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ARTCULO ESPECIAL

Hipertensin arterial y sndrome metablico

81.200
Manuel Luque Otero y Nieves Martell Claros
Unidad de Hipertensin. Hospital Clnico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid. Espaa.

La hipertensin arterial es el principal factor de riesgo para
las enfermedades cardiovasculares. En Espaa1 la elevacin
de la presin arterial es la causante de 1 de cada 4 falleci-
mientos (1 de cada 2,5 de causa cardiovascular), lo que su-
pone que un adecuado control de la presin arterial debera
retardar de manera considerable la presentacin de inci-
dentes cardiovasculares.
Desde la mitad de la dcada de los aos ochenta se han
multiplicado las evidencias de que en el paciente hipertenso
se produce una agrupacin de factores de riesgo cardiovas-
cular, especialmente dislipemia2,3 y diabetes mellitus4, en
una proporcin superior a la que se encuentra en los normo-
tensos, lo que sugiere, por una parte, la existencia de meca-
nismos fisiopatolgicos comunes a tales circunstancias clni-
cas y, por otra, que en el hipertenso el riesgo cardiovascular
es elevado y que el tratamiento integral de estos pacientes
debe realizarse desde la perspectiva de una intervencin
multifactorial sobre todos los factores de riesgo, enfatizando
en los cambios de estilo de vida indispensables y sobre los
que poco ms se hace que unas relativamente intiles reco-
mendaciones en la consulta. En el estudio CLUE5, realizado
en ms de 4.000 pacientes hipertensos estudiados en las
unidades hospitalarias de hipertensin de Espaa, la preva-
lencia de los factores de riesgo metablicos, as como de sig-
nos de afectacin de rganos diana, tales como la hipertrofia
ventricular izquierda y microalbuminuria, que a su vez au-
mentan el riesgo de incidentes cardiovasculares, es elevada:
22% de diabetes, 35% de hipercolesterolemia, 30% de mi-
croalbuminuria, 22% de hipertrofia ventricular izquierda por
electrocardiograma y 41% de obesidad. En esta muestra de
pacientes, en su mayora tratados, el 28,4% tena 3 o ms
factores de riesgo asociados.
Concepto de sndrome metablico
Esta agrupacin de factores de riesgo, que no slo se en-
cuentra en los hipertensos sino en personas normales y en
proporciones que no determinan la intervencin teraputi-
ca, fue denominada por Gerard Reaven en 1988 Sndrome
X, y se consider como su sustrato fisiopatolgico un incre-
mento de la resistencia a la insulina6.
Durante aos, esta constelacin de factores de riesgo reci-
bi diversos nombres (el cuarteto de la muerte, el sndrome
de insulinorresistencia, dislipemia aterognica, sndrome
dismetablico) hasta que el National Cholesterol Education
Program (NCEP)7 lo defini como sndrome metablico
(SM) de acuerdo con los criterios que aparecen en la tabla
1. Existe otro criterio de definicin de la Organizacin Mun-
dial de la Salud8, que tambin aparece en la tabla 1, y que
Correspondencia: Dr. M. Luque Otero.
Unidad de Hipertensin. Hospital Clnico San Carlos.
Universidad Complutense.
Prof. Martn Lagos, s/n. 28040 Madrid. Espaa.
Correo electrnico: mluqueo@telefonica.net
es mucho menos utilizado ya que para su definicin requiere
la realizacin de determinaciones que no siempre estn al
alcance del mdico de asistencia primaria.
De acuerdo con el NCEP, el SM se define por la presencia
de 3 de estos criterios. Pero, adems, el SM es una situa-
cin proinflamatoria, caracterizada por la elevacin de las
concentraciones plasmticas de protena C reactiva ultra-
sensible, y protrombtica, con aumento de los valores circu-
lantes del inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1),
del fibringeno, del factor van Willebrand, del factor V y de
la trombina, y con incremento de la agregacin plaquetaria.
Prevalencia del sndrome metablico
En Estados Unidos la prevalencia del SM es de alrededor
del 25% y aumenta con la edad9,10. En Espaa, en una
muestra de 578 adultos en Canarias11, la prevalencia fue si-
milar a la de Estados Unidos, del 24,4%, y tambin se en-
contr un incremento asociado a la edad. Y en Valencia12,
en una muestra de 292 personas no diabticas de entre 25
y 65 aos, la prevalencia de SM fue del 31,8%, mayor en
varones que en mujeres.
Entre los pacientes con hipertensin, la prevalencia del SM es
de un 34% en una poblacin italiana con una edad media de
50 aos13. Esta prevalencia aumenta en los pacientes mal
controlados14, tal vez por el incremento de la resistencia a la
TABLA 1
Definicin de sndrome metablico
A. Criterios del NCEP (3 o ms)
Glucosa plasmtica 110 mg/dl
Obesidad abdominal
Definicin 1: cintura > 102 cm (varones)
Definicin 2: cintura > 88 cm (mujeres)
Definicin 3: IMC > 28,8 kg/m2
Triglicridos (suero) 150 mg/dl
cHDL
Varones < 40 mg/dl
Mujeres < 50 mg/dl
Presin arterial 130/85 mmHg
B. Criterios de la OMS
1. Resistencia a la insulina identificada por uno de los siguientes:
Diabetes tipo 2
Glucemia elevada en ayunas
Intolerancia hidrocarbonada
o para aquellos con glucemia basal normal (< 110 mg/dl),
captacin de glucosa por debajo del menor cuartil en el clamp
euglucmico hiperinsulinmico de la poblacin de referencia
2. Ms una de las condiciones siguientes:
Tratamiento antihipertensivo y/o presiones elevadas ( 140 mmHg o
90 mmHg)
Triglicridos 150 mg/dl ( 1,7 mmol/l)
cHDL < 35 mg/dl (< 0,9 mmol/l) en varones o < 39 mg/dl
(< 1,0 mmol/l) en mujeres
IMC > 30 kg/m2 y/o cociente cintura/cadera > 0,9 en varones,
> 0,85 en mujeres
Excrecin urinaria de albmina 20 g/min o cociente
albumina:creatinina > 30 mg/g
NCEP: National Cholesterol Education Program; OMS: Organizacin Mundial de la Salud;
cHDL: colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad; IMC: ndice de masa corporal.

45 Med Clin (Barc) 2004;123(18):707-11 707

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LUQUE OTERO M, ET AL. HIPERTENSIN ARTERIAL Y SNDROME METABLICO
insulina que se encuentra en la hipertensin refractaria15. En
Espaa, nuestro grupo16 ha estudiado la prevalencia de SM en
una muestra de 938 personas de la poblacin natural de
Aranda de Duero (Burgos) con edades comprendidas entre
35 y 75 aos. La seleccin de la muestra se realiz en funcin
de que fueran hipertensos con o sin tratamiento farmacolgi-
co, y se seleccion tambin a normotensos con y sin antece-
dentes familiares prximos de hipertensin arterial. La preva-
lencia de SM fue del 12% en los normotensos, y aument
hasta el 29 y el 37% en los hipertensos sin y con tratamiento,
respectivamente. Hay que sealar que el 52% de los pacien-
tes hipertensos tratados tomaba diurticos. La prevalencia era
mayor en las mujeres. Cuando se tuvieron en cuenta los com-
ponentes del SM, los mejores predictores de la presencia de
SM fueron el ndice de masa corporal superior a 28,8 kg/m2 y
los valores de glucemia superiores o iguales a 110 mg/dl.
Significado clnico del sndrome metablico
El SM se acompaa de un aumento del riesgo cardiovascu-
lar, tal como se ha demostrado en estudios epidemiolgicos
realizados tanto en Europa como en Estados Unidos En Fin-
landia17, el seguimiento de 1.209 varones no diabticos de-
mostr que la presencia de SM multiplicaba por 3,7 el ries-
go de fallecimiento por cardiopata isqumica, por 3,5 el de
fallecimiento por causa cardiovascular y por 3,6 la mortali-
dad total durante 11 aos. Un anlisis de los sujetos inclui-
dos en el NHANES III18 tambin ha encontrado un incre-
mento del riesgo de infarto de miocardio e ictus entre
personas de ambos sexos con SM. En los hipertensos con
SM el riesgo cardiovascular es mayor que en los hipertensos
sin SM, y en un seguimiento de 10 aos, aqullos presenta-
ron casi el doble de episodios cardiovasculares, tanto coro-
narios como cerebrovasculares, incluso tras ajustar los fac-
tores de riesgo cardiovascular clsicos13.
Adems, los datos del estudio de San Antonio19 han demos-
trado que la presencia de SM se asocia a una mayor inci-
dencia de diabetes mellitus, una situacin que incrementa
notablemente el riesgo cardiovascular. En el seguimiento
medio de 8 aos, el riesgo de presentar diabetes en los su-
jetos con SM fue 6 veces superior a los que no lo presenta-
ban, y tras ajustar todos los factores de confusin, incluida
la presencia de intolerancia hidrocarbonada, el riesgo era
todava 3 veces mayor, y se incrementaba segn lo haca el
ndice de masa corporal.
Por lo tanto, la significacin clnica del SM (incremento del
riesgo cardiovascular y de la incidencia de diabetes melli-
tus) es muy importante, y tiene mayor valor cuando se esta-
blece el diagnstico sin que ninguno de sus componentes
haya alcanzado grados decididamente patolgicos, enten-
diendo como tal grados de intervencin farmacolgica. Es
en ese momento cuando la presencia del sndrome indica la
adopcin de actitudes teraputicas bien definidas en lo que
se refiere a las modificaciones de los hbitos para reducir
peso e incrementar el ejercicio fsico sin que haya todava
ninguna recomendacin especfica de carcter farmacolgi-
co en estas circunstancias, cuando ninguno de los compo-
nentes del SM alcanza grados considerados patolgicos.
Patogenia del sndrome metablico
En la patogenia del SM la resistencia a la insulina ocupa un
lugar fundamental, aunque tambin tienen un papel impor-
tante la obesidad y la distribucin abdominal de la grasa,
que suelen acompaarse de un incremento de la resisten-
cia a la insulina. El exceso de tejido adiposo resulta en un
incremento de la circulacin de cidos grasos libres (que se
708 Med Clin (Barc) 2004;123(18):707-11
acumulan en el msculo y el hgado aumentando la resis-
tencia a la insulina), de citocinas (como la protena C reacti-
va) que expresan un estado proinflamatorio, de PAI-1 (ex-
presin de un estado protrombtico) y reduccin de los
valores circulantes de adiponectina que se correlacionan
con un mal perfil de los factores de riesgo metablicos20.
La resistencia a la insulina ocupa un lugar principal en la
patogenia del SM. En el estudio Bruneck21 se evalu la re-
sistencia a la insulina mediante el HOMA (Homeostasis Mo-
del Assessment), que la calcula a partir de los valores basa-
les de glucemia e insulinemia y es de gran utilidad en los
estudios epidemiolgicos, y encuentra una prevalencia muy
elevada de sta en muchos de los componentes del SM. Se
encontr resistencia a la insulina en el 66% de los sujetos
con intolerancia hidrocarbonada, en el 84,2% de los sujetos
con hipertrigliceridemia, en el 88% de los sujetos con con-
centraciones bajas de colesterol ligado a lipoprotenas de
alta densidad (cHDL), en el 84% de los diabticos tipo 2 y
en el 58% de los hipertensos. La prevalencia de resistencia
a la insulina alcanz el 95% en los sujetos que presentaban
conjuntamente intolerancia hidrocarbonada o diabetes tipo
2, dislipemia, hiperuricemia e hipertensin.
Mucho antes, en Italia, Zavaroni et al22 haban descrito que
en sujetos normales cuya respuesta a la insulina durante
una prueba oral de tolerancia a la glucosa era elevada se
encontraban presiones arteriales, glucemia y concentracio-
nes de triglicridos ms altas y concentraciones de cHDL
ms bajas que en los sujetos con una respuesta menor de
insulina en la prueba oral de tolerancia a la glucosa.
En el seguimiento del estudio de San Antonio, los sujetos
que estaban en el cuartil superior de la distribucin de la in-
sulina basal, es decir, los que presentaban mayor resisten-
cia a la insulina, tuvieron una mayor incidencia de hiperten-
sin, diabetes tipo 2, hipertrigliceridemia y concentraciones
bajas de cHDL que los que estaban en el primer cuartil de
la distribucin de insulina23.
Nuestros resultados en la poblacin del rea de Aranda de
Duero16 muestran que tanto el valor absoluto de HOMA
como la prevalencia de HOMA superior a 3,8 (valor que in-
dica la resistencia a la insulina) es significativamente supe-
rior en los sujetos con SM.
Para mantener la euglucemia en presencia de resistencia
perifrica a la insulina, la clula betapancretica segrega
ms insulina, lo que produce un hiperinsulinismo que pue-
de conducir a un agotamiento funcional de la clula beta y
al desarrollo de diabetes mellitus. Por este mecanismo bsi-
co, la resistencia a la insulina puede conducir a la diabetes.
Efecto de los frmacos antihipertensivos sobre la
resistencia a la insulina y desarrollo de diabetes mellitus
La posibilidad de que el tratamiento antihipertensivo con
diurticos y/o bloqueadores beta aumentara la incidencia de
diabetes mellitus ya se demostr en los aos ochenta24,25.
En un estudio realizado en Suecia la incidencia de diabetes
en mujeres controladas durante 12 aos y tratadas con diu-
rticos, bloqueadores beta y la combinacin de ambos fue
3, 5 y 11 veces superior, respectivamente, que en las muje-
res que no recibieron ningn frmaco.
A finales de los aos ochenta una serie de brillantes estu-
dios del grupo de Lithell26 pusieron de manifiesto que los
distintos grupos de antihipertensivos tenan efectos diferen-
tes sobre la sensibilidad a la insulina, de tal forma que
mientras diurticos y bloqueadores beta la reducan, los blo-
queadores alfa, inhibidores de la enzima de conversin de
la angiotensina y antagonistas de los receptores de la angio-
tensina II la incrementaban.
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LUQUE OTERO M, ET AL. HIPERTENSIN ARTERIAL Y SNDROME METABLICO
En los estudios realizados en hipertensos, en los que se
compara el tratamiento basado en diurticos y bloqueado-
res beta con el basado en los nuevos frmacos antihiper-
tensivos (antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima
de conversin de la angiotensina y antagonistas de los re-
ceptores de la angiotensina II27) se ha encontrado una signi-
ficativa reduccin de la incidencia de diabetes mellitus en
los pacientes tratados con los nuevos frmacos, en com-
paracin con los tratados con los frmacos ms antiguos
(tabla 2)28-36. La reduccin de la incidencia oscila entre el
14 y el 32%. Indudablemente, parte de tal diferencia puede
explicarse por los efectos adversos de diurticos y bloquea-
dores beta sobre la resistencia a la insulina, pero tambin
existen indudables efectos positivos de los nuevos frmacos
que pueden contribuir a explicar esta menor incidencia de
diabetes, como lo sugieren los resultados encontrados en
los estudios HOPE28 y CHARM29, en los que se compara-
ban, en el primero en sujetos de alto riesgo y en el segundo
en pacientes con insuficiencia cardaca y funcin sistlica
conservada, los efectos del ramipril y candesartn, respecti-
vamente, frente a placebo. Y la menor incidencia de diabe-
tes encontrada en el VALUE30 en los hipertensos de alto
riesgo tratados con valsartn en comparacin con amlodipi-
no sugiere, definitivamente, que antagonizar la actividad del
sistema renina angiotensina tiene efectos positivos sobre la
resistencia a la insulina y el desarrollo de diabetes mellitus.
Dos estudios recientes apoyan esta hiptesis. En el estudio
CROSS37 en pacientes hipertensos obesos el tratamiento
con candesartn reduca la actividad simptica y aumenta-
ba la sensibilidad a la insulina de manera significativa res-
pecto a hidroclorotiazida. Y en el estudio ALPINE38 en hiper-
tensos tratados con hidroclorotiazida y atenolol frente a
candesartn y felodipino, pese a que los efectos sobre la
presin arterial fueron similares, los efectos metablicos
fueron muy diferentes: en el grupo tratado con el diurtico
las concentraciones de glucemia, triglicridos, colesterol li-
gado a lipoprotnas de baja densidad (cLDL), apolipoprote-
na B, insulina basal e ndice de resistencia a la insulina
HOMA fueron significativamente superiores que en el grupo
tratado con el antagonista del receptor de la angiotensina II.
Al final del seguimiento de 1 ao no slo la prevalencia de
SM era mayor en los tratados con el diurtico, sino que en
ellos la incidencia de diabetes haba sido del 4%, mientras
que en los tratados con el ARA II haba sido del 0,5%.
Estos resultados tienen una enorme importancia para el tra-
tamiento diario de los hipertensos, pues aunque ninguno de
los grandes estudios comparativos de diferentes antihiper-
tensivos estaba especficamente diseado para comparar la
incidencia de diabetes, la concordancia de todos los resul-
tados demuestran un importante efecto diferencial de los
frmacos antihipertensivos sobre el metabolismo hidrocar-
TABLA 2
Incidencia de nuevos casos de diabetes mellitus en seguimientos de grupos de pacientes tratados con diferentes pautas
Seguimiento Nuevos casos
Estudio
(aos) (diurticos, bloqueadores beta)
CAPPP31 6,1 380 (7%)
INSIGHT32 4,5 176 (5,6%)
LIFE33 4,8 319 (8%)
SCOPE34 3,7 130 (5,3%)
VALUE30 5 847 (16,4%)a
INVEST35 2,7 176 (7,7%)
ALLHAT36 4,9 1769 (11,6%)
ALLHAT36 4,9 1769 (11,6%)
HOPE28 5 155 (5,4%)d
CHARM29 3 45 (3%)d
a
Amlodipino. bAntagonista receptor de angiotensina II. cInhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina. dPlacebo. AC: antagonistas del calcio; IECA: inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
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bonado y, desde un punto de vista prctico, sugieren que
no se deberan utilizar diurticos y bloqueadores beta como
frmacos para iniciar el tratamiento antihipertensivo en pa-
cientes con SM.
Mecanismos del aumento de la sensibilidad
a la insulina por accin de los antagonistas
del sistema renina-angiotensina
Se ha sugerido que los frmacos que reducen el flujo arte-
rial perifrico, porque aumentan las resistencias perifricas,
como los bloqueadores beta, dificultan que se incremente el
flujo arterial durante el hiperinsulinismo y, as, reducen la
sensibilidad a la insulina. Por el contrario, los vasodilatado-
res produciran un incremento del flujo arterial y de la sensi-
bilidad a la insulina39.
Muy recientemente se ha propuesto que dado que obesi-dad,
resistencia a la insulina, intolerancia hidrocarbonada y diabe-
tes mellitus tienen en comn un incremento del estrs oxidati-
vo, su reduccin con los nuevos frmacos antihipertensivos se-
ra la explicacin ms razonable a sus efectos favorables sobre
la sensibilidad a la insulina y la menor incidencia de diabetes40.
Cada vez se tienen ms evidencias de la importancia del
sistema renina angiotensina del tejido adiposo en la patoge-
nia de la resistencia a la insulina y del SM. En animales se
produce un incremento de la formacin de angiotensinge-
no y de angiotensina II cuando aumenta la ingesta calrica.
Esta angiotensina II tiene un efecto antiadipognico en los
preadipocitos en humanos, ya que impide la maduracin de
los adipocitos jvenes sensibles a la insulina y mantiene los
adipocitos viejos resistentes a ella, y limitan la capacidad de
almacenar triglicridos en las clulas adiposas, con lo que
se acumulan en hepatocitos y clulas musculares. Los inhi-
bidores de la enzima de conversin de la angiotensina y los
antagonistas de receptores de angiotensina II romperan
esta cadena de acontecimientos y tendran efectos favora-
bles sobre la resistencia a la insulina y el SM41.
Antagonistas de los receptores de angiotensina II con
actividad agonista sobre los receptores PPAR-
Existe una amplia evidencia de que la actividad de los re-
ceptores nucleares gamma activadores de la proliferacin
de los peroxisomas (PPAR-) tiene un papel importante en
la regulacin del metabolismo hidrocarbonado y lipdico, y
de que las sustancias con actividad agonista sobre stos
(las glitazonas) aumentan la sensibilidad a la insulina, y re-
ducen las concentraciones de triglicridos y el riesgo de ar-
teriosclerosis42-44, por lo que se utilizan en el tratamiento de
la diabetes tipo 2 con resultados excelentes y escasos efec-
tos secundarios. Adicionalmente, en modelos animales se
Nuevos casos Riesgo relativo (diurticos,
(AC, IECA, ARA II) bloqueadores beta frente a otros)
337 (6%) 14%
136 (4,3%) 23%
241 (25%) 25%
106 (4,3%) 23%
688 (13,1%)b 23%
136 (6,6%) 24%
886 (9,8%)a 16%
733 (8,1%)c 31%
102 (3,6%) 34%
77 (5,1%) 40%
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LUQUE OTERO M, ET AL. HIPERTENSIN ARTERIAL Y SNDROME METABLICO
ha encontrado que los efectos de la angiotensina II que ele-
van la presin arterial (disfuncin endotelial y remodelado
de pequeas arterias de resistencia) son antagonizados por
agonistas de los receptores PPAR-, lo que sugiere que la
angiotensina II y el PPAR- comparten vas y seales celula-
res que pueden ser importantes para explicar las acciones
metablicas de la angiotensina II44.
Recientemente45 se ha publicado la excitante evidencia de
que el telmisartn, un antagonista de los receptores de la
angiotensina II (ARA II), muy utilizado en el tratamiento de
la hipertensin arterial, tiene una actividad agonista parcial
de los PPAR-, modula la expresin de estos receptores e
induce a adipogenia en cultivos celulares animales a con-
centraciones que se alcanzan en el plasma al administrar
dosis usuales teraputicas, y a las que otros ARA II no tie-
nen ningn efecto.
En un modelo animal de resistencia a la insulina, la rata ali-
mentada con una dieta alta en grasas y en carbohidratos, el
telmisartn redujo las concentraciones plasmticas de gluco-
sa, insulina y triglicridos significativamente ms que el losar-
tn, y tambin redujo ms el rea bajo la curva de insulina du-
rante la prueba oral de tolerancia a la glucosa, y el aumento
de peso de los animales tambin fue menor. Todo esto sugie-
re que el telmisartn, adems de ser un ARA II, tiene una acti-
vidad agonista parcial de los receptores PPAR-, que es el me-
canismo por el cual las glitazonas sensibilizan a la accin de la
insulina y se utilizan en el tratamiento de la diabetes tipo 2.
Esta atractiva propiedad del telmisartn parece estar ligada a
cierta similitud estructural entre su molcula y la de los ago-
nistas PPAR- utilizados en el tratamiento de la diabetes, de
tal forma que el telmisartn, pero no otros antagonistas de los
receptores de la angiotensina II, es capaz de activar el PPAR-
a concentraciones que son las alcanzadas en el plasma de los
pacientes tratados con el frmaco. Es cierto que la tolerabili-
dad de los ARA II es muy buena y mejor que la de las glitazo-
nas (que se pueden relacionar con ciertos efectos secundarios
aunque poco frecuentes y fcilmente manejables). Pero dado
que la activacin del receptor con telmisartn es importante
pero parcial (el 25-30% de la obtenida con glitazonas), no
debe entenderse que el telmisartn podra ocupar el lugar de
estos frmacos en el tratamiento de la diabetes y de otros tras-
tornos relacionados con el incremento de la resistencia a la in-
sulina. Aunque el telmisartn atena la activacin que induce
el agonista solo, no interfiere con los efectos teraputicos de la
tiazolidinadiona cuando se administran simultneamente y,
por tanto, no afecta a su eficacia. Visto esto y dados los efec-
tos de cada uno de estos frmacos (glitazona y telmisartn),
parece razonable esperar una especial utilidad de su combi-
nacin en el tratamiento del hipertenso diabtico, y futuros en-
sayos clnicos deberan explorar esta posibilidad.
Las implicaciones clnicas de este hallazgo son notables
dada la importancia que tienen la actividad del sistema reni-
na angiotensina y la activacin de los receptores PPAR-
(aumentando la sensibilidad a la insulina) en la afectacin
de los rganos diana, las concentraciones plasmticas de l-
pidos y las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado
que con tanta frecuencia se encuentran asociadas en la hi-
pertensin y que contribuyen al elevado riesgo cardiovascu-
lar de sta. El telmisartn podra ser el frmaco ms ade-
cuado para el tratamiento del hipertenso con SM, en el que
la incidencia de diabetes mellitus es muy elevada. Mientras
se realiza un estudio especficamente diseado con esa fi-
nalidad, en el ensayo ONTARGET46, en el que se comparan
las tasas de episodios cardiovasculares en hipertensos de
alto riesgo tratados con telmisartn, ramipril o la combina-
cin de ambos, tambin se podr comparar la incidencia de
diabetes, uno de los objetivos secundarios del estudio.
710 Med Clin (Barc) 2004;123(18):707-11
En definitiva, disponer de frmacos de accin mltiple,
como telmisartn, que antagonicen el sistema renina angio-
tensina y tengan un efecto agonista, aunque parcial, sobre
los receptores PPAR-, representa la posibilidad de contro-
lar la presin arterial y la afectacin de los rganos diana re-
duciendo el riesgo de desarrollar diabetes mellitus. Esta in-
teresante perspectiva, en el marco de un incremento de la
prevalencia de obesidad, SM y sus consecuencias cardio-
vasculares, deber desarrollarse en futuros estudios disea-
dos con estos objetivos.
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