piel (barc).
2016;31(6):404409
PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Revision
Xerostoma
Xerostomia
Isabel Ogueta Canales *, Marcos Silva-Feistner y Mirtha Cifuentes Mutinelli
Departamento de Dermatologa, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago de Chile, Chile
Introduccion
Xerostoma se define como la sensacion subjetiva de boca
seca, donde, en la gran mayora de los casos, los pacientes no
muestran un signo objetivo de hiposalivacion y sus sntomas
pueden ser secundarios a cambios tanto cualitativos como
cuantitativos en la composicion de la saliva.
La saliva es una mezcla compleja de agua, protenas,
glucoprotenas e iones. Mas del 99% lo constituye agua y
electrolitos; el componente proteico esta a cargo de inmuno-
globulinas, enzimas digestivas como amilasa y lipasa, y
enzimas antibacterianas y antifungicas, como las mucinas14.
Todos estos componentes desempenan un importante rol en
la lubricacion de los tejidos orales, la cicatrizacion, la
neutralizacion y el mantenimiento de la acidez oral, madu-
racion del esmalte dental en los ninos y la remineralizacion
dental. Su accion antimicrobiana se asocia principalmente al
arrastre mecanico de alimentos y bacterias, actuando como
una barrera fsica, en funcion de sus componentes de defensa
tanto inmune como no inmune. Ademas, ejerce funciones
digestivas, incluyendo la diferenciacion de los sabores,
mantenimiento de las funciones troficas de las papilas
gustativas, facilita la masticacion y la deglucion, la digestion
inicial de lpidos y azucares y la formacion del bolo
alimenticio. Asimismo, tendra injerencia en ayudar al
clearance esofagico, y como buffer en el ambiente gastrico
acido. Por otro lado, facilita el habla, transformandose en un
importante mediador en interacciones sociales.
La secrecion salival esta controlada por el sistema
nervioso autonomo, principalmente por senales nerviosas
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: iaogueta@uc.cl (I. Ogueta Canales).
http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2015.11.011
0213-9251/# 2016 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.
parasimpaticas. Mas del 90% de la saliva es producida por las
glandulas salivales mayores, con un volumen diario de 0,5 a
1 l. El 65% de la saliva es producida por las glandulas
submandibulares, las cuales producen saliva rica en mucina,
facilitando la lubricacion de la mucosa oral. Bajo estimulacion
la glandula parotida produce hasta el 50% del volumen
salival4. Las disfunciones de las glandulas salivales generan
lo que se denomina hiposalivacion, resultando en una
reduccion de la tasa de flujo salival, cambios en la composicion
de la saliva, o una combinacion de ambos.
Diversos estudios sugieren que las disfunciones salivales
pueden dividirse en 3 aspectos5:
1. Xerostoma, como una alteracion subjetiva.
2. Hiposalivacion, como una reduccion objetiva del flujo
salival.
3. Alteraciones en la composicion de la saliva, tanto en
cantidad como en calidad.
Existiendo estimulacion, el flujo salival normal es de 1,5 a
2,0 ml/min, decayendo a 0,3-0,4 ml/min en ausencia de un
estimulante6. El diagnostico de hiposalivacion se establece
cuando el flujo salival bajo estimulacion es < 0,5-0,7 ml/min y
sin estimulacion es criterio diagnostico un flujo < 0,1 ml/min7.
La prevalencia de xerostoma reportada en Estados Unidos
fluctua entre 5,5% a 46%. Diversos estudios han mostrado
diferencias en la prevalencia entre hombres y mujeres (siendo
mas frecuente en estas), y la xerostoma parece aumentar con
la edad, afectando principalmente a adultos mayores. Una
explicacion posible es que los pacientes de este grupo etario
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ingieren mayor cantidad de farmacos xerogenicos para el
control de sus procesos de base, lo que puede explicar
la disminucion en la tasa del flujo salival8. Es as que la
xerostoma se ha vuelto un motivo de consulta frecuente por
parte de la poblacion geriatrica, tanto en los servicios de
atencion primaria como en las consultas dentales9.
En estadios tempranos la hiposalivacion se caracteriza por
una disminucion en el volumen de saliva, volviendose mas
espesa y dispersa. La mucosa oral se vuelve seca y atrofica, y
los pacientes frecuentemente pueden consultar por disgeusia,
disartria y disfagia, lo que se asocia al riesgo intrnseco de
desarrollar ulceras, caries, gingivitis, periodontitis, candidosis
y sialoadenitis bacteriana, entre otras10. Todos estos cambios
causan importantes alteraciones en la homeostasis oral y en la
calidad de vida de los pacientes.
Etiologa
Se han identificado multiples causas que expliquen la
presencia de xerostoma.
Farmacos
Son muchos los farmacos disponibles que inducen hiposa-
livacion y xerostoma, sin embargo este efecto raramente
causa un dano definitivo e irreversible del parenquima
salival. Desafortunadamente, escasos estudios logran obje-
tivar la disminucion del flujo salival, obteniendose el reporte
de boca seca a partir de la queja subjetiva de los pacientes. De
esta manera, hay poca informacion disponible sobre los
efectos adversos de ciertos medicamentos, que supuesta-
mente induciran xerostoma con su uso. Aunque el meca-
nismo exacto por el cual ciertos farmacos produciran
xerostoma es aun desconocido, la disfuncion salival se ha
asociado al uso de anticolinergicos, simpaticomimeticos,
antihipertensivos, farmacos antirretrovirales, uso de opioi-
des y benzodiazepinas, antimigranosos y antihistamnicos,
entre otros11,12.
Los farmacos con accion anticolinergica, principalmente
los agonistas de los receptores muscarnicos M3, son los mas
reportados como causa de salivacion reducida, al bloquear los
efectos de los receptores muscarnicos, generando una
disminucion del flujo salival. As, la estimulacion simpatica
es la que predomina, generando saliva mas espesa13.
Los relajantes musculares, tales como tizanidina, actuan
como agonistas de los receptores alfa 2 adrenergicos y se han
asociado con disfuncion salival, as como tambien los
descongestionantes y broncodilatadores b2 agonistas con su
accion simpaticomimetica1416. En cuanto a los antidepresi-
vos, los mayormente reportados han sido los inhibidores de la
recaptacion de serotonina, aunque el mecanismo responsable
aun no esta claramente definido17,18. Dentro de las terapias
antihipertensivas los diureticos causan una disminucion del
volumen, tanto intracelular como extracelular, desencade-
nando una disminucion en el flujo salival12. Los bloqueadores
de los canales del calcio evitaran el ingreso de calcio a la
celula, impidiendo la elevacion intracelular de acetilcolina
inducida por calcio, necesaria para desencadenar la saliva-
cion. Bloqueadores alfa y beta adrenergicos, inhibidores de la
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enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas del
receptor de angiotensina II son otras clases de antihipertensi-
vos que se han asociado con disfuncion salival19.
Los agentes quimioterapeuticos a menudo causan xeros-
toma transitoria, debido a su efecto en los acinos y ductos,
generando dilatacion del conducto excretor, degeneracion
acinar e inflamacion del tejido glandular. Sin embargo, una vez
terminado el ciclo de quimioterapia los niveles salivales
suelen recuperarse20.
Navazesh et al.21,22 mostraron una disminucion significa-
tiva en el flujo salival en pacientes mujeres positivas para el
VIH en tratamiento con inhibidores de proteasas, sugiriendo
que la estructura qumica del farmaco altera la composicion
de la saliva, pudiendo afectar las tasas de flujo salival debido a
los cambios lipoatroficos o depositos de tejido adiposo en el
parenquima glandular.
Una revision que incluyo 85 estudios reporto una
prevalencia de xerostoma asociada al uso de medicamentos
de 0,14-73,8%, comparado con el grupo placebo, en que esta
prevalencia fue de 0-31,4%23. Al definir la medicacion por
categora e identificar a los pacientes con xerostoma se
observo en el 71% de los que consuman antidepresivos, as
como en el 50% de los pacientes que tomaba antihipertensi-
vos. Tambien el 35,1% de los que se encontraban en
tratamiento con terapia antirretroviral. Finalmente, de los
pacientes con terapia cardiovascular el 7,5% presento
xerostoma. Ninguno de los estudios reporto un incremento
en la incidencia de xerostoma con los tratamientos cronicos,
por el contrario, la incidencia fue mayor durante la fase
inicial del tratamiento. Asimismo, tampoco se demostro
aumento de xerostoma en asociacion con aumento de dosis.
Ahora bien, en 3 de los 4 estudios aleatorizados incluidos en
la revision, se vio que la incidencia de xerostoma en
pacientes recibiendo 2 medicamentos fue mayor comparado
con pacientes que solo reciban un medicamento mas
placebo, por lo tanto, la polifarmacia esta asociada signifi-
cativamente con una mayor incidencia o prevalencia de
xerostoma24.
Edad
Se ha planteado que la edad puede contribuir a alteraciones en
el flujo salival. Multiples estudios han demostrado que a
mayor edad hay perdida de aproximadamente el 30% de las
celulas acinares, con sustitucion del parenquima por tejido
adiposo y fibroso. Ademas, se ha visto que en pacientes
usuarios de farmacos anticolinergicos los que experimentan
mayor disfuncion glandular son los pacientes mayores, en
comparacion con poblacion joven25. Asimismo, se ha visto que
al realizar estimulacion salival en pacientes sanos mayores a
70 anos estos presentan menor flujo salival en comparacion a
los adultos menores de 50 anos.
Enfermedades sistemicas
Los cambios salivales pueden estar asociados con enfermeda-
des sistemicas que causan disfuncion en los neurotransmiso-
res, destruccion del parenquima glandular y desregulacion del
sistema inmune, que puede interferir tanto en el proceso de
secrecion como en la concentracion del fluido y electrolitos.
406 piel (barc).
Una de las enfermedades que se ha asociado mas
fuertemente con hiposalivacion es el sndrome de Sjoegren,
una enfermedad autoinmune que afecta las glandulas
exocrinas, principalmente las salivales y lagrimales, debido
a infiltracion linfoctica de estas26. Se presenta preferente-
mente en mujeres, en el 80-90% de edad media. En general, se
constituye como una entidad primaria, con xerostoma en un
82% y queratoconjuntivitis. Sin embargo, se ha descrito una
entidad secundaria, caracterizada por sndrome sicca aso-
ciada a otras enfermedades del tejido conectivo, como artritis
reumatoide, lupus eritematoso sistemico, esclerodermia,
entre otras. Este trastorno puede incluir dano pulmonar,
articular, renal y alteracion en las funciones neurologicas en
todo su espectro. Se produce por la circulacion de anticuerpos
e infiltrado linfocitario en las glandulas, compuesto princi-
palmente por linfocitos CD4. La American College of Reumatho-
logy propuso, en el ano 2012, criterios diagnosticos del
sndrome de Sjoegren basado en medidas objetivas, tales
como ttulos de anticuerpos plasmaticos, presencia de
sialoadenitis linfocitaria focal y el score de tincion ocular27.
Otras enfermedades descritas, segun el sistema compro-
metido, que se presentan con xerostoma, incluyen28 la diabetes
mellitus 1 y 2, hipotiroidismo, la depresion, la enfermedad de
Parkinson, el sndrome Prader Willi, la polineuropata amiloi-
dotica familiar, la hemocromatosis hereditaria, la enfermedad
de Gaucher, el sndrome de Down, la enfermedad renal cronica,
la bulimia, el alcoholismo, la infeccion por VIH, VHC, la
sarcoidosis, la amiloidosis y la fibromialgia.
Radioterapia
Las glandulas salivales mayores a menudo estan involucra-
das en sitios de radiacion para el tratamiento de tumores
ubicados en la region de la cabeza y el cuello. Como
consecuencia de la radiacion las glandulas sufren un proceso
de degeneracion, que resulta en hiposalivacion y xerosto-
ma29. La severidad de la disfuncion esta determinada por
factores tales como dosis, portales de radiacion y la respuesta
individual del paciente a la terapia. Dentro de las glandulas
mas afectadas se encuentran las parotidas. La disminucion
del flujo salival puede estar relacionado con el desarrollo de
mucositis y con la reduccion de mucina, as como con los
factores de crecimiento de fibroblastos epiteliales. El dano a
las celulas acinares se vuelve irreversible despues de dosis
acumulativas de 26-39 Gy30. En general, los pacientes expe-
rimentan una reduccion del 50-60% en el flujo salival a la
primera semana de tratamiento, llegando hasta el 80% al
finalizar la septima semana de radioterapia31.
Diagnostico
El diagnostico de disfuncion salival puede llevarse a cabo
mediante metodos objetivos y/o subjetivos. Los metodos
incluyen examen fsico, cuestionarios o entrevistas clnicas,
test de secrecion, test de la superficie mucosa, analisis
cualitativos, funcionales y de la morfologa glandular.
Un examen fsico cuidadoso es fundamental para deter-
minar signos patognomonicos de hiposalivacion, entre los que
se encuentran32:
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- Adhesion de espejo intraoral en la mucosa oral o la lengua.
- Saliva espumosa.
- Ausencia de pool salival en el espacio sublingual.
- Perdida de papilas gustativas en el dorso de la lengua.
- Alteracion de la estructura gingival.
- Apariencia vidriosa en la mucosa oral.
- Lengua fisurada.
- Caries cervicales.
Por su parte, los metodos subjetivos son usados para
determinar la intensidad y la causa de la xerostoma. Se ha
sugerido la utilizacion de una escala visual analogica adaptada
para la evaluacion de la xerostoma, que pretende identificar el
compromiso en la calidad de vida de los pacientes. Fox et al.33
desarrollaron un cuestionario para determinar la severidad de
los sntomas que pudiese predecir verazmente la hiposaliva-
cion: una respuesta positiva a todas las preguntas del
cuestionario esta asociada con una disminucion en los flujos
salivales. En esta misma lnea, otro cuestionario fue desa-
?
rrollado por Sreebny y Valdini, donde la pregunta siente
frecuentemente la boca seca? cuenta con una sensibilidad del
93% y especificidad del 68% para hiposalivacion, con un VPN
del 98% y VPP del 54%34.
El metodo que se utiliza mas a menudo para el diagnostico de
la disfuncion salival es la sialometra, la cual consiste en
recolectar el fluido salival de cada glandula mayor, mediante
estimulacion o reposo glandular. Se considera hiposalivacion
cuando el flujo salival es < 0,1 ml/min en reposo, o < 0,7 ml/min
con estimulacion de la secrecion10,35. Si bien este metodo
objetiva la disminucion de flujo, no permite dilucidar la etiologa
responsable. El test de Schimer se utiliza para el diagnostico de
xeroftalmia, pero pudiese utilizarse para cuantificar la cantidad
de saliva total en etapa de reposo glandular.
Tratamiento
Los tratamientos para la disfuncion salival dependen basica-
mente de la funcion glandular residual, la severidad de los
sntomas y la prevencion/correccion de las eventuales
secuelas.
El tratamiento para la xerostoma puede clasificarse en28:
Preventivo
El uso de farmacos citoprotectores ha sido estudiado para
minimizar los efectos de la radioterapia. La amifostina es un
trifosfato organico que previene la formacion de radicales
libres y ayuda a la reparacion del ADN, reduciendo la duracion
e intensidad de la xerostoma, sin interferir con el control
tumoral de los pacientes.
Teymoortash et al.36 sugieren la utilizacion de toxina
botulnica como una alterativa preventiva para evitar el dano
glandular tras la radiacion ionizante. La aplicacion intraglan-
dular de la toxina, previo a la radioterapia, previene
significativamente los cambios funcionales e histologicos en
ratas. En esta misma lnea de investigacion se encuentran el
uso de Tempol (nitroxido estable), de IGF-1 y del factor de
crecimiento de keratinocitos, los cuales frenaran el proceso
de apoptosis de celulas glandulares por efecto de la radiacion.
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Agentes modificadores de dano
Se basa en el uso de inmunomoduladores e inmonosupresores
en pacientes con sndrome de Sjoegren, con el objeto de
restablecer los mecanismos inmunologicos alterados. Se ha
estudiado el uso de interferon alfa en el manejo de la
xerostoma, pero los resultados son controvertidos. U ltima-
mente se ha planteado el uso de rituximab, un anticuerpo
monoclonal que tiene accion cruzada con el antgeno CD20,
presente en mas del 90% de los linfocitos B. Su beneficio
radicara en reducir el infiltrado linfocitario glandular.
Sintomatico
Mantener la hidratacion de la mucosa oral. Las estrategias
incluyen desde hidratacion abundante y frecuente, dieta y
control del medio ambiente, control de caries y enfermedad
periodontal, hasta el uso de sustitutos salivales, tales como
carboximetilcelulosa y mucinas, los cuales podran incre-
mentar la viscosidad e imitar la calidad de la saliva natural, sin
alterar el flujo de esta. Los chicles libres de azucar contienen
xilitol, el cual inhibe el crecimiento bacteriano y reduce la
incidencia de caries. Un sialogogo en spray que contiene un 1%
de acido malico recientemente ha mostrado eficacia en el
manejo de sntomas de xerostoma en pacientes usuarios de
antidepresivos y/o antihipertensivos.
Topicos y estimulantes del flujo salival
Pilocarpina
Es un parasimpaticomimetico, agonista muscarnico no
selectivo, que se utiliza para el manejo de la xerostoma. Se
recomienda una dosis inicial de 5 mg/da vo, hasta un maximo
de 30 mg/da vo37. En pacientes que reciben radioterapia en la
region de la cabeza y el cuello el maximo efecto de la
pilocarpina se logra a los 2-3 meses despues de iniciado el
tratamiento. Dentro de los efectos adversos se describe
hiperhidrosis, nauseas, rinitis, mareos, sudoracion, flushing,
polaquiuria y trastornos gastrointestinales. Esta contraindi-
cada en pacientes cardiopatas, con enfermedad pulmonar
obstructiva cronica, asma y glaucoma. Epstein y Schubert38
proponen el manejo combinado con pilocarpina y titrio-p-
metoxifenil-propano para un manejo sinergico de la hiposa-
livacion. El titrio-p-metoxifenil-propano posee accion
colinergica, incrementando la disponibilidad de receptores
muscarnicos en la membrana postsinaptica y aumentando el
potencial de accion para la estimulacion colinergica.
El ano 2007, en el Departamento de Dermatologa de la
Pontificia Universidad Catolica de Chile, a cargo de los Dres.
Cristian Vera Kellet y Mirtha Cifuentes, se realizo el estudio
clnico aleatorizado doble ciego Pilocarpina oral para el
tratamiento de la xerostoma secundaria a sndrome de Sjogren:
estudio clnico aleatorizado doble ciego, donde se evaluaron los
beneficios de la pilocarpina oral en el tratamiento de la
xerostoma secundaria a sndrome de Sjoegren mediante
medicion del flujo salival y lagrimal, mediante el test de
Schimmer oral y ocular, pre y postratamiento. Se evaluaron
72 pacientes, el 95% mujeres, con una edad promedio de 52,5
anos y un rango de 24-74 anos, que contaran con el diagnostico
de sndrome de Sjoegren primario o secundario segun los
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criterios diagnosticos del Consenso europeo americano (2002).
Se obtuvo una diferencia estadsticamente significativa
(p < 0,0001) entre el uso de pilocarpina y placebo (saliva
artificial) para los siguientes efectos: habilidad para hablar sin
tomar lquidos, capacidad de dormir sin tomar agua y
frecuencia del uso de sustitutos. En el control a las 12 semanas
el 97% de los pacientes no reportaron sntomas, versus un 51%
de los pacientes usuarios de saliva artificial.
Cevimelina
Es un agonista muscarnico M1-M3, que se encuentra en las
glandulas salivales y lagrimales. Se recomienda una dosis de
30 mg, administrada 3 veces al da. Como principal efecto
adverso se describe dispepsia39.
Bethanecol
Es un ester resistente a la colinesterasa con accion agonista
sobre los receptores muscarnicos M3 y nicotnicos. La dosis
indicada es de 25 mg 3 veces al da40. Tiene escasos efectos
adversos. Se han reportado trastornos gastrointestinales,
como nauseas y vomitos.
Bromhexine y nizatidina4143
Se trata de farmacos mucolticos y antagonista H2, respecti-
vamente; han mostrado beneficios en el manejo del flujo
salival en pacientes con sndrome de Sjoegren.
Electroestimulacion y acupuntura4446
Se han descritos probables beneficios en el manejo del flujo
salival, pero los resultados son inconclusos.
Oxgeno hiperbarico47
En pacientes irradiados se ha demostrado que incrementa la
funcion salival y reduce el numero de bacterias cariogenicas e
infeccion por Candida albicans.
Terapias regenerativas
Si bien no existen estudios concluyentes al respecto, se ha
planteado el uso de trasplante de stem cells a partir de tejido de
medula osea y celulas estromales de tejido adiposo48.
Asimismo, se ha sugerido la utilizacion de celulas de la pulpa
dental como una probable forma de tratamiento de hiposa-
livacion despues de radioterapia49.
Conclusiones
Las disfunciones salivales son comunes, tienen impacto
negativo en la calidad de vida de los pacientes y pueden ser
causadas por multiples condiciones. Esta revision resume las
principales caractersticas clnicas de esta entidad nosologica,
as como los tratamientos disponibles para el manejo
sintomatico de ella, utiles para los medicos en el momento
de diagnosticar y prescribir una determinada terapia. Los
clnicos, en conjunto con los pacientes, podran seleccionar
una determinada modalidad terapeutica ajustada a cada caso.
Actualmente existe abundante evidencia de que el uso de
pilocarpina es util en el tratamiento de la hiposalivacion, y en
esta revision destacamos el estudio realizado en nuestro
408 piel (barc).
centro, donde se ponen de manifiesto los beneficios signifi-
cativos del uso de este sialogogo. Por ultimo, se encuentran
abiertas muchas lneas de investigacion en cuanto a nuevas
terapias, como el trasplante de stem cells, con especial atencion
en la regeneracion del dano secundario al uso de radioterapia.
Es as como se requieren mas estudios en esta area para
proveer nuevas perspectivas en el tratamiento de pacientes
con disfuncion salival.
Puntos clave
1. Xerostoma: se define como la sensacion subjetiva de
boca seca. Se objetiva con un flujo salival < 0,5-0,7
ml/min.
2. Etiopatogenia: influyen diversos factores, como la
edad, la polifarmacia, y la radioterapia, entre otros.
3. Diagnostico: se establece mediante mediciones sub-
jetivas y objetivas. Lo mas utilizado es la sialometra.
4. Tratamiento: multiples terapias descritas; cobra
importancia el uso de pilocarpina oral, segun un
estudio realizado en nuestro departamento de der-
matologa.
5. Estudios para el futuro: utilidad de stem cells en
pacientes con xerostoma posterior al uso de radio-
terapia.
Responsabilidades eticas
Proteccion de personas y animales. Los autores declaran que
para esta investigacion no se han realizado experimentos en
seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.
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