NOCIONESY

PRINCIPIOS
DELA
SEMIOLOGABUCAl
"El Profesor aparecer cuando el alumno est listoll
Dicho Budista
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&cf PRONSTICO

- DOLOR 8
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PROCERVACIN
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TRATAMIENTO

o PRONSTICO

PROCERVACIN

ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNSTICO / TRATAMIENTO

Nociones y Principios de la Semiologa Bucal 5
/"///////

no de Nikolsky, reforzando el diagnstico clni- mucosa, etc. De tal manera que podemos decir
co de pnfigo vulgar. que los signos son manifestaciones clnicas de la
enfermedad que pueden ser percibidas por los
Concepto sentidos naturales del hombre.

Segn la OMS, significa bienestar fsico, Cuadro Clnico o Sintomatologa

mental y social. No se refiere solamente a la au-
sencia de enfermedades, como inicialmente po- Es el conjunto de signos y sntomas. Ambos
dramos suponer. Debemos extender el concepto trminos son usados para describir en conjunto
de normal a todo aquello que podamos imagi- todo lo extrado del relato del paciente as como
nariamente encuadrar en este concepto. Al salir- de su examen fsico.
nos de este marco, cualquier manifestacin ser
considerada anormal y el paciente podr ser cla- Signo Patognomnico
sificado como un enfermo. Es importante recor-
dar que lo que involucra este concepto es de Es exclusivo de una enfermedad, indica su
determinacin emprica y experimental, pudien- existencia de manera absoluta, especificando el
do solamente la ciencia determinarlo. Entonces diagnstico, como por ejemplo podemos citar
podemos decir que el concepto de normal, en lo los dientes de Hutchinson (molares en forma de
que a salud se refiere, es todo aquello que est mora e incisivos en forma de barril) presentes en
contenido en este marco imaginario, de manera la sfilis congnita.
que el que est fuera de este marco ser conside-
rado como enfermo. En cuanto ms la enferme- Sintomatologa Prodrmica O Sub-clnica
dad se separe de este marco de normalidad, ser
ms fcil diagnosticar la, ya que los daos ana- Son sntomas y eventualmente signos inespe-
tmicos y los danos funcionales sern mas evi- cficos, como dolores, nuseas, aumento de tem-
dentes. Por lo que podemos concluir que el tra- peratura local o general, pruritos, etc. Se origi-
tamiento y el restablecimiento de la salud, en nan a partir de un intento frustrado de una en-
este caso, ser ms difcil de ser alcanzado. fermedad o sea, que en lugar de manifestarse
clnicamente solo se presenta la sintomatologa
Semiologa descrita y desaparece.

Semiologa es el estudio de los signos y sn- Sintomatologa Pre-Clnica

tomas. Estudia todo lo que tiene que ver con los
indicios de la enfermedad. Son signos y sntomas que surgen antes de la
manifestacin clnica de una enfermedad. Como
Sntoma por ejemplo, antes de aparecer las vesculas y
ampollas de la lesin herptica, el paciente refie-
Es referido por el paciente y representa ma- re cierto ardor, calor local, etc., as como tam-
nifestaciones subjetivas, por ejemplo: dolor, pru- bin, en el aura epilptica, en el cual el paciente
ritos, sensibilidad gustativa, hipersensibilidad refiere ciertos olores, visiones, etc., antes de ma-
tctil, etc. nifestarse la crisis. De forma prctica podemos
Tomando como base el sntoma mas comn, considerarla como el "aviso" previo a la apari-
el dolor, pueden ser evaluadas sus caractersti- cin de la sintomatologa clnica de una enfer-
cas para ayudar diagnstico, como por ejemplo medad.
saber cual es la intensidad, local de accin, peri-
odicidad, duracin, procedimientos realizados Sndrome
para el alivio, as como el uso de medicamentos
y su efectos, as como otros. Es el conjunto de signos y de sntomas co-
munes a una determinada enfermedad. Como
Signos ejemplo podemos citar el sndrome de Down
(mongolismo), en el que se observa el paladar
Es observado por el clnico y representa mani- ojival, macroglosia, anodonta de dientes per-
festaciones objetivas observadas por el clnico en manentes, prpados semejantes a los de los
el paciente, a travs de sus sentidos. Como ejem- orientales y palma de la mano cuadrada, entre
plo de signos tenemos: mancha, elevacin de la otros signos.
 6 Diagnstico Bucal
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Clasificacin de la Semiologa vez establecido exige fundamentalmente el estu-

dio del pronstico antes del inicio del tratamien-
La semiologa puede ser clasificada en tres to.
partes:
Pronstico
Semiogenesis
El pronstico puede ser clasificado como:
Es el estudio de la formacin de los signos y bueno, malo y dudoso. Est siempre asociado al
de los sntomas, desde el punto de vista clnico. tratamiento, condicionndolo, o sea, que al pla-
Se estudian factores que puedan tener relacin near un determinado tratamiento necesita ser
con la aparicin de un signo, por ejemplo un verificado:
agente traumtico, una enfermedad sistmica,
etc. - dao anatmico y funcional: es observa-
do desde el punto de vista cuantitativo y
Semiotecnia segn el caso, puede determinar la sus-
pensin del tratamiento propuesto clsi-
Es la tcnica de recoger los signos y snto- camente para una determinada enferme-
mas. Usndose los sentidos naturales del exami- dad:
nador ya sea directa o indirectamente, a travs - efectividad de los recursos teraputicos
de maniobras que sern descritas ms adelante disponibles: el medicamento en el arma-
como "maniobras de semiotecnia". rio es inocuo. Pero puede resultar, en el
momento que se administre, la cura,
Propedutica Clnica mantener inalterado el cuadro clnico o
empeorarlo.
Realiza el estudio, anlisis e interpretacin
de los datos recogidos por la semiotecnia dn- El tipo de tratamiento es escogido con mu-
doles valor clnico. En otras palabras, una lcera cho criterio, conocindose sus efectos teraputi-
no significa nada aisladamente. Pero si son agre- cos y colaterales indeseables y aplicndolo con
gados otros datos, como tamao, contorno, pro- seguridad, observndose:
fundidad, tiempo de evolucin, etc., podramos
clasificarla en un grupo de lesiones con aspectos - condiciones orgnicas: si el medicamento
clnicos semejantes. De tal manera que se est de accin sistmica es 'administrado, es
haciendo propedutica clnica siempre que sean bsico y fundamental conocer el estado
de codificados los signos y sntomas para identi- general del paciente, no solo en funcin de
ficar una determinada lesin e insertarlas en las la efectividad como tambin de posibles
hiptesis de diagnstico. contraindicaciones.
- colaboracin/condiciones emocionales
Conducta Clnica para del paciente: es esencial para establecer
Establecer el determinado tratamiento, es la colabora-
Diagnstico- Tratamiento cin del paciente en el sentido de seguir
las indicaciones, as como tener una acti-
Una vez obtenidos los signos y los sntomas tud favorable o efectiva.
a travs de la semiotecnia, procedemos a la in- El paciente y el clnico deben tener una bue-
terpretacin de los datos, mostrndose en un na relacin, envolvimiento emocional y confian-
cuadro clnico, perfilndose caractersticas clni- za mutua.
cas que, a travs de la propedutica, permiten Si la enfermedad o simplemente una lesin
estudiar todos los aspectos de la sintomatologa que acometi al paciente tuviera un comporta-
presentados por el paciente (diagnstico provi- miento benigno, corto, que no deje secuelas es
sional). Este a su vez esta compuesto nica y obvio que la teraputica ser la mas simple posi-
exclusivamente por los recursos clnicos, necesi- ble y el pronstico probablemente ser tambin
ta la confirmacin segura y objetiva, a travs de el mejor. Debemos observar el agente etiolgico,
exmenes complementarios realizados en labo- porque si persiste puede modificar la evolucin
ratorios especializados, con la funcin de ofrecer de la enfermedad.
elementos sustanciales e informaciones precisas El comportamiento sistmico debe ser evalua-
para confirmar el diagnstico final, el cual una do ya que va a requerir el trabajo en conjunto
Nociones y Principios de la Semiologa Bucal 7
/'///////,

con otros especialistas, y de acuerdo con el gra-
do de compromiso orgnico el pronstico y el
tratamiento tendrn abordajes y expectativas es-
pecficas.
Tratamiento
El tratamiento ser realizado para un enfer-
mo especfico acometido por una determinada
enfermedad siendo importante saber cual ser el
comportamiento de una terapia aplicada en este
paciente en particular, o sea, el mismo medica-
mento que combate una enfermedad en un indi-
viduo puede ser que no sea indicado para la
misma enfermedad en otro paciente. Es posible
tambin que un determinado tratamiento para
una enfermedad en un paciente, pueda no ser
indicado en diferentes fases de esa enfermedad
en ese individuo, en la que el dao anatmico y
funcional, por ejemplo, ya no son los mismos.
- Tratamiento de soporte es el mantenimien-
to de la salud general del paciente a travs
de alimentacin, reposo y suplementos ali-
menticios. Se utiliza este procedimiento en
pacientes portadores de lesiones o enfer-
medades agresivas de desaparecimiento
rpido, que no causan daos anatomofun-
cionales importantes, no dejan secuelas y
no tienen tratamientos especficos precedi-
dos de tratamientos expectantes.
En algunos casos, simplemente observamos
la evolucin (tratamiento espectante), como en
el caso de hemangioma, que puede desaparecer
con el paso del tiempo, o un afta, la cual evolu-
ciona espontneamente hasta su cura.
- Tratamiento sintomtico es aquel usado
para combatir los sntomas presentados, o
sea, el efecto y no la causa. Como por ejem-
plo, analgsico para el dolor, antiemtico
para nuseas, antipirtico para fiebre, an-
tinflamatorio para la inflamacin, etc.
- Tratamiento etiolgico es suministrado
siempre que se conozca el agente etiolgi-
co. Por ejemplo, a travs del cultivo de
microrganismos removidos de una lesin
y posterior antibiograma, es recetado el
antibitico especfico para el cual estos
microrganismos son sensibles.
- La prueba teraputica es realizada cuando
se sospecha de una determinada enferme-
dad, siendo suministrado el tratamiento
etiolgico para la hiptesis de diagnstico.
Si hay regresin de la enfermedad, se ca-
racteriza la enfermedad a partir de este
momento, pudiendo identificar un diag-
nstico definitivo. Podemos citar como
ejemplo, una lesin blanca con sospecha
de candidiasis, a la cual despus de verifi-
cadas las caractersticas clnicas es tratada
con antimicticos, y en el plazo de una se-
mana la mucosa vuelve a sus condiciones
de normalidad.
- Quirrgico.
Procervacin
Es el periodo despus del tratamiento en el
cual, el paciente ser acompaado durante el
tiempo indicado por su enfermedad, estado ge-
neral o secuelas, en lo cual todas las posibilida-
des son esperadas, o sea, la cura, la muerte o
etapas intermediarias, como la cura clnica, que
es la ausencia de la sintomatologa por cinco
aos o ms de sobrevida del paciente portador
de cncer o cualquier otra enfermedad letal.
Por sobrevida se entiende el tiempo de vida
del paciente desde el da en que fu diagnostica-
da su enfermedad hasta su muerte.
ALTERACIONES
BUCALES
DENTRODELOS
PATRONES
DENORMALIDAD
"Cuando los hechos son pocos, los expertos son muchos"
Donald Gannon
Introduccin
Es de fundamental importancia el conoci-
miento de las estructuras normales, as como
alteraciones anatmicas de los patrones de
normalidad a fin de identificarlas y distinguir-
las de las manifestaciones patolgicas que
ocurren en la boca.
No es poco comn que el paciente, despus
de injurias a la mucosa bucal hechas con hue-
sos de pescado, por ejemplo, este se dirige al
espejo para removerlo y observa una nueva es-
tructura que apareci en aquel momento. Esto
ocurre con cierta frecuencia dejando muchas
veces al paciente preocupado, a la expectativa
de padecer una grave enfermedad. Si el clnico
no tiene dominio de la situacin a travs del
conocimiento anatmico de la regin, podr
dejar al paciente ansioso en lugar de confortar-
lo. Se le debe explicar al paciente que se trata
de una estructura normal sin vinculacin con la
injuria.
De esta manera pasamos a describir las altera-
ciones de los tejidos blandos bucales dentro de
los patrones de normalidad de mayor frecuencia
en la boca, ablando primer de la normalidad.
Aspectos Histolgicos
Las paredes que envuelven la cavidad bucal
estn re cubiertas por una capa de tejidos deno-
minado mucosa.
Esta mucosa puede ser de revestimiento o fauces. El techo de la cavidad bucal esta compu-
masticatoria. La capa epitelial est formada por
tejido pavimentado estratificado, en el que las
clulas pavimentadas de la capa superficial pre-
sentan un ligero grado de queratinizacin, la
cual tiende a hacerse ms intensa sensiblemente
en la mucosa labial. El epitelio bucal presenta
diferentes grados de queratinizacin. La mucosa
masticatoria est provista de una capa ms espe-
sa de queratina, ya que esta es ms estimulada.
Esto proporciona ciertas alteraciones fisiopato-
lgicas como veremos ms adelante. Notamos
tambin la presencia de una capa submucosa
rica en glndulas salivales menores, las cuales
tambin participan de la secrecin salival. La
lengua presenta musculatura estriada con ms-
culos dispuestos en varios ejes. Debemos desta-
car tambin la presencia de papilas fungiformes,
filiformes y piriformes en la regin dorsal de la
lengua, las cuales tienen sus funciones asociadas
a la sensibilidad gustativa (fibras aferentes vis-
cerales, generales y especiales). Tambin en el
dorso de la lengua podemos notar la presencia
de pequeos linfonodos.
Aspectos Anatmicos
Situacin de la boca: situada en el tercio infe-
rior de la cara, por debajo de la nariz, se relacio-
na con esta en las funciones a las que se le desti-
na. Siendo la boca la puerta de entrada y la fase
final del proceso respiratorio, presenta cierta es-
pecializacin que le permite ser considerada
como un rgano multifactorial. Aparte de las
funciones digestivas y respiratorias, la boca tie-
ne funcin en la fonacin. En algunos mamfe-
ros como el perro, la boca tiene participacin
significativa en el mantenimiento de la tempera-
tura corporal.
Algunos aspectos descriptivos de la boca: es
una cavidad natural del organismo humano
compuesta por estructuras las cuales podemos
describir y localizar: hacia la parte anterior la
boca est delimitada por el orificio bucal el cual
es el ostio de entrada. En la parte posterior, est
en comunicacin con la faringe, la parte ms
profunda de la boca es el llamado istmo de las
esto por la bveda pala tina, la cual contiene el
paladar duro y el paladar blando. El lmite infe-
rior, llamado piso de boca, est compuesto por
msculo esqueltico formando una capa que se
inserta en la base de la mandbula (supra-hioi-
deo), y los lmites laterales estn formados por
los msculos businadores recubiertos por una
capa glandular y por la mucosa. Forma parte
integrante de la boca la lengua, que es un rgano
que presenta musculatura intrnseca, la cual va
desde la lengua y se extiende hacia el hueso hioi-
des, el carh1ago tiroideo y el proceso estiloides, los
cuales ayuda en la posicin correcta de este rga-
no tan importante en la fonacin, masticacin,
 12 Diagnsrico Bucal
'/"///////.

diccin, etc. Otras estructuras existen que tam- mo humano. Provocando en este contacto la
bin deben ser descritas: frenillo labial y lin- produccin de anticuerpo s contra estos micror-
gual, los cuales tienen como funcin principal ganismos. Esto puede suceder a travs de las
mantener la insercin entre las paredes laterales gotitas de saliva expelidas durante el habla, es-
y la lengua en un conjunto que se mueve du- tornudo, beso, etc. Hemos notado que de la mis-
rante el acto masticatorio, permitiendo una cier- ma forma el odontlogo adquiere enfermedades
ta armona en los movimientos. con una cierta frecuencia, tales como gripe (in-
fluenza), hepatitis, tambin se hace relativamen-
Aspectos Microbiolgicos te inmune a enfermedades como por ejemplo,
meningitis meningocosica. Tuvimos la oportu-
La boca es un rgano muy rico en microrga- nidad de observar durante algunos brotes de
nismos. Se calcula que 1 mI. de saliva contiene epidemia en la ciudad de Sao Paulo, que los
ms de 750 millones de estos, y el surco gingival odontlogos no fueron acometidos en gran n-
ms de 250 millones. Los estreptococos son los mero, probablemente porque durante su vida
que se presentan en mayor cantidad en el grupo profesional debe haber tenido contacto con esa
de los cocos Gram-positivo en la boca, siendo el bacteria, produciendo de esta manera sus anti-
tipo predominante el estreptococo viridans, el cuerpos. Se sabe tambin que la saliva tiene
cual tiene gran importancia. Poblada por mi- una funcin reguladora de ciertos virus como
crorganismos la boca es la sede de un ecosiste- por ejemplo, el HIV, el cual an cuando est
ma: microrganismo/substrato. El ecosistema presente en la saliva de los pacientes cero posi-
puede ser cronolgicamente caracterizado por tivos por AIDS, se encuentra inactivo. Hasta
tres fases distintas: la primera cuando an no este momento no fueron confirmados casos de
existen dientes y la alimentacin es bsicamen- transmisin de este mal del siglo a travs de la
te lctea, estando compuesta la flora bucal en saliva, la cual parece contener enzimas que
esta fase por microrganismos aerobios y fer- neutralizan la accin del HIV. Tambin la sali-
mentales. La segunda fase se observa la medi- va sirve como protectora de quemaduras tr-
da que surgen los dientes los cuales crean con- micas, ya que rpidamente disminuye la tem-
diciones de anaerobiosis, facilitando el de- peratura de los alimentos demasiados calien-
sarrollo de la flora anaerobia y microaerofila, tes. Adems, la pequea capa de saliva que se
asociada a una dieta alimenticia, que en esta interpone entre la mucosa y la prtesis total,
fase pasa a ser putrefactiva. La tercera fase permite su estabilidad, gracias a su viscosidad
ocurre en pacientes con perdidas de los dien- y consecuente tensin superficial. Por otra par-
tes, los cuales vuelven a presentar flora bacteria- te, los componentes minerales de la saliva pue-
na aerobia. den producir la aparicin de clculos adheri-
dos a los dientes, o tambin entre los conduc-
Funciones de la Saliva tos y an dentro de las glndulas salivales,
cuando la saliva se deposita o cuando se pre-
La saliva acta de diferentes formas en la senta menos fluida, aumentando con esto la
boca. Como elemento humectante de la mucosa, concentracin de las sales de oxalato de calcio.
manteniendo su elasticidad e integridad. Como Se puede tambin utilizar saliva artificial para
elemento de defensa a travs de IgA-S (secreto- sustituir la saliva natural en ciertos casos de
res) y enzima s antibacterianas como la lisozima pacientes que presentan xerostoma, como por
y la lactoferrina circulantes en su medio. Este es ejemplo, aquellos que son sometidos a la radi-
uno de los factores por los cuales los animales acin ionizante, en los cuales el flujo salival
lamen sus heridas e instintivamente muchos in- disminuye como lo veremos mas adelante.
dividuos colocan saliva en sus heridas. Se acos- (Ver en el Cuadro).
tumbraba que las madres utilizaran su propia
saliva para limpiar el extremo del cordn umbi- Lengua Geogrfica
lical del recin nacido, as como tambin en el
tratamiento de la candidiasis bucal del bebe. La lengua geogrfica es conocida como glosi-
Este procedimiento tiene su explicacin por la tis migratoria, glositis areata exfoleativa, estoma-
inmunizacin pasiva, a travs de los anticuerpos titis areata migratoria, mucositis psoriasiforme,
maternos, ausentes en el nio en esta poca de eritema migratorio, papilitis lingual eruptiva fa-
la vida. Es a travs de la saliva que muchos de miliar, glositis marginal de Hunter, entre otros.
los microrganismos son introducidos al organis- Si analizamos la causa de esta nomenclatura tan
Alteraciones Bucales dentro de los Patrones de Normalidad 13
/'///////,

variada, sin duda observaremos que la induccin En general, es asintomtica por el hecho de
a la nomenclatura fu la etiologa o la etipatoge- ser una condicin crnica, de vez en cuando ul-
nia, o sea, que su origen es an desconocido, an cerarse y presentar ardor, dolor y sensacin de
cuando pueda ser asociada con factores endge- quemazn, principalmente cuando entra en con-
nos y exgenos como psicognicos, diabetes mie- tacto con los alimentos qumicamente irritantes
litus, insulino dependientes, alrgicos, heredita- como ctricos, vinagre, condimentos, entre otros.
rios, infecciones fngicas, sndrome de Down, en- Se caracteriza al examen fsico por erosiones
tre otros. Actualmente existe una tendencia a aso- circulares, en general en el borde y en el dorso
ciarse esta condicin con pacientes portadores de lateral de la lengua. Puede excepcionalmente
soriasis. Recientes investigaciones muestran la ocurrir cerca de la regin central de la lengua.
asociacin del antgeno leucocitario humano Con la ayuda de una lupa, podemos observar la
HLA-Cw6 encontrados en la soriasis cutnea, ya disminucin de las papilas filiforme s linguales
que microscpicamente se observan aspectos se- en la regin afectada.
mejantes en muchos casos, pudiendo tambin ser Esta rea que ha perdido las papilas, de for-
llamados como mucositis psoriasiforme. Pacien- ma deprimida y muchas veces eritema tosa, es
tes sin psoriasis cutnea o bucal muchas veces rodeada por un borde elevado y blanco forman-
manifiestan casos sucedido s en la familia. La pso- do una capa muy bien delimitada, contornen-
riasis es un desorden inflamatorio de la piel con dola. Este borde, a pesar de aparentar ser quera-
fuerte predisposicin gentica. Es una condicin tosica, en realidad es un edema que mantiene la
de difcil remisin, as como no muy bien conoci- capa de queratina, cuantitativamente igual al
da. Puede presentarse asociada a disturbios de la resto de la superficie lingual prxima.
ATM. La medicacin sistmica o tpica alivia los Presenta periodos de remisin espontnea
sntomas pero no cura. con intervalos semanales y reaparece en las
Es referida en la literatura la asociacin de la reas prximas muchas veces de un da para
lengua geogrfica con el sndrome de Muncha- otro. Este hecho, determin la nomenclatura de
sen, en la cual adems de esta anomala presen- glositis migratoria.
ta sublujacin mandibular y equimosis periorbi- Puede ocurrir en otros lugares de la mucosa
tal (por injurias auto-aplicadas). Tambin puede bucal, denominndose estomatitis geogrfica o
ser considerada como una anomala de desarro- eritema migratorio.
llo, que presenta mayor incidencia en nios y El tratamiento es sintomtico pudiendo usar
adolescentes de sexo femenino, pudiendo tam- cremas a base de esteroides cuando el ardor o el
bin ser padecido por los adultos. dolor sean muy intensos.

SALIVA ARTIFICIAL

1. Disolver los materiales en novecientos MI. de agua destilada (para 1.000 MI. de saliva).
Clorato de sodio 674.0 mg
Clorato de potasio , 960,0 mg
Clorato de magnesio hexidratado 40,8 mg
Clorato de calcio dihidrahato 106,8 mg
Fosfato de potasio hidrogenado 274,0 mg
Metil-p-hidroxibenzoato 10,0 mg
Propil-p-dihidroxibenzoato ... 100,0 mg

2. Cuando los materiales estn disueltos, se les debe agregar lentamente:

carboximetil celulosa de sodio 8,0 gr

3. Cuando la mezcla est homognea, agregar:

Sorbitol 70%.. ,..""""" ... 24,0 gr

4. Mezclar. Coloque en un recipiente adecuado.

5. Cuando se enfre:
Aceite de menta USP 0,5 mI

6. Mezclar bien y col911elo en un recipiE'nte apropiadQ.

 14
'l'///////
Lengua Surcada/Fisurada
Surcada: esta es una condicin muy comn
en nios. En el adulto puede estar asociada con
la mala higiene bucal, mala nutricin, fumado-
res y tambin en pacientes portadores de prte-
sis total, cuya etiologa es sin duda una anoma-
la de desarrollo. Tambin es conocida como
lengua cerebral o escrotal. Se caracteriza clnica-
mente por la distribucin de surcos en el dorso
de la lengua. Es asintomtica y no requiere mu-
chos cuidados.
Fisurada: es tambin una anomala del de-
sarrollo. Puede estar asociada con psoriasis, sn-
drome de Melkersson-Rosenthal, sndrome de
Down y displasia ectodrmica, se caracteriza cl-
nicamente por la presencia de fisura s en el dor-
so de la lengua.
Las lceras rectilneas formadas en la su-
perficie dorsal se notan a partir de una fisura
central postero-anterior, la cual se desarrolla
en sentido radial. Son profundas y con fre-
cuencia provocan ardor, sensacin de quema-
zn o dolor. Esta anomala se puede encontrar
asociada a la parlisis facial perifrica y a la
tumefaccin labial conocida como sndrome
de Melkersson-Rosenthal, el cual no es muy
frecuente, pero en muchos casos ocurre de
manera incompleta.
En algunos casos relatados en la literatura
puede ser tan profunda que llega a provocar
lengua bfida.
Algunos autores sugieren que existe un cua-
dro histolgico tpico: granuloma epitelio id e y
en do flebitis obliterante linfocitaria.
Existe una diferencia bien definida entre len-
gua geogrfica y lengua fisurada, a pesar de que
algunos autores no se manifiesten claramente
sobre una o otra anomala, pero otros autores
refieren diferentes hallazgos histopatolgicos
inmunohistoqumicos.
Las fisuras profundas se pueden observar en
la lengua de pacientes portadores del sndrome
de la Displasia Ectodrmica Anidrtica atpica.
Es citada en la literatura la asociacin de len-
guas fisuradas con la disminucin del flujo sali-
val, con el aumento del pH y con la relacin
N a / K aumentada.
El diagnstico es clnico /histolgico y el tra-
tamiento es sintomtico.
Lengua piloso
Representa la hipertrofia o alargamiento de
las papilas filiformes de la lengua y la hiperque-
Diagnstico Bucal
ratosis con deficiencia de la descamacin nor-
mal.
Este crecimiento excesivo de las papilas lin-
guales puede ser provocado por la falta de con-
tacto del dorso de la lengua con el paladar, si-
tuacin posible de ocurrir en individuos some-
tidos a una alimentacin parenteral, por estar
padeciendo de enfermedades, o por post-ope-
ratorio, o por dietas prolongadas que le dificul-
tan el movimiento adecuado de la lengua.
No se puede descartar, el hecho de que el ori-
gen de tal disfuncin estara relacionada con la
deshidratacin local, provocada por radioterapia o
resequedad bucal propia de los individuos ancia-
nos y eventualmente debido a la mala higiene bu-
cal, as como tambin pudiera presentarse como
una reaccin txica o qumicamente irritante.
En cuanto al dolor es asintomtica, pudien-
do provocar comezn, irritacin, malestar, o
nuseas, dependiendo del tamao del rea in-
volucrada y de la sensibilidad del paciente. No
hay necesidad de tratamiento, se recomienda
realizar la higiene con mucha suavidad y deli-
cadeza con compresa de gasa humedecida en
suero fisiolgico, agentes enjuagatorios dilui-
dos o simplemente con agua.
Excepcionalmente se puede realizar la remo-
cin quirrgica simple, ya sea a travs de LA-
SER o de microciruga.
Pueden aparecer manifestaciones de ansie-
dad, o gageo as como malestar esttico, puede
haber alteraciones en el paladar y tambin pue-
de haber halitosis.
El origen de esta desviacin de la normalidad
no es muy conocida, los factores anteriormente
descritos pueden ocurrir conjuntamente o tam-
bin asociados con algn otro factor desconocido.
No es de extraar que algunos autores descri-
ban la aparicin de la lengua pilosa asociada al
e tabaquismo, etilismo, hbito de utilizar compri-
midos, uso de antibiticos tpicos o sistmicos
los cuales realizan en forma de buches con perbo-
rato de so dio y peroxido de hidrogenasa, y en
algunos casos tambin se asocia el desarrollo de
la lengua pilosa con el uso de antibiticos sumi-
nistrados ya sea en forma tpica o sistmica en
forma prolongada. Sugieren que estos agentes
teraputicos interfieren en la formacin de cier-
tas enzimas que son necesarias para la descama-
cin de queratina, o tambin que ciertos antibi-
ticos predisponen al crecimientos de hongos que
ocasionan el aumento de las papilas filiformes.
Se presenta con mayor frecuencia en el
adulto, no tiene preferencia por determinado
sexo.
Alteraciones Bucales dentro de los Patrones de Normalidad
Aparece en la regin posterior y medial del
dorso de la lengua, inmediatamente por delante
de la "V" lingual.
El aspecto clnico que resulta del alargamien-
to de las papilas filiforme s es el de una "cabelle-
ra", con una extensin y altura variables, cuyos
hilos pueden ser individualizados por la mani-
pulacin.
Estos "cabellos" pueden albergar restos ali-
menticios, bacterias, hongos, clulas epiteliales
descarnadas, y clulas sanguneas, entre otros
cuerpos extraos lo que le hace presentar un
mayor espesor.
El color de la lengua pilosa varia dependien-
do de los pigmento s que a ella son agheridos. La
lengua pilosa blanca es rara y en general signifi-
ca que no fu pigmentada. Puede ser afectada
por alimentos como soya, remolacha y zanaho-
ria, o por anilinas de varios colores, componen-
tes de agentes slidos y lquidos que perfuman
el aliento, por uso del cigarrillo pudiendo dar
una coloracin que varia entre el amarillo y el
marrn oscuro, o tambin negro: lengua negra
pilosa.
Glositis Romboidal Mediana
La etiologa de esta condicin parece estar
asociada a la infeccin local ocasionada por el
hongo Candida Sp.
En el pasado no muy lejano, se crea que esta
era el resultado de un trastorno de desarrollo en
el que permaneca el tubrculo impar. Algunos
factores pueden estar relacionados con el desar-
rollo de la GRM, tales como el tabaco, diabetes
mielitus, uso de prtesis total, as como tambin
la infeccin de HIV.
La GRM se observa en nios y en adultos.
Clnicamente se presenta como una regin sin
papilas eritema tosa, lisa, localizada en el dorso
posterior medial de la lengua. Generalmente es
asintomtica.
Parece que existe una tendencia a creerse
que la GRM sea una manifestacin de la candi-
diasis eritematosa, lisa, localizada en el dorso
de la lengua, el uso de prtesis puede causar
mucositis, ofreciendo la posibilidad de desarro-
llar la candidiasis por la humedad temperatura
y proteccin mecnica de remocin por la sali-
va y los alimentos, principalmente cuando la
prtesis esta porosa. Este mismo razonamiento
puede ser realizado en relacin con las papilas
del tercio posterior de la lengua, las cuales pue-
den ofrecer condiciones de proteccin al hongo
Candida sp contra enzima s, limpieza mecnica,
15
/'//////~
as como tambin temperatura ideal y substrato
nutricional. De esta manera podemos conside-
rar la lengua como un depsito natural de hon-
gos, abrigndolos y protegindolos de los efec-
tos de la saliva, alimentacin y de la limpieza.
Se sugiere entonces que este es el sitio mas pro-
picio para el desarrollo de la GRM. Otro factor
muy importante es el hecho de que revisando
la accin fisiolgica de la lengua durante la
deglucin y el reposo, se nota que esta parte de
la lengua mantiene un intimo contacto con la
mucosa palatina el tiempo en que la lengua se
encuentra en esta posicin es significativa, impi-
de la higiene del rea por la accin normal de la
saliva y del propio acto de deglucin. Parece
que el rea de la lengua que esta en ntimo y
prolongado contacto con el paladar corresponde
perfectamente al rea donde se desarrolla la
GRM. Los factores que podran justificar el he-
cho de que el paladar no se encuentre involucra-
do en esta lesin no estn claros, ya que esto
puede ser debido a las diferencias de la morfolo-
ga epitelial, donde la lengua tendra mejores
condiciones fsicas de albergar al hongo mas que
la mucosa del paladar la cual, es mas lisa y con-
sistente.
De esta forma, la teora de la persistencia del
tubrculo impar, o sea, una anomala de desar-
rollo, parece haber sido dejada de lado, dando
lugar al desarrollo de una infeccin por candida
albicans localizada. Se han realizado varios estu-
dios intentando comprobar la participacin del
hongo como causa nica, sin que nada se haya
concluido.
El diagnstico es clnico y el tratamiento es
sintomtico en caso necesario.
Grnulos de Fordyce
Parece que su origen se debe a la inclusin
de material glandular sebceo durante la fusin
de los procesos maxilares (labio superior) y por
la proximidad de la bola adiposa de Bichat (mu-
cosa del carrillo).
Poco frecuente en nios, tienden a crecer ha-
cindose ms evidentes durante la pubertad,
cuando las glndulas sebceas de la piel se de-
sarrollan.
Clnicamente se presenta como ppulas ama-
rillentas, de aproximadamente un milmetro de
dimetro cada una, localizadas en el epitelio, in-
mediatamente por debajo de la superficie de la
mucosa. Estas ppulas se pueden superponer y
formar pseudo-placas las cuales pueden desha-
cerse o estirarse por traccin de la regin que las
 16 Diagnstico Bucal
~/////-

contiene, de esta manera se individualiza las No tiene predileccin por sexo o por edad.
ppulas. Es congnita y tiene predileccin por determina-
Se pueden comunicar con la superficie de la dos grupos tnicos o por ciertos periodos fisiol-
mucosa a travs de conductos. gicos, tales como el embarazo.
Es una variacin anatmica que ocurre en Esta pigmentacin es conocida con otras de-
el 80% de la poblacin, en la mucosa del carrillo nominaciones: melanosis, pigmentacin melani-
y semimucosa en el labio superior (berme- ca racial, entre otras.
lln). Clsicamente se caracteriza por el apare- La melanina es un pigmento normalmente
cimiento ectpico de glndulas sebceas, en encontrado en la piel y en la mucosa de todos
cualquier rea de la mucosa o semimucosa los individuos. Frecuentemente podemos obser-
bucal, siendo que en la piel es la localizacin var puntos de hiperpigmentacin melanica en
propiamente dicha. varias partes de la mucosa bucal. Ocurriendo
Debido a la alta frecuencia de glndulas se- con mayor frecuencia en la enca adherida a la
bceas en la mucosa del carrillo y en la semi- regin vestibular anterior.
mucosa del labio superior, como lo referimos Microscpicamente podemos observar que
anteriormente, consideramos una variacin esta excesiva pigmentacin es debida a un au-
anatmica dentro de los lmites de mento en la actividad secretora de los melanoci-
normalidad, por lo que no requiere de una tos y no por el aumento en el nmero de estas
denominacin especial. Su presencia en otras clulas.
regiones de la mucosa como por ejemplo en No tiene significado patolgico, por lo tanto
los pilares amigdalinos, enca, mucosa labial, no hay necesidad de tratamiento. Podemos reali-
lengua y paladar, son consideradas como zar la remocin quirrgica por motivos estticos.
localizacin ectpica, siendo as denominadas Es una anomala de desarrollo asociada con la
como grnulos de Fordyce. hormona melanotrpica (alfa-melanocito-Alfa-
Ocurre en ambos sexos de manera asitom- Msh), la cual est regulada por la hipfisis.
tica. Eventualmente pueden provocar cierta
aspereza o irregularidad al contacto con la Varices Linguales
lengua.
Histolgicamente, los grnulos de Fordyce Representa el hallazgo ms comn en indivi-
presentan el mismo aspecto de las glndulas se- duos ancianos. No se conocen eventuales factores
bceas cutneas excepto por la ausencia de fol- etiolgicos, se ha observado que esta lesin se ma-
culos pilosos. Generalmente al microscopio se nifiesta con mayor frecuencia .en individuos con
observan pocos lbulos por glndulas sebceas, varices de los miembros inferiores. Inicialmente no
a veces hasta 10. Cuando existe un aumento sig- tiene correlacin con los disturbios sistmicos de
nificativo, de 20 o ms, hasta 100 lbulos por un modo general, o vasculares en particular.
glndulas se puede usar el trmino de hiperpla- Se ca~acteriza por el aumento del volumen
sia sebcea intrabucal. de las venas de la regin del vientre de la lengua
Los Grnulos de Fordyce no necesitan trata- provocando un aspecto ampollar o sinuoso, con
miento pero si un diagnstico preciso y seguro, una coloracin rojo oscuro o azulada.
ms que todo para la tranquilidad del paciente, Es asintomtica no requiere tratamiento.
el cual se encuentra preocupado con esta patolo- En algunas ocasiones a la palpacin, o a ve-
ga. ces a travs de la radiografa oclusal de la man-
dbula, podemos observar flebolitos, calcificaci-
Pigmentacin Melanica ones nodulares en el interior de las varices.
Fisiolgica
Anquiloglosia
Es una hiperpigmentacin fisiolgica de me-
lanina en la mucosa bucal, de preferencia en la Este fenmeno es provocado por la baja in-
enca adherida anterior superior, por vestibular, sercin del frenillo lingual. Es una anomala de
la cual ocurre de manera simtrica uniforme y desarrollo que trae como consecuencia la limita-
bilateral, la cual persiste sin alterar la arquitec- cin del movimiento de la lengua, muchas veces
tura normal de la enca. En casos muy raros el paciente refiere sentirse con la lengua presa.
puede aparecer en la mucosa del carrillo o tam- Puede ser tan severa y el frenillo lingual ser tan
bin en cualquier otra regin de la mucosa de la corto que el vientre anterior de la lengua puede
boca. estar fusionado en el piso de la boca.
 Alteraciones Bucales dentro de los Patrones de Normalidad 17
/'//////h

Cuando se hace necesario el tratamiento,

ALTERACIONES MAS FRECUENTES
este debe ser quirrgico, a travs de la frenilec-
tomia y ejercicios fisioteraputicos,
dos a la sintomatologa,
condiciona-
tales como dificultad .. Lengua Geogrfica (Figuras 2-1 hasta 2-3)

...
de fonacin, dificultad de deglucin, as como Lengua Surcada (Figura 2-4).
eventuales daos periodontales. Lengua Fisurada (Figuras 2-5 hasta 2-7).
Lengua Seborreica (Figuras 2-8 hasta 2-10)

. Lengua Pilosa Negra (Figura 2-11).

Glositis Romboidal Media (Figura 2-12 y
2-13).
2-1 .. Granulos de Fordyce (Figura 2-14)
Pigmentacin Mielinica Fisiologica (Figu-

.. ra 2-15).
Varices Linguales (Figura 2-16).
Papilas de emergencia exuverante del
conducto de las glndulas salivales (Figu-

. ra 2-17).
Fibrosis del Ligamento Periodontal (Figu-

. fa 2-18).
Aumento de las Papilas Linguales (Figura
2-19).

2.2 2-3

Figs. 2-1 hasta 2-3 - Lengua Geogrfica. Note las imgenes circulares y regulares con la prdida de las papilas. Fig. 2-1,
este es el aspecto tpico. En las Figs. 2-2 y 2-3, vemos formas menos frecu~ntes, acometiendo la parte central y posterior de
la lengua, las cuales a veces pueden provocar ardor.
 18 Diagnstico Bucal
'l'///////.

Fig. 2-4 - Lengua Surcada. Note la distribucinsimtrica Fig. 2-5 - Lengua Fisurada las lceras rectilineas (fisuras)
de los surcos, los cuales son lisos y facil de higienizar son profundas, y con frecuencia provocan ardor y dolor; son
naturalmente. Esta se presenta de manera asintomtica. dificil de higienizar naturalmente.

Fig. 2-6 - Fisura Unica presente desde el nacimiento, con Fig. 2-7 - Fisura de la Figura 2-6. Lomismocaso que
algunos episodios de ardor y otros asintomaticos. la Figura 2-6 ahora cobierta por tracin. Observe su
profundidad.

~'.
 Alteraciones Bucales dentro de los Patrones de Normalidad 19
;////////

2.8 2.9

2-10

Fig. 2-8 hasta 2-10 - Lengua Seborreica, provocada

por el aumento idioptico de las papilas filiformes, con
acumulacin de restos alimenticios, clulas y bacterias entre
otros.

Fig. 2.11 - Lengua Pilosa Negra. Es el aumento de las

papilas filiformes, puede ser provocada, por eiemplo, durante
la falta de contacto de la lengua con el paladar poralimentacin
parinteral. Esta se pigmenta con la nicotina o algunos
alimentos.
 20 Diagnstico Bucal
'l'///////.

2-12 2-13

Figs. 2-12 y 2-13 - Glositis Romboidal Media

ocasionada por la insersin irregular del conducto tirogloso
o como secuela de una candidiasis.

Fig. 2-14 - PequeasPapulas Amarillentas de la mucosa Fig. 2-1 5 - Pigmentacin Melanica Fisiolgica.
yugal,granulos de Fordyce, corresponden a glndulas Observe como se limita su presencia a la enca adherida. Es
sevaceaseptpicas, raras en la mucosa. uniforme y simetrica.

Fig. 2-16 - Varices en el Vientre de la Lengua, muy Fig. 2-17 - Papilas del Conducto Parotidio, muchas
comn en individuos despus de la sexta dcada de vida. veces es confundida con una lesin.
Alteraciones Bucales dentro de los Patrones de Normalidad
Fig.2-18 - Fibrosis Multiple de las Fibras Gingivales,
con aspecto de papulas blanquesinas.
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EXAMENCLNICO

l/Lonoche que le quito todo o lo visto, deio el ardo diez veces ms

ogudol/.

W. Shokespore
 EXAMEN CLNICO Antecedentes familiares
Situacin familiar
Identificacin
Anamnesis
del paciente
.
Antecedentes
Generales
mrbidos personales

Nombre
Sexo
Direccin comercial
Direccin de habitacin
. Regionales
Hbitos y vicios
Edad
Etnia
Estado civil
Profesin
Procedencia
Nacionalidad
.
Exmen fsico
General
- Regional
Queja principal - duracin - Extrabucal
Historia de la enfermedad actual - Intrabucal

ANAMNESIS dad de disernimiento, nivel de informacin, ca-

Finalidad: Colecta de sntomas.

.
Relacionamiento clnico-paciente:
Es necesario establecer un vnculo para poder
. pacidad intelectual y hbitos culturales.
El clnico debe saber filtrar la informacin de
aquellos pacientes que tienen verborrea, o sea,
intercambiar informacin. La recolecta de los que hablan demasiado, asi como estimular,
sntomas sera ms verosimil cuanto ms se- pero nunca inducir, aquellos pacientes que

.
guro y acogido se sienta el paciente.
Consideraciones sobre los sntomas de ma-
poco hablan, para que puedan exponer con
detalle los problemas que lo afligen.
nera general y del dolor en particular,
son los sntomas mas comunes:
que . Finalizada la exposicin el clnico puede in-

. Muchas veces se dice que el paciente est

asintomtico por el hecho de no sentir do-
lor, tal es la importancia de este sntoma.
Existen otros sntomas tales como: nasea,
fluctuacin, sensacin de "peso", ligereza,
debilidad, cansancio, sueo, hormigueo, in-
sensibilidad, hipersensibilidad, quemazn,
calor, fro, escalofro, palpitacin, picazn,
tervenir con la finalidad de completar ciertos
detalles que no hayan quedado claramente
expuesto durante la anamnesis.
Secuencias cronolgicas:
..Identificacin del paciente:
Nombre (completo)
.. Sexo (masculino o femenino)
Edad (aos y meses)

. acidez, amargura, vacio, entre otros.

En lo que se refiere al dolor es importante
saber la intensidad, la frecuencia y los facto-
.. Etnia ( que grupo tnco pertenece)
Estado Civil (soltero, casado, viudo, separado)

res que hacen que este mejore o empeore,

como posicin, uso de analgsico s, reaccin
. Direccin comercial y residencial (completo)
Profesin (jubilado, funcionario pblico, au-
tnomo, etc., NO son profesiones). En este
al fro o al calor, perodo del da, alteraciones
fisiolgicas como menstruacin, menospau-
sia, etc.
. item interesa anotar la actividad profesional.
Procedencia (naturalidad). Lugar de nacimien-

. to o donde vivi la mayor parte de su vida.

Nacionalidad (vnculo legal de pertenencia,

.
Generalidades:
Cuanto ms cuidadosa
ms datos obtendremos.
sea la anamnesis,
nato o natural de, etc.)

. Se debe dejar hablar al paciente a voluntad,

sin embargo debe ser orientado en la crono-
Queja principal/duracin:
Debe ser precisa, objetiva y con las palabras del
paciente. Qu siente?, hace cuanto tiempo?
. Historia de la enfemedad actual: Como
. loga de los hechos.
Podemos observar a partir del habla, durante la
anamnesis, alteraciones fonticas provocadas
empez?
Investigar cronolgicamente los factores re-
por disturbios locales, como trismo, dificultad lacionados con la queja manifestada, desde
en el uso de prtesis, lesiones dolorosas en la el primer contacto con la lesin, ya sea visi-
mucosa y disturbios sistrnicos, principalmente ble, doloroso, o de manera tactil que el pacien-

. neurolgicos.
Se puede notar a travs de las actitudes duran-
te la conversacin, el nivel intelectual, capaci-
te no haya percibido, hasta el momento de la
anamnesis. Observar cuantos tratamientos
fueron realizados, as como la evaluacin de
 28 Diagnstico Bucal
'/'///////-

su eficacia. Debemos solicitar informaciones . Generales - enfermedades sistmicas, altera-

en relacin con los posibles hechos eventuales ciones fisiolgicas que puedan haber origi-
ocurridos antes de la aparicin de la lesin. nado la lesin o que de alguna forma dificul-
Colocar entre comillas las palabras textuales tan o modifican el tratamiento.

. del paciente.
Antecedentes familiares:
. Regionales -lntervensiones que hayan sido rea-
lizadas en el rea bucal o regiones adyacentes,
Solicitar informaciones en relacin con la
enfermedad de ocurrencia familiar, de los
ascendentes y descendentes. En este item se
.. como tambin accidentes, uso de prtesis, etc.
Hbitos y Vicios:
Hbitos son actitudes rutinarias y repetitivas

. investigan alteraciones hereditarias.

Situacin familiar: Se debe obtener informa-
cin en relacin con las condiciones de
vida, de lo cotidiano del paciente. Ejemplo:
.
que no ocasionan necesariamente algun dao
de cualquier naturaleza al paciente.
Vicios son hbitos nocivos.
Aqu debemos considerar higiene general y

. Donde y como vive, con quien vive, etc.

Antecedentes mrbidos personales:
bucal, tabaquismo,
sexuales, entre otros.
etilismo, actividades

EXAMEN FSICO .. Biotipo (peso y altura)

Ambulacin
Finalidad (recoleccin de signos)

Condiciones para el examen fsico:

.. Distribucin
Postura
de los elementos del cuerpo

.. Sentidos agudizados. Examen fsico regional

.. Seguridad.
Conocimiento anatmico.
Iluminacin adecuada.
Extrabucal:
Debemos examinar todas las estructuras de

.. Separar y secar las estructuras.

la cabeza en procura de alteraciones,
como aumento, depresiones y distribucin de
tales

..
Cooperacin del paciente.
Maniobras de Semiotcnica ..
los diferentes elementos:
Cara: coloracin, simetra, distribucin
Cuello: evaluar linfondulos

..
Inspeccin
Palpacin
Auscultacin
. Ojos: coloracin de la mucosa conjuntival y
de la esclertica, distancia interpupilar, re-

..Percusin
Olor
flejo pupilar, movilidad ocular y palpebral,

Puncin
.. Diascopia
. diplopia, exoftalmo y enoftalmo.
Nariz: sangramiento, obstruccin, alteracio-

Exploracin de conductos preexistentes o

provocados por cirugias o por secuelas pato-
. nes morfolgicas y habla nasal.
Oidos: forma del pabelln auditivo, integri-
dad timpnica, abombamientos, etc.

. logicas
Raspado
Intrabucal:
Se debe examinar de afuera hacia dentro y en el
siguiente orden:

. Divisin del examen fsico

General
Labios - piel - semimucosa (bermelln) -
mucosa
Fondo del surco
. Regional
/
~
Extrabucal
Intrabucal
Mucosa alveolar
Enca: adherida, libre, interdental
Examen fsico general: En principio se de- Reborde alveolar
ben observar las estructuras sin tomar en consi- Mucosa del carrilo
deracin el motivo de la consulta. Piso de boca
Lengua: dorso, vientre, bordes laterales y
Excepcin: Dolor punta
Infeccin Paladar: duro y blando
Hemorrgia Faringe: porcin visible

. En el examen fsico general se debe observar:

Estado general del paciente (bueno, regular,
malo, psimo)
Pilares amigdalinos
Cavidades amigdalinas
Toncilas pala tinas
Examen Clnico 29
/'//////~

Anamnesis cesarios y satisfactorios para la identificacin

,que pueda auxiliar en el diagnstico. La ficha
El examen clnico se inicia con la anamnesis, clnica es un documento legal, por lo tanto los
donde son pesquisados los sntomas a travs del datos e identificacin deben ser correctos y com-
relato libre y espontneo del paciente. pletos.

Relacin clnico-paciente Nombre

En la realizacin de la anamnesis es funda- Debe ser completo, sin abreviaciones. Debe-

mental crear un clima propicio para el estable- mos anotar el nombre, el nombre intermediario
cimiento de la confianza, tranquilidad y seguri- y el apellido. Al archivarse, debe constar en la
dad del paciente, de manera que este se sienta carpeta, sobre o ficha de identificacin el apelli-
con ganas de relatar de manera ms fiel posi- do, coma y los primeros nombres.
ble, su queja, sus sntomas. La narracin no
debe ser interrumpida, durante la elaboracin Edad
del diagnstico, ya que muchas veces la se-
cuencia o la libre asociacin de ideas es impor- Es importante el registro debido a la apari-
tante, principalmente lo que se refiere al reco- cin de ciertas enfermedades que prevalecen
nocimiento del estado emocional. Debemos to- en determinadas pocas de la vida, como los
mar en consideracin la personalidad del pa- carcinomas (mas comunes a partir de la quinta
ciente, as como su nivel intelectual y cultural dcada de vida) y los sarcomas (los cuales
para establecer interaccin emptica, procuran- ocurren principalmente en nios y jvenes). El
do establecer la confianza mutua y demostran- sarcoma de kaposi, por ejemplo se hace ms
do sincero interes en sus problemas y una fir- agresivo cuando son padecidos por adultos j-
me decisin de propsitos. Se debe considerar venes.
tambin que el paciente viene aprensivo y an-
gustiado, procurando alguien que lo ampare, Sexo
que lo comprenda y que lo libere de los sinto-
mas que lo incomodan. Masculino o femenino. Ciertas enfermedades
afectan ms individuos de un determinado sexo,
Generalidades lo que auxilia muchas veces en la elaboracin
del diagnstico. As por ejemplo, la clsica neu-
La finalidad de la anamnesis es la recoleccin ralgia del trigmino, enfermedad de diagnstico
de los sntomas que el paciente manifieste, pu- absolutamente clnico generalmente predomi-
diendose auxiliar en la cronologa de los hechos, nante en el sexo femenino.
durante su descripcin.
Durante la conversacin, observaremos alte- Etnia
raciones vocales como dislalias y disartrias. De-
bemos tambin tener conocimiento en relacin a Determinadas enfermedades prevalecen en
su nivel intelectual, situacin social, econmica un grupo tnico en especial. Por ejemplo, la his-
y cultural, anotando estos datos en forma apro- tiositosis x, que es la ms comun entre los ju-
piada. Despus de la exposicin, el clnico debe dios, o el carcinoma de labio, en individuos de
intervenir con la finalidad de complementar piel clara. Al norte de Tailandia, especialmente
ciertos detalles, en caso de que esto fuera nece- en la tribu Lahu y en algunas de las ms de
sario. 13.000 pequeas islas de Indonesia, observamos
extensa leucoplacia y/o carcinoma en el surco
Secuencia cronolgica gingivo yugal en varios miembros de estas co-
munidades, que utilian "betel", el cual se puede
Identificacindel paciente observar esteriorizndose en sus labios. Los
dientes que adquieren la coloracin negruzca,
La anamnesis se inicia con la identificacin delatan el uso de este irritante de la mucosa bu-
del paciente, la cual no es necesario que sea rea- cal, compuesto por una hoja de tabaco enrrolla-
lizada por el clnico, pero si por la recepcionista da sobr~ una mezcla de ingredientes, como pi-
o por el propio paciente, complementando los mienta, curri, etc.; y resinas de corteza de arbo-
formularios y transcribiendo todos los datos ne- les, depositadas en el referido surco vestibular,
 30
'/'///////
permaneciendo all durante varios das. Este
grupo de individuos tendr predisposicin a de-
sarrollar cncer en el sitio de la irritacin. Lo
que muestra la importancia de plasmar en la fi-
cha clnica ciertas particularidades comunes a
algunos individuos, que se caracterizan como
grupo tnico, social y cultural.
Estado Civil
Debemos identificar si el paciente es soltero,
casado, viudo o separado. Los detalles sern
descritos en el momento de abordar la situacin
familiar.
Nacionalidad
Se refiere al pas al cual el paciente est legal-
mente vinculado (nato o naturalizado).
Procedencia (Naturalidad)
Lugar de nacimiento o lugar donde el pa-
ciente pas la mayor parte de su vida. Es impor-
tante conocer la procedencia del paciente para la
evaluacin eventual de enfermedades que ocur-
ren con mayor incidencia en determinada re-
gin, por ejemplo, la paracoccidioidomicosis, de
ocurrencia en reas rurales, o an enfermedades
endmicas, como enfermedad de Chagas, mala-
ria, etc.; restringidas a determinadas reas de
Brasil. Tambin es importante informarnos so-
bre viajes y estadas realizadas a regiones de en-
fermedades endmicas o viajes a lugares poco
explorados.
Residencio
El registro del lugar donde el paciente pueda
ser localizado es fundamental, en caso de que
haya necesidad del regreso para complementar
de un diagnstico o tratamiento, o para el acom-
paamiento de un proceso de cura o control de
su estado local y general.
Profesin
Ocupacin principal y actual del paci~nte, o
la que haya ejercido por un perodo mayor de
su vida. No siempre el individuo ejerce la pro-
fesin para la que fu formado. Muchas veces
ocupa la mayor parte de su tiempo en otras
actividades que es aquella para la que se habili-
t oficialmente. Es comn observar fichas clni-
cas donde consta como profesin "jubilado". Lo
Diagnscico Bucal
importante es saber que el paciente hoy no tiene
ninguna actividad, a pesar de estar jubilado,
ejerce alguna funcin o tiene alguna ocupacin,
adems de ser fundamental para la elaboracin
del diagnstico, el conocimiento del lugar y las
condiciones en la que ejerce su actividad profe-
sional.
Observaciones
Se debe colocar el nombre, la direccin y el
telfono de una persona responsable que pueda
ser contactado en caso de ser necesario.
Es importante tambin el nmero de un do-
cumento de identidad as como la fecha y el n-
mero de la historia clnica.
Queja principal! duracin
Este tpico corresponde a la queja actual,
definida con las propias palabras del paciente, la
queja principal es la referencia al sntoma ms
importante, y se entiende por duracin al tiem-
po transcurrido desde el inicio del sntoma refe-
. rido hasta el momento actual. Muchas veces el
inicio del relato de la queja es difcil. Algunos
individuos, cuando estn ansiosos, pueden en-
mascarar la queja principal, siendo funcin del
examinador extraer del relato el binomio queja/
duracin y transcribirlo tal cual como le ha sido
referido. Otros pacientes son tmidos, de poco
hablar o extremadamente inhibidos, en cuyos
casos el examinador debe auxilar el dilogo con
preguntas tales como: "qu siente? Hace cunto
tiempo?" .
Como ya establecimos que las palabras
sern transcritas tal cual como la refiere el
paciente, no hay necesidad de usar "parntesis"
o el trmino "sic" (del latn: as). Por ejemplo:
bolita en la lengua hace 1 mes o referida en el
carrillo hace 15 das, etc.
El dolor es una de las sensaciones ms comu-
nes, con las cuales se encuentra el odontlogo en
su clnica diaria. Otras sensaciones tambin se
encuentran envueltas, como la aprehensin, la
ansiedad, etc.; sin embargo solamente el dolor
se traduce como una sensacin especial, siendo
su percepcin relacionada con experiencias pre-
vias lo que demuestra que el paciente nunca
permanece indiferente ante este sntoma. Otros
factores tambin estn relacionados como vere-
mos a seguir.
De acuerdo con esto, debemos entender que
el dolor constituye dos aspectos diferentes, uno
es un componente objetivo (somtico) y el otro
Examen Clnico
es un componente subjetivo(psquico), por lo
que es indispensable el papel del profesional,
controlando el dolor ante un disturbio buco-fa-
cial.
Bases Neurofisiologicas del dolor: Para que
podamos entender el dolor como estmulo de
posible interpretacin cortical, debemos estu-
diar el trayecto recorrido por el estmulo, hasta
que este se traduce en sensacin dolorosa espe-
cfica o inespecfica, como lo veremos a seguir:
La presentacin del Esquema 1, nos permite
extraer algunas conclusiones (pagina 32).
El dolor presenta dos patrones condiciona-
dos de respuesta. El primer patrn las fibras del
tipo A - delta (mielnicas) llegan al complejo
ventro-basal estimulando al tlamo siguiendo
hasta el corte x, provocando sensacin de hormi-
gueo. Estas fibras mielnicas aumentan la veloci-
dad de conduccin del estmulo, hasta que se
efecte una respuesta motora.
En el segundo patrn condicionado de res-
puesta, las fibras son de tipo C (amielnicas)
llegan al tlamo en su parte posterior junto al
ncleo intralaminar. Estas fibras son de respues-
ta ms lenta, mediando sensaciones inespecfi-
cas del dolor, como su carcter afectivo que reci-
be estmulos nerviosos que vienen del sistema
lmbico, o centro enceflico de las emociones.
Tipo de dolor: Entre los principales tipos de
dolor, podemos citar el dolor heterotpico que
puede ser referido, en el lugar donde se acusa el
dolor no presenta relacin neuroanatmica con
el lugar donde est situado el foco doloroso. En
otras palabras, el umbral de excitabilidad visce-
ral es mayor que el umbral corporal superficial.
Fibras Nerviosas
Viscerales
Medula Espinal ~ Crtex cerebral
Fibra.s Nerviosas
Cutneas
Ocurre un entrelazamiento de las fibras ner-
viosas, siendo que las fibras cutneas que estn
en mayor cantidad, predominan en el encfalo,
lo que resulta en estmulos viscerales (origen
mesoderma) sean interpretados como sensacio-
nes cutneas (origen ectodermico). Como ejem-
31
:/'///////:
plo podemos citar los dolores abdominales, los
cuales tienen mala distribucin de nociceptores
locales, lo que explica las sensaciones dolorosas
difusas, de baja intensidad y de difcil localiza-
cin precisa, pudiendo ocasionar en el individuo
sensaciones como cefalea de causa inespecfica.
Otro tipo de dolor que se conoce es el dolor
proyectado, en el cual el local originario del esti-
mulo, guarda una relacin neuroanatmica con
el local en que la sensacin dolorosa es identifi-
cada. Tambin debemos conocer el concepto de
dolor fantasma, sobre el cual se realizaron gran-
des estudios durante la segunda guerra mun-
dial. En esta poca los cirujanos de guerra obser-
varon que sus pacientes amputados referian do-
lor en el miembro que ya no exista. Esta condi-
cin se explica por la existencia de fibras nervio-
sas remanentes que continuan enviando est-
mulos. Como tratamiento en estos pacientes se
propone la neurotoma quirrgica, an de pro-
nstico malo, ya que estas condiciones son de
y difcil tratamiento.
Tambin expondremos los tipos de dolor,
destacando un concepto bien definido que se
refiere a la especificidad del dolor, que puden
ser protoptico o epiertieo. El dolor protopti-
eo no es descriminativo, por lo tanto no exige
capacidad cortical interpretativa, y su interpre-
tacin se realiza en el tlamo, hipotlamo y en el
sistema lmbico, formando su componente afec-
tivo de transmisin lenta del estmulo (fibras
amielnicas - tipo C). El dolor epiertieo es de-
criminativo, interpretado por el cortex, y se
constituye en la respuesta motora efectiva, fren-
te al estmulo doloroso, por lo tanto, presentan-
do transmisin rpida (fibra A - delta).
Criterios de Evaluacin de la Sensibilidad
Dolorosa
a) Intensidad: en cuanto a la intensidad del
dolor, existen dos manifestaciones que se
observan con mayor frecuencia en la clni-
ca, por lo tanto el dolor puede ser punzan-
te, o sea, episodios espontneos y moment-
neos, generalmente de corta duracin y con
caractersticas agudas- alta intensidad y baja
duracin, o tambin el dolor puede ser
aquello que algunos pacientes refieren
como incmodo doloroso, donde tenemos
cuadros de dolor espontneo, duraderos,
pulstil y generalmente de caractersticas
crnicas (baja intensidad y larga duracin).
Debemos recordar tambin considerar la in-
tensidad dolorosa, donde existe variacin con-
 .~
~w
~N
Bradicinina ~
;S
Serotonina
} Qu ;m;oceptore,

Calor
Ganglio Sistema de
o Frio Termoceptores
} Trigmino control del
dolor Ncleo

Trauma -+ Mecanoceptores O Tracto Espinal

~ (Portn
Medular)
~
O del Tracto Espinal
del Trigmino
Tracto
Toxinas Bact. -+ Nociceptores Trigmino
Talmico

Bradici~ina Terminaciones
Serotomna } Nerviosas Formacin
~
Libres Reticular Fibras C I Tlamo I

Coordina .-
las reacciones (Amielnicas)
inespecficas del dolor Fibras A - delta
(Dolor post-imagen) (mielnicas)
sensacin de quemadura,
dolor propiamente dicho

Sistema
~. Crtex somestsico
Lmbico I I

~
1 o
'"
CIQ
:J
Reaccin Motora o-
Hipotlamo :::;
- Sensacin de hormigueo n
o
- Respuesta especfica (Dolor Primaria) OJ
::
n
'"

EsquemaI
Examen Clnico
forme al individuo y a su perfil psquico y
en funcin de la especificidad del potencial de
accin, o sea, del umbral que desencadena al est-
mulo doloroso. De esta manera, estmulos dolo-
rosos en determinados individuos, pueden no
ocasionar la sensibilizacin en otro.
b) Duracin: La duracin de la sensacin do-
lorosa se presenta como un parmetro im-
portante en la identificacin del potencial
alggeno del factor desencadenante del
dolor. El potencial alggeno permite agre-
gar ms informacin la cual sugiere una
nocin del dao funcional causado. Cier-
tamente la duracin del dolor desde el
punto de vista bioqumico, est relaciona-
do con los fenmenos electrolticos que
conducen el estmulo.
La duracin relativa del dolor, se puede usar
como referencia.para aliviar el concepto de
AFECTO, pacientes que relatan episodios que
perduran por horas y que realmente no pasaran
de minutos, sugieren eventos de gran efecto.
c) Frecuencia: este tpico se refiere a la fre-
cuencia de los episodios de dolor, los cua-
les pueden ser intermitentes o de manifes-
tacin continua. La frecuencia del episodio
doloroso puede ser de segundos, minutos,
horas, das, semanas o meses. Tenemos
otro dato que nos permite evaluar el cua-
dro clnico y excluir hiptesis de diagnsti-
co que no concuerdan con determinados
comportamientos clnicos del dolor, en lo
que se refiere a frecuencia.
De cierta forma, los episodios dolorosos que se
observan con mayor frecuencia son de peor pro-
nstico en relacin con los de menor frecuencia.
d) Localizacin: la localizacin del dolor,
constituye un factor imprescindible para
el discernimiento clnico del origen de la
sensacin dolorosa. Observamos en la cl-
nica diaria que dolores difusos son de dif-
cil localizacin, donde el paciente no es
capaz de indicar con exactitud el punto
alggeno, estas sensaciones provienen de
las vsceras profundas, siendo difusas e ir-
radiadas, generalmente asociadas a dis-
funciones miofaciales, como es el caso del
sndrome del dolor miofacial, o de la lesion
de ganglios o de races nerviosas.
Otra forma por la cual los dolores pueden
manifestarse en trminos de localizacin, son los
dolores perfectamente situados, en los que el
paciente indica con exactitud el punto doloroso,
el cual generalmente coincide con el punto de-
sencadenante del dolor, punto gatillo. Estos do-
33
/'"//////~
lores generalmente son de origen esqueltico,
superficiales y raramente irradiados.
Percepciones Somticas asociadas al
Dolor
Se pueden presentar como sensacin doloro-
sa o no, sin embargo, siempre ocasionan males-
tar al paciente, ya que son de baja intensidad y
de corta duracin. La mayora de las veces son
quejas subjetivas de los pacientes, quienes des-
criben los ms variados tipos de sensaciones que
pueden partir desde anestesia, hipoestesia, pa-
restesia o signos de lesin motora (parlisis).
a) Hipersensibilidad: es una sensacin que
no es dolorosa, y s como una disminucin
del umbral excitante, o cualquier otro fac-
tor que predisponga al individuo a la hi-
persensibilidad, provocando un perfil irri-
tativo en el paciente, quien ahora pasa a
quejarse de dolor en situaciones que antes
le pasaban desapercibidas. Recordemos
que la hipersensibilidad raramente es es-
pontnea, generalmente es provocada.
b) Quemazn: la sensacin de quemazn es
un tipo de sensacin referida por el pacien-
te como urticaria, generalmente provocada
por los nervios perifricos, o tambin por
las reacciones alrgicas de contacto ocasio-
nadas por alguna sustancia alerggena.
c) Hormigueo: generalmete asociada al fen-
meno del dolor post-imagen, o sea, al do-
lor secundario transmitido por fibras tipo-
e, constituyndose en un dolor propia-
mente dicho.
d) Alteraciones trmicas: las alteraciones tr-
mica de superficie son aquellas que se
sienten como un leve toque de la palma de
la mano en la piel, generalmente estando
asociados con un proceso inflamatorio
agudo, siendo el calor parte de los signos
cardinales de la inflamacin descritos por
Celsius. Como desequilibrio trmico tene-
mos an la sensacin que antecede a la
lipotmia, generalmente acompaada por
sudoracin y palidez, como respuesta al
efecto simpatomimtico de la vasocons-
triccin perifrica. No podemos dejar de
citar la fiebre, que denota una respuesta
metablica, principalmente a las toxinas
bacterianas que activan a los factores pir-
ticos endgenos.
e) Pulsacin: algunos episodios dolorosos tie-
nen su manifestacin en forma de pulsos
como las algias de origen vascular, como
34
W////;'l.
por ejemplo artritis temporal, as como
ciertos hemangiomas.
f) Anestesia: Generalmente est asociada a
la lesin del haz nervioso sensitivo, princi-
palmente aquellos que tienen como terri-
torio de inervacin a los dermatomos su-
perficiales. Tambin asociamos a esta la
presencia de tumores benignos o malignos
de tejido nervioso.
La anestesia significa la prdida total de sen-
sibilidad, puede ser reversible o no, siempre y
cuando su causa sea un cuadro compresivo. El
tiempo que el tejido nervioso necesita para re-
tornar a su funcin sensitiva puede prolongarse
entre 4 y 18 meses, ya por encima de este tiempo
lo consideramos como una lesin irreversible.
Dentro de este campo sensitivo podemos te-
ner la hiptesis en que el paciente presenta una
disminucin de la sensibilidad local y la pareste-
sia, en la cual el estmulo no siempre se recono-
ce de forma ntida, por lo que el paciente a ve-
ces relata el dolor como un hormigueo y otras
como anestesia.
g) Choque Elctrico: son interpretadas como
sensaciones intensas y continuas, o transi-
torias, relacionadas con las lesiones agu-
das y violentas de las fibras neviosas peri-
fricas y de los plexos provenientes de los
nervios espinales.
Alteraciones Emocionales asociadas al Dolor
El dolor lleva consigo un componente afectivo
de gran importancia, el en cual, como ya observa-
mos, las fibras que conducen el estmulo, reciben
axnes provenientes de los cuerpos celulares lo-
calizados en el sistema lmbico o centro cortical
de las emociones.
Normalmente al examinar al paciente con
dolor crnico, notaremos una expresin depri-
mida, probablemente provocada por un estmu-
lo de gran afeccin.
Entendemos que el afecto es un componente
psquico del dolor a travs del cual traducimos
nuestras experiencias anteriores relacionadas
con el dolor, experiencias de sufrimiento, placer,
angustia, etc. De esta manera tendremos al do-
lor bajo dos enfoques afectivos principales. Los
estmulos originados en los tejidos de origen ec-
todrmico, como el tejido cutneo, esmalte den-
tal, tejido dentinario, tejido nervioso, revestimien-
to interno del tubo digestivo son de pequeo
afecto y los dolores originados en el tejido de
origen mesodrmico, como los rganos anexos
al tubo digestivo, sistema cardiopulmonar, siste-
Diagnstico Bucal
ma circulatorio, pulpa dental, etc., son de gran
afecto.
Siendo los tejidos dento-bucales de origen
embriolgico mixta, el dolor dentario tiene un
gran componente afectivo, provocando adems
de absoluto dolor, una carga de desnimo y de
depresin al paciente. Los dolores clsicos de
gran afecto son aquellos encontrados en los lla-
mados "vsceras huecas", en las que tenemos los
clicos menstruales, angina pectoris estables o
no estables, espasmos abdominales, pancreatitis,
etc.
Por lo que los investigadores emplearon este
concepto para orientar los descubrimientos rela-
cionados con los tipos de analgsicos, as como
sus efectos sobre cada tipo psquico de dolor.
Quedando establecido que para las sensaciones
dolorosas de pequea afeccin seram suminis-
trados drogas analgsicas de accin antipirtica,
dejando para las sensaciones de gran afeccin el
uso de las drogas de poder hipntico, como los
hipnoanalgsicos, sintticos derivados de la
morfina.
Manifestaciones dolorosas Orofaciales
Normalmente el complejo estomatogntico,
as como todo el organismo, tambin est sujeto
a una suerte de injrias muy grandes de origen
muscular, articular, epitelial, glandular, etc., sin
embargo, ms que cualquier otro sector del or-
ganismo, la boca es un rgano especial, ya que
es la sede de los primeros contactos de la madre
con el nio, a travs del amamantamiento, que
es la fuente de alimentacin, satisfaccin psqui-
ca y placer. Los dolores bucofaciales ocasionan
gran malestar al paciente, siendo nuestra obliga-
cin profesional aliviar ese dolor en la mejor for-
ma posible, comprendiendo desde el diagnsti-
co preciso del dolor, as como tambin su solu-
cin o miniminizacin.
A continuacin veremos alteraciones acom-
paadas de dolor bucofacial, las cuales clasifica-
remos de la siguiente forma:
o) Alteraciones dentro de los Patrones de
Normalidad Desencadenantes de Dolor
.1 Anatmicas: Sndrome de Tagle - tene-
mos como diagnstico diferencial de la neural-
gia del nervio gloso faringe o, en la que el pacien-
te relata dolor en la orofaringe, base de la len-
gua, "sensacin de espina en la garganta", difi-
cultad para la deglucin (disfagia) y dolor a la
deglucin (odinofagia).
Examen Clnico 3S
y///////,

./' Evolutivas: Erupcin dental de los terce- como diagnstico diferencial de disfunciones
ros molares inferiores, que pueden provocar otolgicas, articulares y del complejo temporo-
dolor en el tejido gingival retromolar, presen- masetrico.
tando cuadro de pericoronaritis aguda, en el que Otras sintomatologas neurolgicas perif-
el paciente relata dolores localizados, irradiados ricas pueden estar asociadas con la neuritis.
hacia el ngulo de la mandbula, generalmente Se entiende por neuritis, la inflamacin ideo-
asociado con trismus. ptica de la "vaina nerviosa", provocando una
./' Funcionales: contactos prematuros entre sensacin de quemazn, dolor persistente e
las cspides dentales, provocando pericemen- ininterrumpida, siempre asociados con otros
titis, en el cual los pacientes presentan dolor a efectos neurales tales como la parlisis, aneste-
la percusin dental horizontal y vertical, prin- sia, hipoestesia y parestesia.
cipalmente con sensibilidad dolorosa, solamen- La neuralgia neurtica clsica: como conoce-
te frente al estmulo. Como otro ejemplo tene- mos, no presenta causa aparente. Se cree que
mos a la desarmona muscular primaria provo- est asociada con trauma y tambin con la pre-
cada por desequilibrio dento-articular, provo- sencia de virus que tienen predileccin por las
cando espasmos musculares y dolor irradiado, clulas nerviosas. Entre otras manifestaciones
difuso, asociado con limitacin de movimiento virales que compromenten las fibras nerviosas,
especfico, debido a trastornos del tono muscu- tenemos la varicela-zoster , virus presente en el
lar. herpes zoster, alojndose preferentemente en el
ganglio trigeminal (GASSER), siendo por lo tan-
b) Alteraciones Patolgicas Algognicas con to diagnstico diferencial de la neuralgia del tri-
Compromiso Bucofacial gmino. Cuando a este cuadro se asocian snto-
mas otolgicos como por ejemplo zumbido, ver-
./' Origen glandular: las sialoadenitis son tigo, hipoacusia, se le denomina como sndrome
entidades desencadenantes de dolor, siendo las de HUNT. Generalmente los dolores post-herp-
de mayor estmulo las de origen infecciosa o ticos asociado con la presencia del virus varicela-
aguda. zoster, presentan manifestaciones intrabucales de
./' Origen neurolgico: las neuralgias consti- diagnstico complejo.
tuyen el principal grupo de alteraciones neuro- ./' Sintomatologa de origen vascular: normal-
lgicas que desencadenan dolor en los tejidos mente este tipo de dolor presenta una caractersti-
nerviosos de la cara. Adems de las neuralgias ca fundamental el cual orienta su diagnstico,
que pueden tener causa desconocida, tambin diferencindolo de los otros sntomas dolorosos,
los dolores maxilofaciales se pueden presentar pues en este caso el dolor se manifiesta en forma
en forma de neuritis, que consiste en la inflama- pulstil, en muchos casos los pacientes manifies-
cin del tejido que reviste a los nervios y estruc- tan dolor difuso e intermitente, acompaando a
turas perifericas, compuesta histolgicamente los pulsos cardacos que provienen de la presin
por su "vaina protectora". sistlica.
La neuralgia del trigmino puede manifes- Como caso clsico tenemos a la arteria
tarse en diversas reas de la cara, comprome- temporal, que no es ms que una reaccin in-
tiendo el territorio de inervacin de sus ramos flamantoria, de las capas ntimas de los vasos
nerviosos, as como las estructuras internas, la arteriales, que se traduce como dolor en la re-
cavidad bucal, cavidad nasal y la rbita, siendo gin temporal unilateral, as como dificultad
por lo tanto, dagnstico diferencial de una canti- para la masticacin. Algunos tumores como el
dad de disturbios de diversas especialidades: hemangioma pueden presentar tambin esta
otorrinolaringologa, oftalmologa, fonoaudiolo- sintomatologa pulstil, pero sin asociacin
ga, , endodoncia, ciruga maxilofacial y semio- del cuadro inflamatorio, por consiguiente, sin
loga. dolor.
La neurologa del trigmino es de sintoma- Las cefaleas vasculares as como los aneu-
tologa dolorosa, caracterizada por unilaterali- rismas, tambin se presentan nitidamente pul-
dad, presencia de "punto gatillo", dolor irradia- stiles.
do, difuso, generalmente comprometiendo los ./'Sintomatologia de origen otorrinolaringo-
ramos mandibular y maxilar. logico: as como otros tipos de sintomatologa
La neuralgia del glosofaringeo, puede tam- dolorosa, ~xisten aquellos provocados por el sis-
bin estar presente en algunos casos, de inci- tema odo, nariz y garganta, siendo la ms co-
dencia poco comn, pudiendo constituirse mn de ellas la otitis media, la cual provoca
 36 Diagnstico Bucal
'l'////// :

irradiacin dolorosa hacia la regin articular a das dolores bucofaciales crevicocongenicas, que
travs del ligamento discomaleolar, el sndrome a travs de los planos nerviosos del plexo cervi-
HUNT, que ya fu referida anteriormente, asocia- cal, principalmente fibras de la tercera vertebra
da con el virus varicela-zoster, provocando la sen- (C3), perforan la cara parotideo-masetrica, as
sacin de zumbido en la caja timpnica, vrtigos y como fibras del msculo masetero, ganando la
el sndrome de Costten, el que contiene sntomas inervacin de las races vestibulares de los mola-
corno hipo acucia, vrtigo y otalgia, tinnitus. res inferiores junto con ramos del trigmino
No debemos dejar de considerar las alteracio- mandibular, siendo esta una de las razonas por
nes de los senos paranasales, como por ejemplo las cuales muchas veces tenemos dificultades en
las algas originarias de la inervacin de la muco- indicar el bloqueo anestsico en los molares in-
sa de revestimiento de los senos, sinusitis, tu- feriores, aparte de trastornos dolorosos articula-
mores intra-sinusales, etc. res y musculares.
.1 Sintomatologa de origen reumatolgi- A parte de lo expuesto resaltamos tambin la
co: la sintomatologa reumtica est en la posicin de la cabeza, con hiperextensin o
mayora de las veces asociada a los efectos ge- hiperflexin de la musculatura de la base de la
nerados a partir de las reacciones celulares y lengua y piso de la boca, pudiendo desencade-
humorales frente al antigeno de origen propio, nar procesos dolorosos bucofaciales o tambin
resultando en una inflamacin crnica. Las sensaciones dolorosas en la articulacin tempo-
patologas ms comunes asociadas a esta son: romandibular.
la artritis reumatoide, sndrome de Sjogren y ,/' Sintomatologa de origen articular: en de-
el Lupus eritematoso sistmico, pudiendo es- terminados casos, la sintomatologa dolorosa
tas alteraciones presentarse conjuntamente o puede ser ocasionada por fenmenos originados
en forma separada. dentro de la articulacin temporomandibular.
La artritis reumatoide, con su aspecto crni- Estos fenmenos a los cuales nos referimos
co, compromente generalmente de forma sim- pueden estar constituidos por enfermedades
trica a las articulaciones, llevando al paciente a desgenerativas del proceso condilar, corno por
cuadros de artralga, principalmente en el pero- ejemplo la erosin del cndilo, osteofitos as
do de la maana, con progresin del dolor, lo como tambin trastornos internos funcionales,
que en el sistema estomatogntico se traduce donde ambos impresionan los mecanoceptores
por limitacin de la apertura bucal, dificultad a articulares, que controlan el reflejo de extensin
la masticacin (dismassia), obviamente por muscular, traducido como dolor en la articula-
compromiso de la articulacin temporomandi- cin. Estrs mecanoceptores conocidos corno
bular, la cual se encuentra afectada en aproxi- tipo IV, no son ms que terminaciones de los
madamente un 75% de los casos de artritis reu- axones libres, responsables por la nocicepcin.
matoide. En otras palabras, son los receptores que con-
El lupus eritematoso sistmico, acomete en ducen los estmulos dolorosos.
la mayoria de los casos mujeres en edad frtil. ,/' Sintomatologa de origen muscular: entre
Tenemos corno signo clnico caracterstico: erite- los ms variados factores que pueden despertar
ma en forma de "mariposa"en la cara sobre la sintomatologa dolorosa de origen muscular,
regin zigomtico-maxilar, la que puede ser aso- identificamos cuatro disturbios que ya sabemos
ciada con artritis reumatoide, provocando dolor originan esta sensacin:
en la articulacin. 1) MIOCITIS:cuadro de carcter eminentemen-
El sndrome de Sjogren clnicamente se inter- te inflamatorio, con limitacin de la fun-
preta corno aquello que los autores definen como cin y sintomatologa dolorosa, continua,
"sndrome SICA", que se manifiesta clnicamente espontnea, de fcil tratamiento mediante
a travs de una triada clsica de queratoconjun- el uso de antinflamatorios no esferoidales,
tivitis seca, xerostomia y una enfermedad del generalmente corno consecuencia de trau-
tejido conectivo, provocando dolor y malestar en mas, infecciones en el tejido muscular, o
la regin de la partida, as como aumento con exceso de de accin muscular.
obstruccin del conducto glandular. 2) TRISMOO ESPASMOMUSCULAR:contraccin
.1 Sintomatologa de origen ortopedico: mu- muscular involuntario que dura un cierto
chas de las patologas articulares ortopdicas perodo de tiempo, genera sintomatologa
contribuyen con la sensacin dolorosa bucofa- dolorosa ante cualquier intento de movi-
cial, principalmente las generadas en la porcin miento, siempre acompaada por limita-
cervical de la columna vertebral. Son las llama- cin de la funcin.
Examen Clnico 37
;///////,0

3) SNDROMEDELDOLORMIOFACIAL: son altera- ces se encuentran envueltos en una relacin de

ciones de origen bioqumico, en la cual el causa y de efecto, presentando por lo tanto
paciente presenta zona de gatillo desen- como agente etiolgico el trauma fsico, qumi-
cadenante de sintomatologa dolorosa. El co o mecnico, como por ejmplo las lceras
paciente puede referir otalga, cefalea, traumticas ocasionadas por prtesis, queilitis
etc. actinica, etc.
4) FIBROMIALGIAS: muy semejante al sndrome Otras lesiones tambin se presentan como
descrito anteriormente, en lo que se refiere lcera en la boca, exponiendo tejido conjuntivo
a la calidad del dolor, presentando como y desencadenando sintomatologa dolorosa
caracterstica principal la ausencia de zona como en las lceras aftosas recidivantes, lce-
de gatillo, una vez que los sntomas dolo- ras herpticas, lceras penfigoides, entre otras,
rosos son difusos e inespecficos, siendo una vez que las terminaciones nerviosas noci-
esta una alteracin muy rara de etiopato- ceptivas para dicer si est en el lugar.
genia desconocida. Podemos entender porque los microrganis-
.1 Sintomatologa de origen dental: la denti- mos que degradan sustancias de adhesin inter-
cin humana as como todos los rganos anexos celular son portadores de enzimas como la hia-
al sistema estomatogntico, presentan la necesi- luronidasa y consecuentemente pueden promo-
dad de tener vascularizacin e inervacin pro- ver la formacin de lceras dolorosas.
pia, lo que hace de este rgano una fuente alg- Las patologas seas infecciosas tambin
gena en potencia. Como por ejemplo podemos pueden ocasionar dolor, como el caso de la oste-
tomar al tejido periodontal, el cual est ricamen- omielitis aguda, alveolitos y la osteorradione-
te inervado y es responsable por una gran canti- crosis, presentando como factor comn, la expo-
dad de sensaciones dolorosas en el complejo es- cisin del periostio, el cual se encuentra rica-
tomatognatico. mente inervado y expuesto al medio bucal.
Topogrficamente observamos que el es-
malte dentario no presenta sensibilidad doloro- Control de la sensibilidad Dolorosa
sa, as como el tejido amelodentinario. Ya la
dentina propiamente dicha se encuentra muy El control de la sensibilidad dolorosa es de
sensible ante estmulos como presin y tempe- fundamental importancia, ya que le devuelve el
ratura, esto debido a las fibras del proceso de bienestar al paciente, que en este momento se
Thomes, que llevan el estimulo hasta la pulpa encuentra sobre todos los efectos del dolor.
dental. N ormalmente los dolores generadas por la
El cemento radicular, presenta sensibilidad exposicin del tejido conjuntivo no se solucio-
siempre y cuando los canalculos cementarios nan con el uso de analgsicos. Cremas esteroi-
estn expuestos hacia el medio bucal, exponien- des de accin local generalmente presentan
do por consiguiente la dentina pedicular y al mejores resultados, an cuando topogrfica-
tejido pulpar. mente su efecto sea limitado a 1 3 milimetros
La pulpa dental es un tejido extremadamente de profundidad. Obviamente que al hablar de
inervado, llevando los estmulos a sensaciones tratamiento sintomtico, la resolucin del pro-
dolorosas, desde que exista hipertensin intra- blema del dolor se hara con el retiro del factor
cavitaria, debido a edema inflamatorio y /o va- etiolgico.
sodilatacin. Los dolores pulpares pueden sur-
gir debido a sustancias liberadas por el proceso Manifestaciones Dolorosas en las
inflamatorio, como histamina o serotonina, que lesiones Malignas Bucales
provocan aumento del potasio y disminucin
del Ph local, sensibilizadores, nociceptores y Los fenmenos dolorosos asociados con los
quimioceptores de la pulpa originando sensa- tumores malignos del sistema estomatogntico,
cin dolorosa. son de gran porte y traen conjuntamente una
carga emocional muy grande (afecto). La depre-
Manifestaciones Dolorosas de las sin, la angustia, la ansiedad, miedo a morir,
lesiones Bucales mutilacin quirrgica, debilidad fsica, disfagia,
dislalia, prdida de integridad corporal, insom-
Los episodios dolorosos que emanan de los nio, etc., contribuyen significativamente con el
tejidos bucales generalmente no tienen dudas empeoramiento del cuadro doloroso. Entende-
en el diagnstico, ya que la mayora de las ve- mos tambin que muchas veces la masa tumoral
 38 Diagnstico Bucal
~/////~

ocasiona la compresin de terminaciones nervio- 6) Ansiolticos: disminuyen de manera signifi-

sas libres, siendo este estmulo traducido como cativa la ansiedad - Diazepan 5 - 10 mgs y
dolor, gracias a la liberacin de sustancias alg- Hidroxicina 10 - 25 mgs.
genas por estas termiciones como la bradicinina, 7) Esteroides: utilizados para el dolor que tiene
histamina y prostaglandinas. origen en las compresiones nerviosas -
Adems, otros sntomas extraordinarios pue- Prednisolona 15 mgs, Dexametasona 4 mgs.
den preceder o sustituir el dolor, como adorme-
cimiento, parestesia, hipoestesia, anestesia, ple- Historia de la Enfermedad Actual
gias, paresias, que indican que hay lesin de la
fibra nerviosa en relacin con los signos o snto- Las palabras del paciente relatadas en este
mas especficos, puede ser especfico o no. caso son mezcladas con observaciones del exa-
El dolor puede estar ligado directamente al minador, por lo tanto son transcritas entre "co-
dolor, siendo explicado por la infiltracin tisular millas". Es importante observar que en este t-
en tumores primarios o por metstasis. pico trtase de relatar la enfermedad desde su
No debemos olvidar que aparte de los fen- inicio, hechos y antecedentes que puedan venir
menos dolorosos citados, existen aquellos de a auxiliar el diagnstico y su evolucin hasta la
origen recurrente del tratamiento del cncer bu- presente fecha. Los medicamentos utilizados de-
cal, como veremos ms adelante en otro cap- ben ser colocados en este tpico as como sus
tulo. La base del control del dolor, del paciente efectos, ya sean ellos teraputicos o efectos cola-
portador de un tumor maligno, est relacionada terales. Lo mismo se aplica a las cirugas realiza-
con el control de la intensidad del dolor, as das, exmenes o cualquier otro procedimiento
como de la ansiedad del paciente, del desenca- que enriquezca la queja-duracin y nos auxilien
denamiento espontneo del dolor, aparte de en el diagnstico.
que la droga debe proporcionar una buena no- En cuanto a los pacientes que hablan de-
che de sueo al paciente, a travs de adecuada masiado, mezclando aspectos que son super-
analgsia, ya que este es el perodo en el cual el fluos para la anamnesis, es necesario tener ha-
dolor ms se exacerba. Otra tarea importante, bilidad para obtener de su discurso apenas los
en la medida de lo posible, es el de permitir aspectos de inters para elucidar de su cuadro
que el paciente se reintegre a la sociedad, as clnico. Esto no quiere decir que no se deba oir
como que contine ejerciendo sus actividades con atencin sin interrupcin y dejar que el
cotidianas. discurso del paciente sea libre y sin interferen-
Generalmente usamos los frmacos como la cias, ya que todo lo que es dicho por l, es
mejor forma de tratamiento del dolor: esencial para componer el perfil y an cuando
no se transcriba integramente lo que fu odo
1) Neuromodulares del dolor: antidepresivos durante la anamnesis, es muy importante ob-
tricclicos, presentan la funcin de elevar el servar la forma y el contenido de la historia
limiar del dolor - Imipramina 25 - 50 mgs relatada.
2) Opiceos: utilizados en casos de dolor leve y A partir de estos datos, el examinador po-
moderado, no producen dependencia - Co- dr evaluar al individuo sobre los aspectos
dena 30 mgs y Dextropropoxifeno 50 - culturales, emocionales, etc., teniendo enton-
100 mgs. ces condiciones de conocer mejor a su pacien-
3) Opiceos ms potentes: utilizados unica- te, lo que nos va a auxiliar tanto en la recolec-
mente en casos de pacientes neoplsicos, con cin de datos como en el diagnstico, en el
dolor de moderado a fuerte, necesitando tratamiento y en la proservacin. La conducta
ajuste regular de la dosis, ya que provocan del clnico debe variar para cada paciente, est
tolerancia y dependencia fsica y psquica - directamente relacionada con los datos, sobre
Morfina 5- 10mgs, Meperidina 200 mgs. todo los aspectos, obtenidos durante la anam-
4) Anticonvulsionantes: ayudan al control nesis.
del dolor ocasionado por lesion nerviosa -
Carbamazepina 100 mgs, Fenitona Antecedentes Familiares
100 mgs.
5) Neurolpticos: presentan efectos antipsicti- En los antecedentes familiares son pesquisados
cos y ansiolticos, promoviendo la relajacin, aspectos genticos, como disturbios ocurridos
Clorpromacina 10 - 25 mgs, Haloperidol con descendientes y ascendientes del paciente,
1 mg. que puedan de alguna manera estar vinculados
Examen Clnico 39
/"///////,

con la lesin o a cualquier otra alteracin que
est presente. Interesa saber si los padres estn
vivos y si son saludables. Si estn muertos, sa-
ber cual fu la causa, es importante asegurarse
si en los ascendientes o descendientes existen
otras casos con enfermedades semejantes a la
que el paciente presenta. Aparte de esto, los dis-
turbios sistmicos que tengan vnculo gentico
deben ser pesquisados, ya que pueden influir de
alguna forma en el diagnstico - pronstico y
tratamiento.
das alcohlicas, que son los ms injuriosos para
la mucosa bucal, principalmente cuando estn
asociados.
Tabaquismo
Aqu se refiere al tipo, modalidad y cuanti-
dad de consumo de tabaco. Por ejemplo:
1) Dos cajas de cigarrillos industrializados de
papel, con filtro, por dia, aspirado a pulmn.

Situacin Familiar 2) 15 cigarrillos sin filtro fumados diariamente,

siendo que permanecen con este entre los la-
Se procura conocer las condiciones de vida, o bios todo el dia y prendindolo varias veces.
Llevar solamente el humo hacia la boca sin
el "dia a di a" del paciente y de sus costumbres,
sus actividades, su dieta, condiciones de resi- tragado.
dencia, compaias y tener en consideracin el 3) Fumar pipa solamente en la noche, recargan-
tipo de vivienda (casa sin acabado, de madera,
do la pipa 5 veces aproximadamente desde
albergue colectivo, alojamiento en cabaas, etc.), las 20 hasta las 23 horas.
y las condiciones de saneamiento bsico (agua
canalizada yaguas negras). Se debe solicitar in- 4) Hacer uso de mariguana desde hace 3 aos,
formacin sobre viviendas anteriores y pesqui- fumando aproximadamente 8 cigarros por
sar eventual exposicin a agentes nocivos (infec- dia.
ciosos, radiaciones, etc.).
Etilismo
Antecedentes Mrbidos Personales
Se clasifica aqu a la cantidad y al tipo de
Generales bebida alcohlica utilizada. Ejemplo: toma tres
vasos "300 mL" de Whisky diariamente desde
Aqu se pesquisan las enfermedades sufridas hace 20 aos, o ingiere tres botellas de cerveza
por el paciente, cirugas realizadas, disturbios todos los das desde adolescente o toma un vaso
en los rganos, sistemas y aparatos, alergias, etc. (100 mI) de caa blanca en el almuerzo y otro en
la cena desde hace 10 anos.
Regionales
Hbitos sexuales
Disturbios ocurridos durante tratamiento
odontolgico. Disturbios de cualquier naturale- Hoy ms que nunca es muy importante co-
za ocurrido en los tejidos blandos y duros de la nocer los hbitos sexuales del paciente, cuestio-
boca. nando sobre: hetero o homosexualismo, periodi-
cidad de relacionamiento sexual, cuidados hi-
Hbitos y Vicios ginicos y de proteccin de transmisin de en-
fermedades sexualmente adquiridas.
Hbitos son manifestaciones repetitivas y a
veces compulsivas que el paciente practica de Uso de Txicos
forma conciente o inconciente, sin necesaria-
mente causar daos, pero que deben ser regis- Es imprescindible conocer los tipos de txi-
trados, ya que pueden estar de alguna forma re- cos utilizados. Las drogas txicas generalmente
lacionados con la enfermedad que l presenta, modifican el comportamiento del paciente ha-
como por ejemplo consumir alimentos muy ciendo con que tenga actitudes dspares de las
calientes, llevar la lengua a una determinada rutinarias o socialmente aceptables. Pueden
rea de los dientes, mantener el labio entre los tambin modificar la densidad de la saliva,
dientes, etc. como por ejemplo, la saliva viscosa en el caso
Por vicio se entiende hbitos nocivos como del uso de mariguana y la xerostomia provoca-
por ejemplo, el vicio de fumar o de ingerir bebi- da por ciertos tranquilizantes.
 40 Diagnstico Bucal
~/////h'-

De manera general y en funcin del tipo de Requisicin Clnica

comportamiento, los drogadictos pueden tener
alteradas funciones bsicas como alimentacin,
sueo, etc., provocando disminucin en la resis-
tencia aparte de que las drogas inyectadas pue-
den ser vehculo de transmisin de enfermedades
como el AIDS.
Examen Fsico
Cualquiera que sea el motivo de la consulta
el examen fsico deber ser completo y realizado
ordenadamente despus de la anamnesis. Ex-
cepto hecho a los casos de emergencia, donde se
debe realizar anamnesis y examen fsico dirigi-
do al disturbio que ocasion la urgencia o emer-
gencia. Por urgencia se entiende una situacin
en la cual el paciente debe ser tratado con la
mayor rapidez, o sea, en el ms corto espacio de
tiempo posible, pues existe algo que est por
suceder de gravedad variable. Se entiende por
emergencia que debe se atendido en el acto,
pues algo grave est sucediendo. El examen fsi-
co debe cubrir todas las regiones anatmicas
que sern descritas ms adelante en busca de
alteraciones clnicas compatibles, en principio
con la queja del paciente. Los signos sern obte-
nidos fundamentalmente a travs de los rganos
de los sentidos del examinador, directa o indi-
rectamente, siendo necesario conocer las estruc-
turas normales como parmetro en relacin a las
estructuras presentes.
El examen clnico de una manera didctica
es dividido es dos partes: anamnesis y examen
fsico. Es difcil, y muchas veces imposible man-
tener esta relacin, principalmente en esta cro-
nologa, ya que al entrar al consultorio algunos
datos clnicos ya pueden ser observados. Con
frecuencia, al iniciar el examen clnico, el pacien-
te seala una lesin, la cual forzosamente es evi-
denciada. An as se debe realizar el examen
completo y secuencial, independiente de ya ha-
ber percibido una lesin en una determinada
area. Es probable que puedan existir otras lesio-
nes que no han sido percibidas por el paciente
y de mayor gravedad que la sealada por el
paciente. Por lo tanto se deben examinar todas
las estructuras, emplendose las diversas ma-
niobras de semiotcnica, a travs de nuestros
sentidos: inspeccin, palpacin, auscultacin y topo grfica de la boca y de sus reas vecinas.
olor. El paladar, utilizado en otras pocas para
testar gustativamente el contenido de azucar
en la orina, por ejemplo, hoy no se usa ms,
siendo sustituido por mtodos menos emp-
ricos.
(Preparacin del examinador)
Agudizacin de los Sentidos
Es necesario realizar un entrenamiento que
ocurre solamente durante la vida profesional, de
estimulacin para desarrollar la visin, el tacto,
el olfato y la audicin. Obviamente el compro-
misso de uno o ms sentidos dificultara sobre
manera al examen fsico, lo que entre tanto no
ira a inviabilisarlo.
Seguridad
La relacin clnico-paciente es de funda-
mental importancia. El paciente colaborar
ofreciendo datos y auxiliando en el examen f-
sico, a travs de la postura adecuada, a medida
que el examinador se muestre seguro, confiante
y decisivo en sus actos, siendo capaz de trans-
mitirle tranquilidad a l. Es responsabilidad
del examinador concientizar al paciente de las
maniobras cl;inicas propuestas o que tendrn
que ser modificadas por algn motivo deben
quedar claras las finalidades de estas manio-
bras, as como se recomienda evitar procedi-
mientos repentinos que causan preocupacin o
malestar al paciente. Al accionar por ejemplo la
turbina o la jeringa de agua o de aire, ante un
paciente con deficiencia visual, es importante
avisarle, ya que se puede sentir inseguro
aguardando algo inesperado. Recuerde que el
paciente que le procura llega tenso y ansioso,
altamente susceptible a disturbios emocionales,
lo que puede acarrear falta de colaboracin du-
rante el examen fsico.
Conocimiento de las Estructuras
Anatmicas
Para examinar a un paciente es necesario co-
nocer la morfologa de las estructuras a ser exa-
minadas. Debemos estar atentos, reconocer e
identificar las posibles alteraciones presentadas,
ya sean ellas de color, textura, forma, etc. discer-
niendo lo que huye del patrn de normalidad.
Es pues un prerrequisito para el examen fsico el
conocimiento de la Anatoma Descriptiva y
Conocimiento de Fisiologa
Una vez conocidos los elementos que forman
el complejo estomatogntico y sus estructuras
Examen Clnico 41
/"//////--0

anexas es de fundamental importancia saber metlicos y otros instrumentos, desplazamos es-

como funcionan. Por ejemplo para descubrir si tas estructuras, exponiendo de manera visible el
un paciente es portador de trismo, se debe cono- rea a ser examinada. Se usan compresas de
cer la condicin de apertura normal de la boca o gasa con esta finalidad, principalmente para
para evaluar eventuales alteraciones en el flujo manipular e inmobilizar la lengua.
salival es necesario conocer aparte de la localiza-
cin de la glndula, del conducto y su emergen- Cooperacin del Paciente
cia, tambin estar acostumbrado a observar el
volumen y la densidad de la saliva que emerge Este tpico esta intimamente relacionado con
de la referida glndula. Normalmente se debe el tpico sobre seguridad. Se debe solicitar al
ordear. Muchas veces el odontlogo es reque- paciente su total colaboracin, en lo que le sea
rido para examinar la articulacin temporo- posible, siendo necesario comprender eventua-
mandibular, as como evaluar fracturas del es- les problemas fsicos o emocionales, que dificul-
queleto maxilofacial o intervenir quirrgica- tan esta colaboracin.
mente a las estructuras citadas. Muchos de es-
tos casos son mal resueltos por la falta de cono- Maniobras Semiotcnicas
cimiento anatomo-funcional y principalmente
de la relacin entre los arcos dentarios. El tra- Son los recursos clnicos utilizados para reco-
bajo y convivencia diaria con la patologa pro- ger signos; pueden ser realizadas directamente a
pia del rea y con la reconstruccin de la for- travs de los rganos de los sentidos del exami-
ma, funcin y esttica, le permite al odontlogo nador o indirectamente a travs de la utilizacin
tener seguridad, confianza y tranquilidad para de instrumentos y espejos que de alguna mane-
este tipo de intervencin. ra amplan nuestros sentidos.
Son conocidos como maniobras de semiotc-
Buenas Condiciones de Visualizacin nica clsicas.

Para observar una determinada estructura es Inspeccin

necesario que se cumplan ciertos procedimien-
tos sin los cuales el examen fsico estar comple-
tamente fracasado.
Iluminacin Adecuada
La boca envuelve a una cavidad profunda y
oscura, imposible de ser visualizada sin ilumi-
nacin artificial. Por lo tanto, debemos disponer
de reflectores y linternas especializadas con esta
finalidad.
Secar las reas a ser Examinadas
Sin este procedimiento hay dificultad para
realizar la observacin correcta por la falsedad
de la posicin las estructuras estudiadas provo-
cada por los fenmenos pticos de distorsin de
imagen as como por demasiado brillo.
Separar las Estructuras
Separar aquellas estructuras que se interpo-
nen a la visin durante la realizacin del exa-
men fsico, tales como labios y lengua, los que
re cubren reas que pueden estar siendo objeto
del examen fsico en ese determinado momento.
A travs de esptulas de madera, baja lengua
En estas maniobras se emplea la visn que
puede ser realizada directamente "a ojo limpio",
o indirectamente a travs de lentes y de espejos.
Es obvio que que las estructuras a ser inspeccio-
nadas deben estar secas y con buena visibilidad.
Precede a la palpacin y es el primer paso del
examen fsico.
Palpacin
Es el acto de palpar, tocar con la pulpa de los
dedos. La palpacin recoge signos a travs del
tacto y por la compresin. A travs del tacto se
obtienen informaciones sobre la parte superfi-
cial, mientras que la compresin nos ofrece im-
presiones sobre la parte ms profunda del rea
que se est palpando, observando de esta ma-
nera modificaciones en la textura, grosor, con-
sistencia, sensibilidad, volumen, contenido, fluc-
tuacin, elasticidad, temperatura, etc.
Palpacin indirecta es aquella en la cual el
clnico utiliza instrumentos que alcanzan luga-
res donde las manos directamente no alcanzari-
an, o una vez alcanzados, no posibilitan un exa-
men detallado. El ejemplo tpico es la palpacin
de la cara oclusal de la corona clnica del diente
con la sonda exploradora. La palpacin puede
 42
'l'///////
ser digital, bidigital y digito-palmar. Se pueden
utilizar ambas manos para examinar simult-
neamente estructuras de forma comparativa.
Existe un tipo especial de palpacin llamada
"ordeo", la cual ser descrita ms adelante, en
el captulo sobre glndulas salivales.
Percusin
Acto o efecto de percutir (mover, tocar). A
travs de pequeos golpecito s que originan vi-
braciones, por intermedio de las cuales se iden-
tifica el estado fsico del contenido de la estruc-
tura que est siendo percutida, si es lquido, si
es semi-slido, slido o si est vaco. Tambin
puede auxiliar en el diagnstico de la patologa
periapical y / o periodontal a travs de la percu-
sin dental vertical u horizontal en relacin al
eje mayor del diente, por la sensibilidad doloro-
sa a travs de la percusin en estructuras con
inflamacin. Ejemplo de esto es el procedimien-
to rutinario en la clnica odontologica en la que
se percute un diente en la superficie oclusal en
forma vertical, luego en forma horizontal en la
cara vestibular de la corona, tratando de eviden-
ciar patologa inflamatoria en la regin periapi-
cala periodontal, respectivamente.
Normalmente esta percusin se realiza con
el mango del espejo de examen. A esto se le
llama percusin indirecta, mientras que la per-
cusin directa es aquella que se realiza directa-
mente con los dedos. La percusin directa se
usa para el diagnstico de lesiones de grandes
dimensiones, principalmente cuando se pue-
den evaluar las vibraciones en medio lquido o
en medio semi-slido. Se percibe colocando el
dedo en el lado opuesto de la lesin que esta-
mos percutiendo. Cuando esta vibracin no se
propaga de un lado a otro de la lesin pode-
mos instuir que el contenido es slido. Por otro
lado, cuando se observa intensificacin del so-
nido a la percusin, es posibles que all exista
una cavidad vaca.
Auscultacin
Es el acto de oir sonidos y ruidos producidos
en el organismo; esta maniobra usa el sentido de
la audicin, que puede ser usado directa o indi-
rectamente con el uso del estetoscopio.
Odontologa su uso se restringe a la evaluacin
de la A TM, donde se pueden detectar disturbios
a travs de sonidos caractersticos, principal-
mente ruidos producidos durante la apertura y
cierre de la boca. En los casos de fraturas seas
Diagnstico Bucal
se observa una sensacin audiotctil llamada
crepitacin, friccin de dos fragmentos seos
rotos.
Olfato
Esta maniobra, en la cual se utiliza al olfato,
es un recurso vlido en la deteccin de de ciertas
alteraciones fisiopatolgicas, como por ejemplo el
olor cetnico de los diabticos, en Odontologa es
frecuente retirar el curativo del interior del canal
radicular y "olerlo", para saber si no hay creci-
miento bacteriano y de esta manera obturar el
canal. An hoy, para aquellos profesionales con
el sentido del olfato ms entrenado y agudiza-
do, es posible diferenciar olores como aquellos
producidos en la CUNA, osteorradionecrosis o
en la necrosis producida por el carcinoma espi-
no celular.
Puncin
Acto o efecto de punzar, lo que en otras pala-
bras quiere decir herir, picar, perforar. Podemos
decir entonces que la puncin consiste en la
introduccin de una aguja en el interior de los
tejidos. Se emplean jeringas hipodrmicas de
amplio dimetro, suficiente para aspirar lqui-
dos y semi-slidos, a travs de la traccin del
embalo. Si hay presin negativa al traccionar el
embalo y no observar la aparicin de lquido o
de semi-slido, concluiremos que la lesin tiene
contenido slido o que no tiene ningn conteni-
do. Cuando hay lquido este puede ser: sangre,
saliva, lquido qustico, pus, etc., el contenido
semi-slido observado corresponde a que rato-
quistes, quistes dermoides, etc.
Diascopia
Este trmino significa "observar a travs de"
y significa visualizar una determinada estructu-
ra comprimida por una lmina de vidrio. Esta
maniobra es conocida tambin como vitropre-
sin, y se utiliza en lesiones oscuras, sospecho-
sas de hemangioma o de nevus, realizando com-
presin con la lmina de vidrio sobre el rea en
estudio. En el caso de que exista la desaparicin
de la coloracin oscura ocurriendo una isque-
En mia, la cual reaparece paulatinamente a partir
del momento en que retiramos la compresin, se
puede concluir que se trata de una lesin vascu-
lar. En el caso de que la coloracin permanezca
podemos concluir que se trata de una lesin pig-
mentada.
Examen Clnico 43
/'///////-

Exploracin Examen Fsico General

Es la maniobra de la semiotcnica en la que Aqu se el biotipo (relacin peso x
observa
el clnico, utilizando instrumentos especiales, va altura), ambulaciny eventuales alteraciones
a examinar, a pesquisar el interior de determina- en el andar, tegumentos, respiracin, o sea, se
das estructuras orgnicas. Se puede realizar la pueden escoger datos valiosos, desde la verifi-
exploracin de una determinada rea a travs cacin de parlisis de los miembros inferiores y
de de la incisin con bistiuri, visualizando el superiores del mismo lado, lo que sugerira un
contenido, obteniendo mayores informaciones disturbio neurolgico, hasta el andar rpido de
para auxilio del diagnstico. Por ejemplo, una individuos altos y delgados sugiriendo hiperti-
lesin nodular submucosa, al exponerla, por su roidismo. Tambin se evaluan aspectos emocio-
aspecto amarillento, podemos concluir que es nales y culturales, los cuales pueden ser tiles
un lipoma. Es posible explorar fstulas o trayec- en la relacin profesional-paciente o auxiliando
tos fistulosos en la piel o en la mucosa con un el diagnstico de una maneral general. De esta
cono de gutapercha, introduciendolo hasta loca- manera es posible observar el estado de salud
lizar el origen de la infeccin a travs de una general del paciente, sirviendo como indicio
radiografa. Tambin se puede ondear y explo- que pueda relacionarse o estar asociado con la
rar las glndulas salivales, procurando obstruc- queja principal del paciente.
ciones, como clculos salivales.
Examen Fsico Regional
Raspado
Extrabucal
Es el acto de friccionar, estregar una determi-
nada rea de la mucosa bucal. Puede tener dos El examen extrabucal estudia las estructuras
finalidades: de la cabeza y del cuello. A travs de las manio-
bras de la semiotcnica, se evaluan los signos
1. Para saber si las reas blancas se desprenden presentes, iniciados a travs de la inspeccin y
con facilidad. posterior palpacin de todas las estructuras. Se
debe observar el formato de la cabeza, la dimen-
2. Para provocar un ligero traumatismo en la sin y relacin entre crneo y cara, proporcin
mucosa prxima a las reas comprometi- entre los tercios superior, medio e inferior, la
das por enfermedades como el pnfigo vul- distribucin de los rganos y su equidistancia,
gar. coloracin del tegumento, distribucin y canti-
dad de pelos.
Fotografia
Cara
Es un recurso que puede ser utilizado en le-
siones que mudan de posicin, como el caso de Coloracin - dentro de los patrones de nor-
la lengua geogrfica. malidad o ciantico, ruborizado o enrojecido,
plido (alteraciones vasculares)
Ordear Alteraciones pigmentadas. Observar vitili-
go, albinismo, pigmentaciones melnicas, icteri-
Es el acto de comprimir dinmicamente la cia.
glndula hacia la carncula, recorriendo el con-
ducto en sentido postero-anterior la glndula y
su conducto, provocando la eliminacin de sali-
. distribucin
(hipertricosis,
de faneros
depilacin)
cutneos: pelos

va para evaluar: la cantidad, la calidad, altera-

. sudoracin (alta o ausente)
ciones fsicas y eventuales elementos asociados
como por ejemplo pus, sangre, etc. . alteraciones en la textura: xeroderma

Divisin del Examen Fsico . distribucin del panculo adiposo (cuan-

do es normal: panculo adiposo distribui-
do regularmente)
El examen fsico propiamente dicho, se inicia
en el momento en que el paciente entra en el
consultorio. Este examen se divide en:
. ojos: movimiento de los ojos y de los par-
pados, reflejo pupilar (miosis y midriasis),
 44
'l'///////. Diagnstico Bucal

distancia entre los ojos (aumento = hiper- Los disturbios primarios de los linfondulos
telorismo), vascularizacin de la conjunti- son muy raros y casi siempre son tumorales,
va, esclertica, campo visual, alteraciones conocidos y clasificados en el grupo de los lin-
de la vision como por ejemplo diplopa, fomas. Secundariamente puede ser inflamatorio

.
ptosis palpebral, etc.
nariz: observar la existencia de obstruc- .
o tumor a!.
Diferencias entre linfondulo inflamatorio
y tumor al:
cin de las fosas nasales, as como posibles
asimetras, deformaciones y sangramien- Inflamatorio Tumoral
tos..

. odos: observar alteraciones de forma, in-

tegridad timpnica, obstruccin del meato
doloroso
poco consistente
indoloro
consistente
acustico, dolor a la palpacin, presencia fugaz fijo
de exudado purulento. liso superficie irregular

Cadenas Ganglionares Articulacin Temporomandibular

La palpacin de los linfondulos de la regin
de la cabeza y del cuello es de gran valor en el
diagnstico, ya que el sistema linftico se encuen-
tra involucrado en varias enfermedades, tanto
locales como de origen sistmico. Los linfondu-
los son la barrera de defensa, a travs de ellos
pasan y a veces se quedan presos en su interior,
microrganismos y clulas tumorales, provocando
linfoadenopatias infecciosas o tumorales, respec-
tivamente. Normalmente un ndulo linftico sa-
no no es posible de ser palpado. Mide aproxima-
damente 0,5 cm de dimetro y es flcido.
Las cadenas linfticas principales que drenan hacia
la boca son:
.. submandibular
Los trastornos de la A TM pueden ser pro-
pios (relacionados con el disco o cpsula articu-
lar aparte de los ligamentos capsulares) o prove-
nientes de alteraciones oclusales. La palpacin
se realiza con el examinador colocado por detrs
del paciente, debe ser bilateral y al mismo tiem-
po, con los dedos colocados aproximadamente 1
cm por delante del "tragus"(regin pre-auricu-
lar), solicitando al paciente que abra y que cierre
la boca, con el objetivo de sentir los movimien-
tos de la cabeza de la mandbula. Este examen
se complementa con la auscultacin indirecta,
realizada con la ayuda del estetoscopio, procu-
rando ruidos, sensaciones arenosas, etc.
Glndulas Salivales Mayores
Son pares y simtricas y constribuyen con

. mentoniana
bucinatoria
una cantidad menor de produccin de saliva

. pre-auricular
que las ofrecidas por las glndulas salivales me-

. post-auricular
nores, siendo asiento de un mayor nmero de
alteraciones fisiopatolgicas.

. cervical: -anterior Partida

- posterior
{ - transversa Es la ms desarrollada de las glndulas sali-
vales, se localiza en la fosa retromandibular, an-
terior al pabelln auricular, teniendo como lmite
Para palpar ellinfondulo es necesario rela- posterior la regin ocupada por el msculo es-
jar la musculatura del rea. Por ejemplo, un gan- ternocleidomastoideo. En la parte anterior sigue
glio de la cadena sub-mandibular del lado dere- la rama ascendente de la mandbula. Su polo in-
cho es palpado con la cabeza del paciente flexio- ferior sobrepasan al ngulo de la mandbula. Se
nada hacia abajo y hacia la derecha, y el exami- pueden observar ndulos con o sin signos flogs-
nador utiliza cuatro dedos, excluyendo el pul- ticos. Un signo flogstico importante, asociado
gar, traccionando a partir de la regin central con ndulo fijo consistente e indoloro en la re-
submandibular contra la de la mandbula. Un gin parotidea, es la parlisis facial unilateral y
ndulo linftico solo es palpable cuando est del mismo lado de la lesin, que representa via
acometido por alguna alteracin fisiopatolgica. de regla del tumor maligno de la partida.
Examen Clnico
Submandibular
Se localiza en la regin submandilular gloso-
supra-hioidea, entre el borde anterior del ester-
nocleidomastoideo y el vientre anterior del di-
gstrico. Alojndose en la cara me di al (vientre
interno) del cuerpo de la mandbula, provocan-
do una depresin sea conocida como fovea de
la glndula submandibular. Esta fovea a veces
est tan acentuada, que a travs del Rayos-X,
aparenta una imagen sugestiva de cavidad qus-
tica.
Sublingual
Es la menor de las glndulas salivales mayo-
res. Localizada en el piso de la boca, prxima a
la insercin de la lengua. En el examen fsico de
las glndulas salivales es grande la importancia,
adems de las otras maniobras, ordear esta
glndula para obtener informacin sobre canti-
dad y calidad de saliva producida. Como por
ejemplo, con la palma de la mano, apoyando
sobre la regin submandibular, externamente, se
introduce el dedo ndice y I o el dedo medio, en
la regin posterior del piso de la boca, deslizan-
dolo hacia el orificio de emergencia de la gln-
dula.
Huesos
Los huesos maxilomandibulares, as como
los otros huesos de la cara, son objeto de estudio
y de inters por parte del cirujano buco-maxilo-
facial y del estomatlogo, en lo que se refiere
principalmente a fracturas. En el examen fsico
de estas estructuras se deben observar: aumen-
tos, depresiones y asimetra s, de un modo gene-
ral. La palpacin debe ser realizada en forma
bilateral para su comparacin.
Musculatura
Al mismo tiempo que se inspeccionan y se
palpan los huesos, tambin se palpan los ms-
culos, esttica y dinmicamente,
confundir hipertrofias
solicitndole
al paciente que realice movimientos. Es comn
del msculo masetero
con otras alteraciones como parotiditis epid-
mica (paperas). Por lo tanto, se debe solicitar al
paciente, ocluir en mxima interscupidacin,
pidindole que apriete con las muelas, obser-
vando por la inspeccin y confirmando
palpacin bilateral, el tono muscular del mase-
por la
tero.
45
/'///////,
Inervacin
Palpando uni o bidigitalmente, desde la
emergencia y a lo largo de los nervios motores y
sensitivos de la cara, podemos evaluar la sensi-
bilidad dolorosa a la palpacin. En casos de
neuralgas del nervio trigmino, donde clsica-
mente el dolor se intensifica cuando presiona-
mos la regin del foramen infraorbitario, tam-
bin llamada como zona de gatillo (trigger point),
desencadena dolor en la hemicara de este lado.
Tambin podemos evaluar la conduccin ner-
viosa a travs de la estimulacin por choques
elctricos de bajo amperaje, observando as la
contraccin muscular producida.
Intrabucal
El examen de la boca debe ser realizado de
manera ordenada y completa, examinndose
pausadamente cada estructura con la seguridad
de no omitir ningn detalle, observando todas
las condiciones para el examen fsico, tales como
iluminacin suficiente, instrumental adecuado
para separar las estructuras, etc. El paciente
debe estar sentado confortblemente, con la ca-
beza colocada de tal forma que el examinador
pueda tener condiciones ideales de acceso a todas
las reas a ser examinadas. Aparte de esto, el exa-
men intrabucal se debe iniciar desde afuera de la
.
boca hacia adentro, siguiendo este orden:
Labios: (piel! mucosa I semimucosa) se debe
realizar primero con la boca cerrada y despus
con la boca abierta, traccionando el labio en senti-
do contrario al de su insercin, as como lateral-
mente, para verificar la textura,. elasticidad, trans-
parencia de la mucosa, insercin de los frenillos,
etc. La palpacin es bidigital con el dedo ndice y
el pulgar, pesquisando eventuales lesiones sub-
mucosa nodulares o globulares. Los labios for-
man parte de la parte ms externa de la boca, por
lo tanto esta ms expuestos a traumatismo. El la-
bio inferior, por su localizacin, esta ms sujeto a
injurias, las que con frecuencia la boca recibe, ta-
les como radiacin solar, tabaquismo en sus dife-
.
rentes formas, alimentos, cosmticos, etc.
Fondo de surco: formado por la mucosa
labial y la mucosa del carrillo junto con la muco-
sa alveolar. Se debe observar con el labio en po-
sicin normal y con el labio traccionado. Palpn-
dose unidigitalmente; deslizando la pulpa del
dedo ndice.
. Mucosa alveolar : es la mucosa que se lo-
caliza entre el fondo del surco y la enca adheri-
da. Es tenue y mvil.
 46
'l'/////fi':
. Enca adherida: es la mucosa de color rosa-
do plido, que se localiza entre la mucosa alveo-
lar y la enca libre. Fuertemente adherida al hue-
so alveolar, presenta puntos deprimidos con
aspecto de "concha de naranja", correspondien-
.
tes a las fibras que mantienen esta adherencia.
Enca Libre: es la extremidad de la enca
que emerge a partir de la enca adherida. Se exa-
mina a travs de la palpacin indirecta a travs
.
del surco gingival que la compone.
Enca interdentaria (papila): localizada en-
tre los dientes, constituida por un puente de teji-
do que une la porcin vestibular con la lingual o
.
la palatina.
Reborde Alveolar: as se denominan a los
arcos inferior y superior, total o parcialmente
.
edntulos (distemas, espacios protsicos).
Mucosa del Carrillo: se inicia en la comi-
sura labial, donde se encuentra la mucosa retro-
comisural, extendindose hasta el pilar anterior.
Se puede palpar digitalmente con el pulgar y
con el ndice y tambin de manera digito-pal-
mar. Para observar esta mucosa se debe separar
la regin colocando dos esptulas de madera en
forma de "V" cuyas puntas se encuentran en la
.
parte posterior de la mucosa del carrillo.
Lengua: puede ser dividida para su estu-
dio en cuatro regiones: dorso, vientre, bordes la-
terales y pice (punta de la lengua). El paciente
con la boca abierta y la lengua en reposo, exami-
namos el dorso de la lengua, luego solicitamos
al paciente que estire la lengua para examinar el
pice (punta). Con la lengua desplazada hacia
un lado, se examina el lado opuesto y viceversa.
De la misma manera se examina el vientre late-
ral. El vientre anterior se examina presionando
el pice lingual hacia arriba. Envolviendo la
punta de la lengua con una gasa, traccionamos
la lengua para examinar el dorso y el borde late-
ral posterior. Se debe tambin observar el libre
movimiento de la lengua, ya que existen patolo-
gas es las cuales el primer signo es la dificultad
para moverla, como por ejemplo en los casos de
invasin por carcinoma espinocelular. La palpa-
Diagnstico Bucal
cin debe ser bidigital, recorriendo todo el rga-
.
no lingual.
Piso de Boca: se emplean los mismos re-
cursos usados para evaluacin de la lengua, con
el uso de separadores observaremos el piso de la
boca. La palpacin se realiza deslizando el dedo
por todo el piso de la boca y con la otra mano
apoyada externamente en la regin submandi-
bular. Como fue visto en el examen extrabucal
de las glndulas salivales, se deben observar los
conductos excretores de las glndulas saliva les a
travs del ordeo intra y extra-bucal. Los pun-
tos de emergencia de los conductos de las gln-
dulas salivales mayores estn bien localizados:
partida en la mucosa del carrillo a nivel del
espacio Inter-oclusal entre primero y segundo
molar superior, a 1,5 cm del fondo del surco,
bilateralmente; las glndulas submandibular y
sublingual, en la mucosa del piso de boca, al
lado de la insercin del frenillo lingual, bilate-
ralmente.
. Paladar duro: el paciente debe estar colo-
cado con la cabeza flexionada hacia atrs para
poder observar directamente. Para la inspeccin
indirecta, la palpacin se realiza con la pulpa
del dedo indice.
. Paladar Blando: para examinar el paladar
blando y la vula la lengua debe estar protrui-
da. Se le indica al paciente pronunciar las voca-
les "E" e "1", lo que produce el levantamiento
.
del paladar blando y de la uvula.
Parte visible de la bucofaringe: se le soli-
cita al paciente que pronuncie las vocales "E" e
"1" en cuanto se presiona la lengua, comprimi-
endola contra el piso de la boca.
Todo lo que fue observado durante el exa-
men clnico debe ser transcrito fielmente, con
todos los pormenores hacia la historia clnica. El
examen clnico debe ser ledo y revisado para
corregir y completar datos. Eventuales datos
ofrecidos por el paciente pueden ser incluidos
en el examen.
A continuacin, observe la historia clnica
modelo, utilizada por nosotros.
Examen Clnico 47
///////~

Disciplina de Diagnstico Bucal/Semiologa/Estomatologia

Examen Clnico
Anamnesis

IDENTIFICACiN

NOMBRE: D.N.I
DIRECCiN RES.: CP: TELFONO:
DIRECCiN COM.: CP: TELFONO:
SEXO: _ETNIA: - FECHA NAC.: EST. CIVIL: PROFESiN:
NATURALDE: - NACIONALIDAD:
RESPONSABLE:

QUEJA PRINCIPAL/DURACiN

( J
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

[ J
ANTECEDENTES FAMILIARES/SITUACiN FAMILIAR

( J
ANTECEDENTES MRBIDOS PERSONALES

GENERALES:

REGIONALES:
( ~
HBITOSIVICIOS

( )
OBSERVACIONES

( )
 48 Diagnstico Bucal
-"//////.%

A) GENERAL

B) REGIONAL
EXTRABUCAL

INTRABUCAL
O LABIOS (SEMI-MUCOSA/MUCOSA) o MUCOSA YUGAL
O FONDO DEL SURCO O LENGUA (DORSO/VIENTRE/BORDE LATERAL/PICE)
O MUCOSA ALVEOLAR O BASE BUCAL
O ENCAADHERIDA O PALADAR DURO
O ENCA LIBRE O PALADAR BLANDO
O ENCA INTERDENTAL O GLNDULAS SALlVARES MENORES
O REBORDE AL VEOLAR O GLNDULAS SALlVARES MAYORES (DUCTOS)

\
 Examen Clnico 49
/'//////,..;

1. CLASSIFICACIN
2. FORMA
3. LOCALIZACiN
4. LMITES
5. COLOR
6. TAMAO
7. BASE
8. CONSISTENCIA
9. SUPERFICIE
10. TEXTURA
11 . CONTORNO
12 . BORDES
13. NMERO

HIPTESIS DE DIAGNSTICO/DIAGNSTICO ClNICO

( J
EXMENES COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS Y/O REALIZADOS
FECHA ITIPQ-. .. ~

RESULTADO DE LOS EXMENES

....
FECHA TIPO +

DIAGNSTICO FINAL
 50 Diagnstico Bucal
~/////fi':

PRONSTICO

a. DAO ANATMICO
b. DAO FUNCIONAL
c. EFECTIVIDAD DE LOS RESULTADOS TERAPUTICOS:
d. CONDICIONES ORGNICAS DEL PACIENTE
e. TIPO DE ENFERMEDAD
f. COLABORACION DEL PACIENTE

TRATAMIENTO

a. SOPORTE
b. ESPECTANTE
c. SINTOMTICO
d. ETIOLGICO
e. PRUEBA TERAPUTICA:
f. QUIRRGICO
\.

x - OBSERVACIONES

FECHA EVOLUCIO N CLNICA ALUMNO (S) VISTO

Examen Clnico
Lectura Complementaria
Recomendada
Consideraciones acerca del Fenmeno
del Dolor
BARROS, J. J, RODE, S.M. Tratamento das Disfunc;5es
Craniomandibulares
- ATM. Ed. Santos, 1995.
BELL, W.E. Dores Orofaciais: Diagnstico, Classifica-
C;ioe Tratamento. Ed. Quintes-sence Books, 3a
edh;:ao, 1990.
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review of its Pharmacological Properties and
Therapeutic use in Chronic Pain States; Dru-
gs Aging; 8 (6): 459-76, 1996, Jun.
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receptors and Nociceptors. In: IGGO, A
(Ed.): Handbook of SensoryPhysiology, Vol. 2-
Somato Sensory Sistem. Springer, Heidel-
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Cancer Pain Relief, W.H.O. Geneve, 5" edi~ao, 1994.
CHUSID, J. G. Neuroanatomia Correlativa e Neurolo-
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Fibromyalgia and Myofacial Pain Sin-dro-
mes: A Preliminary Study of Tender Points
and Trigger Points in Persons With Fi-
bromyalgia Myofacial Pain Sindrome and no
Disease. J. Rheumatol. 1992; 19: 944-951.
PORQUE YCOMO
SOLICITAR
lOS EXMENES
COMPLEMENTARIOS
"Ver con /os propios ojos: sentir y juzgar sin sucumbir ante la fascinacin
de la moda; poder decir lo que se est vienqo; o lo que se>sientecon un estilo
preciso o poner una expresin artistica;mente disea;da que ma;ravilla!
Einstein
 EXMENES COMPLEMENTARIOS
Como su nombre lo indica, son exmenes auxi-
liares, que complementan los hallazgos clnicos.
Debemos recordar que estos exmenes estn
siempre relacionados con los hallazgos clnicos.
No se medica al examen y si al paciente.
material sobre una lmina de vidrio para micros-
copio, la cual debemos identificar y colocar en un
frasco conteniendo el fijador (alcohol-ter) en un
50%. Junto con este material, debemos enviar una
descripcin detallada de la lesin as como las hi-
ptesis de diagnstico.

Hematolgicos Biopsia

.
Se usa la sangre como material de estudio.
Hemograma: se solicita con el fin de eva-
luar los elementos figurados cuantitativa-
mente, para pesquisar, por ejemplo: ane-
mia, infecciones a travs del aumento de los
glbulos blancos, as como la sospecha de
Se remueve un fragrnento del tejido vivo para
el estudio macro y microscpico. Es un procedi-
miento de elucidacin diagnstica, el cual
requiere de maniobras quirrgicas.
Indicacin: se indica principalmente, en casos
de sospecha de cncer, o de otras lesiones, imposi-

. leucemia, etc.
Hematolgicos
metabolismo
bioqumicos: estudian el
de los elementos qumicos
bles de diagnosticar a travs de otro mtodo.
Contra-indicaciones: es relativa; En principio
la biopsia incisional esta contra-indicada en lesio-
presentes en la sangre, como por ejemplo, nes con sospecha de hemangioma, debido al san-
podemos citar: glicemia, hiperfosfatemia, gramiento que puede ocurrir, y en los casos de sos-

. de acuerdo con los exmenes clnicos.

Reacciones Serolgicas: generalmente son es-
pecficas, por lo que son solicitados para el
pecha de melanoma por la posibilidad de estimu-
lar metstasis.
La biopsia excisional est contra-indicada en

. diagnstico de determinada infeccin.

Cultivos y Antibiograma: indicados para la
principio, en aquellos pacientes con disturbios sis-
tmicos, como por ejemplo: diabetes mielitis.
localizacin del microorganismo causante
de la infeccin, as como para determinar el
tipo de antibitico necesario para destruir-
.
Tcnica:
Incisin en rea representativa de la lesin,
y de ser posible, con tejido sano junto a la
lo.
. pieza.
Remocin del tejido y colocacin en un fras-
Citologa Exfoliativa . co con formol al 10%.
Enviar interpretacin del caso junto con la
solicitud.
Es un examen fcil de realizar, rpido, de poco
costo econmico, inocuo desde el punto de vista
de injurias ocasionados a los tejidos que estn
siendo examinados. ..
Resultado:
nosolgico: el patlogo define una lesin.
descriptivo: el patlogo describe el cuadro
Finalidad: la finalidad principal es la identifi-
cacin de clulas malignas. , histolgico.
Fidelidad de diagnstico: 95%
Indicacin: ulceras que no muestran tendencia a Exmenes a travs de Imagen
cicatrizar en un perodo de cinco das, principalmen-
te; en placas blancas que no ceden al raspado.
Utilidad en procesos no tumorales: se utiliza la
. Estudio Radiolgico: se debe solicitar un es-
tudio y no una simple toma radiogrfica,
citologa exfoliativa como mtodo complementa- para que el Radilogo pueda tener la posibi-
rio en el diagnstico de: lidad de seleccionar las radiografas necesa-
afta
leucoplasia
pnfigo vulgar
paracoccidioidomicosis
sfilis
candidiasis
. rias.
Cintilografa: es un estudio dinmico, general-
mente de tejido seo, que metaboliza un deter-

. herpes
Citologa
(Papanicolaouu):
lesiones qusticas (lquido)
exfoliativa oncolgica
es utilizada en el diagnstico .
minado elemento, como por ejemplo fosfato,
marcado con sustancias radioactivas.
Ultrasonografa: indicada para detectar
del cncer, mediante la remocin de clulas que se quistes, tumores o clculos en las glndulas
exfolian del epitelio de la mucosa bucal. salivales, a travs de la deteccin de ondas
Clasificacin: proponemos que la clasificacin
clsica de Papanicolaou sea modificada de esta
manera:
. ultrasnicas.
Tomografa Computarizada:
tudio radiolgico
permite el es-
a travs de cortes, as
Clase 1- normal como tambin permite la observacin sea
Clase 11- sospecha tridimensional.
Clase 111-maligno
Tcnica: se recolectan las clulas exfoliadas de
. Resonancia Magntica: a travs de ondas de
radiofrecuencia, se pueden observar los teji-
la mucosa bucal, deslizando una esptula sobre el dos blandos. Es muy til para la observacin
rea en estudio. Seguidamente se deposita este de vasos sanguneos, nervios y msculos.
 56 Diagnstico Bucal
'l'///////-

Exmenes Hematolgicos el nombre de anisocitosis. Cuando el dimetro

se encuentra reducido en una cantidad significa-
Hemograma tiva de hemates, se denomina anisocitosis por
micrositosis, si el nmero de hemates con di-
La sangre es considerada como un tejido metro superior fuera elevado, se clasifica como
vivo, formado por varias clulas, diferentes en- anisocitosis por macrositosis. Muchas veces se
tre si, y con finalidades especficas. El estudio de observan alteraciones fuera del patrn normal
las clulas sanguneas cuantitativa y cualitativa- del dimetro de los hemates, ya sean mayores o
mente es denominado como hemograma. Real- menores, sin embargo, con variaciones minimas,
mente el hemograma es una serie de datos obte- dndosele el nombre de anisocitosis.
nidos sobre los elementos figurados de la sangre, El nmero de los hemates puede estar alte-
estudiados separadamente. Las alteraciones que rado. Cuando estn aumentados se le da el nom-
ocurren en las clulas sanguneas son varias, y bre de poliglobulia, donde el paciente puede
las mismas no son especficas para una determi- presentar un cuadro clnico de: cefalea, vrtigo,
nada enfermedad. Generalmente existe ms de dolor a nivel del bazo, piel y mucosa enrojecidas
una clula sangunea alterada en una misma en- y es comn la aparicin de petequias. Esta le-
fermedad, pero cuando estos datos se suman a sin est' a presente en los procesos cardiopulmo-
los signos y sntomas, el diagnstico puede ser nares, as como en los cambios bruscos de
establecido, en muchos casos. altura, entre otros.
El hemograma o hematimetra, est indicado Cuando el nmero de los hemates esta por
toda vez que se sospeche de la alteracin de las debajo de lo normal, se denomina anemia.
clulas sanguneas en el curso de la enfermedad, Ocurre principalmente por deficiencia en la in-
como por ejemplo en el caso de anemias, enfer- gestin de hierro, pudiendo tener otros factores
medades infecciosas, inflamaciones, evaluacin etiolgicos, en los cuales el paciente presenta
pre y post-operatoria, en el control de ciertas sintomatologa variada, con debilidad generali-
enfermedades, en la evaluacin y control del zada, debilidad, fatiga, postracin fsica acom-
tratamiento, en la evaluacin de pacientes que paada o no por postracin mental: somnolen-
van a recibir anestesia general, enfermedades cia, perodos de depresin, cefalea, vmitos,
alrgicas, disturbios nutricionales, enfermeda- diarrea y dolor abdominal, seguidos de prdida
des parasitarias, y principalmente durante el de peso. La piel y las mucosas pierden su color
uso prolongado de ciertos medicamentos. En el caracterstico de normalidad. La piel se torna
hemograma encontraremos valores considera- blanquecina, amarillenta, palidece por todo el
dos como normales, dependiendo de la edad del cuerpo, pero con mayor notoriedad en la cara.
paciente. Cuando estos valores estn alterados La mucosa parpebral palidece y algunas veces
deben estar correspondidos con la clnica y la se torna blanquecina. La mucosa bucal tambin
alteracin de estos elementos figurados de la palidece notablemente, principalmente a nivel
sangre (los hallazgos) deben ser correlacionados de enca y de lengua, la cual puede perder las
con las posibles enfermedades. Se deben evaluar papilas. Algunas veces estas alteraciones buca-
las alteraciones de estos elementos figurados y les pueden estar acompaadas por candidiasis,
relacionar mutuamente los hallazgos con la en- principalmente en las comisuras labiales.
fermedad. La anemia puede acompaar una gama de
La serie roja del hemograma, estudia los eri- enfermedades, pudiendo algunas veces llegar a
trocitos o glbulos rojos, as como el contenido ser una alteracin ms de una determinada
de su pigmento, que es la hemoglobina, encon- enfermedad, como por ejemplo: infeccin para-
trado en el interior de los hemates. La serie sitaria intestinal, mieloma mltiple, neoplasias
blanca se encarga del estudio de los leucocito s o malignas, lceras gstricas o duodenales, uso
glbulos blancos, representados por los neutr- prolongado de algunos medicamentos, prdida
filos, eosinfilos, basfilos, linfocitos y monoci- crnica de sangre, leucemias, pacientes someti-
tos, mientras que la plaquetaria, verifica la canti- dos a tratamientos de radioterapia, quimiotera-
dad de plaquetas presentes en aquella determi- pia, enfermedades infecciosas (Leishmaniasis,
nada muestra de sangre recogida. Las plaquetas paracoccidioidomicosis, histoplasmosis), etc.
tambin son llamadas como trombocitos. Ante la sospecha de anemia, se hace necesa-
Los hemate s estudiados y observados en el rio el conteo de los hemates, y una vez compro-
microscpio, muestran un dimetro medio, el bado, se debe realizar la rigurosa anamnesis di-
cual puede estar alterado. Esta alteracin recibe rigida para establecer la causa de la misma. El
Por que y como solicitar los exmenes complementarios
paciente anmico requiere de cuidados especia-
les antes de realizar cualquier tratamiento odon-
tolgico que pueda ocasionar perdidas de
sangre, como por ejemplo en las cirugas, exo-
doncias o en tratamientos periodontales.
Otro dato en la serie roja es la taza de hemo-
globina, pigmento protico que forma parte de
los hemate s y es responsable por el transporte
de oxigeno. Cuando disminuye el nmero de
hemates, disminuye la taza de hemoglobina,
ocurriendo igualmente en la baja ingesta de
hierro, en las diarreas, principalmente en las cr-
nicas, en las hemorragias crnicas, denominn-
dose como hipoglobulinemia. Pacientes con dis-
minucin de hemoglobina, tienen un riesgo
mayor de sufrir anoxia durante la anestesia ge-
neral, presentando tambin problemas durante
el proceso de cicatrizacin, durante el cual el
oxgeno es un elemento altamente necesario.
El hemograma' de leucometria es la parte del
hemograma que estudia los glbulos blancos o
leucocitos. Estas clulas son responsables por la
defensa celular e inmunocelular del organismo.
El nmero total de estas clulas blancas puede
estar alterado en mayor o menor nmero, reci-
biendo el nombre de leucocitosis y leucopenia
respecti vamen te.
La leucocitosis est presente siempre que el
organismo reacciona ante condiciones patolgi-
cas, especialmente en infecciones por anaerobios
como en el caso de la escarlatina, leucemia y en
otros tumores malignos. El nmero total de leu-
cocitos puede estar disminuido, leucopenia,
como por ejemplo durante un cuadro gripal, en
la parotiditis epidmica, en la Leishmaniasis y basofilia, y su presencia en algunas alteracio-
en la histoplasmosis, entre otros.
Los glbulos blancos pueden ser estudiados
aisladamente. Especialmente cuando existen alte-
raciones particulares de algunas de esas clulas,
debemos investigar a travs del laboratorio o del
examen clnico, algunas enfermedades en particu-
lar, o confirmar la sospecha clnica. Los leucocitos
que se presentan en mayor cantidad son los poli-
morfonuc1eares, seguido de los neutrfilos, luego
los eosinfilos y por ltimo, los basfilos, los cua-
les casi no se observan en el hemograma normal.
Los neutrfilos constituyen la primera barre-
ra de defensa del organismo. Son fagocito s acti-
vos y los primeros en dirigirse al foco de infeccin.
En la sangre circulan neutrfilos segmentados
los neutrfilos en bastn para revelar una infec-
cin. Cuando estos no son suficientes, el orga-
nismo en una ltima maniobra enva neutrfilos
jvenes e inmaduros a la corriente circulatoria,
para que estos cumplan con el papel de fagoci-
57
W//////-
tos activos. Los neutrfilos jvenes estn repre-
sentados por los mielocitos, metamielocitos y
por los promielocitos. Cuando estas clulas jve-
nes aparecen en la sangre circulante, ocurre una
situacin denominada de desvio hacia la izquier-
da, la cual representa una infeccin aguda.
Los neutrfilos pueden presentarse en canti-
dades por debajo de lo normal, lo que recibe el
nombre de neutropenia y sucede en infecciones
crnicas, en la mononucleosis infecciosa, en las
amigdalitis, en los abscesos dentarios, otitis, gri-
pes prolongadas, hepatitis, bacteremias y septi-
cemias, entre otros.
Neutrofilia es la denominacin del aumento en
el nmero de neutrfilos, que se encuentra en infec-
ciones agudas, quemaduras extensas, pnfigo, abs-
ceso dento-alveolar agudo, osteornielitis aguda, in-
toxicaciones, leucemias, tumores malignos, etc.
Los eosinfilos son clulas de la serie blanca,
los cuales fagocitan ms lentamente, en compa-
racin con los neutrfilos, sin embargo son mas
selectivos, cuando aumentan estn relacionados
generalmente con enfermedades que tienen un
fondo alrgico, como por ejemplo: lupus erite-
matoso, el Sndrome de Stevens Johnson, el Sn-
drome de Beh<;:et,el Sndrome de la hipereosino-
filia, algunas lesiones, y el granuloma eosinfilo,
denominado como eosinofilia.
La eosinopenia o disminucin del nmero
de los eosinfilos, es rara, no est presente en la
mayora de las enfermedades.
Los polimorfonucleares menos conocidos
son los basfilos, los cuales, cuando se encuen-
tran en nmero aumentado se denomina como
nes, es de poco significado. Cuando se presen-
tan exageradamente aumentados, se puede sos-
pechar de una leucemia.
Los linfocitos y los mono cito s, son leucocitos
o glbulos blancos denominados como agranu-
locitos. Los linfocitos estn relacionados con las
alteraciones de tipo inmunolgicas. Hoy se sabe
que existen varios tipos de linfocitos, los cuales
pueden ser cuantificados y calificados, pero a
travs de exmenes muy especficos y no a tra-
vs del hemograma. En el estudio de los linfoci-
tos, podemos observar un aumento en el nme-
ro, lo cual se denomina linfocitosis, ocurre en
las infecciones agudas y crnicas, como en la
y parotiditis epidmica, mononucleosis infecciosa,
entre otras, como tambin en la leucemia y en la
desnutricin.
La linfopenia o disminucin del nmero de
linfocito s, est presente en los casos de linfosar-
coma, cirrosis heptica, tuberculosis ganglionar,
""
 58
~///////,
caquexia, gripes, fiebre tifoidea y en procesos
infecciosos graves.
El otro granulocito que merece destacar, es el
monocito, conocido como el "basurero del orga-
nismo", el cual en el tejido conjuntiva es conoci-
do como histiocito. Es la clula responsable por
la limpieza del foco de infeccin y forma parte
en la fase final del proceso infeccioso / inflamato-
rio. Cuando se encuentra en nmero aumentado
se denomina monocitosis y puede ocurrir en los
casos de envenenamiento, leucemia monoctica,
infecciones bacterianas, algunas colaginosis, en
la malaria, en la mononucleosis infecciosa, etc.
La monocitopenia es rara, y ocurre por el
fallecimiento del sistema retculo-endolential.
Las plaquetas o trombocitos tambin son eva-
luados en el hemograma y son cuantificadas en
relacin con el nmero de hemates (plaqueta/20
hemates), su principal funcin es la de impedir
la salida de la sangre de los vasos sanguneos. Al
sospechar de alteraciones plaquetarias, se debe
solicitar el conteo diferencial de plaquetas.
Esta ligera revisin sobre el hemograma,
muestra que a pesar de los datos importantes
que puede ofrecer, este es un examen inespecfi-
co, dependiendo de la interpretacin clnica el
establecimiento del diagnstico, a partir de estos
datos o sumados a otros exmenes que sean ne-
cesarios. No debemos olvidar que este examen,
aparentemente simple, el cual ofrece resultados
parciales, es de vital importancia, por ejemplo
para evidenciar leucemias, anemias graves, a
partir de sospechas clnicas como por ejemplo la
palidez de la mucosa bucal.
Con frecuencia detectamos leucemia en pa-
cientes portadores de lceras gingivales,
muchas veces con exposicin del hueso alveolar.
Exmenes Hematolgicos Bioqumicos
La parte bioqumica de la sangre, as como
los exmenes bioqumicos, son variados y com-
plejos. Generalmente en una misma enfermedad
puede estar comprometido ms de un elemento.
Estos exmenes no son especficos para una de-
terminada enfermedad, pero complementan el
examen clnico en la elaboracin del diagnsti-
co, y muchas veces es necesario solicitar otros
exmenes complementarios.
Calcio
La calcemia en el hombre es prcticamente
constante en condiciones de normalidad, gracias
Diagnstico Bucal
principalmente al control hormonal de las para-
tiroides, de la vitamina D. En casos de hipo-
funcin de las paratiroides existe una disminu-
cin acentuada de calcio, provocando hipocal-
cemia.
La absorcin de calcio se realiza principal-
mente a nivel de la parte superior del intestino
delgado y depender de su concentracin en el
intestino. Las necesidades de calcio dependen
de la edad y la situacin fisiolgica o patolgica
en la que se encuentra el individuo, ejerciendo
un papel esencialmente de plasticidad en la edi-
ficacin de los huesos y de los dientes.
La hipercalcemia ocurre durante el hiperpa-
ratiroidismo, mieloma mltiple, durante la ad-
ministracin excesiva de vitamina D y en algu-
nas otras enfermedades tales como hiperprotei-
nemia y tumores seos. La hipocalcemia es ob-
servada en el hipoparatiroidismo, en el raquitis-
mo, en la insuficiencia renal, en la deficiencia de
absorcin de protenas.
Fsforo
El fsforo tambin se encuentra en proporcio-
nes elevadas en el organismo, estando un poco
por debajo del calcio. En la hipercalcemia el fs-
foro disminuye y en la hipocalcemia el fsforo
aumenta, o sea, cuando existen disfunciones de
las paratiroides, ocurren variaciones atpicas de
calcio, acompaadas de variaciones inversas,
menos acentuadas del fsforo. As como el calcio,
el fsforo tambin est relacionado con la
constitucin de los huesos y de los dientes.
Fosfatasa Alcalina
Los osteoblastos producen gran cantidad de
fosfatasa alcalina durante el proceso de desarro-
llo de la matriz sea. Esta enzima aumenta la
actividad de las fibras colgenas, contribuyendo
con la participacin de sales de calcio. Una parte
de ella pasa a la sangre, aumentando su concen-
tracin, lo que significa indicios en la intensidad
de la osificacin. Cuando el nivel de fosfatasa
alcalina en la sangre se encuentra por debajo de
lo normal, podemos sospechar que la calcifica-
cin es deficiente (hipofosfatasemia). En los cua-
dros inflamatorios de cualquier naturaleza, exis-
te un aumento de la fosfatasa alcalina. General-
mente este aumento est relacionado con dos
aspectos: la presencia de infiltrado inflamatorio
y la existencia de fibroblastos que conducen a la
formacin de colgeno en la zona de regeneracin.
La fosfatasa alcalina esta aumentada en los ca-
Por que y como solicitar los exmenes complementarios S9
/'////// ::

sos de tumores seos metastsicos, tumores os- res encontrados estn por encima de los valores
teoblsticos, raquitismo, sarcoma osteognico, normales, el paciente presenta hiperglicemia, y
encontrndose disminuida en el escorbuto, ane- el mismo deber ser encaminado hacia un trata-
mia perniciosa, etc. (hiperfosfatemia). miento endocrinolgico, en el cual deber some-
Las alteraciones del metabolismo del calcio y terse a exmenes ms especficos.
del fosfato, como ya observamos, pueden tener El paciente diabtico es un paciente especial;
una gran influencia en el organismo, de manera el odontlogo debe saber las alteraciones del tra-
que se hace necesario un examen clnico detalla- tamiento odontolgico frente a esta enfermedad,
do para la orientacin segura del diagnstico. siendo la ms importante los sangramientos
Otras veces, las pruebas bioqumicas pueden ocasionados por la micro-angiopatia, determina-
valorizar cuantitativamente estas alteraciones, da por la diabetes mielitis, as como tambin lo
como tambin, controlar las desviaciones de la que se refiere a la cicatrizacin, la cual se en-
normalidad, permitiendo observar la efectividad cuentra comprometida por la alteracin pro-
de los recursos teraputicos, as como orientar el vocada en la biosntesis del colgeno. Otra
pronstico. De esta manera, para el estudio clni- alteracin condicionada por la gravedad y
co de estos elementos bioqumicos, debemos uti- evolucin de la diabetes mielitis es la infeccin,
lizar una serie de exmenes, ya que solamente la la cual debe ser prevenida o tratada de acuerdo
calcemia o la fosfatemia no reflejan el estado a cada caso, obligatoriamente.
del metabolismo, lo que no nos permite llegar
a conclusiones' definitivas en lo que se refiere Reacciones Serolgicas
al diagnstico.
Las reacciones serolgicas son realizadas
Protenas con suero del propio paciente, buscando alte-
raciones especficas de determinadas enferme-
El proteinograma, es un examen bioqumico dades. De esta manera, las hiptesis de diag-
de gran valor, principalmente durante el pre y el nstico deben ser bien orientadas para deter-
post-operatorio, revelando las alteraciones pro- minar la indicacin de cualquiera de estos
teicas del paciente en su totalidad o en un deter- exmenes.
minado tipo en especial. La cantidad de prote- Actualmente existe una gama muy amplia de
nas puede alterarse durante algunas enfermeda- relaciones serolgicas, sin embargo, poco usadas
des o en estados de carencia, como por ejemplo, en la consulta diaria del odontlogo, quedando
mieloma mltiple, neoplasias malignas, fiebre relegado este estudio hacia especialidades como:
reumtica, procesos inflamatorio s, tuberculosis, estomatologa, ciruga, traumatologa, entre
hepatitis, etc. otras.
A continuacin describiremos una relacin
Glucosa de algunas enfermedades que pueden ser diag-
nosticadas a travs de las reacciones serolgi-
La glucosa en la sangre circulante se denomi- cas:
na glicemia, cuya cantidad puede estar aumen-
tada o disminuida, recibiendo el nombre de hi-
perglicemia e hipoglicemia respectivamente. La ..
Syphilis
VDRL (Venereal Dsease Laboratores)
Test de Nelson
hipoglucemia acontece durante la gravidez, en
la anemia, en la artritis, etc. y la hiperglicemia se
observa en condiciones fisiolgicas, tales como
.. Test de Meyer - TPI
FTA-ABS (Fluorescence Treponema palldum
despus de la ingestin de alimentos, despus
de ejercicios fsicos y tambin en un numero . Absorpton Test)
TPH (Treponema pallidum Haemoglu-ti-
considerable
etc.
de alteraciones: diabetes mielitis,

Es necesario saber si el paciente refiere ante-

. nation Assay)
Elisa (Enzyme-Lnked Immuno Sorbent As-
say)
cedentes familiares de diabetes, si refiere poliu-
ria, polifagia, polidipsia, adelgazamiento acen-
tuado reciente, aliento cetnico, gingivitis sin .
Fiebre Amarilla
Reaccin de inhibicin de hemo-agluti-
causa aparente, frecuente sangramiento gingi-
val. El clnico debe sospechar de diabetes y soli-
citar un examen de glicemia. Cuando estos valo-
.. nacin
Reaccin de Fijacin de complemento.
Reaccin de Neutralizacin.
 60 Diagnstico Bucal
'l'///////

mtodo se usa con la finalidad de saber cuales

.
Parotiditis Epidmica
Reaccin de Fijacin de complemento son los microrganismos responsables por la in-
feccin. La recoleccin del material (secreciones
Mononucleosis Infecciosa - microscopia con purulentas, saliva, etc.) debe ser realizado con
inmunofluorescencia indirecta o ensayo inmu- material e instrumental completamente estril y

.
no-enzimtico.
Reaccin de Paul Bunnel
colocado en tubos de ensayo, el cual enviaremos
al laboratorio con la descripcin clnica del caso.
En caso de que el paciente este recibiendo anti-
Leishmaniasis
.. Test de Montenegro
Test de inmunofluorescencia indirecta.
biticos, debemos referir cuales son los antibi-
ticos usados por el paciente.
La capacidad de poder predecir la respuesta
clnica favorable al uso de un determinado agen-

..
Enfermedad de Chagas
Hemo-aglutinacin
te antimicrobiano a travs del antibiograma in vi-
tra, siendo el mismo de gran importancia clnica

. Inmunofluorescencia
Test de Machado Guerrero
en lo que se refiere al tratamiento de infecciones
graves. La antibiticoterapia seleccionada a partir
de la sensibilidad in vitro del microbio frente a

.
Toxoplasmosis
Reaccin de inmunofluorescencia indirecta
los agentes teraputicos, ofrece mejores condicio-
nes en cuanto a la rapidez y eficiencia del trata-

.. con pesquisa para anticuerpo tipo IgG o IgM

Reaccin de fijacin de complemento
Reaccin de inhibicin de hemoaglutinacin
miento, dependiendo del antimicrobiano usado y
del estado inmunolgico del paciente.
Durante la realizacin del antibiograma, los
antibitico s usados para los Gram-negativos y
P aracoccidioidomicosis
. Reaccin serolgica por la tcnica de in-
los Gram-positivo son aproximadamente
embargo otros agentes son agregados,
10, sin
depen-

. muno-difusin doble en gel de agar

Reaccin de fijacin de complemento
diendo del lugar de la infeccin. Cuando esto
sucede, debemos dar preferencia a los medica-
mentos disponibles y no txicos. El resultado

.
Histoplasmosis
Reaccin de fijacin de complemento
del antibiograma mostrar el microrganismo
contrados en el cultivo, as como la relacin de
la sensibilidad de estos microrganismos
en-

con di-
Rubola
. Demostracin
zacin
de anticuerpo s de neutrali-
ferentes tipos de antibiticos.
El antibiograma debe ser siempre realizado

.. Reaccin de inhibicin de hemo-aglutinacin

Elisa
cuando una infeccin bucal no ceda ante los anti-
biticos usados de rutina en la clnica odontolgi-

. Reaccin de fijacin de complemento

ca, o ante la sospecha de infecciones ocasionadas
por determinados microrganismos como por
ejemplo: estafilococo s, enterobacteriaceae, bacte-

.
Sarampin
Test serolgico de inhibicin de hemo-
rias de crecimiento lento, bacterias anaerbicas.

Citologa Exfoliativa
..
aglutinina.
Titulo de anticuerpo s neutralizantes
Reaccin de fijacin de complemento
Aspecto de la Mucosa Bucal Normal
Varicela
. Test serolgico como ensayo inmuno-ab- La mucosa bucal normal presenta diferentes

.. sorbente relacionado a enzimas (Elisa)

Reaccin de fijacin de complemento.
Test para inmunoglobulina M (IgM) anti-
grados de queratinizacin, siendo de mucha im-
portancia saber, en los casos de hiperqueratini-
zacin, si el rea en estudio es normal o si esta
varicela zoster (VZ) hiperqueratinizada.

Cultivo y Antibiograma Posibilidades y Limitaciones

Cultivo es el crecimiento microbiano realiza- A travs de la citologa exfoliativa podemos

do en el laboratorio, en condiciones ideales. Este evaluar lesiones tumorales, infecciosas y otras
Por que y como solicitar los exmenes complementarios 61
/'//// / / /,

que ocurren en la mucosa bucal, a travs de las por lo que tampoco se puede iniciar el trata-
clulas que se desgarran. La citologa es un exa- miento nicamente con los resultados ofrecidos
men limitado por la cantidad escasa de material, por la citologa. A pesar de esto, es imprescindi-
de tal manera que la citologa exfoliativa en la ble en aquellos casos donde es necesario deter-
mayora de los casos sugiere o indica determina- minar la posibilidad de un cncer en una lesin
da patologa, la cual deber ser comprobada his- que clnicamente no presenta caractersticas de
tolgicamente. Por ser un examen de fcil reali- malignidad.
zacin, puede ser usado con mayor frecuencia e
inclusive, rutinariamente. Indicaciones

Finalidades . En el diagnstico de lesiones ulceradas

que persisten en la mucosa bucal, o que no
La principal finalidad consiste en la deteccin presentan seales de mejora expontnea
de tumores malignos. Tambin puede ser utili- o con tratamiento.
zado como mtodo auxiliar de diagnstico en . En el diagnstico de lesiones que en prin-
enfermedades virales, fngicas y bacterianas, o cipio no serian biopsiadas por ser la cito-
tambin, durante cambios hormonales que pro- loga suficiente mtodo de diagnstico.
voquen alteracin celular en el epitelio. . En lesiones extensas o mltiples, seleccio-
nando el lugar ms adecuado para la rea-
Concepto lizacin de la biopsia.
. En el control de reas sometidas a radiote-
La citologa Exfoliativa es un examen com- rapia, donde se observan lesiones tpicas
plementario de diagnstico, que utiliza clulas de radiacin.
exfoliadas para su estudio microscpico. . En el control de la evolucin de ciertas en-
fermedades
Fundamento . En el control de lesiones cancerizables, en
reas donde hubo una gran remisin de
Se fundamenta en la renovacin constante de un tumor maligno, en pacientes que de al-
las clulas epiteliales y su consecuente exfolia- guna manera estn impedidos de realizar
cin, lo que posibilita su recoleccin y anlisis intervencin cruenta.
microscpico. . En reas donde el Test del azul de toluidi-
na (Test de Shedd) sea positivo.
Fidelidad Diagnstico . En lesiones aparentemente inocuas, las
cuales no presentan razn suficiente como
La citologa exfoliativa es un examen cuya para realizar una biopsia.
fidelidad di agnstica, para el estudio de tumo- . Cuando permanece la sospecha clnica de
res malignos, est alrededor del 95%, lo que le que una lesin sea maligna, aun despus
confiere credibilidad suficiente para ser utiliza- de realizada la biopsia.
do. De tal manera que se puede observar un La indicacin principal de la citologa oncol-
margen de error del 5% en dos grupos: gica, o sea, citologa exfoliativa para el diagnsti-
co de cncer. Tambin es conocida como examen
de Papanicolaouu, de mucho uso en ginecologa.
Falso negativo: es posible que ocurra apro-
ximadamente en un 5% de los casos de er-
Citologa Exfoliativa en ProcesosNo
ror y significa que a pesar de la lesin sea Tumorales
maligna el patlogo pude interpretada
como benigna. . Leucoplasia: es una lesin cancerizable,
Falso-positivo: es rara y sucede en menos muchas veces extensa, se indica exmenes peri-
del 1%, significa que el paciente no tiene dicos a travs de la citologa exfoliativa, mostran-
cncer pero que el patlogo enva un resul-
do eventuales alteraciones citolgicas, posibles
tando errneamente positivo.
de transformarse en malignas, como por ejemplo,
la presencia de clulas nucleadas en la superficie
A pesar de este elevado ndice de confiabili- de la lesin. En esta capa espesa, podemos sospe-
dad, el examen citolgico no sustituye la biop- char de cncer realizando as la biopsia. Para esto
sia, ya que no define el tipo de lesin maligna, se divide la lesin en varias reas, recogiendo
 62 Diagnstico Bucal
'l'/////fi:

material de cada una. La biopsia debe ser reali-
zada en aquella zona donde exista una mayor
modificacin.
. Pnfigo Vulgar: esta enfermedad propicia
la aparicin de clulas tpicas, las cuales una vez
determinadas pueden determinar el diagnstico.
Son llamadas clulas de Tzank. El uso previo a
la citologa de esteroides pude modificar el cua-
Citologa Exfoliativa en TumoresMalignos
(Oncolgica o de Papanicolaouu)
Esta es la principal indicacin de la citologa
exfoliativa, o sea, en la prevencin, diagnstico
y control en el post-operatorio de la cura clnica
del tumor;

.
dro y dificultar el diagnstico.
Herpes; en el caso de enfermedades
les, es comn la presencia de clulas en degene-
vira-
Clasificacin: I
racin balonizante, de mayor tamao, con cito-
plasma edema toso, simulando un baln. El n- Clase 1; normal (Fig. 4-1)
cleo degenerado y fragmentado pierde su afini- Clase 11: normal con atpias para la regin
dad colorante, llegando a tener la clula ms de
20 ncleos. La cromatina nuclear es sustituida
I Clase
I
(Figura 4-2)
111:sospecha de malignidad (Figura 4-3)
11

por una masa amorfa. Estas clulas no son espe- Clase IV: fuertemente sugestiva de maligni-
cficas del herpes simple, pudiendo aparecer dad (Figura 4-4)
tambin en el herpes zoster y en otras enferme- Clase V: maligno (Figura 4-5)
G =='J

.
dades virales.
Blastomicosis
dioidomicosis):
Sur-Americana (Paracocci-
a travs de la citologa en fresco, Esta clasificacin es realizada en funcin del
sin fijacin, se puede examinar de inmediato c-
lulas recogidas del rea en estudio, o sea, recogi- grado de malignidad, o sea, que en la Clase 1 y
do el material, se coloca en una lmina de vidrio en la Clase U no existe la mnima posibilidad de
malignidad, por lo tanto no hay necesidad de
para microscpio e inmediatamente se colocan
biopsia. Las Clases III y Clase IV son sugestivas
unas gotas de hidrxido de potasio al 40%, ob-
servndose al microscpio la presencia del Para- de malignidad y la biopsia es obligatoria para la
coccidioidis brasiliensis, el cual se presenta confirmacin. En la Clase V, a pesar de confir-
como una estructura circular con membrana do- mar malignidad, es necesario e indispensable la
ble que lo envuelve, observada a travs del mo- biopsia para establecer el tipo de tumor y su
vimiento del micromtrico (media vuelta hacia agresividad Actualmente existe la tendencia a
abandonar la clasificacin de Papanicolaouu y
.
cada lado).
Sfilis: se pueden diagnosticar lesiones si-
filticas a travs del examen citolgico del mate-
adoptar simplemente: citologa normal, sospe-
chosa y malignidad. Proponemos que la clasifi-
rial vivo recogido de estas lesiones, las cuales, cacin sea modificada de la siguiente manera: 1-
examinadas en el laboratorio en microscpio de Normal, U-Sospechosa, III-Maligno.
campo oscuro, evidencindose el Treponema Tcnica
.
pallidum, a travs de su movimiento tpico.
Candidiasis: se recogern para el examen
citolgico, de la mucosa bucal en aquellas lesio-
nes con sospecha de candidiasis, material conte-
1;

..
Instrumental y material necesario: (Figura 4-6)1'
esptula metlica
niendo el hongo Cndida albicans, una vez
identificado, se obtendrn datos tales como can- .. lminas de vidrio para microscopio
marcador (broca de diamante)
tidad y forma. La forma filamentosa
en grandes cantidades, puede sugerir que el pa-
presente
.. soporte de vidrio para lminas
clips para papel
ciente presente una lesin con candidiasis.
diagnstico definitivo solo ser obtenido a tra-
El
.. gasa
alcohol absoluto
ter
.
vs de la biopsia.
Lesiones qusticas: lquidos y secreciones
sern examinadas microscpicamente. Exten- Una vez seleccionada el rea, procedemos a
diendo estas en una lmina de vidrio para mi- limpiar y secar la lmina de vidrio con una gasa
croscopio, buscando en ella elementos que pue- (Figura 4-7). Seguidamente deslizamos suave y
dan auxiliamos en el diagnstico, como por firmemente la esptula sobre el rea examinada
ejemplo la presencia de clulas exfoliadas. (Figura 4-8).
 Por que y como solicitar los exmenes complementarios 63
/'///////

K
I
...

....... ..
..-1.;
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Fig.4-1- Clase I de Papanicolaou normal. Observe Fig. 4-2- Clase 11 de Papanicolaou normal con
las clulas poligonales con relacin ncleo/citoplasma atpia. Observe las inclusiones citoplasmticas y la
conservada.
vacuolizacin perinuclear. Relacin ncleo/citoplasma
conservada.

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I
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..
11
Fig. 4-4- Clase IV de Papanicolaou que sugiere
malignidad. Ncleos picnticos, otros en cariorrexis y
presencia de mitosis.

Fig. 4-3- Clase 111 de Papanicolaou dudoso. Observe

algunasmitosis,clulas multinuclearesy ncleosgrandes en
relacincon el citoplasma.

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' ; 1; :;">,.r
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1,~ I ',i'-~ Fig. 4-6- Implementos necesarios para secar, separar
estructuras, recolectar, fijary almacenar el material recogido.
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Fig.4-5- ClaseV de Papanicolaou. Malignidad. El
volumen del ncleo de las clulas tumorales ocupa todo el Fig. 4-7- Remocin de detritus yde grasa de la lmina previo
a la recoleccin del material.
citoplasma. Observe una clula normal para comparacin.
 64
'l'/ / / / / fi':
4-9
""
..
Figs. 4-9 Y 4-1 O - Colocacin suavedel material recogido sobre las lminas de vidrio para mejor fijacin y posterior lectura.
El material recogido debe ser extendido sua-
vemente sobre la lmina de vidrio para micros-
copio, limpindola previamente y dejndola li-
bre de grasa (Figura 4-9). Recuerde que las hue-
llas digitales contienen grasa, por lo tanto, una
vez realizada la limpieza de las lminas de vi-
drio, estas no deben ser manipuladas, sostenin-
dolas nicamente por los bordes. Se extiende el
material recogido sobre la lmina, extendindo-
lo uniformemente, de tal manera, que no se for-
men grupos de clulas, que perjudiquen la lec-
tura microscpica. (Figura 4-10). Inmediatamen-
te se introduce la lmina en el frasco de vidrio
Diagnstico Bucal
Fig. 4-8- Esptula metlica deslizndola suavementesobre
la lengua recogiendo material.
4-10
'c
t,'
~ ,
con canales (Figura 4-13) para apoyar las lmi-
nas en un frasco comn, utilizaremos un clip
para papel, sujeto a una de las lminas para evi-
tar que se peguen entre ellas (Figura 4-12). Este
frasco debe contener el licor de Hoffman (alco-
hol-ter al 50%) (Figuras 4-11 y 4-12). Ante la
falta de este, podemos usar alcohol absoluto.
Eventualmente, el alcohol comn usado en la
clnica, tambin puede ser utilizado. El frasco
conteniendo las lminas es encaminado al pat-
lago, con la referencia, ofreciendo datos tales
como: identificacin, breve relato clnico e hip-
tesis diagnstica. Estos datos son fundamentales
Porque y como solicitar los exmenes complementarios 65
;///////..;;

Fig.4-11- Preparacin del fijador para la citologa: alcohol/ Fig. 4-12- Introduccin del material con clip para que las
ter a 50%. lminas no se peguen entre si.

para el patlogo poder seleccionar los agentes

colorantes para la lesin en estudio. El resultado
debe ser divulgado segn el tipo de examen so-
licitado, o sea, en la citologa oncolgica
(Papanicolaouuu), el resultado ser relatado en
nmeros romanos, y en el examen para
determinacin de lesiones micticas, deber
revelar el tipo de microrganismo encontrado.

Biopsia
La biopsia en la mucosa bucal, al contrario
de la mucosa de la piel, no deja cicatriz visible,
cicatriza ms rpido, de tal manera que est es-
pecialmente indicada en casos que acometen
piel y mucosa concomitantemente, como por
ejemplo el pnfigo vulgar, el cual muchas veces
ocurre en la mucosa bucal en forma de vesculas
y ampollas hasta un ao antes de aparecer en la
piel.
La biopsia, aparte de permitir casi siempre el
diagnstico definitivo de una lesin, indica el
grado de diferenciacin, tipo histolgico, infil-
trado, bordes, etc., de las lesiones malignas Mu-
chas veces el cuadro clnico puede simular varias
lesiones, las cuales solamente el examen histopa-
tolgicapuede determinar. Es importante aclarar
que la biopsia es un examen complementario,
que ayuda, auxilia al clnico en sus observacio-
nes. El diagnstico clnico se establece en funcin
Fig. 4-13- Recipiente con las canaletas propias para las
lminas de citologa.
de una serie de datos, mientras que el examen
histopatolgico, realizado a travs de la biopsia,
es un examen auxiliar, complementario, que en
ningn momento sustituye al examen clnico.
Nociones sobre Ciruga aplicada en la
Biopsia.
La finalidad principal de la biopsia es el
diagnstico, utilizndose maniobras quirrgicas
como un medio y no como un fin. Es completa-
mente errneo hablar de la biopsia como un tra-
tamiento. El tratamiento es quirrgico donde se
realiza una biopsia excisional.
 66 Diagnstico Bucal
'l'//// ///.

Los principios quirrgicos deben ser respeta-

dos. Siempre que sea posible, ciertos procedimien-
tos, dependiendo de la situacin, son realizados Concepro
I
1 La biopsia es un procedimiento de elucida- 11

sin el rigor que una ciruga exige, como por ejem-

cin diagnstica a travs de la remocin de
plo: antisepsia, la cual no es realizada durante la
biopsia, con la misma rigurosidad que la ciruga
tejido vivo para el estudio macro y micros-
cpico
preconiza, como veremos mas adelante.

Indicaciones y limitaciones de la
Biopsia.
La biopsia es realizada por la posibilidad Indicaciones
de remover un tejido vivo para observado mi-
croscpicamente. Este examen se puede realizar
en tejidos vivos o fijados a travs de formol al
.
Es indicada en principio, para lesiones que
no pueden ser diagnosticadas por otros mtodos
10%. Cuando se trata de estudiar reacciones, o que de alguna forma tornan el diagnstico
como por ejemplo la inmunofluorescencia u parcial, fallo o impreciso, atravs de estos mto-
dos.
otras reacciones, que nos muestran resultados di-
nmicos de la fisiologa tisular y celular, no se usa
sustancia fijadora. El material es enviado envuelto
.
Como ayuda en la evolucin diagnstica
de enfermedades infecciosas, micticas y bacte-
en una hoja de aluminio y debe ser examinado rianas, las cuales no responden a los exmenes
rpidamente para que no se deteriore. El material
con examen en fijador, se limita a la observacin
de estructuras, an usando colorantes de rutina
.
de laboratorio realizados para esta finalidad.
Para determinar el tipo de tumor maligno
o su grado de malignidad en la Clase V de
histolgica o a travs de reacciones histoqumicas.
Es limitacin de este examen el resultado, el cual
muchas veces es descriptivo, sin obtenerse, en al-
..
Papanicolaou.
En lesiones con sospecha de cncer;
Ulceras que no cicatrizan (Figuras 4-14
gunos casos, el diagnstico final. hasta 4-17).
4-14
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111 lfIIII I!I PJ'I!!
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-~ 4-15

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4-16 4-17

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Figuras. 4-14 hasta 4-17- lesiones ulcerosas en la mucosa bucal, con indicacin de biopsia incisional.las Figs.4-14 y 4-
15 a pesar se ser de menor tamao, permanecieron sin alteracin por ms de 15 das.
 Por que y como solicitar los exmenes complementarios 67
/'//////.-0

.Ndulos de crecimiento rpido (Figuras 4-

18 hasta 4-21)
sia, principalmente por ser el retiro de la lesin

..
Lesiones negras (Figura 4-22)
ms importante para el mantenimiento
propia vida del paciente, que aquel factor que
de la

.
Lesiones
Lesiones
mosis (Figura
Blancas (Figura 4-23)
Rojas con sospecha de eritroplas-
4-24)
eventualmente contraindicar a este examen para
la elucidacin diagnstica.
Podemos afirmar que para las lesiones de pe-
queo tamao, cuando se realiza la remocin total
Contraindicaciones (biopsia excisional), interviniendo en reas vecinas
del tejido normal, no existe contra-indicacin.
De una manera general, no existe ninguna An cuando exista la posibilidad de disemi-
contraindicacin para la realizacin de una biop- nacin de la lesin durante la remocin parcial
4-18

4-20 4-21

Figs 4-18 hasta 4-21- Lesiones nodulares globulares, con diferentes caractersticas clnicas, cuyo tratamiento individual
est determinado por el resultado de la biopsia incisional.

.~
~

.'"
"-,

Fig.4.22 - Mancha negra que debe ser motivo de biopsia Fig. 4.23 - Ulcera en medio de rea blanca. Biopsia
excisional, precedida de radiografa periapical (tatuaje por incisional obligaoria, la cual debe incluir el rea blanca y la
amalgama) ulcerada. .
 68 Diagnstico Bucal
~///////.

Fig. 4-24 - Eritroplasia. Biopsia incisional obligatoria,

-
Fig. 4-25 - Lesin hemorrgica, cuyo contenido es
descartando clnicamentela posibilidad de un hemangioma. fcilmente removido por puncin o incisin. Laanamnesis es
fundamental para conocer la causa: traumatismo mecnico.

4-26 4-27

Fig.4-26 Y 4-27- Hemangioma de gran tamao

donde la biopsia incisional est absolutamente contraindicado.
El diagnstico final se hace por puncin o por maniobra
clnica de compresin.

para el examen, se debe evaluar la necesidad de todas maneras, haremos referencia de alguna
un diagnstico precoz, as como la seguridad de contra-indicacin:
poder establecer la terapia adecuada. En otras
Generales (o sistmicas)
palabras, an con el riesgo de diseminar la lesin,
no se puede dejar de realizar la biopsia. Hoy se
sabe que la biopsia "no activa" a las clulas can-
. cuando las condiciones sistmicas del paciente
no son compatibles con la maniobra quirrgica. Tal
cerosas, ya que estas son mutantes y de compor- es el caso del paciente diabtico, hipertenso, cardi-
tamiento predeterminado en lo que se refiere a pata, anmico, hemoflico, etc., no compensados.
la alteracin nuclear y/o citoplasmtica ocurri-
da. De la misma manera, las metstasis son de- Locales
terminadas por mecanismos complejos y no por
la simple presencia de eventuales clulas des-
..dos casos pueden ser citados como clsicos.
hemangioma: si fuera realizada remocin
prendidas durante el procedimiento de la biop- de parte de la lesin (biopsia incisional), habr
sia. Existe una situacin en la que se observa la sangramiento, muchas veces difcil de controlar
exacerbacin violentsima y rpida de la lesin con maniobras hemostticas locales. Sin embar-
sometida a injuria, como veremos ms adelante go, no existe contra-indicacin para la remocin
en el caso de los melanomas. De un modo gene- total de una lesin con sospecha de hemangio-
ral, podemos afirmar que no existe contra-indi- ma, siempre y cuando se tomen los cuidados es-
cacin para la realizacin de una biopsia. De pecficos anti-hemorrgicos, tales como cercar el
Por que y como solicitar los exmenes complementarios 69
/"///////

rea a travs de ligadura de los vasos que ali- Existe un tipo de biopsia incisional, que por
mentan a esta lesin, identificado a travs de si misma ya es el tratamiento. Es el caso de las

.
angiografa (Figuras 4-25 hasta 4-27).
melanomas: al realizar la remocin parcial
d~l tumor (biopsia incisional) puede ocurrir pro-
marsupializaciones, en la cual, se remueve teji-
do qustico dejando una ventana. Este procedi-
miento se realiza con el fin de aliviar la presin
liferacin celular en el interior de los vasos en 24
horas y ocurrir as la metstasis. En lesiones ne-
gras sugestivas de melanoma, siempre que sea
.
intra-qustica (Figuras 4-31 hasta 4-35).
escisin: remocin total de la lesin.
En cuanto al posible contenido de la lesin y
posible se debe realizar biopsia excisional con
margen de seguridad. En el caso de lesiones de .
material utilizado:
slidos: -bistur
- instrumento cilndrico cortante
grandes dimensiones se realizara biopsia inci-
sional en un centro quirrgico y el material ser (Figura 4-36 hasta 4-39) (Figuras
examinado inmediatamente por el mtodo de
congelacin, obteniendo el resultado en breves
minutos, de esta manera, en caso de que sea con-
. liquido:
14-65 hasta 14-80).
- puncin con jeringa y aguja de
grueso calibre (Figuras 4-51 has-
firmado el melanoma, intervenir inmediatamente ta 4-55
quirrgicamente, retirando la lesin con gran - curetas (Figuras 4-46 hasta 4-50)
margen de seguridad (Figuras 4-28 hasta 4-30).
Resumiendo, la biopsia
lesiones con sospecha
incisional
de hemangioma
es en
o de
.En cuanto al tipo de lquido contenido:
citrino: marrn o gris oscuro, transparente

melanoma, son clsicamente contra-indicadas, .

o turbio, con o sin sangre: qustico.
sangre: hemangioma, lesiones muy vascu-
ya que en el hemangioma
sangramiento incontrolable
debe haber un
y en el caso de .
larizadas (Figuras 4-53 hasta 4-58)
saliva: mucocele, rnula (Figuras 4-56 has-
melanoma, la posibilidad de metstasis.

Clasificacin
.
ta 4-58).
pus: abscesos (Figuras 4-59 hasta 4-61).

En cuanto a la cantidad de material retirado:

. incisional: cuando se retira un fragmento
de la lesin.

Fig. 4.28 -Lesin negra de pequea dimensin en la Fig. 4.29 - Pieza removida, la cual evidencia el margen de
cualse debe realizar biopsia excisionalcon ligeromargen de seguridad.
seguridad.

Fig. 4.30 - Melanoma el cual se exacerb despus de la

biopsia incisional. Observe el desarrollo del tumor en el rea
despigmentada.
 70 Diagnstico Bucal
'l'/////h':

4-31
I 4.32
I
I
I

~-
4-33 4-34

4-35 ~- ..,

Figs. 4-31 hasta 4-35 - Biopsia incisional la cual al

mismo tiempo es el tratamiento, marsupializacin. Se trata de
un quiste intra-seo. Observe en la Fig. 4-33 el desprendimiento
del material retirado para examen anatomopatolgico. La Fig.
4-34 muestra ntidamente el epitelio bucal y el epitelio qustico
en el interior. La Fig. 4-35 muestra el resultado parcial de la
neoformacin.
 Por que y como solicitar los exmenes complementarios 71
/'///////-

4-36 4-37

4-38 4-39

Figs. 4-36 hasta 4-39 - Instrumento de rotacin para biopsia de corte cilndrico ("punch"). Despus de la
introduccin del instrumentose realizan movimientosde rotacin con cierta presin, media vuelta hacia cada lados, de manera
alternada. A medida que se produce un cilindro de tejido, se va seccionando la base con una tijera.

4.40 4-41

Figs. 4-40 Y4-41- Biopsia incisional con pinza saca-

bocado. Observe en la pinza el tejido removido, sin
traumatismo ya que la misma dificulta la observacin de la
pieza operatoria por parte del patlogo. En el caso de lesin
tumaral maligna generalmente no es necesario anestesiar. Es
insensible.
 72 Diagnstico Bucal
'////////.

4-42 4-43

4-44 4-45

Figs. 4-42 hasta 4-45 - Biopsia incisional con pinza sacabocado. Observe el tejido removido en la pinza, sin mucho
traumatismo. En caso de lesin tumoral maligna no hay necesidad de anestesiar.
 Por que y como solicitar los exmenes complementarios 73
~///////-

4-46 4-47

4-48 4-49

Figs. 4-46 hasta 4.50 - Biopsia sea de un caso de

displasia fibroso. Observe que despus de la exposicin
sea se debe escoger el rea representativa. Se debe recoger
material superficial, medioyprofundo, colocndoloen diferentes
frascos de vidrio. Una vez expuesto el hueso, el material se
puede recoger con curetas. Fig. 4-50.
 74 Diagnstico Bucal
'/"///////

4-51 4-52

Figs. 4-51 Y 4-52 - Biopsia por puncin: observe el aumento de volumen de "borra" en el fondo del surco vestibular en
la Fig.4-51 y la aspiracin del liquido qustico en la Fig. 4-52, la cual puede ser examinada inmediatamente (cristales de
colesterol).

4-53 4-54

4-55

Figs. 4-53 hasta 4-55 -Puncin con jeringa conteniendo

sangre, lo cual indica que estamos en presencia de un
hemangioma.
 Por que y como solicicar los exmenes complemencarios 75
W//////-

4-56 4-57

4-58
""'.

Figs. 4-56 hasta 4-58 - Puncin en rnula. Observe la

saliva en el interior de la jeringa.

4-59 4-60

4-61

Figs. 4-59 hasta 4-61- Puncin-drenaje en absceso. Recuerde que el dimetro de la aguja debe ser grueso, ya que el
contenido del absceso es bastante viscoso, pasando de pastoso a lquido (pus), puede'ser examinado microscpica mente o enviar
para examen bacteriolgico del cultivo.
 76 Diagnstico Bucal
'l'///////.

4-62

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4-63

4-64

Figs. 4-62 hasta 4-64 - Lesin nodular en el borde lateral de la lengua, al examen clnico deja dudas en cuanto o su contenido.
En lo Fig. 4-63, duronte lo biopsia, podemos tener una idea de lo que se trata por el color amarillo; en la Fig.4-64 muestra
la pieza operatoria "flotando"en la solucin fijadora, lo cual indica que se trata de un lipoma.

4-65 4-66

Figs. 4-65 Y 4-66 - Ndulo submucoso en el cual despus

de la incisin se observ contenido lquido transparente
(saliva). En el mismo acto quirrgico ya se puede sospechar
de mucocele, confirmado al romperse despus de la remocin.
 Por que y como solicitar los exmenes complementarios 77
/'///////-

4-67 4-68
~j\.
~ <'~"F '"
""

'lo

4-69

Figs. 4-67 hasta 4-69 - Biopsia excisional con margen de seguridad en lesin con sospecha de carcinoma espinocelular.
 78 Diagnstico Bucal
'l'//////~

4.70 4.71

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4.72
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4.73
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Figs. 4.70 hasta 4.73 - Biopsia excisional con margen

de seguridad en lesin con sospecha de leucoplasia en el
borde lateral de la lengua.
 Por que y como solicitar los exmenes complemencarios 79
/'///////

Fig. 4-74 - Biopsia excisional en lesin sospechosa de

leucoplasia en el dorso de la lengua.

4-76

4-75

Figs. 4-75 Y 4-76 - Biopsia excisional de lipoma

submandibular. Fig.- Pieza operatoria flotando en la
solucin ijadora.
 80 Diagnstico Bucal
'l'///// //

4-77 4-78

4-79 " 4-80

Figs. 4-77 hasta 4-80 - Biopsia excisional con margen de seguridad en lesin clase V de Papanicolaou como resultado
de citologa exfoliativa. Como en general la biopsia excisional coincide con el tratamiento, proponemos eliminar el trmino de
biopsia excisional, denominndola simplemente como biopsia.

Por Congelacin Tcnica

Se entiende por biopsia por congelacin (Fi-
La biopsia es un procedimiento de elucida-
guras. 4-81 hasta 4-84) el retiro de material y su cin diagnstica que emplea maniobras quirr-
estudio inmediato, despus de someter la pieza
gicas, en la cual siempre deben ser observados
operatoria removida al fro intenso, para luego
cortarla y examinarla, durante el acto quirrgi-
co. Por lo que el patlogo debe estar atento, es-
.
los principios de la ciruga buco-maxilo-facial.
Asepsia: los cuidados son esencialmente
para mantener campo, instrumental, etc., com-
perando el material. Se debe hacer el examen pletamente estriles, as como hacer uso de
microscpico y escoger el rea a ser seccionada,
colocando el fragmento sobre un recipiente, so-
bre el cual se lanzara un chorro de CO2, conge-
.
guantes estriles, gorro y tapa-boca.
~ntisepsia:
dos para antisepsia
Los lquidos normalmente usa-
(timerosal, alcohol, yodo,
lndolo. Con el micrtomo, se realizaran cortes
etc.) puedem alterar la fisiologa celular, aparte
los cuales sern teidos, examinados y ledos
de contener colorantes que pueden afectar a las
inmediatamente, obteniendo de esta manera el
clulas, alterando con esto el material para lec-
resultado en minutos, durante el mismo acto
tura del patlogo, con lo que dificulta su inter-
operatorio. Este procedimiento es de gran valor
durante la ciruga, para determinar por ejemplo
si la lesin es maligna, en cuyo caso se deber
.
pretacin.
Anestesia: se debe realizar a distancia de
la lesin, ya que si se inyecta lquido anestsico
extender el margen de seguridad, y an en el en las proximidades, este puede afectar el lugar
caso de lesiones malignas, confirmada previo a a ser examinado, introduciendo elementos qu-
la ciruga, la biopsia por congelacin se realiza micos, que pueden alterar la morfo-fisiologa, o
para determinar si el margen de seguridad fue tambin produciendo una vasoconstriccin que
suficiente y si no quedaron restos en el lecho de modificara la vascularizacin.
la lesin. (Figuras 4-81 hasta 4-84).
 Por que y como solicitar los exmenes complementarios 81
:'///////-

4-81 4-82

4-83 4-84

Figs. 4-81 hasta 4-84 - Pasos para realizar la biopsia por congelacin. Fig. 4-81- Pieza colocada en la mesapara
congelacin. Fig.4-82- Accionando el chorro de de CO2. Fig. 4-83- Pieza congelada. Fig.4-84- Cortando la pieza en el
micrtomo.

. Exresis: es el acto de remover. Se puede ya que la pieza despus de la fijacin adquie-

realizar a travs de pinzas de biopsia, las cuales re tal rigidez, que causara dificultades en su
actan como saca-bocado o a travs de incisin. remocin del frasco. El lquido fijador consis-
Si la lesin es submucosa u sea, se debe reali- te en formal al 10% o tambin se puede usar
zar la incisin con bistur, separar las estructu- Bouin. En ciertos casos, como en la inmuno-

.
ras hasta llegar a la lesin y hacer la exresis.
Hemostasia: los procedimientos son los
que se realizan convencionalmente para conte- .
fluorescencia, no se usa fijador. La pieza debe
ser analizada antes de la tisis residual.
Cuidados post-operatorios: dependen del
ner una hemorragia local, a travs de compre- traumatismo causado por los procedimientos de la
sin con gasa, en caso de realizarla por electro- biopsia y estos cuidados son los mismos que se rea-
coagulacin, solo podr ser realizada despus

.
del retiro de la pieza y sutura.
Sntesis: son los procedimientos para repo-
.
lizan en la rutina de la ciruga buco-maxilo-facial.
Informe enviado al patlogo:
ofrecer todos los datos que ayuden en el examen
se deben

sicionar las reas en las cuales se ha tomado la histopatolgico, para que de esta manera el pa-
biopsia y realizar la hemostasia. Una de estas
maniobras es la sutura. ..
tlogo pueda:
escoger el rea ms representativa.
direccionar los cortes
Cuidados que se deben tener con el mate-

..
rial retirado (pieza para examen):
no comprimir;
.
evaluar el tipo de colorante o de reaccin
que utilizar frente a determinadas sospe-
no dilacerar; chas clnicas.
. remover sangre y otros restos de material Por lo tanto es fundamental que este informe

. usando suero fisiolgico;

introducirlo inmediatamente en un frasco de
conste de:
. identificacin del paciente, conteniendo:
vidrio conteniendo solucin fijadora en una
proporcin de diez veces mayor cantidad
que el volumen de la pieza operatoria. El
. sexo, edad, etnia, etc.
breve relato clnico con la descripcin de
la lesin, lo ms fiel que sea posible, as
frasco de vidrio debe ser de amplia abertura, como su localizacin, etc.
 82 Diagnsrico Bucal
~///////.

.. diagnstico clnico (hiptesis de diagnstico) Quistes mucosos: como por ejemplo el naso-

. aspectos trans-operatorios
envo de otros exmenes realizados
labial, el cual generalmente no presenta compro-
miso seo, pueden ser observados y evaluados a
Es de fundamental importancia enviar al pa- travs de la inyeccin de sustancia de contraste
tlogo, la supuesta sospecha clnica, para que el a base de yodo o usando alginato para impresio-
patlogo pueda realizar la tcnica indicada para nes.
examen de la lesin que se sospecha, relatando Los hemangiomas con frecuencia presentan
clnicamente el caso, informando las hiptesis flebolitos, fcilmente identificables a travs de

.
de diagnstico. Ejemplo:
Sospecha de sfilis: impregnacin por
radiografas convencionales, observndose
tejidos blandos que contiene el hemangioma.
los

plata.
.
Blastomicosis: PAS
La deteccin, diagnstico y control de las le-

. Pnfigo: inmunofluorescencia, etc.

siones seas, se puede realizar con mayor fideli-
dad, hacindose cada vez ms exactos, en la
medida en que los recursos radio lgicos se ha-
Resultado del Examen:
. Nosolgico: cuando el patlogo tiene con-
diciones de identificar o de clasificar una
cen ms amplios. Ciertos tumores y algunas en-
fermedades
agnosticados
metablicas, muchas veces son di-
en exmenes radiolgicos de ruti-
lesin.
. Descriptivo:
las estructuras
cuando el patlogo describe
que observ al microsco-
na, casualmente,
sintomatologa
ya que en lneas generales la
de los trastornos seos es pobre.
Cuando el paciente refiere alguna sintomatolo-
pio, pero sin poder tener condiciones de ga o detectamos algn signo, muy probable-
identificar o clasificar a la lesin. mente la lesin ya est muy desarrollada. De
esta forma, los exmenes radio lgicos de rutina
deben estar incluidos entre los exmenes peri-
1

I
.Observaciones
cuidado con las estructuras vecinas a la dicos de la boca y de sus estructuras anexas, con
el fin de detectar y localizar alteraciones seas
.
lesin. No lesionar, no diseminar.
retirar el tejido representativo junto con
sin causa aparente. De esta manera detectada a
traves de los rayos-X, son posibles de ser contro-

11
.
tejido normal.
recuerde que la biopsia es un procedi-
miento para elucidacin diagnstica que
ladas de una manera ms rigurosa, lo que es un
recurso muy importante en el diagnstico pre-
coz que tienen mayor posibilidad de control y
.
emplea procedimientos

tamiento, es siempre
quirrgicos.
la biopsia no es obligatoriamente un tra-
un procedimiento
en muchos casos hasta su cura, al ser detectados
en sus etapas iniciales.
Actualmente la preservacin de dientes es po-
l para elucidacin diagnstica. sible a travs de los avances endodnticos princi-
palmente por la fidelidad de los datos obtenidos,
Exmenes a travs de por la visualizacin de la cavidad pulpar corona-
Imgenes ria y radicular as como la regin paradental; la
prevencin periodontal, tambin a travs del co-
Estudio Radiolgico nocimiento de la cantidad y de la calidad del so-
porte seo en el que el diente est implantado, lo
Forma parte importante del examen clnico, que solamente se hizo posible a travs de las im-
el cual, estara incompleto o seria falso, si pudi- genes radiolgicas, las cuales nos permiten obser-
ramos tener acceso a las estructuras observadas var con claridad las imgenes referidas.
nicamente a travs de la radiografa, las cuales, Los avances en prtesis, desde la implanta-
no podemos visualizar directamente con nues- cin de pernos radiculares, el conocimiento de
tros propios ojos. la adaptacin de incrustaciones y de coronas
El uso de radiografa convencional o a travs metlicas, hasta los implantes de estructuras
de contraste, para examinar tejidos blandos, es metlicas intra-seas, creando una nueva era en
de fundamental importancia, desde la observa- la reconstruccin de la forma, de la funcin y de
cin de cuerpos extraos hasta la visualizacin la esttica, trpode de la Odontologa, se hizo
de glndulas saliva les, sus conductos y eventua- posible por la sofisticacin de la radiologa, la
les sialolitos, as como el contenido en el aumen- cual, ofrece datos imprescindibles para su con-
to de los tejidos blandos, como por ejemplo un feccin y control, mediante aparatos y tcnicas
fibroma osificante perifrico. cada vez ms precisas.
Por que y como solicitar los exmenes complementarios
El examen radio lgico tambin es esencial en
traumatologa y ciruga buco-maxilo-facial, ya que
las fracturas comprenden una de las pocas lesio-
nes en la que este tipo de examen nos ofrece el
diagnstico final, como lo refiere el libro que con-
memora Los Cien Aos del Descubrimiento de los
Rayos X, en 1995, publicado por el Instituto Museo
y Biblioteca de Odontologa de Silo Paulo.
El examen radio lgico nos permite observar,
identificar y localizar el nmero de trazos de
fractura as como el compromiso dentario. Para
poder utilizar los actuales mtodos de fijacin
interna rgida, la definicin precisa de la fractu-
ra se hace imprescindible.
Cintilografa
Es el estudio imagenolgico de las alteracio-
nes seas, obtenidas a travs de la inyeccin de
sustancias radioactivas en el torrente circulato-
rio, utilizando como vehculo un compuesto que
forma parte activa del metabolismo seo.
Este compuesto es absorbido por el hueso, y
como est marcado con una sustancia radioacti-
va, este puede ser detectado por un captador de
radioactividad, el cual registra los impulsos ra-
dioactivos en una pantalla o en un papel.
Donde hay mayor metabolismo, ser mas in-
tensa la absorcin del compuesto, el cual es un
fosfato marcado con tecnecio, muestra en la
pantalla o en papel el rea de mayor actividad,
mas condensada. En aquellos lugares donde
exista menor metabolismo, o donde este sea
nulo, no habr impulsos radioactivos para ser
captados, apareciendo de esta manera un rea
poco condensada o sin marcacin, en blanco.
Este examen complementa a la radiografa,
pues esta es esttica, mientras que la cintilogra-
fa es dinmica, siendo usada en lesiones seas
como por ejemplo para diferenciar un quiste en
el cual el metabolismo es bajo, con el de una
lesin central de clulas gigantes, que eventual-
mente pueden ser confundidos radiolgicamen-
te, pero que son diferentes a travs de la cintilo-
grafa. Es utilizado tambin para el diagnstico
de lesiones de las glndulas salivales mayores,
principalmente la partida.
La cintilografa tiene una gran ventaja en re-
lacin con la radiografa convencional en el caso
de las lesiones seas. Por ejemplo, es necesaria
aproximadamente una perdida del 50% de mi-
neralizacin sea para la apreciacin de la ima-
gen radiolgica, mientras que en la cintilografa
podemos observar estos cambios apenas con un
10 20% de desmineralizacin. La cintilografa
83
y///////,:
sea tiene la posibilidad de mostrar estos cambios
de 6 a 8 meses antes que la radiografa convencional.
Ultra-sonografa
Se basa en la emisin de ultra-sonido (ondas
sonoras) las cuales al pasar a travs de estructu-
ras de tejido blando como glndulas salivales,
chocan contra determinadas estructuras, las cua-
les interrumpen o modifican la direccin de es-
tas ondas, registrando en la pantalla las imge-
nes hipo-ecoicas, anlogas a una sombra. Este
examen se realiza en forma dinmica, en el cual
el operador desplaza la fuente de ultra-sonido
sobre el rea examinada, leyendo conjuntamente
la imagen que va apareciendo en la pantalla del
monitor. Es muy usado en estomatologa, prin-
cipalmente en glndulas salivales mayores, es-
pecialmente en partida, donde asume impor-
tancia capital en el diagnstico de clculos ra-
diotransparentes al estudio radiolgico.
Tomografa Computarizada
Realizada a travs de una fuente circular de
rayos-X, el cual gira alrededor de la cabeza del
paciente. Estratgicamente se encuentran locali-
zados los detectores de los rayos-X que traspa-
san el objeto y que transmiten seales hacia un
computador, el cual, los decodifica en imgenes.
Pudiendo de esta manera examinar tejidos seos y
tejidos blandos con cortes aproximados de 2 mil-
metros, realizando un barrido multidireccional.
El tomgrafo asociado al computador tiene
la posibilidad de realizar una reconstruccin
tridimensional, la cual funciona como si fuera
una fotografa del hueso, en los ngulos desea-
dos, de utilidad para el diagnstico de alteracio-
nes seas y de tejidos blandos como el caso de
glndulas salivales y de msculos.
Resonancia Magntica
Funciona a partir de la magnetizacin del
rea a ser estudiada, a travs de la sensibiliza-
cin de los tomos de hidrgeno del rea a ser
estudiada. Posteriormente es emitida una onda
de radiofrecuencia especfica, la cual es captada
y transformada en imagen, la cual a su vez, pue-
de ser controlada, observndose en tonos que
van del blanco al negro, pasando por los tonos de
gris. Es un excelente recurso para estudiar vasos,
nervios, msculos, tejidos blandos y cartilagino-
sos en general, pudiendo por ejemplo, cuantificar
la infiltracin de un carcinoma espinocelular.
CARACTERIZACiN
Y
NOMENCLATURA DELAS
LESIONES
BUCAlES
"Tres tipos de personas son infelices: el que no sabe y no pregunta; el que
sabe y no ensea y el que ensea lo que no hace"

V. 8eda

"Quien conoce a otros, es una persona instruida, quien se conoce a si

mismo es un sabio"

Lao Ts
Introduccin con consistencia de cuero y que no se desprende
ante el raspado. (Figuras 5-4 hasta 5-6)
Las lesiones bucales son alteraciones morfo-
lgicas que ocurren en la mucosa bucal, con de- Membrana
terminadas caractersticas propias, individuali-
zadas, con determinados patrones, a partir de Es una pelcula con la placa, cuya principal
los cuales y junto con otros datos clnicos, se diferencia es la de que esta se desprende, pu-
pueden identificar como una enfermedad. diendo ser removida a travs del raspado. En
Deben ser denominadas, identificadas y cla- general, en la membrana, la coloracin blanca
sificadas segn sus caractersticas. Son el funda- es menos intensa, semejando una fina "nata de
mento bsico para poderse diagnosticar, tratar y leche" .
acompaar la evolucin de las enfermedades.
Erosin
Clasificacin
Ruptura superficial del epitelio de la mucosa
Mancha bucal, sin exposicin del tejido conjuntivo (Figu-
ras 5-7 hasta 5-9). Surco es una erosin rectilnea
Modificacin en la coloracin normal de la (Figura 5-10).
mucosa, sin elevacin o depresin. Es plana.
Puede ser hipocromtica (clara) o hipercromti- lcera
ca (oscura). D~pendiendo de su origen, puede
presentar diversas coloraciones (Figuras 5-1 Ruptura del epitelio con exposicin del teji-
hasta 5-3). do conjuntivo.
Generalmente, la lcera es dolorosa, pudien-
Placa do inclusive sangrar. En la mayora de los casos
se acompaa de un alo eritematoso alrededor,
Ligera elevacin que emerge de la superficie con exudado en la parte central (Figuras 5-13
de la mucosa, de aproximadamente 1 a 2 mm. Es hasta 5-15). Fisura es una lcera rectilnea (Figu-
ms extensa que espesa, generalmente blanca, ras 5-11 y 5-12).

Fig. 5-1 - Mancha. Realizando presin-vitral, maniobra Fig. 5-2 - Mancha negruzca uniforme en 'a enca adherida.
obligatoria para el diagnstico de lesiones hemangiomatosas.
Observe que la mancha no desaparece ante la compresin.
 88 Diagnstico Bucal
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111 I

Fig. 5-3 - Mancha enrojecida en el lado derecho del Fig.5-4 - Placa, generalmente de color blanco, ms
paladar. ancha que alta.

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'-o..

Fig. 5-5 - Placa. An cuando irregular, su contorno es Fig. 5-6 - Placa extensa.
ntido.
5-7 5-8
..-

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5-9

Fig. 5-7 hasta 5-9 - Erosin, en el caso de lengua geogrfica que es el caso ms caracterstico.
Caracterizacin y Nomenclatura de las Lesiones Bucales 89
~///////-

Fig. 5-10 - Erosin rectilnea: surco. lengua surcada,

sin exposicin del tejido conjuntivo.

"

Fig. 5-11 - lcera rectilnea: lisura. lengua fisurada. Fig. 5-12 - Fisura, observe la profundidad. Expondo el
tejido conjuntivo.

I
..

I
I

Fig. 5-13 - lcera. Fig. 5-14 - lcera bilateral, de mayor tamao, localizada
en el paladar.
 90 Diagnscico Bucal
~/////h'.

Fig. 5-15 - lcera profundo con exposicin del hueso.

Fstula Vesicula

Conducto patolgico, estrecho y alargado, ge-
neralmente, consecuente a un proceso de lcera,
originado por casas locales, comunica una su-
perficie cutnea o mucosa con un rgano interno,
proporcionando el paso de pus o de lquidos nor-
males desviados de sus vas naturales.
Fstulano productiva
Canal o conducto que comunica regiones
anatmicas o diferentes reas dentro de un mis-
mo segmento anatmico, o que tiene su parte
terminal epitelizada, apenas una invaginacin
de la mucosa. En general, no es patolgica, ni
productiva (no pasa secrecin por la fstula no
productiva).
Obs.: Es interesante observar ciertos detalles
en las lesiones ulceradas tales como, cantidad,
tamao, y distribucin, como lo observaremos
en el captulo referente a ello.
Elevacin circunscrita que contiene lquido
en su interior, de pequeas dimensiones (hasta 3
mm de dimetro) (Figuras 5-16 y 5-17)
Ampolla
Elevacin circunscrita, que contiene lquido
en su interior, mayor de 3 mm de dimetro (Fi-
gura 5-18) Muchas veces, vesculas prximas
unas a otras se unen formando una ampolla,
cuyo contenido lquido puede ser: saliva, sangre
o lquido qustico. La ampolla puede ser: infra,
intra o supra-epitelial, provocando lcera o ero-
sin respectivamente cuando se rompe. La
membrana de revestimiento de la vescula o
ampolla, pude presentarse 'ms o menos gruesa
y el contenido transparente, opaco, claro u oscu-
ro, lo que puede proporcionar aspectos clnicos
variados, en funcin de la visualizacin. Debido a
que algunas veces la sintomatologa de la ampolla

Fig. 5-16 - Vesculas. Fig. 5-17 - Vesculas.

Caracterizacin y Nomenclatura de las Lesiones Bucales 91
/'///////-

-.'"

lIf

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110

. ' . :,: ..
Fig. 5-18 - Ampolla. Fig. 5-19 - Ppula.

puede ser determinante, se hace entonces inne-

cesaria la maniobra de la puncin, como en los
casos de mucocele y del pnfigo vulgar.

Pstula

Vescula o ampolla con pus en su inferior.

Ppula
Fig. 5-20 - Ppula.
Elevacin circunscrita de contenido slido y
de pequeas dimensiones (hasta 3mm de dime-
tro) (Figuras 5-19 hasta 5-21)

Ndulo

Elevacin circunscrita, de contenido slido,

mayor de 3 mm de dimetro (Figuras 5-22 hasta
5-24).
Observaciones: puede haber asociaciones:
versculo-ampollar, lcero-nodular, lcero-
membranosa, etc.

Fig. 5-21 - Ppula.

 92 Diagnstico Bucal
'l'///////.

, !I

111

Fig. 5.22 - Ndulo pediculado en el paladar duro. Fig. 5-23 - Ndulo ssil comprometiendo la enca vesti-
bular y la palatino.

Fig. 5-24 - Ndulo pediculado en el reborde olveolar.

Caractersticas Clnicas de las

Lesiones Bucales Localizacin

Descripcin de la Lesin Se describe la regin anatmica que contie-

ne la lesin. Ciertas regiones anatmicas son
Para describir una lesin debemos recordar muy extensas, necesitando detallarla muy es-
que el examen debe ser lo ms claro, y lo ms pecficamente para localizarla con exactitud.
completo posible, observando y transcribiendo Debido a esto, se emplean puntos anatmicos
todos los signos recogidos, con riqueza de detal- como referencia, como por ejemplo: regin cen-
les, a partir de las siguientes caractersticas clni- tral mediana del paladar duro; dorso posterior
cas: medial de la lengua a un centmetro del vrtice
de la "V" lingual; semimucosa labial parame-
Forma diana izquierda a 1,5 cm de la comisura labial
izquierda.
Se describe inmediatamente despus de ca-
racterizada la lesin. Se define la forma geom- Lmites

..
trica con la cual se asemeja la lesin:
deprimida: rasa o profunda
ligeramente elevada: lineal, redondeada o
Se describen las regiones anatmicas que de-
limitan la lesin, como por ejemplo; lesin en la

.polidrica.
elevada: globular, oval, discoidal, lobula-
da, filiforme, forma de hongo, en botn o
mucosa jugal cuyo lmite superior es el fondo
del surco a 1,5 cm de la comisura labial y a 2 cm
de la regin retromolar, sobrepasando en 0,5 cm
en coliflor. de la "lnea de mordisco".
 Caracterizacin y Nomenclatura de las Lesiones Bucales
Color
El color normal de la mucosa se origina de
pigmento s naturales del organismo y de la dis-
posicin de las estructuras de la mucosa bucal.
Las alteraciones que pueden suceder son repre-
sentadas por lesiones:
Hipocromticas (Claras)
Desde rosado plido hasta color blanco.
Hipercromticas (Oscuras)
Variedad de colores por pigmentacin end-
gena y exgena.
Describir la coloracin de la lesin y el rea
adyacente. Se debe transcribir el color principal
y eventuales asociaciones, como lesiones rojas
con reas amarillentas en la parte ms distal o
rea blanca con puntos enrojecidos distribuidos
por toda la superficie de la lesin.
Tamao
Se describe la dimensin de la lesin en mil-
metros. En las lesiones circulares o globulares,
medir el dimetro y en las polidricas medir las
dimensiones del mayor al menor eje, o el rea de
la lesin. Se puede usar una regla o en el caso de
clnicos con experiencia, a travs de la visualiza-
cin.
Base
Aqu se estudian dos aspectos. Primero la
insercin de la lesin. Se denomina ssil cuando
el rea de insercin es mayor o igual a la parte
ms ancha de la lesin. Se define como pedicu-
lada, cuando la lesin tiene un rea de insercin
menor que el ecuador de la lesin. En segundo
lugar, la regin adyacente, inmediatamente por
debajo de la lesin debe ser palpada, con el fin
de conocer o poder sospechar de lo que sucede
en el lmite inferior de la lesin. La base endure-
cida puede significar infiltracin tumoral, de tal
manera que la dimensin de este endurecimien-
to puede determinar el tipo de tratamiento a ser
realizado.
L
93
/"///////,
Consistencia
La palpacin y muchas veces la percusin
pueden indicar, a travs de la consistencia, o
eventual contenido de la lesin, desde lquido
de baja viscosidad, semislido, slido o tambin
cavidades vacas. De esta manera se puede de-
terminar si la lesin es blanda o endurecida, de
consistencia elstica o petrosa, en la superficie,
interior o en su base.
Superficie
Se debe observar la integridad superficial de
la lesin. Si rota, debemos determinar la profun-
didad y si existe membrana que la recubra. Si es
ntegra, si es brillante o es opaca.
Textura
Se observa a travs de la sensibilidad tctil,
pudiendo ser clasificada como: lisa, spera (con
papulas microscpicas) y rugosa (con ppulas
diminutas).
Contorno
Se define como contorno la lnea de demar-
cacin de la lesin. Se define como: ntido cuan-
do este est bien definido, visualizado con facili-
dad; difuso, cuando no se observa con precisin
el contorno, no pudiendo definir con claridad
sus limites; regular, cuando la lnea que lo deli-
mita puede ser diseada de manera uniforme; e
irregular cuando el contorno no se presenta uni-
formemente continuo.
Borde
Borde son los extremos de la lesin, delimita-
dos por el contorno, principalmente en lesiones
de forma redondeada. Puede ser plana, elevada
o muy raramente deprimida, por debajo del nivel
de la superficie de la mucosa donde se origina.
Nmero
Se refiere a la cantidad de lesiones semejan-
tes presentes. Puede ser nica o mltiple.
LESIONfSU1C'EROSAS

n()poede mudar su desHr1o,mude su actitud"

Annimo

/lA veces debemos para damos cuenta de que

es un extrao /l.

Mary Richards
Afta
. Concepto: es una lesin ulcerosa, que ocurre
en reas poco queratinizadas de la mucosa
bucal, como por ejemplo piso de boca y muco-
sa labial, de rara ocurrencia en el paladar duro
.
y enca adherida, generalmente recidivante.
Etiologa: an es desconocida, se observan
.
factores desencadenantes.
Manifestaciones Clnicas: lcera redondea-
da, de contorno regular, con un tamao medio
de 0,3 cm de dimetro, con un halo eritemato-
so, con exudado grisceo o amarillento en la
parte central, nica o mltiple, exacerbada
mecnica o qumicamente. El paciente refiere
dolor o ardor, provocados o expontaneos. No
.
ocurre en mucosa s queratinizadas.
Criterios de diagnstico: examen clnico, an-
.
tecedentes y evolucin.
Pronstico: favorable, desaparece exponta-
.
neamente en una semana.
Tratamiento: sintomtico a travs de:
a. anestesicos tpicos.
-xilocana, principalmente antes de las co-
midas.
b. antinflamatorios tpicos.
-pomadas de triancinolona
c. antinflamatorios va oral o parenteral, de-
pendiendo del nmero de lesiones, rea in-
volucrada y severidad.
d. vitaminas
- la vitamina C puede ser usada por va
oral, aproximadamente 4 gramos diarios,
por perodos prolongados.
Periadenitis Mucosa Necrosante
Residivante Cicatrizante o Afta de Sutton
En varios aspectos es parecida al afta vulgar,
se diferencia de esta, ya que es ms profunda
y de mayores dimensiones, de contornO irre-
gular. Generalmente esmultiple, $uperodo
de evolucin. es largo, entre 15 y.20 das, pu-
diendo dejar cicatriz al r.epararse.
Jceras ocasionadas porTraumatismo
(Ulcera Traumtica)
. Qumico: AAS, o cido acetUsalicilico,pro-
.
vaca necrosis en contacto con la mucosa.
Fsico: dientes, protesis, r.o11os de alg9dn
retirados secos, entre otros.. Es mliy semejante
a la periadenitis mucosa .necrosante residiyan~
te, su tamano dependiera del traumatismo su-
frido.'
.. Diagnstico: unicamentie cHnJco.
Pronstico: bUieno siiemprieY cuarydo el agien-
.
te causal sea eliminado.
Tratamiento: sintomtico.
lcros causodas por Reaccin de
Hipersensibilidad
. Generabnente son cat.1sadaspor reaccin a
algn medicamento. Son lceras que se distri-
buyen aQavs de la piel y de la mucosa, donde
son identificados tres tipos con diferente etio-
patogenia.
1. Eritema Multiforme
2. Sndrome de Behcet
3. Sndrome de StevenS-Johnson
La manifestacin clnica menos agresiva es el
Eritema Multiforme y la ms agresiva es el
Sndrome de Stevens-Johnson, en la cual, ade-
ms de las lceras el paciente puede presentar
desde trastornos sistmicos importantes hasta
ceguera.
El pronstico depender de la fase de evolu-
cin, y el tratamiento es a base de esteroides,
realizado por el mdico especialista en
.
Inmunologa.
Lupus Eritematoso Sistmico: es una colagi-
nosis generalmente provocada por medicamen-
tos. Clnicamente se presenta bajo la forma de
lcera rasa. Se observa en la mucosa del pala-
dar duro y ery la l1l.Ucosa yugal bilateral con
.
estras blanquesiryas en. forma rallada.
Examenes Complementarios:
clulas L.E. en sangre y biopsia.
pesquisa de
Pronstico: reservado en funcin de las aplica-
ciones, pudiendo ocasionar hasta la muerte,
<;om9 en el caso del coma lupico.
El tratamiento: es a base de esteroides, realiza-
do por el mdico inmunlogo.
lceras causadas por Infeccin
. Sfilis: lceras que pueden ser algunas veces
rasas, otras vecesprofu,ndas, en el.lugar de ino-
culacin del Treponema pallidum, desapare-
cHmdo aprbximadamente en 20 das.
.Paracoccidiomicosia: lcera extensa y rasa,
de fOndo blanquecino con puntos enrojecidos
en el medib de la lesin.
.Enfermedades virales: tales como el saram-
pin, herpes, mononucleosis infecciosa, entre
otras. Son lceras de pequeas dimensiones,
redondeadas, muy cerca unas de otras, concen-
.
trndose en aJ,gunas reas de la mucosa bucal.
Candidiasis: lcera extensa, poco profunda y
recubierta por una membrana blanquecina.
lceras causados por Tumores
Representadas por el e<trcllma. espinoso celu-
lar, que es el turnar maligno de mayor inciden-
cia en la boca, lesiry lcero-vegetante, de bor-
des elevados, .crateriforme, de base endurecida
debido al infiltrado. Se fija a los tejidos adya-
centes.
 98 Diagnstico Bucal
'l"///////.

Introduccin denantes y los factores modificadores, obtenien-

do parmetros para el control de la cura.
Si consideramos que el carcinoma espinoce- Los pacientes que frecuentemente padecen
lular, tumor de mayor incidencia en la boca, se de aftas, reconocen sntomas previos a cual-
inicia a partir de una lcera, es importantsimo quier manifestacin clnica. Algunos refieren
establecer una rutina de evaluacin, identifica- hipertermia local, otros refieren prurito, hipe-
cin y tratamiento de las lesiones ulcerosas que restesia, aspereza e inflamacin en la mucosa
aparezcan en la mucosa bucal. A continuacin bucal, an sin presentar manifestaciones clni-
se describirn las lesiones que se presentan con cas que lo evidencien, lo que sera la primera
caractersticas clnicas de lcera. etapa en el desarrollo de las aftas. La primera
manifestacin clnica evidente es el eritema lo-
Afta s calizado.
Es importante resaltar que adems del eri-
Consideranse como aftas, algunas lesiones tema referido, y algunas veces una isquemia
ulcerosas que presentan caractersticas clnicas envuelta por un halo eritematoso, no se obser-
diferentes. Se le conoce como afta vulgar y peria- va ningn otro signo como vesculas o ampo-
denitis mucosa residivante cicatrizante (PMNR). llas y que por este simple hecho se pueden
En cuanto a necrtica la etiologa, a pesar de ser destacar otras lesiones como por ejemplo el
desconocida, existen algunas teoras citadas en la herpes.
literatura que tratan de explicada, relacionndola En cuanto al comportamiento clnico, pode-
con aspectos hereditarios, psicosomticos, infec- mos diferenciar dos tipos de aftas:
ciosos, hormonales, etc. Nuestro criterio es el de
que an cuando aparentemente existe alteracin o
en algunos de los factores antes citados, debe
existir siempre la participacin del complejo
inmunolgico. En pacientes inmunolgicamente Est representada por una lcera circular
deprimidos por post-operatorios prolongados y rasa, generalmente de contorno nitido, eritema
desgastantes de grandes cirugas o en convale- alrededor de la lcera con un exudado grisceo
cencias de enfermedades crnicas, se observa el o amarilllento de pequeas dimensiones (o
aparecimiento de reas ulcerosas en la mucosa mayor de 5 mm), nica o en nmero reducido,
bucal, compatibles con aftas. As como, pacientes involucrando la mucosa bucal poco queratiniza-
que de alguna forma estn sometidos a tratamien- da, representada por la mucosa mvil de reves-
to inmunoestimulador, generalmente no presen- timiento (Figuras 6-1 y 6-2)
tan este tipo de lesiones con la misma frecuencia. Generalmente hay dolor, y desaparecen
An cuando no existe una teora definida en
aproximadamente, entre 7 y 10 das.
lo que se refiere al agente etiolgico de las aftas,
se pueden reconocer posibles agentes desencade-
nantes a travs de observaciones diarias y minu-
ciosas de los hbitos alimenticios, uso de produc-
tos de higiene personal, cosmticos, principalmen- o
te de contacto directo, as como alteraciones emo-
cionales, fisiolgicas y endocrino-metablicas.
Se le solicita al paciente que haga un Es una lcera profunda, contorno irregular, a
"diario"durante tres meses, anotando desde el veces de bordes elevados, rodeado de eritema
momento en que se levanta, la temperatura y de con exudado grisceo o amarillento en su inte-
que consiste su alimentacin, condimentos usa- rior, de mayores dimensiones que el afta vulgar
dos, crema dental usada, estados emocionales, (aproximadamente 1 cm o ms de dimetro),
mestruacin, destacando en estas notas, aquello mltiple, pudiendo llegar hasta la mucosa mas
que se sale de la rutina. Cuando aparezcan los queratinizada (mucosa masticatoria) (Figuras 6-3
sntomas, estos deben ser descritos por el pacien- y 6-4). Pueden complicarse en funcin del aco-
te, anotando con destaque la primera manifesta- metimiento multiple en la boca y orofaringe,
cin clnica, as como la evolucin, el nmero de adems de provocar dolores intensos, colocando
lesiones, las reas involucradas y otros aspectos al paciente en situacin de estres, alimentndose
clnicos, hasta la desaparicin total. Con estos mal y consecuentemente, ocasionndole debili-
datos, podemos identificar los agentes desenca- dad orgnica.
 Lesiones Ulcerosas
6-1
Figs. 6-1 Y 6-2 -Afta vulgar. Observe el aspecto redondeado,
rasa.
6-3
Figs. 6-3 Y 6-4 - Periadenitis mucosa necrosante recidivante, ms extensa y profunda, mltiple.
Estos pacientes portadores de PMNR podem a
veces ser hospitalizados para su alimentacin pa-
renteral y cuidados hospitalarios. Desaparece en
10 o 15 dias, algunas veces ms. En lo que se
refiere al tratamiento, inicialmente se recomienda
esperar la cura espontnea, evitando suministrar
agentes custicos con la finalidad de ocasionar la
lsis de las terminaciones nerviosas, ya que los
mismos, aunque eventualmente disminuyan el
dolor, tambin provocan destruccin de tejidos, lo
que ocasiona que la lcera se haga mas grande,
mas profunda, prolongando la permanencia de
estas lesiones en boca y exponiendo el tejido res-
tante a infecciones. El dolor ocasionado por la le-
sion debe ser disminuido a travs de medicacin
sintomtica, lo que no siempre nos ofrece resulta-
dos satisfactorios, pero que psicolgicamente hace
que el paciente se sienta tratado, eliminando de
esta forma el componente emocional del dolor
presente.
Creemos que en estos casos lo ms importan-
te es el dilogo, mostrndole al paciente que su
"problema" no es curable, pero que puede con-
vivir con este, a sabiendas de que de vez en cuan-
99
y///////,
"', 6-2
,1
;
" ~':'i
el "
::.J
de pequeas dimensiones, nica, contorno ntido y regular,
6-4
do habr un nuevo brote de mayor o de menor
intensidad, y que al igual que los anteriores,
deber desaparecer en un corto perodo de tiem-
po. Es importante dejar muy claro que la lesin
es benigna, no ocasiona alteraciones sistmicas y
que podr enfrentar nuevos brotes tranquilamen-
te. Se le debe mostrar al paciente que no debe
preocuparse demasiado por esta lesin que no es
grave, no es muy dolorosa y que su malestar se
puede potencializar en la medida en que presente
tolerancia mnima al sufrimiento mental.
Muchas veces el paciente usa su pequea
afta como vlvula de escape de disturbios emo-
cionales, siendo a veces hasta preferible, desde
el punto de vista emocional, que su ansiedad,
depresin u otra manifestacin mental, se vierta
hacia la cavidad bucal, liberando as otras reas,
como por ejemplo el sistema cardiovascular (ta-
quicardia), etc.
El uso de anestsicos tpicos como la xilo-
cana, es recomendable sobre todo antes de las
comidas, con el objeto de que se alimenta de
manera ms completa posible en cuanto a la
variedad, consistencia y cantidad, para que el
 100 Diagnstico Bucal
'l'///////.

paciente pueda estar bien alimentado, evitando y sea por la va utilizada o por la cantidad
debilidades orgnicas por carencias vitamnicas, administrada, el efecto colateral indeseable de
sales minerales y otros nutrientes. los esteroides es mnimo, sobre todo si el uso es
Inicialmente los antinflamatorios y los este- por un corto perodo (7 a 10 dias).
roides de uso tpico pueden ser usados. Debido Hemos notado en pacientes portadores de
a la disminucin de las defensas, pueden apare- afta s, con sintomatologa dolorosa intensa, que
cer infecciones, disminuyendo la velocidad de el uso de analgsico s sistmicos, por va oral, ha
reparacin del rea afectada. sido de mucho valor. Cuando indicado conjun-
Sin embargo, dependiendo de la severidad tamente con antinflamatorio, el resultado positi-
de la manifestacin clnica, los antinflamatorios vo es ms evidente.
estn indicados, principalmente los de uso tpi- La vitamina C, empleada por perodos pro-
co en forma de crema (triamcinolona) o tambin longados, se mostr eficiente en el auxilio tera-
enjuagues bucales a base benzidamida, que de- peutico de las aftas, haciendo que los brotes
ben ser usados diariamente en cuanto perma- sean menos agresivos y el intervalo entre los
nezca la sintomatologa. En el caso de cremas a brotes es mayor.
base de triamcinolona, debe ser usado 4 veces
por da, despus de cada comida y al acostarse, por
se le indicar al paciente el uso de una capa fina,
aplicada sobre los lugares dolorosos, sin friccio-
nar, solo colocandolo sobre la lesin con una li- Concepto
gera compresin, de lo contrario, esta capa se
desprender con mucha facilidad. lcera irregular que afecta la mucosa bucal,
En el caso de lquidos a base de benzidami- sin distingo de rea y provocada por agentes
da, la posologa es diaria y antes de las como- traumticos, (Figuras 6-5 hasta 6-13) general-
das, debido al efecto inmediato que proporcio- mente nica irregular en lo que se refiere al con-
na, principalmente por tener efecto anestsico torno y forma com extensin y profundidad
asociado. variable.

6-5 6-6

6-7 6-8

L-
6-5- Traumatismo provocado por ciruga. Fig. 6-6- Tercer molar superior traumatizando el rea. Fig. 6-7 - Trauma provocado
por cepillo dental. Fig. 6-8 - lcera provocada por mordida en el borde lateral de la lengua.
 Lesiones Ulcerosas 101
/'///////,:

6-9 6-10

Figs. 6-9 Y 6-10 - lcera Traumtica- ocasionada por mordida. Observe la membrana desechable que la recubre.

6.11 6-12

6-13 6-14

Figs. 6-11 hasta 6-14 - lcera traumtica ocasionada por mordida en el labio despus de la colocacin de anestesia
local. Elpaciente con el labio incensible,se mordidurante la comida despus del tratamientoodontolgico. Fig.6-12 - 3 das
despus y Fig. 6-13 una semana despus. Fig. 6-14 - lcera por isquema causada durante la infiltracinanestsico.

Etiologa

Traumatismo por:

Agente Qumico

cido acetilsalicilico (AAS)

Fig.6-1S - lcera traumtica. Observe la membrana

hmedaen la semimucosadel labio y resequedad en la parte
que involucraa la piel.
102 Diagnstico Bucal
'/"/////~

Agente Fsico en el tratamiento. Se usan esteroides tpicos: triam-

. trmicos: alimentos calientes

cinolona de utilizacin tpica 4 veces por da.

.. elctrico: choque elctrico

.. mecnico: contusiones
dientes
dientes
hgidos
con bordes
por:

filosos
.. prtesis
El trmino alergia significa reaccin de hi-
.. cepillo dental
juguetes
persensibilidad a determinada sustancia qumi-
cas o agentes fsicos. Se manifiesta clnicamente
.. otros
duracin:
a travs de enfermedades
rinitis y otros.
como asma, urticaris,

. ..
instantnea
intermitente
intensidad:
alta
. baja
Criterios de diagnstico: no existe un exa-
men complementario que identifique esta lesin.
El examen clnico nos ofrece gran variedad de
signos desde la anamnesis, donde el paciente
puede referir el haber sufrido un trauma, hasta
el aspecto clnico con lcera irregular de tamao
variado.
Seguramente se puede afirmar que la muco-
sa bucal es la ms expuesta a traumas de todo el
organismo. Sometida a las ms variadas inju-
rias, el organismo reacciona de diterente ma-
nera, o sea, perdiendo, formando o modificando
los tejidos. Se puede observar despus de un
trauma, el aparecimiento de lceras rasas o pro-
fundas, hasta hiperplasias que sern descritas en
otro captulo.
Es fundamental caracterizar el tipo de agente
traumtico que en las lesiones ulcerosas de la
mucosa bucal, es de origen mecnico. Los trau-
matismos mecnicos de alta intensidad e instan-
tneos, provocan lceras profundas, en general,
de aparecimiento inmediato despus de la aplica-
cin del agente traumtico, principalmente cuan-
do este sea filoso o cortante. Los traumatismos
mecnicos crnicos, generalmente son de baja in-
tensidad, casi siempre el elemento agresor es
romo o de superficie redondeada.
Pronstico
Es de buen pronstico, con cura total en poco
tiempo (7 a 15 das).
Tratam iento
Cuando el agente traumtico es de accin pro-
longada, este debe ser retirado como medida inicial
Muchas de estas enfermedades afectan espe-
cialmente ciertas partes del organismo como
manifestacin primaria o como extensin que
afecta a la mucosa bucal.
La hipersensibilidad, puede ocurrir bsica-
mente a travs de dos tipos de reaccin en lo
que se refiere a la oportunidad del aparecimien-
to as como del tiempo de e,,:?lucin:
a) de aparecimiento inmediato
b) de aparecimiento tardo
La reccin alrgica inmediata surge de ma-
nera abrupta, por aumento de la sensibilidad
del organismo ante una sustancia conocida y
por la cual en contactos anteriores, el organis-
mo ya habia elaborado anticuerpos. Es el caso
de la anafilaxia, del edema angioneurtico, en-
tre otros.
La reaccin alrgica tarda ocurre varias ho-
ras despus del contacto con la s~stancia alergo-
gena y est asociada a drogas de uso tpico o
tambin aquellas administradas por va oral o
parenteral.
Por el hecho de no presentar un aspecto cl-
nico tpico, las reacciones de hipersensibilidad a
las drogas debe ser observada a travs de un
examen clnico cuidadoso y completo, siendo
este el principal instrumento en el diagnstico
de estas lesiones.
La respuesta individual a una determinada
sustancia alergogena no es muy bien conocida y
las alteraciones clnicas dependen de la sensibi-
lidad de cada paciente.
Durante la anamnesis es de fundamental im-
portancia conocer las eventuales reacciones
alrgicas anteriores, as como el alergogeno que
la desencaden, y el conocimiento de las reac-
ciones orgnicas provocadas.
En relacin con los antecedentes mrbidos,
se debe investigar alteraciones que puedan estar
relacionadas a reacciones alrgicas como rinitis,
asma, erupciones en la piel, uso de determina-
Lesiones Ulcerosas 103
;////////-

mnicos, eventualmente asociado con esteroides

dos medicamentos posologa y va de adminis-
tracin o la exposicin a determinadas plantas, y antinflamatorios.
productos qumicos, que provocan alguna mani-
fastacin clnica, o alguna reaccin anterior se- E
mejante a la actual.
La historia de estas alteraciones debe ser ob- Manifestaciones sistmicas muco-cutneas
servada cuidadosamente desde su inicio, la de aparicin brusca, aparece en horas o en mi-
manera como se manifestaron, tiempo de evolu- nutos, desarrollando en la mucosa bucal interna
cin, remisin, mejora, exacerbacin del proce- eritema, ampollas que se rompen rpidamente,
so, localizacin y comprometimiento de la mu- formando extensas reas ulcerosas. Lo que ca-
cosa bucal. racteriza a esta lesin es su carcter" explosivo".
Reacciones alrgicas en la boca, generalmen- Se puede manifestar solamente en la boca o pro-
te presentan un inicio repentino, en la mayora ceder a la erupcin cutnea.
de los casos auto-limitada, representadas por
erosiones, lceras, manchas rojas irregulares, Etiologa
mltiples, con diferentes grados de sensibilidad
dolorosa. Desconocida, asociada con factores desenca-
En la boca, la alergia por contacto es muy denantes tales como drogas, alimentos, radia-
rara, lo que ocurre en la mayora de las veces es cin solar, etc.; provoca alteraciones de tipo in-
toxicidad a los materiales odontolgicos usados flamatorio y una reaccin inmunolgica a cier-
en contacto con la mucosa bucal, como por tos antgenos desconocidos.
ejemplo el monmero, el cual se volatiliza con
resina acrlica, autopolimerizable.
Manifestaciones Clnicas
Es muy raro la alergia ocasionada por me-
tales usados en restauraciones dentales tales Como su propio nombre lo indica, son
como amalgama, principalmente mercurio. varios los aspectos clnicos, de acuerdo con los
Algunos pacientes presentan eritema en la cuales podemos diferenciar dos variantes, de-
mucosa bucal ocasionada por el hecho del pendiendo de acuerdo su agresividad: sndro-
mercurio no estar perfectamente ligado o me de Stevens-Johnson y sndrome de Behcet.
amalgamado con la aleacin de plata, la reac- Puede involucrar las manos y los pies, brazos y
cin desaparece das despus de haber sido piernas. Provoca dolor, disfagia y sialorrea, eri-
condensado en la cavidad preparada. Otras li- tema y lceras generalizadas en la boca, muy
gas metlicas pueden provocar alergia, princi- dolorosas, extensas, rasas, algunas veces recu-
palmente en pacientes que refieren haber su- biertas por un exudado blanco amarillento. En
frido reaccin alrgica a metales usados en la piel, principalmente en el antebrazo, deja
anillos, collares y zarcillos. por algunos meses como secuela una pigmen-
Es importante para el diagnstico de las tacin rodeada por un eritema, dando el aspec-
reacciones alrgicas, asociar la manifestacin to de un alvo. Sin embargo, es comn solo el
bucal con la presencia simultnea de reacciones aparecimiento de lesiones bucales, las cuales
cutneas. desaparecen en una semana o menos. (Figuras
Esta asociacin sugiere alergia a medicamen- 6-16 hasta 6-20)
tos, lo que no quita la posibilidad de cualquiera
de estas reacciones separados, mucosa o cuta-
nea, sea originado por alguna droga.
El diagnstico de alergia o hipersensibilidad Involucra a la mucosa bucal, mucosa conjun-
medicamentosa se establece a travs de los tival y genitales. Puede ocasionar trastornos
hallazgos clnicos asociados con las evidencias oculares, artralgias, trastornos pulmonares, car-
observadas en la anamnesis, como el uso fre- diacos y circulatorios. El cuadro en general es
cuente de algn medicamento para alguna en- reversible.
fermedad padecida y el aparecimiento de reac-
ciones alrgicas, que no tiene que ver con la en- Stevens-Johnson
fermedad actual.
El tratamiento de las reacciones alrgicas es Es ms grave. Adems de las manifestacio-
muy complejo e incluye el retiro del agente aler- nes anteriormente descritas, puede ocasionar
gico y uso del medicamento a base de antihista- ceguera; fiebre, leucopenia, lesiones en la piel,
 104 Diagnstico Bucal
'//////~

6.16 6-17

6-18 6-19

6-20

Figs. 6.16 hasta 6-20 - Caso de hipersensibilidad

inmediata en paciente que us pastillas de benzocana
durante la noche,y por la maana observlcerasdistribuidas
por toda la mucosa bucal y mucosa genital, las cuales
desaparecieron despus de 3 das sin medicacin. Un
cuadro semejante se nota en el sndrome de Behcet
y Ertema Multiforme, de evolucin clnica ms extensa.

mucosas hemorrgicas y necrticas, como tam- Pronstico

bin la muerte.
El eritema multiforme benigno, muchas ve-
Criterios para el Diagnstico ces se cura expontneamente en aproximada-
mente un mes. Puede recidivar despus de al-
Los hallazgos histopatolgicos y de laborato- gunos anos.
rio, pueden sugerir pero no son concluyentes, El Sndrome de Steven-Johnson evoluciona
unicamente pudiendo hacer el diagnstico a tra- rpidamente, empeorando el cuadro general,
vs de la clnica. ocasionando ceguera y a veces hasta la muerte.
Lesiones Ulcerosas lOS
/'///////,

Lupus Eritematoso as como tambin en la piel que rodea a los la-

bios. Generalmente las lesiones en piel ocurren
Es una enfermedad sistmica que ocurre en en las reas que estn expuestas a la luz, tales
la boca bajo la forma de lcera, generalmente como manos y cuello.
acompaada por erupciones en la piel de la
regin zigomtica bilateral: alas de mariposa. ..
Criterios para el diagnstico
Aspectos Clnicos

Etiologa . Pesquisa de clulas LE en sangre

Pesquisa de factores antinucleares (FAN)

Es una alteracin auto-inmunolgica, conse- Pronstico

cuencia de la prdida de tolerancia inmunologi-
ca a una serie de auto-antgenos. Reservado. Puede ocasionar la muerte a cor-
to o a largo plazo, por compromiso en el funcio-
Manifestaciones Clnicas namiento de algunos rganos (coma lpico).
Puede ser controlado, pudiendo convivir el pa-
lceras rasas con proyecciones blancas, fili- ciente con episodios de mejoramiento y de em-
formes (en forma de rayos de sol) en los labios, peoramiento.
paladar duro y blando y mucosa jugal (Figuras
6-21 hasta 6-28) generalmente acompaadas por Tratamiento
lesiones en forma de "alas de mariposa" (Figura
6-21) las cuales son placas y erosiones localiza-
das en la regin malar, en el dorso de la nariz, .
Corticoides tpicos y sistmicos
Antimalaricos (cloroquinas)

Figs. 6-21 hasta 6-24 - Casos de Lupus Eritematoso

en la piel peribucal. Observe en la Fig. 6-19 el aspecto de
"ala de mariposa" en la regin cigomtica de la paciente.
 106 Diagnstico Bucal
'/'///////

6-25

,
.-.
....

~
lo
I
~"' ',.
..

6.28

6-27

Figs. 6-25 hasta 6-28 - lesiones de Lupus Eritematoso

en el paladar, mucosa del carrillo y labio. Muchas veces
confundida con lesiones de Blastomicosis Sur-americana
(Paracoccidioidomicosis) .
 Lesiones Ulcerosas 107
-'///////-

lceras causadas por pequenas lceras agrupadas en diferentes puntos

infeccin de la mucosa bucal, principalmente en nios. La
localizacin ms comn en el adulto. Es en la piel
Son lesiones que se presentan bajo la forma que rodea a los labios, donde las vesculas perma-
de una lcera nica, o mltiple, en cualquier re- necen por mucho tiempo. (Figuras 6-33 y 6-34).
gin de los tejidos blandos de la boca, general-
mente en el local de introduccin de algun mi- lceras causadas por Hongos
crorganismo.
. Paracoccidioidomicosis:
lesin generalmente
(Blastomicosis)
de lceras rasas con fondo
Etiologa
blanquecino, conteniendo ppulas eritema tosas
Causadas por microrganismos patgenos. en culquier parte de los tejidos blandos bucales

Manifestaciones Clnicas .
y bucofaringeos.
Candidiasis: (Moniliasis, sapito) lesin
ulcerosa extensa y recubierta por materia amor-
Sern citadas de acuerdo con el agente fa, blanquesina, de fcil remocin a travs de
etiolgico. raspado, en cualquier rea de los tejidos blandos

lceras causadas por Virus .

bucales y bucofaringeos.
Histoplasmosis:
de aproximadamente
lesin ulcerosa, circular,
0.5 cm, nica o en nmero
Sarampin, mononucleosis infecciosa, her- de dos o tres lesiones, en los tejidos blandos bu-
pes (despus de rotas las vesculas). cales, nasal y palpebral.
Presentan una caracterstica comn y tpica
de presentarse bajo la forma de lceras rasas, lceras causadas por
mltiples (de 3 a 5), pequeas (de 3 mm de di- bacterias
metro aproximadamente)

. Sarampin:
agrupadas

generalmente
en reas
distantes entre si (Figuras 6-29 hasta 6-34).
involucra la
. Sfilis: lcera generalmente nica, que se
puede presentar de dos maneras: como una l-
enca adherida, mucosa gingival y mucosa del cera profunda de dimensiones variadas, con
carrillo.
. Mononucleosis infecciosa: se presenta
bajo la forma de diminutas lceras con fondo
bordes elevados y base endurecida, en la lengua
o en los labios En otras regiones de los tejidos
blandos se puede presentar como una lcera
ulceroso, las cuales generalmente se distribuyen rasa de dimensiones variadas, con un halo erite-

.
en el paladar duro y blando.
Herpes: debido a que estas vesculas poste-
riormente se rompen en la boca, se observan
matoso y recubierta por un exudado blanco, fino
y firme. Ambas lceras no son dolorosas y desa-
parecen en un perodo de 15 a 20 das.

6.29 6-30

Figs.6-29 y 6-30 - lceras tpicas de infeccin viral, caracterizada por agruparse en pocos lugares de la mucosa bucal.
Cada lcera se presenta de forma redondeada y de pequeas dimensiones, con un halo eritematoso y exudado blanco
amarirellento. Estas imagnes representan paciente con sarampin: Signo de Koplick y que realmente son lceras semejantes
a otras infecciones virales de la mucosa bucal, y que no son patognomnicas del sarampin.
 108 Diagnstico Bucal
'l'///////.

6-31 --, 6-32

~.

Figs.6-31 hasta 6-32 - lceras tpicas de infeccin viral, caracterizado por presentarse agrupados y en pocos locales
de lo mucoso bucal. Codo lcera se observo redondeado, de pequeos dimensiones, con un halo eritematoso y exudado blanco
amarillento. Paciente con sarampin.

6-33 6-34

Figs. 6-33 Y 6-34 - Manifestaciones en mucosa y piel, del Herpes Simple bajo la forma de lcero-costrosa,
como consecuencia de la ruptura de vesculas y ampollas. Observe que lo manifestacin clnico sucede en lo regin
paramedial del labio inferior o superior, o en lo mayora de los cosos, cercano o lo comisura labial. Observe en lo Fig.6-33
el labio superior con uno lesin igualo lo observada en el labio inferior.

. Guna: la gingivitis lceronecrosante

se caracteriza por lceras, principalmente en la
aguda lceras causadas por tumores
enca interdental o papilar, destruyendo el pice Ciertos tumores como los carcinoma s se ini-
de la enca gingival, permaneciendo la papila cian a partir de lcera o se ulceran durante su
con aspecto crateriforme. evolucin como los sarcomas.
 Lesiones Ulcerosas 109
/'//////~

Etiologa carcinomas de glndulas salivales (adenocarci-

noma, carcinoma mucoepidermoide y cilindro-
Desconocida. ma) se ulceran por efecto de traumatismo en el
local y de su tamao y tiempo de evolucin.
Manifestaciones Clnicas El granuloma Maligno Medio-Facial se pre-
senta bajo la forma de extensas lceras, ml-
El carcinoma espino celular se presenta bajo tiples y profundas, recubiertas por un exudado
la forma de lesin lcero-vegetante, craterifor- blanco amarillento o grisceo, en el paladar
me, de bordes elevados y base endurecida. Ge- blando, vula y orofaringe, teniendo como sig-
neralmente esta forma clsica se observa en el no inicial el habla nasal, de progreso rpido y
labio, dorso de la lengua y algunas veces en el letal. (Figuras 6-34 y 6-35)
reborde alveolar, paladar y mucosa yugal. La leucopenia aguda, causada por la quimio-
Cuando involucra el piso de la boca y vientre de terapia o por otras causas diversas, puede pro-
la lengua, aparece como una lcera extendida, vocar el aparecimiento de lceras en la mucosa
donde se mezclan el fondo blanquesino con las bucal, extensas y profundas, con exposicin
reas eriutematosas difusas o puntiformes ase- sea en la mayoria de los casos. (Figuras 6-37 y
mejndose a la lesin de la blastomicosis. Los 6-38).

6-35
-~ I 6-36

L --- --
Figs. 6-34 Y 6-35 - lceras del Granuloma Maligno
Medio-Facial, de ocurrencia en la maxila (rinofaringe y
paladar blando). Es una enfermedad rara, de evolucin
rpida y letal. El resultado anatomo-patolgico no es
concluyente: proceso inflamatorio crnico inespecfico. El
diagnstico es eminentemente clnico. La causa de muerte de
estos dos casos no se relaciona con las lesiones.. Es una
enfermedad auto-agresiva. Parece tener como factor
desencadenante una vascularitis de la arteria maxilar.

6-38
6-37

Figs. 6-37 Y 6-38 - Ulcera provocada por leucopenia aguda con hueso expuesto.
110
'l'///////.
Lectura Complementaria
Recomendada
AURIOL, M.M.; LE CHARPENTIER, Y. Biopsie.
Encycl Md Chir, Stomatologie-Odontologie I APCD, 7-15, mar~o, 1998.
22-011-R-1O, 1996.
BAGN, JV., et al. A study of the clinical characte-
ristics of lesions in 93 cases. J Oral
20: 395-97, 1991.
BALCIUNAS, B.A.; KELLY, M.; SIEGEL, M.A. Cli-
nical management of common oral lesions.
Cutis; 47 (1): 31-6, Jan 1991.
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LESIONESAMPOLLARES
Y/O VESICULARES

"Los labios de /05 damas que nos traen besosl muchas veces tambin nos
traen la plaga de las ampo/laslporque su aliento dulce est contaminadoll.

Mercurio en el Primeractol escena IV de

Romeo y Julieta de William Shakespeare
Herpes
La evolucin clnica de la "primo-infeccin"
nos muestra que en principio las lesiones estn
localizadas en la mucosa bucal. El virus, an,
camina por los nervios se:nsitiVos de la regi:n
hasta los ganglios nerviosos de la cara donde se
instala y puede permanecer durante aos en es-
tado latente. Los brotes que ocurren durante la
vida del individuo son resultado de la exacerba-
cin del virus, despertado de su estado .latente,
provocada por bajas en la resistencia, originadas
por fro o calor excesivos, estados febriles o por
estrs, de manera general.
El primer contacto con el virus ocurre gene-
ralmente an en la infancia, siendo que gran
parte de la poblacin ya est contaminada
cuando se expone a personas portadoras duran-
te la vida. El hecho de la aparicin de las lesio-
nes est condicionado a varios factores que no
tienen que ver con la contaminacin propia-
mente dicha. En otras palabras, el individuo en
general ya est contaminado con el virus y la
manifestacin clnica de la enfermedad ocurre
en funcin de los cambios de la temperatura
ambiental, estrs, etc., yno necesariamente por
nuevos contactos.
Concepto: son lesiones vesiculares, muco cu-
tneas, que ocurren predominantemente en los
labios y frecuentemente se ulceran.
Etiologa: es causada por un virus (VHS- vi-
rus del herpes simple) el cual tiene afinidad por
las clulas epiteliales y nerviosas. La transmisin
se da por contacto directo de persona a persona,
a travs de la saliva.
Aspecto Clnico: en la fase inicial aparecen
vesculas con un fondo eritematoso en la muco-
sa, semi-mucosa y piel del labio, generalmente,
cerca de la comisura. Estas vesculas se unen for-
mando amptlas, Jas cuales Se rompen, dapdo
lugar a lceras que en la piel del tabio forma:n
costras y en la mucosa forman lceras de pe-
queas dimensiones, circulares, Unas muyprxi-
mas de las otras, formando grupos aislados con-
teniendo de 4 a 7 lesiones por grupo.
Criterios para el diagnstico:. examen clnico,
antecedentes y evolucin. Se puede emplear tam-
bin la citologa exfliativa, a travs de la cuaJ. se
a
observarap~,{lula s en degeneracin en baln. El
mtodo ms~ro . es la pesquisa del VHS, la cual
. Etiologa: traumatismo mecnico
se hace a travs de material recogido de la lesin.
Pronstico: favorable en principio. Puede ha-
cerse dudoso en funcin de la exacerbacin o de
las complicaciones.
Tratamiento: sintomtico, a travs de:
a. anestsicos tpicos
b~ analgsico por va oral oparenteral, de-
pendiendo del nmero de lesio:nes, rea involu-
crada y severidad de la lesin.
..
c. quimioterpicos
aciclovir
valaciclovir
uso tpico: S veces al da por S das, va
. oral: Scp diarios por S das
yodo desoxiuridina: uso tpico: 3 veces
por da.
. d. vitamina C
en comprimidos orales y dosis de 2 a 4
grs. por da, por largos perodos.
Zoster
Son lesiones vesiculares, muco cutneas, las
cuales ocurren principalmente en la piel y even-
tualmente en la mucosa, siempre acompaando
una terminacin nerviosa perifrica.
Etiologa: es causado por el virus de la vari-
cela Zoster.
Aspecto clnico: vesculas, ampollas y cos-
tras, en la piel peribucal, nariz, prpados y pala-
dar, generalmente es unilateral, acompaada por
dolor muy intenso.
Criterios para el diagnstico: examen clnico,
antecedentes y evolucin.
Pronstico: favorable en principio. Depen-
diendo de la evolucin se har dudoso.
Tratamiento: el mismo que el indicado para
el herpes simple, agregando a estos, esteroides y
analgsicos, debido a los dolores muy intensos.
Pnfigo Vulgar
Etiologa: desconocida
Aspectos clnicos: ampollas en la mucosa, las
cuales se rompen y provocan lceras extensas,
muy dolorosas.
Criterios para el diagnstico: biopsia o exa-
men por inmunofluorescencia, maniobras clni-
cas para evidenciar el signo de Nikolsky
Pronstico: reservado.
Tratamiento: esteroides.
Penfigoide Benigno de la Mucosa
Etiologa: desconocida
Aspectos clnicos: ampollas, generalmente
localizadas en la mucosa gingivaL
Criterios para el diagnstico: biopsia.
Pronstico: bueno.
Tratamiento: esteroides de uso tpico.
Mucocele
Aspecto clnico: se presenta como una ampo-
lla en la mucosa labial inferior, generalmente en
nios.
Criterios para el diagnstico: biopsia y aspec-
to clnico.
Pronstico: bueno.
Tratamiento: quirrgico.
Ranula
Igual al Ifiucocele, localizado en piso de boca
y de mayores dimensiones.
116 Diagnstico Bucal
'l'/////.O-

Sern tratadas aqu lesiones que se presentan gran tamao. Estas ampollas as formadas,
como vesculas o como ampollas, por lo menos pueden desaparecer espontneamente en 7 o 10
en su inicio. das. En una segunda manifestacin pueden
Se sabe que estas lesiones tienen grandes aparecer diseminadas por el cuerpo, piel y mu-
posibilidades de ulcerarse. La fase de vescula cosa. Estas ampollas tardan ms en desaparecer,
o de ampolla, puede ser muy corta, sin que el ulcerndose inmediatamente, exhibiendo reas
examinador tenga la oportunidad de observar- de grandes ulceraciones, principalmente en las
la, ocasionando muchas veces errores en el regiones ms expuestas a traumatismo mastica-
diagnstico. La aparicin de la ampolla o de la torio, como en la mucosa del carrillo, paladar
vescula previa a la lcera es un dato anam- duro y mucosa gingival.
nsico de fundamental valor para la realizacin
del diagnstico. Criterios para el Diagnstico.

Vesculas y/O Ampollas Clnicamente se puede observar que al

causadas por Infeccin agredirse la mucosa bucal adyacente a una
lesin de pnfigo vulgar, como por ejemplo
Las lesiones causadas por infeccin se limi- con una esptula de madera, observaremos
tan a enfermedades virales causadas por el virus inmediatamente la aparicin de una ampolla
del herpes simple y por el zoster, las cuales des- hemorrgica, la cual se rompe en breves se-
cribiremos en el captulo de las enfermedades gundos. Esta maniobra de la semiotecna
infecciosas. sirve como criterio de diagnstico. Provoca
una reaccin de la mucosa, formando ampo-
Vesculas y/O Ampollas de llas hemorrgicas, conocidas como Signo de
Causa Desconocida Nikolsky. (Figuras 7-3 y 7-4). Esta lcera que
se forma, presenta un fondo blanquecino. El
Pnfigo epitelio que se desprende se queda adherido
en los bordes de la lcera, formando un borde
El pnfigo es una enfermedad muco cut- grueso que rodea a la lesin. (Figuras 7-1
nea que se presenta bajo tres formas clnicas hasta 7-4).
diferentes: vulgar, vegetativa y foliasea. Nues- Como ya fue referido anteriormente, esta ca-
tros comentarios sern solamente sobre el pn- racterstica nos ayuda mucho en el diagnstico
figo vulgar, ya que solo este va acompaado del pnfigo vulgar. La citologia exfoliativa es un
de manifestaciones bucales, las cuales Ocurren mtodo de gran utilidad, el cual detecta la pre-
a partir de dos aos antes de la aparicin de la sencia de clulas acantolticas conocidas como
enfermedad en la piel. Su etiologa es descono- clulas de Tzanck, tpicas de la lesin pero no
cida, sin embargo, existe la posibilidad de tener patognomnicas.
origen auto inmunolgico. Tiene como caracte- La biopsia ofrece resultado nosolgico, basa-
rstica clnica la aparicin de ampollas intra- do en algunas caractersticas propias, como for-
epiteliales en la mucosa y en la piel, con conte- macin de vesculas o de ampollas supra-basa-
nido transparente, a veces hemorrgico, puede les y edema, provocando la desaparicin de los
presentar malestar, fiebre y linfoadenopatia. puentes intercelulares.
Las ampollas que aparecen en la mucosa bucal Histolgicamente las ampollas son infra-epi-
se rompen rpidamente, dejando reas exten- teliales, encontrndose entre la capa basal y la
sas ulceradas y dolorosas, dificultando la mas- capa espinosa de Malpighi. En el interior de la
ticacin, deglucin y la fonacin. (Figuras 7-1 y ampolla se encuentran clulas epiteliales acanto-
7-2). liticas (clulas de Tzank), tumefaccin del n-
Generalmente ocurre en adultos despus de cleo y de los nucleolos, como si fueran clulas
los 40 aos, aparentemente de mayor incidencia gigantes, aparentando tener varios ncleos que
en mUJeres. presentan hipercromatismo.
La lesin es relativamente grave y de rpida En el caso de que el estudio microscpico de
evolucin. rutina no defina el diagnstico, podemos solici-
De aparicin repentina, las lesiones iniciales tar examen del material recogido a travs de in-
ocurren en la mucosa bucal y en la cara. munofluorescencia, la cual revelar anticuerpos
Las ampollas son mltiples, de diferentes di- limitados a la sustancia intercelular del epitelio
mensiones, pudiendo unirse y formar una de y del depsito intercelular de IgG.
 Lesiones ampollares y/o vesiculares 117
/"//////./

7-1 7-2

Figs 7-1 Y 7-2 - Casosde pnfigo vulgar en fase aguda, en las cuales se observan, despus de la ruptura de las
ampollas, lceras extensas, profundas, sanguinolentas y dolorosas, localizadas en los labios y en la regin peribucal.

7-3 7-4

1\

Figs 7-3 Y 7-4 - Formacin de ampollas hemorrgicas despus de pequeo trauma con la esptula. Estas
ampollas permanecen por un perodo muy corto, ulcerndose inmediatamente, tal como podemos observar en la Fig. 6-38,
en la cual, las ampollas que se forman diariamente como consecuencia del trauma ocasionado durante el cepillado dental, se
rompen, dejando reas muy extensas de ulceracin. En casos iniciales, el uso de esteroides tpicos es recomendable,
coniuntamente con el tratamiento sistmico suministrado por el mdico inmunlogo.

Pronstico Etiologa

Es indicada la observacin clnica peri- Desconocida. Igual que en los pnfigos, pue-
dica. de estar relacionada con alteraciones autoinmu-
nolgicas.

Tratamiento Caractersticas Clnicas

Esteroides, antibiticos y antimicticos, para Ampollas de menor tamao que las del pn-
evitar las complicaciones infecciosas. figo vulgar, puede ser nica o mltiple, general-
Disturbios consecuentes del tratamiento: es mente localizada en la mucosa gingival, las cua-
comn la aparicin de de candidiasis bucal, en- les se ulceran rpidamente.
tre otros.
Criterios para el diagnstico

Penfigoide
Mucosa
. Signo de Nikolsky: negativo en la mayo-

Es una enfermedad ampo llar, la cual aparece

. ra de los casos.
Biopsia: el estudio histolgico revela la
presencia de ampollas sub-epiteliales no
en la mucosa bucal, sin causa aparente. acantolticas.
 118
:/"/////~ Diagnstico Bucal

. Inmunofluorescencia directa: positiva

indirecta: en la mayora de los casos nega-
Etiologa

. tiva
Pronstico: bueno.
Son causadas por traumatismo mecnico,

. Tratamiento: esteroides de uso tpico.

principalmente por mordida, comprimiendo
estenosando el conducto de las glndulas saliva-
les menores. Como la produccin de saliva con-
y

Ampollas causadas por Trauma tinua normalmente, el conducto comprimido no

(Ol)sfrudivas)
Son fenmenos de retencin de moco, cuya
lesin fundamental est constituida por una am-
polla, localizada en la mucosa bucal, en la cual
el epitelio tiene menor cantidad de queratina.
Tambin son llamadas pseudo quiste o quiste
mucoso.
permite su vaciamiento, de esta manera la saliva
retenida aumenta el dimetro del conducto.
Aspectos clnicos
De manera clsica se dividen estos fenme-
nos de retencin de moco de acuerdo a su locali-
zacin:

Fig.7-S - Ulcera extensa originada de un gran ampolla,

ocasionada por traumatismocausado por la separacin del
labio durante la toma de la fotografia.
7-6 7-8

7-7

Figs. 7-6 hasta 7-8 -Ampollas recientementerotas, ocasionadas por trauma mecnico.Enla Fig. 7-6 se observa la traccin
de un fragmento de la mucosa superficial,cuya ruptura fue ocasionada durante los procedimientosde la biopsia incisional.
Lesiones ampollares y/o vesiculares
Mucocele
Ocurre principalmente en la mucosa labial in-
ferior y en el vientre anterior de la lengua, bajo la
forma de ampollas recubiertas por una tenue capa
de mucosa, que permite transparentar el lquido
contenido en su interior. Se rompe con mucha faci-
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LESIONES
BLANCAS

IISintetizarno significa decir lo mximo con el mnimo de palabrasl es

ms bienl el mnimo de palabras obtener lo suficientell

Autor desconocido
 La gran mayora de las lesiones blancas son
representadas por una placa blanca que no cede
ante el raspado, ms extensa que alta, de 1 a 2
mm de espesor. Es spera y opaca con contorno
ntido e irregular.
Etiologa: Reaccin hiperqueratsica que re-
sulta por el aumento de la capa de queratina del
epitelio del organismo ante agentes agresivos,
generalmente por uso del cigarrillo y traumatis-
mos mecnicos como prtesis y dientes.
Exmenes complementarios para diagnstico:
Citologa esfoliativa y biopsia.
.Aspectos Clnicos
Hiperqueratosis:
da la causa cesa el efecto
Es reversible, desapareci-
. Liquen plano: La forma clnica ms carac-
terstica es la retcula. Ocurre generalmente en la
mucosa del carrillo en forma bilateral y est aso-
Introduccin
De manera general, las lesiones blancas que
surgen en la mucosa bucal tienen como caracte-
rstica principal el acmulo de queratina. Es im-
portante recordar que son placas que no se des-
prenden ante el raspado. Las lesiones recubier-
tas por membranas fcilmente removible son
generalmente lceras como lesin fundamental.
Por el espesor de la capa superficial de querati-
na, el epitelio que era transparente, pasa a ser
opaco, representado clnicamente por la colora-
cin blanquecina. Como vimos la inspeccin
debe ser realizada con el fin de cuantificar la
intensidad de la coloracin, observar alteracio-
nes en los tonos, as como la asociacin con
otros colores principalmente el rojo, si existen
lceras, surcos o fisura s en medio de la masa,
observar la nitidez del contorno, observar la su-
perficie en general opaca y de textura spera. A
la palpacin se observa que la lesin es firme, de
consistencia acorazada.
Aspectos
Hiperqueratosis
Como el propio nombre lo indica, es una hi-
perplasia de la capa superficial de queratina
provocada por trauma mecnico crnico de baja
intensidad o tambin por la accin de productos
del cigarrillo, como alquitrn, nicotina, etc; y del
ciada a trastornos emocionales. El tratamiento es
realizado a travs de esteroides de utilizacin t-
pica para combatir la sintomatologa. Pronstico:
.
Bueno.
Leucoedema: Se asemeja clnicamente con la
nata de la leche bajo la mucosa del carrillo bilateral
de pacientes de raza negra. Desaparece cuando la
mucosa es estirada. Es una anomala de desarrollo
.
y no tiene significado patolgico. (Figura 8-54).
Nebus Blanco Esponjoso: aspecto clnico
esponjoso en la mucosa bilateral del carrillo. Al
contrario de otras lesiones blancas se observa en
jvenes. Es de origen hereditario y no tiene con-
.
notacin patolgica.
Candidiasis: No es una lesin blanca. Est
aqu colocada porque la membrana que la recubre
tiene coloracin blanquecina. Es una enfermedad
infecciosa.
calor desarrollado proveniente de la combustin
de estos productos, lo que provoca en el paladar
un tipo especial de hiperqueratosis, conocida
como estomatitis nicotnica, o hiperqueratosis ni-
cotnica, donde se nota un blanqueamiento que
lo toma completamente, con unos puntos enro-
jecidos correspondiente a la emergencia del con-
ducto de las glndulas salivales menores all
contenidas. Es muy comn el labio inferior pre-
sentar hiperqueratosis en el bermelln, provoca-
da por la radiacin solar, conocida como quelits
actnica, cuyo aspecto clnico vara desde una te-
nue placa blanquecina hasta espesas placas
blancas que a veces contienen reas eritemato-
sas o tambin reas ulceradas. Es reversible, de-
saparecida la causa cesa el efecto, o sea, una vez
removido el agente causal la hiperqueratosis de-
saparece. El diagnstico es clnico e histolgico.
(Hiperqueratosis). Est representada clnica-
mente a travs de una placa blanca que no pue-
de ser removida a travs del raspado, pudiendo
aparecer en cualquier parte de la mucosa que
reviste la boca, cuyas reas ms comunes son los
labios (semimucosa), mucosa del carrillo y pala-
dar duro, y como vimos, el tratamiento es la
erradicacin del agente causado. (Figuras 8-1
hasta 8-8).
Leucoplasia
Es un trmino absolutamente clnico, cuya
interpretcin ha merecido mucha discusin y con-
troversia. Nosotros consideramos la leucoplasia
 126 Diagnsrico Bucal
~///////:

Fig. 8-2 Hiperqueratosis del labio ms acentuada.

Fig. 8-1: Ligera hiperqueratosis del labio. Fig. 8-3 Hiperqueratosis nicotnica, provocada por el
tabaquismo. El paciente refiere que mantiene el humo en la
boca por perodos prolongados.

Fig. 8-4: Hiperqueratosis del labio. Fig. 8-5: Hiperqueratosis del labio. Observe el diente
aislado que provoc la lesin.
8-6 8-7

I
Figs. 8-6 Y 8-7: Hiperqueratosis nicotnica. La regin normalmente involucrada es el paladar duro prxima al paladar
blando. Observe las reas enrojecida que corresponden a la emergencia de las glndulas salivales hacia el paladar.
Lesiones Blancas
como una lesin representada por una placa
blanca que se desarrolla en la mucosa bucal, ge-
neralmente provocada por un trauma mecnico
o por producto de combustin del cigarrillo (ta-
baco). No puede ser removida por el raspado y
no desaparece despus de haber desaparecido
los factores etiopatognicos. Ocurre en cualquier
rea de la mucosa bucal, a veces sin causa apa-
rente, siendo llamada leucoplasia idioptica (en
pacientes que no refieren, antecedentes traum-
ticos). Las reas ms comunes son los labios,
principalmente el labio inferior provocado por
la radiacin solar y por el uso del cigarrillo. El
borde lateral de la lengua y la mucosa del carri-
llo por el contacto constante con los dientes. La
lesin puede evolucionar hacia un carcinoma. El
diagnstico es clnico y el examen histopatolgi-
co tenemos como resultado: hiperqueratosis.
El patlogo no acostumbra a utilizar el tr-
mino de leucoplasia. Como veremos ms ade-
lante es una placa blanca de apariencia incua,
que puede contener reas de displasia que van
hacia la cancerizacin, de manera que deben ser
sometida a examen histopatolgico. El trata-
miento de la leucoplasia es quirrgico, enviando
el material retirado hacia el examen histopatol-
gico, con el cuidado de ser examinado completa
y totalmente. Se debe orientar al paciente a dejar
los agentes irritantes y mantener la integridad
de los dientes, periodonto y aparatos protsicos
a travs de exmenes de rutina y cclicos junto al
odontlogo. En los casos de lesiones de pe-
queas dimensiones, la ciruga puede ser realiza-
da a nivel ambulatorial. En los casos de mayor
dimensin despus de la remocin, la mucosa le-
sionada puede ser reconstruida a travs de in-
jertos o de colgajos. An cuando la lesin est
involucrando dimensiones tales que dificulte la
Fig. 8-8: Hiperqueratosis de la lengua.
127
/"//////-0
remocin quirrgica, el control debe ser realiza-
do a travs del test azul de toluidina (TEST DE
SHEDD) con el cual se pincela rea blanca. Se
remueve el exceso de colorante vital a travs de
enjuagues con cido actico. Donde haya im-
pregnacin residual en la forma de coloracin
azulada se debe hacer citologa exfoliativa o
biopsia, ya que el DNA del ncleo tiene afini-
dad con el azul de la toluidina. Donde haya
reas azuladas hay tambin mayor posibilidad
de reproduccin celular y por consiguiente
mayor tendencia a la malignizacin (Figuras 8-9
hasta Figura 8-32). En otras palabras, la remocin
debe ser siempre realizada.
Existe un tipo especial de lesin blanca, la
leucoplasia pilosa, que ocurre en paciente por-
tadores del virus de la inmunodeficiencia huma-
na, bilateralmente en el borde lateral de la len-
gua. El nombre de pilosa es dado por su aspecto
histolgico. En su masa tisular se encuentran,
aparte del aumento de la tapa de queratina, in-
numerables hongos del Cndida albican en forma
filamentosa.
Liquen plano
Es una lesin blanca mucocutnea que afecta
con mayor frecuencia solamente la lesin bucal,
teniendo como lesin fundamental placas blan-
cas con considerable variacin en el formato. Su
aspecto clnico es especialmente multiforme
cuando se compara con las otras lesiones que
ocurren en la boca. El aspecto clsico, y el ms
frecuente, es el reticular, que se desarrolla bila-
teralmente en la mucosa del carrillo bajo la forma
de placas mayores, entrelazadas por elevaciones
filiformes, rectilneas que se intercruzan mos-
trando un aspecto de red. Estas lneas son deno-
Fig. 8-9: Leucoplasia en el borde lateral de la
lengua. Observe la cspide lingual del segundo molar
inferior tocando el rea. Pacientefumador: Tres paquetesde
cigarrillos por'da.
 128 Diagnstico Bucal
'l"//// / fi':

8-10 8-11

1
~.~
~.
Figs. 8-10 Y 8-11: Leucoplasia en paciente fumador en lo mucoso de corrillo prximo 01 fondo del surco vestibular
inferior. Lo Fig. 8-11,01 estirar lo mucoso, se observo el rea sin leucoplasia protegido del cigarrillo por el doblez del tejido.

Fig 8-12: Leucoplasia con lcera en el centro. Esto lesin

requiere cuidados, pues alrededor de lo lcera puede
observarse un halo eritematoso en este coso por ejemplo, de
lcera traumtica.

~ ~ fi'
'" 111,.
Fig.8-13: Leucoplasia en el rea sospechosa de
traumatismo constante. Observe en los reas ulceradas
"'"
mezclados con los blancos. Tambin requiere cuidados.
""", ~..::':..:......

Fig.8-14: Leucoplasia en paciente fumador.

 Lesiones Blancas 129
/'//////h

8-15 8-16

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8-17 8-18

8-19
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8-20

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Figs.8-15 hasta 8-20: Casos de leucoplasia en lugares distintos y con diferentes grados de queratinizacin.
Todosestospacientes tenan el hbito de fumar. En la Fig. 8-20 el paciente presenta irregularidades en la porcin incisal del
incisivoy lateral superior derecho, provocando traumatismo mecnico que potencializ la accin del cigarrillo.
130 Diagnstico Bucal
'l'/////~

Fig. 8.22: Pieza quirrgica de la Leucoplasia de la Fig 8.

21.

Fig. 8.21: Leucoplasia en la lengua en paciente que Fig. 8.23: Leucoplasia pilosa en el borde lateral de
tiene el hbito de fumar tabaco.
la lengua del paciente portador de AIDS.

Fig. 8.25: Leucoplasia con reas ulceradas. La lcera

a la izquierda es un carcinoma espino celular.

Fig. 8.24: Leucoplasia en el dorso de la lengua Fig. 8.26: Extensa rea leucoplsica con transformacin
asociada con pigmentacin melnica fisiolgica. maligna sobre el reborde alveolar inferior izquierdo.
Lesiones Blancas 131
/"//////~

Fig. 8-27: Leucoplasia con transformacin en Fig. 8-28: lcera de carcinoma espinocelular con
carcinoma espino celular. Ntese la porcin lateral mediana leucoplasia alrededor.
prxima al dorso lateral de la lengua que presenta un rea
rodeada lcera vegetante.

Fig. 8-29: Leucoplasia en el dorso lateral derecho Fig. 8-30: Lesin lcero de carcinoma espinocelular en la
de la lengua. Carcinomaespinocelularenlodorso izquierdo. lengua que surgi en la leucaplasia.

Fig 8-31: Carcinoma espinocelular precedido por Fig. 8-32: Leucoplasia y carcinoma espinocelular.
leucoplasia, paciente que era fumador de cuatro cajas de
cigarrillos por da. Observe que la lesin se aloja en primer
molar inferior derecho.
132 Diagnstico Bucal
~/////fi':

minadas como estras de Wickhan. Se puede Muchas veces el desaparecimiento de la lesin

presentar bajo la forma de mltiples ppulas coincide con la mejora del estado emocional
que confluyen formando placas o tambin bajo (Figuras 8-33 hasta 8-38).
la forma erosiva o eritematosa. Raramente se
encuentran lesiones de liquen plano bajo la for- leucoedema
ma de ampollas. Cualquiera que sea el aspecto
clnico siempre se observa la estrias de Wickhan, Es una lesin ligeramente blanquecina que
a veces con pequeas dimensiones, lo que ocurre bilateralmente en la mucosa del carrillo,
nos invita a utilizar lupa para una mejor obser- con mayor frecuencia en individuos negros. Se
vacin. Pueden alcanzar el dorso de la lengua caracteriza clnicamente por presentarse como
y, cuando lo hace, el aspecto es de placas re- una ligera placa tenue que no se desprende,
dondeadas en pequeas dimensiones, unas en forma de cascada, disminuyendo o desapare-
prximas a otras. Su origen es desconocido. To- ciendo cuando la mucosa es estirada. El color es
dava es muy comn la aparicin de esta lesin bastante variable pudiendo ir desde el blanco
en pacientes con ciertos disturbios emociona- lechoso transparente hasta el ceniza oscuro, ge-
les. Puede ser diagnosticado a travs del exa- neralmente de superficie brillante. Por tratarse
men histopatolgico en el cual se observa hi- de transtorno asintomtico y poco evidente,
perqueratosis e infiltrado inflamatorio en el te- muchas veces pasa desapercibido en el examen
jido conjuntivo inmediatamente por debajo del clnico. Sin embargo, es comn exhibir aspectos
epitelio; las capas ms profundas del tejido exuberantes, confundindose clnicamente con
conjuntivo estn libres de inflamacin. El dato leucoplasia o tambin con nebus blanco esponjo-
histolgico ms caracterstico es la degenera- so. Al examen histopatolgico se observa acan-
cin de la capa basa!. No existe un tratamiento tosis con acentuado edema intracelular y hiper-
especfico, pero el esteroide de uso tpico dis- queratosis. No hay necesidad de tratamiento.
minuye los sntomas de ardor y de quemazn. (Figura 8-39)

Fig. 8-33: Concha de arbol con liquen. Observe el aspecto

estriado del borde blanco que contornea el rea roja. Este
parsito vegetal le presta su nombre a la lesin.

Fig. 8-34: Liquenplano diagnosticado clnica mente con

confirmacin posterior, por la riqueza de los datos clnicos.
 Lesiones Blancas 133
/'//////-0

I
Fig. 8-35 Liquen plano de mucosa yugal y de la
lengua. El aspecto estriado siempre est presente.
L

8-36 8-37

Figs. 8-36 Y 8-37: Dos casos tpicos de liquen plano. Observe las estras de Whickhan.

Fig 8-38: Liquen plano en la semimucosa del labio.

Fig- 8-39: Leucoedema.

 134 Diagnstico Bucal
~///////.

1 8-41
8-40 j,MeJr:'
I:
J

8-42

Fig- 8-40 hasta 8-42: Nebus Blanco Esponjoso. Lesin

relativamente rara, Ocurre principalmente en jvenes.

Nebus Blanco Esponjoso Candidiasis

Es una lesin de origen hereditaria a travs
de gen autosmico dominante y que se hace evi-
dente en la mayora de las veces antes de los
12 aos de edad. Los antecedentes familiares
son de extrema importancia, muchas veces defi-
nitivos para el diagnstico. Puede ocurrir en la
mucosa de varias regiones del organismo. En la
boca en general es simtrico y bilateral, pudien-
do ser confundido con la leucoplasia. Clnica-
mente se presenta indoloro como una placa ru-
gosa, blanca o blanco grisceo opaca, con textu-
ra de esponja presentando invariablemente ar-
rugas. En la mayora de los casos es de grandes
proporciones. El examen complementario elu-
sidativo es la biopsia.
No hay necesidad de tratamiento, una vez
establecido el diagnstico. El pronstico es favo-
rable dada la benignidad de la lesin que se es-
tabiliza despus de la adolescencia. No tiene
tendencia a malignizacin. Se debe tener cuida-
do de realizar exmenes clnicos peridicos, ya
que a veces esconde o enmascara una lesin
blanca que puede con ella confundirse. (Figuras
8-40 hasta Figura 8-42).
No es una lesin blanca y s ulcerada, y que
aqu est colocada por presentarse con membra-
na blanquecina, que se desprende ante el raspa-
do, compuesta por resto celulares, bacterias,
hongos, etc; representando una concha de heri-
da que en la boca por la humedad, adquiere el
aspecto blanco y blando, al contrario de la costra
que recubre lceras de la piel (oscura y consis-
tente). Ser descrita con detalle en el captulo
que habla sobre las enfermedades micticas. (Fi-
guras 8-43 hasta 8-46).
Injurias Qumicas
Es comn el uso de cido acetilsaliclico
(AAS) en la mucosa prxima a un diente autome-
dicado por dolor. El contacto de AAS, contra la
superficie de la mucosa en general, provoca ne-
crosis que se caracteriza clnicamente por una
membrana blanquecina. No se debe olvidar que
la hiperqueratosis nicotnica est asociada con la
irritacin txica provocada por los producto de la
combustin del cigarrillo como la nicotina y el
alquitrn.
 Lesiones Blancas 135
"///////-

.' 8-44

8~~ r
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8-45

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,..,

't
8-46

Fig. 8-43 hasta 8-46: Candidiasis. Su aspecto blanco

corresponde a la membrana que a l recuebre.
 136 Diagnstico Bucal
'//////~

InjuriasMecnicas do lceras cuyo contenido necrtico, que las re-

cubre, exhibe un aspecto blanquecino. Se obser-
El traumatismo crnico a travs de los dien- va con frecuencia tambin en pacientes jvenes
tes, cuando ocluyen, puede interponerse a la principalmente en nios en los primeros aos de
mucosa del carrillo y presionarla provocando vida que introducen objetos en la boca, quema-
una hiperqueratosis lineal acompaando a la duras elctricas por el cable de la plancha o por
lnea de la oclusin, conocida con lnea alba. Gene- cables de extensin que de alguna forma quedan
ralmente es bilateral e interpretada como normal. al alcance de los nios, como por ejemplo guin-
Se puede observar en la mucosa del carrillo, dados en la tabla de planchar o en las tomas
la llamada mucosa mordisqueada compuesta elctricas dejadas en el piso. Estas lesiones se
por varias lesiones hiperqueratsicas, algunas se presentan re cubiertas por membrana blanca
desprendendo traumticamente en sucesivas necrtica desprendible.
mordidas en varias reas de esta regin. (Figu- Existen tambin lesiones de aspecto blanco
ras 8-47 hasta 8-54). que surgen de forma idiopticas, o sea, descono-
Es comn que ocurran membranas blancas cida, como ciertos tipos de leucoplasia en pa-
recubriendo reas que sufrieron traumatismo cientes no fumadores y sin cualquier otro tipo
mecnico agudo, como por ejemplo, pacientes de irritacin crnica bucal, como la lengua geo-
que recibieron anestesia local previo a trata- grfica, donde alrededor de la despapilcin en
miento clnico odontolgico. Algunos pacientes el dorso lateral surgen ligeras y estrechas placas
muerden su propio labio anestesiado, provocan- blancas hiperqueratsicas. Tambin en la lengua

-..Ii
Fig. 8-47: Materia alba correspondiente a acmulo de Fig. 8-48: Membrana blanca que recubre por la
detrito por mala higiene. deposicin de un comprimido de AAS en el lugar.

8-49 8-50

Fig. 8-49 Y8-50: Membrana que recubre una lcera por quemadura trmica (caf caliente). Observe que la membrana se
desprende.
 Lesiones Blancas
en la regin centralmedial o recubriendo todo el
dorso se pueden observar con cierta frecuencia
la lengua blanca pilosa, que resulta del aumen-
to de las papilas filiforme, principalmente en pa-
cientes que, por disturbios locales o sistmicos,
poco movimiento de la lengua, no contactando
con el paladar, cuyo atrito nos parece mantener
las dimensiones normales de estas papilas.
Papilomas, papilomatosis y ciertos tipos de
carcinomas pueden surgir en la mucosa bucal
8-51
8-53
Fig. 8-51 hasta 8-54: Mucosa mordisqueda
hiperqueratosis, las rojas la lceras. La Fig. 8-50 muestra la lnea alba que es una hiperqueratosis de la lnea de oclusin de
la mucosa del carrllo.
137
;////////-
como lesin blanca de forma verrugosa, papulo-
matosa, nodular o lcero vegetante.
Como pudimos observar, es fundamental
que se establezca la diferenciacin en los dife-
rentes tipos de lesiones blancas, ya que existen
alteraciones dentro de los patrones de normali-
dad, otras que determinan la remocin quirrgi-
ca como en el caso de pequeas dimensiones, las
mayores merecen control peridico y principal-
mente para evaluar posible malinizacin.
8-52
8-54
provocada por mordidas constante. Las rea blancas corresponden a
138
'l'///// //.
Lectura Complementaria
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