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PER
de Economa y Finanzas PER COMPRAS
Decenio de las personas con discapacidad en el Per
Ao de la Consolidacin del Mar de Grau
ANEXO N 01
I. DATOS PERSONALES:
________________________/___________________________/________________________
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
_______________________________/________/________
Lugar da mes ao
NACIONALIDAD: __________________________
____________________________________________________________________________
Avenida/Calle/Jirn N Dpto. / Int.
URBANIZACIN: ___________________________________________
DISTRITO: ___________________________________________
PROVINCIA: ___________________________________________
DEPARTAMENTO: ___________________________________________
TELFONO: ___________/___________
CELULAR: ___________/___________
REGISTRO N: ________________________
Si la respuesta es afirmativa, adjuntar fotocopia simple del documento oficial emitido por la
autoridad competente que acredite su condicin de licenciado.
FECHA DE
CENTRO DE EXPEDICIN CIUDAD /
TTULO O GRADO ESPECIALIDAD DEL TITULO N FOLIO
ESTUDIOS PAS
(Mes / Ao)
DOCTORADO
MAESTRA
TTULO
PROFESIONAL
TCNICO O
UNIVERSITARIO
BACHILLER /
EGRESADO
ESTUDIOS
TCNICOS
(computacin,
idiomas entre otros)
(Puede insertar ms filas si as lo requiere).
FECHA DE
EXPEDICIN
NOMBRE DEL CURSO Y/O DE LA CIUDA
CENTRO DE FECHA FECHA N
N ESTUDIO DE CONSTANCIA D/
ESTUDIOS INICIO FIN FOLIO
ESPECIALIZACIN DE ESTUDIOS PAS
O TITULO
(Mes / Ao)
1
2
3
4
(Puede insertar ms filas, si as lo requiere).
Declaro, que la informacin proporcionada es veraz y exacta, y, en caso sea necesario, autorizo la
investigacin de su veracidad y autenticidad de los documentos que adjunto en copia simple. Me
someto a las verificaciones que la Central de Compras Pblicas PER COMPRAS tenga a bien
realizar, y a las acciones correspondientes que se deriven de ella.
APELLIDOS Y NOMBRES:
DNI:
FECHA:
Huella Digital
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Firma
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Av. Repblica de Panam N 3629, Urb. El Palomar San Isidro