ENTREVISTA:

TAMIZAJE PARA RIESGO SALUD MENTAL EN EL NIO POR NACER TEST

TARSAMNI 2014

Nombre y Apellido de la gestante:

Nombre y Apellido del papa:

Edad de la gestante: Edad del

pap:

Fecha de nacimiento de la gestante:

Fecha de nacimiento del pap:

Lugar de nacimiento de la gestante:

Departamento: Provincia:

Distrito:

Lugar de nacimiento del padre del nio por nacer:

Departamento: Provincia:

Distrito:

Direccin de la gestante:

Direccin del padre del nio por nacer:

Antecedente de habitar en zona de contaminacion ambiental de la madre

gestante:

Humos Esmoga Ruidos Exposicion a

metales pesados como:
Plomo, mercurio, arsenico, otros:

Aparatos electricos:

Cocina Refrigeradora Tv Radio Horno

Microonda:
Plancha Telefono fijo Telefono celular

N personas que habitan en su vivienda:

Tiene servicio domestico que le ayude en el hogar?

Grado de instruccin de la gestante:

Grado de instruccin del padre del nio por nacer:

Ocupacion actual de la gestante:

Ocupacion actual del padre del nio por nacer:

Ocupacion anterior de la gestante:

Ocupacion anterior del padre del nio por nacer:

Religion de la gestante:

Religion del padre del nio por nacer:

Estado civil de la gestante:

Estado civil de l padre:

Hijos solo del padre: Hijos solo de la

madre:
De Ambos :

Cuantas personas viven el domicilio conyugal:

Habitos nocivos:
Tabaco alcohol cocaina marihuana videojuegos
internet
internet pornografia ludopatia otros:

Antecedentes personales de la madre:

Antecedentes patologicos de la madre:

Antecedentes personales del padre:

Antecedentes patologicos del padre:

Tipo de hogar de procedencia de la gestante:

Constituido: No constituido:
Tipo de anamnesis:

En que momento la madre ya no piensa en si mismo, sino en un nosotros

( por lo menos ella y su hijo) :
Y en caso de que ahiga un compaero, en nosotros como una familia
tradicional:

S, percibe o no los movimientos del feto ( 4to o 5to mes de gestacion) :

Que sentimientos le produce a la gestante los movimientos u otras sensaciones

fisicas del embarazo?

Que sentimiento del produjeron a la gestante la observacion o observacion de

su bebe al ultrasonido, ultrasonografia si se hizo este estudio?

La gestante puede hablar en esta etapa de sus sintomas somaticos: casancio,

somnolencia, nauseas y vomitos y que significado le atribuye

La presencia de antojo describimos las caracterisiticas y la interpretacion para

la gestante y si hay lguien que satisfaga estos deseos especiales:

Cuando y como compartio la noticia de su embarazo con su pareja o con el

resto de su familia y que signific para ud este compartir?

Describe los apectos culturales en relacion a la difusion de la noticia del

embarazo al resto de sus familiares :

La gestante se ve obligada a ocultar o disimular emociones o sentimientos?

Si esta en el segundo trimestre del embarazo:

La madre puede fantaser y reflexionar sobre el beb , se le pregunta si habla

con su beb y si se toca el vientre al sentir los movimientos del bebe in utero y
si en ese momento piensa como va ser hijo y como va ser ella como madre ,
fantasea como ser fisicamente como se va comportar y cual va ser su
personalidad
Y si ya piensa en el hijo o hija como individuo y si comparte estas experiencias
lafutura madre con el padre:

En el tercer trismestre del embarazo , el abdomen es notoriamente crecido,

crecimiento de la glandula mamaria , aumento de peso y sintomas asociados
con el crecimiento fisico del beb , cambios en la marcha y en la postura:

ANAMNESIS:

Gestante referida de :

Gineco obstetricia: Obstetricia: Medicina:

Psiquiatria:
Su casa: Otros:

Gestante asiste sola:

acompaada: ( especifique)

Apariencia de la gestante, aspecto:

Postura

Actitud

Arreglo personal

Lenguaje verbal

Peculiaridades que considere destacables

Apariencia del acompaante:

Embarazo actual

Fecha de la ultima menstruacion:

Edad gestacional:
Fecha probable de parto:
controles prenatales:
Fechade ultimo control gestacional:
Peso : Talla: I.M.C:
Funciones vitales: P.A F.R:
Pulso: Temperatura:
DESCRIPCION Y REGISTRO DE MOLESTIAS SOMATICAS DEL EMBARAZO

Primer trismestre:
Nauseas Vomitos Mareos Dolor
de cabeza:
Segundo trismestre:
Dolor Edema Flujo Sangrado
HTA:
Infecciones: Otros:

PARA LA PRIMIGESTA
Proceso de parentificacion o parentalidad:
Como recibio la noticia de estar embarazada?

Describe los sentimientos ne gativos si los hubo y los sentimientos positivos si

los hubo?

Y como estos sentimientos se han modificado hasta el momento de esta

entrevista?

Madre, cambios en la alimentacion , debido a que el utero empuje otros

organos, la respiracion es mas elaborada , la omision de orina , el sueo mas
interrumpido , aumenta el numero de micciones incluso reflujo gastroesofagico

Que significado tiene para la gestante estos cambios somaticos?

La madre gestante se siente mas dependiente de los dems, y/o sus

emopciones son mas intensas, con ms necesidad de apoyo que antes del
embarazo?

Si no hay apoyo de los familiares es el compaero o el padre del bebe el que

brinda este apoyo? (2)

Puede identificar su red de apoyo, en esta epoca del embarazo? es decir,

cuenta con el apoyo del compaero o padre del bebe, la porpia madre, su
padre, algunos tios, abuelos, etc

sobre el deseo de concepcin embarazo y maternidad

este embarazo fue concebido con plena conciencia de tener un beb

cunto tiempo de conocerse la pareja han tenido antes de la concepcin

fue a exigencia de la pareja por la fuerza o fue consentido

cmo te sentiste despus de tener relaciones sexuales con el padre del beb y si sientes que
podras quedar embarazada

consumiste licor o alguna droga inmediatamente antes de tener relaciones sexuales

haba conversado con tu pareja en algn momento antes de nacerrelaciones sexuales sobre la
posibilidad de tener un beb

te sentisteste senta lo suficientemente responsable como para ser mam

habas tenido antes relaciones sexuales cuntas veces y con cuntas parejas antes de la relacin
sexual que produce el embarazo

si la red si la gestante ya es madre

cunta gestaciones a tenido describa las circunstancias arriba descritas para cada una de las
estaciones

actualmente qu sentimientos despierta esta gestacin

desea estar gestacin

fue planificada

ambos estn de acuerdo conmigo en este embarazo

el padre del nio por nacer cmo recibi la noticia del embarazo de su pareja

describa los sentimientos negativos si no subo y los sentimientos positivos si lo subo y cmo estos
sentimientos se han modificado hasta el momento de esta entrevista

en qu momento el futuro padre ya no piensa slo en el mismo sino en nosotros como una familia
tradicional

sipare s o no los movimientos del feto

qu sentimiento le produce los movimientos en el vientre y su pareja

qu sentimiento de produccin el padre la observacin audicin de su beb al ultrasonido ultra

sonografa si se realiz estudio

el padre puede hablar en esta etapa de sus sntomas somticos cansancio somnolencia nuseas y
vmitos y qu significado le atribuye

el embarazo

es an un secreto para entorno de la gestante

por qu razn

cundo y cmo compartir la noticia de su embarazo con el resto de su familia y que signific para
usted que este compartir
describa los aspectos culturales en relacin a la difusin de la noticia del embarazo al resto de
familiares despertar el sentimiento de envidia pena clera rechazo u otros sentimientos en su
entorno

el padre se ve obligado a ocultar o disimular emociones o sentimientos

el embarazo y sangre esa un secreto para el entorno del padre

por qu razn

qu significado tiene para el padre los cambios y sntomas somticos del tercer trimestre de la
madre gestante

cmo percibe el al beb cmo se imaginan el futuro lo reconoce como parte de l ha pensado en el
beb como persona como hijo qu significado tiene el sexo del beb para el padre

sobre el deseo de concepcin embarazo y paternidad

este embarazo fue concebido como plena conciencia de tener un beb

cunto tiempo de conocerse la pareja han tenido antes de la concepcin

fue a exigencia la pareja por la fuerza f con sentido

cmo te sentiste despus de tener relaciones sexuales y senta que poda ser pap

consumiste licor o alguna droga antes de tener relaciones sexuales

habas conversado con tu pareja en algn momento antes de tener relaciones sexuales sobre la
posibilidad de tener un beb

te senta lo suficientemente responsable como para ser pap

habas tenido ante relaciones sexuales cuntas veces y cuntas parejas antes de la relacin sexual
que produce el embarazo

si el padre ya tiene hijos cuntos hijos ha tenido describa las circunstancias arriba descritas para
cada uno de los hijos

actualmente qu sentimientos despierta el embarazo de su pareja

desea estar gestacin

ambos estn de acuerdo en este embarazo

antecedentes

antecedentes personales de la madre gestante

perinatales: el actual embarazo que nmero es

embarazo planificado

deseado
amenaza de aborto

recibi inyecciones hormonales

controles perinatales completos

naca de parto eutocico

distocico

a trmino

en el hospital

llanto rpido a nacer

peso

talla

lactancia materna

ao

vacunas

desarrollo psicomotor camino a los

meses

hablo ao control esfnter vesical aos

cuidados primer ao nadie padre hermanos

al ao queda al cuidado de madre padre trabaja como en horario de a.m pm lunes a viernes por
aos abuela materna apoyaban la crianza durance durante ese tiempo la consenta falta de lmites

niez de la gestante

madre recuerdos de la relacin con la madre de la gestante en la etapa preescolar vnculos

conflictos confianza

recuerdos de la relacin con el padre en etapa preescolar vnculos conflictos confianza

escolaridad y formacin de la gestante

inicial primaria secundaria superior

vivienda y cambio de domicilio de la gestante

viviendas propiedad alquilada material noble rstico cuenta con agua desage luz elctrica nmero
de cuartos dormitorios bao compartido individual acceso al centro de salud tiempo de residencia
motivos de cambio domiciliario para formar una familia conyugal

trabajo de la gestante
dnde qu oficio circunstancias salario motivo de cambio de trabajo prdida del mismo

hbitos en inters de la gestante

hbitos nocivos hobbies pasatiempos

historia sexual de la gestante

menarquia fecha de la ltima regla rgimen catamenial edad de inicio inters por el sexo
dismenorrea disforia premenstrual primer enamorado ltimo enamorado primera relacin
sexualinpc enfermedades de transmisin sexual

preferencias sexuales

heterosexual bisexual homosexuallesbiana historia de abuso sexual embarazos aborto

situaciones de aborto abuso sexual estmulo que activan recuerdos

abrazos besos apasionados escenas de relaciones sexuales adolescentes adultos varones nios

cuartos oscuros puede venir un hombre

evita

hablar sobre el tema de abuso ver pornografa abrazo de padre tener a profesores varones cerca lo
miro de lejos asesores antecesores ascensores combis llenas mercado con mucha gente

comportamiento pe predio previo

eventos importantes y estresores psicosociales

ejemplos

no permanencia de padre en el hogar ausencia de madre en el da por trabajo y estudios

sobreproteccion de abuela materna maltrato fsico y psicolgico por ambos padres cambio
frecuente de colegio crepe de presin de madre no tratada extorsin sexual por internet inici
relacin sentimental con un hombre mayor hace 8 meses oposicin de padres a relacin
sentimental extincin de salidas embarazo aborto enfermedad psiquitrica enfermedad de un
familiar etc

antecedentes ticos obstetricos

nmero de embarazos nmero de abortos nmero de partos naturales nmero de cesreas

nmero de hijos vivos hijos muertos uso de mtodos anticonceptivos

antecedentes patolgicos

enfermedad y accidentes capitalizaciones y tratamiento precios previos antecedentes

psicopatolgicos de la familia maltratada cuando fue nia tipo de maltrato fsico psicolgico
abandono sexual otros por quin fue dirigido el maltrato infantil recibi algn tipo de ayuda mdica
psicolgica hubo otra forma de asistencia por este hecho

considera que actualmente necesita ayuda teraputica para tratar el maltrato infantil usted sufri
en su familia conoce de alguien que haya sufrido alguno de los siguientes trastornos

Esquizofrenia retraso mental transtorno afectivo bipolar trastorno obsesivo compulsivo trastorno de
aprendizaje trastornos del lenguaje autismo infantil alcoholismo adiccin a drogas epilepsia
malformaciones congnitas sndrome de down otros
Evaluacin
Igualacin fsica evaluacin fsica
Funciones vitales pea itesi exter peso apreciacin general pie cabeza cara ojos nariz boca cuello
aparato respiratorio aparato cardiovascular abdomen gnito urinario genitales externos neurolgico
Evaluacin mental
Circunstancias del examen aspectos generales conducta durante la entrevista conciencia atencin
percepcin pensamiento inteligencia memoria afectividad instinto conexin
Conclusiones y recomendacin del despistaje 1 2 y 3

plan de intervencin 1 2 y 3

Cano 2013 nombre y firma del mdico psiquiatra consentimiento informado para participantes de
investigacin la presente investigacin es conducida por el doctor bernardo cano uria jefe de
servicio de psiquiatra infanto juvenil de la red asistencial almenara mediante el presente es invitar
a usted a participar en este estudio de tipo cualitativo la finalidad de este estudio es crear un
modelo de evaluacin integral de salud mental del nio por nacer en la red asistencial almenara
desde la perspectiva de la especialidad de psiquiatra del nio y del adolescente como parte de la
intervencin preventiva promocional de tal forma se modifique a mediano o largo plazo los factores
relacionados a la violencia intrafamiliar como son el maltrato infantil la violencia contra las madres
gestantes o contra la mujer en general la heredabilidad y algunos factores sociodemogrficos
Si usted accede a participar en este estudio se le pedir responder preguntas en una entrevista la
nia ser llenada por un psiquiatra de la pizzera esto tomar aproximadamente 45 minutos de su
tiempo lo que conversemos durante entrevista
La participacin es este estudio es estrictamente voluntaria de informacin que se recoja ser
confidencial y no se usar para ningn otro propsito fuera del estado investigacin suela de los de
esta investigacin sus respuestas en la entrevista ser codificadas usando un nmero de
identificacin y por lo tanto sern annimas
Sis tiene alguna duda sobre este proyecto puede hacer preguntas en cualquier momento durante
su participacin en l igualmente puede retirarse del proyecto en cualquier momento sin que esto lo
la perjudique en ninguna forma si alguna de las preguntas durante la entrevista le parece
incomodar tiene usted tiene el derecho de hacrselo saber al investigador ordena reponer las
merecemos anticipadamente su participacin
Consentimiento informado
Yo com d.n.i nmero y aos de edad reconozco estar informada sobre estudio de investigacin que
se est realizando el cual ser confidencial y axel acept participar voluntariamente y sin ti
coaccin de ningn tipo y en este estudio trento dentro de las buenas prcticas clnicas que me
han explicado en forma aportando con veracidad de la informacin que me solicit y conociendo a
cabalidad los beneficios y complicaciones de estudio tomando decisiones compartidas la razones
por las que se est realizando dicho estudio
Nombre de la gestante investigador principal de minnie telfono huella digital lima