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El tero es un rgano muscular hueco donde crece el feto.
El cncer del cuello uterino es una alteracin celular que se origina en el epitelio
del crvix que se manifiesta inicialmente a travs de lesiones precursoras de lenta
y progresiva evolucin, las cuales progresan a cncer in situ (confinado a la
superficie epitelial) o un cncer invasor en donde las clulas con transformacin
maligna traspasan la membrana basal.
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CULES SON LOS RGANOS GENITALES
FEMENINOS EXTERNOS?
VULVA: conjunto de rganos genitales
externos de la mujer. Limita por arriba con el
monte de Venus, por debajo con el ano y por
fuera, por la cara interna de ambos muslos.
MONTE DE VENUS (PUBIS): prominencia
que se localiza delante del hueso pbico,
constituido por tejido graso, cubierto por piel y
vellos que estn distribuidos en forma de
tringulo invertido.
LABIOS MAYORES (EXTERNOS): formaciones prominentes que parten del
monte de venus en forma de repliegues redondeados, se dirigen hacia abajo y
atrs para reunirse con el perin (zona comprendida entre el ano y los rganos
genitales).
LABIOS MENORES (INTERNOS): son dos pliegues de piel, pequeos y
delgados, sin vello, localizados entre los labios mayores y el orificio cervical.
CLTORIS: rgano sexual pequeo, carnoso y erctil, de uno a dos centmetros
de longitud, situado en la parte superior al orificio vaginal.
MEATO URINARIO (ABERTURA DE LA URETRA): orificio por el cual
desemboca la uretra y permite que fluya la orina hacia el exterior.
PERIN (PERINEO): zona comprendida entre la vulva y el ano
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TERO: tambin denominado matriz, el tero es un rgano muscular hueco en
forma de pera invertida cuyas dimensiones pueden ser de 7 cm de largo por 5 cm
de ancho. Se encuentra situado por delante del recto y por detrs de la vejiga, su
funcin principal es albergar, proteger y alimentar al feto durante el embarazo y
expulsarlo al trmino de nueve meses.
VAGINA: es una estructura elstica que se ensancha y recobra su tamao y
forma durante la relacin sexual o el parto, con forma de canal que se abre entre
los labios menores y se extiende hacia arriba, comunicando la vulva con el tero
o matriz (2).
CUELLO UTERINO: tambin denominado crvix, corresponde a la porcin final
del tero o matriz. El crvix conecta al tero con la vagina por medio de un canal
a travs del cual pasa la sangre durante la menstruacin, ingresan los
espermatozoides para dar lugar al proceso de fecundacin y sale el feto durante
el parto.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
En el Per, cada 5 horas muere una mujer por cncer cervical. El cncer de cuello
uterino es el cncer ms notificado en las mujeres (24.1% de los cnceres en las
mujeres) y en la poblacin general (14.9% de todos los cnceres); y, es la tercera
causa de mortalidad por cncer en mujeres.
Se estima que en el 2012 hubo 4636 casos y 1715 muertes por cncer de cuello
uterino. En el 2012, la incidencia cruda anual por 100,000 habitantes fue de 31.3.
Esto se compara con la de Sudamrica que es 22.2 y la mundial que es 15.1. La
incidencia estandarizada por edad es de 32.7 para Per, 20.3 para Sudamrica y 14.0
para el mundo. El riesgo acumulado de cncer de cuello uterino a los 75 aos es
3.4% en Per, 2.0% en Sudamrica y 1.4% en el mundo.12,12 Tambin para el 2012,
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la tasa cruda de mortalidad estimada fue de 11.6 y la tasa de mortalidad
estandarizada por ao fue de 12.0, mientras que en Sudamrica fue de 8.6.14 La
tasa ajustada de mortalidad por cncer de cuello uterino vari de 7.9 muertes por
100,000 habitantes en el 2001 a 5.7 en el 2011.9 Por lo expuesto, el cncer de cuello
uterino es una amenaza para la salud de las mujeres peruanas y sus familias; y, por
tanto un problema de salud pblica. El cncer de cuello uterino afecta
desproporcionadamente a mujeres en pases en desarrollo con sistemas de tamizaje
ms dbiles. La mayora de los casos son diagnosticados en estadios avanzados.
El riesgo de morir por cncer de cuello uterino antes de los 75 aos, es tres veces
ms alto en mujeres que viven en pases en desarrollo que en mujeres que viven en
pases desarrollados.
Un estudio de casos y controles en 198 mujeres con cncer de cuello uterino en dos
hospitales de Lima, encontr que los tipos ms comunes de VPH fueron 16, 18, 31,
52, y 35. 16 En un estudio sobre tamizaje en 5435 mujeres de la Amazona peruana,
la prevalencia de VPH fue 12.6% y el tipo ms frecuente de VPH fue el 16.
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estas infecciones, encontrndose infeccin cervical por VPH en 4.9%. De los 715
Papanicolaou considerados adecuados en el estudio, 7 fueron cncer de cuello
uterino, 4 lesiones intraepiteliales de alto grado y 15 de bajo grado.
FACTORES DE RIESGO
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Infeccin por el VPH
Fumar
Dieta inadecuada
Defensas bajas
Inicio temprano de relaciones
sexuales
Mltiples gestaciones
El Virus del Papiloma Humano es un grupo de virus que puede causar infeccin
en los genitales (incluyendo el cuello uterino), la boca, el ano y la garganta.
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En la mujer, el virus que se aloja en la zona de transformacin del cuello uterino,
produce una infeccin que en la mayora de los casos se resuelve por s sola, pero
en otros permanece, generando una serie de cambios celulares que con el tiempo
pueden convertirse en cncer
los sitios del genoma viral mas importantes enrelacion con la transformacion son
los genes E2 Y E6
ALTO RIESGO: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58
Alrededor de 70 serotipos.
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FISIOPATOLOGA:
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a una edad ms joven y con una cantidad mayor de parejas sexuales durante la
vida.
Relaciones sexuales a una edad temprana con una cantidad grande de parejas:
el inicio de la actividad sexual a una edad temprana y con una gran cantidad de
parejas se relacionan, ambas, con un aumento en el riesgo de infeccin por VPH
y presentacin subsiguiente de cncer de cuello uterino.
Las mujeres que tienen su primera relacin sexual a los 17 aos o menos, o que
han tenido 6 parejas sexuales o ms, presentan aproximadamente 2 o 3 veces
ms riesgo de tener cncer de clulas escamosas o adenocarcinoma de cuello
uterino, en comparacin con las mujeres de 21 aos o ms, o que han tenido una
sola pareja sexual.
Una vez se presenta la infeccin por VPH, hay muchos factores adicionales que
se vinculan con un riesgo mayor de presentar, eventualmente, cncer de cuello
uterino. Estos incluyen
o un nmero alto de partos: entre las mujeres infectadas por el VPH,
aquellas que tuvieron 7 o ms embarazos a trmino tienen un riesgo de
aproximadamente 4 veces ms de presentar cncer de clulas escamosas
en comparacin con las mujeres nulparas, y las mujeres infectadas con el
VPH tambin presentan un riesgo mayor, de 2 a 3 veces que el de las
mujeres que tuvieron 1 o 2 embarazos a trmino.
o uso prolongado de anticonceptivos orales: entre las mujeres infectadas
por el VPH, aquellas que usaron anticonceptivos orales durante 5 a 9 aos
tienen una incidencia aproximadamente tres veces ms alta de cncer
invasor; aquellas que los usaron durante 10 aos o ms tienen un riesgo
aproximadamente cuatro veces ms alto.
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intraepitelial de grado alto o cncer invasor. El tabaquismo pasivo tambin
se relaciona con aumento de riesgo, pero en menor medida.
o La exposicin in tero al dietilestilbestrol (DES) tambin se vincula con
un aumento en el riesgo de presentar displasia de cuello uterino.
aproximadamente 1 de cada 1000 mujeres expuestas a DES in tero
presentarn adenocarcinoma de clulas claras de cuello uterino
Los VPH de bajo riesgo, los cuales no causan cncer pero pueden causar
verrugas en la piel (conocidas tcnicamente como condylomata acuminata) en o
alrededor de los genitales y del ano. Por ejemplo, los tipos 6 y 11 de VPH causan
90% de todas las verrugas genitales. Los tipos 6 y 11 causan tambin
papilomatosis respiratoria recurrente, una enfermedad menos comn en la que
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tumores benignos crecen en las vas respiratorias que van de la nariz y la boca a
los pulmones.
Los VPH de alto riesgo, los cuales pueden causar cncer. Se han identificado
cerca de una docena de tipos de VPH de alto riesgo. Dos de estos, los tipos 16 y
18 de VPH, son responsables de la mayora de los cnceres causados por VPH
Cncer de cuello uterino: Prcticamente todos los casos de cncer cervical son
causados por infecciones por VPH, y solo dos tipos, el 16 y el 18, son
responsables de casi 70% de todos los casos
Cncer de ano: Cerca de 95% de los cnceres de ano son causados por VPH.
La mayora de estos son causados por el tipo 16 de VPH.
Cnceres de orofaringe (cnceres de la parte central de la garganta, incluyendo
el paladar blando, la base de la lengua y las admgalas): Cerca de 70% de los
cnceres de orofaringe son causados por VPH. En los Estados Unidos, ms de la
mitad de los cnceres diagnosticados en la orofaringe estn relacionados con el
tipo 16 de VPH
Cnceres poco comunes: Los VPH causan cerca de 65% de los cnceres de vagina,
50% de los cnceres de vulva y 35% de los cnceres de pene . La mayora de estos son
causados por el tipo 16 de VPH.
Los tipos de VPH de alto riesgo causan aproximadamente 5% de todos los cnceres en
todo el mundo. En los Estados Unidos, los tipos de VPH de alto riesgo causan
aproximadamente 3% de todos los casos de cncer en las mujeres y 2% de todos los
cnceres en los hombres
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despus de hacerse activa sexualmente la primera vez . La persona que ha tenido solo
una pareja puede infectarse por VPH.
El uso correcto y regular del condn est relacionado con una transmisin menor de VPH
entre las parejas sexuales. Sin embargo, ya que las reas que no estn cubiertas por el
condn pueden infectarse por el virus , no es probable que los condones provean una
proteccin completa contra la infeccin.
Dado que las vacunas disponibles en la actualidad no protegen contra todas las
infecciones por VPH que causan cncer, es importante que las mujeres que estn
vacunadas continen hacindose exmenes de deteccin rutinarios de cncer de cuello
uterino o crvix. Podra haber algunos cambios en el futuro en las recomendaciones para
mujeres vacunadas.
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deber administrar de 6 a 12 meses despus de la primera). Los que inicien la serie de
vacunacin a ms edad (incluyendo jvenes que empiecen a vacunarse despus de los
15 aos de edad) o que son inmunodeficientes debern ser vacunados todava segn el
programa de 3 dosis.
EXMENES DE DETECCIN
Los exmenes selectivos de deteccin de cncer de crvix incluyen dos tipos de pruebas
de deteccin: la prueba de citologa, conocida como prueba de Papanicolaou o frotis de
Pap y la prueba de VPH. El propsito principal de hacer exmenes selectivos de
deteccin con la prueba de Papanicolaou es detectar clulas anormales que pueden
convertirse en cncer si no son tratadas. La prueba de VPH se usa para buscar los tipos
de VPH de alto riesgo en las clulas del crvix.
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del crvix. Las clulas se toman con un raspador de madera o de plstico o con un cepillo
cervical y se preparan luego para el anlisis de Papanicolaou en una de dos formas. En
una prueba convencional de Papanicolaou, la muestra (o frotis) se pone en un
portaobjetos de vidrio para microscopio y se aade un fijador. En una prueba de
Papanicolaou citolgica lquida automatizada, las clulas del crvix colectadas con un
cepillo o con otro instrumento se colocan en un frasco que contiene lquido de
conservacin. Luego se enva el portaobjetos o el frasco a un laboratorio para su anlisis.
El Sistema Bethesda clasifica por separado las anomalas de las clulas escamosas y
de las clulas glandulares. Las anomalas de las clulas escamosas se dividen en las
siguientes categoras, las cuales varan de las ms leves a las ms graves.
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Las clulas escamosas atpicas, (atypical squamous cells, ACS), son el
resultado anormal ms comn de las pruebas de Papanicolaou. El Sistema
Bethesda divide esta categora en dos grupos: ASC-US y ASC-H.
o ASC-US, clulas escamosas atpicas de significado indeterminado,
(atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US). Las
clulas escamosas no aparecen completamente normales, pero los
mdicos no estn seguros del significado de los cambios celulares. Los
cambios pueden estar relacionados con una infeccin por VPH, pero
pueden ser causados tambin por otros factores.
o ASC-H, (atypical squamous cells), las clulas escamosas atpicas, no
pueden excluir una lesin intraepitelial escamosa de alto grado. Las clulas
no parecen normales, pero los mdicos no estn seguros del significado de
los cambios celulares. Es posible que exista un riesgo mayor de que las
lesiones ASC-H sean precancerosas en comparacin con las lesiones
ASC-US.
Las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado, (low-grade squamous
intraepithelial lesions, LSIL), se consideran anomalas leves causadas por una
infeccin por VPH. De bajo grado significa que se han observado los primeros
cambios en el tamao y en la forma de las clulas. Intraepitelial se refiere a la
capa de clulas que forma la superficie del crvix. Cuando las clulas del rea
anormal se extraen y analizan en un microscopio (durante un procedimiento
llamado biopsia), por lo general se encuentra que las LSIL tienen cambios
celulares leves que pueden clasificarse como displasias leves o neoplasias
intraepiteliales de crvix de grado 1 (CIN-1, cervical intraepithelial neoplasia).
Las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado, (high-grade squamous
intraepithelial lesions, HSIL), son anomalas ms graves que tienen una
probabilidad mayor de que se conviertan en cncer si no son tratadas. De alto
grado significa que hay cambios ms marcados en el tamao y en la forma de las
clulas anormales (precancerosas) y que las clulas se ven muy diferentes de las
clulas normales. Cuando se examinan en un microscopio, a menudo se
encuentra que las HSIL tienen cambios ms extensos que pueden clasificarse
como displasia moderada o grave o como categoras CIN-2, CIN-3, o CIN-2/3 (en
orden de mayor gravedad). El anlisis microscpico de las HSIL tambin puede
revelar carcinoma in situ (CIS). El CIS normalmente se incluye en la categora
CIN-3.
El carcinoma de clulas escamosas, (squamous cell carcinoma), es cncer de
crvix. Las clulas escamosas anormales han invadido ms profundamente el
crvix, as como otros tejidos u rganos. En una poblacin que se hace exmenes
selectivos de deteccin con regularidad, como lo es la de Estados Unidos, que se
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encuentre cncer en un examen selectivo de deteccin de cncer de crvix es
sumamente raro. Las anomalas de las clulas glandulares describen cambios
anormales que ocurren en los tejidos glandulares del crvix. Estas anomalas se
dividen en las siguientes categoras:
Clulas glandulares atpicas, (atypical glandular cells, AGC), significan que las
clulas no parecen normales, pero los mdicos no estn seguros del significado
de los cambios celulares.
Adenocarcinoma endocervical in situ, (endocervical adenocarcinoma in situ,
AIS), significa que se han encontrado clulas con graves anomalas pero que no
se han diseminado ms all del tejido glandular del crvix.
El adenocarcinoma incluye no solamente el cncer del canal endocervical
mismo, sino tambin, en algunos casos, el cncer endometrial, el cncer
extrauterino y otros cnceres.
Necesitan las mujeres que han sido vacunadas contra el VPH hacerse exmenes
selectivos de deteccin de cncer de crvix?
S. Dado que las vacunas actuales contra VPH no protegen contra todos los tipos de
VPH que causan cncer de crvix, es importante que las mujeres que estn vacunadas
continen hacindose exmenes selectivos de deteccin rutinarios de cncer de crvix.
PRESENTACIONES CLNICAS
La mayor parte de los tumores del cuello de la matriz son carcinomas epidermoides
vinculados con VPH (90%). Sus variantes son el carcionoma de celulas grandes
queratinizado y el de celulas grandes no queratinizado. Los adenocarcinomas (10-15%)
tambin estn relacionados con VPH y se originan en forma profunda en el canal
endocervical; de forma tpica no se identifican en la inspeccin visual del cuello uterino y
a menudo no se detectan en la citologa vaginal. Se ha notificado una variedad de
tumores ms raros, incluidos tumores epiteliales atpicos, carcinoides, carcinomas
microcticos, sarcomas y linfomas. Recordar que la principal funcin del Papanicolaou es
la deteccin de displasia cervical preinvasiva asintomtica del epitelio escamoso de
recubrimiento.
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pared plvica. El hallazgo ms comn en el examen fsico es un tumor visible en el cuello
uterino.
TRATAMIENTO
Los estudios de imagen no son parte formal del estadio clnico del cncer de cuello, pero
son tiles para planear el tratamiento apropiado. La TC puede detectar hidronefrosis
indicativa de enfermedad de la pared lateral plvica, pero no es precisa para valorar otras
estructuras plvicas. La RM es mas exacta para determinar la extensin uterina y
paracervical de la enfermedad hacia los tejidos blandos casi siempre rodeados por
ligamentos amplios y cardinales que soportan al tero en la pelvis central. La tomografia
con emisin de positrones (PET) puede ser la tcnica ms precisa para valorar la pelvis
y, ms importante an, los sitios de enfermedad nodular (pelvico, paraaortico, escaleno).
Esta tcnica parece mas pronostica y precisa que la TC, RM o linfangiograma, sobre
todo en la regin paraaortica.
En general, el tratamiento del cncer de cuello uterino en estadio precoz (in situ) es
exclusivamente quirrgico. La tcnica apropiada depender de la edad de la paciente,
de sus comorbilidades, del estadio y del tamao del tumor. La tcnica ms empleada es
la histerectoma radical con diseccin ganglionar, aunque las pacientes ms jvenes con
poco riesgo de metstasis pueden someterse a una histerectoma simple o incluso a una
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cervicectoma radical en casos muy escogidos, cuando la paciente desea mantener la
fertilidad. Entonces se considera la ciruga en el cncer de crvix menor de 4 cm y sin
afectacin de los parametrios.
Las siguientes son las opciones de tratamiento estndar del cncer de cuello uterino in
situ:
Conizacin.
Conizacin con bistur (escalpelo).
Procedimiento de escisin electroquirrgica con asa (PEEA).
Terapia lser.
Histerectoma para pacientes en edad posreproductiva.
Radioterapia interna para pacientes mdicamente inoperables.
Se puede administrar radioterapia externa o braquiterapia (radioterapia local
intravaginal). Las pacientes con cncer de cuello uterino en estado reducido que
presentan determinados rasgos histopatolgicos de alto riesgo tras la ciruga pueden
beneficiarse de la radioterapia o la quimioterapia. En aqu hay gran tamao tumoral,
invasin estromal profunda o invasin el espacio linfovascular.
A todas las pacientes en estadio IIB a IV de la FIGO hay que tratarlas con una
combinacin de cisplatino y radioterapia de haz externo. Esta combinacin puede
proporcionar una oportunidad de curacin y supervivencia prolongada, incluso en el
cncer de cuello uterino en estadio IV. Las pacientes con cncer de cuello uterino
recidivante o con metstasis distantes en el momento del diagnstico no suelen tener
curacin. La muerte suele producirse por una recidiva local, pero en el cncer de cuello
uterino tambin es frecuente observar metstasis distantes en el pulmn, el peritoneo o
los huesos. La quimioterapia para las metstasis se basa generalmente en el tratamiento
doble con cisplatino.
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La siguiente es la opcin de tratamiento estndar del cncer de cuello uterino en estadios
IIB, III y IVA:
En el estadio IVB:
Radioterapia paliativa.
Quimioterapia paliativa.
Los tumores recidivantes o persistentes en el campo irradiado previamente son
especialmente difciles de tratar con la quimioterapia. En los estadios avanzados de esta
neoplasia son habituales algunos problemas locales como dolor, sangrado y formacin
de fstulas entre la vejiga, la vagina y el intestino.
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PRONOSTICO
El factor pronostico ms importante es el estadio cnico. Los factores que intervienen en
el pronstico por diferentes estudios son: crecimiento o volumen tumoral, profundidad de
la invasin estromal, volumen, estado de los ganglios linfticos periarticos y plvicos,
existencia de adenopatas. edad de la paciente, estado funcional, enfermedad bilateral y
estadio clnico. Es polmico el hecho de que el adenocarcinoma de cuello uterino
conlleve un pronstico significativamente ms adverso que el carcinoma de clulas
escamosas de cuello uterino. Esto porque se observa un desenlace ms precario en las
pacientes de adenocarcinoma, en quienes se observa un aumento de metstasis a
distancia en comparacin con aquellas con caractersticas histolgicas escamosas. El
pronstico tambin depende de las complicaciones por el tratamiento.
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Bibliografa
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2017. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cuello-uterino.
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