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CONTENIDO

ANATOMA DE LOS RGANOS GENITALES FEMENINOS ..................................................................... 2


CULES SON LOS RGANOS GENITALES FEMENINOS EXTERNOS?............................................... 3
CULES SON LOS RGANOS GENITALES FEMENINOS INTERNOS? ............................................... 3
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS ............................................................................................................ 4
EPIDEMIOLOGA DE LA INFECCIN POR VPH .................................................................................. 5
FACTORES DE RIESGO.......................................................................................................................... 6
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO ......................................................................................................... 7
CMO SE SI TENGO EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO VPH? ................................................. 8
FISIOPATOLOGA: ................................................................................................................................ 9
QUINES ESTN EN RIESGO ................................................................................................................ 9
FACTORES CON PRUEBAS ADECUADAS DE UNA DISMINUCIN DEL RIESGO DEL CNCER DE CUELLO
UTERINO ........................................................................................................................................ 11
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y EL CNCER ............................................................................. 11
CULES CNCERES SON CAUSADOS POR VPH? .......................................................................... 12
A QUIN INFECTA EL VPH? .......................................................................................................... 12
PUEDEN EVITARSE LAS INFECCIONES POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO? ....................... 13
QU VACUNAS CONTRA EL VPH ESTN DISPONIBLES?............................................................... 13
QUIN DEBER VACUNARSE CONTRA LOS VPH? ........................................................................ 13
EXMENES DE DETECCIN ................................................................................................................ 14
Es posible usar la prueba de VPH sola para buscar cncer de crvix? ........................................ 15
Cmo se informan los resultados de los exmenes de deteccin del cncer de crvix? ........... 15
PRESENTACIONES CLNICAS .............................................................................................................. 17
Estadios de Cncer de Cuello Uterino ............................................................................................... 18
TRATAMIENTO................................................................................................................................... 18
PRONOSTICO ..................................................................................................................................... 21
SEGUIMIENTO POSTERIOR AL TRATAMIENTO .............................................................................. 21
Bibliografa ........................................................................................................................................ 22

1
El tero es un rgano muscular hueco donde crece el feto.

El cncer de tero puede comenzar en diferentes partes del tero.

La mayora de los cnceres de tero comienzan en el endometrio (el revestimiento


interno del tero). Esto se conoce como cncer de endometrio.

La mayora de los cnceres del endometrio son adenocarcinomas (cnceres que


empieza en las clulas que elaboran moco y otros lquidos).

El cncer del cuello uterino es una alteracin celular que se origina en el epitelio
del crvix que se manifiesta inicialmente a travs de lesiones precursoras de lenta
y progresiva evolucin, las cuales progresan a cncer in situ (confinado a la
superficie epitelial) o un cncer invasor en donde las clulas con transformacin
maligna traspasan la membrana basal.

ANATOMA DE LOS RGANOS GENITALES FEMENINOS


Es importante conocer la anatoma de los rganos genitales femeninos, ya que
este conocimiento permitir identificar las estructuras en donde se pueden llegar
a producir cambios secundarios a la presencia de lesiones precancerosas
secundarias a la infeccin del virus del papiloma humano. Estos rganos se
clasifican en internos y externos:

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CULES SON LOS RGANOS GENITALES
FEMENINOS EXTERNOS?
VULVA: conjunto de rganos genitales
externos de la mujer. Limita por arriba con el
monte de Venus, por debajo con el ano y por
fuera, por la cara interna de ambos muslos.
MONTE DE VENUS (PUBIS): prominencia
que se localiza delante del hueso pbico,
constituido por tejido graso, cubierto por piel y
vellos que estn distribuidos en forma de
tringulo invertido.
LABIOS MAYORES (EXTERNOS): formaciones prominentes que parten del
monte de venus en forma de repliegues redondeados, se dirigen hacia abajo y
atrs para reunirse con el perin (zona comprendida entre el ano y los rganos
genitales).
LABIOS MENORES (INTERNOS): son dos pliegues de piel, pequeos y
delgados, sin vello, localizados entre los labios mayores y el orificio cervical.
CLTORIS: rgano sexual pequeo, carnoso y erctil, de uno a dos centmetros
de longitud, situado en la parte superior al orificio vaginal.
MEATO URINARIO (ABERTURA DE LA URETRA): orificio por el cual
desemboca la uretra y permite que fluya la orina hacia el exterior.
PERIN (PERINEO): zona comprendida entre la vulva y el ano

CULES SON LOS RGANOS GENITALES FEMENINOS INTERNOS?

OVARIOS: es la glndula sexual


femenina. Tiene dos funciones principales, la
primera es la produccin, maduracin y
expulsin de vulos (ovulacin) y la segunda,
la produccin de las hormonas sexuales
femeninas, como la progesterona, que se
encarga de preparar al tero para la recepcin
del vulo fecundado y de las caractersticas
sexuales secundarias.
TROMPA UTERINA: tambin llamada
Trompa de Falopio, son dos conductos, izquierdo y derecho, que transportan el
vulo hasta el tero y terminan muy cerca de los ovarios, miden de 10 a 12 cm de
largo en la mujer adulta.

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TERO: tambin denominado matriz, el tero es un rgano muscular hueco en
forma de pera invertida cuyas dimensiones pueden ser de 7 cm de largo por 5 cm
de ancho. Se encuentra situado por delante del recto y por detrs de la vejiga, su
funcin principal es albergar, proteger y alimentar al feto durante el embarazo y
expulsarlo al trmino de nueve meses.
VAGINA: es una estructura elstica que se ensancha y recobra su tamao y
forma durante la relacin sexual o el parto, con forma de canal que se abre entre
los labios menores y se extiende hacia arriba, comunicando la vulva con el tero
o matriz (2).
CUELLO UTERINO: tambin denominado crvix, corresponde a la porcin final
del tero o matriz. El crvix conecta al tero con la vagina por medio de un canal
a travs del cual pasa la sangre durante la menstruacin, ingresan los
espermatozoides para dar lugar al proceso de fecundacin y sale el feto durante
el parto.

Es posible examinar el cuello uterino desde el exterior utilizando un espculo, de esta


manera se puede observar la capa exterior del cuello o exocrvix, el orificio cervical
externo que corresponde al punto final del canal que atraviesa el cuello y, la zona de
transformacin que es un segmento del cuello en el cual se da un proceso de cambio
continuo de clulas de acuerdo a la edad, el ciclo menstrual y el uso de mtodos de
planificacin hormonales.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
En el Per, cada 5 horas muere una mujer por cncer cervical. El cncer de cuello
uterino es el cncer ms notificado en las mujeres (24.1% de los cnceres en las
mujeres) y en la poblacin general (14.9% de todos los cnceres); y, es la tercera
causa de mortalidad por cncer en mujeres.

El Centro de Informacin de VPH y Cncer del Institut Catal dOncologia 9 , que


recopil datos epidemiolgicos sobre VPH y cncer en el 2016, realiz un reporte
sobre el cncer de cuello uterino en el Per en base a la informacin disponible en
Globocan.

Se estima que en el 2012 hubo 4636 casos y 1715 muertes por cncer de cuello
uterino. En el 2012, la incidencia cruda anual por 100,000 habitantes fue de 31.3.
Esto se compara con la de Sudamrica que es 22.2 y la mundial que es 15.1. La
incidencia estandarizada por edad es de 32.7 para Per, 20.3 para Sudamrica y 14.0
para el mundo. El riesgo acumulado de cncer de cuello uterino a los 75 aos es
3.4% en Per, 2.0% en Sudamrica y 1.4% en el mundo.12,12 Tambin para el 2012,

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la tasa cruda de mortalidad estimada fue de 11.6 y la tasa de mortalidad
estandarizada por ao fue de 12.0, mientras que en Sudamrica fue de 8.6.14 La
tasa ajustada de mortalidad por cncer de cuello uterino vari de 7.9 muertes por
100,000 habitantes en el 2001 a 5.7 en el 2011.9 Por lo expuesto, el cncer de cuello
uterino es una amenaza para la salud de las mujeres peruanas y sus familias; y, por
tanto un problema de salud pblica. El cncer de cuello uterino afecta
desproporcionadamente a mujeres en pases en desarrollo con sistemas de tamizaje
ms dbiles. La mayora de los casos son diagnosticados en estadios avanzados.

El riesgo de morir por cncer de cuello uterino antes de los 75 aos, es tres veces
ms alto en mujeres que viven en pases en desarrollo que en mujeres que viven en
pases desarrollados.

En el Per, el cncer de cuello uterino es el cncer ms frecuente en Loreto (29.4%


de todos los cnceres en esa regin), Ucayali (28.6%), Madre de Dios (28.5%) y
Moquegua (28.4%). Las regiones con tasas ajustadas de mortalidad por cncer de
cuello uterino por 100,000 habitantes ms altas son Loreto (18.0), Hunuco (12.8),
Ucayali (10.3), con valores que duplican y hasta cuadruplican el de Lima (4.2).

EPIDEMIOLOGA DE LA INFECCIN POR VPH


Se estima que la prevalencia de infeccin por VPH es de 10.4%, de las cuales se
estima que el 32% estn infectadas por el tipo 16, 18 o por ambos. Globalmente, la
infeccin por VPH es ms frecuente en mujeres menores de 35 aos, con un segundo
pico despus de los 45 aos slo en Europa, Amrica y frica.

Un metanlisis estim que la infeccin por VPH 16 18 en el Per est presente en


el 6.6% de mujeres con citologa normal, en el 27.3% de mujeres con lesiones
cervicales de bajo grado, en el 53.1% de lesiones de alto grado y en el 65.9% de
cncer de cuello uterino. En pacientes referidas al Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas - INEN entre el 2012-2014, los genotipos ms frecuentes
fueron 16 (23,8%) y 6 (11,9%).

Un estudio de casos y controles en 198 mujeres con cncer de cuello uterino en dos
hospitales de Lima, encontr que los tipos ms comunes de VPH fueron 16, 18, 31,
52, y 35. 16 En un estudio sobre tamizaje en 5435 mujeres de la Amazona peruana,
la prevalencia de VPH fue 12.6% y el tipo ms frecuente de VPH fue el 16.

En un estudio en poblacin urbana en Iquitos se encontr una prevalencia de VPH


de 43.9% y de 35.4% en poblacin nativa de la etnia amaznica Bora, obtenindose
una frecuencia de VPH de alto riesgo de 71.9% en Iquitos y 56.3% en la etnia Bora.

En un estudio en 754 mujeres en zonas rurales, el 77% report sntomas de


infecciones del tracto reproductivo; y, 70% tuvo evidencia objetiva de una o ms de

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estas infecciones, encontrndose infeccin cervical por VPH en 4.9%. De los 715
Papanicolaou considerados adecuados en el estudio, 7 fueron cncer de cuello
uterino, 4 lesiones intraepiteliales de alto grado y 15 de bajo grado.

Finalmente, en 2247 muestras de mujeres urbanas de 17 - 79 aos, el 34.5% fue


positivo al VPH, el 82.7% por un solo tipo de virus y el 17.3 % por ms de un tipo. Los
tipos ms comunes fueron el VPH 16 (10.8%) y el 18 (2%).

Un estudio en 200 trabajadoras sexuales en Lima encontr una prevalencia de VPH


de 66.8%. Los tipos 16 y 18 fueron los ms frecuentes. En un estudio reciente en
Ventanilla (Garcia 2016), se tamizaron 2200 mujeres encontrndose una prevalencia
de VPH de 12.5% (CareHPV).

Para el perodo 2006-2011, en el Per la vigilancia epidemiolgica de cncer notific


un total de 14115 casos de cncer de crvix a nivel nacional lo que represent el
14.6% de los cnceres notificados. El cncer de crvix fue el ms frecuente de los
cnceres notificados, presentndose con mayor frecuencia en mujeres entre los 40 y
59 aos de edad (52.6%).

Segn la incidencia y mortalidad 2010-2012 del Registro de Cncer de Lima


Metropolitana del INEN, el cncer de cuello uterino fue el segundo ms frecuente, se
registraron 3163 casos nuevos y una tasa de incidencia estandarizada de 21,1 casos
por 100 000 mujeres, asimismo el cncer de cuello de tero represent el 9,6% de
las neoplasias malignas en mujeres.

FACTORES DE RIESGO

Como se dijo anteriormente, el VPH es una causa necesaria, pero no suficiente


para desarrollar lesiones precancerosas. Al igual que otras enfermedades,
existen diferentes factores de riesgo asociados para desarrollar lesiones
precancerosas y cncer de cuello uterino, tales como:

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Infeccin por el VPH
Fumar
Dieta inadecuada
Defensas bajas
Inicio temprano de relaciones
sexuales
Mltiples gestaciones

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Se ha comprobado que las lesiones precancerosas y el cncer del cuello uterino


estn directamente relacionados con infecciones por VPH.

El Virus del Papiloma Humano es un grupo de virus que puede causar infeccin
en los genitales (incluyendo el cuello uterino), la boca, el ano y la garganta.

Algunos de estos virus producen verrugas en las zonas afectadas y se conocen


como de bajo riesgo, y otros como el VPH 16 y el VPH 18 se consideran de alto
riesgo para producir cncer.

El VPH es una infeccin muy comn, la mayora de mujeres que ha iniciado su


vida sexual, ha contrado el virus en algn momento de su vida, pues este virus
se transmite mediante el contacto sexual, no solo con la penetracin, tambin en
el intercambio de caricias y besos.

En el hombre, el virus que se aloja en su aparato reproductor no es tan fcil


detectarlo, pues en l no produce cambios o alteraciones, es decir, el hombre
porta el virus y puede transmitirlo, pero no desarrolla la infeccin.

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En la mujer, el virus que se aloja en la zona de transformacin del cuello uterino,
produce una infeccin que en la mayora de los casos se resuelve por s sola, pero
en otros permanece, generando una serie de cambios celulares que con el tiempo
pueden convertirse en cncer

los sitios del genoma viral mas importantes enrelacion con la transformacion son
los genes E2 Y E6

E2 codifica un factor que expresa los genes E6 y E7

E6 y E7 de los subtipos oncogenes tienen la capacidad de unirse a protenas de


los genes supresores, altera p53 y rb, los cuales promueven la transformacin
maligna

ALTO RIESGO: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58

BAJO RIESGO: 6, 11, 42, 43, 44

Alrededor de 70 serotipos.

20 estn asociados con lesiones del Tracto Anogenital.

Proporcin de neoplasia cervical atribuible a PVH es > 90%

PVH tipos 16,18,31,33, 35 son considerados en el 80% de los cnceres invasivos.

Las cepas que producen cncer NO dan sntomas

CMO SE SI TENGO EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO VPH?


El VPH a menudo no produce signos ni sntomas, por lo que las personas
infectadas suelen ignorar que son portadoras y la transmisin se produce de
manera inconsciente. Por lo tanto es necesario realizar una prueba llamada ADN-
VPH, en la cual se determina si se tiene el virus de alto riesgo o de bajo riesgo.
Esta prueba est disponible para mujeres que hayan iniciado vida sexual y se
encuentren entre los 30 y 65 aos de edad. Si la prueba reporta que se tiene un
VPH de alto riesgo no significa que se tenga cncer, pero si indica que se tiene
mayor riesgo para desarrollar la enfermedad

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FISIOPATOLOGA:

La unin escamosa columnar (UEC) es una zonza de transformacin


El crvix normal : endocervix esta compuestos por epitelio columnar secretor
Vagina y el ectocervix distal esta compuesto de epitelio escamoso
En las mujeres de edad reproductiva la UEC se mueve hasta afuera por influencia
hormonal, el ph acido vaginal provoca irritacin mecnica que induce una
metaplasia escamosa, las clulas escamosas inmaduras metaplasicas en esta
zona son las mas vulnerables a neoplasia.

QUINES ESTN EN RIESGO


Los tipos carcinognicos del virus del papiloma humano (VPH) son los agentes
etiolgicos principales que causan prcticamente todos los casos de cncer de
cuello uterino. El VPH de tipo 16 (VPH-16) y el VPH de tipo 18 (VPH-18) se les
relaciona casi siempre con enfermedad invasiva. el VPH se ha involucrado
como el principal agente infeccioso etiolgico que causa prcticamente
todos los casos de cncer de cuello uterino.
Debido a que el VPH se trasmite durante el coito, hay una relacin con el aumento
del riesgo de cncer de cuello uterino, de la iniciacin de las relaciones sexuales

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a una edad ms joven y con una cantidad mayor de parejas sexuales durante la
vida.

Relaciones sexuales a una edad temprana con una cantidad grande de parejas:
el inicio de la actividad sexual a una edad temprana y con una gran cantidad de
parejas se relacionan, ambas, con un aumento en el riesgo de infeccin por VPH
y presentacin subsiguiente de cncer de cuello uterino.
Las mujeres que tienen su primera relacin sexual a los 17 aos o menos, o que
han tenido 6 parejas sexuales o ms, presentan aproximadamente 2 o 3 veces
ms riesgo de tener cncer de clulas escamosas o adenocarcinoma de cuello
uterino, en comparacin con las mujeres de 21 aos o ms, o que han tenido una
sola pareja sexual.

La inmunodepresin es otro factor de riesgo para el cncer de cuello uterino; por


ejemplo, la confeccin con el virus de inmunodeficiencia humana puede conducir
a una infeccin vrica prolongada y constante (es decir, no desaparece). el estado
de inmunodepresin se relaciona con un aumento de riesgo de cncer de
cuello uterino

Una vez se presenta la infeccin por VPH, hay muchos factores adicionales que
se vinculan con un riesgo mayor de presentar, eventualmente, cncer de cuello
uterino. Estos incluyen
o un nmero alto de partos: entre las mujeres infectadas por el VPH,
aquellas que tuvieron 7 o ms embarazos a trmino tienen un riesgo de
aproximadamente 4 veces ms de presentar cncer de clulas escamosas
en comparacin con las mujeres nulparas, y las mujeres infectadas con el
VPH tambin presentan un riesgo mayor, de 2 a 3 veces que el de las
mujeres que tuvieron 1 o 2 embarazos a trmino.
o uso prolongado de anticonceptivos orales: entre las mujeres infectadas
por el VPH, aquellas que usaron anticonceptivos orales durante 5 a 9 aos
tienen una incidencia aproximadamente tres veces ms alta de cncer
invasor; aquellas que los usaron durante 10 aos o ms tienen un riesgo
aproximadamente cuatro veces ms alto.

o consumo de cigarrillos de manera activa o pasiva. El riesgo aumenta


conforme a la duracin e intensidad del tabaquismo: entre las mujeres
infectada por el VPH, aquellas que fuman o fumaron cigarrillos tienen una
incidencia de aproximadamente 2 a 3 veces de presentar una neoplasia

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intraepitelial de grado alto o cncer invasor. El tabaquismo pasivo tambin
se relaciona con aumento de riesgo, pero en menor medida.
o La exposicin in tero al dietilestilbestrol (DES) tambin se vincula con
un aumento en el riesgo de presentar displasia de cuello uterino.
aproximadamente 1 de cada 1000 mujeres expuestas a DES in tero
presentarn adenocarcinoma de clulas claras de cuello uterino

FACTORES CON PRUEBAS ADECUADAS DE UNA DISMINUCIN DEL


RIESGO DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
Abstinencia sexual: la actividad sexual se relaciona con una reduccin casi total
del riesgo de presentar cncer de cuello uterino. la abstinencia sexual
esencialmente impide la trasmisin del VPH.
Intervenciones con pruebas adecuadas de una disminucin del riesgo de
cncer de cuello uterino: los exmenes de deteccin mediante la prueba de
Papanicolaou (Pap) y la prueba del ADN del VPH disminuyen la incidencia del
cncer de cuello uterino.
Vacunacin contra el virus del papiloma humano: la vacunacin contra el
VPH-16 o el VPH-18 es eficaz para prevenir la infeccin por el VPH en personas
sin infeccin previa y se relaciona con una incidencia reducida de neoplasia
intraepitelial de cuello uterino de grados 2 y 3. la vacunacin contra el VPH-16
y el VPH-18 reduce la incidencia y persistencia de infecciones con una
eficacia de 91,6 %. No se conoce su eficacia ms all de 6 a 8 aos.
Uso de barreras de proteccin durante el coito: el uso regular de una barrera
de proteccin disminuye la incidencia de cncer de cuello uterino

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y EL CNCER


son un grupo de ms de 200 virus relacionados. Ms de 40 tipos de VPH pueden
transmitirse fcilmente por contacto sexual directo, de la piel y de las membranas
mucosas de personas infectadas a la piel y a las membranas mucosas de sus parejas.
Pueden transmitirse por contacto sexual vaginal, anal y oral

Los tipos de VPH que se transmiten sexualmente corresponden a dos categoras:

Los VPH de bajo riesgo, los cuales no causan cncer pero pueden causar
verrugas en la piel (conocidas tcnicamente como condylomata acuminata) en o
alrededor de los genitales y del ano. Por ejemplo, los tipos 6 y 11 de VPH causan
90% de todas las verrugas genitales. Los tipos 6 y 11 causan tambin
papilomatosis respiratoria recurrente, una enfermedad menos comn en la que

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tumores benignos crecen en las vas respiratorias que van de la nariz y la boca a
los pulmones.
Los VPH de alto riesgo, los cuales pueden causar cncer. Se han identificado
cerca de una docena de tipos de VPH de alto riesgo. Dos de estos, los tipos 16 y
18 de VPH, son responsables de la mayora de los cnceres causados por VPH

De hecho, los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) calculan


que ms de 90% y de 80%, respectivamente, de hombres y mujeres activos sern
infectados por al menos un tipo de VPH alguna vez en sus vidas . Casi la mitad de estas
infecciones son por un tipo de VPH de alto riesgo

CULES CNCERES SON CAUSADOS POR VPH?


Virus del papiloma humano de alto riesgo causan varios tipos de cncer.

Cncer de cuello uterino: Prcticamente todos los casos de cncer cervical son
causados por infecciones por VPH, y solo dos tipos, el 16 y el 18, son
responsables de casi 70% de todos los casos
Cncer de ano: Cerca de 95% de los cnceres de ano son causados por VPH.
La mayora de estos son causados por el tipo 16 de VPH.
Cnceres de orofaringe (cnceres de la parte central de la garganta, incluyendo
el paladar blando, la base de la lengua y las admgalas): Cerca de 70% de los
cnceres de orofaringe son causados por VPH. En los Estados Unidos, ms de la
mitad de los cnceres diagnosticados en la orofaringe estn relacionados con el
tipo 16 de VPH

Cnceres poco comunes: Los VPH causan cerca de 65% de los cnceres de vagina,
50% de los cnceres de vulva y 35% de los cnceres de pene . La mayora de estos son
causados por el tipo 16 de VPH.

Los tipos de VPH de alto riesgo causan aproximadamente 5% de todos los cnceres en
todo el mundo. En los Estados Unidos, los tipos de VPH de alto riesgo causan
aproximadamente 3% de todos los casos de cncer en las mujeres y 2% de todos los
cnceres en los hombres

A QUIN INFECTA EL VPH?


Cualquier persona que haya sido activa sexualmente alguna vez (es decir, que se haya
ocupado en conductas sexuales de contacto de piel con piel, incluso sexo vaginal, anal
u oral) puede contraer el VPH. El VPH se pasa fcilmente entre parejas por contacto
sexual. Las infecciones por VPH son ms probables en quienes tienen muchas parejas
sexuales o tienen contacto sexual con alguien que tiene muchas parejas. Ya que la
infeccin es tan comn, la mayora de la gente contrae infecciones por VPH poco tiempo

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despus de hacerse activa sexualmente la primera vez . La persona que ha tenido solo
una pareja puede infectarse por VPH.

PUEDEN EVITARSE LAS INFECCIONES POR EL VIRUS DEL PAPILOMA


HUMANO?
La vacunacin contra el VPH puede reducir el riesgo de infeccin por los tipos de VPH
que cubre la vacuna. se ha aprobado tres vacunas para prevenir la infeccin por VPH:
Gardasil, Gardasil 9 y Cervarix. Estas vacunas proveen una fuerte proteccin contra
las infecciones nuevas por VPH, pero no son eficaces para tratar infecciones por VPH
ya existentes o para enfermedades ya existentes causadas por VPH.

El uso correcto y regular del condn est relacionado con una transmisin menor de VPH
entre las parejas sexuales. Sin embargo, ya que las reas que no estn cubiertas por el
condn pueden infectarse por el virus , no es probable que los condones provean una
proteccin completa contra la infeccin.

QU VACUNAS CONTRA EL VPH ESTN DISPONIBLES?


La FDA ha aprobado tres vacunas para la prevencin de la infeccin por VPH: Gardasil,
Gardasil 9 y Cervarix. Las tres vacunas previenen las infecciones por los tipos 16 y 18
de VPH, dos de los virus del papiloma humano de alto riesgo que causan cerca de 70 %
de los cnceres de cuello uterino y un porcentaje todava mayor de algunos de los otros
cnceres relacionados con el VPH (9, 10). Gardasil impide tambin la infeccin por los
tipos 6 y 11 de VPH, los cuales causan 90 % de las verrugas genitales. Gardasil 9
previene la infeccin por los mismos cuatro tipos de VPH y otros cinco tipos de VPH de
alto riesgo (31, 33, 45, 52 y 58).

Dado que las vacunas disponibles en la actualidad no protegen contra todas las
infecciones por VPH que causan cncer, es importante que las mujeres que estn
vacunadas continen hacindose exmenes de deteccin rutinarios de cncer de cuello
uterino o crvix. Podra haber algunos cambios en el futuro en las recomendaciones para
mujeres vacunadas.

QUIN DEBER VACUNARSE CONTRA LOS VPH?


La FDA ha aprobado Gardasil y Gardasil 9 para usarse en mujeres de 9 a 26 aos para
la prevencin de los cnceres y precancerosas de cuello uterino, de vulva, vagina y de
ano causados por el VPH Gardasil y Gardasil 9 fueron aprobados tambin para usarse
en varones para la prevencin del cncer anal, de lesiones precancerosas del ano y
verrugas genitales causados por el VPH.

Las tres vacunas se administran en series de tres inyecciones en tejido muscular en un


perodo de 6 meses. En octubre de 2016, la FDA aprob una tanda de 2 dosis para que
nios y nias inicien la vacunacin con Gardasil 9 de 9 a 14 aos (la segunda dosis se

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deber administrar de 6 a 12 meses despus de la primera). Los que inicien la serie de
vacunacin a ms edad (incluyendo jvenes que empiecen a vacunarse despus de los
15 aos de edad) o que son inmunodeficientes debern ser vacunados todava segn el
programa de 3 dosis.

El Comit Consultivo sobre Prcticas de Inmunizacin ha formulado las siguientes


recomendaciones con respecto a la vacunacin contra VPH .

iniciacin de la vacunacin rutinaria contra VPH a los 11 o 12 aos de edad (la


serie de vacunacin puede empezarse al principio de los 9 aos)
la vacunacin de mujeres de 13 a 26 aos de edad y de hombres de 13 a 21 aos
de edad que no han sido vacunados antes o que no han completado la serie de
vacunacin de tres dosis. Hombres de 22 a 26 aos de edad pueden ser
vacunados.
la vacunacin hasta los 26 aos de edad de hombres que tienen relaciones
sexuales con hombres y para personas inmunodeficientes si no se han vacunado
antes.
cuando no se conoce el producto de vacuna contra VPH que se administr
anteriormente o cuando no est disponible o el proveedor usa ahora Gardasil 9,
se puede usar cualquier producto disponible de vacuna contra VPH para continuar
o para completar la serie para las mujeres; Gardasil 9 o Gardasil pueden usarse
para continuar o completar la serie para los hombres.
A partir de octubre de 2016, los CDC y el ACIP recomiendan ahora que quienes
tienen 11 o 12 aos de edad reciban solo dos dosis de vacuna contra el VPH con
6 meses de separacin en vez de las tres dosis recomendadas anteriormente.

EXMENES DE DETECCIN
Los exmenes selectivos de deteccin de cncer de crvix incluyen dos tipos de pruebas
de deteccin: la prueba de citologa, conocida como prueba de Papanicolaou o frotis de
Pap y la prueba de VPH. El propsito principal de hacer exmenes selectivos de
deteccin con la prueba de Papanicolaou es detectar clulas anormales que pueden
convertirse en cncer si no son tratadas. La prueba de VPH se usa para buscar los tipos
de VPH de alto riesgo en las clulas del crvix.

Cmo se hacen los exmenes selectivos de deteccin de cncer de crvix?

Mientras la mujer se acuesta en una mesa de exmenes, un profesional al cuidado de la


salud introduce un instrumento llamado espculo en su vagina para ensancharla a fin de
poder ver la parte superior de la vagina y del crvix (cuello uterino). Este procedimiento
permite tambin que el profesional al cuidado de la salud tome una muestra de las clulas

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del crvix. Las clulas se toman con un raspador de madera o de plstico o con un cepillo
cervical y se preparan luego para el anlisis de Papanicolaou en una de dos formas. En
una prueba convencional de Papanicolaou, la muestra (o frotis) se pone en un
portaobjetos de vidrio para microscopio y se aade un fijador. En una prueba de
Papanicolaou citolgica lquida automatizada, las clulas del crvix colectadas con un
cepillo o con otro instrumento se colocan en un frasco que contiene lquido de
conservacin. Luego se enva el portaobjetos o el frasco a un laboratorio para su anlisis.

Cundo y con qu frecuencia deber una mujer empezar a hacerse exmenes


selectivos de deteccin de cncer de crvix?

Estas pautas recomiendan que la mujer se haga su primera prueba de Papanicolaou a


los 21 aos de edad. Aunque las pautas anteriores recomendaron que las mujeres se
hicieran su primera prueba de Papanicolaou tres aos despus de haber empezado a
tener relaciones sexuales, ahora se recomienda esperar hasta los 21 aos de edad
porque las adolescentes tienen un riesgo muy bajo de padecer cncer de crvix y una
alta probabilidad de que las clulas anormales del crvix desaparecern por s solas.

Es posible usar la prueba de VPH sola para buscar cncer de crvix?


Se aprob el uso de una prueba de ADN del como prueba de deteccin principal de
primera lnea para su uso por si sola en mujeres de 25 aos de edad en adelante. Esta
prueba detecta cada uno de los tipos de VPH 16 y 18 y proporciona los resultados
agrupados de 12 tipos adicionales de VPH de alto riesgo.

Cmo se informan los resultados de los exmenes de deteccin del cncer de


crvix?
El mdico puede simplemente describir a la paciente los resultados de la prueba de
Papanicolaou como normales o anormales. Del mismo modo, el resultado de la
prueba de VPH puede ser positivo, lo que significa que las clulas del crvix de la
paciente estn infectadas con un VPH de alto riesgo, o negativo, lo que indica que no
se encontraron tipos de VPH de alto riesgo

La mayora de los laboratorios en conjunto establecieron de trminos, llamado Sistema


Bethesda, al dar el informe de los resultados de la prueba de Papanicolaou. Segn este
sistema, las muestras sin anomalas celulares se reportan como "negativas de lesin o
de cncer intraepitelial". Un informe negativo de la prueba de Papanicolaou puede incluir
tambin algunos resultados benignos (no cancerosos), como infecciones comunes o
inflamacin. Los resultados de la prueba de Pap indican tambin si la muestra fue
satisfactoria o no para el examen.

El Sistema Bethesda clasifica por separado las anomalas de las clulas escamosas y
de las clulas glandulares. Las anomalas de las clulas escamosas se dividen en las
siguientes categoras, las cuales varan de las ms leves a las ms graves.

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Las clulas escamosas atpicas, (atypical squamous cells, ACS), son el
resultado anormal ms comn de las pruebas de Papanicolaou. El Sistema
Bethesda divide esta categora en dos grupos: ASC-US y ASC-H.
o ASC-US, clulas escamosas atpicas de significado indeterminado,
(atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US). Las
clulas escamosas no aparecen completamente normales, pero los
mdicos no estn seguros del significado de los cambios celulares. Los
cambios pueden estar relacionados con una infeccin por VPH, pero
pueden ser causados tambin por otros factores.
o ASC-H, (atypical squamous cells), las clulas escamosas atpicas, no
pueden excluir una lesin intraepitelial escamosa de alto grado. Las clulas
no parecen normales, pero los mdicos no estn seguros del significado de
los cambios celulares. Es posible que exista un riesgo mayor de que las
lesiones ASC-H sean precancerosas en comparacin con las lesiones
ASC-US.
Las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado, (low-grade squamous
intraepithelial lesions, LSIL), se consideran anomalas leves causadas por una
infeccin por VPH. De bajo grado significa que se han observado los primeros
cambios en el tamao y en la forma de las clulas. Intraepitelial se refiere a la
capa de clulas que forma la superficie del crvix. Cuando las clulas del rea
anormal se extraen y analizan en un microscopio (durante un procedimiento
llamado biopsia), por lo general se encuentra que las LSIL tienen cambios
celulares leves que pueden clasificarse como displasias leves o neoplasias
intraepiteliales de crvix de grado 1 (CIN-1, cervical intraepithelial neoplasia).
Las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado, (high-grade squamous
intraepithelial lesions, HSIL), son anomalas ms graves que tienen una
probabilidad mayor de que se conviertan en cncer si no son tratadas. De alto
grado significa que hay cambios ms marcados en el tamao y en la forma de las
clulas anormales (precancerosas) y que las clulas se ven muy diferentes de las
clulas normales. Cuando se examinan en un microscopio, a menudo se
encuentra que las HSIL tienen cambios ms extensos que pueden clasificarse
como displasia moderada o grave o como categoras CIN-2, CIN-3, o CIN-2/3 (en
orden de mayor gravedad). El anlisis microscpico de las HSIL tambin puede
revelar carcinoma in situ (CIS). El CIS normalmente se incluye en la categora
CIN-3.
El carcinoma de clulas escamosas, (squamous cell carcinoma), es cncer de
crvix. Las clulas escamosas anormales han invadido ms profundamente el
crvix, as como otros tejidos u rganos. En una poblacin que se hace exmenes
selectivos de deteccin con regularidad, como lo es la de Estados Unidos, que se

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encuentre cncer en un examen selectivo de deteccin de cncer de crvix es
sumamente raro. Las anomalas de las clulas glandulares describen cambios
anormales que ocurren en los tejidos glandulares del crvix. Estas anomalas se
dividen en las siguientes categoras:
Clulas glandulares atpicas, (atypical glandular cells, AGC), significan que las
clulas no parecen normales, pero los mdicos no estn seguros del significado
de los cambios celulares.
Adenocarcinoma endocervical in situ, (endocervical adenocarcinoma in situ,
AIS), significa que se han encontrado clulas con graves anomalas pero que no
se han diseminado ms all del tejido glandular del crvix.
El adenocarcinoma incluye no solamente el cncer del canal endocervical
mismo, sino tambin, en algunos casos, el cncer endometrial, el cncer
extrauterino y otros cnceres.

Necesitan las mujeres que han sido vacunadas contra el VPH hacerse exmenes
selectivos de deteccin de cncer de crvix?

S. Dado que las vacunas actuales contra VPH no protegen contra todos los tipos de
VPH que causan cncer de crvix, es importante que las mujeres que estn vacunadas
continen hacindose exmenes selectivos de deteccin rutinarios de cncer de crvix.

PRESENTACIONES CLNICAS
La mayor parte de los tumores del cuello de la matriz son carcinomas epidermoides
vinculados con VPH (90%). Sus variantes son el carcionoma de celulas grandes
queratinizado y el de celulas grandes no queratinizado. Los adenocarcinomas (10-15%)
tambin estn relacionados con VPH y se originan en forma profunda en el canal
endocervical; de forma tpica no se identifican en la inspeccin visual del cuello uterino y
a menudo no se detectan en la citologa vaginal. Se ha notificado una variedad de
tumores ms raros, incluidos tumores epiteliales atpicos, carcinoides, carcinomas
microcticos, sarcomas y linfomas. Recordar que la principal funcin del Papanicolaou es
la deteccin de displasia cervical preinvasiva asintomtica del epitelio escamoso de
recubrimiento.

Generalmente, el cncer de cuello uterino en estado precoz es asintomtico. Los


carcinomas invasivos tienen muchas veces sntomas o signos como manchado
poscoital, dispareunia, sangrado intermenstrual o menometrorragia. Tambin se percibe
mal olor o descarga amarillenta persistente. Las presentaciones que incluyen dolor
plvico o sacro sugieren extensin lateral del tumor hacia los plexos nerviosos plvicos
por el tumor primario o bien por un ndulo y son signos de enfermedad en estado
avanzado. De forma similar, el dolor en el flanco, producido por hidronefrosis debida a
compresin ureteral o trombosis venosa profunda por compresin de un vaso iliaco
sugiere enfermedad nodular extensa o extensin directa del tumor primario hacia la

17
pared plvica. El hallazgo ms comn en el examen fsico es un tumor visible en el cuello
uterino.

Estadios de Cncer de Cuello Uterino

TRATAMIENTO
Los estudios de imagen no son parte formal del estadio clnico del cncer de cuello, pero
son tiles para planear el tratamiento apropiado. La TC puede detectar hidronefrosis
indicativa de enfermedad de la pared lateral plvica, pero no es precisa para valorar otras
estructuras plvicas. La RM es mas exacta para determinar la extensin uterina y
paracervical de la enfermedad hacia los tejidos blandos casi siempre rodeados por
ligamentos amplios y cardinales que soportan al tero en la pelvis central. La tomografia
con emisin de positrones (PET) puede ser la tcnica ms precisa para valorar la pelvis
y, ms importante an, los sitios de enfermedad nodular (pelvico, paraaortico, escaleno).
Esta tcnica parece mas pronostica y precisa que la TC, RM o linfangiograma, sobre
todo en la regin paraaortica.

El tratamiento primario depende de su estadio. La estadificacin del cncer de cuello


uterino depende a su vez de la evaluacin clnica por parte de un gineclogo onclogo
con experiencia.

En general, el tratamiento del cncer de cuello uterino en estadio precoz (in situ) es
exclusivamente quirrgico. La tcnica apropiada depender de la edad de la paciente,
de sus comorbilidades, del estadio y del tamao del tumor. La tcnica ms empleada es
la histerectoma radical con diseccin ganglionar, aunque las pacientes ms jvenes con
poco riesgo de metstasis pueden someterse a una histerectoma simple o incluso a una

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cervicectoma radical en casos muy escogidos, cuando la paciente desea mantener la
fertilidad. Entonces se considera la ciruga en el cncer de crvix menor de 4 cm y sin
afectacin de los parametrios.

Las siguientes son las opciones de tratamiento estndar del cncer de cuello uterino in
situ:

Conizacin.
Conizacin con bistur (escalpelo).
Procedimiento de escisin electroquirrgica con asa (PEEA).
Terapia lser.
Histerectoma para pacientes en edad posreproductiva.
Radioterapia interna para pacientes mdicamente inoperables.
Se puede administrar radioterapia externa o braquiterapia (radioterapia local
intravaginal). Las pacientes con cncer de cuello uterino en estado reducido que
presentan determinados rasgos histopatolgicos de alto riesgo tras la ciruga pueden
beneficiarse de la radioterapia o la quimioterapia. En aqu hay gran tamao tumoral,
invasin estromal profunda o invasin el espacio linfovascular.

En el estadio IA1 el tratamiento estndar es la histerestomia con conservacin de los


ovarios en las mujeres jvenes o si desea conservar la fertilidad hacer
conizacincontraindicado la hacer diseccin linftica. En el estadio IA2 el tratamiento es
la histerectoma radical modificada con linfadenectoma. Otras Opciones son la
Cervicectoma radical, Radioterapia intracavitaria.

Existen algunas diferencias en las recomendaciones para el tratamiento de las pacientes


con tumores en estadio IB a IIA de la FIGO (International Federation of Gynecology and
Obstetrics). A las mujeres jvenes con tumores pequeos se les puede ofrecer la
posibilidad de una histerectoma radical, mientras que para los tumores ms voluminosos
y las pacientes de ms edad puede ser mejor optar por la quimiorradioterapia definitiva.

La estadificacin sirve tanto como para el diagnstico como tratamiento

A todas las pacientes en estadio IIB a IV de la FIGO hay que tratarlas con una
combinacin de cisplatino y radioterapia de haz externo. Esta combinacin puede
proporcionar una oportunidad de curacin y supervivencia prolongada, incluso en el
cncer de cuello uterino en estadio IV. Las pacientes con cncer de cuello uterino
recidivante o con metstasis distantes en el momento del diagnstico no suelen tener
curacin. La muerte suele producirse por una recidiva local, pero en el cncer de cuello
uterino tambin es frecuente observar metstasis distantes en el pulmn, el peritoneo o
los huesos. La quimioterapia para las metstasis se basa generalmente en el tratamiento
doble con cisplatino.

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La siguiente es la opcin de tratamiento estndar del cncer de cuello uterino en estadios
IIB, III y IVA:

Radioterapia con quimioterapia simultnea.


Radioterapia con quimioterapia simultnea.
La quimioterapia basada en platino sigue siendo la piedra angular del tratamiento
paliativo. La adicin de bevacizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado contra el
factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), a la quimioterapia combinada en
pacientes con cncer de cuello uterino recidivante, persistente o metastsico ha
permitido prolongar la supervivencia media global en 3,7 meses.

En el estadio IVB:

Radioterapia paliativa.
Quimioterapia paliativa.
Los tumores recidivantes o persistentes en el campo irradiado previamente son
especialmente difciles de tratar con la quimioterapia. En los estadios avanzados de esta
neoplasia son habituales algunos problemas locales como dolor, sangrado y formacin
de fstulas entre la vejiga, la vagina y el intestino.

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PRONOSTICO
El factor pronostico ms importante es el estadio cnico. Los factores que intervienen en
el pronstico por diferentes estudios son: crecimiento o volumen tumoral, profundidad de
la invasin estromal, volumen, estado de los ganglios linfticos periarticos y plvicos,
existencia de adenopatas. edad de la paciente, estado funcional, enfermedad bilateral y
estadio clnico. Es polmico el hecho de que el adenocarcinoma de cuello uterino
conlleve un pronstico significativamente ms adverso que el carcinoma de clulas
escamosas de cuello uterino. Esto porque se observa un desenlace ms precario en las
pacientes de adenocarcinoma, en quienes se observa un aumento de metstasis a
distancia en comparacin con aquellas con caractersticas histolgicas escamosas. El
pronstico tambin depende de las complicaciones por el tratamiento.

La histerectoma radical no suele producir complicaciones tardas, aunque pueden


aparecer linfoedema y disfuncin vesical o rectal persistente. La quimioterapia tiene
complicaciones tardas similares, pero probablemente ms frecuentes, que afectan al 5-
10% de las supervivientes. Pueden formarse fstulas entre los rganos plvicos, como la
vejiga urinaria, la vagina, el intestino delgado y el recto. Adems de urgencia,
incontinencia y cistitis crnica con prdida de capacidad vesical. Problemas Colorectales
como dolor, diarrea o estreimiento, urgencia e incontinencia. Tambin hay fracturas con
insuficiencia plvica, que se acompaan de dolor tras la radioterapia. Son frecuentes la
estenosis vaginal, la sequedad y la dispareunia. Por cisplatino tardamente pueden surgir
neuropatas y la insuficiencia renal con prdida crnica de potasio y magnesio. Los
tratamientos mltiples a base de radioterapia, ciruga y quimioterapia conllevan un mayor
riesgo de complicaciones tardas y de deterioro de la calidad de vida de la paciente varias
dcadas despus del tratamiento curativo primario.

SEGUIMIENTO POSTERIOR AL TRATAMIENTO


En estudios retrospectivos, se observ que las recidivas son ms frecuentes en los 2
primeros aos. En consecuencia, la mayora de las pautas indica un seguimiento de
rutina cada 3 a 4 meses por los primeros 2 aos, seguido de evaluaciones cada 6 meses.
La mayora de las recidivas se diagnostica luego de que una paciente presente signos y
sntomas nuevos; no est clara la utilidad de las pruebas de rutina, que incluyen un frotis
de Pap y una radiografa de trax. El seguimiento se debe concentrar en los
antecedentes y el examen fsico minuciosos, con una revisin cuidadosa de los sntomas;
las tcnicas con imgenes se deben reservar para la evaluacin de un hallazgo positivo.
Se debe interrogar a las pacientes sobre posibles signos de alerta, como los siguientes:
Dolor abdominal, dorsalgia, dolor o hinchazn en las piernas, problemas para orinar, tos
y fatiga. El examen de seguimiento tambin debe detectar posibles complicaciones de
una terapia previa, debido a las mltiples modalidades (ciruga, quimioterapia y radiacin)
a las que se someten las pacientes durante el tratamiento.

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Bibliografa
Cancer.gov. EEUU. Instituto Nacional del Cancer. Citado 22 de noviembre del
2017. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cuello-uterino.
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cell cancer of the cervix: a Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 5
(11): 1791-5, 1987.
Lee Goldman, Andrew I, Schafer. Tratado de Medicina Interna Cecil y Goldman.
25 Ed. Ed Elsevier. 2017.
Kasper D, Fauci A, Hauser, Longo, Jameson. Principios de Medicina Interna, Vol
2, 19va edicin. Editorial Mc Graw Hill. 2016.

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