sinovial

UMS Aguja Muy ---Inflamatorio 24000 Cels. (Pred.Neotrfilos) Erosiones Geodas 1 Metatarsofalngica (Podagra) Mic. Luz polarizada Varn 50 aos

PPCD Romboidal pequeo Debil + Inflamatorio (Pred. Neutrfilos)

HA Muy pequeos No Mecnico Mononucleares <1000 Cels Calcificaciones distrficas y metastsicas Rodilla Hombro M.E. Alzarina Roja Wright Ancianos

OXCA Bipiramidal Muy +++ Mecnico Mononucleares Neutros <2000 Cels Condrocalcinosis

Radiologa

Condrocalcinosis simtrica Rodilla Mueca Tobillo Mic. Luz polarizada Ancianos con Artrosis (Si <50 aos pensar en alt. Metablica o Hereditaria) Asintomtico (a veces pseudogota aguda)

Localizacin ms frecuente Diagnstico

Cualquiera

Mic. Luz polarizada Oxalosis 1 (<20 aos) Oxalosis 2 (I Renal Terminal) Sinovitis en insuficiencia renal terminal

Edad ms frecuente

Presentacin Clnica

Gota aguda

Asintomtico Artritis aguda Artp. Destructiva

Tabla 4. Resumen de la artritis microcristalina. (MIR 05, 85)

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metacarpofalngicas y rodillas. El lquido sinovial es claro o hemtico, con escasos leucocitos y abundantes cristales de oxalato clcico, principalmente extracelulares, alguno de los cuales posee una forma bipiramidal muy caracterstica, con intensa birrefringencia. El curso suele ser crnico y rebelde al tratamiento con AINE, colchicina e infiltraciones de glucocorticoides. Tratamiento: En la oxalosis primaria, el transplante heptico reduce el depsito de cristales. La artropata por cristales de OXCA se trata con AINEs, colchicina y corticoides intraarticulares. Actualmente se evitan los suplementos de vitamina C en pacientes con insuficiencia renal.

TEMA 3

VASCULITIS
ENFOQUE MIR

Constituye el captulo al que debis dedicar ms tiempo pues aglutina el mayor porcentaje de preguntas de la asignatura. Las preguntas suelen ser tipo caso clnico; una buena tabla con las caractersticas particulares de cada una de ellas simplifica el estudio. Los criterios diagnsticos y el tratamiento de las ms importantes no deben dejar de estudiarse. Bajo el trmino de vasculitis se engloban un grupo heterogneo de procesos que reconocen como sustrato patolgico la presencia de inflamacin en los vasos sanguneos, pudiendo asociar necrosis de la pared vascular. La afectacin inflamatoria difusa vascular determina la aparicin de sintomatologa general (fiebre, astenia, afectacin del estado general, etc.) y el desarrollo de manifestaciones orgnicas locales (sntomas neurolgicos, dolor abdominal, compromiso renal, etc.) como consecuencia de la isquemia o el infarto visceral por oclusin de los vasos. La localizacin de los vasos, su diferente tamao y la distinta histopatologa, en la que predominar la lesin necrosante o la granulomatosa, constituyen las caractersticas que definen los diferentes sndromes vasculticos y permiten su individualizacin. Pueden ser la nica manifestacin de enfermedad y constituir el grupo de Vasculitis Primarias (poliarteritis nodosa o granulomatosis de Wegener) o asociarse a otra entidad nosolgica y considerarse Vasculitis Secundarias (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico). Clasificacin: La heterogeneidad de los sndromes vasculticos, su solapamiento clnico-patolgico y la ausencia de datos patognomnicos y de agente etiolgico reconocido para la mayora de ellos han dificultado sobre manera su clasificacin. A continuacin incluimos dos clasificaciones (FAUCI 1978): (ver tabla 1). Etiopatogenia: Aunque hay casos aislados con agregacin familiar no hay relacin con ningn patrn HLA, excepto en el Behet (B5), arteritis de la temporal (DR4 y DRB1) y arteritis de Takayasu (DR2 y 4/ MB1 y 3). - Para la mayora de los sndromes vasculticos la etiologa es desconocida, aunque parecen mediadas por mecanismos inmunolgicos. - El depsito de inmunocomplejos con activacin del complemento parece ser el mecanismo fundamental. - La presencia de granulomas en algunos tipos de vasculitis (granulomatosis de Wegener, vasculitis granulomatosa y alrgica de Churg-Strauss, etc.) confiere protagonismo a la

Vasculitis Necrotizantes Sistmicas - Poliarteritis nodosa clsica (PAN) - Vasculitis granulomatosa de Churg-Strauss - Sndrome poliangtico de superposicin Granulomatosis de Wegener Arteritis de Clulas Gigantes - Arteritis de la temporal - Enfermedad de Takayasu Vasculitis De Hipersensibilidad - Antgenos Exgenos: Prpura de Schnlein-Henoch Enfermedad del suero Vasculitis por frmacos Vasculitis asociadas a infecciones - ANTGENOS ENDGENOS Vasculitis asociadas a neoplasias Vasculitis asociadas a enfermedades del colgeno Vasculitis asociadas a deficiencias del complemento Vasculitis asociadas a otras entidades Otras Entidades; entre ellas: Enfermedad de Kawasaki Vasculitis aislada del SNC Enfermedad de Buerger Vasculitis de Grandes Vasos - Arteritis de clulas gigantes o de la temporal - Arteritis de Takayasu Vasculitis de Mediano Calibre - Poliarteritis nodosa clsica (PAN) - Enfermedad de Kawasaki - Enfermedad de Buerger Vasculitis de Pequeo Vaso - Granulomatosis de Wegener - Poliarteritis microscpica - Vasculitis granulomatosa de Churg-Strauss - Prpura de Schnlein-Henoch - Vasculitis de la crioglobulinemia mixta esencial - Vasculitis leucocitoclstica cutnea - Enfermedad de Behet
Tabla 1. Clasificacin de la vasculitis

lesin inmunolgica mediada por clulas, aunque este patrn histolgico puede ser inducido tambin por inmunocomplejos. - La citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos se ha demostrado en la enfermedad de Kawasaki, en la que se describieron anticuerpos dirigidos contra antgenos de las clulas endoteliales durante la fase activa de la enfermedad. - Se ha concedido importancia patognica a otros anticuerpos dirigidos contra constituyentes enzimticos (proteinasa 3, elastasa, mieloperoxidasa, etc.) del citoplasma de los neutrfilos (ANCA). Diagnstico: Las vasculitis se presentan como cuadros de difcil diagnstico con sntomas inespecficos referidos a diferentes rganos. Sospecha Diagnstica: - Sndrome constitucional: fiebre, astenia, malestar, artromialgias - Cutneas: prpura palpable - es la manifestacin ms caracterstica -, que suele comenzar en zonas declives, ndulos subcutneos, urticaria crnica, livedo reticularis, lceras, telangiectasias del lecho ungueal, infarto o gangrena digital - Renales: la afectacin renal es lo ms caracterstico y frecuente de la PAN. Puede cursar con glomerulonefritis, proteinuria, hematuria, insuficiencia renal, HTA
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- Pulmonares: hemoptisis, tos, disnea, crisis asmticas, alteraciones radiogrficas (ndulos, infiltrados). - Digestivas: melenas, dolor abdominal, nuseas, vmitos, infarto y perforacin intestinal - Nerviosas: mononeuritis mltiple (manifestacin ms sugerente de vasculitis, dolor y parestesias en la distribucin de un nervio perifrico y dficit motor del mismo nervio en las horas o das siguientes), cefalea, ACV, convulsiones - Oculares: iritis, uvetis, conjuntivitis - ORL: congestin nasal, epistaxis, sinusitis de repeticin - Cardacas: pericarditis, miocarditis, infarto, insuficiencia cardiaca congestiva Pruebas de Laboratorio: - Biopsia: diagnstico de confirmacin. - Estudio de sangre: reactantes de fase aguda, ANCA, factor reumatoide. - Angiografa: til cuando la biopsia no es fcil, especialmente en la PAN y en la arteritis de Takayasu, tambin en ChurgStrauss. - Pruebas dirigidas a encontrar la enfermedad subyacente (autoanticuerpos, serologa VHB, VHC, crioglobulinas) y a detectar la afectacin orgnica (anlisis de orina, sangre oculta en heces, Rx trax) 3.1.- Panarteritis Nodosa La PAN es el prototipo de las vasculitis necrosantes sistmicas, en la que el proceso inflamatorio afecta arterias musculares de mediano y pequeo tamao y, secundariamente, arteriolas y vnulas adyacentes. Epidemiologa: La PAN es una enfermedad infrecuente, cuya incidencia se estima entre 4 y 10 casos por milln de habitantes. Puede aparecer a cualquier edad, pero es excepcional en la infancia (MIR), y los casos descritos como PAN infantil probablemente correspondan a enfermedad de Kawasaki. Predomina en los varones entre los 40 y los 60 aos, con una proporcin de 2-2,5:1 en relacin con las mujeres. Existe una asociacin con el VHB (20-30% presentan antgenos) (MIR 97, 114), el 5% tienen infeccin por VHC. Se ha encontrado tambin asociacin con la tricoleucemia y con el consumo de anfetaminas. Anatoma Patolgica: La lesin fundamental consiste en un proceso inflamatorio necrosante que afecta primariamente a arterias musculares de pequeo y mediano tamao, aunque las arteriolas y las vnulas subyacentes pueden afectarse de forma secundaria. La lesin es de distribucin segmentaria y se localiza sobre todo en zonas de bifurcacin de los vasos. Existe necrosis fibrinoide e infiltracin con predominio de polimorfonucleares neutrfilos en la fase aguda y de clulas mononucleares cuando la lesin se cronifica. Se pueden visualizar dilataciones aneurismticas (se producen por la rotura de la elstica interna), hiperplasia de la ntima con trombosis y oclusin de la luz vascular; un hallazgo caracterstico es la observacin de lesiones en diversos estadios evolutivos, en las que se combinan alteraciones inflamatorias agudas con otras residuales cicatriciales. No es tpico de la enfermedad la presencia de infiltrados eosinoflicos o la formacin de granulomas. Aunque cualquier rgano puede afectarse por la enfermedad, el rin y el corazn, con ms del 70% en las series de autopsia, son los ms involucrados. Por el contrario, el pulmn y el bazo suelen estar respetados.

Figura 1. Vasculitis con oclusin vascular.

Cuadro Clnico: Como enfermedad multisistmica, la PAN presenta una sintomatologa variada, expresin de los diversos territorios vasculares afectados. Las manifestaciones generales (fiebre, afectacin del estado general, adelgazamiento, etc.) estn presentes en la mayora de los enfermos (siendo la fiebre su manifestacin fundamental). La gravedad de la enfermedad depende de la extensin y la localizacin de las lesiones; as, la afectacin del SNC, cardiaca, digestiva y renal entraa un peor pronstico. - La afectacin renal es la ms caracterstica y de mayor trascendencia, presente en el 60%. Se traduce en proteinuria, microhematuria y cilindros celulares, aunque en ocasiones puede existir un sndrome nefrtico completo o fracaso renal agudo. Es habitual que se desarrolle una insuficiencia renal moderada. La hipertensin arterial, presente en ms del 50% de los enfermos, es consecuencia de la afectacin vascular y de la nefropata - La afectacin articular es frecuente (50-60%), como artralgias y mialgias. En menor proporcin puede aparecer tambin una poliartritis no deformante asimtrica, localizada sobre todo en las grandes articulaciones de las extremidades. - La neuropata perifrica puede aparecer hasta en el 70% de los pacientes y, aunque su forma ms caracterstica es la mononeuritis mltiple, puede exteriorizarse como polineuropata sensitivomotora. Con frecuencia es la manifestacin inicial y afecta de forma similar las extremidades superiores e inferiores. El comienzo brusco, con sntomas sensitivos intensos seguidos en corto tiempo, a veces horas, de dficit motores graves es caracterstico de esta entidad. (MIR 97, 117). La afectacin del SNC es mucho menos frecuente (cuadros de disfuncin cerebral o cerebelosa -vasculitis difusa- o como defectos motores focales -isquemia, hemorragia o infarto-). - Dentro de la afectacin gastrointestinal (44%) el dolor abdominal difuso es su sntoma ms frecuente, tambin podemos encontrar nuseas, vmitos, estreimiento, hematemesis o melenas, como consecuencia de cuadros suboclusivos, perforativos o ulcerativos. (MIR). La afectacin heptica es variable y ms frecuente en los casos de PAN asociada a los virus de la hepatitis B o C, con aumento de fosfatasas alcalinas. Tambin puede ocasionar aneurismas de la arteria heptica. Otras manifestaciones digestivas menos frecuentes de la PAN son la colecistitis, el infarto heptico masivo o el infarto pancretico por afectacin vascular.

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- Las manifestaciones cutneas (43%) estn presentes casi en la mitad de los pacientes. La ms caracterstica es la prpura palpable.Tambin pueden aparecer livedo reticularis, ulceraciones o acrocianosis. En ocasiones, la PAN puede quedar limitada a la piel como nica expresin de la enfermedad. rgano (%) RENAL (60-70) Ms frec. Msculoesqueltica (50-60) Cutneo (50) SNP (50) GI (40) Corazn (30) Genitourinario (25) Ojos Manifestacin clnica -Proteinuria (S. Nefrtico) -Hematuria -I. Renal -HTA Artralgias-mialgias, poliartritis no deformante Prpura palpable, lvedo reticularis infartos piel, acrocianosis, gangrena digital Mononeuritis mltiple, PN sensitivo-motora Dolor abdominal, F. Alcalinas, colecistitis. I. Cardiaca, IAM, pericarditis Dolor testicular Hemorragias/exudados retinianos

Tabla 2. Manifestaciones clnicas de la PAN.

positivos y los ANCA son + en el 30%, siendo la variedad pANCA la ms comn. (MIR 00F, 96). Diagnstico: Debe tenerse en cuenta ante las siguientes situaciones: - Fiebre de origen desconocido La gran simuladora - Cuadro multisistmico - Sntomas isqumicos en cualquier localizacin, sobre todo en jvenes - Prpura palpable y/o ndulos cutneos con necrosis - Mononeuritis mltiple - Glomerulonefritis
Tabla 3. Datos clnicos que deben hacer sospechar PAN. Figura 2. Evolucin de la afectacin cutnea de la PAN con lceras cutneas.

- La afectacin coronaria (34%) se traduce por arritmias y manifestaciones de cardiopata isqumica, con insuficiencia cardiaca o sin ella, o pericarditis. La afectacin genital se puede traducir en orquiepididimitis o prostatitis. La vasculitis de los vasos retinianos se traduce por la presencia de hemorragias o exudados que, si afectan la mcula, pueden comprometer la visin. Se acepta que el pulmn est respetado en esta entidad (diagnstico diferencial con PAN microscpica), y la presencia de infiltrados pulmonares descritos en ocasiones en la PAN apoyara la existencia de un sndrome de solapamiento u overlap con la vasculitis de Churg-Strauss o con la granulomatosis de Wegener. Debemos replantear el diagnstico si existe afectacin pulmonar. Es frecuente la asociacin de manifestaciones propias de diferentes vasculitis en el mismo paciente. (MIR 04, 12). Pruebas de Laboratorio: No existen parmetros de laboratorio especficos de la enfermedad. (MIR 99, 85). Se observa un aumento de la VSG y de reactantes de fase aguda (plaquetas, fibringeno, haptoglobina, ferritina, etc.), leucocitosis con neutrofilia sin eosinofilia. Puede detectarse hipergammaglobulinemia, FR, crioglobulinas e inmunocomplejos circulantes. Los valores de complemento (C3 y C4) pueden estar disminuidos por consumo en fase aguda de la enfermedad. En un 20-30% de los pacientes existen marcadores del virus de la hepatitis B. Los anticuerpos antinucleares (ANA) rara vez son

El diagnstico definitivo se establece mediante la confirmacin histolgica (biopsias superficiales de piel, msculo, nervio perifricoo profundas- de rin o hgado). Dado el carcter segmentario de las lesiones, una biopsia negativa no excluye el diagnstico, estando indicada la realizacin de una arteriografa selectiva abdominal (tronco celaco y arterias renales) apareciendo microaneurismas en el 70% de casos aunque no son

Figura 3. Arteriografa en un enfermo con PAN. Ntese la presencia de aneurismas en las arterias de mediano calibre. Hallazgos similares pueden apreciarse en la vasculatura mesentrica, sobre todo en la arteria heptica.
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especficos, su presencia en el contexto de un cuadro clnico compatible permite establecer el diagnstico (en los casos en los que la biopsia no sea posible). Tratamiento: Los corticoides son la base del tratamiento (1mg/Kg/da). La administracin de inmunosupresores (fundamentalmente la ciclofosfamida) est indicada: inicialmente en caso de afectacin severa, en caso de ausencia de respuesta a corticoides y como frmacos ahorradores de corticoides. El pronstico es malo sin tratamiento (supervivencia del 15% a los 5 aos sin tratamiento frente al 90% con tratamiento). 3.2.- Poliangeitis Microscpica Vasculitis necrotizante sistmica, que afecta a pequeos vasos sin formacin de aneurismas. Las lesiones anatomopatolgicas se encuentran en el mismo estadio y cursa con leucocitoclasia (restos nucleares de neutrfilos). Presenta manifestaciones comunes a la PAN clsica, salvo que la glomerulonefritis es muy frecuente y que a menudo aparece una capilaritis pulmonar. Las manifestaciones ms frecuentes son consecuencia de la afectacin cutnea y pulmonar, siendo la complicacin ms grave la hemorragia alveolar. La HTA, al contrario que en la PAN clsica, es rara. Existe una dbil asociacin con VHB, y los ANCA son + en ms del 50% de pacientes con patrn p-ANCA fundamentalmente y c-ANCA. (MIR 04, 12). El tratamiento es similar al anterior y el pronstico malo sin tratamiento (supervivencia del 75% a los 5 aos con tratamiento). 3.3.- Vasculitis Granulomatosa de Churg-Strauss (Angetis y Granulomatosis Alrgica) Vasculitis necrotizante sistmica granulomatosa caracterizada por afectacin pulmonar, historia de asma grave y atopia, infiltracin eosinfila tisular e intensa eosinofilia perifrica. Su etiologa es desconocida y se acepta que su patogenia es inmunoalrgica por reaccin antgeno-anticuerpo mediada por IgE. Es una forma rara de vasculitis, ms frecuente en varones, (1,5:1) y con predominio en la cuarta dcada de la vida, aunque puede aparecer desde la juventud hasta edades avanzadas. Anatoma Patolgica: Vasculitis necrotizante sistmica granulomatosa que afecta a vasos de pequeo y mediano calibre, sobre todo pulmonares. Se caracteriza por la trada clsica: - Vasculitis necrotizante de arterias musculares de pequeo y mediano calibre, capilares, vnulas y venas - Infiltracin tisular por eosinfilos - Granulomas vasculares y extravasculares Cuadro Clnico: Las manifestaciones generales del proceso (fiebre, adelgazamiento, malestar general) son similares a las de la PAN clsica, de la que se diferencia fundamentalmente por la afectacin respiratoria que domina el cuadro. Aparece en personas con antecedentes atpicos, historia de alergia estacional, rinitis, sinusitis recidivante o poliposis nasal y precede, en ocasiones hasta en 30 aos, a la aparicin de las manifestaciones sistmicas. Puede encontrarse afectacin crnica de los senos paranasales (a diferencia de la PAN y al igual que puede producirse en la enfermedad de Wegener). (MIR 04, 12; MIR 99F, 95; MIR 97, 227). La afectacin pulmonar se caracteriza por infiltrados pulmonares migratorios, no cavitados y bilaterales. La afectacin renal es menos frecuente y menos grave que en la PAN.

El corazn es uno de los rganos afectados con mayor frecuencia. La afectacin cardaca es responsable de ms del 50% de los pacientes. La lesin caracterstica es una miocardiopata restrictiva con obliteracin de las cavidades por sustitucin del tejido miocrdico normal por infiltracin granulomatosa eosinfila y fibrosis, que determina la aparicin de insuficiencia cardiaca progresiva y rebelde al tratamiento. El infarto de miocardio por vasculitis coronaria es una complicacin frecuente y la afectacin del pericardio puede conducir a una pericarditis constrictiva. Pruebas de Laboratorio: El hallazgo ms tpico de la enfermedad es la existencia de una importante eosinofilia perifrica (>1000 eos/ml) durante la fase aguda de la enfermedad, que es un buen marcador de la respuesta al tratamiento. (MIR). El aumento de los reactantes de fase aguda es constante durante las fases de actividad de la enfermedad; podemos encontrar elevados los niveles de IgE; presentan p-ANCA + en 65% de los casos. Diagnstico: Sospecha clnica y de laboratorio, y confirmacin mediante biopsia cutnea, de pulmn, nervio o cualquier rgano potencialmente afectado y sugerido por la clnica. Criterios diagnsticos: - Asma - Eosinofilia >10% del recuento leucocitario - Mononeuropatas, mononeuritis mltiple o polineuropata - Infiltrados pulmonares fugaces no cavitados. - Historia de sinusitis aguda o crnica o veladura radiolgica de los senos paranasales - Presencia de infiltracin eosinfila extravascular La presencia de 4 criterios o ms da una sensibilidad del 85% y especificidad 99,7%
Tabla 4. Criterios diagnsticos de la enfermedad de Churg-Strauss.

Tratamiento: El tratamiento es similar al de la PAN, generalmente con buena respuesta a corticoides. La enfermedad se comporta de forma similar a la PAN, con afectacin sistmica (piel, SNC,...) y tiene un mejor pronstico que la PAN clsica. 3.4.- Granulomatosis de Wegener La granulomatosis de Wegener es una vasculitis granulomatosa necrosante que afecta a las vas respiratorias superiores e inferiores, glomrulos renales y en grado variable a otros rganos por vasculitis de pequeos vasos. La etiologa es desconocida, se acepta que el sistema inmune participa en su patogenia. Anatoma Patolgica: Las lesiones histolgicas de las vas respiratorias y del parnquima pulmonar se caracterizan por la presencia de granulomas necrosantes intra y extravasculares, con abundantes clulas gigantes multinucleadas y por una vasculitis necrosante que afecta a pequeas arterias y venas. Cuadro Clnico: La granulomatosis de Wegener puede ocurrir en personas de cualquier edad, pero es ms frecuente hacia los 40 aos. Las manifestaciones clnicas iniciales de la enfermedad suelen ser las correspondientes a la afeccin de las vas respiratorias superiores, que se pueden asociar a un cuadro general de astenia, anorexia y prdida de peso. Desde el inicio o bien a lo largo de la evolucin, suelen aparecer alteraciones en otras localizacio-

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nes anatmicas, entre las que destacan las renales, articulares, cutneas, oculares y neurolgicas. - Las vas respiratorias superiores se afectan en ms del 90% de los pacientes, con desarrollo de sinusitis crnica (forma ms frecuente de presentacin), rinitis y/u otitis media, estenosis traqueal, se han descrito ulceraciones nasales, perforaciones del tabique nasal y deformidades de la nariz en silla de montar (granuloma de la lnea media). - En los pulmones se observan alteraciones radiolgicas en la mayora de los pacientes (ms del 85% de los casos) en forma de infiltrados pulmonares mltiples y/o ndulos con elevada tendencia a la cavitacin, no migratorios (MIR). Sus manifestaciones clnicas suelen ser tos, disnea, dolor torcico y hemoptisis que puede llegar a ser masiva. Es la vasculitis que ms frecuentemente afecta al pulmn. - La afectacin renal no es precoz, pero ocurre en ms del 80% de los pacientes durante los primeros 2 aos de evolucin. Las manifestaciones iniciales incluyen proteinuria y alteraciones en el sedimento, con hematuria y cilindros hemticos. Es posible observar distintos grados de afectacin glomerular, que pueden evolucionar hacia una glomerulonefritis necrotizante proliferativa extracapilar (glomerulonefritis rpidamente progresiva con formacin de semilunas), con deterioro rpido de la funcin renal (MIR 05, 86) . La HTA es rara. - Clnica general, con artralgias, artritis, fiebre, astenia, afectacin cutnea (40%), afectacin ocular (posibilidad de proptosis del globo ocular). En el 20% de los pacientes, se producen manifestaciones neurolgicas que incluyen, en el SNC, la lesin de pares craneales y de la hipfisis y, en el SNP, la aparicin de mononeuritis mltiple o una polineuritis simtrica. Las manifestaciones cardacas son la pericarditis, miocardiopata o vasculitis coronaria (8%). (MIR 98, 232). Pruebas de Laboratorio: Suele existir anemia normoctica y normocrmica, leucocitosis neutroflica sin eosinofilia y trombocitosis con elevacin de la VSG. Se puede observar hipergammaglobulinemia (IgA) y positividad del factor reumatoide con negatividad de los ANA. Se pueden encontrar p-ANCA en vasculitis diferentes al Wegener, varias glomerulonefritis o en el sndrome de Goodpasture; sin embargo, la presencia de c-ANCA es muy especfica (95%) y sensible (88%) en el Wegener. (MIR 05, 86). En ms del 95% de los pacientes con enfermedad activa generalizada y en el 70% de los que la presentan limitada, se detectan c-ANCA, con especificidad para la proteinasa-3. Los ttulos de c-ANCA se correlacionan con la actividad de la enfermedad, (aunque debemos tener presente que pueden aparecer en otras situaciones, como la PAN, y la policondritis recidivante). Diagnstico: Sospecha clnica y de laboratorio (c-ANCA), y confirmacin por biopsia pulmonar (es la de mayor rentabilidad). Tratamiento: En la actualidad el tratamiento de eleccin es la ciclofosfamida (inicialmente, 2 mg/Kg/da). En el comienzo del tratamiento es

Diagnstico diferencial de las vasculitis de PEQUEO y MEDIANO vaso PAN NECROSIS FIBRINOIDE (vasculitis Necrotizante) Afect. SEGMENTARIA Afect. tpica del RIN Formacin de ANEURISMAS 20% infeccin por VHB No afecta PULMN (PAN clsica) MUY POLIMORFA (snt. generales y afecta locomotor, renal, piel, etc,) MONONEURITIS MLTIPLE (muy tpica) CHURG-STRAUSS Parecida a PAN pero tambin se afectan capilares y vnulas GRANULOMAS intra y extravasculares EOSINOFILIA tisular y sangunea Afectacin predominio de PULMN WEGENER VASC NECROTIZANTE (A. mediano y pequeo calibre, capilares y vnulas) GRANULOMAS (intra y extravasculares)

ANATOMA PATOLGICA

ASMA GRAVE, Rinitis, plipos nasales INFILTRADOS PULMONARES FUGACES (no cavitados) Bilaterales Rin (afectacin menos frec y grave que en PAN) 80% EOSINOFILIA intensa (>1000 cels/mm3) Los dems rganos similar a PAN Biopsia P-ANCA

Vas respiratorias SUPERIORES: SINUSITIS crnica Vas respiratorias INFERIORES: ndulos pulmonares CAVITADOS, MLTIPLES y BILATERALES RIN: la GNF suele dominar la clnica. Biopsia: PULMN (la de > rendimiento) RIN: se ve GNF (RARO ver GRANULOMAS) VSG, IgA y FR c-ANCA

CLNICA

DIAGNSTICO

1) Biopsia de rganos afectos 2) Angiografa (ANEURISMAS): cuando la biopsia no sea posible

PNX

TTO

Corticoides + Ciclofosfamida

Si HBsAg +: Vidarabina + Plasmafresis + Corticoides

Corticoides +/Ciclofosfamida

Ciclofosfamida (de eleccin) + Corticoides

Si ef. secundarios graves: metotrexate o azatioprina + corticoides

Depende de TTO

Muerte por alt. CARDIACA

Muerte por alt. RENAL

Tabla 5. Diagnstico diferencial de la vasculitis de pequeo y mediano vaso.


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importante aadir prednisona (1 mg/Kg/da durante el primer mes, que se ir disminuyendo paulatinamente). La ciclofosfamida debe mantenerse el menos durante 1 ao despus de haber obtenido la mejora clnica, comenzando entonces una disminucin de la dosis de manera progresiva. Ms del 90% de los pacientes experimentan una mejora clnica (75% remisin completa), e incluso las recadas responden tambin a la reintroduccin del tratamiento. (MIR 06, 86; MIR 05, 86; MIR 04, 12; MIR 00F, 229; MIR 98, 225). Si el paciente no tolera la ciclofosfamida puede ser til el uso de metotrexate (hasta 20-25 mg/semana). El pronstico es malo sin tratamiento (parecido al del ChurgStrauss) (MIR 05, 86). La mortalidad (<15%) se relaciona fundamentalmente con la afectacin renal. RECUERDA La PAN no afecta al pulmn. La PAN microscpica s afecta al pulmn. En la PAN microscpica es rara la HTA (que es frecuente en la PAN clsica) y no forma aneurismas. La principal causa de muerte en el Churg-Strauss es la afectacin cardaca (miocardiopata restrictiva) mientras que en el Wegener es la afectacin renal. Las vasculitis, en general, se tratan con esteroides recurrindose a inmunosupresores si no hay respuesta. En el caso del Wegener, se emplea la ciclofosfamida de entrada. En los casos clnicos del MIR, es muy tpico que se hable de elevacin de la VSG en la arteritis de la temporal y en el mieloma.

La cefalea hemicraneal es uno de los sntomas ms caractersticos (presente en 60-98%). Suele ser de instauracin reciente o de caractersticas distintas a las habituales. Con frecuencia se acompaa de dolor en el cuero cabelludo, algias faciales atpicas en las zonas occipital o cervical. La claudicacin mandibular, aunque se ha observado tambin en otros procesos (amiloidosis, PAN), sugiere fuertemente el diagnstico. (MIR). Pueden hallarse anomalas en la exploracin fsica de las arterias temporales: el endurecimiento y la disminucin o ausencia de pulso a la palpacin de las arterias temporales superficiales u otras arterias craneales constituyen datos clnicos importantes. Pueden existir complicaciones oculares; as, la prdida de visin unilateral o bilateral es una de las complicaciones ms graves de la arteritis temporal. Se produce como consecuencia de la neuritis ptica isqumica anterior. La prdida de visin puede ser total (amaurosis) o consistir en amputaciones del campo visual (hemianopsias o cuadrantanopsias). Suele ser de aparicin brusca, y en ocasiones se halla precedida por episodios de prdida de visin transitoria (amaurosis fugaz) o diplopa. (MIR). Aproximadamente el 15% de los pacientes sufre defectos visuales permanentes. Entre la afectacin de otros territorios vasculares destacan la claudicacin intermitente de extremidades, con aparicin espordica de fenmenos isqumicos y, el desarrollo de aneurisma artico. Con menor frecuencia se produce un accidente vascular cerebral por compromiso carotdeo o vertebral, o una cardiopata isqumica por lesin coronaria. Polimialgia reumtica (50%). Dolor y debilidad localizado en las cinturas escapular o pelviana que se exacerba con la movilizacin y se acompaa de una notable rigidez, especialmente matutina. Puede preceder en varios meses, coincidir o aparecer posteriormente a la sintomatologa craneal tpica de la arteritis temporal. La polimialgia reumtica puede existir como entidad propia en ausencia de arteritis temporal. % 90 75 50 50 30 10 7 Cefalea Arteria temporal anormal (endurecimiento, disminucin o ausencia de pulso y signos inflamatorios) Sntomas constitucionales, importante repercusin sobre el estado general, astenia anorexia, febrcula ( FOD?) Polimialgia reumtica Claudicacin mandibular Ceguera o sntomas de neuropata ptica isqumica Accidente cerebrovascular, diseccin de aorta VSG, FA y GGT. Anemia Manifestaciones clnicas

3.5.- Arteritis de la Temporal o de Clulas Gigantes o enfermedad de Horton Vasculitis granulomatosa que afecta a arterias de mediano y gran calibre, especialmente a ramas de la arteria cartida (sobre todo a la arteria temporal); en cualquier caso se trata de un proceso sistmico que puede afectar a arterias de mltiples localizaciones. La etiologa es desconocida, parece existir cierta predisposicin gentica (casos familiares y mayor prevalencia de HLA DR4 y DRB1), y participacin autoinmune. Afecta fundamentalmente a individuos mayores de 50 aos. Su mxima incidencia ocurre en la octava dcada de la vida y es unas 2 veces ms frecuente en la mujer que en el varn. Aproximadamente el 50% de los pacientes presenta polimialgia reumtica asociada, sndrome clnico caracterizado por la existencia de dolor y rigidez en las cinturas escapular y pelviana. Anatoma Patolgica: La pared arterial se halla ocupada por un infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos y macrfagos que adoptan una organizacin granulomatosa. Es frecuente la presencia de clulas gigantes multinucleadas. Se produce una proliferacin de la ntima con fragmentacin de la lmina elstica. Aunque la afectacin de las ramas de la cartida es la que tiene mayor expresividad clnica, en estudios necrpsicos se ha comprobado que, prcticamente en todos los casos, hay compromiso de la aorta y de sus ramas principales. Cuadro Clnico: Con frecuencia la enfermedad lleva varias semanas o meses de evolucin en el momento del diagnstico, debido a que, a menudo, las manifestaciones iniciales son inespecficas, con una importante repercusin sobre el estado general, con astenia, anorexia, prdida de peso y depresin.

Tabla 6. Manifestaciones clnicas de la arteritis de la temporal.

Pruebas de Laboratorio: Es muy caracterstica la elevacin de la VSG, con frecuencia superior a 100 mm/h (dato de laboratorio ms til para la monitorizacin), tambin elevacin de reactantes de fase aguda. Es comn la presencia de anemia y trombocitosis. Con frecuencia existe un aumento de GGT y fosfatasa alcalina heptica (por granulomatosis heptica). Los niveles de CPK son normales. El sedimento urinario tambin es normal. (MIR 01, 81). Diagnstico: Sospecha clnica (cefalea, fiebre, anemia) y analtica (hemograma, VSG y bioqumica srica). La confirmacin se realiza

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mediante biopsia de la arteria temporal superficial (MIR 98, 229). Esta debe realizarse lo antes posible, ya que el tratamiento corticoideo, al cabo de unos das, puede negativizar los hallazgos histolgicos. La ausencia de lesiones en la biopsia no excluye el diagnstico debido a la naturaleza segmentaria de las lesiones. Tratamiento: El tratamiento de eleccin lo constituyen los glucocorticoides. Ante la sospecha clnica, para prevenir la ceguera, se debe iniciar tratamiento inmediatamente (es lo primero a realizar!!), antes de proseguir el estudio. (MIR 06, 79; MIR 04,11). Adems de producir una remisin rpida y completa de la sintomatologa, se ha demostrado su eficacia en la prevencin de complicaciones isqumicas. La dosis inicial es de 1 mg/Kg/da de prednisona. A partir de las 3-4 semanas, o cuando se ha obtenido la remisin clnica y la mejora de los parmetros biolgicos alterados, se inicia una reduccin gradual. Aproximadamente a los 3 meses debe alcanzarse una dosis de mantenimiento de 812 mg/da. Suele ser preciso mantener el tratamiento durante periodos prolongados, generalmente superiores a un ao. Los pacientes con polimialgia aislada, en los que se ha excluido razonablemente la existencia de arteritis temporal, presentan una evolucin favorable con una dosis inicial de 8-15 mg/da de prednisona; tambin se pueden dar AINES. 3.6.- Arteritis de Takayasu Es una vasculitis granulomatosa que afecta sobre todo a la aorta y a sus ramas principales (los troncos supraarticos son los ms comnmente afectados). Su etiopatogenia es desconocida, predomina en mujeres asiticas durante la segunda y la tercera dcadas. Parece existir una asociacin con DR2 y 4/MB1 y 3. Anatoma Patolgica: Las lesiones se distribuyen fundamentalmente en la aorta y los troncos suprarticos. Tambin se afectan con frecuencia las arterias pulmonares, femorales, renales, mesentricas, coronarias y vertebrales. Se caracteriza por un infiltrado linfomonocitario con formacin de granulomas y la presencia espordica de clulas gigantes. En estadios ms avanzados la luz se halla reducida de manera segmentaria por una fibrosis de la media y de la ntima, que se halla engrosada. Cuadro Clnico: La enfermedad se instaura de manera insidiosa, de forma que es habitual un retraso diagnstico de meses e incluso aos tras la aparicin de los primeros sntomas (fiebre, malestar, dolor arterial). Posteriormente, en la llamada fase oclusiva se producen sntomas derivados de la hipoperfusin en los territorios distales. El 70-80% de los pacientes presenta soplos vasculares, disminucin o ausencia de pulsos y/o claudicacin intermitente de las extremidades superiores fundamentalmente (es la llamada coartacin invertida). En el 30-60% de los casos hay hipertensin arterial, que puede ser debida a estenosis de arteria renal, prdida de elasticidad artica o estenosis de la aorta torcica. Es tambin frecuente la aparicin de cefalea y vrtigo. Otras complicaciones ms graves son: accidente vascular cerebral, amaurosis fugaz o permanente, hipertensin pulmonar, cardiopata isqumica y disfuncin valvular artica. La arteria afectada con ms frecuencia es la subclavia seguida de la cartida comn. Sin embargo los sntomas ms frecuentes son los neurolgicos derivados de la afectacin de las arterias del SNC. Aproximadamente el 50% de los pacientes presenta manifestaciones sistmicas en forma de artralgias, mialgias, febrcula y prdida de peso. En algunos casos puede aparecer un eritema nodoso. (MIR 02, 50) Clnica de la arteritis de Takayasu Afectacin de Arteria (%) A. SUBCLAVIA (93) A. Cartida comn (60) Aorta abdominal (50) A. Renal (40) Raz artica (35) A. Vertebrales (35)
Tabla 7. Arteritis de Takayasu.

Manifestacin Claudicacin M. Sup, Raynaud Alt. Visin, sncope, AIT/ACV Dolor abdominal, nauseas, vmitos HTA, I. renal I. artica, ICC, C. Isqumica Alt. Visin, acfenos

Diagnstico: Sospecha clnica acompaada de elevacin de VSG y de reactantes de fase aguda. La confirmacin se establece por arteriografa convencional, en la que se aprecian estenosis vasculares, circulacin colateral o aneurismas en las zonas afectadas. La histologa es similar a la encontrada en la arteritis de la temporal. Tratamiento: El tratamiento se basa en la angioplastia y en la ciruga vascular. El 60% de los pacientes responde inicialmente al tratamiento con prednisona (1 mg/kg/da, con reduccin paulatina). Algunos pacientes que no responden al tratamiento, alcanzan la remisin con la adicin de frmacos inmunodepresores (metotrexato, ciclofosfamida). El 20% de los enfermos nunca alcanza la remisin completa, y sus lesiones progresan a pesar del tratamiento. Hasta el 50% de los casos se requiere ciruga derivativa por hipertensin vasculorrenal, grave compromiso de las arterias cartidas o vertebrales, isquemia de extremidades o lesin coronaria. La angioplastia transluminal es eficaz en el 50% de los casos, pero las reestenosis son frecuentes y precoces. La mortalidad (hasta 20%) suele ser debida a la insuficiencia cardiaca, al infarto de miocardio y a los ACV.
Diagnstico diferencial de las vasculitis de GRAN vaso Vasculitis Anatoma patolgica Arteritis -granulomas de la cels.gigantes Temporal -inflamacin de ramas de cartida (s/t temporal; a veces segmentaria).cels mononucleares -fragmentacin de elstica interna. Arteritis -cayado artico y de troncos Takayasu supraarticos -granulomas: cel. gigantes y mononucleares Clnica -cefalea. -neuritis isqumica anterior -claudicacin mandibular (muy especfica) -polimialgia -reumtica (asociado frec.) -snt. generales. -snt de isquemia de zonas afectadas mujeres jvenes (orientales) Diagnstico -Clnica + biopsia (confirma) en cortes seriados. - VSG y FA (afectacin heptica) -anemia -CPK normal -sospecha clnica -arteriografa (confirma) VSG y Igs -anemia Tto corticoides precoz dosis bajas aines en polimialgia aislada

angioplastia (ciruga) + corticoides +/- inmunosupresores

Tabla 8. Diagnstico diferencial de las vasculitis de gran vaso.

3.7.- Vasculitis por Hipersensibilidad El trmino vasculitis por hipersensibilidad engloba un amplio y heterogneo grupo de sndromes que se caracterizan por la
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inflamacin, mediada por inmunocomplejos, de pequeos vasos (vnulas postcapilares). La afectacin predominante de la piel hace que tambin se las llame vasculitis predominatemente cutneas. Tienen menor afectacin visceral lo que les confiere un mejor pronstico. Es una de las formas ms frecuentes de vasculitis, puede afectar a todas las edades y muestra un discreto predominio en las mujeres. Etiologa: Los agentes causantes de este sndrome son diversos, algunos exgenos como productos qumicos, antgenos alimentarios o microbianos y otros endgenos como el DNA, inmunoglobulinas o antgenos tumorales. En muchas ocasiones no es posible identificar la causa de este proceso. Clasificacin de las vasculitis por hipersensibilidad, segn sus causas: - Primarias o idiopticas. - Secundarias a antgenos exgenos. - Frmacos, (MIR 03, 220) protenas heterlogas, productos qumicos. - Secundarias a otras enfermedades. - Neoplasias: sobre todo linfoproliferativas. - Enfermedades del tejido conjuntivo: lupus eritematoso, artritis reumatoide, sndrome de Sjgren. - Otras vasculitis: panarteritis nudosa. - Enfermedades infecciosas: estreptococos, estafilococos, micobacterias, VEB, VHB, HIV, E. coli. - Deficiencias congnitas del sistema del complemento. - Otras: cirrosis biliar primaria, colitis ulcerosa, endocarditis, sndrome de derivacin intestinal, dficit de a1-antitripsina, sndrome de Goodpasture, policondritis recidivante, crioglobulinemia mixta, prpura de Waldenstrm. - Formas con caractersticas propias: Enfermedad del suero. Sndrome de Schnlein-Henoch. Vasculitis-urticaria. Eritema elevatum diutinum.
Tabla 9. Clasificacin de las vasculitis por hipersensibilidad. Figura 4. Prpura palpable de las vasculitis.

manifestaciones extracutneas son menos graves que en las vasculitis sistmicas. Diagnstico: Prpura palpable y biopsia del rgano afectado. No hay datos especficos de laboratorio. Generalmente encontramos leucocitosis y aumento de la VSG, en algunos casos hay crioglobulinas y factor reumatoide positivo. Puede asociarse a deficiencias de factores del complemento. Tratamiento: en caso de identificar un posible agente causal, la primera medida es el tratamiento etiolgico. En caso de sospecha de causa farmacolgica, se deber retirar el tratamiento. En casos leves, bastar con tratamiento sintomtico, reservndose los glucocorticoides para los casos en los que existan sntomas sistmicos, afectacin cutnea diseminada o afectacin de otros rganos. Crioglobulinemia Mixta Esencial Las crioglobulinas son inmunoglobulinas capaces de precipitar con la exposicin al fro. Su presencia en concentraciones superiores a la normalidad (crioglobulimenia), puede causar dao si se produce su precipitacin en los tejidos: Encontramos dos tipos: - Crioglobulinemia mixta esencial: no se acompaa de trastornos sistmicos conocidos (30%) - Crioglobulinemia secundaria: asociada a trastornos linfoproliferativos y mieloma, vasculitis sistmicas, LES, AR y otras conectivopatas, infeccin crnica, cirrosis. - Tambin pueden dividirse en formas monoclonales (tipo I) y policlonales (tipo II y III). Las formas policlonales cursan con descenso del complemento. Anatoma Patolgica: Vasculitis leucocitoclstica de pequeos vasos Clnica: Predominantemente cutnea (prpura, Raynaud, livedo reticularis), artralgias, fiebre, adenopatas, hepatoesplenomegalia, afectacin renal Analtica: Inmunocomplejos circulantes, hipocomplementemia, presencia de anticuerpos anti-VHC en un alto porcentaje de pacientes, tambin, pero en menor porcentaje, VHB. En algunos tipos, se encuentra Factor Reumatoide. Tratamiento: Mala respuesta al tratamiento, se usa plasmafresis junto con corticoides y ciclofosfamida. Si existe infeccin VHC asociada, se usa interfern alfa.

Anatoma Patolgica: Su denominador comn es la afectacin de los pequeos vasos de la piel, sobre todo de las vnulas postcapilares. Es caracterstica la leucocitoclasia o polvo celular (restos nucleares de neutrfilos que han invadido los vasos y sus alrededores durante la fase aguda). En los estadios subagudo y crnico predominan las clulas mononucleares. Es frecuente la extravasacin de hemates, dando lugar a prpura palpable. (MIR 03, 220; MIR 97F, 239) Cuadro Clnico: El signo distintivo de la vasculitis por hipersensibilidad es la presencia de prpura palpable en la piel. (MIR). Se trata de ppulas eritematosas cuyo color no desaparece al ejercer vitropresin. Estas lesiones pueden encontrarse en combinacin con otras como: urticaria (denominndose vasculitis urticariforme), pstulas, ampollas e incluso lceras necrticas. (MIR). Pueden localizarse en cualquier zona del cuerpo, de forma simtrica, pero asientan con preferencia en reas declives (extremidades inferiores y nalgas), y aparecen en forma de brotes, nicos o recurrentes. Cada lesin individual persiste durante 1-4 semanas y, al curar, deja un rea de hiperpigmentacin. La erupcin cutnea puede acompaarse de fiebre y diversos signos de afectacin sistmica, sobre todo articular (artralgias, raras veces, artritis), digestiva (dolor abdominal y signos de hemorragia digestiva) y renal (el signo ms frecuente de afectacin renal es una hematuria asintomtica). En general, las

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Prpura de Schnlein-Henoch Es ms frecuente en la infancia, en varones y suele aparecer tras infecciones de las vas respiratorias. Tambin se han involucrado frmacos, ciertos alimentos, picaduras de insectos y vacunaciones. La inmunoglobulina mediadora de esta reaccin es la IgA. Anatoma patolgica: Vasculitis leucocitoclstica, se ha podido demostrar el depsito de inmunocomplejos (formados por IgA) (MIR 98F, 144) en las lesiones de la piel y en el mesangio renal por inmunofluorescencia directa (IFD). Clnica: Ms frecuente en primavera y con frecuencia sigue a una infeccin respiratoria de vas altas. La prpura palpable no trombopnica (en las nalgas sobre todo aunque tambin en miembros inferiores) es la manifestacin ms frecuente; la manifestacin sistmica ms comn es la digestiva (dolor abdominal, hemorragia), la afectacin renal puede manifestarse como una hematuria o proteinuria (en una minora puede producir sndrome nefrtico que evolucione a insuficiencia renal crnica). El compromiso articular incluye artralgias e incluso poliartritis no erosiva (afecta a tobillos, rodillas, carpos y pequeas articulaciones de las manos) que no deja secuelas. (MIR 05, 186; MIR 00,127; MIR 00, 213). Analtica: Leucocitosis y elevacin de IgA. (MIR). Tratamiento: En general slo requiere tratamiento sintomtico. En casos graves, dar glucocorticoides a dosis altas durante un tiempo limitado (ej. sndrome nefrtico). (MIR 99, 183). Es un cuadro autolimitado en la mayora de los casos, con tendencia a recidivar en un periodo de semanas o meses, y slo en un pequeo porcentaje, evoluciona a la cronicidad. Enfermedad del Suero Est mediada por IgE y se observa tras la administracin de determinados frmacos. El proceso es autolimitado y cursa con fiebre, artralgias, poliadenopatas y una erupcin cutnea urticariforme. Vasculitis-Urticaria Se manifiesta en forma de habones que persisten 24-48 h y dejan pigmentacin residual. La erupcin tiene un carcter recurrente y, en ocasiones, se acompaa de una alteracin moderada del estado general y disminucin del complemento srico. El proceso puede ser idioptico o acompaar a otros procesos, como el lupus eritematoso sistmico o el sndrome de Sjgren. Eritema Elevatum Diutinum Es la expresin de una reaccin de hipersensibilidad persistente y mantenida, en pacientes con infecciones estreptoccicas de faringe y senos. Se expresa en forma de placas o ndulos drmicos, localizados en la superficie de extensin de las extremidades, que persisten meses o aos. En ocasiones aparece asociado a gammapatas monoclonales IgA. Puede tratarse con sulfona. 3.8.- Enfermedad de Kawasaki Es una vasculitis necrosante difusa que afecta siempre a arteriolas, capilares y vnulas, de manera casi constante las arterias coronarias y, a menudo, grandes arterias no intraparenquimatosas. Se presenta de manera espordica o en forma de pequeos brotes epidmicos. Es ms frecuente en Japn. El El diagnstico se acepta en presencia de fiebre de ms de 5 das, junto con cuatro o ms de los otros criterios y siempre que el proceso no pueda explicarse por otra causa. Debido al carcter multisistmico de la enfermedad, puede haber artralgias, artritis, dolor abdominal, meningitis y especialmente alteraciones cardiovasculares, como miocarditis, insuficiencia cardiaca y arritmias, aneurismas coronarios (1525%) y pericarditis. (la gravedad viene marcada por el grado de afectacin cardiaca). Para su monitorizacin se recomiendan la ecocardiografa cardaca. Pruebas de Laboratorio: Los datos de laboratorio son inespecficos. En el 75% de los casos, hay una elevacin de la IgE entre la tercera y la quinta semana, momento en el que se desarrollan aneurismas coronarios y aparece la trombocitosis. A veces se detectan ANCA y anticuerpos anticlula endotelial. Evolucin y Pronstico: La mayora de los pacientes se recuperan por completo y slo el 3,9% recidiva. Algunos fallecen (0,5-2,8%), y la muerte, con frecuencia sbita, ocurre en las fases iniciales por miocarditis aguda o arritmias, y, en las tardas, por ruptura de aneurismas coronarios o por trombosis con infarto de miocardio. Tratamiento: Se basa en la administracin precoz y combinada de salicilatos (80-100 mg/kg/da durante los primeros 14 das y luego 3-5 mg/kg/da) y altas dosis de gammaglobulina intravenosa (400 mg/kg y da, 4 das consecutivos, o en dosis nica de 2 g/kg). En la fase aguda de la enfermedad pueden requerirse digital y diurticos para tratar la insuficiencia cardiaca. El tratamiento tromboltico, la derivacin coronaria y el trasplante cardaco son opciones teraputicas adicionales que se han de valorar en cada caso concreto. 3.9.- Sndrome de Behet Es una enfermedad multisistmica, crnica y recidivante. El sustrato patolgico es una vasculitis leucocitoclstica o linfoctica,
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85% de los pacientes tienen menos de 5 aos. Predomina en los varones (1,5:1). En casi todos los casos mortales, los estudios histopatolgicos han revelado lesiones de vasculitis coronaria, con aneurismas mltiples (en cuentas de rosario) y trombosis coronaria, indiferenciables de la PAN infantil. Etiopatogenia: Es desconocida, estn implicados agentes que actuaran como superantgenos Cuadro Clnico: Se trata de una enfermedad aguda, febril, autolimitada (9-60 das). Tambin denominada sndrome linfomucocutneo, cuyos rasgos clnicos fundamentales son: - Fiebre de 38-40 - Inyeccin conjuntival no exudativa bilateral; - Alteraciones orofarngeas (una o varias), consistentes en lengua de frambuesa, eritema difuso, labios enrojecidos, secos y agrietados, con fisuras angulares - Alteraciones en las manos y los pies (una o varias), como eritema palmar y plantar, edema indurado, descamacin, en general limitada a los dedos (fase de convalecencia); - Exantema polimorfo en las superficies extensoras de los miembros y tronco; uno de los signos iniciales es una erupcin perianal - Poliadenopatas cervicales agudas no supuradas (al menos una adenopata > 1,5 cm de dimetro).
Tabla 10. Criterios diagnsticos de la Enfermedad de Kawasaki.

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Anatoma patolgica - ANEURISMAS CORONARIOS (25%) -Proliferacin tpica de ntima (histologa similar a PAN) -Infiltracin mononuclear de vasos

Clnica -Fiebre -Adenitis cervical No Supurativa -Alt. en PIEL Y MUCOSAS (eritema bucal, descamacin yemas dedos,..) -No responde a ATB -Aneurismas coronarios "en cuentas de rosario" (3-4 sem) Piel: PRPURA PALPABLE en zonas declives

Diagnstico -Clnica (Criterios Dx) -til Ecocardio

Tratamiento -Tto PRECOZ: -Globulinas iv. 1- 4 d + SALICILATOS: -Fase febril: dosis (antiinflamatorias) -Fase convalecencia: dosis (antiagregante)

E. KAWASAKI (Sdr. Linfomucocutneo)

-Vasculitis Leucocitoclstica -Afectacin + frec: Vnulas postcapilares Vasculitis leucocitoclstica

VASCULITIS HIPERSENS

-BIOPSIA PIEL -Buscar etiologa

Tto etiolgico +/CORTICOIDES

-PRPURA PALPABLE (nalgas). -Artralgias -Dolor abdominal -GNF, hematuria

Tabla 11. Resumen de vasculitis cutneas y Kawasaki.

preferentemente de capilares y vnulas. Aunque infrecuente, es posible tambin la afectacin de vasos de mayor calibre. Es ms frecuente en los pases mediterrneos orientales y en Japn, pero su distribucin es universal. Su prevalencia es difcil de estimar porque muchos casos no son diagnosticados. Predomina en los varones (2-4:1) y puede aparecer a cualquier edad, con una frecuencia mxima en la tercera dcada. Etiopatogenia: La etiopatogenia es desconocida. El antgeno HLA-B5 (B51 y B52) es 3-4 veces ms frecuente entre los enfermos que en los controles. REGLA MNEMOTCNICA BeChet HLA B Cinco Cuadro Clnico: Es caracterstica la aparicin de aftas orales (100%, imprescindible para el diagnstico) recidivantes, dolorosas, que curan en 1-3 semanas, generalmente sin dejar cicatriz. En la mayora de los casos son la primera manifestacin. (MIR 98, 233). En el varn, las aftas genitales (60-80%) suelen ser dolorosas, a veces de gran tamao y curan lentamente dejando cicatriz. En la mujer, pueden pasar inadvertidas. - La afectacin ocular, (60-70%) casi siempre bilateral, siendo la complicacin ms grave. La participacin del segmento anterior en forma de uvetis es la ms caracterstica, pero la afectacin del segmento posterior, sola o junto con la del anterior (panuvetis), es ms frecuente. - La afectacin cutnea es frecuente (70-80%) y variada (lesiones papulopustulosas, pioderma, eritema nudoso, vasculitis cutnea, ndulos acneiformes, foliculitis, etc). - Existe el fenmeno de Patergia, que consiste en el desarrollo de una reaccin inflamatoria tras la administracin de suero salino intradrmico.
Figura 5. Arriba. Behet. Aftas orales. Figura 6. Arriba dcha. Behet. Aftas genitales. Figura 7. Abajo dcha. Behet. Uveitis posterior.

SCHNLEINHENOCH

-BIOPSIA -ICs (IgA)

No precisa Tto -CORTICOIDES

- La afectacin articular. Las artralgias son ms comunes que las artritis (30-60%); la artritis suele ser monoarticular u oligoarticular, no deformante ni erosiva y de curso subagudo autolimitado recidivante. Las rodillas, los tobillos, los codos y las muecas son las ms afectadas. No es un criterio diagnstico!! (MIR). - La afectacin de vasos distintos de los de la microcirculacin se halla presente en un tercio de los casos y es fundamentalmente venosa. Se trata de tromboflebitis superficiales (25%) y, con menos frecuencia, de trombosis del sistema venoso profundo; el compromiso arterial es raro. (MIR). - Las manifestaciones neurolgicas (4-48%), en ocasiones, (5%) constituyen la primera manifestacin, con preferencia por el tronco cerebral y los ncleos de la base. Destacan por su frecuencia, las cefaleas difusas, la meningitis asptica recidivante, la hipertensin intracraneal benigna (pseudotumor cerebrii) y sndromes de tronco cerebral. En el LCR es casi constante una hiperproteinorraquia moderada, con pleiocitosis discreta, a veces de predominio polimorfonuclear y otras, linfocitario o mixto. La tomografa computarizada

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(TC) puede ser normal o mostrar alteraciones diversas e inespecficas. Los potenciales evocados y la resonancia magntica (RM) craneal tienen un alto rendimiento diagnstico y son de utilidad para detectar lesiones subclnicas. - Las manifestaciones digestivas (5-40%) consisten por lo general en episodios de diarrea, dolor abdominal, distensin, nuseas y vmitos. Pueden aparecer lesiones ulcerosas en especial en la regin ileal o ileocecal y causar complicaciones agudas (perforacin, hemorragia masiva). - Otras manifestaciones menos frecuentes son fiebre, orquiepididimitis y miositis. Pruebas de Laboratorio: Los hallazgos son inespecficos. En el 50% de los casos se puede encontrar anticuerpos contra la mucosa oral. Diagnstico: El diagnstico es clnico. Los criterios diagnsticos de la enfermedad son: (MIR 05, 148; MIR 98F, 209). - Ulceras orales (SIN cicatriz) recurrentes (3 episodios/ao) asociadas a 2 criterios de los siguientes: - Ulceras genitales recurrentes (CON cicatriz). - Lesin ocular (Uvetis posterior o anterior): es lo ms grave!! - Lesiones cutneas (eritema nodoso, foliculitis, acn, pioderma...). - Fenmeno de Patergia positivo.
Tabla 12. Criterios diagnsticos de la Enfermedad de Behet.

medad vascular. Es importante destacar que las lesiones agudas pueden verse tanto en arterias como en venas. El estadio crnico se caracteriza por fibrosis de la pared vascular y recanalizacin del trombo; asimismo pueden existir lesiones en distintos estadios evolutivos. Cuadro Clnico: Las manifestaciones clnicas dependen de la isquemia perifrica por oclusin arterial, que empieza distalmente y, con el tiempo, progresa en direccin proximal. La claudicacin (fundamentalmente del pie) es el motivo de consulta en el 30-60% de los casos. A menudo se comprueba la ausencia de pulsos distales. Cuando la isquemia es importante aparece dolor en reposo. El 40-50% de los pacientes presentan tromboflebitis migrans en algn momento de la enfermedad. Los trastornos trficos constituyen la manifestacin inicial en el 30-50% de los casos, se localizan sobre todo en los dedos de los pies y manos y pronto se ulceran y sobreinfectan. Son muy dolorosos y en el mejor de los casos cicatrizan, aunque dejan un defecto esttico y/o funcional, pero, en muchos, otros evolucionan hacia la gangrena y obligan a la amputacin. La angiografa muestra estenosis u oclusiones segmentarias, bilaterales, mltiples, con normalidad de los vasos proximales. El aspecto en sacacorchos que ofrecen las colaterales es tambin tpico de la enfermedad. Diagnstico: Se basa en criterios clnicos, angiogrficos e histolgicos Debe sospecharse automticamente en varones menores de 40 aos con claudicacin o isquemia digital. Los estudios de laboratorio en general no aportan datos orientativos. A diferencia de la arteriosclerosis, los pacientes con tromboangitis son ms jvenes, presentan fenmeno de Raynaud, tromboflebitis migratoria y afectacin de las extremidades superiores con mayor frecuencia y las lceras perifricas y gangrena son ms precoces. Evolucin y Pronstico: El pronstico funcional es bastante malo, ya que con frecuencia es necesaria la amputacin, pero el pronstico vital es excelente. En los pacientes que siguen fumando o que reanudan el hbito, el proceso es progresivamente mutilante, mientras que la mayora de los que abandonan el tabaco mejoran. Tratamiento: La supresin total y definitiva del tabaco es en realidad la nica medida teraputica efectiva, adems de tratamiento analgsico para el control del dolor y la administracin de antibiticos por va general en el caso de lesiones infectadas. La ciruga de revascularizacin no suele ser, en general, practicable debido al tamao de los vasos afectos. Las indicaciones de la simpatectoma quedan limitadas a los casos evolutivos, hiperalgsicos y con isquemia grave, que no mejoran con otras medidas. 3.11.- Otras Vasculitis Vasculitis aislada del SNC Esta entidad se ha definido como una enfermedad con signos clnicos, angiogrficos e histopatolgicos de vasculitis confinada al SNC, en ausencia de vasculitis sistmica. Su etiologa es desconocida. Muestra ligero predominio en los varones y en la quinta dcada. Clnicamente se caracteriza por la aparicin aguda o subaguda de cefalea intensa, alteraciones de la memoria y personalidad, confusin y defectos neurolgicos multifocales. El LCR es casi siempre patolgico, con discreta pleocitosis linfoctica e hiperproteinorraquia. En la arteriografa cerebral, la imagen presenta un aspecto arrosariado. Ante la
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Evolucin y Pronstico: Por lo general es una enfermedad benigna, pero en ocasiones se asocia a complicaciones graves. Muchos de los pacientes con afectacin del segmento posterior del ojo sufren una prdida grave de la visin. La mayora de los casos mortales presentan afectacin neurolgica, ulcerativa intestinal o vascular. Algunos desarrollan una amiloidosis sistmica de tipo AA. Tratamiento: La eleccin del tratamiento depende de las manifestaciones clnicas y de su gravedad. Los glucocorticoides son efectivos para la mayora de las manifestaciones, pero no evitan las recidivas. Las dosis elevadas (1 mg/kg/da) se reservan para las formas graves de la enfermedad. Rara vez hay que utilizar citotxicos (clorambucilo, azatioprina). La ciclosporina A (3-5 mg/kg/da) es til para el tratamiento de la afeccin ocular. Para las aftas orales pueden emplearse la colchicina o los glucocorticoides tpicos. Un porcentaje importante de enfermos requiere slo cuidados mnimos. 3.10.- Enfermedad de Buerger o Tromboangeitis Obliterante Es una vasculopata inflamatoria, oclusiva, segmentaria y recidivante de etiologa desconocida que afecta arterias y venas de mediano y pequeo calibre de las extremidades y, slo raras veces, a arterias viscerales y cerebrales. Predomina en varones jvenes, orientales, de 20 a 40 aos, en su mayora (95%) fumadores importantes, pero se ignora el mecanismo mediante el cual el tabaco influye en su aparicin. Es dudosa la intervencin de factores inmunolgicos. No produce afectacin visceral. Anatoma Patolgica: Las especificidad histolgica de las lesiones vasculares es muy elevada en los estadios agudos y muy baja en los crnicos. En el estadio agudo, hay proliferacin de la ntima y formacin de trombos inflamatorios oclusivos con microabscesos rodeados por una reaccin granulomatosa con clulas gigantes, hallazgo que no se observa en ningn otro tipo de enfer-

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sospecha, debe practicarse una biopsia cerebral (corteza y leptomeninges). El tratamiento se realiza con glucocorticoides (1 mg/kg y da) y ciclofosfamida (2 mg/kg y da). Sndrome de Cogan Esta rara enfermedad de etiologa y patogenia desconocidas, afecta a adultos jvenes de ambos sexos y cursa con episodios agudos de queratitis intersticial y de disfuncin cocleovestibular. La insuficiencia artica por valvulitis o aortitis est presente en el 10% de casos (siendo causa de muerte). La hipoacusia responde mal al tratamiento con glucocorticoides y, a menudo, es permanente. En ocasiones, es necesario el empleo de agentes citotxicos para el control de la vasculitis. Enfermedad de Eales Se trata de una vasculitis retiniana aislada que afecta a adultos jvenes y causa hemorragias recidivantes en la retina y el vtreo, con prdida de la visin.

TEMA 4

ARTRITIS REUMATOIDE

en la superficie CD4 y CD8); tambin infiltran linfocitos B que se diferencian en clulas plasmticas productoras de anticuerpos (policlonales y FR) y macrfagos activados. (MIR 04, 25; MIR 03, 225). Las manifestaciones sistmicas de la AR se explican por la liberacin de molculas efectoras inflamatorias del tejido sinovial (interleucina 2, IL-6, TNF-alfa, el interfern gamma, el factor inhibidor de la migracin de los macrfagos, el factor quimiotctico de los monocitos y el factor inhibidor de la migracin de los leucocitos). (MIR 04, 25; MIR 02, 79) - Reaccin inflamatoria. Los polimorfonucleares atraviesan el endotelio y migran hacia el tejido sinovial, donde fagocitan los complejos inmunes y liberan enzimas lisosmicas que perpetan la respuesta inflamatoria (MIR). En la inflamacin desencadenada por la respuesta inmune en el medio sinovial, se activan numerosos procesos que perpetan la inflamacin: sistemas del complemento, de cininas, de coagulacin y de fibrinlisis. La mayor parte de la destruccin del cartlago se produce en yuxtaposicin a la sinovial inflamada o pannus (tejido de granulacin vascular que produce gran cantidad de enzimas de degradacin). Anatoma Patolgica: La lesin microvascular y el aumento de las clulas del revestimiento sinovial parecen ser las lesiones ms precoces. La sinovial reumatoide, va engrosndose y forma vellosidades que hacen relieve en la cavidad articular. El tejido sinovial se adhiere a los bordes del cartlago hialino y se transforma en un tejido de granulacin o pannus, que progresivamente destruye y reemplaza al cartlago. Los cambios anatmicos de destruccin ms precoces empiezan, por tanto. en las intersecciones capsulares. Las superficies opuestas quedan conectadas por masas de fibrina que puede organizarse y provocar anquilosis fibrosa u sea. Si hay grandes destrucciones epifisarias, los segmentos seos pierden su alineacin normal y se producen desviaciones y luxaciones; estas formas destructivas y deformantes pueden afectar a cualquier articulacin, pero son ms frecuentes en las pequeas articulaciones de manos y pies. Otras veces el cartlago se destruye, el hueso subcondral se esclerosa y se desarrollan osteofitos en sus bordes (artrosis secundaria). La sinovial de las vainas tendinosas se comporta de manera similar a la de las articulaciones (tenosinovitis). Los tendones se deterioran por la propagacin de la sinovitis, y esta alteracin puede causar necrosis y rotura. La alteracin histolgica del ndulo reumatoide se compone de tres zonas: una central, necrtica, con material fibrinoide; una intermedia constituida por histiocitos dispuestos en empalizada y, a su alrededor, una zona de lmites imprecisos, con gran infiltracin de clulas redondas, tejido fibroso y vasos sanguneos. Cuadro Clnico: La clnica tpica es de poliartritis inflamatoria simtrica y bilateral con afectacin de pequeas y grandes articulaciones. Formas de comienzo: son habituales manifestaciones inespecficas como astenia, anorexia, prdida de peso y febrcula. Los sntomas especficos aparecen generalmente de forma gradual en varias articulaciones (sobre todo muecas, manos, rodillas y pies) de forma simtrica. (MIR 98F, 201). Alrededor del 25% tienen un comienzo diferente (poliarticular aguda, monoarticular o tenosinovitis). Artropata Se trata de una poliartritis crnica, simtrica, aditiva, erosiva, deformante y anquilosante. Las muecas se afectan en casi todos los casos, tambin es casi constante la afectacin de la articulacin MCF (la ms frecentemente afectada), IFP (segun-

ENFOQUE MIR La clnica y localizacin articular nos dan los criterios diagnsticos junto a los signos radiogrficos, esto junto a la clnica sistmica ayudar a resolver los casos clnicos. Recordad tambin las complicaciones y los criterios de uso de uno u otro frmaco.

La artritis reumatoide es una enfermedad crnica sistmica, predominantemente articular, cuyo signo caracterstico es la sinovitis persistente, generalmente en articulaciones perifricas y de forma simtrica, capaz de producir la destruccin del cartlago articular y deformidades seas, aunque su evolucin puede ser muy variable. Epidemiologa: La artritis reumatoide afecta alrededor del 1% de la poblacin. Puede presentarse a cualquier edad, aunque su mxima incidencia se sita entre los 40 y 60 aos. Predomina en la mujer en una proporcin de 3:1 en relacin con el varn. Etiologa: Se considera que la enfermedad reumatoide es el resultado de la accin de un antgeno en un individuo que tiene una base gentica predisponente. La naturaleza del factor desencadenante es desconocida; podra tratarse de un antgeno exgeno o de un autoantgeno. - Base gentica. Existe una predisposicin gentica a padecer la enfermedad. As lo indica la tendencia a la agregacin familiar y la asociacin significativa con el HLA-DR4 (70%), (MIR 02, 79). Los subtipos DRB1*0401 (DW4) y DRB1*0404 (DW14) parecen asociarse a una enfermedad ms agresiva, mientras que con el DRB1*0101 (DR1) se relaciona una progresin ms lenta. Otros genes del sistema HLA aparecen, sin embargo, con menor frecuencia como el DR5, DR2, DR3 (que se asocia a una mayor toxicidad renal por sales de oro y D-penicilamina; y a toxicidad cutnea y hematolgica por sales de oro) y DR7. - Respuesta inmunolgica. El antgeno provoca una respuesta inmune en el husped, de la cual se deriva una reaccin inflamatoria. La sinovitis reumatoidea se caracteriza por una actividad inmunolgica persistente. La clula infiltrante predominante es el linfocito T, (con marcadores de actividad

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das en frecuencia), MTF y rodillas, mientras que es rara la afectacin de IFD y del esqueleto axial (excepto la regin cervical). (MIR). Tambin puede afectarse la articulacin cricoaritenoidea, la temporomandibular, esternoclavicular y hombros. PERODO DE COMIENZO En la forma de comienzo ms frecuente, la artritis afecta varias articulaciones de manera simultnea o aditiva, preferentemente las de las muecas, las manos, los pies y las rodillas, con tendencia a la simetra y evolucin lentamente progresiva. En otros casos, la enfermedad empieza siendo biarticular y simtrica o monoarticular, durante semanas, meses o ms de un ao antes de que se generalice. Otras posibles formas de comienzo son la tenosinovitis, en especial de los flexores de los dedos que puede causar un sndrome del tnel carpiano, la localizacin de la artritis en articulaciones de una sola extremidad o en las grandes articulaciones proximales. PERODO DE ESTADO Clnicamente, la sinovitis se manifiesta por dolor, calor, tumefaccin y disminucin de la movilidad articular. La rigidez articular despus de la inactividad es otro sntoma muy frecuente. Es caracterstica la rigidez matutina, sensacin de entumecimiento de las manos que se nota al despertarse por la maana y que puede durar ms de una hora. Al cabo de algunos meses de evolucin se aprecia atrofia en los msculos prximos a las articulaciones afectas, como los msculos interseos en la artritis de la mano. PERODO DE SECUELAS Las deformidades articulares son consecuencia de la destruccin del cartlago y del hueso, de la hiperlaxitud o de la retraccin de las formaciones cpsulo-ligamentosas, de alteraciones tendinosas y de la contractura o atrofia muscular. Las deformidades ms caractersticas en la mano son: - desviacin cubital de los dedos, a menudo con subluxacin palmar de las falanges proximales.

Figura 2. Deformidad en cuello de cisne.

en martillo y con desviacin lateral, (MIR 98, 228) de manera que a veces el primer dedo se sita por encima o por debajo del segundo. En la rodilla, la deformacin ms frecuente es la actitud en flexin. El quiste de Baker, es una prominencia que aparece en la cara posterior de la rodilla (precisa que la cavidad articular de la rodilla comunique con una bolsa serosa del hueco poplteo). No es especfico de la enfermedad y puede darse en otros procesos que aumenten el lquido sinovial (artrosis, por ejemplo). En ocasiones, se rompe y provoca un dolor brusco y tumefaccin en la pantorrilla que hacen pensar en una tromboflebitis.

Figura 3. Quiste de Baker.

Figura 1. Desviacin cubital de los dedos con subluxacin palmar de las falanges.

- hiperextensin de las interfalngicas proximales, con flexin compensadora de las interfalngicas distales (deformacin en cuello de cisne). - flexin de la interfalngica proximal y extensin de la distal (deformidad en boutonnire o en ojal). - en el primer dedo, hiperextensin de la interfalngica y flexin de la metacarpofalngica. Las muecas tienden a colocarse en flexin, los codos en semiflexin y los hombros en aduccin. En el pie la deformacin ms caracterstica consiste en el hundimiento del antepi y ensanchamiento del metatarso, adems de hallux valgus, subluxacin plantar de la cabeza de los metatarsianos, dedos

La columna cervical es el nico segmento vertebral que se afecta en la artritis reumatoide. La evidencia radiogrfica de subluxacin atloaxoidea anterior, provocada por la rotura o laxitud del ligamento transverso del atlas, es frecuente en casos de larga duracin; tambin pueden producirse subluxaciones en los planos vertical, lateral y rotacional. Tambin son frecuentes las subluxaciones a otros niveles, la artritis interapofisaria y la espondilitis. Es excepcional la alteracin de sacroilacas. (MIR 98, 236). Adems de afectacin articular, se produce tenosinovitis (en los flexores de la mano en el tnel carpiano puede originar un sndrome del mediano). Manifestaciones extraarticulares Parecen ms frecuentes en pacientes con ttulos altos de FR (+) y en varones. Ndulos reumatoides. Se hallan en alrededor del 20% de los enfermos, pueden localizarse en cualquier rgano, pero habitualmente se localizan en tejido celular subcutneo en estructuras periarticulares, superficies extensoras y reas sometidas a presin mecnica, siendo los codos la localizacin ms frecuente.
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Figura 4. Subluxacin atloaxoidea.

Su consistencia es firme; pueden ser mviles sobre planos profundos o estar adheridos al periostio o a los tendones. No suelen ser dolorosos. El fenmeno inicial parece ser una vasculitis local. (MIR).

anatmicamente se identifica porque existen partculas de carbn en el centro de los ndulos reumatoides. Los ndulos pulmonares tienen las mismas caractersticas histolgicas que los subcutneos. Pueden cavitarse y producir neumotrax o fstulas broncopleurales. (MIR). La hipertensin pulmonar es rara pero grave; puede ser idioptica, pero se ha asociado a hiperviscosidad srica, fibrosis intersticial y vasculitis pulmonar. Alteraciones cardacas. Son raramente sintomticas (50% de necropsias), lo ms frecuente es la pericarditis (lquido bajo en glucosa), puede llegar a evolucionar a una pericarditis constrictiva crnica, pueden existir bloqueos por granulomas en el sistema de conduccin,... Manifestaciones neurolgicas. Pueden tener tres orgenes: a) polineuropata o mononeuritis mltiple relacionada con la vasculitis; b) compresin de nervios perifricos que estn situados cerca de una sinovial engrosada, y c) manifestaciones derivadas de las alteraciones cervicales. Manifestaciones oculares. La queratoconjutivitis seca relacionada con un Sndrome de Sjgren es la manifestacin ms frecuente (20%), la epiescleritis (transitoria, benigna) y la escleritis (dolorosa y ms grave, puede adelgazar las capas ms profundas del ojo y evolucionar a escleromalacia perforante), son menos frecuentes. (MIR 01, 83; MIR 00F, 92).

Figura 5. Ndulos reumatoides.

Vasculitis reumatoide. En la artritis reumatoide pueden aparecer diversos tipos de vasculitis. La variedad de mayor trascendencia es la vasculitis necrosante. Se asocia a ttulos altos de factor reumatoide, IgM e IgG, y disminucin del complemento srico (crioglobulinemia). Las manifestaciones isqumicas pueden localizarse en rganos muy diversos: piel (necrosis y ulceracin), tejido nervioso perifrico (polineuropata o mononeuritis mltiple), mesenterio (infarto visceral) u otras estructuras (es infrecuente la vascultis renal). La arteritis digital produce infartos hemorrgicos en el lecho ungueal y en el pulpejo de los dedos. Manifestaciones pleuropulmonares. Se observan sobre todo en los varones. Pueden aparecer antes que la afectacin articular. Incluyen: (MIR 02, 26). La pleuritis es la manifestacin pulmonar ms frecuente y puede ser unilateral o bilateral. En el lquido pleural el dato ms significativo es la tasa baja de glucosa y complemento; la deshidrogenasa (LDH) y la adenosindesaminasa (ADA) estn elevadas. La fibrosis intersticial difusa es una alteracin de tipo restrictivo. La bronquiolitis obliterante, obstruccin de pequeos bronquios y bronquiolos. La evolucin es mortal en el curso de algunos meses. Los ndulos pulmonares tienen un tamao variable y se localizan preferentemente en la periferia de los campos pulmonares. En los mineros de carbn con artritis reumatoide se ha descrito una silicosis nodular con opacidades redondeadas que se denomina sndrome de Caplan;

Figura 6. Escleromalacia perforante.

Osteoporosis. Es una complicacin frecuente de la enfermedad debida a la inmovilizacin, esteroides... Sndrome de Felty. Consiste en la asociacin de artritis reumatoide, esplenomegalia y neutropenia (MIR). Se asocia a ttulos elevados de FR y a HLA-DR4. Es una artritis reumatoide nodular, seropositiva, a menudo con anticuerpos antinucleares y, a veces, con disminucin del complemento srico y crioglobulinemia. En la mayora de los enfermos esta trada sintomtica se acompaa de otras manifestaciones: adelgazamiento, pigmentacin cutnea, fiebre, lceras cutneas, vasculitis, neuropata, adenopatas, pleuritis y pericarditis, anemia y trombocitopenia. El riesgo de infecciones graves es muy elevado. Nefropata. La afectacin renal en el curso de la artritis reumatoide es frecuente. Por lo comn, se relaciona con amiloidosis, vasculitis o toxicidad farmacolgica (penicilamina, sales de oro, AINEs). Hematolgica. La anemia es multifactorial. Es la manifestacin hematolgica y la manifestacin extraarticular ms frecuente. Amiloidosis. Es una complicacin de la artritis reumatoide muy avanzada. Habitualmente se manifiesta con signos de afeccin renal (proteinuria de rango nefrtico y aumento del tamao renal). (MIR 98F, 203).

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Diagnstico: - Pruebas de laboratorio. La mayora de los sueros de enfermos con artritis reumatoide contienen anticuerpos dirigidos contra determinantes antignicos Fc de las molculas de IgG; son los denominados factores reumatoides. (MIR 04, 25). Hay factores reumatoides de clase IgM, IgG e IgA. El factor reumatoide que ms se detecta en los laboratorios es IgM. En la poblacin sana el factor reumatoide es positivo en el 5% de los individuos, y por encima de los 65 aos en alrededor del 20%. En la artritis reumatoide, es positivo entre el 60 y 70% de los enfermos. El factor reumatoide no es especfico de la artritis reumatoide, pero s que se ha relacionado con el pronstico, de forma que los pacientes seropositivos parecen tener una afectacin ms grave, con afectacin extraarticular. No monitoriza la actividad de la enfermedad. (MIR 99, 84). En el 15-40% de los casos, se hallan anticuerpos antinucleares, generalmente a ttulos bajos, con patrn homogneo. No se hallan anticuerpos anti-DNA. La anemia, la VSG, PCR y otros reactantes de fase aguda suelen estar elevados y se correlacionan con la actividad. (MIR). El lquido sinovial es de tipo inflamatorio, la actividad del complemento hemoltico total, del C3, del C2 y del C4 est disminuida. - Signos radiolgicos. En las fases iniciales, la imagen radiolgica de la articulacin puede ser normal, o mostrar un discreto aumento de partes blandas periarticulares. Con el tiempo, aparece una desmineralizacin epifisaria que se traduce en una hipertransparencia de los extremos seos (osteopenia en bandao descalcificaciones localizadas), reduccin de la interlnea articular, imgenes radiolgicas osteolticas, deformidades, actitudes viciosas, luxaciones y subluxaciones, muy visibles en las radiografas; en fases avanzadas se puede aadir ligera esclerosis subcondral y osteofitosis en las articulaciones que soportan peso, o bien anquilosis sea. Criterios de American College of Rheumatology (MIR 00F, 89) a) Rigidez matutina articular de al menos una hora de duracin antes de su mejora mxima b) Artritis de tres o ms reas articulares. Al menos tres de ellas tienen que presentar simultneamente hinchazn de tejidos blandos o lquido sinovial (no slo crecimiento seo) observados por un mdico. Las 14 posibles reas articulares son las interfalngicas proximales, las metacarpofalngicas, las muecas, los codos, las rodillas, los tobillos y las metatarsofalngicas c) Artritis de las articulaciones de las manos, manifestada por hinchazn en al menos una de las siguientes reas articulares: mueca, metacarpofalngicas o interfalngicas proximales d) Artritis simtrica, con afectacin simultnea de las mismas reas articulares (como se exige en b) en ambos lados del cuerpo (se acepta la afectacin bilateral de interfalngicas proximales, metacarpofalngicas o metatarsofalngicas aunque la simetra no sea absoluta) e) Ndulos reumatoides, subcutneos, sobre prominencias seas o en superficies extensoras o en regiones yuxtarticulares, observados por un mdico f) Factor reumatoide srico, demostrado por cualquier mtodo, que sea positivo en menos del 5% de los controles normales g) Alteraciones radiolgicas tpicas de artritis reumatoide en las proyecciones posteroanteriores de las manos y de las muecas, que pueden incluir erosiones o descalcificacin sea indiscutible localizada o ms intensa junto a las articulaciones afectas (la presencia nica de alteraciones artrsicas no sirve como criterio).
Tabla 1. Criterios diagnsticos de AR. Se afirma que un enfermo tiene una artritis reumatoide si satisface al menos cuatro de los siete criterios. Los cuatro primeros criterios deben estar presentes al menos durante 6 semanas. No obstante, el hecho de no cumplir estos criterios, sobre todo en las primeras fases de la enfermedad, no excluye el diagnstico.

La ciruga se reserva para articulaciones gravemente lesionadas (artroplastia de rodilla y cadera). De forma ms precoz puede realizarse una sinovectoma para alivio sintomtico y reducir el dao seo que ocasiona el pannus sinovial. Frmacos de primera lnea ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs) Parte de la accin que ejercen los AINEs en la AR se debe a la inhibicin de la ciclooxigenasa y, con ello, de la sntesis de prostaglandinas. El efecto antiinflamatorio es rpido y puede apreciarse ya en el primer da, pero alcanza su mximo en el curso de los 7-14 das que siguen al inicio de su administracin y desaparece rpidamente al suspender el tratamiento. Los AINEs no interfieren en la evolucin de la enfermedad a largo plazo. Es una medida necesaria en casi todos los casos para conseguir un alivio rpido del dolor, disminuir la inflamacin y mejorar la calidad de vida. La doctrina clsica segn la cual el cido acetilsaliclico es el AINE de preferencia debe revisarse. La dosis necesaria para que el cido acetilsaliclico acte como antiinflamatorio es de 4-5 g/da, con lo cual los efectos secundarios son frecuentes y pueden ser graves. Existen dudas sobre si la indometacina sera el AINE de preferencia en la artritis reumatoide. El desarrollo de frmacos inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (meloxicam) podra evitar la aparicin de los efectos adversos relacionados con la inhibicin de la ciclooxigenasa-1 (irritacin gstrica, hiperazoemia, disfuncin plaquetaria, exacerbacin de rinitis algica y asma). Otros inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 como el rofecoxib o el colecoxib poseen menor toxicidad gstrica que los AINEs clsicos, aunque se les ha relacionado con un aumento relativo de infarto agudo de miocardio, lo que ha limitado su uso. Otros efectos como la erupcin cutnea, alteraciones hepticas y depresin medular no estn relacionados con la inhibicin de la ciclooxigenasa-1. (MIR 97, 116).
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Figura 7. Erosiones articulares en la AR. Ntese la presencia de zonas con descalcificacines localizadas o de osteopenia en banda (punta de flecha).

Tratamiento: El tratamiento no es curativo. Buscamos aliviar el dolor, mejorar la funcin y prevenir las secuelas. Las medidas generales alternan reposo (disminuye la intensidad de la artritis) con ejercicio (evita la rigidez, previene las deformidades, mantiene el tono muscular).El reposo absoluto en cama, que no debe ser prolongado, slo est indicado en las fases agudas de la enfermedad, y cuando hay una gran alteracin del estado general. El tratamiento mdico (analgsicos-antiinflamatorios, frmacos antirreumticos de accin lenta o FARAL e inmunosupresores) se tienden a utilizar precozmente y se mantienen por tiempo indefinido, ya que suelen recaer cuando se suspende el medicamento.

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GLUCOCORTICOIDES Dosis bajas de corticoides orales ayudan al control de los sntomas. La inyeccin intrarticular de glucocorticoides es un recurso que permite lograr una mejora local, que dura desde unos pocos das hasta varios meses. No es recomendable repetir las infiltraciones con intervalos inferiores a 3 meses. Frmacos de segunda lnea, modificadores de la enfermedad FARAL Denominados tambin antirreumticos de accin lenta, permiten una mejora clnica y serolgica (reduccin de FR, VSG, PCR) y frenan la progresin de la enfermedad. Se dispone de las sales de oro, la D-penicilamina, la cloroquina, la sulfasalazina y el metotrexato. Sus efectos beneficiosos no suelen apreciarse hasta pasados, por lo menos, unos 3 meses, excepto con el metotrexato, que tiene una accin ms rpida. Deben administrarse junto a los AINEs dado que su efecto antiinflamatorio o analgsico es mnimo. Presentan en general alta toxicidad, siendo los antipaldicos, la sulfasalazina y la auranofina, los menos txicos, recomendndose en pacientes con menor actividad. En los casos ms activos se utilizan las sales de oro, D-penicilamina, y metotrexate que es en la actualidad el frmaco de eleccin (se pauta una vez a la semana). (MIR 06, 81) INHIBIDORES DEL TNF-ALFA Son el Infliximab (anticuerpo monoclonal quimrico frente al Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) y el Etanercept (receptor TNF-alfa tipo II unido a IgG1). Son eficaces desde la primera semana y han demostrado controlar sintomticamente la enfermedad en aquellos pacientes sin respuesta favorable a los FARAL (tienen la mejor tasa de respuesta), si bien, no parecen reducir significativamente la progresin de las erosiones seas. Sus efectos adversos aunque son infrecuentes requieren un control estrecho, consistiendo en infecciones oportunistas y aparicin de anticuerpos antiDNA sin desarrollo concomitante de LES, ni sntomas relacionados. Se administran por va parenteral una vez al mes. Su coste es elevado. INMUNOSUPRESORES No son ms efectivos que los FARAL. Se usan en caso de escasa respuesta a stos o ante manifestaciones severas extraarticulares, como vasculitis. Incluye este grupo: azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina y leflunomida. Enfoque del paciente 1. AINEs. 2. FRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD O FARAL (MTX). Actualmente hay una tendencia a darlos de forma precoz tras el diagnstico (si la evolucin es agresiva a los 1-3 meses del comienzo del proceso) y tambin se utilizan combinaciones de varios de ellos para aumentar su eficacia. (MIR 05, 79; MIR 03, 226; MIR 01, 79; MIR 98F, 205; MIR 97, 256). 3. ANTI-TNF alfa. Se usan de rescate una vez al mes cuando no hay respuesta a los FARAL (se aade al tratamiento con AINEs y FARAL). 4. INMUNOSUPRESORES. Si hay inflamacin persistente o manifestaciones extraarticulares graves. Evolucin y Pronstico: La evolucin es muy variable y difcil de predecir, la mayora mantiene una actividad de carcter fluctuante con grado variable de deformidad. Mejoran durante el embarazo, aunque empeoran tras el parto. Las causas ms frecuentes de mortalidad son: infecciones, hemorragia digestiva y efectos secundarios de frmacos.

Efectos secundarios: alteraciones mucocutneas, hematolgicas (depresin de mdula sea) y gastrointestinales ANTIPALDICOS (cloroquina, hidroxicloroquina) SALES DE ORO (auranofina, aurotiomalato sdico) D-PENICILAMINA Retinopata (maculopata en "ojo de buey"). Requiere controles oftalmolgicos peridicos (MIR 00, 109). La hidroxicloroquina es menos txica. Alteraciones mucocutneas, trombocitopenia, alt. GI, afectacin renal. Alteraciones gastrointestinales (las ms frecuentes). La leucopenia es la complicacin ms grave Sndrome nefrtico ( ms frecuente que con sales de oro). Ageusia, induccin de enfermedades autoinmunes (LES, pnfigo, miastenia gravis). Gastrointestinales ( las ms frecuentes) Aplasia medular (revierte con cido folnico o flico) Fibrosis heptica: No dar en hepatitis crnica activa Neumonitis por hipersensibilidad Otras: gastrointestinales, neurolgicos Aplasia medular, disfuncin gonadal, cistitis hemorrgica, carcinognesis Leucopenia, trombocitopenia, hepatotoxicidad

SULFASALAZINA METOTREXATO (Antagonista del Ac. Flico)

CICLOFOSFAMIDA AZATIOPRINA

Tabla 2. Principales efectos adversos de los frmacos emplados en la AR.

BUENOS FR Varones < 40 aos Prdromos escasos y pocos sntomas generales Unilateral o asimtrica Aguda

MALOS FR ++ Reactantes de fase aguda++, anemia, trombocitosis Mujeres de raza blanca Ndulos subcutneos Erosiones en RX (MIR) Actividad sostenida > 1 ao Nivel socioeconmico bajo > 20 articulaciones afectas

Tabla 3. Factores pronsticos en la AR.

RECUERDA El HLA DR4 se asocia a AR (los HLA de los lados, es decir el HLA DR3 y DR5, protegen del desarrollo de AR). En la AR es rara la afectacin de IFD, que es frecuente en la artropata psorisica o en la artritis crnica juvenil. Sndrome nefrtico en paciente con AR no tratada, sospechar amiloidosis. En caso de que reciba tratamiento, sospechar D- penicilamina o sales de oro como causa. El FR no se relaciona con la actividad de la enfermedad.

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TEMA 5

ARTRITIS CRNICA JUVENIL Y ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO


ENFOQUE MIR

Es un tema de mnima importancia en el MIR. En lo referente a la ACJ con la tabla de criterios diagnsticos, la tabla resumen y el tratamiento, es ms que suficiente (nunca ha sido preguntada). Sobre la enfermedad de Still del adulto slo ha aparecido una pregunta. 5.1.- Artritis Crnica Juvenil Enfermedad poco frecuente de etiologa desconocida y base posiblemente autoinmune, en la que se produce una sinovitis similar a la de la AR, responsable a largo plazo de erosiones, fibrosis, luxaciones y anquilosis. Las articulaciones que se afectan con ms frecuencia son las muecas y las rodillas. Es frecuente la artritis de IFD. Los ndulos subcutneos son poco frecuentes. No se acompaa necesariamente de FR. Es relativamente frecuente la aparicin de sntomas generales (fiebre, adenopatas, hepatoesplenomegalia, exantema). Es ms frecuente en mujeres. CRITERIOS DIAGNSTICOS Exclusin de otras causas (incluyendo las espondiloartropatas) Inicio antes de los 16 aos Artritis persistente durante ms de 6 semanas
Tabla 1. Criterios diagnsticos de la ACJ.

Se establecieron tres formas de comienzo segn su evolucin los primeros 6 meses: - Sistmica (artritis con fiebre intermitente, rash o afectacin visceral). - Poliarticular (5 o ms articulaciones). - Oligoarticular (4 o menos articulaciones). Causa ms frecuente de monoartritis crnica en la infancia. Etiologa: Como todas las enfermedades con un trasfondo autoinmune, se sospecha una etiologa multifactorial, en la que estaran implicados factores de predisposicin gentica junto con desencadenantes ambientales, posiblemente infecciosos. El subgrupo ms claramente ligado a un determinante gentico es el oligoarticular HLA-B27 positivo. Cuadro Clnico: La enfermedad presenta diferentes manifestaciones clnicas que se hallan en relacin con su forma de comienzo. - Forma sistmica: - Es ms frecuente antes de los 10 aos. La fiebre es el sntoma primordial, con uno o dos picos. Hay un exantema maculopapuloso, no pruriginoso, ms evidente cuando la fiebre se eleva, lo mismo ocurre con las artralgias, mialgias y artritis. El nmero de articulaciones que se afecta es variable; en algunos pacientes, el componente articular persiste tras la remisin febril. Puede acompaarse de hepatoesplenomegalia, adenopatas, pleuritis y pericarditis y, ms raras veces, de miocarditis. Se detecta una elevacin de los reactantes de

fase aguda, en especial al inicio de la enfermedad y, segn su actividad, se elevan la VSG, la protena C y algunas inmunoglobulinas. La leucocitosis puede ser intensa, y asociar una anemia normoctica o ligeramente microctica. Pueden detectarse anticuerpos antinucleares positivos en un nmero bajo de pacientes. El factor reumatoide es negativo. Cursa en forma de brotes de meses o aos de duracin. - Una vez que ha remitido el brote, el enfermo puede permanecer asintomtico o reaparecer otro brote meses o aos despus, incluso en la edad adulta. En los pacientes de evolucin prolongada, en quienes persiste una alteracin de la concentracin srica de las distintas inmunoglobulinas y de la protena C, el riesgo de amiloidosis es mayor. El tratamiento inicial es con AAS. Si no se controla aadiremos glucocorticoides y, si persiste, inmunosupresores (metotrexato, azatioprina o ciclosporina). - Forma poliarticular: Seropositiva. Es ms frecuente en nias, a partir de los 10 aos de edad. Representa el 5% de todas las formas de comienzo de la enfermedad. Desde el inicio suelen afectarse las pequeas articulaciones de las manos y, progresivamente, rodillas, tobillos, metatarsofalngicas de forma simtrica. Pueden aparecer otras manifestaciones extrarticulares: ndulos, pleuritis, pericarditis, vasculitis. Su evolucin es similar a la de la artritis reumatoide y, habitualmente, la enfermedad persiste en la edad adulta. Las lesiones radiolgicas articulares pueden ser tempranas, implicando peor pronstico. Las formas ms graves pueden evolucionar hacia la amiloidosis, aunque en menor proporcin que las formas sistmicas. Cursan con una VSG ms o menos elevada segn el grado de actividad; anemia normoctica o ligeramente microctica y moderada trombocitosis. El factor reumatoide es positivo y en un porcentaje elevado de enfermos, los anticuerpos antinucleares son positivos con ttulos moderados y patrn homogneo. Seronegativa. Aunque puede comenzar a cualquier edad, se detecta un pico en edades tempranas, entre 1 y 3 aos. No hay predominio femenino tan pronunciado como en las formas seropositivas. Su evolucin suele prolongarse durante aos, con perodos de actividad importantes, que suelen dejar secuelas articulares irreversibles. Sin embargo, en algunos pacientes se autolimita antes de pasar a la edad adulta. Los reactantes de fase aguda se alteran en los perodos de actividad, pero el factor reumatoide permanece negativo. Del mismo modo, los anticuerpos antinucleares suelen ser negativos, al igual que el HLA-B27. El tratamiento en las formas poliarticulares obligan a un tratamiento agresivo desde el inicio, con metotrexato, al que se puede aadir cloroquina. - Forma oligoarticular: Precoz (ANA+). Es la forma ms frecuente (35%), con predominio femenino en edades tempranas (2 y los 7 aos). Afecta a grandes articulaciones, fundamentalmente la rodilla (codos, tobillos) de forma asimtrica. Se acompaa de una uveitis crnica que progresa en forma de brotes. Hay formas muy agresivas, con frecuencia bilaterales, con mala respuesta al tratamiento, que dejarn defectos visuales importantes o incluso ceguera. Es obligado practicar un control oftalmolgico trimestral, al menos hasta los 16 aos. No todos los pacientes de este grupo llegan a padecer una iridociclitis. Desde el principio encontramos una VSG y protena C elevadas, que oscilan segn los perodos de ms actividad. Aproximadamente, el 90% de los pacientes tienen anticuerpos antinucleares positivos, con ttulos variables (de 1:40 a 1:1.600) y oscilaciones a lo largo de la enfermedad.
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FORMAS CLNICAS SISTMICA (20%)

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EDAD < 5-10 a

SEXO V=M

FR, ANA, HLA FR ANA HLA-DR4 VSG, C3-C4, Igs

AFECTACIN ARTICULAR SISTMICAS Variable (rodillas, tobillos, muecas, c. cervical) Muerte por: I. Renal, Infecciones Amiloidosis (5%) Variable pequeas, Simtricas (manos, pies, rodillas, caderas, codos) - Patrn destructivo (Rx), Sublux. Atlo-Axoidea - I. Artica, Amiloidosis Variable simtrica (rodillas, tobillos, IFP, c. cervical) - Brotes, Buen pronstico, av autolimitada ASIMETRA GRANDES articulaciones: rodilla, (NO cadera) MMII, asimtrica ENTESITIS: fascia plantar, Aquiles, t. Rotuliano Buen pronstico funcional (sin secuelas)

COMPLICACIONES -Rash (sin picor), fiebre, organomegalias, adenopatas simtricas, hipocrecimiento, serositis

POLIARTICULAR (30%)

FR+ (5%) Similar a la AR del adulto

> 8-10 a

Mujer

FR + 100% ANA + 50% HLA-DR4

Vasculitis digital, fiebre, Sdr. Felty, anemia Ndulos (mal pronstico)

FR(25%)

Variable (precoz)

Mujer?

FR ANA + (25%) HLA-DR8

Febrcula, anemia, leuco/trombocitosis, VSG

OLIGOARTICULAR (50%)

Precoz (35%) La ms frec Tarda (15%)

<6a

Mujer

FR ANA + (75%) HLA-DR5 FR ANA HLA-B27 (75%)

Uvetis crnica (20%) Ceguera (mal pronstico) (control ojos / 3m-6m hasta16a) Evolucin a espondiloartropatas (EA, A. Psorisica, EII) Uvetis aguda

> 10 a

Varn

Tabla 2. Formas clnicas de la ACJ.

Tarda (HLA-B27+). Es ms frecuente en varones con edades entre 10 y 14 aos. Se afectan preferentemente las articulaciones de las extremidades inferiores de forma asimtrica; puede acompaarse de entesitis, frecuente en pies y en regin pelviana. Esta oligoartritis suele persistir durante aos controlada no suelen dejar secuelas articulares Algunos evolucionan hacia una espondilitis anquilosante. A veces, se desarrolla una uveitis aguda muy manifiesta clnicamente y que responde bien al tratamiento local temprano. El FR y los ANAs son negativos mientras que el HLA-B27 es + en 75%. Seropositiva. Tendencia a la simetra y preferencia por las pequeas articulaciones de las manos, se producen erosiones y las restantes lesiones propias de la artritis reumatoide, por lo que suele requerir tratamientos inductores de remisin. El factor reumatoide es positivo y pueden detectarse anticuerpos antinucleares positivos, a ttulos bajos, en algunos pacientes. En las formas oligoarticulares, el tratamiento se basa en el uso de cido acetilsaliclico o antiinflamatorios; si la sinovitis persiste tras unos meses, se emplearn los inductores de remisin (sales de oro, cloroquina, metotrexato o salazopirina). Tambin se han empleado esteroides para casos rebeldes o afectaciones viscerales. La ciclosporina se reserva para la uveitis crnica o la poliartritis severa rebelde a otras medidas. El clorambucil se ha empleado en los casos de amiloidosis. 5.2.- Enfermedad de Still del adulto Es una enfermedad de etiologa desconocida, similar a la forma sistmica de la artritis crnica juvenil, pero de aparicin despus de los 16 aos.

Cuadro clnico: De predominio en el sexo femenino. Se caracteriza por la asociacin de fiebre en agujas, poliartritis, erupcin cutnea, odinofagia y poliadenopatas. Las grandes articulaciones son las que se afectan y se acompaan de un exantema asalmonado, relativamente especfico de esta enfermedad, no pruriginoso, maculopapuloso, que aparece en el tronco, partes proximales de las extremidades y zonas de presin, por lo general durante los episodios febriles. La evolucin habitual es en forma de brotes, separados incluso varios aos entre s. Las recidivas varan considerablemente en frecuencia y gravedad, pero suelen ser ms leves que al inicio de la enfermedad. En el transcurso de los aos, casi todos los pacientes desarrollan anquilosis del carpo. Puede haber hepatoesplenomegalia (MIR 04, 23). Pruebas de laboratorio: La elevacin de la VSG, leucocitosis con neutrofilia, hipergammaglobulinemia a expensas de la IgG y el aumento moderado de las transaminasas es frecuente. Tambin puede haber aumento de la ferritina y niveles normales, o incluso elevados, de las fracciones del complemento. No se detectan autoanticuerpos ni factor reumatoide prcticamente en ningn paciente. Tratamiento. El cido acetilsaliclico y la indometacina son efectivos en muchos pacientes. El 40-60% de los casos requieren glucocorticoides para tratar las manifestaciones sistmicas. En ocasiones es necesario asociar azatioprina, ciclofosfamida o metotrexato, aunque sus resultados son variables segn los pacientes.

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TEMA 6

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO


ENFOQUE MIR

como pueden ser los antihemate, antiplaqueta o antifosfolpido; otros, como los antilinfocito, podran representar un papel en el propio trastorno de la inmunorregulacin; la mayora de ellos formaran complejos inmunes, cuyo depsito tisular se seguira de una respuesta inflamatoria. Cuadro Clnico: En el 65% de los casos, la enfermedad comienza entre los 20 y 40 aos. - Manifestaciones generales (95%). Astenia, anorexia, fiebre, prdida de peso y malestar general. Las artromialgias son prcticamente constantes. - Manifestaciones musculoesquelticas (95%). Son la manifestacin clnica ms frecuente. Se trata fundamentalmente de artralgias y mialgias; (MIR 98, 224; MIR 97F, 94) tambin puede aparecer una poliartritis no erosiva, no deformante y simtrica (diagnstico diferencial con AR), ms frecuente en las manos. En el 10% de los enfermos se observan deformidades reducibles en flexin, desviacin cubital, laxitud articular y dedos en cuello de cisne (artropata de Jaccoud), debidas a la inestabilidad articular por la laxitud de los tendones, ligamentos y cpsula articular. La necrosis avascular de la cabeza femoral y humeral puede estar presente en el 30% de los casos, relacionada, en la mayora de las ocasiones, con la administracin de glucocorticoides. - La afectacin muscular se manifiesta en el 20-30% de los enfermos en forma de mialgias y debilidad muscular y, raras veces, como una verdadera miositis. Los pacientes pueden presentar una miopata medicamentosa (por glucocorticoides o antipaldicos). - Manifestaciones cutneas (70-80%). Casi el 60% de los enfermos con LES tienen fotosensibilidad, y su expresin clnica es en forma de lesiones agudas, subagudas, discoides y, en ocasiones, ampollares y urticariformes. La alopecia se observa en el 40-60% de los enfermos. La afectacin cutnea se divide en tres formas clnicas: Lupus cutneo agudo, (50%) cuya manifestacin ms caracterstica es el eritema malar, en alas de mariposa, relacionado con la exposicin solar y con las exacerbaciones de la enfermedad; no deja cicatrices. Puede aparecer tambin un rash eritematoso en otras reas, fundamentalmente cara, cuero cabelludo, cuello, regin del escote, hombros, superficies de extensin de los brazos y dorso de las manos.

Volvemos a insistir en los criterios diagnsticos (hay que saberlos al detalle); fijaos tambin en las manifestaciones cutneas y renales. El subtipo de anticuerpo que se asocia a una enfermedad concreta puede orientar el diagnstico. Las manifestaciones renales del LES estn completadas con lo que es suficiente para contestar las preguntas del LES que aparecen dentro del bloque de Nefrologa y las preguntas de Anatoma Patolgica. As que haciendo un esfuerzo aadido ahora se rentabilizar mucho el estudio. El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad inflamatoria multisistmica, de carcter crnico, de causa desconocida en la que se produce una lesin tisular citolgica por depsito de autoanticuerpos e inmunocomplejos. Tiene predileccin por el sexo femenino (aunque en la infancia y en pacientes mayores de 65 aos la diferencia de sexos se reduce) y por la raza negra (es 3 veces ms frecuente y ms agresivo). Los hispanos y asiticos tambin son ms susceptibles. La prevalencia vara entre 15-50 casos/10.0000 hab. (MIR 98, 239). Puede afectar la piel, las articulaciones, los riones, los pulmones, el sistema nervioso, las serosas, el tubo digestivo y el aparato cardiocirculatorio. Es, posiblemente, el paradigma de las enfermedades autoinmunes: los enfermos lpicos desarrollan un sinnmero de alteraciones inmunolgicas, entre las que destaca la formacin de anticuerpos antinucleares (ANA). Aunque el pronstico ha mejorado, no se dispone de tratamiento resolutivo. Etiologa y Patogenia: La propuesta etiopatognica ms aceptada es la que considera que un estmulo o varios estmulos etiolgicos (agente infeccioso, radiacin u otros) actuaran sobre una serie de variables de un husped genticamente susceptible, como la inmunidad celular, la inmunidad humoral, el sistema mononuclear fagoctico y/o el sistema del complemento. La interaccin de stos originara la aparicin de mediadores (inmunocomplejos circulantes, anticuerpos citotxicos, clulas citotxicas y/o mediadores qumicos) que, como sistemas efectores, seran responsables de las distintas manifestaciones de la enfermedad. - Factores genticos: El LES tiene mayor prevalencia (0,45%) entre los familiares de pacientes que en la poblacin normal. Parece existir una asociacin con el HLA-B8, HLADR3 y HLA-DR2. El factor gentico ms relacionado con el LES, es un alelo defectuoso de clase III, el C4AQO. En la raza negra, el LES es 3 veces ms frecuente, y algunos dficits de factores del complemento (C2 y C4) se pueden relacionar con l. - Influencia hormonal: mayor frecuencia del LES en mujeres en edad frtil y en individuos con sndrome de Klinefelter. - Factores ambientales: como luz UVB, virus, frmacos (procainamida, hidralazina) - Trastorno en la regulacin de la inmunidad. Se pueden detectar alteraciones de casi todos los componentes del sistema inmune (humoral y celular). Existe una hiperactividad de los linfocitos B, que se traduce en gran produccin de anticuerpos, y una supresin de algunas funciones reguladoras de los linfocitos T y de los macrfagos. Algunos de estos anticuerpos tienen una accin directa antigenoespecfica,

Figura 1. Eritema malar.

Lupus cutneo subagudo, (10%), (MIR 05, 142) lesiones en forma de ppulas eritematosas, de distribucin simtrica, con tendencia a confluir, con regresin central, que no dejan cicatriz pero pueden dejar una zona de hipo o hiperpigmentacin; afectan los hombros y las superficies de extensin de los brazos, la regin del escote y la regin dorsal del trax. Se distinguen dos tipos morfolgicos: el psoriasiforme y el anular policclico.
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A menudo tienen manifestaciones articulares y fotosensibilidad (es la manifestacin cutnea ms frecuente), aunque no hay afectacin renal ni del SNC. Algunos son ANA negativos, la mayora son antiRo (SS-A) (MIR 05, 82; MIR 01F, 150), o antiDNA (ss) positivos. Tambin se asocia con la presencia de HLA DR3, DQW1, DQW2. Lupus cutneo crnico, incluye: - Lupus eritematoso discoide: es la forma ms frecuente de lupus cutneo. Son placas eritematosas elevadas escamosas en folculos pilosos. Dejan una cicatriz y alopecia cicatricial permanente. Las localizaciones ms frecuentes son reas fotoexpuestas como cara, cuero cabelludo, cuello y regin auricular. Es rara la evolucin hacia la forma sistmica de lupus y, si se produce, las manifestaciones son menos graves. El 15% de los enfermos con LES presentan lesiones discoides al comienzo de la enfermedad y, casi el 25%, las desarrolla durante su curso clnico. - Lupus profundo: consiste en ndulos subcutneos, indurados, que respetan la epidermis y se localizan, principalmente, en las extremidades, dejando atrofia. En el 70% de los casos se acompaa de lesiones de lupus discoide. - Lupus discoide hipertrfico, cuyas lesiones tienen un aspecto verrugoso hiperqueratsico (herpes cretceo de Devergie). La inmunofluorescencia directa (IFD), demostrar depsitos de IgM o IgG en la membrana basal de la piel lesional; sobre la piel sana lo har en casos agudos, algunos subagudos y rara vez en el discoide. Otras manifestaciones cutneas son: exantema maculopapular, telangiectasias, livedo reticularis, lceras isqumicas de tipo crnico, urticaria, prpura vascultica, vasculitis de pequeas arterias con infartos en la punta de los dedos o sin ellos, eritema periungueal El 40% de los enfermos presentan afeccin de la mucosa oral y en las fosas nasales, en forma de pequeas lceras superficiales no dolorosas, que se consideran criterio diagnstico. - Manifestaciones hematolgicas (85%). Lo ms frecuente es una anemia de trastornos crnicos (70%), tambin puede aparecer una anemia hemoltica (que es menos frecuente que la anterior, pero que es la que constituye un criterio diagnstico). La asociacin anemia hemoltica con trombocitopenia o neutropenia autoinmune, se denomina sndrome de Evans. Existe adems leucopenia (65%) y linfopenia (50%), que en general, no favorece las infecciones; la trombopenia no suele tener repercusin clnica. - Se han demostrado anticuerpos frente a diversos factores de la coagulacin (II, VIII, IX, XI, XII y XIII), pero la presencia de ditesis hemorrgica es rara. Son ms frecuentes los fenmenos tromboemblicos. El hallazgo ms comn, dentro de las alteraciones de la coagulacin, es la deteccin de anticuerpos antifosfolpido (30-50%). - Manifestaciones neurolgicas (65%). El LES puede afectar a cualquier zona del encfalo, meninges, mdula espinal y nervios craneales y perifricos. Con frecuencia hay alteraciones en el EEG y en el LCR. Clnicamente se traduce en disfuncin psquica o cognitiva leve (es la manifestacin neurolgica ms frecuente), cefaleas, depresin y ansiedad, epilepsia (gran mal), neuropata, ACV, mielitis transversa, ataxia cerebelosa, meningitis (infecciosa y asptica) Se condideran criterios diagnsticos las convulsiones y la psicosis lpica. - Manifestaciones pleuropulmonares (50%). Pleuritis, a menudo bilateral, que se manifiesta con dolor pleurtico o derrame pleural moderado (exudado, linfocitario o neutroflico, con complemento bajo, glucosa normal, adenosindesaminasa (ADA), anticuerpos anti-DNA y clulas LE). Se condideran criterios diagnsticos las serositis (pleuritis o peri-

carditis). La infeccin pulmonar es la causa ms frecuente de infiltrados pulmonares en el LES. (MIR 00, 54; MIR 00F, 31). La neumonitis aguda lpica es una manifestacin grave pero poco frecuente (5-12%) con infiltrados pulmonares difusos de predominio basal en la radiografa de trax. Otros enfermos desarrollan una neumonitis crnica, tambin rara (0-9%) que presenta un patrn restrictivo. Puede haber ausencia de clnica respiratoria. La manifestacin pulmonar que ms mortalidad asocia es la hemorragia alveolar masiva. No existen anticuerpos especficos. - Manifestaciones cardacas (50%). La ms frecuente es la pericarditis que raras veces provoca taponamiento y constriccin; son menos frecuentes la miocarditis, endocarditis verrugosa de Libman-SacksEntre las manifestaciones vasculares destacan: el fenmeno de Raynaud (20%), la HTA secundaria a tratamiento con glucocorticoides y/o neuropata, la trombosis venosa y arterial. - Manifestaciones renales (50% tienen afectacin clnica -a nivel histolgico la mayora tiene lesiones-). Es la ms trascendente de todas las manifestaciones clnicas por ser la que condiciona el pronstico. (MIR 01, 80). Su presencia constituye un signo de mal pronstico. El sedimento urinario puede mostra todo tipo de cilindros (sedimento telescopado) considerndose criterios diagnsticos la proteinuria y los cilindros celulares. El depsito, o la formacin in situ, de inmunocomplejos DNA-anti-DNA sobre la membrana basal glomerular y la consiguiente activacin del complemento componen la secuencia patognica, cuyo resultado final es la lesin lpica del glomrulo, en forma de glomerulonefritis. En todas las formas se detecta, en mayor o menor medida, depsito de inmunoglobulinas y de complemento con patrn granular. Es frecuente pasar de una forma de glomerulonefritis a otra: Rin normal o cambios mnimos (I). Forma mesangial (II): las alteraciones del sedimento y la proteinuria son mnimas y el pronstico es bueno; No suele evolucionar a insuficiencia renal. Es las afectacin renal ms frecuentemente encontrada en individuos asintomticos. Forma proliferativa focal y segmentaria (III), (Alteracin de menos del 50% de glomrulos): la proteinuria est casi siempre presente, aunque el sndrome nefrtico es raro; tambin se detecta hematuria, pero la funcin renal se halla preservada durante mucho tiempo (sin alteracin del filtrado glomerular). Forma proliferativa difusa (IV), (Alteracin de ms del 50% de glomrulos): es la forma ms frecuente y grave en pacientes sintomticos. El sndrome nefrtico es comn y se acompaa de hematuria y/o cilindros hemticos, hipertensin y un filtrado glomerular (FG) que se halla ya reducido en el 50% de los casos en el momento del diagnstico (alteracin de la funcin renal). Son tpicos los depsitos en asa de alambre. Se detecta tambin necrosis fibrinoide y los tpicos cuerpos hematoxinofilicos (MIR). La forma proliferativa focal y segmentaria y la proliferativa difusa pueden evolucionar hacia glomerulonefritis rpidamente progresivas (GNRP o extracapilares). Se detecta histolgicamente, por la proliferacin del epitelio de la cpsula de Bowman con la consiguiente formacin de semilunas (MIR). Forma membranosa (V) puede producir proteinuria en rango nefrtico con una buena funcin renal, que con el paso de los aos sufre un deterioro progresivo. Se suele encontrar en LES incipientes (incluso que todava no han desarrollado ANAs). Esclerosis renal (VI). Es intil dar tratamiento agresivo por la fibrosis renal que presenta.

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En las formas III y IV est indicado el tratamiento agresivo para detener la progresin y evitar la irreversibilidad de las lesiones. La biopsia renal es el mejor mtodo para diagnosticar la nefritis lpica, pero su correcta indicacin es un asunto controvertido; es til en los casos sospechosos de nefritis proliferativa difusa (sospechar ante ausencia de respuesta al tratamiento) y para determinar el grado de actividad y seleccionar el tratamiento ms adecuado. Los pacientes con LES que presentan mayor riesgo de desarrollar una nefritis grave son aquellos con: altos niveles de antiDNA, hipocomplementemia y anomalas persistentes del sedimento. En estos tres casos est indicada la biopsia renal. La microangiopata trombtica es otra complicacin temible que puede abocar a insuficiencia renal en pacientes con LES. Es una anemia hemoltica microangioptica que cursa con HTA y esquistocitosis en sangre perifrica (hemates fragmentados). Lesiones reversibles - Necrosis glomerular - Semilunas epiteliales - Infiltrados inflamatorios intersticiales - Vasculitis necrotizante - Proliferacin endocapilar - "Asa de alambre"
Tabla 1. Lesiones de la nefritis lpica.

TIPO DE Ac Anti-DNA ss (cadena simple) Anti-DNA ds (nativo, cadena doble o bicatenario) Anti-Sm

% 90 40-60

CARACTERSTICAS No especfico Muy especfico de LES Ttulos altos se relacionan con nefritis y actividad clnica El ms especfico de LES (MIR 00F, 204). Asociado a vasculitis, leucopenia y afec. del SNC. Caracterstico del LES inducido por frmacos, dnde aparece en el 90% Ttulos altos en pacientes con rasgos de esclerosis sistmica, EMTC, fenmeno de Raynaud, edema manos LES ANA negativo LES con dficit de complemento (MIR) Lupus neonatal y del anciano Lupus cutneo subagudo Mayor riesgo de nefritis (sin SSB) Adems aparece en el Sdr. de Sjgren Siempre asociado al SSA, disminuye riesgo de nefritis Tambin aparece en Sdr. Sjgren Asociado a manifestaciones neuropsiquitricas

30

Antihistona

40-60

Lesiones reversibles crnicas Esclerosis Semilunas fibrosas Fibrosis intersticial Atrofia tubular Anti-RNP 40

Anti Ro (SSA)

30

- Manifestaciones gastrointestinales (45%). Lo ms frecuente son sntomas inespecficos (anorexia, nuseas, dolor leve, diarrea). La ms grave es la vasculitis intestinal. Otras: ascitis, alteraciones de enzimas hepticos - Otras. Abortos (30% de embarazos), queratoconjuntivitis seca, vasculitis retiniana, esplenomegalia (20%), adenopatas (50%), SIADH o hipotiroidismo subclnico Rara vez evoluciona a amiloidosis. Pruebas de Laboratorio: Vamos a encontrar anemia, leucopenia, trombocitopenia, elevacin de la VSG (en algunos pacientes se correlaciona con la enfermedad), aumento moderado de protena C reactiva (si aumenta mucho, se debe pensar en un proceso infeccioso asociado). El FR aparece aumentado en un 20-30% de casos (casi exclusivo de pacientes sin nefritis). Es frecuente la hipergammaglobulinemia (sobretodo IgG), puede asociarse a un dficit de IgA, al igual que ocurre en la AR. Se produce un consumo del complemento (C3, C4, CH50), siendo el C4 el ms til en la valoracin de la evolucin y del tratamiento al ser la fraccin ms sensible a modificarse. (MIR). Autoanticuerpos en el LES: La alteracin ms caracterstica (no especfica) del LES es la presencia de autoanticuerpos, fundamentalmente ANA. Los pacientes ANA negativos presentan mayor fotosensibilidad y fenmeno de Raynaud. No tienen manifestaciones renales ni neurolgicas. Otros anticuerpos que pueden estar presentes son: - Anticardiolipina: relacionado con sndrome antifosfolpido. (MIR 09, 119) - Antieritrocito: una pequea proporcin de pacientes presentan una hemlisis franca. - Antiplaquetas: trombocitopenia. - Antilinfocito: puede tener relacin con leucopenia y alteraciones en la funcin de linfocitos T. - Antineurona: relacionado con afectacin difusa del SNC. Formas Clnicas Especiales LUPUS MEDICAMENTOSO (PSEUDOLUPUS) Existen numerosos frmacos que inducen un cuadro clnico e inmunolgico prcticamente idntico al LES, pero sin afecta-

Anti La (SSB)

10

Anti-ribosomales (anti-P)

20

Tabla 2. Autoanticuerpos en el LES.

cin renal o del SNC y con negatividad para anti-DNA nativo y anti-Sm. El 100% de los pacientes tienen ANAs, siendo los anticuerpos antihistona + en el 90% de los casos. Los frCRITERIOS DIAGNSTICOS DEL LES (MIR 03, 230; MIR 99F, 102; MIR 97F, 99) - Eritema malar - Lupus discoide - Fotosensibilidad - lceras orales o nasofarngeas - Artritis (no erosiva que afecta dos o ms articulaciones perifricas - Serositis (pleuritis o pericarditis) - Afeccin renal (proteinuria o cilindros celulares) - Afeccin neurolgica (convulsiones o psicosis) - Alteracin hematolgica: Anemia hemoltica leucopenia: < 4000/ mm3 linfopenia: < 15000/ mm3 trombocitopenia: <100000 plaquetas/ mm3 - Alteracin inmunolgica (clula LE positiva, anti-DNA, anti-Sm o VDRL falso positivo ) - Anticuerpos antinucleares
Tabla 3. Criterios diagnsticos del LES. Para el diagnstico de LES se requiere la presencia secuencial o simultnea de, como mnimo, 4 de ellos.
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Alteraciones Hematolgicas:
anemia hemoltica, leucopenia, linfopenia o trombocitopenia

lceras orales

Afectacin Neurolgica:
psicosis o convulsuones

Serositis: pleuritis o pericarditis

Artritis Fotosensibilidad y lesiones cutneas:


eritema malar y lupus discoide

ANAs

Alteraciones Inmunolgicas Afectacin Renal:


proteinuria o cilindros celulares
AMIR

Criterios diagnsticos del LES. "Hoy UN SAFARI".

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macos ms relacionados son la procainamida (produce ANA + en el 75% de pacientes con tratamiento y de ellos 20% desarrollan LES clnico) y la hidralazina (MIR 97F, 87). Tambin pueden producirlo la D-penicilamina, isoniazida, fenitona, interfern alfa, ect. Tienen mayor probabilidad de desarrollar un lupus los individuos acetiladores lentos. Hay una estrecha asociacin con el HLA-DR4. La primera medida teraputica es la supresin del frmaco con resolucin de los sntomas, pudiendo en algunas ocasiones requerir tratamiento con corticoides. En cualquier caso, estos frmacos no estn contraindicados en pacientes con LES idioptico. LUPUS CUTNEO SUBAGUDO El 10% de los enfermos con LES presentan lesiones en la piel compatibles con la forma subaguda descrita, mientras que en la mitad de casos de lupus cutneo subagudo se observan manifestaciones sistmicas, como artralgias, astenia, fiebre y, muy raras veces, afectacin renal o neurolgica. A menudo se demuestra la presencia de anticuerpos anti-Ro (SS-A) (MIR 05, 82; MIR 01F, 150) y anti-La (SS-B), as como asociacin con el haplotipo HLA-B8, DR3. Lupus y embarazo La tasa de fertilidad es normal, aunque existe elevada frecuencia de amenorrea, aborto espontneo y de muerte intratero (10-30%), especialmente en mujeres con anticoagulante lpico y/o anticardiolipina. Sin enfermedad renal ni cardiaca grave y con la actividad controlada, la mayora terminan el embarazo (el LES no es contraindicacin absoluta de embarazo). No se aconseja la gestacin en fases de actividad de la enfermedad. Durante el embarazo el frmaco de eleccin es la prednisona o hidrocortisona, que pueden ser degradados por los enzimas placentarios. Evitar AINEs e inmunosupresores. El embarazo tiene un efecto variable sobre la actividad del LES. En algunos casos se desarrollan brotes de la enfermedad o incluso el debut, en el periodo postparto. (MIR 00, 42). LUPUS NEONATAL Se produce por la accin de los anticuerpos anti-Ro (SS-A) y/o anti-La (SS-B) transferidos de la madre al feto. Aunque las madres no siempre tienen LES, pueden hallarse afectas de otras enfermedades del tejido conjuntivo o estar asintomticas. Se caracteriza por lesiones cutneas de tipo cutneo subagudo, que desaparecen a los 6 meses (al igual que el Ac anti-Ro), hepatoesplenomegalia, anemia hemoltica y trombocitopenia transitorias y/o bloqueo cardaco congnito permanente. Es raro que posteriormente desarrollen un LES. Evolucin y Pronstico: El LES tiene una evolucin crnica y cursa con perodos de actividad y de remisin. Se han comunicado diversas causas que desencadenan su comienzo o exacerbacin, como las infecciones, las intervenciones quirrgicas, la exposicin solar, el embarazo, la toma de anticonceptivos estrognicos o el aborto. La supervivencia ha mejorado, siendo >75% a los 10 aos del diagnstico. Los principales factores que influyen en el pronstico y la mortalidad son el grado de proteinuria y de uremia, la anemia de cualquier tipo y la afectacin del SNC. Tambin indican mal pronstico la raza negra, hipoalbuminemia, hipocomplementemia, HTA y la trombopenia. Las causas de muerte ms frecuentes son las infecciones, la nefropata y las lesiones neurolgicas. Tratamiento: - Medidas generales: evitar la exposicin a los rayos ultravioleta en los enfermos con fotosensibilidad; prestar una adecuada atencin a las situaciones que pueden reactivar la enfermedad (embarazo, infecciones, aborto, intervenciones quirrgicas, toma de anticonceptivos). Tto AINEs Indicaciones Formas LEVES: artralgias, mialgias, astenia, artritis, fiebre, serositis leve,.. -Dermatitis -Astenia -Artritis Efectos secundarios -Gastropata (por alt. barrera mucosa) - Enz. Hepticos -Meningitis asptica -I. renal -Toxicidad retiniana (maculopata "en ojo de buey") -Exantema, miopata, neuropata

ANTIPALDICOS

CORTICOIDES

Formas GRAVES: Aspecto cushingoide, GNF proliferativa, HTA, hiperglucemia, vasculitis, alt. SNC,.. infecciones, osteoporosis, necrosis sea isqumica,..Ojo!!Psicosis!! -Formas GRAVES, st GNF PD: -Control de actividad y dosis corticoides -Mielosupresin, infecciones, hemorragias,.. AZA: hepatotxica, pancreatitis,.. -CICLOFOSFAMIDA: cistitis hemorrgica

INMUNOSUPRESORES

Tabla 4. Tratamiento del LES.

- Tratamiento farmacolgico: AINES: en fiebre, artralgias, artritis y serositis (pleuropericarditis) moderada. Antipaldicos (hidroxicloroquina): indicada en el manejo de las manifestaciones cutneas (las lesiones cutneas agudas responden mal), astenia y artritis (formas leves). Requieren controles oftalmolgicos peridicos. Glucocorticoides: son los frmacos ms importantes en el manejo del LES. Su uso debe restringirse, si es posible, al perodo de brote y, despus, reducir la dosis de forma paulatina. A bajas dosis (<20 mg/da) se usan para el manejo situaciones leves (sin riesgo vital) pero que no se controlan con tratamientos menos agresivos (antipaldicos, AINEs) como son la artritis y serositis; (MIR 99, 86). Las dosis altas se reservan para afectacin del SNC, glomerulonefritis proliferativa, neumonitis, anemia hemoltica autoinmune y trombocitopenia grave. Inmunosupresores: ciclofosfamida (el ms usado, en pulsos mensuales en la glomerulonefritis proliferativa difusa, que produce menos toxicidad vesical que las dosis diarias), azatioprina (el menos txico), o el metotrexato (especialmente til en la afectacin articular persistente). Se emplean en pacientes con afeccin grave que no responden al tratamiento con glucocorticoides a dosis altas, o como frmacos ahorradores de los mismos. Es posible que el micofenolato mofetilo y el metotrexato sean frmacos tiles en los casos que no respondan a la ciclofosfamida+corticoides. (MIR). Adems: en el manejo del paciente con LES, en funcin de las manifestaciones clnicas, podemos requerir utilizar antipsicticos, anticonvulsivantes, tratamiento anticoagulante o antiagregante (en fenmenos trombticos o abortos de repeticin, asociados a la presencia de Ac antifosfolpido, que no responden al tratamiento inmunosupresor). (MIR). Algunas manifestaciones neuropsiquitricas no son sensibles al tratamiento corticoideo, y de hecho, las de tipo psictico pueden empeorar tras el mismo (los esteroides son causa de psicosis farmacolgica). Ante la presencia de insuficiencia renal terminal, se tratar con
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SNDROME ANTIFOSFOLPIDO Se caracteriza por la aparicin de trombosis (sobre todo venosas profundas en las extremidades inferiores y tambin en arterias cerebrales), (MIR 98, 227) abortos de repeticin (sobre todo en 2 y 3 trimestre) y trombocitopenia. Se acompaa de la presencia de anticuerpos antifosfolpidos (anticardiolipina IgG e IgM). Los anticuerpos antifosfolpidos se pueden detectar directamente por pruebas inmunolgicas o bien por pruebas analticas, ya que los anticuerpos antifosfolpidos son los responsables del resultados de pruebas reagnicas (VDRL) falsamente positivas (MIR) y de la prolongacin de TTPA que no corrige con plasma fresco (es en relacin a esta ltima propiedad por lo que se le conoce como anticoagulante lpico). Ms frecuente en mujeres (80%) entre los 0 y 40 aos y en pacientes diagnosticados de LES. Tambin se han descrito casos en otras enfermedades e incluso en individuos sanos (en este ltimo caso sera un sndrome antifosfolpidos primario). En ocasiones puede complicarse con anemia microangioptica. Criterios: (MIR 02, 51; MIR 99F, 97; MIR 98F, 213) - Clnicos (1 +): Trombosis arterial / venosa. Abortos de repeticin. - Analticos (1 +): Ac. anticardiolipina (IgG o IgM). Anticoagulante lpico. Tratamiento: La presencia de anticuerpos sin clnica no requiere tratamiento o antiagregacin. Si hay antecedentes de trombosis, se dan anticoagulantes para mantener un INR alto (en torno a 3); (MIR 04, 13). En embarazadas con antecedentes de abortos, se da AAS y heparina de bajo peso molecular. (MIR 03, 218).
Tabla 5. Sndrome antifosfolpidos.

- Artritis perifrica mono u oligoarticular, asimtrica (salvo en EII), de predominio en miembros inferiores - Seronegativa (factor reumatoide negativo), ausencia de ndulos reumatoides. - Sacroileitis radiolgica con espondilitis anquilosante (afectacin axial) o sin ella. - Manifestaciones mucocutneas, oculares, intestinales o genitourinarias. - Tendencia a la agregacin familiar. - Elevada prevalencia del antgeno HLA-B27. - Presencia de entesitis (inflamacin de inserciones ligamentosas).
Tabla 1. Caractersticas de las espondiloartropatas seronegativas.

ENTIDADES CLNICAS Espondilitis anquilosante (MIR 00, 116). Artritis reactiva (enfermedad o sndrome de Reiter). Artritis psorisica. Artritis de la colitis ulcerosa y de la enteritis regional (enfermedad de Crohn). Artritis de la enfermedad de Whipple. Espondiloartropata indiferenciada. Sndrome SAPHO: Sinovitis, Acn, Pustulosis, Hiperostosis, Ostetis. Espondilitis juvenil.

Tabla 2. Entidades clnicas.

7.1.- Espondilitis Anquilosante Es una enfermedad inflamatoria crnica del raquis, que afecta en todos los casos a las articulaciones sacroilacas y, con menor frecuencia, a las articulaciones perifricas, y que evoluciona con una acusada tendencia a la anquilosis. Etiologa: Se desconoce su etiologa. Se presuponen factores genticos (HLA B27 y agregacin familiar) y ambientales (reactividad cruzada con Klebsiella pneumoniae, bacterias entricas). Los portadores de HLA DR4, parecen tener mayor frecuencia de afectacin perifrica. Relacin con HLA-B27?: Ms del 90% de los pacientes con espondilitis anquilosante presentan el antgeno de histocompatibilidad HLA-B27, mientras que en la poblacin general los individuos B27 positivos constituyen el 68%. (MIR 98, 237). El nmero de individuos HLA-B27-positivos que desarrolla una espondilitis anquilosante es del 2%. La prevalencia estimada de la enfermedad es del 0,2% en poblaciones general y del 20% en los familiares de primer grado de los pacientes afectos. Teniendo en cuenta que la enfermedad se manifiesta tambin en individuos HLA-B27 negativos, es evidente que han de intervenir otros factores genticos todava no determinados. EL HLA B27 no se incluye en los criterios diagnsticos de espondilitis y es independiente de la gravedad del proceso. En las restantes enfermedades del grupo,existe tambin una clara correlacin entre la afeccin del raquis y positividad del HLA-B27, aunque dicha correlacin no es tan alta como en la espondilitis anquilosante. Anatoma Patolgica: La espondilitis anquilosante es una afeccin de las entesis, que son las zonas de insercin ligamentaria en los huesos, acompaada de lesiones reactivas en el hueso adyacente. El infiltrado inflamatorio est integrado por linfocitos y macrfagos, lo que sugiere que la alteracin est mediada inmunolgicamente. La lesin inflamatoria inicial va seguida de una reaccin fibroblstica inmediata, la cual reemplaza progresivamente al

dilisis y transplante. La supervivencia de los pacientes LES tratados con estos procedimientos es similar a la de los pacientes con insuficiencia renal derivada de otras glomerulonefritis. (MIR 00F, 257). Las tasas de recidiva en el rin transplantado son bajas.

RECUERDA La asociacin del LES con el HLA-DR2 HLADRTRES (la AR lo haca con el HLA-DR4) En el lupus inducido por frmacos y en el lupus cutneo subagudo, la afectacin renal o del SNC es rara.

TEMA 7

ESPONDILOARTROPATAS SERONEGATIVAS

ENFOQUE MIR Tercer tema en importancia de Reumatologa para el MIR, sobre todo centrado en la espondilitis anquilosante (criterios diagnsticos), comparndola con el resto de artritis. Mira la tabla comparativa, haciendo nfasis en los aspectos diferenciadores entre ellas.

En este grupo se incluyen artropatas de etiologa desconocida que tienen en comn:

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R e u m a t o l o g a
infiltrado inflamatorio; el tejido fibroblstico se organiza y origina cicatrices fibrosas densas, con gran tendencia a calcificarse y a osificarse. En las articulaciones perifricas hay una sinovitis y, si la evolucin es crnica, se forma un pannus parecido al de la artritis reumatoide, aunque no idntico: hay menos necrosis del tejido sinovial y raras veces se observan folculos linfoides.

Figura 1. Entesitis tpica en la insercin del tendn de Aquiles en el calcneo.

Cuadro Clnico: (MIR 06, 84) La enfermedad es ms frecuente en varones. Suele comenzar entre los 15 y 30 aos. En ms del 80% de los pacientes, el comienzo es insidioso, con sntomas discretos, de manera que transcurren de 1 a 3 aos hasta que se establece el diagnstico correcto. Manifestaciones Articulares - El dolor lumbar es el sntoma inicial en 3/4 partes de pacientes, acompaado de sensacin de rigidez en nalgas y cara posterior de los muslos, que corresponden a la inflamacin de la regin lumbar y de las articulaciones sacroilacas. (MIR 98, 223). Es un dolor de carcter inflamatorio que empeora con el reposo. Con frecuencia, las algias se manifiestan con mayor intensidad entre las 3 y las 5 de la madrugada, de modo que el enfermo tiene que levantarse de la cama y caminar por la habitacin unos minutos; el dolor puede agravarse con los esfuerzos. La exploracin neurolgica generalmente es normal. Este cuadro se halla presente durante meses y va seguido, en general, de perodos de remisin de duracin variable, hasta que aparece un nuevo brote sintomtico. Con la evolucin disminuye el dolor, aumenta la rigidez, la cifosis y la fusin. - Artritis perifrica (es oligoarticular asimtrica no erosiva), el 30% tienen artritis de caderas, (articulacin no axial ms frecuentemente afecta) y hombros. La afectacin de otras articulaciones perifricas es mucho ms rara, con sntomas transitorios. La artritis de las caderas, es crnica, generalmente bilateral, y determina una importante incapacidad. Tambin hay localizaciones en las articulaciones temporomandibular, manubrioesternal, condrosternales y condrocostales. La afectacin de otras articulaciones perifricas es ms rara, como la de rodillas, tobillos, carpos y metacarpofalngicas, que tienen un patrn oligoarticular y asimtrico, suele producir sntomas leves y transitorios y es excepcional que sea erosiva. (MIR 00F, 90). - Osteoporosis. Es temprana y frecuente en el raquis y puede favorecer la aparicin de fracturas. Manifestaciones Extraarticulares - Uvetis anterior aguda, no granulomatosa, es la manifestacin extraarticular ms frecuente, (25-30%) (MIR) a veces

Figura 2. Afectacin articular en la EA.

cmo sntoma inicial (2%). No guarda relacin con la intensidad de la espondilitis anquilosante, aunque es ms frecuente en los enfermos con artritis perifrica. En la mayora de los enfermos se produce durante los primeros 10 aos de evolucin. En general es unilateral, con tendencia a recidivar. Cursa con dolor, fotofobia y lagrimeo. No suele dejar secuelas. - Afectacin cardiovascular: la ms caracterstica es la insuficiencia artica por inflamacin de la aorta y de la vlvula artica (MIR). Es ms frecuente en la espondilitis anquilosante de larga duracin, especialmente en las que cursan con artritis perifrica importante y con manifestaciones generales (fiebre, adelgazamiento y anemia). Otras manifestaciones son la insuficiencia cardiaca, la cardiomegalia y los defectos de conduccin. - Lesiones del SNC y de las races. La rigidez vertebral hace susceptibles a estos enfermos a los traumatismos y fracturas vertebrales (C5-C6; C7-C8). Por otra parte existe cierta inestabilidad en C1-C2 que puede determinar una subluxacin atloidoaxoidea y lesiones de la mdula cervical. En raras ocasiones puede establecerse un sndrome de la cola de caballo por la aparicin de divertculos o quistes aracnoideos. La causa de estos quistes es desconocida y se atribuye a una aracnoiditis crnica. - Alteraciones pulmonares. Se producen tardamente. Lo ms caracterstico es una fibrosis apical bilateral, con patrn qustico que puede ser colonizado por Aspergillus o Mycobacterium tuberculosis. La afectacin de la mecnica respiratoria puede motivar que las pruebas funcionales respiratorias estn alteradas en algunos enfermos; asimismo es posible detectar una hipoxemia en algunos de ellos.
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- Amiloidosis. Es poco frecuente. Se produce en las formas de larga evolucin (< 6% de los casos). - Alteraciones genitourinarias. Fundamentalmente, prostatitis y la nefropata IgA. - Alteracin inflamatoria intestinal. Es una alteracin histolgica que no suele dar sntomas. Exploracin Fsica: Debemos explorar la movilidad articular, para determinar el grado de limitacin de la movilidad de la columna lumbar y torcica y la afectacin sacroilica: - Test de Schber: valora la limitacin de la movilidad lumbar. Se realiza midiendo 10 cm por encima y 5 cm por debajo de la unin lumbosacra en posicin firme; con la flexin del tronco se determina la distancia existente entre las dos marcas (en condiciones normales aumenta ms de 5 cm). (MIR 99F, 96). - Maniobra de Volkmann: con el paciente en decbito supino sobre un plano duro, al efectuar la separacin forzada de ambas espinas ilacas anterosuperiores aparece dolor en una o ambas sacroilacas. - Maniobra de Erichsen: con el paciente en decbito supino, aparece dolor en sacroilacas al hacer una aproximacin forzada de las crestas ilacas. - Maniobra de fabere (= f: flexin; ab: abduccin; ere: rotacin externa): con el paciente en decbito supino, aparece dolor en la sacroiliaca al colocar el muslo homolateral en flexin, abduccin y rotacin externa mximas. La cifosis dorsal fisiolgica se acenta, de modo que los hombros y la cabeza se proyectan hacia delante (el signo de la flecha de Forestier, que consiste en la distancia entre el occipital y la pared, con el paciente en bipedestacin y la espalda apoyada en la pared, es til para controlar la evolucin de la cifosis). La expansin respiratoria est limitada por la alteracin de las articulaciones costovertebrales y costotransversas. La amplitud respiratoria normal (a la altura del 4 espacio intercostal en varones o submamario en mujeres) es superior a 25 mm, pero en estos casos est disminuida. La regin cervical pierde movilidad en todos los sentidos y puede quedar totalmente anquilosada en actitudes variables. Los grados de deformidad varan mucho de un paciente a otro, segn la intensidad de la enfermedad y tambin en relacin con la correcta teraputica realizada en cuanto al tratamiento antiinflamatorio y medidas rehabilitadoras. El paciente espondiltico mal tratado adquiere la clsica actitud cifsica con la cabeza proyectada hacia delante, en rotacin lateral. Radiologa: Las alteraciones que aparecen en las articulaciones sacroilacas son fundamentales para el diagnstico; se trata de una afectacin bilateral y simtrica. Los cambios aparecen inicialmente en la Grado 0 1 2 3 4 Afectacin Sacroilicas normales. Borramiento del hueso subcondral = pseudoensanchamiento del espacio articular. Estrechamiento del espacio articular, esclerosis por la ostetis reactiva y erosiones. Formacin de puentes seos (fusin parcial). Anquilosis completa de la articulacin.

mitad inferior de la articulacin, primero afectando al borde ilaco, y sigue distintos grados en funcin del grado de afectacin.

Figura 3. Sacroileitis en la EA.

Adems aparecen: - Sindesmofitos y osificacin ligamento vertebral anterior y anillos fibrosos (imagen en caa de bamb) - Signo de Romanus: erosin en el ngulo anterior de 2 cuerpos vertebrales contiguos - Cuadratura de cuerpos vertebrales (ms comn en vrtebras torcicas): squaring - Prdida de lordosis lumbar fisiolgica y aumento de cifosis torcica y cervical. - Osteoporosis. La gammagrafa sea permite detectar la sacroilitis tempranamente, as como los focos de ostetis. No obstante, no es una tcnica que se deba utilizar en la clnica habitual. La tomografa computarizada (TC) no ha desplazado a la radiologa convencional. Tiene sus indicaciones en el estudio de imgenes dudosas de alteracin sacroiliaca o vertebral. La resonancia magntica (RM) es una excelente tcnica para el estudio de la sacroileitis y de otras alteraciones raqudeas (como el sndrome de cola de caballo), motivadas por la enfermedad. Analtica: La VSG est acelerada, pero carece de valor como parmetro de la actividad de la enfermedad (s se relaciona con la afectacin perifrica); tambin la protena C reactiva se eleva y posee una discreta correlacin con la actividad global de la enfermedad. Aparece hipergammaglobulinemia a expensas de la IgA. No es propio de la enfermedad la presencia de ANA ni de FR. El antgeno de histocompatibilidad HLA-B27 se halla presente en ms del 90% de los pacientes; su positividad no es per se diagnstica de enfermedad. (MIR). Diagnstico: Criterios Diagnsticos: (1984). Los criterios de diagnstico que se utilizan son: Criterios clnicos (1) - Limitacin de movimientos de la regin lumbar en los tres planos (flexin anterior, flexiones laterales y extensin). - Historia de dolor, o presencia de dolor, en la unin dorsolumbar o en la regin lumbar. - Expansin respiratoria igual o inferior a 25 mm, medida en el cuarto espacio intercostal. Criterios radiolgicos (criterio MAYOR) (MIR 05, 81; MIR 02, 80). - Sacroiletis bilateral grado 2 o superior. - Sacroiletis unilateral grado 3 o 4.
Tabla 4. Criterios diagnsticos de la EA.

Tabla 3. Clasificacin radiolgica de la sacroileitis.

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R e u m a t o l o g a

Fibrosis apical bilateral Insuficiencia artica y aneurismas de aorta ascendente

Subluxacin atloaxoidea

Uveitis aguda (manifestacin extraarticular ms frecuente)

Sacroileitis (Rx primera prueba a realizar)

Dolor lumbar y rigidez

Entesitis Prostatitis y nefropata IgA

Inflamacin intestinal

Amiloidosis
AMIR

Resumen espondilitis anquilosante.


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La primera exploracin a realizar es la Rx pelvis. (MIR 05, 81; MIR 02, 80; MIR 99, 89; MIR 97F, 95). Se diagnosticar una espondilitis anquilosante cuando se cumpla un criterio radiolgico y al menos uno clnico. Se debe realizar el diagnstico diferencial con la hiperostosis anquilosante vertebral idioptica (enfermedad de Forestier). De etiologa desconocida es una patologa ms frecuente en varones de edad ms avanzada. Cursa con una osificacin anterolateral del raquis con formacin de puentes seos gruesos produciendo gran rigidez, generalmente indolora. Evolucin: Es muy variable, el dolor suele ser persistente en las primeras fases y luego cursa con perodos de remisin. No suele acortar la supervivencia, a pesar de la cronicidad de la enfermedad. La mayora de los pacientes puede realizar un trabajo normal. Se consideran factores de mal pronstico el comienzo precoz, antes de los 16 aos, y la afectacin persistente de articulaciones perifricas. El problema ms grave e invalidante es la artritis de cadera, que, en la actualidad, puede solventarse en muchos casos con una artroplastia, la cual permite que el enfermo reanude una vida con mayores posibilidades que anteriormente. Tratamiento: No hay un tratamiento definitivo, los objetivos son controlar la inflamacin y evitar la anquilosis y la deformidad. - Tratamiento postural y ejercicio fsico. El reposo absoluto est contraindicado por la gran tendencia a la anquilosis. (MIR). Entre las actividades ms beneficiosas se encuentra la natacin. - Tratamiento antiinflamatorio. Es el tratamiento mdico fundamental. (MIR 04, 16). Permite aliviar el dolor. Cualquier AINE puede prescribirse para tratar a un paciente de espondilitis anquilosante; la indometacina es el ms usado, aunque la fenilbutazona es considerado el ms eficaz, pero debido a la gravedad de efectos secundarios (agranulocitosis y anemia aplsica) se ha restringido a pacientes con afectacin grave que no responden a otros agentes. La sulfasalacina o el metotrexate son eficaces en la afectacin perifrica pero no en la axial. - Los corticoides pueden ser tiles intralesionalmente (en el caso de entesopata, sinovitis e incluso sacroiletis) pero no por va oral (MIR). Recientemente se ha iniciado el uso de los anti-TNFa en estos pacientes, obteniendo buenos resultados tanto para la afectacin axial como perifrica. - Ciruga. En artritis grave de cadera. 7.2.- Artritis Reactiva (Sndrome de Reiter) La artritis reactiva es una inflamacin articular asptica que se manifiesta despus de un proceso infeccioso en otra localizacin (periodo de latencia de 1 mes). No obstante, bajo el trmino de sndrome de Reiter se tiende a restringir a un grupo de espondiloartropatas inflamatorias que ocurren tras una infeccin entrica o genitourinaria (si no hay antecedente previo hablamos de espondiloartropaa indiferenciada) que se caracteriza por la trada de artritis, conjuntivitis y uretritis. Es una forma clnica de artritis reactiva. (MIR). No asocia dficit de complemento ni uvetis posterior. Etiologa: Se trata de una enfermedad de adultos jvenes; la mayora son HLA B27 + (que tienen peor pronstico, formas ms agresivas y tendencia a la cronicidad). Existen dos formas de artritis reactiva: (MIR 01, 77; MIR 98, 235). (ver tabla 5) En pacientes con SIDA: el curso clnico es ms grave, generalmente es slo oligoarticular y la enfermedad axial poco fre-

Origen entrico Europa Shigella flexneri, Salmonella, Yersinia y Campylobacter No diferencia sexos

Origen genitourinario EEUU y Reino Unido Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum Varones

Tabla 5. Formas etiopatognicas de Sndrome de Reiter.

cuente. La mayora de estos enfermos son HLA B27+ (infeccin VIH y HLA B27 es una asociacin que presenta artritis reactiva con mayor frecuencia). De todas las artritis en este grupo de pacientes, las reactivas son las ms frecuentes (aumenta en homosexuales pero no en ADVP). Patogenia: Se produce una interaccin entre un factor externo infeccin y un factor (o factores) genticos, que regulan la respuesta del husped. Se han elaborado diversas hiptesis para explicar las relaciones entre el HLA B27, los grmenes infectantes y la aparicin de artritis. Ej: la existencia de algunas analogas entre secuencias de aminocidos de la molcula B27 y determinados protenas bacterianas, permitira la aparicin de reacciones cruzadas con produccin de anticuerpos. Cuadro Clnico: La intensidad de la infeccin causal no se correlaciona con la gravedad de la artritis. La artritis es aditiva, asimtrica, con signos inflamatorios muy acusados (dolor, tumefaccin), y afecta con mayor frecuencia las extremidades inferiores (90-95% de los enfermos), rodillas, tobillos, articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas de los dedos de los pies y de las manos. Al igual que ocurre en la artropata psorisica la afectacin simultnea de IFD e IFP produce la dactilitis o dedo en salchicha. Aparece una entesitis responsable del dolor en reas de insercin de tendones (talalgia, dolor en tendn de Aquiles), as como la bursitis. Puede aparecer tambin dolor lumbar (por sacroiletis, entesitis). Entre las manifestaciones extraarticulares destacamos: (MIR 03, 222). - Urogenitales: uretritis, prostatitis, cervicitis, salpingitis debidas al agente infeccioso desencadenante o al proceso reactivo estril. (Pueden aparecer aunque el origen sea entrico). - Diarrea no infecciosa, (aunque el origen sea genitourinario). - Alteraciones mucocutneas: lceras orales (asintomticas transitorias), distrofia ungueal (hiperqueratosis subungueal). - Ocular: conjuntivitis, uvetis anterior (menos frecuente, nunca es posterior).

Figura 4. lcera oral en el Reiter.

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R e u m a t o l o g a
Si el origen es genitourinario podemos encontrar: - Queratodermia blenorrgica: tarda (1-6 meses), vesculas con hiperqueratosis que, antes de desaparecer dejan costra localizadas en palmas y plantas, con una histologa de psoriasis pustular. - Balanitis circinada: erosin superficial indolora en el glande. - Alteraciones oculares: la conjuntivitis suele ser la primera manifestacin oftalmolgica. Generalmente bilateral y leve. La uvetis anterior es menos frecuente. - Otras: puede aparecer afectacin del SNC y SNP, alteraciones de la conduccin, infiltrados pulmonares REITER Conjuntivitis Uvetis lceras orales Si Balanitis Queratodermia blenorrgica Sacroiletis Artritis Cultivo, gonococo Si No +/MMII +/- no excluye artritis reactiva MMSS MMII En sangre, lesiones cutneas, o lquido sinovial: enf. gonoccica diseminada 10% Agudo Si MMSS No +/No Si A. GONOCCICA No Si A.PSORISICA Si

HLA B 27 Curso
Figura 5. Balanitis circinada.

80% Recurrente No

50% Crnico No

Respuesta a Penicilina

Pruebas de Laboratorio: La VSG est muy elevada y en algunos enfermos se descubre una leucocitosis que guarda relacin con la actividad de la enfermedad. El lquido articular es inflamatorio. Radiologa: Las alteraciones radiogrficas tpicas son la afectacin de los pies, con relativa indemnidad de manos. Destaca la especial afinidad por el calcneo y articulaciones interfalngicas del dedo gordo y metatarsofalngicas, as como, la aposicin de hueso peristico cerca de las articulaciones afectadas (espoln) con erosiones marginales. Evolucin: La artritis reactiva no suele limitarse a un nico ataque. En el 61% de casos de artritis reactiva, se producen recurrencias o un curso crnico. Los pacientes HLA B27 (60-80%) presentan peor evolucin (MIR). Al cabo de 15 aos de seguimiento se observa sacroiletis en el 36% de los pacientes y sindesmofitos en el 10% (puede llegar a ser indistinguible de la espondilitis anquilosante). Se ha planteado la posibilidad de que los casos relacionados con la Yersinia enterocoltica, tengan menor tendencia a la cronicidad. Diagnstico: Se diagnosticar la enfermedad de Reiter cuando un enfermo presente una artritis perifrica de ms de un mes de duracin (asimtrica y de predominio en miembros inferiores), acompaada de conjuntivitis, uretritis y/o cervicitis. En el momento en el que el cuadro clnico queda establecido, los cultivos (exudado uretral, coprocultivo y hemocultivo) son negativos. Para el diagnstico etiolgico ser de utilidad la determinacin serolgica, posible en las infecciones por Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter y Chlamydia, sin olvidar la determinacin de la tasa de antiestreptolisina O (ASLO). Diagnstico Diferencial: El diagnstico diferencial se debe establecer fundamentalmente con las siguientes entidades: (ver tabla 6)

Tabla 6. Diagnstico diferencial con artritis gonoccica.

Tratamiento: No hay tratamiento curativo. El tratamiento de la infeccin desencadenante no influye sobre la evolucin de la artritis (slo parece ser eficaz en caso de la Chlamydia con tetraciclinas). En las fases de brote, es necesario el reposo absoluto en cama, ya que los pacientes se hallan seriamente incapacitados. El tratamiento sintomtico se basa en la administracin de AINEs a dosis plenas. Los glucocorticoides son menos eficaces que los antiinflamatorios no esteroideos y, en general, no son recomendables. Pueden ser utilizados intralesionalmente en las entesitis. En casos con sintomatologa persistente, se han empleado el metotrexato, sulfasalazina o azatioprina. 7.3.- Artropata Psorisica Es una artropata inflamatoria y seronegativa que afecta al 5-10% de pacientes afectos de psoriasis. La psoriasis se registra en el 1,5-2% de la poblacin general; en contraste, su prevalencia en pacientes con artritis seronegativa es del 20%. Etiologa: De causa desconocida, se plantea la relacin con factores ambientales y genticos (agregacin familiar, antgenos de histocompatibilidad B17, B37, A26, B38, Cw6 y DR7a; el antgeno DR4 puede ser un marcador de la gravedad de la artritis; el HLA-B27 se encuentra en el 30-60% de los enfermos con sacroiletis o espondilitis anquilosante). Manifestaciones Clnica: Existe un ligero predominio masculino. El comienzo ocurre a una edad media de la vida. La psoriasis precede cronolgicamente a la artritis en ms del 60% de los casos y, a menudo, durante muchos aos. Encontramos varios patrones artrop] ESPONDILOARTROPATAS SERONEGATIVAS [ 45

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ticos. En todos ellos es muy frecuente la afectacin de IFD las articulaciones ms afectadas- y dactilitis de manos y pies. En las formas de larga evolucin, puede desarrollarse amiloidosis.

Datos de laboratorio. Se produce un aumento de reactantes de fase aguda y puede disminuir el complemento. Podemos encontrar una anemia normoctico-normocrmica, propia de procesos crnicos. El FR suele ser negativo (en la forma poliarticular simtrica es positivo en el 25% de los casos). Podemos encontrar una hipergammaglobulinemia IgA e hiperuricemia. (MIR). Radiologa. Comparte rasgos con la artritis reumatoide (tumefaccin de partes blandas, disminucin del espacio articular, erosiones, quistes subcondrales) pero a diferencia de sta, no es propia la osteoporosis, es generalmente asimtrica, se afectan las IFD y existe mayor frecuencia de reabsorciones seas (imagen en lpiz -copa y lpiz-lpiz). Tratamiento: El tratamiento de la artritis se fundamenta en la administracin continuada de AINEs. Se han observado resultados favorables con antirreumticos de accin lenta como las sales de oro, con la misma pauta teraputica de la artritis reumatoide (aunque no parecen eficaces en la afectacin axial). Asmismo, se han obtenido resultados favorables con salazopirina, etretinato y metotrexato (til frente a la afectacin articular y cutnea); los antipaldicos no se emplean por el riesgo de empeorar las manifestaciones cutneas. Recientemente se ha iniciado el uso de los anti-TNFa en aquellos pacientes con una gran afectacin cutnea. 7.4.- Artropatas Enteropticas (EII) Las manifestaciones articulares de la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) son muy semejantes, siendo la manifestacin extraintestinal ms frecuente. En la mayora de los casos, la afeccin intestinal se manifiesta antes que la artritis. La artritis se inicia entre los 25 y 45 aos, existiendo sincronismo entre los brotes de artritis y las exacerbaciones de la enteritis. Se asocia con el HLA BW62. No hay asociacin con HLA-B27, salvo en un grupo reducido con afectacin axial espondilitis/sacroiletis, de curso independiente a las manifestaciones gastrointestinales, que pueden aparecer con posterioridad a la afectacin axial. En el 10-20% de los casos de enfermedad inflamatoria intestinal, aparece una artritis perifrica, que se localiza bsicamente en las rodillas y los tobillos, con carcter asimtrico. Se trata de una sinovitis episdica, que se acompaa de remisiones que no dejan secuelas (no es erosiva). En algunos casos, por el contrario, puede observarse una artritis crnica con deformidades. En la colitis ulcerosa, la artritis se da con mayor frecuencia en los enfermos que tienen pseudoplipos, enfermedad perianal, eritema nodoso, lceras orales o uvetis. La artritis de las enfermedades intestinales inflamatorias crnicas puede tratarse con AINEs, frmacos que entraan el riesgo de agravar la enfermedad intestinal; en tal circunstancia, es mejor administrar glucocorticoides a dosis bajas durante los brotes de artritis. Se han observado remisiones persistentes con la colectoma. Enfermedad de Whipple (MIR 99F, 98) Artritis (90% en rodillas y tobillos), generalmente de forma aguda, migratoria, transitoria (sin erosiones), y con una evolucin independiente al cuadro intestinal. Aparece espondilitis anquilosante en un 20% de casos y HLA B27 (30%) en pacientes con artritis axial. Otras enfermedades intestinales que asocian sntomas articulares son las derivaciones intestinales, enfermedad pancretica, colitis colgena, esteatorrea idioptica

Figura 6. Dactilitis odedos en salchicha. Tpicos de la artritis psorisica y del Reiter, aunque tambin pueden verse en la esclerodermia.

Figura 7. Artropata psorisica con afectacin de IFD (a diferencia de la AR).

- Oligoartritis asimtrica (30-70%). El patrn ms frecuente, es de evolucin episdica, con brotes que pueden durar semanas o meses y que dejan lesiones residuales o ninguna secuela. Afecta a los dos sexos por igual. Es frecuente la asociacin con onicopata (pitting). Es la forma con complicaciones oculares ms frecuente. (MIR 02, 78; MIR 99F, 100). - Poliartritis simtrica (15-50%). Parecida a la artritis reumatoide (sin ndulos), aunque menos invalidante y con carcter evolutivo, en general, ms leve. Parece predominar en mujeres y se asocia a HLA DR4. Puede ser FR positivo. - Espondilitis anquilosante (7-10%). La espondilitis psorisica puede comenzar despus de los 40 aos y, a veces, se acompaa de afectaciones radiogrficas importantes. Los pacientes son HLA B27 positivos en el 30-60% de los casos. El 20-30% de los pacientes con artritis psorisica tienen una sacroiletis no acompaada de espondilitis. - Artritis exclusiva de IFD (5%). Asociada a onicopata de las uas correspondientes. Generalmente, es una forma de comienzo que evoluciona luego a los otros patrones. - Forma mutilante (5%). Se caracteriza por una lisis y reabsorcin de los huesos y articulaciones de los dedos de las manos y de los pies, as como de las metacarpofalngicas y metatarsofalngicas. Puede ser una forma aislada o bien la evolucin de las otras. (MIR 00F, 91; MIR 97F, 89). Diagnstico: Es un diagnstico fundamentalmente clnico, ante la coexistencia de psoriasis y de artritis (MIR 01F, 84).

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R e u m a t o l o g a
EA SERO(-) HLA B27 E. ANQUILOPOYTICA Varn 15-30a 90% + -Manif predominante -Precoz, simtrica, ascendente -Final: columna "caa de bamb" y anquilosis sacroilacas -CADERA (30%), hombro -Distales (poco frec) -HLA DR4 A. REACTIVA 60-80% + -25% -Ms tarda (no predomina en el cuadro clnico) ARTRITIS PSORISICA 88%: Bilateral 22%: Unilateral -25% (2 + frec) -Similar a E. Anquilosante -4 formas (Oligoarticular asimtrica) -1 alt. cutnea -MMSS -Dactilitis (IFD) -+ frec si hay alt PIEL extensa -Onicopata -IRITIS (7%) -Imagen "lpiz-copa" Enf. Inflamatoria Intestinal (EII) 50-75% +(SOLO espondilitis) -20% -Curso NO paralelo a E. Intestinal -Varn -25% casos EII -Curso paralelo a EII -+ frec si otras M. extraintestinales -Inicio AGUDO -No asociado a HLA B27 -Acropaquias -Amiloidosis -Osteomalacia (malabsorcin) -Osteoporosis

ESPONDILITIS / SACROILEITIS

-Mono/Oligoarticular, ASIMTRICA, ADITIVA -MMII -Dactilitis (IFP + IFD) -Entesitis -Recidivas frecs. CONJUNTIVITIS y uvetis ant -Ulceras orales -Onicopata -Balanitis circinada y Queratodermia blenorrgica (slo en etiologa urogenital) -Uretritis, Cervicitis -SD. REITER = Artritis + Uretritis + Conjuntivitis -INDOMETACINA -F. refractarias: Sulfasalacina MTX

ARTRITIS PERIFRICA

-UVETIS ANTERIOR -Fibrosis L. Sup. pulmn + infeccin Aspergillus -I. Artica -M. Intestinales (Crohn) -Nefropata IgA -Prostatitis crnica -Subluxacin atlo-axoidea -Sdr. Cola caballo -Fracturas vertebrales -Fisioterapia -AINES -Ciruga de cadera

M. EXTRA ARTICULARES

-Similar a AR -MTX: muy eficaz (en piel y artics)

-Espondilitis: AINEs -A. perifrica: Tto de pat. intestinal

Tabla 7. Resumen de las espondiloartropatas seronegativas

TTO

RECUERDA HLA B27 no se incluye en los criterios diagnsticos de EA y es independiente de la gravedad (en el Reiter sin embargo la asociacin con HLA B27 se asocia a peor pronstico). La afectacin axial de la EA es erosiva, pero no lo es la afectacin perifrica. La dactilitis o dedo en salchicha se produce por afectacin de la IFP e IFD. Es tpico del Reiter (ms en pies) y de la psoriasis (ms en manos). Recuerda que en la AR no se afecta la IFD. La artritis perifrica de la EII se asocia a la actividad de la enfermedad por lo que mejora con el mismo tratamiento. La afectacin axial es, sin embargo, independiente del curso de la enfermedad intestinal. El uso de AINES puede empeorar la clnica digestiva e incluso precipitar un brote.

8.1.- Osteoporosis Enfermedad caracterizada por prdida de masa sea (tanto mineral como matriz colgena) debido a una tasa de resorcin sea superior a la de sntesis. Da lugar al desarrollo de fracturas espontneas y ante traumatismos desproporcionadamente pequeos, como consecuencia de una disminucin de la masa sea. Epidemiologa: Se trata de la enfermedad metablica sea ms frecuente (3040% de todas las mujeres posmenopusicas y casi la mitad de los mayores de 75 aos). La osteoporosis es un trastorno generalizado del esqueleto, pero sus secuelas clnicas principales dependen de las fracturas de vrtebras, muecas, cadera, hmero y tibia. Clasificacin: Diferenciamos dos grandes grupos etiolgicos:

TEMA 8

ENFERMEDADES METABLICAS SEAS


ENFOQUE MIR

Destacar la osteoporosis (tipo I y II) y la enfermedad de Paget. El raquitismo est completado con los aspectos peditricos de la enfermedad. Con lo que aqu se expone es ms que suficiente en lo referente al raquitismo de cara al MIR (para ambas asignaturas).

PRIMARIA - Involutiva o senil: Tipo I o postmenopusica: mujeres (51-75 aos). Se caracteriza por una prdida acelerada de hueso trabecular; clnicamente son ms frecuentes las fracturas de cuerpos vertebrales y distal de brazo (fractura de Colles). Tipo II o senil: mujeres y varones > 70 aos. Es debida a la prdida no tan acelerada de hueso trabecular y cortical proximal de hmero, cuello femoral, tibia y pelvis. (MIR). - Idioptica juvenil o del adulto joven.
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SECUNDARIA - Alimentaria: Ingesta baja de calcio, malabsorcin, exceso de protenas, dficit de vitamina D - Endocrinopatas. Hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipercortisolismo, hipogonadismo, dficit de GH, hiperprolactinemia - Metablicas. Diabetes, acidosis, hemocromatosis, intolerancia a la lactosa - Genticas. Osteognesis imperfecta, homocistinuria, sndrome de Ehlers-Danlos, sndrome de Marfan. - Farmacolgicas. Corticoides, heparina, antiestrgenos... - Tumores. Tumores primarios o metastticos, mieloma - Otros. Inmovilizacin, artritis reumatoide, ingravidez, alcoholismo Se consideran factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis: edad avanzada, sexo femenino, raza blanca, antecedentes familiares de osteoporosis, dficit de estrgenos (anovulacin en la anorexia, menopausia precoz, ejercicio excesivo), peso corporal bajo para su estatura (pero no obesidad), alcohol, tabaco (disminuye los estrgenos) o cafena, consumo de sal (MIR 98F, 64; MIR 97, 110). Cuadro Clnico: Es asintomtica hasta que aparecen las fracturas. Se considera caracterstico del hueso osteoportico una densidad metablica sea <2,5 desviaciones estndar respecto a la de un adulto joven del mismo sexo (t-score). - Fractura vertebral: Produce un dolor de inicio agudo irradiado a abdomen, tras flexiones seas o sin factor desencadenante claro. Se acompaa de cifosis progresiva con acuamiento vertebral y disminucin de talla. La localizacin ms frecuente es en vrtebras dorsales (medias y bajas) y en columna lumbar. La presencia de fracturas vertebrales por encima de D4 debe hacer pensar en otros factores etiolgicos (ej: fracturas patolgicas por metstasis). (MIR) - Fractura de huesos largos: las de cadera son las que causan complicaciones ms graves. Habitualmente, son consecuencia de una cada y se acompaan de dolor agudo y deformidad importante. Diagnstico: - Clnica: cuando los signos clnicos despiertan la sospecha de osteoporosis, sta suele estar muy evolucionada. - Analtica: no existe ningn parmetro analtico patognomnico. Los marcadores de recambio (turn-over) son normales. Aunque en un 20% de los casos de la tipo I se encuentra hipercalciuria. (MIR). - Radiografa: se aprecian cambios cuando la prdida sea es >30%. A nivel vertebral, reproduce una prdida de la estriacin horizontal, resalte de los platillos vertebrales y aplastamiento vertebral. En los huesos largos se produce un ensanchamiento medular y un adelgazamiento cortical. - Densitometra: es la tcnica de eleccin para el estudio de la osteopenia. Indicada en: mujeres con dficit estrognico, pacientes con osteopenia radiolgica o anormalidades vertebrales, pacientes en tratamiento corticoideo, pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomtico Es estos caso debe realizarse una densitometra de control cada ao y medio. Sirve para confirmar que la densidad mineral sea (DMO) es baja (lo que sugiere que la fractura es realmente osteoportica) y para valorar la eficacia del tratamiento. (MIR 01F, 77; MIR 97F, 209). > -1 DE: normal -1/ -2.5 DE: osteopenia < -2.5 DE: osteoporosis

Tratamiento: El objetivo ser: - Alcanzar el mximo pico de masa sea en la edad adulta joven: dieta rica en calcio, realizacin de ejercicio fsico y suprimir factores de riesgo. - Prevenir la prdida de masa sea, en especial en los periodos en los que sta acelerada - Actuacin sobre la osteoporosis ya establecida para impedir que aparezcan fracturas y evitar cadas o traumatismos. FRMACOS - Estrgenos. Son el frmaco de eleccin en la prevencin y en el tratamiento de la osteoporosis postmenopusica. La limitacin en su uso viene determinada por sus contraindicaciones: (MIR).

Absolutas: antecedente de cncer de tero o de mama, melanoma, TEP reciente, hepatopata severa, obesidad mrbida, HTA severa. Relativas: pancreatitis, tabaquismo, endometriosis, TVP, mastopata fibroqustica severa.
Incrementan el riesgo de padecer cncer de mama a partir de los 5 aos de tratamiento; su uso obliga a la realizacin de controles ginecolgicos y mamografas anuales - Modificadores selectivos de los receptores estrognicos o SERM. (Raloxifeno y Tamoxifeno). Reducen el recambio y la prdida de masa sea. Tambin reducen el cncer de mama, sin incrementar el riesgo de cncer de tero. Mejoran el perfil lipdico, aunque esto no se correlaciona con un efecto protector de la enfermedad cardiovascular. - Calcitonina. Hormona polipeptdica sintetizada en paratiroides. Acta sobre los osteoclastos, inhibiendo la resorcin sea. til en el tratamiento de la osteoporosis con alto recambio seo, como en ciertas osteoporosis postmenopusicas (de ms de 5 aos de evolucin y donde los estrgenos estn contraindicados), y en las relacionadas con el uso de glucocorticoides. Tambin tiene efecto analgsico, emplendose ante dolor seo. - Bifosfonatos (alendronato, risedronato). Son potentes inhibidores de la resorcin sea, indicados en las formas con aumento de la resorcin o de alto remodelado. Son de eleccin en el tratamiento de las formas severas. Tiene especial utilidad en las formas inducidas por esteroides. Sus reacciones adversas son, sobre todo, gastrointestinales, tipo esofagitis, especialmente el alendronato. - Calcio: La ingesta mnima adecuada para los adultos es de 1 gr/da y 1.5 gr/da en mujeres embarazadas. Durante la lactancia y desde la menopausia, cuando no se aporta a travs de la dieta, se aaden suplementos de calcio en las comidas. - Vitamina D: (800 UI/da) Se recomienda en osteoporosis seniles junto a los suplementos de calcio, en especial en pacientes limitados con escasa exposicin solar. - Fluoruro sdico: estimula los osteoblastos y produce aumento de las trabculas seas sin modificar el hueso cortical. Indicado en osteoporosis seniles con fracturas vertebrales y baja densidad de masa sea. - Tiacidas: diurticos que reducen la excrecin renal de calcio. - Anabolizantes: en la osteoporosis del varn con hipogonadismo. RECUERDA Es la desnutricin la que se asocia a osteoporosis. La obesidad, al estar aumentada la conversin perifrica de andrgenos a estrgenos, previene el desarrollo de osteoporosis.

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R e u m a t o l o g a
8.2.- Osteomalacia - Raquitismo Trastorno caracterizado por la disminucin de la mineralizacin del hueso, con matriz sea normal. El raquitismo es el mismo proceso, pero en nios. Etiologa: Dficit de Vitamina D Es la causa ms frecuente de osteomalacia. Debido a: - Factores extrnsecos. Dficit de aporte (causa ms frecuente), exposicin inadecuada al sol, malabsorcin intestinal, incluyendo la enfermedad hepatobiliar y la insuficiencia pancretica crnica. - Alteraciones metablicas. Alteraciones hepticas (dficit hidroxilacin C25), insuficiencia renal (dficit hidroxilacin C1), consumo de antiepilpticos (que trasforman el colecalciferol en un metabolito inactivo), y dos trastornos hereditarios: Raquitismo hereditario dependiente de vitamina D tipo I, por dficit de 25-hidroxilasa. Raquitismo hereditario dependiente de vitamina D tipo II, por alteracin del receptor de la vitamina D. Hipofosforemia Tanto por dficit de aporte (abuso de anticido con aluminio), como por la prdida tubular (raquitismo resistente a vitamina D ligado al cromosoma X, acidosis tubular renal tipo I, sndrome de Fanconi). Cuadro Clnico: En el raquitismo encontraremos deformidades seas, fracturas patolgicas, debilidad muscular y trastornos importantes en el crecimiento. En algunos casos incluso con tetania debida a la hipocalcemia severa. A nivel radiolgico destaca: ensanchamiento de suturas (craneotabes o crneo en pelota de pingpong), rosario raqutico (prominencia de las uniones condrocostales), deformidades y arqueamientos seos. De inicio, aumenta el varo fisiolgico de los nios causando posteriormente deformaciones en valgo. Se suele realizar radiografa de mueca donde se aprecian alteraciones en la metfisis, con cartlago de crecimiento aumentado con la tpica forma de copa. En la osteomalacia aparece un dolor esqueltico difuso (sntoma ms frecuente) e hiperestesia sea, acompaado de debiliTrastorno tubular renal IRC Bajo Alto dad muscular de predominio proximal. Las deformidades seas suelen ser menos llamativas que en el caso anterior. A nivel radiogrfico destaca la disminucin de densidad sea, estructura trabecular borrosa (imagen en vidrio esmerilado); son caractersticas las lneas de pseudofractura de Looser-Milkman (bandas radiotranparentes perpendiculares a la cortical). (MIR). El diagnstico definitivo se realiza con la biopsia sea (tejido osteoide aumentado de grosor, con un tiempo de desfase en la mineralizacin de ms de 100 das, detectado mediante marcaje con tetraciclinas). Diagnstico Diferencial: - Debilidad muscular: miopatas - Cuadros con dolor seo: metstasis seas - Hipocalcemia: Hipoparatiroidismo - Fosfatasa alcalina elevada: Hepatopatas a expensas de la forma heptica, otras osteopatas (enfermedad de Paget). HALLAZGOS DE LABORATORIO calcio srico Dficit de vit D. (MIR 00, 124) Normal o bajo bajo fosfato fosfatasa srico alcalina otros -25 (OH) D disminuida -1,25(OH)2D normal o aumentados -PTH elevada (hiperparatiroidismo secundario) -PTH normal Alta -25(OH)D normal -1,25(OH)2D disminuida -PTH elevada (hiperparatiroidismo secundario) -25(OH)D baja

Normal

Bajo

Hepatopata u Obstruccin biliar extraheptica

Bajo

Bajo

Tabla 1. Diagnstico etiolgico del raquitismo y osteomalacia.

Tratamiento: Orientado a suplir la carencia; en general suele existir una buena respuesta, fundamentalmente en la forma carencial (lo primero que mejoran son las alteraciones musculares, lo ltimo las seas). - Dficit de vitamina D (formas carenciales): Vitamina D2 (ergocalciferol) o vit D3 (colecalciferol) oral, aadiendo calcio. - Malabsorcin intestinal. Vitamina D (50000-100000 UI) y gran cantidad de calcio (4 gr de carbonato clcico) - Insuficiencia renal crnica: calcitriol (0.25 microgr/da) - Hipofosfatemia (osteomalacia resistente a la vitamina D): fsforo (1-4 gr/d) ms calcitriol (0.2 microgr/da) - Tratamiento anticonvulsivante: vitamina D (1000 UI/da). 8.3.- Enfermedad de Paget Se trata de una enfermedad del tejido seo, al que afecta de forma focal, caracterizada por una anomala de la remodelacin sea que es excesiva y anrquica, con estructura patolgica (mdula fibrosa, trabculas toscas y hueso laminar desorganizado con imagen en mosaico).
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Figura 1. Osteomalacia: lneas de pseudofractura de Looser-Milkman.

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Afecta con ms frecuencia a varones, aumentando su prevalencia con la edad. Se desconoce la etiologa: la presencia de inclusiones virales (paramixovirus como el sarampin, VRS o del moquillo canino), en el ncleo de osteoclastos sugiere la posibilidad de un origen viral en individuos predispuestos genticamente (15% tienen historia familiar) (MIR). Cuadro Clnico: La mayora de los pacientes permanecen asintomticos, siendo el diagnstico muchas veces un hallazgo casual. El dolor seo primario, no relacionado con el movimiento, es el sntoma clnico ms frecuente. Otras manifestaciones clnicas son el aumento de tamao del crneo (crneo pagtico), la cefalea, el aumento de la temperatura local, por aumento de la red vascular, y la aparicin de deformidades tpicas, como la tibia en sable y el fmur en cayado. Podemos encontrar estras angioides en la retina.

- Complicaciones neurolgicas, por crecimiento de la base del crneo - Mayor frecuencia de litiasis urinaria, por aumento de la calciuria (rara vez hipercalcemia), hiperuricemia y gota. - Fracturas patolgicas. - Anemia por compresin medular. - Sarcoma (1%): es la complicacin ms grave. Se trata de la principal causa de sarcoma seo en el adulto. Clnicamente, se debe considerar ante aumento del dolor y de la tumefaccin junto con elevacin exagerada de los niveles de fosfatasa alcalina. (MIR 97F, 101). Diagnstico: - Alteraciones radiogrficas. La pelvis es la estructura ms afectada seguida de fmur, crneo, tibia, columna lumbosacra, clavculas, costillas Encontramos dos fases: Ltica: osteoporosis circunscrita. Esclertica: aumento de la densidad sea, frecuente en huesos faciales y vrtebras (en marco o en marfil), con aumento del tamao seo (por incremento del hueso cortical subperistico).

Figura 2. Crneo pagtico con zonas de osteoporosis circunscrita.

Figura 4. Osteoporosis circunscrita en la rtula.

Figura 5. Patrn vertebral en marco tpico del Paget.

Figura 3. Tibia en sable. La imagen de la derecha muestra una gammagrafa que valora la extensin de la enfermedad.

Destacamos como complicaciones: - Hipoacusia (por afectacin de huesos del odo o compresin del VIII par) - Compresin nerviosa, sobre todo intercostal - Elevacin del gasto cardaco por aumento de la vascularizacin y comunicaciones arteriovenosas en el hueso. Puede llegar a producir insuficiencia cardiaca de alto gasto, estenosis artica.

- Analtica. No se altera ni el hemograma ni la VSG. Se puede acompaar de calciuria pero raras veces de hipercalcemia. Los parmetros bioqumicos de formacin (fosfatas alcalina, osteocalcina, procolgeno) y de resorcin sea suelen estar elevados (fosfatasa cida, piridolina, desoxipiridolina e hidroxiprolina). (MIR 98F, 215). - TAC - Biopsia sea (confirmacin) - Gammagrafa con bifosfonatos marcados con Tc-99, para determinar la extensin de la enfermedad, incluso en el estudio inicial de la enfermedad. (MIR 06, 89; MIR 02, 81).

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R e u m a t o l o g a
OSTEOPOROSIS Reduccin de masa sea (prdida paralela de matriz y mineral) -Primaria: Tipo I: Mujeres de 50-75 aos, fracturas vertebrales y Colles. Tipo II: Hombres y Mujeres>70 aos, fracturas de fmur y vertebrales. -Secundarias. Fracturas, s/t vertebrales (DORSALLUMBAR)dolor de espalda y cifosis dorsal progresiva (acuamiento) RAQUITISMO Y OSTEOMALACIA Defecto de accin de la Vit D por diversas causas: -Reduccin en la mineralizacin de la matriz sea -Nio: RAQUITISMO. Afecta al cartlago de crecimiento -Adulto: OSTEOMALACIA ENF. DE PAGET -Infeccin viral (paramixovirus) en paciente genticamente predispuesto -de reabsorcin sea (por hiperactividad de los osteoclastos) ycompensatorio de la sntesis de hueso -Hipervascularizacin sea -Varn (65 a)

Etiopatogenia

-RAQUITISMO: deformidades seas (crneo prominente, rosario costal, extremidades arqueadas,), fracturas patolgicas, hipotona y retraso del crecimiento -OSTEOMALACIA: dolor seo difuso, debilidad proximal y fracturas patolgicas -Ca normal o , P y FA: 25(OH)2D -1,25(OH)2D es N o incluso en fases iniciales -Rx: - Raquitismo: EPFISIS EN COPA, rosario raqutico, craneotabes Osteomalacia: PSEUDOFRACTURAS DE LOOSERMILKMAN, vrtebras:"vidrio esmerilado" Dx DEFINITIVO: BIOPSIA sea -Vit D2 o D3 -Suplementos de Calcio -Tto etiolgico

-Frecuentemente asintomtica -Dolor, Deformidad, y tumefaccin en las extremidades (T local) -Fracturas -Complicaciones: sordera, compresin medular, ICC de alto gasto, litiasis, degeneracin en Sarcoma -Ca++ normal, FA e hidroxiprolina -Rx: FASE osteoporosis "circunscrita" Y FASE ESCLERTICA HUESOS MS AFECTADOS: PELVIS, FMUR Y CRNEO, tibia VRTEBRA en "marco" o "marfil" -G-grafa y Biopsia sea

Clnica Diagnstico

-Ca++, P y F. Alcalinas: Normales -Rx: (si DMO > 30%) VRTEBRA BICNCAVA COLAPSO VERTEBRAL (ANT) -Densitometra sea

-Estrgenos, Raloxifeno: menopausia -Calcitonina -Bifosfonatos -Suplementos de Ca++ + Vit D -Fluoruro sdico -otros: Tiazidas, Anabolizantes (varn)

Tabla 2. Resumen de las enfermedades metablicas seas.

Tratamiento: La mayora no requiere tratamiento, ya que la enfermedad suele ser localizada y asintomtica. (MIR 05, 80). Las indicaciones para el tratamiento sern: dolor seo persistente, compresin nerviosa, deformidad rpidamente progresiva con trastornos de la postura y de la marcha, insuficiencia cardiaca, hipercalciuria intensa, fracturas repetidas y preparacin para la ciruga ortopdica. En estos casos, se utilizan calcitonina y bifosfonatos, estos ltimos destacan como tratamiento de eleccin. (MIR 00, 118). RECUERDA La enfermedad de Paget suele cursar de manera asintomtica. Es la causa ms frecuente de elevacin de la fosfatasa alcalina en el anciano. Ello hace que muchos pacientes se diagnostiquen estando asintomticos por encontrar una elevacin de la fosfatasa alcalina en revisiones rutinarias. La Pelvis el el hueso que ms se afecta en el Paget. La enfermedad de Paget puede ocasionar estenosis artica (lo habitual en las enfermedades reumatolgicas en que condicionen insuficiencia artica).

Tratamiento

-Slo es necesario en determinadas ocasiones -BIFOSFONATOS (alendronato o risedronato v.o. o pamidronato iv.) -Calcitonina + Ca++ + Vit D

TEMA 9

ESCLEROSIS SISTMICA PROGRESIVA


ENFOQUE MIR

Debemos tener clara la clasificacin y las complicaciones, sobre todo renales. No olvidis prestar atencin a cul es la principal causa de muerte. Suelen preguntarla en forma de caso clnico. Trastorno multisistmico de etiologa desconocida caracterizado por una fibrosis tisular y alteraciones estructurales del lecho vascular. Afecta, fundamentalmente, la piel y ciertos rganos internos, como tubo digestivo, pulmn, corazn y rin. Etiopatogenia: Desconocida. Se plantean tres alteraciones bsicas: - alteraciones vasculares (dao en el endotelio) - trastorno en la sntesis de colgeno, - anomalas inmunolgicas. (Alteracin fundamentalmente celular).
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Podran intervenir factores genticos (asociacin familiar, HLA DR1, DR2, DR3 y DR5), y ambientales. La sospecha ms fuerte ha podido establecerse entre el contacto con diversas sustancias y la aparicin de manifestaciones clnicas parecidas a la esclerodermia: cloruro de polivinilo (polimerizacin), slice (mineros), algunos disolventes orgnicos (tricloroetileno, hidrocarburos aromticos), silicona (prtesis mamarias), tratamientos con bleomicina y pentazocina o ingestin de aceite txico. Clasificacin: - Esclerosis Sistmica Difusa. (Ver tabla) - Esclerosis Sistmica Limitada o Sndrome de Crest (Calcinosis, Raynaud, alteracin de la motilidad Esofgica, eSclerodactilia y Telangiectasias) (MIR). DIFUSA Engrosamiento cutneo simtrico Fenmeno de Raynaud Afectacin visceral Generalizado en extremidades, cara y tronco Reciente (<1 a o inicio con clnica) Temprana y extensa: Fibrosis PULMONAR intersticial Crisis HTA renovasculares Gastrointestinales Cardiaca: ICC LIMITADA Progresin gradual, dedos regin distal de extremidades o cara De aos de evolucin previo a clnica -Tarda (es rara la afectacin cardiaca o renal <1%) -Esfago, HTP (afeccin pulmonar ms frecuente), (MIR 04, 15) -Cirrosis biliar primaria Anticentrmero: 70-80% Asas dilatadas, sin prdida capilar Mejor (muerte por HTP o cirrosis biliar de aos de evolucin)

Fenmeno de Raynaud (90-100%) Aparece en la prctica totalidad de los pacientes (90-100%) (MIR). Es la manifestacin inicial en la mayora de los casos, precediendo en aos a las manifestaciones de las formas localizadas, mientras que en las formas difusas los dems sntomas se manifiestan en menos de 1 ao. Es el resultado de la vasoconstriccin episdica de arteriolas y arterias de pequeo calibre de los dedos, desencadenada por el fro, emociones, estmulos vibratorios, y cursa con tres fases clnicas: palidez (vasoespasmo), cianosis (vasodilatacin) y rubor (hiperemia reactiva) suele acompaarse de dolor.

Figura 1. Fenmeno de Raynaud.

ANA

Antitopoisomerasa I (anti Scl-70: 40%) Anticentrmero: 10% Megacapilares y prdida capilar Malo, peor en varones. Muerte por afectacin renal, cardiaca o pulmonar

Capilaroscopia Pronstico

Alteraciones cutneas (98-100%). Son la manifestacin ms caracterstica. Se produce en una serie de fases: inicialmente, es una fase edematosa que afecta fundamentalmente a los dedos de las manos (dedos en salchicha), progresivamente se pasa a una fase indurativa en la que encontramos una piel engrosada y tirante difcil de pellizcar, que en la cara da lugar a una falta de expresividad, microstoma y aumento de pliegues peribucales, y en los dedos a una esclerodactilia. Con el tiempo la piel se adelgaza, -fase atrfica-, que lleva en la mano a la aparicin de contracturas en flexin, lceras en las yemas de los dedos y en prominencias seas, prdida de pelo, alteraciones de la pigmentacin (hiper e hipo), calcinosis, telangiectasias.

HTP: hipertensin pulmonar; ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva; HTA: hipertensin arterial

Tabla 1. Diferencia entre la ESP difusa y localizada.

- Esclerosis Sistmica sin afectacin cutnea. La afectacin visceral sin esclerodermia es un cuadro raro. - Esclerodermia Exclusivamente Cutnea. Morfea en placas: Placas nacaradas con un halo violceo (lilac ring). Esclerodermia lineal: en cuero cabelludo y frente (coup de sabre) o en extremidades. Ms frecuente en nios. Morfea en gotas. Morfea generalizada. Cuadro Clnico: (MIR 01F, 82). La esclerodermia predomina en mujeres, con una edad media de comienzo a los 40 aos. El comienzo suele ser insidioso con dolores generalizados, rigidez, fatiga y/o prdida de peso.

Figura 2. Fase evolutiva de la Esclerodermia.

Alteraciones musculoesquelticas (40-70%). Fundamentalmente en las manos y en las rodillas, que se manifiestan en forma de artralgias, en ocasiones incluso como una poliartritis simtrica parecida a la AR. Encontramos engrosamientos tendinosos y atrofias musculares por inmovilizacin.

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R e u m a t o l o g a
En la radiografa aparece, de forma caracterstica, calcificacin de partes blandas y reabsorcin de falanges terminales (incluso en clavculas y ngulo mandibular). Puede aparecer sndrome del tnel carpiano. La radiologa puede mostrar reabsorcin de las falanges distales (acroostelisis) siendo tpicas las calcificaciones de partes blandas. La miositis no es frecuente. te progresiva, HTA maligna por activacin del eje renina-angiotensina, precedida a veces de anemia microangioptica y derrame pericrdico. Responde a IECAS, lo que ha hecho que la afectacin renal ya no sea la principal causa de muerte. (MIR 00F, 98; MIR 99, 87; MIR 98, 209). Otras Sndrome seco, neuropata perifrica y neuralgia del trigmino, endocrinopatas como hipogonadismo, tiroiditis de Hashimoto, hipotiroidismo e hipertiroidismo. Criterios Mayores ESCLERODERMIA PROXIMAL A MCF (suele ser bilateral y proximal) Criterios Menores Esclerodactilia lceras digitales puntiformes Resorcin digital distal Fibrosis pulmonar bibasal

Tabla 2. Criterios diagnsticos de la esclerodermia.

Diagnstico: CRITERIOS DIAGNSTICOS (ver tabla 2). Se establece cuando se da 1 criterio mayor y 2 menores.
Figura 3. Calcificaciones de partes blandas.

Gastrointestinales Son las manifestaciones viscerales ms frecuentes. El esfago es el rgano ms frecuentemente afectado (80% presenta alteraciones manomtricas, 50% presenta clnica), sobre todo en su porcin distal y en el esfnter esofgico, lo que se traduce en pirosis y reflujo, disfagia Puede complicarse con estenosis esofgica y esfago de Barret con el consecuente riesgo de degeneracin maligna. Tambin puede afectarse el estmago y el intestino en todo su trayecto (dilatacin, atona, dolores abdominales, leo paraltico, malabsorcin, divertculos). Puede complicarse con esofagitis por reflujo, estenosis esofgica y esfago de Barret, con el consecuente riesgo de degeneracin maligna. La forma localizada puede complicarse con cirrosis biliar primaria. Pulmonar Es la segunda manifestacin visceral ms frecuente. Implica mal pronstico (en la actualidad es la primera causa de muerte). Clnicamente, la disnea de esfuerzo es el sntoma ms frecuente. La fibrosis pulmonar de lbulos inferiores es la alteracin caracterstica y aumenta la frecuencia de carcinoma broncognico y de clulas alveolares (tpico el carcinoma bronquialveolar). Pueden producirse neumonas por aspiracin debido al reflujo gstrico. La HTP puede ser primaria (sin fibrosis pulmonar; ocurre en el 10% de los pacientes con afectacin cutnea limitada) o secundaria a la fibrosis pulmonar, y desencadenar un empeoramiento progresivo de la disnea con aparicin de insuficiencia cardiaca derecha. (MIR 97F, 93). Cardiaca Suele ser asintomtica. Se trata de pericarditis, insuficiencia cardiaca, miocardiopata, arritmias o bloqueos. La necrosis en banda es una alteracin patolgica caracterstica, resultado del vasoespasmo. Renal Implica mal pronstico, se manifiesta desde proteinuria hasta una crisis renal esclerodrmica (ms frecuente en las formas difusas). La crisis renal cursa con insuficiencia renal rpidamen-

Datos de Laboratorio: Encontramos datos inespecficos como VSG acelerada, anemia multifactorial (de enfermedad crnica, hemorragia digestiva, dficit de vitamina B12 y/o cido flico), factor reumatoide positivo (25%), anticuerpos antipolimiositis cuando asocian poliomiositis, hipergammaglobulinemia y/o inmunocomplejos circulantes. Los anticuerpos antinucleares (ANA) positivos en el 90%, constituyen el hallazgo inmunolgico de mayor inters. El patrn de inmunofluorescencia ms habitual es el moteado, aunque es ms especfico el nucleolar. - Anti-topoisomerasa I o anti-Scl 70 (20-25%), la mayora de los pacientes, con este anticuerpo positivo, pertenecen a la forma difusa; se asocia con neumonitis intersticial. (MIR 06, 88) - Anticuerpos anticentrmero, (50% del total de formas) son caractersticos de la forma limitada, donde se hallan presentes hasta en el 70-80% de los casos. No aparecen en otras conectivopatas. (MIR). - Anticuerpos antinucleolares (20%). Anti-RNA polimerasa I, II y III en la forma difusa y antifibrilarina (muy especfica) de las formas con afectacin intestinal, HTP y alteraciones musculoesquelticas. Evolucin: La historia natural de la enfermedad es variable. En la mayora de los enfermos, tiene un curso prolongado y no es infrecuente una supervivencia superior a 20 aos, despus del diagnstico. Un porcentaje reducido desarrolla un curso rpidamente progresivo hacia el deterioro orgnico y la muerte. Las formas difusas tienen peor pronstico que las limitadas, porque presentan con mayor frecuencia afectacin pulmonar, renal y/o cardiaca. (MIR 05, 84). Tratamiento: No hay un tratamiento satisfactorio. El tratamiento de los rganos afectos puede aliviar los sntomas y mejorar su funcin. Debemos controlar la tensin arterial y realizar recuentos sanguneos, con control de funcin renal y pulmonar. - Medidas generales. Se ha ensayado un sinfn de medicamentos, entre ellos: Glucocorticoides: en casos de miopata grave, pericarditis, artritis refractarias a AINEs y para reducir el edema en la primera fase de afectacin cutnea.
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Figura 4. Criterios diagnsticos menores de la esclerodermia.

D-penicilamina: es un inmunosupresor que interfiere en la sntesis del colgeno. Se trata del frmaco ms utilizado con respuestas desiguales. Su indicacin se concretara en las fases iniciales de la forma difusa con afectacin orgnica mnima, mientras que en etapas de la enfermedad ya establecida o en las formas limitadas, su uso no parece tan adecuado. Otros: colchicina, interfern alfa, fotoquimioterapia. Fenmeno de Raynaud 1. Proteccin frente a factores desencadenantes (fro), 2. Uso de vasodilatadores: calcioantagonistas (nifedipino y diltiacem) 3. Perfusin de prostaglandinas en caso de lceras necrticas Esofgicas: Anticidos y anti H2 Malabsorcin: ATBs y suplementos nutricionales AINES 1. Etapas iniciales: D-penicilamina, glucocorticoides 2. HTP: vasodilatadores como hidralazina o nifedipino IECAS de eleccin ( captopril y enalapril) (MIR)

- Tratamiento especfico. Orientado en funcin de las manifestaciones clnicas: RECUERDA La esclerodermia difuSA se asocia con anticuerpos AntitopoisomeraSA

9.1.- Sndromes Esclerodermiformes Fascitis eosinoflica Consiste en la inflamacin y el engrosamiento de la fascia que pueden extenderse hacia el msculo, el tejido celular subcutneo y la dermis. Al comienzo, la fascia y el tejido subcutneo estn edematosos, con la progresin de la enfermedad, dichos tejidos aparecen engrosados y fibrticos. Con frecuencia, el comienzo de la enfermedad se puede relacionar con un ejercicio fsico intenso o con un traumatismo. El paciente presenta dolor y edema de las extremidades, seguidos rpidamente de induracin de la piel y del tejido subcutneo. La piel adquiere un aspecto eritematoso ,brillante, que se ha comparado a la piel de naranja. La presencia de un sndrome del tnel carpiano es frecuente. Puede afectar el tronco y la cara; el fenmeno de Raynaud y la afectacin visceral estn, de forma caracterstica, ausentes. La VSG est acelerada y se detecta una eosinofilia en sangre perifrica y en los tejidos afectados, sobre todo al comienzo, as como hipergammaglobulinemia e inmunocomplejos circulantes. Muchos enfermos mejoran espontneamente o con pequeas dosis de glucocorticoides en el plazo de 3 a 5 aos.

Manifestaciones gastrointestinales Artralgias y rigidez Afectacin pulmonar

HTA moderada y en crisis renal esclerodrmica

Tabla 3. Tratamiento dirigido en la esclerodermia.

54 ] ESCLEROSIS SISTMICA PROGRESIVA [

R e u m a t o l o g a
Clnica M. Cutneas -PIEL DURA Y RGIDA -Calcinosis periarticular -lceras en yemas de dedos y sobre prominencias seas -Acroosteolisis, prdida de anejo cutneos -Microstoma y prdida de expresin facial -Manifestacin habitual (95%), que suele ser inicial -Palidez o Cianosis o Rubor (PCR) -Poliartritis simtrica -Sdr. del tnel carpiano Tratamiento -Warfarina (?) -Protector rgido, vendaje oclusivo, limpieza mecnica, ATB (si se infecta) -D-Penicilamina, colchicina, c p-aminobenzoico y Vit E -Antag. del Ca++, Ketanserina, Iloprost + proteccin del fro, evitar estrs y NO fumar -Simpatectoma, Bloqueo Ganglio estrellado -AINEs o Corticoides (10 mg/d) -Fisioterapia

Fenmeno de Raynaud

Figura 5.Fascitis eosinoflica.

M. Msculoesquelticas M. Digestivas

-Esofagitis por reflujo -Medidas dietticas y -Malabsorcin posturales, Anti-H2 y (hipomotilidad duodenal, antisecretores, sobrecrecimiento procinticos bacteriano) -Antibiticos (ciclos -Estreimiento intermitentes) + (hipomotilidad del colon) Supl. Nutricionales -Ablandadores de heces, laxantes suaves -Insuf Renal -HTA (CRISIS RENAL) -IECAs o Dilisis (IR progresiva) -Hipotensores: propranolol, clonidina y minoxidilo -Corticoides (no indicados a largo plazo) -Digital, diurticos (vigilancia estrecha) -Fase inicial (alveolitis): corticoides e inmunosupresores (AZA), D-penicilamina -Iloprost, oxigenoterapia, nifedipino.

SNDROME DEL ACEITE TXICO En relacin con el consumo de aceite de colza (1981 en Espaa). Cuadro clnico parecido al anterior, la fase crnica se produca a partir del 6 mes, con neuromiopata, lesiones cutneas esclerodrmicas, disfagia, sndrome seco, hipertensin arterial y, a diferencia del anterior, con frecuencia, fenmeno de Raynaud y alteraciones tromboemblicas. Tambin se acompaa de eosinofilia y ANA + (50%). El tratamiento es similar al anterior. OTROS Por consumo de cloruro de polivinilo, bleomicina, pentazocina. Sndromes pseudosclerodermiformes Existen mltiples enfermedades que producen lesiones cutneas que pueden parecerse a las de la esclerodermia, como el sndrome carcinoide, la porfiria cutnea tarda o la amiloidosis. Otra entidad de este apartado sera el escleredema de Buschke, que se caracteriza por una induracin cutnea de comienzo sbito, simtrica, localizada en las zonas posterior y lateral del cuello con extensin posterior a hombros, brazos y cara. En muchos casos, existe una infeccin, generalmente estreptoccica o vrica y, adems, se ha comprobado que el 50% de los pacientes son diabticos. La evolucin es hacia la resolucin en un plazo de 3-5 aos, excepto en las formas asociadas a diabetes. Por ltimo, el escleromixedema es una entidad muy rara en la que hay una induracin cutnea con erupcin liquenoide generalizada, acompaada de una gammapata monoclonal (IgM).

M. Renales

M. Cardiacas

-Pericarditis (derrame pericrdico) y miositis -I cardiaca -Otros: arritmias, bloqueos -Fibrosis pulmonar

M. Pulmonares

-Hipertensin pulmonar

Tabla 4. Resumen de las manifestaciones clnicas del la esclerodermia y su tratamiento.

TEMA 10

Cuadros clnicos esclerodrmicos inducidos por sustancias qumicas SNDROME MIALGIA-EOSINOFILIA De carcter epidmico relacionado con la ingesta de L-triptfano adulterado. Se caracterizaba inicialmente por la aparicin de mialgias generalizadas, neumonitis, miocarditis, encefalopata Posteriormente se producan los cambios cutneos esclerodermiformes, polineuropata ascendente, que poda incluso parlisis de la musculatura respiratoria, alteracin cognitiva. Cursa en la mayora de casos con eosinofilia perifrica y ANA+ (50%). Las fases iniciales se controlaban con glucocorticoides sin encontrar un tratamiento eficaz en la fase crnica.

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO


ENFOQUE MIR

Enfermedad a tener en cuenta en el diagnstico diferencial de otros procesos. Memoriza cul es el anticuerpo tpico e intenta relacionar los sntomas con enfermedades que ya conoces. Combinacin de signos clnico semejantes a AR, lupus, esclerodermia (con manifestaciones cutneas similares a la forma localizada) y polimiositis junto con ttulos elevados de anti RNP (anti ribonucleoprotena U1). Afecta sobre todo a las mujeres (80%), por lo general al final de la cuar] ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO [ 55

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ta dcada de la vida, y se han descrito casos de asociacin familiar. Cuadro Clnico: El fenmeno de Raynaud es el sntoma ms precoz. Puede ser grave, con gangrena de las puntas de los dedos. Otras manifestaciones precoces son artralgias, esclerodactilia, con tumefaccin de los dedos, en forma de salchicha, e hinchazn del dorso de las manos, fiebre y neuralgia del trigmino. Tambin es muy frecuente la artritis erosiva y deformante (80-90%), que suele ser simtrica y afecta sobre todo las articulaciones interfalngicas proximales y las metacarpofalngicas. Los pulmones se afectan, aproximadamente, en el 80% de los pacientes (alteracin de la capacidad de difusin del CO, pleuritis, fibrosis pulmonar difusa, o hipertensin pulmonar, que es la manifestacin ms grave). En un 20% de los pacientes se desarrolla pericarditis y alteraciones de la conduccin cardiaca, miocarditis e insuficiencia cardiaca congestiva. Puede aparecer afectacin gastrointestinal y renal en el transcurso de la enfermedad. La neuropata perifrica y la meningitis asptica son las manifestaciones neurolgicas ms frecuentes. Pruebas de Laboratorio: Los marcadores serolgicos caractersticos son los anticuerpos anti RNP, que se detectan a ttulos elevados. Se observan tambin anticuerpos antinucleares (ANA) con patrn moteado. El factor reumatoide est presente en el 25% de los casos. Diagnstico: Se establece con el criterio serolgico y 3 criterios clnicos. Criterios Serolgicos Anticuerpos anti RNP IMPRESCINDIBLE Criterios Clnicos -Edema de manos -Miositis -Fenmeno de Raynaud -Esclerodactilia -Sinovitis

toria que se produce depende tanto de factores del husped (estado de los mecanismos de defensa), como del microorganismo (virulencia y tamao del inculo). 11.1.- Artritis No Gonoccicas La mayora de las artritis bacterianas se manifiestan en forma de monoartritis aguda que, por orden de frecuencia, afectan a rodilla, cadera, hombro, mueca, tobillo y otras articulaciones; en el grupo de adictos a drogas por va parenteral, se afectan sobre todo las articulaciones axiales: sacroilacas, esternoclaviculares y condrosternales. En el 10% de los enfermos, pueden afectarse dos o ms articulaciones. La va principal de infeccin es la hematgena y, menos freceuentemente, por extensin desde tejidos vecinos infectados o inoculacin directa. Etiologa: Grmenes ms frecuentes En general Segn edades - < 2 meses: S. aureus Segn situacin de base -Artritis reumatoide: S. aureus -ADVP: S. Aureus (MIR 98, 167) y Streptococos de su propia flora, Pseudomonas y otros Gram negativos de los instrumentos de inyeccin. -Inmunodeprimidos: bacilos gram negativos -Prtesis postquirrgicas: S. epidermidis (es el ms frecuente), S. aureus. Pueden cursar de forma aguda o con dolor crnico sin sntomas generales (tto: erradicar la prtesis + ATB). -Inoculacin directa: S. Aureus, S. epidermidis -Araazo o mordedura de gato,: Pasteurella multocida. -Alcohlicos, hemoglobinopatas: Neumococo -Fracturas abiertas: Polimicrobiana -Ulceras, abscesos abdomen: Anaerobios

S. aureus (75% de pioartrosis no gonoccicas)

- 2-24 meses: H. influenzae (desde la vacuna contra en Haemophilus han predominado S.aureus y S. pyogenes) - 2-15 aos: S. aureus - adulto joven y adolescente: gonococo (MIR) - > 40 aos: S. aureus

Tabla 1. Criterios diagnsticos de la EMTC.

Evolucin: En muchos pacientes, evoluciona hacia el desarrollo de esclerosis sistmica o, ms raras veces, a lupus eritematoso sistmico (LES). Con reduccin gradual de la hipergammaglobulinemia, as como la desaparicin de los anticuerpos anti-U1-RNP. El pronstico depende de la naturaleza y la gravedad de la afectacin de los rganos principales. Tratamiento: No existe un tratamiento especfico. El control de cada sntoma se realiza igual que en el resto de conectivopatas.

Nota: En ADVP y en pacientes con SIDA, el germen ms frecuente causal de espondilodiscitis pigena y de la afectacin esternoclavicular, es la Pseudomona aeruginosa, seguida de S. aureus. La afectacin del cartlago esterno-costal es tpica de infeccin por Candida.

Tabla 1. Etiologa de las artritis.

TEMA 11

ARTRITIS SPTICAS
ENFOQUE MIR

Con las dos tablas que te ofrecemos queda muy bien resumido de cara al MIR. La artritis sptica (AS) es una reaccin inflamatoria de la sinovial secundaria a la colonizacin de la cavidad articular por un germen, con tendencia a la supuracin y a la destruccin articular. La va de contaminacin ms frecuente es la hematgena a partir de un foco primario. Menos frecuentes son la inoculacin directa y la extensin local a partir de un foco vecino (osteomielitis o bursitis). (MIR 98F, 204). La respuesta inflama-

Clnica: Se caracteriza por la presencia de sntomas generales (fiebre, malestar) y clnica articular. Se trata, en la mayora de los casos, de una sinovitis monoarticular con predileccin por articulaciones de carga (rodilla y cadera) (MIR 99F, 119). La articulacin aparece caliente, eritematosa, dolorosa y edematosa. Las principales complicaciones asociadas a una artritis sptica sern: - degeneracin del cartlago, que comienza en las 48 horas siguientes a la infeccin - distensin capsular, puede producir una luxacin patolgica - empiema articular - flemn pericapsular. A grandes rasgos, podemos afirmar que: - Cocos Gram +: provocan un proceso agudo asociado a sntomas generales, con hinchazn, dolor, aumento de la temperatura y limitacin de la movilidad.

56 ] ARTRITIS SPTICAS [

R e u m a t o l o g a
- Bacilos Gram - : curso ms indolente, con moderados sntomas generales y molestias menos importantes, con lo cual, el diagnstico se demora y existe mayor frecuencia de osteomielitis simultneas al hacer el diagnstico. Analtica y Diagnstico: - Laboratorio: La artrocentesis permite obtener un lquido articular (dato clave) (MIR 00, 115), de caractersticas inflamatorias/spticas y permite tambin el diagnstico definitivo con identificacin del agente etiolgico: Frotis del lquido sinovial: positivo en 75% de infecciones por S. aureus y estreptococos (con menor porcentaje si son otros grmenes) Cultivo del lquido sinovial: positivo en 90% de los casos. Tambin se puede identificar al germen en hemocultivos (positivos en el 50% para S. aureus); otras alteraciones analticas incluyen elevacin de VSG, leucocitosis con desviacin (aunque puede faltar hasta en el 50%). - Radiografa: inicialmente se aprecia distensin de la cpsula articular y aumento de partes blandas periarticulares; posteriormente, se acompaa de osteoporosis, disminucin del espacio interarticular y erosiones seas (indicador de mal pronstico). Una radiografa normal no la descarta. (MIR). - Otras: la ECO es til en derrames de caderas; la Gammagrafa con Tc-99 slo es de utilidad pasados 6 meses de la colocacin de la prtesis de cadera infectada; TAC/RM, si existe afectacin del esqueleto axial. Tratamiento: Drenaje de la articulacin. Se realiza mediante artrocentesis con aguja, diariamente, mientras la articulacin se halle tumefacta. - Los antibiticos se han de utilizar por va parenteral durante las primeras 2 semanas, por lo menos, y a dosis plenas. Se han de iniciar inmediatamente despus de haber extrado las muestras necesarias para cultivos. El tratamiento de eleccin inicial depende del tipo de paciente, del foco infeccioso sospechado y, sobre todo, de la tincin de Gram del lquido articular (ver tabla 2); posteriormente se adaptar a los resultados de los cultivos y al antibiograma correspondiente. En las artritis bacterianas no gonoccicas, la duracin global del tratamiento ser de 6 semanas. Cefalosporina de 3 generacin + Cloxacilina u Oxacilina, dan cobertura a la mayora de las infecciones en el adulto. Vancomicina: frmaco de eleccin en enfermos con alergia a penicilina y en infecciones de articulacin protsica debida a S. epidermidis resistente a meticilina. - Inmovilizacin. Se recomienda colocar la articulacin en reposo, mediante una inmovilizacin en la posicin de tensin mnima de la cpsula, durante los primeros das, mientras el dolor sea intenso. Si la evolucin es buena, a las 48-72 h de iniciado el tratamiento pueden comenzarse los movimientos pasivos y, si la mejora persiste, suspenderse la inmovilizacin e iniciar movimientos activos y contra resistencia. El apoyo se permitir cuando no exista ningn signo inflamatorio. - Indicaciones del drenaje quirrgico: mala respuesta clnica a los 4-7 das de iniciado el tratamiento persistencia de cultivos positivos de lquido articular presencia de tabiques intrarticulares que dificultan el vaciado, en cuyo caso puede ser til la artroscopia artritis infecciosas no tratadas, de varias semanas de evolucin. La principal indicacin quirrgica en las espondilodiscitis es la presencia de complicaciones neurolgicas. 11.2.- Artritis Gonoccica Es la forma principal de artritis bacteriana en adultos jvenes y adolescentes (< 40 aos) (MIR 99, 103), con un ligero predoDiagnstico nios <2 meses nios 2- 24 meses 2- 14 aos 15-40 (Artritis Gonococica) Etiologa S. aureus H. influenzae S. aureus N. gonorrhoeae Ceftriaxona 1 gr/da iv. Terapia basada en el Gram: Cefalosporina 3+ Cloxacilina: gram + Ciprofloxacino + Cloxacilina: gram Vancomicina + Ciprofloxacino (o Aztreonam, Cefepima) Cefalosporina 3 gen. + Cloxacilina Tratamiento de eleccin

>40 aos

S. aureus

Infeccin postquirrgica, protsica, tras inyeccin intraarticular Fracturas abiertas UDVP

S. epidermidis

CGP aerobios/anaerobios, Clostridium S. aureus P. aeruginosa

Amoxicilina/clavulnico Cloxacilina + Gentamicina Ceftazidima + Amikazina

Tabla 2. Tratamiento de la artritis sptica por grupos de edad y por agente (MIR 00, 140; MIR 98F, 206).

minio en las mujeres. Se sospecha ante la existencia de promiscuidad sexual o antecedentes de infeccin venrea en el ltimo mes (menos del 25% de los pacientes con infeccin gonoccica diseminada presentan sntomas genitourinarios) (MIR 01F, 79). Forma parte del cuadro de la infeccin gonoccica diseminada, con artritis, tenosinovitis, dermatitis, meningitis, miopericaditis y sepsis clnica; los sntomas predominantes son la artritis y la tenosinovitis, con exantema o sin l. Se consideran factores predisponentes la menstruacin, el embarazo y el dficit de factor final del complemento (C5-C6C7-C8) (MIR). La bacteriemia proviene de una infeccin gonoccica, o, ms frecuentemente, de la colonizacin asintomtica de la mucosa de uretra, cuello uterino o faringe. Clnica: - Fase Inicial: la forma de presentacin ms frecuente es la presencia de fiebre, escalofros junto a un exantema y sntomas articulares. Las alteraciones cutneas aparecen en 1/3 de casos como lesiones vesculo-pustulosas (en tronco y en porcin distal de extremidades); los sntomas articulares son tenosinovitis y la presencia de monoartritis (40%), oligoartritis (35%) o poliartritis (25%), precedida durante 1 2 das de poliartralgias, generalmente migratorias (rodillas, tobillos, muecas, pies y manos). Los hemocultivos en esta fase pueden ser positivos, el gram y cultivo del lquido sinovial suelen ser negativos (se piensa que las lesiones cutneas y articulares son consecuencia de una reaccin inmunitaria y depsito de inmunocomplejos). - Fase Final: los sntomas generales y la dermatitis ceden, la afectacin articular empeora, produciendo una artritis puru] ARTRITIS SPTICAS [ 57

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lenta mono o pauciarticular. Los hemocultivos son negativos en la mayora de casos, los cultivos del lquido sinovial pueden ser positivos. Diagnstico: Requiere adems de lo expuesto para las artritis no gonoccicas, la realizacin cultivo en medio de Thayer-Martin de un frotis uretral, cervical, rectal o farngeo para determinar la colonizacin del gonococo. Tratamiento: Antibioterapia con Ceftriaxona 1 gr iv. o im. cada 24 horas durante 6-12 das, adems del drenaje de la articulacin infectada. 11.3.- Artritis Tuberculosa Se trata de una artritis de carcter insidioso cuyo diagnstico se retrasa semanas o meses, debido a que no se acompaa de sntomas sistmicos y, slo en algunos casos, se acompaa de TBC pulmonar activa. La infeccin articular se produce tras la activacin de focos linfohematgenos latentes, siendo la forma de presentacin ms frecuente una monoartritis granulomatosa crnica, que afecta fundamentalmente a articulaciones de carga (cadera en nios y rodilla en adultos). La osteomielitis por TBC es ms frecuente a nivel vertebral y se inicia en el hueso esponjoso vertebral, alcanzando luego el espacio discal vecino (Mal de Pott).

lo hace en cuadros ms cronificados generalmente en mayores de 40 aos. En nuestro medio, se debe pensar en una brucelosis ante cualquier coxitis, espondilitis o sacroiletis aguda o cuadro articular con cuadro de fiebre ondulante o sudores, astenia, estreimiento, esplenomegalia y orquitis. Se puede diagnosticar mediante hemocultivo en fase aguda (medio de Ruiz Castaeda) y muchas veces mediante pruebas serolgicas. En un 50% de casos, el cultivo de lquido sinovial es positivo, en el resto se considera una artritis reactiva mediada por inmunocomplejos. El tratamiento se realiza mediante tetraciclinas y estreptomicina o la combinacin de doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol. 11.5.- Artritis por Espiroquetas Artritis Sifiltica Podemos encontrar afectacin articular en la sfilis congnita (osteocondritis, pseudoparlisis de Parrot y sinovitis crnica, articulacin de Clutton-), en la sfilis secundaria (artralgias, artritis, sacroiletis), en la sfilis terciaria (afectacin de la membrana sinovial por goma sifiltico en grandes articulaciones) y el la sfilis cuaternaria (con tabes dorsal y articulacin neuroptica de Charcot). Enfermedad de Lyme Infeccin producida por la Borrelia burgdorferi, que cursa con clnica cutnea, articular, neurolgica y cardiaca. La afectacin articular puede ser: - Artralgias y mialgias en los das-semanas siguientes a la picadura. - Artritis en el 70% de los no tratados: episodios intermitentes de mono u oligoartritis (rodilla+++), sinovitis crnica erosiva y destructiva El tratamiento se realiza mediante doxiciclina o amoxicilina durante 20-30 das. En caso de no respuesta o en fases avanzadas, se utiliza ceftriaxona o penicilina benzatina 2,4 millones UI semanal durante 2-3 semanas. 11.6.- Artritis Vricas Se producen por infeccin del tejido sinovial directamente durante la infeccin sistmica, o mediante una reaccin inmunolgica que afecte a las articulaciones. Las ms frecuentes son las debidas al VHB y a la rubola. Otras: parvovirus B19, parotiditis, enterovirus, arbovirus Suelen ser autolimitadas (no hay lesin articular permanente) y de predominio poliarticular. (MIR). El virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa) no produce artritis. Hepatitis B Poliartritis de comienzo rpido, con afectacin simtrica de grandes y pequeas articulaciones (tambin puede ser asimtrica o migratoria), por orden de frecuencia se afectan: dedos de las manos, muecas, rodilla, hombro. Se cree que est mediada por mecanismo inmunolgico. Suele acompaarse de exantema y aparece antes que la ictericia. Cuando la hepatitis ya es evidente por la clnica, la artritis suele desaparecer. No hay artritis por VHA. (MIR 97, 112) Rubola Ms frecuente en mujeres jvenes, es una poliartritis de muecas y pequeas articulaciones de las manos, simtrica. Coincide con el exantema o aparece poco despus. 11.7.- Artritis Micticas En general tienden a cursar lentamente y el diagnstico suele ser tardo. La articulacin ms frecuentemente afectada es la

Figura 1. Mal de Pott (espondilitis). Puede ocasionar aplastamiento vertebral y cifosis.

La enfermedad de Poncet, es una poliartritis simtrica y reactiva que afecta a pacientes con TBC visceral o diseminada (no hay bacilos en las articulaciones) El liquido sinovial es de caractersticas inflamatorias (20000 cels/mm3), se observan BAAR en un 20% de casos, el cultivo es positivo en un mayor porcentaje (80%) aumentando la sensibilidad si se hace biopsia sinovial (lesiones granulomatosas). El tratamiento se basa en el uso de antituberculosos durante 6-12 meses. 11.4.- Artritis Brucelsica La brucelosis es una zoonosis que cursa con manifestaciones articulares en el 85% de los casos. La artritis puede cursar de forma aguda, crnica o recurrente. Lo ms caracterstico es una monoartritis, siendo lo ms frecuente la afectacin axial (espondilitis, sacroiletis), pero tambin son posibles las artralgias y artritis leves e incluso una artritis destructiva, siendo esto ltimo ms fecuente en la cadera (pseudocoxalgia mediterrnea). La artritis y la sacroiletis son complicaciones del aparato locomotor que aparecen en fases agudas de la brucelosis, afectando con ms frecuencia a jvenes, mientras que la espondilitis

58 ] ARTRITIS SPTICAS [

R e u m a t o l o g a
rodilla. La infeccin por Cndida se produce por intervenciones quirrgicas, inyecciones intraarticulares o diseminacin hematgena (pacientes crticos, diabetes mellitus, insuficiencia renal, tratamiento inmunosupresor). En ADVP es caracterstica la infeccin por Candida en la columna dorsal, sacroilacas y en otras articulaciones fibrocartilaginosas, siendo tpica la artritis condrocostal o esternocostal. El tratamiento se realiza con anfotericina B, fluconazol o itraconazol, requiriendo en ocasiones un desbridamiento quirrgico. Diagnstico: Es clnico y slo en los casos en que ste es dudoso est indicada la biopsia del cartlago. La VSG suele aumentar durante los brotes. En algunos casos se detecta positividad del factor reumatoide, de anticuerpos antirribonucleoprotena y de los anticitoplasma de neutrfilo (ANCA). (MIR). Tratamiento: Se basa en el uso de corticoides a dosis altas. En caso de no haber respuesta, se emplean inmunosupresores. 12.2.- Artropata Neuroptica de Charcot Es una forma grave de osteoartritis que se asocia a una prdida de sensibilidad al dolor, propioceptiva o ambas, con disminucin de los reflejos musculares. Sin estos mecanismos las articulaciones estn sometidas a traumatismos repetidos que causan una lesin progresiva del cartlago. Etiologa: En la actualidad la polineuropata diabtica es la causa ms frecuente a nivel del tarso y MTF (MIR). En nios la causa ms frecuente es el mielomeningocele. Otras causas son: tabes dorsal, siringomielia (con afectacin glenohumeral, del codo y del carpo) (MIR), la amiloidosis, la lepra o las inyecciones intraarticulares repetidas de glucocorticoides. No aparece en el hipotiroidismo. (MIR 00F, 95). Clnica: La articulacin aumenta de tamao, como consecuencia del crecimiento seo y del derrrame sinovial. Conforme progresa la enfermedad aparece inestabilidad, subluxacin y crepitacin: lo ms caracterstico es que el dolor es inferior al que cabra esperar. Tratamiento: Se basa en estabilizar la articulacin (soportes externos, frulas). Est contraindicado el reemplazamiento articular por prtesis. El tratamiento de la enfermedad causal NO suele alterar la enfermedad articular. 12.3.- Osteoartropata Hipertrfica Esta afeccin se manifiesta generalmente en la edad media de la vida y se caracteriza por una hipertrofia de manos y pies. Diferenciamos una forma primaria, que puede ser idioptica o ms frecuentemente, familiar (enfermedad de TouraineSolente-Calv de herencia AD) y una forma secundaria asociada a neoplasias de pulmn (carcinoma broncognico y pleural), infecciones pulmonares, fibrosis qustica, sarcoidosis, neumonitis intersticial crnica, cardiopata congnita con shunt de derecha a izquierda, cor pulmonale, neoplasias gastrointestinales, enfermedad inflamatoria intestinal, edocarditis bacteriana subaguda (S.viridans sobre todo), etc. (MIR 97, 107; MIR 97F, 96). - Sndrome articular. Cursa con dolor, tumefaccin y derrame en las grandes articulaciones distales. - Sndrome morfolgico. Hay una deformacin de los dedos de las manos y de los pies, con una incurvacin de la ua, en forma de vidrio de reloj, junto con un ensanchamiento de la falange terminal (acropaquia o dedos en palillo de tambor). - Sndrome radiolgico. La primera exploracin a realizar es la Rx trax. A nivel seo, las difisis afectas aparecen recubiertas por una o varias capas seas estratificadas, en forma de corteza de rbol, lo cual se traduce por un doble o triple contorno seo. La instauracin del proceso es rapidsima y bastan a veces slo 15 das para que se forme la acropaquia, especialmente en los
] ARTRITIS SPTICAS [ 59

TEMA 12

OTRAS ARTROPATAS
ENFOQUE MIR

Idea general de todas 12.1.- Policondritis Recidivante Se trata de una enfermedad poco frecuente y de carcter inflamatorio, que a afecta las estructuras cartilaginosas de todo el organismo, as como los rganos auditivo y visual, el rin y el sistema cardiovascular. Etiologa: Desconocida. La deteccin en algunos pacientes de anticuerpos contra el colgeno tipo II sugiere una base inmunolgica. En un 30%, se asocia a otra enfermedad reumatolgica autoinmune (AR, EA, sndrome de Reiter, LES y sndrome de Sjgren). Anatoma Patolgica: El cartlago es invadido por un infiltrado inflamatorio en el que primero predominan los neutrfilos y, ms tarde, las clulas redondas. Como consecuencia de ello, el cartlago pierde su basofilia, degenera y finalmente es sustituido por tejido fibroso, que puede calcificarse. Cuadro Clnico: Predomina entre los 40 y los 60 aos, cursando de forma episdica y recidivante. (MIR). La condritis de los pabellones auriculares es la manifestacin clnica ms frecuente y la forma de inicio de la mitad de los casos. El comienzo de la condritis es sbito, con dolor intenso y un enrojecimiento violceo de la parte cartilaginosa del pabelln auricular, respetando el lbulo. La afectacin del odo interno produce un sndrome vestibular. La artritis es la segunda manifestacin ms frecuente de inicio, con oligoartritis o poliartritis asimtrica no erosiva que afecta a cualquier articulacin, pero, en especial, las paraesternales. La condritis nasal se traduce en episodios sbitos de dolor y tumefaccin con sensacin de obstruccin nasal, rinorrea e incluso epistaxis. La inflamacin reiterada produce una deformidad tpica de la nariz en silla de montar. En los ojos la episcleritis, la conjuntivitis y la uvetis son las lesiones ms frecuentes. La afectacin del cartlago del tracto respiratorio produce ronquera, tos, disnea, estridor y dolor a la palpacin del cartlago tiroides y de la trquea. La cuarta parte de los pacientes presentan lesiones cutneas, sobre todo vasculticas. En el sistema cardiovascular, puede producir insuficiencia artica por dilatacin del anillo valvular, insuficiencia mitral y aneurisma artico. En ocasiones puede presentarse como fiebre de origen desconocido.

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Condritis auricular. Lo ms caracterstico y frecuente

Epiescleritis, conjuntivitis y uveitis

Condritis nasal

Afectacin de cartlago respiratorio (ronquera, estridor)

Artritis de articulaciones paraesternales

Insuficiencia artica y aneurismas de aorta ascendente Vasculitis cutnea

Dx: clnico. Tto: esteroides inmunosupresores


AMIR

Resumen policondritis recidivante

60 ] OTRAS ARTROPATAS [

R e u m a t o l o g a
casos que son debidos a un tumor maligno. La evolucin posterior depende de la enfermedad de base y, si sta cura, pueden desaparecer. Tratamiento: Depende de la enfermedad de base. El tratamiento sintomtico de la dolencia se realiza con glucocorticoides, analgsicos y antiinflamatorios.

TEMA 13

AMILOIDOSIS
ENFOQUE MIR

Tema en auge en los ltimos aos del MIR. Recuerda la forma primaria y las formas secundarias. Fjate en las manifestaciones cutneas tpicas para no tener que estudiarlas en el captulo de Dermatologa.

Figura 1. Acropaquias.

12.4.- Fibromialgia Proceso frecuente caracterizado por dolores musculoesquelticos, rigidez, sueo no reparador y tendencia a cansarse con facilidad. Afecta con ms frecuencia a mujeres de entre 25-45 aos. La caracterstica fundamental es la palpacin de zonas mucho ms dolorosas a la palpacin (puntos gatillo agrupadas en 18 puntos). La palpacin de 11 de estos 18 puntos gatillo establece el diagnstico. La exploracin articular y las pruebas de laboratorio son normales dado que no se trata de una enfermedad inflamatoria. No es degenerativa. El tratamiento se basa en salicilatos y AINES, incluso se emplean en su manejo antidepresivos tricclicos. 12.5.- Polimialgia Reumtica Enfermedad caracterizada por dolor, rigidez e impotencia funcional en la cintura escapular y pelviana, acompaada en ocasiones de sntomas generales como astenia, anorexia, fiebre Al contrario que la anterior, puede ser muy invalidante. Puede aparecer asociada a la arteritis de la temporal. Afecta con ms frecuencia a mujeres por encima de los 50 aos. Se caracteriza por elevacin de VSG (marcador de actividad de la enfermedad al igual que ocurra en la arteritis de la temporal), aumento de fosfatasa alcalinas y anemia de trastornos crnicos. No cursa con elevacin de enzimas musculares (MIR 98F, 217). El tratamiento se basa en el uso de AINE y corticoides a dosis bajas (la mejora clnica apoya el diagnstico, ya que suele ser muy marcada) (MIR 03, 229).

La amiloidosis engloba un grupo de entidades clnicas de etiologa desconocida producidas por el depsito extracelular de protenas de estructura fibrilar (protena principal), que provoca alteraciones diversas, segn la cuanta del depsito y el rgano afecto. Podemos clasificarlas en: - Amiloidosis primaria, o asociada a mieloma mltiple (tipo AL, cadenas ligeras). - Amiloidosis secundaria (tipo AA), asociadas a enfermedades infecciosas crnicas (TBC, lepra) o inflamatorias crnicas (AR) (MIR 98F, 17). - Amiloidosis heredofamiliar, donde se incluye la fiebre mediterrnea familiar (tipo AA), sndromes polineuropticos como la polineuropata amiloide familiar. La mutacin en el gen de la trantirretina es la forma ms frecuente de polinerupata amiloidtica. (MIR 02, 60). - Amiloidosis focal (lesin ocupante de espacio) en rganos aislados, sobre todo endocrinos (carcinoma medular de tiroides con depsitos intracitoplasmticos) (tipo AE). - Amiloidosis asociada a envejecimiento. - Amiloidosis secundaria a hemodilisis crnica: depsito de 2-microglobulina (MIR 01F, 80; MIR 01F, 215). En todos los casos el rin es el rgano ms frecuentemente afectado, siendo la primera causa de muerte en las formas secundarias (AA), mientras que en las primarias (AL) lo es la afectacin cardiaca (MIR). La clnica es, en cualquier caso, multisistmica y se deber sospechar especialmente en caso de hepatoesplenomegalia (con poca afectacin de la funcin heptica) y proteinuria (sndrome nefrtico, insuficiencia renal), as como elevacin moderada de la fosfatasa acalina y la GGT (MIR 97, 113). A veces puede producir un sndrome de Fanconi. Sntomas caractersticos de la amiloidosis primaria (AL) son la macroglosia, la aparicin de ppulas cutneas de aspecto creo muy pruriginosas (liquen amiloideo), el sndrome de ojo negro (lesiones purpricas periorbitarias en mapache), la infiltracin cardiaca pudiendo cursar con miocardiopata restrictiva (ecorrefringencia aumentada del miocardio con el tpico centelleo o moteado granular) y atrapamientos de nervios perifricos (sndrome del tnel carpiano). (MIR 02, 85). La afectacin del sistema nervioso autnomo provoca hipotensin ortosttica. A nivel pulmonar puede ocasionar enfermedad intersticial y ndulos pulmonares. Ante la sospecha de amiloidosis sistmica se debe obtener una muestra tisular, generalmente de grasa subcutnea abdominal o de mucosa gingival, biopsia renal o rectal. La presencia de sustancia amiloide, en muestras teidas con rojo Congo tiene una birrefringencia verde al microscopio de luz polarizada. Si tratamos el material con permanganato potsico, las formas primarias son resistentes, mientras que la secundarias son sensibles al mismo. Tratamiento: En el caso de amiliodosis AL se han utilizado citostticos. El uso de melfaln y prednisona junto con colchicina puede mejorar la supervivencia. En las formas secundarias, se basa en el tratamiento de la enfermedad de base.
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TEMA 14

SNDROME DE SJGREN

ENFOQUE MIR No muy importante. Recuerda qu autoanticuerpos se relacionan con este sndrome. Con la tabla es ms que suficiente para el MIR. Recuerda el linfoma de partida.

Figura 1. Rojo congo y luz polarizada en la almiloidosis.

El pronstico de las formas generalizadas es malo. 13.1.- Fiebre Mediterrnea Familiar Tambin llamada poliserositis paroxstica, es una enfermedad hereditaria (Autosmica Recesiva) de etiologa desconocida, caracterizada por episodios recurrentes de fiebre, peritonitis y/o pleuritis. (MIR). Aparece entre los 5-15 aos, como episodios recurrentes de fiebre elevada (24-48 horas) acompaada de dolor abdominal (95%) dolor torcico, dolor articular (en grandes articulaciones) o manifestaciones cutneas (reas eritematosas dolorosas en la porcin inferior de la pierna, maleolo interno). El dolor abdominal puede llegar a ser tan intenso, que algunos de estos pacientes son sometidos a laparotomas exploradoras antes de llegar al diagnstico. La amiloidosis sistmica (tipo AA) es la complicacin ms grave y se manifiesta en forma de nefropata de aparicin precoz y evolucin rpida a la insuficiencia renal. En su diagnstico se han utilizado pruebas de provocacin con metaraminol. El tratamiento se basa en el uso de colchicina para prevenir la amiloidosis y disminuir el nmero de brotes. (MIR 06, 258; MIR 00, 122; MIR 99F, 101). RECUERDA El amiloide AL se asocia a Mieloma y a la forma PRImaria (el AL Ma es lo PRImero). La amiolidosis hereditaria hay que sospecharla en pacientes con neuropata, disautonoma, afectacin renal, cardaca o gastrointestinal, es decir, sntomas parecidos a la forma primaria, pero con mayor protagonismo de la afectacin neurolgica y sin afectacin mucocutnea (por ello la macroglosia no es caracterstica de esta enfermedad). La amiloidosis secundaria habr que sospecharla en paciente con enfermedades inflamatorias o infecciosas crnicas que desarrollan proteinuria o clnica digestiva (la amiloidosis secundaria afecta ms frecuentemente al rin, hgado, bazo y ganglios). En la FMF es til la colchicina (esto ocurre tambin en otras serositis como la pericarditis).

Trastorno inmunitario crnico, de etiologa desconocida que se define por la asociacin de xeroftalma (queratoconjuntivitis seca) y xerostoma (manifestacin ms frecuente). Afecta con ms frecuencia a mujeres de edad media y puede ser primario o asociado a otras enfermedades autoinmunes, sobre todo reumatolgicas (el 30% de pacientes con patologa reumtica presentan un sndrome seco, fundamentalmente la AR que es la causa ms frecuente de sndrome de Sjgren secundario, pero tambin el LES, ESP, PM, DM) y hepticas (cirrosis biliar primaria y hepatitis crnica activa). Etiopatogenia: A partir de estmulos antignicos internos o externos, se produce un infiltrado de glndulas exocrinas por linfocitos T con fenotipo CD4+. Segn evoluciona el proceso inflamatorio se produce una destruccin acinar junto a una hipofuncin glandular. Cuadro Clnico: (MIR). Los sntomas ms frecuentes son la sequedad ocular y bucal (casi en 100%). Las manifestaciones iniciales pueden no ser especficas y pasan aos hasta el desarrollo total de la enfermedad. - Afectacin ocular: Se caracteriza por una queratoconjuntivitis seca (sensacin de arenilla y cuerpo extrao, enrojecimiento ocular), lceras corneales, hipertrofia lagrimal - Oral: Xerostoma, aumento de partidas o de otras glndulas salivares mayores. - Respiratorio: Tos, disfona. - Digestivo: Atrofia de mucosa esofgica, gastritis atrfica, pancreatitis subclnica. - Genital: Dispareunia, prurito. - Sequedad de piel y mucosas.

Figura 1. Xerostoma, que es la manifestacin ms frecuente.

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R e u m a t o l o g a
Las manifestaciones extraglandulares son propias del Sjgren primario y no suelen aparecer en las formas secundarias. Son las que marcarn el pronstico del paciente. Por orden de frecuencia, aparecen: artralgias/ artritis (60%), Raynaud (40%), adenopatas, afectacin pulmonar (neumonitis intersticial), renal (nefritis intersticial), vasculitis y polineuropatas. En los pacientes con sndrome de Sjgren, hay una mayor incidencia de linfomas no Hodgkin de clulas B y macroglobulinemia de Waldenstrm. El linfoma se sospecha ante tumefaccin parotdea prolongada, reduccin de FR, linfadenopatas y ndulos pulmonares. (MIR). depresivos (disminuyen la secrecin glandular). La pilocarpina oral mejora las manifestaciones de sequedad. Se utilizan glucocorticoides e inmunosupresores para el manejo de la afectacin extraglandular. CLNICA Manifestaciones bucales -Xerostoma (sequedad bucal) -Disfagia (sensacin urente) -Hipertrofia parotdea en el Sjgren 1 -Xeroftalmia (sequedad ocular) -Queratoconjuntivitis seca: eritema, picor, cansancio ocular TRATAMIENTO -Ingesta de lquidos -Bromhexina y pilocarpina

Manifestaciones oculares

-Lgrimas artificiales -Si ulceracin: pomada de cido brico y oclusin -Evitar: Diurticos, Antidepresivos, Hipotensores Sequedad vaginal: geles de cido propinico

Otras glndulas exocrinas

-Sequedad traqueobronquial -Atrofia de mucosa esofgica -Gastritis atrfica -Dispareunia -Sequedad cutnea -Artritis no erosiva -Enfermedad pulmonar intersticial -Nefritis intersticial, Sdr. de Fanconi, GNF -Vasculitis necrotizante asociado a enf neurolgica -Linfoma No Hodgkin; Waldenstrm

Manifestaciones sistmicas

Figura 2. Sjgren primario. Linfoma de partida.

Diagnstico: Analtica: VSG elevada, FR en 80% de pacientes. La mayora tienen ANA pero no anti-DNA. Los anticuerpos caractersticos, sobre todo de las formas primarias, son anti- Ro (SS-A) y antiLa (SS-B), siendo el ltimo ms especfico. Su presencia se asocia a comienzo ms precoz y mayor duracin de la enfermedad. CRITERIOS DIAGNSTICOS (MIR 02, 83) - Sntomas oculares - Sntomas bucales - Signos oculares (test de Schirmer < 5 mm en 5 min o rosa de Bengala +) - Biopsia de glndulas salivares menores (es el lugar ms rentable) - Afectacin de glndulas salivares visto por gammagrafa, sialometra o flujo salival - Presencia de uno de los siguientes FR, ANA ,anti- Ro (SSA) y anti-La (SS-B).

-AINEs -Glucocorticoides e inmunosupresores -Hidroxicloroquina: artralgias ( VSG, Ac antiLa/SS-B e hipergammaglobuli nemia)

Tabla 1. Sndome de Sjgren.

TEMA 15

ARTROSIS
ENFOQUE MIR

Recordad cuadros especficos por artrosis segn cada articulacin, la sucesin de cambios radiolgicos y las indicaciones de tratamiento mdico o quirrgico. La artrosis es la segunda causa de incapacidad permanente, despus de las enfermedades cardiovasculares. Se trata de un sndrome que engloba un grupo heterogneo de procesos con variados mecanismos etiopatognicos, que terminan condicionando el fracaso de la articulacin debilitando el cartlago, que no puede soportar las fuerzas normales o claudica ante fuerzas anormalmente intensas. Tambin llamada osteoartritis o artropata degenerativa (progresiva prdida de cartlago articular, junto con proliferacin de hueso nuevo y de tejidos blandos intra y periarticular). Epidemiologa: Se trata de la forma ms frecuente de enfermedad articular y la principal causa de incapacidad en el anciano. La incidencia aumenta con la edad (es el factor de riesgo ms importante). Hasta los 55 aos, es igual de frecuente en ambos sexos pero,
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Diagnostico Diferencial: Cuadros que afectan las glndulas salivares y lagrimales: amiloidosis, linfoma, sarcoidosis, VIH Tratamiento: No existe tratamiento eficaz contra la destruccin glandular. Empleamos tratamiento sintomtico con lgrimas artificiales, nebulizaciones nasales e ingesta abundante de lquidos. Es importante evitar frmacos diurticos, antihipertensivos y anti-

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por encima de los 55 aos, predomina en mujeres, donde adems suele ser ms sintomtica (MIR 99F, 210). La artrosis de manos y rodillas es ms frecuente en mujeres, la artrosis de cadera es ms frecuente en el hombre. Etiologa: Segn el American Collage of Reumatology (1986), se clasifican las artrosis en: Idioptica Es aquella en la que no se conoce la causa, aunque se han identificado una serie de factores que pueden influir en la gnesis de la enfermedad (edad, factores genticos, sexo, obesidad, estrgenos, microtraumatismos) LOCALIZADA - manos: ndulos de Heberden y Bouchard, rizartrosis del pulgar, artrosis erosiva interfalngica - pies: hallus valgus, hallus rigidus, artrosis talonavicular. - rodilla: compartimento femorotibial y femoropatelar - cadera: excntrica (superior), concntrica (medial),difusa - raquis: interapofisaria, discovertebral, ligamentaria (hiperostosis anquilosante vertebral), espondilosis - otras localizaciones: hombro, acromioclavicular GENERALIZADA Pequeas articulaciones perifricas y del raquis; grandes articulaciones centrales y raquis; mixta. Secundaria Se incluyen en este grupo las relacionadas con: - Traumatismos - Patologa congnita o del desarrollo (enfermedad de Perthes y otras displasias, dismetras) - Alteraciones metablicas: hemocromatosis, Wilson, enfermedad de Gaucher. - Alteraciones endocrinas: acromegalia, hiperparatiroidismo, DM, obesidad, hipotiroidismo - Alteraciones neuropticas: artropata de Charcot. - Enfermedad articular inflamatoria: por depsito de microcristales, infecciones, artritis reumatoide, artropatas seronegativas. Otras: necrosis avascular, enfermedad de Paget Anatoma Patolgica: Inicialmente se produce un reblandecimiento focal en un rea de la superficie cartilaginosa sometida a cargas; aumenta el contenido en agua y disminuye la de proteoglicanos, los condrocitos proliferan y forman grupos localizados de gran actividad. Seguidamente, aparecen fisuras superficiales, tangenciales o perpendiculares, que dan un aspecto fibrilar al cartlago. El grado de destruccin del cartlago es variable y puede progresar desde lesiones superficiales y moderadas, a francas ulceraciones que exponen el hueso subcondral; ello depende de las fuerzas que acten sobre la articulacin y de la eficacia del proceso reparador del condrocito. El hueso subcondral responde activamente a la agresin con aumento de la remodelacin y una neta ganancia de hueso, aumentando el grosor y la densidad de la placa sea (osteosclerosis) y formando excrecencias seas en los mrgenes de la articulacin (osteofitos), en las inserciones cpsulo-ligamentarias. En la cadera, y ms raras veces en otras articulaciones, se forman quistes (geodas) intraseos, yuxtarticulares que se originan como consecuencia de la hiperpresin articular que escapa a travs de fallas de la cortical. Clnica: Se caracteriza por un comienzo insidioso. En los primeros estadios es indolora, posteriormente comienza a aparecer un dolor de carac-

tersticas mecnicas (se agrava con el ejercicio y mejora en reposo), que suele ser la primera y principal manifestacin; la rigidez de la articulacin despus del reposo es de breve duracin (matutina, de <15-30 minutos). Hay limitacin de la movilidad articular, crepitacin sea, tumefaccin de consistencia sea, deformidad en estadios avanzados. No aparecen signos clnicos ni analticos de afectacin sistmica. Destacan como formas clnicas: - IFD (Ndulos de Heberden). Forma ms frecuente de osteoartritis idioptica. Ms frecuente en mujeres y > 45aos. Se trata de un problema esttico ms que funcional. Se habla de una tendencia familiar heredada de forma AD en la mujer y AR en el varn. - IFP (Ndulos de Bouchard). (MIR)

Figura 1. Ndulos de Bouchard.

- Base del Pulgar (articulacin trapeciometacarpiana). Es la segunda localizacin ms frecuente de la artrosis. Tambin es ms frecuente en mujeres. - Coxartrosis. Es una de las formas de artrosis ms incapacitante, junto con la rodilla. En la mayora de los casos, es secundaria a anomalas congnitas o del desarrollo. Es ms frecuente en varones y unilateral (20% bilateral). La impotencia funcional se traduce en cojera. Se produce dolor en regin inguinal, tambin en nalgas, en regin proximal del muslo e incluso en la rodilla. Inicialmente se afecta la rotacin interna de la cadera. - Gonartrosis. Es ms frecuente en mujeres. De inicio unilateral, con tendencia a hacerse bilateral. Es menos frecuente que la artrosis de manos y pies y ms que la de la cadera. La afectacin ms frecuente es la degeneracin artrsica del compartimento femorotibial medial o interno, provocando un varo de la rodilla. (MIR).

Figura 2. Gonartrosis.

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R e u m a t o l o g a
- Artrosis Vertebral. Dolor y rigidez, localizados ms frecuentemente en la columna cervical (C5-C6) y lumbar (L4-L5 y L5S1) Diferenciamos entre espondilosis para referirnos a la enfermedad degenerativa de los discos y artrosis vertebral cuando se afectan las articulaciones interapofisarias. - Esternoclavicular. Causa frecuente de consulta por motivos estticos, pero casi siempre asintomtica. - Artrosis Generalizada Idioptica. Forma clnica con fuerte componente gentico, ms frecuente en mujeres perimenopusicas. Se caracteriza por brotes de inflamacin con afectacin de 3 o ms articulaciones. Remite paulatinamente en la mayora de los casos y aparecen deformidades de los dedos de poca repercusin funcional (slo una pequea proporcin requiere tratamiento mdico prolongado o ciruga). - Osteoartritis Erosiva. Es la forma ms agresiva de artrosis que cursa con brotes de inflamacin aguda articular y destruccin progresiva de articulaciones (ms frecuentemente IFD e IFP), produciendo deformidad y alteracin funcional. En RX es tpico el colapso de la placa sea subcondral. Diagnostico: Est basado en la clnica y en los hallazgos radiolgicos. En la radiografa, lo ms precoz es el pinzamiento de la lnea articular, otros hallazgos son el aumento de la remodelacin (esclerosis subcondral y osteofitos) quistes o geodas subcondrales y deformidad articular (MIR 97, 118). No hay correlacin entre la intensidad de los sntomas y el grado de alteracin radiogrfica. Encontramos un lquido sinovial de caractersticas mecnicas (grupo I o no inflamatorio). A nivel analtico: VSG normal y FR negativo. (MIR 01F, 81). Tratamiento: Dirigido a aliviar el dolor y mantener la funcin, lo ms importante es la reduccin de la sobrecarga articular. - Fisioterapia: calor, hielo, ejercicios (mejor isomtricos que isotnicos, ya que reducen la sobrecarga articular). - Tratamiento Farmacolgico: analgsicos como primer grupo de frmacos a utilizar (paracetamol), AINEs si no responden a analgsicos (alivian el dolor ms por su efecto analgsico que por el antiinflamatorio). Se ha aprobado la inyeccin intraarticular de cido hialurnico en la artrosis de rodilla resistente a otros tratamientos, pues parece tener un efecto ms lento pero ms duradero que el de los corticoides intraarticulares. No estn indicados los glucocorticoides va sistmica. La inyeccin intra o periarticular de glucocorticoides provoca una mejora sintomtica, (no realizar ms de 1 vez cada 1-4 meses en la misma articulacin). - Ciruga: artroplastia total (artrosis avanzada y fracaso del tratamiento mdico intenso), osteotomas, artroscopia (eliminar fragmentos de cartlago desprendidos). cesos pueden aparecer en el 20% de los casos asociados a distintas enfermedades (AR, LES, conectivopatas) y, en un 10%, a neoplasias. Etiologa: Se han planteado diferentes hiptesis: - Infecciosa: en relacin con virus (no el VHB) - Inmune: por la presencia de autoanticuerpos circulantes (anti-Jo, anti-Mi, anti-PM1, anti-PM/Scl) y de linfocitos CD8 + y macrfagos que invaden fibras musculares. - Gentica: predisposicin gentica, con HLA DR3 y DRW52. Cuadro Clnico: - Alteraciones musculares. Vienen marcadas por la presencia de debilidad muscular aguda o subaguda (generalmente de inicio insidioso), simtrica y difusa, con preferencia por musculatura proximal de extremidades (cintura plvica y escapular), tronco y cuello. En la mayora de los casos es indoloro. Con el tiempo, desarrollan atrofia, contracturas y disminucin de los reflejos. - Alteraciones cutneas. La ms frecuente en la DM es una erupcin cutnea eritematoviolcea que afecta a cuello, cara y trax. Es caracterstico tambin, el eritema heliotropo (en prpados), que puede extenderse a otras zonas fotoexpuestas), las ppulas de Gottron (localizadas en los nudillos), telangiectasias periungueales, a veces ulceracin drmica y calcinosis (fundamentalmente en la DM infantil). - Articulares. Artralgias, artritis transitorias, no erosivas, con tendencia a la simetra. - Otras. Afectacin cardiaca variable (alteracin ECG, arritmia, miocarditis), pulmonar (fibrosis intersticial asociada con anti Jo-1), renal (muy rara), fenmeno de Raynaud.

CLASIFICACIN I. PM Idioptica primaria II. DM Idiomtica primaria 30% 30% -Sin clnica cutnea -Erupcin cutnea tpica + miosistis sin demostracin de neoplasia, vasculitis o conectivopata -Alteraciones cutneas pueden preceder o aparecer con posterioridad al sndrome muscular -Lesiones musculares y cutneas indistinguibles de otros tipos -Ms frecuente en > 60 aos -Las neoplasias pueden preceder o aparecer con posterioridad a la miositis (hasta 2 aos) -Neoplasias ms frecuentes: pulmn, ovario, mama, gastrointestinales y mieloproliferativas -Mayor frecuencia de calcinosis, contracturas musculares y vasculitis en piel, msculos y aparato gastrointestinal -Mortalidad de 1/3 -ES, AR, EMTC, LES -La respuesta a corticoides es peor que en las formas puras

III. DM o PM asociada a neoplasia

10%

TEMA 16

POLIMIOSITIS DERMATOMIOSITIS
ENFOQUE MIR IV. DM y PM infantil asociada a vasculitis V. PM o DM asociada con enfermedad del tejido conectivo 10%

A tener en cuenta en relacin al diagnstico diferencial, y en preguntas tipo caso clnico. Recuerda el eritema heliotropo y las ppulas de Gottron.

20%

Trastornos de etiologa desconocida, en los que el sistema musculoesqueltico resulta daado por un proceso inflamatorio de predominio linfoctico. La polimiositis respeta la piel, mientras que la dermatomiositis presentar alteraciones cutneas caractersticas acompaando a la afectacin muscular. Ambos pro-

Tabla 1. Clasificacin de la PM y DM.


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Figura 1. Eritema heliotropo en su localizacin tpica.

Figura 2. Ppulas de Gottron en el dorso de los nudillos (esta ubicacin no es tpica del LES).

Diagnstico: - Analtica: aumento de VSG y de enzimas musculares, (CPK, aldolasa, GOT, GPT, LDH). La CPK es la ms sensible y la que guarda una mejor correlacin clnica con la actividad de la enfermedad y la valoracin de recadas. El FR es + en 20% y ANA es + en 10-30%. Si la destruccin muscular es intensa, puede producir mioglobinuria. - Destacan anticuerpos: anti-Jo1: en casos de PM asociado a neumonitis intersticial (sndrome antisintetasa-miosistis, fibrosis pulmonar, artritis no erosiva y fenmeno de Raynaud). anti-PM1 o PM-Scl: asociacin con esclerodermia. anti-Mi, en DM. antimioglobina. - EMG: es fundamental. Muestra cambios miopticos, con escasa amplitud, polifsicos y reclutamiento anormalmente precoz de potenciales de accin de unidad motora. (MIR 97F, 97).

- Biopsia: la afectacin muscular es parcheada, caracterizada por una infiltracin inflamatoria perivenular y necrosis muscular. Tratamiento: - Glucocorticoides. Son el tratamiento de eleccin a altas dosis. - Inmunosupresores. En caso de no respuesta a gucocorticoides tras 3 meses de tratamiento o ante recidivas frecuentes. La azatioprina es el ms usado. En los pacientes en los que reaparece la sintomatologa y que se encuentran en tratamiento esteroideo, se debe hacer el diagnstico diferencial con una recidiva franca o una miopata esteroidea. Se debe disminuir la dosis y ver la respuesta, que ser hacia la mejora en caso de miopata esteroidea, o hacia el empeoramiento, en caso de que fuera una recidiva de la enfermedad.

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