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LISTA DE CHEQUEO FATIGA Y SOMNOLENCIA

CONDUCTORES / OPERADORES DE EQUIPOS PESADOS

CONDUCTOR
SUPERVISOR
FECHA HORA

Preguntas de Verificación Si

¿Tengo algún Problema que disminuya mi estado de
alerta para conducir en forma Segura?

¿Estoy tomando algún medicamento que provoque
sueño?

¿Dormí menos de 6 horas, o desperté más de 4 veces, en
la noche, antes de comenzar la Jornada Laboral?

*Si alguna Respuesta es "Si", debe comunicar en forma inmediata a su
Supervisor

Nombre y Firma del
Supervisor

SOMNOLENCIA EQUIPOS PESADOS No en forma inmediata a su Nombre y Firma del Supervisor .