Captulo 13

ENFERMEDAD
INFLAMATORIA PLVICA
Romn A, Martnez-Prez O

Concepto La SA es responsable del 20% aproximadamente

de los casos de infertilidad.
La enfermedad inamatoria plvica (EIP) es la infeccin
aguda del tracto genital superior, generalmente ascen-
dente, a partir del cervix. Puede afectar nicamente al
tero, provocando una endometritis, pero esto es lo menos Factores de riesgo
frecuente. Afecta ms frecuentemente a rganos vecinos
ocasionando: Los principales factores de riesgo son los siguientes:
Salpingitis. Edad: ocurre con mayor frecuencia entre los 15 y
los 25 aos. Ya es ms infrecuente en mujeres ma-
Ooforitis. yores de 35 aos.
Absceso tuboovrico. Mtodo anticonceptivo NO barrera.
Peritonitis plvica. Promiscuidad y estado de salud de las parejas: hay
que tener en cuenta que la mitad de las uretritis por
gonococo o chlamydia son asintomticas.
Importancia de la EIP Anticonceptivos orales.
La importancia de la EIP se debe a que es una causa fre- Ectopia cervical.
cuente de consulta en mujeres de menos de 45 aos cuyos
Episodio antiguo de EIP.
sntomas y signos inespeccos, en muchas ocasiones, nos
obligarn a iniciar tratamiento emprico porque, el retraso en Relaciones sexuales durante la menstruacin.
recibir tratamiento va a causar importantes secuelas como: Vaginosis bacteriana.
Infertilidad. DIU.
Embarazo ectpico. Ducha vaginal.
Dolor plvico crnico.

Epidemiologa Mtodos anticonceptivos

Ms de 1 milln de mujeres por ao son tratadas
por salpingitis aguda (SA).
La incidencia es mxima en adolescentes y meno-
res de 25 aos.
Causa del 5 al 20% de hospitalizaciones en los ser-
vicios de ginecologa en USA.
Protegen frente a la EIP los mtodos barrera, los esper-
micidas y la ligadura tubrica.
El papel de los anticonceptivos orales no est claro.
Su accin sobre el moco cervical es protectora, pero
los estrgenos y la progesterona facilitan el creci-
miento, sobrevida y ascenso de la infeccin por
chlamydia.

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 Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

Tabla 1. Categoras de Organizacin mundial de la salud de Criterios

mdicos para elegir mtodos contraceptivos

Categoria 1 Uso no restringido

Categora 2 Benecios superan los riesgos

Categora 3 Riesgos superan los benecios

Categora 4 No debe ser empleado

Figura 1: Mecanismos propagacio

n EIP.

DIU otras complicaciones son aceptables y no guardan rela-

Hay gran controversia respecto a la relacin del DIU y
la EIP y su manejo una vez establecida.
El riesgo de provocarla est limitado a las 3 primeras se-
manas post insercin.
La presencia permanente del DIU no parece predispo-
ner a la mujer a padecer una EIP.
Segn las categoras de la OMS para elegir mtodos
contraceptivos (tabla 1) la insercin del DIU durante un
episodio de EIP es una categora 4, es decir, est con-
traindicado. Tampoco debe insertarse durante los tres
meses posteriores.
Segn la CEU (Clinical Eectiveness Unit) del Reino
Unido, tras buscar otras alternativas, se puede emplear
el DIU si han pasado tres meses y se ha probado que ya
no existen sntomas ni signos.
EIP pasada con embarazo posterior es una categora 1.
EIP pasada sin embarazo posterior o EIP tratada hace
ms de tres meses, es una categora 2.
Segn A.P Mohllajee et al en una revisin de 365 art-
culos sobre ETS, el riesgo de sufrir una EIP al insertar
un DIU es mayor en aquellas mujeres con ETS que en
aquellas que no la tienen. Sin embargo, el riesgo absoluto
de EIP en mujeres con ETS a las que se inserta el DIU
es bajo.
Sobre esta cuestin la CEU recomienda que se debe eva-
luar el riesgo de una mujer de padecer una ETS, y a
aquellas con riesgo elevado, realizar como mnimo un
test de despistaje para Chlamydia. Considerar adems la
administracin de antibitico si se va a insertar el DIU
antes de tener el resultado de la prueba.
cin con la condicin de inmune. En el reino Unido en
mujeres seropositivas se recomienda hacer test de scree-
ning para ETS previo a la insercin del DIU.
EIP Y DIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL:
A menudo se ha sugerido que las portadoras de este
tipo de DIU tienen menos riesgo de EIP porque la
progesterona hace que el moco cervical sea menos pe-
netrable por los organismos. En una revisin sistem-
tica en el 2000, no se encontr ninguna evidencia de
que el DIU-Levonorgestrel redujera la incidencia de
EIP.
Etiologa
Generalmente es una infeccin ascendente desde el cer-
vix, (gura 1) a partir de:
ETS: cervicitis.
Infeccin polimicrobiana: vaginosis.
Interacciones oportunistas de ora comensal sobre
una ETS.
Los dos grmenes ms importantes involucrados en la
EIP son la Neisseria Goenorrhoeae y la Chlamydia Tra-
chomatis (tabla 2).
Tabla 2. Grmenes aislados en EIP
Neisseria Goenorrhoeae Chlamydia Trachomatis
Bacterias Aerobias Bacterias Anaerobias

En poblaciones de bajo riesgo para ETS los estudios han Gardnerella vaginalis Peptoestreptococcus
demostrado que la prolaxis con antibitico no aporta Enterobacterias Gram neg. Bacteroides
ningn benecio, y no debe emplearse de rutina. Escherichia Colli Mycoplasma hominis
Proteus Mirabillis Ureaplasma urealyticum
El VIH o el SIDA ya no es visto como una contraindi- Klebsiella Actinomyces israerli
cacin para el uso del DIU (categora 2) basado en es- Streptococcus Grupo B Mycobacterium tuberculosis
tudios que indican que las tasas de infeccin plvica y

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 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA
SEPTO INCOMPLETO
OBSTRUCCIN

DILATACIN

PLEGADO
Figura 2: evolucio
n hallazgos ecograficos.
NEISSERIA:
Causa un tercio de los casos.
Aproximadamente el 15% de las mujeres que adquieren
gonorrea endocervical va a desarrollar EIP. Frecuente-
mente es asintomtica por lo que muy a menudo o no
se trata o se retrasa el tratamiento.
CHLAMYDIA:
Es la enfermedad de transmisin sexual ms comn y muy
frecuentemente, asintomtica. Responsable tambin de
un tercio de los casos de EIP. Como el gonococo, el 15%
de las infecciones por Chlamydia causa EIP.
Otros grmenes estn involucrados, como los causantes
de la vaginosis bacteriana, algunas especies de mico-
plasma, y en otras muchas ocasiones, se debe a una in-
feccin polimicrobiana.
Patogenia
Son varios los mecanismos que favorecen la aparicin de
la enfermedad:
Lesin del canal endocervical alterndose la mejor
barrera del tracto genital superior contra la infec-
cin por la ora vaginal
Prdida del mecanismo de depuracin de las clu-
las epiteliales ciliadas tubricas y uterinas
Factores facilitadores del ascenso de la infeccin:
Ectopia cervical
Cambios del moco cervical durante el ciclo
Ascenso de microorganismos a la cavidad ute-
rina durante la menstruacin
Figura 3: Abceso tubarico activo.
La infeccin afecta a la trompa y provoca una salpingitis.
sta, no curada o mal tratada, forma pus y ocasiona un ab-
ceso tubrico, que obstruye la trompa y hace que se pliegue.
Si afecta al ovario ocasiona un abceso tuboovrico (gura
2 y 3). Se destruye la mucosa ovrica y si nalmente se eli-
minan los grmenes, el lquido residual forma un hidro-
salpinx (gura 4).
Clnica
Los sntomas que encontramos habitualmente son
Dolor abdominal bajo (sntoma ms frec): 95%.
Dispareunia.
Aumento del ujo vaginal o cervical: 74%.
Sangrado anormal (intermenstrual, postcoital):
45%.
Sntomas urinarios: 35%.
Vmitos: 14%.
El dolor abdominal bajo es el sntoma principal. Es un dolor
de tipo sordo, tenue, bilateral, que habitualmente tiene ms
de dos semanas de duracin. Es caracterstico tambin que
aparezca durante o poco despus de la menstruacin. Puede
ocurrir que el dolor con las relaciones o con la movilizacin
uterina en la exploracin sea el nico sntoma.
Durante la exploracin encontramos:
Dolor a la movilizacin del cuello y/o dolor anexial
en la exploracin bimanual: 99%.
Cervicitis y ujo endocervical purulento en el exa-
men con espculo: 74%.
[ 175 ]
 Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)
Figura 4: Hidrosalpinx.
Fiebre (>38): menos del 47%.
Masa plvica: Absceso tuboovrico.
Peritonitis.
No podemos olvidarnos dos formas atpicas de manifes-
tarse, como son la EIP subclnica (slo se diagnostica al
encontrar neutrlos en el tejido endometrial) y la peri-
hepatitis o sndrome de Fitz-Hugh Curtis, producida
por inamacin de la cpsula heptica.
Diagnstico
Hay conceptos nuevos que tenemos que tener en cuenta.
Figura 6: Abceso tuboovrico 2.
[ 176 ]
Figura 5: Episalpinx.
La EIP es una entidad muy amplia, que puede compren-
der desde la presencia de nicamente endometritis a la
sepsis intraabdominal.
Hay varios goldstandars empleados para establecer el
diagnstico porque ninguno de ellos es sucientemente
adecuado en solitario.
Ninguno de los criterios diagnsticos o test para conr-
mar la EIP tienen suciente especicidad y sensibilidad.
Los criterios ms especcos son:
Biopsia endometrial con evidencia histopatolgica
de endometritis
Ecografa Transvaginal o Resonancia Magntica
Nuclear que demuestren lquido en las trompas
con o sin lquido libre peritoneal o masas tuboo-
vricas (guras 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 11).
Laparoscopia que demuestre patologa o adheren-
cias (gura 12).
Figura 7: Abceso tuboovrico 2.
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

Figura 8: Abceso tuboovrico. Figura 9: Pseudotabiquehidosalpinx.

Retrasar el diagnstico supone empezar tarde el trata- Hemocultivo (baja rentabilidad).

miento, con mayor posibilidad de aparicin de secuelas, Test de gestacin.
por lo que en muchas ocasiones debemos empezar con
la administracin de antibitico de forma emprica. Descartar embarazo ectpico.

El Center for Disease Control (CDC) recomienda comen- EIP en gestantes es criterio de ingreso.
zar tratamiento antibitico en mujeres con dolor abdo- Diagnstico de otras ETS.
minal y uno de los siguientes sntomas o signos. Slis, Virus Inmunodeciencia Humana, Virus
Dolor a la movilizacin durante el tacto bimanual. Hepatitis B, Trichomonas.
Fiebre (>38). Estudio de Infeccin Tracto Urinaria.
Leucocitosis y/o desviacin izquierda. Sedimento.

Flujo anormal vaginal o cervical. Cultivo.

Presencia de abundantes leucocitos en las secrecio-

nes vaginales. Diagnstico diferencial
VSG y/o PCR elevadas.
Gastrointestinales.
Infeccin endocervical por Chlamydia o Neisseria.
- Apendicitis, colecistitis, estreimiento, gastro-
Debemos completar el estudio con otras pruebas: enteritis aguda.

Figura 10: Hidrosalpinx Septo incompleto. Figura 11: Mucosa tubarica resros rueda dentada.

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 Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)
Figura 12: Adherencias.
Renales:
Cistitis, pielonefritis, litiasis.
Obsttricos/Ginecolgicos:
Dismenorrea, embarazo ectpico, embarazo in-
trauterino complicado, quiste de ovario o torsin
ovrica.
Tratamiento
TRATAMIENTO EMPRICO
El retraso en el diagnstico y tratamiento AUMENTA
la aparicin de secuelas.
No se reconocen muchos episodios que cursan con sig-
nos inespeccos como sangrado anormal, dispareunia y
ujo vaginal.
El tratamiento emprico NO perjudica a las otras causas
de dolor abdominal bajo.
A QUIEN Y CUANDO TRATAR
Mujeres jvenes sexualmente activas o con riesgo para
Enfermedad Transmisin Sexual , que presentan dolor
abdominal bajo o plvico, una vez descartadas otras cau-
sas, y que presentan dolor con la movilizacin uterina en
el tacto bimanual.
CONSIDERACIONES GENERALES
Debemos emplear antibiticos de amplio espectro, que
sean efectivos frente a Neisseria y Chlamydia.
En determinadas ocasiones, que comentaremos ms
adelante, considerar antibiticos que cubran anaerobios.
Siempre iniciar tratamiento tan pronto como sospeche-
mos el diagnstico.
[ 178 ]
TRATAMIENTO
En los distintos metaanlisis que se han realizado no
se han encontrado diferencias significativas entre los
distintos regmenes de tratamiento. Emplearemos la
pauta ms conveniente en funcin del coste, conve-
niencia en la va de administracin, alergia o resisten-
cia del germen.
No se recomiendan las quinolonas por la elevada resis-
tencia de la N.gonorrhoeae.
La duracin del tratamiento nunca se ha examinado sis-
temticamente, pero la CDC sigue manteniendo 14 das
de tratamiento. El problema es el escaso cumplimiento
por parte de las pacientes (slo el 31% lo cumplen co-
rrectamente). La mayora lo toman de forma discontnua
(41%) y el 28% restante, directamente no se lo toman.
Solo hay un estudio de 821 pacientes con clnica de sal-
pingitis, que comprob que a los 10 das de tratamiento
con penicilina persista la salpingitis.
Las mujeres que hacen tratamiento ambulatorio deben
ser revisadas a las 48-72h.
El tratamiento iv hay que mantenerlo hasta las 24 horas
de mejora y posteriormente pasar a oral, hasta completar
los 14 das de tratamiento.
Las pautas de tratamiento oral e intravenoso las pode-
mos ver en las tablas 3 y 4.
Es recomendable aadir metronidazol en las siguien-
tes condiciones:
Cuando hay un absceso plvico.
Si la infeccin est causada por Trichomona vaginalis o
vaginosis bacteriana.
Y si existen antecedentes de instrumentacin ginecol-
gica 2 3 semanas antes.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
La mayora de las veces se puede hacer el tratamiento de
forma ambulatoria (estudio PEACH) pero precisa in-
greso siempre que:
No podamos descartar un proceso quirrgico
(apendicitis).
Gestantes.
No haya respuesta al tratamiento oral.
No seguimiento o no tolerancia del tratamiento
oral.
Enfermedad severa,nuseas y vmitos, ebre elevada.
Absceso tuboovrico.
Situaciones especiales:
Adolescentes y mayores de 35 aos:
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

Tabla 3. Pautas de tratamiento oral Tabla 4. Pautas de tratamiento intravenoso

Ceftriaxona 250 Cefoxitn 2 gr Cefotaxima 1 gr im Cefoxitin 2 gr iv/6h Clindamicina 900 mgrs/iv/8h

mgrs Monodosis con monodosis
+ +
Probenecid 1 gr
+
Doxiciclina 100 mgrs/12h/vo Gentamicina 1.5 mgrs/kg/8h
+
Doxiciclina 100
mgrs/ Doxiciclina 100
12h/vo/14 das mgrs/12h/vo/14
das Deberamos ofrecer realizar el test de VIH una vez diag-
+/-
+/- nosticada la EIP.
Metronidazol 500
mgrs/ Metronidazol 500 Presentan sntomas similares a las no infectadas, aunque
12h/vo/14 das mgrs/12h/vo/14 es ms probable la formacin de abscesos tuboovricos.
das Tienen igual respuesta a los antibiticos, oral y parente-
ral.
Los hallazgos microbiolgicos son parecidos: Myco-
Los criterios para la hospitalizacin son los mismos que plasma hominis, Candida albicans, Estreptococo y HPV.
en otros grupos de edad.
Slo requiere ingreso la enfermedad severa o cuando
No hay evidencia de que se benecien del tratamiento existe inmunodepresin.
hospitalario.
Las pautas de tratamiento sern individualizadas por la
Gestantes: posible interaccin con los antirretrovirales.
En primer lugar lo que hay que hacer es excluir el em-
barazo ectpico. TRATAMIENTO DE LA PAREJA
Tener en cuenta la toxicidad de los frmacos. En primer lugar, descartar y tratar una ETS, si tuvo
relaciones 60 das antes al episodio de EIP.
Suele ocurrir un fallo en la implantacin (en gestaciones
muy tempranas, previo test positivo). Tener en cuenta que las infecciones por Chlamydia
y Neisseria frecuentemente son asintomticas y
La EIP en una gestacin intratero es muy infrecuente
que una pareja sin tratar, es causa de reinfeccin de
pero cursa con elevada morbilidad materno-fetal.
la paciente.
Precisa ingreso y tto iv.
Iniciar tratamiento emprico a la pareja frente a estos
Portadoras de DIU grmenes.
No hay que retirar el DIU cuando diagnosticamos un
episodio de EIP. De hecho, en aquellas mujeres que no
requieren hospitalizacin es contraproducente. Se retira SEGUIMIENTO
slo cuando los sntomas se han resuelto, o bien, si a las
72 horas no ha habido mejora, adems de replantearnos Se debe demostrar mejora a los 3 das de iniciado el tra-
el diagnstico. tamiento.

La tasa de fallo de tratamiento y recurrencia de EIP en Si no es as ingresar a la paciente para comenzar trata-
mujeres que continan usando DIU es desconocida. miento parenteral.

Tambin existe asociacin entre el dispositivo intraute-
rino y la actinomicosis plvica, que puede presentarse
como masas plvicas, prdida de peso y sndrome cons-
titucional.
La sla presencia de actinomyces en un cultivo vaginal
no justica su tratamiento, ya que puede formar parte de
la ora vaginal normal. Lo que nos determina el trata-
miento es la presencia o no de sntomas (ebre, dolor
abdominal o sangrado vaginal).
Los antibiticos empleados habitualmente en el trata-
miento de la EIP tienen actividad frente al Actynomices.
Mujeres infectadas por VIH
Revisar el diagnstico, y realizar una laparoscopia diag-
nstica si es preciso.
Realizar una revisin al mes.
Complicaciones de la EIP
Son producidas fundamentalmente por las adherencias
que se forman tras el proceso inamatorio.
Infertilidad:
Se debe al factor tubrico. Se produce la prdida de la fun-
cin ciliar y la obstruccin por adherencias. En ocasiones

[ 179 ]
 Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)
tenemos mujeres con trompas no funcionantes, con adhe-
rencias y que en sus antecedentes no consta la EIP. Esto
se debe a que las complicaciones surgen tanto en los epi-
sodios sintomticos como en los subclnicos (stos son ms
frecuentes en las mujeres que toman ACO).
Inuye la gravedad, cuanto ms severo es el episodio,
ms probabilidad de infertilidad.
Y en cuanto al germen implicado, peor en procesos de-
bidos a Chlamydia.
Embarazo ectpico:
Ms probabilidad tambin cuanto ms severa es la en-
fermedad (90% de los casos si es severa).
Dolor plvico crnico:
Entre 1/3 y la mitad de los casos con EIP sintomtica
lo desarrollan. Se debe a las adherencias y a que los r-
ganos afectados pierden la movilidad tras el proceso, y
entonces aparece el dolor con los movimientos o con las
relaciones.
Algunas de estas pacientes se benecian de la supresin
de la ovulacin con ACO o tratamiento con antidepre-
sivos tricclicos (Imipramina 25 a 50 mgrs).
Abscesos tuboovricos
Estn causados frecuentemente por un episodio previo
de EIP.
Pueden tener otras causas:
Ciruga plvica.
Apendicitis.
Diverticulitis.
Suelen ser mujeres entre 20 y 40 aos (mayores que la
EIP) y habitualmente es una infeccin polimicrobiana,
con alta prevalencia de anaerobios.
Hay que sospecharlo en todo episodio de EIP.
La clnica consiste en dolor, ebre, leucocitosis y masa
abdominal.
La ecografa transvaginal es la prueba de eleccin, aun-
que en ocasiones puede ser necesario realizar una RMN
o una laparoscopia, si las pruebas de imagen no son con-
cluyentes.
Diagnstico diferencial:
Embarazo ectpico
Neoplasia (sobre todo en mujeres postmenopusicas).
Torsin ovrica.
Absceso apendicular o diverticular.
[ 180 ]
TRATAMIENTO
Precisa ingreso hospitalario para tratamiento iv y porque
existe riesgo de rotura y sepsis con una mortalidad del
25%.
Debemos emplear antibitico de amplio espectro que
cubra ANAEROBIOS.
Si no hay respuesta o el absceso es de gran tamao se
realizar drenaje (25% de los casos) bien va transvaginal
o laparoscpico.
ASPIRACIN TRANSVAGINAL ECOGUIADA
Es una alternativa a la ciruga aunque para algunos gru-
pos es la pauta de eleccin.
Se realizar aspiracin y administracin de antibitico
de amplio espectro.
El mayor estudio retrospectivo realizado es el de Gje-
lland et al (302 mujeres desde 1986 a 2003) y obtiene
una tasa de xito del 93%.
Emplean tratamiento con Metronidazol+Doxiciclina
y/o cefuroxima y drenan abscesos de entre 3 a 15 cm de
dimetro.
Resultados
La tasa de xito es del 93% (282 mujeres). En 1/3de los
casos se precisa ms de una aspiracin. Slo en 20 mu-
jeres (6.6%) se necesit recurrir a la ciruga.
El tamao o la multilocularidad no inuy en el xito
del tratamiento y hay una buena tolerancia del procedi-
miento.
Recomendaciones en cuanto a los abscesos:
No hay un tratamiento estndar.
Ingreso+Antibitico iv
Ampicilina 2gr/4h +Gentamicina+Metronidazol
Ticarcilina clavulnico 3gr iv/4h
Piperacilina tazobactam/ Imipenem.
Vigilar una posible sepsis.
Conclusiones
La enfermedad inflamatoria plvica es una causa fre-
cuente de consulta, con sntomas y signos muchas
veces inespecficos, que nos obligar en ocasiones a
iniciar tratamiento de forma emprica, porque el re-
traso en el tratamiento o la ausencia de ste, puede
provocar secuelas importantes que limitan y condicio-
nan la vida de la mujer, como son la infertilidad y el
dolor plvico crnico.
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA
Lecturas recomendadas
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delines for Womens Health care. American College of Obs-
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