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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A PEDIATRIA 1. Después de haber sufrido

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A PEDIATRIA 1. Después de haber sufrido un

PEDIATRIA

1. Después de haber sufrido un traumatismo craneal, un niño de 10 años tiene 4 puntos en la

y presenta respiración

escala

irregular, en este momento está indicado:

a. Practicarle intubación endotraqueal.

b. Administrarle naloxona.

c. Administrarle Ringer lactato.

d. Administrarle manitol.

e. Administrarle dexametasona.

Rpta. A

de

Glasgow

manitol. e. Administrarle dexametasona. Rpta. A de Glasgow Indicaciones de intubación endotraqueal: -Paro

Indicaciones de intubación endotraqueal:

-Paro cardiorrespiratorio. -Insuficiencia respiratoria (criterio gasométrico). -Insuficiencia ventilatoria (criterio clínico).

-

Deterioro neurológico.

-Inestabilidad torácica. -Acidosis metabólica grave de difícil control. -Inestabilidad hemodinámica. -Hipertensión intracraneal.

La escala de coma de Glasgow proporciona una medida cuantitativa para evaluar el nivel de conciencia del paciente. Es el resultado de 3 áreas evaluadas:

1) Apertura ocular. 2) Respuesta verbal. 3) Mejor respuesta motora.

1. Respuesta de apertura ocular.

Espontánea: los ojos se encuentran abiertos y parpadeando. Normal 4 puntos.

a.

b.

Al hablarle: sin demandar específicamente que

abra los ojos. 3 puntos. c. Al dolor. El estímulo no debe ser aplicado en la cara: 2 puntos.

d. Ninguna respuesta: 1 punto.

Respuesta ocular

2. Respuesta motora. a. Obedece órdenes. Normal 6 puntos. b. Localiza el dolor:. 5 puntos.
2. Respuesta motora.
a. Obedece órdenes. Normal 6 puntos.
b. Localiza el dolor:. 5 puntos.
c. Retira el miembro ante el estímulo doloroso : 4
puntos.
d. Respuesta flexora: 3 puntos
e. Respuesta extensora: 2 puntos.
f. NO respuesta: 1 puntos.

Respuesta motora

Respuesta motora

Respuesta motora

1

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A 3. Respuesta verbal a. Orientada (

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3. Respuesta verbal

a. Orientada ( Normal): 5 puntos.

b. Respuesta confusa: 4 puntos.

c. Respuesta inapropiada:. 3 puntos.

d. Sonidos inapropiados (gruñidos) : 2 puntos.

e. No respuesta : 1 punto.

Respuesta verbal

2 puntos. e. No respuesta : 1 punto. Respuesta verbal 2. El agente etiológico que más

2. El agente etiológico que más frecuentemente produce artritis séptica en preescolares es:

a. Staphylococcus epidermidis.

b. Staphylococcus aureus.

c. Streptococcus pyogenes.

d. Streptococcus pneumoniae.

e. Streptococcus viridans.

Rpta. B

Streptococcus pneumoniae. e. Streptococcus viridans. Rpta. B La etiología es diferente según la edad en la

La etiología es diferente según la edad en la que se presenta la artritis séptica.

Sin embargo el estafilococo aureus es el germen causal más frecuente en cualquier edad.

El cultivo del material obtenido de la punción articular es positivo en 55% de los enfermos; los microorganismos más comúnmente aislados de acuerdo con la edad son:

-En el recién nacido: S. aureus (36%), estreptococo del grupo B (21%) y bacterias gramnegativas 28%.

-Hasta los cinco años de edad es H. influenzae (31%), destacando que 20% de los pacientes tiene meningitis concomitante. Además: Estreptococo 12%, y S. aureus 11%

En los mayores de 5 años el microorganismo más frecuente es S. aureus 33% y estreptococo 18%.

3. Un neonato de término nació en apnea por lo que recibe reanimación con presión positiva por medio de la bolsa autoinfable, presenta dificultad respiratoria con alto requerimiento de oxígeno. Exploración física: calificación de Silvermann 5; ruidos cardiacos normales; abdomen en batea, sin peristalsis. El diagnóstico clínico más probable es:

a. Síndrome de aspiración de meconio.

b. Hernia diafragmática.

c. Enfermedad de membrana hialina.

d. Atresia del esófago.

e. Neumotórax a tensión.

Rpta. B

d. Atresia del esófago. e. Neumotórax a tensión. Rpta. B Hernia diafragmática Conocida como hernia de

Hernia diafragmática Conocida como hernia de Bochdalek, es el paso de vísceras abdominales a través de un defecto en la región posterolateral del diafragma, originado en una falla del cierre o en la muscularización del conducto pleuroperitoneal o en ambas en el desarrollo embriológico del diafragma.

cierre o en la muscularización del conducto pleuroperitoneal o en ambas en el desarrollo embriológico del

Se presenta en el lado izquierdo hasta en 88%

Cuadro clínico (al nacer o en las primeras horas de vida )

taquipnea, quejido,

retracciones intercostales, aleteo nasal, disociación toracoabdominal, puede haber cianosis o palidez. se auscultan desplazados

hacia el lado sano. -Hay un

en casos de circulación fetal

-
-
hacia el lado sano. -Hay un en casos de circulación fetal - persistente. -En la se
hacia el lado sano. -Hay un en casos de circulación fetal - persistente. -En la se
persistente. -En la
persistente.
-En la

se escucha

hipoventilación, y en ocasiones peristalsis del lado

afectado.

-Puede existir

contralateral.

el lado

del lado afectado. -Puede existir contralateral. el lado en 2 Supercurso ENAM – EsSalud 2012 PLUS
del lado afectado. -Puede existir contralateral. el lado en 2 Supercurso ENAM – EsSalud 2012 PLUS
del lado afectado. -Puede existir contralateral. el lado en 2 Supercurso ENAM – EsSalud 2012 PLUS

en

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A -El cuando gran parte del contenido

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-El

PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A -El cuando gran parte del contenido abdominal pasa

cuando gran

parte del contenido abdominal pasa al tórax.

La insuficiencia respiratoria suele ser progresiva, lo cual significa hipoplasia pulmonar grave.

ser progresiva, lo cual significa hipoplasia pulmonar grave. Hernia diafragmática neumonía intrahospitalaria en

Hernia diafragmática

neumonía

intrahospitalaria en escolares se debe realizar

4.

El

tratamiento

inicial

de

la

con la combinación de:

a. Penicilina sódica y dicloxacilina.

b. Cefuroxima y gentamicina.

c. Ampicilina y amikacina.

d. Oxacilina y amikacina.

e. Clindamicina y cefotaxima

Rpta. D

Oxacilina y amikacina. e. Clindamicina y cefotaxima Rpta. D En principio la información es incompleta porque

En principio la información es incompleta porque para decidir el esquema antibioticoterápico se requiere saber en que grupo de riesgo se encuentra el paciente, porque en base a este se puede predecir el agente etiológico. Si asumimos que es un paciente de bajo riesgo el esquema recomendado es una cefalosporina 3º generación o un betalactámico con un inhibidor de β- lactamasa. La única alternativa donde mencionan a una CF3ª es la E pero la cefotaxima está asociada a clindamicina (Rpta. Falsa). Si consideramos que el paciente es de alto riesgo el esquema recomendado es una cefalosporina antipseudomónica más un aminoglucósido . Se le debe asociar un antiestafilococo como Vancomicina o Linezolid si es que el paciente presenta factores de riesgo específico. La alternativa donde combina un

antiestafilococo como oxacilina (SA meticilino sensible) más aminoglucósido será la respuesta verdadera, siempre y cuando la prevalencia intrahospitalaria (de una determinado institución) de estafilococo meticilin-resistente (MARSA) sea baja .

Revisemos el tema de NIH

¡ NO lo revisen…!

sea baja . Revisemos el tema de NIH ¡ NO lo revisen…! La neumonía intrahospitalaria se
sea baja . Revisemos el tema de NIH ¡ NO lo revisen…! La neumonía intrahospitalaria se

La neumonía intrahospitalaria se define como una infección del parénquima pulmonar adquirida durante la estancia en el hospital, excluyendo las que se encontraban en el período de incubación al ingreso.

Se considera como NIH aquella que aparece después 48 horas del ingreso hospitalario o dentro de los 7 días posteriores al alta 1 .

1 Guias de NIH de ALAT (Asociación latinoamericana de Tórax)

Guias de NIH de ALAT (Asociación latinoamericana de Tórax) En niños inmunocompetentes hospitalizados 2 – 18
Guias de NIH de ALAT (Asociación latinoamericana de Tórax) En niños inmunocompetentes hospitalizados 2 – 18

En niños inmunocompetentes hospitalizados 218 años

Virus: virus respiratorio sincitial.

Bacterias gram negativas: Pseudomonas

aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,

Haemophilus influenzae, Enterobacter.

Bacteria gram positivas: Staphylococcus aureus* y Staphylococcus epidermidis

Hongos: Aspergillus y Candida

*En caso de neumonía necrotizante o complicada con un absceso pulmonar o cuando estén presenta factores de riesgo específico para SA.

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Pacientes de bajo riesgo Sin enfermedad

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Pacientes de bajo riesgo Sin enfermedad grave,

Pacientes de bajo riesgo

Sin enfermedad grave, no tienen comorbilidad ni tratamiento de base que se asocie a inmunosupresión, no han estado hospitalizados ni han recibido antibioterapia recientemente y desarrollan la neumonía antes del 5º día de hospitalización o ventilación mecánica.

Cefalosporina de 3ª generación (cefotaxima) o un beta lactámico con un inhibidor de β- lactamasa (amoxicilina-clavulánico) 2

2 Asociación española de Pediatria 2010

Ceftriaxona 50 mg por kg por día IV (max. 2 gr por día) + azitromicina 10 mg por kg por día hasta 500 mg IV q12h . 3

3 Sanford: Guia de terapia antimicrobiana 2011

Pacientes de alto riesgo

No presentan los criterios de bajo riesgo aumentando las posibilidades de presentar infecciones por gérmenes multiresistentes y evolución tórpida.

Etiología (principalmente en neumonías asociadas a ventilación mecánica) Estafilococo aureus, los bacilos gram negativos (Klebsilella y Enterobacter) y la Pseudomona aeruginosa .

Combinación inicial:

Cefalosporina

un aminoglucósido. 4

antipseudomona

(ceftazidima)

más

4 Asociación española de Pediatria 2010

La asociación de vancomicina o linezolid al tratamiento debe valorarse en función de la prevalencia de estafilococo meticilin-resistente (MARSA) o neumococo resistente a cefalosporinas de cada unidad, o si el paciente presenta factores de riesgo específicos .

Vancomicina 40 mg/kg/día dividido q8h. fiebre, tos,
Vancomicina 40 mg/kg/día dividido q8h.
fiebre,
tos,

purulento.

esputo

Infiltrado parenquimatoso nuevo o progresivo en la radiografía del tórax. Es especialmente común en pacientes que requieren cuidados intensivos o ventilación mecánica.40 mg/kg/día dividido q8h. fiebre, tos, purulento. esputo Factores: - Factores exógenos: instrumentación de las

Factores: - Factores exógenos: instrumentación de las vías aéreas superiores con tubos nasogástricos y

Factores:

- Factores exógenos: instrumentación de las vías aéreas superiores con tubos nasogástricos y endotraqueales, la contaminación por manos y equipo sucios así como el tratamiento con antibióticos de amplio espectro que promueven la emergencia de microorganismos resistentes a fármacos). -Factores del paciente : desnutrición, edad avanzada, alteración del estado de alerta y la conciencia, trastornos de la deglución, así como enfermedades pulmonares y sistémicas de fondo.

5.

neonatal sugiere existencia de:

a. Catarata.

b. Retinoblastoma.

c. Dacrioestenosis.

d. Queratocono.

e. Toxoplasmosis.

Rpta. A

La

presencia

de

leucocoria

e. Toxoplasmosis. Rpta. A La presencia de leucocoria en la etapa Algunas veces los padres observan

en

la

etapa

Algunas veces los padres observan una mancha blanca a través de la pupila del niño (leucocoria).

Aunque

debe

descartarse

el

retinoblastoma,

la

opacidad con mayor frecuencia se debe a :

 

-Catarata -Fibroplasia retrolenticular -Persistencia de la túnica vascular del cristalino -Cicatriz corneal.

 
 
   
 
 

Leucocoria

 

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A 6. El trastorno que se asocia

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6. El trastorno que se asocia frecuentemente con

el nacimiento de productos prematuros que

padecen alteraciones neuromusculares y obstrucción del aparato gastrointestinal es:

a. El oligohidramnios.

b. La microcefalia.

c. El polihidramnios.

d. La hidrocefalia.

e. El infarto placentario Rpta. C

Comentario

El polihidramnios (presencia excesiva o aumento de líquido amniótico) está asociado con:

-Trabajo de parto prematuro, placenta abrupta y disfunción fetal neuromuscular u obstrucción del tracto gastrointestinal que interfiere con la reabsorción de líquido amniótico tragado por el feto.

Un incremento en la orina fetal o formación de edema está asociado con un volumen excesivo de líquido amniótico.

El oligohidramnios está asociado con anomalias congénitas, crecimiento retardado intrauterino, varias anomalias renales, alteraciones neuromusculares , obstrucción del aparato gastrointestinal y drogas que interfieren con la producción de orina fetal.

Se vuelve más evidente después de la semana 20 de gestación, cuando la producción de orina fetal es la mayor fuente de líquido amniótico.

CARDIOLOGÍA

7. Señale el enunciado CORRECTO de entre los

siguientes:

a. La fase 4 en las células marcapaso es estable.

b. En el nodo sinusal, el ion responsable de la fase 0

es el calcio.

c. El nodo sinusal es el marcapaso cardíaco en condi -

ciones normales porque la pendiente de la fase 4 es la

menor.

d. La pendiente de la fase 0 de una célula marcapaso

es mayor que en una célula del sistema de conduc- ción. e. El período refractario relativo engloba la fase 1 del potencial de acción.

Rpta. B

relativo engloba la fase 1 del potencial de acción. Rpta. B Potencial de membrana en reposo

Potencial de membrana en reposo (-90mV)

El potencial de membrana en reposo de una célula del sistema de conducción cardíaca es negativo con respecto al medio extracelular, debido a la bomba de Na/K ATPasa (saca 3 Na+ y mete 2 K+ al interior.

Queda con una carga positiva menor en su interior)

y es igual a

-90 mV.
-90 mV.
positiva menor en su interior) y es igual a -90 mV. Célula en reposo Potencial umbral

Célula en reposo

Potencial umbral

Es

despolarización.

el

potencial

(-60 mV) que se
(-60 mV)
que
se

necesita

previo

a

la

Cuando llega un estímulo de la suficiente intensidad para alcanzar el potencial umbral se produce la despolarización.

Fases del potencial de acción cardiaco

El potencial de acción tienen 5 fases:

-Fase 0 (Fase de despolarización rápida)

.Se abren los canales rápidos de Na (por lo que entra Na+ en la célula) . Esto sucede en las células musculares auriculares y ventriculares.

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A . Se abren los canales lentos

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.Se abren los canales lentos de Ca++ (entra Ca++ a la célula) y se produce la despolarización. Esto sucede en el nódo sinusal y AV.

la despolarización. Esto sucede en el nódo sinusal y AV. Esta fase dura de 0,5 a

Esta fase dura de 0,5 a 2 miliseg

 

Define

la

amplitud

del

potencial

de

acción

cardiaco.

El potencial de membrana llega a tener un valor de

+20 ó +30 mV.

 

Al producirse esta corriente de entrada de iones el potencial de membrana alcanza su potencial umbral, y asciende a unos -65 mV (o a unos -50 mV en los nodos ) desde su estado de reposo de -90 mV -60 en los nodos) y se inicia la despolarización.

El flujo masivo de entrada de iones de Na+ (o Ca 2 ') hacia el interior celular, despolariza la célula cardiaca.

La despolarización de la célula origina su contracción.

La despolarización de la célula origina su contracción. Los canales de entrada rápida de Na+ son
Los canales de entrada rápida de Na+ son bloqueados por antiarrítmicos de CLASE I (quinidina
Los canales de entrada rápida
de Na+ son bloqueados por
antiarrítmicos de CLASE I
(quinidina o lidocaína)
Los canales de entrada lenta de Ca++ son bloqueados por antiarrítmicos de CLASE IV (verapamil
Los canales de entrada lenta
de Ca++ son bloqueados por
antiarrítmicos de CLASE IV
(verapamil o diltiazen)

-Fase 1 (Fase de repolarización rápida precoz)

Se inicia con :

Inactivación de los canales rápidos de entrada de Na+.

Apertura de los canales de salida de K+

entrada de Na+. Apertura de los canales de salida de K+ -Transitorio e importante en las

-Transitorio e importante en las células auriculares y ventriculares.

-Ultrarrápido funcional sólo en células auriculares).

-Ultrarrápido funcional sólo en células auriculares). MEDIC A www.plusmedica.com Debido a un estímulo se
-Ultrarrápido funcional sólo en células auriculares). MEDIC A www.plusmedica.com Debido a un estímulo se
MEDIC A www.plusmedica.com
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Debido a un estímulo se producen cambios de conformación en proteínas de membrana y se abren canales de entrada rápidos de Na+

Los canales de entrada de Na+ se abren en las células musculares auriculares y ventriculares y en el sistema de His-Purkinje.

Se abren canales de entrada lenta de Ca++

Los canales de entrada lenta de Ca++ se abren en las células de los nodos SA y AV.

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A El potencial de membrana se acerca

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El potencial de membrana se acerca a

+10 m V.

 

Confiere una morfología de pico al potencial de acción de algunas células cardiacas (solo es importante en células musculares auriculares, ventriculares y de Purkinje)

-

Fase 2 : Fase de repolarización lenta o meseta

Se abren los canales de Ca++

Entra Ca++ en la célula

Se cierran los canales rápidos de K+

.
.

Fase 2 (Repolarización lenta o meseta)

La lenta velocidad de repolarizacón hace que el potencial de membrana permanezca en torno a O m V.

que el potencial de membrana permanezca en torno a O m V. Esta fase representa el
que el potencial de membrana permanezca en torno a O m V. Esta fase representa el
que el potencial de membrana permanezca en torno a O m V. Esta fase representa el
que el potencial de membrana permanezca en torno a O m V. Esta fase representa el

Esta fase representa el equilibrio entre las dos corrientes de entrada (Na' o Ca 2 ') y las corrientes de salida de K .

Predomina la corriente lenta de entrada de Ca2+ que tarda más que los canales de Na+ en inactivarse.

Disminuye mucho la velocidad de la repolarización y es responsable por ello de la larga duración del potencial de acción cardiaco .

Permite terminar la contracción e iniciar la relajación.

-Fase 3

Se cierran los canales lentos de entrada de Ca++

Se abren los canales lentos de salida de K+

entrada de Ca++ Se abren los canales lentos de salida de K+ Fase 3 Al final

Fase 3

Al final de la fase 3 se ha restablecido el potencial normal de membrana (potencial de reposo).

Sin embargo en el interior de la célula existe un

exceso de Na+

que se

cativa la bomba de Ña+/k+ que saca Na y hace

ingresar K+.

y

un déficit de k+

por lo

- Fase 4 : Fase de reposo

Es el intervalo diastólico comprendido entre el final de un potencial de acción y el siguiente.

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A en los miocitos Es plano y

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en los miocitos

en los miocitos

Es plano y depende los canales de salida de K+ de la bomba de Na+/K+.

en las células del sistema de conducción

en las células del sistema de conducción

Es inclinado y depende del nivel de canales de Na+ (en el sistema de Hiss-Purkinje) o de Ca++ (Nodo Sinusal y AV) que se encuentran en estado de reposo.

(Nodo Sinusal y AV) que se encuentran en estado de reposo. Fase 4 (Potencial de reposo)

Fase 4 (Potencial de reposo)

En la fase 4 existe una entrada de k+ que va positivizando la célula hasta alcanzar el potencial umbral.

Fases del Potencial de acción en el Nodo sinusal

-La fase 0 (despolarización rápida)

Se debe básicamente a la entrada de iones Ca2+ por canales tipo L de lenta inactivación y sensibles a las dihidropiridinas. (RPTA . B es verdadera)

-Fases 1 (repolarización rápida) y 2 repolarización lenta o meseta) Son típicas en otras áreas pero en el nódulo sinusal son inexistentes.

-Fase 3 (repolarización lenta) Es por una salida de iones K+ a través de canales específicos activados por la despolarización.

Este movimiento de K+ no es neutralizado totalmente por el flujo entrante ya que muchos de los canales de Ca++ se encuentran ya inactivados (recordemos su naturaleza bifásica) y de este modo la célula pierde cargas positivas alcanzando el máximo potencial diastólico.

La repolarización inactiva los canales de K+.

.

El potencial de acción en una célula marcapaso difiere en varios aspectos: es un potencial de acción más lento, pues no se debe a canales rápidos de Na+ sino de Ca++ (en el nodo sinusal).

- La fase 4 es inestable. (RPTA. A es falsa)

En

la

fase

4

existe una entrada de k+ que va

positivizando la célula hasta alcanzar el potencial

umbral.

 

A mayor pendiente de la fase 4, más frecuencia de

descarga tiene el marcapaso

.

(RPTA. C es falsa)

En el nodo sinusal, el ion fundamental para la fase 4 es también el Ca++ (aunque también el Na ).

Período refractario

Es aquél en el que un estímulo no puede generar un potencial de acción.

El período refractario total va desde el comienzo de la fase 0 hasta el final de la fase 3.

Este período se divide a su vez en :

A. Período refractario absoluto: desde el comienzo de la fase 0 hasta la mitad de la fase 3.

Aquí, ningún estímulo puede generar un potencial de acción (los canales de Na+ están inactivos).

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A B. Período refractario relativo: desde la

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B. Período refractario relativo: desde la mitad de la fase 3 hasta el inicio de la fase 4.

Aquí un estímulo supranormal puede generar un potencial de acción. (RPTA. E es falsa)

Este período se le llama período “vulnerable” pues esos estímulos supranormales en esta fase pueden degenerar el ritmo normal en una taquicardia ventricular polimórfica y FV.

8. ¿Cuál de las siguientes asociaciones referidas a la exploración cardiovascular NO es correcta?

a. Clicks de apertura - protosístole.

b. Llenado ventricular rápido - tercer ruido.

c. Aumento de la intensidad del soplo con la

inspiración origen Izquierdo.

d. Arrastre presistólico - ritmo sinusal.

e. Onda "a" del pulso venoso yugular - cuarto ruido. Rpta. C

a. Clicks
a.
Clicks

protosístole.

Los clicks de apertura se presentan cuando hay dilatación proximal de la arteria aorta o pulmonar

apertura

de

-

b. Llenado ventricular rápido - tercer ruido. El 3er. ruido es un ruido agregado diastólico que se produce por el incremento de la fase de llenado rápido (en la fase de llenado AV), lo que ocasiona que la sangre pase con más fuerza golpeando la pared del ventrículo. El 3er. ruido origina el “galope ventricular”.

c. Aumento de la intensidad del soplo con la inspiración origen Izquierdo. (Rpta. falsa) Que un soplo aumente en inspiración indica un origen derecho de la valvulopatía y se denomina fenómeno de Rivero-Carvallo.

En la inspiración la presión intratorácica disminuye (se hace más negativa) , lo que ocasiona el “fenómeno de succión” en el corazón derecho, ingresando mayor cantidad de sangre y un aumento de la precarga del VD.

En el contexto de una insuficiencia tricuspídea , durante una inspiración profunda al haber un aumento del volumen diastólico final , regresará mayor volumen de sangre a la AD , incrementándose el soplo (signo de Rivero-Carvallo).

d. Arrastre presistólico - ritmo sinusal. El arrastre presistólico es también conocido como reforzamiento o soplo presistólico, que se puede encontrar en la estenosis mitral o tricuspídea , debida al incremento de la contracción auricular.

, debida al incremento de la contracción auricular. Soplo mesodiaastólico de EM y presistólico e. Onda

Soplo mesodiaastólico de EM y presistólico

e. Onda "a" del pulso venoso yugular - cuarto ruido. El 4to. ruido es un ruido agregado diastólico que se produce por el incremento de la contracción auricular (en la fase de llenado AV) lo que ocasiona que la sangre pase con más fuerza golpeando la pared del ventrículo

El 4to. ruido origina el “galope auricular”.

9. Sobre la auscultación en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, señale el enunciado

INCORRECTO:

a. El gradiente y el soplo aumentan con la maniobra de valsalva.

b. La inspiración es muy útil para aumentar la

intensidad del soplo, al igual que la posición de

cuclillas.

c. Las maniobras que aumentan la postcarga,

disminuyen el gradiente y, por lo tanto, el soplo.

d. Se puede auscultar un soplo de insuficiencia mitral

producido por el SAM del velo anterior de la válvula

mitral.

e. A diferencia de otras patologías, las maniobras que

aumentan la precarga disminuyen la intensidad del

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A soplo. Rpta. B y C -

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soplo. Rpta. B y C

ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A soplo. Rpta. B y C - Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva

- Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva (MCHO) Enfermedad genética, autosómica dominante que provoca una hipertrofia muy importante en las paredes del VI, asimétrica pues afecta fundamentalmente al septo interventricular.

En un 25% de las ocasiones esta hipertrofia produce obstrucción al flujo de sangre en el tracto de salida del VI, con lo que se genera un gradiente entre el VI y la aorta que es lo que produce el soplo.

entre el VI y la aorta que es lo que produce el soplo. (más frecuente) Se
entre el VI y la aorta que es lo que produce el soplo. (más frecuente) Se

(más frecuente)

Se debe al movimiento anterior sistólico (MAS) de la valva anterior o posterior de la mitral, del aparato cordal o de ambos, que por arrastre(efecto Venturi) provoca un apoyo incompleto sobre el septum con insuficiencia mitral.

apoyo incompleto sobre el septum con insuficiencia mitral. (5%). Tiene su origen en una inserción anómala

(5%).

Tiene su origen en una inserción anómala del músculo papilar anterior o en hipertrofia excesiva medioventricular o del músculo papilar, con alineamiento patológico.

Modificación del soplo

El gradiente y el soplo se modifican con distintas maniobras

Los mecanismos básicos responsables de la variabilidad y labilidad del gradiente en el tractus de salida del VI actúan reduciendo el volumen ventricular y acentuando la posición de la valva anterior contra el septum y aumentan el soplo.

1.

Aumento de la contractilidad.

 

2.

Descenso de la precarga

 

3.

Descenso de la postcarga

 

EL SOPLO

EL SOPLO
 

-Todo

lo

que

DISMINUYE

la

precarga

hace

que

el

VI

esté

menos

 

lleno,

con

lo

que

el

septo

obstaculiza

más

la

salida

de la sangre.

 

Por

lo

que

gradiente y el soplo

(valsalva, bipedestación). (RPTA. E ES VERDADERA)

(RPTA. A ES VERDADERA)

El digital y el isoproterenol aumentan el gradiente al aumentar la contractilidad.

La nitroglicerina aumenta el gradiente al disminuir la presión arterial y el volumen ventricular.

La hipovolemia lo hace al disminuir la precarga.

Los betabloqueadores disminuyen el gradiente y la intensidad del soplo

EL SOPLO

disminuyen el gradiente y la intensidad del soplo EL SOPLO -Todo produce un efecto contrario: lo

-Todo

produce un efecto contrario:

lo

que

lo

que

AUMENTA la

precarga

Llena

de

más

el

salida

VI

y el septo “se aleja” del tracto lo

que

por

DISMINUYE el gradiente

y

el soplo

 

(inspiración,

cuclillas,

 

decúbito

con

las

piernas elevadas). (RPTA. B ES FALSA)

Hay factores que disminuyen la obstrucción, entre ellos: La disminución de la contractilidad miocárdica (betabloqueadores), el aumento de la presión arterial (Vasoconstrictores) y el aumento del volumen ventricular (posición en cuclillas).

10

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Con la postcarga : , menor

SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A

Con la postcarga :

, menor gradiente de presión hay entre VI y aorta y MENOR soplo

Con la postcarga : , menor gradiente de presión hay entre VI y aorta y MENOR
Con la postcarga : , menor gradiente de presión hay entre VI y aorta y MENOR

soplo

MAYOR gradiente y MAYOR

(RPTA. C ES FALSA)

PARA RECORDAR:

En MCHO

gradiente y MAYOR (RPTA. C ES FALSA) PARA RECORDAR: En MCHO Cuando: -Mayor obstrucción de la
Cuando: -Mayor obstrucción de la salida del VI -Mayor gradiente de presión entre el VI

Cuando:

-Mayor obstrucción de la salida del VI -Mayor gradiente de presión entre el VI y la arteria Ao -Menor precarga del VI -Mayor postcarga del VI

DISMINUYE (“Menor”) el SOPLO

Cuando:

-Menor obstrucción de la salida del VI -Menor gradiente de presión entre el VI y la arteria Ao -Mayor precarga del VI -Menor postcarga del V

Fenómeno denominado SAM (movimiento sistólico del velo anterior mitral) Se debe a que , por la obstrucción que produce el septo, la sangre tiene que circular a gran velocidad y provoca un efecto de succión (efecto Venturi), que arrastra el velo anterior mitral hacia el tabique interventricular que además hace que la obstrucción empeore y aparece insuficiencia mitral. (RPTA. D ES VERDADERA).

10. Las siguientes parejas están constituidas por nombre del soplo-enfermedad. Señale la que

considere INCORRECTA:

a. Graham-Steel e insuficiencia pulmonar.

b. Gibson y ductus arterioso persistente.

c. Austin-Flinn e insuficiencia mitral.

d. Carey-Coombs y fiebre reumática.

e. En maquinaria y ductus arterioso persistente. Rpta. C

Comentario

a. Graham-Steel e insuficiencia pulmonar. Soplo de Graham-Steel: soplo protodiastólico producido por una insuficiencia pulmonar relativa que se oye en el segundo espacio intercostal a la izquierda del esternón

el segundo espacio intercostal a la izquierda del esternón Soplo de insuficiencia pulmonar b. Gibson y

Soplo de insuficiencia pulmonar

b. Gibson y ductus arterioso persistente. Soplo de

Gibson: soplo cardíaco que se escucha de forma continua a lo largo de todo el ciclo cardíaco. Se evidencia más al final de la sístole y disminuye al final de la diástole

(RPTA. D ES

FALSA) Soplo de Austin-Flint: es un soplo de “estenosis mitral funcional” que aparece en el contexto de una IAO severa. La explicación es que el chorro de la IAO en diástole, choca contra el velo anterior de la válvula mitral e impide que se abra

c. Austin-Flint e insuficiencia

adecuadamente y hace que podamos oír un retumbo diastólico típico de una EM en la mitad o al final de la

diástole.

11

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Soplo de Austin Flint d. Carey-Coombs

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Soplo de Austin Flint d. Carey-Coombs y

Soplo de Austin Flint

d. Carey-Coombs y fiebre reumática.

Soplo de Carey Coombs es un signo clínico que aparece en pacientes con afectación de la válvula mitral durante un episodio agudo de fiebre reumática. Se describe como un soplo corto, mesodiastólico, que se escucha mejor en el ápex y que desaparece cuando la afectación valvular mejora.

Se asocia habitualmente con un ritmo de galope S3 y puede distinguirse del soplo diastólico de la estenosis mitral por la ausencia de chasquido de apertura. El soplo está causado por el aumento del flujo sanguíneo a través de la válvula estenosada

e. En maquinaria y ductus arterioso persistente

El soplo en maquinaria es un soplo contínuo que empieza en S1 y termina en S1, se ausculta en persistencia del ductis arterioso.

en S1, se ausculta en persistencia del ductis arterioso. Soplo contínuo 11. El pulso paradójico se

Soplo contínuo

11. El pulso paradójico se define como:

a. El descenso de la tensión arterial sistólica en más de 10 mmHg durante la espiración.

b. El descenso de la tensión arterial sistólica y días -

tólica durante la inspiración.

c. El descenso de la tensión arterial sistólica en más

de 10 mmHg durante la inspiración. d. El aumento de la tensión arterial sistólica en más de 10 mmHg con la maniobra de valsalva. e. Palpar el pulso arterial con más intensidad en las extremidades superiores que en las inferiores. Rpta. C

las extremidades superiores que en las inferiores. Rpta. C Pulso paradójico: Es el pulso arterial que

Pulso paradójico: Es el pulso arterial que desaparece en inspiración profunda, o la disminución de la PA sistólica > 10mmHg en inspiración.

En inspiración profunda la presión intratorácica disminuye (se hace más negativa) y se produce el fenómeno de succión en el corazón derecho, aumentando la precarga del VD. A pesar de esto la precarga del VI disminuye debido al desplazamiento del tabique interventricular por la dilatación del VD y al aumento de la capacitancia pulmonar.

Por consiguiente normalmente en inspiración profunda el pulso arterial disminuye en amplitud.

La inspiración profunda cuando hay una disminución de fondo de la precarga del VI , ocasiona la desaparición del pulso, es lo que se conoce como pulso paradójico.

del pulso, es lo que se conoce como pulso paradójico. 12 Supercurso ENAM – EsSalud 2012

12

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A 12. Mujer de 45 años con

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12.Mujer de 45 años con NÓDULO en glándula tiroides, la gammagrafía muestra un nódulo frío. ¿Cuál es la interpretación de mayor probabilidad? a.- Hipofuncionante benigno b.- Hipofuncionante maligno c.- Normofuncionante benigno d.- Normofuncionante maligno e.- Hiperfuncionante maligno Respuesta B

Ante un nódulo diagnósticas son:
Ante
un
nódulo
diagnósticas son:

tiroideo

las

posibilidades

- Adenoma tóxico : si el paciente tiene sintomatología de hipertiroidismo.

-Tiroiditis crónica linfocítica o tiroiditis de Hashimoto:

si el paciente tiene sintomatología de hipotiroidismo.

-Neoplasia maligna (< 5%): si se trata de un nódulo frío (hipocaptador) en un varón menor de 20 años o mayor de 60 años.

Otros datos de la historia clínica que sugieren malignidad incluyen una historia familiar de cáncer de tiroides, una masa tiroidea de crecimiento rápido y el desarrollo de ronquera.

Los

hallazgos

físicos

sugestivos

de

malignidad

incluyen

un

nódulo

duro,

fijado

a

los

tejidos

adyacente

es

o

la

presencia

de

adenopatías

regionales.

 

Nódulo tiroideo : diagnóstico diferencial

Nódulo coloide

Adenoma tiroideo: Folicular y Células de Hürthle

Cáncer de tiroides: Primario:

Papilar Folicular Medular Anaplásico ,Linfoma y Metastásico: riñón, mama, pulmón,

Tiroiditis: aguda ,subaguda y Hashimoto

Infección: absceso, tuberculosis

Anormalidades del desarrollo: Quiste de conducto tirogloso y teratoma.

Estructuras cervicales que simulan nódulos tiroideos: Lipoma , Hemantoma extratiroideo , Divertículo esofágico y adenoma, quiste o carcinoma paratiroideo

esofágico y adenoma, quiste o carcinoma paratiroideo Cáncer de tiroides: -Edad: es mayor la posibilidad de

Cáncer de tiroides:

-Edad: es mayor la posibilidad de cáncer en un nódulo tiroideo en personas de menos de 20 años y mayores de 60 años

Sexo: los nódulos tiroideos son más comunes en la mujer, la probabilidad de cáncer es mayor en el varón.

El nódulo tiroideo suele cursar con normofunción tiroidea.

IMÁGENES

Gammagrafía tiroidea, Valora la captación de un isótopo en las células foliculares del tiroides, nos informa si el nódulo es:

- Frío 80-85% de casos, - Templado 10-15% Caliente 5% de casos.

Aunque la presencia de un nódulo frío se asocia con

mayor riesgo de malignidad, sólo un 10% de estos

nódulos fríos son malignos

.

El riesgo de malignidad es inferior al 10% en los nódulos templados e inferior al 1% en los nódulos calientes.

13

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Ecografía tiroidea : Nos informa si

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Ecografía tiroidea : Nos informa si el nódulo es sólido, mixto (con componente sólido y quístico) o quístico. El riesgo de malignidad es similar en los sólidos o en los mixtos.

Los nódulos tiroideos solamente quísticos son muy raros y constituyen menos del 1% de todos los nódulos. Muchos cánceres de tiroides aparecen en la ecografía como sólidos hipoecoicos, sin un anillo periférico o efecto halo. En un estudio publicado en 1992 el 26% de los cánceres de tiroides ocurrían en nódulos que tenían al menos un 50% de componente quístico en la ecografía.

CITOLOGÍA

Citología tiroidea : Constituye la prueba diagnóstica fundamental en el manejo del nódulo tiroideo.

El resultado de la citología se puede clasificar en 4 grupos: benigno, sospechoso, maligno y no diagnóstico.

La citología no diagnóstica o insatisfactoria suele representar de un 5% a un 15% de todas las citologías. Algunas causas frecuentes de citologías no diagnósticas son las lesiones quísticas en las que obtenemos fluido con sólo algunas células espumosas degeneradas o la presencia de mucha sangre en la muestra.

degeneradas o la presencia de mucha sangre en la muestra. Nódulo tiroideo En general una segunda

Nódulo tiroideo

En general una segunda citología suele proporcionar material diagnóstico en un 50% de casos.

TRATAMIENTO

El tratamiento quirúrgico de todos los nódulos no diagnósticos constituye un planteamiento muy

intervencionista.

Se aconseja en la actualidad, el tratamiento quirúrgico de quistes que se reproducen, de 4 cm o mayores, cuando los nódulos son sólidos o cuando existen criterios clínicos que aumenten el riesgo de malignidad.

El diagnóstico citológico más frecuente es el nódulo coloide o nódulo adenomatoide con abundante coloide. Éste es un nódulo claramente benigno.

Una citología maligna puede corresponder a un carcinoma papilar o bien un carcinoma medular. Asímismo puede confirmar la presencia de un carcinoma anaplásico o indiferenciado fácil de sospechar, por otra parte, por la clínica.

La citología sospechosa más frecuente es la de tumor folicular. En este caso puede corresponder a un adenoma o a un carcinoma folicular.

DIABETES GESTACIONAL

13.

diagnóstico de diabetes gestacional es la:

a. Determinación del péptido E

b. Glucemia postcarga de 50 g

c. Glucemia en ayunas

d. Determinación de Hemoglobina glucosilada

e. Curva de tolerancia a la glucosa

Respuesta E

La

prueba

específica

para

establecer

el

Comentario

La OMS recomienda la prueba de tolerancia a la glucosa con una carga de 75 g y la lectura a las dos horas, una modalidad utilizada con frecuencia en

Europa.

En los EU, la prueba de tolerancia a la glucosa oral con 100 g y lectura a las 3 horas, realizada después de un ayuno nocturno, aún es el estándar.

14

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Se diagnostica diabetes gestacional (entre las

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Se diagnostica diabetes gestacional (entre las semanas 24 y 28) cuando exceden dos valores cualquiera.

las semanas 24 y 28) cuando exceden dos valores cualquiera. DIABETES MELLITUS 14. El mecanismo por

DIABETES MELLITUS

14. El mecanismo por el cual la acarbosa ejerce su acción consiste en:

a. Estimular la liberación de insulina

b. Aumentar la sensibilidad a la insulina

c. Disminuir la gluconeogénesis

d. Inhibir la alfaglucosidasa intestinal

e. Estimular los receptores de insulina

Respuesta D

Comentario La acarbosa es un antidiabético oral que inhibe la acción de las alfaglucosidasas intestinales, y en consecuencia, reduce la absorción intestinal de almidón, dextrina y disacáridos.

También inhibe de manera competitiva las enzimas glucoamilasa, sucrasa y maltosa maltasa, y disminuye la secreción de polipéptidos gastrointestinales.

Por estas acciones reduce las concentraciones plasmáticas posprandiales de glucosa en los diabéticos insulinadependientes y en los noinsulinodependientes.

insulinadependientes y en los noinsulinodependientes. Su absorción es muy limitada a través de la mucosa

Su absorción es muy limitada a través de la mucosa gastrointestinal (0.5 a 2%). Sin embargo, la acarbosa se degrada en sus componentes de azúcar, por la acción de las bacterias intestinales y las enzimas digestivas. La porción que se absorbe se biotransforma en el hígado y se elimina en la orina.

HIPERTIROIDISMO

15. A una paciente de 26 años que padece una tormenta tiroidea se le debe administrar:

a. Yodo radioactivo

b. Metilprednisolona

c. Propiltiouracilo

d. Levotiroxina

e. Metimazol

Respuesta C

Comentario

Sistema de puntuación:

Una puntuación de 45 o más es altamente sugestiva de tormenta tiroidea, una puntuación de 25-44 sugiere tormenta inminente, y una puntuación por debajo de 25 es poco probable que presente una tormenta tiroidea.

Efectos sobre el sistema nervioso central

 

Ausente

0

Leve

(agitación)

10

Moderada

(delirio,

psicosis,

letargia

extrema)

20

Severa (convulsiones, coma)

30

Disfunción gastrointestinal-hepática

 

Ausente

 

Moderada

(diarrea,

nauseas/vómitos,

dolor

0

 

10

abdominal) Severa (ictericia inexplicada)

 

20

 

15

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Disfunción cardiovascular Taquicardia (latidos/minuto)

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Disfunción cardiovascular Taquicardia (latidos/minuto) 90–109 5 110–119 10 120–129 15 130–139 20
Disfunción cardiovascular
Taquicardia
(latidos/minuto)
90–109
5
110–119
10
120–129
15
130–139
20
>= 140
25
Insuficiencia cardíaca congestiva
Ausente
Leve (edema pedal)
Moderada (rales bibasales)
Severa (edema pulmonar)
0
5
10
15
Parámetros diagnóstico Puntuación Disfunción termoregulatoria Temperatura °F (°C) 99–99.9 (37.2-37.7) 5
Parámetros diagnóstico
Puntuación
Disfunción termoregulatoria
Temperatura
°F
(°C)
99–99.9 (37.2-37.7)
5
100–100.9 (37.8-38.2)
101–101.9 (38.3-38.8)
102–102.9 (38.9-39.2)
103–103.9 (39.3-39.9)
10
15
20
25
>/= 104.0
(>= 40.0)
30
Fibrilación Auricular Ausente Presente Eventos precipitante Ausente 0 10 0 Presente 10
Fibrilación Auricular
Ausente
Presente
Eventos precipitante
Ausente
0
10
0
Presente
10

La tasa de mortalidad secundaria a falla cardiaca, arritmia o hipertermia es de 30% aún con tratamiento.

La crisis tirotóxica es usualmente desencadenada por enfermedad aguda (p.ej. DCV, infección, trauma, cetoacidosis diabética), cirugía (especialmente de la

tiroides) o tratamiento de yodo radioactivo de un paciente con hipertiroidismo parcialmente o no tratado.

Manejo

El tratamiento es complejo, por lo que requiere que el manejo sea en una Unidad de Cuidados Intensivos. Por lo que se debe de seguir los siguientes pasos:

1. Bloqueo de la síntesis y liberación de hormona

tiroidea de la glándula tiroides.

2. Bloquear la conversión de T4 a T3 y su acción en

tejidos periféricos.

3. Medidas de soporte

4. Tratamiento de la causa precipitante de la

descompensación

Las tionamidas solamente bloquean la formación de nueva hormona tiroidea, la terapia también está dirigida a bloquear la liberación de hormona tiroidea preformada en el espacio coloide. La medicación que inhiben la liberación de hormona tiroidea, incluye sustancias yodadas (Ioduro potásico, solución de lugol) y carbonato de litio.

Las sustancias yodadas de contraste, tienen la ventaja de inhibir la conversión de T4 a T3 1.

La preparación de yodo de elección es el agente oral de yopodato, este agente también inhibe la recaptación hepática de T4 y la conversión de T4 a T3, debe de evitarse en pacientes con disfunción hepática.

La dosis usual de yopodato es 1 g cada 8 horas las primeras 24 horas y luego 500 mg dos veces al día. La solución de lugol es administrada a una dosis de 4 a 8 gotas (8 mg de iodo/gota) cada 6 a 8 horas y debe

ser administrada por 7 a 10 días 1 .

Las tionamidas deben ser administradas 2 a 3 horas antes de administrar sustancias yodadas para evitar el rápido incremento de hormonas tiroideas y la exacerbación de la tormenta tiroidea 8.

La dosis máxima de metimazol es de 120 mg/día, la dosis recomendada es 15 a 20 mg cada 6 horas o propiltiouracilo 200 a 300 mg cada 6 horas (inhibe la conversión periférica de T4 a T3)1.

16

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Las drogas deben ser administradas de

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Las drogas deben ser administradas de ser necesario por sonda nasogástrica o por via rectal.

La colestiramina ha sido usada en el tratamiento de tirotoxicosis. La reabsorción de hormona tiroidea ocurre en la parte distal del íleo a través de la circulación entero, hepática. La colestiramina se une a las hormonas tiroideas en el tracto gastrointestinal, resultando en una modesta reducción de hormona tiroidea circulante

El bloqueo a nivel periférico, incluye la inhibición de la conversión de T4 a T3

El bloqueo a nivel periférico, incluye la inhibición de la conversión de T4 a T3 en tejidos blanco, los más efectivos son el iodopodoato y PTU y también actúan

los corticosteroides y el propranolol

T3 en tejidos blanco, los más efectivos son el iodopodoato y PTU y también actúan los

Los betabloqueadores son importantes en la terapia del hipertiroidismo y tormenta tiroidea.

Propranolol es la droga más usada por su efecto en la inhibición de la conversión de T4 a T3, efecto que no se ha observado en otros betabloqueadores, pero todos los betabloqueadores disminuyen los signos y síntomas de tirotoxicosis, incluyendo taquicardia y tremor .

La dosis usual de inicio de propranolol es de 80 mg a 120 mg/día via oral o endovenoso 2 a 5 mg cada 4 horas o en infusión de 5 a 10 mg/h; 50 mg/día de atenolol o metoprolol y 40 mg/día de nadolol.

Altas dosis de propranolol (240 a 320 mg/día) raramente son necesarias. Nuevas drogas pueden ser administradas vía endovenosa para controlar la frecuencia cardiaca como esmolol.

El manejo requiere de monitoreo intensivo y cuidados de apoyo, identificación y tratamiento de la causa precipitante y medidas que reducen la síntesis de hormona tiroidea. Grandes dosis de propiltiouracilo deben ser dadas oralmente o por tubo nasogástrico o por el recto. Produce inhibición de la conversión T4 aT3 a nivel periférico.

Una hora después de la primera dosis de proptiltioiracilo se puede dar yodo estable para bloquear la síntesis de hormona tiroidea de la vía del efecto WolffChaikoff (el retraso permite que la

droga antitiroidea impida la incorporación de yodo en exceso a la nueva hormona).

HEMATOLOGÍA

ANEMIAS

16: ¿En cuál de las siguientes zonas del cuerpo no valoraría clínicamente la concentración de hemo- globina en la sangre?

A

.Conjuntivas

B

.Encías

C.

Lecho ungueal

D

.Paladar

E

.Manos

Rpta. D

Las conjuntivas (si no están inflamadas), las encías y, sobre todo, el lecho ungueal y las manos, son las mejores zonas para valorar clínicamente la concentración de hemoglobina en la sangre .

17: De los hallazgos en la exploración física del enfermo hematológico, ¿cuál es típico de una hemólisis crónica?

A.

Cianosis

B

.Úlceras crurales

C

.Rágades bucales

D.

Lesiones purpúricas

E

.Alopecia

Rpta. B

Comentario

Los

pacientes

con

hemólisis

crónicas

pueden

presentar

úlceras

crurales

y

facies

con

rasgos

orientaloides.

18: ¿En cuál de los siguientes procesos no hallará una velocidad de sedimentación globular (VSG) aumentada?

A.

Poliglobulia

B

.Embarazo

C

.Anemia ferropénica

D

.Menstruación

E

.Mieloma IgA

Rpta. A

17

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Comentario: La velocidad de sedimentación globular

SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A

Comentario:

La velocidad de sedimentación globular es la precipitación de los eritrocitos (glóbulos rojos) en un tiempo determinado (1-2 horas), que se relaciona directamente con la tendencia de los glóbulos rojos hacia la formación de acúmulos (pilas de monedas) así como a la concentración plasmática de proteínas (globulinas y fibrinógeno).

¿Para qué se mide la VSG?

La VSG detecta:

- Organicidad y actividad de una enfermedad

Resultados anormales

La velocidad de sedimentación VSG se eleva en

Anemia intensa

Embarazo

Macroglobulinemia

Cualquier enfermedad crónica debilitante infecciosa o no infecciosa

Una velocidad de sedimentación extremadamente acelerada ( > 100mmHr) se produce en enfermedades como: TBC, neoplasias malignas o enfermedades del tejido conectivo.

La VSG puede aparecer disminuida en:

Descenso de proteínas en el plasma (por problemas hepáticos ó renales)

Disminución del fibrinógeno

Fallos cardiacos

Policitemia

19: ¿Cuál de las siguientes entidades no es causa de macrocitosis?

A .Alcoholismo

B .Hepatopatías

C. Betatalasemia

D. Ingesta de anovulatorios

E .Tabaquismo

Rpta. C

D. Ingesta de anovulatorios E .Tabaquismo Rpta. C Comentario VCM= Hto x 100 / GR mill/mm3

Comentario

VCM= Hto x 100 / GR mill/mm3 causa de macrocitosis (VCM >
VCM= Hto x 100 / GR mill/mm3
causa
de
macrocitosis
(VCM
>

el

alcoholismo y las hepatopatías, las anemias megaloblásticas, las enfermedades pulmonares

Son

100

fl)

crónicas, algunas anemias refractarias, las neoplasias,

el tabaquismo y la toma de anovulatorios.

La betalasemia produce microcitosis

20: ¿En cuál de las siguientes entidades no hallará esquizocitos o hematíes fragmentados?

A

.Valvulopatías

B

.Quemaduras

C

.Púrpura trombocitopénica idiopática

D.

Congelación

E .Coagulación intravascular diseminada Rpta. C

Comentario

Los esquizocitos o hematíes fragmentados se observan en las anemias de tipo mecánico (valvulopatías, prótesis valvulares, congelación, quemaduras, púrpura trombótica trombocito- pénica, coagulación intravascular diseminada).

trombocito- pénica, coagulación intravascular diseminada). Ezquitocitos 21: ¿Cuál de las siguientes inclusiones es

Ezquitocitos

21: ¿Cuál de las siguientes inclusiones es extraeritrocitaria?

A.

Cuerpos de Heinz

B.

Cuerpos de Howell-Jolly

C

.Infección por Plasmodium

D.

Punteado basófilo

E.

Anillos de Cabot

Rpta. C

Comentario: Pueden observarse inclusiones de naturaleza extraeritrocitaria como es el caso de determinados hemoparásitos, entre los cuales el más frecuente es el del género Plasmodium.

18

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A A Cuerpos de Heinz Son precipitados

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A Cuerpos de Heinz

Son precipitados de Hb. Consisten en una serie de pequeña granulaciones que se sitúan en la periferia de los hematíes y que se tiñen de color púrpura con una solución de cristal violeta.

de color púrpura con una solución de cristal violeta. Se producen en enfermedades congénitas que comportan

Se producen en enfermedades congénitas que comportan una inestabilidad de la Hb, que hace que esta se desnaturalice y precipite en presencia de algunos medicamentos.

B Cuerpos de Howell-Jolly Es un pequeño residuo nuclear. Consiste en un grumo visible en el interior de los hematíes y que se tiñe, de un color que oscila entre el rojo oscuro y el negro, con los colorantes habituales.

el rojo oscuro y el negro, con los colorantes habituales. Aparece en sujetos esplenectomizados y en

Aparece en sujetos esplenectomizados y en los que padecen sprue .

C. Infección por Plasmodium

En la fase esquizogónica eritrocitaria los GR sin invadidos por los merozoitos del plasmodio que se convierten en el interior de los GR en trofozoitos.

que se convierten en el interior de los GR en trofozoitos. Trofozoitos del plasmodio en el

Trofozoitos del plasmodio en el GR

D. Punteado basófilo

Pueden ser agregados ribosómicos originados por una degeneración vacuolar del citoplasma o preci- pitados de cadenas globínicas libres. Consiste en puntitos basófilos, con las tinciones habituales, de tamaño variable y dispersos por toda la superficie del hematíe. Se tiñen con tinción de Perls.

la superficie del hematíe. Se tiñen con tinción de Perls. Punteado basófilo Se produce en las

Punteado basófilo

Se produce en las intoxicaciones por plomo, y también en la talasemia y en la leucemia

E. Anillos de Cabot

Están formados por restos de la membrana nuclear o

de microtúbulos. Consisten en una especie de hilos

basófilos, con las tinciones habituales, que adoptan

una forma de anillo o de ocho y que pueden

ocupar toda la periferia celular.

o de ocho y que pueden ocupar toda la periferia celular. Se produce en la anemia

Se produce en la anemia megaloblástica.

19

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A TRAUMATOLOGÍA 22. Paciente masculino de 2

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TRAUMATOLOGÍA

22. Paciente masculino de 2 años de edad, con retraso para el inicio de la deambulación, que en la imagen de rayos X en cadera muestra cabeza femoral en hongo y aplanamiento acetabular. El diagnóstico más probable es:

a) Necrosis avascular

b) Displasia de cadera

c) Ostecondritis de cadera

d) Artritis degenerativa

Rpta. B

La displasia o luxación congénita de cadera se presenta al nacimiento mientras que el Legg Calvé Perthes o necrosis avascular de la cabeza del fémur entre 5 y 10 años, esa es la base para el diagnóstico diferencial.

y 10 años, esa es la base para el diagnóstico diferencial. ¿Cómo se realiza el diagnóstico?

¿Cómo se realiza el diagnóstico?

En el lactante:

-Signo de Barlow. Se flexiona la cadera a 90 grados

y se aduce (se aproxima hacia la línea media)

mientras se ejerce una fuerza suave hacia fuera con

el pulgar. Durante la aducción puede sentirse la

luxación de la cadera (signo de Barlow positivo).

-Maniobra de reducción de Ortolani. Se abduce (se separa de la línea media) la cadera elevándola con suavidad. Puede sentirse la recolocación de la cabeza femoral luxada (lo que se ha dado en llamar un "click" o chasquido, que en realidad no se oye):

maniobra de Ortolani positiva.

A medida que el niño comienza a andar, los signos

clínicos son más sutiles, aunque a veces son evidentes los pliegues del muslo asimétricos o incluso una rodilla más baja que la otra (signo de Galleazzi positivo).

más baja que la otra (signo de Galleazzi positivo). Galleazzi positivo. más eficaz para el tratamiento

Galleazzi positivo.

más eficaz para el

tratamiento de las fracturas diafisarias del fémur

en los adultos consiste en aplicar:

a. Una placa y tornillos.

23.

El

método

de

fijación

b. Tracción externa y aparato de yeso.

c. Un fijador externo.

d. Un clavo centromedular.

e. Tornillos percutáneos.

Rpta. D

En la actualidad el método estándar del tratamiento de la mayor parte de las fracturas femorales en adultos consiste en fijar con varilla intramedular.

en adultos consiste en fijar con varilla intramedular. Las fracturas diafisiarias del fémur son relativamente

Las fracturas diafisiarias del fémur son relativamente frecuentes en la niñez. Representan la tercera localización por orden de frecuencia, detrás de las metafisiarias distales del radio y el cúbito y de las de clavícula.

Los dispositivos intramedulares son los más usados en el tratamiento de las fracturas diafisarias de fémur.

La fijación externa está reservada para pacientes con fracturas abiertas y politraumatizados.

20

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A 24. La fractura conminuta de la

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24. La fractura conminuta de la rótula se debe tratar mediante la:

a. Fijación con alambre.

b. Fijación externa.

c. Inmovilización con férula.

d. Inmovilización con aparato de yeso.

e. Extirpación del hueso y fijación del tendón. Rpta. E

Comentario:

La fractura conminuta de la rótula es causada por golpe directo a menudo contra el parachoques o defensa de un automóvil. Hay posibilidad de que sufran daño los cóndilos femorales.

Si hay desplazamiento intenso de los fragmentos, es mejor extraer la rótula y reconstruir el tendón de cuadriceps.

extraer la rótula y reconstruir el tendón de cuadriceps. Después de 3 semanas de inmovilización en

Después

de

3

semanas

de

inmovilización

en

un

enyesado

cilíndrico,

se

necesita

fisioterapia

para

inmovilizar

la

rodilla

y

recuperar

la

potencia

del

cuadriceps.

 

25. Las lesiones traumáticas del nervio mediano producen parálisis de:

a. Los músculos de la eminencia tenar y de los dos primeros lumbricales.

b. Los músculos de la eminencia hipotenar y de los

dos primeros lumbricales.

c. El músculo aproximador del pulgar y de los dos primeros interóseos.

d. El músculo flexor largo del pulgar y los dos

primeros interóseos.

e. Los músculos aproximador y flexor del pulgar. Rpta. A

Comentario

El nervio mediano (C VI C VII) :de él se inervan los músculos palmar mayor y menor, flexor superficial y profundo de los dedos, flexor propio del índice I y II lumbricales, flexor corto del pulgar, oponente y abductor del pulgar

Producen parálisis y consunción de los músculos de la eminencia tenar, con excepción del aductor del pulgar que recibe fibras del nervio cubital.

Lesión por encima del codo:

-Ausencia de pronación -Debilidad de la flexión del puño -Parálisis de flexores de 1º,2º y 3º dedos -Incapacidad para oponer el pulgar

Lesión en el tercio medio o distal(tenaria) -Incapacidad para rotar el pulgar y separarlo de la mano.

-Incapacidad para rotar el pulgar y separarlo de la mano. Mano del predicador GASTROENTEROLOGÍA 26. debido

Mano del predicador

GASTROENTEROLOGÍA

26.

debido a que:

a. Es un potente bloqueador H2.

b. Protege el lecho de la úlcera.

c. Disminuye la fase cefálica de la secreción gástrica.

d. Aumenta la alcalinidad gástrica.

e. Disminuye el contacto del ácido con la mucosa. Rpta. B

El

sucralfato

ejerce

su

acción

terapéutica

21

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Es una compleja sal de sacarosa,

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Es una compleja sal de sacarosa, sulfato

Es una compleja sal de sacarosa, sulfato e hidróxido de aluminio. Tras su ingestión oral y en contacto con un pH gástrico bajo, se polimeriza y origina una pasta pegajosa cargada negativamente que se adhiere de modo selectivo a las proteínas o restos proteicos del cráter ulceroso, cargadas positivamente, formando una barrera protectora que impide la actuación del ácido y la pepsina sobre la zona lesionada.

Se une también a la mucosa sana, pero su afinidad por ella es 6 veces menor que aquella por las zonas lesionadas.

NEUROLOGÍA

27. El fármaco de elección para el tratamiento de las complicaciones psiquiátricas postoperatorias en los pacientes ancianos es:

a. El haloperidol.

b. La fluoxetina.

c. El diazepam.

d. La imipramina.

e. La olanzapina.

Rpta. A

Comentario En los adultos mayores hay mayor incidencia de complicaciones postoperatorias psiquiátricas: en 20% delirio; en 9% depresión; en 3% demencia; en 2% psicosis funcional.

Se ha observado una mayor mortalidad postope - ratoria en pacientes con demencia o delirium. Mientras se identifica su causa se usa haloperidol a dosis de .5 a 1 mg vía oral o IM cada 4 horas o IV 1 a 5 mg seguidos de 5 a 10 mg por hora.

Existen casos de respuesta paradójica en los ancianos y los síntomas extrapiramidales se alivian con mesilato de benzotropina parenteral.

28. La ptosis palpebral es causada por parálisis del par craneal:

a. III.

b.

c. V.

d. VI.

IV.

e. VII.

Rpta. E

Comentario El III Par craneal (Motor Ocular Común) puede presentar una parálisis completa o una parálisis parcial o también llamada incompleta.

· PARÁLISIS COMPLETA. Se traduce por una ptosis palpebral, estrabismo divergente, diplopía y midriasis paralítica; el reflejo fotomotor se encuentra abolido. El compromiso total del tercer par se debe a lesiones localizadas en el trayecto periférico del nervio. Ej. aneurisma de arteria comunicante posterior, hernia del lóbulo temporal.

PARÁLISIS PARCIAL O INCOMPLETA: Afecta en forma aislada algunos músculos oculomotores, sin compromiso de la pupila. Se debe a lesiones nucleares. Ej. Neuropatía diabética, celulitis orbitarias, inicialmente en tumores orbitarios.

CIENCIAS BÁSICAS

29.

constituida por:

a. Proteoglicanos.

b. Fosforoteinas.

c. Carbonato de magnesio.

d. Colágena tipo I.

e. Hidroxiapatita.

Rpta. D

90%

de

la

matriz

orgánica

ósea

está

Comentario La parte orgánica de la matriz está formada por fibras colágenas 95% constituidas por colágeno de tipo I y una pequeña cantidad de sustancia fundamental amorfa que contiene agregados de proteoglucanos y glucoproteinas (osteocalcina, sialoproteína).

30. En la fase cefálica de la digestión en el niño, el estómago es estimulado por el nervio:

a. Olfatorio.

b.

c. Hipogloso.

d. Esplénico.

22

Glosofaríngeo.

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A e. Vago. Rpta. E 31. La

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e. Vago.

Rpta. E

31. La pepsina es inactivada por:

a. La secreción acuosa del páncreas.

b. La concentración gástrica de hidrogeniones.

c. Las prostaglandinas gástricas.

d. El ácido desoxicólico.

e. La concentración de gastrina.

Rpta. B

Comentario La pepsina es una enzima proteolítica activa en medios muy ácidos (su pH óptimo oscila entre 1.8 y 3.5) pero cuando el pH es de alrededor de 5 pierde gran parte de su actividad y, de hecho, se inactiva por completo en muy poco tiempo.

El acido clorhídrico es tan necesario para la digestión proteica que tiene lugar en el estómago como la propia pepsina.

La fase cefálica de la secreción gástrica tiene lugar antes incluso de la entrada de los alimentos en el estómago o mientras están empezando a ingerirse.

Se debe a la visión, el olor, el tacto o el gusto de los alimentos y cuanto más mayor sea el apetito, más intesnsa será está estimulación.

Las señales neurógenas que desencadenan la fase cefálica pueden originarse en la corteza cerebral o en los centros del apetito de la amígdala o del hipotálamo y se transmiten desde los núcleos motores dorsales al estómago a través de los nervios

vagos.

Esta fase suele contribuir con el 20% de la secreción gástrica asociada a la ingestión de la comida.

32. El primer mecanismo que regula los cambios

del pH del líquido extracelular es:

a. El transporte de CO2.

b. La reabsorción de bicarbonato.

c. La amortiguación sanguínea.

d. La excreción de hidrogeniones.

e. La formación de amonio.

Rpta. C

Comentario

Cuando se produce un cambio en la concentración de

iones de hidrógeno, los sistemas amortiguadores de los líquidos orgánicos reaccionan en una fracción de segundo para contrarrestar las desviaciones. Estos sistemas amortiguadores no eliminan ni añaden iones de hidrogeno al organismo, ya que se limitan a atraparlos hasta que puede reestablecerse el

equilibrio.

Existen tres sistemas primarios que regulan la concentración de iones de hidrógeno en los líquidos orgánicos para evitar tanto la acidosis como alcalosis:

1. Los sistemas de amortiguamiento acido-base

químico de los líquidos orgánicos que se combinan de forma inmediata con un ácido o con una base para evitar cambios excesivos en la concentración de iones de hidrógeno.

2. El centro respiratorio, que regula la eliminación

de CO2 y por tanto de H2CO2 del líquido extracelular

3. Los riñones que pueden excretar una orina tanto

ácida como alcalina.

Cuando se produce un cambio en la concentración de iones hidrogeno, los sistemas amortiguadores de los líquidos orgánicos reaccionan en una fracción de segundo para contrarrestar las desviaciones.

INFECTOLOGÍA

33. Un paciente de 25 años, acude a consulta por presentar cuadros recurrentes de dolor abdominal tipo cólico, tenesmo rectal y diarrea mucosanguinolenta ocasional. El agente etiológico más probable en este caso es:

a. Ancylostoma duodenale

b. Strongyloides stercoralis

c. Enterobius vermicularis

d. Balantidium coli

e. Trichuris trichuria

Rpta. D

Comentario

23

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Las infecciones por Balantidium pueden cursar

SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A

Las infecciones por Balantidium pueden cursar asintomáticas, aunque por lo general se manifiestan como cuadro agudo con :

Diarrea, dolor abdominal tipo cólico e incluso el síndrome disentérico, con evacuaciones mucosanguinolentas, acompañadas de cólico, pujo y tenesmo, similar a la disentería amibiana.

Pueden simular cuadro de abdomen agudo, aun sin haber perforación intestinal. Es común que haya náusea, vómito y otros síntomas generales como astenia, adinamia, cefalea e hiporexia

34. LCR com glucosa conservada, pleocitosis no hiperproteinorraquia:

a.Meningitisaséptica b.Meningits bacteriana c.Meningitis tuberculosa d.Meningitis micótica

Rpta. A

Comentario:

La meningits aséptica es una enfermedad que se parece a la meningitis bacteriana; sin embargo, las bacterias no proliferan en los cultivos del líquido cefalorraquídeo.

Meningitis “Aséptica”: En el LCR: Pleocitosis de 100 células , glucosa normal , proteínas normales y cultivo negativo.

Ref: CID 47:783, 2008

Esto puede ocurrir debido a que no hay ninguna bacteria o a que las bacterias son difíciles de cultivar.

Causas de meningitis aséptica como:

Cáncer (causan un síndrome similar a la meningitis)

Infecciones cercanas al cerebro o a la médula espinal, como los abscesos epidurales

Hongos

Medicamentos (causan un síndrome similar a la meningitis)

Micobacterias (no tuberculosas)

Sífilis

Enfermedades transmitidas por garrapatas (como la enfermedad de Lyme)

Tuberculosis

Virus

Alrededor de la mitad de los casos de meningitis aséptica son causados por el virus de Coxsackie o el ecovirus, dos miembros de la familia enterovirus.

Otros virus que causan esta afección abarcan:

Varicela (virus de la varicela)

Otros enterovirus

Virus del herpes simple, generalmente el tipo 2

VIH(especialmente síndrome del VIH agudo)

Paperas

Virus de la rabia

Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de meningitis aséptica están:

Ser un trabajador de la salud

Tener un sistema inmunitario debilitado

Exposición a niños en ambientes de guarderías

Exposición a alguien con una infección viral reciente

35- Una adolescente es llevada a consulta por presentar desde hace 4 días fiebre persistente , escalofríos, mialgias, artralgias y vómitos . En el examen físico se encuentra un exantema máculopapular en el tórax y adenomegalia generalizada. El diagnóstico más probable es:

A) Brucelosis

B) Artritis reumatoide juvenil

C) Dengue

D) Fiebre tifoidea

E) Mononucleosis infecciosa

Rpta. C

Comentario

24

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A La paciente presenta un proceso infeccioso

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La paciente presenta un proceso infeccioso general compatible con Dengue.

DENGUE

-Período de incubación: 5 a 7 días.

-Cuadro clínico:

Formas leves: Las infecciones sintomáticas pueden variar desde formas leves de la enfermedad, que sólo se manifiestan con un cuadro febril agudo, de duración limitada (2 a 7 días); a otros cuya fiebre se asocia a intenso malestar general, cefalea, dolor retro ocular, dolor muscular y dolores articulares. En no más del 50% de los casos estos síntomas pueden acompañarse de un exantema no patognomónico.

Formas graves (dengue grave) en las que hay manifestaciones hemorrágicas, pérdida de plasma debida al aumento de la permeabilidad vascular, (lo que ocasiona un incremento del hematocrito) y presencia de colecciones líquidas en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis y derrame pericárdico), lo que puede llevar a un cuadro de shock.

-Clasificación:

Clasificación anterior del dengue : fiebre del dengue (FD) y fiebre hemorrágica por dengue (FHD) con o sin síndrome de shock por dengue (SCD).

Nueva clasificación del Dengue:

La OMS auspició un estudio internacional, llamado DENCO (Dengue Control), cuyo objetivo principal fue encontrar una forma mejor de clasificar la enfer - medad e identificar los signos de alarma útiles para mejorar el manejo de casos de dengue.

Como resultado de este estudio se arribó a la propuesta de una clasificación binaria de la enfermedad: dengue c/s signos de alarma y dengue grave.

Los criterios de dengue grave obtenidos fueron los siguientes:

Extravasación grave de plasma, expresada por la

presencia de shock hipovolémico, y/o por dificultad respiratoria debida al exceso de líquidos acumulados en el pulmón.

Hemorragias severas.

• La afectación de órganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas superiores a 1000 unidades), encefalitis o afectación grave de otros órganos, como la miocarditis.

Estos

sensibilidad y 97% de especificidad.

criterios

de

severidad

tuvieron

95%

de

criterios de severidad tuvieron 95% de El estudio DENCO también permitió identificar algunos

El estudio DENCO también permitió identificar algunos signos y síntomas que estaban presentes en los enfermos un día antes de agravarse (signos de alarma ) que permiten identificar tempranamente al enfermo que va a evolucionar a dengue grave, reconociendo qué enfermos se beneficiarían con la reposición precoz de líquidos por vía intravenosa, mejorando sustancialmente el pronóstico del paciente.

Signos de alarma

• Dolor abdominal intenso y continuo, • Vómitos persistentes,

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A • Derrame seroso (en peritoneo, pleura

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• Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio)

detectado por clínica, por laboratorio (hipoalbumi - nemia) o por imágenes (ecografía de abdomen o Rx

de tórax),

• Sangrado de mucosas,

• Somnolencia o irritabilidad,

• Hepatomegalia (> 2 cm),

• Laboratorio (si está disponible):incremento brusco del hematocrito concomitante con rápida disminu - ción del recuento de plaquetas.

36.- El obstáculo más importante para lograr la erradicación del Aedes aegypti es:

A) La capacidad de vuelo del mosquito

B) El número de recipientes capaces de albergar

al vector

C) La adaptación del vector para vivir en áreas

urbanas

D) La presencia del vector en climas templados

E) La ausencia de reservorios animales

Rpta. C

Comentario

El Aedes Aegypti es el mosquito que transmite el dengue. El principal problema para su erradicación es la adaptación de este vector para vivir en áreas urbanas.

Se posa en el interior de las viviendas, en locales cerrados y otros sitios oscuros. En el exterior elige los lugares frescos y en sombra. Las hembras ponen los huevos en el agua acumulada dentro, y en los alrededores de las casas, escuelas, etc. de los pueblos.

El mosquito del dengue (Aedes Aegypti) se cría en todo tipo de recipientes en los que se acumula accidental o deliberadamente el agua, tanto al sol como a la sombra.

Entre sus criaderos favoritos se encuentran barriles, tambores, frascos, ollas, baldes, flores, tiestos, tanques, cisternas, botellas, latas de conserva, neumáticos, entre otros.

37.

El

administración crónica de cloroquina es la :

efecto

secundario

más

frecuente

de

la

A) Neuropatía

B) Miopatía

C) Dermatopatía

D) Uveitis

E) Maculopatía

Rpta. E

Comentario:

Los antipalúdicos de síntesis, sobre todo la cloroquina tienen como principal efecto secundario la toxicidad retiniana; producen una maculopatía tóxica, dosis dependiente e irreversible, denominada en “ojo de buey”.

e irreversible, denominada en “ojo de buey”. Maculopatía (lesiones en “ojo de buey”) Otros efectos

Maculopatía (lesiones en “ojo de buey”)

Otros efectos adversos menos frecuentes son la toxicidad neuromuscular y el desarrollo de un rash.

38.- El antiviral de elección para el tratamiento de la coriorretinitis causada por el citomegalovirus humano es:

A) Ganciclovir

B) Aciclovir

C) Ribavirina

D) Vidarabina

E) Isoprinosine

Rpta. A

Comentario:

El antiviral de elección para el tratamiento de la coriorretinitis por citomegalovirus es el ganciclovir. Alternativa: Foscamet.

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Nemotecnia: “El único que pue de

SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A

Nemotecnia:

“El único que puede combatir al citoMEGALOvirus es el

GRANciclovir”

Nemotecnia: “El único que pue de combatir al cito MEGALO virus es el GRAN ciclovir”

Coriorretinitis por citomegalovirus

Afecta a inmunodeprimidos, en especial a los afectados de SIDA (sobre todo si las cifras de CD4 son inferiores a 50 por mm3 y por ello es considerada signo de mal pronóstico).

Produce una pérdida de visión indolora con una imagen típica al fondo de ojo en forma de retinitis exudativo-hemorrágica (“imagen en pizzacon queso (exudados amarillentos perivasculares) y ketchup (hemorragias)) Retinitis por CMV).

perivasculares) y ketchup (hemorragias)) Retinitis por CMV). Retinitis pizza”) exudativo- hemorrágica (“imagen en

Retinitis

pizza”)

exudativo-hemorrágica

(“imagen

en

Otras manifestaciones del CMV son adrenalitis necrotizante, colitis (muy típica con posibilidad de perforación), esofagitis y meningoencefalitis.

39.- El tratamiento más adecuado para los

pacientes inmunodeprimidos que tienen

candidiasis sistémica es con :

A) Anfotericin B

B) Ketoconazol

C) Nistatina

D) Mizolastina

E) Fluconazol

Rpta. A

Comentario:

El tratamiento más adecuado para los inmunodeprimidos afectados de candidiosis sistémica es la anfotericina B por vía parenteral, como en general para cualquier micosis grave.

Es de elección frente a otros azoles por su espectro (por ejemplo frente a Candida krusei, Candida glabrata).

40.- En un paciente con fiebre y neutropenia , la cobertura antibiótica empírica incluye todos los siguientes, excepto:

A) Bacilos gramnegativos incluyendo pseudomona

B) Cocos grampositivos incluyendo estafilococo y

enterococo

C) Cándida

D) Aspergilus y otros hongos filamentosos

oportunistas

E) Tuberculosis

Rpta. D

Comentario

La neutropenia significa pérdida de la capacidad fagocítica contra bacterias y hongos circulantes, lo que principalmente representa riesgo de bacteremias por grampositivos, gramnegativos, así como por levaduras y ciertos hongos filamentosos ubicuos en el ambiente .

Agentes infecciosos en neutropenia:

Nemotecnia: PACE

Pseudomona

Aspergillus

Candida

Estafilococo aureus

Agentes infecciosos en neutropenia: Nemotecnia: “ PACE ” P seudomona A spergillus C andida E stafilococo

La tuberculosis y otras infecciones granulomatosas, que son contenidas básicamente por la inmunidad celular, no tienen una frecuencia mayor en pacientes

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A neutropéncios y por ende no se

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neutropéncios y por ende no se justifica su cobertura empírica.

41.- En la actualidad el síndrome de fiebre de origen desconocido incluye cuatro categorías, señale la incorrecta:

A) Clásica

B) En la mujer embarazada

C) En el paciente hospitalizado

D) En el paciente neutropénico

E) Asociado a vVIH

Rpta. B

Comentario

A la fiebre de origen desconocido descrita por Petersdorf, que ahora se le denomina clásica, se le agregaron tres categorías más, pues se reconoció que las etiologías, y en consecuencia los abordajes diagnósticos, varían en función del hospedero y los riesgos inherentes a su condición de inmunosupresión, como son:

-El paciente hospitalizado

-El paciente neutropénico

-El paciente con infección por VIH.

La paciente embarazada no representa una condición inmunosupresora que modifique las etiologías causantes de fiebre prolongada.

UROLOGÍA

42. Desde el punto de vista histopatológico, la

mayoría de los tumores primarios de la próstata corresponde a:

a. Adenocarcinoma de tipo acinar

b. Adenocarcinoma de tipo ductal

c. Adenocarcinoma de tipo mucinoso

d. Carcinoma transicional

e. Carcinoma escamoso

Rpta. A

Comentario

El Adenocarcinoma de la próstata es la forma más

común de cáncer en el hombre y la segunda causa de

muerte por cáncer.

Aunque el adenocarcinoma de tipo acinar de la próstata es el tumor más común en la próstata próstata, se hace breve mención de otros, variantes menos frecuentes y tipos.

Los adenocarcinomas de la próstata también pueden originarse de los ductos prostáticos. Los adenocarcinomas ductales surgen en los ductos periféricos y pueden presentar una distribución similar al cáncer de próstata ordinario, aquellos que surgen en los largos ductos periuretrales presntan signos y síntomas similares al cáncer urotelial (hematuria y síntomas de obstrucción urinaria).

Los adenocarcinomas ductales están asociados con un pronóstico relativamente pobre, aunque la detección temprana y el tratamietno pueden ser curativos con cirugía o radiación.

OTORRINO

43. El fármaco utilizado para el tratamiento de la enfermedad de Meniere y que previene el vértigo recurrente es:

a Meclizina

b. Cinarizina

c. Hidroclorotiacida

d. Dimenhidrinato

e. Dexametasona

Rpta. C

Comentario

La enfermedad de Menière es resultado de la distensión del compartimiento endolinfático del oído interno; la lesión primaria parece estar en el saco endolinfático, el cual se considera responsable de la filtración y excreción endolinfática. Aunque una causa precisa de hidropesía no puede ser establecida en la mayor parte de los casos, dos causas conocidas son sífilis y traumatismo cefálico.

El síndrome típico consiste en un vértigo episódico

que, por lo general dura de 1 a 8 hrs, pérdida

28

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A neurosensorial de la audición a bajas

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neurosensorial de la audición a bajas frecuencias, a menudo fluctuante, tinnitus, a menudo de tonos bajos

y de tipo silbido, así como una sensación de presión

auricular.

Los síntomas se exacerban y aminoran conforme

la presión endolinfática sube y baja. A menudo las pruebas calóricas revelan pérdida o alteración del nistagmo inducdo térmicamente en el lado

involucrado.

Pocos tratamientos específicos para trastornos laberínticos han sido diseñados para revertir un mecanismo patogénico conocido. En la enfermedad de Menière, el tratamiento está encaminado a disminuir la presión endolinfática.

Una dieta baja en sal (menos de 2 g de sodio al día) junto con diuréticos, sirve para controlar los síntomas en la gran mayoría de los pacientes.

El diurético típico es la hidroclorotiacida, 50 a 200 mg diarios.

Otros tratamientos específicos son los antibióticos y

la reparación quirúrgica de fístulas perilinfáticas. La terapia permanente en la disfunción vestibular periférica unilateral refractaria a medicamentos es la destrucción química selectiva de la población de células ciliares vestibulares por infusión de ototoxinas por vía transtimpánica hacia el oido medio. La absorción en la perilinfa ocurre a través de

la

ventana redonda.

El fármaco usado con mayor frecuencia es la gentamicina (80mg/mL diluido 50:50 con bicarbonato), el cual es inyectado en el oído medio a través de una aguja raquídea.

.

GOBSTETRICIA

44.

obesidad son factores de riesgo relacionados con el cáncer:

la

La

diabetes,

la

hipertensión

arterial

y

a. Del cuello uterino

b. Del ovario

c. De la mama

d. Del endometrio

e. Del miometrio

Rpta. D

Comentario La exposición crónica a estrógenos (exógenos o tumores secretantes), baja paridad, períodos anovulatorios amplios, menarca precoz, menopausia tardia son factores de riesgo para cáncer endometrial. Así mismo la obesidad mórbida (porque los adipocitos convierten la androstendiona en estrona (estrógeno débil)), diabetes mellitus e hipertensión son factores de riesgo. Otro factor de riesgo es el uso de tamoxifeno (porque tiene propiedades agonistas).

45. El

cáncer de mama es el:

a.Intracanalicular

b.Ductal infiltrante

c.Lobular invasor

d.Intralobulillar

e.Popular infiltrante Rpta. B

tipo

histopatológico

más

frecuente

del

Comentario La mayor parte de los cánceres mamarios se origina a partir de los conductos intermedios y son invasores (invasor ductal, infiltrante ductal) y la mayor parte de los tipos histológicos es simplemente de subtipos del cáncer ductal invasor con patrones de crecimiento inusuales (coloide, medular, escirroso.)

46.

El

agente

farmacológico

de

elección

para

prevenir eventos

convulsivos

en

las

pacientes

que padecen preeclampsia severa es:

a. Fenobarbital

b. Diazepam

c. Sulfato de magnesio

d. Difenilhidantoína

e. Ácido valproico

Rpta. C

Comentario Tanto en los casos más graves de preeclampsia como en la eclampsia, el sulfato de magnesio administrado por vía parenteral es un agente anticonvulsivo eficaz que no produce depresión del SNC en la madre ni el lactante.

Se puede administrar por vía IV por infusión continua o por vía IM por inyección intermitente.

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Dado que el trabajo de parto

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Dado que el trabajo de parto y el parto es un momento más probable para que se desarrollen convulsiones, las mujeres con preeclampsia habitualmente reciben sulfato de magnesio durante el trabajo de parto y durante las 24 horas que siguen al parto.

A partir de algunos estudios, así como de

observaciones clínicas extensas, es muy probable que

el magnesio ejerza una acción anticonvulsiva

específica en la corteza cerebral.

En los casos típicos, la madre deja de tener convulsiones después de la adminsitración de sulfato de magnesio y en una hora o dos recupera la conciencia y se orienta en el espacio el tiempo.

Cuando se administra para detener o prevenir las convulsiones eclámpticas recurrentes, alrededor del 10 al 15% de las mujeres tiene una convulsión anterior.

Se administra lentamente por vía IV una dosis adicional de 2 g de sulfato de magnesio en una solución al 20%.

También es apropiado el tiopental. Deben observarse

los reflejos osteotendinosos para vigilar la inmnencia

de toxicidad por hipermagnesemia. Los reflejos patelares desaparecen cuando el nivel plasmático de magnesio alcanza 10 mEq por L (alrededor de 12 mg/dL).

Si se elevan por encima de ese nivel se desarrolla depresión respiratoria. Por encima de los 12 mEq/L sigue la parálisis y el paro respiratorio.

Los efectos cardiovasculares consisten en la reducción

de la resistencia vascular sistémica, la presión

arterial media, el aumento del volumen minuto cardiaco sin indicios de depresión miocárdica.

47- El tumor maligno del intestino delgado más frecuente en niños menores de 10 años de edad es:

A. Carcinoide.

B. Carcinoma.

C. Leiomiosarcoma.

D. Linfoma.

E. Sarcoma

Respuesta: D

Comentario

Los linfomas son tumores malignos más frecuentes del intestino delgado en niños, sobre todo en el íleon. Muchas de estas malformaciones se resuelven después de la reacción intestinal.

48.- ¿Cuál de los siguientes se relaciona con el síndrome de Cronkite-Canada?

A. Alopecia y atrofia de las uñas de manos y pies.

B. Manchas y melanina en la mucosa labial.

C. Pólipos adenomatosos, sobre todo en el intestino delgado.

D. Cáncer mamario.

E. Sarcoma de Kaposi

Respuesta: A

Comentario

El síndrome de Cronkite-Canada es un trastornó en el que los pacientes presentan poliposis gastrointestinal acompaña de alopecia, pigmentación cutánea y atrofia de las uñas en manos y pies.

La diarrea es un síntoma notorio; también son posibles vómitos, malabsorción y enteropatía perdedora de proteínas. La mayoría de los pacientes muere a pesar del tratamiento médico máximo, la operación se reserva para las complicaciones de la poliposis, como la obstrucción.

49.- Todos los síntomas y signos siguientes sugieren apendicitis aguda no perforada. EXCEPTO:

A. Anorexia.

B. Cambio del dolor de la región para umbilical al cuadrante inferior derecho.

C. El paciente se retuerce por la molestia.

D. Vómito.

E. Leucocitosis severa

Respuesta: C

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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM – EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Comentario Un paciente con apendicitis aguda

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Comentario

Un paciente con apendicitis aguda permanece inmóvil porque cualquier movimiento exacerba las molestias. El movimiento constate en busca de una posición más cómoda es característica del cólico biliar o renal. Los otros signos y síntomas mencionados son típicos de las apendicitis agudas.

50.- En un paciente con sospecha de un seudoquiste pancreático, el hallazgo sugestivo de un cistadenoma es:

A.

Calcificación dentro del quiste.

B.

Debilidad generalizada.

C.

Anorexia intensa.

D.

Molestia abdominal vaga.

E.

Masa epigástrica

Respuesta: A

Comentario

Loa otros síntomas pueden desarrollarse con un seudoquiste o un cistadenoma pancreáticos, pero la calcificación dentro del saco en el estudio radiológico es inusual en un seudoquiste.

Siempre que se opera a un sujetó con un seudoquiste debe inspeccionarse el recubrimiento de este o obtener una biopsia para descartar un adenoma o adenocarcinoma.

51. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con referencia al uso de agonistas beta 2 adrenérgicos en crisis de BRONCOESPASMO? a) Los beta 2 adrenérgicos carecen de efectos estimulantes cardiacos

b) Son eficaces por via oral

c) Consiguen relajación de la musculatura lisa de

vias aéreas de pequeño y gran calibre

d) Tienen efectos anti inflamatorio bronquiales

e) Su potencia como bronquiodilatadores es similar

a la de la aminofilina

Rpta. C

Los beta 2 adrenérgicos estimulan los receptores B1 del corazón

b) Son eficaces por via oral (Falso) Su eficacia por vía oral es menor

c) Consiguen relajación de la musculatura lisa

de vias aéreas de pequeño y gran calibre (Verdadero) Los beta 2 adrenérgicos actúan sobre las vías menores y mayores de 2 mm. d) Tienen efectos anti inflamatorio bronquiales (Falso) Los beta 2 adrenérgicos no tienen efectos anti-

inflamatorios.

e) Su potencia como broncodilatadores es similar a la de la aminofilina (Falso) La aminofilina tiene mayor potencia broncodilatadora que los beta 2 adrenérgicos

52. ¿Qué se debe administrar a un niño a partir de

los 6 meses?

a. Hierro

b. Vitamina B12

c. Tiamina

d. Äcido fólico

e. Vitamina B6

Rpta. A

-Hierro : debe efectuarse suplementación con 1 mg kg/día desde los 4 meses , en los niños alimentados con leche materna o fórmulas no fortificadas, el que

se mantendrá hasta el año de vida. -Vitamina D : 400 UI diarias hasta el sexto mes, y si es invierno prolongar hasta el verano. Si no es posible realizar el aporte diariamente indicar 100. 000 UI al mes de edad (media ampolla de 300,000), y repetir en regiones con escasa luz solar a los seis meses de

edad.

53. ¿Cuál de las siguientes asociaciones no es

cierta? a).Esferocitosis /anemia hemolítica microangiopática b).Eliptocitosis /ferropenia

c) Dianocitos /talasemia

d) Dacriocitos /mielofibrosis idiopática

e) Estomatocitos /alcoholismo

Comentario

Rpta. A

a) Los beta 2 adrenérgicos carecen de efectos estimulantes cardiacos (Falso)

Comentario

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