LOGO DE LA Cdigo: EHS-P-40-FA

EMPRESA PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) - ALTURA Versin: 01
CONTRATISTA Fecha de aprobacin: 26/12/13

TRABAJO : FECHA :
UBICACIN : HORA INICIO :

CONTRATISTA : USUARIO: HORA FINAL :

INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Prodecidimiento para Trabajo de Alto Riesgo (seccion Trabajos en Altura)
2. El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo
3. Esta autorizacin es valida solo para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin, NO PROCEDE.
6. El Supervisor Contratista deber verificar el llenado de la segunda cara de este formato y su VB.

CORRECTO INCORRECTO NO APLICA NA

1.- LISTA DE VERIFICACIN:

Verificacin Observaciones

1 El personal est entrenado para realizar trabajos en altura

2 El personal cuenta con el EPP adecuado para trabajo en altura

3 Ha inspeccionado su EPP y verificado que se encuentra en buen estado.

4 Se cuenta con una lnea de vida para el desplazamiento de los trabajadores

5 Se cuenta con la sealizacin para realizar este trabajo (cinta amarilla de advertencia, letreros, otros).

En caso aplique, se ha colocado una lona o red para proteger al personal (que labora en la parte inferior)
6
de la cada de materiales o herramientas.

7 El punto de anclaje es resistente y soporta la posible cada del trabajador anclado.

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien ser el supervisor que permanecer durante la ejecucin de este trabajo

OCUPACIN o CARGO NOMBRES FECHA DE ENTRENAMIENTO

(*)

3.- EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO (EPP Bsico: Casco de seguridad, lentes con proteccin lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Bsico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapn auditivo
Careta Guantes dielctrico Full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgnico)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arns de seguridad Cartucho blanco (gas cido)
Botas de jebe Lnea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Zapatos dielctricos Lnea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100

Otros (indique) :

4.- INSPECCIN DE EQUIPO ANTICADAS (verificar que se encuentren en buen estado)

1. Arns 4. Lnea de vida
2. Lnea de anclaje (con/sin 5.Punto de anclaje
absorvedor de impacto) 6. Cinturn de posicionamiento
3. Mosquetones 7. Otro (indique):

5.- AUTORIZACIN Y SUPERVISIN

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor del Trabajo / Residente

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA

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 PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO Cdigo: EHS-P-40-FA
LOGO DE LA EMPRESA
Versin: 01
CONTRATISTA RIESGO (PETAR) - ALTURA Fecha de aprobacin: 10/12/13

6.- EVALUACIN DE DISTANCIA TOTAL DE CADA

(a) Distancia de lnea de anclaje . . . . . . . . . . . . . . .

(a) o (a) (b) Distancia de desaceleracin (absorbedor de impacto). . . . . 1.0
(c ) Estiramiento del arns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . 0.3
Factor de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 0.3
(d) Distancia anillo de espalda a los pies . . . . . . . . . . . .. . . . .
(A) Distancia Total de Cada es:
(b) A = a + b + c + d + factor de seguridad
(B)

(B)
Distancia Total desde el punto de anclaje hasta el nivel del piso.
(c)

Si (B) > (A) , la altura de trabajo es adecuada ( Si ) ( No)

En el caso de que la respuesta es ( No ), re-evaluar la altura del punto de anclaje o el uso de una lnea
(d) de anclaje regulable.

(C) La nueva Distancia Total de Cada es:

C = a + b + c + d + factor de seguridad

Si ( B ) > ( C ), puede iniciar el trabajo

7. OBSERVACIONES:

8. ELABORADO POR:

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor del Trabajo / Residente

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA

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Cdigo: EHS-P-40-FA
Versin: 01
Fecha de aprobacin: 10/12/13

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( Si ) ( No)

o de anclaje o el uso de una lnea

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FIRMA

AJO EN ALTURA

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