R.

M N0445-2012-ED
FORMULARIO NICO DE TRAMITE (FUT)
I. RESUMEN DE SU PEDIDO:

II.DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

III. DATOS DEL SOLICITANTE:

PERSONA NATURAL
Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres:

Persona Jurdica:

Razn Social:

Tipo de Documento:

DNI N y/o RUC I.E CARGO ACTUAL

IV. DIRECCIN:

TIPO DE VIA: Avenida: Jirn: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongacin:

Nombre de la va:

Referencia:

Telfonos: Correo Electrnico

Declaro que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carcter de DECLARACIN JURADA

V. FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO:

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO