Hipoglucemia del

recin nacido
Revisin efectuada por
Anthony F Williams, DPhil, FRCP
Catedrtico y consultor en Neonatologa
Facultad de Medicina del St. George Hospital
Londres, Reino Unido

Atencin Integrada a las Enfermedades

Prevalentes de la Infancia
Programa de Enfermedades Transmisibles
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Organizacin Pan Americana de la Salud
Organizacin Mundial de la Salud
Documento Original WHSCHD97.1 Hipoglucemia del Recin Nacido, Organizacin Mundial de Salud, Ginebra,
Suiza. La traduccin, impresin y distribucin de la versin en espaol estuvo a cargo de la Unidad de Atencin
Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, Programa de Enfermedades Transmisibles, Divisin
de Prevencin y Control de Enfermedades

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se reserva todos los derechos sobre este documento. La presente
edicin no es una publicacin oficial de la OMS y se puede comentar, resumir, reproducir o traducir libremente, en
parte o en su totalidad, pero no para la venta o para utilizarla a la vez con fines comerciales.

Las opiniones expresadas en los documentos por autores cuyo nombre se menciona son de la responsabilidad
exclusiva de estos.
 Tabla de contenido

Page
Agradecimientos 2
Normas resumidas para la prevencin y el manejo 3
Resumen 6
1. ANTECEDENTES HISTRICOS 9
1.1 Caractersticas de la hipoglucemia 9
1.2 Hipoglucemia sintomtica y asintomtica 10
1.3 Hipoglucemia neonatal: problemas actuales 11
2. HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA Y ADAPTACIN METABLICA AL NACER 11
2.1 El ambiente fetal nutricional y metablico 11
Cuadro 1. Efectos metablicos de la insulina 12
2.2 Regulacin de la concentracin de glucosa sangunea despus del nacimiento 12
Cuadro 2. Hormonas contrarreguladoras 13
2.3 Procesos metablicos al nacer: funcin de la insulina y de los sustratos distintos de
la glucosa 15
2.4 Homeostasis anormal de la glucosa 17
Cuadro 3. Causas de hipoglucemia neonatal recurrente y persistente 22
3. EFECTOS DE LA HIPOGLUCEMIA EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 23
3.1 Anatoma patolgica del dao cerebral asociado con la hipoglucemia 23
3.2 Defensas cerebrales en la hipoglucemia 23
3.3 Resumen 24
4. DEFINICIN DE HIPOGLUCEMIA 26
Cuadro 4. Algunas definiciones de la hipoglucemia neonatal 27
4.1 Definicin estadstica 27
4.2 Definicin metablica 29
4.3 Definicin neurofisiolgica 29
4.4 Definicin basada en el desarrollo del sistema nervioso. 30
4.5 Resumen 31
5. TAMIZAJE 32
5.1 Mtodos para medir la concentracin de glucosa sangunea y plasmtica 32
5.2 Eficacia del tamizaje basado en los mtodos de tiras reactivas 35
Cuadro 5. Eficacia del tamizaje para la hipoglucemia neonatal con mtodos de tiras reactivas 36
5.3 Incidencia de la hipoglucemia 36
 5.4 Resumen: es necesario el tamizaje de la hipoglucemia? 37
6. PREVENCIN 39
6.1 Factores relacionados con el parto 39
6.2 Pautas de alimentacin 39
6.3 Aditivos para las tomas de leche 44
6.4 Lactantes que no pueden ser alimentados 44
7. TRATAMIENTO 46
7.1 Alimentacin enteral 46
7.2 Tratamiento intravenoso 47
7.3 Medicamentos 48
8. INVESTIGACIN 49
8.1 Pone en peligro la hipoglucemia neonatal los resultados del desarrollo del
sistema nervioso? 49
8.2 Qu relacin existe entre la ingestin temprana de leche materna y las
concentraciones plasmticas de sustratos metablicos? 49
8.3 Cul es la incidencia de la hipoglucemia neonatal en los pases menos desarrollados? 49
8.4 Cul concentracin umbral de glucosa sangunea puede considerarse sin riesgo
para un lactante de pretrmino? 49
8.5 Cul es la funcin de la administracin de glucagon en la prevencin y el tratamiento
de la hipoglucemia neonatal? 50
8.6 Es la leche materna ms cetognica que la leche maternizada? En caso afirmativo,
por qu? 50
8.7 Qu funcin desempea la medicin de otros sustratos en la toma de
decisiones clnicas? 50
8.8 Bebs pequeos para la edad gestacional (PEG). 51
Referencias 52

Agradecimientos
Se agradece cumplidamente a las siguientes personas que se hayan dado tiempo para leer un
borrador anterior de este trabajo y para hacer observaciones tiles y constructivas: Profa. Anna
Alisyahbana (Indonesia), Prof. A. Aynsley-Green (Instituto de Salud Infantil, Londres), Dr.
Anthony Costello (Instituto de Salud Infantil, Londres), Dra. Armida Fernandes (Bombay), Dra.
Jane Hawdon (Hospitales del University College, Londres), Prof. W.W. Hay (Colorado), Dra.
Jane E. McGowan (Pensilvania), Dr. A. Mehta (Dundee), Dr. M. Ward Platt (Newcastle) y Dr.
S.N. Vani (Ahmedabad).
 Normas resumidas para la prevencin y el manejo

1. La lactancia materna temprana y exclusiva es un medio inocuo de satisfacer las

necesidades nutricionales de los recin nacidos de trmino sanos en todo el mundo.

2. Los recin nacidos de trmino sanos que se estn amamantando a libre demanda no
necesitan someterse a tamizaje de la hipoglucemia, ni necesitan ningn alimento o lquido
complementario.

3. Los recin nacidos de trmino sanos no contraen hipoglucemia sintomtica como

resultado simplemente de la subalimentacin. Si un lactante presenta signos indicativos de
hipoglucemia (vase el punto 17), hay que buscar un trastorno subyacente. La deteccin y el
tratamiento de la causa es tan importante como la correccin del nivel de la glucemia.

4. Adems de la lactancia materna, la proteccin trmica (el mantenimiento de una

temperatura corporal normal) es necesaria para prevenir la hipoglucemia.

5. La lactancia materna debe iniciarse tan pronto como el lactante est listo para recibirla,
preferentemente en la hora siguiente al nacimiento. Inmediatamente despus de nacer, hay que
secar al beb y la madre debe sostenerlo contra su pecho, manteniendo el con contacto una piel
con la otra, para proporcionarle calor y para facilitar el inicio de la lactancia materna.

6. La lactancia materna debe seguir a libre demanda. Los recin nacidos de trmino sanos
muestran signos de disposicin a alimentarse cuando tienen hambre, pero el intervalo entre las
tomas vara considerablemente, sobre todo en los primeros das de la vida. No se ha comprobado
que los intervalos entre comidas largos perjudiquen a los recin nacidos sanos que se mantienen
calientes y que son amamantados cuando muestran signos de hambre. Un lactante que no
muestra ningn signo de hambre o es renuente a alimentarse debe ser examinado para descartar
alguna enfermedad subyacente.

7. Los recin nacidos en riesgo de hipoglucemia son los de pretrmino o los pequeos para
la edad gestacional (PEG), los que padecieron asfixia durante el parto o estn enfermos y los
nacido de mujeres diabticas.

8. En los recin nacidos en riesgo, la hipoglucemia tiene las mayores probabilidades de

ocurrir en las 24 primeras horas de la vida, a medida que el lactante se adapta a la vida
extrauterina. La hipoglucemia que se presenta despus del primer da de vida, o que persiste o
reaparece, no necesariamente indica alimentacin insuficiente. Puede indicar enfermedades
subyacentes tales como infecciones o una variedad amplia de otras afecciones (vase el cuadro
3). Deben consultarse los textos corrientes sobre el tema.

9. Para los recin nacidos en riesgo, la leche materna es el alimento ms inocuo y

nutricionalmente adecuado. Sin embargo, tal vez haya que complementarla con determinados
nutrientes en algunos lactantes de peso muy bajo al nacer.
10. Los recin nacidos en riesgo que tienen una edad gestacional de 32 semanas o ms o que
pesan ms de 1500 g al nacer, pueden amamantarse en grado suficiente para satisfacer sus
necesidades nutricionales (pero vase tambin el punto 12). Si estn sanos, se les debe dar la
oportunidad de amamantarse dentro de la hora siguiente al nacimiento, al igual que a los bebs
de trmino.

11. Los recin nacidos en riesgo capaces de mamar suficientemente deben seguirse
amamantando cuando muestran signos de hambre. Sin embargo, no se les debe dejar esperar ms
de 3 horas entre tomas. La temperatura corporal normal debe mantenerse cuidadosamente.

12. Los recin nacidos en riesgo que no son capaces de mamar adecuadamente y obtener toda
la leche que necesitan de la mama, pero cuyo estado les permite alimentarse por la boca, pueden
tomar leche materna extrada (LME) o, si fuera necesario, un sucedneo de la leche materna
apropiado, por taza o por sonda gstrica (introducida por la boca o por la nariz). Las tomas deben
comenzar dentro de las 3 horas siguientes al nacimiento, y de ah en adelante deben continuar al
menos cada 3 horas.

13. Deben consultarse los textos corrientes para conocer los detalles de la alimentacin de los
recin nacidos que tienen menos de 32 semanas de edad gestacional, que tienen peso muy bajo al
nacer, que estn enfermos o nacieron de madre diabtica o que no pueden alimentarse por va
enteral.

14. Si se cuenta con mediciones fiables de laboratorio, la concentracin de glucosa sangunea

de los recin nacidos en riesgo debe medirse a las 4-6 horas despus del nacimiento, antes de una
toma. Las mediciones que usan las tiras reactivas de papel a base de oxidasa de glucosa tienen
poca sensibilidad y especificidad en los recin nacidos y no se debe depender de ellas.

15. En los recin nacidos en riesgo que no muestran signos clnicos anormales
(asintomticos), la concentracin de glucosa sangunea debe mantenerse preferentemente en
2,6 mmoll (47 mg 100 ml) como mnimo.

Si la concentracin de glucosa sangunea est por debajo de 2,6 mmoll:

Hay que alimentar al lactante. Se lo puede amamantar si la criatura puede mamar
adecuadamente. De lo contrario, se le puede dar leche materna extrada o un sucedneo
de la leche materna apropiado, con ayuda de una taza o sonda gstrica.

La medicin de la glucosa sangunea debe repetirse preferentemente al cabo de 1 hora

y sin falta antes de la siguiente toma a las 3 horas. Si contina todava por debajo de 2,6
mmoll, debe considerarse el tratamiento con glucosa intravenosa.

Si no se consiguen fcilmente los medios para administrar la glucosa intravenosa, se

le debe dar una toma complementaria por taza o sonda gstrica.
Debe continuarse la lactancia materna.
16. Si no se cuenta con mediciones fiables de laboratorio de la glucosa sangunea, los recin
nacidos en riesgo debe mantenerse calientes y amamantados. Si la lactancia materna no es
posible, se les deben dar suplementos de leche materna extrada o un sucedneo de la leche
materna apropiado, por taza o sonda gstrica, al menos cada 3 horas. El lactante debe seguir
amamantndose tanto como sea capaz.

17. Si un recin nacido est indispuesto o muestra signos de hipoglucemia (apnea, cianosis,
agitacin o convulsiones, es decir, hipoglucemia sintomtica), las normas anteriores no se
aplican. Hay que medir urgentemente la glucosa sangunea y, si est por debajo de 2,6 mmoll, se
administrar glucosa intravenosa cuanto antes.

18. Para el manejo de la hipoglucemia sintomtica, cuando el tratamiento intravenoso est

indicado y es factible, dar solucin glucosada al 10% por la vena. Vigilar la glucosa sangunea, y
ajustar en consecuencia la velocidad de goteo de la venoclisis. Continuar la alimentacin normal
cuanto antes.

19. Si no es posible la medicin fiable de glucosa sangunea, la solucin glucosada

intravenosa debe reservarse para el tratamiento de las complicaciones graves asociadas con la
hipoglucemia (por ej., convulsiones) y para las situaciones en que la alimentacin enteral est
contraindicada. De lo contrario, el tratamiento enteral es preferible.

En el cuerpo del texto se dan ms detalles acerca de los procedimientos mencionados.

Definicin de trminos

Lactancia materna exclusiva: A un lactante no se le da ningn alimento o bebida, incluida el

agua, diferente de la leche materna (excepto gotas medicinales o jarabes que puedan estar
indicados).

De pretrmino: Nacido antes de las 37 semanas de gestacin.

Pequeo para la edad gestacional (PEG): Peso al nacer por debajo del 10.o percentil para los
lactantes de la misma edad gestacional en la misma poblacin.

Peso muy bajo al nacer: Peso al nacer menor de 1.500 gramos.

Resumen

1. El trmino hipoglucemia significa concentracin baja de glucosa en la sangre. La

hipoglucemia neonatal no es una afeccin mdica en s, sino una caracterstica de enfermedad o
de la incapacidad para adaptarse al pasar del estado fetal, con un consumo continuo de glucosa
por va transplacentaria, a la vida extrauterina, donde el suministro de nutrientes es intermitente.
Tiene mayor probabilidad de ocurrir cuando los lactantes se enfran o cuando se retrasa el inicio
de la alimentacin.
2. La adaptacin metablica al nacer incluye la movilizacin de las reservas de glucgeno
(glucogenlisis), la sntesis heptica de glucosa a partir de otros sustratos (gluconeognesis) y la
produccin de combustibles cerebrales alternativos como los cuerpos cetnicos. Los procesos
que sirven para lograr que haya glucosa y otros combustibles se describen colectivamente como
contrarregulacin. Se activan principalmente por el glucagon y la adrenalina. La concentracin
de glucosa en la sangre es solo una pieza de un rompecabezas metablico complejo y no puede
interpretarse por s sola. (Seccin 2.2; seccin 3.2)

3. No se ha definido adecuadamente lo que constituye un intervalo normal para los

valores de glucosa sangunea en el recin nacido. Los valores se ven influidos por el peso al
nacer, la edad gestacional, el mtodo de alimentacin y la edad posnatal. Se han hecho pocos
estudios de los lactantes amamantados, y en ellos no se han definido las modalidades de
alimentacin ni la ingestin lctea. (Seccin 4.1)

4. Hay controversia sobre la definicin de lo que constituye una concentracin sin riesgo
de glucosa sangunea; es decir, un valor por debajo del cual hay riesgo de menoscabo del
desarrollo del sistema nervioso a largo plazo. La hipoglucemia asociada con signos clnicos
anormales (hipoglucemia sintomtica) acarrea consecuencias negativas a corto y a largo plazo,
pero no son concluyentes las pruebas de que haya riesgo cuando faltan los signos clnicos
(hipoglucemia asintomtica). Esto era de esperar, puesto que el mantenimiento de la funcin
cerebral depende por igual de la capacidad para movilizar los combustibles alternativos (por ej.,
cetonas) y de la concentracin de glucosa sangunea. (Captulo 1; captulo 3)

5. De lo anterior se desprende que la madurez prevista de la respuesta contrarreguladora y la

presencia o la ausencia de sntomas influyen tanto como la concentracin de glucosa sangunea a
la hora de decidir si se debe o no dar tratamiento. No puede establecerse una definicin rgida de
hipoglucemia que se aplique a todas las situaciones clnicas.

6. No se ha comprobado que las concentraciones bajas de glucosa sangunea en los bebs de

trmino sanos que son amamantados acarreen consecuencias perjudiciales. Los bebs de trmino
sanos que son amamantados a libre demanda no requieren ningn alimento o bebida diferente de
la leche materna. (Seccin 6.2.1)

7. Todos los lactantes deben ser alimentados cuanto antes despus del nacimiento. Los que
estn sanos y lo suficientemente maduros para mamar deben amamantarse. Hay ciertos indicios
de que la leche materna promueve la cetognesis ms enrgicamente que la leche maternizada.
(Seccin 2.3)

8. El tamizaje de la hipoglucemia mediante tiras reactivas a base de oxidasa de glucosa tiene

poca sensibilidad y especificidad. En los lactantes en riesgo, es preferible medir ocasionalmente
la glucemia en el laboratorio antes de una toma. Adems, el tamizaje de la hipoglucemia en los
bebs de trmino sanos que son amamantados es inapropiado porque no se ha definido un
intervalo normal de valores de la glucemia. (Seccin 4.1; seccin 5.1.6)
9. Hay ciertos indicios de que, frente a la hipoglucemia, los bebs de pretrmino y los bebs
que son pequeos para la edad gestacional muestran una respuesta contrarreguladora limitada.
Por consiguiente, es importante la deteccin y el tratamiento de la hipoglucemia en estos grupos.
Otros grupos de lactantes en riesgo de hipoglucemia temprana son los que estn infectados, los
que han padecido asfixia durante el parto y los nacidos de mujeres diabticas. Tal vez se requiera
alimentacin complementaria para prevenir y tratar la hipoglucemia en estos grupos. La
hipoglucemia que recurre o persiste ms all de las 48-72 horas de edad del nio sugiere una
afeccin mdica subyacente (por ej., error congnito del metabolismo o trastorno endocrino).
(Seccin 2.3; captulo 6; captulo 7)

10. Los lactantes en riesgo de hipoglucemia que son lo bastante maduros para mamar deben
ser amamantados a libre demanda. Debe hacerse una determinacin de la glucosa sangunea
antes de una toma, aproximadamente alrededor de 4-6 horas despus del nacimiento. Las pruebas
actuales indican que debe considerarse la conveniencia de dar alimentacin complementaria si la
glucemia desciende a menos de 2,6 mmoll, aunque no hay pruebas concluyentes de que la
exposicin breve a niveles ms bajos sea nociva en los lactantes asintomticos. La medicin de
la glucemia debe repetirse 1 hora despus de la toma. Si el valor persiste por debajo de 2,6
mmoll, es necesario el tratamiento con solucin glucosada administrada por venoclisis. (Seccin
6.2; seccin 7.1)

11. A los lactantes demasiado inmaduros para mamar debe drseles alimentacin
complementaria, ya sea por taza o por sonda gstrica. La leche materna o la leche maternizada es
preferible a la solucin de dextrosa, pues tiene mayor densidad de energa y contiene grasa, la
cual promueve la cetognesis y disminuye la oxidacin de glucosa. El volumen de leche
administrado debe ser de 60 (mlkg)d el primer da, 90 (mlkg)d el segundo, 120 (mlkg)d el
tercero y 150 (mlkg)d el cuarto. Los lactantes en condiciones estables sin dificultad respiratoria
pueden tolerar volmenes ms grandes, comenzando con 100 (mlkg)d el primer da. La
concentracin de glucosa sangunea debe medirse a las 4-6 horas de edad. (Seccin 6.2)

12. Los lactantes enfermos con un cuadro clnico que contraindique la alimentacin enteral
(por ej., inestabilidad cardiorrespiratoria, distensin abdominal) debe recibir una venoclisis de
solucin de dextrosa al 10%, comenzando a razn de 60 (mlkg)d. Esta cantidad de glucosa (4
(mgkg)min mantendr la normoglucemia en la mayora de los lactantes de peso apropiado para la
edad gestacional. La velocidad del goteo debe ajustarse segn la concentracin de glucosa
sangunea. (Seccin 6.2; seccin 7.1)

13. El tamizaje y la alimentacin complementaria son inapropiados para los lactantes que
estn sanos pero son grandes para la edad gestacional, a menos que se sepa que han nacido de
una mujer diabtica. (Seccin 5.3; seccin 5.4; seccin 6.2.5)
Hipoglucemia del recin nacido
1. ANTECEDENTES HISTRICOS

El trmino hipoglucemia se refiere a una reduccin de la concentracin de glucosa en

el torrente sanguneo. Ya ha transcurrido casi un siglo desde que se describi por primera vez en
los nios y ms de cincuenta aos desde que se reconoci en los recin nacidos y en los lactantes
de ms edad (1). Dados los numerosos adelantos que se han logrado desde entonces en la
atencin del recin nacido, es sorprendente que siga existiendo tanta controversia en cuanto a la
definicin, la importancia y el manejo de la hipoglucemia neonatal. Paradjicamente, los
adelantos tecnolgicos en la vigilancia de la glucosa a la cabecera del paciente en lugar de aliviar
el problema lo han agravado al facilitar el tamizaje en una entidad clnica mal caracterizada.

1.1 Caractersticas de la hipoglucemia

La vulnerabilidad de los lactantes prematuros y de las madres diabticas a la

hipoglucemia se reconoci a principios de la historia de la neonatologa (por ej., 2, 3, 4, 5). El
carcter transitorio de la hipoglucemia y la infrecuencia evidente de manifestaciones clnicas
hicieron que muchos supusieran que las concentraciones bajas de glucosa sangunea entre estos
grupos eran inocuas y fisiolgicas, en contraposicin a la hipoglucemia causada por
enfermedades metablicas y endocrinas. Sin embargo, en 1959 Cornblath et al. (6) describieron a
ocho lactantes de 2 das de edad, nacidos de madres con toxemia preeclmptica, que presentaban
sntomas (apnea, cianosis, coma y convulsiones) junto con concentraciones reducidas de glucosa
sangunea (1-24 mgdl) 11. Los autores describieron una respuesta clnica a una solucin
glucosada administrada mediante venoclisis y pusieron de relieve la evolucin de la
hipoglucemia: desaparece espontneamente pero es muy refractaria. Le evolucin de este
grupo pequeo de lactantes fue deficiente. Cinco de ellos eran normales en el momento del
seguimiento al cabo de un perodo de dos semanas a once meses pero uno muri y en dos de
ellos persistan las anormalidades neurolgicas. Despus se hicieron otras descripciones de las
secuelas neurolgicas relacionadas con la hipoglucemia sintomtica (es decir, la relacionada con
signos clnicos22 que desaparecen cuando aumenta la concentracin de glucosa en la sangre) en
el recin nacido.

Surgieron inquietudes de que la hipoglucemia sin signos2 clnicos (hipoglucemia

asintomtica) tambin pudiera tener secuelas en el desarrollo del sistema nervioso. Esto condujo
al intento de definir la hipoglucemia estadsticamente como la concentracin de glucosa
sangunea situada ms de 2 desviaciones estndar por debajo de la media en poblaciones de
lactantes de trmino, sanos y de peso bajo al nacer. Esto, y la introduccin a principios de los
aos setenta de las mediciones de glucosa con tiras reactivas (por ej., Dextrostix TM ) para el
tamizaje a la cabecera de los recin nacidos en riesgo, condujo a la clasificacin clnica de la
hipoglucemia neonatal (por ej. 7, 8). Gutberlet y Cornblath (8) calcularon la prevalencia de
hipoglucemia (definida como la concentracin srica de glucosa <30 mg100 ml) en 4,4 por 1000
nacidos vivos y 15,5 por 1000 lactantes de peso bajo al nacer. Lubchenco y Bard (9) calcularon
cifras mucho mayores: 11,4% de todos los ingresados a las salas de recin nacidos y 20,3% de
los prematuros o de peso bajo al nacer presentaron niveles de azcar sanguneo <30 mg100 ml
cuando se realizaba el tamizaje antes de alimentarlos a las 6 horas de nacidos.
 Obviamente, el clculo de la frecuencia exacta de la hipoglucemia asintomtica da por
sentado lo relativo a la definicin numrica. Esto se aborda en la seccin 4, pero cabe sealar
ahora que la hipoglucemia transitoria es un problema comn que se observa en los pases
industrializados y los menos desarrollados. En estos ltimos se han realizado pocos estudios
formales. Sin embargo, Anderson et al. (10) observaron que 38% de los lactantes de trmino que
no presentaban complicaciones, nacidos en Katmand (Nepal), tenan una concentracin de
glucosa sangunea de <2,6 mmoll en las primeras 50 horas de vida. Por lo tanto, la deteccin
fiable de la hipoglucemia y la institucin de un tratamiento apropiado y sin riesgos, que no sea
nocivo para la lactancia materna, reviste importancia a nivel mundial.

1.2 Hipoglucemia sintomtica y asintomtica

A pesar de la caracterizacin clnica de la hipoglucemia neonatal basada en la

concentracin de glucosa sangunea, se debata si la hipoglucemia, en particular la que no
presentaba signos clnicos, solo se asociaba con secuelas en el desarrollo del sistema nervioso o
las causaba. Las secuelas neurolgicas a largo plazo se observaron en 35% de los que tenan
hipoglucemia sintomtica y en 20% de los que tenan hipoglucemia asintomtica (11, 12);
aunque otros no pudieron encontrar ninguna relacin (13).

En un gran estudio retrospectivo de casos y testigos, Koivisto (14) y colegas observaron

151 casos de hipoglucemia neonatal (definida como la concentracin de glucosa sangunea <30
mgdl) durante un perodo que dur hasta cuatro aos. La serie de testigos const de 56 recin
nacidos asintomticos tratados al mismo tiempo que no presentaban hipoglucemia ni
enfermedades neonatales. En el 94% de los 66 sujetos con hipoglucemia asintomtica y el 95%
de los testigos se observ un desarrollo normal en el seguimiento. Entre los 85 que haban
padecido hipoglucemia sintomtica, solo 50% de los que presentaban convulsiones (8 lactantes)
y 88% de los que tenan sntomas no convulsivos presentaban un desarrollo normal. Por
consiguiente, en este estudio no se observ ninguna anormalidad importante en el desarrollo del
sistema nervioso en los lactantes con hipoglucemia asintomtica. Los autores pusieron de relieve
la tendencia que tiene la hipoglucemia sintomtica de presentarse ms tarde que la asintomtica
en la evolucin clnica. Se sacaron conclusiones anlogas en un estudio de seguimiento
recientemente publicado que se realiz en la India, de 107 casos de hipoglucemia neonatal
asintomtica o sintomtica (15).

Pildes et al. (16) examinaron el efecto del tratamiento en el pronstico en un estudio

prospectivo de 39 casos. Se seleccionaron 41 testigos en la primera semana de vida, tratando de
equiparar en la mayor medida posible las caractersticas de sexo, peso, edad gestacional, grupo
tnico, modalidad de parto, condiciones al nacer, composicin qumica srica y fecha de
nacimiento. En el momento del seguimiento (entre 5 y 7 aos de edad), solo en dos casos la
hipoglucemia adecuadamente tratada era el nico factor asociado con secuelas neurolgicas
que pudo determinarse. Lamentablemente, a pesar del arduo esfuerzo para aparear los casos y los
testigos prospectivamente, haba una diferencia sorprendente en el nmero de lactantes pequeos
para la edad gestacional (72,2% de los casos, 28,8% de los testigos). Esto pone de manifiesto la
deficiencia del mtodo de casos y testigos para estudiar si la hipoglucemia misma influye en el
resultado o si es solo un indicador aproximado de otros factores de riesgo. Sinclair (17) ha
sealado recientemente que todos los estudios realizados hasta la fecha han sido demasiado
imperfectos para demostrar una correlacin definitiva entre la hipoglucemia y el resultado del
desarrollo. Parece probable que el nico medio para estudiar adecuadamente este problema sera
un estudio aleatorizado de intervencin.

1.3 Hipoglucemia neonatal: problemas actuales

La hipoglucemia sintomtica se asocia con un riesgo de secuelas en el desarrollo del

sistema nervioso a largo plazo, pero no son slidas las pruebas que demuestran una relacin
causal. La controversia acerca de la importancia de la hipoglucemia asintomtica persiste por
varias razones. En primer lugar, la glucosa es solo uno de los combustibles cerebrales y no
parece probable que los lactantes de trmino sanos capaces de iniciar una respuesta
contrarreguladora (seccin 2) sufran secuelas si son asintomticos. Un corolario es que los
lactantes de pretrmino y los pequeos para la edad gestacional (PEG) pueden estar en mayor
riesgo de sufrir secuelas (18) debido a la inmadurez metablica (seccin 2). Segundo, parece
probable que los lactantes que contraen hipoglucemia sintomtica sean hipoglucmicos pero
asintomticos en un estadio anterior de su evolucin clnica. Por consiguiente, la clasificacin
rigurosa y dicotmica de la hipoglucemia sintomtica y asintomtica es filosficamente difcil.

2. HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA Y ADAPTACIN

METABLICA AL NACER

2.1 El ambiente fetal nutricional y metablico

La glucosa, los aminocidos y el lactato son los principales sustratos de energa durante
la vida fetal, y la glucosa satisface aproximadamente la mitad de la necesidad energtica total. La
glucosa atraviesa la placenta por difusin facilitada por un gradiente de
concentracin entre el plasma materno y el fetal, y las concentraciones de glucosa en el plasma
fetal equivalen a 70-80% de las del plasma venoso materno. El consumo neto de glucosa fetal
depende en gran medida de la concentracin de glucosa sangunea materna y del gradiente de
concentracin placentaria, pero por trmino medio es de aproximadamente 7 g por kg de peso
fetal por da (5 (mgkg)min), cifra que es casi equivalente a la tasa de produccin de glucosa
endgena despus del nacimiento. Los sistemas enzimticos que participan en la
gluconeognesis y la glucogenlisis estn presentes en el hgado fetal, pero permanecen
inactivos a menos que los active el ayuno materno extremo. Peso por peso, el hgado fetal
contiene cerca de tres veces ms glucgeno que el hgado adulto y las reservas de glucgeno
heptico al nacer constituyen aproximadamente el 1% de las reservas de energa de la criatura al
nacer.

La tasa de transporte de cidos grasos placentarios vara entre las especies en proporcin
a la adiposidad del recin nacido. Se cree que la oxidacin de grasas es cuantitativamente menos
importante que la oxidacin de aminocidos y glucosa, y las tasas de produccin de cuerpos
cetnicos son bajas durante la vida fetal (19). El medio endocrino fetal est dominado por la
insulina. La insulina no atraviesa la placenta y la secrecin fetal se ve influida por las
concentraciones de glucosa y aminocidos en el plasma fetal. Por consiguiente, el eje de insulina
fetal es independiente del eje de insulina de la madre. Las clulas beta del pncreas fetal se
vuelven sensibles a la glucosa en etapa relativamente avanzada de la gestacin y la masa de
clulas beta aumenta notablemente en el ltimo trimestre del embarazo. Se ha sugerido que este
puede ser un perodo crucial del desarrollo en el que la disponibilidad de sustratos programa
irreversiblemente el desarrollo de los islotes pancreticos, lo cual influye en la respuesta
metablica a la glucosa en etapa posterior de la vida y predispone a ciertas caractersticas de
enfermedades en la edad adulta (20). La insulina promueve el anabolismo en el feto al estimular
la captacin de glucosa en los msculos y el tejido adiposo (cuadro 1). Por lo tanto, el ltimo
trimestre del embarazo es un perodo de crecimiento fetal rpido, en particular de depsito de
grasa en el tejido adiposo. De esta forma, se establecen reservas energticas en preparacin para
el nacimiento.

Cuadro 1
Efectos metablicos de la insulina
(+ indica estmulo, - indica inhibicin)
Captacin de glucosa en los msculos +
Captacin de glucosa en el tejido adiposo +
Liberacin de aminocidos del msculo -
Liberacin de cidos grasos del tejido adiposo -
Gluconeognesis -
Cetognesis -

2.2 Regulacin de la concentracin de glucosa sangunea despus del

nacimiento

Normalmente, la concentracin de glucosa sangunea se regula dentro de un intervalo

mucho menor que otros combustibles metablicos, y vara solo en un factor de 2 a 3. En cambio,
las concentraciones de cuerpos cetnicos y de cidos grasos no esterificados pueden variar en un
factor de diez a cien en diferentes condiciones fisiolgicas. Este control estricto de la
concentracin de glucosa sangunea durante el estado posterior a una comida (o posprandial) y el
estado de ayuno (o posabsortivo) se realiza al equilibrar el uso de glucosa en los tejidos con la
produccin de glucosa endgena. El hgado es el principal sitio de produccin de glucosa
endgena; aunque, despus del ayuno prolongado, hasta el 10% de la glucosa circulante puede
originarse en el rin. La glucosa se produce mediante la degradacin de glucgeno
(glucogenlisis) o se sintetiza a partir de glicerol, lactato, piruvato y los precursores de
aminocidos glucognicos, de los cuales la alanina es cuantitativamente la ms importante. El
trmino general usado para describir los procesos mediante los cuales el cuerpo pone la glucosa a
disposicin en el estado de ayuno es contrarregulacin.

2.2.1 Metabolismo del glucgeno. El glucgeno puede ser sintetizado directamente a partir de
la glucosa o indirectamente a partir de otros precursores como el lactato, el piruvato y el glicerol.
El equilibrio entre la sntesis y la degradacin de glucgeno est determinado por las actividades
relativas de la sintasa de glucgeno y la fosforilasa, respectivamente. Una cinasa protenica,
activada por mayores concentraciones de cAMP en los hepatocitos, activa simultneamente la
fosforilasa heptica y desactiva la sintasa de glucgeno. Por lo tanto, el aumento de los niveles
de cAMP en los hepatocitos estimula la degradacin del glucgeno; la reduccin estimula la
sntesis de glucgeno.

Los cambios en los niveles de cAMP en los hepatocitos son efectuados por las hormonas
que regulan el metabolismo de la glucosa. Estas pertenecen a dos grupos: insulina y las
denominadas hormonas contrarreguladoras (cuadros 1 y 2).

Cuadro 2
Hormonas contrarreguladoras
Glucagon
Catecolaminas
Cortisol
Hormona del crecimiento

La insulina se secreta en respuesta a un aumento de las concentraciones de glucosa

sangunea. Los niveles de cAMP en los hepatocitos se reducen en presencia de insulina, con lo
cual se estimula la sntesis de glucgeno. Las principales hormonas contrarreguladoras son el
glucagon y la adrenalina. Ambos hacen aumentar los niveles de cAMP en los hepatocitos y
facilitan la degradacin de glucgeno. La adrenalina tambin promueve la liberacin de sustratos
glucognicos (lactato y alanina) de los tejidos perifricos mediante el estmulo de los receptores
perifricos beta.

2.2.2 Gluconeognesis. La glucosa se sintetiza a partir del lactato o del piruvato (que se
derivan en parte de la alanina) esencialmente mediante el proceso opuesto al de la va glucoltica.
Ciertos pasos reguladores estn sujetos a la activacin e inhibicin endocrina o del sustrato.
Estos son: deshidrogenasa de piruvato, carboxilasa de piruvato, carboxicinasa de
fosfoenolpiruvato (PEPCK), cinasa de piruvato y fructosa-1,6-bifosfatasa. Los detalles precisos
de la activacin o inhibicin en cada uno de estos pasos son complicados (consltese la
referencia 21), pero para los fines del presente anlisis basta con sealar que el efecto general de
la insulina consiste en inhibir la gluconeognesis, mientras que el glucagon la activa
directamente. Aparte de la razn insulinaglucagon, la acumulacin intracelular de precursores
(por ej., piruvato), la concentracin de acetil-CoA y la razn NADHNAD+ ejercen influencias
reguladoras. Las grasas y los cidos grasos en s no se convierten en glucosa. Sin embargo, la
oxidacin de las grasas promueve la gluconeognesis al hacer aumentar la concentracin de
acetil-CoA intracelular y la razn NADHNAD+ . La adrenalina estimula indirectamente la
gluconeognesis mediante la movilizacin perifrica estimulante de los cidos grasos no
esterificados del tejido adiposo y su oxidacin posterior en el hgado. Las concentraciones de
adrenalina plasmtica inmediatamente despus del nacimiento son ms elevadas que en cualquier
otro momento de la vida, lo cual es prueba inductiva de la funcin clave que desempea esta
hormona en la adaptacin metablica y cardiorrespiratoria perinatal.

2.2.3 Utilizacin perifrica de la glucosa. La mayora de los tejidos, incluido el cerebro, captan
la glucosa en proporcin al gradiente de concentracin entre el interior y el exterior de la
membrana celular; pero en los msculos, el tejido adiposo y el hgado el proceso es sensible a la
insulina. La glucosa intracelular se fosforila a glucosa-6-fosfato (G6P) mediante la accin de la
hexocinasa. Cuando las clulas oxidan las grasas, las concentraciones citoplasmticas de
glucosa-6-fosfato (G6P) aumentan, con lo cual se inhibe la hexocinasa y se reduce la capacidad
celular de atrapar la glucosa mediante la fosforilacin. Por lo tanto, el suministro de grasas
reduce la captacin de glucosa en las clulas y favorece la gluconeognesis en el hgado.

2.2.4 Recambio de la glucosa: el equilibrio entre produccin y utilizacin. En aos recientes

ha sido posible medir las tasas de produccin de glucosa en los recin nacidos mediante istopos
estables (no radiactivos) de glucosa marcada con deuterio (2 H) o 13 C (6,62 H2 glucosa, 1-13 C
glucosa y U-13 C glucosa). Los experimentos en los que se usan trazadores con 2 H arrojan
clculos de la produccin de glucosa que son aproximadamente 15% superiores a los obtenidos
mediante trazadores con 13 C, puesto que parte del 13 C se recicla mediante el ciclo de Cori. Con
6,62 H2 glucosa, Bier et al. (22) calcularon la tasa de produccin de glucosa en los lactantes de
ms de 1 da de nacidos en 4,3-8,5 (mgkg)min. En cambio, Kalhan et al. (23) obtuvieron una
cifra de 3,8-4,9 (mgkg)min con 1-13 C glucosa en lactantes de 2 horas de nacidos.
Indudablemente, la gluconeognesis se puede demostrar en el segundo da de vida en los recin
nacidos de trmino sanos. Denne y Kalhan (24) usaron D-[U-13 C]-glucosa para medir las tasas
de produccin de glucosa en el segundo da de vida en lactantes que no haban comido durante 9
horas. Calcularon la proporcin de glucosa sintetizada a partir de glucosa reciclada (medida a
partir de enriquecimiento con 13 C-1) en aproximadamente 36% 1,870,74 (mgkg)min de la tasa
total de produccin de glucosa de 5,020,41 (mgkg)min.

Otros estudios posteriores, en los que se us 6,62 H2 glucosa, observaron tasas de

produccin de glucosa equivalentes en lactantes con peso apropiado para la edad gestacional
(AEG) de pretrmino y de trmino (media DE: 3,50,4 (mgkg)min y 3,50,3 (mgkg)min
respectivamente). En el mismo experimento, los lactantes pequeos para la edad gestacional
(PEG) registraron tasas mayores de produccin de glucosa (4,31,0 (mgkg)min). Se ha sugerido
que esto refleja un coeficiente mayor entre el cerebro y la masa corporal de los bebs PEG (25) y
que las necesidades de glucosa se correlacionan ms estrechamente con el cerebro que con el
peso corporal (22).

La venoclisis de solucin glucosada en los adultos inhibe la produccin de glucosa

endgena mediante el efecto directo de la concentracin de glucosa y mediante el estmulo de la
secrecin de insulina (vase la seccin 2.2.2). El mismo fenmeno se ha observado en los recin
nacidos normales aunque el grado de inhibicin es muy variable y menos marcado en los
lactantes enfermos y estresados, en particular los que son muy prematuros (26, 27). Esto
probablemente demuestra la expresin variable de la respuesta contrarreguladora en los recin
nacidos hipoglucmicos y estresados.

2.2.5 Resumen. El control endocrino continuo de la concentracin de glucosa sangunea se

logra mediante los efectos opuestos de la insulina y el glucagon. La adrenalina impulsa la
respuesta contrarreguladora durante el estrs. Otras hormonas actan permisivamente; el cortisol
ejerce poco efecto, a corto plazo y directo en las concentraciones de glucosa sangunea pero el
efecto del glucagon se reduce cuando hay deficiencia de cortisol. Las concentraciones de sustrato
influyen directamente en la tasa de la gluconeognesis. La administracin de glucosa inhibe la
gluconeognesis mientras que el lactato, el piruvato y los aminocidos glucognicos la activan.
La mayor oxidacin de cidos grasos no esterificados facilita la gluconeognesis indirectamente
en el hgado al hacer aumentar las concentraciones de acetil-CoA y de NADH. Tambin reduce
las necesidades perifricas de glucosa.

2.3 Procesos metablicos al nacer: funcin de la insulina y de los sustratos

distintos de la glucosa

Insulina. Al nacer, la criatura debe cambiar bruscamente de un estado de captacin neta

de glucosa y de sntesis de glucgeno a la de produccin independiente de glucosa. El
mantenimiento de la normoglucemia depende de reservas suficientes de glucgeno, de la
maduracin de las vas glucogenolticas y gluconeognicas, y de una respuesta endocrina
integrada. Los procesos endocrinos que se cree que desencadenan la liberacin de glucosa y la
movilizacin de las grasas a partir de las reservas perifricas son el aumento de la secrecin de
adrenalina y una rpida disminucin de la razn insulinaglucagon durante las primeras horas de
vida, que se atribuyen a una disminucin de la concentracin de insulina plasmtica y un
aumento de la concentracin de glucagon (28). Todava se debate si la concentracin de insulina
realmente baja. Hawdon et al. (29) no pudieron confirmarlo en un estudio transversal de recin
nacidos de trmino y de pretrmino sanos con peso apropiado para la edad gestacional. Un
problema metodolgico es la reaccin cruzada entre la insulina, la proinsulina y otros
propptidos en las tcnicas radioinmunolgicas. Mediante pruebas sumamente especficas
Hawdon et al. (30) observaron que la razn insulinaglucosa sigue siendo alta en los lactantes de
pretrmino sanos, mientras que la proinsulina y la proinsulina de 32-33 fragmentos representan
34-70% de la concentracin total de insulinapropptido de insulina. Hasta la fecha, no se han
estudiado lactantes de trmino sanos. Todava queda mucho por aprender en cuanto a la
maduracin de la insulina y la secrecin de propptido de insulina en el perodo neonatal y su
importancia en la regulacin metablica.

Sustratos metablicos. Los datos relativos a las concentraciones de sustratos metablicos

durante la adaptacin posnatal temprana del recin nacido humano son relativamente pocos y
muchos de ellos datan de la poca en que se acostumbraba a no alimentar al recin nacido y la
alimentacin (generalmente con leche maternizada) se pospona durante horas o das despus del
nacimiento (31, 32, 33, 34, 35). Las observaciones principales de estos estudios fueron, en
primer lugar, que la concentracin de glucosa sangunea disminuye conforme a la duracin del
ayuno y, segundo, que las concentraciones de otros sustratos metablicos (cidos grasos libres,
cuerpos cetnicos y glicerol) aumentan a medida que baja la concentracin de glucosa sangunea.

Por ejemplo, Beard et al. (31) asignaron alternativamente lactantes de trmino y de

pretrmino a un grupo de alimentacin temprana (alimentados con leche maternizada a partir
de las 6 horas de edad) y a un grupo de ayuno de 72 horas. La concentracin de glucosa
sangunea media a las 72 horas fue de 40 mgdl (2,2 mmoll) en los lactantes de trmino que
haban ayunado, comparada con 68 mgdl (3,8 mmoll) en el grupo que haba recibido
alimentacin temprana. El 58% de los lactantes prematuros que haban ayunado tuvieron una
concentracin de glucosa sangunea <25 mgdl (1,4 mmoll) a las 72 horas de edad, comparada
con solo 4% (1 lactante) en el grupo que recibi alimentacin temprana. No se observ ninguna
complicacin. El grupo que haba ayunado tambin registr un pequeo aumento de la
concentracin de glucosa sangunea tras la inyeccin de glucagon y adrenalina, lo cual indicaba
una reduccin relativa de sus reservas de glucgeno. Sin embargo, las concentraciones de cidos
grasos libres aumentaron en los lactantes que haban ayunado y ms del 50% de los lactantes
prematuros sanos que haban ayunado presentaron cetonuria a las 48-72 horas de edad. Del
mismo modo, Persson y Gentz (33) observaron aumentos de las concentraciones de cidos grasos
libres, glicerol y cuerpos cetnicos entre los lactantes de trmino que haban ayunado. Los
valores ms elevados se observaron en los bebs que tenan las concentraciones ms bajas de
glucosa sangunea. No obstante, los aumentos de la concentracin de los precursores
glucognicos (alanina y lactato) y las concentraciones de cuerpos cetnicos debidas al ayuno en
esta etapa de la vida son ms reducidos que los observados en los nios mayores que tienen bajas
concentraciones de glucosa anlogas (34, 35). Adems, es importante recalcar que los bebs
prematuros de hace treinta aos tal vez eran ms maduros como grupo que los lactantes de
pretrmino actuales, cuya capacidad de adaptacin puede estar incluso menos desarrollada.

Ms recientemente, Hawdon et al. (36) realizaron un estudio transversal de la

concentracin de glucosa de sangre entera entre 156 bebs de trmino sanos. Este trabajo es
importante por muchas razones. Primero, los lactantes fueron alimentados a libre demanda.
Segundo, se estudiaron bebs amamantados (46% de la muestra). Tercero, se midieron sustratos
metablicos distintos de la glucosa (glicerol, lactato, piruvato, alanina, cidos grasos no
esterificados, cuerpos cetnicos). Por ltimo, los lactantes se estudiaron a lo largo de la primera
semana y no solo entre las primeras ocho horas (34) y los tres primeros das (31, 35). Se
demostr de manera fehaciente que aunque los bebs de trmino amamantados sanos tenan
concentraciones de glucosa sangunea significativamente inferiores a las de los bebs que haban
sido alimentados con bibern (media en los amamantados: 3,6 mmoll, intervalo: 1,5-5,3 mmoll;
media en los alimentados con bibern: 4,0 mmoll, intervalo: 2,5-6,2 mmoll), respondieron
aumentando las concentraciones de cuerpos cetnicos. Se registr una correlacin negativa
estadsticamente significativa entre el logaritmo de la concentracin de cuerpos cetnicos y de
glucosa sangunea a los 2-3 das de edad, pero no en las primeras 24 horas ni despus de 3 das.
Lucas et al. (37) tambin observaron que los bebs amamantados tenan concentraciones de
cuerpos cetnicos significativamente mayores que los bebs alimentados con leche maternizada
que haban sido estudiados en el sexto da de vida.

En resumen, la concentracin de glucosa sangunea disminuye en los bebs que no se

alimentan. Pero los bebs de trmino sanos con peso apropiado para la edad gestacional (AEG)
responden movilizando los sustratos metablicos alternativos (cidos grasos libres y cuerpos
cetnicos). Como grupo, los bebs amamantados tienen concentraciones de glucosa sangunea
inferiores (lo cual se denomina ms adelante hipoglucemia producida al mamar) y niveles de
cuerpos cetnicos mayores que los bebs que son alimentados con bibern. No est claro si esto
refleja un estmulo especial de la cetognesis (por ej., por la grasa de la leche materna u otro
componente lcteo), o si es sencillamente resultado de las diferencias en las concentraciones de
glucosa sangunea y los incrementos posprandiales de la concentracin de insulina plasmtica.

2.4 Homeostasis anormal de la glucosa

2.4.1 Bebs de pretrmino. Se ha reconocido durante muchos aos que las concentraciones de
glucosa sangunea de los lactantes de pretrmino tienden a ser inferiores a las de los lactantes de
trmino. Esto se consideraba un estado fisiolgico, aunque no se ha comprobado que los
lactantes de pretrmino sean ms resistentes a los efectos de la hipoglucemia que los de trmino.
 Las razones de la propensin del lactante de pretrmino a contraer hipoglucemia son
muchas. En primer lugar, las reservas de energa al nacer, tanto de glucgeno heptico como de
grasas, son sumamente reducidas. Las diferencias en el contenido de grasas son particularmente
importantes; las grasas representan solo 2% del peso corporal a las 28 semanas de gestacin pero
casi 16% al trmino del embarazo. Aunque las grasas en s no se pueden convertir en glucosa, su
movilizacin y oxidacin reduce la captacin y la oxidacin de la glucosa (seccin 2.2.3).

En segundo lugar, resultados recientes indican que los lactantes de pretrmino presentan
concentraciones de insulina plasmtica superiores a las de los lactantes de trmino cuando se
relacionan con la concentracin de glucosa plasmtica. Al parecer, la razn insulinaglucosa
elevada y la inmadurez relativa de la cetognesis persisten durante algunos meses despus del
nacimiento (38). Este fenmeno no ha sido explicado, aunque es posible que la mayor ingesta
protenica de los lactantes de pretrmino, necesaria para responder a su potencial de crecimiento
ms rpido, sea un estmulo insulingeno. Se ha sabido durante aos que la secrecin de insulina
en los lactantes de trmino (como lo indica la excrecin de pptido C) se modifica mediante la
ingesta protenica alimentaria y se relaciona con la razn valinaglicina plasmtica (39).

Tercero, es probable que las vas gluconeognicas sean menos maduras que en los
lactantes de trmino. Por ejemplo, la expresin de glucosa-6-fosfatasa en los microsomas era
reducida en las muestras de necropsia heptica obtenidas de lactantes de pretrmino de hasta 1
ao de edad y entre 24-36 semanas de gestacin al nacer. Esta enzima cataliza el paso final de la
glucogenlisis y de la gluconeognesis (40).

Dado el mayor riesgo de hipoglucemia asociada con el nacimiento de pretrmino, algunas

investigaciones recientes se han centrado en la eficacia de la respuesta contrarreguladora.
Hawdon et al. (36) estudiaron a 62 bebs de pretrmino clnicamente estables (media de
gestacin: 31 semanas, intervalo: 25-36 semanas; media de peso al nacer: 1760 g, intervalo: 830-
3203 g). Las concentraciones de cidos grasos no esterificados y cuerpos cetnicos de los
lactantes de pretrmino eran significativamente inferiores a las de los lactantes de trmino.
Adems, los lactantes de pretrmino que tenan concentraciones de glucosa sangunea bajas no
presentaban concentraciones mayores de cuerpos cetnicos como se observ en los lactantes
nacidos a trmino. El intervalo de edad gestacional en este estudio es notable. A las 36 semanas
de gestacin se observ un aumento considerable del potencial cetognico, pero este estudio de
observacin transversal no pone de manifiesto si esto es un suceso relacionado con el desarrollo,
o si refleja sencillamente las diferencias en el manejo clnico de los bebs <36 semanas de
gestacin. Recurdese (vase la seccin 2.3) que Beard et al. (31) observaron cetonuria en ms
de 50% de lactantes prematuros despus de un ayuno prolongado (48-72 horas). Sin embargo, no
se midieron las concentraciones de cetona sangunea.

En resumen, los lactantes de pretrmino presentan una mayor incidencia de hipoglucemia

y una capacidad reducida de movilizar los combustibles metablicos alternativos. Por lo que se
refiere al manejo de la lactancia materna en los lactantes de leve pretrmino (32-36 semanas de
gestacin), se requieren ms datos sobre la maduracin de la respuesta contrarreguladora para
evitar una intervencin excesiva.
2.4.2 Lactantes pequeos para la edad gestacional (PEG). Desde hace mucho tiempo se ha
reconocido que este grupo corre un riesgo mayor de contraer hipoglucemia neonatal (6). Ms
recientemente se ha detectado hipoglucemia durante la vida fetal en los lactantes pequeos para
la edad gestacional al nacer. Entre los factores que pueden explicar esto figura una alta razn
cerebromasa corporal (con el aumento correspondiente de consumo de glucosa), reservas de
grasas reducidas, fracaso de la contrarregulacin (incluida la maduracin retardada de la
gluconeognesis) e hiperinsulinismo.

Kalhan et al. (25) observaron que los lactantes PEG en estado basal (ayuno) en el primer
da de vida presentaban tasas significativamente mayores de produccin de glucosa endgena
(4,250,98 (mgkg)min) que los lactantes con peso apropiado para la edad gestacional (AEG)
(3,530,32 (mgkg)min; p <0,03). Se sugiri que ello reflejaba el mayor peso cerebral de los
lactantes PEG comparado con el de los lactantes AEG. Varios estudios han revelado que los
lactantes PEG, cuando se comparan con los lactantes AEG, presentan concentraciones
plasmticas elevadas de sustratos glucognicos (41, 42, 43, 44). Entre los sustratos glucognicos,
las concentraciones de alanina y lactato en particular haban aumentado. Cuando se administra
alanina por venoclisis a lactantes PEG, esta desaparece ms lentamente que en los recin nacidos
de trmino normales y AEG (44), y tiene menos efecto en las concentraciones de glucosa
sangunea (45). Estos cambios se manifiestan ms en las primeras horas de vida, y se ha sugerido
que reflejan un retraso en la maduracin de las vas glucognicas, en particular la induccin de la
carboxicinasa de fosfoenolpiruvato (PEPCK) (43). Hawdon y Ward Platt (46), en un estudio
longitudinal de 33 lactantes PEG realizado durante la primera semana posnatal, observaron que
los altos niveles sanguneos de lactato y otros sustratos gluconeognicos totales persistan hasta
el cuarto da posnatal en los lactantes PEG de pretrmino pero que disminuan en las primeras 24
horas en los lactantes PEG de trmino y luego se situaban en un nivel inferior al de los lactantes
AEG. Esto parece compatible con la hiptesis de que las concentraciones elevadas de sustratos
gluconeognicos reflejan una maduracin retardada de las vas gluconeognicas en los lactantes
PEG, en particular en los de pretrmino.

Al nacer, las concentraciones de cuerpos cetnicos de los lactantes PEG y AEG no

parecen diferir; aunque a las 24 horas de edad (43), y a lo largo de la primera semana posnatal
(46) las concentraciones de cuerpos cetnicos en los lactantes de trmino y de pretrmino PEG
siguen siendo bajas comparadas con las observadas en los lactantes AEG en concentraciones
equivalentes de glucosa sangunea. Puede debatirse si ello refleja la incapacidad del lactante PEG
de iniciar una respuesta cetognica, o simplemente una atencin ms fuerte al manejo nutricional
y a la prevencin de hipoglucemia entre los lactantes estudiados. En los estudios de Hawdon y
Ward Platt (46) menos lactantes PEG que AEG tenan una concentracin de glucosa sangunea
<3 mmoll.

Hay algunas pruebas obtenidas con el mtodo de Doppler de que en los lactantes PEG
con adaptacin metablica anormal las velocidades de flujo en la teledistole (VFT) en la arteria
umbilical son anormales. Hawdon et al. (47) observaron que un grupo de 11 fetos sin VFT
presentaba menos concentraciones de glucosa sangunea y de cidos grasos libres en las seis
primeras horas de vida que un grupo de 14 lactantes PEG testigos con VFT normales. En este
estudio pequeo, el grupo sin VFT tena un peso al nacer medio inferior (1525 g, intervalo: 668-
2020 g, frente a 1903 g, intervalo: 859-2296 g), aunque la diferencia no tuvo significacin
estadstica (p = 0,065).

Varios autores tambin han estudiado la adaptacin endocrina en los bebs PEG. La
mayora de ellos no han presentado ninguna diferencia entre los lactantes AEG y PEG en las
concentraciones de insulina y de glucagon, aunque el intervalo observado en ambas poblaciones
es amplio. Sin embargo, algunos bebs PEG parecen tener concentraciones elevadas de insulina
plasmtica y necesidades elevadas de glucosa, lo cual es compatible con hiperinsulinismo (48,
49, 50). Un estudio prospectivo de lactantes PEG internados en una sola unidad de neonatologa
durante ms de un ao revel que 10 de 27 se volvieron hipoglucmicos y que la mitad de ellos
present una concentracin de insulina plasmtica inapropiadamente alta en el momento en que
ocurri la hipoglucemia (50). Aunque la prueba usada no distingui entre la insulina y sus
propptidos, y por lo tanto puede haber sobreestimado la concentracin verdadera de insulina
(30), las concentraciones plasmticas bajas de cidos grasos libres y las necesidades de glucosa
altas (que excedan 10 (mgkg)min en dos lactantes) constituan prueba fisiolgica de
hiperinsulinismo.

Algunos de los bebs tambin presentaron concentraciones bajas de glucagon plasmtico,

lo cual planteaba la posibilidad de que la falta de aumento del glucagon despus del nacimiento
representa una funcin tan importante en la causa de la hipoglucemia en los lactantes PEG como
el hiperinsulinismo (51). Mestyan et al. (52) estudiaron esta posibilidad mediante el gota a gota
de glucagon en lactantes PEG normoglucmicos e hipoglucmicos. Solo el grupo de
normoglucmicos respondi presentando una reduccin de la concentracin de aminocidos
glucognicos. Se seal que los lactantes PEG tal vez presenten resistencia al glucagon (vase la
seccin 7.3.1).

2.4.3 Hipoglucemia por estrs. La hipoglucemia puede presentarse en varios trastornos

neonatales asociados con estrs intenso. Los ms comunes son la septicemia y la asfixia
perinatal, pero tambin se observa en la cardiopata congnita (insuficiencia cardaca y
cardiopata ciantica grave) y en la lesin neonatal por fro con necrosis grasa.

Aunque la respuesta de las catecolaminas al estrs es una caracterstica crucial de la

contrarregulacin, la insuficiencia circulatoria perifrica que ocurre en la septicemia y la asfixia
puede producir una movilizacin reducida del sustrato de la periferia y la acumulacin de lactato
en presencia de gluclisis anaerobia. Esto conduce al agotamiento del glucgeno heptico y la
capacidad reducida de gluconeognesis, que puede complicarse con dao heptico anxico. En
estas circunstancias tambin pueden presentarse hiperinsulinismo y una mayor sensibilidad a la
insulina.

2.4.4 Hiperinsulinismo transitorio. La hipoglucemia asociada con hiperinsulinismo transitorio

se ve ms comnmente en lactantes nacidos de madres diabticas. Tambin se observa en
lactantes que padecen eritroblastosis fetal. Los factores yatrognicos, como el uso de venoclisis
de solucin glucosada durante el trabajo de parto y la administracin de simpatomimticos beta a
la madre, pueden producir hiperglucemia materna e hiperinsulinismo fetal asociado. Menos
comnmente, el hiperinsulinismo se asocia con el infrecuente sndrome de Beckwith-
Wiedemann o puede ser idioptico.
 El lactante macrosmico nacido de madre diabtica (LMD) tiene un habitus
caracterstico. Mientras que en el lactante que sencillamente es grande para la fecha calculada
hay aumentos proporcionales del tamao cerebral y del permetro abdominal, en el LMD
macrosmico hay aumento de la masa muscular, adiposa y heptica, tal como podra predecirse
basndose en los efectos de la insulina conocidos (cuadro 1). Por lo tanto, en la vida fetal, el
LMD presenta un aumento de la razn permetro abdominalpermetro ceflico (53). Durante
muchos aos, el hiperinsulinismo fetal se ha imputado a la hiperglucemia materna seguida por la
fetal (54). Ms recientemente se ha propuesto que otros factores, en especial las concentraciones
de aminocidos, deben operar puesto que el tejido pancretico humano de mediados de trimestre
presenta poca respuesta insulnica a la concentracin de glucosa in vitro (55). El riesgo de
hipoglucemia en el perodo neonatal (56) se puede reducir mediante la vigilancia cuidadosa de la
concentracin de glucosa sangunea materna durante el embarazo, pero es incluso mayor en los
LMD de peso apropiado para la edad gestacional que en la poblacin neonatal normal. El
hiperinsulinismo produce concentraciones reducidas de cidos grasos libres y de cuerpos
cetnicos asociadas con hipoglucemia, lo cual indica una mayor tasa de captacin de glucosa y
una tasa reducida de produccin de glucosa (57). Parece que el hiperinsulinismo va acompaado
de un pequeo aumento posnatal del glucagon (58).

Algunos aspectos del manejo obsttrico pueden causar hiperinsulinismo transitorio e

hipoglucemia en lactantes que, por lo dems, son normales. Lucas et al. (59) observaron que la
venoclisis de >10 gh de solucin glucosada durante el trabajo de parto se asoci con un aumento
significativo de la concentracin de insulina en la sangre del cordn umbilical. DiGiacomo y
Hay (60) examinaron ensayos aleatorizados posteriores que estudiaban el efecto en las
concentraciones de glucosa sangunea y la incidencia de hipoglucemia en el recin nacido.
Cuando las madres recibieron >25 gh de solucin glucosada por venoclisis en las 2 horas antes
del parto se produjo un aumento de 17% de la media (IC de 95%: 5-30) en la incidencia de
hipoglucemia (glucosa sangunea <2,2 mmoll). La media de la glucosa sangunea del beb
observada a las 2 horas de nacido fue de 0,8 mmoll (IC de 95%: 0,5-1,1), inferior a la de los
bebs nacidos de madres que no haban recibido solucin glucosada. La diferencia a 1 hora de
edad no fue estadsticamente significativa. Las diferencias ms pequeas en las concentraciones
de glucosa sangunea a las 2 horas tambin eran evidentes en el beb, incluso cuando se haban
administrado por venoclisis de <25 gh de solucin glucosada (media: 0,4 mmoll, IC de 95%: 0-
0,8), aunque la incidencia de la hipoglucemia no fue significativamente diferente (media de la
razn de posibilidades [odds ratio]: 2,6; IC de 95%: 0,61-11,34).

La administracin oral prolongada (61) y la intravenosa a corto plazo de agonistas beta

(62) empleada para inhibir el trabajo de parto de pretrmino se ha asociado con mayores
concentraciones de insulina en la sangre del cordn umbilical. Esto puede ser resultado del paso
transplacentario del medicamento y de la presencia de hiperglucemia en la madre (63). Epstein et
al. (61) observaron una hipoglucemia transitoria en el beb, pero Jouppila et al. (64) observaron
un aumento de la concentracin de glucosa sangunea del beb cuando se administraba fenoterol
brevemente para inhibir las contracciones uterinas antes de la operacin cesrea.
2.4.5 Hiperinsulinismo persistente, trastornos endocrinos y errores congnitos del
metabolismo. La hipoglucemia neonatal que persiste o reaparece despus de los primeros das de
vida debe plantear la posibilidad de diagnstico de un trastorno endocrino o error congnito del
metabolismo (cuadro 3).

Entre los trastornos endocrinos ms comunes figuran la insuficiencia suprarrenal, el

hipopituitarismo y el sndrome de disregulacin de las clulas beta (nesidioblastosis). Los dos
primeros pueden asociarse con anormalidades de los genitales externos. La displasia septo-ptica
tambin puede asociarse con el hipopituitarismo. Los lactantes con hiperinsulinismo orgnico
tienen un habitus que se asemeja al de los LMD en ausencia de caractersticas de la diabetes
mellitus gestacional en la madre. Los lactantes con deficiencia de glucagon congnita o adquirida
tambin presentan hipoglucemia intensa y prolongada (65, 66, 67), lo cual ilustra claramente la
importancia que reviste esta hormona en la adaptacin perinatal.

Los errores congnitos del metabolismo que pueden presentarse como hipoglucemia en el
perodo neonatal incluyen enfermedades glucognicas, defectos de la oxidacin beta (aciduria
dicarboxlica), defectos de la gluconeognesis (por ej., carencia de fructosa-1,6-difosfatasa) y
algunos defectos del metabolismo de aminocidos.

El diagnstico y tratamiento de esos trastornos estn fuera del mbito de este trabajo y,
por consiguiente, se remite al lector a los artculos de revisin recientes (68, 69, 70, 71).
 Cuadro 3
Causas de hipoglucemia neonatal recurrente y persistente
(71)

Deficiencia endocrina
Hipopituitarismo
Carencia de la hormona del crecimiento
Carencia de glucagon
Carencia de cortisol o insensibilidad a la
ACTH

Hiperinsulinismo
Sndrome de Wiedemann-Beckwith
Sndrome de disregulacin de las clulas beta

Trastornos del metabolismo de carbohidratos

Enfermedades glucognicas tipo I
Intolerancia a la fructosa
Galactosemia
Carencia de sintasa de glucgeno
Carencia de fructosa-1,6-difosfatasa

Trastornos del metabolismo de aminocidos

Enfermedad de la orina con olor a miel de arce
Acidemia propinica
Acidemia metilmalnica
Tirosinemia
Carencia de liasa de 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA

Trastornos del metabolismo de cidos grasos

Carencia de deshidrogenasa de acil-CoA de cadena mediana
Carencia de deshidrogenasa de acil-CoA de cadena larga
3. EFECTOS DE LA HIPOGLUCEMIA EN EL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
A pesar de la falta de pruebas clnicas en lactantes humanos de que la hipoglucemia es la
causa de las secuelas de la hipoglucemia sintomtica (seccin 1), los resultados de estudios
realizados en animales y de estudios post mortem en lactantes humanos indican que la
hipoglucemia intensa y prolongada puede correlacionarse con caractersticas neuroanatmicas
particulares de dao cerebral. En aos recientes tambin se ha aprendido mucho acerca de los
mecanismos excitotxicos que producen lesiones en la hipoglucemia.

3.1 Anatoma patolgica del dao cerebral asociado con la hipoglucemia

La corteza cerebral, el hipocampo y el ncleo caudado son las regiones principalmente

afectadas por la hipoglucemia provocada experimentalmente, suficiente para crear un EEG
isoelctrico. Esto es diferente de la distribucin del dao hipxicoisqumico; la fascia dentata
muy rara vez se ve afectada por la isquemia pero el dao que ocurre en la hipoglucemia es
distintivo. El tallo enceflico y las estructuras de la fosa posterior se ven menos afectadas por la
hipoglucemia (revisado en las referencias 72, 73).

Ahora est claro que la muerte neuronal atribuible a la hipoglucemia no resulta

sencillamente del desgaste metablico sino de un proceso excitotxico activo. La microscopa
electrnica revela la lesin dendrtica (que no afecta a los axones) que caracteriza a este proceso.
Comprender el carcter de la lesin celular puede ser importante en la prevencin del dao
cerebral hipoglucmico, pues se ha observado que el pretratamiento con medicamentos
antagonistas (en especial el maleato de dizocilpina) del n-metil-d-aspartato (NMDA) tiene un
efecto protector en los modelos de cultivos celulares y animales (revisado en las referencias 73,
74).

3.2 Defensas cerebrales en la hipoglucemia

Sustratos alternativos. La hipoglucemia reduce el consumo de glucosa cerebral en los

animales recin nacidos sin que ocurra una reduccin equivalente del consumo de oxgeno
cerebral. Esto indica que se utilizan combustibles metablicos alternativos. Los candidatos
principales son los cuerpos cetnicos y el lactato. El lactato revierte el estupor asociado con la
hipoglucemia provocada por la insulina en los ratones amamantados y en destete (75) y se ha
demostrado que sirve de combustible cerebral en otras especies de animales recin nacidos (76).
La hipoglucemia provocada por insulina (glucosa sangunea <0,5 mmoll) en perros recin
nacidos se acompa de una disminucin de ms de 50% en la tasa metablica cerebral de
glucosa (TMCgluc ) y de un aumento superior a 15 veces la tasa metablica cerebral de lactato
(TMClac ), que se convirti en el combustible metablico predominante en este estado
hipocetonmico (77). Estudios recientes realizados en humanos adultos hipoglucmicos y
diabticos tambin han demostrado que el cerebro consume lactato (78). Se cree que la acidosis
lctica ejerce un efecto protector durante los episodios profundos y prolongados de hipoglucemia
observados en los lactantes que padecen enfermedad glucognica tipo I (deficiencia de glucosa-
6-fosfatasa) (79).
 La capacidad del recin nacido de promover la cetognesis ante la hipoglucemia
producida al mamar se ha descrito anteriormente (seccin 2.3). En los recin nacidos de
trmino aumenta rpidamente el flujo de los cuerpos cetnicos hasta alcanzar las tasas
observadas en los adultos, pero solo despus de varios das de ayuno, pues el flujo (es decir, tasa
de recambio de cuerpos cetnicos) se correlaciona con la concentracin de cuerpos cetnicos
plasmticos (80). Adems, las concentraciones de cidos grasos libres, de glicerol (33) y de
cuerpos cetnicos (36) estn inversamente relacionadas con la concentracin de glucosa
sangunea. Los resultados de extensos estudios realizados con especies animales (81, 82),
incluidos los primates (83), demuestran que los cuerpos cetnicos son sustratos importantes de
energa cerebral. Owen et al. (84) fueron los primeros en demostrar que el cerebro humano
consume cetonas. Cateterizaron los vasos cerebrales de tres adultos y observaron que los cuerpos
cetnicos se convirtieron en el combustible cerebral predominante tras ayuno prolongado (5-6
semanas). Otros estudios anlogos con cateterismo realizados en lactantes (media de la edad: 5
meses) sometidos a ciruga electiva demostraron tasas de captacin de cuerpos cetnicos
superiores a las registradas en adultos (85). Los sistemas enzimticos necesarios para el
metabolismo de las cetonas estn presentes en el cerebro fetal de los seres humanos (86) y la
captacin de cuerpos cetnicos se ha demostrado en preparaciones de cerebro en perfusin,
obtenido de fetos abortados a las 12-21 semanas de gestacin (87). Kraus et al. (88) estudiaron la
diferencia arteriovenosa cerebral (DAV) de la concentracin de cuerpos cetnicos entre 11 recin
nacidos de pretrmino y 2 de trmino que haban ayunado durante 6 horas. La DAV y la
concentracin de cuerpos cetnicos presentaron una correlacin positiva con la captacin
cerebral de cuerpos cetnicos, lo cual representa aproximadamente 10% del equilibrio de energa cerebral
total. En estos estudios se observ una produccin cerebral neta de lactato y piruvato, lo cual indica que los cuerpos
cetnicos son ms importantes que el lactato como combustible cerebral alternativo a la glucosa.

Flujo sanguneo cerebral. En los animales completamente desarrollados el flujo

sanguneo cerebral local (FSCL) se corresponde bien con la tasa metablica cerebral local de la
glucosa (TMCgluc ). En los perros recin nacidos el flujo sanguneo cerebral total se mantuvo
incluso en concentraciones sanguneas de glucosa <0,5 mmoll (77). Sin embargo, el curso
cronolgico del desarrollo de los mecanismos responsables puede variar de una especie a otra
(revisado en la referencia 89) y toda extrapolacin a los recin nacidos humanos debe hacerse
con cautela. Pryds et al. (90, 91) detectaron un aumento de las concentraciones de adrenalina
plasmtica y del flujo sanguneo cerebral (medido con 133 Xe) en lactantes de pretrmino cuya
glucosa sangunea baj a menos de 1,7 mmoll. En otros estudios se observ que la reduccin del
volumen sanguneo cerebral (medido mediante espectroscopia de la zona cercana a los
infrarrojos) iba acompaada de la restauracin de la concentracin de glucosa sangunea normal
en los lactantes de pretrmino hipoglucmicos (92). Los autores conjeturaron que la velocidad
del cambio refleja la existencia de un sensor cerebral de glucosa sangunea que mantiene el
suministro de glucosa cerebral mediante el uso de capilares con poco riego sanguneo.
3.3 Resumen

El dao cerebral hipoglucmico difiere del dao cerebral isqumico en cuanto a la

distribucin y el mecanismo de la lesin celular. El recin nacido presenta respuestas de
adaptacin a la hipoglucemia que tal vez protejan el metabolismo cerebral. Entre estas respuestas
figura el aumento del flujo sanguneo cerebral y el uso de sustratos metablicos alternativos, en
particular de cuerpos cetnicos y lactato. Los mayores conocimientos acerca del mecanismo de
la lesin cerebral hipoglucmica revelan que los antagonistas de NAMM tal vez lleguen a
desempear una funcin clnica en la proteccin cerebral.

4. DEFINICIN DE HIPOGLUCEMIA
Koh et al. (93) documentaron bien la confusin acerca de la definicin de hipoglucemia
neonatal. Examinaron los libros de texto de pediatra y pidieron la opinin de pediatras
consultores en el Reino Unido (cuadro 4). En otros artculos posteriores de revisin se ha
repetido la controversia (17, 69, 71, 94, 95, 96).

Cuadro 4
Algunas definiciones de la hipoglucemia neonatal

Libros de texto Pediatras

De trmino AEG < 1,7 (< 1,0 - 2,5) < 2,0 ( < 1,0 - < 4,0)

De pretrmino o PEG < 1,1 (< 1,0 - 2,5) < 1,1 ( < 1,0 - < 4,0)
El cuadro presenta la moda (intervalo entre parntesis) de la concentracin
de glucosa sangunea (mmoll) definida como hipoglucemia neonatal en los
libros de texto de pediatra o segn los pediatras en ejercicio (93).

Entre los mtodos para definir la concentracin de glucosa sangunea anormalmente baja
figuran: mtodo estadstico (4.1), mtodo metablico (4.2), mtodo neurofisiolgico (4.3) y
mtodo basado en el desarrollo del sistema nervioso (4.4).

4.1 Definicin estadstica

En trminos generales, un valor bajo de cualquier variable bioqumica normalmente

distribuida se define como un valor por debajo de 2 desviaciones estndar de la media de una
poblacin sana. Lamentablemente, este mtodo plantea muchos problemas cuando se trata de la
glucosa sangunea.

En primer lugar, el resultado depende del origen de la muestra de sangre, del mtodo de
valoracin y si se determina la concentracin de glucosa sangunea o plasmtica. Estos aspectos
se tratan ms detalladamente en el captulo 5. Segundo, las pautas tempranas de alimentacin
ejercen un efecto importante en las concentraciones de glucosa sangunea, pero han cambiado
mucho desde que se realizaron los primeros estudios (7, 9, 97, 98). Incluso actualmente varan
enormemente entre un hospital y otro, y se han estudiado pocos lactantes que amamantan (10,
36). Tercero, es un problema definir lo que se quiere decir con beb de trmino sano normal en
este contexto; en un estudio (99), 72% de los bebs presentaban uno o varios de los factores de
riesgo de hipoglucemia que describieron Cornblath y Schwartz (100). Cuarto, existe un dilema
tico en cuanto a la toma de muestras de sangre longitudinales de bebs sanos simplemente para
definir un intervalo bioqumico normal. Por lo tanto, los nicos datos disponibles relativos a
los bebs amamantados son los de estudios transversales (36).

Cornblath y Reisner (97) fueron los primeros en publicar datos sobre las concentraciones
de glucosa sangunea en recin nacidos normales. Observaron que 95% de los valores registrados
en los lactantes de trmino eran >30 mgdl y que 98,4% de los valores en los lactantes
prematuros eran >20 mgdl. Definieron la hipoglucemia en lactantes de trmino de tamao
normal como un valor de glucosa sangunea inferior a 30 mgdl en las primeras 48 horas e
inferior a 40-50 mgdl despus de 48 horas de edad. Los bebs PEG no se consideraron como un
grupo especial. La hipoglucemia entre los bebs de peso bajo al nacer se defini como <20 mgdl.
Estos valores marcaron la pauta del manejo de la hipoglucemia neonatal durante muchos aos.
Adems, la aceptacin de un umbral de concentracin ms bajo en los bebs ms pequeos solo
se ha puesto en tela de juicio desde hace poco tiempo.

En la poca en que se realiz este estudio generalmente se desalentaba la alimentacin

temprana (97). Srinivasan et al. (101) han publicado ms recientemente concentraciones de
glucosa plasmtica 33 de 344 lactantes de trmino sanos y con peso apropiado para la
edad gestacional (AEG). La media y los intervalos de confianza de 95% (IC de 95% ) se
calcularon a partir de una combinacin de datos seriados y transversales. El valor calculado
inferior de IC de 95% relativo a las muestras de sangre del cordn umbilical era de 3,3 mmoll, y
baj a 1,4 mmoll (26 mgdl) a 1 hora de edad. Despus de 2 horas fue de ms de 2,3 mmoll (42
mgdl). La aplicabilidad de incluso estos datos al beb recin nacido normal y amamantado es
dudosa pues la atencin temprana de los lactantes estudiados se describe del siguiente modo:

Todos los recin nacidos se internaron en una sala de neonatologa de observacin

donde se registraron el peso, la temperatura y otros signos vitales. Cada lactante se coloc bajo
un calentador a panel radiante servocontrolado para mantener la temperatura de la piel en 36,5
C. El lactante fue baado y se le aplicaron cuidados a la piel despus de que se estabiliz la
temperatura corporal central. Todos los lactantes fueron alimentados con 20 calorasoz de leche
maternizada a las 3-4 horas de edad; despus de alimentarlos, fueron trasladados a sus salas de
neonatologa respectivas y alimentados cada 4 horas; 10-15% de los lactantes fueron
amamantados.

Heck y Erenburg (102) hicieron mediciones longitudinales de la concentracin de

glucosa srica en 64 lactantes amamantados y 50 lactantes de trmino alimentados con bibern
durante las primeras 48 horas de vida. Ambos grupos parecen haberse alimentado por primera
vez a las 2 horas de nacidos y luego a intervalos programados de 3-4 horas. Un nmero no
especificado de lactantes amamantados recibieron agua o suplementos de leche maternizada
(aunque no antes de tomarse la muestra de sangre). Las concentraciones de glucosa sangunea
del 5.0 percentil de los grupos combinados de lactantes amamantados y alimentados con bibern
fueron ms bajas a las 6-12 horas de edad (1,9 mmoll), y aumentaron a 2,7 mmoll a las 48 horas.
Se registraron valores <2,2 mmoll en el 16% de la muestra estudiada. Es interesante sealar que
la concentracin media de glucosa srica de los bebs alimentados con bibern era 0,22 mmoll
inferior a la de los lactantes amamantados a las 5-6 horas de edad. Esta diferencia
estadsticamente significativa tal vez se debi a los niveles de insulina posprandial ms elevados
en los bebs alimentados con bibern (37).

Los datos publicados por Hawdon et al. (36) se examinaron en una seccin anterior (2,3).
Estos autores midieron transversalmente varios sustratos metablicos, no solo la glucosa, en
lactantes sanos, de trmino, amamantados a libre demanda y alimentados con bibern. El
documento proporciona informacin limitada acerca del manejo de la lactancia materna en los
lactantes estudiados, y solo se afirma que los lactantes fueron alimentados a libre demanda. No
se administraron suplementos de agua ni de leche maternizada (JM Hawdon, comunicacin
personal). La amplia variacin tanto en las concentraciones de glucosa sangunea como en las de
otros sustratos hizo que los autores pusieran de relieve un problema final en la definicin de la
hipoglucemia para el manejo clnico:

...otros factores aparte de la concentracin de glucosa sangunea absoluta son

importantes en el perodo neonatal y, aunque las normas son importantes para el manejo clnico,
las definiciones rgidas [de la hipoglucemia] son inadecuadas y deben evitarse. La influencia de
la edad gestacional, de las prcticas de alimentacin y la capacidad contrarreguladora... debe
tenerse en cuenta al interpretar los datos metablicos neonatales.

En resumen, las prcticas cambiantes de la atencin neonatal explican la amplia variedad

de umbrales de las concentraciones de glucosa plasmtica y sangunea usados en el pasado para
definir estadsticamente la hipoglucemia. Hay muy pocos datos sobre los bebs amamantados.
Los estudios ms recientes acerca de la funcin que desempean los sustratos distintos de la
glucosa en la adaptacin metablica perinatal indican que no vale la pena intentar determinar una
concentracin sin riesgo de glucosa sangunea mediante la definicin de un intervalo
normal.

4.2 Definicin metablica

Si la glucosa se considera como el combustible metablico primario, indica un valor

sin riesgo la concentracin de glucosa en la que se activa la respuesta contrarreguladora?
Actualmente no puede determinarse esa cifra a partir de los pocos datos publicados; pocos
estudios han medido las concentraciones de los sustratos metablicos que no sean la glucosa y la
variabilidad en la concentracin de algunos, por ejemplo, los cuerpos cetnicos, parece aun mayor que
la de la glucosa.

Sin embargo, los estudios metablicos plantean una cuestin esencial acerca de la
definicin de la hipoglucemia. Las respuestas contrarreguladoras difieren considerablemente
entre los lactantes de trmino y de pretrmino (36), lo cual indica que el umbral de una
concentracin sin riesgo de glucosa sangunea en el lactante de pretrmino es mayor que el de
un lactante de trmino y no inferior, como lo han dado a entender los datos anteriores (97).
4.3 Definicin neurofisiolgica

Si la meta mxima de detectar y tratar la hipoglucemia es el mantenimiento del

metabolismo cerebral normal, puede determinarse una concentracin umbral de glucosa
sangunea asociada con un trastorno de la funcin neurofisiolgica?

Koh et al. (103) estudiaron la latencia de la forma de onda de la respuesta auditiva

evocada (AEP) en 17 nios; algunos eran espontneamente hipoglucmicos y otros se estaban
sometiendo a una prueba de estrs de hipoglucemia inducida por insulina. Se detectaron
anormalidades en algunos cuando la concentracin de glucosa sangunea baj a menos de 2,6
mmoll, pero es muy difcil formular generalizaciones que puedan aplicarse al recin nacido sano,
por dos razones. En primer lugar, solo cinco de los sujetos eran bebs recin nacidos. Segundo,
los lactantes eran relativamente hipocetonmicos y, por lo tanto, no tenan combustibles
cerebrales alternativos (seccin 3.3), a diferencia del lactante amamantado sano. Tambin es
importante sealar que las anormalidades electrofisiolgicas detectadas no fueron permanentes.

Otros no lograron observar un efecto de la hipoglucemia en la AEP en el recin nacido

(104). Adems, Pryds et al. (90) no pudieron detectar anormalidades de la seal del EEG de
amplitud integrada ni potenciales evocados visuales instantneos nicos (VEP) en nueve
lactantes de pretrmino hipoglucmicos (media de la edad gestacional: 30,8 semanas; intervalo:
26-34 semanas). Las concentraciones de glucosa sangunea en el momento del estudio oscilaron
entre <0,5 mmoll (en cinco lactantes) y 1,5 mmoll.

En resumen, las pruebas actuales publicadas que correlacionan los trastornos

neurofisiolgicos con la concentracin de glucosa sangunea son equvocas y se basan en muy
pocas observaciones para fijar un umbral sin riesgo para los lactantes de trmino o de
pretrmino.

4.4 Definicin basada en el desarrollo del sistema nervioso.

La mayora de los estudios que examinan el pronstico del desarrollo del sistema
nervioso despus de una hipoglucemia sintomtica o asintomtica han comparado sujetos testigo
con lactantes en los que la concentracin de glucosa sangunea se haba situado por debajo de un
valor definido (seccin 1.2). Mediante una estrategia diferente, Lucas et al. (18) correlacionaron
la concentracin de la glucosa plasmtica con los resultados finales en un amplio estudio en el
que participaron 661 lactantes de pretrmino que pesaban <1850 g al nacer. Se hizo una
regresin de las puntuaciones Bayley del desarrollo motor y mental, determinadas por el mtodo
ciego a los 18 meses de edad, contra las concentraciones ms bajas de glucosa que se haban
registrado entre 0,5 y 4,0 mmoll, con ajustes para tener en cuenta el sexo, la edad gestacional, el
peso al nacer, los das de ventilacin y otros factores de riesgo detectables perinatales y sociales.
El coeficiente mximo de regresin de la concentracin de glucosa plasmtica y de las
puntuaciones de Bayley se observ en un umbral de 2,5 mmoll, pero no se manifest ninguna
correlacin con los resultados finales cuando las concentraciones de glucosa plasmtica eran
>4,0 mmoll. Las puntuaciones tambin se correlacionaron significativamente con el logaritmo
del nmero de das en que se registraron concentraciones de glucosa plasmtica <2,6 mmoll. La
hipoglucemia moderada frecuente (glucosa plasmtica <2,6 mmoll) se asoci ms fuertemente
con los dficit del desarrollo que con la hipoglucemia ms acentuada pero menos frecuente. Se
observaron grandes diferencias entre los lactantes euglucmicos y los que registraron una
disminucin de la glucosa plasmtica a menos de 2,6 mmoll en cinco das o ms, no
necesariamente consecutivos. Las puntuaciones medias (EE) en estos grupos respectivos del
ndice Bayley respecto al desarrollo motor fueron de 96,1 (1,3) frente a 84,4 (3,2) (p<0,001) y
102,0 (1,5) frente a 85,6 (3,7) (p <0,005) respecto al desarrollo mental. Adems, el riesgo de
deficiencia del desarrollo del sistema nervioso (definido como parlisis cerebral o una
puntuacin del desarrollo motor y mental de Bayley <70) en los lactantes cuya glucosa
plasmtica baj a menos de 2,6 mmoll en cinco das o ms fue de 3,5 (IC de 95%: 1,3-9,4;
p<0,02) en relacin con el riesgo que corran los lactantes en los que no se registr hipoglucemia.

Este estudio es notable por el tamao de la muestra y el poder estadstico

extraordinariamente elevado. Sin embargo, tiene varias limitaciones como gua para determinar
concentraciones de glucosa plasmtica sin riesgo. En primer lugar, se aplica solo a lactantes de
pretrmino y cada vez hay ms pruebas de que la respuesta contrarreguladora de este grupo
puede hacerlos ms vulnerables a los efectos de la hipoglucemia (seccin 2.4.1). Segundo, es
importante reiterar (seccin 1.3) que las pruebas de que existe una relacin entre la hipoglucemia
y los resultados finales del desarrollo del sistema nervioso en los estudios de este tipo quiz no
reflejen las causas. Es posible que la hipoglucemia solo haya actuado como un sustituto de otros
factores de riesgo no detectados que no formaban parte del modelo de regresin mltiple. No
puede suponerse que el mantenimiento de una concentracin de glucosa plasmtica en >2,5
mmoll hubiera evitado las secuelas en el desarrollo del sistema nervioso.

4.5 Resumen

No hay suficientes datos para definir un intervalo normal de valores de glucosa sangunea
en bebs de trmino sanos amamantados. Los pocos estudios que han examinado este problema
no han descrito detalladamente el manejo de la lactancia materna. Incluso si se pudiera
determinar un intervalo normal de concentraciones de glucosa sangunea, este no podra
establecer un nivel de glucosa sangunea del umbral en el que se deba iniciar un tratamiento en el
beb de trmino asintomtico, porque las concentraciones de los combustibles cerebrales
alternativos (en particular de los cuerpos cetnicos, los cidos grasos y el lactato) siguen siendo
desconocidos. La concentracin de glucosa es solo una pieza de un rompecabezas metablico
complejo y su importancia no puede determinarse aisladamente.

En el caso de los bebs de pretrmino y los bebs de trmino sintomticos se requiere

ms cuidado. Los datos limitados indican que la cetognesis est restringida en los lactantes de
pretrmino (seccin 2.4; seccin 4.2) y que la presencia de una concentracin de glucosa
plasmtica <2,6 mmoll en este grupo se asocia con resultados adversos del desarrollo del sistema
nervioso (seccin 4.4). Los resultados finales del desarrollo del sistema nervioso de los bebs de
trmino sintomticos con hipoglucemia tambin son peores que en los asintomticos. Aunque
estas asociaciones no son prueba de que exista una relacin causal, parece prudente adoptar un
enfoque cauteloso cuando hay sntomas e instituir rpidamente el tratamiento para aumentar la
concentracin de glucosa sangunea aunque no exista un valor medido, puesto que no se puede
fijar un umbral definitivo.
5. TAMIZAJE
Las pruebas que usan tiras reactivas para medir la glucosa sangunea ideadas en los aos
setenta facilitaron la prctica del tamizaje de la hipoglucemia en los recin nacidos. Cun
fiables son estas pruebas y en qu medida se justifica el tamizaje?

5.1 Mtodos para medir la concentracin de glucosa sangunea y plasmtica

5.1.1 Mtodos de medicin por reduccin. Los mtodos tradicionales para medir la glucosa
sangunea se basaban en la propiedad de reduccin de la glucosa. Un ejemplo es el mtodo de
ferricianuro, que puede adaptarse para uso en un autoanalizador. Estos mtodos miden las
concentraciones totales de azcar de reduccin. La diferencia entre las concentraciones totales de
azcar de reduccin y de glucosa generalmente no tiene importancia en presencia de
concentraciones altas de glucosa, pero adquiere importancia clnica significativa en presencia de
concentraciones bajas de glucosa sangunea. Un paso preliminar de la dilisis de la muestra en el
mtodo de ferricianuro completamente automatizado evita este problema. Los mtodos
enzimticos (105) han reemplazado en gran medida los mtodos de medicin por reduccin en la
prctica clnica, donde se requiere la medicin precisa de las concentraciones de glucosa
sangunea o plasmtica.

5.1.2 Mtodo de la oxidasa de glucosa. La oxidasa de glucosa cataliza la oxidacin de la

glucosa para producir cido glucurnico y perxido de hidrgeno. La concentracin de perxido
de hidrgeno liberado se mide usando un paso de la peroxidasa acoplado a un aceptor de oxgeno
coloreado o un electrodo (105). Estas reacciones son la base del mtodo de tiras reactivas y del
mtodo de medicin de la glucosa con electrodos de laboratorio. Las limitaciones de estos mtodos
se describen ms detalladamente ms adelante (seccin 5.1.6, 5.1.7).

5.1.3 Mtodo de la hexocinasa. La hexocinasa cataliza la fosforilacin de la glucosa por el

ATP. Luego, la glucosa-6-fosfato es reducida por la deshidrogenasa de glucosa y se produce
NADPHH+ , que puede medirse con un sistema indicador espectrofotomtrico apropiado. Este
mtodo es preciso y sumamente especfico respecto a la glucosa (105).

5.1.4 Precisin y fuentes de error en la determinacin de la concentracin de glucosa

sangunea y plasmtica. Los requisitos del mtodo ideal para medir las concentraciones de
glucosa en la prctica clnica son: exactitud, precisin y procesamiento rpido de muestras
pequeas sin necesidad de pasos preparatorios. El mtodo tambin debe ser suficientemente
sencillo para que el personal mdico y de enfermera pueda usarlo sin tener que recibir
adiestramiento extenso en tcnicas de laboratorio. Los mtodos elaborados y empleados con
mayor frecuencia en los dos ltimos decenios para la vigilancia realizada a la cabecera del
lactante de las concentraciones de glucosa sangunea y plasmtica incluyen las tiras reactivas de
papel y los mtodos de medicin de glucosa con electrodos. Ambos dependen de la reaccin de
la oxidasa de la glucosa (seccin 5.1.2). Otro mtodo ideado ms recientemente (el fotmetro
HemoCue, seccin 5.1.8) emplea la deshidrogenasa de la glucosa para reducir el NAD, pero
mide el cambio de color del indicador mediante espectrofotometra de transmisin en vez de la
tcnica de reflectancia empleada en los mtodos de tiras de papel.

5.1.5 Propiedades de la muestra y fuentes de error. La sangre arterial tiene una concentracin
de glucosa levemente superior a la venosa. La magnitud de esta diferencia vara segn las
demandas de glucosa tisular y ser mayor en condiciones anaerobias. Las muestras capilares no
son fiables si el flujo de sangre perifrica es reducido. Las muestras siempre deben fluir
libremente puesto que apretar el taln causa hemlisis, lo cual dificulta la valoracin a menos
que se realice una desproteinizacin (vase ms adelante). La contaminacin por el alcohol
usado para la preparacin de la piel produce valores errneamente altos (106, 107). La muestra
debe analizarse inmediatamente o desproteinizarse (por ej., con cido perclrico) y enfriarse. De
lo contrario, contina el proceso de la gluclisis. Los tubos que se encuentran en el comercio
recubiertos de fluoruro de sodio no siempre garantizan una concentracin de fluoruro suficiente
para inhibir la gluclisis (108).

Uno de los problemas ms graves que se presentan con las muestras neonatales es que el
hematcrito puede variar entre <40 y >70%. Los eritrocitos contienen menos agua que un
volumen equivalente de plasma (aunque la concentracin de glucosa en agua de estas clulas es
la misma que la plasmtica). Por consiguiente, la concentracin de glucosa plasmtica es mayor
que la de la sangre entera, que en promedio es de aproximadamente 18% (69). Adems, todos los
mtodos que emplean tiras reactivas de papel son objeto de un sesgo intrnseco del hematcrito;
cuanto mayor sea el valor del hematcrito, ms bajo ser el resultado. Entre las posibles razones
que explican este fenmeno figuran el cambio de color de la almohadilla reactiva y la resistencia
al lavado o a la limpieza antes de la lectura. Asimismo, la mayor viscosidad de la muestra impide
la difusin del plasma en la almohadilla reactiva de la tira. La preparacin de una muestra de
plasma, por ejemplo, en un tubo heparinizado de microhematcrito, evita este problema (109).

La bilirrubina, el cido rico y la hemlisis tambin causan interferencia en los mtodos

de tiras reactivas a base de oxidasa-peroxidasa de glucosa. La bilirrubina inhibe ambos pasos de
la valoracin, lo cual produce valores falsamente bajos (110). La hemlisis tambin produce
valores falsamente bajos. Esto puede atribuirse a la presencia de hemoglobina o a la liberacin de
glutatin reducido que compite con el cromgeno por el perxido de hidrgeno liberado en la
valoracin. La interferencia por parte de los hemolisados, el cido rico y la bilirrubina puede
evitarse mediante la desproteinizacin de la muestra.

5.1.6 Tiras de papel. Originalmente estas se concibieron para vigilar la concentracin de

glucosa sangunea en la diabetes, y no para la deteccin de hipoglucemia. Se debe prestar
cuidado para evitar la contaminacin con limpiadores de la piel que tienen alcohol, cubrir toda la
superficie de la almohadilla reactiva y medir el tiempo de la reaccin con precisin antes de
limpiar la tira. Aun cuando se adoptan esas precauciones, todas tienden a subestimar
sistemticamente la media de una serie de mediciones dentro del intervalo de concentraciones de
glucosa pertinentes al diagnstico de la hipoglucemia neonatal (<2,6 mmoll; aproximadamente <
50 mgdl) y son imprecisas; por lo general, dan valores solo dentro de un lmite de 0,5 mmoll
incluso cuando se usan junto con un sistema de medicin de reflectancia (por ej., Reflolux).

Existen varios mtodos que pueden obtenerse en el comercio y que se han evaluado para
uso neonatal, entre los que figuran Dextrostix (Ames Co.) (111, 112), BM-test-glycemie 1-44 (10,
112, 113) y Chemstrip bG (Boehringer Mannheim) (109, 114). La mayora de los estudios han
comparado los mtodos mediante anlisis de correlacin lineal (por ej., 109, 112, 115, 116, 117,
118, 119), pero una forma ms informativa de comparar dos mtodos de medicin es hacer un
grfico con las diferencias entre los resultados obtenidos con cada mtodo y el promedio de los
dos (120). Esto describe ms claramente la inexactitud (la diferencia sistemtica entre los
mtodos) y la imprecisin (variacin aleatoria de los resultados alrededor de la media).

Cuatro estudios examinaron el problema como se describe a continuacin. Uno (69)

compar las mediciones de glucosa sangunea tomadas usando la tira BM glycemie 1-44 y el
medidor de reflectancia Reflolux con mediciones tomadas usando un autoanalizador en el
intervalo de concentraciones de glucosa sangunea de 0,8-2,8 mmoll. Los lmites de confianza de
95% (precisin) en este intervalo fueron de aproximadamente 0,5 mmoll y hubo una diferencia
sistemtica pequea de 0,05 mmoll en todas las concentraciones. Anderson et al. (10)
compararon la tira de BM con el sistema de medicin de glucosa con electrodos de Yellow
Springs Instruments. La prueba de glucemia BM dio resultados de un promedio de 0,37 mmoll
inferiores a los obtenidos con el electrodo de glucosa en el intervalo de concentraciones de 1-5
mmoll. No se dieron los lmites de confianza.

El tercer estudio (113) examin la eficacia de los mtodos de tiras de papel en el tamizaje
de hipoglucemia neonatal (vase 5.2 ms adelante), definida como una concentracin de glucosa
sangunea <2,0 mmoll determinada a la cabecera del recin nacido con la prueba BM glycemie 1-
44 (cuadro 5). El mtodo Kodak Ektachem se us como referencia comparativa de laboratorio.
Los valores medios obtenidos con la prueba BM glycemie subestimaban los valores medios
obtenidos con Kodak Ektachem en una cifra que asciende hasta 1,5 mmoll en presencia de una
concentracin de glucosa determinada con BM de 1 mmoll, pero eran equivalentes en una
concentracin de 3,5 mmoll. En todas las concentraciones se observ una amplia dispersin de
los resultados, de tal manera que la glucosa sangunea de laboratorio con un valor BM de 2,0
mmoll poda haberse situado entre 1,4 y 4,3 mmoll en el 95% de las veces. Hameed et al. (119)
compar de forma anloga las estimaciones de reflectancia de muestras venosas y capilares
calculadas usando la prueba de BM, con valores de laboratorio obtenidos usando la tcnica de la
hexocinasa y observ que el valor de la media de la prueba BM tenda a subestimar con una
amplia dispersin de los valores individuales (IC de 95%: aproximadamente 1,6 mmoll).

En resumen, los mtodos de tiras reactivas tienden a registrar muchos errores cuando se
usan para el tamizaje de la hipoglucemia neonatal. La media de una serie de mediciones puede
subestimarse en un intervalo que puede ascender hasta 0,5-1,0 mmoll. En consecuencia, no
debe instaurarse tratamiento basndose en los resultados obtenidos con estas pruebas
solamente.

5.1.7 Mtodos de medicin de glucosa con electrodos. Un estudio (121) examin la fiabilidad
de un analizador de glucosa a base electrodos (YSI) (Yellow Springs Instruments, Modelo 23A)
usado por enfermeras en entornos clnicos. El dispositivo mide la concentracin de glucosa
plasmtica en sangre entera no centrifugada en una muestra de 25 mcl. Un estudio in vitro
observ una buena concordancia lineal (r = 0,99) en el intervalo 0-100 mgdl (0 - 5,6 mmoll)
entre los resultados obtenidos con el YSI y los obtenidos usando un mtodo de oxidasa de
glucosa de laboratorio. La ecuacin de regresin fue la siguiente:

glucosa sangunea de YSI (mgdl) = 0,95 valor de laboratorio + 0,76 mgdl.

El error estndar de la estimacin (n=49) fue de 3,0 mgdl (0,17 mmoll), que fue
significativamente mejor que la concordancia obtenida entre el mtodo YSI y el de la tira
reactiva (Glucometer II, Chemstrip bG, Dextrostix, Glucostix) respecto a los cuales el error
estndar de la estimacin oscil entre 15-20 mgdl. La interferencia de la bilirrubina es mnima en
presencia de las concentraciones observadas en la prctica, y el hematcrito de la muestra no
influye en la valoracin. Existen sistemas completamente automatizados pero son costosos
(aproximadamente $15.000) comparados con los medidores de reflectancia. Una vez adquirido,
los gastos de funcionamiento del YSI son casi iguales a los de las tiras reactivas desechables.

5.1.8 Otros sistemas que se usan a la cabecera del paciente. El fotmetro de HemoCue de -
glucosa (Hemo-Cue AB, Angelholm, Suecia) es un mtodo ptico que mide la glucosa en sangre
entera en muestras pequeas (5cl) y emplea tubos desechables. La sangre se hemolisa en el
tubo y la NADH formada por oxidacin enzimtica de la glucosa reduce el tetrazolio de
metiltiazolildifenilo y produce un colorante de formazn, cuya concentracin se determina
mediante espectrofotometra. Solo un estudio ha evaluado la aplicacin de este mtodo a las
muestras neonatales (122). Adems, su fiabilidad para la deteccin de hipoglucemia no puede
establecerse porque muy pocas observaciones se situaron en el intervalo de importancia (<3
mmoll) y los resultados se expresaron solo en funcin de la correlacin estadstica y no en
lmites de concordancia (vanse comentarios en la seccin 5.1.7). Adems, el costo por prueba es
elevado cuando se compara con las tiras reactivas o con los mtodos de electrodos. La variacin
de la temperatura de almacenamiento de los tubos y de la temperatura ambiental pueden
introducir errores, aunque estos son ms significativos en las concentraciones altas de glucosa
que en las bajas. Un estudio reciente (123) realizado en Nepal observ que HaemoCue tenda a
sobreestimar las concentraciones de glucosa sangunea de las muestras neonatales y no era
adecuado para la deteccin de hipoglucemia (<2 mmoll).

5.2 Eficacia del tamizaje basado en los mtodos de tiras reactivas

El cuadro 5 resume los datos relativos a la eficacia del tamizaje a partir de dos estudios
publicados. Un valor predictivo positivo (VPP) de 0,18 0,52 significa que una medicin con
tiras reactivas predijo la hipoglucemia verdadera (es decir, confirmada por medicin en un
laboratorio) en solo 18 casos, es decir, en el 52% de las ocasiones. La discrepancia observada
entre los estudios en cuanto al valor predictivo positivo calculado, probablemente refleja una
incidencia de hipoglucemia diferente. En uno de ellos (114), la proporcin de positivos
verdaderos fue 21% de todas las pruebas; en el otro (113) fue <10%. En general, cuanto ms baja
sea la incidencia de un trastorno, mayor ser la probabilidad de hacer un diagnstico positivo
falso mediante una prueba de tamizaje y ms deficiente ser su valor predictivo positivo (124).
Los valores de sensibilidad y especificidad no se ven afectados por la incidencia de un trastorno
y las estimaciones en estos dos estudios, de 82% y 86% respecto a la sensibilidad y de 70% y
78% respecto a la especificidad, fueron equivalentes. Con el uso de un valor de especificidad
promedio de 74%, puede calcularse que aproximadamente 1 de cada 4 bebs normoglucmicos
habran sido clasificados errneamente como hipoglucmicos. Un tercer estudio (125, que no
aparece en el cuadro 5), en el que se us el BM-test Glycemie 20-800 y el medidor Reflolux, dio
clculos anlogos: 88% de sensibilidad y 81% de especificidad.
 Cuadro 5
Eficacia del tamizaje para la hipoglucemia neonatal con mtodos
de tiras reactivas

Definicin: <2,0 mmoll <1,9 mmoll

Sensibilidad 82% 86%
Especificidad 70% 78%
Valor predictivo positivo 0,18 0,52
Valor predictivo negativo 0,98 0,95
Hipoglucemia definida como <2,0 mmoll al usar el mtodo BM
glycemieReflolux (113) o como <1,9 mmoll al usar Chemstrip BG
con comparacin visual (114).

Sensibilidad = positivos verdaderos [positivos verdaderos + negativos falsos]

Especificidad = negativos verdaderos [negativos verdaderos + positivos falsos]
Valor predictivo positivo = positivos verdaderos [positivos verdaderos + positivos falsos]
Valor predictivo negativo = negativos verdaderos [negativos verdaderos + negativos falsos]

En resumen, estos estudios revelan que el tamizaje con tiras reactivas detecta solo
aproximadamente 85% de los casos verdaderos de hipoglucemia y 75% de los bebs
verdaderamente normoglucmicos. Por lo tanto, las pruebas de tiras reactivas no son
apropiadas para diagnosticar la hipoglucemia neonatal y no deben usarse. Son preferibles
las mediciones de glucosa menos frecuentes pero ms exactas realizadas en un laboratorio o
con electrodos en el pabelln en los bebs que corren riesgo (seccin 6).

5.3 Incidencia de la hipoglucemia

Los clculos de la incidencia de la hipoglucemia varan claramente conforme a la

definicin elegida, la poblacin estudiada (edad posnatal, edad gestacional, peso para la edad
gestacional) y las modalidades de cuidados que el beb recibe.

Sexson (99) examin el efecto del umbral diagnstico de hipoglucemia en la incidencia

del trastorno entre 232 bebs recin nacidos de madres de bajo riesgo en Ohio. No se dio ninguna
informacin acerca de las pautas de alimentacin. Setenta y dos por ciento (168) tena uno o
varios factores de riesgo para la hipoglucemia como la define Cornblath y Schwartz (100). Se
us el mtodo Dextrostix para el tamizaje de hipoglucemia, prctica que probablemente
sobreestime la incidencia verdadera (seccin 5.1.6; seccin 5.2), aunque los valores bajos se
confirmaron con anlisis de laboratorio. La hipoglucemia se defini como un valor de glucosa
sangunea <2,2 mmoll (<40 mgdl). Ninguno de los 64 lactantes que no tenan ningn factor de
riesgo eran hipoglucmicos cuando se les hizo la prueba a las 5 horas de edad (antes de la
primera toma), pero 28,6% de los 168 lactantes que tenan un factor de riesgo desarrollaron
hipoglucemia en las 12 primeras horas de vida. La media de la glucosa sangunea de los lactantes
hipoglucmicos fue de 1,5 mmoll (intervalo: 0-2,1 mmoll) y la media de la edad en el momento
del diagnstico fue de 3,4 horas (intervalo: 0,5-12 horas). La incidencia general de la
hipoglucemia en la muestra entera de 232 bebs fue de 20,6% pero es difcil situar esto en
contexto, puesto que no se dieron datos relativos al peso al nacer ni a la edad gestacional. Sin
embargo, si se hubiera utilizado la definicin propuesta por Cornblath et al. (<1,7 mmoll), solo el
8,1% de los bebs se hubieran calificado como hipoglucmicos (17).

Holtrop (126) estudi la incidencia de hipoglucemia en recin nacidos GEG y PEG

estadounidenses, cuyo peso al nacer se clasifica en >90.o <10.o percentil, respectivamente. La
definicin de hipoglucemia elegida fue la que sugirieron Srinivasan et al. (101): una
concentracin de glucosa srica <35 mgdl a <3 horas de edad, <40 mgdl a las 3-24 horas de edad
y <45 mgdl a >24 horas de edad. Se detect hipoglucemia en 8,1% (24298) de los lactantes GEG
y 14,7% (30204) de los lactantes PEG. Salvo en tres lactantes, esta ocurri en todos los PEG en
las primeras 10 horas de vida. Aunque se dieron datos relativos a la media del peso al nacer y de
la edad gestacional, no se present informacin acerca de las pautas de alimentacin.

En un estudio britnico de 164 bebs PEG (127) se detect hipoglucemia (definida como
un valor Dextrostix <1,4 mmoll) en solo 3104 con peso al nacer >2,3.o percentil y 660 con peso
al nacer <2,3.o percentil. Solo uno de los 9 lactantes estaba sintomtico, y se describi como
agitado. Hawdon et al. (36), al revisar la bibliografa, citan incidencias de hipoglucemia
44 en lactantes de trmino que oscilan entre 0 y 8% y entre 3 y 15% en los lactantes de
pretrmino.

La informacin sobre la incidencia de la hipoglucemia neonatal en los pases en

desarrollo es muy limitada. Anderson et al. (10) realizaron un estudio transversal de 226 recin
nacidos de trmino, que no sufran complicaciones, en un hospital en Katmand (Nepal). Se
observ hipoglucemia, definida como un valor de glucosa sangunea <2,6 mmoll durante las
primeras 50 primeras horas de vida (103), en el 38% de ellos. Siete por ciento tenan una
concentracin de glucosa sangunea <2,0 mmoll. El peso bajo al nacer y la hipotermia se
asociaron con hipoglucemia, la cual ocurri en 55% de los que pesaban <2500 g, y en 32% de los
que pesaban >2500 g. Del mismo modo, 57% de los que tenan una temperatura rectal de <35,5
C en el momento de la toma de la muestra eran hipoglucmicos, comparados con 32% de los
que no lo eran. Ms de la mitad de los bebs estudiados recibieron tomas prelcteas (agua de
azcar) y muchas madres retardaron el inicio de la lactancia materna durante ms de 24 horas y
desecharon el calostro. Los autores propusieron razonablemente que estos eran factores
etiolgicos importantes pero no trataron sistemticamente de correlacionar estas prcticas con la
hipoglucemia en su estudio.

5.4 Resumen: es necesario el tamizaje de la hipoglucemia?

El trmino tamizaje se usa aqu para denotar la medicin programada de la glucosa

sangunea en los lactantes asintomticos.

Lactantes de trmino. El tamizaje de la hipoglucemia en lactantes de trmino sanos es

defectuoso por dos razones principales. En primer lugar, no puede fijarse una concentracin
diagnstica de glucosa sangunea (seccin 4). Segundo, no existe ningn mtodo fiable que se
pueda emplear a la cabecera del recin nacido: los mtodos de la tiras reactivas sobreestiman
enormemente la frecuencia verdadera de hipoglucemia en esta poblacin (seccin 5.2) y pueden
hacer que se realicen investigaciones y tratamientos innecesarios.

Lactantes de pretrmino. Los pocos datos disponibles suscitan la inquietud de que los
lactantes <37 semanas de gestacin tienen una respuesta contrarreguladora inmadura ante la
hipoglucemia (seccin 2.3, seccin 2.4). Parece aconsejable mantener en este grupo la
concentracin de glucosa plasmtica en >2,6 mmoll (18). Para lograr este objetivo, la prevencin
(seccin 6) mediante la alimentacin enteral temprana (o administracin de solucin glucosada
por va intravenosa a los que no son capaces de alimentarse) es ms importante que la
determinacin frecuente de la glucosa sangunea. Las mediciones de laboratorio diarias o dos
veces al da son preferibles a las mediciones frecuentes pero incorrectas realizadas con tiras
reactivas. Deben ser suficientes en la mayora de los casos para adaptar las pautas de
alimentacin a las necesidades de cada lactante.

Lactantes pequeos para la edad gestacional (PEG). Debe tenerse cuidado con el
diagnstico de PEG (vase la seccin 6.2.3). Este grupo es muy heterogneo y no todos sus
miembros corren el riesgo de contraer hipoglucemia. Los que se clasifican <3.er percentil (peso
al nacer <2 DE de la media de la edad gestacional) (71, 127), y los que son desproporcionados
(mayor razn permetro ceflicopeso corporal) o con caractersticas de velocidad de flujo de
Doppler de la arteria umbilical anormales en la vida fetal (47), son probablemente ms
vulnerables. La policitemia es un factor de riesgo adicional que se excluye fcilmente (seccin
6.1). El muestreo de sangre excesivamente frecuente no es necesario para detectar a los que estn
en riesgo. Las mediciones fiables de laboratorio de la glucosa de la sangre del cordn umbilical y
la glucosa sangunea a las 4-6 horas de edad (antes de la segunda toma) son preferibles (46).

Lactantes de trmino grandes para la edad gestacional (GEG). Los lactantes poco
comunes que presentan hiperinsulinismo orgnico generalmente son grandes al nacer, y esta
asociacin ha dado lugar al tamizaje de los lactantes cuyo peso al nacer excede el 90.o percentil
de la edad gestacional. A veces, la caracterstica GEG se asocia con diabetes gestacional materna
que no ha sido detectada todava. Pero la mayora de los lactantes GEG son simplemente
lactantes sanos grandes y normales (vase la seccin 2.4.4). Como ocurre con los lactantes AEG
(36), las concentraciones de glucosa sangunea pueden bajar a menos de 2 mmoll en este grupo,
generalmente en las 8 primeras horas de vida (126). No se ha comprobado que la hipoglucemia
transitoria en este grupo perjudique los resultados finales. En consecuencia, no son apropiados el
tamizaje con tiras reactivas, la alimentacin complementaria ni el tratamiento de la hipoglucemia
transitoria leve sin sntomas.

Lactantes nacidos de madres diabticas. La mayora de estos lactantes presentan

hiperinsulinismo transitorio y por lo tanto corren el riesgo de sufrir hipoglucemia
hipocetonmica. Debe iniciarse el tamizaje como mnimo en las primeras 24 primeras horas de
vida y mantenerse la concentracin de glucosa sangunea en >2,6 mmoll. Las pruebas pueden
suspenderse una vez que se mantengan concentraciones satisfactorias de glucosa sangunea sin
tomas complementarias o terapia intravenosa.
6. PREVENCIN
6.1 Factores relacionados con el parto

6.1.1 Factores durante el parto. Aunque muchos factores presentes durante el parto que
predisponen a la hipoglucemia neonatal son inevitables (por ej., la administracin de
simpatomimticos beta para inhibir el trabajo de parto pretrmino, la cesrea), algunos s pueden
evitarse. Uno de ellos es la administracin excesiva de solucin glucosada por venoclisis a la
madre durante el trabajo de parto. La limitacin a <10 gh no debe tener efectos considerables en
la concentracin de insulina de la sangre del cordn umbilical o en la incidencia de hipoglucemia
(seccin 2.4.4).

6.1.2 Manejo en el posparto temprano. El beb debe secarse de inmediato para reducir la
prdida de calor evaporable, que hace aumentar las necesidades energticas. El contacto de la
piel de la madre con la del beb lo ms pronto posible despus del parto es importante para
mantener la temperatura central corporal (128). La alimentacin enteral temprana debe tener la
ms alta prioridad en los lactantes sanos, ya sean de trmino o de pretrmino (129, 130).

6.1.3 Factores de riesgo neonatales. En la seccin 2.4 se examinaron los factores que hacen
aumentar el riesgo de hipoglucemia neonatal. A continuacin se sugieren pautas de alimentacin
para las distintas categoras de bebs en riesgo (seccin 6.2). La policitemia (volumen de clulas
aglomeradas, o PCV, >0,65) puede asociarse con hipoglucemia en algunos bebs, en particular
en los que son pequeos para la edad gestacional y los lactantes nacidos de madres diabticas. El
manejo de la policitemia neonatal es controversial; algunas autoridades (131) recomiendan el
intercambio de disolucin parcial con albmina al 5% en los lactantes que estn sintomticos
(incluidos los que son hipoglucmicos) pero no se han comprobado sistemticamente sus
beneficios a corto o a largo plazo en los lactantes que estn bien de salud (132).

6.2 Pautas de alimentacin

El mtodo ms eficaz de prevenir la hipoglucemia es la alimentacin con leche cuanto

antes despus del parto. El ayuno prolongado se asocia con una disminucin progresiva de la
media de la glucosa sangunea tanto en lactantes de trmino como en los lactantes de pretrmino
y en los de tamao apropiado o los pequeos para la edad gestacional (31). La leche materna se
prefiere a la leche maternizada porque al parecer promueve la cetognesis (36). Adems, hay
algunas pruebas de que las concentraciones de glucosa sangunea tempranas en los bebs de
trmino que se han alimentado con leche maternizada son menores que las de los bebs
amamantados (102). Esto puede reflejar el efecto insulingeno de las protenas presentes en la
leche maternizada (37) (seccin 4.1).
 Lactantes de trmino. No hay ninguna razn que justifique dar a los lactantes de trmino
sanos agua con dextrosa al 10% u otro tipo de tomas prelcteas. Aunque esta prctica fue una vez
corriente, en particular en las salas de neonatologa estadounidenses y canadienses, ahora est en
desuso. El agua con dextrosa tiene menos densidad energtica que la leche, la cual contiene
grasa. La prctica de alimentar con agua con dextrosa probablemente surgi por la preocupacin
de que ocurriera aspiracin de la primera toma, pero no se ha comprobado que la aspiracin de
calostro sea ms nociva que la aspiracin de dextrosa o agua.

En algunas partes del mundo, particularmente en el subcontinente indio, la alimentacin

prelctea y la retencin del calostro son comunes. En un estudio colaborativo del Consejo Indio
de Investigacin Mdica sobre alimentacin infantil, solo 32% de las madres amamantaron a su
beb en las primeras 24 horas de vida y solo 13% en las primeras 8 horas. Setenta y uno por
ciento de las madres ofrecieron alimento distinto de la leche materna, como agua con miel o con
azcar (10). Tales prcticas parecen tener muchas probabilidades de hacer aumentar la incidencia
de hipoglucemia neonatal, aunque al parecer ningn estudio de intervencin ha documentado esa
suposicin.

6.2.2 Lactantes de pretrmino. Ya han transcurrido ms de treinta aos desde que dos estudios
britnicos documentaran que la alimentacin temprana con la leche materna extrada reduca la
incidencia de hipoglucemia (glucosa sangunea <20 mgdl) en los lactantes de pretrmino (129,
130). En los aos cuarenta y cincuenta, a los lactantes de pretrmino se los haca ayunar durante
las primeras 24 horas de vida para reducir la incidencia de neumona por aspiracin. Smallpeice
y Davies (129) demostraron que la alimentacin por sonda nasogstrica de los lactantes
pequeos (peso al nacer de 1-2 kg) con volmenes graduados de leche era inocua y reduca la
frecuencia de hipoglucemia, ictericia y deshidratacin, en comparacin con los testigos
histricos. El rgimen de alimentacin que ellos adoptaron, que comenzaba con 60 (mlkg)d y
aumentaba diariamente en volmenes de 30 (mlkg)d a 150 (mlkg)d en el cuarto da de vida,
todava se recomienda de forma generalizada en los textos estndar de neonatologa, aunque
nunca se ha evaluado sistemticamente. Wharton y Bower (130) observaron que esta prctica
reduca a la mitad la incidencia de hipoglucemia asintomtica (grupo alimentado
inmediatamente, 544; grupo alimentado tardamente, 1054) y eliminaba la hipoglucemia
sintomtica (044 alimentados inmediatamente; 454 alimentados tardamente), aunque se asoci
con un mayor riesgo de mortalidad, a menudo relacionado con la neumona por aspiracin.

Otra posibilidad puede ser la de administrar 100 (mlkg)d el primer da, 75 (mlkg)d el
segundo y 50 (mlkg)d el tercero, a medida que aumenta el volumen de la leche materna obtenida
con el amamantamiento (JM Hawdon, M Ward Platt; comunicaciones personales, 1996). La
inquietud acerca de la relacin entre el alto volumen de las tomas tempranas y la enterocolitis
necrosante puede ser injustificada, puesto que se basa en datos de casos y testigos (133, 134) y
en estudios controlados retrospectivamente (135, 136). Ningn ensayo pequeo con testigos y
aleatorizado respald dicha inquietud (137). Adems, en los estudios que han examinado el
volumen de las tomas no se control adecuadamente el efecto protector de la leche materna (138,
139).
 Los lactantes de pretrmino con sntomas de dificultad respiratoria (taquipnea,
quejido espiratorio, tiraje) no deben alimentarse por va enteral, sino con solucin glucosada
intravenosa (vase la seccin 6.4) hasta que la frecuencia respiratoria empiece a descender. Los
tubos de alimentacin siempre deben introducirse por la boca en los lactantes que se estn
recuperando de la dificultad respiratoria, puesto que los tubos nasogstricos hacen aumentar la
impedancia de las vas respiratorias y pueden desencadenar apnea (140). Otra posibilidad es
alimentar a los lactantes por taza (141). Inicialmente, se deben ofrecer alcuotas pequeas de
alimento cada hora y aumentar los intervalos a cada tres horas segn la tolerancia del lactante.

Los lactantes de pretrmino sanos de 32-36 semanas de gestacin. La coordinacin

sostenida de succin e ingestin est presente aproximadamente a partir de las 32 semanas de
gestacin (142) y a muchos de esos lactantes se les puede dar la oportunidad de mamar. A
menudo se subestima la capacidad de los bebs pequeos de alimentarse de la mama. Pearce y
Buchanan (143) informaron que 12 de 17 bebs de peso muy bajo al nacer internados
consecutivamente en una unidad de neonatologa comenzaron a amamantar cuando tenan un
peso medio de 1,324 0,099 kg (media, DE) y una media de edad de 11 das. Diez de ellos
fueron amamantados de forma exclusiva a una media de edad de 27 das cuando pesaban 1,600
0,139 kg.
,
Debe ofrecerse la mama cuanto antes despus del nacimiento y a intervalos de 3 horas
posteriormente. Es intil insistir si el lactante est sooliento, no muestra signos de hambre y es
renuente a pegarse o mamar. Es posible que no se obtengan directamente todos las necesidades,
y las tomas complementarias se deben dar despus de amamantar durante los primeros das de
vida. El volumen de los suplementos se debe reducir a medida que mejora el amamantamiento y
el lactante recupera el peso que tuvo al nacer (vase las normas en 6.2.2 arriba). De preferencia,
las tomas se deben ofrecer por taza o sonda gstrica en vez de bibern. La leche materna extrada
es el alimento preferido; pero si no se tiene, la leche maternizada es preferible al agua con
dextrosa.

Lactantes de pretrmino sanos menores de 32 semanas de gestacin. La mayora de

estos no podrn mamar eficazmente y requerirn alimentacin por sonda gstrica, aunque la
alimentacin por taza es posible a partir de las 30 semanas de gestacin (141). Si se requiere, el
tubo gstrico debe introducirse por va oral y no nasal (140). En el primer da, se debe
administrar un volumen de 60 (mlkg)d dividido en alcuotas por hora. Si se cuenta con
establecimientos para la terapia intravenosa debe iniciarse cuanto antes una venoclisis de
solucin glucosada al 10% despus del nacimiento (seccin 6.4). Entre las contraindicaciones
absolutas a la alimentacin se incluyen el aspirado gstrico teido de bilis y la distensin
abdominal, que en la mayora de los casos es atribuible al leo. Deben suspenderse los alimentos
y comenzar la venoclisis de solucin glucosada al 10% (o nutricin parenteral cuando se pueda
usar). La alimentacin enteral puede reanudarse cuando desaparezcan los signos, suponiendo que
se ha excluido la enterocolitis necrosante (ECN). Esta y otras enfermedades asociadas con leo
(por ej., septicemia, enfermedades respiratorias) deben ser tratadas segn los libros de texto
corrientes.
 La mayora de los lactantes <28 semanas de gestacin presentan caractersticas de
inmadurez de la motilidad intestinal, aunque se ha demostrado que la alimentacin temprana
acelera la adaptacin a las caractersticas observadas en los bebs ms maduros (144). Un
estudio con testigos y aleatorizado de bebs de <1850 g de peso al nacer revel que la
alimentacin con leche materna se toleraba ms rpidamente que la alimentacin con leche
maternizada (145).

Manejo de la madre. Si el beb es incapaz de mamar, las madres deben extraerse la

leche materna cuanto antes despus del parto y seguir hacindolo como mnimo cada tres 3
horas, incluso en la noche. Debe darse toda la leche extrada al beb. Si el beb es capaz de
mamar pero parece incapaz de obtener todo lo que requiere, la madre debe extraerse leche
despus de cada toma. Se ha demostrado en un estudio aleatorizado y con testigos que el
contacto de la piel de la madre con la del beb (cuidados de canguro) aumenta la duracin de
la lactancia entre las madres de los lactantes de pretrmino muy pequeos (146).

6.2.3 Lactantes pequeos para la edad gestacional (PEG)

Deteccin de los bebs PEG. Generalmente, los bebs PEG son los que tienen un peso al
nacer por debajo del 10.o percentil de la edad gestacional. Esta cruda clasificacin pasa por alto
el fuerte efecto de la talla y el peso maternos en el peso al nacer. Hay una diferencia de
aproximadamente 500 g entre la media de los pesos al nacer de los bebs de trmino nacidos de
madres de 1,45 m o de 1,75 m de estatura. Si tambin se tienen en cuenta los extremos del peso a
mitad del embarazo, la diferencia se aproxima a 1 kg (147). Un estudio de bebs britnicos (148)
calcul que 28% de los lactantes convencionalmente clasificados como PEG tenan un peso
apropiado cuando se tenan en cuenta la raza, la talla, el peso y el nmero de partos de la madre.
Del mismo modo, 24% de los bebs convencionalmente clasificados como apropiados para la
edad gestacional (AEG) eran PEG verdaderos. Lo ideal sera que se ajustara el peso al nacer para
tener en cuenta por lo menos el efecto de la talla, el nmero de partos y el peso a mitad del
embarazo de la madre (147) antes de calificar a los bebs de PEG.

A medida que la tasa de produccin de glucosa endgena y las necesidades de glucosa se

correlacionan ms estrechamente con el peso cerebral que con el peso corporal, los bebs PEG
que corren mayor riesgo de sufrir hipoglucemia probablemente son los que tienen aspecto
desproporcionado con una razn alta de PCPB (permetro ceflicopermetro bicipital) o de
PCpeso corporal. Lamentablemente, no hay datos suficientes en este momento para establecer un
umbral suficientemente preciso que sirva para detectar a una poblacin en riesgo. Adems, el
clculo de tal ndice a partir de dos parmetros independientes duplica el potencial de errores de
medicin.

Manejo de lactantes PEG. Las razones que explican la mayor incidencia de

hipoglucemia entre los lactantes PEG se examinaron en la seccin 2.4: la respuesta
contrarreguladora y la cetognesis estn restringidas si se comparan con las de los lactantes
AEG, pero parece que maduran con la alimentacin. En consecuencia, se cree que la
alimentacin temprana es tan importante en este grupo como en los lactantes de pretrmino de
peso normal. Las tasas de produccin de glucosa en los lactantes PEG son mayores que en los
lactantes AEG (seccin 2.2.4). Por consiguiente, comenzamos la alimentacin enteral en los
lactantes PEG sanos con 90 (mlkg)d en tomas administradas cada 3 horas el primer da y se
aumenta en volmenes de 30 mlkg diariamente.

En un estudio realizado en Cambridge (149) de 269 lactantes que pesaban 1,8-2,5 kg y

que recibieron 60 (mlkg)d de leche el primer da (con aumentos de alcuotas de 30 (mlkg)d), solo
5 contrajeron hipoglucemia55. Todos eran asintomticos. Cincuenta y cinco por ciento de los
lactantes ...manifestaban algn indicio de que trataban de mamar en el momento del alta. Otro
estudio realizado en Cambridge de 164 lactantes cuyo peso al nacer estaba por debajo del 5.o
percentil a 37 semanas y que se alimentaron segn esta pauta observ solo 9 casos de
hipoglucemia (nota de pie de nmero 4). La mayora de ellos eran lactantes con <2 desviaciones
estndar por debajo de la media del peso al nacer para la edad gestacional. De esos 9 casos, 8
eran asintomticos y uno se describi como agitado.

No hay ningn estudio con testigos adecuado sobre la incidencia de hipoglucemia entre
los bebs pequeos (PEG y de pretrmino) exclusivamente amamantados a libre demanda o
amamantados con suplementos. Este tipo de estudio se necesita urgentemente para determinar la
incidencia y la evolucin de la hipoglucemia, la incidencia de los efectos adversos asociados con
la administracin de suplementos de leche maternizada y la magnitud de cualquier efecto
negativo en la lactancia materna. Otro campo que merece ser estudiado puede ser la funcin de la
antropometra sencilla (por ej., la razn permetro ceflicopermetro o longitud del brazo) para
detectar con ms precisin los lactantes pequeos para la edad gestacional que corren riesgo.

6.2.4 Lactante nacido de madre diabtica. Estos lactantes presentan hiperinsulinismo

transitorio. El riesgo es mayor entre los que son macrosmicos (seccin 2.4). No es probable que
ocurra hipoglucemia despus de las primeras 24 horas de vida. Los lactantes afectados deben ser
amamantados cuanto antes despus del nacimiento y posteriormente a libre demanda. Si la
estimacin de la glucosa sangunea antes de la toma de alimento a las 3 horas de edad es normal,
es improbable que se requieran suplementos. Pero si la glucosa plasmtica es <2,6 mmoll a esta
edad, deben instituirse tomas complementarias (90 (mlkg)d) en las primeras 24-48 horas de vida,
teniendo en cuenta que la hipocetonemia puede poner en peligro la capacidad de estos lactantes
de oponer resistencia a la hipoglucemia. Tranquiliza sealar que la mayora de los estudios han
observado que los resultados del desarrollo del sistema nervioso entre los lactantes nacidos de
madres diabticas son anlogos a los de los testigos, siempre y cuando la hipoglucemia se haya
tratado apropiadamente.

6.2.5 Lactantes grandes para la edad gestacional (GEG). El lactante GEG se define
generalmente como el que tiene un peso al nacer >90.o percentil de la edad gestacional. Los
lactantes con hiperinsulinismo persistente (por ej., atribuible al sndrome de disregulacin de las
clulas beta) son tpicamente GEG, como lo son los nacidos de madres con diabetes gestacional
no reconocida. La adaptacin metablica no se ha estudiado tan cuidadosamente en los lactantes
GEG como grupo, lo cual s se ha hecho, por ejemplo, con lactantes PEG o de pretrmino. La
incidencia de hipoglucemia 66 en un estudio estadounidense (126) de lactantes GEG fue de
8,1%, pero no se especifica cules pautas de alimentacin se aplicaron. En el mismo estudio,
14,7% de lactantes PEG eran hipoglucmicos, segn los mismos criterios. La hipoglucemia de
los lactantes GEG ocurri temprano (media de la edad: 2,9 horas) y ningn caso ocurri en los
lactantes de ms de 8 horas de edad. El hiperinsulinismo orgnico persistente en lactantes por lo
dems sanos es muy poco comn y es dudoso que se justifique el tamizaje y la alimentacin
complementaria de los lactantes GEG que son amamantados.

6.3 Aditivos para las tomas de leche

Se investig la eficacia de complementar las tomas con carbohidratos en un ensayo

aleatorizado con testigos que inclua a 130 lactantes de trmino y GEG77 (150). Los lactantes
fueron internados en una sala de neonatologa durante las primeras 24 horas de vida y se
alimentaron con leche maternizada estndar, sola o complementada con 5 g de azcar en polvo
por 100 ml. A ambos grupos se les administr 80 (mlkg)24 h por bibern o sonda gstrica, de
modo que el suministro de glucosa promedio de los dos grupos fue de 5 7,8 (mgkg)min,
respectivamente. Las concentraciones de glucosa sangunea (determinadas en un autoanalizador)
de los dos grupos a las 12 horas de edad fueron 53,37,1 y 71,66,5 mgdl, respectivamente.
Adems, un nmero significativamente menor de lactantes en el grupo que recibi complemento
(4,6%) que en el grupo testigo (16,9%) registr una glucosa sangunea <30 mgdl (riesgo relativo:
4,2; IC de 95%: 2,88-5,44; p <0,05).

Lamentablemente, este estudio no aborda la cuestin de si la concentracin mayor de

glucosa sangunea en el grupo que recibi complemento haba sido beneficiosa para el resultado
final. Adems, es probable que la incidencia de hipoglucemia en ambos grupos sea falsamente
alta pues se us el mtodo Dextrostix para detectar casos (seccin 5.1.6; seccin 5.2). Se plantea
otra pregunta acerca de la inocuidad del aumento de la osmolaridad del alimento mediante la
adicin de azcar. En este estudio, los alimentos complementados contenan 363 mosml,
comparados con 290 mosml en los alimentos ordinarios. No se observ distensin abdominal
pero...

...el 10,8% de los bebs que reciban alimentos fortificados no los saborearon,
comparados con 4,8% que haban recibido leche ordinaria.

Se requieren ms estudios sobre los resultados y la inocuidad antes de que se pueda

apoyar esta prctica.

La administracin de suplementos de grasas de los alimentos enterales puede tener una

funcin en la prevencin de la hipoglucemia (151). Se ha comprobado que la administracin por
va oral de lpidos (como triglicridos de cadena mediana) hace aumentar la concentracin de
glucosa sangunea en los bebs de pretrmino y PEG que no han sido alimentados (152, 153).
Sin embargo, el uso excesivo de suplementos grasos puede causar diarrea y existe tambin la
posibilidad de causar enfermedades graves en los pocos lactantes que tienen vas de oxidacin
beta defectuosas.
6.4 Lactantes que no pueden ser alimentados

La alimentacin enteral inmediata est contraindicada en algunas situaciones, por

ejemplo, en presencia de dificultad cardiorrespiratoria, malformaciones congnitas del tubo
digestivo, leo y prematuridad extrema (gestacin <28 semanas). La venoclisis de solucin
glucosada debe comenzarse a una velocidad que se aproxime a la tasa endgena de produccin
de glucosa heptica (seccin 2.2.4), que es la siguiente:

Lactante de trmino, peso apropiado para la edad 3-5 (mgkg)min

gestacional

Lactante de pretrmino, peso apropiado para la edad 4-6 (mgkg)min

gestacional

Lactante pequeo para la edad gestacional 6-8 (mgkg)min

Nota: 60 (mlkg)24 h de dextrosa al 10% proporciona 4,2 mg de glucosa por kg y por min (nota
de pie de nmero 8)

Las emboladas o miniemboladas de glucosa en el tratamiento de la hipoglucemia

documentada son motivo de controversia (vase la seccin 7.2), pero hay acuerdo en que son
innecesarias cuando se inicia una venoclisis de solucin glucosada para prevenir la hipoglucemia
en los bebs que no pueden alimentarse enteralmente. No es aconsejable reducir bruscamente la
venoclisis de solucin glucosada. La concentracin de glucosa administrada por una vena
perifrica no debe exceder 10%. Si las necesidades de glucosa exceden ese porcentaje, puede ser
necesaria la insercin de un catter venoso central, aunque la inyeccin de glucagon intravenoso
(200 mcgkg) puede ser una opcin (seccin 7.3.1, 154).
7. TRATAMIENTO
Tan pronto como aparezca la hipoglucemia se debe buscar la causa de inmediato. Es
particularmente importante destacar que los bebs de trmino amamantados no contraen
hipoglucemia sintomtica sencillamente como resultado de la subalimentacin. La presencia de
hipoglucemia en este grupo probablemente sea manifestacin de una enfermedad subyacente,
como por ejemplo septicemia. La deteccin y el tratamiento de la causa es tan importante como
la correccin de la concentracin de la glucosa sangunea.

7.1 Alimentacin enteral

La hipoglucemia moderada asintomtica debe ser tratada primero ajustando las

caractersticas de la alimentacin enteral. Si esta estrategia fracasa, debe instituirse la terapia
intravenosa cuando se disponga de los medios apropiados (vase la seccin 7.2).

7.1.1 Agua con dextrosa o leche administrada por va oral? Algunas autoridades
recomiendan la alimentacin oral con 10 mlkg de agua con dextrosa al 10% (71). Otros (46, 69)
sealan que la leche (10 mlkg) tiene ms densidad energtica (100 ml de leche materna
contienen 70 kcal; 100 ml de solucin de dextrosa al 10% contienen 40 kcal) y que el
componente graso es beneficioso en teora; las grasas promueven la cetognesis y reducen la
captacin de glucosa en las clulas (seccin 2.2.3; seccin 2.3). Ya sea que se administre glucosa
o leche, debe repetirse la medicin de glucosa sangunea preferentemente dentro del plazo de una
hora. Se deben continuar la administracin frecuente de alimentos y las mediciones preprandiales
de glucosa sangunea (por lo menos cada 3 horas).

7.1.2 Lpidos. Los estudios realizados en lactantes hipoglucmicos, de pretrmino y PEG han
revelado que la alimentacin con lpidos produce un aumento de la glucosa sangunea y las
concentraciones de cidos grasos no esterificados (152, 153) (seccin 2.2.3; seccin 2.3).
Hawdon et al. (155) administraron 5 mlkg de triglicridos de cadena mediana (TCM) por va
intragstrica y midieron aumentos pequeos pero significativos de la concentracin de glucosa
sangunea, junto con un cambio sumamente variable de la tasa de produccin de glucosa. La
variabilidad se atribuy a las diferencias de absorcin (aunque esta no se midi). A pesar de que
el efecto glucmico de la administracin de 200 mcgkg de glucagon fue mayor que el producido
con la administracin de 5 mlkg de TCM, la cetognesis se estimul con mayor eficacia con los
TCM y ese cambio puede tener una importancia equivalente a la del efecto glucmico, dada la
importancia probable de los cuerpos cetnicos como combustibles cerebrales (seccin 3.2).

7.1.3 Gel de dextrosa concentrada. Ha habido informes anecdticos del uso del Hypostop,
gel de dextrosa al 40% en el tratamiento de la hipoglucemia neonatal. En un estudio sin testigos,
0,5 mlkg de Hypostop se aplic con masaje en la mucosa bucal despus de secarla con un
hisopo de gasa. Se afirma que 67% de los lactantes de trmino respondieron con un aumento de
la concentracin de glucosa sangunea 0,5 mmoll (156). Puesto que no se han realizado estudios
con testigos, no podemos recomendarla como eficaz y nos preocupa que pueda retrasar la
aplicacin de tratamientos ms apropiados para corregir la hipoglucemia y el tratamiento de la
causa.
7.2 Tratamiento intravenoso

Si se cuenta con los medios apropiados, se debe instaurar el tratamiento intravenoso en

cualquiera de las siguientes circunstancias:

A. Cuando ha fracasado el tratamiento enteral (vase la seccin 7.1)

B. Cuando la hipoglucemia es acentuada (<1,1 mmoll)
C. Cuando el beb est indispuesto o muestra signos que puedan atribuirse a
la hipoglucemia (hipoglucemia sintomtica).

La conveniencia de una embolada inicial de glucosa (2,5-3,0 (mlkg)min de solucin de

dextrosa al 10% administrada a una velocidad de 1 mlmin) antes de administrar una venoclisis de
solucin glucosada, es tema de controversia. Algunos autores (71, 157, 158) la recomiendan,
pero otros han argumentado que la tasa de entrada de glucosa en esas circunstancias excede la
captacin (154), lo cual provoca una hipoglucemia de rebote al estimular la secrecin de
insulina y al inhibir la secrecin de glucagon. Adems, la administracin excesivamente rpida
de glucosa puede causar edema cerebral hiperosmolar, como se ha observado en los nios
mayores (159). Toda embolada administrada debe ir seguida de una venoclisis continua de
solucin glucosada, que proporcione inicialmente 4-8 (mgkg)min. El tratamiento con emboladas
intermitentes de glucosa solas no est indicado.

En los Estados Unidos, es prctica comn administrar una miniembolada de 2 mlkg de

solucin de dextrosa al 10% por va intravenosa antes de comenzar una venoclisis continua,
repitiendo la embolada despus de 1 hora si la concentracin de glucosa sangunea sigue siendo
baja (JE McGowan, comunicacin personal, 1995). En un estudio con testigos histricos, Lilien
et al. (157) demostraron que la concentracin de glucosa sangunea se haba restaurado ms
rpidamente de esa forma que solo con la venoclisis continua de solucin glucosada (8
(mgkg)min). Solo un lactante sufri hipoglucemia transitoria. Hawdon et al. (158) recomendaron
que se usara una embolada inicial de 3 mlkg de una solucin de dextrosa al 10% para los
lactantes sintomticos, y que se hiciera una correccin ms lenta solo con venoclisis continua
(por lo menos 5 (mgkg)min) en los lactantes hipoglucmicos pero por lo dems sanos (95).

Es posible que sea necesario ajustar la velocidad de goteo de la venoclisis hasta que la
concentracin plasmtica de glucosa se corrija y se estabilice. Las necesidades que pasan de 10-
12 (mgkg)min, o cuando hay dependencia despus de 5-7 das de edad, indican la posible
existencia de una causa que requiere investigacin y tratamiento adicional (seccin 2.4.5; cuadro
3).

La venoclisis de solucin glucosada no debe suspenderse bruscamente. La velocidad del

goteo debe reducirse gradualmente al mismo ritmo que aumenta el volumen de toma de alimento
enteral (se recomiendan incrementos de 1 (mlkg)h). La extravasacin en los sitios de goteo
requiere atencin urgente para garantizar el suministro continuo de glucosa y prevenir el dao
tisular; las soluciones glucosadas son irritantes y las concentraciones que exceden 10% no deben
administrarse por venas perifricas. Tal vez se necesite un catter venoso central si las
necesidades de glucosa exceden 10,5 (mgkg)min (150 (mlkg)d de solucin de dextrosa al 10%).
La inyeccin de glucagon (200 mcg) puede ser una opcin si no se puede insertar un catter
venoso central.

7.3 Medicamentos

7.3.1 Glucagon. Mehta et al. (160) describieron cuatro lactantes de trmino que presentaban
inicialmente hipoglucemia sintomtica asociada con concentraciones normales de insulina. Los
estudios que usaron el trazador 6,6-dideuteroglucosa indicaron una tasa reducida de produccin
de glucosa heptica. La inyeccin de glucagon (200 mcgkg i.v.) produjo un aumento rpido y
persistente de la tasa de produccin de glucosa heptica y se restaur la concentracin de glucosa
plasmtica. Hawdon et al. (155) tambin describieron aumentos rpidos de la concentracin de
glucosa plasmtica, del sustrato glucognico total y de la tasa de produccin de glucosa tras la
administracin de una embolada intravenosa de 200 gkg de glucagon en 1011 lactantes
hipoglucmicos de trmino y de pretrmino. En un estudio sin testigos, Carter et al. (161)
describieron una respuesta a la venoclisis continua de glucagon en 2025 lactantes PEG
hipoglucmicos cuya concentracin de glucosa sangunea haba seguido siendo <2,0 mmoll a
pesar de la venoclisis de 6,5 (mgkg)min de solucin glucosada. La dosis inicial empleada fue de
0,5 mgd y se aument si era necesario a 20 mgd. En cierto sentido, estos resultados son
sorprendentes puesto que los lactantes PEG pueden ser resistentes al glucagon, probablemente
como resultado de la maduracin retrasada de las vas gluconeognicas (seccin 2.2; seccin 2.4)
(52).

La conveniencia de administrar glucagon en el tratamiento de la hipoglucemia neonatal

es tema de controversia (154, 158). Tericamente, una embolada intravenosa de 200 gkg
estimula la gluconeognesis y la cetognesis (seccin 2.2), y persiste durante muchas horas,
aunque se ha notificado un efecto producido por dosis que oscilan entre 3 y 300 gkg. Los
efectos colaterales del glucagon incluyen vmito, diarrea e hipocaliemia. En dosis altas puede
estimular la liberacin de insulina. Se necesitan estudios con testigos sobre la eficacia relativa
del glucagon y la alternativa ms convencional de la venoclisis de solucin glucosada a una
velocidad >6 (mgkg)min. Tambin se requiere ms informacin acerca de la dosificacin.

7.3.2 Otros medicamentos: diazoxida, somatostatina y octreotida. Estos medicamentos

desempean una funcin especial en el manejo del hiperinsulinismo persistente y no estn
indicados para el manejo de la hipoglucemia transitoria asociada con la adaptacin metablica
anormal en los lactantes PEG y de pretrmino (vase 71, 95). Deben consultarse los libros de
texto apropiados.
8. INVESTIGACIN
Se ha concluido que la respuesta a las siguientes preguntas es crucial para mejorar la prevencin
y el manejo de la hipoglucemia del recin nacido.

8.1 Pone en peligro la hipoglucemia neonatal los resultados del desarrollo del
sistema nervioso?

No se ha respondido a la pregunta relativa al efecto que la hipoglucemia, particularmente

la hipoglucemia asintomtica, tiene en los resultados del desarrollo del sistema nervioso (seccin
1; seccin 3). Al parecer, los estudios aleatorizados de intervencin de la hipoglucemia
asintomtica son los nicos medios de obtener una respuesta definitiva. Es evidente que esta
estrategia no sera conforme a las normas de la tica en la hipoglucemia sintomtica.

8.2 Qu relacin existe entre la ingestin temprana de leche materna y las

concentraciones plasmticas de sustratos metablicos?

El lactante de trmino, sano y amamantado debe representar una norma bioqumica; sin
embargo, hay pocos datos sobre la concentracin de la glucosa sangunea y de otros sustratos
metablicos. La mayora de los estudios se refieren a lactantes que se alimentaron con leche
maternizada o agua glucosada segn una pauta programada, a menudo despus de un ayuno
temprano. Adems, los estudios que s se refieren a lactantes amamantados no dan ninguna
informacin acerca de la frecuencia de las tomas y el grado de alimentacin complementaria, ni
mucho menos acerca de las mediciones de la ingesta de leche materna. Se necesita urgentemente
un estudio detallado sobre la relacin entre las pautas de alimentacin, la ingesta de leche
materna y las concentraciones de sustratos (incluida la glucosa) para caracterizar el modelo
normal de adaptacin metablica. Es preciso que tales estudios se realicen en los pases menos
desarrollados y en los industrializados.

8.3 Cul es la incidencia de la hipoglucemia neonatal en los pases menos

desarrollados?

Se necesitan urgentemente estudios sobre la incidencia de la hipoglucemia y sus causas

en los pases menos desarrollados. La mayor incidencia de peso bajo al nacer hace que tales
estudios sean vitales para la formulacin de recomendaciones para la prevencin y el
tratamiento.

8.4 Cul concentracin umbral de glucosa sangunea puede considerarse

sin
riesgo para un lactante de pretrmino?

Varias autoridades han recomendado que se instaure tratamiento cuando la concentracin

de glucosa sangunea es < 2,6 mmoll. Esta cifra se justifica por tres razones principales. En
primer lugar, la respuesta contrarreguladora de los lactantes de pretrmino es limitada. Segundo,
se ha comprobado la disfuncin neurofisiolgica en presencia de esta concentracin. Tercero, se
ha comprobado el retraso del desarrollo del sistema nervioso posterior en los lactantes de
pretrmino expuestos a una hipoglucemia tan grave. Sin embargo, cada una de estas
justificaciones puede ponerse en tela de juicio (seccin 4).

Los estudios como los de Hawdon et al. (36, 47, 162) han indicado que los lactantes PEG
y de pretrmino tienen menos capacidad de iniciar una respuesta contrarreguladora que los
lactantes de trmino. Pero esos estudios eran observacionales y solo servan para indicar el xito
del manejo mdico en la prevencin de la hipoglucemia y no la inmadurez metablica. A esa
explicacin se contrapuso la observacin de una concentracin baja de cuerpos cetnicos en
presencia de concentraciones de glucosa sangunea asociadas con una respuesta cetognica
enrgica en los lactantes de trmino sanos. Sin embargo, los estudios iniciales demostraron la
presencia de cetonuria en los lactantes prematuros en ayuno, y sigue la controversia en cuanto
a si la hipoglucemia leve (glucosa plasmtica <2,6 mmoll) influye en la latencia de los
potenciales evocados visuales o auditivos en este grupo.

Se necesitan estudios de intervencin para establecer con ms precisin si la

hipoglucemia leve o moderada requiere tratamiento en los lactantes de pretrmino. El uso del
umbral de intervencin sugerido de 2,6 mmoll tal vez sea innecesario, en particular en lactantes
de pretrmino ms maduros (de 32-36 semanas de gestacin) que, por lo dems, estn sanos.

8.5 Cul es la funcin de la administracin de glucagon en la prevencin y el

tratamiento de la hipoglucemia neonatal?

Se ha demostrado la eficacia del glucagon en inducir la glucogenlisis y la

gluconeognesis en los lactantes hipoglucmicos. No se han realizado estudios con testigos que
comparen el tratamiento con glucagon y el tratamiento corriente, o sea, la venoclisis de solucin
de dextrosa. Es necesario establecer mediante estudios aleatorizados y con testigos la
dosificacin, la eficacia y la inocuidad del glucagon como alternativa de la venoclisis de solucin
glucosada (en particular cuando las necesidades exceden 10 (mgkg)min).

8.6 Es la leche materna ms cetognica que la leche maternizada? En caso

afirmativo, por qu?

Algunos autores han postulado que la leche materna es especficamente cetognica

(seccin 2.3). No est muy claro si esta refleja la promocin activa de la cetognesis por parte de
un elemento constitutivo de la leche materna o si es simplemente una consecuencia de la
tendencia hacia concentraciones de glucosa sangunea algo inferiores que se observa entre los
lactantes amamantados.

8.7 Qu funcin desempea la medicin de otros sustratos en la toma de

decisiones clnicas?

Se ha hecho mucho hincapi en el efecto protector que ejercen los sustratos metablicos
cerebrales alternativos en la hipoglucemia; no obstante, rara vez se tienen en cuenta en el manejo
clnico. Deben las decisiones sobre el tratamiento basarse no solo en las concentraciones de
glucosa sangunea sino tambin en la concentracin simultnea de los cuerpos cetnicos y otros
sustratos en la sangre, o en la presencia o ausencia de la cetonuria?
8.8 Bebs pequeos para la edad gestacional (PEG).

Estos bebs son muy importantes porque representan el grupo ms grande que
probablemente reciba suplementos para prevenir la hipoglucemia. Se necesitan urgentemente
ensayos aleatorizados sobre la alimentacin complementaria en este grupo para establecer la
incidencia y el resultado de la hipoglucemia durante la lactancia materna exclusiva y los efectos
adversos (incluida la cesacin de lactancia materna) de los suplementos tempranos de la leche
maternizada (seccin 6.2.3).

Tambin se requiere determinar factores antropomtricos predictivos de la hipoglucemia

en los lactantes de PEG que sean mejores que el peso para la edad gestacional (seccin 6.2.3).

Estos dos aspectos revisten importancia crucial en el manejo de los lactantes PEG en los
pases menos desarrollados.
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1 18 mgdl = 1 mmoll de glucosa.

Es
2 tcnicamente incorrecto hablar de sntomas en el contexto de un lactante porque el trmino
describe cambios notificados por un paciente. El trmino signos describe ms exactamente las
observaciones clnicas. Sin embargo, se hace referencia a la hipoglucemia asintomtica y sintomtica
en todo el documento ya que estos trminos se han adoptado de forma generalizada en la literatura.

3 Generalmente 15-20% ms alta que las concentraciones de glucosa sangunea.

Seccin 5.1.5.
4 Hipoglucemia definida como <30 mgdl (1,6 mmoll) en lactantes de trmino de <48 horas de
edad y <40 mgdl si son mayores de 48 horas de edad. Hipoglucemia en lactantes pretrmino
definida como <20 mgdl (1,1 mmoll).
5 Valor Dextrostix de <25 mgdl.

6Definida aqu como una concentracin de glucosa srica de <35 mgdl a las <3 horas de edad,
<40 mgdl a las 3-24 horas de edad y <45 mgdl a las >24 horas de edad.

7 Definido como peso al nacer en >90.o percentil en los grficos locales de la India.