Ao del Buen Servicio al Ciudadano

UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL N 05-SJL/EA.

PROCESO CAS N 44 2017-UGEL.05

CONVOCATORIA PARA LA CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE
SERVICIOS DE UN (01) ESPECIALISTA EN RECURSOS HUMANOS,
SEDE DE LA UGEL N 05

I. GENERALIDADES

1. Objeto de la Convocatoria
Contratar los servicios de un profesional para apoyar en el desarrollo e
implementacin de los procesos de gestin y administracin de Recursos Humanos
para atraer y retener al talento humano, contribuyendo al cumplimiento de los
objetivos institucionales.

2. Dependencia, unidad orgnica y/o rea convocante

rea de Recursos Humanos.

3. Dependencia encargada de realizar el proceso de contratacin

rea de Recursos, a travs de la Comisin respectiva.

4. Base Legal

Ley N 30518, Ley de Presupuesto para el ao fiscal 2017.

Ley N 29849, que establece la eliminacin progresiva del Rgimen Especial del
Decreto Legislativo 1057 y otorga derechos laborales.
Decreto Legislativo 1057, Rgimen Especial de Contratacin Administrativa de
Servicios, D.S. N- 075-2008-PCM, modificado por el D. S. N 065-2011-PCM.
Las referidas normas incluyen sus respectivas disposiciones ampliatorias,
modificatorias y conexas, de ser el caso.
Las dems disposiciones legales que regulen el Contrato Administrativo de
Servicios.

II. PERFIL DEL PUESTO

REQUISITOS MNIMOS DETALLE

Mnimo 03 aos de experiencia general en el

sector pblico y/o privado
Experiencia Mnimo 01 ao de experiencia especfica en el
puesto de trabajo o funciones similares en el
sector pblico y/o privado.
Mnimo 01 ao de experiencia especfica en
sector pblico que sea necesaria para el puesto
de trabajo.
Organizacin de informacin
Competencias Control
Planificacin
Formacin Acadmica Ttulo de carrera tcnica o universitaria en

Conocimiento para el puesto
(no requiere documentacin
sustentatoria)
Administracin, Derecho, Ingeniera, Economa,
Contabilidad o afines.
(carrera tcnica superior 3 a 4 aos)
Marco Legal de SERVIR, Marco Legal del sector
educacin, Marco Legal Laboral. Elaboracin de
Planillas.
Microsoft Office a nivel Intermedio

III. CARACTERSTICAS DEL PUESTO Y/O CARGO

Principales Funciones a desarrollar:

1. Realizar las reincorporaciones o reposiciones laborales ordenadas por Ley y/o
mandato judicial para dar cumplimiento a las solicitudes.
2. Evaluar y ejecutar los procesos de desplazamientos, designaciones y otras acciones
de personal, segn las necesidades de la UGEL y de acuerdo a las disposiciones
vigentes; a fin de contribuir con el cumplimiento de los objetivos institucionales.
3. Administrar y actualizar el control de asistencias y tardanzas del personal de la
UGEL, as como las vacaciones, licencias, autorizaciones para viajes y labores fuera
de la institucin de docentes y administrativos, para coadyuvar al clculo de las
planillas.
4. Dar seguimiento a los expedientes abiertos y elevar a la Jefatura del rea para su
conformidad.
5. Atender otras solicitudes de Jefatura.

IV.- CONDICIONES ESENCIALES DEL CONTRATO

CONDICIONES DETALLES
Sede de la Unidad de Gestin Educativa Local N
Lugar de Prestacin de Servicios 05 Av. Per s/n Urb. Caja de Agua-SJL
Hasta 03 meses a partir de la suscripcin del
Duracin del Contrato contrato renovable en funcin a la necesidad
institucional.
S/. 3,500.00 (Tres mil quinientos 00/100 nuevos
Remuneracin Mensual soles). Incluyen los montos y afiliacin de ley, as
como toda deduccin aplicable al trabajador.
Otras condiciones esenciales del Jornada semanal mximo de 48 horas
contrato cronolgicas sin incluir refrigerio.

V. CRONOGRAMA Y ETAPAS DEL PROCESO:

ETAPAS DEL PROCESO CRONOGRAMA RESPONSABLE

01 Aprobacin de la convocatoria 9 de marzo del 2017 Comit de Evaluacin

Comunicacin al Servicio Nacional del Empleo 10 das antes de la publicacin rea de Recursos
02 (Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo) en el portal Institucional Humanos
CONVOCATORIA
Publicacin de la convocatoria a travs del
01 Portal Institucional y en la Vitrina de
Del 23 al 29 de marzo del rea de Recursos
2017 Humanos
Transparencia Informativa de la UGEL 05 *
02 Presentacin de hoja de vida Del 29 al 31 de marzo del Oficina de Trmite
documentada (Currculum Vitae) en Mesa
 ETAPAS DEL PROCESO CRONOGRAMA RESPONSABLE
de Partes de la UGEL 05
Jr. Per s/n Caja de Agua 8:30 a.m. hasta las
04:30 pm. Las hojas de vida presentadas fuera 2017 Documentario
de la fecha y hora sealada no sern
consideradas en la evaluacin
SELECCIN

03 Evaluacin Curricular Comit de Evaluacin

03 de abril del 2017
Publicacin de Resultados de Evaluacin
Curricular (Postulantes Aptos para la etapa 04 de abril del 2017
04 rea de Recursos
de Evaluacin de Conocimientos) * (A partir de las 06:00pm) Humanos
Presentacin de Reclamos en la mesa de 05 de abril de 2017 Oficina de Trmite
05 partes de la UGEL 05 Documentario
(Hasta el medio da)
05 de abril de 2017 Comit de Evaluacin
06 Absolucin de Reclamos, en la oficina de
Administracin ( a partir de 6:00 pm hrs..)
Publicacin de postulantes aptos para la
etapa de Evaluacin de Conocimientos * rea de Recursos
07 05 de abril de 2017 Humanos

06 de abril de 2017 Comit de Evaluacin

08 Evaluacin de Conocimientos (hora 11:30 am.)

09 Publicacin de Resultados de Evaluacin 06 de abril de 2017 rea de Recursos

de Conocimientos - Aptos para la ( a partir de las 06:00 pm.) Humanos
Entrevista Personal *
07 de abril de 2017
10 Entrevista (Hora 2:00 pm. ) Comit de Evaluacin

07 de abril de 2017
11 Publicacin de Resultados finales * (A partir de 6:00 pm) rea de Recursos
Humanos
SUSCRIPCIN Y REGISTRO DEL CONTRATO
Los 05 primeros das hbiles rea de Recursos
12 Suscripcin del Contrato despus de ser publicados los Humanos
resultados finales
Los 05 primeros das hbiles rea de Recursos
13 Registro del Contrato despus de haber suscrito el Humanos
contrato
*Los resultados sern publicados a travs del Portal Institucional y en la Vitrina de Transparencia
Informativa de la UGEL05

VI. DE LOS ASPECTOS DE LA EVALUACIN:

VI.1. La Evaluacin de los postulantes consta de las siguientes etapas:

Evaluacin de la Hoja de Vida
mximo 40 puntos
Evaluacin de Conocimientos
mximo 35 puntos
Entrevista Personal mximo 25
puntos
 VI.2. La evaluacin tendr una ponderacin mxima de cien (100) puntos,
siendo el puntaje mnimo aprobatorio para ser considerado ganador del
proceso 60 puntos.
VI.3. Las etapas del proceso de Seleccin para la Contratacin Administrativa
de Servicios son cancelatorias, por lo que los resultados de cada etapa
tendrn carcter eliminatorio.
VI.4. El postulante que no se presente a algunas de las etapas del proceso de
evaluacin ser descalificado automticamente.
VI.5. Las Bonificaciones se considerarn en los casos que corresponda, la
aplicacin de la bonificacin por discapacidad 15% resolucin de CONADIS
y/o por ser licenciado de las Fuerzas Armadas 10% de conformidad con la
legislacin vigente;
VI.6. Sern declarados aptos slo aquellos postulantes que cumplan con todos
los requisitos mnimos del perfil del puesto al que postula.

VI.7. Etapa de Evaluacin:

a) GRUPO OCUPACIONAL PROFESIONAL

PUNTAJE PUNTAJE
ETAPA PESO
MXIMO MNIMO

EVALUACIN DE LA HOJA DE VIDA (A) % 40 25

Formacin Profesional:
a.1. Grado de Maestra (5 puntos)
a.2. Estudios concluidos de Maestra (4 puntos)
( excluyente a.1 ) 28 15
a.3. Estudios de Maestra no concluidos 1 punto por
semestre (excluyente a.1 y a2.)
a.4. Ttulo Profesional (10 puntos)
a.5. Grado acadmico de Bachiller (08 puntos) 40%
a.6. Ttulo Tcnico (03 puntos)
a.7. Otros Estudios universitarios (02 puntos)

Capacitacin: en temas relacionados al cargo que postula con una

antigedad no mayor de 5 aos. Se asignar 02 puntos por cada 06 05
constancia de estudios presentada (mximo 6 puntos)

Trayectoria profesional (Experiencia laboral en el Sector Pblico y/o

Privado) 1 punto por ao mximo 6 puntos 06 05

EVALUACIN PRUEBA DE CONOCIMIENTO (B) % 35 20

a) Se aplicar una prueba conformada por tems de seleccin 35 20

mltiple y/o desarrollo que mida aspectos a considerar para el
perfil de puesto.
ENTREVISTA PERSONAL (C) % 25 15

Conocimiento del Puesto a.1. General 13 10

a.2. Especfico
60%
06 03
Resolucin de Casusticas
06 02
Habilidades Personales
 PUNTAJE TOTAL: 100% 100 60

BONIFICACIN ADICIONAL

Bonificacin Especial (10%) * Por ser Licenciado de las 10% + C

Fuerzas Armadas
Bonificacin Especial (15%) * Por tener la condicin de 15% + (A,B,C)
Discapacidad

Nota:
- De no pasar la etapa de presentacin de documentos, no se proceder a evaluar la propuesta
presentada por el postulante.
- La informacin proporcionada en la hoja de vida deber contar con el respaldo documentario
respectivo (Ttulos, Grados, Constancias, Certificados, etc.), relacionada al perfil de puesto.
- El puntaje final estar constituido por la sumatoria de A + B + C

VI.8. De las Etapas de Evaluacin: Se aplicar de acuerdo a los grupos

ocupacionales y se consideran los siguientes componentes:
VI.8.1. Evaluacin de la Hoja de Vida: En este aspecto se califica el
nivel de formacin general alcanzada por el postulante, la capacitacin
obtenida durante los cinco ltimos aos, la trayectoria laboral en el
Sector Pblico y/o Privado. La puntuacin mxima de la Hoja de Vida
ser de 40 puntos.
VI.8.2. Evaluacin de Conocimientos: se aplicar una prueba conformada
por tems de seleccin mltiple y/o desarrollo que mida aspectos a considerar
para el perfil de puesto. Tendr una valoracin mxima de 35 puntos.
VI.8.3. Entrevista Personal: En este aspecto se considerar el conocimiento
de puesto de manera general y especfica y referente a las funciones
institucionales, as como aquellos sucesos que trascienden en el mbito
nacional. Calificar tambin la presentacin, el desenvolvimiento, competencias
personales y respuestas frente situaciones planteadas. La puntuacin mxima
es de 25 puntos.

VII. DOCUMENTOS A PRESENTAR:

De la presentacin de la Hoja de Vida

La informacin consignada en la hoja de vida tiene carcter de declaracin jurada,

por lo que el postulante ser responsable de la informacin consignada en dicho
documento y se somete al proceso de fiscalizacin posterior que lleve a cabo la
entidad.

La presentacin de la hoja de vida se efectuar conforme al formato (Anexo 01)

publicado en la pgina web de la UGEL 05, el mismo que se presentar en sobre
cerrado debidamente rotulado presentando la siguiente documentacin:
a. Solicitud de postulante, dirigida al Presidente de la Comisin de Seleccin y
Evaluacin, indicando la plaza a la que postula.
b. Hoja de Vida (Currculum Vitae) documentada.
c. Copia de DNI
d. Presentar Declaracin Jurada del Postulante segn Anexo N 02.
e. Presentar Declaracin Jurada de Afiliacin al Rgimen Previsional (Anexo N 03)
 La presentacin de la hoja de vida deber presentarse anillada y ordenada
cronolgicamente. Asimismo, los documentos presentados debern estar
debidamente foliados y fedateados o autenticados. No se devolvern las
propuestas presentadas, por ser parte del expediente de la convocatoria.

Las postulaciones efectuadas sin cumplir con las indicaciones antes establecidas,
sin lugar a reclamo alguno, no sern consideradas aptas para el proceso.

VIII. PUNTAJE FINAL

El puntaje final se obtendr de la sumatoria de los puntajes de la Evaluacin de la

hoja de vida, Evaluacin de Conocimiento y Entrevista Personal.
Para el caso de Bonificacin por ser personal licenciado de las Fuerzas Armadas,
el Comit otorgar una bonificacin del 10% sobre el puntaje obtenido en la
etapa de entrevista personal, de conformidad en lo establecido en el Art. 4 de la
Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 061-2010-SERVIR/PE en la que se
establecen criterios para asignar una bonificacin en concursos para puestos de
trabajo en la Administracin Pblica en beneficio del personal licenciado de las
fuerzas armadas, al personal que lo haya indicado en su hoja de vida y haya
adjuntado en copia fedateada o autenticada del documento oficial emitido por la
autoridad competente que acredite su condicin de Licenciado.

Para el caso de Bonificacin por discapacidad, el Comit otorgar una

bonificacin por discapacidad del 15% sobre el puntaje final al postulante que lo
haya indicado en la hoja de vida y haya adjuntado copia fedateada o autenticada
del correspondiente Certificado de Inscripcin en el Registro Nacional de Personas
con Discapacidad emitido por el Consejo Nacional para la Integracin de las
Personas con Discapacidad CONADIS.

La calificacin se har sobre los criterios de evaluacin descritos en la presente

base y el postulante que obtenga el puntaje final ms alto ser seleccionado
como adjudicatario del puesto en concurso bajo el Rgimen de Contratacin
Administrativa de Servicios del Decreto Legislativo N 1057 y la Ley N 29849.

Los resultados de la evaluacin final se publicarn a travs de los mismos medios

utilizados para publicar la convocatoria, en forma de lista, debiendo contener el
nombre del postulante ganador y el puntaje obtenido.

La Comisin, una vez culminado el proceso, entregar la documentacin de

sustento al rea de Recursos Humanos con el fin de que se proceda a la
suscripcin del contrato, dentro del plazo previsto en el numeral V de la presente
convocatoria.

Los postulantes adjudicados debern presentar sus certificados de antecedentes

penales y judiciales como requisito para la suscripcin del contrato.

IX.- DECLARATORIA DE DESIERTO O CANCELACIN DEL PROCESO

9.1. Declaratoria del proceso como desierto.
El proceso puede ser declarado desierto en alguno de los siguientes supuestos:
a. Cuando no se presenten postulantes al proceso de seleccin.
b. Cuando ninguno de los postulantes cumple con los requisitos mnimos.
c. Cuando, habiendo cumplido los requisitos mnimos, ninguno de los
postulantes obtiene puntaje mnimo en las fases de evaluacin del proceso.

9.2. Cancelacin del proceso de seleccin

El proceso puede ser cancelado en alguno de los siguientes supuestos, sin que
sea responsabilidad de la entidad:
a. Cuando desaparece la necesidad del servicio de la entidad con
posterioridad al inicio del proceso de seleccin.
b.Por restricciones presupuestales.
c. Otras debidamente justificadas.
VER ANEXOS (pag 8 a 12)
 Anexo N 01

(MODELO DE CARTA)

San Juan de Lurigancho, ___ de ___________ de 2017

CARTA N __________

Seor:
Presidente de la Comisin de Seleccin y Evaluacin CAS 2017
Presente.

Asunto : Solicita Participacin en Proceso CAS N ______-2017-

UGEL05/ARH

Puesto/Cargo:
________________________________________________

Ref. : Decreto Legislativo N 1057, Ley N 29849 y Decreto

Supremo N 065-2011-PCM

De mi consideracin:

Yo, ______________________________________________________, identificado con DNI N

___________ con domicilio legal en
______________________________________________________________________ Telfono
_______________, correo electrnico ________________________________________solicito mi
participacin como postulante en el proceso de seleccin para la Contratacin
Administrativa de Servicios de
_________________________________________________________________regulado por el
Decreto Legislativo N 1057, Ley N 29849 y su Reglamento aprobado por el Decreto
Supremo N 075-2008-PCM y modificado por el Decreto Supremo N 065-2011-PCM,
para lo cual adjunto lo siguiente:

1. Hoja de Vida (Currculum Vitae) foliado, documentado y autenticado o fedateado.

2. Copia simple del Documento Nacional de Identidad.
3. Declaracin Jurada de postulante (Anexo 02).
4. Declaracin Jurada de Afiliacin al Rgimen Previsional (Anexo N 03)
5. Declaracin Jurada de no encontrarse inmerso en ninguno de los supuestos
establecidos en la Ley N 29988. (Anexo N 04)
6. Declaracin Jurada de Ausencia de Nepotismo segn Anexo N 05.
7. Copia del RUC
8. Total folios:___________

Sin otro particular, quedo de usted;

Cordialmente,

_____________________________
Firma
 Anexo N 02

DECLARACIN JURADA DEL POSTULANTE

El/La que suscribe ________________________________________________ identificado(a) con

DNI N __________________, domicilio legal en
___________________________________________telfono _____________ de nacionalidad
_________________, mayor de edad, de estado civil___________, de profesin
________________, con carcter de declaracin jurada manifiesta NO encontrarme en
ninguna de las siguientes causales:

Contar con Licencia con o sin goce de remuneraciones o en uso del descanso
vacacional otorgado en razn del vnculo laboral existente con alguna entidad del
Estado, as como percibir ingresos del Estado, a partir de la vigencia del contrato, de
resultar ganador del procesos de seleccin, salvo por funcin docente o dieta por
participacin en un Directorio de Entidades o Empresas pblicas.

1. Tener inhabilitacin administrativa o judicial para el ejercicio de la profesin, para

contratar con el Estado o para desempear funcin pblica.
2. Tener impedimento expresamente previsto por las disposiciones legales y
reglamentarias pertinente, para ser postor o contratista y/o para postular, acceder
o ejercer el servicio, funcin o cargo convocado por la UGEL 05.
3. Tener antecedentes penales o policiales
4. Contar con proceso judicial pendiente con el Estado no estar procesado ni
investigado penalmente.
5. No tener proceso administrativo disciplinario pendiente con el Estado.
6. Contar con Deudas por concepto de alimentos por adeudar tres (03) cuotas,
sucesivas o no, de obligaciones alimentarias establecidas en sentencias
consentidas o ejecutoriadas, o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada,
o por adeudos de pensiones alimentarias devengadas sobre alimentos, durante el
proceso judicial de alimentos que no han sido cancelados en un perodo de tres
(03) meses desde que son exigibles.

As tambin, todo lo contenido en mi Currculum Vitae y los documentos que lo

sustentan son verdaderos, sometindome a la fiscalizacin posterior que considere la
UGEL 05.

Formulo la presente declaracin en virtud del Principio de Presuncin de Veracidad

previsto en los artculos IV, numeral 1.7 y 42 de la Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobada por la Ley N 27444, sujetndose a las acciones
legales yo penales que correspondan de acuerdo a la legislacin vigente, en caso de
verificar su falsedad.

San Juan de Lurigancho, ____ de________________ de 2017

_____________________________
Firma
 Anexo N 03

DECLARACIN JURADA DE AFILIACIN AL RGIMEN PREVISIONAL

Me encuentro afiliado a algn rgimen de SI NO

pensiones:

Elijo el siguiente rgimen de pensiones:

En un plazo de cinco (05) das hbiles de suscrito el Contrato Administrativo de

Servicios me comprometo a presentar ante el rea de Personal mis documentos que
acrediten mi afiliacin a algn rgimen previsional y la solicitud de continuar aportando
a dicho rgimen, debiendo indicar si suspend los pagos o si me encontraba aportando
un monto voluntario, y en su caso de optar por aportar como afiliado regular, a fin que
la UGEL 05 efecte la retencin correspondiente.

HABITAT

HORIZONTE
Sistema Nacional de Sistema Privado de INTEGRA
Pensiones Pensiones
PROFUTURO
D. L. N19990 D.L. N 25897
PRIMA

San Juan de Lurigancho, _____ de _______________de 2017

________________________________
Firma

Apellidos y Nombres :
__________________________________________________________________
DNI N : _________________________

Nota: Deber elegir necesariamente algn rgimen de pensiones. En caso de haberse afiliado al
Sistema Privado de Pensiones deber necesariamente presentar copia de su contrato y/o
constancia de afiliacin. NO PROCEDE elegir afiliarse al Sistema Nacional de Pensiones si se
encuentra registrado en el Sistema Privado de Pensiones. Podr verificar su situacin previsional
en el siguiente link: http://www.sbs.gob.pe/app/spp/Afiliados/afil_existe.asp
 Anexo N 04

DECLARACIN JURADA DE NO ENCONTRARSE INMERSO EN NINGUNO DE LOS

SUPUESTOS ESTABLECIDOS EN LA LEY N 29988

Yo, _________________________________________________________identificado(a) con DNI N

_____________, domicilio legal en _____________________________________,

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. Tener buena conducta.

2. Tener buena salud.
3. No tener antecedentes penales por delito doloso.
4. No haber sido sancionado administrativamente con destitucin o separacin de
servicio en el periodo comprendido entre los aos 2008
5. No haber sido sancionado administrativamente con destitucin o separacin
definitiva del servicio por delitos de violacin de la libertad sexual.
6. No haber sido condenado por la comisin de los delitos de terrorismo, colaboracin
con el terrorismo, afiliacin a organizacin terrorista, instigacin, reclutamiento de
personas, apologa del terrorismo.
7. La veracidad de la informacin y de la documentacin que adjunto.
8. Adjunto Certificado de discapacidad ________________ SI NO

9. Adjunto documento oficial emitido por la autoridad competente que acredita

condicin de Licenciado en las Fuerzas Armadas. SI NO

San Juan de Lurigancho, ___de__________________de 2017

________________________________
Firma

NOTA: Si el postulante oculta informacin y/o

consigna informacin falsa ser excluido del proceso de seleccin de personal. En caso de
haberse producido la contratacin, deber darse por concluido la contratacin por comisin de
falta grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal en que
hubiese incurrido (Art. 4 D.S. N 017-96-PCM).
 Anexo N 05

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley N 26771 D.S. N

021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. N 034-2005-PCM

Yo, __________________________________________________________identificado con D.N.I. N

__________ al amparo del Principio de Presuncin de Veracidad sealado por el artculo
IV, numeral 1.7 del Ttulo Preliminar y lo dispuesto en el artculo 42 de la Ley de
Procedimiento Administrativo General Ley N 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO,
lo siguiente:

No tener en la Institucin, familiares hasta el 4 grado de consanguinidad, 2 de

afinidad o por razn de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o
influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar a la UGEL N 05.

Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N 26771 y
su Reglamento aprobado por D.S. N 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me
comprometo a no participar en ninguna accin que configure ACTO DE NEPOTISMO,
conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.

EN CASO DE TENER PARIENTES

Declaro bajo juramento que en la UGEL N 05, laboran las personas cuyos apellidos y
nombres indico, a quien(es) me une la relacin o vinculo de afinidad (A) o
consanguinidad (C), vnculo matrimonial (M) o unin de hecho (UH), sealados a
continuacin.

Relacin Apellidos Nombres rea de Trabajo

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo

conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido
en el artculo 438 del Cdigo Penal, que prevn pena privativa de libertad de hasta 04
aos, para los que hacen una falsa declaracin, violando el principio de veracidad, as
como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad
intencionalmente.

San Juan de Lurigancho, ____de ______________de 2017

________________________________
Firma