Está en la página 1de 43

XXII CURSO DE TERAPUTICA 2017

SAN FERNANDO - UNMSM

20/01/2017 1
JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017 2
JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017

3
JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017 4
Anion gap: (Na+) [(Cl + HCO3 (mEq/l)].

JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017 5


JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017

Deficiencia absoluta Hormonas


de Insulina Contrarreguladoras

Liplisis
Sntesis Proteica + Proteolisis
AGL al hgado Sustratos para gluconeognesis

Cetognesis

Reserva Captacin de glucosa + Gluconeognesis +Glucogenolisis


alcalina

Hiperglicemia Glucosuria
Cetoacidosis
Prdida de agua Diuresisosmtica
Triglicridos Prdida de electrolitos Deshidratacin 6

Disminucin de la funcin renal


Adaptado de Kitabchi A y col. Diabetes care 2009; 32:1335
20/01/2017 7
JLPI HNERM-UNMSM
JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017

Hormonas Deficiencia relativa


conntrarreguladoras de Insulina

Sntesis Proteica + Proteolisis


Sustratos para gluconeognesis Cetogenesis
minima o nula

Captacin de glucosa + Gluconeognesis +Glucogenolisis

Hiperglicemia Glucosuria
Prdida de agua Diuresis osmtica
Prdida de Deshidratacin Hiperosmolaridad
electrolitos Disminucin de la
8

funcin renal
Adaptado de Kitabchi A y col. Diabetes care 2009; 32:1335
JLPI HNERM-UNMSM

20/01/2017 9
JLPI HNERM-UNMSM

20/01/2017 10
20/01/2017 11
JLPI HNERM-UNMSM
JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017 12
JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017

CAD EHH

T.E. Corto (<24 horas) Varios das

Poliuria, polidipsia, polifagia, <peso,


SINTOMAS debilidad, alteracin sensorio
Nuseas, vmitos, dolor
abdominal
Deshidratacin, taquicardia, hipotensin
SIGNOS arterial, shock, alteracin estado mental
(alerta-coma)
Respiracin de Coma
Kushmaul, gastritis >deshidratacin
13

hemorrgica
JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017

CAD EHH
LEVE MODERADO SEVERO
Glicemia >250 >250 >250 >600
pH arterial 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.30
HCO3- srico 15-18 10-15 <10 >18
Cetonas orina * + + + +/-
Cetonas suero + + + +/-
Osmolalidad variable variable variable >320
srica efectiva
(mOsm/Kg)
Anion gap >10 >12 >12 <12
Alteracin alerta Alerta Estupor/ Estupor/
sensorio /somnolencia coma coma
14

*Rx de Nitroprusiato.. Diabetes Care. 2009 July; 32(7): 13351343.


JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017

Parmetro EHH CAD


Glucosa (mg/dl) 930 + 83 616 + 36
Sodio (mEq/l) 149 + 3.2 134 + 1.0
Potasio (mEq/l) 3.9 + 0.2 4.5 + 0.13
BUN (mg/dl) 61 + 11 32 + 3
Cr (mg/dl) 1.4 + 0.1 1.1 + 0.1
pH 7.3 + 0.03 7.12 + 0.04
HCO3 (mEq/l) 18 + 1.1 9.4 + 1.4
3 BOHbutirato (mmol/l) 1.0 + 0.2 9.1 + 0.85
Osmolalidad total 380 + 5.7 323 + 2.5
IRI (nmol/l) 0.08 + 0.01 0.07 + 0.01
IRI post tolbutamida EV 0.27 + 0.05 0.09 + 0.01
Pptido C (nmol/l) 1.14 + 0.1 0.21 + 0.03
Pptido C post tolbutamida EV 1.75 + 0.23 0.25 + 0.05
AG libres (nmol/l) 1.5 + 0.19 1.6 + 0.16
GH (ng/ml) 1.9 + 0.2 6.1 + 1.2
Cortisol (ng/ml) 570 + 49 500 + 61
Glucagon (ng/ml) 689 + 215 580 + 147 15

Catecolaminas (ng/ml) 0.28 + 0.09 1.78 + 0.4


Anion gap (mEq/l) 11 17
Kitabchi A y col. Endocrinol Metab Clin N Am (2006) 35: 725751

JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017 16


JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017

CAD EHH
Agua total (L) 6 9
Agua (ml/Kg) 100 100-200
Na+ (mEq/L) 7-10 5-13
Cl- (mEq/L) 3-5 5-15
K+ (mEq/L) 3-5 4-6
PO4 (mmol/Kg) 5-7 3-7
Mg2+ (mEq/Kg) 1-2 1-2
Ca2+ (mEq/Kg) 1-2 1-2 17

Diabetes Care. 2009 July; 32(7): 13351343.


JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017 18
CETO ACIDOSIS DIABETICA

HIPERGLICEMIA:
ACIDOSIS
DM
HIPERGLICEMIA ACIDOSIS METABOLICA:
EHH
DKA Acidosis lctica
ITG
Acidosis
HiperG de stress hiperclormica
CETOSIS Salicilismo
Acidosis urmica
Inducido x drogas

CETOSIS:
Hipoglicemia cetsica
JLPI HNERM-UNMSM Cetosis alcohlica 20/01/2017 19

Cetosis por inanicin


JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017 20
JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017 21
JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017 22
JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017 23
JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017 24
JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017 25

Nature Reviews Endocrinology 12, 222232 (2016)


JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017 26

Nature Reviews Endocrinology 12, 222232


(2016)
SOLUCIN VOL SODIO POTASIO HCO3 Caloras
(ml) (mEq) (mEq) (mEq)
Dextrosa 5% 1000 200 kCAL

NaCl 0.9 % 1000 154


Hipersodio 20% 21.5 73
NaCl 11.7% 20 40
Kalium 20% 10 27
KCl 14.9% 10 20
HCO3Na 8.4% 20 20 20
JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017 27
JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017 28

Nature Reviews Endocrinology 12, 222232 (2016)


JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017 29
JLPI HNERM-UNMSM

20/01/2017 30
JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017 31
Adaptado de Kitabchi A y col. Diabetes Care 2009; 32:1335

JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017 32


Stoner G. Am Fam Physician 2005;71:1723-30

JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017 33


JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017 34
JLPI HNERM-UNMSM

20/01/2017 35
JLPI HNERM-UNMSM

20/01/2017 36
JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017 37
JLPI HNERM-UNMSM

DIA/ HORA
Peso (diario)
Estado mental (A;C;S;C)
Temperatura C
Pulso x min
FR x min
PA mmHg
Glicemia mg/dl
Cetonas (s)
Cetonas (o)
ELECTROLITOS
Na+(mEq/L)
K+(mEq/L)
Cl-(mEq/L)
HCO3-(mEq/L)
BUN_Urea(mg/dl)
20/01/2017 38
Osm efect.
Anion gap
JLPI HNERM-UNMSM

AGA
pH (a)
pO2
pCO2
O2 sat
INSULINA
Unidad/hora
Va
FLUIDOS
ClNa 0,45% (ml)
ClNa 0,09% (ml)
Dext 5% (ml)
KCl (mEq)
PO4 (mMol)
HCO3 (mEq)
PERDIDAS
20/01/2017 39
Diuresis
otros
JLPI HNERM-UNMSM
20/01/2017

Cetoacidosis E. Hiperglicmico Hiperosmolar


2.5 %

7,41 % 11.6 %

20.4 %
12.8 %
27.3 %

1991-1995 1996-2000 2001-2005

978 episodios (689 pacientes) 485 episodios (394 pacientes)


45.8 17 aos de edad 67.9 12.8 aos de edad
80 % DM-2 100 % DM-2
11.6 12.4 dias hospitalizados 16.6 16.4 hospitalizados 40

Hua-Fen Chen y col. Inter Med 49: 729-737, 2010


JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017

CAD EHH
Factor HR (IC95%) Factor HR (IC95%)
Edad > 69 4.08 (1.7-9.6) IMA 2.92 (1.2-6.9)
ACV 2.93 (1.3-6.6) Neumonia 2.08 (1.2-5.5)
Neumonia 4.37 (2.2-8.4) Indice de 3.12 (1.3-7.0)
Charlson> 4

ACV: Accidente cerebrovascular IMA: Infarto agudo del miocardio 41

Adaptado de Hua-Fen Chen y col. Inter Med 49: 729-737, 2010


JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017

42
LAS GUAS SON ESO, GUAS
CADA PACIENTE ES NICO
LA CIENCIA Y EL ARTE DEL MDICO
SON FUNDAMENTALES
LA PACIENCIA Y EL CARIO LO SON MS

jlpi_09@yahoo.com

JLPI HNERM-UNMSM 20/01/2017 43