Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/03/2017.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

EL MDICO EN LAS SITUACIONES URGENTES

La intubacin endotraqueal

Cada vez con mayor asiduidad los La intubacin orotraqueal es una tcnica agresiva que
profesionales que trabajan en los se realiza con mucha frecuencia en los servicios de ur-
servicios de urgencias requieren el gencias y en las urgencias extrahospitalarias. Por ello
manejo de tcnicas agresivas. Entre todo facultativo que se dedique a estos menesteres debe
conocer los beneficios que aporta y los problemas que
stas, el manejo de la va area es la de ella se derivan, as como las dificultades que se pue-
que mayor inters y repercusin tiene. den manifestar durante el procedimiento y los frmacos
La intubacin endotraqueal requiere que se deben utilizar.
ciertos conocimientos y pericia manual Los motivos por los que suele ser necesaria la intuba-
para lograr un xito y conseguir la cin orotraqueal son todos aquellos que provocan alte-
supervivencia de los pacientes que racin de la normalidad de la funcin respiratoria, y
sufren paradas cardiorrespiratorias o por que comprenden: va area permeable; impulso respira-
las connotaciones clnicas que conllevan torio adecuado; funcionalismo neuromuscular correcto;
si los pacientes no pueden ser anatoma torcica normal; parnquima pulmonar sin al-
intubados. teraciones; capacidad de defensa frente a la aspiracin,
En este artculo pretendemos marcar las y mantenimiento de la permeabilidad alveolar por me-
dio de los suspiros y la tos.
pautas a seguir tanto en el manejo de la
A grandes rasgos, se pueden resumir los motivos de in-
va area como en el conocimiento de tubacin orotraqueal en los servicios de urgencias en
los frmacos que se deben utilizar, as los siguientes casos: a) parada cardiorrespiratoria; b)
como las consecuencias y proteccin de la va area; c) en el traumatismo craneo-
complicaciones que puede acarrear la enceflico en aquellos casos en que el nivel de concien-
intubacin endotraqueal. cia sea bajo y ponga en riesgo la vida del paciente, debe
ser intubado todo aquel cuya puntuacin en la escala de
coma de Glasgow (tabla 1) sea menor de 8 puntos; d)
M.I. Ostabal Artigas cualquier paciente que tenga una insuficiencia respira-
Medicina Intensiva. Hospital de la Lnea de la toria aguda o reagudizada con una frecuencia respirato-
Concepcin. Cdiz. ria menor de 10 o mayor de 30 respiraciones/min y que
comprometa su estabilidad, y e) disminucin del nivel
de conciencia con una puntuacin de la escala de Glas-
glow menor de 8 puntos, excepcin hecha de aquellos
casos en que la causa sea fcilmente reversible, sobre-
dosis por opiceos, hipoglucemia o intoxicaciones.
La intubacin orotraqueal proporciona una relativa pro-
teccin frente a la aspiracin pulmonar, mantiene un
conducto de baja resistencia adecuado para el intercam-
bio gaseoso respiratorio y sirve para acoplar los pulmo-
nes a los dispositivos de asistencia respiratoria y de te-
rapias de aerosoles; adems, es til para la creacin de
una va para la eliminacin de las secreciones.
Ante un paciente en situacin crtica que llega a un ser-
vicio de urgencias es necesario realizar de forma regla-
da una valoracin sobre la necesidad de intubacin en-
dotraqueal; esta necesidad puede ser inmediata en caso

Med Integral 2002;39(8):335-42 335

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Ostabal Artigas M.I. La intubacin endotraqueal

TABLA 1
Escala de Glasgow
PUNTOS

Apertura de ojos
Espontnea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motriz
Obedece 6
Localiza 5
Retira 4
Flexin anormal 3 Fig. 1. Material necesario para la intubacin endotraqueal.
Respuesta extensiva 2
Nula 1
Respuesta verbal
Orientada 5 nervioso central. La taquipnea es ms inespecfica y
Conversacin confusa 4 puede tener cualquier etiologa.
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2 Se valorar el flujo de aire respiratorio colocando una
Nula 1 mano delante de la boca y la nariz del paciente.
Se observar el movimiento de la caja torcica con la
espiracin y la inspiracin. Las diferencias entre un lado
y otro nos pueden hacer pensar en neumotrax.
de paro cardaco, muy urgente en el caso de insuficien-
A la hora de proceder a esta tcnica todo el material ne-
cia respiratoria que puede provocar parada respiratoria,
cesario debe estar preparado y en disposicin de fun-
o urgente en caso de disminucin del nivel de concien-
cionar; nada justifica la improvisacin. Entre este mate-
cia con control inadecuado de la va area.
rial se incluyen (fig. 1): a) laringoscopio con pala de
diversos tamaos y con fuente de luz en perfecto fun-
Evaluacin del grado de urgencia cionamiento; b) tubos endotraqueales de distintos tama-
de la intubacin os, adecuando el tamao a la edad del paciente como
se refleja en la tabla 2; c) jeringa en caso de que, como
Si la reanimacin cardiopulmonar ya est en curso, se ocurre en las personas mayores de 8 aos, el tubo oro-
requerir la ventilacin con mascarilla y oxgeno al traqueal tenga baln inflable; d) pinza de Magill; e)
100%, seguida de intubacin orotraqueal. En caso de amb con mascarilla de distintos tamaos; f) conexio-
que no sea as, se llevar a cabo una valoracin rpida nes para el tubo; g) sonda de aspiracin conectada al
para determinar el grado de urgencia con que debe efec- vaco para visualizar las cuerdas vocales y aspirar en
tuarse la intubacin. Esta valoracin comprende los si- caso de vmitos, y h) va venosa para la administracin
guientes pasos: de medicacin.
A la hora de comenzar esta maniobra es necesario hipe-
1. Nivel de conciencia. La obnubilacin, el estupor o el
roxigenar al paciente durante algunos minutos, con un
coma pueden tener un origen respiratorio (hipoxemia o
amb conectado a un sistema de oxgeno, y es muy im-
hipercapnia) o una causa metablica o neurolgica. La
portante la colocacin del paciente para que la intuba-
disminucin del grado de conciencia, sea cual sea la cau-
cin sea fcil y transcurra sin ninguna incidencia para
sa, puede ser el desencadenante de obstruccin de la va
ello:
area, aspiracin pulmonar, atelectasias o neumonas.
2. Piel. La cianosis es el signo externo de la desatura-
cin de la hemoglobina, y aparece cuando existen al TABLA 2
menos 5 g/dl de hemoglobina desaturada. La presencia Tamao de los tubos orotraqueales segn la edad
de piel fra acompaada de sudacin sugiere un estrs Nio prematuro 2,5 mm
autonmico intenso o un fallo circulatorio. Nio a trmino 3 mm
3. Respiracin. Es muy importante observar el grado de 1-4 meses 3 mm
esfuerzo respiratorio, y se debe presentar especial an- 4 meses a un ao 4 mm
1,5-2 aos 4,5 mm
tencin el ritmo y la profundidad de los movimientos 2,5-3,5 aos 5 mm
del trax. 4-6 aos 5,5 mm
Ante un paciente cuyas respiraciones son lentas y pro- 7-9 aos 6-7 mm
fundas (< 10 min) se considera que existe una intoxica- Mujer 7,5-8,5 mm
Varn 8-9 mm
cin medicamentosa o un proceso que afecte al sistema

336 Med Integral 2002;39(8):335-42

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Ostabal Artigas M.I. La intubacin endotraqueal

La cabeza se extender ligeramente con la mandbula

proyectada hacia delante; en lactantes y recin nacidos
se aconseja la posicin neutra o la colocacin de una al-
mohada debajo de los hombros para permitir una mxi-
ma extensin y alineamiento.
Junto con la persona encargada del procedimiento ha-
br un ayudante que primero le dar el laringoscopio y El extremo de la lmina se
encuentra en el surco
despus el tubo orotraqueal, y estar preparada para glosoepigltico.
presionar el cartlago cricoideo (maniobra de Sellik) en
los casos en que se requiera aumentar la exposicin de
la laringe.
Una vez colocado el tubo y comprobado que est en
el lugar correcto, se fija a la cara o alrededor del cuello
con esparadrapo o cinta, segn el caso.
Desglosando las pautas anteriores deberemos hacer
mencin a los siguientes puntos:
Para la intubacin es necesario obtener informacin Se tracciona hacia arriba y
adelante, retirando la glotis.
sobre: a) la anatoma de las vas areas y la existencia
de malformaciones como orofaringe de pequeo tama-
o, cuello corto, falta de movilidad de la articulacin
temporomaxilar o de la columna cervical, etc.; b) exis-
tencia o no de alergias a medicamentos; riesgo de aspi-
raciones, para lo cual se valorar el tiempo transcurri-
do desde la ltima ingesta de alimentos, si ha habido
vmitos, hemorragias gastrointestinales, obstruccin
intestinal, antecedentes de reflujo esofgico, etc.; c) el
estado cardiovascular del paciente con la existencia o Fig. 2. Intubacin orotraqueal.
no de angina-isquemia, infarto, arritmias, aneurisma
o hipertensin; d) estado neurolgico del paciente con
paciente sea fcil desde arriba. Si la cabecera es fija, se
existencia de aumentos de la presin intracraneal, sn-
pondr al paciente diagonalmente sobre la cama para
tomas isqumicos, aneurismas, hemorragias intracra-
lograr el acceso a la va area.
neales, etc.; f) estado del sistema muscular y esquelti-
La ventilacin se debe mantener inicialmente con ox-
co: inestabilidad del cuello, denervacin medular,
geno al 100% por medio de mascarilla y bolsa, a menos
aplastamientos, quemaduras, etc.; g) existencia de pro-
que la faringe se encuentre obstruida por vmitos. En
blemas en intubaciones previas, y h) estado de la coa-
pacientes con bajo nivel de conciencia se puede mante-
gulacin.
ner la permeabilidad de la va area levantando el men-
tn y aplicando firmemente la mascarilla sobre la nariz
Mtodos de intubacin y la boca.
El equipo requerido para la intubacin de urgencias se
refleja en la tabla 3, requirindose como mnimo un as-
Intubacin orotraqueal
pirador con cnula de Yankauner, un laringoscopio con
En una urgencia y salvo casos excepcionales en que no una hoja de Macintosh n.o 3 para adultos y Miller tipo 1
se pueda utilizar la va orotraqueal como en lesiones para nios pequeos y un tubo orotraqueal de calibre
maxiliares, sta se preferir a la va nasotraqueal, que adecuado con gua y manguito. En la mujer adulta se
requiere ms tiempo. recomienda utilizar un tubo de dimetro interno de 7,5
La intubacin orotraqueal (fig. 2) se realiza bajo larin- u 8 mm, y en el varn adulto se recomienda un tubo de
goscopia directa, siendo fcil su ejecucin y necesitan- 8-8,5 mm.
do un mnimo tiempo. No obstante, en ocasiones si Para una intubacin de urgencia con el estmago lleno,
existe una movilidad inadecuada de la mandbula y del se utilizar un tubo de un dimetro 0,5 mm ms peque-
cuello que impida una buena visualizacin no se puede o que el usual, para facilitar la intubacin.
realizar teniendo que recurrir en esos casos a la intuba- Intentar intubar a un paciente sin tener experiencia o al-
cin nasotraqueal. guien al lado que la tenga es una aberracin, es ms im-
Para intubar primero se separa la cama de la pared y se portante ventilar al paciente con amb y oxgeno al
retira la cabecera para que de este modo el acceso al 100% que intentar esta maniobra.

Med Integral 2002;39(8):335-42 337

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Ostabal Artigas M.I. La intubacin endotraqueal
TABLA 3
Material necesario para la intubacin en urgencias
Laringoscopio
Tubos endotraqueales de distintos tamaos
Gua metlica maleable
Gua de plstico
Jeringa de 10 ml
Toma de oxgeno, amb y mascarilla
Aspirador con sonda de Yankauer
Fonendoscopio
Va intravenosa canalizada
Venda para sujetar el tubo
Frmacos (atropina, adrenalina, sedantes, succinilcolina u
otros relajantes)
La cabeza se colocar en posicin de olfateo modifica-
da. Se coger el laringoscopio con la mano izquierda
cerca de la unin de la hoja con el mango, se introduci-
r en la boca con cuidado de no pellizcar los labios en-
tre la pala y los dientes. En el adulto, la hoja se introdu-
cir todo lo posible sin resistencia a lo largo de la
curvatura de la parte anterior de la faringe. Una vez in-
troducida la hoja se mueve hacia delante y hacia la l-
nea media con lo cual se empuja la lengua a la izquier-
da del paciente, por fuera de la lnea de visin. Si no se
consigue visualizar la glotis o la laringe, se eleva la
hoja y el mango hacia delante siguiendo la direccin
del eje largo del mango sin movimientos de apalanca-
miento y se retira con cuidado la hoja hasta que la epi-
glotis cae en el campo de visin. Seguidamente se hace
avanzar la hoja dentro de la vallecula y se levanta para
exponer las cuerdas vocales y el resto de las estructuras
larngeas.
Despus de un intento de intubacin de 15 a 30 s de du-
racin debe desistirse del intento y ventilar al paciente
con bolsa y mascarilla.
Posteriormente, cuando el paciente est bien ventilado
se expondrn las cuerdas vocales antes de la colocacin
del tubo orotraqueal. Por detrs, las cuerdas terminan
en los cartlagos aritenoides, que deben poder verse jun-
to con una porcin de las cuerdas: se ha de ver pasar el
tubo entre las cuerdas vocales, por delante de los arite-
noides.
El tubo orotraqueal se colocar en el interior de la fa-
ringe con la mano derecha a partir del lado derecho de
la boca y debe pasar sin ofrecer ninguna resistencia a
travs de las cuerdas vocales. El tubo se introducir
hasta que el manguito haya traspasado las cuerdas.
Si en los intentos repetidos de visualizacin de las cuer-
das o de los aritenoides esto no es posible, se introduci-
r una gua moldeable a lo largo del tubo orotraqueal,
sin que sobresalga de ste y se le imprimir una curva-
tura de 40-60 a unos 5 cm de la punta del tubo, lo que
permite el paso de la punta del tubo a lo largo de la su-
perficie posterior de la epiglotis y facilita la intubacin.
El riesgo de intubacin esofgica aumenta si no se ve el
338 Med Integral 2002;39(8):335-42
paso del tubo a travs de las cuerdas. Tras su coloca-
cin se debe comprobar de forma inmediata que se ha
hecho bien mediante la auscultacin bilateral de los so-
nidos respiratorios, la observacin de la expansin del
trax de ambos lados y la constatacin de ausencia de
sonidos en el estmago.
Intubacin nasotraqueal
En el servicio de urgencias la intubacin nasotraqueal
se reservar para aquellos casos en que exista un trau-
matismo medular que impida una buena movilizacin
de la columna o traumatismo maxilofacial.
Para la intubacin nasotraqueal se tendr en cuenta las
siguientes premisas:
1. Se debe proceder a la vasoconstriccin de la mucosa
nasal y anestesia de la zona mediante fenilefrina y lido-
cana o con cocana al 4%.
2. Se llevan a cabo los preparativos de forma anloga a
los de la intubacin oral.
3. Se procede a pasar el tubo por la nariz, para lo cual
se lubrica de forma conveniente las ventanas nasales y
el tubo. Se introduce el tubo orotraqueal aplicando una
presin constante y firme; algunos prefieren dilatar pri-
mero el orificio nasal con el dedo. Cuando se nota la
desaparicin de la resistencia al paso del tubo es que se
ha entrado en la orofaringe.
4. A partir de este momento y para pasar el tubo a la
trquea existen tres posibilidades:
En primer lugar, emplear unas pinzas de Magill y un
laringoscopio y guiar el tubo hacia el interior de la tr-
quea bajo visin directa.
En segundo lugar, la tcnica a ciegas, que consiste
en escuchar los sonidos respiratorios en el extremo
proximal del tubo y avanzar ste durante una inspira-
cin. Cuando se produce el cese brusco de los sonidos
respiratorios es que el tubo se ha desviado hacia el
esfago. Si aparece tos, condensacin del tubo con
vapor de aguda y prdida de la voz es que el tubo ha
pasado por las cuerdas vocales y se encuentra en la
trquea.
Por ltimo, utilizar un broncoscopio de fibra ptica
para dirigir el tubo hacia la traquea.
Intubacin con broncoscopio de fibra ptica
En este caso puede utilizarse tanto la va oral como la
nasal, aunque la va oral es tcnicamente ms dificul-
tosa. El equipo necesario es un tubo endotraqueal de
8 mm o mayor, y un broncoscopio para los adultos
de 6 mm y para nios uno peditrico de 3,7 mm. Es
necesario tener un aspirador de secreciones con una
cnula Yankauer.
Los pasos que se deben seguir son los siguientes:
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Ostabal Artigas M.I. La intubacin endotraqueal
1. Se aplica lubricante hidrosoluble.
2. Se aplica anestesia tpica oral para la intubacin oral
y vasoconstrictor con anestesia tpica para la intuba-
cin nasotraqueal.
3. Se introduce el tubo en el broncoscopio y mientras
ste visualiza la anatoma se hace pasar por las cuerdas
vocales.
Cricotireotoma
Esta tcnica queda reservada para aquellos casos en que
existe un trastorno de la va area y sea imposible la in-
tubacin a travs de la faringe debido a un traumatismo
o malformacin o variante de la normalidad anatmica.
El instrumental necesario para la cricotireotoma es un
bistur y un instrumento para la diseccin que ser romo.
La tcnica consiste en la localizacin de la escotadura
cricotiroidea. Realizacin de una incisin en la piel y te-
jido subcutneo y puncin de la membrana cricotiroidea,
ampliando el orificio con un bistur de forma roma; por
aqu se pasa un tubo de traqueostoma del nmero 5 o 6.
Intubacin por tacto
Consiste en la palpacin manual de la epiglotis y la in-
troduccin de un tubo por control digital.
Intubacin retrgrada guiada por un fiador metlico
En caso de intubaciones difciles y como medida heroi-
ca, se puede intentar una intubacin retrgrada que
consiste en la introduccin de un catter intravenoso a
travs de la membrana cricotiroidea y a travs de l se
pasa una gua metlica hacia arriba hasta la faringe. Se
emplea el fiador como gua para pasar otra gua ms r-
gida hacia arriba o se une para que acte como tal con
el tubo.
Para comprobar que el tubo est perfectamente coloca-
do en las vas areas, mientras la otra persona ventila al
paciente, el encargado de la intubacin proceder a aus-
cultar bilateralmente los ruidos respiratorios, preferible-
mente en la zona axilar. Luego se pondr el fonendos-
copio en el epigastrio para asegurarse de que hay
ausencia de ruidos en el estmago, se visualizarn los
movimientos de la pared torcica al ventilar y se solici-
tar una radiografa de trax urgente para radiolgica-
mente comprobar que el extremo distal del tubo orotra-
queal se encuentra por encima de la carina.
Hay una serie de factores que pueden dificultar el uso
de la va area y que son los siguientes:
Obesidad importante que afecte fundamentalmente al
cuello y a las estructuras faciales.
Cabeza y cuello: cuello corto o con problemas para
la extensin, disminucin de la distancia mentn-hioi-
des (< 3 cm en el adulto), masas cervicales, enfermedad
o traumatismo de columna cervical o desviacin de la
trquea.
Boca: apertura disminuida (< 3 cm en adulto), ausen-
cia de piezas dentarias, incisivos prominentes, paladar
ojival, macroglosia, hipertrofia amigdalar, vula no vi-
sible.
Defectos mandibulares como son micrognatia, tris-
mus, maloclusin, retrognatia.
Historia de artritis reumatoide, dismorfias faciales
como sndrome de Pierre-Robin, trisoma del cromoso-
ma 21, trismus, sndrome apnea sueo, estridor, etc.
Cundo y qu frmacos debemos utilizar
para la intubacin endotraqueal?
Los frmacos ms utilizados en la intubacin endotra-
queal son los sedantes, los analgsicos, los opiceos y los
miorrelajantes. La sedacin est indicada en todos los ca-
sos en que se vaya a proceder a la intubacin orotraque-
al, excepto en los casos en que el paciente se encuentre
en parada cardiorrespiratoria o con una puntuacin en la
escala de Glasgow de 3 puntos. En la mayora de los pro-
tocolos el frmaco ms utilizado es el midazolam; no
obstante, existen otros frmacos que cada vez se utilizan
con ms asiduidad o que tienen indicaciones especficas
como el propofol, el etomidato y el pentotal.
Los miorrelajantes y los opiceos son medidas alterna-
tivas en casos ms concretos y en situaciones en que el
paciente, a pesar de la sedacin, opone resistencia y
existe certeza absoluta de que se va a poder intubar al
paciente sin problema alguno.
Midazolam
Es una benzodiacepina con efecto hipntico, ansioltico,
sedante, miorrelajante y anticonvulsionante, que tiene
como ventajas ms notorias la rapidez con que acta so-
bre el sistema nervioso central y la brevedad de su ac-
cin. El paciente al que se le administra esta sedacin
puede estar preparado para ser intubado a los 3 min. Sus
efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) son de-
pendientes de la dosis, y no tiene efectos analgsicos: es
ansioltico a dosis bajas y administracin lenta (0,02-0,1
mg/kg); es hipntico a dosis altas (de 0,1 a 0,4 mg/kg);
es miorrelajante a cualquier dosis, aumentando a mayor
dosis; es anticonvulsionante, y produce amnesia anter-
grada.
La depresin respiratoria que provoca el midazolam es
dependiente de la dosis, y es reversible con la utiliza-
cin de un antagonista especfico de las benzodiazepi-
nas, como el flumazenil, a dosis de 0,3 mg por va in-
travenosa lento cada minuto hasta conseguir el efecto
antagnico deseado o una dosis total de 2 mg.
Med Integral 2002;39(8):335-42 339
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Ostabal Artigas M.I. La intubacin endotraqueal
A escala cardiovascular, el midazolam provoca dismi-
nucin de la presin arterial, ms frecuente en los casos
en que el paciente est hipovolmico y en ancianos. Su
tratamiento es la fluidoterapia.
La dosis recomendada para poder proceder a la intuba-
cin de un paciente oscila entre 3,5 y 7,5 mg; el co-
mienzo de su accin con premedicacin narctica es a
los 0,75 o 1,5 min y sin medicacin narctica, a los 1,5
o 3,5 min.
Propofol
Es un hipntico intravenoso con propiedades farmaco-
cinticas muy rpidas. Se trata de un 2,6 di-isopropilfe-
nol, cuyo peso molecular es de 178. Su disolvente es
una emulsin lipdica a base de aceite de soja de fosf-
tidos de huevo y glicerol, es isotnico con pH neutro y
debe guardarse entre 2 y 25 C. No contiene antimicro-
bianos. El mecanismo de accin de sus efectos hipnti-
cos es desconocido, y se ha establecido una correlacin
entre la potencia anestsica y la liposolubilidad. Se cree
que puede aumentar la depresin del SNC mediada por
el cido gammaaminobutrico (GABA). Se liga fuerte-
mente a las protenas humanas (97-98%), la albmina y
los eritrocitos. Tiene un aclaramiento metablico muy
elevado que oscila entre 25 y 35 ml/kg/min. Despus de
un bolo el pico cerebral aparece entre el segundo y ter-
cer minuto. Hay factores que influyen en su farmacoci-
ntica como:
1. Sexo: el despertar es ms rpido en varones por tener
el aclaramiento aumentado y menor volumen de distri-
bucin.
2. Edad: con la edad, el despertar es ms lento por dis-
minucin de la proteinemia, del volumen del comparti-
miento central, del aclaramiento y del menor gasto car-
daco.
El propofol produce una rpida anestesia sin analgesia,
adems de una amnesia marcada, aunque sta es menor
que las benzodiazepinas para la misma sedacin. En el
SNC disminuye las resistencias vasculares, el flujo san-
guneo cerebral y el consumo de oxgeno hasta un 36%,
por lo que es un frmaco a utilizar en el servicio de ur-
gencias ante la llegada de un paciente con traumatismo
craneoenceflico, ya que conserva el acoplamiento en-
tre el flujo sanguneo cerebral (FSC) y la relacin de
consumo medio de O2 (CMRO2) y disminuye la presin
intracraneal (PIC). Mantiene la autorregulacin del flu-
jo sanguneo cerebral y la reactividad al CO2.
Produce una pronunciada disminucin de la funcin car-
diovascular. La reduccin de la presin arterial es ma-
yor en pacientes hipovolmicos y ancianos, as como en
pacientes con disfuncin ventricular izquierda, y a dosis
de 2-2,5 mg/kg se produce una disminucin del 25 al
40%. El gasto cardaco sufre una cada del 15%, el volu-
340 Med Integral 2002;39(8):335-42
men sistlico de eyeccin, de un 20% y las resistencias
vasculares sistmicas, de entre un 15 y un 25%.
El propofol tiene un efecto simpaticoltico que produce
vasodilatacin pulmonar y sistmica ms venosa que
arterial. Produce disminucin del flujo coronario y con-
sumo de O2.
Sobre el sistema respiratorio produce un efecto depre-
sor importante. Es el agente de eleccin para la intuba-
cin del paciente asmtico.
Hay que ser cuidadosos con la manipulacin y no se
debe conservar el resto que queda en el frasco o la am-
polla ya que la emulsin lipdica favorece la prolifera-
cin tanto fngica como bacteriana.
Otro de los inconvenientes del propofol es que produce
dolor a la inyeccin; no obstante, no se acompaa de
flebitis. La administracin de lidocana disminuye la in-
cidencia de este problema un 13%.
Para la intubacin orotraqueal de urgencias se aconseja
utilizar las siguientes dosis:
En pacientes menores de 60 aos de 2 a 2,5 mg/kg.
En pacientes mayores de 60 aos de 1,6 a 1,7 mg/kg.
En ancianos 0,7 mg/kg.
Etomidato
Es un anestsico intravenoso no barbitrico conocido
por su estabilidad cardiovascular; se trata de un deriva-
do del imidazol inmiscible en el agua. El etomidato ac-
ta aumentando las vas inhibitorias del GABA en el
SNC. Es un agente anestsico intravenoso que produce
hipnosis sin analgesia. El etomidato tiene mnimos
efectos sobre la ventilacin.
En resumen, el etomidato es un hipntico imidazli-
co cuyo comienzo, duracin y efectos sobre el SNC
son similares a los del tiopental, pero con menos de-
presin respiratoria y hemodinmica. La dosis a em-
plear es de 0,1-0,3 mg/kg por va intravenosa. El eto-
midato puede suprimir la funcin suprarrenal durante
un tiempo de 2 a 4 h despus de la administracin de
un bolo nico.
Tiopental sdico
Es el barbitrico intravenoso que se utiliza con mayor
frecuencia para la intubacin orotraqueal. Su accin es
corta en el tiempo, es decir de 3 a 4 min debido a su rpi-
da distribucin. No es analgsico, pero tiene propiedades
vasodilatadoras y depresoras del miocardio que pueden
borrar la respuesta de estrs cardiovascular que supone la
intubacin. En pacientes hipovolmicos o con problemas
de bajo gasto el tiopental puede provocar una hipotensin
letal. A escala cerebral disminuye la presin intracraneal
por descenso del metabolismo y del flujo sanguneo ce-
rebral, teniendo efectos protectores sobre el cerebro.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Ostabal Artigas M.I. La intubacin endotraqueal
Diazepam
A veces tambin se emplea como sedante e hipntico
intravenoso durante la intubacin. El comienzo de ac-
cin es rpido, de 60 a 90 s, y la duracin de su efecto
es breve de 20 a 60 min. El diazepam tiene efectos car-
diovasculares mnimos lo que lo convierte en un frma-
co muy til para la intubacin de pacientes hemodin-
micamente inestables. La dosis es de 5 a 15 mg.
Narcticos tipo fentanilo o morfina
La morfina se utiliza en ocasiones como coadyuvante
para la intubacin orotraqueal ya que anula el dolor y el
reflejo tusgeno.
Los relajantes musculares son otros frmacos muy ti-
les a la hora de proceder a la intubacin orotraqueal.
Succinilcolina
La succinilcolina es el nico relajante muscular despo-
larizante de que se dispone. Acta fijndose a los re-
ceptores de la acetilcolina y estimulndolos, creando
inicialmente una onda de despolarizacin que se mani-
fiesta clnicamente en forma de fasciculaciones. El fr-
maco permanece unido a los receptores impidiendo la
despolarizacin subsiguiente por la acetilcolina. Se hi-
droliza rpidamente por la seudocolinesterasa por lo
que su accin es de corta duracin.
La duracin habitual de la apnea tras la administracin
de una dosis para la intubacin es de 5 a 10 min, y el
bloqueo se prolonga hasta 20 o 30 min cuando el valor
de seudocolinesterasa normal es bajo, como ocurre en
las hepatopatas. La dosis que se emplea para facilitar
la intubacin es de 1 a 2 mg/kg por va intravenosa.
Con frecuencia y sobre todo cuando se repiten las dosis
la succinilcolina provoca bradicardia sinusal por efecto
agonista en los receptores muscarnicos del miocardio.
La bradicardia puede prevenirse mediante un tratamien-
to previo con atropina. Normalmente la succinilcolina
produce un ligero aumento de los valores de potasio s-
rico. No obstante, la hipercaliemia puede ser peligrosa,
con riesgo de parada cardiorrespiratoria en grandes
quemados o en pacientes con lesin de motoneurona in-
ferior.
Los relajantes no despolarizantes tipo atracurio, vecu-
ronio o pancuronio pueden ser utilizados tambin para
la intubacin orotraqueal, sobre todo en los casos ante-
riormente mencionados.
Complicaciones durante la intubacin
Durante la intubacin pueden surgir las siguientes com-
plicaciones que deben prevenirse para actuar con cele-
ridad.
Como consecuencia de la laringoscopia pueden aparecer:
a) vmitos y aspiraciones pulmonares al provocarse la
estimulacin posterior de la faringe con la hoja del larin-
goscopio; b) laringospasmo secundario a la irritacin gl-
tica e hipofarngea; c) aparicin de hipertensin arterial,
taquicardia u otro tipo de arritmias como la bradicardia
por estimulacin vagal o extrasstoles ventriculares por
estimulacin del sistema simptico; d) hipertensin intra-
craneal; e) rotura de piezas dentales; f) contusin hipofa-
rngea; g) heridas en los labios; h) lesiones medulares; i)
intubacin endobronquial; j) desgarro traqueal; k) intuba-
cin esofgica, y l) edema gltico o subgltico
En el caso de la intubacin nasal a las complicaciones
anteriormente referidas hay que sumar: a) diseccin
submucosa; b) hemorragia nasal; c) sinusitis; d) bacte-
riemia, y e) otitis media.
Mantenimiento del paciente intubado
en el servicio de urgencias hasta su traslado
a UCI
En los cuidados del paciente intubado hay que tener en
cuenta los siguientes aspectos:
1. Aspiracin: la faringe y la trquea requieren aspira-
ciones frecuentes en los pacientes intubados.
2. Presiones del manguito: las presiones en el manguito
del tubo endotraqueal han de mantenerse por debajo de
los 25 cmH2O para impedir la necrosis de la mucosa
traqueal por compresin. La presin del manguito se ha
de comprobar varias veces al da.
3. Cambio de la cinta adhesiva o colocacin del tubo
orotraqueal hacia la otra comisura bucal para evitar de-
cbitos. Adems se extremarn los cuidados en la colo-
cacin de la venda o la cinta para evitar pellizcar los la-
bios entre sta y el tubo.
4. Las fugas por el tubo son otro problema que se pone
de manifiesto en mltiples ocasiones y que debe tenerse
en cuenta. Su expresin es la prdida de parte del volu-
men aportado, habitualmente en forma de un ruido al
producirse la fuga farngea en la inspiracin mecnica.
La valoracin debe comenzar por la investigacin sobre
si la respiracin es adecuada o no mediante la ausculta-
cin y la observacin mientras se ventila manualmente
con oxgeno al 100%. Las posibles y ms habituales
causas de la fuga de aire por el tubo son:
Manipulacin previa del manguito: nos debemos ase-
gurar que el manguito no se ha dejado deshinchado de
forma inadvertida.
Situacin supragltica del manguito: un manguito
que contenga aire pero no selle la va area, o lo haga
solamente con volmenes grandes de aire (> 10-20
ml), puede estar situado por encima de las cuerdas vo-
Med Integral 2002;39(8):335-42 341
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Ostabal Artigas M.I. La intubacin endotraqueal
cales, lo que se demostrar mediante examen laringos-
cpico.
Deterioro del sistema del manguito: la incapacidad
del sistema del manguito para retener el aire constituye
una indicacin, en la mayora de los casos, para cam-
biar el tubo. Puede obtenerse un sellado provisional
mediante la colocacin de un taponamiento en hipofa-
ringe, lo que da tiempo a preparar una nueva intubacin
y ms reglada.
Dilatacin traqueal: la dilatacin traqueal es un pro-
blema que no se producir en urgencias, sino con poste-
rioridad, cuando el paciente ingrese en UCI. La dilata-
cin traqueal precede a la traqueomalacia.
Obstruccin: la obstruccin de la va area artificial
es una urgencia, se reconoce porque se produce un au-
mento de las presiones del respirador.
La aparicin de lesiones laringotraqueales por la intuba-
cin es un problema relativamente frecuente. La secuela
ms frecuente en intubaciones que exceden las 24 h es el
342 Med Integral 2002;39(8):335-42
estridor secundario generalmente a la formacin de un
edema periaritenoideo que compromete la abduccin de
las cuerdas vocales. Su incidencia es del 1 al 6%.
Entre las complicaciones que pueden ocurrir con el
transcurso del tiempo la ms importante es el creci-
miento de tejido de granulacin hacia la luz de la va
area y la estenosis de las cuerdas vocales y en el lugar
donde est el manguito.
Bibliografa recomendada
Bishop MJ. Artificial airways and management. In: Tobin MJ, editor.
Principles and practice of mechanical ventilation. New York: Mc-
Graw-Hill, 1994: p. 695-774.
Herrera M, Pino E. Manejo de la va area. En: Iniciacin a la venti-
lacin mecnica. Puntos clave. Medicina crtica prctica. Barcelo-
na: Edika Med, 1997: p. 29-39.
Kaur S, Heard S. Airway management and endotracheal intubation.
In: Rippe JM, editor. Intensive care medicine. Boston: Little,
Brown and Company, 1996: p. 1-15.