LISTA DE CHEQUEO FATIGA Y SOMNOLENCIA

CONDUCTORES / OPERADORES DE EQUIPOS PESADOS

CONDUCTOR
SUPERVISOR
FECHA HORA

Preguntas de Verificacin Si

Tengo algn Problema que disminuya mi estado de

alerta para conducir en forma Segura?

Estoy tomando algn medicamento que provoque

sueo?

Dorm menos de 6 horas, o despert ms de 4 veces, en

la noche, antes de comenzar la Jornada Laboral?

*Si alguna Respuesta es "Si", debe comunicar en forma inmediata a su

Supervisor

Nombre y Firma del

Supervisor
SOMNOLENCIA
EQUIPOS PESADOS

No

en forma inmediata a su

Nombre y Firma del

Supervisor