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Seram2014 S-0379 PDF
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residentes
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Objetivo docente
(2) Sealar los parmetros que contribuyen a la calidad del estudio de ecografa Doppler.
Esta tcnica tiene algunas ventajas respecto a otras modalidades de imagen: se trata
de una tcnica no invasiva, no irradia al paciente y permite un estudio a tiempo real.
Sin embargo, es claramente operador-dependiente ya que la calidad de los estudios
depende en gran medida de la capacidad del explorador para obtener imgenes de
buena calidad y evitar errores diagnsticos derivados de la omisin de informacin
o de una mala interpretacin de los artefactos que puedan producirse. Por tanto es
fundamental conocer qu parmetros influyen en la formacin de imgenes en ecografa
Doppler y cmo ajustarlos para realizar una buena exploracin.
En este trabajo se revisan los conceptos fsicos bsicos que explican cmo se consiguen
las imgenes en ecografa Doppler y que ayudan a entender qu parmetros tcnicos
se pueden modificar y de qu manera para realizar una exploracin vlida. Pretende ser
una gua prctica para residentes que se inician en esta tcnica.
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es posible la obtencin de imagen basada en la propagacin de los ultrasonidos, pero
no se utiliza con aplicacin clnica.)
- El control del tiempo que tarda en llegar el eco permite determinar la profundidad a la
que se origina.
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Concemos por tanto qu tipo de tejido es y dnde se localiza. Si adems enviamos
mltiples pulsos de ultrasonidos en forma de lneas sucesivas para que no slo tengamos
representacin de la interfase ms cercana al transductor sino de todas, podremos
obtener imgenes en 2D. Y si esto se realiza de forma repetida en el tiempo obtendremos
la imagen convencional ecogrfica (imagen en tiempo real, modo B o en escala de
grises), que es el principal aporte de la ecografa.
Pero las ondas reflejadas, adems de caracterizarse por su amplitud se caracterizan por
su frecuencia:
- pero si choca con una interfase en movimiento existe un cambio en la frecuencia del
eco proporcional a la velocidad de la estructura reflectora. Este cambio de frecuencia
se conoce como efecto Doppler, y su importancia radica en que midindolo podremos
conocer el estado de movilidad de la interfase reflectora.
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Fig. 3: ECUACIN DOPPLER: El dibujo ilustra la influencia del ngulo doppler en la
representacin de la velocidad del flujo. Cuando el ngulo doppler se aproxima a 90,
como el cos 90 es o, no es posible detectar cambio de frecuencia y por tanto no se
detecta velocidad.
Referencias: Radiologa, Complejo Hospitalario de Navarra C - Pamplona/ES
De la ecuacin Doppler se deduce que el cambio de frecuencia del eco, y por tanto la
medida de la velocidad del flujo estudiado, se ve tambin influenciado por el ngulo
Doppler, formado entre el haz de ultrasonidos y la estructura en movimiento, de tal forma
que:
Por tanto, el ngulo Doppler debe ser inferior a 60 para que la velocidad medida sea
fiable; lo ideal, entre 45 y 60.
Cualitativamente:
a) Doppler color
Proporciona por tanto una idea global sobre la presencia y direccin del flujo.
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Fig. 4
Referencias: Radiologa, Complejo Hospitalario de Navarra C - Pamplona/ES
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Fig. 5
Referencias: Radiologa, Complejo Hospitalario de Navarra C - Pamplona/ES
Cuantitativamente:
c) Doppler espectral
Analiza la velocidad del flujo del vaso insonado en funcin del tiempo. La morfologa de
la onda obtenida ilustra la hemodinmica de dicho vaso.
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Fig. 6
Referencias: Radiologa, Complejo Hospitalario de Navarra C - Pamplona/ES
A) TRANSDUCTOR
Los transductores de baja frecuencia (aproximadamente 3,5 MHz) emiten ecos con
mayor capacidad de penetracin en los tejidos y por tanto mejor visualizacin de objetos
profundos aunque las imgenes obtenidas poseen menor resolucin espacial. Por el
contrario, los transductores de alta frecuencia tienen mayor sensibilidad para detectar
flujo aunque disminuye la penetracin.
Los transductores lineales tiene menor campo de visin que los curvos.
Por tanto, los transductores lineales de alta frecuencia son adecuados para el estudio
de estructuras superficiales, pero para un estudio de vasos abdominales por ejemplo,
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que generalmente se localizan unos centmetros por debajo de la piel generalmente se
utilizarn transductores curvos de baja frecuencia (3-3,5 MHz).
B) ABORDAJE
Como hemos dicho antes, lo ideal es que el ngulo de insonacin se encuentre entre
45 y 60.
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Fig. 7: Como se muestra en la foto, un ngulo de insonacin incorrrecto (90)
implica una falsa ausencia de flujo. Lo ideal es que sea de entre 45 y 60. Depende
exclusivamente de la posicin del transductor.
Referencias: Radiologa, Complejo Hospitalario de Navarra C - Pamplona/ES
Cuando el PRF es bajo pero los cambios de frecuencia y por tanto la velocidad del flujo
que voy a estudiar es alto, aparece un fenmeno denominado aliasing. Se define como
el artefacto que ocurre cuando el cambio de frecuencia (y por tanto la velocidad del flujo)
detectada por el transductor es mayor que el doble del PRF -frecuencia Nyquist-.
La escala de velocidad debe ajustarse a la velocidad del flujo a medir, de manera que
sta se encuentre dentro del rango de velocidades que se incluyen en la escala. Por eso
es interesante conocerla de antemano.
La escala de velocidad tiene que ser amplia (y por tanto el PRF alto) si la velocidad del
flujo en el vaso que vamos a estudiar es alta, y tambin si el vaso a estudiar es profundo,
ya que en este ltimo caso la onda transmitida por el transductor tarda ms tiempo en
llegar y se requerirn ms pulsos de ecos para obtener datos fiables.
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Fig. 8: La imagen muestra una escala de velocidad muy amplia, que puede dar la
impresin de ausencia de flujo al quedar la velocidad del flujo real en el rango de
las velocidades filtradas. Si la escala de velocidad es demasiado estrecha aparece
aliasing ya que la velocidad del flujo estudiado es mayor que el rango de velocidades
representadas. Ntese el cambio en el PRF que implica el cambio en la escala de
velocidad.
Referencias: Radiologa, Complejo Hospitalario de Navarra C - Pamplona/ES
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Fig. 9: Como se observa en la imagen, si la escala espectral es mucho ms amplia
que el rango de velocidades esperadas en ese vaso, la onda es ms difcil de
caracterizar. Por el contrario, si es demasiado estrecha, aparece aliasing. Ntese
asimismo el cambios en el PRF que implica el cambio en la escala de velocidad.
Referencias: Radiologa, Complejo Hospitalario de Navarra C - Pamplona/ES
D) LNEA DE BASE
Modificar la lnea de base permite destacar ciertos aspectos del flujo. Se puede modificar
tanto en Doppler espectral como en Doppler color. De esta forma, bajar la lnea de base
en la barra de color por ejemplo implica que vamos a enfatizar el flujo antergrado y
el rango de velocidades detectadas cuando el flujo se dirija hacia el transductor ser
mayor y reducir el aliasing asociado a un flujo antergrado alto. El rango de velocidades
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retrgradas detectadas ser menor y por tanto la escala de velocidad y el PRF no se
modifican.
Fig. 10: Las imgenes ilustran el efecto de modificar la lnea de base en la barra de
color. Si bajamos la lnea de base, potenciamos la deteccin del flujo antergrado que
aparece representado con color rojo. Si la subimos, potenciamos el flujo retrgrado, y
en aquellos vasos con flujo antergrado probablemente aparezca aliasing. Ntese que
al modificar la lnea de base no se modifica la escala de velocidad (en ambos casos
abarca un rango de 32,4 cm/s) y por tanto el PRF se mantiene sin cambios.
Referencias: Radiologa, Complejo Hospitalario de Navarra C - Pamplona/ES
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Fig. 11: La lnea de base tambin puede ajustarse en la escala de Doppler espectral.
Al igual que en Doppler color, bajar la lnea de base previene el aliasing en caso de
flujo antergrado.
Referencias: Radiologa, Complejo Hospitalario de Navarra C - Pamplona/ES
E) FILTROS DE PARED
Es un sistema que permite ignorar las seales de baja frecuencia (y alto ruido) que
provienen del movimiento de otras estructuras como la pared del vaso. Suelen venir
prefijados por el fabricante. Hay tres opciones: alto, medio y bajo. El filtro alto elimina el
flujo de baja velocidad, adyacente a la lnea de base. Se aplica tambin separadamente
en Doppler color y Doppler espectral
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Fig. 12: El filtro queda representado en la barra de color por una banda negra a
ambos lados de la lnea de base (flecha). Al modificarlo suele adoptar un mayor o
menor grosor. Las imgenes representan el efecto de modificar el filtro de pared. Si
lo aumentamos, habr un mayor rango de velocidades filtradas y por tanto que no
tienen representacin. Por eso la imagen superior muestra aparente ausencia de flujo
derivada del filtro alto. Al bajarlo se detecta flujo.
Referencias: Radiologa, Complejo Hospitalario de Navarra C - Pamplona/ES
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Fig. 13: Al igual que en Doppler color, al aumentar el filtro aparece falsa ausencia de
deteccin de flujo. Cuando el filtro es menor se detecta flujo, y cuanto menor sea, ms
cerca de la lnea de base aparecer la onda (en el ejemplo la onda oculta la lnea de
base ya que el filtro puesto es el mnimo posible).
Referencias: Radiologa, Complejo Hospitalario de Navarra C - Pamplona/ES
F) NGULO DOPPLER
Se aplica a Doppler espectral. Una vez que la imagen obtenida en escala de grises
es adecuada, para medir la velocidad del flujo de dicha estructura de manera fiable es
necesario ajustar el ngulo Doppler. Por defecto el ngulo asignado es 0.
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Fig. 14: Las imgenes muestran el efecto de corregir el ngulo Doppler en el
clculo de la velocidad del flujo. Sin corregirlo, la velocidad del flujo detectada es
errneamente menor. Ntese que el IR y otros ndices se mantienen estables ya que
son cocientes y no se ven afectados por el ngulo Doppler.
Referencias: Radiologa, Complejo Hospitalario de Navarra C - Pamplona/ES
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Fig. 15: La correccin del ngulo debe hacerse en su justa medida, ya que tanto la
infracorreccin como la sobrecorreccin del mismo conllevan el clculo de velocidades
del flujo falsamente menores o mayores respectivamente.
Referencias: Radiologa, Complejo Hospitalario de Navarra C - Pamplona/ES
G) GANANCIA
En el caso de la ganancia espectral, lo ideal es que sea aquella que permita delinear
correctamente el contorno de la onda superior e inferiormente.
En el caso de la ganacia de color se aconseja que el color rellene la luz del vaso, de
una pared a otra.
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Fig. 16: Las imgenes muestran cmo aumentar o disminuir la ganancia (en la
imagen CG -colour gain-) implica una mayor o menor intensidad de la seal de color.
Ntese que la escala de velocidad y el PRF se mantienen sin cambios.
Referencias: Radiologa, Complejo Hospitalario de Navarra C - Pamplona/ES
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Fig. 17
Referencias: Radiologa, Complejo Hospitalario de Navarra C - Pamplona/ES
CONSEJOS PRCTICOS PARA REALIZAR UN ESTUDIO DE
ECOGRAFA DOPPLER DE CALIDAD
(1) Elegir el transductor adecuado, que depender del objeto de estudio, el hbito del
paciente y la preferencia del operador.
(2) Posicionar al paciente de manera que podamos ver la estructura vascular a estudio
a la menor distancia posible del transductor, y que el ngulo formado entre el eje del vaso
y el haz de ultrasonidos (ngulo de insonacin) sea menor de 60, preferiblemente
entre 45 y 60.
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ser posible en vasos individualizables en imgenes en escala de grises como la vena
porta, pero no en otros de menor calibre como las arterias arcuatas renales, que se
definen al aplicar Doppler color.
(4) Ajustar la escala de velocidad a la velocidad del flujo habitual del vaso que vamos
a estudiar. Los cambios en la escala de velocidad implican cambios en el PRF, ya que
en realidad se trata del mismo concepto. La escala se ajusta por separado en Doppler
color y en Doppler espectral.
Algunos ejemplos: velocidad del flujo de la vena porta: 16-40 cm/seg, velocidad del flujo
en la arteria heptica 30-60 cm/seg (ser mayor en casos de estenosis por ejemplo, a
tener en cuenta en transplantados)
(5) Al realizar un estudio de Doppler color, para que la resolucin de las imgenes
sea mejor se aconseja que el tamao de la "caja" sea lo menor posible, sobre todo en
anchura, y que sta se localice lo ms superficial posible, ya que implica mayor nmero
de fotogramas por segundo y la imagen se formar ms rpidamente.
En cuanto a la ganancia de color, lo normal es que el color rellene la luz del vaso de
una pared a otra.
La barra de color es un parmetro tcnico que no hay que modificar ya que est
estandarizado: rojo si el flujo se acerca al transductor y azul si se aleja.
El tamao o la anchura del cursor debe ser el menor posible para evitar la seal errnea
de los vasos adyacentes o del flujo marginal, aunque no demasiado pequeo que pueda
parecer que no hay flujo.
El cursor debe localizarse en el centro del vaso para maximizar la deteccin de flujo.
(7) El filtro de pared, tanto el aplicado a Doppler color como a Doppler espectral viene
prefijado por el fabricante y rara vez hay que modificarlo. nicamente en el caso de no
detectar flujo en un vaso puede ser porque su velocidad sea muy baja y est siendo
filtrado. En este caso habra que cambiar a un filtro bajo.
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(8) Si aparece aliasing, en primer lugar podemos intentar cambiar la lnea de base (por
ejemplo, en el caso de un flujo antergrado alto si bajamos la lnea de base enfatizamos
el flujo antergrado ampliando el rango de velocidades antergradas detectables aunque
conservando el rango de velocidades detectables en conjunto y por tanto sin cambio en
el PRF).
En segundo lugar podemos subir el PRF, lo que implica ampliar el rango de velocidades
estudiadas.
Conclusiones
Bibliografa
2.- Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic Sonography. Kruskal
JB, Newman PA, Sammons LG et al. Radiographics 2004; 24:657-675.
3.- Doppler US of the liver made simple. McNaughton DA, Abu-Yousef MM.
Radiographics 2011; 31:161-188.
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