ROL DEL GINECLOGO

EN LA VACUNACIN DE LA
MUJER

Dra. Marisol Fernndez B.

Universidad del Zulia
Noviembre 2013
 LAS VACUNAS UN LEGADO DE XITO

Con excepcin del agua

potable, ninguna otra
modalidad, ni siquiera los
antibiticos, han tenido
un efecto tan importante
en la reduccin de la
mortalidad y en el
aumento de la poblacin.
-Stanley A. Plotkin MD
-Profesor Emrito de Pediatra
-Universidad de Pennsylvania
-Profesor Emrito, Instituto Wistar
 DESARROLLO DE LAS VACUNAS
MEJORANDO INMUNOGENICIDAD Y TOLERABILIDAD

Una bsqueda constante para enfrentar los desafos

Patgeno-basado
Aproximacin emprica
Jenner No-replicativa
(variolizacin) (patgeno inactivado Subunidades
completamente) (toxoides, virus fraccionado,
del patgeno)
Replicativa
(Patgeno vivo
Atenuado)
Antgenos purificados
(varios antgenos,
protenas recombinantes)

Antgenos Purificados/
tolerabilidad Adyuvantes
Peligro (mono -combinacin)
seal(es)
inmunogenicidad
1. Garon N et al. Expert Rev Vaccines 2007;6:723739 3. Melnick J. Rev Infect Dis 1984;6(Suppl 2):S323S327
2. Reed S. Trends Immunol 2009;30:2332 4. Dudgeon J. Nature 1969;223:674676
CLASIFICACION DE LAS VACUNAS

VACUNAS VIVAS ATENUADAS

Virales: Rubeola, sarampin, parotiditis, fiebre amarilla,
polio oral, varicela
Bacterianas: BCG
VACUNAS INACTIVADAS
Completas:
Virales: hepatitis A, rabia, influenza y polio inactivada.
Bacterianas: pertussi, tifoidea, clera y plaga
Fracciones:
Toxoides: difteria, ttanos

Subunidades: hepatitis B, pertussi acelular, VPH

Polisacridas

Puras: neumococo, meningococo

Conjugadas: neumococo, menigococo
 CMO SE GENERA LA RESPUESTA INMUNE ANTE
UN ANTGENO VACUNAL?

4. Los CD4 T
1. La vacuna es 2. Las clulas soportan la
inyectada dentro innatas activadas induccin de la
del msculo y se como las CDs, se respuesta de las
genera una unen al antgeno clulas B de
respuesta y maduran a las memoria
Macrfagos CD4 T
inmune local CPAs Memoria

TLR4
Citoquinas

CD4T Clulas B
Adyuvante Citoquinas
CPAs Activados Memoria
Antgeno

Granulocitos

Quimoquinas Clulas
TLR4 Plasmticas
Monocitos 3. CPAs envan Clulas B
seales desde la nativas
Vaso Sanguneo Citoquinas

Maduracin/
respuesta innata
Diferenciacin local a la
respuesta Anticuerpos
Activacin
Tejido muscular local adaptativa Ndulo linftico

Respuesta inmune innata Respuesta inmune adaptativa

CPA = clulas presentadoras de antgeno; CD = clulas dendrticas; TLR = receptor Toll-like
Garon N, et al. Biodrugs 2011; 25:217226.
 PARADIGMA:
La vacunacin es cosa
de nios y de pediatras
VACUNAS EN ADULTOS

Losadultos, y entre ellos, la mujer, tambin

ameritan proteccin a travs de la vacunacin.

Proteccin frente a agentes infecciosos que

causan enfermedades en adultos, i.e. ttanos,
influenza, Hepatitis B, neumococo

Mayor gravedad que tienen en ellos algunas

enfermedades, i.e. varicela, influenza
VACUNAS EN ADULTOS

Actividades laborales incrementan el riesgo de

exposicion, y orientan las recomendaciones
especficas en inmunizacin, ej: vacuna de
hepatitis B en trabajadores de salud.

Eltrabajador puede ser agente transmisor a

personas suceptibles, ej trabajadores de salud,
cuidadores en ancianatos

En la mujer se suman las situaciones propias de

la fertilidad y el embarazo
VACUNACIN EN LA MUJER FRTIL
Vacunacin antes o durante el embarazo:
Protege a la mujer de enfermedades
potencialmente severas, con mayor riesgo en el
embarazo, i,e, influenza
Previene infecciones intrauterinas por
disminucin del riesgo de transmisin vertical.
Disminuye el riesgo de abortos, obitos,
malformaciones, partos preterminos y morbi
mortalidad perinatal, asociados a
enfermedades infecciosas prevenibles por
vacunas, ej: rubeola, hepatitis B.

The practice committee of the American Society for Reproductive Medicine. Vol 90, Suppl 3. Nov 2008
ToroM J, FernandezB M. Consenso Venezolano de Vacunacion en la mujer 2012
VACUNACIN EN LA MUJER FRTIL
Vacunacin antes o durante el embarazo:

Confiere inmunidad pasiva al recien nacido,

por transferencia de Ac IgG maternos al feto
garantizando la proteccin durante los
primeros meses de vida.
Provee una proteccin ampliada, dado que la
mujer inmunizada no padece, no transmite la
infeccin al feto, e impide el contagio durante
el parto, y protege al RN

The practice committee of the American Society for Reproductive Medicine. Vol 90, Suppl 3. Nov 2008
ToroM J, FernandezB M. Concenso Venezolano de Vacunacin en la mujer 2012
QU PODEMOS HACER LOS
GINECLOGOS?
VACUNACIN EN MUJERES

Investigar los antecedentes de vacunas de su

paciente, y de enfermedades infecciosas
padecidas
Determinar las vacunas que no fueron aplicadas
durante la infancia, por descuido o por haber
estado disponibles es su momento
Verificar la ocurrencia de esquemas de dosis
incompletos y la necesidad de refuerzos e incluir a
las pacientes en los nuevos programas de
vacunacin
PREPARANDO A LA MUJER PARA EL
EMBARAZO

Inmunizar a la paciente que esta planificando su gestacin:

Hay vacunas que no pueden ser administradas durante el

embarazo : vacunas de virus vivos atenuados.

Esquema completo: todas las dosis y refuerzos, de acuerdo

con edad y riesgos. Cumplir el total de dosis recomendada

Retraso en el suministro de una dosis no requiere el

reinicio del esquema

La vacunacin durante el embarazo est indicada cuando

los beneficios claramente sobrepasan los riesgos.

The practice committee of the American Society for Reproductive Medicine. Vol 90, Suppl 3. Nov 2008
VACUNACIN EN MUJERES EN EDAD
FRTIL

Evitar el embarazo durante el mes siguiente a la

administracin de las vacunas de la rubeola,
trivalente viral y varicela. Riesgo terico

No hay incremento de la incidencia de abortos, partos

prematuros o malformaciones congnitas en
embarazadas accidentalmente inmunizadas con
vacunas vivas atenuadas.
Inmunization Pink book.
CDC. ACIP.
 EL PAPEL DEL MDICO

Importancia de la actitud de pacientes y

mdicos respecto a la vacunacin
Actitud del Actitud del % de
paciente mdico vacunacin
87
70
8
7

MMWR 1988;37(43):657-61
VACUNACIN EN MUJERES EN EDAD
FRTIL

Hepatitis A y B
Sarampin, Rubeola y Parotiditis

Difteria, Ttanos y Tosferina

Varicela

Anti meningocccica

Influenza

Fiebre Amarilla

Vacuna VPH (en pases disponible)

VARICELA EN ADOLESCENTES Y ADULTOS

La enfermedad es ms severa en adultos que en

nios1
Tasa de complicacin en USA:1
Ms alta en >15 aos
Tasa de letalidad:1
adultos 3049 aos 25.2/100,000 casos
nios 114 years 1/100,000 casos
Riesgo de muerte asociado a varicela:2 25174-veces
ms alto en adultos que en nios.

1CDC 2009; 2Bonanni et al.

2009
 COMPLICACIONES DE LA VARICELA EN EL
EMBARAZO Y EN EL RECIN NACIDO

Sindrome de Varicela Congnita :

2% de los nacidos vivos, cuando la varicela
es contrada en la semana 1320 de
gestacin1,2
Dao severo2
Incrementa el riesgo de HZ en la infancia3

Varicela Neonatal :4,5

Madre infectada en el embarazo tardo
(rash 4 das pre y 2 das post parto)
Tasa de mortalidad infantil hasta un 20%

HZ, herpes zoster

1Enders et al. 1994; 2NACI 2004; 3Fisher, Edwards 1998; 4Sauerbrei, Wutzler 2001; 5Bonanni et al. 2009
LAS COMPLICACIONES DE VARICELA
PUEDEN SER MUY SERIAS

Si, pero el porcentaje de complicaciones es

bajo

Claro, pero no olvide que cuando una

enfermedad afecta a toda la poblacin, el
porcentaje bajo se convierte en nmeros
absolutos altos
 VACUNA VARICELA
Preparado liofilizado de la cepa Oka viva atenuada
del virus varicela-zoster, obtenida por propagacin
del virus en cultivos de clulas diploides humanas
Posologa :

Cada 0.5 ml de vacuna reconstituida. SC.

Nios de 13 o mas aos, adolescentes y adultos : 2
dosis con un intervalo de 4 a 8 (o mas) semanas

Dos dosis de SPR y varicela son necesarias para

asegurar proteccin

CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases.

Atkinson W, Hamborsky J, Wolfe S, eds. 12th ed., second printing.
VACUNA DE VARICELA Y EMBARAZO
Contraindicada en el embarazo (Virus vivos atenuados)

El embarazo debe ser evitado por un mes luego de vacunas

de Varicela y SRP

No considerar terminacin del embarazo por vacunacin

accidental durante el mismo:
En un anlisis de 13 aos (marzo 95 a 2008), el CDC revis 684
casos de mujeres vacunadas No hubo casos consistentes con
varicela congnita ni aumento de defectos al nacer
Las embarazadas vacunadas inadvertidamente con doble viral
(S-R) de virus atenuados (campaa 2005- 2008), no hubo
incremento de abortos, obitos o malformaciones

Guidelines for Vaccinating Pregnant Women . Recommendations of the Advisory

Committee on Immunization Practices (ACIP), December 2012
USO DE INMUNOGLOBULINA (IGVZ)
POSTEXPOSICIN
En pacientes sin evidencia de inmunidad (sin
antecedentes de varicela o inmunizacin), de alto
riesgo para enfermedad severa o complicaciones:
Inmunocomprometidos
Neonatos cuya madre presenta varicela periparto (5
dias antes a 2 dias despues)
Prematuros con exposicion prenatal y madres no
inmunes
EMBARAZADAS:
Primeras 96 horas postexposicin
Mejoria de sntomas

No implica proteccin fetal

CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases.

Atkinson W, Hamborsky J, Wolfe S, eds. 12th ed., second printing.
 TRIPLE VIRAL SRP MMR
(SARAMPIN, RUBEOLA,
PAROTIDITIS)

Virus vivos atenuados

2 dosis si no se ha recibido ninguna previamente.

Contraindicada en mujeres que tengan alergia a la

protena del huevo, y/o por hipersensibilidad a la
gelatina y neomicina.
0,5 cc Uso SC, 1fco con solvente

NO ADMINISTRAR DURANTE EL EMBARAZO

Manual de Vacunas SVPP, 2008

 VACUNA SPR Y EMBRIOPATA

La vacuna no debe aplicarse en embarazadas por el

riesgo terico, aunque nunca ha sido reportado ningn
caso de embriopata
Estudio del CDC (71-89) mostr infeccin sub-clnica en
1-2% de los fetos
No hay indicaion para interrumpir el embarazo en las
mujeres embarazadas accidentalmente vacunadas

CDC. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization

Practices (ACIP). MMWR 2011; 60 (No. 2): 26, Red Book AAP 2009 y Pink Book 2009
 Hepatitis virales

Venezuela tiene una seroprevalencia moderada.

La vacuna es altamente inmunogenica . se reporta un

88% de seroconversin a los 15 das de la
primera dosis y 99% al mes de colocada.

La duracin de la proteccin es de hasta por lo

menos 20 aos

MAYORES DE 19 AOS 2 DOSIS IM

Manual de Vacunas SVPP, 2008

 Hepatitis B
Riesgo de evolucin crnica segn edad de contagio

Ms del 90% de los nios infectados

perinatalmente desarrollarn HBV crnica.

Entre 25-50% de los nios infectados entre 1-5 aos

se volvern crnicamente infectados

Slo 6-10% de los nios ms grandes infectados

agudamente desarrollarn HBV crnica

http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/hepatitis-b.htm
 Hepatitis B
Status Materno Neonato

HBsAg HBeAg AntiHBe Riesgo de infeccin

crnica

Positivo Positivo Negativo 80-90%

Positivo Negativo Positivo 12%

Positivo Negativo Negativo <25%

MMWR December 23, 2005 / Vol. 54 / No. RR-16

 Influenza y embarazo

Incremento de severidad durante embarazo y puerperio

fue reportado en las pandemias de 1918-1919,1957-
1958 y 2009-2010.
En un estudio las embarazadas con asma tuvieron la
tasa ms elevada de admisiones hospitalarias.
El riesgo de hospitalizacin y de muerte es mayor en el
3er. Trimestre.

Prevention and control of seasonal Influenza with vaccines. ACIP 2013-2014.MMWR Sept. 2013
Am J Obstet Gynecol 2003;189;1705-12, CMAJ 2007;176:463-8, N Engl J of Med 2006;355:31-40
 Influenza

Los neonatos: riesgo elevado de hospitalizacin\

Bebs de madres vacunadas en 3 trimestre 63%

reduccin de influenza durante los seis primeros meses.

Beneficio adicional para los recien nacidos, pues ni las

vacunas ni los antivirales se encuentran aprobados
para el nio menor de 6 meses

Prevention and control of seasonal Influenza with vaccines. ACIP 2013-2014.MMWR Sept. 2013
http://infection.thelancet.com Vol 8 January 2008, MMWR Recomm Rep 2007;56:154, Can Commun Dis Rep 2007;33:138
Wkly Epidemiol Rec 2005;80:27788, Am J Obstet Gynecol 2011 Jun; 204:S141
 Vacuna Influenza

Vacuna trivalente con protenas virales inactivadas (virin

fragmentado). TIV=IIV

Cepas recomendadas por la OMS 2013

Una dosis de 0.5 ml, las vacunas contiene 15 g de HA de:
Cepa de tipo A/California/7/2009 (H1N1);
Cepa de tipo A( H3N2) [variante A/Victoria/361/2011
B/Massachusets/2/2012

Dosis anual, via IM. Edad: > 6 meses

Prevention
Fuente: Informacin and control of seasonal Influenza with vaccines. ACIP 2013-2014.MMWR Sept. 2013
para prescribir
 Indicaciones de la Vacuna
contra Influenza

Grupos de Riesgo: La vacunacin debe

ser universal
Embarazadas
Se deben considerar
De 6 meses a 3 aos pacientes con ms
Mayores de 65 aos riesgo y vacunarlos
Enfermedades primero
crnicas
Trabajadores de
Salud
Inmunosuprimidos

Consenso Venezolano de Vacunacion en la mujer 2012

Sociedad Venezolana de Pediatra y Puericultura. Manual de Vacunas. Ed Panamericana 2008
-Prevention and Control of Influenza with Vaccines Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP), 2010 MMWR August 6, 2010 / Vol. 59 / No. RR-8
Difteria, Ttano y
Tosferina
 ADULTOS Y ADOLESCENTES:
RESERVORIO DE LA TRANSMISIN POR PERTUSSIS
Refuerzo de vacunacin contra
Vacunacin primaria contra pertussis en el segundo
pertussis en el primer ao de vida Ao de vida

Lactantes no vacunados
o parcialmente
vacunados: riesgo de
complicaciones

No vacunacin de refuerzo por

pertussis: reduccin de la
Los adolescentes y adultos sirven de
proteccin con el tiempo
reservorio de infeccin por pertussis
Los nuevos padres representan un
riesgo mayor de transmisin

Greenberg DP. Pediatr Infect Dis J. Ago 2005;721-8

 ESTRATEGIAS DE
PREVENCIN CON DTPA

Escolares a partir Adolescentes Capullo (padres) Rutinaria adultos

de los 4 aos cada 10 aos

Coudeville et al. Epidemiol Infect 2008; 136: 604620

QUE HACER PARA
PREVENIR
 ADOLESCENTE, ADULTA
JOVEN FERTIL

INTERROGATORIO DE ESQUEMA DE VACUNACION .

NO VACUNADOS O INCOMPLETO

1 DOSIS DE dTpa 2 DOSIS (0 y 1) 2 DOSIS(0 y1) 3 DOSIS (0, 1 y 6)

SEGUIDA DE 2 DOSIS DE dT VARICELA SRP HEPATITIS
Al mes y 6 meses
SC SC IM

REFUERZO CADA 10
AOS
 ADOLESCENTE, ADULTA JOVEN
FERTIL

VACUNADOS
ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS.
LA INFECCION PREVIA NO GARANTIZA INMUNIDAD PERMANENTE.

DETERMINACION DE IgG Y M ANTIRUBEOLA Y

ANTIVARICELA ?? - ANTI HBs y AgSHB

NEGATIVAS

1 DOSIS DE dTpa 2 DOSIS (0,1) 2 DOSIS (0,1) 3 DOSIS (0, 1 y 6)

Refuerzo c/10a VARICELA SRP HEPATITIS
IM SC SC IM
 ANTICONCEPCION
SEGURA DE POR LO
MENOS 1 MES
VACUNAS RECOMENDADAS EN EL
EMBARAZO

Toxoides tetnico y diftrico (dT)

Esquema de vacunacion completo: refuerzo si no ha
recibido en ultimos 10 aos.
Esquema de vacunacin desconocido o incompleto: 3 dosis:
0, 4 semanas y 6 meses

dTpa: sustituir 1 dosis de dT, si no la ha recibido

previamente. 27 a 36 semanas de EG

Influenza (inactivada): 1 dosis annual

Hepatitis A y Hepatitis B, Meningocccica MPSV4, y

Neumococcica, a ser consideradas en situaciones de
riesgo especial
 EMBARAZADA

INTERROGATORIO DE ESQUEMA DE VACUNACION .

NO VACUNADA O INCOMPLETO
COMENZAR 2DO TRIMESTRE

2 DE Dt Y 1 DOSIS 3 DOSIS (0, 1 y 6)

1 DOSIS DE dTpa INFLUENZA HEPATITIS
Al mes y (27 a 36 semanas) IM
meses RIESGO/BENEFICIO

REFUERZO CADA 10
AOS
VACUNAS RECOMENDADAS EN EL
EMBARAZO

Todamujer embarazada, deber ser inmunizada de

acuerdo a lo que resuelva el MSAS, a los fines de
prevenir los riesgos a los que pueda estar sometida ella y
quien naciere de la concepcin. Los Mdicos Cirujanos,
Doctores en Ciencias medicas, y Profesionales de
Enfermeria encargados del control prenatal o que
ocasionalmente ejecuten cualquier actividad durante el
embarazo, parto o el puerperio, sern los responsables
del cumplimiento de esta obligacin.
Ley de Inmunizaciones. Artculo 6. Gaceta oficial de la
Republica de Venezuela 1996
 NO OLVIDE APROVECHAR EL POST-
PARTO PARA LAS NO VACUNADAS

(SOBRE TODO CON 4 VACUNAS)

Guidelines for Vaccinating Pregnant Women, ACIP, Mayo 2007

 LACTANCIA Y PUERPERIO

ANTES DE EGRESAR

1 DOSIS DE dTpa 2 DOSIS (0,1) 2 DOSIS (0,1) 1 DOSIS

FAMILIARES VARICELA SRP INFLUENZA
SC SC

MMWR / January 28, 2013 / Vol. 62

 Vacunacin en
Situaciones Especiales

Fiebre Amarilla
VACUNA DE LA FIEBRE AMARILLA

Vacuna virus vivos atenuados, cepa Asibi 17D,

desarrollada en embrin de pollo
Posterior a vacunacin viremia ( 3 a 7 das),
suficiente para poder ser transmitida.
Efectos adversos:

Hipersensibilidad y reacciones anafilacticas:

huevo, protenas de pollo.
YEL-AND
YEL -ADV

Yellow fever vaccine. Recommendations of ACIP.

MMWR July 30, 2010/Vol 59/No. RR-7
VACUNA DE LA FIEBRE AMARILLA

Administracin y dosis:
0,5 ml SC
Intervalo cada 10 aos
Edad > 6 meses
Indicaciones:
Personas en riesgo de exposicin.
Personal de laboratorio.
Viajeros a zonas endmicas

Yellow fever vaccine. Recommendations of ACIP.

MMWR July 30, 2010/Vol 59/No. RR-7
LA FIEBRE AMARILLA OCURRE EN AFRICA
SUBSAHARIANA Y SUR AMRICA , DONDE
ES ENDMICA, CON BROTES EPIDMICOS

Yellow fever vaccine. Recommendations of ACIP.

MMWR July 30, 2010/Vol 59/No. RR-7
 VACUNA DE LA FIEBRE AMARILLA
EN EMBARAZO

Data limitada. FDA Categoria C

Puede ocurrir infeccin fetal (baja incidencia)

No incrementa tasa de abortos, malformaciones

congnitas mayores, ni riesgo de muerte fetal.
Est indicada si el riesgo de exposicin es mayor que
el riesgo de vacunarse.
Uso con Precaucin en lactancia:
Reporte de dos eventos serios en RN con lactancia
exclusiva, < 1 mes de edad al momento de la exposicin.
(Brasil 2008)

Transmission of Yellow Fever Vaccine Virus Through Breast-Feeding --- Brazil, 2009
Weekly. February 12, 2010 / 59(05);130-132
 ESQUEMA DE VACUNACION PARA LA MUJER. CONSENSO
VENEZOLANO DE VACUNAS EN LA MUJER. ACTUALIZACION 2013
VACUNAS 19 50 aos 50-59 aos 60-64 aos 65aos Embarazadas Puerperio
INFLUENZA 1 dosis anual IM Recomendada Recomendada
( V. INACTIVADA)

DIFTERIA Y Con esquema de vacunacin bsico completo, 1 refuerzo cada 10 anos IM (1) Recomendada Recomendada
TETANOS Esquema de vacunacin bsico incompleto o desconocido 3 dosis, 0, 2 y 6 mes, sustituya una Sin esqema basico
(Td) dosis de dT con dTpa, preferiblemente la primera, y contine con Dd. Posteriormente un completo: 0, 4 semanas y
refuerzo cada 10 aos. 6 meses

DIFTERiA, Sustituya un refuerzo de dT con dTpa dTpa si hay Recomendada

TETANOS Y Toda persona en contacto con ninos < 12 meses contacto con 27 A 36 semanas EG, 1
Pertussi acelular < 12 meses dosis de dTpa , cada
embarazo
TRIVALENTE 1 o 2 dosis. SC 1 dosis SC 1 dosis. SC Si el momento CONTRAINDICADA Recomendada
VIRAL (sarampion, Intervalo minimo de epidemiolgico lo
rubeo la y 30 dias exige
parotiditis

HEPATITIS A 2 dosis: 0 y 6 meses. IM. A considerar en Recomendada

Para personas con indicaciones mdicas, ocupacionales, de hbitos o por prevencin. situaciones de riesgo

HEPATITIS B 3 dosis: 0,1 y 6 meses Para personas con indicaciones mdicas, ocupacionales, de hbitos A considerar en Recomendada
HEPATITIS A y B o por prevencin. situaciones de riesgo
VARICELA 2 dosis, 0 y 2 meses SC CONTRAINDICADA Recomendada
MENINGOCOCO 1 o dos dosis. 55 aos conjugada, 56a polisacrida. A considerar en En poblacin de alto
Poblacin de alto riesgo: indicaciones mdicas, ocupacionales, de hbitos. situaciones de riesgo riesgo
NEUMOCOCO 1 dosis cada 5 aos. Poblacin de alto riesgo: indicaciones mdicas, 1 dosis c/5 a. A considerar en En poblacin de alto
ocupacionales, de hbitos. Recomendada situaciones de riesgo riesgo
FIEBRE AMARILLA 1 dosis cada 10 aos en personas que viven en reas endmicas o viajan a ellas A considerar en Contraindicada en
situaciones de riesgo lactancia
Modificado de: Calendario vacunal de adultos 2010-2011. Sociedad de Infectologa de Venezuela.
CDC Adult Immunization ScheduleUnited States 2013
Vacinao da mulher. SBIM &FEBRASGO. CONSENSO 2010-2011
MUCHAS GRACIAS