ANEXO 3

Formulario de informacin
socioeconmica
 FORMULARIO DE INFORMACIN SOCIOECONMICA DEL POSTULANTE A BECA Y CRDITO EDUCATIVO
I.- DATOS GENERALES DEL POSTULANTE

1. NOMBRES 6. DNI

2. APELLIDOS 7. TELEFONO

3. EDAD 4.FECHA DE NACIMIENTO 5. SEXO M F 8. Ma i l

Es pe ci fi ca r
9. Le ngua Ma te rna : Ca s te l l a no Que chua Ayma ra As ha ni nca Otro
10. LUGAR DE NACIMIENTO
De pa rta me nto Cdi go Provi nci a Cdi go Di s tri to Cdi go

Nombre de la Beca
11. POSTULA A: 1 BECA 1.1. Pregrado Universidad Instituto

1.2. Postgrado Maestria Doctorado 1.3. Especiales Academia Centro de idiomas CETPRO Instituto

2 CRDITO EDUCATIVO Estudios no universitarios Estudios de postgrado Adquisicin de materiales de estudio

Estudios universitarios Obtencin de grados acadmicos Otro: Especificar

12. TIPO DE INSTITUCIN DONDE ESTUDIA O ESTUDI Universidad Instituto I.E. Ninguno Otro: Especificar

II. DATOS DE LA VIVIENDA

1 De pa rta me nto Cdi go 2 Provi nci a Cdi go 3 Di s tri to Cdi go

4 Ce ntro Pobl a do Ca te gori a 6.Cua ntos hoga re s ha bi ta n e n

e s ta vi vi e nda ? N

5 Ncl e o Urba no (No a pl i ca bl e pa ra ce ntros pobl a do rura l e s ) Ca te gori a El ho gar es un co njunto de perso nas
sean parientes o no , que o cupan en su
to talidad o en parte una vivienda y
co mparten al meno s las co midas
7 Di re cci n de l a Vi vi e nda principales y atienden en co mn o tras
necesidades bsicas, co n cargo a un
Ti po de Va Ave ni da Ji rn Ca l l e Pa s a je Otro presupuesto co mn.

Nombre de l a Va N de l a pue rta

Bl ok Pi s o I nte ri or Ma nza na Lote K.M.

8. Con qui n vi ve us te d? 9. Ca nti da d de ti e mpo que ocupa l a vi vi e nda a ctua l : a. Aos b. meses

(Ma rque con un crcul o e l N que corre s ponda ) 10.Lugar de procedencia

1 Cdi go En ca s o de s e r me nos de un
Con pa dre s y he rma nos De pa rta me nto
a o, me nci one e l l uga r de
2 Con pa dre s proce de nci a y l a ca us a de
3 Con pa dre s , cnyuge e /o hi jos Provi nci a Cdi go mi gra ci n
4 Con he rma nos (a s ) 11.Causas de migracin
5 Con cnyuge e hi jos Di s tri to Cdi go 1 Por tra ba jo
6 2
Con compa e ros de pe ns i n o i nte rna do Por s a l ud
7 Sl o(a ) 3 Por vi s i ta r a un pa ri e nte
8 Con otros fa mi l i a re s Las preguntas 10,11 y datos del hogar de procedencia, 4 Por e s tudi os
slo se responde en caso el postulante proceda de otro 5
9 Con otros no fa mi l i a re s lugar Otros
10 Con pa dre s y con otros fa mi l i a re s _____________________________

DATOS DE LA VI VI ENDA DE PROCEDENCI A

a . Ce ntro Pobl a do Ca te gori a c. Cua ntos hoga re s ha bi ta n e n

l a vi vi e nda ? N

b. Ncl e o Urba no (No a pl i ca bl e pa ra ce ntros pobl a do rura l e s ) Ca te gori a

d. Di re cci n de l a Vi vi e nda
Ti po de Va Ave ni da Ji rn Ca l l e Pa s a je Otro

Nombre de l a Va N de l a pue rta

Bl ok Pi s o I nte ri or Ma nza na Lote K.M.

III. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA Nota: Datos de la vivienda del lugar donde procede
1. Tipo de vivienda 5. El material predominate en los pisos
2. Cul es el combustible que ms de utiliza en el
hogar para cocinar
(Marque el N que corresponda) (Marque
1 el N que corresponda)

VIVIENDA PARTICULAR 1 Parquet o madera pulida? (Marque el N que corresponda)

2 Lminas asflticas, vinilicos o similares 1 Electricidad?
1 Casa o cuarto independiente? 3 Losetas, terrazos o similares 2 Gas?
2 Departamento en Edificio? 4 Madera? (Entrablados) 3 Kerosene? (Mechero/lamparin)
3 Vivienda en quinta? 5 Cemento? 4 Carbn?
4 Vivienda en casa de vecindad (callejon, solar o corraln)? 6 Tierra? 5 Lea?
5 Maloca Familiar, choza o cabaa? 7 Otro? ______________________________ 6 Bosta o estiercol?
6 Vivienda improvisada? 7 Otro __________________________
7 Local no destinado para vivienda humana? 6. Cul es el tipo de alumbrado que tiene
tu vivienda
8 Otro? ________________________________ (Marque el N que corresponda) 3. Su hogar tiene:
(M arque lo s N que co rrespo ndan)

VIVIENDA COLECTIVA 1 Electricidad? 1 Equipo de sonido? 8 Lavadora?

1 Residencia de la institucin y/o internado? 2 Kerosene? (Mechero/lamparin) 2 Televisor a color? 9 Computadora?
2 Hotel, hostal, hospedaje? 3 Petroleo/Gas (Lmpara) 3 DVD? 10 Horno microhondas?
3 Casa Pensin? 4 Vela? 4 Licuadora? 11 Internet?
4 Albergue? 5 No tengo 5 Refrigeradora? 12 Cable?
5 Otros? __________________________ 6 Otro 6 Cocina a gas? 13 Celular?

7 Telfono fijo? 14 Plancha electrica?

2. Su vivienda es: 7. El abastecimiento de agua en su vivienda procede de: 15 No tiene ninguno?
4. Cuantas personas viven permanentemente en
(Marque el N que corresponda) (M arque el N que co rrespo nda) este hogar?
1 Alquilada? 1 Red Pblica dentro de la vivienda?
2 Propia pagandola a plazos? 2 Red Pblica fuera de la vivienda? Total Hombres Mujeres
3 Propia totalmente pagada? 3 Pilln de uso pblico?
4 Propia por Invacin? 4 Camin cister u otro similar?
5 Cedida por el centro de trabajo? 5 Pozo? Incluya:
-A las personas que viven
6 Cedida por otro hogar o institucin? 6 Rio, asequia, manantial o similar?
permanentemente en este hogar.
7 Otro? _____________________________________ 7 Otro? _____________________________________ -A las personas que viven
permanentemente en este hogar pero se
encuentran ausentes temporalmente por
3. El material predominante en las paredes 8 El servicio higienico (Water ,letrin, etc) que tiene su trabajo, negocios, vacaciones, internados
exteriores es: vivienda esta conectada a: en un establecimiento de salud u otros
motivos por un periodo igual o menor a
(Marque el N que corresponda) (Marque el N que corresponda)
seis (6 meses).
1 Ladrillo o bloque de cemento? 1 Red pblica dentro de la vivienda?
No incluya:
2 Piedra o sillar con cal o cemento? 2 Red pblica fuera de la vivienda?
.A las personas que viven
3 Adobe o tapia? 3 Pozo sptico? permanentemente en instituciones tales
4 Quincha? 4 Pozo ciego o negro? como hospitales psiquiatricos,
instituciones de proteccin a menores,
5 Piedra con barro? 5 Rio, acequia o canal?
asilos, crceles, conventos, etc.
6 Madera? 6 NO TIENE -A las personas que estan ausentes del
7 Estera? hogar por un periodo de seis meses.

8 Otro? _________________________________ 9. Cuntas horas demoran en llegar desde su vivienda a

a capital distrital?
4. El material predominante en los techos
A no te de 01a 24 ho ras en el recuadro
(M arque el N que co rrespo nda) (Si es meno r a una ho ra ano te 00) 1 Ms de 24 horas

1 Concreto armado? 2 Vive en la capital distrital

2 Madera?
3 Tejas?
IV. DATOS DEL HOGAR
4 Planchas de calamina, fibra, otros?
1. Sin contar bao, concina, pasadizos, ni garaje Cuntas
5 Caa o estera con torta de barro habitaciones ocupa este hogar?
6 Estera?
7 Paja, hojas de palmera? Anote la respuesta en los recuadros

8 Otros? _____________________________________ TOTAL

 V. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR
24. N de carga familiar:
COMPOSICIN DEL HOGAR
(Se inicia con el nombre del postulante) (Personas o familia que conforman el hogar)
Apellidos (En el primer regln registre el apellido paterno y en el segundo el materno, segn DNI) Parentesco N de Parentesco Sexo (Si es Estado De que Cul es el
Educacin Factores de Riesgo Social Ocupacin
Nombres (En el tercer regln registre los nombres en imprenta de manera legible, segn DNI) con el jefe ncleo con el Jefe M indicar si Civil (12 programa monto de
Nmero de orden

de hogar familiar del Ncleo es a ms) Nivel ltimo ao Qu Donde Presenta Ha sido Ha presentado En el ltimo mes Sector en el social es ingreso
Fecha de Nacimiento (DD-MM-AAAA) /Edad (Aos cumplidos. Marque meses solo para los menores de 1 educativo o grado de Seguro de acude algn tipo de victima de alguna de estas era un..? que se
(0) es sin Familiar gestante) beneficiario en mencual?
ao) (1) (2) estudios Salud tiene? para discapacidad alguna de enfermedades (Para 6 aos a +). desempea
ncleo la actualidad?
Tipo de Documento: Seleccionar solo una alternativa /N de documento (escribir el nmero del documento. pase a la aprobado atender su (17) estas en los lt. 6 De (6) a (10) pase
En el caso de la Partida de Nacimiento, poner solo el nmero de CUI, de lo contrario no completar) 15 salud situaciones meses? a la pregunta (22) (23)
(1) / (2) / (3) / (4) / (5) / ( 6 ) / (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (18) (19)
(20) (21)

APELLIDO PATERNO 0 H 8
(POSTULANTE)

1 8 1 1 1 1 1 1 1 7 7 1 1 8 1
1 1
2 1 M 2 2 2 2 9 2
9 2 2 2 2 8 2 8 9 2
APELLIDO MATERNO 3 2
2
3 3 3
10 3 S/.
3 3 3 3 3 10 3
01

10 3 3
4 4
NOMBRES 4
11
3
Gestante 4
4
4 4 4 4 4
4
4
5 4 6 5 5 5 5
SI
Fecha de Nacimiento Edad Meses 1 DNI 2
Carnet Extr. N 5 7
5
6
5 5 6
5 5 5 6 6
5
6
NO
D D MMA A A A 2
Par. Nac. 2
No tiene 7 6 6 7 6 6 7 6 6 6 7 7 6

1 1 1 1 1 1 1 1 7 1 8 1 8 1
APELLIDO PATERNO 1 8 0 1 H
2 2
7
2 9 2
1 2 2 2 2 2 8 2 8 9 2
2 9 2 M
APELLIDO MATERNO 3 2 3 3
3
3 3 3
3 3 3
3 10 3
10 3 S/.
10 4 4 4 4
4 3 4 4 4 4 4
NOMBRES 6 4 4
02

11 Gestante 5 5 5 5
5 4 5 5 5 5 5
7 5 6 6 5
1 2 6 6
Fecha de Nacimiento Edad Meses DNI Carnet Extr. N 6 5 SI
6 6 6 6 6 6
7 7 6 7 7
7 6
D D MMA A A A 2
Par. Nac. 2
No tiene NO

VIVE CON USTED ACTUALMENTE 1 SI 2 NO

APELLIDO PATERNO 1 8 0 1 H 1 1 1 1 1 1 1 7 1 7 1 8 1 8 1
2 2 2 2 2
9 1 2 M 2 2 2 2 2 8 2 8 9 9 2
APELLIDO MATERNO 3 3 3 3 3 S/.
10 2 3 3 3 3 3 3 3 10 10 3
4
NOMBRES 4
3 4 4 4
03

11 6 4 4 4 4 4 4 4
5 Gestante 5 5 5 5
4
1 2
7 SI 5 6
5 5 5 5 5 5
Fecha de Nacimiento Edad Meses DNI Carnet Extr. N 6
5 6 6 6
7 NO 6 7 6 6 6 6 6 7 7 6
D D MMA A A A 2
Par. Nac. 2
No tiene 6 7

VIVE CON USTED ACTUALMENTE 1 SI 2 NO

0 1 H 1 1 1 1 1 1 1 7 1 7 1 8 1 8 1
1 8
APELLIDO PATERNO 2 2 8 2 9 2 9
2 9
1 2 M 2 2 2 2 2 2 8 2
APELLIDO MATERNO 3
10
2 3 3
3
3 3
3
3 3 3
3
10 3
10 3 S/.
3 4 4 4 4
4 6 4
NOMBRES 11 4 4 4 4 4 4
04

4 Gestante 5 5 5 5
5
7 5 5 5 5 5 5 5
5 SI 6 6 6 6
1 2 6
Fecha de Nacimiento Edad Meses DNI Carnet Extr. N 6 7 6 6 7 6 6 6 7 7 6
7 6 NO
D D MMA A A A 2
Par. Nac. 2
No tiene

VIVE CON USTED ACTUALMENTE 1 SI 2 NO

0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7 1 8 1 8 1
APELLIDO PATERNO 1 8 H 7
2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 8 9 9 2
2 9 M 8
APELLIDO MATERNO 3 2 3 3 3
3 3
3
3 3 3
3
10
3
10 3
S/.
10 4 4 4
3 4
NOMBRES 4 6 4 4 4 4 4 4 4
05

11 4 Gestante 5 5 5 5
5 7 5 5 5 5
5 5 5 6 6
1 2
5 SI 6 6
Fecha de Nacimiento Edad Meses DNI Carnet Extr. N 6
6 6 6 6
7 6 7
6 6 7 7
7 6 NO
D D MMA A A A 2
Par. Nac. 2
No tiene

VIVE CON USTED ACTUALMENTE 1 SI 2 NO

(8) Y (10) Relacin de Parentesco (12) Estado Civil (13) Nivel Educativo (14) ltimo ao o (15) Qu seguro (16) Donde (17) Presenta algn tipo de discapacidad? (18) Ha sido Victirma de (19) Ha presentao alguna de estas (20) Ocupacin (21) Sector (22) Beneficiario de:
1 Jefe 1 Soltero (a) 1 Ninguno grado aprobado tiene? acude para 1 Visual parcial o total (Problemas para ver an con alguna de estas situaciones enfermedades en los ltimos 6 1 Trabajador 1 Agricola 1 Vaso de Leche
2 Conyuje 2 Casado(a) 2 Incial Marcar el ltimo 1 Essalud atender su salud lentes/no puede ver) 1 Desastres Naturales meses? (Marcar las opciones que dependiente 2 Pecuaria 2 Comedor Popular
3 Hijos 3 Conviviente 3 Primaria a o grado 2 FF.A - P.N.P. 1 Hospital 2 Para or parcial o total (Problemas para or an con 2 Violencia Terrorista * correspondan) 2 Trabajador 3 Forestal 3 Desayuno o almuerzo
4 Yerno/Nuera 4 Separado(a) 4 Secundaria aprobado del 3 Seguro Privado Nacional audifonos/ no puede or 3 Violencia Familiar * Independiente 4 Pesquera escolar
5 Nieto 5 Divorciado(a) 5 Superior no nivel educativo 4 Seguro Integral de 2 Posta Mdica 3 Para hablar parcial o total (Dificultad para hablar /no 4 Abuso Sexual * 1 Enfermedades Infecciosas 3 Empleador 5 Minera 4 Juntos
6 Padres /Suegros 6 Viudo (a) universitaria Salud (SIS) 3 Mdico puede hablar) 5 Abandono de los padres * 2 Enfermedades Congnitas 4 Trabajador del 6 Artesanal 5 Techo propio o Mi
marcado en la
7 Hermano/a 6 Superior Universitaria 5 Otro Particular 4 Para usar brazos y manos/piernas y pies 6 Delincuencia 3 Enfermedades Neo - Formativas Hogar 7 Comercial vivienda
pregunta (13)
8 Trabajador del Hogar 7 Postgrado u otro 6 No Tiene 4 Naturista 5 Mental o intelectual (Dificultad para entender o para 7 Ninguno (Cncer) 5 Trabajador Familiar 8 Servicios 6 Ninguna
9 Pensionista similar 5 Farmacia relacionarse con los dems 8 Otros 4 Enfermedades Metablicas No remunerado 9 Estado (Gob) 7 Otros
10 Otros parientes 6 NInguno 6 No tiene discapacidad _________________________ (Diabetes) 6 Desempleado 10 Otros
11 Otros no parientes 7 Otro *Presentar documento de 5 Alergicas (Asma) 7 Estudiante ________________ _______________________
prueba de ser el caso. 6 Convulsiones (Epilepsia) 8 Jubilado
______________ 7 Ninguno 9 Sin Actividad
8 Otro _________________________
 COMPOSICIN DEL HOGAR
(Personas o familia que conforman el hogar)
Apellidos (En el primer regln registre el apellido paterno y en el segundo el materno, segn DNI) Parentesco N de Parentesco Sexo (Si es Estado De que Cul es el
Educacin Factores de Riesgo Social Ocupacin
Nombres (En el tercer regln registre los nombres en imprenta de manera legible, segn DNI) con el jefe ncleo con el Jefe M indicar si Civil (12 programa monto de
Nmero de orden

de hogar familiar del Ncleo es a ms) Nivel ltimo ao Qu Donde Presenta Ha sido Ha presentado En el ltimo mes Sector en el social es ingreso
Fecha de Nacimiento (DD-MM-AAAA) /Edad (Aos cumplidos. Marque meses solo para los menores de 1 educativo o grado de Seguro de acude algn tipo de victima de alguna de estas era un..? que se
(0) es sin Familiar gestante) beneficiario en mencual?
ao) (1) (2) estudios Salud tiene? para discapacidad alguna de enfermedades (Para 6 aos a +). desempea
ncleo la actualidad?
Tipo de Documento: Seleccionar solo una alternativa /N de documento (escribir el nmero del documento. pase a la aprobado atender su (17) estas en los lt. 6 De (6) a (10) pase
En el caso de la Partida de Nacimiento, poner solo el nmero de CUI, de lo contrario no completar) 15 salud situaciones meses? a la pregunta (22) (23)
(1) / (2) / (3) / (4) / (5) / ( 6 ) / (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (18) (19)
(20) (21)

APELLIDO PATERNO 1 8 0
1
H 1 1 1 1 1 1 1 7 1 7 1 8 1 8 1
2 1 M 2 2 2 2 9 2
9 2 2 2 2 8 2 8 9 2
APELLIDO MATERNO 3 2
2
3 3 3
10 3 S/.
3 3 3 3 3 10 3
06

10 3 3
4 4
NOMBRES 4
11
3 Gestante 4
4
4 4 4 4 4
4
4
5 4 6 5 5 5 5
SI
Fecha de Nacimiento Edad Meses 1 DNI 2
Carnet Extr. N 7
5
6
5 5 6
5 5 5 6 6
5
6 5 NO
D D MMA A A A 2
Par. Nac. 2
No tiene 7 6
6 7 6 6 7 6 6 6 7 7 6

1 1 1 1 1 1 1 1 7 1 8 1 8 1
APELLIDO PATERNO 1 8 0 1 H
2 2
7
2 9 2
1 2 2 2 2 2 8 2 8 9 2
2 9 2 M
APELLIDO MATERNO 3 2 3 3
3
3 3 3
3 3 3
3 10 3
10 3 S/.
10 4 4 4 4
4 3 4 4 4 4 4
NOMBRES 6 4 4
07

11 Gestante 5 5 5 5
5 4 5 5 5 5 5
7 5 6 6 5
1 2 6 6
Fecha de Nacimiento Edad Meses DNI Carnet Extr. N 6 5 SI
6 6 6 6 6 6
7 7 6 7 7
7 6
D D MMA A A A 2
Par. Nac. 2
No tiene NO

VIVE CON USTED ACTUALMENTE 1 SI 2 NO

APELLIDO PATERNO 1 8 0 1 H 1 1 1 1 1 1 1 7 1 7 1 8 1 8 1
2 2 2 2 2
9 1 2 M 2 2 2 2 2 8 2 8 9 9 2
APELLIDO MATERNO 3 3 3 3 3 S/.
10 2 3 3 3 3 3 3 3 10 10 3
4
NOMBRES 4
3 4 4 4
08

11 6 4 4 4 4 4 4 4
5 Gestante 5 5 5 5
4
1 2
7 SI 5 6
5 5 5 5 5 5
Fecha de Nacimiento Edad Meses DNI Carnet Extr. N 6
5 6 6 6
7 NO 6 7 6 6 6 6 6 7 7 6
D D MMA A A A 2
Par. Nac. 2
No tiene 6 7

VIVE CON USTED ACTUALMENTE 1 SI 2 NO

0 1 H 1 1 1 1 1 1 1 7 1 7 1 8 1 8 1
1 8
APELLIDO PATERNO 2 2 8 2 9 2 9
2 9
1 2 M 2 2 2 2 2 2 8 2
APELLIDO MATERNO 3
10
2 3 3
3
3 3
3
3 3 3
3
10 3
10 3 S/.
3 4 4 4 4
4 6 4
NOMBRES 11 4 4 4 4 4 4
09

4 Gestante 5 5 5 5
5
7 5 5 5 5 5 5 5
5 SI 6 6 6 6
1 2 6
Fecha de Nacimiento Edad Meses DNI Carnet Extr. N 6 7 6 6 7 6 6 6 7 7 6
7 6 NO
D D MMA A A A 2
Par. Nac. 2
No tiene

VIVE CON USTED ACTUALMENTE 1 SI 2 NO

0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7 1 8 1 8 1
APELLIDO PATERNO 1 8 H 7
2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 8 9 9 2
2 9 M 8
APELLIDO MATERNO 3 2 3 3 3
3 3
3
3 3 3
3
10
3
10 3
S/.
10 4 4 4
3 4
NOMBRES 4 6 4 4 4 4 4 4 4
10

11 4 Gestante 5 5 5 5
5 7 5 5 5 5
5 5 5 6 6
1 2
5 SI 6 6
Fecha de Nacimiento Edad Meses DNI Carnet Extr. N 6
6 6 6 6
7 6 7
6 6 7 7
7 6 NO
D D MMA A A A 2
Par. Nac. 2
No tiene

VIVE CON USTED ACTUALMENTE 1 SI 2 NO

(8) Y (10) Relacin de Parentesco (12) Estado Civil (13) Nivel Educativo (14) ltimo ao o (15) Qu seguro (16) Donde (17) Presenta algn tipo de discapacidad? (18) Ha sido Victirma de (19) Ha presentao alguna de estas (20) Ocupacin (21) Sector (22) Beneficiario de:
1 Jefe 1 Soltero (a) 1 Ninguno grado aprobado tiene? acude para 1 Visual parcial o total (Problemas para ver an con alguna de estas situaciones enfermedades en los ltimos 6 1 Trabajador 1 Agricola 1 Vaso de Leche
2 Conyuje 2 Casado(a) 2 Incial Marcar el ltimo 1 Essalud atender su salud lentes/no puede ver) 1 Desastres Naturales meses? (Marcar las opciones que dependiente 2 Pecuaria 2 Comedor Popular
3 Hijos 3 Conviviente 3 Primaria a o grado 2 FF.A - P.N.P. 1 Hospital 2 Para or parcial o total (Problemas para or an con 2 Violencia Terrorista * correspondan) 2 Trabajador 3 Forestal 3 Desayuno o almuerzo
4 Yerno/Nuera 4 Separado(a) 4 Secundaria aprobado del 3 Seguro Privado Nacional audifonos/ no puede or 3 Violencia Familiar * Independiente 4 Pesquera escolar
5 Nieto 5 Divorciado(a) 5 Superior no nivel educativo 4 Seguro Integral de 2 Posta Mdica 3 Para hablar parcial o total (Dificultad para hablar /no 4 Abuso Sexual * 1 Enfermedades Infecciosas 3 Empleador 5 Minera 4 Juntos
6 Padres /Suegros 6 Viudo (a) universitaria Salud (SIS) 3 Mdico puede hablar) 5 Abandono de los padres * 2 Enfermedades Congnitas 4 Trabajador del 6 Artesanal 5 Techo propio o Mi
marcado en la
7 Hermano/a 6 Superior Universitaria 5 Otro Particular 4 Para usar brazos y manos/piernas y pies 6 Delincuencia 3 Enfermedades Neo - Formativas Hogar 7 Comercial vivienda
pregunta (13)
8 Trabajador del Hogar 7 Postgrado u otro 6 No Tiene 4 Naturista 5 Mental o intelectual (Dificultad para entender o para 7 Ninguno (Cncer) 5 Trabajador Familiar 8 Servicios 6 Ninguna
9 Pensionista similar 5 Farmacia relacionarse con los dems 8 Otros 4 Enfermedades Metablicas No remunerado 9 Estado (Gob) 7 Otros
10 Otros parientes 6 NInguno 6 No tiene discapacidad _________________________ (Diabetes) 6 Desempleado 10 Otros
11 Otros no parientes 7 Otro *Presentar documento de 5 Alergicas (Asma) 7 Estudiante ________________ _______________________
prueba de ser el caso. 6 Convulsiones (Epilepsia) 8 Jubilado
______________ 7 Ninguno 9 Sin Actividad
8 Otro _________________________
Observaciones: (anotar alguna observacin que es de importancia declarar y que no se contempla en el formulario)

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DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODA INFORMACIN CONTENIDA EN LA PRESENTE DECLARACIN Y DOCUMENTACIN ADJUNTA, SE AJUSTA ALA
VERDAD DE CONFORMIDAD CON LAS PRESCRIPCIONES CONTENIDAS EN LA LEY N 27444 LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVO GENERAL.
SU FALSEDAD TOTAL O PARCIAL IRROGARA LAS SANCIONES ADMINISTRATIVAS CIVILES PENALES PERTINENTES.

.. ..
Firma del Postulante Firma del Padre/Madre/Tutor
DNI: DNI:

, ______________de___________________del ___________