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Guía Metodológica para La Elaboración de Guías PDF
Guía Metodológica para La Elaboración de Guías PDF
para la elaboracin de
Guas de Atencin Integral
en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud colombiano
Ministerio de la Proteccin Social - COLCIENCIAS
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud Colombiano
ISBN: 978-958-8361-81-9
Bogot, Colombia
Mayo de 2010
Este documento se ha elaborado en el marco de la convocatoria 469 de 2008 de Colciencias, bajo la direccin del
Centro de Estudios e Investigacin en Salud de la Fundacin Santa Fe de Bogot y la Escuela de Salud Pblica de la
Universidad de Harvard, cuyo propsito fue la elaboracin de una Gua Metodolgica para el desarrollo de Guas
de Prctica Clnica basadas en la evidencia, evaluaciones econmicas de Guas de Prctica Clnica y del impacto de
la implementacin de las Guas en el POS y en la Unidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad
Social en Salud Colombiano, para el Ministerio de la Proteccin Social, Direccin General de Gestin de la
Demanda en Salud. Ao 2008.
Financiacin: Programa Nacional de Ciencia y Tecnologa de la Salud - Colciencias, Convocatoria 469/2008,
Contrato 378-2008, Cdigo de proyecto: 6221-469-21821
Este documento debe citarse: Ministerio de la Proteccin Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigacin
en Salud de la Fundacin Santa Fe de Bogot, Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard. Gua
Metodolgica para el desarrollo de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
Colombiano. Bogot, Colombia 2010.
2
Diego Palacio Betancourt
Ministro de la Proteccin Social
4
Consejo del Programa Nacional
de Ciencia y Tecnologa de la Salud
5
Autores
Thomas Bossert
Codirector del Proyecto
Doctor en Ciencia Poltica
Director International Health System Program de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard
William C Hsiao
Consultor Internacional Componente Actuarial
Doctor en Economa, Magister en Administracin Pblica, Doctor en Ciencias actuariales
Profesor de Economa del International Health System Program de la Escuela de Salud Pblica de la
Universidad de Harvard
6
Consultores Internacionales
Norman Daniels
Maestro en Filosof a y Psicologa, Doctor en Filosof a
Profesor de Population Ethics y Ethics and Population Health del Departmento
de Global Health and Population de la Universidad de Harvard
Jaime Caro
Mdico Internista, Doctor en Epidemiologa
Vicepresidente de Economa de Salud de la Corporacin BioSource
Presidente del Panel internacional Expertos que dirige el Gobierno Alemn
sobre Mtodos para la evaluacin econmica en tecnologas de salud
Revisin Externa
Francis Ruiz
Master en Ciencias en Poltica, Planeacin y Finanzas en Salud del London School of Hygiene - London
School of Economics. Asesor en Economa de la Salud del Instituto NICE del Reino Unido (National
Institute for Health and Clinical Excellence). Revisin de los componentes de Guas de Prctica Clnica y
Evaluacin Econmica, en el marco del convenio entre el Instituto NICE del Reino Unido y el Ministerio de
la Proteccin Social de Colombia
Joan Rovira
Doctor en Economa, Institut Universitari de Salut PublicaDepartamento de Teora Econmica,
Universitat de Barcelona, Espaa. Contratado por Colciencias para la revisin externa del componente de
Evaluacin Econmica
7
Direccin Tcnica e Interventora
Contribuciones institucionales
Guillermo Crdoba Ordez
Profesional Especializado Direccin General de Gestin de la Demanda en Salud
Colciencias
Comit de Seguimiento e Interventora
Margarita Ronderos Torres
Deyanira Duque Ortz
Direccin de Fomento a la Investigacin
Programa de Ciencia y Tecnologa de la Salud
Edicin Tcnica
Coordinacin Editorial
8
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
AGRADECIMIENTOS
El Ministerio de la Proteccin Social, Colciencias, el Centro de
Estudios e Investigacin en Salud de la Fundacin Santa Fe de
Bogot y la Escuela de Salud Publica de la Universidad de Har-
vard, agradecen sinceramente a todas las personas que realizaron
aportes al desarrollo de la presente Gua Metodolgica, quienes se
mencionan en los listados de participantes.
9
Fases para la elaboracin de una Gua de Atencin Integral-gai
A continuacin se presenta la lista de las 39 personas que participaron en, por lo menos,
uno de los cinco ejercicios de validacin presencial de la Gua Metodolgica en cada uno
de sus componentes. La lista se presenta por orden alfabtico de las entidades o los datos
registrados por los asistentes.
10
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
A continuacin se presenta la lista de las 288 personas y los dos grupos de investigacin que participaron
de manera presencial en, por lo menos, una de las cinco reuniones de socializacin o en los espacios
virtuales en los que se discutieron los borradores de la Gua Metodolgica. Los nombres y las instituciones
se presentan de la forma como quedaron registradas en las listas de asistencia de las reuniones y en los
espacios virtuales.
11
Jos Coba Bristol Myers Squibb
Carlos Correa CAFABA EPS
John Rojas Sanabria Cafam EPS-S
Liliana Guevara Cafam EPS-S
Programa de Rgimen Subsidiado Caja de Compensacin Familiar Caquet
Deisy Giraldo Calisalud EPS-S
Fanny Herrera Calisalud EPS-S
Jorge Alberto Ramrez Calisalud EPS-S
Mallerly Gmez Calisalud EPS-S
Mara del Pilar Glvis Calisalud EPS-S
Mara Mercedes DCosta Calisalud EPS-S
Ximena Seplveda Calisalud EPS-S
Elas Raad Cmara de Representantes
Orlando Domingo Cmara de Representantes
Carlos Carrillo Caprecom
Diego Romero Caprecom
Roberto Walteros CCSC
Enrique Pealoza Cendex
Augusto Galn Centro de Gestin Hospitalaria
Teresa Tono Centro de Gestin Hospitalaria
Dora Casas Centro Integral de Fisioterapia
Eliana Mora Centro Integral de Fisioterapia
Olga Lucia Acosta Cepal
Ursula Giedion Cepal
Oswaldo Rico Alarcn Ciudadano
Martha Liliana Barona Clinica Comfandi
Ivn Tamayo Clnica los Remedios
Augusto Rodrguez Clnica Rey David de Cali
Nelly Gngora Clnica Santiago de Cali
Carlos Cardona Clnica Shaio
Gilberto Meja Clnica Shaio
Carlos Roldan Clnica Universitaria Teletn
Leonardo Perea Clnica Universitaria Teletn
Juan Carlos Cardona Club Noel
Patricia Morales Colegio Colombiano de Fonoaudiologa
Roco Molina Colegio Colombiano de Fonoaudiologa
Andrea Reyes Colegio Nacional de Qumicos Farmacuticos
ngela Acosta Colegio Nacional de Qumicos Farmacuticos
Julio Alejandro Velada Colegio Nacional de Qumicos Farmacuticos
Eduardo de Zubira Colegio de Alergia
Anglica Monsalve Colegio Mayor Universidad Nuestra Seora del Rosario
Claudia Corts Colegio Mayor Universidad Nuestra Seora del Rosario
Diana Amartegu Colegio Mayor Universidad Nuestra Seora del Rosario
Martha Roco Torres Colegio Mayor Universidad Nuestra Seora del Rosario
Mnica Garca Colegio Mayor Universidad Nuestra Seora del Rosario
Juvenny Organista Colmdica
Claudia M Rojas Colmdica
David Velsquez Colmdica
Luisa Monsalve Colmdica
Piedad Carrillo Colsanitas
Andrs Caballero Colsnitas
Carlos lvarez Colsnitas
Diana Acosta Colsubsidio
Edison Rivas Comfenalco Antioquia
Esperanza Giraldo Comisin de Regulacin en Salud CRES
Gustavo Adolfo Bravo Comisin de Regulacin en Salud CRES
Heriberto Pimiento Comisin de Regulacin en Salud CRES
Martha Gualtero Comisin de Regulacin en Salud CRES
Ramiro Vergara Tmara Comisin de Regulacin en Salud CRES
Adriana Esquinas lvarez Compensar
Adriana Lucia Arias Compensar
12
Adriana Riveros Compensar
Daniel Martnez Compensar
Mauricio Burbano Compensar
Carolina Villalba Compensar EPS
Francisco Martnez Compensar EPS
Martha Vargas Comprolab
Adriana Altero Comultesa
Mauricio Serra Comfenalco Valle
Edison Rivas Comfenalco Antioquia
Amanda Ricardo de Pez Congreso de la Republica
Claudia Giraldo Congreso de la Republica
Edwin Trujillo Congreso de la Republica
Giovanni Jimenz Congreso de la Republica
Rodrigo Romero Congreso de la Republica
Eduardo Bentez Congreso de la Repblica
Catalina Quintero Rojas Coomeva
Nicols Villegas Coomeva EPS
Sandra Patricia Ospina Coomeva EPS MP
Aura Nelly Vinueza Coosalud Cali
Astrid Marn Corpaul
Mara Duque Corpaul
Lorena Rojas Cosesam
Martha Ospina Cuenta de Alto Costo
Luis E Meja Delta A Salud
Andrea Franco Departamento de Planeacin Nacional
Ricardo Moreno ESE Ladera Cali
Juan Carlos Ferrero Famisanar
Mara del Pilar Chvez Famisanar EPS
Arturo Snchez Famisanar-EPS
Olga Giraldo Fedopto
Marlon Corredor Fenalco
Martha Gaitn FLAD
Adriana Sarmiento Fundacin Cardioinfantil
Alejandra Molano Fundacin Cardioinfantil
Ana Mara Barragn Fundacin Cardioinfantil
Camilo Cabrera Fundacin Cardioinfantil
Santiago Garnica Fundacin Cardioinfantil
Mara Elvira Aldeco Fundacin Cardioinfantil Instituto de Cardiologa
Elsa Victoria Henao Fundacin Corona
Elizabeth Garca Fundacin Santa Fe de Bogot
Gladys Zambrano Fundacin Santa Fe de Bogot
Marcela Correal Fundacin Santa Fe de Bogot
Patricia Farias Fundacin Santa Fe de Bogot
Sandra Martnez Fundacin Santa Fe de Bogot
Santiago Torres Fundacin Santa Fe de Bogot
Saskia Prasca Fundacin Santa Fe de Bogot
Sonia Echeverri Fundacin Santa Fe de Bogot
Jos David Peuela Fundacin Universitaria San Martn Cali
Varinia Rozo Genzyme de Colombia
Arleth Cristina Mercado Gestarsalud
Elisa Torrenegra Gestarsalud
Claudia Liliana Nez GlaxoSmithKline
Juan Carlos Berbese GlaxoSmithKline
Luz Adriana Jmenez GlaxoSmithKline
Lyda Roco Gngora GlaxoSmithKline
Francisco Minestrose Grunenthal
Mauricio Molina Grupo Ferguson
Alejandro Byron Health Economics and Outcomes Research Team HEORT
Norton Perz Hospital Departamental de Villavicencio E.S.E
Henry Oliveros Hospital Militar
Eduardo Serna Agudelo Hospital Pablo Tobn Uribe, Medelln
13
Sof a Gonzlez Borrero Hospital Pablo Tobn Uribe, Medelln
Mauricio Tribn Hospital San Blas
Julio Cesar Castellanos Hospital San Ignacio
Mary Bermdez Hospital San Ignacio
Guillermo Arcila Hospital San Vicente de Paul, Medelln
Sandra Lpez Hospital Universitario Clinica San Rafael
Jorge Ceballos Hospital Universitario Mayor-Mederi
Milton Cardona Humanavivir EPS
William Ortz Incolmedica S.A.
Angela Mara Gmez Independiente
Catherim Galvis Independiente
Sayra Godoy Independiente
Francisco Ramrez Duque Independiente, Mdico Internista
Subdireccin de Investigaciones Instituto Nacional de Cancerologa
Dimelza Osorio Instituto Nacional de Cancerologa
Erika Len Instituto Nacional de Cancerologa
Giancarlo Buitrago Instituto Nacional de Cancerologa
Jaime Ardila Instituto Nacional de Cancerologa
Nicols Perz Instituto Nacional de Cancerologa
Ral Murillo Instituto Nacional de Cancerologa
Samuel Andrs Arias Instituto Nacional de Cancerologa
Carlos Vicente Rada Instituto Nacional de Cancerologa
Viviana Viscaino Instituto Referencia Andino S.A.
Soraya Villalba IRA
Federico Botero Johnson & Johnson
Gustavo Cristancho Johnson & Johnson
Juan Carlos Becerra Johnson & Johnson
Lina Mndez Johnson & Johnson
Margarita Gmez Johnson & Johnson
Zillah Quionez Johnson & Johnson
Juan Carlos Alandete Johnson & Johnson
Camilo Urdaneta Kimeberly Clark
Giovanna Manrrique Liga Contra el Cncer
Julio Castellanos Mdico
Claudia Mercedes Chvez Mdicos Asociados
Ciro Pinzn Ministerio de la Proteccin Social
Claudia Guevara Ministerio de la Proteccin Social
Edwin Crdenas Ministerio de la Proteccin Social
Fernando Restrepo Ministerio de la Proteccin Social
Franey Restrepo Ministerio de la Proteccin Social
Giovanni Torres Ministerio de la Proteccin Social
Hernn Garca Ministerio de la Proteccin Social
Jorge Ordez Ministerio de la Proteccin Social
Napolen Ortz Ministerio de la Proteccin Social
Edith Puerto Movimiento Nacional Por El Derecho A La Salud y La Seguridad Social MNSSS
Fernando Pinzn Novartis
Guillermo Pinzn Novartis
Yolanda Alarcn Novartis
Simon Parra Novo Nordisk
Yuli Buitrago Nueva EPS
Mara Cristina Latorre Organizacin Panamericana de la Salud
Heydi Cceres Phizer
Paulina Ramrez Phizer
Ana Mara Pachn Phizer
Gilberto Barn Pontificia Universidad Javeriana
Jaime Ramrez Pontificia Universidad Javeriana
Julin Velzquez Pontificia Universidad Javeriana
Astrid Mantilla Premisalud
Volmar Jaime Premisalud
Martha Lpez Procuraduria General de la Nacin
Luis Jaimes Promotora Mdica las Amricas
Esperanza Nathalie Alonso Reclusin Mujeres de Bogot
Lina Marcela Patio Reclusin Mujeres de Bogot
Clemente Caicedo Red Salud Norte ESE
Mario Santacruz Salud Total
Patricia Snchez Salud Total
Claudia Sterling Salud Total EPS
Claudia Cristina Otero Salud Total ESE Cali
Carlos E. Nio Sanitas S.A.
Daniel Castro Sanofi Aventis
Patricia Clavijo Schering Colombiana S.A
Alejandro Varela Secretaria de Salud Municipal de Cali
Luz Mara Gmez Secretaria de Salud Municipal de Cali
Fernando Rojas Secretaria Distrital de Salud Bogot
Luis H Alfonso Secretaria Distrital de Salud-Bogot
Ivn Cortes Senado de la Repblica
Jairo Tapias Senado de la Repblica
Jorge Enrique Gmez Senado de la Repblica
Mara Esther Castillo Sociedad Colombiana de Ciruga Plstica, Esttica y Reconstructiva
Blanca Elena Casas Sociedad Colombiana de Ciruga Plstica, Esttica y Reconstructiva
Bertha Elena Fonseca Sociedad Colombiana de Psicoanlisis
Hernn Aponte Sociedad Colombiana de Urologa
Juan Manuel Pez Sociedad Colombiana de Urologa
Ana Matilde Mndez Uniandinos
Nora Laespriella Uniandinos
Carlos Andrs R Universidad Jorge Tadeo Lozano
Johana Garzn Universidad Antonio Nario
Jorge Eduardo Restrepo Universidad Autnoma de Manizales
Daniel Patio Universidad de Antioquia
Luz Helena Lugo Universidad de Antioquia
Grupo de Epidemiologa Clnica, Universidad de Antioquia
Economa de la Salud y
Rehabilitacin en Salud
Liliana Arias Universidad del Valle
Sigifredo Muoz Universidad del Valle
Carlos Lpez Vias Universidad El Bosque
Jeannette Torres Universidad El Bosque
Magda Rodrguez Universidad Externado de Colombia
Ana Veloza Universidad Manuela Beltrn
Claudia Hurtado Universidad Nacional de Colombia
Gerardo Quintana Universidad Nacional de Colombia
Germn Prez Universidad Nacional de Colombia
Jeannette Parrado Universidad Nacional de Colombia
Jorge A Daz Universidad Nacional de Colombia
Jorge Conde Universidad Nacional de Colombia
Jorge Corts Universidad Nacional de Colombia
Myriam Parra Universidad Nacional de Colombia
Natividad Pinto Universidad Nacional de Colombia
Olga Jeannette Gmez Universidad Nacional de Colombia
Oscar Garca Universidad Nacional de Colombia
Rosa Yolanda Mnera Universidad Nacional de Colombia
Sandra Guqueta Universidad Nacional de Colombia
Virgina Ines Soto Universidad Nacional de Colombia
Liliana Chicaza Universidad Nacional de Colombia
Mario Garca Universidad Nacional de Colombia
Jos Gerardo Alban Universidad San Martn Cali
Paola Romero UTL
Patricia Gonzlez Trivio Verificador en Salud
Jorge Larotta Wyeth
15
siglas
AMED Allied and Complementary Medicine Database
ADOLEC Salud en la Adolescencia
AEZQ/AQuMed German Agency for Quality in Medicine
AGREE Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
AHRQ Agency for Health Care Research and Quality
AQoL Assessment of Quality of Life
AVAC Aos de Vida Ajustados por Calidad
AVAD Aos de Vida Ajustados por Discapacidad
AVS Aos de Vida Salvados
ARP Aseguradora de Riesgos Profesionales
BDENF Base de Datos de Enfermera
BNI Beneficio Neto Incremental
CASP Critical Appraisal Skills Program
CASPe Critical Appraisal Skills Program, Espaa
CEIS Centro de Estudios e Investigacin en Salud
CEI Costo Efectividad Incremental
CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
CISMeF Catalogage et LIndexation des Sites Mdicaux
DALY Disability Adjusted Life Years
DELBI Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung
DM Diabetes Mellitus
EMBASE Experta Medica data Base
EPS Entidad Promotora de Salud
GAI Gua de Atencin Integral
GAI-P Gua de Atencin Integral - Pacientes
GIN Guidelines International Network
GLIA GuideLine Implementability Appraisal
GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
GDG Grupo Desarrollador de Gua
GPC Gua de Prctica Clnica
HA Hiperglucemia de ayuno
16
HTA Health Technology Assessment database
ICSI Insitute for Clinical Systems Improvement
IHC Intolerancia a los Hidratos de Carbono
IPDAS International Patient Decision Aids Standards
IPS Institucin Prestadora de Servicios de Salud
IQWiG Institut fur and Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
LEYES Legislacin Bsica de Salud de la Amrica Latina y del Caribe
LILACS Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud
MBE Medicina Basada en la Evidencia
MEDCARIB Literatura del Caribe en Ciencias de la Salud
MERGE Method for Evaluating Research Guideline Evidence
MeSH Medical Subject Heading
MPS Ministerio de la Proteccin Social
NeLH National Electronic Library for Health
NHMRC National Health and Medical Research Council
NICE National Institute for Clinical Excellence
NZGG New Zeland Guidelines Group
OMS Organizacin Mundial de la Salud
OPS Organizacin Panamericana de la Salud
OSTEBA Basque Office for Health Technology Assessment
PECOT Participante, Exposicin, Comparacin, Outcome, Tiempo
PECOT + R Participante, Exposicin, Comparacin, Outcome, Tiempo, Recursos
POS Plan Obligatorio de Salud
POS - C Plan Obligatorio de Salud- Contributivo
POS - S Plan Obligatorio de Salud- Subsidiado
QALY Quality Adjusted Life Years
QoL Quality of Life
RCE Razn de Costo Efectividad
RCEI Razn de Costo Efectividad Incremental
RCUI Razn de Costo Utilidad Incremental
RSL Revisin Sistemtica de la Literatura
SIGN Scottish Intercollegiate Network
SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud
SISMED Sistema de Informacin de Precios de Medicamentos
TNO Netherlands Organization for Applied Scientific Research
UPC Unidad de Pago por Capitacin
WHOLIS Sistema de Informacin de la Biblioteca de la OMS
17
18
Contenido
Presentaciones
Ministerio de la Proteccin Social............................................................................................ 25
Colciencias................................................................................................................................................. 29
CEIS de la Fundacin Santa Fe de Bogot y Universidad de Harvard...................... 31
Resumen.................................................................................................................................................. 33
Parte I
Definiciones conceptuales
Parte II
Fases para la elaboracin de una Gua de Atencin Integral - gai
Fase preparatoria............................................................................................................................ 85
Paso 1. Constitucin del grupo de desarrollo de una Gua de Atencin Integral................... 86
Paso 2. Identificacin de conflictos de intereses........................................................................... 91
19
Segunda fase......................................................................................................................................... 155
Definicin y conduccin de la evaluacin econmica de intervenciones
en salud contenidas en una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia
Etapa 4. Definicin de la evaluacin econmica....................................................................................... 159
Paso 17. Priorizacin de las evaluaciones econmicas de una Gua de Prctica Clnica
basada en la evidencia.......................................................................................................... 160
Paso 18. Enmarcar la evaluacin econmica................................................................................... 163
Etapa 5. Adaptacin o desarrollo de novo de la evaluacin econmica.............................................. 175
Paso 19. Revisin sistemtica de evaluaciones econmicas existentes en la literatura cientfica. 176
Paso 20. Definicin de la realizacin de una evaluacin econmica de novo............................ 183
Paso 21. Medicin y valoracin de los desenlaces relevantes en salud para la evaluacin . ....
econmica.............................................................................................................................. 185
Paso 22. Medicin, valoracin y estimacin de los costos y modelamiento.............................. 189
Paso 23. Actualizacin de los efectos en salud y los costos: aplicacin de la tasa de descuento.. 199
Paso 24. Medicin de la relacin entre efectos en salud y costos................................................ 201
Paso 25. Realizacin de anlisis de sensibilidad.............................................................................. 204
20
ndice general de tablas
Tabla 1. Caractersticas de los mtodos para la elaboracin de las GPC................................................... 56
Tabla 2. Principales diferencias entre los tipos de Guas de Prctica Clnica........................................... 57
Tabla 3. Tipos de evaluacin econmica.......................................................................................................... 63
Tabla 4. Tabla 4. Ejemplo de minimizacin de costos .................................................................................. 63
Tabla 5. Ejemplo: Costo Efectividad.................................................................................................................. 64
Tabla 6. Tipos de evaluacin econmica: ventajas y desventajas................................................................ 66
Tabla 7. Pros y contras de los enfoques IQWIG y NICE.............................................................................. 74
Tabla 8. Funciones y roles del lder del grupo................................................................................................. 88
Tabla 9. Funciones y roles del profesional clnico........................................................................................... 88
Tabla 10. Funciones y roles de los expertos en economa de la salud........................................................... 89
Tabla 11. Funciones de los pacientes y/ o cuidadores...................................................................................... 89
Tabla 12. Matriz de priorizacin de temas para GPC...................................................................................... 102
Tabla 13. Componentes de la Metodologa PECOT........................................................................................ 111
Tabla 14. Desenlaces en salud............................................................................................................................... 115
Tabla 15. Clasificacin de la importancia de los desenlaces........................................................................... 116
Tabla 16. Fuentes de Guas de Prctica Clnica................................................................................................. 120
Tabla 17. Dimensiones del Instrumento DELBI............................................................................................... 124
Tabla 18. Ejemplo: Dominio 1: Foco y alcance-Instrumento DELBI............................................................ 125
Tabla 19. Dominios del Instrumento GLIA....................................................................................................... 126
Tabla 20. Matriz de decisin: adaptacin o desarrollo de novo de GPC...................................................... 129
Tabla 21. Valoracin general de un estudio....................................................................................................... 141
Tabla 22. Evaluacin de la calidad de la evidencia segn el tipo de estudio................................................ 143
Tabla 23. Aspectos que pueden disminuir la calidad de la evidencia cientfica......................................... 143
Tabla 24. Aspectos que pueden aumentar la calificacin de calidad de los estudios observacionales.. 143
Tabla 25. Traduccin de la evidencia en recomendaciones: reto y estrategias de solucin..................... 148
Tabla 26. Graduacin de recomendaciones, GRADE...................................................................................... 148
Tabla 27. Implicaciones de las recomendaciones fuertes o dbiles para los actores del SGSSS............. 149
Tabla 28. Representacin de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones................... 149
Tabla 29. Etapas y pasos de la evaluacin econmica de una GPC.............................................................. 157
Tabla 30. Definiciones de costos.......................................................................................................................... 170
Tabla 31. Ejemplo de Costo incremental............................................................................................................ 171
Tabla 32. Interpretacin de categoras de costos en el contexto del SGSSS................................................ 172
Tabla 33. Principales bases de datos internacionales sobre Evaluacin Econmica en Salud................. 178
Tabla 34. Ejemplo hipottico estrategias diagnosticas en pacientes con sospecha de X.......................... 202
Tabla 35. Ejemplo hipottico estrategias diagnosticas en pacientes con sospecha de cncer de mama... 202
Tabla 36. Lista de chequeo de criterios IDPAS................................................................................................. 213
Tabla 37. Niveles de glucosa plasmtica para el diagnstico de Hipoglicemia en ayuno (HA) e
Intolerancia a los Hidratos de Carbono (IHC)............................................................................... 226
Tabla 38. Ejemplo impacto en la UPC de inclusin de ayudas tcnicas al POS sin implante coclear.... 230
Tabla 39. Anatoma de un indicador................................................................................................................... 256
Tabla 40. Criterios de calidad de un indicador.................................................................................................. 257
Tabla 41. Efectividad de las estrategias de implementacin de una GPC.................................................... 264
Tabla 42. Aspectos de la evaluacin de una GAI.............................................................................................. 270
21
ndice de figuras
Figura 1. Fases, etapas y pasos del proceso de desarrollo de una Gua de Atencin Integral................. 48
Figura 2. Representacin del concepto de costo utilidad medido en AVAC.............................................. 65
Figura 3. Concepto de razn de costo efectividad........................................................................................... 68
Figura 4. Anlisis comparado entre costos y efectividad................................................................................ 71
Figura 5. Representacin del concepto Frontera de Eficiencia..................................................................... 72
Figura 6. Ejemplo grfico del Concepto de Frontera de Eficiencia............................................................... 73
Figura 7. Proceso general de adaptacin o desarrollo de novo una GPC................................................... 96
Figura 8. Jerarqua de los desenlaces de acuerdo con la importancia para los pacientes en la
evaluacin del tratamiento con bisfosfonatos................................................................................. 117
Figura 9. Proceso de adaptacin de GPC. ADAPTE....................................................................................... 131
Figura 10. Aspectos de la planeacin de la revisin de la literatura............................................................... 136
Figura 11. Plano de costo efectividad................................................................................................................... 202
Figura 12. Cuadrante I del plano de costo efectividad: Intervencin ms efectiva y ms costosa que A.. 203
Figura 13. Enfoque de diagnstico y tratamiento para hipertensin arterial............................................... 228
Figura 14. Modelo de demanda genrico para un patologa............................................................................ 241
Figura 15. Variacin del modelo de demanda..................................................................................................... 242
Figura 16. Modelo de demanda para actividades en salud preventivas......................................................... 242
22
Herramienta 27. Matriz de agregacin de opiniones....................................................................................... 342
Herramienta 28. Matriz de calificacin de opiniones por el GDG............................................................... 343
Herramienta 29. Formato de opinin................................................................................................................. 344
Anexos
Anexo 1. Revisin y anlisis de metodologas para el clculo de primas en salud y upc....................... 346
Anexo 2. Metodologas de Consenso................................................................................................................. 363
Anexo 3. Ejemplo de un documento de alcance para la Gua de Atencin Integral para Diabetes
Mellitus tipo 2........................................................................................................................................ 378
Anexo 4. Mapa marco general de preguntas clnicas Angor Inestable........................................................ 382
Anexo 5. Metodologa de socializacin............................................................................................................. 383
Anexo 6. Fuentes de datos empleadas para la revisin sistemtica de la literatura cientfica................. 386
Anexo 7. Valoracin de la calidad de los distintos tipos de estudios........................................................... 383
Anexo 8. Ejemplo de indicadores de una gPC de Diabetes Mellitus tipo 2............................................... 393
23
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Presentaciones
E
s para el Ministerio de la Proteccin Social muy gratificante presentar y entregar
a la comunidad mdica colombiana y a quienes hacen parte del sector de la
salud en el pas, la primera Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas
de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano,
elaborada por el gobierno nacional.
25
Fases para la elaboracin de una Gua de Atencin Integral-gai
26
y se recomienda como eje principal, la utilizacin de mecanismos participativos que
incluyan pacientes y cuidadores.
Las Guas de Atencin Integral - GAI que se diseen con base en la presente Gua
Metodolgica, estarn compuestas por recomendaciones clnicas a partir de guas de
prctica basadas en la evidencia, evaluaciones econmicas de las recomendaciones
clnicas y estudios del impacto en la UPC de las tecnologas en salud evaluadas. Las
guas de prctica clnica basadas en la evidencia son la base sobre la cual se construyen
las GAI, en el marco del SGSSS y en especial del POS.
27
Presentaciones
COLCIENCIAS
L
a Gua Metodolgica para la Elaboracin de Guas de Atencin Integral en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano, es el resultado de
avanzar en nuevo conocimiento explicito a partir de conocimiento explicito.
El grupo que elabor la Gua ha logrado sintetizar y ordenar de manera didctica
los mtodos y herramientas que se han desarrollado para elaborar, adaptar, adoptar
y evaluar guas de prctica clnica, la evaluacin econmica de stas y el anlisis de
su impacto en el presupuesto, conduciendo al lector, paso a paso, en su aplicacin
metdica.
Por ello, en las ltimas dos dcadas diversos grupos de investigacin, a nivel mundial,
han desarrollado mtodos e instrumentos que guan el anlisis e interpretacin de la
literatura cientfica y permiten emitir recomendaciones calificadas por su calidad y
solidez. Esto que se ha acuado con el trmino medicina basada en evidencia se ha
trasladado tambin a la poltica pblica para tener polticas basadas en evidencia.
Esta Gua estimula y facilita el uso de la evidencia cientfica no slo a todos los involu-
crados en la prestacin de servicios de salud sino tambin a los tomadores de decisio-
nes, en la medida en que permite abordar los problemas de salud desde la ptica de lo
que es mejor para el individuo sin perder de vista lo que ello significa para el Sistema
de Salud, que debe ser solidario y sostenible.
29
En buena hora el Consejo del Programa Nacional de Ciencia y Tecnologa de la Salud,
por solicitud del Ministerio de la Proteccin Social, aprob la asignacin de recursos del
Fondo de Investigaciones en Salud, para realizar convocatorias tendientes a propiciar
la utilizacin del conocimiento cientfico como insumo en la toma de decisiones clni-
cas y del financiamiento de las prestaciones de salud. Esta Gua es el primer producto,
fundamental por dems, puesto que sin ella no sera posible continuar el proceso de
elaboracin de Guas para los problemas de salud priorizados por el Ministerio de la
Proteccin Social en forma estandarizada y comparable.
Colciencias registra complacido la publicacin de esta Gua puesto que con ello se
propicia la apropiacin social del conocimiento, uno de los ejes estratgicos de la Pol-
tica Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin, en un tema tan importante para la
sociedad colombiana como lo es el de la salud.
30
Presentaciones
E
l Centro de Estudios e Investigacin en Salud CEIS de la Fundacin Santa
Fe de Bogot y la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard se
complacen en presentar este documento que fue elaborado como respuesta a
la convocatoria realizada por Colciencias y el Ministerio de la Proteccin Social
de Colombia para elaborar una Gua Metodolgica que pueda ser utilizada en el
pas para la elaboracin de guas de prctica clnica con componentes de evaluacin
econmica e impacto en la Unidad de Pago por Capitacin.
El objetivo de este trabajo, de acuerdo con la convocatoria de Colciencias ha sido
Elaborar y validar una Gua Metodolgica con los siguientes componentes: gua
para el desarrollo, actualizacin y evaluacin de guas de prctica clnica (GPC)
basadas en la evidencia; gua para conducir y reportar evaluaciones econmicas de
guas clnicas en el contexto colombiano y lineamientos tcnicos para la elaboracin
de estudios sobre el impacto de la aplicacin de una GPC en el Plan Obligatorio de
Salud (POS) y la Unidad de Pago por Capitacin (UPC) contributiva y subsidiada.
31
constructiva buscando cmo realizar los mejores aportes al trabajo realizado para
que le pas cuente con la mejor Gua que pueda utilizarse en la construccin de guas
de practica clnica con componente de evaluacin econmica e impacto en la UPC
y, de esta manera, cumplan con el propsito de contribuir de manera relevante a la
definicin de un nuevo POS en Colombia.
Los supuestos, limitaciones y juicios de valor que se hacen en las diferentes etapas del
anlisis son explcitos para el usuario de la presente Gua Metodolgica, y debern serlo
tambin para el tomador de decisiones que utilice los estudios realizados con sta.
Thomas Bossert
Director International Health System
Programa de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard
32
ResumEn
33
Resumen
Introduccin
A partir de experiencias previas de actualizacin del plan Para el desarrollo de estas
de beneficios colombiano -Plan Obligatorio de Salud, GAI era necesario construir una
POS- con la utilizacin de Guas de Prctica Clnica Ba-
sadas en la Evidencia (GPC) y luego de revisar otros ejer- metodologia nica, robusta,
cicios internacionales exitosos en la aplicacin de las GPC consultada y consensuada que
como instrumentos para definir y aclarar medicamentos,
procedimientos e intervenciones cubiertos en los planes de
se adaptara a las necesidades del
beneficios en salud de pases como Chile, el Reino Unido, pas y del SGSSS bajo los
Canad, Espaa, Holanda y Nueva Zelanda, el Ministerio principios de accesibilidad,
de la Proteccin Social de Colombia determin como
estrategia, la actualizacin del POS basada en la literatura calidad y eficiencia.
cientfica y en funcin de criterios como costo-efectividad
y viabilidad financiera en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud -SGSSS-.
ii) Recomendaciones para la elaboracin de evaluaciones
Para lo anterior, se propuso desarrollar Guas de Atencin econmicas de intervenciones contenidas en las GPC
Integral -GAI- las cuales incluyen adems de recomenda- iii) Recomendaciones para la elaboracin del anlisis de
ciones clnicas basadas en la evidencia, la evaluacin eco- impacto presupuestal en la UPC para la cobertura en el
nmica y el estudio del impacto en la Unidad de Pago por POS de las recomendaciones costo-efectivas de la GPC.
Capitacin -UPC- de determinadas tecnologas en salud
recomendadas por las guas. Para cada componente, se sigui la siguiente metodologa:
Para el desarrollo de estas GAI era necesario construir una 1. En la fase inicial se aplic el proceso de la Medicina
metodologa nica, robusta, consultada y consensuada que Basada en la Evidencia, especficamente la Revisin
se adaptara a las necesidades del pas y del SGSSS bajo los Sistemtica de la Literatura, para la identificacin de
principios de accesibilidad, calidad y eficiencia consigna- metodologas aplicadas a nivel mundial para el desa-
dos en la Ley 100 de 1993. rrollo de GPC, evaluaciones econmicas y de impacto
presupuestal (Budget Impact Analysis en ingls). Esto
Objetivos fue complementado con revisiones no sistemticas para
Estandarizar a travs de una Gua Metodolgica el soporte documental relacionado con definiciones
(GM), las diferentes metodologas para el desarrollo conceptuales de los tres componentes.
de GPC y de estudios de evaluacin econmica en 2. Posteriormente, se analiz la evidencia encontrada, que fue
salud para Colombia y extractada, sintetizada y organizada en diferentes docu-
Establecer pautas precisas para la realizacin de es- mentos tcnicos que se validaron con expertos nacionales
tudios del impacto en el presupuesto, en este caso e internacionales a travs de metodologas de consenso,
en la UPC, para las tecnologas en salud que se con- permitiendo identificar aquellos aspectos metodolgicos
sideren puedan ser incluidas en el POS. factibles de aplicar en Colombia de acuerdo con las carac-
tersticas del SGSSS, la disponibilidad de informacin en
Materiales y mtodos salud y las implicaciones sociales y de equidad que resulten
La realizacin de la GM estuvo a cargo de un equipo de la aplicacin de las recomendaciones propuestas.
multidisciplinario integrado por profesionales clnicos, 3. Los resultados obtenidos se integraron en un slo
profesionales de la salud expertos en epidemiologa clnica documento que se difundi en tres momentos dife-
y salud pblica, economistas de la salud y actuarios, con la rentes a los actores del sistema de salud (asociaciones
orientacin y acompaamiento contnuo del Ministerio de cientficas, academia, prestadores de servicios, ase-
la Proteccin Social y de Colciencias. guradores, usuarios y los tomadores de decisiones
relacionadas con el SGSSS a nivel nacional, depar-
El desarrollo de la GM se estructur en tres componentes: tamental y municipal). Se utilizaron metodologas
i) Recomendaciones para la elaboracin de Guas de participativas presenciales y se establecieron canales
Prctica Clnica Basadas en la Evidencia de comunicacin virtual por medio de sitios Web y
correos electrnicos.
34
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
4. Finalmente, se realiz un proceso de edicin tcnica Se dan pautas para la redaccin de las GAI en ver-
del documento revisado y discutido con los actores siones completa, resumida, rpida y para pacientes.
del sistema para la publicacin final. Se presentan estrategias de difusin e implementa-
cin de las GAI.
Resultados
Se desarroll la Gua Metodolgica para la elaboracin de Conclusiones
Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Segu- La Gua Metodolgica para la elaboracin de Gua de Aten-
ridad Social en Salud colombiano, la cual se estructura en cin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en
cinco fases, que agrupan seis etapas que incluyen 36 pasos, Salud colombiano, sintetiza, analiza y estructura en pasos
que comprenden: organizados, las metodologas internacionales para el desa-
rrollo, adaptacin y evaluacin de GPC y para la realizacin
Componente para GPC basadas en la evidencia de estudios de evaluacin econmica en salud aplicables
Se recomienda adaptar GPC antes que desarrollarlas para Colombia. Tambin establece pautas metodolgicas
de novo para no duplicar esfuerzos y ahorrar recursos. precisas para adelantar estudios del impacto en el presu-
Se describe el proceso sistemtico para la adapta- puesto, en este caso, en la Unidad de Pago por Capitacin
cin, aplicando la metodologa ADAPTE, desde UPC, para las tecnologas en salud que se consideren pue-
la bsqueda de guas nacionales e internacionales dan ser incluidas el Plan Obligatorio de Salud POS.
existentes hasta la formulacin de las recomenda-
ciones clnicas. En el proceso de desarrollo de la GAI, se alcanzaron acuer-
Cuando la opcin sea el desarrollo de novo, se reco- dos muy importantes alrededor de trminos tcnicos y me-
miendan las herramientas de SIGN para la sntesis todologas aplicables en Colombia y se recomienda como
de la evidencia y la escala de GRADE para la evalua- eje principal, la utilizacin de mecanismos participativos
cin de la evidencia. que incluyan pacientes y cuidadores. Adicionalmente, se
Para la evaluacin de GPC se recomienda la meto- estructura un proceso que tiene en cuenta la informacin,
dologa DELBI y para la evaluacin de la posibilidad los recursos humanos y los recursos tcnicos disponibles
de implementacin de recomendaciones especificas en el pas, como herramientas esenciales para la toma de
se recomienda GLIA decisiones sobre los contenidos de Planes de Beneficios en
Se dan recomendaciones para la participacin de Salud, para el mejoramiento de la calidad de la atencin en
pacientes y cuidadores. salud y para la racionalizacin de los recursos que pueden
ser aplicables en los diferentes planes de beneficios del
Componente para la evaluacin econmica de la GPC Sistema General de Seguridad Social en Salud como son
Se recomienda el anlisis de costo-efectividad el Plan Obligatorio de Salud, el Plan Nacional de Salud
(ACE) para las evaluaciones econmicas intrapato- Pblica y el Sistema General de Riesgos Profesionales.
loga y se indican las pautas generales para realizar
este tipo de evaluacin econmica. Palabras claves
Se recomienda el anlisis costo-utilidad (ACU) para Guas de Prctica Clnica, evaluacin econmica en salud,
las evaluaciones econmicas interpatologa utili- anlisis del impacto en el presupuesto, Gua Metodolgica.
zando la escala AVAC.
Se recomienda adoptar la perspectiva del Sistema
General de Seguridad Social en Salud - SGSSS.
Componentes adicionales:
Se dan recomendaciones para la construccin de
indicadores de gestin y de resultados para seguir la
implementacin de las GAI.
35
36
Contexto y desarrollo
de la Gua Metodolgica
37
Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica
38
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
39
Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica
Gua Metodologa que pueda ser utilizada para la elabora- En los pases ms desarrollados,
cin de GPC que tengan los componentes de evaluacin
econmica e impacto en la UPC. se han implementado las Guas
de Prctica Clnica como una
La Corte Constitucional de Colombia mediante la Senten-
cia T760 de julio de 2008 [4] orden al MPS y a la Comisin
estrategia para disminuir la
de Regulacin en Salud -CRES- hacer una revisin y actua- variabilidad en la atencin,
lizacin de los planes de beneficios de los regmenes con- mejorar la calidad y hacer
tributivo y subsidiado y tambin orden que estos planes
deberan unificarse en un plazo relativamente corto. An ms racional la prestacin de
cuando esto estaba establecido desde la promulgacin de servicios de salud.
la Ley 100 de 1993 [5] y, ratificado en la Ley 1122 de 2007
[6], esto an no se ha logrado.
Debido a la mencionada orden de la Sentencia T760, esta en cuenta de manera adecuada las consideraciones
Gua Metodolgica cobra mayor relevancia dado que ser clnicas (Objetivo 1) y socioeconmicas (Objetivo 2).
de utilidad para que los contenidos del POS estn actua- Procurar que haya un equilibrio financiero entre el
lizados de acuerdo con la mejor evidencia cientfica, con monto de la Unidad de Pago por Capitacin y el costo
base en una seria y bien realizada evaluacin econmica esperado de las intervenciones incluidas en las guas y
que permita, adems, definir el impacto que la interven- en el plan de beneficios.
cin o tratamiento tenga sobre el valor de la UPC.
El proceso comprende la elaboracin de la GPC y poste-
1. Que contiene riormente el desarrollo de las evaluaciones econmicas
(EE) que anteceden conceptualmente a la evaluacin del
la Gua Metodolgica? impacto en la UPC. Las EE conducen al anlisis de impac-
La Gua Metodolgica contiene los lineamientos para ela- to presupuestal (AIP) en la UPC, que a su vez, re-alimenta
borar guas de prctica clnica, evaluaciones econmicas el proceso de desarrollo de GPC.
y del impacto de la aplicacin de estas GPC en la Unidad
de Pago por Capitacin colombiana. Se presentan los El componente de evaluacin econmica est en completa
tres componentes de una manera integrada y continua, coordinacin con el de GPC, de hecho, la gua recomienda
de manera que el lector y, los grupos que vayan a ser que desde el comienzo se deban integrar los equipos de
usuarios de esta Gua Metodolgica, puedan desarrollar profesionales de forma multidisciplinaria para que desde el
un proceso por etapas y progresivo que le permita incluir planteamiento de las preguntas se haga en forma armnica
los tres componentes cualquiera vaya a ser la patologa y coordinada. La evaluacin econmica se plantea en esta
o condicin de salud para la cual se est elaborando una Gua como un enfoque de evaluacin de costo efectividad,
Gua de Atencin Integral en Salud(GAI) de acuerdo con teniendo en cuenta las intervenciones o tratamientos sus-
los siguientes objetivos; tentados en la mejor evidencia cientfica.
1. Objetivo clnico: procurar que, para problemas de sa- El tercer componente de la Gua Metodolgica es el
lud especficos, las decisiones clnicas tengan en cuen- de anlisis del impacto presupuestal, que en el caso
ta la evidencia cientfica sobre la eficacia, efectividad, colombiano corresponde a la evaluacin de impacto en
seguridad y factibilidad tcnica de las intervenciones. la UPC. Teniendo en cuenta que en el SGSSS se define
anualmente el valor de la UPC es imperativo para quien
2. Objetivo socioeconmico: procurar que el grupo de tome decisiones conocer qu implicaciones va a tener en
intervenciones financiado con recursos pblicos pro- el presupuesto asignado una intervencin propuesta, un
duzca la mayor ganancia en salud para la poblacin tratamiento definido. Esto, desde luego, debe considerar,
en su conjunto, en condiciones de equidad, dado un si es un reemplazo de tecnologa, si va a tener un mayor
presupuesto con limites. o menor impacto teniendo en mente diferentes conside-
raciones para su implementabilidad y aplicacin con los
3. Objetivo de impacto en el presupuesto: procurar principios antes mencionados de accesibilidad, equidad y
que el diseo y contenido del plan de beneficios tenga eficiencia.
40
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Estas guas son integrales para la elaboracin de una GPC La evaluacin econmica se
con su evaluacin econmica e impacto en la UPC y con-
figurar una Gua de Atencin Integral- GAI. No obstante, plantea en esta Gua como un
se pueden utilizar cada una de las metodologas de forma enfoque de evaluacin de costo
aislada, por ejemplo para evaluar, desarrollar o adaptar
guas clnicas o para adelantar la evaluacin econmica
efectividad, teniendo en cuenta
de nuevas tecnologas sanitarias, sin que necesariamente las intervenciones o tratamientos
deba estar en una GPC. Adicionalmente, se puede usar la sustentados en la mejor
metodologa para evaluar aisladamente el impacto presu-
puestal de una intervencin o tratamiento y de esta forma evidencia cientfica.
dar informacin a los tomadores de decisiones sobre el
impacto que en la UPC tendra esta nueva intervencin o
tratamiento. marco de prestacin de servicios con equidad, solidaridad,
eficiencia y universalidad.
La Gua Metodolgica plantea que la elaboracin de la
GPC, incluyendo la evaluacin econmica y su impacto Esta Gua Metodolgica propone una estrategia abierta
presupuestal, debe ser un ejercicio amplio que incluya a para la elaboracin de las GPC incluyendo evaluacin eco-
los protagonistas y actores del SGSSS de manera que los nmica y de impacto presupuestal de tal manera que haya
interesados de alguna manera tengan participacin en la la mayor participacin de expertos, profesionales, pacientes
elaboracin. No obstante, esta participacin plantea con- y el pblico en general, de manera que las decisiones que se
flictos de intereses claros que deben tenerse en cuenta para tomen para incluir alternativas tecnolgicas sea validadas
evitar que intereses ajenos a la sola evidencia cientfica y socializadas por los diferentes participantes, lo cual le da
y su evaluacin econmica vayan a influir en la toma de legitimidad al proceso.
decisiones. Es decir, de acuerdo con Daniels [7]debe tener
racionalidad, equidad y legitimidad. 2. Cul es el alcance
Las GPC permitirn que ante diferentes patologas o de la Gua Metodolgica?
condiciones sanitarias se pueda disminuir la variabilidad Esta Gua Metodolgica orientar la realizacin de Guas
de su manejo, lo que llevar a mejor calidad, y establecer de Atencin Integral - GAI , las cuales incluyen GPC, estu-
claramente los procedimientos, intervenciones y tratamien- dios econmicos y del impacto en el presupuesto UPC que
tos que deben estar incluidos en un paquete de beneficios. se proponen para el ajuste del plan de beneficios POS en el
Teniendo en cuenta la evaluacin econmica y el impacto SGSSS colombiano.
presupuestal que tendrn, permitir tambin contar con
informacin basada en la evidencia cientfica para los toma- Esta Gua Metodolgica orientar a grupos e investigado-
dores de decisiones sobre los contenidos del POS. La sntesis res para elaborar Guas de Atencin Integral, y de acuerdo
de la evidencia clnica, la evaluacin econmica y el anlisis con las convocatorias que el Ministerio de la Proteccin
de impacto en el presupuesto proveen al tomador de deci- Social realice, segn la definicin de las prioridades que
siones de un conjunto completo y coherente de indicadores este mismo Ministerio establezca.
para soportar sus determinaciones.
Las GAI que se realicen con la presente Gua Metodolgica,
Un aspecto bien importante en los paquetes de beneficios pueden inclur recomendaciones en materia de prevencin,
para definir qu se cubre y qu no se cubre es el de la educacin o control de factores de riesgo, basadas en la eviden-
legitimidad, la cual se refiere a quien toma las decisiones cia. As mismo, pueden contener recomendaciones respecto de
y con qu autoridad para que sean aceptadas por la socie- la atencin mdica individual de los pacientes, que comprende
dad frente a la definicin de un paquete de beneficios [7]. diagnstico, tratamiento y dems intervenciones necesarias.
Mxime teniendo en cuenta que los recursos estn limita-
dos por un presupuesto asignado a la cobertura de salud. Corresponde al tomador de decisiones frente al POS,
Las decisiones ms importantes deben tener en cuenta actualmente la Comisin de Regulacin en Salud - CRES,
los avances de la nueva tecnologa (diagnstico, insumos, definir cules de los servicios incluidos en las GAI son
medicamentos, procedimientos) con los recursos dispo- susceptibles de prestarse a travs del POS y por lo tanto
nibles y con prioridades que deben ser establecidas en un financiar por medio de la UPC. Al definir qu servicios
41
Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica
Adems de las consideraciones anteriores, al hacer pro- No corresponde a esta Gua establecer los contenidos del
puestas de ajuste al POS se deben tener en cuenta los POS, ni establecer las prioridades de atencin. Ambos
criterios de equidad, eficiencia, proteccin financiera, as corresponden a organismos competentes como la CRES
como algunas consideraciones prcticas: o el Ministerio de la Proteccin Social. Si corresponde a
esta Gua orientar de la manera ms tcnica y con base en
La equidad2 hace alusin al hecho que todos los la evidencia sobre cmo desarrollar o adaptar GPC que
colombianos, sin importar su condicin socioeco- recomienden cuales atenciones se deben dar a un paciente
nmica o su capacidad de pago, puedan acceder a con una condicin especifica.
un mismo paquete de servicios en caso de llegar a
necesitarlo. El propsito del anlisis de impacto en No se pretende recomendar la realizacin de protoco-
la UPC es, precisamente, evaluar la viabilidad de los clnicos o de salud pblica, sino guas que como su
ofrecer a la totalidad de los afiliados al SGSSS un definicin indica son recomendaciones, pero deben ser
paquete que les garantice a todos, sin discrimina- protocolizables para que en ciertas circunstancias se
cin, el mismo estndar bsico de atencin. hagan las adaptaciones necesarias y se puedan convertir
La eficiencia consiste en seleccionar aquellas en protocolos de aplicacin en las diferentes Instituciones
opciones que generen las mayores ganancias en Prestadoras de Servicios de Salud (IPS).
salud dados los recursos disponibles. Este criterio
es sumamente importante dada la imposibilidad, Debemos tener en cuenta que el cuidado de la salud cu-
en Colombia y en cualquier pas del mundo, de bre todo el espectro de intervenciones en salud desde la
financiar con impuestos y contribuciones todos prevencin, el diagnostico, el tratamiento o curacin, la
los tratamientos clnicamente efectivos a toda la rehabilitacin o la paliacin. Estas guas abarcan todo el
poblacin, es preciso seleccionar el subconjunto espectro y buscan que el cuidado sea integral pero dentro
que genere la mayor ganancia en salud por peso de la racionalidad del Sistema General de Seguridad So-
invertido. cial en Salud. La decisin de cubrir todo el espectro o so-
lamente una parte, corresponde a quien debe armar todo
el paquete de beneficios: y sta decisin debe tomarse no
1. La posibilidad de demandar servicios en la red pblica con cargo a
recursos de oferta se agota gradualmente a medida que avanza la slo con la informacin clnica basada en la evidencia
transformacin de subsidios de oferta demanda y se universaliza la cientfica sino tambin con la evaluacin econmica y de
afiliacin al SGSSS. impacto presupuestal para tener los suficientes criterios
2. Esta definicin de equidad se discuti en el contexto del desarrollo que permitan la decisin ms justa para toda la poblacin
de la presente Gua Metodolgica y por lo tanto est aplicada al caso
colombiano. colombiana.
42
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
3. Cmo se construy
3.2. Bsqueda sistemtica y evaluacin crtica
la Gua Metodolgica? de la literatura publicada sobre cada uno de
El proceso metodolgico que se sigui para la elaboracin los componentes de la Gua Metodolgica
de la presente Gua Metodolgica se describe brevemente,
pero se encuentra en detalle en los archivos del proyecto a. Literatura sobre desarrollo, actualizacin,
que reposan en el Centro de Estudios e Investigacin en adaptacin y evaluacin de Guas de Prctica Clnica:
Salud y en Colciencias. En primer lugar, los epidemilogos clnicos del equipo
revisaron, en forma preliminar, algunas metodologas para
La Gua Metodolgica se elabor respondiendo a los desarrollo y actualizacin de Guas de Prctica Clnica
lineamientos de la convocatoria de Colciencias, lo que como las del NICE [8] y SIGN [9] y la metodologa de
incluy procesos transparentes y participativos con los evaluacin de AGREE [10] con el fin de elaborar un primer
siguientes pasos bsicos: listado de dominios o de contenidos de una GPC:
1. Conformacin del equipo tcnico para el desarrollo - Priorizacin y seleccin del tpico
de la Gua Metodolgica - Adaptacin de guas de prctica existentes
2. Bsqueda sistemtica y evaluacin crtica de la litera- - Grupo de desarrollo de la gua
tura publicada sobre cada uno de los componentes de - Formulacin de la pregunta
la Gua Metodolgica (GPC, evaluacin econmica, - Revisin sistemtica
anlisis del impacto presupuestal) - Formulacin de las recomendaciones
3. Redaccin de un borrador sobre cada uno de los com- - Redaccin del borrador inicial
ponentes de la Gua Metodolgica - Validacin del borrador inicial (grupo de validacin de
4. Validacin presencial y virtual de los borradores por la gua), redaccin de la GPC, revisin externa.
parte de expertos en cada uno de los temas - Presentacin y diseminacin
5. Elaboracin de un borrador unificado de la Gua Me- - Implementacin
todolgica teniendo en cuenta la validacin - Evaluacin del impacto de la gua (indicadores)
6. Socializacin presencial y virtual del borrador unifica- - Proceso de actualizacin
do de la Gua Metodolgica con los diferentes actores
interesados del SGSSS Una vez definidos los dominios se program una revisin
7. Redaccin y difusin del documento final sistemtica para identificar guas metodolgicas y se definie-
ron las preguntas, la metodologa y las bases de datos a con-
3.1. Conformacin del equipo tcnico para el sultar tanto internacionales (MEDLINE [11], LILACS [12],
desarrollo de la Gua Metodolgica COCHRANE [13] entre otras, como colombianas (COLOPS
En respuesta a la convocatoria de Colciencias, el Centro de [14], INFCON [15], LEGISALUD [16]) y otras fuentes como
Estudios e Investigacin en Salud de la Fundacin Santa Fe Colciencias, Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y
de Bogot y la Escuela de Salud Publica de la Universidad Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).
de Harvard, conformaron el siguiente equipo tcnico para
elaborar la Gua Metodolgica, quienes se declararon libres Se incluyeron los siguientes tipos de estudios: guas de
de conflicto de intereses: prctica clnica, consensos formales de expertos, evalua-
ciones econmicas en salud, estudios primarios y secun-
Director del Proyecto: Dr. Gabriel Carrasquilla darios. No se emplearon lmites de idioma o tiempo en las
Codirector: Dr.Thomas Bossert bsquedas.
Coordinadora del Proyecto: Dra. Juliana Quintero
Mdicos Epidemilogos clnicos: Dr. Klaus Mieth y Se ubicaron 10.635 ttulos y se aplicaron los siguientes
Dr. Ricardo Snchez criterios de elegibilidad:
Expertos en Economa de la Salud: Juan Diego Mi-
sas y Ramiro Guerrero Que describieran procesos de elaboracin y desa-
Expertos en Evaluacin del Impacto presupuestario rrollo de guas de prctica clnica basadas en evi-
y de la UPC: Ramiro Guerrero y lvaro Riascos Vi- dencia o en consensos.
llegas. Que presentaran procesos completos y no slo as-
Consultores Internacionales: Dr. Jaime Caro, Dr. pectos puntuales de pasos del desarrollo de una
Antonio Infante, Dr. William Hsiao Gua de Prctica Clnica.
43
Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica
En la bsqueda sistemtica
Tambin se realiz una bsqueda sistemtica de meto-
se incluyeron guas de prctica dologas para evaluar GPC. Se realiz una revisin de los
clnica, consensos de expertos, ttulos para seleccionar artculos con base en los siguientes
criterios de elegibilidad:
evaluaciones econmicas en
salud, estudios primarios y Que describieran procesos de evaluacin de guas
secundarios. No se emplearon de prctica clnica basadas en evidencia o en
consensos.
lmites de idioma o tiempo. Que presentaran procesos completos y no solo as-
pectos puntuales de pasos de la evaluacin de una
Gua de Prctica Clnica.
Se encontraron 22 ttulos compatibles con los criterios de
elegibilidad propuestos, que se revisaron los resmenes De dicha revisin slo se encontraron cinco instrumentos
por dos epidemilogos clnicos de manera independiente. que cumplieron con los criterios de elegibilidad:
De dicha revisin se descartaron cinco por no cumplir con
los criterios de elegibilidad. GLIA (GuideLine Implementability Appraisal) [21]
AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Eva-
En relacin con los procesos de adaptacin y adopcin, la luation) [10]
bsqueda exploratoria ubic 130 fuentes elegibles. De es- CLUZEAU [22]
tos, 71 cumplieron con criterios de elegibilidad. Siguiendo DELBI (Instrument for the Methodological Apprai-
el mismo proceso, se seleccionan para evaluacin, sntesis y sal of Guidelines) [23]
anlisis tres fuentes. De acuerdo con los resultados de esta SHANEYFELTS GUIDELINE QUALITY APPRAI-
revisin, y teniendo en cuenta los criterios de evaluacin SAL QUESTIONNAIRE [24]
propuestos (Presentacin de un proceso sistemtico de
adaptacin o adopcin y suministro de herramientas para Para el componente de evaluacin de guas se gener
dicho proceso) el material del grupo de trabajo ADAPTE un instrumento que tuvo en cuenta la estructura de
[17] y el de la Alta Autoridad de Salud de Francia [18] son dominios, el mbito de evaluacin (general o espec-
los que de manera ms completa, rigurosa y sistemtica, fico) y el formato de exploracin empleado. Para esto
abordan el proceso de adaptacin de guas de prctica se construy una matriz de desempeo que midiera en
clnica. El material aportado por el grupo ADAPTE [17] una escala ordinal de tres los siguientes componentes:
es ms completo y detallado que el presentado en el docu- Nmero de dominios, pertinencia de los dominios pre-
mento francs. sentados (relacionada con la composicin de criterios) y
utilizacin de facilitadores de medicin (anclajes). Con
Las 17 guas para guas seleccionadas fueron sometidas a base en estos criterios, se consider que el instrumento
un proceso de evaluacin utilizando un instrumento dise- DELBI [23] es el que podra tener mejor desempeo para
ado para este propsito. De acuerdo con las calificaciones efectuar la evaluacin de guas. Dada la particularidad
consignadas en la estructura de matriz de desempeo se del componente de implementacin, se plantea la utili-
considera que los documentos de NICE [8], Instituto Ara- zacin adicional del instrumento GLIA [21], dado que el
gons de Ciencias de la Salud [19], NZGG [20] y SIGN [9] instrumento DELBI [23] explora este dominio de manera
(en ese orden), son las que presentan una estructura ms menos exhaustiva.
completa y detallada como metodologa para enfrentar un
proceso de desarrollo de guas de prctica clnica b. Literatura sobre evaluaciones econmicas en salud y
en el contexto de Guas Clnicas
Adicionalmente, se hizo contacto con grupos colombia- En las ciencias sociales, por fuera de la investigacin
nos con experiencia en desarrollo de guas o desarrollo clnica, se han hecho algunos esfuerzos por estandarizar
de metodologas para GPC. En la revisin realizada no los procedimientos de revisin de la literatura, siendo
se encontr una metodologa colombiana para desarrollo, uno de ellos el Campbell Collaboration3. Los protocolos
actualizacin, adaptacin o evaluacin de guas de prc- de revisin sistemtica en las ciencias sociales difieren
tica clnica. Sin embargo se reconoci la existencia de
diversos grupos con experiencia en el desarrollo de GPC. 3 www.campbellcollaboration.org
44
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Hay pocas orientaciones sobre la de compendio (survey papers) y libros que clasifican,
discuten y compran las propiedades de las diferentes
forma de evaluar econmicamente metodologas.
intervenciones contendidas dentro
La evaluacin econmica en salud no es un ejercicio
de una GPC, o de cmo incorporar puramente terico. Si bien la teora juega un papel im-
criterios econmicos en el portante en el diseo de las metodologas, sta ltimas
proceso de elaboracin y validacin tienen primordialmente una vocacin prctica: se desa-
rrollan para ser aplicadas en contextos especficos para la
de la GPC. La forma adecuada toma de decisiones. La aplicabilidad de las metodologas,
de incluir dichas consideraciones a su vez, depende de los propsitos especficos que se
buscan y de la disponibilidad de la informacin requeri-
depende del contexto en el que se da. Por esta razn, mucha de la literatura relevante est
van a adoptar las GPC. contenida en manuales desarrollados por instituciones
que realizan evaluaciones econmicas.
de los convencionales puesto que la literatura objeto de En muchos pases del mundo la evaluacin econmica se
revisin es de una naturaleza distinta. Para efectos de sta ha institucionalizado. Existen, por lo tanto, mltiples agen-
GAI, el propsito fue revisar metodologas de evaluacin cias y entidades que tienen como funcin realizar dichas
econmica, el cual es un ejercicio distinto a revisar los re- evaluaciones. Buena parte de los desarrollos metodolgicos
sultados de un conjunto metodolgicamente homogneo recientes, sobretodo en su dimensin prctica ha corrido
de investigaciones estadsticas en el campo clnico. No por cuenta de este tipo de instituciones.
obstante las diferencias, y siguiendo las pautas de Campbell
Collaboration4, se procur revisar dichas metodologas de Dadas las caractersticas de la literatura por revisar, se rea-
conformidad con un protocolo de bsqueda que permita liz de manera simultnea una bsqueda en la literatura y
juzgar la validez y replicabilidad del ejercicio de revisin. una bsqueda institucional. La primera busc identificar
los avances de la literatura en cuanto a los aspectos te-
Existen orientaciones metodolgicas generales sobre cmo ricos y conceptuales de las metodologas de evaluacin
elaborar y validar GPC con criterios clnicos. Tambin las econmica. La bsqueda institucional busc identificar
hay sobre cmo evaluar econmicamente intervenciones entidades o proyectos interinstitucionales que hayan pro-
con el propsito de definir prioridades en la financiacin de ducido orientaciones metodolgicas sobre la aplicacin
programas de salud. Hay, sin embargo, pocas orientaciones prctica de las evaluaciones econmicas.
sobre la forma de evaluar econmicamente intervenciones
contendidas dentro de GPC, o de cmo incorporar criterios En las principales bases de datos revisadas (HTA y NHS)
econmicos en el proceso de elaboracin y validacin de la se tuvo un universo muy delimitado (slo contienen
GPC. La forma adecuada de incorporar dichas considera- informacin sobre evaluacin de tecnologa y evaluacin
ciones depende en todo caso del contexto en el que se van econmica). Dado que lo que se pretenda era extraer las
a adoptar las GPC. metodologas generales, en dichas bases de datos las pala-
bras clave de bsqueda fueron: Method OR, Methods OR,
Las metodologas de evaluacin econmica en salud se Methodology OR, Methodologies.
han propuesto y discutido tanto en la literatura econmica
como en la literatura mdica y de salud pblica. Se hizo por En las restantes bases de datos, que son ms generales, se
lo tanto necesario buscar referencias en ambos universos. delimitaron ms los criterios de bsqueda para hallar las
metodologas de evaluacin econmica.
Las metodologas de evaluacin econmica en salud han
sido agrupadas en familias o grupos segn los principa- Economic evaluation + health
les rasgos metodolgicos que comparten. Existen innu- Economic evaluation + clinical guideline OR Economic
merables artculos que proponen pequeas variaciones Evaluation + clinical guidelines
sobre los mtodos existentes. Hay igualmente, artculos Health Technology Assessment
45
Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica
46
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
3.5. Elaboracin de un borrador unificado de sus comentarios se realizaron ajustes para llegar al docu-
mento final.
la Gua Metodolgica
Con la recomendacin de los procesos de evaluacin y los
aportes de la interventora realizada por Colciencias y el 4. Cmo utilizar
Ministerio de la Proteccin Social, se procedi a modificar la Gua Metodolgica?
la propuesta para elaborar los documentos subsiguientes, La Gua Metodolgica est dividida en dos secciones. La
de tal forma que resultara un solo documento que integre primera contiene el conjunto de conceptos, definiciones
tres grandes componentes: GPC, evaluacin econmica y proposiciones que representan los tres componentes
y del impacto presupuestal y que fuera de fcil lectura y principales de la Gua Metodolgica: guas de prctica
aplicacin por parte de la poblacin objetivo de la Gua clnica, evaluacin econmica e impacto presupuestario.
Metodolgica. Esto proporciona al lector un marco terico de referencia
que permite conocer y entender el camino escogido para la
3.6. Socializacin presencial y virtual elaboracin de una Gua de Atencin Integral para el Siste-
del borrador unificado de la ma General de Seguridad Social en Salud Colombiano. La
Gua Metodolgica con los diferentes segunda seccin est organizada conforme a la secuencia
actores interesados del SGSSS de las diferentes fases, etapas y pasos esenciales para el
Durante el proceso de socializacin se utiliz una tcnica desarrollo de una Gua de Atencin Integral. Dicha seccin
informal de participacin ciudadana, conferencia exposi- consta de diferentes apartados concebidos como unidades
tiva y explicativa. Se realizaron reuniones en las cuales los de uso independientes tal como se muestra en la Figura 1:
diferentes actores invitados (cientficos, expertos, pacien- 5 Fases: las fases agrupan etapas.
tes etc.) escucharon la exposicin del grupo tcnico en 6 Etapas: las etapas agrupan pasos.
la cual se sintetiz el contenido de la propuesta de Gua 36 pasos.
Metodolgica desarrollada. Tras la exposicin se abri Adicionalmente, se proporcionan herramientas tiles para
un debate en donde cada participante tuvo la oportuni- cubrir las necesidades del grupo desarrollador de la GAI
dad de exponer sus comentarios y plantear sugerencias. en cada una de los pasos del proceso de elaboracin.
Adicionalmente se realiz una socializacin virtual, en la Igualmente la Gua Metodolgica ofrece las citaciones
cual estuvo disponible para lectura y comentarios el do- de los documentos utilizados para su construccin como
cumento de la Gua Metodolgica tanto en la pagina Web lecturas recomendadas y anexos metodolgicos para pro-
destinada para el proyecto como en la pgina que dispuso fundizar en algunos aspectos.
el Ministerio de la Proteccin Social para su difusin
(www.pos.gov.co) Los comentarios que se recibieron en
la socializacin presencial y virtual fueron sistematizados
por el grupo tcnico para su posterior anlisis.
47
Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica
Figura 1. Fases, etapas y pasos del proceso de desarrollo de una Gua de Atencin Integral
Etapas Pasos
Fase preparatoria
2 Identificacin de conflicto de inters
10 Evaluacin de GPCs
Etapa 2
Primera Fase: Guas
Desarrollo o
de Prctica Clnica 11 Adaptacin de GPC Calidad? Desarrollo de novo de GPC 12
adaptacin
de una GPC
Revisin sistemtica de la literatura 13
Etapa 4
Definicin de 17 Priorizacin de las EE de una GPC
la Evaluacin
Econmica
18 Enmarcar la EE
25 Anlisis de sensibilidad
Continua
48
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Continuacin Figura 1 Fases, etapas y pasos del proceso de desarrollo de una Gua de Atencin Integral
Etapas Pasos
31 Definicin de indicadores
33 Evaluacin externa
Fase Final:
Preparacin
de la GAI 34 Socializacin de la GAI
36 Implementacin de la GAI
Actualizacin de la GAI
Fase Actualizacin
49
Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica
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50
PARTE I
Definiciones conceptuales
54
Captulo 1
Guas de Prctica Clnica
1. Qu es una
Gua de Prctica Clnica?
Una Gua de Prctica Clnica (GPC) se define como el con-
junto de afirmaciones, desarrollado de manera sistemtica,
para asistir a mdicos y pacientes en la toma de decisiones
sobre atencin en salud apropiada para circunstancias es-
pecficas [1]. En ese sentido, la calidad de una GPC se habr
de juzgar en funcin de la claridad de sus recomendacio-
nes, de su factibilidad, de su validez cientfica y, en ltimas,
la evaluacin de una GPC tambin depender de la medida
en que efectivamente logre su objetivo primordial: influen-
ciar las decisiones clnicas en contextos especficos.
55
Guas de Prctica Clnica
Una Gua de Prctica Clnica Consenso informal (mtodo informal o juicio global
subjetivo)
se define como el conjunto de Consenso formal (A pesar de basarse en el mtodo
afirmaciones, desarrollado de formal no tiene la sistematizacin de la Medicina
Basada en la Evidencia (MBE) ).
manera sistemtica, para asistir Basadas en la evidencia (aplicacin de la MBA).
a mdicos y pacientes en la
toma de decisiones sobre una 1.1. GPC desarrolladas
por medio de consenso informal
atencin en salud apropiada para Estas GPC tienen las siguientes caractersticas:
circunstancias especficas.
Basadas fundamentalmente en opinin de expertos
en el tema de inters de la Gua.
Los participantes deciden qu recomendar basados
Protocolo de atencin mdica: documento que describe en su experiencia personal.
en resumen el conjunto de procedimientos tcnico mdicos No se definen de forma adecuada los criterios en los
necesarios para la atencin de una situacin especfica de cuales se basan las recomendaciones.
salud. Pueden formar parte de las GPC y se usan especial- Las recomendaciones se basan en juicios globales
mente en reas crticas donde se requiere un apego total subjetivos.
a los mismos, tal como en urgencias (reanimacin) bien La evidencia cientfica es citada en la discusin,
cuando existe regulacin legal. pero no se provee informacin del mtodo emplea-
do para fundamentar las recomendaciones. Estas
Algoritmo: representacin grfica a travs de un diagra- Guas no son de calidad por la falta de mtodos
ma de flujo, de un conjunto finito de pasos, reglas o pro- explcitos tanto del consenso como del proceso de
cedimientos lgicos, secuenciales y bien definidos, que formulacin de las recomendaciones.
deben seguirse para resolver un problema diagnstico
y/o teraputico especfico. Tambin se denomina algo- 1.2. GPC desarrolladas
ritmo a la secuencia de pasos ordenados para resolver por medio de consensos formales
un problema. Estas Guas tienen las siguientes caractersticas:
Los mtodos utilizados para el desarrollo de una GPC va- Se realiza reunin de expertos para que median-
ran y de acuerdo con el mtodo utilizado en su elaboracin, te discusin sustentada en la evidencia cientfica y
las GPC se dividen en las realizadas por mtodo formal y experiencia clnica y por consenso se expongan las
las elaboradas de manera informal [11-17] presentando las recomendaciones.
caractersticas descritas en la Tabla 1. Dado que no siguen la sistematizacin de la MBE,
pueden tener limitaciones importantes como el que
Dentro de estos mtodos existen tres variantes principales no se especifiquen los criterios utilizados en las di-
con caractersticas especficas, entre las que se encuentran: ferentes etapas de su elaboracin, desde la seleccin
del grupo de trabajo hasta el mtodo para establecer
las recomendaciones.
56
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Una variante de este mtodo es el envo de cuestio- 1.4. Guas de Atencin Integral
narios a un grupo de expertos, para que de acuerdo, El Ministerio de la Proteccin Social de Colombia, con
con su experiencia y revisin de la literatura formu- base en la reglamentacin vigente5, determin el desarrollo
len recomendaciones acerca del manejo de un pro- y la implementacin de Guas de Atencin Integral - GAI
blema de salud. nicamente se exploran los puntos como estrategia para mejorar la calidad de la atencin
donde existe desacuerdo, discutiendo por etapas en salud e informar la actualizacin del Plan Obligatorio
hasta lograr el consenso. Se enva una propuesta de de Salud. En el contexto del SGSSS, el desarrollo de GAI
GPC a todos los miembros que participaron en la permite evaluar las alternativas de uso de tecnologas en
elaboracin de dicha gua y si todos estn de acuer- la atencin medica de los problemas de salud, con base
do con las recomendaciones emitidas, stas se to- en la mejor evidencia disponible, teniendo en cuenta su
man como definitivas para difusin. costo-efectividad y el impacto en la Unidad de Pago por
Estas guas son de mejor calidad que las desarrolla- Capitacin UPC.
das a travs de consensos informales.
5. Resoluciones del Ministerio de Salud hoy Ministerio de la Proteccin
1.3. GPC basadas en la evidencia Social (5261 de 1994, 412 y 3384 de 2000), Acuerdos del Consejo
Estas guas tienen las siguientes caractersticas: Nacional de Seguridad Social en Salud - CNSSS (Acuerdos 83 de
1997, 117 de 1998 y 228 de 2002).
57
Guas de Prctica Clnica
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58
Captulo 2
Evaluacin Econmica en Salud
1. Qu es una
evaluacin econmica?
Ningn pas en el mundo est en capacidad de proveer, con
cargo al erario pblico, todos los servicios y tecnologas
para todos los ciudadanos que los llegaran a necesitar. Ms
an, hay razones para pensar que el acelerado desarrollo
tecnolgico de las ltimas dcadas tendr el efecto de
ampliar la brecha entre lo tecnolgicamente posible y lo
econmicamente financiable. Para una discusin de esta
dinmica y de las principales hiptesis al respecto vase el
segundo captulo de Syrett, K. [1].
El reconocimiento de esta restriccin es la justificacin
fundamental para realizar evaluaciones econmicas. Si no
hubiera restriccin de recursos el precio de todos los ser-
vicios sera cero. Se le podra dar todo a todos, y no habra
necesidad de realizar este tipo de evaluaciones.
59
Evaluacin Econmica en Salud
60
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
La evaluacin econmica se cin de un solo paciente, por cara que sea, no representa
mucho en comparacin con el presupuesto de un pas. En
ocupa, entonces, de la eficiencia el segundo caso, si bien la evaluacin econmica aconse-
en salud, mientras que el anlisis jara la provisin del servicio, es tan grande el nmero de
pacientes que la opcin podra desbordar el presupuesto
de impacto en el presupuesto y resultar por lo tanto inviable. La ganancia en salud sera
considera la viabilidad grande, la inversin de recursos justificable, pero an as
presupuestal. impagable.
61
Evaluacin Econmica en Salud
62
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
En el anlisis de minimizacin de costos, se supone que El anlisis costo efectividad se utiliza cuando existe un re-
la eficacia y efectividad de las opciones de atencin en sultado de inters comn a las alternativas que se conside-
salud contempladas es la misma. Por lo tanto, la diferencia ran, pero la efectividad de las alternativas, como los costos,
entre las opciones slo se basa en el costo. son diferentes. Los efectos de las alternativas a comparar,
de acuerdo con Drummond y colaboradores 2005 [3], se
Sus ventajas son la sencillez de uso y la rapidez de los pueden medir en unidades clnicas en trminos de:
clculos. En contraste, las principales limitaciones son que
las efectividades de las diferentes alternativas dif cilmente Cambios en la mortalidad: vidas salvadas o aos de
sern iguales, por lo cual rara vez se podr usar. Tampoco vida ganados.
permite hacer comparaciones con otras opciones clnicas Cambios en la morbilidad: incidencia, prevalencia,
en contextos clnicos diferentes. nmero de pacientes clnicamente curados, das sa-
ludables (libres de incapacidad o dolor), enfermos
La Tabla 4 presenta un ejemplo de anlisis de minimi- diagnosticados en etapas tempranas de enfermedad
zacin de costos [4], en el que se compara el gasto en o nmero de pacientes a los que se les ha evitado
medicamentos POS y no POS para manejo de pacientes complicaciones.
con sepsis que egresan vivos (igual efecto) siendo tratados Cambios en otros parmetros clnicos: unidades
por mdico infectlogo y por mdico no infectlogo en el analticas (nivel de glicemia, colesterol, bilirrubina
rgimen contributivo colombiano. Se puede observar que hemoglobina glicosilada) o de medida o varia-
en el primer caso (mdico infectolgo) es menos costoso cin porcentual de individuos con comportamien-
manejar los pacientes con antibiticos no POS que con tos saludables.
aquellos incluidos en el POS. Cuando el paciente lo maneja Productos intermedios: entindase como nmero
un mdico no infectolgo hay un mayor gasto que cuando de pruebas diagnsticas realizadas, casos tratados o
el paciente recibe antibiticos no incluidos en el POS. pacientes atendidos, etc.
63
Evaluacin Econmica en Salud
Para aplicar este tipo de anlisis, los efectos clnicos de las de utilidad se refiere a la valoracin subjetiva que cada
alternativas que se comparan se deben medir en las mismas persona hace de las diferentes opciones que considera. En
unidades naturales. Dentro de las ventajas del mtodo se este caso, de los diferentes estados de salud posibles. En un
tiene que permite la comparacin entre alternativas de di- sentido ms laxo se podra asimilar al valor que la sociedad
ferente naturaleza, siempre y cuando los efectos se puedan le da a los diferentes desenlaces.
expresar en las mismas unidades. Otra ventaja es que el
anlisis de costo efectividad, al utilizar las unidades clnicas La aplicacin ms frecuente del anlisis de costo-utilidad
naturales, no hace juicios sobre el valor que la sociedad le valora los resultados, tanto en trminos de cantidad como
da a los desenlaces clnicos. de calidad de vida, en una medida combinada de valor social
o utilidad. Se busca comparar los cambios en aos de vida
Su desventaja es que no permite comparar alternativas que ganados en una alternativa con relacin a otra, ponderando
tengan efectos diversos (por ejemplo mortalidad y morbi- cada ao segn su respectiva calidad de vida. Las unidades
lidad al mismo tiempo) y el hecho de que no informa sobre as obtenidas son los Aos de Vida Ajustados por Calidad
el nivel de eficiencia de cada alternativa respecto a otras (AVAC) o Qualtity Adjusted Life Year (QALY) por sus siglas
que no tengan los mismos desenlaces. en ingles. Para calcular los AVAC a cada estado de salud se le
asigna un ponderador que vara en una escala cardinal entre
El siguiente ejemplo [6] ilustra el anlisis de costo efectivi- 0 (equivalente a estar muerto7) y 1 (plena salud). El concepto
dad (medida en disminucin de complicaciones) aplicado a original del AVAC de ponderar los diferentes estados de
la comparacin entre dos procedimientos quirrgicos para salud y combinarlos con la supervivencia tiene algunas
la extraccin de la vescula: la colecistectoma abierta y la variaciones, siendo una de ellas la de los aos de vida pon-
laparoscpica: derados por discapacidad AVAD o Disability Adjusted Life
Year (DALY) su sigla en ingls.
La ciruga laparoscpica present un 6.36% de incidencia
de complicaciones y la abierta un 13.46%, mostrando que El concepto del AVAC se puede ilustrar con un ejemplo
hay mayor efectividad en la primera (porque tuvo menos grfico (adaptado de Gold, Patrick y colaboradores 1996.)
complicaciones) y tambin se presenta una ligera diferen- [7] El eje vertical indica la calidad de vida (medida entre 0 y
cia en el costo medio de cada intervencin. La razn de 1) y el eje horizontal la duracin. El rea de color ms oscuro
costo-efectividad incremental (RCEI) indica que por cada indica cul sera la trayectoria del estado de salud de una
1% de disminucin de complicaciones (que se logra con la persona sin la intervencin en estudio, y el rea de color ms
ciruga laparoscopica) hay un ahorro de $ 13.044. claro muestra la situacin con intervencin. (Ver Figura 2).
En el anlisis costo-utilidad los efectos clnicos de las 7. En algunas aplicaciones se permite la posibilidad de que haya estados
opciones que se comparan son expresados en trminos de valorados como peores que estar muerto, los cuales definen el valor
la utilidad como es percibida por el paciente. El concepto cero de la escala.
64
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Este tipo de anlisis se suele recomendar cuando se da una En el anlisis costo-beneficio las consecuencias (en trmi-
o varias de las siguientes situaciones: La calidad de vida es nos de salud) de las opciones o alternativas contempladas se
el resultado ms relevante; cuando existen pequeas dife- expresan en un valor monetario explcito, por lo tanto los
rencias de supervivencia entre las terapias alternativas que costos y las consecuencias se miden en unidades moneta-
se comparan; cuando la terapia sometida a estudio es til rias. Esta metodologa permite, en principio, evaluar si se
para reducir la mortalidad, pero genera efectos secundarios; justifica invertir recursos en la provisin de determinado
cuando los tratamientos que se comparan son prolongados tratamiento, independiente de cules sean las alternativas.
y la tasa de efectos secundarios es baja y cuando todas las Tambin permite, en principio, juzgar si es mejor invertir
alternativas analizadas tienen diferentes resultados tanto los recursos en determinada opcin clnica o destinar los
sobre la mortalidad como sobre la morbilidad. mismos a otro proyecto por fuera del sector salud.
La ventaja del anlisis de costo utilidad es que, al integrar en Este mayor alcance de las comparaciones tiene un inconve-
una sla medida los resultados en cantidad y calidad de vida niente: el anlisis costo-beneficio exige valorar los efectos
de los pacientes, permite comparar alternativas en contex- clnicos en unidades monetarias. La forma de hacer esa valo-
tos clnicos dismiles. Su principal inconveniente es que la racin se puede basar en lo que la sociedad estara dispuesta a
escala de los AVAC implica hacer juicios de valor sobre la pagar por lograr un estado de salud versus otro, o en modelos
deseabilidad (o indeseabilidad) de los diferentes estados de de capital humano, que valoran la salud de la persona en fun-
salud. El hecho de que se pueda indagar mediante encuestas cin de su capacidad presente y futura de generar ingresos
las actitudes de la poblacin frente a dichos juicios, no les (su capital humano). Una implicacin de lo anterior es que
quita el carcter de juicios de valor. Otro inconveniente es la vida y la salud de las personas con mayor capital humano
que no hay uniformidad metodolgica en la manera de cal- valdran ms que la de otras de bajos ingresos.
cular los AVAC y, en particular, en la de elucidar el valor que
la sociedad les da a los diferentes estados de salud. El hecho de asignar un valor monetario a la vida de las
personas es filosficamente debatible y controvertido. Lo
En la literatura sobre tica mdica y evaluacin econmica anterior, sumado a la variabilidad e incertidumbre meto-
hay controversias de fondo sobre las implicaciones ticas del dolgica en torno a las valoraciones mismas, aconseja no
uso de los aos de vida ajustados por calidad como expre- utilizar el anlisis de costo beneficio como criterio principal
sin del valor social de las intervenciones en salud y como en evaluaciones econmicas en salud. La totalidad de los
criterio para orientar la asignacin de recursos (vase, por manuales, empezando por el informe Cost-Effectiveness
ejemplo Brock, 2003 [8] y Caro & Kolominsky-Rabas [9]). in Health and Medicine, la gua de la Organizacin Mun-
Este punto se considerar ms a fondo en el Paso 21: Medi- dial de la Salud [8] para anlisis de costo efectividad, y los
cin y valoracin de los desenlaces relevantes en salud para manuales producidos por agencias de evaluacin de tecno-
la Evaluacin Econmica, de la Segunda Fase de la presente loga, recomiendan otras alternativas como los anlisis de
Gua Metodolgica. costo-efectividad y costo-utilidad.
A
Calidad de vida
Tiempo - Duracin
65
Evaluacin Econmica en Salud
Es importante tener presente que en la literatura no hay esta variabilidad semntica en el momento de realizar las
uniformidad en los trminos utilizados para denominar los bsquedas sistemticas de la literatura.
diferentes tipos de evaluaciones econmicas. La presente
Gua Metodolgica se cie a las denominaciones propues- La Tabla 6 resume la discusin anterior en torno a los dife-
tas por Drummond [3], que se han definido y comentado rentes tipos de evaluacin econmica.
en este captulo. Sin embargo muchos autores, sobretodo
en Estados Unidos, utilizan el trmino costo efectividad
en un sentido ms amplio, para referirse tambin a lo que
Drummond llama costo utilidad. Hay que tener presente
66
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
4. Niveles de aplicacin
de las evaluaciones La evaluacin econmica se
La evaluacin econmica tiene como propsito general puede aplicar como instrumento
orientar las decisiones sobre asignacin de recursos para la para la toma de decisiones a nivel
provisin de servicios de salud. La forma como se aplican
los mtodos y el nivel al que se aplican depende de la natu-
macro, medio y micro.
raleza de las decisiones que se quiera tomar.
La evaluacin econmica se puede aplicar como un instru- 4.2. Nivel de la poblacin o a nivel de individuo
mento para apoyar la toma de decisiones de recursos a nivel La comparacin de las diferentes alternativas de manejo
macro. En este contexto puede ser til, por ejemplo, en los de la enfermedad, tanto en trminos de la demanda de
ejercicios de priorizacin social, mediante los cuales se bus- servicios, como de las respectivas consecuencias en salud,
ca definir un conjunto de patologas e intervenciones que se se puede hacer a nivel del individuo o de la poblacin. La
financiarn de manera prioritaria. El manual de OMS para el evaluacin econmica tiene su fundamento en una magni-
anlisis de costo efectividad [10], por ejemplo, est diseado tud relativa: la relacin entre unos costos y unos efectos.
para realizar estudios que apoyen este tipo de decisiones. El hecho de que haya un paciente o un milln no cambia,
en la generalidad de los casos, la relacin o razn entre el
En el otro extremo, la evaluacin econmica se puede apli- numerador y el denominador.
car a nivel micro. Por ejemplo, en el interior de un servicio
especializado dentro de un hospital, en el que slo se atien- Para ilustrar el concepto consideramos el ejemplo de
den pacientes con problemas de salud muy especficos. un nuevo tratamiento que tiene un costo de $1.000 y un
Las intervenciones contempladas como opciones dentro beneficio en salud de ao de vida salvado. Suponemos
una Gua de Prctica Clnica tienden a situarse en un nivel inicialmente que hay un solo paciente, y la aplicacin
intermedio (segn el alcance de la gua). del tratamiento le salva un ao de vida. Supongamos
en seguida que hay 1.000 pacientes. A nivel poblacional
Cuando se trata de apoyar decisiones a nivel macro, es habr un gasto de $1.000.000 y un efecto de 1.000 aos
pertinente hacer comparaciones entre patologas. Por de vida salvados. Al dividir ($1.000.000/1.000) se obtiene
ejemplo, comparar los beneficios sociales de invertir recur- la misma relacin de $1.000 por ao de vida salvado. Es
sos pblicos en un programa de nutricin infantil con los decir, los resultados no cambian si el clculo se hace para
correspondientes a una estrategia de deteccin temprana un individuo o para una poblacin. Por esta razn, los
de cncer de crvix. modelos de evaluacin econmica suelen expresar tanto
las consecuencias como los costos en trminos per cpita
Hacer este tipo de comparaciones implica medir y valorar o por paciente.
los beneficios clnicos en unidades comparables, como los
aos de vida saludable. De lo contrario no sera posible Hay dos situaciones, sin embargo, en la que es errneo
comparar un programa cuyos efectos se miden en unida- hacer la evaluacin econmica a nivel del individuo:
des antropomtricas con uno cuyos efectos se miden por el cuando hay externalidades o efectos externos positivos o
nmero de casos de cncer detectados tempranamente. negativos. El ejemplo ms claro es el de la vacunacin. Si
90% de una poblacin est debidamente vacunada, el 10%
Cuando el mbito de comparacin se circunscribe al restante se beneficiar. En esos casos, las razones entre el
mbito intra patologa, en cambio, es posible hacer los costo y la efectividad sern diferentes segn si se calculan
anlisis sin necesidad de recurrir a escalas generales a nivel individual o agregado. Tambin puede ocurrir que
67
Evaluacin Econmica en Salud
haya economas de escala en la provisin de servicios de dor), y los expresan en valor presente mediante la aplicacin
salud, de manera que el costo por unidad de servicio sea de una tasa constante de descuento. Para los efectos clnicos
menor cuanto mayor sea el volumen de produccin. dicha tasa se interpreta como la preferencia de la sociedad
por la inmediatez (se valora ms un beneficio sanitario hoy
Lo indicado en estos casos ser realizar los clculos a nivel que uno maana). Para los costos dicha tasa se asemeja a la
poblacional. Cuando la efectividad de los servicios est tasa de inters (costo de oportunidad del dinero).
asociada a su cobertura, incluso, es pertinente considerar
los diferentes escenarios de cobertura como intervenciones 5.1. Costo efectividad incremental
distintas en la comparacin. Por ejemplo, la intervencin Para cada opcin, el costo de la atencin de la salud, dividido
A sera la aplicacin de determinada vacuna con 50% de por el resultado en salud es la media de costo-efectividad.
la poblacin objetivo, y la intervencin B sera la misma La razn de costo efectividad incremental (RCEI) consiste
vacuna, pero con una cobertura de 100% [10]. en comparar una opcin frente a una referencia. Se calcula
como la diferencia en efectividad, dividida por la diferencia
5. Tipos de comparacin: en costos.
Diferencia de costos
+
IV I
A
- + Diferencia de efectos
O
III II
-
68
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Si entre las dos opciones que se comparan la menos cos- Sin embargo, la opcin ms efectiva puede costar ms (cua-
tosa es tambin la ms efectiva se considera la mejor. Esta drante I). La pregunta radicar en si la ganancia adicional
alternativa se conoce como una opcin dominante8 y se en trminos de salud justifica el costo adicional. Se presen-
ilustra en el cuadrante II de la Figura 3. ta a continuacin el ejemplo del estudio Relacin costo
efectividad de la vacuna contra Haemophilus influenzae
8. Puede ocurrir que una combinacin de opciones (dar el tratamiento A, tipo b en nios menores de dos aos de edad en Colombia
a una parte de los pacientes y el tratamiento B, al resto) produzca a nivel de Alvis y colaboradores [11].
agregado mejores resultados en salud y menores costos que otra opcin
(el tratamiento C para todos, digamos). Esta situacin corresponde al
concepto de dominancia extendida. Para una explicacin ms detallada
y de los supuestos y limitacin implcitos en este concepto vase
Drummond [3].
Con estos supuestos, la vacunacin con el esquema completo contra Hib representa un costo por caso
evitado de enfermedad invasora de US$ 316,7, mientras que el costo del tratamiento hospitalario por
caso es de US$ 611,5 para la neumona bacteriana y de US$ 848,9 para la meningitis bacteriana.
La efectividad se evalu mediante el nmero de aos de vida salvados en las dos hiptesis sin
vacunacin contra Hib y con vacunacin, tomando como ao de referencia para los clculos el ao
2002. Se observ mayor efectividad de la hiptesis con vacunacin contra Hib, en la cual se genera-
ron 25.194 aos de vida salvados adicionales al evitarse 360 muertes por enfermedad invasora. Esto
es ms notorio en el caso de la meningitis, dada su mayor gravedad. La relacin costo-efectividad en
la situacin con vacunacin es de US$ 2,38 por ao de vida salvado, frente a US$ 3,81 en la situacin
sin vacunacin.
69
Evaluacin Econmica en Salud
La razn costo-efectividad incremental (El autor del artculo citado en el ejemplo, la llama relacin de
costo-efectividad marginal) evidencia una franca relacin dominante de la estrategia de vacunacin
respecto a la situacin sin vacunacin.
Es importante distinguir el concepto de costo incremental de disposicin a pagar. Dicho umbral expresa cunto est
del costo marginal. Este ltimo es un concepto bsico de la dispuesta a pagar la sociedad por un ao de vida saludable
teora econmica, pero es conceptualmente diferente del adicional, dado que los efectos clnicos se miden en AVAC.
costo incremental explicado en este captulo.
Obsrvese que estos umbrales, en ltimas, le asignan un
El costo marginal se refiere al costo adicional de producir valor monetario a la vida humana, puesto que determinan
una unidad ms de un mismo bien o servicio. Si producir qu tanto est dispuesto a pagar la sociedad por un ao de
10 unidades vale $100, y producir 11 unidades vale $110, el vida saludable adicional. En ese sentido, el uso de umbrales
costo marginal de la onceava unidad es $10 (la diferencia en- est expuesto a las mismas crticas que aplican al anlisis
tre $110 y $100). El costo marginal es, por lo tanto, diferente costo beneficio en salud, relacionadas con la valoracin de
segn el nivel de produccin del bien o servicio en cuestin. la vida humana [12].
El costo incremental no se refiere al nivel de produccin. Sin embargo, como ya se anot, es posible calcular RCEI
Simplemente compara el costo de producir un servicio y RCUI para hacer comparaciones relativas (A vale ms o
versus otro servicio. menos la pena que B) sin acudir a los umbrales. Por ejem-
plo PHARMAC (Pharmaceutical Management Agency)
La razn de costo-efectividad incremental, per se, no res- de Nueva Zelandia, compara pares de medicamentos en
ponde a la pregunta de si la ganancia en trminos de salud trminos de su RCUI para decidir cules incluye en el plan
justifica el aumento en costos. Esto puede responderse si de beneficios con el presupuesto disponible.
existe un punto de referencia. Esta puede ser otra razn de
costo-efectividad incremental, en cuyo caso se pueden ha- NICE y otras agencias suelen aplicar anlisis de costo uti-
cer afirmaciones sobre el valor con relacin a un conjunto lidad incremental, no para todas aquellas tecnologas e in-
de opciones. En este caso se podra decir, por ejemplo, que tervenciones que estn siendo financiadas, sino para aque-
una opcin vale ms la pena que otra o viceversa. llas reas donde hay una innovacin (la nueva tecnologa
se compara con la anterior). Esto asegura que las nuevas
La referencia tambin puede ser una expresin de parte de la inclusiones al sistema de salud cumplan con los criterios
sociedad frente a lo que estara dispuesta a pagar por los me- que exige la evaluacin econmica, pero puede seguir
jores resultados en salud. El NICE, por ejemplo, recomienda habiendo muchas intervenciones antiguas con relaciones
calcular la razn de costo utilidad incremental de las innova- desfavorables de costo-utilidad que permanecen inadvertidas
ciones frente a la prctica actual, y comparar con un umbral mientras sean evaluadas (frente a una innovacin).
70
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
El NICE, por ejemplo, recomienda incrementar la efectividad en una unidad. Un BNI positivo
implica que el descenso de los costos en trminos de efecti-
calcular la razn de costo utilidad vidad es mayor que el mnimo exigido a travs del Rc.
incremental de las innovaciones
Obsrvese que el enfoque metodolgico presentado en esta
frente a la prctica actual, y seccin tiene tres componentes. Una forma de presentar la
comparar con un umbral de relacin entre las ganancias en salud y los costos (RCEI o BNI),
disposicin a pagar. una definicin de superioridad de una opcin frente a otra
(dominancia) y una manifestacin de la sociedad respecto a
su disposicin a pagar por ganancias adicionales en salud.
Dentro del anlisis costo-efectividad incremental es de Estos tres componentes configuran unas reglas de decisin
gran utilidad realizar un anlisis comparado entre costos y que cumplen el propsito de la evaluacin econmica
efectividad, siguiendo a Drummond [3], como lo muestra (establecer si vale la pena dedicar los recursos f sicos y
la Figura 4. humanos de la sociedad a producir determinado servicio
de salud).
La RCEI puede tener dificultades en su interpretacin. Dos
opciones, ubicadas respectivamente en el cuadrante I y A continuacin presentamos otra manera de configurar los
III de la Figura 3, pueden tener el mismo valor y el mismo tres componentes para orientar la toma decisiones.
signo, y sin embargo, tienen implicaciones muy diferentes.
En el trabajo estadstico aplicado, el clculo del intervalo de 5.2. Frontera de eficiencia
confianza del RCEI se dificulta, principalmente cuando el En el anlisis costo-efectividad y costo-utilidad las op-
denominador es cercano a cero. ciones dominadas se consideran ineficientes, puesto que
es posible generar mayores beneficios a un menor costo
Se han propuesto medidas alternativas, como el Beneficio mediante la seleccin de otras alternativas. En el anlisis,
Neto Incremental. El beneficio neto incremental (BNI) no las opciones dominadas son excluidas.
tiene los problemas asociados con la RCEI [13]. Este se
define como: BNI = Rc *E C donde Rc se interpreta El IQWIG de Alemania [14] aplica el concepto de la fron-
como el costo que est dispuesto a pagar el decisor por tera de eficiencia para emitir recomendaciones sobre la
1) Aceptar el tratamiento
2) Rechazar el tratamiento 7 4 2 Fuerte dominacin para la decisin
3) Aceptar el tratamiento Incremento de costo del
tratamiento comparado con
4) Rechazar el tratamiento el control
3 9 5 Dbil dominacin para la decisin
5) Rechazar el tratamiento
6) Aceptar el tratamiento
7) Justifica el efecto aadido el costo adicional como 1 6 8 No dominacin, decisin clara
para adoptar el tratamiento?
8) Es aceptable la reduccin de efecto dada la reduccin
de costos como para adoptar el tratamiento.
9) Neutral en cuanto a costos y efectos.
Existen otras razones para adoptar el tratamiento?
71
Evaluacin Econmica en Salud
inclusin o exclusin de innovaciones tecnolgicas en el En el ejemplo de la grfica la opcin A' es dominada, luego
plan de beneficios de la seguridad social. La frontera de efi- queda por fuera de la frontera definida por las opciones
ciencia como tal se puede considerar como una extensin eficientes (puntos A,B,C).
del RCEI o RCUI para considerar ms de dos opciones. El
IQWiG recomienda esta extensin y aplicar un conjunto El IQWiG recomienda calcular dicha frontera para cada pa-
alternativo de reglas de decisin. tologa en la cual haya una innovacin tecnolgica. Propone,
en primera instancia, medir los efectos clnicos en unidades
La Figura 5, adaptada de IQWiG 2008 [14], ilustra el con- naturales, y si no es posible, construir una escala (ad hoc por
cepto. Todas las alternativas teraputicas se grafican en un patologa) que exprese en una escala cardinal el valor que
plano donde un eje mide los costos y el otro los efectos la sociedad le da a los efectos clnicos. No hace falta usar el
en salud. Dichos efectos se pueden medir tanto en escalas AVAC como medida del valor de los efectos clnicos porque
naturales como en AVAC, o en otra escala que refleje el el horizonte de comparacin es intra-patologa (IQWiG
valor que la sociedad le da a los efectos. La interseccin de considera la asignacin de recursos entre patologas una
los dos ejes se normaliza a cero y corresponde a la opcin decisin poltica exgena). IQWiG actualmente desaconseja
de no hacer nada. el uso del AVAC para las evaluaciones econmicas.
Consideramos en la siguiente grfica tres posibles medi- La frontera de eficiencia es un concepto tradicional de la
camentos para tratar el resfriado comn, cada uno con sus teora del productor en microeconoma. Su aplicacin en
respectivos costos y efectos en salud. El paciente recibe A este contexto simplemente supone que el producto es el
o B o C. Los costos y el valor de los efectos de cada una en beneficio en salud adecuadamente medido y valorado. Lo
s misma frente a no hacer nada. Obsrvese que cada seg- interesante de esta aplicacin es que permite derivar unas
mento de la grfica podra interpretarse como una RCEI o reglas de decisin que no necesariamente implican el uso
RCUI9. Por ejemplo, el segmento B-C sera la comparacin de umbrales de disposicin a pagar. Esto se ilustra en la
de C frente a B. Figura 6, correspondiente a una hipottica innovacin
tecnolgica (medicamento D).
9. Los ejes estn invertidos. En la frontera de eficiencia los efectos en
salud estn en el eje vertical, mientras que en RCEI o RCUI lo estn Si la innovacin se sita en el punto D1 domina a C. Se
en el horizontal. recomienda su financiacin o inclusin en el plan de bene-
C A = Analgsico eficiente
B
A' = Analgsico dominado
A A B = Analgsico + Antipirtico
72
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
D2
D1 D3
Efecto clnico por paciente
D4
C
B
D1: Es dominante. Redefine la frontera
A A D2: Ms eficiente que C. Se acepta
D3: Tan eficiente como C. Se acepta
D4: Menos eficiente que C. Bajar precio
73
Evaluacin Econmica en Salud
5.3. Enfoque IQWIG versus NICE Se recomendar construir razones de costo efectividad o
El enfoque que aplica NICE es ms conocido en el mundo, costo utilidad incremental. En cuanto a las escalas para
mientras que el de IQWiG es ms reciente y es, en ese sen- valorar los desenlaces, se aconsejar en primera instancia
tido, todava experimental. La Tabla 7 resume las ventajas utilizar unidades clnicas relevantes en el contexto de la
y desventajas de uno y otro enfoque. respectiva patologa. Cuando la naturaleza variada de los
desenlaces o el mbito de comparacin de la evaluacin
Obsrvese que ni el enfoque NICE ni el IQWiG evitan la nece- lo aconsejen, se recomendarn los Aos de vida ajustados
sidad de hacer un anlisis de impacto presupuestal (o impacto por calidad (Paso 21. Medicin y valoracin de los desen-
en la UPC para el caso de Colombia). Ambos requieren, por lo laces relevantes en salud para la evaluacin econmica).
tanto, de estudios adicionales con el fin de dotar a los tomado- En cuanto a las reglas de decisin, se considera por fuera
res de decisiones de toda la informacin que requieren. del alcance de la presente Gua Metodolgica recomendar
umbrales de disposicin a pagar. El tomador de decisiones
El propsito de esta discusin comparativa no es decidir podr en todo caso orientar sus decisiones con base en
cul de los dos enfoques es mejor, puesto que estn con- comparaciones relativas.
cebidos para responder a preguntas distintas [15], y son
complementarios. La anterior discusin ilustra cmo las Puede observarse que estas recomendaciones se inclinan
evaluaciones econmicas se componen esencialmente de hacia las metodologas convencionales, probadas y ms
los siguientes ingredientes: frecuentemente utilizadas en el mundo (se acercan ms
al enfoque de NICE). No obstante, como se explicar
1. Comparacin de relacin entre efectos o beneficios ms adelante, las recomendaciones no se constituyen
clnicos o costos (Razones vs frontera) en limitantes ni en camisas de fuerza. Son un mnimo
2. Valoracin de desenlaces (AVAC vs otra escala) comn denominador cuyo propsito es facilitar la com-
3. Reglas de decisin (umbral vs comparaciones relativas paracin entre estudios. Los investigadores que utilicen
vs eficiencia previa) la presente Gua Metodolgica podrn (y debern)
aplicar todos aquellos enfoques y mtodos adicionales
En cuanto a las recomendaciones que se harn en esta Gua que consideren adecuados en adicin al mnimo comn
Metodolgica se puede anticipar lo siguiente: denominador.
74
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
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15. Observaciones no publicadas. Evaluacin Econmica en Salud.
Comunicacin personal Norman Daniels. 2009
75
Captulo 3
Anlisis de impacto
presupuestal en la Unidad
de Pago por Capitacin -UPC-
El Anlisis de Impacto Presupuestal Las Guas Metodolgicas para evaluacin de impacto pre-
supuestal con frecuencia son captulos adicionales de las
-AIP- es una parte esencial de guas de evaluacin econmica, que buscan establecer si la
la evaluacin de tecnologas y nueva intervencin o tecnologa es pagable, independiente
de su relacin de costo-efectividad. Estas guas varan
se utiliza cada vez ms como un segn su propsito. Algunas se refieren a la decisin de
requisito para la inclusin en financiacin (inclusin en el plan de beneficios) de nuevas
los planes de servicios en los tecnologas sanitarias que ingresan al mercado, otras como
las del NICE del Reino Unido [4] y el NHRMC de Australia
sistemas de salud. [5] se refieren al impacto presupuestal de la adopcin de
GPC en sus respectivos Sistemas Nacionales de Salud.
que solicitan la inclusin de nuevos productos en los planes El SGSSS de Colombia tiene una complejidad adicional:
de beneficios del sistema pblico de salud. En Holanda el la competencia regulada entre EPS. Dado que hay libre
anlisis lo hace internamente el gobierno, aunque tambin eleccin por parte de los usuarios, la morbilidad no se
permiten el envo por parte del productor [1,2]. distribuye uniformemente a travs de las diferentes EPS,
lo que puede ocurrir de forma aleatoria o deliberada. Esto
El diseo institucional del sistema de salud tiene implicacio- ltimo corresponde a seleccin de riesgos, que se presenta
nes sobre la manera de conducir y reportar las evaluaciones en los sistemas de salud con competencia regulada [6] y
de impacto presupuestal. En pases donde la prestacin de se puede reducir, pero no eliminar del todo, haciendo un
los servicios se organiza a travs de instituciones pblicas mejor ajuste por riesgo de la UPC.
(con monopolio sobre la poblacin residente en su respec-
tiva jurisdiccin), el ejercicio consiste en calcular prospec- La disponibilidad presupuestal agregada impone un techo
tivamente la variacin requerida en el presupuesto de la a la UPC, que puede entenderse como un presupuesto
respectiva entidad para atender determinada patologa, promedio per cpita por grupo de afiliados. La UPC, a su
para todos los pacientes, de acuerdo con las indicaciones vez, impone un techo a la cobertura de servicios incluidos
de una GPC. En pases como Colombia, donde mltiples en el Plan Obligatorio de Salud (POS). El estudio de sufi-
organizaciones concurren en la prestacin de los servicios ciencia de la UPC que realiza el Ministerio de la Proteccin
(sin que ninguna tenga un monopolio en su jurisdiccin) y Social tiene por objeto constatar actuarialmente que el
estos servicios se financian mediante una Unidad de Pago costo esperado de la provisin de los servicios del POS sea
por Capitacin UPC, se hace necesario evaluar el impacto igual o inferior al valor de la UPC. Sin embargo, el hecho
tanto en el presupuesto agregado como en la UPC. de que una intervencin, o una GPC, resulten favorable-
mente evaluadas no garantiza que sea viable proveerla a la
La Unidad de Pago por Capitacin -UPC- se puede con- totalidad de la poblacin. Factores epidemiolgicos, como
ceptualizar de dos maneras: un incremento abrupto de las incidencias, o demogrficos,
como el envejecimiento de la poblacin, pueden llevar a
1. Como un pago prospectivo por la provisin de un con- que el presupuesto aforado para financiar los servicios de
junto determinado de servicios (el POS). salud resulte insuficiente.
2. Como la prima de aseguramiento correspondiente a un
plan de seguros cuya cobertura est determinada por el 2. Clculo del impacto en la
POS.
Unidad de Pago por Capitacin
La UPC es simultneamente ambas cosas, lo cual se conoce La evaluacin del impacto en la Unidad de Pago por Ca-
como bundling insurance [3]. Lo primero -la capitacin- pitacin de incluir en el plan de beneficios un conjunto de
es una forma ms de pagar por la prestacin de servicios de servicios recomendado por una Gua de Prctica Clnica se
salud (como lo es el pago por evento, prospectivo por gru- puede sintetizar en las siguientes expresiones:
po diagnstico, o el presupuesto histrico). Lo segundo -el
aseguramiento- es un servicio financiero que, como todos Ecuacin 1: Costo 1 = Poblacin 1*[(Precioi1*Qi1)]
los seguros, protege el ingreso del afiliado y redistribuye los
recursos entre la poblacin con problemas de salud, sinies- Ecuacin 2: Costo 0 = Poblacin 0*[(Precioi0*Qi0)]
trada, en lenguaje de asegurador, y la poblacin sana. Ecuacin 3: Impacto = Costo1 Costo0
78
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
El impacto en el presupuesto de la UPC se define como la El costo per cpita de la atencin se define para cada
diferencia entre el costo total de la atencin de la patologa patologa (i) y corresponde al costo (precio unitario) por
o condicin de salud en cuestin, antes y despus de la paciente que hace parte de la poblacin objetivo de la GAI.
actualizacin del plan de beneficios. Todas las variables Existe un costo per cpita de atencin para gastritis (i=1)
anteriores se definen en relacin con un periodo determi- y otro para cncer gstrico (i=2), por ejemplo. Debe dis-
nado. Se recomienda que sea de un ao teniendo en cuenta tinguirse este concepto del costo agregado per cpita, que
que esta es la periodicidad del ajuste de la prima UPC en el corresponde al costo por persona considerando todos los
SGSSS. As, por ejemplo, Costo 0 sera el costo total anual servicios incluidos en el plan de beneficios.
de la atencin de la patologa o problema de salud en cues-
tin antes de actualizar el plan de beneficios y Qi0 sera la El segundo componente del costo total de la atencin,
cantidad de veces que una persona dada utiliza el servicio i despus del costo per cpita de la atencin, es la poblacin:
en un ao, antes del cambio en el plan de beneficios. el nmero de personas por atender.
Las anteriores expresiones son tiles para fines analticos y Obsrvese que la evaluacin econmica exige medir los
de exposicin, si bien son una simplificacin de la realidad. costos per cpita de la atencin recomendada en una de
Es evidente que diferentes personas pueden tener patrones las alternativas clnicas evaluadas. Dichos modelos, como
distintos de utilizacin de servicios (bien sea porque utili- se explic en la seccin aproximaciones conceptuales a la
zan servicios distintos y/o porque los utilizan con mayor o Evaluacin Econmica , generalmente se aplican a nivel
menor frecuencia). La simplificacin consiste en estimar del individuo y no de la poblacin.
un costo per cpita promedio, y multiplicar dicho prome-
dio por el nmero de personas en la poblacin. En la evaluacin de impacto presupuestal es imprescindi-
ble aplicar los modelos a nivel poblacional. De acuerdo con
Podra considerarse que toda variable per cpita es un las expresiones anteriores, el costo per cpita para cada
promedio (el total dividido por el nmero de personas). patologa se debe multiplicar por el nmero de personas
En este contexto, utilizamos la palabra promedio en un a atender y, as, tener el costo total de atencin de una
sentido distinto. El costo per cpita puede considerarse determinada patologa.
79
Anlisis de impacto presupuestal en la Unidad de Pago por Capitacin -UPC-
2.2. Enfoque determinstico vs. aleatorio cuando sea pertinente, la poblacin en subgrupos de forma
Las ecuaciones 1 a 3 describen una relacin contable (ver que en los costos per cpita se pueda calcular el costo per
pgina 78). Si se conociera con plena certeza el valor de cpita, dadas las caractersticas de la persona.
cada una de las variables involucradas el clculo del im-
pacto presupuestal sera un ejercicio aritmtico y contable Las posibles combinaciones de dichas caractersticas de-
muy simple. El impacto as calculado se podra anticipar finen los grupos o perfiles de riesgo. El grupo o perfil de
con toda precisin y certeza. riesgo ser una unidad bsica de anlisis, puesto que tanto
el costo agregado per cpita como el costo per cpita de la
En la realidad, sin embargo, es preciso tratar los componen- atencin se definirn y estimarn, dadas esas caractersti-
tes de las anteriores expresiones como variables aleatorias cas de la persona11.
por dos razones:
3. Clculo general de la UPC
Algunas de las variables involucradas son inheren- La evaluacin de impacto en la UPC es un ejercicio pros-
temente aleatorias. Por ejemplo, en los modelos pectivo que se hace separadamente para cada patologa o
actuariales, el costo agregado per cpita suele con- problema de salud. Debe considerar la diferencia en el cos-
siderarse una variable aleatoria. Su valor puede ser to total de la atencin antes y despus de la actualizacin
un poco menor en un ao dado y un poco mayor en del plan de beneficios. Para ello debe anticipar o predecir
otro, de manera que el costo per cpita observado el costo agregado y per cpita de la atencin una vez se
en un ao dado puede considerarse como la realiza- incluya la GAI en el plan de beneficios y calcular la diferen-
cin de una variable aleatoria con una distribucin, cia frente la situacin actual. Este ejercicio se debe hacer,
una media y una varianza dadas. idealmente, para cada perfil de riesgo.
Puede haber variables determinsticas (no aleato-
rias) que no se conocen con certeza y es preciso El clculo general de la UPC es un ejercicio distinto.
inferir su valor a partir de una muestra. La propor- Procura estimar el costo agregado per cpita, para cada
cin de colombianos con sobrepeso en un momen- perfil de riesgo, considerando todos los servicios que
to dado del tiempo, por ejemplo, se puede concebir estn incluidos en el plan de beneficios, lo cual incluye
como una proporcin fija. Sin embargo, no se co- servicios que no hacen parte de GAI. Este ejercicio se
noce con certeza y slo se puede estimar a partir de realiza con base en informacin retrospectiva de los ser-
una muestra probabilstica. En este caso, la propor- vicios efectivamente prestados por las entidades del sis-
cin muestral se toma como un estimador de la pro- tema. A diferencia de la evaluacin de impacto en UPC,
porcin poblacional. Dicho estimador, que es solo el clculo general de la UPC no se limita a una patologa
una aproximacin al parmetro poblacional, es una especfica.
variable aleatoria con su respectivo error estndar
e intervalo de confianza. El parmetro poblacional Ambos ejercicios buscan, en el fondo, predecir el futuro.
sigue siendo fijo. Hay, sin embargo, una diferencia de fondo. El clculo
general de la UPC utiliza informacin histrica para es-
En el anlisis es importante clarificar si la variable objeto timar los parmetros de una distribucin del costo agre-
de anlisis es aleatoria en s misma, si es fija pero estimada gado per cpita, y con fundamento en esa historia hace
mediante un estimador con incertidumbre, o ambas cosas la prediccin. La evaluacin de impacto en la UPC dif -
a la vez. cilmente puede basarse en informacin histrica puesto
que muchas veces se ocupa de nuevas tecnologas, sobre
De acuerdo con las definiciones propuestas por Briggs y cuya utilizacin no hay todava registros. Debe basarse,
colaboradores [7] presentadas en la seccin sobre incer- por lo tanto, en una serie de hiptesis y supuestos (que
tidumbre, cuando la variable en s es aleatoria hay varia- deben ser explcitos) respecto de la utilizacin futura de
bilidad, y cuando es estimada a partir de una muestra hay los servicios considerados.
incertidumbre (de los parmetros).
La evaluacin de impacto en la UPC y el clculo general de
La tercera definicin propuesta por estos autores corres- la UPC son ejercicios complementarios. El primero sirve
ponde a la heterogeneidad: las diferencias en resultados o
en costos que se explican por caractersticas de las personas
11. Estadsticamente se trata de estimar medias y distribuciones
(como edad, sexo). Todos los anlisis deben discriminar, condicionales, dadas las caractersticas.
80
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
81
PARTE II
85
PASO 1. Constitucin del grupo de desarrollo de una Gua de Atencin Integral
1
PASO 1
Constitucin del grupo de
desarrollo de una Gua de Atencin Integral
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
2. Composicin del
grupo desarrollador de GAI Se distinguen cuatro categoras
Se recomienda que el grupo lo conformen 6 a 12 personas
quienes debern asistir a todas las reuniones [3]. El GDG
de integrantes del GDG: El lder
no incluye representantes de la industria farmacutica o del grupo, profesionales clnicos,
representantes de la industria de tecnologas en salud. expertos en economa de la
Tampoco incluye para el caso colombiano representantes
de los aseguradores. Sin embargo, estos grupos deben salud, pacientes y cuidadores.
ser invitados a participar desde las primeras etapas del
desarrollo de la gua. Los representantes de la industria
farmacutica, los representantes de la industria de tecno- 2.1. Lder del grupo
logas en salud, los aseguradores y prestadores sern con- El lder del grupo debe ser un individuo neutral, preferible-
sultados durante la formulacin de las preguntas, sern mente un clnico con conocimiento bsico del tema objeto
fuente de literatura gris durante la bsqueda de evidencia de la Gua. Es necesario que tenga conocimiento en el pro-
y deben participar en las fases de socializacin del alcance ceso de desarrollo de guas de prctica clnica basadas en
y los objetivos de la GPC as como en la socializacin del la evidencia y del trabajo en grupo . Durante los procesos
borrador de los productos de la GPC. Los mecanismos de consenso no formal, debe facilitar la participacin de
de participacin se explican en los captulos correspon- todos los miembros, asegurando la transparencia de todas
dientes as como la metodologa de incorporacin de sus las decisiones tomadas en el GDG.
aportes.
El lder debe estar definido desde el principio por la ins-
Se distinguen cuatro categoras de integrantes del GDG titucin coordinadora del proceso. Puede ser sugerido
[2]: El lder del grupo, profesionales clnicos, expertos en informalmente, nominado por grupos de inters como las
economa de la salud, pacientes y cuidadores. sociedades cientficas u otros grupos de inters incluyendo
87
PASO 1. Constitucin del grupo de desarrollo de una Gua de Atencin Integral
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
econmicas. Realizan las evaluaciones propiamente, lo Las decisiones metodolgicas relacionadas con la valora-
cual implica revisar crticamente la literatura clnico-eco- cin de los desenlaces se debern tomar por consenso por
nmica. Si el alcance del estudio lo exige, deben orientar parte de todo el grupo (incluyendo los expertos clnicos),
la construccin de los modelos que estiman la relacin acudiendo a metodologas formales si es necesario. Las
entre el valor social de los efectos y los costos, as como decisiones metodolgicas relacionadas con la valoracin
el impacto presupuestal de la inclusin de determinadas de los costos se tomarn al menos por consenso por parte
intervenciones en los planes de beneficios de la seguridad de los expertos en economa de la salud, si bien un con-
social. senso ms amplio sera deseable.
Los expertos en economa de la salud debern tener 2.4. Pacientes y/o cuidadores
formacin de postgrado (o experiencia equivalente) en Debe haber miembros del GDG que representan la vi-
economa, conocimiento de la evaluacin social de pro- sin de los pacientes y sus cuidadores. Estas personas
yectos, y experiencia de investigacin sobre servicios de sufren la condicin tema de la GPC, son familiares de
salud. Al menos parte de ellos deber demostrar conoci- los pacientes o son cuidadores no profesionales y por lo
miento o experiencia especfica en evaluacin econmica tanto, su participacin en las actividades del GDG es im-
de programas de salud y tecnologas sanitarias. Al menos portante. De acuerdo con NICE se recomienda que estos
uno de ellos deber demostrar conocimiento o experien- miembros participen en todos los procesos de consenso
cia especfica en estadstica o econometra. del grupo.
89
PASO 1. Constitucin del grupo de desarrollo de una Gua de Atencin Integral
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
2
PASO 2
Identificacin de conflictos de intereses
12. En la literatura en espaol se utiliza de forma indistinta los trminos La declaracin de conflicto de intereses [3] (Herramienta 1:
conflicto de inters o conflicto de intereses. Sin embargo, la legislacin Declaracin de conflicto de intereses) de los miembros poten-
colombiana considera el trmino conflicto de intereses en el Artculo
40 del Cdigo Disciplinario nico, Ley 734 de 2002. ciales del GDG debe preceder a cualquier decisin sobre su
91
PASO 2. Identificacin de conflictos de intereses
92
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Ser especfico si se relaciona con el producto o servicio en Derechos a pensin adquiridos por trabajos anteriores
en la industria de la salud.
evaluacin, ser inespecfico si se relaciona con el dueo o
el fabricante pero no con el producto en consideracin. Si hay duda debe someterse a evaluacin.
93
PASO 2. Identificacin de conflictos de intereses
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
PRIMERA FASE
Evaluacin, adaptacin
y desarrollo de
Guas de Prctica Clnica
95
Primera fase
Evaluacin de
la calidad de GPCs
Cumplimiento de los
criterios de calidad e
Desarrollo de novo de GPC
implementacin en el No
ambiente nacional
Si
Adaptacin de GPC
Referencias
1. Schnemann HJ, Fretheim A, and Oxman AD. Improving the use
of research evidence in guideline development: 13. Applicability,
transferability and adaptation. Health Res Policy Syst 2006; 4:25
96
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
ETAPA 1
Formulacin de una
Gua de Prctica Clnica
basada en la evidencia
97
PASO 3. Priorizacin y seleccin del foco de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia
3
PASO 3
Priorizacin y seleccin del foco de una
Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia
98
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
99
PASO 3. Priorizacin y seleccin del foco de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia
En la gua del Seguro Social Mexicano [6] se precisa, como Carga de la enfermedad o la importancia de la con-
primera etapa para la elaboracin de una Gua de Prctica dicin de salud.
Clnica, definir el tema a desarrollar. Para esto sugiere con- Incertidumbre o controversia sobre la efectividad
siderar los siguientes aspectos: de las estrategias clnicas disponibles.
Existencia de variabilidad en el manejo de una con-
Pertinencia: determinada por las necesidades de sa- dicin de salud.
lud prioritarias. Disponibilidad de evidencia cientfica de buena
Magnitud: relacionada con la frecuencia y gravedad calidad.
con que se presenta el problema. Existencia de guas de prctica clnica en el tpico.
Trascendencia: se refiere a la repercusin del pro- Posibilidad de anticipar una adecuada repercusin
blema en la comunidad. sobre el sistema si se implementa la Gua de Prc-
Vulnerabilidad: qu tan eficaces son las interven- tica Clnica.
ciones ante el problema.
Factibilidad: capacidad de solucionar el problema Para SIGN [9] los criterios de priorizacin se relacionan
en el contexto. con carga de enfermedad, existencia de variacin en la
prctica y potencial de la gua para mejorar desenlaces en
En las guas de Nueva Zelanda [7] se propone una meto- salud. Para evaluar la disponibilidad de evidencia en el rea
dologa basada en pantallas de conveniencia (suitability y para asegurar que no se estn desarrollando otras guas
screen) que tiene la estructura de un listado de tpicos en el mismo tpico, se realiza una bsqueda rpida de
que deben considerarse en la discusin. Estos tpicos literatura, as como una consulta en sitios web (Guidelines
son: International Network, National Library for Health Gui-
delines finder, National Guideline Clearinghouse, National
Institute for Clinical Excellence).
100
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Asignar responsabilidades y metas claras. Para Colombia, se logr tener acceso a un instrumento
Utilizar un proceso explcito, sistemtico, docu- de priorizacin utilizado en el Instituto Nacional de
mentado y transparente. Cancerologa, que combina un criterio de aceptacin con
cuatro criterios sujetos a ponderacin [17] (Herramienta
Se considera que entre mayor sea el impacto potencial de 3. Instrumento para priorizar temas en una GPC). En una
una gua, mayor ser la justificacin para elaborarla. El primera instancia se le solicita a los proponentes que califi-
impacto de la gua puede circunscribirse a tres mbitos: quen cada uno cinco aspectos (factibilidad, recursos, carga
de enfermedad, repercusiones en la prctica y evidencia
Impacto sobre el uso (disminuye variabilidad en las disponible) con base en su experticia y en la revisin de
prcticas, aumenta el uso de intervenciones o tcni- literatura pertinente al tema propuesto. La justificacin
cas apropiadas y disminuye riesgos), para la calificacin que hacen los proponentes se anexa en
Impacto sobre los resultados clnicos (mejora des- hojas adicionales. Posteriormente, un comit evaluador,
enlaces clnicos o relacionados con la salud) conformado por diferentes representantes de los grupos de
Impacto econmico. inters correspondientes, efecta una nueva evaluacin de
los cinco aspectos, utilizando como insumos el documento
Se han diseado herramientas para hacer ms preciso presentado por los proponentes, una revisin bibliogrfica
y objetivo el proceso de asignar prioridades para la ela- y consultas externas con expertos de otras instituciones.
boracin de guas de prctica clnica. En este propsito El aspecto relacionado con la factibilidad debe ser respon-
encuadra la propuesta del PRIO-tool [16], consistente en dido afirmativamente para que la propuesta pueda seguir
un instrumento que evala ocho aspectos: siendo evaluada. Cada uno de los aspectos restantes tiene
una ponderacin especfica (el relacionado con evidencia
Frecuencia del problema de salud. disponible es el que tiene menor peso, pues no se descarta
Magnitud de la carga de enfermedad sobre el siste- la realizacin de guas basadas en consenso, asumiendo
ma de salud. escasez de evidencia clnica).
Efectos econmicos sobre el sistema de salud.
Efectos sociales. En ciertos casos no es posible recurrir a metodologas que,
Variabilidad en las prcticas de tratamiento. como las planteadas, pueden consumir tiempo y recursos
Posibilidades de promocin de la salud y prevencin adicionales, por lo cual se recomiendan algunos enfoques
de enfermedades. ms prcticos. En estos casos, se utiliza una combinacin
101
PASO 3. Priorizacin y seleccin del foco de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia
102
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
103
PASO 4. Definicin del alcance y los objetivos de una Gua de Prctica Clnica
4
PASO 4
Definicin del alcance y los
objetivos de una Gua de Prctica Clnica
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
3. Quines usarn la gua? cutir entre el GDG y el ente gestor. Este documento puede
Este punto se refiere a los profesionales que utilizarn la ser producido por el GDG y se recomienda que tenga los
gua en su prctica. siguientes puntos [2]:
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PASO 4. Definicin del alcance y los objetivos de una Gua de Prctica Clnica
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
5
PASO 5
Socializacin del documento de alcance
y los objetivos de una Gua de Prctica Clnica
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PASO 6. Formulacin de las preguntas clnicas y econmicas de una Gua de Prctica Clnica
6
PASO 6
Formulacin de las preguntas clnicas
y econmicas de una Gua de Prctica Clnica
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Ejemplo de Listado de preguntas genricas para una gua de Diabetes Mellitus Tipo 2.
Definicin, historia natural, criterios diagnsticos y cribado(1) de DM 2
1. Cul es la definicin de diabetes? Criterios diagnsticos, pruebas a realizar y puntos de corte.
2. Cules son los factores de riesgo para desarrollar DM 2?
3. En qu grupos de riesgo est indicado el cribado de diabetes?
4. Cul es la prueba ms fiable para el cribado de diabetes: glucemia en ayunas, sobre-carga de
glucosa, hemoglobina glicosilada (HbA1c)? Cada cunto tiempo hay que realizar el cribado en
poblacin de riesgo?
5. Cul es la validez diagnstica de la HbA1c en pacientes con glucemia plasmtica entre 110 y 126
mg/dl?
6. Cul es la validez diagnstica de la glucemia capilar frente a la venosa y frente a la curva para el
diagnstico o cribado de diabetes?
Prevencin de la Diabetes en pacientes con hiperglucemias intermedias
7. Qu intervenciones son eficaces para prevenir el desarrollo de diabetes en pacientes con gluce-
mia basal alterada o intolerancia a la glucosa (dieta, ejercicio, tratamiento farmacolgico)?
Dieta y ejercicio
8. Cul es la dieta ms adecuada en el paciente con diabetes?
9. Cules son los efectos del ejercicio fsico en pacientes con DM 2? Qu tipo de ejercicio se
recomienda?
Control glucmico
10. Cules son las cifras objetivo de HbA1c?
11. Cul es el tratamiento farmacolgico inicial de pacientes con diabetes que no alcanzan criterios
de control glucmico adecuados?
12. Cul es el tratamiento ms adecuado en caso de fracaso de la terapia inicial?
13. Qu estrategias de combinacin de frmacos son recomendables en el tratamiento de pacientes
con diabetes con mal control glucmico?
Contina...
(1) Tamizaje
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PASO 6. Formulacin de las preguntas clnicas y econmicas de una Gua de Prctica Clnica
Continuacin Ejemplo de Listado de preguntas genricas para una gua de Diabetes Mellitus Tipo 2.
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Continuacin Ejemplo de Listado de preguntas genricas para una gua de Diabetes Mellitus Tipo 2.
39. Cules son los criterios aceptables de control que se proponen en pacientes con diabetes?
40. Cul es el contenido del control peridico en consulta mdica y de enfermera?
Aspectos bioticos
41. Cmo se define la responsabilidad del paciente en el manejo de su enfermedad?
42. Frente al incumplimiento de indicaciones con la consecuente descompensacin se hace ms enr-
gico el tratamiento mdico o se insiste en medidas de responsabilidad como rgimen y ejercicio?
Aspectos econmicos
43. La bomba de insulina es ms costo efectiva que el tratamiento intensivo?
44. El tratamiento intensivo de pacientes diabticos tipo I es ms costo-efectivo que el tratamiento
convencional?
45. El uso de anlogos de insulina es ms costo-efectivo que la insulina NPH?
111
PASO 6. Formulacin de las preguntas clnicas y econmicas de una Gua de Prctica Clnica
112
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
113
PASO 6. Formulacin de las preguntas clnicas y econmicas de una Gua de Prctica Clnica
Referencias
1. National Institute for Clinical Excellence (February 2004, updated
2005) Guideline Development Methods: Information for National
Collaborating Centres and Guideline Developers. London: National
Institute for Clinical Excellence. Disponible en: URL: http://www.
guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15,doc_id=6118
2. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica
Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico.
Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons
de Ciencias de la Salud-l+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el
SNS: l+CS No 20/OI.
3. Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes Tipo
2. Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes Tipo 2. Madrid: Plan
Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias del Pas Vasco; 2008. Guas de Prctica Clnica en el SNS:
OSTEBA N 2006/08. Disponible en: www.guiasalud.es/egpc/
diabetes/completa/index.html
4. New Zealand Guidelines Group. Handbook for the Preparation of
explicit Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 2001. Disponible
en: Disponible en: URL: http://www.nzgg.org.nz/download/files/
nzgg_guideline_handbook.pdf
114
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
7
PASO 7
Identificacin y graduacin de
desenlaces de una Gua de Prctica Clnica
1. Definicin de los desenlaces
Los desenlaces en salud se pueden dividir en tres grandes primeros podra ser la presin arterial, y de los segundos la
ramas. Aquellos relevantes para el paciente donde se mortalidad por enfermedad cardiovascular.
incluyen los resultados importantes para los pacientes y
sus mdicos. Aquellos relacionados con el aspecto clnico Adicionalmente, los desenlaces tambin se pueden clasifi-
donde se analizan los resultados sobre la enfermedad. Por car como crticos y no crticos. En este punto es pertinente
ltimo, los denominados como sustitutos, que se refieren a considerar la clasificacin de los desenlaces descrita ms
medidas clnicas [1], (ver Tabla 14). adelante donde se recomienda utilizar el sistema GRADE
[2] para clasificar los desenlaces como crticos y no crticos
Las consecuencias o desenlaces clnicos tambin suelen (Ver Figura 8). Se recomienda considerar aquellos clasifi-
clasificarse como intermedios o finales. Un ejemplo de los cados como crticos.
115
PASO 7. Identificacin y graduacin de desenlaces de una Gua de Prctica Clnica
La calidad de vida tambin es un desenlace importante y los crticos, y los importantes no crticos para tenerlos
debe ser tenida en cuenta por ejemplo en problemas clni- en cuenta en el anlisis y la toma de decisiones. Este
cos crnicos como el cncer o reumatologa en los cuales proceso se debe registrar de manera estructurada en la
los indicadores de efectividad resultan insuficientes. Herramienta 5.
De acuerdo con esta clasificacin ordinal, se solicita a El paso 21. Medicin y valoracin de los desenlaces
los miembros del GDG que califiquen la importancia de relevantes en salud para la evaluacin econmica,
los desenlaces en forma independiente, posteriormente complementar la discusin sobre los desenlaces, para
en consenso no formal (Ver metodologas de consenso introducir consideraciones adicionales que ser preciso
en Anexo 2) se clasifican los desenlaces, se identifican tener en cuenta para las evaluaciones econmicas.
116
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Fractura de cadera 9
Calidad de vida 7
Fractura no vertebral 6
Densidad osea 3
No importante
Marcadores seos 2
para pacientes
N Estudio
Fuente: Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. 2007.
Referencias
1. National Health and Medical Research Council (NHMRC). How 5. Schnemann HJ, Oxman AD & Fretheim A.Improving the use of
to compare the costs and benefits: evaluation of the economic research evidence in guideline development: 6. Determining which
evidence.2001 Disponible en: http://www.nhmrc.gov.au/publications/ outcomes are important. Health Res Policy Sys 2006; 4:18. Disponible
synopses/cp73syn.htm en: www.health-policy-systems.com/content/4/1/18
2. Falck-Ytter& Holger J Schnemann and GRADE Working Group 6. The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research &
Gordon H Guyatt, Andrew D Oxman, Regina Kunz, Gunn E Vist, Evaluation (AGREE) Instrument. Septiembre 2001. Disponible en:
Yngve. What is quality of evidence and why is it important to www.agreecollaboration.org
clinicians? BMJ, 2008; 336:995-999. 7. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica
3. Devereaux PJ, Anderson DR, Gardner MJ, Putnam W, Flowerdew GJ, en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madrid: Plan
Brownell BF, Nagpal S& Cox JL. Differences between perspectives Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons de Ciencias de la
of physicians and patients on anticoagulation in patients with atrial Salud-l+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el SNS: l+CS No 20/OI.
fibrillation: observational study. BMJ2001; 323(7323):1218-1222.
4. Watts T, Merrell J, Murphy F& Williams A. Breast health information
needs of women from minority ethnic groups. Adv Nurs 2004;
47(5):526-535.
117
Primera fase
8
PASO 8
Socializacin de las preguntas
y desenlaces de una Gua de Prctica Clnica
118
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
ETAPA 2
Desarrollo o adaptacin
de una Gua de Prctica
Clnica basada en la evidencia
119
Primera fase
9
PASO 9
Bsqueda sistemtica de Guas
de Prctica Clnica basadas en la evidencia
El objetivo de esta fase es identificar las GPC nacionales e organismos recopiladores, organismos que producen GPC,
internacionales disponibles en diferentes fuentes. Las princi- Centros de metodologa y bases de datos generales que pue-
pales fuentes de GPC incluyen: guas de prctica clnica local, den ser consultadas, las cuales se presentan en la Tabla 16.
120
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Continuacin Tabla 16. Fuentes de Guas de Prctica Clnica
121
PASO 9. Bsqueda sistemtica de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia
Referencias
1. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica
en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madrid: Plan
Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons de Ciencias de
la Salud-I+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N
2006/0I.
2. Ministerio de Salud, Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud,
Chile. Pauta para la Elaboracin, Aplicacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica.2002
122
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
10
PASO 10
Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica basadas en la evidencia
La calidad de la gua y la posibilidad de implementarla cons- Posibilidad de implementacin: a travs del instru-
tituyen los puntos crticos para su evaluacin. Tanto para la mento GLIA [2].
calidad como para la implementacin de una GPC existen
instrumentos internacionales que facilitan su evaluacin. 1. Calidad de una
La evaluacin de una GPC puede requerirse en tres cir- Gua de Prctica Clnica
cunstancias: Al evaluar la calidad de la GPC se debe determinar si los
sesgos potenciales del desarrollo de la gua han sido se-
1. Despus de la bsqueda sistemtica de GPC, se evalan alados y minimizados, adems que las recomendaciones
las que son candidatas para la adaptacin a un nuevo sean vlidas y se pueden llevar a la prctica. Se deben
entorno. evaluar los mtodos utilizados, as como el contenido y
2. Cuando se ha realizado una gua nacional con alcance y los factores relacionados con la aceptacin de la gua.
objetivos semejantes, en la que faltan los componentes del
anlisis econmico, se debe evaluar la calidad para decidir Durante la revisin sistemtica realizada para el desarrollo de
si cumple y se completa el componente econmico. la presente Gua Metodolgica se identific el instrumento
3. Cuando se desea conocer el producto que se est de- de evaluacin Alemn DELBI [1] el cual es un instrumento
sarrollando en cuanto a la calidad o la posibilidad de genrico para evaluar la calidad de una GPC. Constituye una
implementacin. refinacin del AGREE, el GIN y otras listas de chequeo pro-
venientes del contexto alemn. Los dominios son similares
Las dimensiones que se deben evaluar en una GPC son: al AGREE: foco y propsito, papel de los grupos de inters,
rigor metodolgico, claridad en la presentacin, aplicabi-
Calidad de una GPC: a travs del instrumento DEL- lidad, independencia editorial, aplicabilidad al sistema de
BI (Deutsches Instrument zur methodischen Leitli- salud alemn y dominios tiles cuando la GPC evaluada
nien-Bewertung [1]. proviene de un proceso de adaptacin.
123
PASO 10. Evaluacin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia
La calidad de la Gua y la
radas que el AGREE y se dispone de su versin en ingls
posibilidad de implementarla (Herramienta 6: DELBI). A pesar de ser menos citado que
constituyen los puntos crticos para el AGREE se recomienda su utilizacin en la evaluacin
de la calidad de las GPC. En la Tabla 17 se resumen los
su evaluacin.Tanto para la calidad dominios del DELBI, el cual comparte los dominios del
como para la implementacin de AGREE y agrega algunos relacionados con la aplicacin a
una GPC existen instrumentos un sistema de salud especfico y con preguntas acerca de
GPC publicadas.
internacionales que facilitan su
evaluacin. El instrumento DELBI debe ser aplicado al inicio del pro-
ceso, luego de la bsqueda sistemtica de las GPC, y de que
se hayan identificado aquellas en las que hay concordancia
De acuerdo con la evaluacin realizada en el desarrollo de con el foco y el alcance de la gua que se va a elaborar. Tam-
la presente Gua Metodolgica, este parece ser el instru- bin le permite al GDG evaluar la GPC que ha elaborado
mento ms robusto para evaluar la calidad de una GPC. y se recomienda como estrategia de evaluacin de la GPC
Por otro lado, tiene ayudas para la calificacin ms elabo- nueva, al final del proceso.
124
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
(Puntaje obtenido-puntaje mnimo posible) x 100 / 1.1. Posibilidad de implementacin de una GPC
(Puntaje mximo posible puntaje mnimo posible) Adems de la calidad y validez interna de la GPC se puede
evaluar su posibilidad de implementacin. El instrumento
(36-12) /(48-12) = 24 /36 = 0.67 x 100 (67%) GLIA (GuideLine Implementability Appraisal) [2,3] del 2005
evala dicha posibilidad, reconociendo que uno de los grandes
El valor del puntaje es descriptivo por lo que no se reco- problemas que las GPC enfrentan son las dificultades en la
mienda definir umbrales para calificar la calidad del pun- implementacin [4-8] (Herramienta 7: GLIA). El instrumento
taje de un dominio. Dicha calificacin permite comparar cuenta con validez de apariencia y constructo y ayuda a iden-
entre los dominios de diferentes guas y permite clasificar tificar barreras en la implementacin de una GPC [3].
las GPC en tres niveles:
Muy recomendada: si los puntajes en la mayora de La posibilidad de implementacin de una gua depende de
los tems estn entre 3-4 y el puntaje de todos los factores extrnsecos a la gua como son las organizaciones,
dominios es mayor que 60%. la estructura del sistema de salud, etc. y de factores intrn-
Recomendada con condiciones o modificaciones: si secos de la gua como la ambigedad, las inconsistencias,
la distribucin de los puntajes de los tems califica- el ser incompleta etc. El GLIA buscara identificar los fac-
dos con 3-4 y 1-2 son similares y las puntuaciones tores intrnsecos a la GPC que pueden ser potencialmente
por dominios estn entre 30% y 60%. mejorados por los autores.
125
PASO 10. Evaluacin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia
original por mnimo dos miembros El instrumento GLIA contiene 31 preguntas que represen-
del GDG en forma independiente. tan los dominios sobre la calidad de las recomendaciones,
(Ver Tabla 19).
La utilidad del GLIA radica en que: Se recomienda que inicialmente el GDG defina mediante
Permite revisar una GPC para mejorar la posibili- consenso informal, las recomendaciones relevantes que
dad de implementacin. Tiene un grupo de carac- deben ser evaluadas por el instrumento GLIA. Luego se
tersticas que predicen la facilidad potencial de im- deben completar las matrices y con estos resultados, se
plementacin de la GPC para que tenga impacto en plantea la discusin al interior del GDG sobre la imple-
el sistema de salud. mentabilidad de las mismas. Finalmente, se decide por
Puede anticipar barreras de implementacin de las consenso informal si la recomendacin es o no tenida en
recomendaciones de una gua que se desea adaptar. cuenta con base en el criterio de implementabilidad.
126
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
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127
Primera fase
11
PASO 11
Adaptacin de Guas de
Prctica Clnica basadas en la evidencia
128
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
129
PASO 11. Adaptacin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia
130
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
En esta fase se toman las decisiones sobre la adap- Evaluacin de consistencia de la GPC (Herramienta
tacin y se prepara el borrador de la gua adaptada. 13 y Herramienta 14)
Esta fase contempla pasos que ya se han cubierto en Evaluacin de aceptabilidad y aplicabilidad de la
los pasos descritos previamente, antes de iniciar la GPC (Herramienta 15)
adaptacin. Seleccin entre GPC y recomendaciones para crear
la GPC adaptada
Definicin de preguntas: PECOT (Realizado) Preparacin del borrador (Herramienta 16 y Herra-
Revisin de GPC e informacin relevante (Realizado) mienta 17)
Reduccin del nmero de GPC candidatas (Herra- Evaluacin externa (Herramienta 18)
mienta 9. Tabla para resumir las caractersticas ge-
nerales de la gua) (Realizado) 3. En la fase final se realiza un proceso de retroalimen-
Evaluacin de calidad de la GPC (DELBI) (Realizado) tacin de los interesados para generar el documento
Evaluacin de la vigencia o actualidad de la GPC: definitivo incluyendo la evaluacin de la GPC adaptada,
se debe asegurar que la GPC no omita informacin que sigue los mismos pasos que la GPC desarrollada de
nueva relevante (Herramienta 10). novo.
Evaluacin del contenido de la GPC (Herramienta
11 y Herramienta 12).
Fase de Evaluacin
Adaptacin EVALUAR LAS GUAS
Decisin y
DECIDIR Y SELECCIONAR seleccin
Arreglo y ajuste
DOCUMENTO BORRADOR DE LA GPC
131
PASO 11. Adaptacin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia
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132
12
PASO 12
Desarrollo de novo de Guas
de Prctica Clnica basadas en la evidencia
Este paso deber realizarse si las GPC encontradas en la El desarrollo de novo de una GPC completa, as como la
revisin sistemtica resultan calificadas con las caracters- respuesta de algunas preguntas que no son abordadas por
ticas de la matriz de decisin (Tabla 20). la GPC sujeto de la adaptacin, implica la realizacin de
revisiones sistemticas de la literatura cientfica, proceso
No existe concordancia con el alcance y los objeti- que se detalla en el Paso 13.
vos de la GPC a desarrollar
No responde las preguntas relevantes de la GPC a Luego de la revisin sistemtica, se deben realizar los pasos
desarrollar 13, 14 y 15 para lograr una versin preliminar de la GPC y
Calificacin de Calidad por DELBI es: no proseguir con la evaluacin externa de esta versin preli-
recomendada minar (Paso 16).
No se encuentran disponibles las estrategias de
bsqueda y las tablas de evidencia
Se identifiquen barreras insalvables para la imple-
mentacin de las recomendaciones principales por
GLIA.
133
Primera fase
13
PASO 13
Revisin Sistemtica de la Literatura -RSL-
134
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
que puede verse afectado por un inters secundario (tal De GPC: DELBI y GLIA
como una ganancia econmica o rivalidades personales) Consensos de expertos: CDR y Cochrane Colla-
que lo inhabilite para participar en el proceso. boration.
C. Sntesis de la evidencia: Plantillas SIGN
1. Etapas de la revisin D. Graduacin de la calidad de la evidencia cientfica:
GRADE
sistemtica de la literatura
I. Planear la revisin IV. Reporte y difusin de los resultados de la revisin de la
A. Identificar las necesidades para la revisin y deter- literatura.
minar los recursos e insumos existentes.
B. Explorar la literatura biomdica existente. 1.1. Planear la revisin
C. Desarrollar un protocolo para la revisin. Durante esta fase, el grupo de revisin sistemtica comisio-
D. Estructurar la estrategia de bsqueda. nado por el grupo organizador de la gua deber determi-
nar los aspectos cientficos y administrativos que se van a
II. Realizar la revisin requerir para ejecutar la revisin, as como identificar los
A. Bsqueda exploratoria recursos e insumos con los cuales se cuenta para realizar
B. Bsqueda definitiva el proceso. Tambin, establecer los aspectos crticos del
proceso con el fin de crear un plan de contingencia de los
III. Seleccionar, evaluar, sintetizar y graduar la evidencia. mismos que permita una solucin rpida en caso que suceda
A. Seleccin de la literatura algn imprevisto que dificulte el proceso de revisin [1-4].
B. Evaluacin de la evidencia cientfica: La planeacin de la revisin por parte del grupo de revisin
Artculos cientficos y literatura gris: SIGN sistemtica debe seguir los pasos reseados en la Figura 10.
135
PASO 13. Revisin Sistemtica de la Literatura (RSL)
Planeacin de la revisin
Identificar Explorar
Desarrollar
necesidades literatura Estructurar
protocolo
y recursos biomdica bsqueda
de revisin
existentes disponible
Literatura y
Recursos humanos,
productos tcnico- 1. Poblacin 1. Definicin de estrategia
econmicos y
cientficos 2. Intervenciones 2. Seleccin de trminos
logsticos
disponibles 3. Desenlaces
4. Tipos de estudio
136
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
137
PASO 13. Revisin Sistemtica de la Literatura (RSL)
138
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Artculos cientficos y literatura gris: SIGN Para la seleccin de la literatura relevante se aplican los crite-
De GPC: DELBI y GLIA rios de seleccin definidos al inicio de la revisin, solamente
Consensos de expertos: CDR y Cochrane los estudios que cumplan todos los criterios de inclusin y
Collaboration. que no tengan ninguno de los criterios de exclusin deben
ser seleccionados [17-19]. Se recomienda efectuar tres pasos
C. Sntesis de la evidencia: Plantillas SIGN para la seleccin de la literatura biomdica:
D. Graduacin de la calidad de la evidencia cientfica: GRADE
1. Lectura de ttulos
El proceso de seleccin, evaluacin, sntesis, anlisis y 2. Lectura de resmenes y
graduacin de la literatura biomdica implica un juicio 3. Lectura de artculos en texto completo.
por parte de los revisores, por lo cual para eliminar la sub-
jetividad de los revisores y garantizar la confiabilidad del Si durante la lectura de los resmenes, el revisor determi-
proceso es indispensable: na que el resumen del artculo ofrece dudas que impiden
rechazarlo se deber obtener el texto completo del artculo
Asegurar la reproductividad e independencia: esto para definir su seleccin.
se logra mediante evaluaciones individuales parea-
das entre un experto metodolgico y un experto Al finalizar el proceso, el grupo revisor deber reportar el re-
tcnico cientfico. sultado especificando para cada pregunta de investigacin:
Certificar la transparencia del proceso: se consigue las citas potencialmente relevantes que fueron identificadas,
a travs de la documentacin completa del proceso las citas que fueron excluidas con razones, las citas que
de RSL y la difusin de los resultados, para que los fueron seleccionadas para contextualizar la situacin y las
lectores interesados puedan revisar el proceso y dar citas que fueron seleccionadas para evaluacin y sntesis. El
sus aportes. acuerdo entre los asesores se debe determinar formalmente
mediante una medida de acuerdo ocasin-corregido (Kappa
a. Seleccin de la literatura de Cohen) y los resultados de dicha medicin debern que-
Una vez efectuada la bsqueda definitiva en las fuentes de dar documentados. De igual manera, se deben documentar
datos elegidas, se procede a realizar la seleccin de la litera- los desacuerdos que se presentaron durante el proceso entre
tura pertinente con el fin de identificar las principales guas los expertos por la inclusin o exclusin de un titulo, un re-
de prctica clnica, los consensos formales de expertos y los sumen o un artculo. Es aconsejable especificar los motivos
estudios tanto primarios como secundarios relevantes en el de los desacuerdos y la manera como se resolvieron. Si el
tema. Para tal efecto, se aconseja consolidar las referencias desacuerdo es debido a la carencia de informacin, se deber
obtenidas en un software para manejo de citas bibliogrficas contactar a los autores para clarificar las inquietudes [19].
139
PASO 13. Revisin Sistemtica de la Literatura (RSL)
140
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Evaluacin de GPC basadas en la evidencia [32,33] GLIA: GuideLine Implementability Appraisal. De-
Se debe realizar la evaluacin del la GPC de acuerdo sarrollado por Yale Center for Medical Informa-
con el Paso 10 de evaluacin de GPC. Existen varios ins- tics. Yale University en 2005 [36].
trumentos que evalun diferentes aspectos de las guas
como los son: La evidencia utilizada por otra GPC puede ser utilizada si :
141
PASO 13. Revisin Sistemtica de la Literatura (RSL)
142
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Tabla 24. Aspectos que pueden aumentar la calificacin de calidad de los estudios observacionales
Aspectos Contenido
Si se observa una asociacin fuerte RR > 2 o < 0.5, o muy fuerte RR > 5 o menor 0,2 y no se encuentran
Efecto importante
en estos estudios factores de confusin. La calidad se podra considerar como moderada o alta.
La evidencia de la presencia de gradiente dosis-respuesta entre la exposicin y el efecto (a mayor
Gradiente dosis respuesta
exposicin mayor la magnitud de la respuesta) aumenta la calificacin de la calidad de la evidencia.
Se observa asociacin a pesar La asociacin se observa a pesar de que hay factores de confusin que tienden a atenuarla. Los
de que los factores de confusin pacientes de mayor severidad de compromiso muestran respuesta adecuada a la intervencin.
podran haberla disminuido
Fuente: Adaptado del Manual Metodolgico.Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Madrid 2006 [20]
143
PASO 13. Revisin Sistemtica de la Literatura (RSL)
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
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145
Primera fase
14
PASO 14
Formulacin de las recomendaciones clnicas
146
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
147
PASO 14. Formulacin de las recomendaciones clnicas
148
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Cuando las recomendaciones son fuertes en general no Costos: a diferencia de las otras variables, los cos-
se requieren ayudas adicionales en el proceso de decisin. tos varan ms en el tiempo, zonas geogrficas y de
Sin embargo, es importante considerar factores clave para acuerdo con circunstancias. Un costo elevado au-
definir la graduacin de la evidencia como [1, 7,8]: menta la probabilidad de que la recomendacin se
considere dbil. En el momento de asignar recursos
Balance entre beneficios y riesgos: se debe tener en el GDG debe ser muy especfico con el entorno en el
cuenta el riesgo basal de la poblacin. Mientras ms cual es aplicable la recomendacin y la perspectiva
grande la diferencia entre los beneficios y los riesgos, que utiliza. (Sociedad, pagador etc.)
mayor la probabilidad de que la recomendacin sea Para decidir prioridades los gobiernos y el sistema de
considerada como fuerte. salud tiene que considerar factores adicionales a la
Calidad de la evidencia: mientras mayor sea la cali- fuerza de la recomendacin. Esto incluye la prevalencia
dad de la evidencia es mayor la probabilidad de que del problema de salud, consideraciones de equidad, la
la recomendacin se considere fuerte. mejora potencial del sistema de atencin etc., factores
Valores y preferencias: hay incertidumbre sobre los que tienen impacto en la ganancia salud de la pobla-
valores y preferencias de la poblacin objetivo (los cin por una intervencin determinada (Ver Tabla 27).
pacientes) y los usuarios de la GPC. Los valores y
preferencias son variables entre los pacientes, los 2.4. Representacin de la calidad de la evidencia
clnicos, la sociedad y otros actores. Mientras ms cientfica y la fuerza de las recomendaciones
variables sean los valores y preferencias y menor el GRADE propone un sistema simple para informar la cali-
conocimiento que tengamos acerca de ellos, mayor dad de la evidencia y la fuerza y direccin de las recomen-
ser la probabilidad de que la recomendacin sea ca- daciones. Esta propuesta se presenta en la Tabla 28.
talogada como dbil.
Tabla 27. Implicaciones de las recomendaciones fuertes o dbiles para los actores del SGSSS
Fuerza Pacientes Clnicos Gestores/planificadores
Fuerte La mayora de las personas en su La mayora de los pacientes deberan Las recomendaciones pueden ser
situacin estaran de acuerdo con la recibir la intervencin aceptadas como una poltica en la
accin recomendada. Slo una pequea mayora de los casos
proporcin no lo estara. Habra discusin
si no se ofrece
Dbil La mayora de las personas en su Usted reconoce que las diferentes La decisin de la poltica amerita un
situacin estaran de acuerdo con la opciones sern apropiadas para debate importante y la discusin con los
accin recomendada pero un nmero diferentes pacientes, el mdico debe grupos de inters
importante no ayudar a cada paciente a decidir la opcin
consistente con sus creencias y valores
Fuente: Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Espaa 2006 [7].
149
PASO 14. Formulacin de las recomendaciones clnicas
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ETAPA 3
Preparacin del borrador
de la Gua de Prctica Clnica
151
Primera fase
15
PASO 15
Redaccin de la versin preliminar de la Gua de Prctica Clnica
152
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
16
PASO 16
Evaluacin externa del borrador
de la versin preliminar de la Gua de Practica Clnica
Una vez el documento se ha terminado, se deben selec- El producto de este proceso revisado por los pares inde-
cionar pares externos independientes para que hagan una pendientes deber regresar al GDG para ser evaluado y
revisin del borrador de la GAP [1]. Este paso puede enri- ajustado. De manera simultnea, el borrador deber estar
quecer la gua y mejora la validez externa de la misma. visible en la pgina Web del ente gestor.
153
Fases para la elaboracin de una Gua de Atencin Integral-gai
154
SEGUNDA FASE
Definicin y conduccin
de la evaluacin econmica
de intervenciones en salud
contenidas en una Gua de
Prctica Clnica basada en la
evidencia
155
Segunda fase
Aunque la GPC como tal no es la diferencia en costos, y en ese sentido debe, en principio,
considerar todo aquello que sea efectivo y no slo lo que
objeto de evaluacin econmica, sea ms efectivo. Por lo tanto, es preciso considerar aque-
las alternativas de atencin con- llas opciones recomendadas desde el punto de vista clnico
como ptimas, y tambin todas aquellas que tengan alguna
templadas en la gua, consideradas efectividad demostrada.
individualmente, s son suscepti-
bles de evaluacin econmica. El siguiente paso en el proceso es identificar, de todas las
opciones de tratamiento, cules deben ser objeto de eva-
luacin econmica. Cada opcin de manejo contemplada
en la gua (para la prevencin, diagnstico, tratamiento,
Se considera dentro del alcance de la EE, sugerir unos criterios etc.) debe ser evaluada desde el punto de vista econmico.
de decisin para elegir entre las alternativas que se presentan Por eso, la primera tarea consiste en priorizar las opciones
en una GPC para una condicin de salud especfica. La apli- de manejo a las que se debe hacer evaluacin econmica, y
cacin de dichos criterios producir unas recomendaciones posteriormente, definir el alcance de las evaluaciones que
sustentadas sobre inclusin, exclusin, sustitucin o supre- se van a realizar.
sin de determinados contenidos en los planes de beneficios
del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Dichas En el proceso de priorizacin, es til hacer un anlisis
recomendaciones sustentadas no deben ni pueden tener un de las barreras de implementacin de las alternativas de
carcter vinculante, puesto que la competencia legal para de- atencin consideradas en la GPC. El objetivo final de los
terminar los contenidos de los planes de beneficios no recae estudios realizados con la presente Gua Metodolgica es
sobre los grupos de desarrollo de guas, ni sobre los expertos definir unas guas de atencin para el sistema de salud que
en evaluacin econmica, sino sobre los entes reguladores, se deben aplicar, en todo el pas. Puede ocurrir que algunas
para el caso colombiano, la Comisin de Regulacin en Salud de las recomendaciones clnicas contenidas en la GPC de-
(CRES) y otras instancias gubernamentales. manden ciertos equipos, tecnologas o recursos humanos
especializados que no estn disponibles en todo el territo-
En principio, las comparaciones que se hacen en la evalua- rio nacional. Es preciso identificar tempranamente dichas
cin econmica se circunscriben al mbito intra-patologa. barreras y las posibles maneras de superarlas (en ocasiones
Sin embargo, es preciso reconocer el hecho de que en mediante inversiones en infraestructura o formacin, o el
ocasiones las GAI correspondientes a patologas o proble- oportuno transporte de pacientes). Aquellas alternativas
mas de salud diferentes pueden competir por la misma de atencin que enfrenten barreras de implementacin no
bolsa de recursos en el contexto del Sistema General de necesariamente se descartan. El resultado de la evaluacin
Seguridad Social en Salud. En esos casos, el tomador de econmica bien podra ser que vale la pena invertir recursos
decisin puede encontrar til comparar el impacto (en tr- en la superacin de las barreras, lo cual sera naturalmente
minos de salud) de invertir los recursos de acuerdo con las un proceso gradual. Pero la identificacin temprana de las
recomendaciones de las Guas para una u otra patologa. El barreras de implementacin es importante porque influye,
Capitulo 2 de la Primera Seccin de la Gua Metodolgica como se ver ms adelante, en la manera de estimar los cos-
presenta algunas de las indicaciones metodolgicas para tos de aquellas alternativas que sean finalmente evaluadas.
realizar este tipo de comparaciones entre guas, as como
para decidir cundo sera pertinente recurrir a ellas. En seguida se deben buscar y evaluar evaluaciones econ-
micas existentes sobre la pregunta en cuestin y, si no se
El punto de partida del proceso de desarrollo de la eva- encuentra la suficiente evidencia, se debe realizar la evalua-
luacin econmica (EE) es la sntesis de la evidencia y las cin econmica de novo. La realizacin de las evaluaciones
recomendaciones clnicas contenidas en la GPC. En el implica estimar los costos y efectos de las alternativas
proceso de elaboracin de una GPC se identifican aquellas contempladas y realizar las comparaciones pertinentes. En
intervenciones respecto de las cuales hay evidencia de la generalidad de los casos este ejercicio demandar el uso
efectividad, y se hacen recomendaciones sobre aquellas de modelos de decisin.
que son ms efectivas y seguras.
Al desarrollar y aplicar los modelos de decisin se reco-
La evaluacin econmica busca responder si la diferencia mienda seguir la secuencia de pasos descrita en el Paso
en efectividad entre dos opciones de tratamiento justifica 22. Uso de modelos matemticos. Los pasos all sealados
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
tienen el efecto de garantizar que todo el grupo, y no lar; pero es importante que, cualquiera que sea el software
slo aquellos familiarizados con las tcnicas de modela- utilizado, se documente detalladamente la construccin
miento, puedan comprender los alcances y limitaciones del modelo de manera que se cumpla plenamente con el
de los modelos utilizados. Tambin tienen el efecto de principio de la replicabilidad de los resultados. Es decir,
garantizar la replicabilidad de los resultados por parte de que otros investigadores que tengan acceso a la literatura
otros grupos de investigacin. La seleccin del software y los datos, puedan replicar el ejercicio con el mismo u
apropiado para realizar las simulaciones depende de la otro software. Para un mayor detalle sobre modelos re-
complejidad del modelo. Puede haber varias opciones de mtase al Paso 22.
software que realicen adecuadamente las simulaciones
requeridas. No se considera necesario en el contexto de La Tabla 29 resume los pasos descritos correspondientes a
esta gua recomendar una opcin de software en particu- la segunda fase de esta Gua Metodolgica.
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Segunda fase
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
ETAPA 4
Definicin de la
evaluacin econmica
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Segunda fase
17
PASO 17
Priorizacin de las evaluaciones econmicas
de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
En cuanto a los criterios para clasificar las preguntas cl- De manera similar a lo propuesto por NICE [2] el NHMRC
nicas en cada una de las categoras anteriores se tiene en de Australia [3] propone que aquellas alternativas que se
cuenta lo siguiente: identifiquen tempranamente en el proceso como claramen-
te dominantes no sern objeto de evaluacin econmica.
La evaluacin econmica no es necesaria si:
sta ya ha sido realizada y publicada en la En consonancia con las experiencias internacionales se
literatura. propone que en el caso colombiano se cumplan los si-
No hay diferencias apreciables en los costos guientes pasos:
actuales o esperados de las alternativas
consideradas. En una primera instancia el GDG y el ente gestor de forma
La opcin ms efectiva tambin es la que cuesta independiente debern realizar un ejercicio preliminar de
menos. priorizacin donde se consideren las recomendaciones
La evaluacin econmica puede ser necesaria si: (Paso 14: Formulacin de Recomendaciones) asociadas con
Hay mucha variacin en la prctica clnica los desenlaces crticos e importantes (identificados en el
actual. Paso 6: Formulacin de las preguntas y en el Paso 7 Defini-
Hay mucha incertidumbre sobre la relacin de cin de los desenlaces) y se califique el grado de prioridad
costo efectividad de la alternativa clnica en que cada uno de ellos tiene para adelantar su evaluacin
cuestin. econmica. Para este ejercicio se debern utilizar dos ma-
El cambio en la prctica clnica podra traer trices independientes:
grandes beneficios en trminos de salud.
El cambio en la prctica clnica podra tener un 1. Para el GDG la matriz incluye una calificacin cualita-
impacto grande en costos y en el presupuesto del tiva (alta, moderada y baja prioridad) y los resultados
sistema de salud. de la aplicacin del instrumento GLIA como insumo
adicional para la discusin (Herramienta 20).
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PASO 17. Priorizacin de las evaluaciones econmicas de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
18
PASO 18
Enmarcar la evaluacin econmica
163
PASO 18. Enmarcar la evaluacin econmica
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
5. Perspectiva para la
evaluacin econmica
Al realizar una evaluacin econmica debe considerarse el
punto de vista o perspectiva desde donde se va a realizar,
dado que ello conduce a cambios en los costos y en las
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PASO 18. Enmarcar la evaluacin econmica
Dolencia X Dolencia Y
Mejora Mejora
Alternativa A Costo Alternativa C Costo
en salud en salud
Intervencin 1 Intervencin 6
Intervencin 2 Intervencin 7
Intervencin 3 Intervencin 8
20 100 50 600
Alternativa B Alternativa D
Intervencin 1 Intervencin 9
Intervencin 2 Intervencin 2
Intervencin 5 Intervencin 7
30 900 40 300
Ahora bien, si se adoptara el punto de vista de todos los pacientes, la recomendacin sera financiar
las alternativas D y A. De esta manera, se lograra un mayor beneficio social (60 aos de vida saluda-
ble), y tambin una mayor equidad puesto que ambos grupos se beneficiaran.
La anterior situacin tambin puede darse cuando se con- El anterior ejemplo tambin se puede adaptar para ilustrar
sidera la asignacin de recursos dentro de una patologa otro concepto relacionado con la perspectiva o punto de
determinada. Los resultados de este anlisis en el caso de vista del anlisis.
la diabetes, por ejemplo, podran cambiar segn el tipo de
pacientes cuyo punto de vista se consulta. Uno podra ser
el resultado si se trata de aquellos con pie diabtico y otro,
si son aquellos con falla renal o retinopata.
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
167
PASO 18. Enmarcar la evaluacin econmica
Puede ocurrir que el horizonte idneo exceda el periodo de Estas pueden intervenir en etapas distintas del
disponibilidad de datos primarios [8]. La informacin de efec- manejo de la enfermedad: prevencin, diagnosti-
tividad clnica suele obtenerse de ensayos aleatorizados con un co, tratamiento.
periodo de seguimiento limitado, si bien se sabe que el efecto La efectividad de algunos tratamientos tambin
va a perdurar ms all del horizonte temporal del ensayo. puede ser diferente segn el grado de progresin
de la enfermedad y por lo tanto, depende de la
En estos casos se hace necesario proyectar en el tiempo efectividad lograda en etapas anteriores, empe-
los efectos del tratamiento por medio de modelos. Las zando por el diagnstico.
hiptesis de los modelos deben ser explcitas, justificadas Algunas terapias u opciones se complementan
y verificadas a fondo. Se recomienda que se realice un mutuamente y pueden darse simultneamente.
anlisis bajo dos vertientes: un horizonte cercano que slo Algunas terapias u opciones necesariamente
incluya datos primarios y un horizonte lejano con datos tienen que ir juntas (e.g. un medicamento
que se basen en modelos. que compense los efectos secundarios de otro
tratamiento).
7. Alternativas clnicas relevantes Algunas terapias u opciones (o conjuntos
de terapias u opciones) son por el contrario
y sus referentes de comparacin mutuamente excluyentes: si se da una no se puede
7.1. Alternativas clnicas relevantes dar la otra.
Se recomienda iniciar esta seccin con una descripcin
breve de la patologa, de sus causas y/o factores de riesgo En esta etapa se deben considerar y describir las anteriores
conocidos, sntomas, tratamientos y desenlaces comunes interrelaciones. Lo anterior ser particularmente til para
[9]. Se deben identificar igualmente los estados y desen- la construccin de modelos de decisin.
laces a los cuales conduce la enfermedad sin tratar y bajo
tratamientos convencionales de efectividad conocida. En algunos casos se puede realizar una descripcin de
Es conveniente resumir de manera grfica los cursos que las alternativas clnicas por medio de rboles de decisin
puede seguir la enfermedad (disease pathways y/o causal descritos en el Paso 22: medicin, valoracin y estima-
pathways), as como los puntos clave de intervencin. El cin de los costos y modelamiento, mediante los cuales se
curso de la enfermedad sintetiza los patrones comunes que pueden identificar los diferentes caminos posibles dadas
siguen los pacientes que la padecen, de acuerdo con su his- las alternativas seleccionadas. A continuacin se ilustra
toria natural, sin necesidad de establecer cuantitativamente como ejemplo el estudio de Arredondo y colaboradores
(todava) la magnitud del efecto de los tratamientos. [10].
168
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
169
PASO 18. Enmarcar la evaluacin econmica
Es claro que en el momento de escribirse esta Gua Meto- Para Colombia, se recomienda elegir como referente de
dolgica, en Colombia algunos procedimientos se otorgan comparacin la alternativa de atencin ms utilizada, o
cotidianamente a travs de mecanismos de excepcin como un conjunto de alternativas que reflejen la prctica comn
la tutela o el Comit Tcnico Cientfico. En estos casos, el anterior a la gua dentro de los lmites del POS actual.
valor de la evaluacin econmica consistir precisamente en
comparar dichos procedimientos contra el counterfactual En caso de no haber evidencia directa sobre las compa-
relevante, que sera la prctica comn dentro del POS. raciones indicadas desde el punto de vista econmico,
se puede acudir a comparaciones indirectas (indirect
El referente de comparacin indicado desde el punto de treatment comparisons).
vista econmico plantea la dificultad de encontrar eviden-
cia basada en el mismo referente. Lo anterior se dificulta 8. Desenlaces relevantes en salud
por el hecho que con frecuencia las investigaciones clnicas La identificacin de los efectos en salud se lleva a cabo a
no comparan tratamientos entre s, sino cada uno de ellos fondo en la Primera Fase de la Gua Metodolgica, Paso 7
frente a un placebo. Si bien existen metodologas para deri- que describe el proceso de definicin y clasificacin de los
var indirectamente los efectos relativos (indirect treatment desenlaces. El Paso 21 proporcionar conceptos adiciona-
comparisons), ello implica incurrir en una mayor comple- les en el marco de una evaluacin econmica.
jidad metodolgica.
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
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PASO 18. Enmarcar la evaluacin econmica
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
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Segunda fase
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
ETAPA 5
Adaptacin o desarrollo
de novo de la evaluacin econmica
175
Segunda fase
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PASO 19
Revisin sistemtica de evaluaciones
econmicas existentes en la literatura cientfica
En este paso se debe ubicar y revisar sistemticamente la a las metodologas a aplicar para realizar una nueva
literatura existente que aborde las preguntas econmicas evaluacin econmica.
formuladas en el paso anterior e identificar y evaluar los es- Los estudios revisados, an cuando carezcan de
tudios disponibles que puedan proporcionar informacin validez externa al considerarse en su totalidad,
relacionada con los recursos o las repercusiones econmi- pueden contener informacin til que s sea ex-
cas de las principales opciones que se adoptan en las GPC14. trapolable. Por ejemplo, informacin vlida sobre
Es una revisin complementaria de aquella que se realiza consumo de algunos recursos o sobre los efectos
en la Primera Fase del Paso 12. clnicos de las alternativas de atencin en salud
consideradas.
Los propsitos de la revisin sistemtica de la literatura La bsqueda de informacin debe dirigirse a ex-
son los siguientes: traer de los estudios clnicos la informacin necesa-
ria para construir las razones de costo efectividad.
Al evaluar los estudios de evaluacin econmica Esto es obtener la informacin de los resultados en
publicados en Colombia y el exterior se agotan las trminos de probabilidades para la efectividad de
posibilidades de responder a las preguntas median- las intervenciones y de los eventos y consecuencias
te fuentes secundarias. en trminos de salud que se relacionan con ellas y
Los estudios internacionales, an si carecen de vali- que puedan ser extrapolables (beneficios en salud,
dez externa, pueden servir de referentes en cuanto incidencia de efectos adversos, incidencia de com-
plicaciones, hospitalizaciones, etc.).
14. En el paso que se refiere a la priorizacin de las evaluaciones econmicas a
realizar se cit como un criterio pertinente la existencia de evaluaciones La revisin sistemtica se deber realizar mediante las tc-
econmicas previas que respondan las preguntas pertinentes. En dicha nicas y procedimientos descritos en el Paso 12 y deber ser
etapa, sin embargo, el GDG slo tendr referencia de los estudios realizada en conjunto por los economstas y los metodlo-
que haya conocido preliminarmente, sin haber hecho an la revisin
sistemtica de la literatura descrita en el presente paso. gos del grupo con experiencia en este tipo de revisiones. Se
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
requiere tener en cuenta, de manera complementaria, las La informacin sobre efectos en salud es la ms abun-
siguientes consideraciones: dante, dados los requerimientos regulatorios de realizar
ensayos clnicos controlados para poder comercializar
1. Dominios de informacin medicamentos y procedimientos nuevos; sin embargo,
Las evaluaciones econmicas se pueden pensar como un cuando se haga la revisin se debe distinguir entre dos
algoritmo que transforma un grupo de datos primarios en tipos de ensayos clnicos con componentes econmicos
un resultado final. Para la construccin de dicho algoritmo [2,3]: el primero, llamado en ingls piggyback, registra
se requieren datos sobre los efectos de las opciones que se el consumo de recursos en el ambiente idealizado del
comparan, los cuales se pueden clasificar en[1]: ensayo clnico, que difiere de la prctica corriente, y en
ese sentido tiene sesgos importantes. El segundo tipo
Datos sobre los efectos en salud: efectividad o re- est diseado explcitamente para responder preguntas
sultados de las opciones. Por ejemplo, incidencia de econmicas y en ese sentido busca reflejar la prctica
complicaciones cuando se comparan dos interven- corriente, y tambin procura tener un tamao de mues-
ciones, incidencia de eventos adversos cuando se tra que permita hacer inferencias sobre los costos. Esto
comparan dos medicamentos. ltimo es importante puesto que los costos suelen tener
Datos sobre la valoracin de los efectos en salud o una mayor varianza y una distribucin asimtrica, lo cual
estados de salud. Por ejemplo, calidad de vida. demanda un mayor tamao de muestra para hacer infe-
Datos sobre los recursos afectados por las opciones: rencias estadsticas apropiadas.
cirujano con entrenamiento en endoscopia vs. ciru-
jano general; dosis requeridas. Tambin es importante distinguir una evaluacin econmi-
Datos sobre la valoracin monetaria de los recur- ca que se realiza como parte integral de un ensayo clnico
sos: costos o precios de las intervenciones o medi- y una evaluacin que se hace a partir de los resultados de
camentos bajo comparacin. ensayos clnicos pasados. En el primer caso, la informacin
sobre la eficiencia de las opciones que se comparan, as
177
PASO 19. Revisin sistemtica de evaluaciones econmicas existentes en la literatura cientfica
como los recursos utilizados y costos, se miden de forma Adems de estas bases de datos que contienen referencias
prospectiva en el ensayo. Para el segundo, la evaluacin se escritas en lengua inglesa primordialmente, se sugiere con-
realiza mediante informacin retrospectiva obteniendo sultar las principales bases de datos de literatura mdica
los resultados del ensayo clnico y los datos de costos de y econmica en lengua hispana. En Colombia, se deben
fuentes administrativas o fuentes secundarias (diferentes al consultar las bases de datos de revistas colombianas en
ensayo). Usualmente, se realiza la combinacin de distintos Colciencias. www.colciencias.gov.co
tipos de datos y el uso de supuestos sobre informacin no
disponible [1] 3. Protocolo de bsqueda
El protocolo de bsqueda de la literatura se debe escribir y
2. Bases de datos bibliogrficas publicar en la web antes de iniciar la bsqueda como tal, de
El uso de bases de datos bibliogrficas es necesario para acuerdo con lo establecido en el Paso 12. Debe estar definido
dicha revisin. Dado que la informacin requerida para una con la suficiente precisin como para esperar que grupos
evaluacin econmica corresponde tanto al espaci clnico independientes de investigadores, al aplicar el protocolo, no
como al econmico, debe realizarse la bsqueda de literatura recopilen conjuntos sustancialmente distintos de estudios. Se
en ambos universos. Las principales bases de datos interna- presenta como ejemplo el estudio de Prevencin en salud:
cionales que se sugieren para la identificacin de la literatura inversin rentable? Eficiencia econmica de las intervencio-
requerida son las que se presentan en la Tabla 33. nes preventivas en Espaa de Esperato A, Garca-Alts [4 ]
Tabla 33. Principales bases de datos internacionales sobre Evaluacin Econmica en Salud
Base de datos Descripcin
Contiene informacin sobre evaluaciones de tecnologa sanitaria, incluida la prevencin y
rehabilitacin, vacunas, productos farmacuticos y dispositivos mdicos y procedimientos
quirrgicos. La base de datos contiene detalles de los proyectos en curso y publicaciones
Health Technology Assessment Database (HTA) completas de las organizaciones de evaluacin de tecnologa sanitaria. La HTA es la base
de datos producida por el NHS Centre for Reviews and Dissemination (NHS CRD) de la
Universidad de York, Reino Unido, utilizando la informacin obtenida de los miembros del
INAHTA y de otras organizaciones de tecnologa sanitaria.
Contiene resmenes estructurados de artculos que describen evaluaciones econmicas
NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) de intervenciones de asistencia sanitaria y es producido por el NHS Centre for Reviews
and Dissemination (NHS CRD) de la Universidad de York, Reino Unido
Indexa la literatura internacional sobre la biomedicina, incluidos los campos aliados de
la salud fsica y ciencias biolgicas, humanidades y ciencias de la informacin en lo que
MEDLINE [4] se refiere a la medicina y la atencin de la salud. La informacin es indexada a partir de
aproximadamente 4.800 revistas publicadas en todo el mundo, as como monografas
seleccionadas de congresos y simposios.
Es una base bibliogrfica con resmenes seleccionados de la literatura econmica del
mundo, producido por la American Economic Association. Se incluye la cobertura de
EconLit (CSA) ms de 600 revistas, as como artculos en volmenes colectivos (ensayos, actuaciones,
etc), reseas de libros, tesis, documentos de trabajo y de Cambridge University Press
Resmenes de Documentos de Trabajo de Economa.
Ofrece una base de datos detallada de aspectos de la administracin de la atencin
de la salud y otros aspectos no clnicos de la atencin de salud. Los temas cubiertos
incluyen la gestin de los hospitales, la administracin del hospital, marketing, recursos
humanos, informtica, gestin de instalaciones y seguro. Contiene el texto completo de
Health Business Fulltext Elite casi 450 revistas, tales como Behavioral Health Management, H&HN: Hospitals & Health
Networks, Harvard Business Review (available back to 1922), Health Care Financing
Review, Health Facilities Management, Health Management Technology, Healthcare
Executive, Healthcare Financial Management, Marketing Health Services, Materials
Management in Health Care, Modern Healthcare.
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
179
PASO 19. Revisin sistemtica de evaluaciones econmicas existentes en la literatura cientfica
Diversos autores, han publicado las directrices sobre la El poder generalizar la evaluacin econmica requiere
forma de evaluar la calidad de las evaluaciones econmi- un anlisis de las diferencias en el sistema de atencin
cas. Esas directrices tienen como finalidad mantener las de salud, los patrones de prctica, los tipos de pacientes
normas metodolgicas, facilitar la comparacin de los (por ejemplo, la gravedad de su enfermedad, situacin de
resultados de las evaluaciones econmicas de las diferentes riesgo), los patrones de uso de los recursos y los costos
opciones de cuidado de la salud y mejorar la interpretacin considerados.
de los resultados de los estudios.
Los siguientes criterios para evaluar la validez externa se
La calidad de las evaluaciones econmicas debe ser con- deben aplicar respecto de las evaluaciones econmicas
templada usando conjunto de preguntas bsicas tales como completas (cuando las haya) y respecto de cada uno de los
las mencionadas a continuacin[7]: dominios de informacin presentados en el Paso 12.
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
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PASO 19. Revisin sistemtica de evaluaciones econmicas existentes en la literatura cientfica
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
20
PASO 20
Definicin de la realizacin
de una evaluacin econmica de novo
El objetivo de este paso es proporcionar la orientacin Como se explic anteriormente, los recursos humanos y fi-
sobre cmo llevar a cabo una evaluacin econmica si no nancieros disponibles para realizar evaluaciones econmicas
es posible contestar enteramente la pregunta mediante en el pas son limitados, lo cual aconseja utilizarlos priorita-
estudios publicados (fuentes secundarias), y se determina riamente en aquellos casos en que sea ms til y necesario.
que es procedente realizar una nueva evaluacin. Con los criterios esbozados en la presente seccin el grupo
de desarrollo de la GAI podr emitir una recomendacin
Un anlisis econmico de novo puede basarse en los sobre la realizacin de una nueva evaluacin econmica.
datos existentes. Los datos sobre la efectividad clnica
normalmente estn disponibles en la literatura y al com- Hay varias razones por las que un nuevo estudio econmi-
plementarlos con los datos de costos se pueden hacer los co puede ser necesario:
clculos pertinentes. A veces, los datos publicados pueden
ser aumentados adquiriendo nuevos datos primarios (un No se dispone de datos econmicos dentro de los
nuevo ensayo clnico). En este paso se hace hincapi en el estudios encontrados en la revisin de literatura.
desarrollo de un anlisis econmico de datos fcilmente Los estudios econmicos disponibles son de mala
disponibles. Ms comnmente, un modelo puede ser calidad (no tienen validez interna), no tienen una
construido a partir de una serie de estudios publicados y metodologa adecuada para los objetivos.
los datos locales. Los estudios disponibles no tienen validez externa
por no ser realizados en Colombia, por las diferen-
Es as como la revisin y evaluacin sistemtica de la cias en el sistema de salud, en los mecanismos de
evidencia clnica y econmica, ms el conocimiento que pago, en el uso e interpretacin de trminos tcnicos,
debe tener el grupo de desarrollo de la GAI en el contexto en la perspectiva de anlisis, en el horizonte tempo-
colombiano, dan las bases adecuadas para decidir en qu ral, en la metodologa de costeo, en las diferencias en
casos es aconsejable realizar una nueva evaluacin econ- el valor de las monedas y en la existencia de umbrales
mica para Colombia. de disponibilidad a pagar en otros pases.
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PASO 20. Definicin de la realizacin de una evaluacin econmica de novo
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
21
PASO 21
Medicin y valoracin de los desenlaces
relevantes en salud para la evaluacin econmica
En este paso se presentan las consideraciones que, desde el se compone de la escala de la importancia asignada
punto de vista econmico, se deben tener en cuenta para por la sociedad a la calidad de vida ante un estado
medir y valorar los desenlaces. de salud especfico.
Es indispensable que los desenlaces se valoren en
En el Paso 7. Identificacin y graduacin de desenlaces de escalas cardinales de intervalo. Un escalafn es una
una GPC, se dieron algunas indicaciones, desde el punto de escala que permite saber que el resultado en salud
vista exclusivamente clnico, sobre la manera de identificar A es mejor que B, pero no dice qu tanto mejor, por
y graduar la importancia de los desenlaces. Se recomend, eso es tan solo una escala ordinal. Solo una escala
as mismo, que la investigacin se enfocara en aquellos que diga qu tanto mejor es A frente a B cumple con
clasificados como crticos. el requisito de la cardinalidad. Por lo tanto, las esca-
las ordinales no son vlidas para el anlisis. La pro-
Para la evaluacin econmica es preciso tener en cuenta piedad mtrica de la cardinalidad es indispensable.
las siguientes consideraciones fundamentales.
Para una definicin formal de las escalas cardinales vase
La investigacin clnica se ocupa de identificar y [1] y el captulo de costo utilidad de [2].
medir los desenlaces. Es decir, medir qu tanto pro-
gresan los pacientes en cualquiera que sea la unidad 1. Medicin de los desenlaces
en que se midan los desenlaces. La evaluacin eco- Como se vi en el Paso 7, los desenlaces en salud se pue-
nmica no slo busca identificar y medir los desen- den clasificar como: relevantes para el paciente, clnicos y
laces, sino tambin valorarlos. sustitutos. Dentro de los relevantes para el paciente se en-
La escala utilizada para valorar los desenlaces expre- cuentra la calidad de vida, dentro de los desenlaces clinicos
sa el valor que la sociedad les da, en determinadas se encuentra la tasa de remisin y dentro de los desenlaces
unidades. As, por ejemplo, un ao de vida ajustado sustitutos se encuentran la sobrevida y la capacidad de
por calidad AVAC es la unidad mtrica que define y funcin.
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PASO 21. Medicin y valoracin de los desenlaces relevantes en salud para la evaluacin econmica
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
combinaciones definen un nmero grande de posibles tados reportados en la literatura para construir las escalas
estados de salud. requeridas para la evaluacin econmica.
b. Valoracin de los estados de salud NICE recomienda que las evaluaciones econmicas valoren
Para valorar los estados de salud normalmente selecciona los desenlaces en salud con base en entrevistas y encuestas
un subconjunto de todos los posibles estados de salud (en aplicadas a muestras representativas de la poblacin inglesa.
el caso de EQ-5D son 243 posibles estados). Este subcon- La mayora de los manuales de evaluacin econmica no
junto se somete a un proceso de valoracin para establecer incluye recomendaciones muy precisas al respecto (Vese
cules son preferibles a cuales otros, y qu tanto ms. Brazier[3], captulo 12).
Para lo anterior es preciso elucidar las preferencias de la En ausencia de encuestas representativas de la poblacin
poblacin respecto a este subconjunto de estados de salud, nacional para valorar estados de salud descritos mediante
para lo cual se debe seguir una de las cuatro metodologas instrumentos adecuados para medir las consecuencias de
para elucidad preferencias reseadas por Drummond [2]: la patologa en cuestin, es preciso utilizar valoraciones re-
portadas en la literatura. Al respecto, se recomienda seguir
Escalas de calificacin: solicitar la calificacin en las indicaciones contenidas en el captulo 8 de Brazier[3].
una escala cardinal (por ejemplo, una escala de 1 a
10) qu tan preferibles son los diferentes estados de c. Construccin de los AVAC
salud considerados. El proceso de construccin de los AVAC consta de las
Equivalencia o transaccin temporal (Time trade- siguientes etapas:
off ): preguntar cunto tiempo en un estado (por
ejemplo, con menor visin) cambiara por un ao En primer lugar se retoma la evidencia clnica sobre los
en otro estado (por ejemplo, menor movilidad), resultados asociados a la supervivencia. Para aquellos que
imaginando que pudiera elegir cunto tiempo estar aluden a la calidad de vida es preciso expresar los desenlaces
en uno y otro estado y cambiar. clnicos de la Gua de Prctica Clnica (Paso 7) en trminos
Person trade-off: un ejemplo sera preguntar al en- de la descripcin utilizada para valorar los estados de salud.
trevistado a cuntas personas mejorara la visin a Por ejemplo, si la valoracin est basada en el instrumento
costa de dejar desmejorar la movilidad a 100.000 EQ-5D, es preciso expresarlo en trminos de movilidad,
personas, si tuviera que tomar la decisin. auto-cuidado, actividades usuales, dolor/incomodidad y
Juego estndar (Standard Gamble): est basado en ansiedad/depresin (y los tres niveles de severidad dentro
la teora de la utilidad esperada. de cada dimensin). De esta manera se expresa la calidad
de vida en trminos de alguno de los estados definidos por
Una vez valorado el subconjunto de estados de salud se el instrumento genrico. Para ello se puede acudir a instru-
imputa el valor de los estados de salud restantes mediante mentos aplicados a los expertos clnicos, que son quienes
tcnicas estadsticas o modelos matemticos. Reciente- ms objetivamente conocen los estados de salud asociados
mente se han desarrollado tcnicas para construir escalas a los desenlaces de las intervenciones.
cardinales a partir de informacin ordial. Para una discu-
sin detallada de estas tcnicas vase los captulos 6 y 7 En seguida se acude a la valoracin de los estados definidos
de [3]. por el estado genrico y se aplica un ponderador que mide
en una escala cardinal (entre cero y uno) la deseabilidad de
A quin entrevistar para valorar los estados de salud? A cada estado de salud. El valor uno corresponde al estado de
los pacientes? A sus cuidadores? A sus mdicos? A la salud perfecta, y cero a la muerte15. Dichos ponderadores
poblacin general? El informe Cost Effectiveness in Health se obtienen de estudios de valoracin publicados.
and Medicine de Gold et. al [4] recomienda acudir a la
poblacin general y suele hacerse de esta manera. El paso final es combinar la supervencia con la calidad de
vida. Cada ao de vida se pondera por su respectiva calidad
Son relativamente pocos los ejercicios de valoracin de (entre cero y uno) y se llega as a los AVAC. El ejercicio
estados de salud que se han realizado en el mundo. No
obstante, los instrumentos genricos de medicin de la
calidad de vida presentados en la seccin anterior han sido
15. En algunos mtodos cabe la posibilidad de algunos estados de salud se
valorados y es posible utilizar los correspondientes resul- consideren peores que la muerte.
187
PASO 21. Medicin y valoracin de los desenlaces relevantes en salud para la evaluacin econmica
188
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
22
PASO 22
Medicin, valoracin y
estimacin de los costos y modelamiento
Las indicaciones del presente captulo orientan la estima- En cuanto al tipo de medicin se plantean las siguientes
cin de costos de cada bien o servicio de acuerdo con las alternativas:
definiciones de las clasificaciones de procedimientos, me-
dicamentos y servicios vigentes en el sistema de salud. Con Proxy: consiste en tomar los precios de mercado de
las definiciones e indicaciones del captulo 3 de la primera los servicios como si fueran los costos.
seccin y del Paso 18, estos sirven de base para calcular los Micro-costeo: consiste en reconstruir la contabilidad
costos per cpita de la atencin de una patologa siguiendo de la organizacin prestadora y valorar cada recurso
una gua clnica. utilizado en el proceso de produccin del servicio
189
PASO 22. Medicin, valoracin y estimacin de los costos y modelamiento
Los costos de los servicios para los cuales no hay informa- En mercados competitivos, de acuerdo con la teora
cin confiable de precios, o hay indicios de que los precios econmica, los precios tienden a igualarse a los costos
se desvan sustancialmente de los costos, se pueden medir de oportunidad. Si los mercados no son competitivos no
mediante la alternativa 2) Microcosteo. hay garanta de que los precios de los recursos reflejen los
costos de oportunidad. En estos casos puede decirse que
Los costos de los servicios que demandan nueva inversin una cosa son los costos de un servicio y otra los precios
solo se pueden medir mediante la alternativa 3) Costeo que los prestadores cobran por l. Cabe la posibilidad que
anual equivalente. lo cobrado por un servicio o recurso exceda lo que cuesta
producirlo.
Para una explicacin de los mtodos Proxy y Costeo anual
equivalente, se recomienda consultar el captulo 4 de Los precios de los servicios (lo que se cobra por ellos) son
Drummond [1]. mucho ms fciles de observar que los costos de produ-
cirlos. An cuando los mercados sean imperfectos, los
1.1. Variabilidad de los costos unitarios precios se pueden interpretar como una aproximacin
Al comparar costos a travs de diversas organizaciones (proxy) del costo econmico de los servicios. La decisin
prestadoras de servicios puede haber variabilidad asociada, de usar precios o costos depende tambin de las fuentes
entre otros factores a: de informacin. Si se utilizan precios como proxy de los
costos este supuesto deber ser explcito.
Grado de uso de la tecnologa
Diferentes grados de eficiencia 3. Estimacin de costos
Diferentes escalas de produccin
per cpita de la atencin
La distribucin de los costos a travs de prestadores suele El resultado de este proceso es la estimacin de los costos
ser asimtrica [2]. En presencia de mltiples observacio- unitarios de los servicios que hacen parte de cada una de
nes, el analista debe considerar la mediana, en adicin a las dos o ms alternativas de manejo clnico que se habrn
la media, como el estadstico apropiado para mostrar los de comparar en la evaluacin. Esta se debe presentar en
costos unitarios representativos del pas en el anlisis, y forma de tabla (Herramienta 25), con columnas adicionales
debe reportar y soportar su decisin. Tambin se pueden reportando sobre la incertidumbre (mrgen de error, si la
plantear mtodos para el anlisis de datos externos, tenien- fuente es una muestra probabilstica) y otras observaciones
do en cuenta la variabilidad de los datos. sobre la calidad de los datos de conformidad con la evalua-
190
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
cin de la calidad de los mismos. Cada opcin demanda un Los costos per cpita de la
patrn particular de utilizacin de servicios que se puede
extender en el tiempo. atencin se definen para
cada opcin de manejo clnico
Cada opcin de manejo clnico considerada en la res-
pectiva evaluacin econmica, demanda un patrn par-
considerada en la evaluacin
ticular de utilizacin de servicios que se puede extender econmica, y no todas las
en el tiempo. En este punto se debe generar, para cada atenciones recomendadas en
opcin, una tabla donde se indique la cantidad utilizada
de cada servicio en cada periodo, multiplicada por su una gua clnica son objeto de
respectivo costo unitario y los totales en la parte infe- evaluacin econmica.
rior indican los costos totales de la opcin en el perodo
(Herramienta 25).
Al multiplicar el costo unitario de cada servicio i por la mltiples estadios es preciso tener en cuenta que cada
cantidad promedio de veces que el paciente tpico utiliza estadio tiene asociadas unas tasas de utilizacin. En ese
dicho servicio en un ao se obtiene el valor consumido caso es preciso sumar las tasas de utilizacin de cada
del servicio i. Al sumar los valores consumidos de todos estadio ponderando por la proporcin de personas que
los servicios se obtiene el costo per cpita (por paciente) se encuentran en cada uno de ellos durante el periodo
de la atencin. El costo per cpita de la atencin se debe considerado.
calcular para cada una de las opciones clnicas evaluadas,
incluyendo el referente de comparacin. El GDG deber producir por consenso una tabla (Herra-
mienta 26) para cada opcin de manejo clnico evaluada,
Por lo tanto, las variables que se necesitan para calcular en la que se listen los servicios y se presente la tasa de
el costo per cpita de la atencin son: i) el costo unitario utilizacin de cada uno de ellos. En patologas complejas
de cada servicio, cuyo clculo se explic en la seccin ello requerir una estrecha interaccin con el proceso
anterior, y ii) la tasa de utilizacin que corresponde al de desarrollo de los modelos matemticos, que se des-
nmero de veces que, en promedio, el paciente tpico criben ms adelante. Los servicios se deben codificar de
utiliza el servicio i en un ao. acuerdo con las codificaciones vigentes de procedimien-
tos, servicios, medicamentos e insumos, y las opciones
Cuando el horizonte de anlisis es largo, se deben calcular clnicas evaluadas, segn la clasificacin internacional
los costos per cpita de la atencin ao por ao. Mediante de enfermedades.
la aplicacin de la tasa de descuento (a discutirse en el
Paso 23. Actualizacin de los efectos en salud y los costos: Dado que al menos una de las alternativas evaluadas
aplicacin de la tasa de descuento), se puede hallar el costo corresponde a la prctica actual (el referente de compa-
per cpita de la atencin en valor presente. racin), es posible validar las tasas de utilizacin con la
informacin de prestadores especficos mediante estudios
Es pertinente aclarar que los costos per cpita de la de caso o solicitudes de informacin. Se trata en esencia
atencin se definen para cada opcin de manejo clnico de verificar que las tasas de utilizacin en la vida real co-
considerada en la evaluacin econmica y no todas las rrespondan a las planteadas en la evaluacin. En la medida
atenciones recomendadas en una gua clnica son objeto en que el grupo disponga de los recursos necesarios para
de evaluacin econmica. Por ejemplo, la gua de atencin hacerlo, se recomienda realizar dicha validacin y poner
para hipercolesterolemia puede contener prescripciones sus resultados a disposicin de las partes interesadas en
dietticas y farmacolgicas, y puede ocurrir que solo las el proceso.
segundas sean objeto de evaluacin econmica; los costos
per cpita de la atencin se calcularn, en este ejemplo, 4. Fuentes de informacin
para las opciones farmacolgicas. El presente numeral contiene las indicaciones pertinentes
para identificar y evaluar las fuentes de informacin sobre
Las tasas de utilizacin se deben inferir del contenido de costos a la luz de los tipos de evaluacin planteados en la
la GPC, de la literatura y del conocimiento de la prctica seccin anterior y presenta algunas formas de obtener la
clnica que tiene el GDG. En patologas complejas con informacin sobre los costos de la atencin.
191
PASO 22. Medicin, valoracin y estimacin de los costos y modelamiento
4.1. Identificacin de
necesidades de informacin Para cada servicio se deben
En esta se deben listar los servicios que, en aplicacin de los tabular las fuentes de informacin
criterios expuestos anteriormente con relacin a los costos,
deben incluirse en el anlisis, listados en orden descendente preliminarmente identificadas por el
de importancia de acuerdo con el conocimiento e informacin grupo. Una fuente de informacin
preliminar disponible. Los expertos en economa del GDG
deben proponer el listado y validarlo con el grupo en pleno.
puede proveer informacin para ms
de un servicio. Se debe indicar el
4.2. Identificacin de fuentes de informacin tipo de medicin asociado con cada
Para cada servicio se deben tabular las fuentes de infor-
macin (Herramienta 25) preliminarmente identificadas fuente.
por el grupo. Una fuente de informacin puede proveer
informacin para ms de un servicio. Se debe indicar as
mismo el tipo de medicin asociado con cada fuente. El flujo de datos sobre la prestacin de servicios se da
desde las IPS a las entidades administradoras de planes de
1. Para los servicios POS la fuente principal sugerida corres- beneficios (EPS), como parte de la factura de venta por los
ponde a los registros del SGSSS que reportan los valores servicios prestados, y a su vez stas remiten la informacin
efectivamente pagados por los aseguradores (EPS) por cada al Ministerio de Proteccin Social, para su validacin y
uno de los servicios. Actualmente, esta informacin corres- consolidacin en la base de datos.
ponde a la base de datos que soporta el Estudio de Suficiencia
POS-UPC del Ministerio de la Proteccin Social. Tambin Las variables de inters del Estudio son el costo observado
se deben consultar las bases de datos que disponga la CRES por la prestacin de servicios en todas y cada una las EPS
sobre el uso de servicios de salud por parte de los afiliados al del SGSSS y los ingresos percibidos para cubrir el costo de
SGSSS y el pago de los mismos por parte de las EPS. la prestacin de dichos servicios. Tambin, se encuentran las
variables de poblacin (usuarios que reciben el servicio), en
La base de datos del Estudio de Suficiencia POS-UPC con- especial, edad, sexo y zona geogrfica para la evaluacin de
solida cinco aos consecutivos de los registros de prestacin los mecanismos de ajuste de riesgo y el motivo que origin
de servicios de salud a travs del POS. Las fuentes de in- su prestacin (diagnstico y causa externa). Es importante
formacin para la consolidacin de la base de datos y para aclarar que la estructura principal de esta base de datos est
el anlisis de suficiencia, corresponde a dieciocho bases de dada por las Actividades, Intervenciones, Procedimientos y
datos entre poblacin y servicios, discriminadas as: Medicamentos (AIPM) cubiertos por el POS segn el Acuer-
do 008 de 2009 de la CRES (Anexos 1 y 2) y no a travs de
Poblacionales: diagnsticos por la clasificacin CIE-X. Por lo tanto, la orga-
Histrico de poblacin afiliada compensada nizacin de las bsquedas debe partir de la identificacin de
Histrico de poblacin afiliada no compensada las AIPM que se desea costear y conformar posteriormente
Base de Datos nica de Afiliados (BDUA) conjuntos de atencin por persona, que brinden una aproxi-
Registro nico de Afiliados a la Proteccin Social macin al costo global de la atencin. La codificacin de acti-
(RUAF) vidades, procedimientos e intervenciones es la establecida en
Afiliados carnetizados al rgimen subsidiado pleno la Clasificacin de Procedimientos en Salud - CUPS- vigente
Afiliados carnetizados al rgimen subsidiado parcial en Colombia y la codificacin de los medicamentos es la es-
tablecida por el Acuerdo 228 de 2002 del Consejo Nacional
Servicios: de Seguridad Social en Salud y dems Acuerdos que han
Bases de datos de servicios del rgimen contributivo realizado inclusiones de medicamentos al POS.
(reportadas por EPS)
Bases de datos del rgimen subsidiado pleno (reportadas Los datos del registro de servicios prestados por el POS en
por EPS) trminos de AIPM, y los valores que son pagados por la UPC,
Bases de datos de servicios del rgimen subsidiado parcial se organizan en mbitos de atencin as: ambulatorio o con-
(reportadas por EPS) sulta externa (mdicina general y especializada, odontolgica
Bases de datos de recobros general y especializada y las realizadas por otros profesiona-
Bases de datos de tutelas les de la salud), urgencias, hospitalario y domiciliario.
192
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Para mayor informacin se recomienda consultar los 4. Informacin obtenida a travs de otras consultas con
Estudios de Suficiencia de la UPC-POS realizados en los grupos de inters.
ltimos cinco aos por el Ministerio de la Proteccin So-
cial, especficamente sus anexos 1 y 2. [12]. Cuando se utilicen los registros de prestacin de servicios
del Sistema (lo cual incluye la base de datos del Estudio
2. Para servicios no necesariamente POS, se sugiere con- de Suficiencia POS-UPC) se cuenta con informacin del
siderar informacin sobre servicios pagados por otros precio de compra de intervenciones. Sin embargo, en
compradores institucionales (regmenes exceptuados, algunos casos los precios que se tienen responden a pa-
ARP, entidades territoriales), as como los reportados en quetes de manejo de un siniestro en salud. Por ejemplo,
el sistema de informacin de precios de medicamentos puede aparecer el costo total del parto y no discriminar
-SISMED. las intervenciones que lo componen. Se recomienda que
la informacin de las alternativas contempladas para el
El SISMED es una herramienta de apoyo a la poltica de anlisis econmico sea lo ms desagregada posible y que
regulacin de precios de medicamentos, cuya funcin es cuando se comparen las alternativas se estn cotejando
controlar de manera efectiva el incremento de los precios conjuntos equivalentes de intervenciones.
a travs de la cadena de comercializacin y su objetivo es
brindar la informacin necesaria para analizar y controlar En la actualidad, existen bases de datos del Ministerio de
el comportamiento de los precios de los medicamentos en Proteccin Social, las cuales sern puestas a disposicin
Colombia y orientar la regulacin del mercado de medica- de los grupos de investigacin elaboradores de GAI para
mentos en el pas, para lo cual se estandariza y normaliza el levantamiento de costos y, de esta manera facilitar la
el registro, almacenamiento, flujo, transferencia y disposi- construccin de evaluaciones econmicas. Igualmente,
cin de la informacin del mercado de medicamentos en la se tiene conocimiento de estudios realizados por la Uni-
cadena de produccin y distribucin. versidad Javeriana sobre el costo de intervenciones, como
tambin la base de datos de la OMS (CHOssing Interven-
Con periodicidad trimestral, se deben reportar al SISMED tions that are Cost Effective) [3].
los precios promedio ponderados de los medicamentos en
la cadena de comercializacin, los precios de venta, com- Cualquier fuente que se adopte para construir las evalua-
pra y recobro reportados trimestralmente por laboratorios, ciones econmicas debe ser explicita, indicando el ao
mayoristas, EPS, IPS pblicas y entidades territoriales. de referencia, uso de imputaciones, uso de tasas de des-
Anualmente se publican consolidados de la informacin cuento y ajustes por inflacin. Tambin, para el reporte
que puede ser consultada por el pblico, segn disposicin de los resultados de la evaluacin econmica, se sugiere
de la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos y presentar las fuentes de costos consultadas en una tabla
Dispositivos Mdicos. Para mayor informacin sobre la resumen que contenga al menos las siguientes variables:
estructura del reporte y las variables del SISMED, se reco-
mienda consultar la Circular 01 del 14 de febrero de 2007 Base de datos consultada
de la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos. Objetivo y usos de la base de datos
Si se desea consultar informacin que est restringida al Quienes reportan informacin
pblico, se debe gestionar la autorizacin de consulta ex- Periodicidad de recoleccin
tensa a dicha Comisin, manteniendo la confidencialidad Variables y su descripcin
requerida. Estrategias de bsqueda
Resultados que se han obtenido
3. Para otros servicios se pueden considerar solicitudes Quines la pueden consultar
especiales de informacin. En algunos pases las agencias
encargadas de la evaluacin econmica solicitan a los En adicin a estas consideraciones, el GDG debe ago-
productores de medicamentos, de manera abierta y com- tar su conocimiento de las fuentes de informacin del
petitiva, un precio con base en el cual se realizar la eva- sector para completar la lista exhaustivamente, lo cual
luacin bajo la siguiente condicin: si el medicamento se posiblemente implique sealar ms de una fuente pare un
incluye en el plan de beneficios, el productor lo tiene que servicio.
suministrar al sistema de salud al precio originalmente
ofrecido para efectos de la evaluacin.
193
PASO 22. Medicin, valoracin y estimacin de los costos y modelamiento
4.3. Evaluacin de fuentes de informacin Si el grupo no est satisfecho con la calidad de una fuente
Las fuentes de informacin se deben evaluar de acuerdo podr sugerir a la institucin gestora de la GAI la estrategia
con los siguientes criterios: necesaria para la generacin de la misma. Dado que esto
toma tiempo en el corto plazo deber utilizar la mejor de
Validez: establece si la fuente mide lo que debe me- las fuentes disponibles, informando las salvedades sobre
dir (p.e. el costo unitario del servicio). su calidad y haciendo anlisis de sensibilidad para verificar
Representatividad: la variable a medir es el costo si los resultados cambian bajo supuestos alternativos en
unitario del servicio en todo el pas. Dicho costo torno los datos crticos sobre costos unitarios.
medio puede variar, por lo cual habra que aproxi-
marse a un costo unitario promedio a nivel nacio- Alguno de los miembros del GDG almacenar la informa-
nal. Se debe preguntar lo siguiente: cin en manejadores de bases de datos de amplio conoci-
La fuente refleja los costos de produccin me- miento pblico y utilizacin.
dios del pas?
La fuente es una muestra de la poblacin o es Corresponde a la institucin gestora de la GAI aclarar lo
una muestra probabilstica representativa? relacionado con el almacenamiento de la informacin, la
Sesgos: establece qu propiedades de la fuente pue- propiedad intelectual asociada a la misma (habeas data si
den sesgar la medicin: fuera pertinente), y consulta de los datos primarios por
mbito urbano o rural parte de los grupos de inters. El apoyo de los gestores de
Subregistro o problemas de codificacin en los las GAI tambin es importante en la bsqueda o elabora-
registros administrativos. cin de los costos asociados a los servicios, y se recomienda
Sesgo estratgico. Esto se presenta si la fuente igualmente tener en cuenta el posible soporte que podran
original del dato sabe de antemano cul va a ser brindar instituciones con experiencia en la elaboracin de
el uso de la informacin y se puede tener un in- costos unitarios como es CHOICE de la OMS.
ters en que el registro de los costos sea superior
o inferior al real. 5. Modelamiento
Margen de error, si es una muestra probabilstica Los modelos matemticos son utilizados para realizar
Consistencia interna de los datos anlisis de decisin en salud. Hay que tener presente que
Completitud ningn modelo es superior a los datos con que se alimenta
Actualizacin y si la evidencia de beneficios y costos es de baja calidad
los resultados del modelo sern especulativos [4]. Lo pri-
En forma paralela con esta evaluacin se deben identificar mero que corresponde definir es para qu se construyen
posibles ajustes que subsanen los defectos de calidad de las los modelos, de qu datos se alimentan, y qu informacin
fuentes. Por ejemplo, al cruzar la informacin sobre una producen como salida.
misma transaccin proveniente de dos fuentes (el compra-
dor y vendedor) se puede validar la calidad de los datos. Si Los objetivos de los modelos pueden ser los siguientes:
la informacin corresponde a aos anteriores al ao base Proyectar en el tiempo los efectos de una interven-
del anlisis, se podrn ajustar por la inflacin causada, con cin cuya efectividad slo se ha medido (en ensayos
el fin de aproximarse ms a los valores reales del momento clnicos) por periodos muy cortos.
del estudio. Estimar los costos asociados a un conjunto conoci-
do de efectos clnicos, y la relacin entre los costos
4.4. Seleccin final de y beneficios clnicos incrementales. La estimacin
fuentes y plan de recoleccin puede referirse a los costos y efectos clnicos me-
Para cada servicio que se considere en el anlisis se deber dios, a su varianza, o a su distribucin completa.
elegir una fuente de informacin de acuerdo con la anterior
evaluacin. Para una discusin ms detallada de la naturaleza, alcan-
ce y aspectos tcnicos de los modelos utilizados para la
El estndar de calidad requerido para la fuente seleccio- evaluacin econmica vase el captulo 9 de Drummond,
nada para cada servicio ser mayor cuanto mayor sea la Sculper et al. 2005 [1], Kuntz and Weinstein MC 2001 [5],
importancia que tiene el dato en los resultados, de acuerdo y IQWIG 2008 [6].
con el conocimiento del GDG.
194
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
A continuacin se describen las tres familias de modelos jas dado que se crean un sin nmero de posibles decisiones
ms utilizadas en la evaluacin de estrategias de manejo de y opciones que pueden ser tenidas en cuenta. El desaf o
enfermedades. consiste en centrarse en los puntos de decisin ms impor-
tantes en un sentido econmico y determinar la naturaleza
5.1. rboles de decisin de la informacin econmica necesaria para hacer frente a
Un rbol de decisiones es un diagrama que muestra todos estos interrogantes.
los eventos clnicos para cada opcin contemplada, en el
que se identifican los nodos de decisin y las consecuencias El rbol de decisin identifica cada desenlace posible (o rama
en salud. La idea de emplear un rbol de decisin es que en final). Cada desenlace tiene asociada una probabilidad, un
dicha herramienta no slo se contempla el aspecto clnico, costo y un beneficio. Al multiplicar los beneficios y los costos
sino que se tienen en cuenta los costos en que se incurre en por las respectivas probabilidades y sumar a travs de todos
cada nodo de decisin, las probabilidades del evento y los los desenlaces se hallan los costos y beneficios esperados
desenlaces en trminos de salud. de la respectiva alternativa. La razn de costos a beneficios
esperados se compara con la de las dems alternativas.
Una de las razones para su uso es que en muchas evalua-
ciones econmicas slo se est interesado en los resultados La principal desventaja de los rboles de decisin es que no
finales y no se tienen en cuenta los resultados intermedios. permiten modelar explcitamente la variable tiempo, pues
La ventaja de representar esto en el modelo de un rbol de todo ocurre simultneamente. No son adecuados para mo-
decisiones es que tanto los costos como las consecuencias delar enfermedades en las que la duracin es importante y
de nodos intermedios se tienen en cuenta (ver ejemplo en por eso se recomiendan para dolencias agudas y problemas
el siguiente recuadro). Este enfoque genera grandes venta- de salud de corta duracin.
195
PASO 22. Medicin, valoracin y estimacin de los costos y modelamiento
5.2. Modelos de Markov una persona est enferma no depende de cunto tiempo
Los modelos de Markov parten de la definicin de unos lleva enferma. El modelo se puede sofisticar para incluir
estados de salud, por ejemplo sano, enfermo, muy enfermo probabilidades de transicin diferentes por edad y sexo y
y muerto; y se definen enseguida unas probabilidades de segn la historia, pero eso lo hace mucho ms complejo.
transicin de un estado a otro, es decir, se establece el ries-
go de enfermar o el riesgo de morir. Como se mencion, el punto de partida para el uso de
modelos de estados es la definicin de unos estados. El
Se simula el trnsito de una cohorte de un nmero arbi- nmero de estados puede ser mayor y la descripcin de los
trario de personas, a travs de una sucesin de ciclos. Por mismos depende de la patologa que se busca modelar. A
ejemplo, si en el ciclo 0 hay 1.000 personas y la probabilidad cada estado se asocia una valoracin del respectivo estado
de enfermar es 0.1, en el primer ciclo 100 personas habrn de salud, y un estimativo de los costos por unidad de tiem-
pasado al estado enfermo. El proceso se repite hasta el po de permanecer en l.
ltimo ciclo.
Chancellor, Hill y colaboradores [8], por ejemplo, de-
El parmetro clave son las probabilidades de transicin. sarrollan un modelo de estados para evaluar la terapia
Estas se toman de la literatura clnica y demogrfica sobre combinada (lamivudine y zidovudine) en comparacin con
la historia natural de la enfermedad para simular un esce- la monoterapia (zidovudine) para pacientes con VIH. Los
nario sin GPC y enseguida se utiliza la evidencia clnica estados considerados son severidad baja (A), severidad
sobre efectividad para modificar las probabilidades de moderada(B), SIDA(C) y fallecido(D) (ver ejemplo de
transicin con GPC y se simula un escenario con GPC. este modelo de Markov en los siguientes recuadros).
Cada estado tiene asociados unos beneficios y unos costos. La probabilidad de transicin de un estado a otro, por
Estos se ponderan por la proporcin de personas en cada ejemplo de severidad baja a moderada, est dada por
estado, en el ltimo ciclo, para hallar costos y beneficios el parmetro . Obsrvese que en este modelo no hay
medios. La relacin de costos a beneficios medios se com- reversin entre estados, lo cual quiere decir que una
para con la de las dems alternativas. vez se llega a un estado posterior es imposible regresar al
anterior. Esto puede ser una particularidad de la patologa
La principal limitacin de los modelos de Markov, en su modelada. La totalidad de los modelos tienen al menos un
versin ms sencilla, es que no tienen memoria. Esto quiere estado absorbente (del cual no se puede regresar) que es el
decir, por ejemplo, que la probabilidad de morir dado que de fallecido.
A A
A
C
A D
C
B
B B
196
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Las simulaciones de los modelos proceden por ciclos de Se simula entonces el paso de una cohorte de un nmero
una duracin dada, que puede ser de un ao o un mes u arbitrario hipottica de pacientes homogneos por cada
otro lapso segn la patologa. Por ejemplo, una persona que uno de los ciclos, y se va registrando en cada etapa qu pro-
comienza en el estado A tiene durante el primer ciclo una porcin de ellos se encuentra en cada estado. Los costos de
probabilidad de pasar a B, otra de pasar a C, otra de pasar la atencin en salud asociados a cada estado se ponderan
a D y, finalmente, una probabilidad de permanecer en A por la proporcin de pacientes en cada uno de ellos, para
(uno menos la suma de las anteriores). Las probabilidades hallar los costos medios esperados en cada etapa o ciclo del
de transicin normalmente se extraen de las revisiones proceso.
sistemticas de la literatura clnica.
Para una explicacin detallada de los modelos de Markov para mltiples aplicaciones, vase el modelo DISMOD II
utilizados en evaluacin econmica y dems aspectos 17
[10], desarrollado y documentado por la OMS.
tcnicos relacionados con su implementacin, as como
numerosos ejemplos, vase (Briggs, Claxton et al. 2006)[9]. 17. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/tools_
Para un ejemplo de Modelo de Markov que se ha adaptado software/en/index.html
197
PASO 22. Medicin, valoracin y estimacin de los costos y modelamiento
5.3. Simulacin de eventos discretos Al igual que en los modelos de Markov, la simulacin de
La simulacin de eventos discretos tambin utiliza pro- eventos discretos permite calcular los costos y beneficios
babilidades de transicin, pero hace las simulaciones a medios de cada alternativa.
nivel individual. Cada persona se somete a las diferentes
probabilidades de transicin hasta llegar a un estado final. Tanto los modelos de Markov como los de eventos discretos
El proceso se repite y se va registrando la distribucin de permiten y deben incorporar todos los parmetros anterior-
personas por estados. La simulacin de eventos discretos mente definidos en el marco econmico (horizonte de anli-
ofrece ms flexibilidad estructural para acomodar carac- sis, descuentos, beneficios y costos de cada estado, etc).
tersticas de las personas (edad, sexo, etc) y para hacer
variar las probabilidades futuras de transicin segn su Para una discusin ms detallada de este tipo de modelos
historia previa. vase Rodrguez Barrios, Serrano et al. 2008 [11]y (IQWIG
2008)[6].
Referencias
1. Drummond M, OBrien B, Sculpher M, Stoddart G, Torrance G.
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3. World Health Organization-Choice: Making Choices in Health:
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4. Guyatt, G. H. (2008). GRADE: Incorporating considerations of
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5. Kuntz, K. M., and M. C. Weinstein. 2001. Modelling in Economic
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11. Rodriguez Barrios J M., Serrano, D; Monlen T& Caro J. Los modelos
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12. Consultar en www.pos.gov.co, Estudios de suficiencia POS-UPC.
198
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
23
PASO 23
Actualizacin de los efectos en salud
y los costos: aplicacin de la tasa de descuento
199
PASO 23. Actualizacin de los efectos en salud y los costos: aplicacin de la tasa de descuento
200
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
24
PASO 24
Medicin de la relacin entre efectos de salud y costos
201
PASO 24. Medicin de la relacin entre efectos de salud y costos
Tabla 35. Ejemplo hipottico de estrategias diagnosticas en pacientes con sospecha de cncer de mama
Alternativa Resultados (nmero de Razn costo Resultado
Costos
(prueba diagostica) diagnsticos correctos) (costo por diagnostico correcto pesos)
A 3.200.000 150 2.133
B (A ms B si A es negativa) 6.000.000 200 3.000
Incremento (de la alternativa B A-B A-B 2.800.000 | 50:
respecto a la alternativa A) 2.800.000 50 5.600
Fuente: Adaptado de Drummond [1].
- + Diferencia de efectos
A
III II
-
Fuente: Drummond, Sculper, Torrance, OBrien, & Stoddart, 2005 [1].
202
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Para el caso de los resultados del ejemplo hipottico se nes relativas (de varias opciones para una dolencia, o entre
presenta la situacin del cuadrante I: Intervencin ms patologas) pueden orientar las decisiones de asignacin de
efectiva y ms costosa que A, de la Figura 12. recursos en el sistema de salud, como lo ilustra el caso de
PHARMAC en Nueva Zelandia. Se propone por lo tanto
Las pendientes de las lneas desde el origen aportan la que los resultados de la estimacin de las razones sean
razn de costo efectividad de las alternativas que de objeto de comparaciones relativas.
acuerdo con el ejemplo hipottico son 2.133 y 3.000
pesos por caso detectado por A y B respectivamente. La En este punto se recomienda calcular razones de costo
razn de costo efectividad incremental est dada por la efectividad incremental (RCEI) con los desenlaces consi-
pendiente que une los puntos A y B y su resultado es derados previamente clasificados como crticos.
5.600.
En aquellas patologas con mltiples desenlaces (por
3. Interpretacin de las razones ejemplo las que logran mayor supervivencia a costa de la
La intervencin B es ms efectiva y ms costosa que la A. calidad de vida), o en aquellos casos en que el mbito de
Sin embargo, la eleccin de la alternativa B est sujeta a comparacin inter patologa sea relevante para el tomador
la definicin del valor mximo del clculo de RCEI que se de decisin, se debern calcular, de manera adicional, razo-
est dispuesto a aceptar. nes de costo utilidad incremental (RCUI).
Como se explic en el Capitulo 2 de la primera seccin, Los resultados se habrn de comparar entre s. Tanto los
no se considera dentro del alcance de la presente Gua resultados de las diferentes opciones de manejo clnico
Metodolgica proponer umbrales de disposicin a pagar evaluadas para una patologa dada (para RCEI), como los
por ganancias adicionales en salud. Dichos umbrales no resultados obtenidos en el contexto de la misma u otras
son estrictamente necesarios puesto que las comparacio- patologas (para RCUI).
Figura 12. Cuadrante I del plano de costo efectividad: Intervencin ms efectiva y ms costosa que A
Cuadrante I
Costes
C: 6.000.000
E: 200
3.000
5.600
C: 3.200.000
2.133
E: 150
Efectos
Fuente: Adaptado de Drummond M y colaboradores 2005 [1].
Referencias
1. Drummond M, OBrien B, Sculpher M, Stoddart G, Torrance G.
Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes.
Oxford Medical Publications. 2005;3:1-156
2. Pinto D. Estudios de anlisis econmico. En Ruiz A. & Murillo Z.
Epidemiologa clnica. Investigacin aplicada. Editorial Mdica
Panamericana. Colombia. ISBN 958-9181-75-9
203
Segunda fase
25
PASO 25
Realizacin de anlisis de sensibilidad
204
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
205
PASO 25. Realizacin de anlisis de sensibilidad
5,70
Costo por AVS (US$)
4,90
4,10
3,30
2,50
1,70
0,90
Con vacunacin anti-Hib
0,10
0,00080 0,00238 0,00397 0,00555 0,00713 0,00872 0,01030
Incidencia
Fuente: Alvis, N., De La Hoz, F., & Vivas, D. (2006).
206
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
207
Segunda fase
208
TERCERA FASE
Preparacin de la versin preliminar
de la Gua de Atencin Integral
209
Tercera fase
26
PASO 26
Redaccin de la versin preliminar de la Gua de Atencin Integral
La versin preliminar de la GAI debe traducirse en dife- la viabilidad econmica de las opciones de cuida-
rentes versiones en funcin de los usuarios finales de ellas. do de la salud en las guas de prctica clnica de-
Se proponen cuatro: completa, resumida, rpida y para pa- ben presentarse de tal manera que permitan tanto
cientes. Estas versiones son hechas por un grupo editorial a los mdicos, como a pacientes, a organismos de
especfico que trabaja con el GDG y con el ente gestor para financiacin o administradores entender las prue-
asegurar su calidad y homogeneidad. Para su redaccin se bas o evaluaciones realizadas. Esto puede lograrse
recomienda tener en cuenta los siguientes principios: mediante la inclusin en las GPC de una seccin
sobre los aspectos econmicos, donde se esbozan
El lenguaje debe ser claro, debe ser entendido por las recomendaciones y las pruebas que apoyan las
clnicos no especialistas y por pacientes con buen decisiones. La otra forma de presentacin es la de
conocimiento de su enfermedad. incluir los anlisis econmicos en los puntos claves
Las recomendaciones deben ser especficas y no donde fue necesaria dicha evaluacin frente a las
ambiguas. opciones mdicas.
Cuando hay temas con escasa evidencia o incertidum-
bre debe hacerse explcito en las recomendaciones. 1. Versin completa de una GAI
Describir las abreviaturas la primera vez que apare- La versin preliminar completa de la GAI contiene las reco-
cen en el texto. mendaciones y los detalles metodolgicos del proceso de su
Las tablas deben estar numeradas y se deben citar construccin. Esta debe tener los siguientes elementos:
desde el texto.
Los algoritmos deben ser claros y no muy extensos. 1. ndice
Deben consignarse las opiniones de minora en los 2. Autoria
distintos captulos de la GAI. 3. Introduccin
Los datos empleados para la formulacin de reco- a. Responsabilidades y financiacin
mendaciones sobre la relacin costo-efectividad y b. Miembros del GDG
210
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
211
PASO 26. Redaccin de la versin preliminar de la Gua de Atencin Integral
212
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Los pacientes pueden hacer aportes fundamentales Una vez elaborado el documento de la gua para pacientes se
sobre los siguientes aspectos del material: recomienda efectuar una aplicacin piloto en un nmero re-
Facilidad para entender los contenidos. ducido de pacientes (entre 10 y 15) para constatar la facilidad
Estructura grfica y de ilustracin del documento. de comprensin, calidad de la estructura de presentacin del
Caractersticas del lenguaje: Puede ser el mate- documento y caractersticas del lenguaje.
rial entendido fcilmente por todos los pacien-
tes?, Existen trminos o palabras ofensivos? Se Mediante un mtodo de consenso formal (Delphi) entre
proponen refraseos alternativos para mejorar la grupos de inters, pacientes, profesionales de la salud,
interpretabilidad de la informacin? investigadores y grupos de polticas en salud se definen en
Los pacientes que participan en la elaboracin de la forma preliminar los Criterios de IDPAS [7] para evaluacin
versin de la GAI deben ser representativos de los de la calidad del instrumento de ayuda para pacientes en la
diferentes grupos sociales y culturales que pueden toma de decisiones (GAI-P) y se propone como una lista de
verse afectados o beneficiados por el contenido de chequeo. Esta resume los dominios que se considera debe
la gua. contener el documento que se disee. Ver Tabla 36.
213
PASO 26. Redaccin de la versin preliminar de la Gua de Atencin Integral
214
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
27
PASO 27
Evaluacin externa de la versin
preliminar de la Gua de Atencin Integral
El grupo editorial especializado deber trabajar en conjun- Se solicita especial atencin a lo siguiente:
to con el GDG para producir el formato final de la GAI [1].
Una vez el documento se ha terminado se pueden selec- Comentarios del grupo editorial
cionar pares externos independientes para que hagan una Algoritmos y procesos de manejo
revisin final a la gua. Este paso puede enriquecer la gua Evaluar que la gua de pacientes est en el idioma
y mejora la validez externa de la misma. adecuado
Dosis, unidades, rangos etc.
Se ha recomendado que el grupo de evaluacin sea mul- Consistencia en las recomendaciones clnicas y eco-
tidisciplinario dependiendo del tema de la GAI, se deben nmicas a lo largo de la gua
incluir a los pacientes y cuidadores (en los apartes que les Presentacin de los resultados de la evaluacin eco-
corresponden), especialistas clnicos, expertos metodol- nmica: debe seguir el principio de la replicabilidad,
gicos, expertos en economa de la salud y de reas clnicas de manera que se expongan los mtodos empleados
afines al tema de la GAI. Se puede incluir a los principales con el detalle suficiente como para garantizar que
agentes y asociaciones cientficas que no hayan participado. sean reproducibles por terceros. Esta transparencia
El nmero de revisores puede variar de 10 a 15 dependien- metodolgica es particularmente importante en lo
do del tema [2]. relacionado con la construccin de modelos anal-
ticos de decisin.
Se recomienda realizar la evaluacin externa utilizando
una tcnica de consenso no formal tipo grupo focal (Anexo El documento revisado por los pares deber regresar
2. Metodologas de consenso). Se recomienda elaborar para ser evaluado por ltima vez por el grupo editorial
formatos para guiar a los evaluadores en el alcance de sus y el GDG.
comentarios y facilitar la revisin por parte del GDG y el
grupo editorial. Es importante que los participantes en esta
etapa firmen la declaracin de conflicto de intereses.
215
Tercera fase
Referencias
1. National Institute for Clinical Excellence (February 2004, updated
2005) Guideline Development Methods: Information for National
Collaborating Centres and Guideline Developers. London: National
Institute for Clinical Excellence. Disponible en: www.nice.org.uk
2. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica
Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico.
Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons
de Ciencias de la Salud-l+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el
SNS: l+CS No 2006/OI.
216
CUARTA FASE
Elaboracin de estudios de
impacto en la Unidad de Pago
por Capitacin de la cobertura
integral en el pos de patologas
cuya atencin se ajusta a una gai
217
Cuarta fase
El estudio de impacto en la UPC se ocupa de cuantificar Puede ocurrir que haya varias GAI (de patologas diferen-
cunto valdra, a nivel agregado, incluir en el POS las pres- tes) pero por restricciones presupuestales no sea posible
taciones propuestas en la etapa inmediatamente anterior. incluirlas todas sino un subconjunto.
218
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
219
Cuarta fase
220
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
ETAPA 6
Formulacin de la evaluacin
de impacto en la Unidad de Pago
por Capitacin de la cobertura
integral en el POS de una
patologa cuya atencin se ajusta
a una gai
221
Cuarta fase
28
PASO 28
Definicin de escenarios de atencin
Las GPC normalmente contienen una serie de recomenda- Ejemplo de escenario clnico especfico
ciones generales sobre las opciones de tratamiento de las
La forma ptima de hacer el control de un paciente diabtico
patologas o dolencias consideradas en las mismas. Dicen,
o hipertenso puede variar, por ejemplo, segn su localizacin.
en esencia, qu se debe hacer o que se recomienda hacer Si vive cerca de una clnica u hospital quiz tenga sentido
en contextos clnicos especficos. No dicen, sin embargo, acudir a una cita peridica para el efecto. Si vive en una zona
cmo hacerlo. Puede haber varias maneras de prestar los muy alejada podra tener sentido dotarlo del equipo necesa-
servicios y cumplir con los objetivos y parmetros de la rio y habilitar un canal seguro y expedito de comunicacin de
GPC. los resultados de los controles.
Existen diferencias en la disponibilidad de recursos De otra parte, puede haber unos modelos de atencin en
humanos y la dotacin de infraestructura a travs de la salud ms eficientes que otros.
geograf a nacional. Si bien uno de los objetivos de las
GPC es hacer ms uniforme la prctica clnica en todo el Por ejemplo, no costara lo mismo por nio atendido,
territorio nacional y para los diferentes estratos socioeco- vacunar masivamente la poblacin infantil en una jornada
nmicos, es plausible que subsistan diferencias, no en comunitaria que hacerlo uno a uno en una visita domici-
las intervenciones que se ofrecen, sino en la manera de liaria o en una consulta externa. Otro ejemplo es el presen-
implementarlas. Se ilustra lo anterior con un ejemplo hi- tado por Vlez y Pardo [1], en el que un modelo de ciruga
pottico en el siguiente recuadro. Estas condiciones bajo simplificada en un nivel de atencin de baja complejidad y
las cuales se prestarn los servicios tienen implicaciones bajo costo, a travs de una mejor organizacin institucional
sobre los costos de la atencin. y un buen sistema de referencias y contrarreferencias logr
iguales estndares de calidad y seguridad que un centro de
alta complejidad para ciruga.
222
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
mitan caracterizar de manera ms precisa los costos de la El resultado de la evaluacin econmica bien podra ser que
implementacin de la GPC. vale la pena invertir recursos en la superacin las barreras,
lo cual sera naturalmente un proceso gradual. Pero la iden-
Como se mencion en la descripcin del proceso de conduc- tificacin temprana de las barreras de implementacin es
cin de una evaluacin econmica, una vez desarrollada la importante porque influye, como se ver ms adelante, en
GPC, y antes de proceder con la evaluacin de impacto en la la manera de estimar los costos de aquellas alternativas que
UPC propiamente, se debe hacer un anlisis temprano de las sean finalmente evaluadas.
barreras de implementacin de las alternativas de atencin
consideradas en la GPC. Las barreras que debern identificarse en este paso son las
barreras externas . Estas hacen referencia a las dificultades
El objetivo final de los estudios realizados con el presente relacionadas con el ambiente y especficamente con las
manual es definir unas Guas de Atencin para el sistema circunstancias locales. Dentro de las potenciales barreras
de salud que se deben aplicar, evidentemente, en todo el externas se incluyen [2,3]:
pas. Puede ocurrir que algunas de las recomendaciones
clnicas contenidas en la GPC demanden ciertos equipos, Los factores estructurales: relacionados con la dispo-
tecnologas o recursos humanos especializados que no estn nibilidad de recursos (Talento humano, equipos, in-
disponibles en todo el territorio nacional. fraestructura) entre otros.
Los factores de la organizacin: como por ejemplo los
Es preciso identificar tempranamente dichas barreras y las ligados a la oportunidad o la limitacin de tiempo para
posibles maneras de superarlas (en ocasiones mediante la atencin, la presin asistencial y la percepcin de in-
inversiones en infraestructura o formacin, o el oportuno cremento en la carga de trabajo por el uso de la gua.
transporte de pacientes). Aquellas alternativas de atencin Las prcticas clnicas usuales: entre las cuales se en-
que enfrenten barreras de implementacin no necesaria- cuentran las relacionadas con los estndares locales
mente se descartan. de cuidado en salud y la calidad de la atencin.
223
PASO 28. Definicin de escenarios de atencin
224
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
29
PASO 29
Enmarcar la evaluacin de impacto en la UPC
La elaboracin de una GAI que incluya el clculo del im- 1.1. Perfil de la patologa
pacto en la UPC requiere definir claramente los siguientes Revisar la informacin y presentar un resumen sobre
aspectos: las caractersticas tanto epidemiolgicas como clnicas
de la enfermedad o condicin de salud en la poblacin
1. Informacin relevante sobre la enfermedad o condicin objetivo.
de salud para la cual se prepara la GPC
2. Perspectiva de anlisis La informacin epidemiolgica debe incluir: incidencia,
3. Criterios de valoracin e inclusin de costos prevalencia, remisin, mortalidad, y factores de riesgo. En
4. Horizonte temporal cuanto a las caractersticas clnicas se debe incluir: preven-
5. Referentes de comparacin cin, deteccin, diagnsticos, tratamientos (y efectividad
de los mismos), duracin y complicaciones.
1. Informacin relevante sobre
Esta informacin ha sido objeto de las revisiones sistem-
la enfermedad o condicin de salud ticas realizadas para la elaboracin de la GPC, por lo cual
Se debe presentar la informacin que corresponde a la deber contarse con una sntesis de la evidencia hallada en
descripcin de la epidemiologa, la poblacin a atender la literatura cientfica colombiana e internacional sobre las
y las opciones clnicas recomendadas. Se debe tener en variables y parmetros relevantes.
cuenta que el equipo que prepara la gua, incluyendo el
impacto en la UPC, debe tener claridad sobre la historia En la Tabla 37 se presenta la definicin de glucosa
natural de la enfermedad con el objeto de incluir aspectos plasmtica, definida en la gua de Diabetes tipo 2 [1], como
de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin. un ejemplo de definicin de caractersticas clnicas de la
enfermedad, que deja criterios claramente establecidos
para su diagnstico.
225
PASO 29. Enmarcar la evaluacin de impacto en la UPC
Cabe la posibilidad de que en el proceso de evaluacin Al enmarcar la evaluacin de impacto en la UPC se debe
econmica y, en particular, en la construccin de modelos retomar la descripcin anterior y complementar con infor-
analticos de decisin, se considere pertinente realizar macin sobre el nmero actual y esperado de personas por
estimaciones directas de la incidencia, prevalencia u atender mediante la GPC. Se debe, por lo tanto, acopiar
otros parmetros epidemiolgicos. La pertinencia o ne- la informacin necesaria para establecer el nmero espe-
cesidad de las estimaciones directas, as como las fuentes rado de pacientes (de acuerdo con la informacin sobre
de informacin requeridas estn descritas en el Paso 21. incidencia y prevalencia) y su estructura (por edad y sexo),
Medicin y valoracin de los desenlaces relevantes en por cuanto la incidencia de la mayora de las patologas
salud para la evaluacin econmica. En caso de haberse est asociada a estas dos variables. Se presenta un ejemplo
realizado, dichas estimaciones se tomarn como dadas y tomado de la Gua de Diabetes Tipo 2 [1].
se sumarn al resumen de la informacin hallada en la
literatura. Ejemplo de poblacin objetivo, estructura por edad, Gua de
Diabetes Mellitus tipo 2, estudio de impacto en la UPC
El perfil deber abarcar todo el ciclo de la enfermedad, En la gua de Diabetes Mellitus tipo 2 [1] se estableci la
desde actividades de prevencin o deteccin temprana poblacin esperada para tamizaje de acuerdo con la reco-
de la enfermedad o la sospecha diagnstica hasta la re- mendacin de evaluar los mayores de 35 aos. El criterio de
habilitacin. Deber contener, igualmente, la descripcin tamizacin a esta edad fue sometido a evaluacin econmica
de los estados o grados de progresin de la enfermedad, e incluido en la evaluacin de impacto presupuestal:
de acuerdo con las definiciones propuestas y aceptadas Dado que el tamizacin que se plante es de tipo opor-
en la literatura clnica. Dicho perfil se deber actualizar tunista se calcul, con base en la Encuesta de Calidad de
conforme avanza el proceso de elaboracin de la GPC y Vida 2008, que el porcentaje de poblacin mayor de 35
se encuentre nueva informacin relevante en las revisiones aos que hace uso de servicios de salud es del 81.5%. Al
sistemticas de la literatura. tomar este porcentaje y multiplicarlo por el nmero de
personas encontradas en el Censo 2005 en ese grupo de
Este perfil de la patologa es un primer producto intermedio edad, se obtuvo que 12117.389 de personas podra ser
generado en el proceso de adaptacin y/o desarrollo de la objeto de tamizacin oportunista.
evaluacin econmica de GPC, que sirve como insumo para
la evaluacin del impacto en el presupuesto y en la UPC. De acuerdo con lo sealado en el Paso 18 numeral II ,
la poblacin objetivo se puede subdividir en grupos de-
1.2. Poblacin a atender finidos bien sea por caractersticas de los pacientes (e.g.
En el Paso 18. Enmarcar la evaluacin econmica, numeral edad, sexo, etnicidad), y/o segn la presencia de comor-
II, poblacin objetivo, se dan indicaciones respecto de la bilidades (e.g. hipertensos versus hipertensos diabticos;
descripcin de la poblacin de pacientes cuya atencin en VIH+ para pacientes con TBC), y/o segn estadio de la
salud se ajustar a la GPC, y sobre la pertinencia de subdi- enfermedad (e.g. cncer de seno fase I o fase III). La exis-
vidir o no dicha poblacin en diferentes grupos segn las tencia de comorbilidades requiere de especial atencin en
caractersticas de los pacientes. este punto. Si hay evidencia de que la presencia previa
226
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
227
PASO 29. Enmarcar la evaluacin de impacto en la UPC
2. Perspectiva de anlisis
La opcin clnica recomendada puede ser diferente para Para efectos del anlisis de impacto en la UPC y en el pre-
subgrupos distintos de pacientes, de acuerdo con los cri- supuesto, la recomendacin de Mauskopf y colaboradores
terios expuestos en la seccin anterior. Puede ocurrir que [4], basada en una revisin de la literatura, es tomar en
para cada uno de los subgrupos se recomiende una secuen- cuenta nicamente la perspectiva del pagador pblico (el
cia distinta de servicios. En estos casos la atencin en salud gobierno, por lo general). El cumplimiento de esta reco-
procede por etapas. En primera instancia se examinan las mendacin implica excluir del anlisis aquellos tems de
caractersticas de los pacientes a fin de clasificarlos en los costos que no recaen sobre el presupuesto pblico (por
diferentes grupos y, en segundo lugar, se determinan los ejemplo, los pagos de bolsillo de las familias).
servicios requeridos segn el grupo.
En los estudios de impacto presupuestal lo pertinen-
Esta atencin secuencial se puede expresar grficamente te es considerar las erogaciones a cargo del pagador
a travs de un flujograma, como el que se presenta para pblico que en el caso del SGSSS colombiano es el
hipertensin arterial [3]. FOSYGA (y las entidades territoriales para el rgimen
SOSPECHA
HTA
TOMA
SERIADA NORMAL
HTA CONTROL
228
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
229
PASO 29. Enmarcar la evaluacin de impacto en la UPC
Tabla 38. Ejemplo de impacto en la UPC de inclusin de ayudas tcnicas al POS sin implante coclear
Clasificacin
Costo Inclusin ayuda tcnica Rgimen Contributivo % Rgimen Subsidiado %
Diagnostico de discapacidad
Transitoria leve $ 3.965 0.92 1.64
Transitoria moderada $ 128 0.03 0.05
Transitoria severa $4 0-00 0.00
Permanente leve $4 4.72 8.39
Permanente moderada $ 647 0.15 0.27
Permanente severa $ 4.047 0.94 1.67
Fuente: Carrasquilla G, y colaboradores 2006 [7].
230
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Se sugiere entonces, definir un horizonte temporal de Se propone tomar la prctica clnica dentro del POS actual
mnimo un ao y mximo cinco, segn la patologa y pre- -ms tutelas- como referente de comparacin para el anli-
sentar los resultados ao a ao, en trminos nominales y sis de impacto presupuestal. Para la evaluacin de impacto
como proporcin del presupuesto y UPC proyectados, sin en la UPC se debe tomar como referente la prctica actual
descontar ni expresar en valor presente. dentro de los lmites del POS vigente.
231
PASO 29. Enmarcar la evaluacin de impacto en la UPC
UPC. Sin embargo, cabe esperar un aumento en el gasto La eleccin del POS actual como base de comparacin se
agregado, puesto que el servicio incluido se empezar a fundamenta en un supuesto que conviene hacer explcito:
prestar a todos los afiliados y no nicamente a aquellos las EPS, con cargo a la UPC actual, estn en condiciones
que interponen acciones legales. Qu tanto compensa la de prestar los servicios incluidos en el POS de acuerdo
potencial reduccin en recobros el incremento en el valor con las normas vigentes Si algunos usuarios optan por no
de la UPC? Es una cuestin emprica que debe responder demandarlos a travs del POS y pagarlos de su bolsillo, le
el anlisis de impacto en el presupuesto. estn generando un ahorro a sus respectivas EPS.
La inclusin de nuevos servicios en el POS puede inducir A continuacin se presenta el ejemplo de Diabetes Mellitus
efectos de sustitucin. Es decir, que servicios anteriormen- tipo 2 [1] en el cual se estableci el manejo siguiendo la
te pagados de bolsillo se empiecen a demandar a travs del GAI propuesta:
POS. Tales efectos se considerarn en el anlisis.
Se compar con la estimacin realizada para la prctica actual que se obtuvo a travs de la base de datos del Estudio
de Suficiencia POS-UPC en la que se identificaron los pacientes diabticos que no presentaron complicaciones, de
acuerdo con los costos asociados a ste, se clculo el valor mediano del manejo del paciente diabtico al ao. Es
importante mencionar que dentro de esta base de datos no est incluido el manejo con insulina ni los costos de
medicin. Por lo anterior, de acuerdo con el flujograma de manejo, para aquellos pacientes que requieren el uso de
insulina, fue necesario imputarles un valor del costo de los insumos de medicin y aplicacin, ms las unidades de
insulina requeridas al ao. Igualmente, para aquellos pacientes donde se requiere seguir un tratamiento intensivo
fue necesario aumentar el uso de insumos de medicin y aplicacin de acuerdo con la recomendacin mdica. A
continuacin se muestran los costos del manejo actual:
232
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Referencias
1. Ministerio de la Proteccin Social Fundacin Santa Fe de Bogot -
Centro de Estudios e Investigacin en Salud. Gua piloto de prctica
clnica sobre Diabetes Tipo 2. En prensa 2009
2. Ministerio de la Proteccin Social Fundacin Santa Fe de
Bogot - Centro de Estudios e Investigacin en Salud. Gua
piloto de prctica clnica sobre Diabetes Tipo 1: nios, nias y
adolescentes. En prensa 2009.
3. Ministerio de la Proteccin Social, Programa de Apoyo a la
Reforma de Salud PARS, Universidad Nacional de Colombia.
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades
en la salud publica. Tres tomos. Ed Scripto. Bogot, Colombia
2007. Disponible en: http://www.pos.gov.co/Paginas/
guiasdepromociondelasaludyprevenciondelaenfermedad.aspx
4. Mauskopf JA, Sullivan SD, Annemans L, Caro J, Mullins CD, Nuijten
M, et al. Principles of Good Practice for Budget Impact Analysis:Report
of the ISPOR Task Force on Good Research Practices-Budget Impact
Analysis. Value in Health. 2007 Sep-Oct;10(5):p. 324-5.
5. Gold, M. R., D. L. Patrick, et al. Identifying and Valuing Outcomes.
Cost-Effectiveness in Health and Medicine. En .M. R. Gold, J. E. Siegel,
L. B. Russel and M. C. Weinstein, Oxford University Press. Cost-
Effectiveness in Health and Medicine, Oxford University Press 1996.
6. Rappange, D. R., P. H. M. van Baal, et al. Unrelated Medical Costs in
Life-Years Gained Should They be Included in Economic Evaluations
of Healthcare Interventions? Pharmacoeconomics 2008; 26(10):
815-30.
7. Carrasquilla G, Latorre ML, Olaya C, Castro R, Garca S, Rincn
C, Martnez S. Discapacidad en Colombia: Prevalencia, lineamientos
de atencin y aseguramiento. 4 Congreso Internacional de
Discapacidad: Inclusin Compromiso de Todos. Medelln, Octubre
2 de 2008Castrilln, J. Estudio sobre el ajuste y costeo de la oferta
anticonceptiva en el Plan Obligatorio de Salud, Ministerio de la
Proteccin Social. 2006.
233
Tercera fase
30
PASO 30
Estimacin del impacto presupuestal en la UPC
234
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
235
PASO 30. Estimacin del impacto presupuestal en la UPC
236
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Registros
Rgimen contributivo
37099.071
Con el objetivo de identificar los pacientes diabticos se identificaron y seleccionaron los cdigos
de CIE-10 que pertenecen al captulo E (Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas).
Ejemplo de ello son algunos de los cdigos empleados en este ejercicio que se muestran en la
siguiente tabla:
Cdigo Diagnstico
E10 Diabetes mellitus insulinodependiente
E100 Con coma
E102 Con complicaciones renales
E103 Con complicaciones oftalmolgicas
E104 Con complicaciones neurolgicas
E105 Con complicaciones circulatorias perifricas
E106 Con otras complicaciones especificadas
E107 Con complicaciones mltiples
E108 Con complicaciones no especficas
E109 Sin mencin de complicacin
237
PASO 30. Estimacin del impacto presupuestal en la UPC
Continuacin
De esta manera, se identifican las intervenciones aplicadas a cada uno de los pacientes diabticos de la
base de datos correspondiente. En la base de datos se puede obtener informacin sociodemogrfica (edad,
genero, lugar de residencia) del paciente, por lo que se puede estratificar por las variables que se consideren
necesarias. Adicionalmente, la base de datos tiene la informacin, desde la perspectiva del asegurador, del
valor pagado por cada intervencin que se presenta en la base de datos, permitiendo el clculo del valor de
las intervenciones por paciente por ao.
Grupo de Edad n
< 1 ao 27
1-4 193
5-14 1.171
15-44 40.265
45-59 34.498
60 y + 41.804
Total 117.958
En este caso se tuvo un total de 3540.737 de intervenciones o registros que correspondan a 117.958 pa-
cientes diabticos.
238
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Con base en las anteriores consideraciones, los miembros Para esta tarea el grupo se deber apoyar en su propio cono-
del GDG, expertos en estadstica y economa de la salud, cimiento de la patologa en cuestin, de la prctica vigente
debern estimar las frecuencias de utilizacin (con y sin y del contenido de la gua propuesta. Deber consultar,
GPC) y presentarlas al pleno del grupo, donde se deben la disponibilidad de infraestructura y recursos humanos
debatir y avalar por consenso. de acuerdo con lo planteado en la seccin sobre barreras
de implementacin. Deber solicitar a los prestadores y
Si existe incertidumbre significativa respecto de las fre- aseguradores informacin que contribuya a anticipar la
cuencias de utilizacin se recomienda realizar anlisis de velocidad de adopcin de la nueva prctica.
sensibilidad.
Existen diferentes aspectos que pueden llevar a cambios
3. Velocidad de adopcin en la velocidad de adopcin de una GPC, tales como in-
centivos, capacitacin al personal clnico frente a la nueva
de la nueva tecnologa tecnologa, costos compartidos con otras intervenciones,
El anlisis descrito en la seccin anterior est planteado etc. A pesar de ser contemplados el manejo que se den
a nivel individual (por paciente). Antes de estimar los de estos para aumentar la velocidad de adopcin est por
cambios en la utilizacin de servicios a nivel agregado, es fuera del alcance de la GAI. Se plantea un clculo basado
preciso considerar cul sera la velocidad de adopcin de en un escenario posible que lleve a estimaciones de tiempo
las intervenciones y servicios contemplados en la nueva razonables.
gua [4].
La velocidad de adopcin se deber expresar en tr-
Toda innovacin tecnolgica tiene una tasa de adopcin minos del tiempo total que la nueva gua tomar en
por parte de los potenciales usuarios, y el sector salud no sustituir la prctica actual (por ejemplo, nmero de
es la excepcin. Un factor determinante de la velocidad de aos), as como de la tasa de adopcin a todo lo largo.
adopcin de la nueva prctica son las barreras de imple- A priori no hay razn para esperar que la adopcin sea
mentacin consideradas anteriormente. lineal. Puede ocurrir, por ejemplo, que en las principales
ciudades, donde reside la mayora de la poblacin, haya
Habr un perodo de transicin en el que coexiste la prcti- una adopcin muy rpida y que el resto del pas tarde
ca anterior con la recomendada en la gua, y durante dicho mucho ms.
239
PASO 30. Estimacin del impacto presupuestal en la UPC
240
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Poblacin en riesgo
Incidencia (agudas)
Prevalencia (crnicas)
Morbilidad latente
Sntomas
Morbilidad sentida
Factores culturales,
socioeconmicos
Demanda expresada
Alternativas privadas
241
PASO 30. Estimacin del impacto presupuestal en la UPC
Poblacin en riesgo
Factores culturales
o prescripcin
Deteccin Activa
Resultado
Diagnstico +
Demanda expresada
Alternativas privadas
Respuesta EPS
Poblacin en riesgo
Factores culturales
o prescripcin
Demanda expresada
de atencin preventiva
Alternativas privadas
Respuesta EPS
242
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Sospecha diagnstica
Confirmacin diagnstica Las variaciones del modelo de demanda pueden no ser
Tratamiento excluyentes entre s. Puede haber parte de la poblacin
Seguimiento que acuda a los servicios preventivos (o incurra en com-
portamientos preventivos), y parte que no. La incidencia
En el citado estudio de Chile el paso de la necesidad real de enfermedad depende de qu tan extendidas son las
(morbilidad latente) y la necesidad percibida (morbilidad actividades de prevencin. Esto quiere decir que las
sentida) se modela mediante un factor. En aquellas dolencias actividades preventivas pueden constituir demanda en
con un perfil sintomtico claro dicho factor toma el valor de s mismas (de servicios de prevencin), y a la vez ser un
1. En otras enfermedades que no tienen un perfil sintomtico condicionante de la demanda de servicios de atencin o
claro, dicho factor puede tomar un valor inferior a la unidad, tratamiento. Se presenta a continuacin un ejemplo del
que indica la fraccin de la necesidad que se transforma en estudio sobre el ajuste y costeo de la oferta anticoncep-
necesidad sentida durante el periodo considerado. En etapas tiva en el Plan Obligatorio de Salud del Ministerio de la
posteriores del modelo, se aplican factores anlogos. Proteccin Social [6].
Ejemplo del modelo de demanda para actividades preventivas en el caso de los anticonceptivos
El estudio sobre el ajuste de la oferta anticonceptiva en el POS [6], cuantifica la reduccin en el
nmero de embarazos no deseados evitados como consecuencia de la mayor demanda (preventiva)
de anticonceptivos.
La evaluacin econmica planteada busca precisar el impacto financiero sobre la UPC por la inclusin
del paquete de anticonceptivos propuesto. Para ello se compararn vis a vis los valores monetarios
obtenidos en las estimaciones de los respectivos costos y beneficios definidos en las secciones sobre
los beneficios y los costos del estudio. De encontrarse que el ahorro es superior al costo, la inclusin
del paquete de anticonceptivos propuesto no genera presin sobre la UPC y por ende no se debe
incrementar lo que se le reconoce a las aseguradoras por afiliado. Por el contrario, de encontrarse
costos superiores a los ahorros, existira evidencia para evaluar un incremento de la UPC, de manera
tal que no se afecte la viabilidad financiera y operativa de las aseguradoras adscritas a los regmenes
subsidiado y contributivo.
Contina...
243
PASO 30. Estimacin del impacto presupuestal en la UPC
Continuacin
Ejemplo del modelo de demanda para actividades preventivas en el caso de los anticonceptivos
Contina...
244
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Continuacin
Ejemplo del modelo de demanda para actividades preventivas en el caso de los anticonceptivos
245
PASO 30. Estimacin del impacto presupuestal en la UPC
Continuacin
Ejemplo del modelo de demanda para actividades preventivas en el caso de los anticonceptivos
Como se observa en el cuadro anterior, de asumirse una demanda de 75% y una efectividad de
93% del paquete de anticonceptivos propuesto para ser incluido dentro del POS es de esperarse un
ahorro neto para el sistema de seguridad social en salud de alrededor de $150.202 millones en 2008
(a precios de 2007), equivalente al 1,3% del flujo anual de recursos dentro del sistema por concepto
del nmero de afiliados y del valor de la UPC (alrededor de $11,2 billones). En consecuencia no se
presentaran presiones sobre la UPC.
Para definir el modelo conceptual de demanda, se reco- un mejor control de la diabetes (ordenado por una gua) o
miendan los siguientes pasos: el efecto de la vacunacin sobre la morbilidad futura. Para
un ejemplo aplicado de la definicin vase Carrasquilla y
Representacin grfica colaboradores 2008 [8].
Identificacin de los factores de influencia
Variaciones relevantes en funcin de poblacin Las relaciones funcionales se deben caracterizar mate-
atendida y naturaleza de los servicios mticamente, sustentar, y estar a disposicin de partes
Diferencias entre atencin actual y la propuesta en interesadas en replicar las estimaciones.
el contexto del POS
5.2. Requerimientos de informacin
5. Estimacin del impacto en la UPC Posteriormente se deben identificar las necesidades y
En este punto se deben estimar los costos totales de la aten- fuentes de informacin requeridas para estimar el impacto
cin con y sin GPC y comparar la diferencia. Estimacin del de incluir en el POS las recomendaciones de la gua de
impacto en la UPC propiamente dicha. Si bien los costos atencin.
totales de la atencin, son susceptibles de conceptualizarse
como una variable aleatoria (con su respectiva distribucin Se debe encontrar la informacin necesaria para:
de probabilidad) no existe soporte emprico (historia de
datos) que permita la estimacin de dicha distribucin i) Cuantificar las poblaciones, en cada una de las etapas
completa (ver discusin en el captulo 3 Consideraciones planteada en el concepto de modelo de demanda. Si
conceptuales sobre el impacto en la UPC). Por lo tanto, es preciso, en el contexto de la patologa en cuestin,
se estima nicamente la media de dicha distribucin: el diferenciar grupos en la poblacin objetivo, se debe
costo total promedio de la atencin incluyendo todos los encontrar la informacin necesaria para hacer la cuan-
servicios contemplados en la GAI. tificacin para cada grupo. Se debe poder comparar la
situacin con y sin gua. Esto incluye:
5.1. Relaciones funcionales Poblacin total en riesgo y variaciones anticipadas
Lo primero consiste en definir las relaciones funcionales Incidencias y prevalencias
entre los determinantes de la demanda enumerados al Cobertura de servicios de deteccin
inicio del presente paso. Se deben considerar: Cobertura de servicios de prevencin
Cobertura de servicios de diagnstico
Las interacciones entre los servicios propuestos y las Factores determinantes de la demanda expresada
poblaciones que demandarn los servicios Participacin del sector privado (pago de bolsillo,
Las variaciones en las frecuencias de utilizacin seguros adicionales) en la demanda
La velocidad de adopcin Poblacin atendida en el POS
Las relaciones de complementariedad y sustitucin ii) Cuantificar las frecuencias de utilizacin del servicio
entre los servicios propuestos y los utilizados por paciente tpico, diferenciando si es necesario por
anteriormente. tipo de paciente y comparar la situacin con gua versus
referente de comparacin.
Si la nueva GPC altera los patrones futuros de atencin iii) Precios unitarios de cada uno de los servicios y medica-
(por ejemplo, con acciones preventivas que disminuyan el mentos consumidos.
nmero futuro de pacientes) dichas interacciones se de- iv) Cuantificar las relaciones entre las utilizaciones de
bern establecer explcitamente en el modelo aplicado de ciertos servicios (por ejemplo preventivos) y las pobla-
estimacin. Por ejemplo, las complicaciones evitadas por ciones que demandan servicios.
246
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
La informacin sobre el punto iv) debe ser objeto de bs- 5.4. Seleccin final
queda en la literatura. La informacin respecto del tem v) de fuentes y plan de recoleccin
se debe obtener de consultas con grupos de inters y bs- Para cada variable que se considere en el anlisis se deber
quedas de literatura (acadmica y gris) sobre antecedentes elegir una fuente de informacin de acuerdo con la anterior
comparables en Colombia u otros pases. evaluacin. El estndar de calidad requerido para la fuente
seleccionada para cada variable ser mayor cuanto mayor
Los requerimientos nuevos de informacin para esta etapa sea la importancia que tiene el dato en los resultados, de
estn representados por el punto i). acuerdo con el conocimiento del GDG.
La seccin informacin relevante -poblacin objetivo Si el grupo no est satisfecho con la calidad de una fuente
recomienda acopiar la informacin necesaria para esta- podr sugerir al ente gestor de la GAI la estrategia necesa-
blecer el nmero esperado de pacientes de acuerdo con la ria para los ajustes. Dado que esto toma tiempo, en el corto
informacin sobre incidencia y prevalencia. plazo, deber utilizar la mejor de las fuentes disponibles,
informando de las salvedades sobre su calidad y haciendo
Se plantea construir una tabla con los tems mencionados anlisis de sensibilidad para verificar si los resultados cam-
arriba bajo el punto i) como renglones, con el fin de refe- bian bajo supuestos alternativos en torno los datos crticos
renciar las fuentes identificadas preliminarmente. sobre costos unitarios.
5.3. Evaluacin de fuentes de informacin Alguno de los miembros del GDG almacenar la informa-
Las fuentes de informacin se deben evaluar de acuerdo cin en manejadores de bases de datos de amplio conoci-
con los siguientes criterios: miento pblico y utilizacin. Corresponde al ente gestor de
la GAI aclarar lo relacionado con el almacenamiento de la
Validez: La fuente mide lo que debe medir? . informacin, la propiedad intelectual asociada a la misma
Representatividad: La variable a medir es el costo (habeas data si fuera pertinente), y consulta de los datos
unitario del servicio en todo el pas. primarios por parte de los grupos de inters.
Si la fuente es una muestra de la poblacin, es una
muestra probabilstica representativa? 5.5. Estimacin
Sesgos: Qu propiedades de la fuente pueden La aplicacin de las relaciones funcionales a los datos iden-
sesgar la medicin? e.g. urbano, rural subregistro tificados conduce a la estimacin. La estimacin se cie a
247
PASO 30. Estimacin del impacto presupuestal en la UPC
los principios de transparencia y replicabilidad. Bajo los El recuadro siguiente ilustra los conceptos discutidos en
parmetros legales y las directrices que fije el gestor de la este captulo. Se presentan los pasos desarrollados en el
gua en materia de habeas data y propiedad intelectual, se estudio Impacto del uso del tratamiento intensivo en
recomienda que los datos estn a disposicin de analistas pacientes diabticos insulino usuarios desarrollado por
externos que quieran replicar las estimaciones. Carrasquilla y colaboradores [8] donde se consideraron
tres precios de mercado diferentes para las jeringas utiliza-
Los procedimientos de estimacin deben quedar detalla- das para la aplicacin de jeringas de insulina. Igualmente,
damente documentados de manera que los ejercicios sean se consideraron los precios de mercado de otros insumos
replicables por parte de pares externos. como lancetas y de equipos como glucmetro.
248
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Continuacin
Fuente. Carrasquilla, G, Misas JD., Quintero J & Kattha W. Evaluacin econmica del autotratamiento intensivo en
pacientes con diabetes insulino usuarios. Informe presentado a la ANDI Camara de Salud. 2008.
El clculo de costo segn tipo de tratamiento se realiz multiplicando el valor medio por el total
de pacientes esperados en cada complicacin y la ltima columna presenta el costo s todos los
pacientes recibieran el tratamiento intensivo, es decir que, en este caso, habra un poco mas de
110 mil millones de gasto menos, si se aplicara a todos los pacientes diabticos el tratamiento
intensivo porque requieren menos hospitalizaciones, menos consulta por urgencias y tendran
ms control por consulta ambulatoria, que es menos costoso.
Contina...
249
PASO 30. Estimacin del impacto presupuestal en la UPC
Continuacin
El ahorro que se presenta en la tabla anterior an no tiene en cuenta el costo adicional que implica
realizar el tratamiento intensivo porque este requiere mayor cantidad de insumos para la medicin
de glicemia y aplicacin de insulina. Se establecieron diferentes escenarios segn los precios de estos
insumos y el ejemplo que aqu se presenta es con el menor costo de jeringa ($400 unidad). Se com-
par el valor total de insumos segn tratamiento intensivo y convencional y se estableci el mayor
valor del primero sobre el convencional como se presenta en la siguiente tabla, en la que se observa
que la diferencia por paciente por ao, est ligeramente por encima al milln de pesos.
Costo de los insumos del autotratamiento (clculo de costo segn tipo de tratamiento)
Frecuencia Precio
Glucmetro (monitoreo
1 $10.703
automatizado)
Tratamiento Tiras Reactivas 1460 $1.598.700
Intensivo
Lancetas 365 $106.945 Total
Jeringas 1460 $584.000 $2.300.348
Glucmetro (monitoreo
1 $10.703 Dif
automatizado)
Tratamiento Tiras reactivas 730 $799.350 $1.091.350
convencional
Lancetas 365 $106.945 Total
Jeringas 730 $292.000 $1.208.998
Fuente: Carrasquilla, G, Misas JD., Quintero J & Kattha W. Evaluacin Econmica del autotratamiento intensivo en pacientes
con diabetes insulino usuarios. Informe presentado a la ANDI Camara de Salud. 2008. [7]*Precios suministrados por la Andi
Contina...
250
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Continuacin
5. Estimacin del impacto presupuestal sobre la adopcin del tratamiento Intensivo por el total
de poblacin diabtica
Al multiplicar el incremento en costos de la medicin de glicemia en tratamiento intensivo por el n-
mero de pacientes que actualmente reciben tratamiento convencional (257.142), el incremento en
los costos ser de $280.632.024.565 para el Sistema. Si se resta el ahorro calculado anteriormente se
obtiene un mayor costo de $170.322.668.295 por ao, para el rgimen contributivo dado el nmero
de pacientes diabticos y la poblacin (80%) que recibe actualmente el tratamiento convencional.
6. Estimacin del Impacto en la UPC
El mayor valor estimado de incluir el tratamiento intensivo en el rgimen contributivo
($170.322.668.295) dividido por el nmero total de personas afiliadas es el incremento que requiere
la UPC para realizar el tratamiento intensivo en los pacientes diabticos, y equivale a $9.989.
Esto se traduce en un incremento sobre la UPC promedio de 2008 de $ 415.671 del 2.41%.
Referencias
1. Cutler, D. & R. Zeckhauser Extending the Theory to Meet the 12. Olaya, C., Quintero, G., Carrasquilla, G., Valenzuela, J., Ramrez,
Practice of Insurance. Brookings-Wharton Papers on Financial J., Fajardo, R., Costo efectividad de Colecistectoma Laparoscpica
Services 2004(1): 1-53. versus abierta en una muestra de poblacin colombiana. Sometido a
2. Drummond M, OBrien B, et al. . Methods for the Economic publicacin.
Evaluation of Health Care Programmes. Oxford, Oxford Medical 13. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.
Publications 2005;3:1-156 Effect of intensive therapy on the microvascular complications of
3. Carrasquilla G, Latorre ML, Olaya C, Castro R, Garca S, Rincn C, type 1 diabetes mellitus. JAMA 2002; 287(19): 2563-9.
Martnez S. Discapacidad en Colombia: Prevalencia, lineamientos de 14. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al. Intensive diabetes
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Inclusin Compromiso de Todos. Medelln, Octubre 2 de 2008 NEJM 2005; 353(25): 2643-53.
4. Mauskopf JA, Sullivan SD, Annemans L, Caro J, Mullins CD, Nuijten
M, et al. Principles of Good Practice for Budget Impact Analysis:Report
of the ISPOR Task Force on Good Research Practices-Budget Impact
Analysis. Value in Health. 2007 Sep-Oct; 10(5):324-
5. Chile. Ministerio de Salud. Divisin de Planificacin Sanitaria.
Verificacin del costo esperado por beneficiario del conjunto
priorizado de problemas de salud con garantas explcitas,.2007
6. Castrilln, J. Estudio sobre el ajuste y costeo de la oferta anticonceptiva
en el Plan Obligatorio de Salud, Ministerio de la Proteccin Social.
2006. Consultar en www.pos.gov.co: Estudios tcnicos.
7. Cubillos, L. Impacto financiero en la UPC 2006 de cada inclusin de
tecnologa sugerida por la GPC VIH-SIDA, a los planes obligatorios
de salud, Ministerio de la Proteccin Social. 2006. Consultar en www.
pos.gov.co: Estudios tcnicos.
8. Carrasquilla, G, Misas JD., Quintero J & Kattha W Centro de Estudios
e Investigacin en Salud, Fundacin Santa Fe de Bogot. Evaluacin
econmica del autotratamiento intensivo en pacientes con diabetes
insulino usuarios. Informe presentado a la ANDI Camara de Salud.
2008.
9. Departamento Administrativo Nacional de Estadistica, DANE.
Censo General 2005.
10. Ministerio de la Proteccin Social e Instituto Colombiano para
el desarrollo de la ciencia y tecnologa Francisco Jos de Caldas
Colciencias. Encuesta Nacional de Salud 2007. Resultados Nacionales,
mayo 2008
11. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.
The effect of intensive treatment of diabetes on the development
and progression of long-term complications in insulin-dependent
diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial
Research Group. NEJM 1993; 329(14): 977-86
251
Tercera fase
252
FASE FINAL
Preparacin final de la Gua de
Atencin Integral para el Sistema
General de Seguridad Social
en Salud colombiano - SGSSS
253
Fase final
31
PASO 31
Definicin de indicadores de la Gua de Atencin Integral
La GAI debe ofrecer criterios que deben ser tenidos en de la GAI. (Proporcin de pacientes que con la hemoglo-
cuenta para evaluar su desempeo, derivados de las reco- bina glicosilada estn por debajo del umbral definido)
mendaciones. Estos criterios deben ser listados por la GAI
para ser monitoreados y auditados y supone que las insti- En cuanto a las caractersticas de los indicadores:
tuciones en donde se implemente la GAI recogern infor- nicamente indican, nunca pueden capturar la ri-
macin en forma frecuente. A continuacin se presenta el queza y complejidad de un sistema.
concepto de indicador, su clasificacin, sus caractersticas Obligan a ser explcitos acerca de lo que se est
y construccin. buscando.
Se fundamentan en nmeros y tcnicas estadsticas
1. Definicin y caractersticas sencillas.
Pueden ser diseados para encontrar elementos ne-
de un indicador gativos y tambin los positivos [1].
Un indicador es una variable cuantitativa de resumen que
busca describir, en pocos nmeros el mayor detalle posible La utilidad de los indicadores depende de que tengan las
de un sistema. Esto para entender, comparar, predecir, siguientes caractersticas [2]:
mejorar o innovar [1]. Concreto
Objetivo: debe evitar evaluaciones subjetivas
En relacin con las GAI se pueden clasificar los indicadores Especfico: debe evaluar verdaderos problemas
en dos categoras: Clnicamente vlido
1. De gestin: aquellos que describen el proceso de imple- Relevante
mentacin de las GAI, incluye las polticas y programas Eficiente: debe ser fcil de recoger y debe evitar la
asociados a las mismas. duplicidad de procesos
2. De resultado: describen las consecuencias o resultados Priorizado: de acuerdo con la importancia del
en salud de la implementacin de las recomendaciones resultado
254
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
gil: debe haber un sistema que permita su rpida Trazadores: reflejan en forma fiable la globalidad del
transmisin servicio, se refieren a situaciones frecuentes, en las
Flexible que las deficiencias sean evitables y se logre un be-
Fiable: se refiere a la reproducibilidad neficio corrigindolas
Integrado: que el sistema de informacin existente Fundamento: explica la utilidad del indicador en la
permita su manejo y comparaciones. medicin del proceso o resultado
Poblacin del indicador: criterios de inclusin y ex-
Un ejemplo para una GAI de Diabetes Mellitus tipo 2 [3] se clusin en el numerador o denominador
presenta en el Anexo 8. Datos que se deben recoger y fuentes: nombres de
las fuentes de datos
2. Construccin de un indicador [4] Resea de estndares disponibles: patrones de
El indicador debe salir en una frmula precisa y debe acla- referencia
rarse, cuando sea necesario, el mtodo de su clculo. Para Periodicidad: define la frecuencia de recoleccin,
poder crear un indicador se requiere la definicin de cada que mientras ms automatizada ser mejor
uno de sus componentes:
Se debe definir un estndar que establece el rango o
Denominacin: actividad o proceso que valoran umbral aceptable para el concepto de cumplimiento con
Tipo de indicador calidad.
Centinela: mide un proceso o resultado grave, inde-
seable y a menudo evitable La seleccin de indicadores se basa en la mejor evidencia
Basado en ndices: mide un suceso que requiere cientfica y en la opinin de los expertos. De acuerdo con
posterior valoracin slo si el ndice muestra una esto se describen tres tipos de indicadores.
tendencia especfica en el tiempo, excede umbrales
o diferencias significativas con patrones
255
PASO 31. Definicin de indicadores de la Gua de Atencin Integral
1. Los que deben incluirse: hay buena evidencia cientfica dominio de la instituciones que gestionarn la implementa-
que los soporte y tienen impacto cin de la GAI y que manejan las fuentes de informacin.
2. Los que pueden incluirse: con alguna evidencia cientfi-
ca o que a juicio de expertos deberan incluirse El GDG deber llegar a consenso acerca de los indicadores
3. Los que no deben incluirse: no parecen medidas a incluir en la GAI con los organismos encargados de su
importantes implementacin y las entidades que manejan las fuentes de
informacin. Esto mejorar la calidad de los indicadores y
Existen indicadores reconocidos que pueden ser adaptados. su utilidad.
Se pueden crear indicadores originales si se est seguro que
no existen los que se requieren. 3. Anatoma de un indicador [1]
La anatoma de un indicador se puede descomponer en dos
Al revisar los componentes de la estructura se hace evidente elementos principales:
que hay elementos en la construccin del indicador que
corresponden al GDG (Relevancia clnica del indicador, 1. La estructura: que corresponde al ttulo, la lgica con-
interpretacin de los umbrales etc.). Por otro lado, hay com- ceptual, la informacin para construirlo etc.
ponentes asociados al sistema de salud, calidad de las fuentes 2. Los datos: es la informacin que se incluye para calcular
de informacin y el proceso de implementacin que son de el resultado del indicador.
256
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
257
Fase final
32
PASO 32
Redaccin de la versin final de la Gua de Atencin Integral
258
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
33
PASO 33
Evaluacin externa de la versin final de la Gua de Atencin Integral
259
PASO 33. Evaluacin externa de la versin final de la Gua de Atencin Integral
260
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
34
PASO 34
Socializacin de la Gua de Atencin Integral
Como etapas del proceso de desarrollo de la GAI se ha actores del SGSSS el compromiso con un sistema
propuesto la evaluacin con expertos as como tambin un transparente y de rigor cientfico para el desarrollo
proceso de socializacin con diversos actores del SGSSS. de una Gua que posteriormente van a implementar
Estos dos procesos de evaluacin son fundamentales para y utilizar.
asegurar su validez, legitimidad, confiabilidad y utilizacin
futura por varios motivos: De acuerdo con NICE se considera que la consulta con los
grupos de inters es parte fundamental del desarrollo de
Los procesos de evaluacin y socializacin propor- una Gua de Prctica Clnica. Los comentarios son vitales
cionan a las partes interesadas una oportunidad para asegurar su calidad [1] y adicionalmente:
para revisar y comentar desde un punto de vista
crtico el contenido de la GAI y el proceso seguido, Legitimar los contenidos de la GAI
corregir los supuestos y las interpretaciones inco- Asegurar la relevancia clnica de la GAI
rrectas as como ofrecer informacin adicional que Asegurar que todas las reas relevantes se hayan te-
puede servir para afinar su contenido. Con estas ac- nido en cuenta
ciones, las partes interesadas contribuyen de mane- Asegurar que la GAI contenga las expectativas rea-
ra importante a garantizar que todas ellas perciban listas de los proveedores
el contenido como fiable.
El compromiso de las partes interesadas con el pro- Con los comentarios y aportes de los grupos de inters y
ceso de evaluacin garantiza un conocimiento co- del ente gestor el GDG debe realizar los cambios y ajustes
mn de los objetivos y alcance de la propuesta y se pertinentes y se procede a la redaccin de los productos
convierte en una herramienta importante para crear definitivos de la GAI.
una coalicin con miras a la adopcin de la GAI.
El proceso de validacin y socializacin proporcio- En este paso se presenta el concepto de socializacin, su im-
na una oportunidad para demostrar a los diferentes portancia para el proceso de desarrollo de una GAI y se listan
261
PASO 34. Socializacin de la Gua de Atencin Integral
los participantes que deben ser invitados al proceso. En el En el caso de una GAI es de
Anexo 5 se exponen las pautas operativas para adelantarla.
inters primordial conocer
1. Concepto de socializacin las opiniones y percepciones,
La participacin ciudadana se convierte en un espacio entendiendo que escuchar la voz
de socializacin el cual es creado para contar con la
perspectiva de los diferentes actores en un determinado
de los actores permite tener una
proyecto. En el caso de una GAI es de inters primor- visin ms global de los ajustes
dial conocer las opiniones y percepciones, entendiendo que sean susceptibles de incluir
que escuchar la voz de los actores permite tener una
visin ms global de los ajustes que sean susceptibles de en la Gua.
incluirse en la gua.
La participacin y representacin de actores tiene una
fundamentacin: tica, ya que todos los involucrados Documento que contenga la evaluacin de las opi-
tienen derecho a opinar; epistemolgica, porque cada niones y contribuciones de los actores del SGSSSS
actor tiene un especial conocimiento sobre los factores y participantes en las socializaciones
resultados de la accin y realidad de intervencin; y prag-
mtica, porque el involucramiento favorece la motivacin 4. Participantes
y el compromiso. La credibilidad del proceso de socializacin depende
esencialmente de la participacin de las principales partes
2. Objetivos de una socializacin interesadas. Esto es, un grupo multidisciplinario, amplio de
General actores del SGSSS que se puedan ver afectados por la GAI.
Socializar el contenido de la GAI con los actores
del SGSSS y con la sociedad civil organizada La convocatoria de actores debe ser amplia y diversa,
colombiana. con el objetivo de producir escenarios que potencien
Recoger aportes sustanciales de los participantes, una interrelacin constructiva en la que todos se tomen
sistematizarlos y considerarlos dentro de la versin en cuenta. Los actores tendrn el compromiso de ser
final de la GAI. multiplicadores al interior de sus organizaciones o insti-
tuciones para que la ciudadana, funcionarios pblicos y
Especficos la autoridades acepten la GAI y entiendan el por qu, y el
Proveer informacin sobre el desarrollo de la GAI a para qu de su desarrollo.
todos los interesados y responder preguntas, resol-
ver y aclarar dudas frente al mismo. Para adelantar la convocatoria de participacin de actores
Conocer las distintas perspectivas de los actores del se puede revisar el directorio de actores del SGSSS que
SGSSS, a travs del intercambio de experiencias en dispone el MPS, el directorio de habilitacin de IPS que
trminos de las posibilidades y limitaciones que ten- se encuentra disponible en la pgina del MPS as como el
dran en la implementacin de la GAI en su prctica listado de los grupos que se presenten a las convocatorias
cotidiana. de investigacin para el desarrollo de guas.
Detectar las fortalezas y debilidades del contenido
de la GAI Teniendo en cuenta lo anterior los actores se pueden divi-
den en los siguientes grupos:
3. Resultados esperados
Establecer, en el tiempo disponible, una relacin 1. Ente gestor, en el caso de Colombia, el Ministerio de la
de confianza que permita a los actores expresar sus Proteccin Social
opiniones y elaborar sugerencias de ajuste. 2. Grupo desarrollador de la GAI
Incorporar dentro de la GAI los aportes o la serie 3. Actores del SGSSS
de sugerencias generadas por los actores, surtida Gobierno:
una evaluacin previa de las mismas por parte de a. Secretarias de Salud departamentales y municipales
los expertos. b. Superintendencias
262
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
263
Fase final
35
PASO 35
Presentacin y diseminacin de la Gua de Atencin Integral
El objetivo fundamental del desarrollo de una GAI es ha- 1. Contactar a profesores y estudiantes de pre y postgrado.
cer que sea accesible a diferentes interesados. Lo anterior 2. Efectuar publicidad a travs de publicaciones comer-
supone utilizar distintos formatos dependiendo de las ciales y profesionales, asociaciones, grupos de consu-
caractersticas de stos. As pues, existe un documento midores e instituciones (hospitales, servicios de salud,
inicial que presenta los pasos y resultados del proceso universidades, colegios). Hacer uso de casos de inters
detallado de elaboracin de la GAI, y adicionalmente uno humano, que muestren los beneficios que pueden gene-
o varios documentos resumidos, con caractersticas parti- rarse de la GAI.
culares dependiendo de las especificidades de los usuarios 3. Encargar a autoridades reconocidas en el rea la pro-
o interesados en el contenido de la GAI. Estas versiones mocin de las GAI en los medios de comunicacin.
resumidas pueden presentarse en diversas formas [1]: 4. Promover discusiones y conferencias en eventos cient-
ficos y acadmicos.
1. Revistas profesionales
2. Publicaciones de asociaciones profesionales El uso de varias estrategias, no solo de formas de presen-
3. Publicaciones comerciales y documentos de la industria tacin sino de mtodos de difusin, puede asegurar una
4. En boletines de noticias institucionales cobertura mayor. Sin embargo, la simple diseminacin no
5. En medios de difusin popular asegura una adecuada incorporacin de las recomenda-
6. Carteles o afiches ciones en la prctica [3]. Para esto es necesario organizar
7. En pginas de Internet, en forma completa y en forma un conjunto de actividades que permitan establecer y po-
resumida ner en funcionamiento las estrategias ptimas para que
8. En formatos digitales las recomendaciones generadas por la GAI sean aplicadas
con xito, en un escenario real [4-6]: a esto se le llama
Adicionalmente, debe publicitarse la disponibilidad de este implementacin de una GAI, lo cual se describir en el
material, para lo cual resulta recomendable [2]: paso 36.
264
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
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265
Fase final
36
PASO 36
Implementacin de la Gua de Atencin Integral
El proceso de implementacin supone que dentro del fin de generar directrices tiles para la implementacin y
grupo conformado para organizar y elaborar la GAI se posterior evaluacin [3].
asignan unas tareas y unos responsables especficamente
destinados a desarrollar este componente. El trabajo de 1. Pasos generales del
implementacin comienza desde que se ensambla el gru-
po que elaborar la GAI: el subgrupo responsable de la proceso de implementacin
implementacin elabora un plan de trabajo que pretende Como se mencion, pueden diferenciarse cuatro pasos
generar cambios en comportamientos y en prcticas. dentro de este proceso:
Debe contemplar como mnimo los siguientes pasos:
anlisis del contexto local, diseo del plan de implemen- 1.1. Anlisis del contexto local
tacin propiamente dicho, preparacin del ambiente y Tiene por objeto determinar qu cambios debern reali-
de las personas para la implementacin, y monitora del zarse para que las recomendaciones generadas por la gua
proceso [1]. se apliquen. El anlisis debe contemplar por lo menos tres
puntos clave [4]:
Algunos modelos tericos apoyan este plan de trabajo;
existen dos de ellos que utilizan enfoques sistemticos para 1. La investigacin del ambiente local permitir definir
buscar el cambio en las prcticas: el Marketing Social y el frente al tpico de la gua tanto la posicin actual desde
PRECEDE PROCEDE [2]. El primero de ellos se enfoca la perspectiva de la comunidad, del sistema de salud,
en identificar factores que generan cambio; consiste de seis de las polticas en salud y de la situacin de salud de la
etapas: planificacin, seleccin de materiales para efectuar poblacin, as como la actitud, el comportamiento, los co-
intervenciones, realizacin de pruebas piloto, implemen- nocimientos y las actividades de los usuarios potenciales.
tacin y evaluacin. El modelo PRECEDE - PROCEDE 2. La identificacin de los actores clave busca reconocer a
establece las etapas previas a la intervencin (delimita el las personas, grupos u organizaciones relevantes, tanto
problema e identifica factores que lo desencadenan) con el en el tema de la gua, como en el traslado de las recomen-
266
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
daciones generadas por sta a la prctica. Es necesario, La presentacin del documento: dada por la comple-
realizar la identificacin de dichos actores desde una jidad, la extensin y por la existencia o no de una
fase temprana con el fin de involucrarlos en el proceso y versin de la gua individualizada para cada uno de
as poder tener en cuenta sus sugerencias, preferencias y los usuarios (tomadores de decisiones, profesiona-
objeciones, lo que en ltimas se manifestar en la acep- les sanitarios, pacientes) de acuerdo con los intere-
tacin y seguimiento de las recomendaciones generadas ses particulares de cada grupo.
por la gua por parte de los usuarios potenciales. La divulgacin: determinada por la estrategia y por
3. La identificacin de las barreras tanto internas como los medios de comunicacin empleados para infor-
externas, y de las condiciones facilitadoras para la mar sobre el desarrollo y los resultados del proceso,
implementacin, que tiene por objeto determinar qu as como la difusin gratuita de las recomendacio-
factores pueden llegar a obstaculizar o beneficiar el tras- nes generadas.
lado de las recomendaciones a la prctica clnica [5,6].
Para valorar los aspectos intrnsecos, como se mencion
Las barreras internas estn dadas por los impedimentos en el Paso 10 de la Gua, relacionado con la implementa-
propios al desarrollo y la diseminacin de las guas, los cin, existe un instrumento conocido como The Guideline
cuales estn directamente relacionados con [7]: Implemetability Appraisal (GLIA), que permite tanto a los
autores de la misma, como a quienes la aplican realizar una
La claridad y credibilidad del proceso: ligada direc- evaluacin de este aspecto [8].
tamente a la participacin activa de todos los secto-
res relacionados con el tpico de la gua, la transpa- Las barreras externas hacen referencia a las dificultades
rencia en el proceso de elaboracin y la credibilidad relacionadas con el ambiente y especficamente con las
de los autores o de la institucin que la produce. circunstancias locales. Dentro de las potenciales barreras
El rigor metodolgico con el que se realiza la gua. externas se incluyen:[9,10]
Los factores individuales: dados, entre otros, por la falta
de conocimientos y habilidades, o por la presencia de Los factores estructurales: relacionados con la dis-
actitudes particulares de los profesionales sanitarios. ponibilidad de recursos y la sensacin de injeren-
267
PASO 36. Implementacin de la Gua de Atencin Integral
268
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
269
PASO 36. Implementacin de la Gua de Atencin Integral
270
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
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271
Fase final
272
FASE DE ACTUALIZACIN
de la Gua de Atencin Integral
273
Fase de actualizacin de la Gua de Atencin Integral
1. Necesidad de actualizacin
El ente gestor debe crear un grupo de vigilancia perma- 3.1. Foco
nente que evaluar en forma continua la necesidad de Se replantea el foco teniendo en cuenta comentarios post-
actualizacin de la GAI. Se recomienda, de acuerdo con publicacin, incorpora los avances tecnolgicos o aspectos
SIGN, la siguiente estrategia [2]. de los grupos de inters identificados en el nuevo perodo.
El foco se debe mantener en el marco general del previo
a. Construccin de un registro de GPC publicadas a menos de que existan razones fuertes que justifiquen
b. Evaluacin de aquellas que tengan vigencia de ms de 4 replantearlo.
aos
c. Hacer bsqueda de la evidencia utilizando las preguntas 3.2. Pregunta clnica
originales: se buscan nuevas tecnologas y tratamientos Se ajusta de acuerdo con el nuevo foco.
d. Definicin de posibles impactos de la nueva evidencia
en las recomendaciones de la GAI en evaluacin 3.3. Membresa del GDG
e. Consulta amplia con expertos temticos y con el ente Se invita a algunos miembros del grupo anterior para ase-
gestor gurar cierta continuidad. Se deben invitar personas nuevas
f. Definicin de la estrategia a seguir: para asegurar un refrescamiento del proceso. Cumple con
i. No hay necesidad de cambio, se revisa al ao las normas del GDG.
siguiente
ii. Actualizacin parcial de la GAI se restringe a reas 3.4. Bsqueda y revisin
concretas de la evidencia cientfica:
iii. Actualizacin de la GAI completa Se hace la bsqueda del perodo que falta
iv. La GAI ya no es necesaria, se puede retirar de Se revisan otras guas sobre el mismo tema
circulacin Se incluyen todos los elementos de innovacin que
han aparecido
Para la incorporacin de la nueva informacin se deben Revisin de auditoras de la GPC que se est
seguir los mismos pasos presentados en la presente Gua revisando
Metodolgica. Se deben actualizar las tablas de evidencia
Incluir los comentarios recibidos a la gua anterior
2. Estrategias para
3.5. Evaluaciones econmicas
facilitar la actualizacin Se debe actualizar siguiendo la misma estrategia para el
Se deben mantener registros claros del proceso de desa- desarrollo de la GAI.
rrollo de la GPC: grupo de desarrollo de la gua, estrategias
de bsqueda de la informacin, copias de documentos que 3.6. Desarrollo de recomendaciones
soporten el proceso, tablas de evidencia, minutas de las Si la recomendacin no cambia se respeta la recomen-
reuniones del GDG. dacin antigua sin cambio, las recomendaciones nuevas
deben quedar claramente definidas.
Se debe tener informacin luego de la publicacin: comen-
tarios de usuarios, informes de auditora a la gua, errores
identificados.
3. Proceso de actualizacin
El proceso general es el mismo que para el desarrollo de la Referencias
GAI con algunas diferencias. Puede realizarse una actua- 1. National Institute for Clinical Excellence (February 2004, updated
lizacin rpida al segundo ao, si hay evidencia relevante 2005) Guideline Development Methods: Information for National
que cambie en forma sustancial las recomendaciones que Collaborating Centres and Guideline Developers. London: National
Institute for Clinical Excellence. Disponible en URL www.nice.org.uk
presenta la GAI. El tiempo debe ser de 6 a 12 meses para 2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50 A
la actualizacin, a diferencia de los procesos de desarrollo guideline developers handbook. Edinburg, Revised Edition January
que duran entre 12 y 18 meses. 2008. Disponible en www.sign.ac.uk
274
GLOSARIO
A
Algoritmo
Grupo de reglas para resolver un problema o completar una tarea. Generalmente se presenta en forma
de un diagrama que proporciona una imagen visual de la secuencia de alternativas. Este grupo de
reglas conduce a la solucin del problema mediante un nmero finito de pasos.
Alternativa
Cada una de las posibilidades abiertas en una situacin de eleccin. En la evaluacin econmica, las
opciones son los distintos cursos de accin que se comparan.
Anlisis costo-beneficio
Anlisis en el que tanto los costos como los beneficios se expresan en unidades monetarias. El resulta-
do puede expresarse como proporcin (cociente costo/beneficio) o como valor neto (diferencia entre
los beneficios y los costos).
Anlisis costo-efectividad
Anlisis en el que los costos se expresan en unidades monetarias y los efectos sobre la salud en unida-
des habitualmente utilizadas en la prctica clnica (p.ej. reduccin de la tensin arterial, aos de vida
ganados). Dichas unidades son comunes en las distintas intervenciones comparadas.
Anlisis costo-utilidad
Anlisis en el que los costos se expresan en unidades monetarias y los beneficios en AVAC (aos de
vida ajustados por calidad). El resultado, expresado como cociente costo/AVAC, puede utilizarse para
comparar diferentes intervenciones.
275
Glosario
Anlisis de decisin
Es la aplicacin de mtodos explcitos y cuantitativos al anlisis de decisiones en condiciones de
incertidumbre en el que se modelan las secuencias o diferentes vas de las estrategias a seguir para
determinar cal es la ptima.
Anlisis de sensibilidad
Un procedimiento analtico a travs del cual se evala la solidez de los resultados de un estudio, me-
diante el clculo de los cambios en los resultados y en las conclusiones que se producen cuando las
variables claves del problema cambian en un rango especfico de valores. Se recomienda llevar a cabo
un anlisis de sensibilidad en las siguientes situaciones:
Cuando no existen datos fiables para un parmetro en consideracin, sino tan slo estimaciones y
opiniones de expertos.
Cuando hay variaciones importantes entre los datos disponibles procedentes de distintas fuentes y
no hay razones objetivas para considerar ms fiable una de ellas.
Cuando hay controversia sobre la metodologa a seguir, o diferencias en los juicios de valor relevan-
tes, que afectan el parmetro en consideracin.
Cuando la variacin de una variable puede tener un impacto importante en el resultado de una
evaluacin econmica.
Anlisis de supervivencia
Mtodo que permite determinar la probabilidad de un suceso (muerte, curacin, recidiva, etc.) en
diferentes intervalos de tiempo. En l, los sujetos incluidos en un estudio no son seguidos todos ne-
cesariamente a partir de una misma fecha sino que cada uno se sigue a partir de un punto definido
(conocido como tiempo cero) y posteriormente se ordenan los tiempos de seguimiento observados de
mayor a menor.
Anlisis incremental
Forma de presentar los resultados de un anlisis costo efectividad o costo utilidad. Las opciones que se
comparan, se ordenan de acuerdo con su efectividad neta absoluta, a continuacin se denominan las
opciones dominadas y finalmente, se calcula la efectividad incremental, el costo incremental y la razn
costo efectividad incremental de cada opcin respecto a la inmediatamente anterior.
Anlisis de umbral
Es una forma de anlisis de sensibilidad que tiene por objetivo identificar el valor de una variable
incierta que establece el lmite de la superioridad relativa entre dos opciones en funcin de un criterio
tal como el valor de un indicador de resultados.
276
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Aplicabilidad
Una GPC debe tener perfectamente identificados a los pacientes y situaciones clnicas que permitan
su uso en la prctica cotidiana.
rbol de decisin
Diagrama que representa un conjunto de posibles sucesos o cursos de accin que pueden ocurrir
como resultado de una decisin, tal como la introduccin de un programa o la administracin de un
medicamento. Los rboles de decisin estn constituidos por ramas y nodos. Las ramas representan
distintos cursos de accin. Los nodos representan en unos casos, situaciones de eleccin y, en otros,
los resultados posibles.
En los ltimos constituyen sucesos que el decisor no puede controlar y su ocurrencia va asociada a
determinadas probabilidades. La suma de las probabilidades de las ramas que salen del nodo ha de
ser necesariamente igual a uno y las acciones que se derivan de ella son mutuamente excluyentes. Las
ramas que salen de los nodos que representan decisiones sobre las cuales el decisor tiene control, no se
asocian con probabilidades. Los distintos cursos de accin y sus resultados se expresan en trminos de
sus probabilidades de ocurrencia y de los valores esperados de las variables asociadas a cada suceso.
Asignacin encubierta
Situacin en la que los investigadores y los participantes estn protegidos de saber de antemano la
asignacin de un individuo a un tratamiento durante un estudio.
Auditora mdica
Instrumento que permite la evaluacin de la calidad de la actividad del profesional, con el objetivo de
meforar la calidad de la atencin que se presta a los pacientes.
B
Benchmarking
Mtodo que compara productos, servicios y prcticas de la propia empresa a lo largo del tiempo (ben-
chmarking interno) o con empresas lderes del rea o de otras reas (benchmarking externo).
277
Glosario
Bsqueda manual
Bsqueda organizada de una revista pgina a pgina incluyendo editoriales, cartas al director, etc.,
para identificar cualquier tipo de estudio.
C
Carga de Enfermedad
El impacto de un problema de salud en un rea medida por el costo financiero, la mortalidad, la morbili-
dad u otros indicadores. A menudo se cuantifican en trminos de calidad de los aos de vida (AVAC) o la
discapacidad aos de vida ajustados (AVAD), que combinan la carga debido a la muerte y morbilidad en
un ndice. Esto permite la comparacin de la carga de enfermedad debida a diversos factores de riesgo o
enfermedades. Tambin hace posible predecir el posible impacto de las intervenciones de salud.
Caso/Case
Persona que participa en un estudio y tiene la enfermedad o caracterstica de inters.
Cegamiento / Enmascaramiento
Conservacin en secreto ante los participantes, clnicos, investigadores, etc., de la asignacin de cada
grupo del estudio. El cegamiento se usa como proteccin frente a la posibilidad de que el conocimien-
to de la asignacin pueda introducir sesgos en la realizacin del estudio, afectando la respuesta del
paciente al tratamiento, al comportamiento de los profesionales sanitarios (sesgo de realizacin) o a
la valoracin de los resultados (sesgo de deteccin). La importancia del cegamiento depende de cun
objetiva es la medida del resultado, el cegamiento es ms importante para medidas de resultado menos
objetivas, tales como el dolor o la calidad de vida.
Centros Cochrane
Una entidad en la Colaboracin Cochrane con responsabilidad para ayudar a coordinar y dar apoyo a
la Colaboracin. Sus responsabilidades incluyen: mantener un directorio de personas que participan
en la Colaboracin Cochrane; ayudar a establecer Grupos Colaboradores de Revisin; organizar se-
minarios y coloquios anuales para dar apoyo y orientacin al desarrollo de la Colaboracin Cochrane.
Cada centro es responsable de proporcionar aquel apoyo en una rea geogrfica determinada. Los
detalles acerca de las responsabilidades de un centro y el nombre de cada centro responsable para un
pas especfico se pueden consultar en la Cochrane Library.
Cochrane Library
Un conjunto de bases de datos, publicados en disco y CD-ROM y actualizada trimestralmente, que
contiene la Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemticas (Cochrane Database of Systematic
Reviews), el Registro Cochrane de Ensayos Clnicos (Cochrane Controlled Trials Register), la Base
de datos de Resmenes de Efectividad (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness), la Base de
datos Cochrane de Metodologa de Revisiones (Cochrane Review Methodology Database), e informa-
cin acerca de la Colaboracin Cochrane.
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Cohorte
Grupo de personas con una caracterstica comn como por ejemplo: edad, sexo, ocupacin.
Colaboracin Cochrane
Es un empeo internacional en el que gente de muy distintos pases busca sistemticamente, critica
y revisa la evidencia disponible a partir de los ECCs. Los objetivos de la Cochrane son el desarrollo y
mantenimiento de revisiones sistemticas, la puesta al da de los ECCs en todas las formas de cuidados
de salud y hacer que esta informacin est realmente accesible para los clnicos y otros decisores
en todos los niveles de los sistemas de salud. El Centro Coordinador de la Colaboracin Cochrane
Latinoamericana est en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona.
Comparador
Intervencin, medicamento o terapia que ms probablemente ser usado como reemplazo o sustituto
por parte de los que hacen la prctica o prescriben.
Concordancia
Grado en que un observador, o una prueba diagnstica, o un estudio, coincide con otro (concordancia
externa) o consigo mismo en otro momento (concordancia interna) al observar la misma magnitud.
Se suele usar este trmino slo para variables categricas. Ej: concordancia entre dos radilogos al
informar una mamograf a en tres categoras: normal, dudosa, masa tumoral.
Conflictos de intereses
Se dice que existen conflictos de intereses cuando el autor o la institucin del autor, el revisor o el editor
tiene una relacin financiera o personal que puede influir (sesgo) de manera inapropiada en sus acciones.
Esta relacin puede variar desde la que tiene un potencial insignificante (de sesgo), hasta la que crea un
gran potencial de influencia sobre la opinin. No todas las relaciones representan un verdadero conflicto
de inters. Las relaciones econmicas (trabajo, consultora, pago por la opinin de expertos), son los con-
flictos de inters ms fcilmente identificables y los ms probables de minar la credibilidad de una revista,
de los autores y de la propia ciencia. Poner de manifiesto este tipo de relaciones es muy importante en
editoriales y en la revisin de artculos, debido a que puede resultar ms difcil detectar sesgos en este tipo
de publicaciones que en artculos originales. Ver Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication. Updated October 2004.
Contraste de hiptesis
Prueba realizada para evaluar la plausibilidad de una hiptesis dada. El resultado es la probabilidad
(valor p) de obtener el resultado encontrado, u otro ms alejado de la hiptesis, si la hiptesis fuera
cierta. Si esta probabilidad es menor o igual que un valor predeterminado (nivel de significacin) se
rechaza la hiptesis.
279
Glosario
Controles
En un ECA, los controles son los individuos que forman el grupo de comparacin. Reciben el trata-
miento convencional (o placebo) mientras que el grupo experimental recibe el tratamiento que se est
probando. Para que las comparaciones sean vlidas, la composicin del grupo control y del grupo
sobre el que se lleva a cabo una accin, deben ser similares.
Consort
Consolidated Standards for Reporting Trials. Es una metodologa estandarizada, adoptada por publi-
caciones cientficas, para la publicacinn de ensayos clnicos controlados.
Costo de oportunidad
El verdadero costo del servicio o producto A es el valor de la mejor alternativa que no se puede llevar a
cabo por utilizar los recursos en la alternativa A. Los recursos consumidos en un proyecto no estarn
disponibles para otros proyectos.
Costos marginales
Costo adicional por unidad extra de servicio (efecto sobre la salud) producido.
Costos medios
Cociente de dividir los costos totales entre el nmero de unidades producidas de un bien o prestadas
de un servicio. Tambin llamados costos unitarios.
Costos directos
Costos fijos y variables de todos los recursos consumidos para la realizacin de una intervencin ade-
ms de las consecuencias de la intervencin como efectos adversos o bienes o servicios inducidos por
la intervencin. Incluye recursos mdicos y no mdicos.
Costos fijos
Costos que permanecen constantes para cualquier volmen de produccin.
Costos generales
Aquellos que por su naturaleza o funcin son conjuntos o estn compartidos por varios centros u
objetos de costo, y por lo tanto, no son directamente atribuibles a unidades especficas o particulares
de produccin, requiriendo el establecimiento de criterios y sistemas de reparto para poder ser distri-
buidos entre los diferentes servicios o productos.
Costos indirectos
Costos derivados de la reduccin de capacidad productiva de un individuo como consecuencia de una
enfermedad o un tratamiento.
Costos intangibles
Costos derivados del dolor y del sufrimiento, como consecuencia de una enfermedad o un
tratamiento.
Costo social
Es la suma de todos los costos que afectan a todos y cada uno de los miembros de la sociedad. El
costo social de un procedimiento mdico no incluye solamente los costos para el sistema de salud
sino tambin los que se producen en el hogar y en la comunidad y son soportados por el paciente, sus
familiares y otros miembros de la sociedad.
280
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Costos variables
Son aquellos costos que varan en funcin de la cantidad de unidades producidas.
Covariables o confunsores
Variables que estn asociadas con el desenlace. La aleatorizacin es un mtodo que busca que las
covariables se distribuyan de manera equilibrada entre los distintos brazos de un ensayo.
Cribado (Tamizaje)
Proceso de identificacin de personas con alta probabilidad de presentar una determinada condicin
(enfermedad o factor de riesgo) en una poblacin especfica o en la poblacin general.
Cuidado apropiado
Estrategia de accin que maximiza los beneficios potenciales de salud valorados por los individuos
o poblaciones, despus de ser adecuadamente informados y de considerar la probabilidad de otros
desenlaces y sus costos.
Curva ROC
Grfico para representar los resultados de la evaluacin de una prueba diagnstica con resultado
continuo. Ej: determinaciones de la glucemia en sangre para diagnosticar a un diabtico. Se representa
la sensibilidad (verdaderos positivos) frente al complementario de la especificidad (1 - Especificidad)
(falsos positivos) para cada posible punto de corte de la prueba.
Curva SROC
Grfica para representar los resultados de un metanlisis de pruebas diagnsticas. Es similar a la curva
ROC pero cada punto corresponde a un estudio.
D
Desenlace en salud
Cambio en la salud de un individuo, un grupo de personas o una poblacin, atribuible a una interven-
cin o serie de intervenciones.
281
Glosario
Disponibilidad a pagar
Es la mxima cantidad de dinero que una persona estara dispuesta a pagar: a) para alcanzar un deter-
minado estado de salud preferido, o aumentar la probabilidad de alcanzar tal estado; b) para evitar un
estado de salud no preferido.
Dominancia
Comparacin de costos y efectividad de cada alternativa, que ayude a definir el comparador ms apro-
piado para usarlo en la evaluacin econmica.
Doble Ciego
Mtodo de enmascaramiento en el que ni los participantes en un estudio, ni los investigadores que
valoran los resultados conocen la asignacin de los participantes en los grupos de estudio.
E
Economa
Ciencia que estudia cmo los individuos y las sociedades eligen distribuir los escasos recursos produc-
tivos entre los usos alternativos que compiten entre s y distribuir los productos de estos usos entre los
miembros de la sociedad.
Economa Normativa
Esta rea de la economa trata del anlisis y formulacin de polticas con el fin de mejorar el bien-
estar de la sociedad. La economa normativa hace proposiciones que se derivan de juicios de valor
sobre lo que debera ser, por contraposicin a las proposiciones sobre lo que es, que caracterizan a
la economa positiva. Las proposiciones normativas a menudo son una combinacin de juicios de
valor y juicios tcnicos.
Economa Positiva
Parte del anlisis econmico que hace proposiciones positivas, es decir, proposiciones sobre lo que
es, que pueden ser verificadas o falseadas por la evidencia emprica. Las proposiciones positivas se
basan en juicios tcnicos y en el razonamiento lgico.
Economa de la Salud
El estudio de la forma en que se distribuyen los escasos recursos entre los usos alternativos para la
atencin de las enfermedades y la promocin, mantencin y mejora de la salud, lo que incluye el
estudio de cmo la atencin de salud y los servicios relacionados con la salud, sus costos y beneficios
y la salud misma se distribuyen entre los individuos y los grupos de la sociedad.
Efectividad
Grado en que una determinada intervencin origina un resultado beneficioso en las condiciones de la
prctica habitual sobre una poblacin determinada.
282
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Efecto de arrastre
En un ensayo cruzado existe este efecto si cuando se evalan los efectos de un perodo del ensayo
las respuestas observadas son debidas tambin al tratamiento dado en el anterior. Para evitarlo, debe
haber perodos de lavado entre los tratamientos.
Efecto placebo
Efecto en los resultados en un paciente (mejora o empeoramiento) que ocurre debido a las expectati-
vas que tienen el paciente o el investigador de que la intervencin producir un efecto determinado.
Eficacia
Grado en que una determinada intervencin origina un resultado beneficioso en ciertas condiciones,
medido en el contexto de un ensayo clnico controlado.
Eficiencia
Efectos o resultados alcanzados con una determinada intervencin, en relacin con el esfuerzo em-
pleado para aplicarla, en trminos de recursos humanos, materiales y de tiempo.
Enmascaramiento
Vase cegamiento.
Equidad
Equidad es sinnimo de justicia en la distribucin de la renta, la riqueza, el bienestar y, en el contexto
de la poltica sanitaria, de la distribucin de los recursos sanitarios de la salud. El concepto de equidad
se deriva de juicios de valor respecto a cul debiera ser la distribucin apropiada entre individuos o
grupos. La equidad horizontal hace referencia a la justicia en la distribucin de recursos entre indivi-
duos o grupos que estn en la misma situacin- de estado de salud u otras variables- mientras que la
equidad vertical se refiere a individuos o grupos en situaciones distintas. La equidad se suele concretar
a nivel operativo en trminos de alguna forma de igualdad o desigualdad: de utilizacin de recursos
sanitarios, de acceso a los servicios, de nivel de salud, etc.
283
Glosario
Epidemiologa
El estudio de la distribucin de los estados o fenmenos de salud y sus determinantes en poblaciones
especficas.
Estado de salud
Se refiere al funcionamiento f sico, social o emocional.
Estndares de calidad
Afirmaciones hechas por una autoridad sobre los niveles mnimos de algn resultado, o sobre el rango
aceptable de los resultados.
Error aleatorio
Error debido a la influencia del azar. Los intervalos de confianza y los valores P representan la posibi-
lidad de los errores aleatorios, pero no de los errores sistemticos (sesgos).
Error alfa
Probabilidad de un error tipo I que consiste en rechazar la hiptesis nula siendo verdadera. En el test
de hiptesis, el nivel alfa es el umbral para definir la significacin estadstica. Por ejemplo, situando alfa
en el nivel de 0,05 implica que los investigadores aceptan que hay un 5% de probabilidad de concluir
incorrectamente que una intervencin es efectiva cuando en realidad no tiene ningn efecto. El nivel
alfa se establece normalmente en 0,01 o 0,05.
Error beta
Probabilidad de un error tipo II que consiste en aceptar la hiptesis nula siendo falsa. En el test de
hiptesis, el nivel beta es la probabilidad de concluir, incorrectamente que una intervencin no es
efectiva cuando si lo es.
Se considera que (1 beta) es la potencia del test para detectar el efecto de una intervencin si este
verdaderamente existe.
Escala de calidad
Instrumento que contiene un conjunto de tems o preguntas relacionadas con la calidad de un estudio,
clasificadas numricamente para obtener una estimacin cuantitativa de la calidad global del estudio.
Especificidad (Diagnstico)
En una prueba de test diagnstico es la proporcin de personas realmente sanas que tienen un re-
sultado del test negativo. De otro modo, es la Proporcin de Verdaderos Negativos. En una revisin
sistemtica es el nmero de documentos relevantes recuperados entre el nmero total de documentos
recuperados. Se expresa en forma de porcentaje.
Estandarizacin
Mtodo estadstico para comparar tasas de dos grupos con potenciales factores de confusin. Tpica-
mente se estandariza por edad y sexo.
Estimacin ajustada
En un estudio, se denomina estimacin ajustada a la realizada teniendo en cuenta los factores de
confusin que pueden influir en los resultados. Los habituales son estratificacin, estandarizacin y
modelos de regresin. La estimacin ajustada es lo opuesto a estimacin cruda.
284
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en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Estimacin cruda
Estimacin obtenida sin tener en cuenta factores de confusin.
Estimador
Medida resumen calculada en una muestra, p.e. media, riesgo, riesgo relativo, etc. Los estimadores se usan
para hacer inferencias sobre la poblacin. Deberan ir acompaados de su correspondiente error estndar.
Estrategia de bsqueda
Es la traduccin de una pregunta clnica al lenguaje documental, identificando los trminos especficos
y combinndolos adecuadamente.
Estratificacin
Mtodo de control de los factores de confusin en el cual se presentan los resultados de acuerdo con
subgrupos (estratos de pacientes). Procedimiento para calcular estimaciones o realizar contrastes de
hiptesis, para cada nivel, o estrato, de una variable categrica y despus calcular una estimacin
global para todos los estratos. El mtodo ms usado es el de Mantel-Haenszel.
Estudio caso-control
Estudio observacional retrospectivo en el que los investigadores seleccionan dos grupos de individuos,
uno tiene el resultado de inters (casos) y el otro no lo tiene (controles) con caractersticas similares
(sexo, edad, comorbilidades...) Los investigadores comparan las historias de unos y otros para deter-
minar el nivel o frecuencia de exposicin y si hay diferencia en la exposicin.
Estudio de cohortes
Estudio observacional en el que se seleccionan dos grupos (cohortes) de individuos, uno tiene la ex-
posicin de inters y el otro no y se les sigue en el tiempo para observar diferencias en el resultado de
inters. Debido a que no hay una asignacin aleatoria para los grupos, debe utilizarse un apareamiento
o un ajuste estadstico para asegurar que los grupos de comparacin son lo ms similares posible.
Estudio de concordancia
Estudio utilizado para analizar la variabilidad que se puede producir cuando los resultados de un
estudio son interpretados por dos o ms personas (concordancia inter-observador) o por la misma
persona en momentos diferentes (concordancia intra-observador).
Estudio primario
Investigacin original en el que los datos se obtienen por primera vez. El trmino investigacin primaria se
utiliza para diferenciarlo de investigacin secundaria (re-anlisis de datos obtenidos previamente), meta-
anlisis y otras formas de combinar estudios tales como anlisis de decisiones y anlisis econmico.
Evaluacin econmica
Conjunto de tcnicas que se utilizan para comparar las opciones abiertas para el decisor en una si-
tuacin de eleccin relacionada con un proyecto, un programa, una intervencin o, en general, un
conjunto de cursos de accin posibles. Estas tcnicas consisten en una secuencia de fases o procesos
de identificacin, medida y valoracin de los efectos tanto sobre los recursos como sobre la salud,
de las opciones comparadas. La evaluacin econmica es una herramienta de ayuda a la toma de
decisiones segn el criterio de maximizacin de la eficiencia que, en algunos casos, se identifica con
la maximizacin del bienestar social y, en otros, con la optimizacin de una funcin objetivo sujeta a
ciertas restricciones.
285
Glosario
Evidencia
Algo cierto, claro, manifiesto y tan perceptible que nadie puede racionalmente dudar de l. Certidum-
bre de una cosa.
Exactitud
Grado en el que una medida (ej: media estimada del efecto de un tratamiento) es cierta. La estima-
cin puede ser exacta pero no precisa si se basa en un mtodo que ofrece observaciones con gran
variacin.
Experto
Persona que por razn de su conocimiento o experiencia es nominada para dar una opinin sobre
aspectos evaluados o comprobados por l o por otros.
F
Factor de confusin
Variable que est simultnea e independientemente asociada al factor de riesgo y a la enfermedad
estudiada y puede modificar el resultado del estudio. Ej: se est investigando a un grupo de personas
con sobrepeso y a un grupo de personas sin sobrepeso. Los dos grupos tienen diferentes edades, por
lo que una diferencia en el riesgo de enfermedad cardiaca podra no ser debida al sobrepeso sino a la
propia edad. La edad puede actuar como factor de confusin. Las estimaciones crudas no son vlidas
en estas circunstancias.
Factor de riesgo
Una caracterstica o estilo de vida de una persona o de su entorno que incrementa la probabilidad de
ocurrencia de una enfermedad. Ej: fumar es un factor de riesgo para padecer cncer de pulmn.
Fiabilidad
Es el grado de estabilidad conseguido cuando se repite una medicin en condiciones similares. Se
entiende por GPC fiable aquella que es interpretada y utilizada por distintos profesionales de la misma
manera.
Flexibilidad
Condicin que una GPC debe cumplir, de manera que pueda acomodarse a las caractersticas indivi-
duales de los pacientes, las preferencias de clnicos y pacientes, y a las circunstancias locales.
Fraccin atribuible
Vase Reduccin Relativa del Riesgo.
Frontera de eficiencia
En una representacin grfica de los comparadores no dominados. Los ratios costo-efectividad incre-
mental y el de utilidad se forman a lo largo de esta frontera.
286
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
G
Garanta de calidad
Enfoque sistemtico para evaluar el cuidado suminsitrado, identificar oportunidades para mejorarlo y
suministrar instrumentos para dicho mejoramiento.
Grupo de consumidores
Grupos que tienen intereses en salud, generales y especficos, as como grupos de auto ayuda.
H
Heterogeneidad
Variabilidad o diferencias entre los estudios en cuanto a las estimaciones de efectos. A veces se hace
una distincin entre la heterogeneidad estadstica (diferencias en los efectos reportados), heteroge-
neidad metodolgica (diferencias en el diseo de los estudios) y heterogeneidad clnica (diferencias
entre los estudios referidas a caractersticas clave de los participantes, a intervenciones o a medidas
de resultado). Los tests estadsticos de heterogeneidad se utilizan para valorar si la variabilidad clnica
en los resultados de los estudios (la magnitud de los efectos) es mayor que aquella que se esperara
hubiera ocurrido por azar. Ver tambin homogeneidad.
Homogeneidad
En las revisiones sistemticas, se refiere al grado en el que los resultados de los estudios incluidos son
similares. Puede hacer referencia a los participantes en el estudio, intervencin, medidas de resultado.
Se habla de homogeneidad cuando los resultados no varan ms de lo que se esperara por la influencia
del azar.
287
Glosario
I
Incertidumbre
En el sentido estricto se habla de riesgo cuando una decisin da lugar a varios resultados posibles y se
conoce la probabilidad de ocurrencia de cada uno de ellos, y se reserva el trmino incertidumbre a las
situaciones en que no se dispone de informacin para asignar de forma objetiva probabilidades de ocu-
rrencia a los sucesos posibles. Normalmente la incertidumbre hace referencia a la ausencia de infor-
macin completa respecto a la ocurrencia de sucesos futuros, aunque puede referirse a cualquier tipo
de informacin. Por ejemplo, en el caso de la evaluacin econmica la incertidumbre puede referirse
a informacin sobre fenmenos pasados o presentes, tales como, la prevalencia de una enfermedad, la
efectividad de un tratamiento, el valor de un recurso, etc.
Incidencia
Nmero de casos nuevos de la enfermedad o evento en una poblacin durante un periodo de tiempo
especfico
Index mdicus
Catlogo de la National Library of Medicine (NLM) de los Estados Unidos, que es un ndice peridico
de la literatura mdica. Est disponible en formato impreso o electrnico (MEDLINE).
Indicador
Expresiones numricas que cuantifican situaciones, escenarios, cambios en procesos o fenmenos por
medio de los cuales, en forma prctica, se propicia la deteccin de las desviaciones, sus posibles causas
y sirven de retroalimentacin a la programacin.
ndice de precios
Un nmero ndice que refleja la evolucin de los precios de un conjunto de bienes. Por lo general, el
precio de cada bien est ponderado por la proporcin de gasto total que supone el bien respectivo.
288
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
L
Lectura crtica
Es el proceso de evaluar e interpretar la evidencia aportada por la literatura cientfica, considerando
sistemticamente los resultados que se presentan, su validez y su relevancia para el trabajo propio.
Literatura gris
Tipo de documentacin que no se publica de forma convencional como libro o como artculo de revista,
que abraza un considerable y significativo nmero de documentos de gran importancia en el mbito
cientfico y tcnico. Investigaciones que no llegan a tener el rtulo de informe cientfico pero cuyo nivel
de profundidad merece que sean tenidos en cuenta: tesis, actas de congresos, boletines, cuadernos de
trabajo, informes tcnicos, autobiograf as programas de computacin (Software), separatas, weblogs,
entre otros.
M
Medicina basada en la evidencia (MBE)
Es el uso consciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones
sobre el cuidado de un paciente individual. Su prctica significa integrar la experiencia clnica con la
mejor evidencia externa buscada sistemticamente.
Mesh
Vocabulario mdico controlado (Medical Subject Heading) propuesto por la National Library of Me-
dicine para hacer eficente el sistema de registrio bibliogrfico, citar y registrar de manera uniforme las
referencias de bibliograf a en bases de datos.
Meta-anlisis
Es una tcnica estadstica que permite integrar los resultados de distintos estudios en un nico esti-
mador, dando ms peso a los resultados de los estudios ms grandes. Tambin se utiliza para referirse
a las revisiones sistemticas que utilizan meta-anlisis.
289
Glosario
Meta-anlisis acumulativo
En el meta-anlisis acumulativo, los estudios se van aadiendo uno a uno en un orden especfico (Ej:
de acuerdo con su fecha de publicacin o calidad) y los resultados se sintetizan nuevamente cada vez
que un nuevo estudio se aade. En una figura de meta-anlisis acumulativo, cada lnea horizontal
representa la sntesis de los resultados (una vez que el estudio se ha aadido), en lugar de representar
los resultados de un estudio individual.
Meta-regresin
Tcnicas multivariadas meta-analticas, tales como la regresin logstica, utilizadas para explorar la
relacin entre las caractersticas de los estudios (Ej: cegamiento de la asignacin, riesgo basal, tiempo
en el momento de la intervencin) y los resultados del estudio (magnitud de efectos observada en cada
estudio) en una revisin sistemtica.
Modelos de Markow
Representacin estadstica de acontecimientos recurrentes a lo largo del tiempo, que puede ser incor-
porado en un anlisis de decisin.
Modelo de regresin
Modelo estadstico de dependencia entre una variable resultado (variable dependiente) y varias variables
predictoras (variables independientes). Se puede usar bien para predecir la variable resultado, o bien para
estimar la relacin entre la variable resultado y otra controlando por potenciales variables de confusin.
Monte Carlo
Es un mtodo no determinstico o estadstico numrico usado para aproximar expresiones matemti-
cas complejas y costosas de evaluar con exactitud. El mtodo de Monte Carlo proporciona soluciones
aproximadas a una gran variedad de problemas matemticos posibilitando la realizacin de expe-
rimentos con muestreos de nmeros pseudoaleatorios en un computador. El mtodo es aplicable a
cualquier tipo de problema ya sea estocstico o determinista.
Muestra
Grupo de individuos elegidos de un grupo ms amplio (poblacin) de acuerdo con un criterio
preestablecido.
Muestra aleatoria
Muestra elegida de tal modo que todos los individuos de la poblacin tienen la misma probabilidad de
ser elegidos y son elegidos independientemente.
N
Norma
Documento que se ha definido por consenso y que ha sido aceptado por una institucin reconocida.
290
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Odds
O
Es un modo diferente de expresar la probabilidad. Sera cuanto ms probable es que una cosa ocurra
respecto de que no ocurra. (para odds pre prueba y odds post prueba vase probabilidad).
P
Paciente
Personas que usan cualquier tipo de servicio de salud.
Patrn de oro
Tcnica diagnstica que es ampliamente aceptada como la mejor disponible para servir de referencia
y comparacin con otras pruebas diagnsticas.
Perodo de induccin
Perodo de tiempo durante el cual se est expuesto a un factor de riesgo pero no ha producido an el efecto.
Perodo de latencia
Perodo de tiempo durante el cual se est expuesto a los efectos de un factor de exposicin pero no se
han producido sntomas.
Perodo de lavado
En un ensayo clnico cruzado, es el perodo de tiempo sin tratamiento, entre tratamientos consecutivos
para permitir que los efectos de cada tratamiento no se arrastren al siguiente.
Perodo de seguimiento
Perodo de tiempo durante el cual se miden los efectos de una intervencin o exposicin en los parti-
cipantes en un estudio.
Placebo
Sustancia inactiva o tratamiento dado para satisfacer las expectativas del paciente. En algunos ensayos
clnicos controlados, el placebo est preparado de tal forma que lo hace indistinguible del tratamiento
a estudio. Se da al grupo control para que permita realizar comparaciones y poner de relieve el efecto
del tratamiento en investigacin.
291
Glosario
Precisin
Grado en que un instrumento de medida o un estadstico produce los mismos resultados al aplicarse
sobre la misma magnitud (instrumentos) o poblacin (estadsticos). La precisin de un estadstico se
estima por el intervalo de confianza.
Precio de mercado
Cantidad de dinero dada a cambio por la interaccin de la oferta y la demanda de bienes o servicios.
Precio sombra
Es el precio de referencia que tendra un bien en condiciones de competencia perfecta, incluyendo los
costos sociales, adems de los privados. Representa el costo de oportunidad de producir o consumir
un bien o servicio.
Un bien o servicio puede no tener un precio de mercado, sin embargo, siempre es posible asignarle un
precio sombra, que permite hacer un anlisis de costo-beneficio y clculos de programacin lineal. Es
el significado del multiplicador de Lagrange, el cual representa la variacin de un objetivo dado cuando
se cuenta con una unidad adicional de un cierto recurso limitado.
Prevalencia
Nmero de casos existentes de una enfermedad o condicin en una poblacin dada en un perodo
determinado.
Protocolo
Es el plan o conjunto de etapas que van a ser seguidas en un estudio. Un protocolo de una revisin
sistemtica debera justificar racionalmente la necesidad de la revisin, los objetivos, los mtodos que
sern aplicados para localizar, seleccionar y evaluar crticamente los estudios, y para obtener y analizar
los datos de los estudios incluidos.
292
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Q
Qaly (Quality Adjusted Life Year)
Unidad de resultados en salud que se ajusta por ganancia o prdida de aos de vida tras una interven-
cin sanitaria y segn la calidad de vida durante esos mismos aos. Puede utilizarse como unidad para
comparar diferentes intervenciones sanitarias que analicen costo-utilidad.
R
Reduccin absoluta del riesgo (RAR)
Vase Riesgo Atribuible.
Reproducibilidad
Se entiende por reproducibilidad, aplicado a una GPC, al hecho de que si un panel de expertos distinto
utilizase la misma evidencia y el mismo mtodo de elaboracin, se obtendra una GPC similar.
Revisin Cochrane
Resumen sistemtico y actualizado de la evidencia cientfica ms fiable acerca de los beneficios y riegos
de la atencin sanitaria. Intentan ayudar a tomar decisiones prcticas. Para que una revisin sea llamada
revisin Cochrane debe estar incluida en la Parent database mantenida por la Colaboracin Cochra-
ne. La Parent database (Base de datos de Referencia) se compone de mdulos de revisiones enviados
por los Grupos Colaboradores de Revisin que estn registrados en la Colaboracin Cochrane.
Revisin sistemtica
Es una revisin en la que la evidencia sobre un tema ha sido sistemticamente identificada, criticada y
resumida de acuerdo con unos criterios predeterminados.
Revisor externo
Una persona independiente del proceso de elaboracin, con experiencia en el contenido, en la meto-
dologa o como usuario, que examina crticamente una revisin sistemtica o una Gua de Prctica
Clnica en su rea de experiencia.
293
Glosario
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia de un evento concreto. Se estima por la proporcin de individuos en los
que se observa el evento. Si en un grupo de 100 individuos se observan 12 eventos, el riesgo estimado
es 0,12 o 12%.
Riesgo atribuible
Es la diferencia entre el riesgo en el grupo control y riesgo en el grupo tratado.
S
Sensibilidad
Es la proporcin de pacientes realmente enfermos que tienen un resultado del test positivo. De otro
modo es la Proporcin de Verdaderos Positivos.
Serie de casos
Es un estudio en el que se describe un grupo de pacientes con el resultado de inters. No tiene grupo
control.
Sesgo
Cualquier error sistemtico en el diseo, desarrollo o anlisis de un estudio que pueda producir desvia-
ciones en la estimacin del efecto teniendo como consecuencia una infravaloracin o sobrevaloracin
del verdadero efecto de una intervencin.
Sesgo de seleccin
Ocurre cuando los grupos se configuran por un proceso diferente de la aleatorizacin y significa que
factores importantes que se asocian con el desenlace, ocurren diferente entre los grupos antes de ser
sometidos a una intervencin o medicin
Sesgo de Publicacin
Refleja la tendencia reconocida a publicar slo estudios con resultados positivos.
Significacin estadstica
Modo habitual de referirse al resultado de un contraste de hiptesis. Se dice que un contraste es
estadsticamente significativo cuando su valor p es menor que un valor predeterminado (y arbi-
trario), habitualmente 0,05. Hay que notar que la significacin estadstica depende de la variabilidad
de la medida y del tamao muestral. Para muestras grandes, diferencias pequeas pueden ser sig-
nificativas. En el extremo, si se estudiara toda la poblacin, cualquier diferencia distinta de 0 sera
significativa.
294
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
T
Tamao muestral
Nmero total de sujetos que se necesitan para realizar un estudio, incluyendo todos los grupos de
intervencin. Se calcula usando una frmula estadstica basada en el error tipo I y tipo II, la diferencia
clnicamente relevante entre los dos grupos y la varianza asociada. Si se detecta una pequea diferen-
cia, se necesitar un gran tamao muestral.
Tasa de descuento
Tasa utilizada para convertir costos y beneficios futuros (horizonte mayor de un ao) en su valor
presente o actualizado. Los valores utilizados normalmente oscilan entre el 0% y el 5%.
Tecnologa Sanitaria
Conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos mdicos o quirrgicos usados en la aten-
cin sanitaria, as como los sistemas organizativos y de soporte dentro de los cuales se proporciona
dicha atencin.
Ttulos Mesh
Trminos utilizados por la National Library of Medicine para indexar artculos en Index Medicus
y MEDLINE. Este sistema fue diseado para reducir los problemas que surgen, por ejemplo, como
consecuencia de las diferencias en la escritura britnica y norteamericana. El sistema MeSH tiene una
estructura de rbol en el que los trminos ms amplios de los temas se ramifican en series de trminos
temticos progresivamente ms concretos.
Transferencias
Movimiento de recursos o traspaso de la capacidad de compra entre agentes sociales.
U
Unidad natural
Unidades habitualmente utilizadas en la prctica clnica (p.ej. reduccin de la tensin arterial, aos de
vida ganados, complicaciones evitadas, etc.
Utilidad
Nivel de satisfaccin subjetiva que perciben los individuos, y que se asocia a la opinin que tienen ellos
mismos acerca de un determinado estado de salud.
295
Glosario
V
Validez
Solidez o rigor de un estudio en relacin con el grado de aproximacin a la verdad de sus resultados.
Un estudio es vlido si el modo en que ha sido diseado y realizado hace que los resultados no estn
sesgados, es decir, nos da una verdadera estimacin de la efectividad clnica.
Validez externa
Grado en que las conclusiones obtenidas con la muestra de poblacin que participa en un estudio pueden
ser generalizables a su poblacin de referencia o a otras poblaciones, lugares, momentos e investigadores.
Validez interna
Grado en el que los efectos observados son verdaderos para las personas del estudio.
Valor P
La probabilidad (que va de cero a uno) de que los resultados observados en un estudio o los resultados
ms extremos que los observados puedan haber ocurrido por azar. En un meta-anlisis, el valor P para
el efecto global evala la significacin estadstica global de la diferencia entre los grupos tratamiento y
control, mientras que el valor P para los estudios de heterogeneidad objetiva la significacin estadstica
de las diferencias entre los efectos observados en cada estudio.
Variabilidad clnica
La variabilidad en las prcticas clnicas se caracteriza por tratar de distinta forma a pacientes con condi-
ciones similares. Desde el punto de vista de gestin, la variabilidad puede manifestarse por inadecuada
utilizacin de recursos y por exponer a los pacientes similares a tratamientos de distinta efectividad.
Vas clnicas
Organizacin especfica de la secuencia de las principales intervenciones y actividades de cuidado de un
paciente, por parte de un equipo interdisciplinario, para la realizacin de un diagnstico o proceso.
296
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
W
World Wide Web (WWW)
Una parte de Internet con una interfase grfica. Las pginas Web o home pages son documentos es-
critos en HyperText Markup Language (HTML) colocados en la WWW. Permite a los usuarios saltar
desde un lugar en un documento a otro, y de un ordenador conectado a la web a otro. Se necesita una
conexin a travs de un cable o a travs del telfono y un browser (un programa de software) de la web,
tal como por ejemplo Netscape, para acceder y visualizar los documentos que estn en la WWW.
Referencias
1. Glosario. Gua de prctica clnica en el sistema nacional de Salud.
Disponible en: www.guiasalud.es/apoyo_Glos.htm. Consultado
26.2.09.
2. Eccles M and Mason J (2001). How to Develop Cost Conscious
Guidelines. Health Technology Assessment 5(16).
3. Guidelines for the Economic Evaluation of Health Technologies,
Canadian Agency for Drugs and Tehnologies in Health. CADTH
(2006).
4. Glvez Gonzlez A M (2004). Gua metodolgica para la evaluacin
econmica en salud. Rev Cubana Salud Pblica 30(1): 37-54.
5. NICE (2004). Guide to the Methods of Technology Appraisal,
National Institute for Clinical Excellence.
6. NHMRC. How to compare the costs and benefits: evaluation of the
economic evidence. Handbook series on preparing clinical practice
guidelines Retrieved March 2009, from http://www.csp.nsw.gov.au/
nhmrc/downloads/pdfs/NHMRC%20Cost.pdf. (2001).
297
HERRAMIENTAS
de aplicacin de
la Gua Metodolgica
Herramienta 1. Declaracin de conflictos de intereses................................................................................. 300
Herramienta 2. Formato de anlisis de conflictos de intereses.................................................................... 301
Herramienta 3. Instrumento para priorizar propuestas para elaboracin de Guas de Prctica Clnica. 302
Herramienta 4. Plantilla para elaboracin del documento provisional de alcance y objetivos............. 303
Herramienta 5. Matriz de clasificacin de desenlaces................................................................................... 305
Herramienta 6. Delbi (versin corta)............................................................................................................. 306
Herramienta 7. Instrumento GLIA (Guideline Implementability Appraisal).......................................... 308
Herramienta 8. Plan de trabajo.......................................................................................................................... 311
Herramienta 9. Tabla para resumir las caractersticas generales de la gua.............................................. 313
Herramienta 10. Evaluacin de la actualidad de la GPC................................................................................. 314
Herramienta 11. Tabla para resumir contenido clnico de las guas............................................................. 315
Herramienta 12. Ejemplo matriz de recomendaciones................................................................................... 316
Herramienta 13. Bsqueda y seleccin de la evidencia................................................................................... 317
Herramienta 14. Validez cientfica de las guas . .............................................................................................. 318
Herramienta 15. Evaluacin de aceptabilidad \ aplicabilidad........................................................................ 319
Herramienta 16. Lista de chequeo del contenido de la gua adaptada......................................................... 320
Herramienta 17. Tabla para reportar los resultados del proceso de adaptacin........................................ 321
Herramienta 18. Ejemplo de un proceso externo de revisin........................................................................ 322
Herramienta 19. Plantillas de lectura critica de la literatura cientfica (CASPe)....................................... 324
Herramienta 20. Matriz para el GDG. Priorizacin de recomendaciones para evaluaciones econmicas. 335
Herramienta 21. Matriz para el grupo gestor. Priorizacin de recomendaciones para evaluaciones ..
econmicas................................................................................................................................ 336
Herramienta 22. Matriz de consenso priorizacin de recomendaciones para la evaluacin econmica 337
Herramienta 23. Matriz de decisin de realizacin de evaluacin econmica.......................................... 338
Herramienta 24. Matriz de dominios de la informacin de revisin y evaluacin sistemtica de ........
evaluaciones econmicas........................................................................................................ 339
Herramienta 25. Reporte estimacin de costos................................................................................................ 340
Herramienta 26. Consenso: frecuencia de uso de servicios por opcin de manejo clnico..................... 341
Herramienta 27. Matriz de agregacin de opiniones....................................................................................... 342
Herramienta 28. Matriz de calificacin de opiniones por el GDG............................................................... 343
Herramienta 29. Formato de opinin................................................................................................................. 344
299
Herramientas
Nombre de la GAI:
Las actividades que pueden generar conflicto de intereses son aquellas en las que el juicio profesional sobre un inters
primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigacin, puede estar afectado por otro inters secundario,
como el beneficio financiero, de prestigio, promocin personal o profesional.
Declaro que he ledo y comprendo el Cdigo de Declaracin de Conflicto de intereses. En el siguiente documento declaro los
intereses con la industria de la salud y aquellas situaciones que podran afectar mis actuaciones en el proceso al que he sido
invitado a participar.
Inters econmico personal. (Si no tiene intereses en esta categora, escriba NINGUNO)
Describa:
Inters econmico personal de un familiar. (Si no tiene intereses en esta categora, escriba NINGUNO)
Describa:
Firma:
Nombre: Fecha:
Inters econmico no personal (Si no tiene intereses en esta categora, escriba NINGUNO)
Describa:
Inters no econmico personal (Si no tiene intereses en esta categora, escriba NINGUNO)
Describa:
Existe alguna otra circunstancia que pudiera afectar su objetividad o independencia en el proceso o en una reunin, que
afecte la percepcin de los dems de su objetividad o independencia?
Describa
Firma:
Nombre: Fecha:
Fuente: National Institute for Clinical Excellence, NICE 2009, Traduccin Klaus Mieth, MD, MSc.
300
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
301
Herramientas
Para evaluar cada uno de los cinco puntos mencionados, guese por las preguntas y tpicos planteados. Es importante anexar
la informacin que utiliz para calificar cada uno de los cinco aspectos (utilizar hojas adicionales).
302
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
2. Objetivos:
Deben contestar claramente a la(s) pregunta(s) de para qu se hace la Gua.
3. Antecedentes
a) El Ministerio de la Proteccin Social ha encargado al (Nombre del grupo elaborar la Gua) el desarrollo de una Gua
clnica sobre (Tema de la Gua). La Gua proporcionar recomendaciones, para la buena prctica, que estn basadas en
la mejor evidencia clnica disponible y en la racionalizacin de costos.
b) Las Guas clnicas del Ministerio, una vez publicadas, sern la referencia para la aplicacin de procesos asistenciales
en (tipo de instituciones de salud). Las declaraciones contenidas para cada proceso reflejan la evidencia cientfica
utilizada durante el tiempo en que eran preparadas.
5. La Gua
a) El proceso de desarrollo de la Gua se describe detalladamente en el manual para desarrollo de Guas de Prctica
Clnica (disponible en la pgina Web del Ministerio de la Proteccin Social). Dicho manual se gener en un proceso
con dos componentes fundamentales: uno tcnico, basado en el anlisis de la mejor evidencia disponible en el tema,
y uno participativo en el que mltiples grupos de expertos y de organizaciones interesadas hicieron su aporte en la
generacin del manual.
b) El presente documento hace referencia al alcance y a los objetivos de la Gua de Prctica Clnica. En ste, se define
con precisin cules son los tpicos que se abordarn y los que no se abordarn en la Gua.
c) Las reas tratadas por la Gua se describen en las secciones siguientes:
5.1. Poblacin
5.1.1. Grupos que se consideran
Esta Gua considerar los siguientes grupos de pacientes:
a) Pacientes con (anotar caracterstica demogrfica o condicin clnica 1).
b) Pacientes que presenten (anotar caracterstica demogrfica o condicin clnica 2).
c) Pacientes en los cuales (anotar caracterstica demogrfica o condicin clnica 3)
Hacer el listado de los grupos de pacientes considerados.
303
Herramientas
Continuacin HERRAMIENTA 4. Plantilla para elaboracin del documento provisional de alcance y objetivos
5.5. Estatus
5.5.1. Alcance
Esta es la versin final del alcance.
5.5.2. Gua
El desarrollo de las recomendaciones de la Gua empezar el (fecha estimada de inicio).
6. Informacin adicional
Esta informacin est disponible como archivos en formato PDF en el sitio Web del Ministerio de la Proteccin Social.
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
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Herramientas
Contina...
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
307
Herramientas
Opciones de respuesta
S La recomendacin responde a este criterio plenamente.
N La recomendacin NO se ajusta a este criterio.
? El evaluador no est en condiciones de abordar esta pregunta debido a insuficiente conocimiento o experticia en el tema.
N/A El criterio no se aplica a esta recomendacin.
Consideraciones globales
Respuestas Observaciones
1. La organizacin(es) y autor(es) quienes desarrollaron la gua tienen credibilidad
con los posibles usuarios?
2. La poblacin de pacientes elegibles est claramente definida por la gua?
3. El documento de la gua sugiere posibles estrategias para su diseminacin e
implementacin?
4. Est la gua soportada con herramientas para aplicacin, es decir, tiene un
documento resumen, una gua de referencia rpida, herramientas educacionales,
panfletos para pacientes, recursos en lnea o programas de computadores?
5. Existe alguna recomendacin en la gua considerada ms importante que otras,
la presentacin o formato reflejan esto?
6. Es clara la secuencia de recomendaciones que deben ser aplicadas?
7. Es la gua consistente internamente, es decir, sin contradicciones entre
recomendaciones o entre recomendaciones de texto o flujogramas, resmenes,
materiales de educacin de pacientes, entre otras?
Contina...
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en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Efectos en el proceso del cuidado (el grado con el cual la recomendacin impacta la prctica usual en el manejo)
R1 R2 R3 R4 Observaciones
La recomendacin puede ser llevada a cabo por los actuales
13. usuarios (no los desarrolladores) sin sustanciales aumentos en
tiempo, equipo, personal, etc?
Puede la recomendacin ser llevada a cabo sin el compromiso
pleno del proveedor? Por ejemplo, la compra e instalacin de
14.
equipos costosos, para cumplir con la recomendacin, no es
finalmente reversible.
Presentacin y formato (el grado con el cual la recomendacin es fcilmente reconocible y explcita)
R1 R2 R3 R4 Observaciones
15. La recomendacin es fcilmente identificable, es decir, resumida
en un cuadro, en negrita, subrayada, presentada como un
algoritmo, etc?
16. La recomendacin es concisa?
Contina...
309
Herramientas
Resultados medibles (el grado con el cual una recomendacin identifica marcadores
o resultados finales para evaluar los efectos de la implementacin de su recomendacin)
R1 R2 R3 R4 Observaciones
Pueden los criterios extrados de la gua, permitir la medicin de
la adherencia a su recomendacin? La medida de la adherencia
17.
requiere la atencin de las acciones desarrolladas y la apropiacin
de las circunstancias bajo las cuales son desarrolladas.
Pueden los criterios extrados de la gua, permitir la medicin de
18.
los resultados de la recomendacin?
Flexibilidad (el grado con el cual la recomendacin permite interpretaciones y alternativas para su ejecucin.)
R1 R2 R3 R4 Observaciones
La recomendacin especfica caractersticas de los pacientes
o de la prctica (clnica y no-clnica) que requiere (permite)
24.
individualizacin? Por ejemplo, angioplastia inmediata y RMN
pueden no ser disponibles en todos los sitios.
La recomendacin considera terapia farmacolgica coincidente y
25.
condiciones de comorbilidad comunes?
Hay una declaracin explcita por el desarrollador de la gua que
manifieste la fuerza de la recomendacin? Nota: Hay diferencia entre
26. calidad de la evidencia (pregunta 20) y fuerza de la recomendacin.
Declaraciones potenciales que satisfagan este criterio podran incluir
fuerza de la recomendacin, Standar, Opcin clnica, entre otras.
Si las preferencias de los pacientes estn consideradas, la
27.
recomendacin propone mecanismos sobre cmo sern incorporadas?
Contina...
310
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
Computabilidad*
(el grado con el cual las recomendaciones se pueden operacionalizar en un sistema de informacin electrnico)
R1 R2 R3 R4 Observaciones
Estn disponibles electrnicamente todos los datos necesarios
28. del paciente en el sistema en el que ha de implementarse cada
recomendacin?
Est definida cada condicin de la recomendacin con el nivel de
29.
especificidad adecuado para la implementacin electrnica?
Est definida cada accin recomendada con el nivel de especificidad
30.
adecuado para la implementacin electrnica?
31. Estn claros los mecanismos a travs de los cuales una
accin recomendada se puede ejecutar en un entorno electrnico,
31. por ejemplo, la creacin de una receta mdica, una orden mdica,
una remisin, la creacin de una notificacin por correo electrnico, o
mostrar un cuadro de dilogo?
* Este dominio slo se aplica cuando est prevista una aplicacin electrnica para un escenario particular.
Fuente: Shiffman RN, y colaboradores 2005, Traduccin Giancarlo Buitrago, MD, MSc).
311
Herramientas
Equipo de Revisin
Complete la bsqueda de Guas Sistemtica de la Mdulo de
Reduzca la lista de las GPCs (si es literatura bsqueda y
necesario) Comit screening
Organizador
Panel
Complete Agree
Equipo de Revisin
Aborde la actualidad de la GPC
Sistemtica de la
Complete las evaluaciones (bsqueda literatura
de la literatura, consistencia de la
Miembro (s) del Mdulo de
evidencia y conclusiones, conclusiones
Panel evaluacin
y recomendaciones) para todas las
recomendaciones (opcional) Equipo de RSL
ms 1 clnico que
Prepare la matriz de recomendaciones
revise
Aborde aceptabilidad Panel
Segunda Mdulo
Revise todos los datos. Decida sobre las
reunin (cara a Panel de decisin
recomendaciones para la Gua adaptada
cara) y seleccin
Contina...
312
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Director y
miembro Mdulo de
designado revisin externa
Consiga aprobacin formal
del panel de
una sociedad
profesional
Cuarta Discuta la retroalimentacin de la revisin
Panel
reunin (o y consulta
teleconferencia) Decida el proceso de actualizacin Panel Mdulo de Ajuste
Mdulo
Desarrolle la Gua final adaptada Autor designado
de desarrollo final
implementacin
Panel o grupo de
implementacin y desarrolle un plan de
implementacin
implementacin
Fuente: The ADAPTE Collaboration 2007. (Herramienta 5): Traduccin:Juliana Quintero, MD, MSc.
313
Herramientas
Fuente: The ADAPTE Collaboration 2007. (Herramienta 11 ): Traduccin:Juliana Quintero, MD, MSc.
314
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
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315
Herramientas
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
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Herramientas
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
319
Herramientas
Fuente: The ADAPTE Collaboration 2007. (Herramienta 16): Traduccin: Juliana Quintero, MD, MSc.
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HERRAMIENTA 17. Tabla para reportar los resultados del proceso de adaptacin
Recomendacin Fecha de Nueva
Recomendacin
Pregunta clnica en la gua bsqueda de la evidencia Comentarios
final
original literatura (referencias)
Diagnstico de Diabetes
1. En pacientes adultos cul sera
el punto de corte del permetro
abdominal como factor de riesgo
para el desarrollo de Diabetes?
2. En pacientes adultos cul sera el
punto de corte de edad como factor
de riesgo para el desarrollo de
Diabetes?
Manejo de Pre-Diabetes (Flujograma)
1. Cul es el tiempo a esperar
para llegar a metas de control
en pacientes con Pre Diabetes
que hayan iniciado manejo con
cambios teraputicos en estilos
de vida (CTEVS) e iniciar terapia
farmacolgica?
2. Cul es la terapia farmacolgica
inicial ms recomendada entre
metformina, acarbosa y orlistat,
para manejo de pacientes con Pre
Diabetes que no han cumplido con
las metas de control?
Manejo de Diabetes (Flujograma)
1. Cul es la mejor estrategia para
iniciar manejo de la Diabetes tipo 2,
iniciar manejo farmacolgico junto
con CTEVS o esperar 6 meses para
iniciar manejo farmacolgico y solo
iniciar con CTEVS?
2. En pacientes con Diabetes tipo
2 que ya iniciaron tratamiento
farmacolgico con metformina y no
han alcanzado metas de control,
cul de los siguientes antidiabticos
se considera indicado como
adicin al tratamiento (segundo
antidiabtico): Metformina o
Sulfunilureas? Los desenlaces
a medir sern: seguridad
(hipoglicemias aumento de peso),
eficacia (reduccin absoluta de
Hbglicosilada y % de pacientes que
alcanzan la meta (7% de HgA1)) y
costoefectividad (Modelamiento).
Fuente: The ADAPTE Collaboration 2007. (Herramienta 17): Traduccin: Giancarlo Buitrago, MD, MSc.
321
Herramientas
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Fuente: The ADAPTE Collaboration 2007. (Herramienta 18): Traduccin: Juliana Quintero, MD, MSc.
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Herramientas
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Herramientas
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Contina...
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Herramientas
ANLISIS ESTADSTICO
1.14 Se presentan los intervalos de confianza?
Seccin 2. EVALUACIN GENERAL DEL ESTUDIO
Hasta qu punto la ejecucin del estudio permiti minimizar el riesgo de
2.1 sesgo o de factores de confusin y establecer una relacin causal entre la
exposicin y el efecto ? codifique la respuesta con ++,+, -
Teniendo en cuenta condiciones clnicas su evaluacin de la metodologa
2.2 utilizada y el poder estadstico del estudio est seguro de que el efecto
observado se debe a la intervencin a estudio?
Son los resultados del estudio directamente aplicables a la poblacin
2.3
diaria de la gua?
Seccin 3. DESCRIPCIN DEL ESTUDIO
3.1 Cuntos pacientes participaron en el estudio?
3.2 Cules son las caractersticas de poblacin estudiadas?
Cules son las exposiciones o factores pronstico evaluados en este
3.3
estudio?
Cules son las comparaciones realizadas en el estudio?
3.4 Valorar si se realizan comparaciones entre ausencia de exposiciones o factor
pronstico o entre distintos niveles de exposicin.
3.5 Cul es la duracin del seguimiento?
Qu medidas de resultado se utilizan? Enumer todos los resultados que
3.6 son utilizados para evaluar el impacto de los factores de pronstico o de
exposicin.
Cul es la magnitud del efecto estudiado? Describa en que trminos se
evalan los resultados (Ej: absoluto o riesgo relativo, incluye la significacin
3.7 estadstica y los intervalos de confianza)
Nota: incluye los ajustes realizados por factores de confusin, diferencia en
la prevalencia, etc.
3.8 Cmo se financia el estudio?
Cules son las caractersticas del entorno en que se llev a cabo el estudio?
3.9 Ej. Rural, urbano, pacientes hospitalizados o ambulatorios, atencin primaria,
comunidad.
El estudio le resulta til para responder a su pregunta? Resuma la principal
3.10 conclusin del estudio e indique cmo contribuye a la resolucin de su
pregunta.
Contina...
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Herramientas
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Herramientas
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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral
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A: Alta prioridad: efectividad y eficacia con significancia clnica y alta calidad de evidencia. Ej: Efectividad demostrada por
metaanlisis y ensayos clnicos de alta calidad. Ej: Hemoglobina glicosilada vs glicemia en orina para el control del paciente
diabtico.
M: Moderada prioridad: evidencia y eficacia con significancia clnica discutible y con nivel de evidencia alta o moderada. Ej:
Efectividad y eficacia demostrada por evidencia de alta y moderada calidad.
B: Baja prioridad: ausencia de efectividad y eficacia con alta calidad de evidencia. Resultados de efectividad con evidencia de
muy baja calidad.
GLIA: Los resultados del Glia aplicado a las recomendaciones de la GPc desarrollada deben ser resumidos en esta matriz.
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Herramientas
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Herramientas
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Herramientas
Total
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
* Se debe incluir los referentes de comparacin.
**Incertidumbre (margen de error, si la fuente es estadstica) y otras observaciones sobre la calidad de los datos de conformidad con la evaluacin de la calidad de los mismos.
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HERRAMIENTA 26. Consenso: frecuencia de uso de servicios por opcin de manejo clnico
Tasa de Miembro Miembro Miembro Miembro Miembro
Opcin de
Servicios utilizacin GDG GDG GDG GDG GDG
manejo clnico
de servicios 1 2 3 4 5
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Herramientas
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Herramientas
Observaciones
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