EXAMEN NEUROLGICO

I. EXAMINACIN DEL ESTADO MENTAL

Durante la entrevista se buscan dificultades de comunicacin del
paciente y determinar si es que el paciente recuerda acontecimientos
del presente o del pasado que afecten el sistema nervioso.

La exanimacin del estado mini-mental de Folstein es una evaluacin

estandarizada de tipo screening para evaluar la funcin cognitiva. Se
ajusta segn la edad del paciente y es especfico y sensible en un
85% para diagnosticar demencia. Los elementos individuales del
examen estn divididos en los siguientes puntos:
Nivel de Consciencia: es el estado relativo de alerta del
paciente hacia s mismos y hacia el ambiente que lo rodea. El
examinador est a cargo de describir las respuestas del
paciente frente a mnimos estmulos.
Escala de Glasgow: escala cuantitativa del nivel de consciencia.
Compuesta por la exploracin y cuantificacin de tres
parmetros: apertura ocular, respuesta verbal y la respuesta
motora; se realiza un puntaje de 0-15 siendo un puntaje <8 un
paciente en estado comatoso
Orientacin: se le pregunta al paciente acerca del lugar en
donde se encuentra, el tiempo donde se encuentra y la
persona en s. El tiempo es usualmente el aspecto que se ve
afectado en una primera instancia
Estados: escala cualitativa del nivel do consciencia.

ALERTA
Paciente orientado en tiempo espacio y lugar
Responde adecuadamente a estmulos: visuales, auditivos,
tctiles
Comprende la informacin
Valoracin: Solicitar que el paciente diga, nombre, fecha, lugar
APTICO
Alertado, olvidadizo, somnoliento, pasivo, torpe, perezoso
Ante estmulos reacciona con dificultad y permanece orientado
Obedece rdenes sencillas
Posible desorientacin en tiempo y respuesta verbal lenta
Valoracin: Dar instrucciones al paciente como tocar la nariz
con su mano
CONFUSO
Agresivo, inquieto, irritable, dormido
Respuesta verbal breve e inconexa
Respuesta lenta a fuertes estmulos dolorosos
Intermitente desorientado en tiempo, espacio y persona
Valoracin: Pellizcar la piel
ESTUPUROSO
Desorientado en tiempo, espacio y persona
Despierta solo a estmulos fuertes y dolorosos sin respuesta
 verbal
Nunca est totalmente despierto
Valoracin: Presionar el tendn de aquiles, evaluar reflejo
corneal, pupilar y farngeo
COMATOSO
Desorientado en tiempo, espacio y persona
Ausencia total de Respuesta

Habla: se observa la articulacin, la velocidad, el ritmo y la

fluidez del habla; se hace hincapi en los cambios del tono y la
acentuacin de las palabras y slabas
Lenguaje: se observa el contenido de la respuesta verbal y
escrita del paciente, la respuesta a las rdenes y la habilidad
para leer
Memoria: se estudia la memoria del paciente evalundola en
tres distintos tiempos:
1. Memoria inmediata: se le pide al paciente que liste tres
objetos y que los repita nuevamente
2. Memoria de corto plazo: que repita los 3 objetos luego
de 5 y 15 minutos
3. Memoria de largo plazo: se determina de acuerdo de la
habilidad del paciente en relatar de manera correcta y
cronolgica eventos de su enfermedad o de su vida
personal
Pensamiento Abstracto: se le pide al paciente que describa
similitudes entre varios objetos y conceptos
Clculo: se realizan preguntas matemticas de acuerdo a la
edad y la educacin del paciente.

II. ACTITUD
Las siguientes actitudes se aprecien en el examen neurolgico
Decbito activo
Decbito pasivo (paciente en coma)
Decbito indiferente
Decbito obligado (pacientes hemipljicos, parapljicos,
miningticos, ttanos)
Opisttonos, emprosttonos, pleursttonos
Actitud en gatillo de fusil (pacientes con meningitis,
hemorragia meningea)
Actitud de Wernicke-Mann (pacientes con hemipleja por lesin
capsular
arpati)
Actitud Antlgica

III. FASCIES
Las siguientes facies se aprecian en el examen neurolgico
Enceflica
Parkinson
Fascie de Hutchinson o de astrnomo
 Miastenia Gravis
Parlisis Facial: Central y Perifrica
Sndrome de Claude-Bernard Horner
Sndrome de Pourfour de Petit
Sndrome Pseudobulbar
Hemorragia Cerebral (Fascie de Fumador de Pipa)
Ttanos

IV. EVALUACIN DE LA MARCHA

Marcha atxica o tabtica: se caracteriza porque es inestable,
con base de sustentacin amplia, con una coordinacin
alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es
levantada con ms fuerza que la necesaria y luego el pie cae
bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Se ve en
pacientes con sndrome cerebeloso y tabes dorsal.

Marcha cerebelosa: es un deambular vacilante, con una base

de sustentacin amplia, como lo que se puede apreciar en una
persona ebria. Se puede ver en pacientes con sndrome
cerebeloso.

Marcha de pacientes con polineutitis (marcha equina o

"steppage"): Debido a una imposibilidad de efectuar una
flexin dorsal del pie por parlisis de los msculos peroneos, la
persona debe levantar ms la pierna de modo de no arrastrar
el pie y luego ste se apoya primero en la punta y luego la
planta. Recuerda el trote elegante de algunos caballos
(steppage).

Marcha espstica (en tijeras): las piernas estn juntas y rgidas

por espasticidad; para avanzar, la persona efecta
movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos
cortos.

Marcha del hemipljico: se caracteriza porque el enfermo

avanza la extremidad inferior del lado pljico haciendo un
semicrculo arrastrando el borde externo y la punta del pie; su
brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y
la mano, por delante del tronco, estn en semiflexin y
pronacin.

Marcha parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de

Parkinson y se caracteriza por pasos cortos, una postura del
cuerpo flectada hacia adelante, con riesgo de perder la
estabilidad, y ausencia de braceo.

V. FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

Atencin: funcin en virtud de la cual un estmulo o un objeto
se sita en el foco de la consciencia, distinguindose con
precisin del resto, por desplazamiento, por atenuacin o por
inhibicin de estmulos irrelevantes. se divide en:
 o Atencin espontnea: solicitada por los valores
intrnsecos del estmulo en relacin con las necesidades
o intereses del organismo
o Atencin voluntaria: decisin del sujeto en movilizarla,
focalizarla y mantener la atencin
o Hipoprosexia: es la falta de atencin o reduccin de esta,
se caracteriza por la facilidad y frecuencia con lo que los
estmulos irrelevantes interfieren en el proceso
intencional

Memoria
o Con relacin al tiempo la memoria debe de ser explorada
en:
Inmediata: 30-60 segundos
Reciente: minutos u horas
Remota: aos
o Otra calificacin de la memoria es en antergrada y
retrgrada, son usadas con mayor frecuencia posteriores
a un traumatismo.
Funciones Intelectuales Superiores: consta de las funciones de
alta jerarqua y estn aseguradas por el normal funcionamiento
e interaccin de los lbulos frontales con los sectores
multimodales de la parte posterior. Estos incluye: planificacin,
capacidad de abstraccin, resolucin de problemas, capacidad
judicativa, aptitudes secuenciales, flexibilidad mental, y
estructura de la personalidad.
Lenguaje y Habla: entre las alteraciones encontramos las
siguientes
o Afasia: prdida o trastorno de la produccin,
comprensin o ambas cosas del lenguaje hablado o
escrito, causado por lesiones enceflicas adquiridas
o Confusin-Delirio-Demencia: producen trastornos
inespecficos del habla y del lenguaje en caso de
enfermedades que afectan las funciones mentales
superiores
o Disartrias-Anartrias: son defectos en la articulacin, con
funciones mentales, comprensin y memoria de palabras
normales. Este trastorno motor afecta la musculatura de
la articulacin ya sea por parlisis, rigidez o espasmos
repetitivos.
o Afona-Disfona: Prdida de la voz a causa de trastornos
de la laringe o su inervacin, habitualmente de origen
inflamatorio
Praxia: capacidad de efectuar movimientos aprendidos, simples
o complejos en respuesta a estmulos apropiados, visuales o
verbales. La apraxia viene a ser la incapacidad de efectuar
estas actividades en ausencia de parlisis motora, trastornos
del tono o postura y/o dficit sensitivo.
 o Apraxia ideo motora: no est alterada la utilizacin de
objetos. Se manifiesta solo en lo simblico. Frecuente en
lesiones del hemisferio izquierdo y cuerpo calloso
o Apraxia ideatoria: incapacidad de realizar la secuencia
de los movimientos que la actividad requiere. Ejemplo:
incapacidad de encender un cigarrillo.
o Apraxia constructiva: dificultad para construir un
esquema o construir un modelo de cubos o ladrillos.
Lesiones temporo parieto occipitales.
o Apraxia de vestir: modificaciones del esquema corporal.
lesiones del lbulo parietal
o Apraxia de la marcha: dificultad muy particular a pasos
cortos, inseguros que no se despegan del suelo, a
diferencia de los cerebelosos estos no amplan su base
de sustentacin. Lesiones frontales bilaterales.

Gnosia: es el conocimiento obtenido por medio de experiencias

sensoriales
o Agnosia tctil: no puede reconocer los objetos al
palparlos con los ojos cerrados. Se presentan lesiones en
el lbulo parietal
o Agnosia auditiva: incapaz de reconocer habla, ruido o
msica
o Agnosia visual: incapacidad de reconocer objeto o
imgenes

VI. PARES CRANEALES

Primer nervio craneano u Olfativo
Se le presentan al paciente olores familiares que no sean
irritantes. Primero hay que asegurarse que las fosas nasales
estn permeables. Luego se le pide al paciente que cierre los
ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan
productos que tengan un olor caracterstico: caf, tabaco,
naranja, menta, jabn, pasta dental, etc.; se repite
posteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser
capaz de sentir e identificar el aroma. La prdida del olfato se
llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestin
nasal, traumatismo del crneo que compromete la lmina
cribosa, el fumar y el uso de cocana. Al disminuir el olfato,
tambin se siente menos el sabor de los alimentos.

Segundo nervio craneano o Nervio ptico

En relacin a este nervio se explora: (a) Agudeza visual; (b)
Campo visual; (c) Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido
presentado en la seccin de los ojos en el Examen de la
Cabeza.

Tercer nervio craneano u Oculomotor

Cuarto nervio craneano, Troclear o Pattico
Sexto nervio craneano o Abducente
Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el
examen de los ojos en el captulo Examen de la Cabeza. Una
ptosis palpebral se puede ver en la parlisis del tercer nervio
craneal, en el sndrome de Horner y en la miastenia gravis. Una
pequea diferencia en la apertura de los prpados puede ser
normal.

Quinto nervio craneano o nervio Trigmino

Inerva la sensibilidad de la cara. Est formado por las ramas
oftlmicas, maxilar superior y maxilar inferior. Se investiga la
sensacin al dolor con un objeto punzante, el tacto
superficial con una trula de algodn o un dedo, y la sensacin
trmica con tubos que contengan agua fra y caliente.

Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulo sobre

la crnea y no sobre la esclera. Depende de la rama oftlmica
del nervio trigmino (va sensorial) y del nervio facial (va
motora). La respuesta normal es una contraccin refleja del
orbicular del prpado del mismo lado y del contralateral
(reflejo consensual). Asegrese que el paciente no est usando
lentes de contacto.

El componente motor se investiga palpando la musculatura de

los temporales y los maseteros, pidindose al paciente que
apriete sus dientes o movilice su mandbula hacia los lados
contra resistencia.

Sptimo nervio craneano o Facial

Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad
gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva
las musculatura de la frente, el orbicular de los prpados y la
musculatura peribucal. Cuando se explora, se le solicita al
paciente que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza y
que muestre los dientes o las encas, en orden sucesivo.

Debe recordarse que el msculo elevador del prpado es

inervado por el tercer par y que cuando est afectado este
nervio se produce una ptosis palpebral. Cuando el afectado es
el sptimo par, el ojo permanece abierto y no se cierra en
forma voluntaria ni al parpadear.
Cuando se produce una parlisis facial por compromiso del
nervio mismo (parlisis facial perifrica) todos los movimientos
se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni
mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal
se desva hacia el lado sano). Esta situacin debe diferenciarse
de aquella en la que el problema es una lesin enceflica que
afecta la va entre la corteza cerebral y el ncleo del sptimo
par en la protuberancia, dando origen a una parlisis facial
central (por la ubicacin de la lesin, habitualmente se
acompaa de una parlisis de la extremidad superior e
inferior). En estos casos se compromete slo la musculatura
peribucal ya que la musculatura de la frente y del orbicular de
los prpados recibe inervacin de ambos lbulos frontales. De
este modo, el paciente puede levantar las cejas, cerrar los ojos,
pero la comisura bucal se desva hacia el lado sano.

Octavo nervio craneano o nervio Auditivo

Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa
en la audicin y la segunda en el equilibrio.

Para evaluar la audicin se recomienda ver la seccin de odo

en el Examen de la Cabeza en la que se presenta la prueba de
Weber y de Rinne que permite diferencia una hipoacusia de
conduccin o transmisin de una hipoacusia de percepcin o
neural.

Un zumbido permanente que escuchan algunas personas

(tinitus) puede deberse a una lesin del odo mismo o la rama
coclear del VIII par.

El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambin del

cerebelo, la sensibilidad postural (que va por los cordones
posteriores de la mdula espinal) y la visin.

Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se

produce inestabilidad, vrtigo y nistagmo. El paciente tiende a
caer hacia el lado afectado.

La alteracin del equilibrio se evidencia pidindole a la persona

que trate de caminar normal, o que camine poniendo un pie
justo delante del otro como los equilibristas (marcha en
Tandem).

Otra forma de explorar el equilibrio es pidindole al paciente

que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los
ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de
Romberg positivo (el examinador debe estar atento para
afirmarlo si esto ocurre). Puede ocurrir en trastornos
vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.

El vrtigo es una ilusin de movimiento, generalmente

rotatorio, que produce mucho malestar, y que puede
acompaarse de nuseas y vmitos. El paciente nota que todo
gira a su alrededor. Se diferencia del mareo que es una
sensacin ms inespecfica y que los pacientes describen como
"sensacin de inestabilidad", "andar en el aire", "no sentir el
piso firme", etc., y que se presenta en distintas circunstancias.
Junto con el vrtigo, se presenta nistagmo, que es una
oscilacin rtmica, involuntaria, de ambos ojos, con un
desplazamiento lento hacia un lado, que depende del lado
contralateral sano, y un desplazamiento rpido de retorno, en
base al cual se define la direccin del nistagmo. La direccin de
esta oscilacin puede ser en el sentido horizontal, vertical,
rotatorio o mixto. En una lesin vestibular perifrica, por
ejemplo, el nistagmo tiende a ser horizontal, con su fase rpida
hacia el lado contrario de la lesin y el paciente tiende a caer
hacia el lado de la lesin.

Noveno nervio craneano o Glosofarngeo

Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior
de la mitad de la lengua.

Dcimo nervio craneano o nervio Vago

Participa en muchas funciones, especialmente llevando los
impulsos del sistema parasimptico a distintos rganos:
corazn, tubo digestivo, vsceras abdominales, etc.

Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para

tragar (disfagia) y por parlisis del velo del paladar se favorece
la regurgitacin de lquidos por la nariz. Si se afecta la
movilidad de la cuerda vocal se produce voz bitonal o disfona.

Habitualmente se examina el noveno y el dcimo par en

conjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la
orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas.
Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del
velo del paladar. Si existe debilidad de un lado, al elevarse el
otro, la vula se tiende a desviar hacia el lado sano. Tambin es
posible investigar el reflejo farngeo estimulando la pared
posterior de la faringe.

Undcimo nervio craneano o Espinal Accesorio

Este nervio inerva el msculo esternocleidomastodeo y
permite que la cabeza gire hacia el lado opuesto. Tambin
inerva la parte alta del msculo trapecio y permite la elevacin
de los hombros. Estos son los movimientos que se investigan
cuando se estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente
que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone
resistencia. Luego que levante sus hombros, tambin contra
resistencia. En ambos casos se evalan y comparan las fuerzas
de uno y otro lado.
Duodcimo nervio craneano o nervio Hipogloso
Participa en la protrusin de la lengua. Cuando ocurre una
parlisis de este nervio, la lengua sale de la boca desvindose
hacia el mismo lado de la lesin; esto se debe a las inserciones
que presenta el msculo en su base. Despus de un tiempo, se
 puede apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se
investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las
mejillas por su lado interno, al existir un dficit del nervio se
siente una mayor fuerza en el lado comprometido (por la
misma razn que la lengua protruye desviada hacia el lado
enfermo).

VII. FUNCIN MOTORA

Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos,
las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas musculares, la
coordinacin y la presencia de movimientos involuntarios.

Si se encuentran alteraciones conviene identificar los msculos y

nervios involucrados, y si el origen del defecto es central o perifrico.

Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le

pide al paciente que efecte determinados movimientos mientras se
le opone resistencia. Tambin, que mantenga una posicin contra la
fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa.

Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los

siguientes:

flexin del codo (C5, C6msculo bceps braquial).

extensin del codo (C6, C7, C8msculo trceps).

prehensin de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar los

dedos ndice y medio del examinador teniendo las manos
cruzadas.

abduccin de los dedos (C8, D1msculos interseos): el

paciente mantiene sus manos con la palma hacia abajo y los
dedos extendidos y separados; se ejerce una presin externa
tratando de juntarle los dedos y el paciente debe resistir.

oposicin del pulgar (C8, D1nervio mediano): el paciente debe

mover el dedo pulgar en direccin del meique y se le opone
resistencia).

flexin de la cadera (L2, L3, L4msculo ileopsoas).

extensin de la cadera (S1 msculo glteo mayor).

aduccin de las caderas (L2, L3, L4msculos aductores): las

manos del examinador tratan de separar las rodillas contra la
resistencia del paciente.

abduccin de las caderas (L4, L5, S1msculos glteos mediano

y menor): se le solicita al paciente que separe las rodillas
mientras se le opone resistencia.
 flexin de la rodilla (L4, L5, S1, S2gastronemios).

extensin de la rodilla (L2, L3, L4cudriceps).

flexin dorsal del pie (principalmente L4, L5). Se puede

investigar parndose en los talones.

flexin plantar del pie (principalmente S1). Se puede investigar

parndose en la punta de los pies.

Una debilidad simtrica de la musculatura proximal sugiere

una miopata (alteracin de los msculos) y una debilidad simtrica
distal sugiere una polineuropata(alteracin de nervios perifricos).

Si un msculo est dbil y no es capaz de superar la resistencia

externa que se le opone, se ve si puede vencer o compensar la fuerza
de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades
superiores (estando en la cama, en ngulo de 45 y sentado o de pie,
en 90), con la palma de las manos hacia arriba y con los ojos
cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo
puede hacerse en las extremidades inferiores estando el paciente en
decbito dorsal y pidindole que levante las dos piernas (no todas las
personas lo puede hacer).

Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe

observar si por lo menos existe una contraccin muscular dbil.

Se llama paresia a la disminucin de fuerzas; la falta completa de

ellas se llama parlisis o pleja. Si se compromete una
extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la extremidad
superior e inferior de un lado, hemiparesia o hemipleja. Si se
comprometen ambas extremidades
inferiores, paraparesia o parapleja; si son las cuatro
extremidades, cuadriparesia o cuadripleja. La hemipleja puede
ser armnica, si el compromiso pljico es igual en ambas
extremidades, o disarmnica, si en una extremidad es ms acentuado
que en la otra.

Una extremidad paralizada tiende a caer ms rpido, al dejarla caer,

que una que tiene algo de fuerza. Si se levantan ambos brazos o se
flectan ambas rodillas en un paciente que est en decbito dorsal, y
se sueltan, la extremidad partica o paralizada tiene a caer primero,
como "peso muerto".

La fuerza muscular se puede expresar segn la siguiente escala:

 0 no se detectan contracciones musculares.

1 se detecta una contraccin muy dbil.

Una
se produce movimiento en posiciones en que la
situacin
fuerza de gravedad no influye (p.ej.: flexin de la
2 especial
mueca cuando el brazo est horizontal y la mano
se en posicin intermedia entre pronacin y produce
en supinacin). la
miastenia
gravis
que
movimiento activo que es capaz de vencer la afecta la
3
fuerza de la gravedad. unin

movimiento activo que vence la fuerza de la

4
gravedad y algo de resistencia externa.

movimiento activo que vence o resiste una fuerza

5 externa sin evidencia de fatiga (esta es la
condicin normal).

neuromuscular y que se caracteriza por una fatigabilidad muscular

con movimientos repetidos (p.ej.: al solicitar al paciente que pestaee
en forma repetida, el prpado superior va cayendo y cuesta, cada vez
ms, abrir los ojos).

Tono Muscular

Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento

articular. Generalmente se busca en los codos, muecas, rodillas y
tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensin.

En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina

mantienen un tono muscular que corresponde a una ligera tensin o
resistencia al movimiento pasivo. Con la prctica se logra evaluar el
grado de resistencia que se considera normal. Es muy importante que
el paciente sea capaz de relajar los msculos del segmento que se
est examinando.

Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa

en lesiones del cerebelo y de sus vas, de nervios perifricos y de
motoneuronas del asta anterior de la mdula espinal; tambin se
encuentra en la fase aguda de una lesin medular. Al sacudir un brazo
o una pierna hipotnica, los movimientos son ms sueltos que en
condiciones normales.
 Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen
varios tipo de aumento del tono muscular:

Rigidez espstica o "en navaja": se caracteriza por un tono

mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es propio
de lesiones de la va piramidal.

Rigidez plstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono

muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.: se
puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).

Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente

como pequeas sacudidas sucesivas, como si la articulacin
estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.: tambin se
puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).

VIII. REFLEJOS

Reflejos tendneos profundo: Para desencadenar estos reflejos el

paciente debe estar relajado. El estmulo se aplica con un martillos de
reflejos. La extremidad se pone en una posicin en la cual el msculo
que se estimular queda ligeramente estirado y la respuesta es fcil
de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendn en forma precisa
y con la suficiente energa para obtener una contraccin.

El examinador se fijar en la velocidad e intensidad de la contraccin

muscular, en la relacin entre la fuerza del estmulo aplicado y la
respuesta obtenida. Tambin conviene fijarse en la velocidad de
relajacin del msculo despus de haberse contrado. Siempre se
debe comparar un lado con el otro.

La intensidad de los reflejos se puede expresar segn la siguiente

escala:

0 No hay respuesta

+ Respuesta dbil

++ Respuesta normal.

++
Hiperreflexia
+

++
Hiperreflexia y clonus
++
Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estmulos suaves para
obtener el reflejo y que el rea reflexgena est aumentada (rea en
la que se puede desencadenar el reflejo con el golpe del martillo).

Los reflejos ms estudiados son los siguientes (con las races que los
integran):

reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar

parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya su
dedo pulgar (o ndice) sobre el tendn del bceps y con el martillo
de reflejos se golpea directamente su dedo el que transmite el
golpe al tendn del bceps.

reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo

y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el
tendn por encima del codo. Se observa la contraccin muscular y
la extensin del codo.

reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar

parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn se aplica unos 3
a 5 cm por encima de la mueca. Se observa la flexin y
supinacin del antebrazo.

reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con
las piernas colgando, o si est en decbito, el examinador toma
las piernas y las flecta un poco. El golpe se aplica en el tendn
rotuliano. Se observa la contraccin del cudriceps.

reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el paciente en

decbito dorsal, la extremidad se gira en rotacin externa, la
rodilla se flecta, y el pie se hiperextiende un poco para estirar los
msculos gastronemios. El golpe se aplica sobre el tendn de
Aquiles. Se observa la contraccin muscular y la flexin plantar
del pie. En hipotiroidismo se observa una relajacin lenta del
msculo. Una forma de observar mejor esta etapa de relajacin es
sacando el reflejo con el paciente hincado al borde de la camilla,
mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal.

Otros reflejos:

cutneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo

polisinptico que se estimula en la piel. Sobre el ombligo
corresponde a los dermtomos D8 a D10 y bajo el ombligo, D10 a
D12. El estmulo se aplica con un objeto romo desde el borde
lateral hacia el centro. Lo normal es que en el lado estimulado los
msculos abdominales se contraigan. Estos reflejos se integran a
nivel del encfalo y cuando existe una lesin de la va piramidal
se comprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices
abdominales, o que son mayores, pierden significado.

reflejo plantar (L5, S1): el estmulo se aplica con un objeto romo

por el borde lateral de la planta del pie, desde el taln hacia
arriba, tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de
 los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando
existe una lesin de la va piramidal el reflejo se altera y ocurre
una dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los otros dedos
presentar una separacin como abanico. Esta alteracin se
conoce como signo de Babinski. Puede tambin ocurrir en otras
condiciones como intoxicacin medicamentosa o por alcohol, o
despus de una convulsin epilptica.

clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por

lesin de la va piramidal. Para desencadenarlo se produce un
estiramiento brusco del msculo y luego se sostiene la traccin.
El clonus consiste en contracciones sucesivas como una
oscilacin muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del
reflejo aquiliano y el rotuliano.

IX. SENSIBILIDAD
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de
sensaciones:

Dolor y temperatura (tractos espinotalmicos)

Posicin y vibracin (columnas posteriores)

Tacto superficial (tractos espinotalmicos y columnas posteriores)

Discriminacin de distintos estmulos (depende en gran medida

de las reas de interpretacin sensorial de la corteza cerebral)

Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente

cierre sus ojos. Los estmulos se aplican en distintas partes del cuerpo
y se compara un lado con el otro. La informacin que se obtiene debe
integrarse con los otros hallazgos del examen como dficit motores y
de los reflejos.

Los estmulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se

recomienda usar agujas estriles. No se deben usar instrumentos
punzantes que puedan servir de medio de transmisin de infecciones
de un paciente a otro. Tambin conviene alternar entre un objeto
punzante y otro que no lo sea, y que el paciente
discrimine. Analgesia es la ausencia de la sensibilidad al dolor, sin
prdida de los restantes modos de sensibilidad; es equivalente
a anodinia. Hipoalgesia es una disminucin de la sensibilidad al dolor;
es equivalente a una hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un
aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente
a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la produccin de una sensacin
displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera
serlo, como rozar con un algodn. Parestesias son sensaciones
espontneas en la forma de hormigueos, adormecimiento, "agujas
que pinchan", etc.

Si la sensibilidad al dolor est normal, no es necesario examinar

la sensibilidad trmica ya que va por las mismas vas. En caso de
duda, se examina con un tubo que contenga agua fra y otro con agua
caliente, o un diapasn que se calienta o enfra con agua.

El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodn o con

el pulpejo de un dedo. El paciente debe estar con sus ojos cerrados o
impedido de ver las zonas que son estimuladas interponiendo una
almohada. Conviene pedirle que diga cundo siente y cundo no. El
examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y
en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia
entre el estmulo real y la respuesta del paciente.

La sensacin vibratoria se examina con un diapasn de baja

frecuencia, entre 128 Hz y 256 Hz que se aplica vibrando sobre
prominencias seas (articulaciones interfalngicas,
metatarsofalngica del primer dedo, malolos de los tobillos, la
mueca, el codo, etc.). Si existe duda, el diapasn se aplica a veces
vibrando y otras no, ya que el paciente podra estar respondiendo en
base a la presin que siente y no por la vibracin. En neuropatas
perifricas la sensibilidad a las vibraciones es la primera sensacin
que se pierde; ocurre en diabetes mellitus, alcoholismo y
enfermedades de las columnas posteriores (dficit de vitamina B 12,
neurosfilis). Investigar la sensibilidad a las vibraciones en el tronco
puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo.

La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de

reconocer en qu posicin estn segmentos del cuerpo como los
dedos o las extremidades. Para evaluarla se le pide al paciente que
cierre los ojos y se le toma un dedo cogindolo por ambos lados.
Luego se levanta o se deprime y se le pide al paciente identificar la
nueva posicin (previamente se le debe identificar bien qu va a
corresponder "hacia arriba" y "hacia abajo"). La razn de coger el
dedo desde los lados y no por su cara dorsal y ventral es para evitar
que reconozca la nueva posicin por los cambios de presin que se
deben ejercer para lograr el movimiento. Lo mismo se podra hacer a
nivel de toda la mano o el pie. Cuando esta sensibilidad est alterada,
al igual que con las vibraciones, sugiere una enfermedad que
compromete las columnas posteriores, nervios perifricos o races.

La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la

corteza cerebral en sus reas sensoriales. La estereognosis es la
capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos
cerrados (p.ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una moneda,
segn sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla
de astereognosis (o astereognosia). La grafestesiaes la capacidad de
reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el
examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la
mano u otra parte del cuerpo.

Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es

la discriminacin entre dos puntos: usando dos objetos de punta
aguda se toca una zona de la piel, como el pulpejo de un dedo,
variando la separacin entre los estmulos y se ve la mnima distancia
que el paciente es capaz de reconocer (normalmente menos de 5 mm
en el dedo). Otra capacidad es reconocer dnde se aplic un estmulo
 determinado, estando con los ojos cerrados. Por ltimo, est el
fenmeno de extincin segn el cual cuando se aplican dos estmulos
en zonas correspondiente de ambos lados del cuerpo, si existe un
dficit, el paciente reconoce el estmulo del lado que siente mejor.

Cuando existe una lesin de la corteza sensorial, las manifestaciones

son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la
distancia de discriminacin entre dos puntos, falla el reconocimiento
preciso de dnde se aplic el estmulo y se produce el fenmeno de
extincin.

X. SIGNOS MENINGEOS
Cuando existe una irritacin de las meninges por una infeccin
(meningitis) o un sangramiento subaracnodeo, pueden aparecer
signos especficos que orientan a esta condicin. Ellos son la rigidez
de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.

Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en

decbito dorsal, relajado, y sin almohada. Conviene explicarle lo que
se va a hacer para que se relaje bien y no est con temor. Se toma su
cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para
comprobar que el paciente est relajado y que no existen problemas
musculares o de la columna cervical que desencadenen dolor.
Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza poniendo mucha
atencin en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una
y otra vez hasta formarse una impresin. Indudablemente es
necesaria una etapa inicial de entrenamiento para formarse una idea
de cundo existe una rigidez de nuca. Cuando existe una irritacin
menngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los
movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el
antecedente de un traumatismo de la cabeza o del cuello y no se est
seguro de la estabilidad de la columna cervical.

Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de

mayor energa, pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una
flexin de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las
rodillas. En condiciones normales no debera ocurrir.

Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es

levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel
de las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel
de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe
resistencia o dolor. Despus se repite con la otra extremidad. Cuando
el fenmeno es bilateral, sugiere una irritacin menngea. Cuando es
unilateral, puede corresponder a una lumbocitica.