Implementacin de Metforas en la Terapia

Cognitiva con Nios

Eduardo Bunge: Equipo de Terapia Cognitiva Infanto-juvenil
(ETCI).Asociacin Argentina de Terapia Cognitiva. Mail:
eduardobunge@psi.uba.ar

Martn Gomar, Equipo de Terapia Cognitiva Infanto-juvenil (ETCI).

Universidad de Belgrano. Mail: martingomar@hotmail.com

Javier Mandil, Equipo de Terapia Cognitiva Infanto-juvenil (ETCI).

CEMIC. Mail: jmandil@uol.com.ar

ETCI: cognitivainfanto@gmail.com

Resumen:

En el presente artculo se consideran las particularidades evolutivas

y motivacionales que dificultan la aplicacin de la Terapia Cognitivo
Comportamental en poblaciones infantiles. A partir de la revisin de
literatura basada en evidencia, se sugiere que la utilizacin de
metforas, historias, analogas y otras formas lingsticas acordes
al momento evolutivo e intereses de los nios constituyen algunos
de los recursos ptimos para superar estas dificultades. Se
describen algunas intervenciones acordes a las diferentes etapas
del tratamiento y se ejemplifica con dos vietas clnicas.

Palabras Claves: Metfora-Comunicacin-Terapia cognitiva con

nios-Alianza-Tcnicas

Introduccin: Limitaciones en la implementacin de

la Terapia Cognitiva con Nios:

En toda psicoterapia la comunicacin es una de las

herramientas principales. Poder participar en una interaccin fl uida
y adaptada a las necesidades del paciente es fundamental para el
logro de los objetivos. En los tratamientos con nios esto se vuelve
un desafo especial para los terapeutas. El uso de un lenguaje
adulto puede obstaculizar el establecimiento de una ad ecuada
alianza teraputica y la asimilacin de las intervenciones. As
mismo, para el adulto utilizar un lenguaje acorde al nivel evolutivo e
intereses del paciente suele ser dificultoso.

A continuacin se resaltan algunos obstculos que los terapeutas

enfrentamos al trabajar con nios:
 En los albores del pensamiento operatorio concreto, las
nociones de causalidad se desarrollan en manera rudimentaria,
pudiendo aplicarse a las situaciones en las cuales el nio
participa en el momento presente.

Reflexionar acerca de las consecuencias de su propia

conducta, elemento esencial a toda terapia cognitiva, puede
constituir un desafo que exceda las capacidades del paciente.

La perspectiva egocntrica de los nios dificulta la reflexin

sobre las necesidades y motivaciones de los otros, y la
diferenciacin e interrelacin de sus conductas, pensamientos
y emociones.

Por ltimo, las diferencias en su capacidad atencional,

memoria y motivacin limitada haran impracticable un enfoque
abstracto y demasiado formal (Grave y Blisset, 2004).

Todo esto impone importantes restricciones a la implementacin

de un tratamiento cognitivo comportamental tradicional. Sin
embargo, diferentes investigaciones sugieren la viabilidad de la TCC
con poblaciones infantiles a partir de ciertas modificaciones, siendo
la utilizacin de metforas una de las principales herramientas.

Investigaciones sobre la utilizacin de la s metforas

en TCC con Nios

Shaffer (1996) afirm que la produccin de adaptaciones en las

formas verbales utilizadas y en la modalidad de las preguntas,
pueden ayudar a sortear diversas particularidades del desarrollo ,
permitiendo la toma de perspectiva social, la reflexin respecto a
diversos estados emocionales y la capacidad de entender que las
creencias de un otro podran diferir de las propias.

Un interesante estudio se realiz con el objetivo de investigar la

preferencia y el mayor compromiso de los nios en la
implementacin de instrucciones de relajacin metafricas en
comparacin a las literales. Se expuso a una muestra de 33 chicos
en edad pre-escolar a entrenamiento en relajacin muscular con
instrucciones directas y tambin metafricas , como por ejemplo:
Jug a que sos una tortuga metindose en su caparazn. Se los
encuest acerca de sus preferencias respecto a qu tipo de ejercicio
fue su favorito. Los resultados fueron que todos los chicos
prefirieron las instrucciones metafricas antes que las literales
(Heffner, Greco y Eifert, 2003).
 Otros datos aportados por la investigacin fueron que los nios
con estilo atribucional internalizante y buen nivel intelectual
aceptaban en manera ms amplia la implementacin de metforas
(Heffner, Greco y Eifert, 2003).

Ronen T. (1993) realiz dos estudios de caso, de tratamientos

exitosos para un nio con encopresis de 6 aos y una nia con
terrores nocturnos de 8 aos de edad. En los mismos se verific que
el uso de demostraciones basadas en la vida real y de metforas
usuales al universo de experiencia del nio o ptimizaron el proceso
de ensear a los pacientes habilidades para manejar sus
comportamientos problemticos (Ronen, 1993a; Ronen, 1993b). La
autora concluye que al implementar la TCC con nios se deben
traducir los conceptos abstractos y holsticos en ejemplos
concretos, relacionndolos con los eventos diario s habituales en el
entorno del nio (Ronen, 1992).

Tal vez uno de los ejemplos ms claros del efecto motivacional

que tiene el uso de metforas, analogas y cuentos (Friedberg,
1994) puede hallarse en el tratamiento del trastorno obsesivo
compulsivo peditrico. Ejemplos de ello son el protocolo de
tratamiento desarrollado por March y Mulle (1998), y el modelo de
abordaje de Pinto Wagner (2003).

La terapia cognitiva conductual es considerada como el

tratamiento de primera eleccin para los nios con TOC ta nto severo
como moderado (March, Frances, Carpenter y Kahn, 2007)

March y Mulle (1998) desarrollaron un protocolo para el

tratamiento del TOC en nios y adolescentes, donde se implementa
la externalizacin del problema descripta por W hite, Epston y otros
(Freeman, Epston y Lobovits, 2001). La misma consiste en trazar
una analoga entre el trastorno y un enemigo monstruoso al que se
tiene que enfrentar.

En un estudio piloto realizado con adolescentes de 13 a 17 a os

realizado por Thienemann y col. (2001) que se basaba en dicho
modelo observaron una serie de datos que apoyaran las hiptesis
propuestas acerca del uso de las metforas. En primer lugar se
observ una mejora clnica y estadsticamente significativa en la
sintomatologa obsesiva compulsiva medida por la Childrens Yale-
Brown Obsessive Compulsive Scale. Al mismo tiempo, una
consistente involucracin en el diseo de exposic iones. Y por
ltimo, en medidas de auto informe se confirm la satisfaccin de
los adolescentes con dicha terapia.

Pinto W agner (2003) por su parte ha propuesto importantes

aportes a la adaptacin de la TCC en nios para el tra tamiento del
TOC. Realiz un protocolo sensible al desarrollo de los nios donde
se explican las intervenciones mediante diversas metforas. Por
ejemplo, el concepto de habituacin que se da durante la exposicin
y prevencin de respuesta se explica como la dificultad que se
encuentra al querer subir una montaa en bicicleta . Cuesta arriba
puede resultar difcil pero luego cuesta abajo resulta ms sen cillo.
La sensacin de domino sobre el TOC que se genera una vez
finalizada la exposicin se traduce como la sensacin que se
encuentra luego de haber superado la montaa de la preocupacin.

Consideraciones sobre los hallazgos clnicos

Estos resultados parecen documentar que el cuidadoso uso del

lenguaje, adaptado a las particularidades evolutivas y a los
intereses usuales de los nios colabora en transformar la terapia en
un entorno de aprendizaje adecuado.

Desde la epistemologa evolutiva se entien de que todo proceso de

aprendizaje significativo se realiza en un nivel de discrepancia
ptimo: los estmulos emitidos en el ambiente de aprendizaje
plantean problemas cuya resolucin favorece el desarrollo del
conocimiento, pero han de ser lo suficientemente adecuados al
funcionamiento lgico actual para que puedan ser asimilados por las
estructuras cognitivas preexistentes (Piaget, 1975).

El razonamiento puede ser demostrado implementando atrapantes

historias, analogas y metforas. A partir de estas, con ceptos
abstractos como los factores causales adquieren una forma concreta
y los procesos introspectivos pueden observarse de manera externa.
Las limitaciones de conocimiento, memoria y motivacin son
superadas a partir del aprovechamiento de personajes, es cenarios y
situaciones interesantes para el nio (Friedberg, 1994).

Estos recursos provenientes de las perspectivas constructivistas

han sido descriptos como un cambio de paradigma en la psicologa
cognitiva. Sin embargo, esta integracin no necesariamente
implicara desechar las tcnicas cognitivo -comportamentales
establecidas. En realidad, es posible reformular las tcnicas
clsicas en el marco de un modelo narrativo (Meichenbaum, 1995) .

Desde esta perspectiva, sugerimos como hiptesis principal del

presente artculo que el desafo del terapeuta cognitivo
comportamental infanto-juvenil consiste en encontrar la metfora
apropiada para el nivel evolutivo del paciente y construir una
narrativa teraputica alrededor de la misma, teniendo en cuenta sus
intereses (Grave y Blisset, 2004). Entendiendo que la metfora en
la comunicacin interpersonal, tal como la define la Real Academia
Espaola, consiste en:
 La aplicacin de una palabra o de una expresin a un objeto o
a un conceptocon el fin de sugerir una c omparaciny facilitar
s u c o m p r e n s i n ( Real Academia, 2007).

Implementacin de metforas en el proceso teraputico

En la etapa de evaluacin las metforas pueden: a) facilitar la

co-construccin de la alianza teraputica, b) permitir al nio que
comprenda cul es el rol del terapeuta, y c) facilitar el acceso a la
informacin necesaria para el diagnstico y la conceptualizacin.

Durante el tratamiento, las metforas pueden servir para

explicar determinadas estrategias y volverlas ms atractivas para el
nio, logrando as una mayor adherencia a las mismas.

Por ltimo en la fase de cierre del tratamiento apuntan a

lograr una mayor consolidacin de las tcnicas y estrategias
adquiridas por el paciente.

Algunas funciones especficas que pueden cumplir las

metforas durante el proceso teraputico son las siguientes:

A. Cmo explicar el rol del terapeuta a un nio.

Para hacer ms comprensible y motivante nuestro rol, es

necesaria la utilizacin de palabras familiares que se relacionen con
la problemtica, y a la vez susciten el inters del nio. Por ejemplo,
Para nios con trastornos de ansiedad: Doctores del miedo, expertos
en valenta.

B. Cmo preguntar durante las entrevistas de evaluacin

Para el diagnstico: Para nios de pensamiento pre -operatorio

es ms comprensible la descripcin de intensidades a partir de
imgenes: poco como una hormiga o mucho como un elefante. Los
nios del operatorio concreto, por su parte, pueden utilizar escalas
simples anlogas a las de la temperatura o notas del colegio.
Cuanta tristeza tuviste ayer del 1 al 10?

Para la conceptualizacin: La referencia a medios

audiovisuales favorece la descripcin de conductas, interacciones y
pensamientos de los personajes involucrados en una situacin:
Que pelcula te imagins cuando estas ante esa situacin? Cmo
es la foto del problema que te imagins cuando empieza a pasar?.

C. Cmo realizar la psicoeducacin

Para psicoeducar acerca de cmo se pueden originar ciertos

cuadros patolgicos y cmo se mantienen, puede ser til la
referencia a imgenes y situaciones que desdramaticen e inyecten
de humor ldico la descripcin de problemas: la rueda de los
insultos (por crculo vicioso), el remolino de la tristeza (espiral
emocional), hacer fierros con la tristeza, la montaa del miedo etc.
Me gustara que analicemos cuadro por cuadro la pelcula, para que
la prxima vez no se repita de la misma manera, y puedas elegir el
final que a vos ms te interesa (anlisis conductual aplicado).

D. Cmo transmitir las tcnicas:

D.I. Tcnicas de automonitoreo:

Uno de los ingredientes activos del tratamiento cognitivo es el

desarrollo de la capacidad de auto-observacin en las situaciones
problemticas. Los registros triple o cudruple columna, que
relacionan situaciones, pensamientos, emociones y co nductas han
demostrado ser un recurso eficaz en la promocin de habilidades
auto-teraputicas por parte de los consultantes (Beck A., Clark D,
1997). Su simplificacin y adaptacin a un formato atractivo resulta
crucial para ser aceptado por los nios. De esta manera se elude la
formalidad de la tarea teraputica para transformarse en un juego
de afrontamiento plausible de ser implementado en los momentos
conflictivos.

Mecha de la dinamita o la bomba que est por explotar :

Permite la observacin por parte del nio de las situaciones que lo
enojan, deteccin de las primeras seales de ira y el grado de
activacin consecuente. Cundo explota la dinamita? Pods
anotarlo? Cmo te ds cuenta que la mecha est encendida? Qu
hacs para que no explote?

Termmetro: Es otra metfora adecuada para medir diferentes

grados de activacin emocional y evaluar la dificultad del
afrontamiento (Kendall, 1992). Es una versin simplificada de la
escala de unidades subjetivas de ansiedad. Permite determinar el
grado de miedo que le provoca determinada situacin, y consensuar
con nuestros pacientes diferentes niveles en las jerarquas de
exposicin graduada.

D. II. Tcnicas de reestructuracin cognitiva:

Cmo hacer ms sencillo y atractivo el auto cuestionamiento

cognitivo y la bsqueda de formas alternativas para pensar las
situaciones? Las metforas e imgenes no solo constituyen un
puente para la comprensin en la comunicacin interpersonal.
Apuntan tambin a transformar en actividades ldicas y estimulantes
las propuestas teraputicas. Se desarrollan a continuacin dos
grupos de ejercicios, correspondientes a los perodos operatorio
concreto (7 a 11 aos) y operatorio formal (11 aos en delante) del
desarrollo evolutivo (Piaget y Inhelder, 1993):
 1) El cuestionamiento socrtico y el razonamiento deductivo
constituyen sofisticaciones que exceden las capacidades lgicas
propias de la etapas pre-operatoria, estado intuitivo (4 a 7 aos) y
operatoria concreta (7 a 11 aproximadamente). En estos perodos
suele ser ms viable tratar las imgenes mentales y auto
verbalizaciones disfuncionales a la manera de objetos presentes y
concretos. Transformar al pensamiento en una co sa maleable y
manipulable abre caminos para la modificacin cognitiva:

Zaping mental: Imaginar, por ejemplo, que se posee un control

remoto para cambiar la forma de pensar una misma situacin.
Desde ahora pods contar con una serie de botones para alternar tu
forma de pensar: Canal 1,el de las malas noticias (pensamientos
negativos o catastrficos).Canal 2,el de las buenas noticias
(pensamientos alternativos).

Tteres mentales, el diablito y el angelito : La bsqueda de

alternativas para pensar una situacin problemtica se incorpora en
forma ms fcil y placentera cuando el paciente puede imaginar dos
o ms personajes que interpretan un dilogo interno. El diablo dice
no voy a poder. El angelito dice: si pruebo no pierdo nada

2) A fines de la segunda infancia y/o en la pre adolescencia

(10-11 aos, este rango vara de acuerdo a las capacidades
intelectuales y el entorno sociocultural del nio), en los albores del
pensamiento formal, muchos chicos pueden desarrollar una
verdadera actitud cientfica, logrando tratar a los pensamientos
como teoras cuestionables a un nivel ms abstracto.

Detective de pensamientos: Friedberg y Mc Clure propusieron

esta modalidad ldica como una forma entretenida de poner a prueba
teoras mentales (Friedberg y Mc Clure, 2002). Necesariamente, al
interpretarla ensayan el modo de razonamiento hipottico -deductivo
en la bsqueda de pistas y pruebas para los pens amientos y
creencias disfuncionales que los afectan. Que pistas tengo de que
mis compaeros no me quieren?

Periodista de encuestas: Cuantos de mis amigos piensan lo

mismo? Puede ser una forma atractiva para cotejar la s creencias
disfuncionales con alternativas adaptativas a partir de saludables
reportajes.

Agrandar la lupa: Distorsiones cognitivas como la abstraccin

selectiva o la minimizacin impiden tomar en cuenta aspectos
importantes de las situaciones problemtic as. Jugar con zooms y
lupas que ayudan al paciente a enfocar pensamientos, conductas
e interacciones que se haban descartado, permiten tomar en cuenta
factores o circunstancias que favorecen formas ms adaptativas de
procesamiento. Que haba pasado antes que tu mam te rete? Te
anims a poner la lupa ah? Que vs?
D. III. Tcnicas de relajacin:

Diferentes tcnicas comportamentales de autorregulacin

emocional pueden transformarse en recursos divertidos que los
nios pueden utilizar en circunstancias de afrontamiento

Respiracin de la tortuguita: Shapiro propone esta metfora,

con la cual se entrena al nio para que regule el ritmo de la
respiracin profunda acorde a los pasos que da una tortuga
(Shapiro, 2000).

Freezer del enojo: Una vez que los pacientes reconocen las
seales de la activacin emocional disfuncional, podemos
entrenarlos en la produccin de auto verbalizaciones y otras
estrategias que enfren la calentura .

El refugio: (imaginera) Resulta til que los pacientes ubiquen

situaciones y lugares reales o imaginarios que los ayuden a regular
sus emociones. Refugios ideales de algunos chicos: La playa, de
vacaciones. Solo en mi cuarto, mirando las estrellas .

D. IV. Tcnicas de exposicin:

Transformar el afrontamiento gradual de aquello que los nios

temen en un desafo de caractersticas deportivas y/o competitivas
aumenta la motivacin para realizar una de las tareas ms difciles
que pueden ser propuestas en la terapia.

La escalera del valiente: Disear conjuntamente una escalera

para graduar los pasos de una jerarqua de exposicin ayuda al nio
a comprender la idea del afrontamiento gradual y progresivo,
fomentando ideas de avance y crecimiento a medida que sube
cada peldao.

El torneo contra los miedos: Decatlones y torneos de karate

mental (Freeman, Epston y Lobovits, 2001) le dan un sentido ms
competitivo a la exposicin, pudiendo entregarse premios y
reconocimientos a medida que se cumple cada etapa. Te ganaste un
cinturn amarillo Qu tendras que hacer para llegar al naranja?

La hinchada de (nombre del paciente). Imaginar una tribuna

que lo alienta puede ser una experiencia de refuerzo para el
paciente que se expone. Algunos autores recomiendan el uso de
power cards, que consisten en tarjetas que funcionan como ayud a
memoria de los enunciados de auto-afrontamiento. Sebastin, por
ejemplo, fantico de boca baj de internet imgenes de la hinchada
de su club y en ellas escriba los cnticos de aliento que sta le
brindaba para recordarle que pare y piense antes de act uar.

D. V. Tcnicas para la impulsividad:

 Semforo: P. Kendall y otros autores (Kendall y Braswell,
1993) proponen el semforo como metfora orientada a la promocin
de estrategias de resolucin de problemas en situaciones
conflictivas Cuando te enojs penss en la luz roja. Ah pars.
Pass luego a la luz amarilla. Ah penss tres alternativas. Recin
cuando las tens pods pasar a luz verde. Ese es el momento de
actuar

D. VI. Asignacin de actividades placenteras:

El ring del aburrimiento y los guantes de la diversin: las

metforas deportivas tambin pueden ser tiles para motivar la
realizacin de tareas activantes y autorreforzantes, muy tiles en
los trastornos del estado del nimo.

Santiago de 8 aos padece de trastorno bipolar. Su madre le

manifiesta al terapeuta que por las tardes suele aburrirse debido a
que no quiere hacer nada y comienza a pelear con su hermana. Al
retarlo se va a su cuarto a dormir la siesta, se despierta de mal
humor y no quiere dormir a la noche. De ese modo comienza una
rueda de peleas difcil de manejar. Tras una charla con Santiago
convenimos que pelearle al aburrimiento poda ser una solucin para
dejar de lado la rueda de las peleas. Para ello graficamos el ring
del aburrimiento donde l pelea contra una persona fofa y lenta
con los guantes de la diversin y anota las diversas actividades
placenteras que podra realizar (ver figura 1 ).

E. Cmo realizar el cierre de los tratamientos

Ciertas perspectivas constructivistas en psicoterapia (Epston y

White, 1998) plantean la finalizacin de los tratamientos a la manera
de un rito de pasaje, en el que se certifican los logros alcanzados
revisando los recursos que el paciente utiliz para llegar a su meta.
El uso de diplomas, cartas y grabaciones de video documentan
habilidades y caractersticas personales que los nios y sus
familias pueden implementar, con independencia del espacio
teraputico, en actividades de afrontamiento que continan da a
da.

Matas, de 8 aos, luego de vencer su temor a los insectos , se

hizo acreedor de un diploma que lo certifica como Enfrentador de
miedos y bichos. En el mismo se detalla que la respiracin de la
tortuga y las voces del angelito son aliados invalorables en esta
gesta heroca de valenta.

Vietas Clnicas

El uso de metforas facilita la actitud colaborativa y la

participacin en el descubrimiento guiado incluso en nios de corta
edad. El terapeuta revisa continuamente la conceptu alizacin del
caso evaluando las herramientas y recursos lingusticos que resultan
viables para el cumplimiento de los objetivos. A modo ilustrativo,
ejemplificamos esta modalidad de trabajo con dos vietas clnicas
que presentamos a continuacin.

1) Josefina enfrenta al bicho loco

Josefina tiene 11 aos, asiste a la escuela primaria en un

establecimiento con jornada simple y presenta un Trastorno
Obsesivo Compulsivo. Sus padres luego de la primera consulta le
informan que ir a ver un psiclogo que se dedica a tratar las
trabas que le hacen repetir las cosas, como peinarse o mirarse
al espejo determinadas veces siempre teniendo que resultar en un
nmero par.

Al iniciar el tratamiento se le pidi que pusiera un nombre a lo

que le pasaba. Lo llam: El Bicho Loco. Luego de esto, junto al
terapeuta realiz un mapa para la batalla contra el bicho loco
(March y Mulle, 1998) donde diferenciaron las situaciones en las
que ella le ganaba al bicho loco, aquellas en las que la pelea
era pareja, y aquellas en las que el bicho loco la sola vencer.
Dentro de la situaciones donde la pelea era pareja, inc luy sus
esfuerzos por no ordenar su mochila tal cual se lo peda el bicho
loco y como ejemplo de las situaciones en donde ella perda las
batallas incluy el peinarse un numero par de veces .

Durante la Psicoeducacin se le explic entre otras cosas,

cmo funciona el bicho loco. Se lo compar con las
circunstancias en las cuales se tilda la computadora, ya que la
sintomatologa del T.O.C. le impeda realizar otras tareas o
concentrarse en otras actividades. Tambin con un hipo mental
que aparece involuntariamente y cuesta dejar de tener, etc.

La paciente presentaba dificultades en reconocer sus

obsesiones. Debido a ello se hizo nfasis en las tereas de
exposicin y prevencin de respuesta.

Algunas de las estrategias cognitivas que se pueden utilizar

con los nios son la de: renombrarlo, estas ideas no son mas es
el bicho loco que me dice esto, el auto dilogo constructivo,
hablarle al bicho loco cuando aparece, etc.

S se realiz, por ejemplo la encuesta del periodista, con el

objetivo de normalizar la aparicin de los pensamientos intrusivos
y lograr que no se asuste de ellos. Durante la misma pregunt a
sus familiares si ocasionalmente se les ocurran pensamientos
inslitos con los que no estaban de acuerdo. El obtener mayora
de respuestas afirmativas le permiti tomar una distancia crtica
de los pensamientos que le ocurrieran.

Para que pudiera detectar sus pensamientos

intrusivos/obsesiones, antes de prepararla para las sesiones de
exposicin, se realiz en conjunto el dibujo de los cuadros de una
historieta. En el primer cuadro se grafic a ella frente a un plato
sucio, en el siguiente un globito de pensamiento en blanco para
completar con la intrusin/obsesin, luego otro cuadro donde se
presentaba a ella con rostro de preocupacin y finalm ente otro
cuadro en el que se alejaba del plato.

Para preparar las sesiones de exposicin y prevencin de

respuesta se utilizaron diversas metforas. La montaa del
miedo (W agner, 2003) , que cuando la subimos en bicicleta
cuesta bastante pero una vez que llegamos a la cima, la bajada
es ms sencilla. La montaa de la valenta que logramos luego
de subir muchas veces la montaa del miedo, la cual es cada vez
ms pequea y El termmetro del miedo para medir la ansiedad.

Josefina se involucr en el afrontamiento gradual. A medida

que se realizaba la exposicin se le peda que registrara el grado
de ansiedad que senta y ella misma pudo comprobar cmo se
cumpla la curva del miedo. Su madre presenci las sesiones de
exposicin al finalizar las mismas se planeaban exposiciones
para practicar en su hogar. El orden de las exposiciones fue el
siguiente:

Dejar de ordenar la mochila, la cual deba estar ordenada

siempre de la misma manera.

Jugar en sesin a estar despeinada frente al espejo, mirarse

en el mismo sin contar cuantas veces lo haca.

Pisar con cualquier pi todas las baldosas rotas de la vereda

del consultorio.

Pisar las baldosas rotas de su casa y la escuela.

A esta altura comenz a desafiar al T.O.C por su propia cuenta

y dej de realizar rituales. En su casa se vesta sin seguir ningn
orden, dej de repetir preguntas a su madre, lea sin contar las
palabras, etc.

Al cabo de ocho sesiones Josefina ya estaba en condiciones de

ser: La maestra anti-bicho loco. Para ello escribi un cuento
para ser ledo a otros nios que les pasara el mismo problema
que ella haba enfrentado.

Tanto Josefina como sus padres se mostraron sumamente

satisfechos por los resultados obtenidos . Se realiz sesin de
 prevencin de recadas, en la cual se repas el funcionamiento
del T.O.C y las tcnicas trabajadas. Finalmente se anot en una
hoja las estrategias de su botiqun de primeros auxilios para
hacer frente al Bicho loco. Se cerr el tratamiento dejando
abierta la posibilidad de volver a consultar en otro momento si
fuera necesario.

2) El Entrenamiento en Valenta de Julin

a) Entrevistas diagnsticas y trabajo con padres:

Silvia y Juan Carlos, padres de Julin (6 aos) y Ayeln (3 aos),

acuden a consulta preocupados por las conductas y temores que su
hijo mayor presenta hace aproximadamente tres meses.

Julin se niega a separarse de sus padres, llor a cuando la

mam se despide de l al dejarlo en el colegio, se niega a quedarse
con sus compaeros y amigos en los cumpleaos sin la compaa de
alguno de sus padres y rechaza concurrir a los entrenamientos de
futbol en el club. La madre, encargada de cuidarlo dura nte las
tardes, no puede salir a hacer un mandado sin que Julin muestre
signos de desesperacin. Desde un tiempo previo a la consulta, los
padres decidieron acceder a los pedidos de reaseguro del pequeo
temiendo que le hiciera mal el obligarlo a exponerse a sus miedos .
Recurrentemente, Julin ha manifestado temores de que al pap le
ocurriese algo camino a su trabajo (Y si pincha una goma? Y si se
le rompe el auto y no puede volver?) y varias veces se ha
despertado angustiado despus de haber tenido pesadillas que no
consigue relatar.

Como parte de la evaluacin diagnstica, dada la corta edad

del nio, utilizamos el Cuestionario Scared en su versin dirigida a
padres. Los resultados dieron una puntuacin de 12 en las reas
correspondientes a Ansiedad de Separacin, reportndose as mismo
sensaciones somticas como las nauseas en los momentos en que
est angustiado.

Se les realiza una devolucin diagnstica a los padres

definiendo el problema como un Trastorno por Ansiedad de
Separacin, se los psicoeduca respecto a los factores cognitivos,
neurobiolgicos y comportamentales que sostienen el trastorno,
haciendo hincapi en las estrategias evitativas y de bsqueda de
reaseguro en las que los padres, inadvertidamente, han participado.
Se matiza dicha descripcin con redefiniciones norm alizadoras y
desculpabilizantes.
 Se les solicita a Silvia y Juan Carlos que traigan al nio a
consulta. Se realiza una primer intervencin, sealndoles a los
padres que le acerquen la propuesta a Julin redefinindola como
un encuentro con un entrenador en valenta.

b) Entrenamiento en habilidades con Julin:

Apenas vi llegar a Julin por el corredor del consultorio me di

cuenta que la transmisin de la definicin de mi tarea haba
ocasionado un potente efecto en el pequeo Vos sos el entrenador
en valenta?, preguntaba excitado.

Muy poco juego no directivo fue suficiente para entrar en

confianza y establecer una buena alianza de trabajo.

Julin tena un excelente nivel intelectual, buen nivel de lecto -

escritura para la edad y una interesante habilidad para realizar
expresivos dibujos. Se utilizaron historietas ledas o inventadas por
l, con personajes a quienes se les at ribuan diferentes globitos de
pensamiento. Se hizo foco con estos recursos, en los factores que
mantienen el problema utilizando como metfora los globitos de
pensamiento que les mostraban a los personajes cosas feas que al
final no pasaban y cmo era su incidencia en la expresin
emocional de los personajes de la historieta.

En el siguiente par de entrevistas, Julin y yo investigamos

an ms la naturaleza de estos globitos rellenndolos de imgenes
que representaban sus predicciones catastrficas.

Luego, construimos juntos posibles recorridos positivos y/o

soluciones que podan suceder a las diferentes situaciones
atemorizantes: Si pap se queda sin nafta puede llamar a una gra
y en poco tiempo va a volver a casa Si mam se cae en la calle
una seora o un seor la va a ayudar.

En una segunda etapa, realizamos un entrenamiento en el uso

de la respiracin de la tortuguita para los momentos en que
aumentaba la ansiedad.

Luego de cada sesin, se le entregaban las historietas que

desarrollbamos durante el encuentro, con globitos
tranquilizadores con la promesa de mirarlos y respirar como la
tortuga en los momentos en que estaba nervioso.

Los padres reportaban que Julin utilizaba con frecuencia las

herramientas desarrolladas en las situaciones p roblema. En un
primer momento, ellos funcionaban como recordatorio para que las
mismas fueran utilizadas. Al cabo de tres semanas aproximdamente,
el nio se fue habituando a estas modalidades de afrontamiento ,
integrndolas como parte de su batera de recursos.
c) Exposicin graduada:

Las siguientes entrevistas fueron realizadas en conjunto con

Julin y sus padres. En estas utilizamos la metfora de las
montaas de la preocupacin (Pinto W agner, 2003) para explicar
la relacin entre la intensidad del miedo y el tipo de afrontamiento
que se realiza: A medida que uno evita, la montaa crece, a
medida que uno enfrenta, la montaa se hace ms pequea.

Una vez que la familia incorpor el concepto de afrontamiento,

pudimos introducir la estrategia de expos icin gradual a partir de la
escalera del valiente.

En primer lugar, se le present a Julin un dibujo de un

hombre fuerte con cara de intrpido, aspecto musculoso y desafiante.
A la pregunta de quin era ese hombre contest sin dudar:
Este es un valiente!!!. Mientras se dibujaba una escalera al
costado del dibujo Julin interrumpi afirmando: Y esa es la
escalera que tiene que subir!!!.

El segundo paso fue establecer un orden jerrquico y gradual de los

niveles de exposicin a los cuales se afrontara el nio. Dichos
pasos tomaron la forma de los sucesivos escalones de la escalera
del valiente.

El plan se dise de la siguiente manera:

Primer escaln: quedarse quince minutos solo en el entrenamiento,

Segundo escaln: quedarse solo, media hora, en el entrenamiento

mientras pap va a jugar al tenis en el mismo club

Tercer escaln: quedarse solo, una hora, en el cumpleaos de un

compaero.

De all en ms, los diferentes escalones sealaran un pelda o

ms en su valenta. (quedarse con la hermanita en casa mientras la
mam sale de compras, primero cinco minutos, luego diez, etc.)

El proceso no fue lineal en su evolucin.

Las primeras dos sesiones de exposicin, Julin se negaba a

realizarla.

Se le concedi el tiempo que necesitara para prepararse para

el entrenamiento, haciendo foco en la metfora de la montaa del
miedo. Al mismo tiempo se incluyeron premios a la valenta que se
acordaron con los padres. Julin acept de buen grado el desafo de
ganarse un autito cada tres escalones.

La consigna fue no apurarse; slo avisar a los paps cuando

se sienta preparado y tenga ganas de ganarse los primeros autitos.
 El desafo motiv a Julin para realizar sus primeras
exposiciones. Los primeros 3 escalones no fueron difciles. Cuando
Julin se qued solo con sus amiguitos en el cumpleaos de su
compaero Facundo, se gan el primer juguete.

A medida que Julin acrecentaba sus logros, se dibujaba a s

mismo orgulloso en el escaln correspondiente con leyendas
ilustrativas (ver figura n2).

Durante todo el proceso se estimul a Julin a que utilizara

las historietas que creaban durante las sesiones y que recurriera a
la respiracin de la tortuga cada vez que aumentara su
nerviosismo.

Habiendo alcanzado los 6 primeros pasos establecidos para la

exposicin, se acord con los padres ajustar la medida en que se
ceda ante los temores de Julin. Las salidas de la madre
representaban los escalones ms difciles de alcanzar. Las primeras
veces que la mam sala 5 minutos a comprar pan, Julin se
angustiaba e intentaba detenerla.

Se defini entonces que haba llegado el momento de dar un

paso ms para acceder al escaln ms difcil. En cuanto se baj el
mensaje con firmeza, Julin comenz a exponerse exhibiendo mayor
tolerancia. Se utilizaron tambin estrategias de desfocalizacin y
distraccin, como diferentes juegos, programas de TV, etc. durante
el tiempo que la madre se encontraba fuera de la casa. Al cuarto da
que la mam sali, Julin ya no dio muestras de gran preocupacin .

En la siguiente entrevista conjunta, el nio asenta contento

cuando se le preguntaba si se senta orgulloso de ser El hombre de
la casa mientras mam va de compras.

Cuando los paps pudieron dejarlo solo en entrenamiento, en

el colegio y en los cumpleaos, y salir de la casa quince o veinte
minutos, incluso sin que Julin se diera cuenta, coincidimos en que
se haban alcanzado los resultados pactados para el proceso
teraputico.

A los tres meses de tratamiento, realizamos una ltima

entrevista de cierre.

En la misma, se le hizo entrega a Julin de un ltimo autito y

de un diploma que lo acredita como Hombre de la casa experto en
valenta.

Conclusiones
 Las metforas se utilizan en la literatura y en la comunicacin
interpersonal con fines estticos y pragmticos. La esttica fomenta
el inters y enriquece el vnculo de los interlocutores. La pragmtica
apunta a favorecer la comprensin e incorporacin de los conceptos
intercambiados. En este sentido, encontrar palabras e imgenes que
hagan inteligibles y entretenidas situaciones graves y complejas
favorece el desarrollo de la alianza teraputica y potencia la
eficacia de las intervenciones.

Tal vez la bsqueda de palabras e imgenes adecuadas sea

una de las llaves maestras que hagan accesible la terapia
cognitivo-comportamental a las poblaciones infantiles. A lo largo
del artculo utilizamos tan solo algunas metforas e imgenes
posibles. Invitamos a otros terapeutas a jugar con nuevas
metforas orientadas a enriquecer los tratamientos o aventuras
teraputicas con los nios.

Agradecimientos:

Los autores desean agradecer a la Lic. Lilian Corrado por sus invalorables sugerencias.

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Figura n1. Santiago (8 aos) usa sus Guantes de la Diversin contra el aburrimiento.
Figura n2. Julin (6 aos) nos muestra que se siente al llegar al segundo escaln en la Escalera
del Valiente
Figura N3. Josefina 11 aos. Cuento de cierre del tratamiento