Manual CTO

de Medicina y Ciruga

8. a
edicin

Otorrinolaringologa

Grupo CTO
i
1
CTO Editorial
o

01. Recuerdo anatmico 04. Estomatologa 43

y fisiolgico en 4.1. M a l f o r m a c i o n e s congnitas
otorrinolaringologa 01 d e la c a v i d a d oral 43
4.2. Enfermedades dentales 44
1.1. Odo . 01 4.3. Enfermedades periodontales 44
1.2. Fosas nasales y s e n o s paranasales 06 4.4. E n f e r m e d a d e s d e la m u c o s a oral 45
1.3. Faringe 08 4.5. Patologa d e la
1.4. Laringe 08 articulacin t e m p o r o m a n d i b u l a r 46
1.5. Glndulas salivales 11 4.6. U r g e n c i a s odontolgicas 46
4.7. Fracturas m a n d i b u l a r e s 46
4.8. Patologa t u m o r a l oral 47

02. Otologa 12 4.9. P r o y e c c i o n e s radiolgicas e m p l e a d a s

e n estomatologa 47
2.1. M t o d o s d e exploracin 13
2.2. Patologa d e l odo e x t e r n o 18
2.3. Patologa d e l odo m e d i o 21 05. Patologa de la faringe 49
2.4. Patologa d e l odo i n t e r n o 26
2.5. Patologa traumtica d e l h u e s o t e m p o r a l . 5.1. H i p e r p l a s i a d e t e j i d o l i n f o e p i t e l i a l farngeo 49
Fracturas d e p e a s c o 30 5.2. Patologa i n f e c c i o s a 50
2.6. Parlisis facial 36 5.3. Patologa t u m o r a l 53

03. Rinologa 34
3.1. Patologa congnita 34
3.2. U r g e n c i a s rinolgicas 35
3.3. Rinitis 36
3.4. Rinosinusitis 38
3.5. Patologa t u m o r a l nasosinusal 40

VI
06. Patologa de la laringe 56 08. Patologa cervical 69
6.1. Patologa congnlta 56 8.1. Patologa c e r v i c a l congnita 69
6.2. Patologa i n f l a m a t o r i a e i n f e c c i o s a a g u d a : 8.2. A d e n i t i s cervicales 70
larigitis a g u d a s 57 8.3. Patologa t u m o r a l 70
6.3. Parlisis faringolarngeas 58
6.4. Lesiones b e n i g n a s 59
6.5. Lesiones crnicas y p r e m a l i g n a s 61
Bibliografa 72
6.6. Patologa t u m o r a l 61
6.7. T r a u m a t i s m o s larngeos y
estenosis laringotragueales.
Traqueotomas. 62
Anexo 73
Clasificacin d e los t u m o r e s m a l i g n o s t n m 7 edicin
a

07. Patologa internacional unin against cncer (2010)

de las glndulas salivares 65 T u m o r e s d e cabeza y cuello 73

7.1. Patologa i n f l a m a t o r i a , i n f e c c i o s a
y sialolitiasis 65
7.2. Afectacin d e glndulas salivales
e n e n f e r m e d a d e s sistmicas 66
7.3. Patologa t u m o r a l 66

VII
 Otorrinolaringologa

o
RECUERDO ANATMICO Y FISIOLGICO
EN OTORRINOLARINGOLOGA

Aspectos esenciales

Esta asignatura cae muy poco [~~] A n a t o m a d e l odo e x t e r n o : se d e b e r e c o r d a r el s i g n o d e H i t s e l b e r g e r : hiperestesia e n p a r e d p o s t e r o s u p e r i o r

en el MIR y de este tema d e l CAE p o r n e u r i n o m a s d e l acstico q u e a f e c t a n el n e r v i o f a c i a l .
en concreto han cado tres
preguntas en los ltimos diez [~2~| A n a t o m a d e l o d o m e d i o : la t r o m p a d e E u s t a q u i o es i m p o r t a n t e para e q u i l i b r a r las p r e s i o n e s e n t r e el o d o
aos m e d i o y el e x t e r i o r . Su alteracin p r o v o c a o t i t i s ( s e r o m u c o s a , m e d i a crnica).

fJJ A n a t o m a d e l odo i n t e r n o : la p e r i l i n f a baa las r a m p a s v e s t i b u l a r y timpnica y el e s p a c i o e n t r e el l a b e r i n t o

seo y el m e m b r a n o s o ; la e n d o l i n f a baa la r a m p a m e d i a d e l l a b e r i n t o m e m b r a n o s o .

("4") Fisiologa d e la a u d i c i n : el o d o e x t e r n o y el odo m e d i o n o slo t r a n s m i t e n el s o n i d o , s i n o q u e adems l o

amplifican.

[5"] Fisiologa d e l e q u i l i b r i o : las a c e l e r a c i o n e s l i n e a l e s se v e h i c u l i z a n m e d i a n t e las mculas d e l utrculo y d e l s-

c u l o e s t i m u l a d a s p o r los o t o l i t o s ; las a c e l e r a c i o n e s a n g u l a r e s se v e h i c u l i z a n a travs d e las crestas a m p u l a r e s
d e los c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s . Regla: cresta A M p - U L A R , aceleracin A N g - U L A R .

("5"] Las glndulas salivales m a y o r e s d r e n a n a la c a v i d a d o r a l m e d i a n t e c o n d u c t o s : el d e W h a r t o n ( s u b m a x i l a r ) , el

de S t e n o n (partida) y los d e B a r t o l i n i ( s u b l i n g u a l e s ) .

(~7~| La secrecin parotdea es p r i n c i p a l m e n t e serosa y est e s t i m u l a d a p o r el parasimptico d e l V par c r a n e a l .

La secrecin d e la s u b l i n g u a l es la d e la m u c o s a , d e la s u b m a x i l a r es m i x t a , y a m b a s r e c i b e n estimulacin
parasimptica a travs d e fibras d e n e r v i o f a c i a l .

1.1. Odo

Embriologa del odo

El c o n d u c t o a u d i t i v o e x t e r n o y la c a p a e x t e r n a d e la m e m b r a n a timpnica se f o r m a n a partir d e u n a invaginacin
del e c t o d e r m o d e la p r i m e r a h e n d i d u r a b r a n q u i a l . La m u c o s a d e t o d a s las c a v i d a d e s del odo m e d i o ( t r o m p a ,
caja timpnica y mastoides) d e r i v a n d e u n a invaginacin del e n d o d e r m o d e la p r i m e r a bolsa farngea. La c a d e n a
o s i c u l a r y los msculos del odo m e d i o se c o n s t i t u y e n a partir del m e s o d e r m o del p r i m e r y s e g u n d o a r c o s b r a n -
q u i a l e s (Figura 1 ; T a b l a 1) (MIR 04-05, 236).

Vescula tica

Receso tubotimpnico

Preguntas
Ectodermo
MIR 05-06, 52 Endodermo
MIR 04-05, 236, 240
Mesodermo Membrana
- MIR 00-01, 57
MIR 99-00, 46, 239 timpnica
MIR 99-00F, 247, 259
Figura 1. E s q u e m a d e l o r i g e n embriolgico d e l odo m e d i o

1
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

ORIGEN ESTRUCTURA

CAE
Capa e x t e r i o r d e la m e m b r a n a
Ectodrmico
timpnica
Porcin celular d e l odo i n t e r n o

Pabelln a u r i c u l a r
Capa m e d i a d e la m e m b r a n a
Trago
Mesodrmico timpnica
Cadena osicular
Porcin sea d e l odo I n t e r n o

Epitelio d e la caja timpnica (capa

Endodrmlco i n t e r n a d e la m e m b r a n a
timpnica) y t r o m p a

Tabla.1. R e s u m e n d e l o r i g e n embriolgico d e l odo Antehlix

D e cada u n o d e los arcos b r a n q u i a l e s , se o r i g i n a u n a estructura sea o

c a r t i l a g i n o s a y su m u s c u l a t u r a c o r r e s p o n d i e n t e :
Primer a r c o : d e l d e r i v a n el m a r t i l l o y el y u n q u e , as c o m o el
msculo d e l m a r t i l l o o tensor d e l tmpano, el p e r i s t a f i l i n o e x t e r n o
o tensor d e l v e l o d e l p a l a d a r y los msculos m a s t i c a t o r i o s . T o d o s
e l l o s s o n i n e r v a d o s p o r el V Par Craneal (PC) ( n e r v i o trigmino)
(MIR 99-00F, 2 4 7 ) .
Segundo a r c o o cartlago de Reichert: o r i g i n a el estribo, la apfisis
estiloides y las astas m e n o r e s del h i o i d e s . Tambin los msculos d e l
estribo, los auriculares y los d e la expresin f a c i a l . T o d o s ellos son
inervados p o r el VII par craneal ( n e r v i o facial).
T e r c e r a r c o : d e r i v a n el c u e r p o y las astas m a y o r e s d e l h i o i d e s ,
as c o m o los msculos estilofarngeo y c o n s t r i c t o r e s farngeos s u -
p e r i o r e s . T o d o s e l l o s s o n i n e r v a d o s p o r el IX p a r c r a n e a l ( n e r v i o
glosofarngeo).
C u a r t o y sexto arcos: q u e generan los cartlagos larngeos y los ms-
c u l o s larngeos y farngeos. El X par cranela inerva estas estructuras,
m e d i a n t e el n e r v i o larngeo superior (cuarto arco) y el larngeo r e -
c u r r e n t e (sexto arco).
La m e m b r a n a timpnica, q u e q u e d a entre la p r i m e r a bolsa farngea y
la p r i m e r a h e n d i d u r a b r a n q u i a l , tendr una capa e p i t e l i a l externa ecto-
drmica (es e p i t e l i o p l a n o polestratificado c o m o la piel), u n a interna
m u c o s a endodrmica (de e p i t e l i o cbico m o n o e s t r a t i f i c a d o ) y una i n -
t e r m e d i a o fibrosa, d e p r o c e d e n c i a mesodrmica.
Concha
Antitrago
Lbulo
Figura 2. Anatoma d e l pabelln a u r i c u l a r
C o n d u c t o Auditivo Externo ( C A E ) : su f o r m a es d e 5 itlica, los d o s
t e r c i o s i n t e r n o s s o n seos, el t e r c i o e x t e r n o es c a r t i l a g i n o s o y ,
e n t r e a m b o s e x i s t e u n i s t m o , d o n d e se s u e l e n l o c a l i z a r los c u e r -
pos extraos. Se r e l a c i o n a c o n la articulacin t e m p o r o m a n d i b u -
lar p o r d e l a n t e , c o n la m a s t o i d e s y la tercera porcin d e l n e r v i o
f a c i a l p o r detrs, c o n la partida p o r d e b a j o y c o n la fosa c r a n e a l
m e d i a p o r a r r i b a . T i e n e inervacin sensitiva p o r el V p a r c r a n e a l ,
el V I I par c r a n e a l (signo d e H i t s e l b e r g e r o hiperestesia e n p a r e d
p o s t e r o s u p e r i o r d e l CAE p o r n e u r i n o m a s d e l acstico) y , en la
z o n a ms i n t e r n a , p o r el X par ( n e r v i o d e A r n o l d , q u e m e d i a el
r e f l e j o tusgeno q u e a p a r e c e al m a n i p u l a r el CAE) (Figura 3 ) .
Membrana
timpnica

El odo i n t e r n o t i e n e u n o r i g e n d o b l e : a partir del e c t o d e r m o ceflico se

formar la p l a c o d a a u d i t i v a , q u e dar lugar al l a b e r i n t o m e m b r a n o s o y
a estructuras neurosensoriales (rgano d e C o r t i , mculas d e utrculo y
sculo y crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s semicirculares), y a partir
del m e s o d e r m o se formar la cpsula tica o l a b e r i n t o seo d e l odo
interno.

Anatoma del odo

El odo e x t e r n o est c o n s t i t u i d o p o r el pabelln a u r i c u l a r y p o r el c o n -

ducto auditivo externo.
Pabelln a u r i c u l a r : armazn fibrocartilaginoso recubierto de Pabelln auricular CAE
p i e l , c o n u n a serie d e r e l i e v e s ( c o n c h a , hlix, antehlix, t r a g o ,
a n t i t r a g o y lbulo). T i e n e inervacin s e n s i t i v a p o r el p l e x o c e r v i -
Trigmino
c a l ( C 2 , C 3 ) , p o r el V p a r c r a n e a l ( n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l ) , y la
z o n a d e la c o n c h a o z o n a d e Ramsay H u n t , p o r e l V I I p a r c r a n e a l Plexo cervical

n e r v i o f a c i a l ( d o n d e aparecern las vesculas d e l zster tico)

Figura 3. Inervacin sensitiva d e l odo e x t e r n o
(Figura 2 ) .
 Otorrinolaringologa

Odo medio (MIR 99-00F, 247) MEDIAL Promontorio

LATERAL Tmpano
El odo m e d i o es u n sistema neumtico (aireado) i n t e r c o n e c t a d o , q u e
POSTERIOR Mastoides
i n c l u y e tres estructuras: caja timpnica, t r o m p a d e Eustaquio y mastoi-
ANTERIOR T r o m p a / arteria cartida i n t e r n a
des (Figura 4).
SUPERIOR T e g m e n FCM (Fosa Craneal M e d i a )

INFERIOR G o l f o VYI (Vena Y u g u l a r Interna)

Tabla 2. Relaciones anatmicas d e la caja d e l tmpano

M e d i a l m e n t e a la caja se sita el p r o m o n t o r i o , q u e es la p r o m i n e n -
cia d e la espira basal d e la cclea. Lateralmente, est la m e m b r a n a
Msculo tensor
timpnica, q u e consta d e dos zonas separadas p o r los l i g a m e n t o s
del tmpano
timpanomaleolares:
- Pars tensa: es la ms extensa, en ella protruye el m a n g o del m a r t i -
llo, consta d e tres capas y tiene el tringulo l u m i n o s o en el c u a d r a n -
Cuerda del
tmpano te anteroinferior, q u e desaparece c o n las retracciones timpnicas.
- Pars flaccida o m e m b r a n a de Shrapnell: en la parte superior, n o
t i e n e capa i n t e r m e d i a fibrosa y, p o r t a n t o , es ms dbil, lo q u e
la hace ms susceptible de invaginacin o d e retraccin hacia el
Trompa Nervio facial
odo m e d i o (colesteatomas).
auditiva timpnico

En el i n t e r i o r d e la caja del tmpano, est la c a d e n a osicular:

Annulus timpnico
Figura 4. Anatoma d e la caja d e l tmpano (visin m e d i a l )
C a j a del tmpano: se d i v i d e en tres pisos q u e d e arriba a abajo s o n :
epitmpano (tico), mesotmpano e hipotmpano. Sus relaciones a n -
teriores son c o n el o r i f i c i o d e la t r o m p a d e Eustaquio y c o n la arteria
cartida i n t e r n a ; p o r la parte i n f e r i o r c o n el g o l f o d e la v e n a y u g u l a r
interna, p o r la superior c o n la fosa craneal m e d i a y en la posterior
c o n el a n t r o m a s t o i d e o (Figura 5).
- Martillo: consta de m a n g o , c u e l l o , apfisis lateral y anterior y
cabeza (articulacin d i a r t r o d i a l c o n el y u n q u e ) .
- Y u n q u e : f o r m a d o de c u e r p o (articulacin c o n el m a r t i l l o ) , apfi-
sis d e s c e n d e n t e o larga q u e t e r m i n a en la apfisis l e n t i c u l a r (ar-
ticulacin d i a r t r o d i a l c o n el estribo) y rama h o r i z o n t a l o apfisis
corta.
- Estribo: consta d e c a b e z a (articulacin c o n el y u n q u e ) , cruras
a n t e r i o r y posterior y p l a t i n a (articulacin sindesmstica c o n la
v e n t a n a o v a l del odo interno) (Figura 6).
Yunque
Martillo
Apfisis corta

Martillo
Conductos semicirculares,
utrculo y sculo

Nervio
vestibulo-coclear

Estribo

Figura 6. C a d e n a osicular: m a r t i l l o , y u n q u e y e s t r i b o
Conducto
auditivo externo

T r o m p a de Eustaquio: est f o r m a d a p o r dos partes: el t e r c i o s u p e r i o r

seo en el i n t e r i o r del peasco, c o m u n i c a d o c o n la caja timpnica,
y los dos tercios inferiores cartilaginosos, q u e c o m u n i c a n c o n la
Figura 5. Anatoma d e la caja d e l tmpano ( e x t e m o , m e d i o e i n t e r n o )
r i n o f a r i n g e . La m u s c u l a t u r a p e r i s t a f i l i n a peritubrica (tensor y eleva-

3
 Otorrinolaringologa

Odo medio (MIR 99-00F, 247) MEDIAL Promontorio

LATERAL Tmpano
El odo m e d i o es un sistema neumtico (aireado) i n t e r c o n e c t a d o , q u e
POSTERIOR Mastoides
i n c l u y e tres estructuras: caja timpnica, t r o m p a de Eustaquio y mastoi-
ANTERIOR T r o m p a / arteria cartida i n t e r n a
des (Figura 4).
SUPERIOR T e g m e n FCM (Fosa Craneal M e d i a )

INFERIOR G o l f o VYI (Vena Y u g u l a r I n t e r n a )

Tabla 2. Relaciones anatmicas d e la caja del tmpano

M e d i a l m e n t e a la caja se sita el p r o m o n t o r i o , q u e es la p r o m i n e n -
cia de la espira basal de la cclea. Lateralmente, est la m e m b r a n a
timpnica, q u e consta de dos zonas separadas por los l i g a m e n t o s
timpanomaleolares:
Pars tensa: es la ms extensa, en ella protruye el m a n g o del m a r t i -
llo, consta de tres capas y tiene el tringulo l u m i n o s o en el c u a d r a n -
te anteroinferior, que desaparece c o n las retracciones timpnicas.
- Pars flaccida o m e m b r a n a de Shrapnell: en la parte superior, no
t i e n e capa i n t e r m e d i a fibrosa y, por t a n t o , es ms dbil, lo q u e
la h a c e ms susceptible de invaginacin o de retraccin hacia el
odo m e d i o (colesteatomas).

En el i n t e r i o r d e la caja del tmpano, est la c a d e n a osicular:

Figura 4. Anatoma d e la caja d e l tmpano (visin m e d i a l )
C a j a del tmpano: se d i v i d e en tres pisos q u e de arriba a abajo son:
epitmpano (tico), mesotmpano e hipotmpano. Sus relaciones a n -
teriores son c o n el o r i f i c i o de la t r o m p a de Eustaquio y c o n la arteria
cartida i n t e r n a ; p o r la parte i n f e r i o r c o n el g o l f o d e la vena y u g u l a r
- Martillo: consta de m a n g o , c u e l l o , apfisis lateral y anterior y
cabeza (articulacin d i a r t r o d i a l c o n el y u n q u e ) .
- Y u n q u e : f o r m a d o de c u e r p o (articulacin c o n el m a r t i l l o ) , apfi-
sis d e s c e n d e n t e o larga q u e t e r m i n a en la apfisis l e n t i c u l a r (ar-
ticulacin d i a r t r o d i a l c o n el estribo) y rama h o r i z o n t a l o apfisis
corta.
- Estribo: consta de cabeza (articulacin c o n el y u n q u e ) , cruras
a n t e r i o r y posterior y p l a t i n a (articulacin sindesmstica c o n la
v e n t a n a o v a l del odo interno) (Figura 6).
Cabeza 1

interna, por la superior c o n la fosa craneal m e d i a y en la posterior Yunque

Martillo - Cuello 1 /
c o n el a n t r o m a s t o i d e o (Figura 5).
\ 1 .^fll^bte / 1 Apfisis corta

- Mango 1 \ 1 /

Rama
/ larga

\ }
1 #

* \\
Platina -

Cruras Estribo

Cabeza

Figura 6. Cadena osicular: m a r t i l l o , y u n q u e y e s t r i b o

T r o m p a de Eustaquio: est f o r m a d a por dos partes: el t e r c i o superior

seo en el i n t e r i o r del peasco, c o m u n i c a d o c o n la caja timpnica,
y los dos tercios inferiores cartilaginosos, q u e c o m u n i c a n c o n la
Figura 5. Anatoma d e la caja d e l tmpano ( e x t e r n o , m e d i o e I n t e r n o )
r i n o f a r i n g e . La m u s c u l a t u r a p e r i s t a f i l i n a peritubrica (tensor y eleva-

3
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

d o r del v e l o del paladar) se encarga d e abrir la t r o m p a al masticar y
bostezar. Su funcin es la aireacin d e las c a v i d a d e s del odo m e d i o
y el e q u i l i b r i o d e presiones entre ste y la presin atmosfrica del
e x t e r i o r al o t r o l a d o d e la m e m b r a n a timpnica.
Mastoides: es u n a c a v i d a d n e u m a t i z a d a en el interior del hueso t e m -
p o r a l , c o m p u e s t a por celdillas, d e las cuales la d e mayor tamao es
el a n t r o mastoideo, q u e est c o m u n i c a d o c o n la caja del tmpano p o r
un o r i f i c i o d e n o m i n a d o aditus ad antrum. La neumatizacin mastoi-
dea es progresiva y se c o m p l e t a entre los seis y los 12 aos d e edad.
El e l e m e n t o esencial para q u e se lleve a c a b o u n a neumatizacin
correcta de las celdas mastoideas es el e p i t e l i o del odo m e d i o .
est el rgano d e C o r t i , c o n las clulas ciliadas internas y externas) y
rampa timpnica (con la p e r i l i n f a y es d o n d e se i n t r o d u c e la gua de
electrodos de u n i m p l a n t e coclear). La m e m b r a n a d e Reissner separa
la rampa vestibular del c o n d u c t o coclear y la m e m b r a n a basilar sepa-
ra el c o n d u c t o coclear d e la rampa timpnica. Las rampas timpnica
y vestibular estn conectadas en la p u n t a de la cclea o h e l i c o t r e m a .
La r a m p a vestibular est en c o n t a c t o c o n la ventana oval (donde se
articula la p l a t i n a del estribo) y la rampa timpnica c o n la ventana
r e d o n d a . El s o n i d o se transmite s i g u i e n d o el r e c o r r i d o q u e aparece
en la pgina siguiente.

C. semicirculares Saco endolinftico

La vascularizacin del odo m e d i o es a p o r t a d a p o r ramas auriculares s- Perilinfa (acueducto
membranosos
p r o f u n d a s d e la arteria m a x i l a r interna. La sangre sale a los plexos v e - (endolinfa) del vestbulo)
nosos p t e r i g o i d e o y petroso superior. El drenaje linftico llega a los
ganglios parotdeos y retrofarngeos. La inervacin simptica d e r i v a del
p l e x o carotdeo, mientras q u e la sensorial y la parasimptica es a p o r t a -
da p o r el VII par craneal y el p l e x o timpnico-nervio d e j a c o b s o n (rama ,'\J j
del IX par craneal). \f -

Odo interno o laberinto

El odo i n t e r n o es u n a estructura sea ( l a b e r i n t o seo), en c u y o i n t e r i o r ,

f l o t a n d o en la p e r i l i n f a , est el l a b e r i n t o m e m b r a n o s o , q u e c o n t i e n e en Utrculo

su seno la e n d o l i n f a (Figura 7).

Conducto
perilinftico
Se p u e d e n d e f i n i r dos zonas c o n f u n c i o n e s distintas: (acueducto
Sculo
de la cclea)
Laberinto anterior o cclea: en ella es posible d i s t i n g u i r tres pisos:
rampa vestibular (contiene perilinfa), c o n d u c t o coclear o rampa m e -
Figura 7. L a b e r i n t o m e m b r a n o s o
d i a (contiene e n d o l i n f a y, en su interior, sobre la m e m b r a n a basilar,

O l D O EXTERNO ODO MEDIO O D O INTERNO

Superior
C.Am
A n t r o Mastoideo Posterior
Lateral u horizontal
Ganglio de Scarpa
Utrculo
Sculo

Ramsay Hunt Nervio a u d i t i v o

Ganglio espiral

K+

Tonos graves

Recuerdas la funcin del CAE? Funcin de la T. de Eustaquio: Funcin de la cclea.

Amplificador del sonido. Aireacin y equilibrio de presiones.
Relaciones posteriores del CAE. Inervacin
Mastoides y 3 porcin facial.
a
Simptica: plexo carotdeo (*)
FCM=Fosa craneal media Sensorial y parasimptica: Vil y IX
aa=adtusad antrum VY=Vena yugular
ATM=Articuladn temporomandbular VR=Ventana redonda
VO=Ventana oval
C.l -Cartida Interna
CE =Cartida externa
Interpreta intensidad y frecuencia del estmulo sonoro.
Quin irriga el odo interno?
Ramas de la arteria cerebelosa anteroinferior (ACAI)
SE=Saco endolinftico
C.Am=Crestas ampulares
RV=Rampa vestibular
RT-Rampa timpnica

Figura 8. Anatoma d e l odo

4
 Otorrinolaringologa

sorbe a travs del c o n d u c t o endolinftico, q u e sale del utrculo

Pabelln CAE
y del sculo y viaja en el i n t e r i o r del a c u e d u c t o del vestbulo,

c
hasta llegar al espacio e x t r a d u r a l d e la fosa craneal posterior,
d o n d e drena a travs del saco endolinftico.
Ventana oval
V a acstica: es u n a va casi d i r e c t a al crtex t e m p o r a l y, p o r

c
y t a n t o , c o n s c i e n t e , tonotpica y m u y e n t r e c r u z a d a , p o r lo q u e

Rampa vestibular sern e x c e p c i o n a l e s las sorderas centrales. La 1 n e u r o n a est en

a

Rampa timpnica
el g a n g l i o espiral, d o n d e llegan las fibras del rgano d e C o r t i y

c
J
salen las q u e f o r m a n el n e r v i o a u d i t i v o , hasta los ncleos c o c l e a -
Ventana redonda res del troncoencfalo ( 2 neurona). Despus, tras varios relevos
a

neuronales, llega al crtex t e m p o r a l (reas 41 y 4 2 ) . En r e s u m e n :

> G a n g l i o espiral ( 1 neurona) > n e r v i o c o c l e a r - > ncleos c o -
a

cleares del t r o n c o ( 2 n e u r o n a ) > c o m p l e j o o l i v a r superior,

a

Rampa vestibular \ Membrana de Relssner Lmina

de los contornos sobre t o d o contralateral ( 3 a
neurona) - > tubrculo cuadri-
gmino posterior o colculo i n f e r i o r ( 4 n e u r o n a ) - > c u e r p o
a

g e n i c u l a d o m e d i a l ( 5 neurona) - > radiaciones acsticas -

a

crtex t e m p o r a l .
Rampa
media Va vestibular: establece pocas c o n e x i o n e s corticales, s i e n d o
la d e las c o n e x i o n e s c o n ncleos m o t o r e s q u e r e s p o n d e n p o r
m e c a n i s m o s reflejos para m a n t e n e r el e q u i l i b r i o . H a y c o n e x i o -
nes c o n ncleos o c u l o m o t o r e s y el fascculo l o n g i t u d i n a l m e d i a l
(reflejo vestbulo-ocular), c o n la va espinal (reflejo vestbulo-
espinal), el X par craneal (manifestaciones vegetativas en el vr-
tigo), fibras p r o p i o c e p t i v a s cervicales y c o n el c e r e b e l o ( d o n d e
se integra la informacin d e t o d o s los m o v i m i e n t o s corporales).
La 1 n e u r o n a est en el g a n g l i o d e Scarpa, y en este g a n g l i o ,
a

las neuronas se a g r u p a n en dos haces: n e r v i o vestibular superior

Ganglio
espira (lleva las fibras del utrculo y d e las crestas a m p u l a r e s d e los
c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s superior y lateral) y n e r v i o vestibular
i n f e r i o r (lleva las fibras del sculo y del c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r
posterior), q u e llegan a los ncleos vestibulares del t r o n c o ( 2 a

Columnela Rampa timpnica

n e u r o n a ) , situados en el suelo del IV ventrculo.

Figura 9. Corte transversal del laberinto anterior

Las fibras auditivas procedentes del rgano d e C o r t i v a n al g a n g l i o Fisiologa de la audicin

espiral, d o n d e est la p r i m e r a n e u r o n a d e la va a u d i t i v a .
Laberinto posterior: consta d e dos partes: el vestbulo ( c o m p u e s -
to p o r sculo y utrculo) y los tres c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s , q u e
parten del utrculo y estn dispuestos en los tres planos del espacio
(superior, posterior y lateral u h o r i z o n t a l ) . El sculo c o m u n i c a c o n la
cclea m e d i a n t e el ductus reuniens d e Hensen o c o n d u c t o sculo-
coclear.
Las fibras vestibulares, procedentes d e mculas d e sculo y utrculo
y d e las crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s , van al
g a n g l i o d e Scarpa. En este g a n g l i o se e n c u e n t r a la p r i m e r a n e u r o n a
de la va vestibular.
La irrigacin del odo i n t e r n o p r o v i e n e d e la rama laberntica o a u -
d i t i v a interna d e la A I C A o arteria cerebelosa a n t e r o i n f e r i o r . El d r e -
naje venoso llega al seno petroso inferior.
Lquidos del odo interno:
- Perilinfa: composicin p a r e c i d a al lquido cefalorraqudeo y a
los lquidos extracelulares, rica en s o d i o . Se l o c a l i z a en la r a m p a
vestibular y timpnica, en el canal d e Corti ( d o n d e se d e n o m i n a
c o r t i l i n f a ) y entre el l a b e r i n t o seo y m e m b r a n o s o del l a b e r i n t o
posterior. Se cree q u e penetra en el odo i n t e r n o desde el espa-
c i o s u b a r a c n o i d e o a travs del a c u e d u c t o coclear, q u e d e s e m -
b o c a en la r a m p a timpnica.
- Endolinfa: c o n s t i t u i d o d e f o r m a p a r e c i d a a los lquidos ntracelu-
lares, rica en potasio. Baa el i n t e r i o r del l a b e r i n t o m e m b r a n o s o :
c o n d u c t o c o c l e a r , utrculo, sculo y c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s .
Se sintetiza en la estra vascular, el utrculo y el sculo, y se reab-
El O d o Externo (OE) y el O d o M e d i o ( O M ) c o n d u c e n o t r a n s m i t e n
el estmulo s o n o r o areo al O d o I n t e r n o (OI), d e m o d o q u e c u a n d o
presentan a l g u n a patologa, existir h i p o a c u s i a d e transmisin o d e
conduccin.
Adems d e c o n d u c i r el estmulo s o n o r o , el OE y el O M l o a m p l i f i c a n :
el CAE a m p l i f i c a 10-15 dFJ, m e d i a n t e u n a funcin d e resonador para
frecuencias entre 1.500-2.000 H z , el O M lo hace otros 3 0 d B , a travs
de dos m e c a n i s m o s : d i f e r e n c i a d e rea entre el tmpano y la ventana
o v a l (14/1) y por u n a relacin d e p a l a n c a d e la c a d e n a o s i c u l a r , q u e
m u l t i p l i c a la e f e c t i v i d a d d e la transmisin p o r 1,3.
El O I es u n receptor q u e t r a n s f o r m a u n estmulo s o n o r o (mecnico)
en u n o elctrico. C u a n d o presenta alguna patologa, habr h i p o a c u s i a
p e r c e p t i v a o neurosensorial. La cclea d i s p o n e d e m e c a n i s m o s para
interpretar la i n t e n s i d a d y la f r e c u e n c i a d e ese estmulo s o n o r o . La i n -
t e n s i d a d es p e r c i b i d a en funcin del nmero d e estmulos p o r u n i d a d
de t i e m p o ; la f r e c u e n c i a l o es m e d i a n t e la distribucin tonotpica, q u e
se m a n t i e n e en t o d a la va a u d i t i v a . sta consiste en una distribucin
mecnica d e todas las f r e c u e n c i a s a l o largo de la cclea, d e m o d o q u e
los t o n o s graves estimularn las fibras situadas en la ltima espira de la
cclea (cerca del h e l i c o t r e m a ) y los agudos activarn la z o n a d e la es-
pira basal ( j u n t o a la v e n t a n a o v a l ) . El odo h u m a n o es c a p a z d e captar
f r e c u e n c i a s desde 1 6 a 2 0 . 0 0 0 H z .

5
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Fisiologa del equilibrio Las aceleraciones angulares, q u e e s t i m u l a n las clulas ciliadas d e

las crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s , mediante
m o v i m i e n t o s d e la e n d o l i n f a q u e desplaza los estereocilios, d e m a -
El e q u i l i b r i o se basa e n m e c a n i s m o s reflejos d o n d e hay sistemas afe- nera q u e se e x c i t a un c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r y a la vez se i n h i b e su
rentes, q u e nos i n f o r m a n d e la posicin en el e s p a c i o (vista, l a b e - homlogo contralateral (Figura 11 .b).
r i n t o p o s t e r i o r , s e n s i b i l i d a d p r o p i o c e p t i v a ) ; sistemas i n t e g r a d o r e s d e
informacin (ncleos v e s t i b u l a r e s d e l t r o n c o y c e r e b e l o ) y u n sistema
eferente, para e j e r c e r la funcin ( m a n t e n e r el e q u i l i b r i o , e n este caso):
c o n e x i o n e s vestbulo-oculares (su alteracin genera n i s t a g m o ) , vest-
bulo-espinales (su alteracin p r o d u c e lateropulsin en la m a r c h a , la
m a r c h a s i m u l a d a (prueba d e U n t e r b e r g e r ) y las p r u e b a s d e R o m b e r g y
Barany) y c o n el ncleo d e l v a g o (su alteracin genera m a n i f e s t a c i o -
nes vegetativas).

nfa

Figura 1 l . b . Crestas a m p u l a r e s d e los canales semicirculares

Nervio facial
AFERENCIAS CENTROS EFERENCIAS
Componentes del nervio facial
Figura 10. E s q u e m a d e l e q u i l i b r i o

Fibras motoras: para t o d a la m u s c u l a t u r a f a c i a l , msculo p l a t i s m a

Es d e c i r , el odo es u n o d e los sistemas aferentes d e informacin y as
nos i n d i c a :
Las aceleraciones lineales, q u e d e t e c t a n las clulas ciliadas d e las
mculas d e l utrculo y d e l sculo m e d i a n t e las v a r i a c i o n e s d e p r e -
sin q u e ejercen los o t o l i t o s (Figura 11 .a).
d e l c u e l l o , v i e n t r e posterior d e l msculo digstrico y el msculo d e l
estribo ( n e r v i o d e l msculo d e l estribo).
Fibras parasimpticas: q u e regulan la secrecin salival de glndulas
s u b m a x i l a r y s u b l i n g u a l ( n e r v i o " c u e r d a del tmpano") y la secre-
cin l a c r i m a l y nasal ( n e r v i o petroso superficial m a y o r ) .
Fibras sensitivas: responsables d e la s e n s i b i l i d a d gustativa d e los
2/3 anteriores d e la l e n g u a ( n e r v i o " c u e r d a d e l tmpano") y de la
s e n s i b i l i d a d cutnea del rea de Ramsay H u n t ( c o n c h a del pabelln
a u r i c u l a r ) (rama d e Ramsay H u n t ) .

Recorrido del nervio facial

El n e r v i o facial est f o r m a d o p o r dos races diferentes e n el t r o n c o , q u e

se u n e n en el i n t e r i o r del C A I ( C o n d u c t o A u d i t i v o Interno) para f o r m a r
el n e r v i o f a c i a l . Son el VII par craneal ( m o t o r y parasimptico salivar)
y el n e r v i o i n t e r m e d i a r i o d e W r i s b e r g (sensitivo y parasimptico lacri-
monasal).

El n e r v i o facial realiza u n t r a y e c t o d e 2 c m e n el i n t e r i o r d e l hueso

t e m p o r a l , d e n t r o d e u n canal seo p r o p i o l l a m a d o c o n d u c t o f a c i a l o d e
Falopio, c a m b i a n d o dos veces d e direccin m e d i a n t e dos a n g u l a c i o n e s
o c o d o s , q u e d e l i m i t a n , p o r t a n t o , tres p o r c i o n e s q u e son las siguientes:

Mcula del utrculo y sculo 1 porcin o laberntica: d e n o m i n a d a as p o r q u e va d e n t r o d e l C A I ,

a

j u n t o c o n los nervios vestibulares y la rama c o c l e a r del VIII par c r a -

neal. N o da n i n g u n a rama hasta llegar al p r i m e r c o d o , q u e es el
g a n g l i o g e n i c u l a d o , d o n d e sale el n e r v i o petroso superficial m a y o r .
Figura 11 .a. F u n c i o n a m i e n t o d e los r e c e p t o r e s sensoriales 2 porcin, timpnica u horizontal: d i s c u r r e e n el i n t e r i o r d e l c o n -
a

de utrculo y sculo (mculas) d u c t o d e F a l o p i o p o r la p a r e d interna y posterior d e la caja d e l tm-

 Otorrinolaringologa
(

pao, hasta llegar al s e g u n d o c o d o , d o n d e sale el n e r v i o d e l mscu-

RECUERDA
lo d e l estribo. R E G L A para r e c o r d a r el o r i g e n d e los tres n e r v i o s q u e se e x p l o r a n para
3 a
porcin, mastoidea o vertical: e n el interior d e l c o n d u c t o d e Fa- ver la f u n c i o n a l i d a d d e l f a c i a l : " P E D R O (Petrus) p i e r d e los ESTRIBOS
l o p i o ; atraviesa la mastoides, j u n t o a la pared posterior d e l CAE, y c u a n d o t o c a el t a m b o r " ( I a
rama: nervio petroso; 2 a
rama: nervio del
e s t r i b o y 3 r a m a : c u e r d a d e l tmpano).
o

sale el n e r v i o " c u e r d a d e l tmpano".

Bases anatmicas para el diagnstico diferencial entre la parlisis

Prominencia del canal facial perifrica y central (supranuclear)
Yunque semicircular lateral

Nervio facial
Martillo El ncleo m o t o r d e l n e r v i o facial en la p r o t u b e r a n c i a tiene u n a z o n a
dorsal, q u e recibe inervacin c o r t i c a l b i l a t e r a l , de la q u e salen las fibras
Cuerda motoras q u e inervan la frente y el msculo o r b i c u l a r del prpado; m i e n -
Canal del
del tmpano tras q u e la z o n a ventral slo r e c i b e inervacin c o r t i c a l c o n t r a l a t e r a l , y
VII par
de ella parten las fibras m o t o r a s q u e i n e r v a n el resto d e los msculos
faciales. Por t a n t o , en u n a parlisis facial supranuclear, la m u s c u l a t u r a
f r o n t a l est conservada, y e n u n a parlisis n u c l e a r o perifrica, se afecta
t o d a la h e m i c a r a ( M I R 05-06, 5 2 ; M I R 0 0 - 0 1 , 5 7 ; M I R 99-00, 4 6 ) .

Estribo

Membrana
timpnica

Plexo timpnico
sobre el p r o m o n t o r i o

Nervio timpnico

Figura 12. Relaciones d e l n e r v i o facial c o n el odo m e d i o

Posteriormente se hace e x t r a c r a n e a l , al salir por el o r i f i c i o estilomastoi- Rama frontal

d e o , y d a la rama sensitiva d e Ramsay H u n t . En el i n t e r i o r d e la parti-

da, se d i v i d e en dos ramas m o t o r a s para la m u s c u l a t u r a f a c i a l : superior
o t e m p o r o f a c i a l e i n f e r i o r o c e r v i c o f a c i a l , cada u n a d e las cuales a su
vez se s u b d i v i d e en ms ramas.
Rama facial
(no frontal)
N. petroso
Ganglio superficial Ganglio Conducto
pterigopalatino mayor geniculado a u d i t i v o interno
Glndula
facial Ncleo ventral Ncleo dorsal
lagrimal

Figura 14. Inervacin d e l ncleo m o t o r d e l facial

1.2. Fosas nasales

y senos paranasales

Los senos paranasales son unas cavidades areas presentes e n el i n -

N. auricular terior d e l m a c i z o f a c i a l . Se c o n s i d e r a n unas p r o l o n g a c i o n e s d e la c a -

posterior v i d a d nasal, c o n la q u e m a n t i e n e n u n a comunicacin m e d i a n t e los
meatos p o r los o s t i u m d e d r e n a j e d e d i c h o s senos. Se presentan en
Conducto
estilomastoideo nmero par, a u n q u e a veces su tamao es asimtrico, c o m o o c u r r e c o n
(Ramas motoras) f r e c u e n c i a e n el seno f r o n t a l . El o r d e n d e d e s a r r o l l o d e los m i s m o s es el
siguiente: e t m o i d e s , esfenoides, m a x i l a r y f r o n t a l ; el m a y o r tamao l o
Glndulas sublingual N. lingual Ganglio N. cuerda a l c a n z a el seno m a x i l a r .
ysubmandibular submandibular del tmpano

La nariz se d i v i d e , a su vez, e n la pirmide nasal y e n las fosas nasales.

Figura 13. Recorrido d e l n e r v i o facial
La parte sea de la pirmide nasal c o m p r e n d e los huesos p r o p i o s y la

7
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Crista galli

Seno Lmina cribiforme

Lmina perpendicular
Hueso nasal

Vmer

Surco nasopalatino

Porcin basilar
del hueso
occipital

Castlago del septo Tubrculo

farngeo

Castlago alar mayor

Espina nasal anterior

Cresta nasal Espina nasal

posterior
C o n d u c t o Incisivo
Lamina horizontal
Apfisis palatina

Figura 15. Regiones del s e p t o nasal

apfisis ascendente del m a x i l a r ; la pirmide cartilaginosa est f o r m a d a Irrigacin

por u n cartlago superior o t r i a n g u l a r y p o r o t r o i n f e r i o r o alar.
Se lleva a c a b o por ramas de la cartida interna (arterias e t m o i d a l e s d e -
Las fosas nasales estn separadas por el septum nasal, c o m u n i c a n c o n el rivadas de la oftlmica) y de la cartida externa (arteria facial y arteria
exterior a travs d e las narinas y c o n el cavum, m e d i a n t e las coanas. Se m a x i l a r interna, de la cual d e r i v a n la esfenopalatina y la palatina). En
r e l a c i o n a n s u p e r i o r m e n t e c o n la fosa craneal anterior, i n f e r i o r m e n t e c o n la z o n a a n t e r o i n f e r i o r del septum e n c o n t r a m o s el rea de Kiesselbach,
el paladar y lateralmente c o n los senos paranasales y los aparatos lagri- d o n d e c o n f l u y e n las arterias e t m o i d a l anterior, e s f e n o p a l a t i n a , palatina
males (MIR 99-00F, 249). En el t a b i q u e , d i s t i n g u i m o s una parte cartila- ascendente y f a c i a l ; es la regin en la q u e t i e n e n su o r i g e n la mayora
ginosa y una parte sea f o r m a d a por el vmer, la lmina p e r p e n d i c u l a r de las epistaxis (Figura 1 7).
del e t m o i d e s , la espina nasal anterior del m a x i l a r superior y la p r e m a x i l a .

En la parte lateral de la fosa se e n c u e n t r a n los cornetes inferior, m e d i o

A. oftlmica
y superior, y en algunas ocasiones, los cornetes accesorios de Santorini
A. e t m o i d a l
y Z u c k e r k a n d l . Entre ellos aparecen los meatos u o r i f i c i o s d e d r e n a - posterior
je para el c o n d u c t o l a c r i m o m u c o n a s a l (meato inferior), para los senos
f r o n t a l , m a x i l a r y celdas e t m o i d a l e s anteriores (meato m e d i o ) y, p o r
ltimo, para las celdas e t m o i d a l e s posteriores y seno esfenoidal (meato
superior y receso e s f e n o i d a l , respectivamente).

Celdillas etmoidales Celdillas etmoidales

Seno f r o n t a l ^ anteriores Meato superior posteriores

A. esfenopalatina

Figura 17. Vascularizacin d e l septum nasal

Inervacin

Seno maxilar
En el t e c h o de las fosas nasales se e n c u e n t r a la m u c o s a o l f a t o r i a , rga-
no perifrico de la olfacin, d o n d e estn las p r i m e r a s neuronas de la
Figura 16. Drenaje d e los senos paranasales va o l f a t o r i a , y c u y o s axones f o r m a n el I par craneal o n e r v i o o l f a t o r i o .

8

La inervacin sensitiva d e p e n d e d e las dos primeras ramas del trig-
m i n o . La inervacin v a s o m o t o r a p r o v i e n e del simptico c e r v i c a l y del
n e r v i o v i d i a n o . La inervacin simptica p r o d u c e vasoconstriccin. La
inervacin parasimptica causa vasodilatacin y r i n o r r e a ; p r o v i e n e del
n e r v i o i n t e r m e d i a r i o del facial y llega a la fosa nasal a travs del n e r v i o
petroso superficial m a y o r y del v i d i a n o .
1.3. Faringe
La faringe es u n c a n a l m u s c u l o m e m b r a n o s o p u n t o d e c r u c e entre la va
area y la digestiva, q u e se e x t i e n d e desde la base del crneo hasta el
i n i c i o del esfago, a p r o x i m a d a m e n t e a la altura del lmite i n f e r i o r del
c r i c o i d e s y d e la q u i n t a o sexta vrtebra c e r v i c a l . En la faringe se d i s t i n -
g u e n tres regiones (Figura 18), q u e son las siguientes:
Nasofaringe, rinofaringe o cavum: q u e llega hasta la cara posterior
del paladar b l a n d o y c o m p r e n d e las amgdalas farngea (adenoides)
y tubrica, la fosita d e Rosenmller, la apertura d e la t r o m p a d e
Eustaquio y las coanas.
Orofaringe: desde el nivel del paladar b l a n d o hasta el b o r d e libre
de la e p i g l o t i s , i n c l u y e las amgadalas palatinas y sus pilares, la base
de la lengua, la cara anterior del paladar b l a n d o y las valculas (Fi-
gura 19).
Hipofaringe: llega hasta el lmite inferior del c r i c o i d e s y est f o r -
m a d a p o r los dos senos p i r i f o r m e s , la pared posterior y la regin
retrocricoidea.
El c o m p o n e n t e esencial en la faringe es el muscular, q u e est c o n s t i t u i -
d o por los msculos constrictores (superior, m e d i o e inferior) y p o r los
elevadores (palatofarngeo, estilofarngeo y salpingofarngeo). Adems,
estn los msculos tensor y e l e v a d o r del v e l o del paladar, conocidos
tambin c o m o p e r i e s t a f i l i n o e x t e r n o e i n t e r n o respectivamente, q u e ac-
tan d e manera c o n j u n t a c o n los anteriores.
El t e j i d o l i n f o e p i t e l i a l a s o c i a d o a la m u c o s a d e las paredes d e la faringe
recibe el n o m b r e d e a n i l l o linftico d e W a l d e y e r , q u e est f o r m a d o p o r
Figura 18. Regiones d e la f a r i n g e
Otorrinolaringologa
las amgdalas farngea y tubricas en la r i n o f a r i n g e , las palatinas, la
amgdala l i n g u a l y los n o d u l o s d e la pared farngea posterior, en la o r o -
faringe. D i c h o t e j i d o t i e n e u n d e s a r r o l l o p r o g r e s i v o c o n la e d a d . As,
en la p r i m e r a i n f a n c i a (hasta los c i n c o aos), p r e d o m i n a la amgdala
farngea; en la segunda i n f a n c i a , las amgdalas palatinas; y en el a d u l t o ,
la amgdala l i n g u a l .
Vascularizacin
La vascularizacin arterial d e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e d e la arteria
farngea ascendente, q u e es rama d e la cartida externa. El r e t o r n o v e -
noso se realiza a travs d e venas farngeas q u e d e s e m b o c a n en la vena
y u g u l a r interna. El drenaje linftico lo hace de los ganglios yugulares
p r o f u n d o s , y a veces, d e los retrofarngeos.
Inervacin
Motora: a partir del X par c r a n e a l , salvo el estilofarngeo, q u e est
nervado por el IX par, y el p e r i e s t a f i l i n o e x t e r n o p o r una rama del
n e r v i o m a x i l a r inferior.
Sensitiva: por ramas del p l e x o farngeo f o r m a d o p o r los pares cra-
neales IX y X.
1.4. Laringe
En la laringe se d i s t i n g u e n tres regiones:
Supraglotis o vestbulo larngeo: est f o r m a d a p o r e p i g l o t i s , r e p l i e -
gues aritenoepiglticos, bandas ventriculares o cuerdas v o c a l e s f a l -
sas y los ventrculos d e M o r g a g n i (separan la supraglotis d e la glotis
entre las bandas y las cuerdas v o c a l e s verdaderas). El vestbulo l a -
rngeo q u e se abre a la f a r i n g e est d e l i m i t a d o p o r : b o r d e libre d e
epiglotis p o r d e l a n t e , repliegues aritenoepiglticos l a t e r a l m e n t e y
escotadura i n t e r a r i t e n o i d e a p o r detrs.
Pilar a m i g d a l i n o posterior
Paladar blando (msculo palatofarngeo)
Amgdala vula Pilar a m i g d a l i n o posterior
(msculo palatofarngeo)
Figura 19. O r o f a r i n g e
9
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Glotis: espacio libre entre las cuerdas vocales verdaderas, q u e est

f o r m a d o por stas y los aritenoides. La c o m i s u r a anterior es d o n d e Comisura anterior

convergen ambas cuerdas vocales hacia delante y la c o m i s u r a poste-

rior, est constituida por el l i g a m e n t o interaritenoideo y la cara m e -
dial de los aritenoides. Las cuerdas vocales tienen unos dos tercios
anteriores fibrosos c o n el l i g a m e n t o vocal o t i r o a r i t e n o i d e o inferior
y un tercio posterior cartilaginoso, f o r m a d o por la apfisis vocal del
aritenoides. La mucosa de la cuerda v o c a l no est adherida en ningn
p u n t o al l i g a m e n t o v o c a l , q u e d a n d o entre a m b o s un espacio virtual
l l a m a d o espacio de Reinke, de manera que, de lateral a m e d i a l , p u e -
d e n verse: msculo vocal o t i r o a r i t e n o i d e o interno o m e d i a l , l i g a m e n -
to v o c a l , espacio de Reinke y mucosa (Figura 20) (MIR 0 0 - 0 1 , 239).
Subglotis: desde la cara inferior de la c u e r d a v o c a l al b o r d e inferior
del c r i c o i d e s , l l e g a n d o a la trquea.

Comisura posterior

Figura 2 1 . N a s o f i b r o l a r l n g o s c o p i a de la l a r i n g e

Inervacin

La laringe est i n e r v a d a por el X par c r e a n e a l :

Figura 20. Regiones larngeas

La m u c o s a q u e t a p i z a la laringe est f o r m a d a p o r un e p i t e l i o de t i p o
respiratorio, c i l i n d r i c o c i l i a d o , e x c e p t o en las cuerdas vocales, donde
es p l a n o polestratificado n o q u e r a t i n i z a n t e .

El esqueleto de la laringe lo c o n s t i t u y e n los cartlagos tiroides, c r i c o i d e s

y epigltico y los dos cartlagos aritenoides. Adems, la laringe est u n i -
da al hueso hiodes por la m e m b r a n a t i r o h i o i d e a (se encuentra atravesa-
da por el pedculo larngeo superior, c o n arteria, v e n a y rama interna del
nervio larngeo superior) y a la trquea por la m e m b r a n a c r i c o t r a q u e a l .

Entre el l i g a m e n t o v o c a l y el p e r i c o n d r i o i n t e r n o d e l c r i c o i d e s existe
una m e m b r a n a elstica d e b a j o d e la m u c o s a glotosubgltica q u e r e c i -
be el n o m b r e de c o n o elstico. Adems, entre c r i c o i d e s y t i r o i d e s est
la m e m b r a n a c r i c o t i r o i d e a ( d o n d e se realiza la coniotoma).

X par craneal
Vascularizacin
N. recurrente

Supraglotis y glotis estn vascularizadas p o r ramas d e la arteria t i r o i d e a

superior (arterias larngea superior y larngea a n t e r o i n f e r i o r ) y la s u b g l o -
tis por ramas de la arteria t i r o i d e a inferior (arteria larngea posteroinfe-
rior). Las venas r e c i b e n el m i s m o n o m b r e q u e las arterias y d i s c u r r e n
paralelas a ellas.
Figura 2 2 . R e c o r r i d o d e l n e r v i o v a g o y sus ramas
Motora: t o d o s los msculos intrnsecos larngeos estn inervados
por el n e r v i o larngeo i n f e r i o r o recurrente (recurre en la arteria sub-

10
 Otorrinolaringologa

c l a v i a , e n el l a d o d e r e c h o , y e n el c a y a d o artico e n el l a d o i z q u i e r - Sensitiva: la rama interna d e l n e r v i o larngeo superior recoge la sen-

do) (MIR 04-05, 2 4 0 ) , m e n o s el c r i c o t i r o i d e o o anticus, q u e lo est s i b i l i d a d de supraglotis y glotis, y el inferior d e la subglotis.
por la rama externa d e l n e r v i o larngeo superior (MIR 99-00F, 2 5 9 ) .

Drenaje linftico

M. tiroaritenoideo Las cuerdas vocales (glotis) presentan u n drenaje linftico escaso. La

Cartlago tiroides
medial
supraglotis drena e n la cadena y u g u l a r p r o f u n d a superior y m e d i a , y la
M. tiroaritenoideo M.cricoaritenoideo subglotis en las cadenas paratraqueales, mediastnicas y y u g u l a r p r o -
lateral lateral f u n d a inferior.

M. cricotiroideo

1.5. Glndulas salivales

Cartlago
aritenoides

Son glndulas t u b u l o a c i n a r e s . Se d i v i d e n e n d o s g r u p o s : mayores y

m e n o r e s . Las mayores (partidas, submaxilares o s u b m a n d i b u l a r e s y
sublinguales) son bilaterales, y se l o c a l i z a n fuera d e la c a v i d a d o r a l ,
d o n d e d r e n a n p o r u n sistema d u c t a l .

Partida: situada en la c e l d a parotdea, entre fascias, se d i v i d e en

lbulo superficial y p r o f u n d o , situndose entre a m b o s el n e r v i o f a -
cial y sus ramas motoras. D e s e m b o c a p o r el c o n d u c t o d e Stenon,
frente al s e g u n d o m o l a r superior. La inervacin parasimptica se-
c r e t o m o t o r a d e p e n d e d e l IX par c r a n e a l ; las fibras preganglionares
M.interaritenoideo M.cricoaritenoideo posterior
van v e h i c u l i z a d a s en el n e r v i o timpnico de Jacobson y petroso s u -
p e r f i c i a l m e n o r , hacen relevo en el g a n g l i o tico, y las fibras post-
Figura 2 3 . Msculos d e la l a r i n g e
ganglionares a c c e d e n a la partida e n el n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l .
Su secrecin salival es serosa, sin m u c i n a , m u y f l u i d a ; es ms a b u n -
dante d u r a n t e la deglucin, d o n d e es responsable d e la m a y o r parte
de la secrecin salival t o t a l .
Submaxilar: situada en el tringulo s u b m a n d i b u l a r , d e s e m b o c a por
el c o n d u c t o d e W h a r t o n en el suelo d e la b o c a , cerca d e l f r e n i -
l l o l i n g u a l ; la inervacin parasimptica s e c r e t o m o t o r a d e p e n d e del
n e r v i o f a c i a l , v e h i c u l i z a d a en las fibras d e la c u e r d a del tmpano y
del n e r v i o l i n g u a l , hacen relevo en el g a n g l i o s u b m a x i l a r prximo a
la glndula, d e d o n d e e m e r g e n las fibras postganglionares.
Su secrecin s a l i v a l es m i x t a , s e r o m u c o -
GL. PARTIDA sa, ms espesa p o r q u e c o n t i e n e m u c i n a .
(Stenon, frente a 2 molar superior).
Su secrecin p r e d o m i n a e n situacin d e
Secreta el 3 0 % en reposo, pero aumenta
con la estimulacin. reposo.
Secrecin serosa. Sialoadenosis.
Ms frecuentes los tumores Sublingual: situada e n el s u e l o d e la
(la mayora benignos)
b o c a , e n t r e la m u s c u l a t u r a l i n g u a l y la
mandbula. D e s e m b o c a p o r unos 2 0 c o n -
d u c t o s e x c r e t o r e s e n el s u e l o d e la b o c a .
GL. SALIVALES MENORES
5-8%. Posee inervacin parasimptica i g u a l a la
Secrecin mixta (+ mucosa).
Tumores suelen ser malignos d e la s u b m a x i l a r . Su secrecin s a l i v a l es
mucosa, r i c a e n m u c i n a . Secreta saliva
en r e p o s o .
Glndulas salivales menores o accesorias:
Cuerda de' GL. SUBLINGUAL entre 6 0 0 y 1.000, situadas sobre t o d o en
tmpano 5%.
Secrecin mucosa. la m u c o s a oral (paladar, l a b i o , suelo, m e -
Quistes retencin (rnulas)
jillas y lengua), pero tambin e n la f a r i n g e
V3-Lingual i n c l u y e n d o rio, o r o e h i p o f a r i n g e y l a r i n -
ge. Su secrecin salival es m u c o s a .
GL. SUBMAXILAR
(Wharton, junto a frenillo)
Secreta el 55-65%.
Secrecin mixta.
Litiasis ms frecuentes
Ganglio aqui (clicos)
cervival sup.

Figura 2 4 . E s q u e m a d e la anatoma y d e la fisiologa d e las glndulas salivales

11
 Otorrinolaringologa
La Otologa es el tema ms
importante. He aqu las
secciones ms rentables e
importantes:
Semiologa: pruebas de
Rlnne y Weber. Distinguir
los tipos de hipoacusia y de
nistagmo.
Otitis: sobre todo la otitis
media y la externa maligna.
Otoesclerosis: muy rentable,
sobre todo la clnica.
Vrtigo: distinguir muy bien
el central del perifrico.
Neurinoma del acstico.
Fracturas del peasco:
aprende a distinguir los
distintos tipos.
Hipoacusia infantil: tema
poco preguntado, pero
actualmente de moda.
Parlisis facial: diagnstico
topogrfico y etiologa.
12
02.
OTOLOGA
Aspectos esenciales
Q~J Exploracin clnica: la otoscopa es e l p r i n c i p a l mtodo d e diagnstico e n la patologa d e odo e x t e r n o y
medio.
fj") Exploracin radiolgica:
1. Rx simple: en desuso, excepto para valorar la colocacin de un implante coclear.
2. T C : para o d o m e d i o .
3. R N M : para o d o i n t e r n o , n e r v i o f a c i a l , C A I y fosa p o s t e r i o r .
[J] Exploracin f u n c i o n a l d e la a u d i c i n : d i a p a s o n e s : R i n n e p o s i t i v o (audicin d e l diapasn m e j o r p o r v a area
q u e sea): a u d i c i n n o r m a l o H N S . R i n n e n e g a t i v o (va sea m e j o r q u e area): H T y cfosis. Se d e b e r e c o r -
dar: la cfosis es e l nico c a s o d e H N S c o n R i n n e n e g a t i v o .
fj") Audiometra t o n a l : H T : g a p seo-areo. H N S : n o g a p .
Audiometra v e r b a l : H T : b u e n a i n t e l i g i b i l i d a d . H N S : m a l a i n t e l i g i b i l i d a d (tpico! " O y e n , p e r o n o e n t i e n -
den").
fJTJ O E A : p r i m e r a p r u e b a u t i l i z a d a e n e l screening d e h i p o a c u s i a e n recin n a c i d o s .
[5] Impedanciometra: v a l o r a e l f u n c i o n a m i e n t o d e la t r o m p a y la e l a s t i c i d a d d e l c o m p l e j o tmpano-osicular.
(~7~] R e c o r d a d q u e la h i s t o r i a clnica y la exploracin son los datos f u n d a m e n t a l e s a la h o r a d e f i l i a r u n a alteracin
del e q u i l i b r i o .
|~8~] El vrtigo perifrico cursa s i e m p r e c o n n i s t a g m o u n i d i r e c c i o n a l , desviacin d e las e x t r e m i d a d e s h a c i a e l l a d o
c o n t r a r i o , sensacin d e g i r o y c o r t e j o v e g e t a t i v o .
rjTJ El n i s t a g m o espontneo perifrico es u n i d i r e c c i o n a l , e n resorte, a u m e n t a a l m i r a r h a c i a e l l a d o d e la fase
rpida y d i s m i n u y e c o n la fijacin d e la m i r a d a .
[Tq[ Las o t i t i s externas b a c t e r i a n a s d u e l e n , m i e n t r a s q u e las o t i t i s micticas n o , slo p i c a n .
pj~j") En la o t i t i s e x t e r n a m a l i g n a , la inflamacin sobrepasa los lmites d e l C A E , p r o d u c i e n d o n e c r o s i s d e t e j i d o s a d -
y a c e n t e s y parlisis d e PC ( V I I , pares bajos). Piensa e n e l l a ante u n diabtico o u n i n m u n o d e p r i m i d o , n e c r o s i s
o plipos e n e l C A E y afectacin d e pares c r a n e a l e s , s o b r e t o d o d e l f a c i a l . C a u s a : Pseudomonas aeruginosa.
T r a t a m i e n t o : q u i n o l o n a s , c e f t a z i d i m a i.v.
p~2~) La m i r i n g i t i s h u l l o s a p r o d u c e a m p o l l a s hemorrgicas en la m e m b r a n a timpnica q u e n o se d e b e n c o n f u n d i r
c o n u n a o t i t i s m e d i a . Es c a u s a d a p o r e l v i r u s \nfluenzae, Mycoplasma,...
ffJI Los h e m a t o m a s y los abscesos d e l pabelln a u r i c u l a r r e q u i e r e n s i e m p r e d r e n a j e d e la c o l e c c i n . D e l o c o n -
t r a r i o , p u e d e p r o v o c a r s e u n a p e r i c o n d r i t i s y d e j a r c o m o s e c u e l a la l l a m a d a " o r e j a e n c o l i f l o r " .
Ffjj La o t i t i s serosa p r o d u c e h i p o a c u s i a , p e r o n o o t a l g i a ; la timpanometra es i m p o r t a n t e para su diagnstico.
[~~5J La o t i t i s serosa u n i l a t e r a l e n u n a d u l t o o b l i g a a descartar u n t u m o r d e cavum; e n e l nio, se p i e n s a e n h i p e r -
t r o f i a a d e n o i d e a (y r e c o r d a d q u e se r e l a c i o n a c o n e l r o n q u i d o ) .
Ffp] En la O M A , a d i f e r e n c i a d e la o t i t i s e x t e r n a , es i m p o r t a n t e el t r a t a m i e n t o antibitico sistmico. Causa ms
f r e c u e n t e : Streptococcus pneumoniae.
pT7| En la O M C s i m p l e , la perforacin timpnica es c e n t r a l (respeta e l annulus) m i e n t r a s q u e e n la O M C colestea-
t o m a t o s a , la perforacin suele ser m a r g i n a l a t i c a l ( e r o s i o n a el annulus).
ffgj La mayora d e los c o l e s t e t e a t o m a s s o n a d q u i r i d o s p r i m a r i o s . Pensad e n e l l o s a n t e o t o r r e a F T I D A .
[Te)] La O M C cursa c o n h i p o a c u s i a p r o g r e s i v a y e p i s o d i o s d e o t o r r e a sin o t a l g i a .
pi] La ostelisis p r o d u c i d a p o r el c o l e s t e a t o m a es la r e s p o n s a b l e d e las c o m p l i c a c i o n e s . El t r a t a m i e n t o d e l coles-
t e a t o m a t i e n e c o m o f i n e v i t a r l a s ( N O m e j o r a r la a u d i c i n ) . R e c o r d a d q u e este d a t o l o d i s t i n g u e d e la O M C
s i m p l e , d o n d e n o se p r o d u c e ostelisis.
FJT) La m a s t o i d i t i s es la c o m p l i c a c i n ms f r e c u e n t e t a n t o d e las O M A c o m o d e las O M C .
FJJl La tcnica quirrgica para la O M C es la timpanoplasta.
 Otorrinolaringologa I
i

Preguntas

MIR 09-10, 142, 143 [23] La o t o s c l e r o s i s p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e h i p o a c u s i a d e transmisin, p e r o hasta u n 1 0 % d e los casos p u e d e

MIR 08-09, 145, 191
MIR 07-08, 155, 156, 239
MIR 06-07, 150, 152, 191
MIR 05-06, 1 5 2 , 2 5 7
MIR 04-05, 154
MIR 03-04, 259
MIR 02-03, 60
MIR 01-02, 148
MIR 00-01 F, 158, 160, 193
MIR 00-01, 57, 139
MIR99-00F, 156, 158, 247
MIR 99-00, 49, 50
MIR 98-99F, 153, 155, 157,
158
MIR 98-99, 146
MIR 97-98, 102
cursar c o n h i p o a c u s i a m i x t a o n e u r o s e n s o r i a l . Pensad e n o t o s c l e r o s i s ante u n a h i p o a c u s i a d e transmisin
h e r e d i t a r i a (autosmica recesiva) q u e e m p e o r a d u r a n t e el e m b a r a z o .
p24~) P a r a e
' t r a t a m i e n t o quirrgico d e la o t o s c l e r o s i s , se p u e d e r e a l i z a r u n a estapedectoma o u n a estapedotoma.
[25] R e c u e r d a la p r e s b i a c u s i a c o m o c a u s a d e h i p o a c u s i a n e u r o s e n s o r i a l tpica, p r o g r e s i v a y B I L A T E R A L e n p e r -
sonas d e e d a d a v a n z a d a .
rj7| La c a u s a ms f r e c u e n t e d e h i p o a c u s i a i n f a n t i l s o n los d e f e c t o s genticos aislados.
[27] La m e n i n g i t i s es la causa ms f r e c u e n t e d e H N S p o s t n a t a l .
[28] La p r i m e r a p r u e b a d e screening d e h i p o a c u s i a e n el recin n a c i d o s o n las o t o e m i s i o n e s acsticas; e n e l c a s o
de salir patolgicas, se deber c o n f i r m a r p o s t e r i o r m e n t e c o n PEATC.
[29] D e b e m o s llegar al diagnstico etiolgico d e las d i f e r e n t e s causas d e vrtigo perifrico m e d i a n t e los datos e n
la h i s t o r i a clnica: duracin d e las crisis d e vrtigo, asociacin c o n sntomas a u d i t i v o s ( h i p o a c u s i a y acfe-
nos), r e c u r r e n c i a , y si existen d e f o r m a espontnea o p r o v o c a d a s ( e j e m p l o , p o r c a m b i o s d e posicin).

EJoj El ms f r e c u e n t e : V P P B : g e n t e m a y o r c o n crisis d e vrtigo ante d e t e r m i n a d a P O S I C I N d e la c a b e z a (tpico al

t u m b a r s e e n la c a m a ) . C a u s a : o t o l i t o s e n c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r p o s t e r i o r . Diagnstico: test d e D i x - H a l l p i k e .
T r a t a m i e n t o : m a n i o b r a s d e reubicacin c a n a l i c u l a r d e Eppley-Semont.

J3~j~j N e u r o n i t i s v e s t i b u l a r : c u a d r o r e c o r t a d o d e vrtigo perifrico d e duracin d e das (infeccin v i r a l d e l g a n g l i o

de Scarpa). T r a t a m i e n t o : sintomtico.

[32] E n f e r m e d a d d e M n i r e : crisis r e c u r r e n t e s : trada acfeno + vrtigo + H I P O A C U S I A (la nica!!). En su t r a -

t a m i e n t o , se u t i l i z a c a d a v e z ms la a p l i c a c i n intratimpnica d e g e n t a m i c i n a .

[33] El n e u r i n o m a d e l V I I I p a r c r a n e a l d e b u t a h a b i t u a l m e n t e p o r sntomas a u d i t i v o s (descartar s i e m p r e , a n t e t o d a

h i p o a c u s i a n e u r o s e n s o r i a l u n i l a t e r a l ) y su mtodo diagnstico d e e l e c c i n es la R M N c o n g a d o l i n i o . R e c u e r -
da su asociacin a la n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o 2.

[34] A n t e t o d o TCE c o n sntomas r e l a c i o n a d o s c o n e l odo, se d e b e descartar m e d i a n t e otoscopa y T C u n a f r a c -

tura d e hueso t e m p o r a l .

F35] Si h a y afectacin laberntica (vrtigo, h i p o a c u s i a n e u r o s e n s o r i a l ) : f r a c t u r a t r a n s v e r s a l .

[35] Si h a y afectacin d e l odo m e d i o y e x t e r n o ( o t o r r a g i a , h i p o a c u s i a d e transmisin, perforacin timpnica):

f r a c t u r a l o n g i t u d i n a l o timpnica.

rj7| La parlisis f a c i a l perifrica se d i f e r e n c i a d e la c e n t r a l n o slo p o r la afectacin m o t o r a d e la r a m a s u p e r i o r ,

s i n o tambin p o r q u e , e n la perifrica, se a s o c i a n otros sntomas n o m o t o r e s (disgeusia, a l g i a c u s i a , h i p o s i a l i a ) .
R e c u e r d a q u e la c e n t r a l p a r e c e " m e n o s g r a v e " , y a q u e respeta la m u s c u l a t u r a f r o n t a l .

pjgj La causa ms f r e c u e n t e d e parlisis f a c i a l es la idioptica o d e B e l l .

p39J Las parlisis f a c i a l e s d e causa traumtica se a s o c i a n a las f r a c t u r a s d e h u e s o t e m p o r a l , s o b r e t o d o e n las

transversales.

[40] Las o t i t i s q u e p u e d e n d e s t r u i r h u e s o ( c o l e s t e a t o m a y o t i t i s e x t e r n a m a l i g n a ) p u e d e n p r o d u c i r parlisis f a c i a l .

FJJj El herpes zster tico o sndrome d e R a m s a y H u n t , adems d e afectar al n e r v i o f a c i a l (parlisis f a c i a l d e

m a l pronstico, o t a l g i a y vesculas e n e l rea d e R a m s a y H u n t ) , p u e d e afectar al VIII p a r c r a n e a l (vrtigo,
hipoacusia neurosensorial).

2.1. Mtodos de exploracin

Exploracin clnica

Realizar u n a a d e c u a d a anamnesis y u n a exploracin c o m p l e -

ta c o n s t i t u y e , e n la mayora d e las ocasiones, la c l a v e para u n
diagnstico otorrinoiaringolgico c o r r e c t o .

Son necesarias, al e x p l o r a r el odo:

La inspeccin d e l pabelln a u r i c u l a r (malformaciones,
heridas), d e la z o n a p r e a u r i c u l a r (quistes, fstulas) y d e la
r e t r o a u r i c u l a r (signos d e mastoiditis).
La palpacin d e adenopatas pre y retroauriculares, el sig-
n o del trago ( d o l o r a la presin sobre el trago) y d e la a r t i -
culacin t e m p o r o m a n d i b u l a r . Figura 25. Otoscopa n o r m a l

13
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

La otoscopa (Figura 2 5 ) : es el p r i n c i p a l mtodo diagnstico en la

patologa del odo e x t e r n o y m e d i o . Puede realizarse c o n o t o s c o p i o
elctrico u o t o m i c r o s c o p i o , t r a c c i o n a n d o del pabelln h a c i a atrs y
h a c i a arriba para r e c t i f i c a r la c u r v a t u r a del CAE. Es p o s i b l e e x p l o r a r
la p e r m e a b i l i d a d tubrica, al ver la i m a g e n timpnica ( a b o m b a -
m i e n t o d e la m e m b r a n a ) c u a n d o se realiza la m a n i o b r a d e Valsal-
va, q u e abre la t r o m p a . Puede a c o p l a r s e al o t o s c o p i o el espculo
neumtico d e Siegle para e x a m i n a r la m o v i l i d a d timpnica y el
signo d e la fstula d e G e l l en los c o l e s t e a t o m a s .
Exploracin radiolgica
En la e x p l o r a c i n radiolgica se p u e d e n r e a l i z a r las s i g u i e n t e s p r u e -
bas:
Radiologa simple: a c t u a l m e n t e est s i e n d o d e s p l a z a d a p o r las
n u e v a s p r u e b a s d e i m a g e n . La p r o y e c c i n d e Schller e s t u d i a el
odo m e d i o (neumatizacin d e m a s t o i d e s y tico), la articulacin
t e m p o r o m a n d i b u l a r y las f r a c t u r a s l o n g i t u d i n a l e s d e peasco.
Las p r o y e c c i o n e s d e Stenvers y t r a n s o r b i t a r i a se e m p l e a n para
e s t u d i a r el odo i n t e r n o , el C A I y las f r a c t u r a s transversales de
peasco.
Tomografa computarizada: estudia m e j o r el odo m e d i o , al ser u n a
c a v i d a d sea n e u m a t i z a d a .
Resonancia magntica: e x p l o r a m e j o r el C A I , el ngulo pontocere-
b e l o s o , el odo i n t e r n o y el r e c o r r i d o del n e r v i o f a c i a l .
Exploracin funcional de la audicin
Las pruebas funcionales de la audicin aparecen resumidas en la Tabla 4.
Acumetria o diapasones
Permite u n diagnstico c u a l i t a t i v o sobre el t i p o d e h i p o a c u s i a .
P r u e b a de R i n n e : m o n o a u r a l , c o m p a r a n d o V a Area ( V A ) , p o -
n i e n d o el diapasn d e l a n t e del pabelln a u r i c u l a r , y V a s e a
( V O ) , s i t u a d o el diapasn s o b r e la m a s t o i d e s . R i n n e p o s i t i v o ( V A
m e j o r q u e V O ) , en i n d i v i d u o s n o r m a l e s o c o n h i p o a c u s i a p e r -
c e p t i v a . N e g a t i v o ( V O m e j o r q u e V A ) h i p o a c u s i a d e transmisin
( M I R 00-01 F, 1 6 1 ; M I R 0 2 - 0 3 , 6 0 ) . Falso R i n n e n e g a t i v o , en h i -
p o a c u s i a p e r c e p t i v a p r o f u n d a u n i l a t e r a l (cfosis u n i l a t e r a l ) ( F i g u -
ra 2 7 ) .
Prueba de W e b e r : b i n a u r a l , c o m p a r a n d o la va sea d e los dos o-
dos, p o n i e n d o el diapasn sobre la f r e n t e o en los dientes, s i e m p r e
en la lnea m e d i a .
En u n a h i p o a c u s i a u n i l a t e r a l , l a t e r a l i z a al o d o e n f e r m o , si es d e
transmisin ( d e b i d o a q u e , en el o d o s a n o , el r u i d o a m b i e n t e
p e r c i b i d o p o r va area e n m a s c a r a el p e r c i b i d o p o r va sea) y
al s a n o ; si es d e p e r c e p c i n ( d e b i d o a q u e el s o n i d o es p e r c i b i d o
p o r el o d o c o n m e j o r a u d i c i n p o r va sea). Si es u n a h i p o a c u -
sia b i l a t e r a l y simtrica, p u e d e n o l a t e r a l i z a r s e . En u n a p e r s o n a
n o r m a l , n o se l a t e r a l i z a ( i n d i f e r e n t e ) ( M I R 9 8 - 9 9 F , 1 5 4 ) (Figura
28).

AUDIOMETRIA VERBAL
AUDIOMETRIA SUPRALIMINAR
AUDIOMETRA TONAL (valora el g r a d o
RINNE ! WEBER (valora si existe distorsin d e la o n d a
(valora el u m b r a l auditivo) d e discriminacin
sonora)
o inteligibilidad)

N o hay distorsin d e la o n d a
Normooyente Indiferente
sonora

1 0 0 % discriminacin

Lateralizado
Hipoacusia N o hay distorsin d e la o n d a
al odo
d e transmisin sonora
enfermo

GAP seo-areo e n
f r e c u e n c i a s graves 1 0 0 % discriminacin

Hipoacusia
Lateralizado Distorsin d e la i n t e n s i d a d d e l s o n i d o .
d e percepcin
al odo s a n o F e n m e n o caract.: RECLUTAMIENTO.
coclear
Test u t i l i z a d o s : Fowler y Sisi M e t z
Mala discriminacin.
C u r v a en "roll over"

Caen las d o s curvas. f

Se afectan ms las
Hipoacusia frecuencias a g u d a s . Distorsin d e la duracin d e l s o n i d o .
Lateralizado Mnire: f l u c t u a n t e ,
d e percepcin F e n m e n o caract. FATIGA, ADAPTACIN.
al odo sano afectacin inicial e n graves J
retrococlear Test u t i l i z a d o s : Tonedecay testy
Reflex decay test M u y m a l a discriminacin.
Discrepancia t o n a l - v e r b a l

Tabla 4. Pruebas funcionales d e l odo

14
 Otorrinolaringologa

Gell patolgico
NORMAL, R.estapedlal (-)
OTOSCLEROSIS ' Paracusias
Escotoma de
Carhart

OMA

TIMPANOMETRA % Z OTOTUBARITIS
Descartar falso Rinne Q : en cfosis oye por el otro lado

H. CONDUCCIN
Mejor A.T.:gapseo-areoen DISRUPCIN OSICULAR
-Alargado tonos graves
el enfermo A.V.: inteligibilidad igual
pero aumenta el umbral

OTITIS SEROSAS
NORMAL (simuladores)
Indiferente- SCHWABACH Normal A.T.: sea = area.
_A.V,: Inteligibilidad normal

H. NEUROSENSORIAL
Mejor
-Acortado - A.T.: caen ambas vias en REFLELEJO ESTAPEDIAL Normal Jormoacusia
el sano tonos agudos
[Funcin facial normal
A.V.: inteligibilidad peor
Otoesclerosis
Ausente Hipoacusia severa
AUDIOMETRIA Parlisis facial localizada
SUPRALIMINAR distal a la salida del nervio
msculo del estribo
A ms Intensidad, baja Inteligibilidad
Reclutamiento: COCLEARES en A.V. (Roll-over)
(Fowler, SISO (se altera intensidad) Mnire: inicio en graves y flucta
Metz (+)

Discrepancia tonal-verbal
(peor la verbal)
R. estapedial (-)
(Decay, Bekesy) (se altera duracin)
Potenciales evocados alterados
Signo Hltselberger

Figura 26. Exploracin f u n c i o n a l audiolgica bsica

Audiometras

Permiten u n diagnstico c u a l i t a t i v o y c u a n t i t a t i v o , al estudiar u m b r a l e s

a u d i t i v o s (es la mnima i n t e n s i d a d a la q u e es a u d i b l e u n estmulo a u d i -
t i v o ) . La i n t e n s i d a d d e u n estmulo a u d i t i v o se m i d e en d e c i b e l i o s y c o -
r r e s p o n d e a d i e z veces el l o g a r i t m o d e c i m a l d e la relacin entre las i n -
tensidades d e dos sonidos. Los tipos d e audiometra son los siguientes:
Audiometra tonal liminal: el estmulo son sonidos de f r e c u e n c i a s
c o n o c i d a s sin armnicos (tonos puros entre 1 2 5 y 8 . 0 0 0 H z ) , d e
Figura 27. Prueba d e Rinne. Comparacin va area y va sea
intensidad v a r i a b l e , t a n t o p o r V O ( u m b r a l seo) c o m o p o r V A ( u m -
bral areo). Lo n o r m a l es q u e la V A y la V O se s u p e r p o n g a n . En la
h i p o a c u s i a p e r c e p t i v a , se afectan y d e s c i e n d e n ambas vas, y ms
en frecuencias agudas. En la h i p o a c u s i a transmisiva se altera la V A ,
sobre t o d o en frecuencias graves, y la V O se m a n t i e n e , generndose
una d i f e r e n c i a o g a p entre ambas.
Audiometra de altas frecuencias: ampla el espectro d e f r e c u e n -
cias d e la audiometra t o n a l clsica, e s t u d i a n d o valores q u e v a n
desde 8 . 0 0 0 hasta 1 8 . 0 0 0 H z , para a n a l i z a r la regin d e la espira
basal d e la cclea. Es til e n el diagnstico p r e c o z de patologas
q u e afectan antes a las altas f r e c u e n c i a s , c o m o el t r a u m a acstico
Figura 2 8 . Prueba d e W e b e r
o la o t o t o x i c i d a d .
Audiometra v e r b a l : el estmulo son palabras y n o t o n o s p u r o s ;
Prueba de S c h w a b a c h : c o m p a r a V O d e l p a c i e n t e c o n la d e l e x - por e l l o , n o es slo u n e s t u d i o d e i n t e n s i d a d e s , s i n o q u e tambin
p l o r a d o r . A c o r t a d a e n hipoacusias perceptivas y alargada en las d e a n a l i z a la discriminacin v e r b a l o la i n t e l i g i b i l i d a d , esenciales e n
transmisin. la adaptacin d e prtesis a u d i t i v a s . En las h i p o a c u s i a s d e t r a n s m i -
Prueba de G e l l : ser positiva o n o r m a l si, al crecer la presin e n sin, la i n t e l i g i b i l i d a d es n o r m a l , l l e g a n d o al 1 0 0 % , p e r o la c u r -
el CAE c o n u n a pera d e Politzer, d i s m i n u y e la percepcin d e l so- va se d e s p l a z a h a c i a la d e r e c h a , segn el n i v e l d e prdida t o n a l ,
n i d o . Esto o c u r r e p o r q u e se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la r i g i d e z d e i n d i c a n d o q u e el p a c i e n t e r e q u i e r e u n a m a y o r i n t e n s i d a d d e los
la c a d e n a . Si n o decrece, ser negativa o patolgica, tpico d e la s o n i d o s para p o d e r orlos y e n t e n d e r l o s . Es u n a p r u e b a i n d i s p e n -
otosclerosis. sable e n las h i p o a c u s i a s p e r c e p t i v a s , d o n d e la i n t e l i g i b i l i d a d est

15
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
d i s m i n u i d a y la c u r v a se i n c l i n a h a c i a la d e r e c h a , sin a l c a n z a r el
1 0 0 % ; e n las cocleares se f o r m a u n a c u r v a e n c a m p a n a , p o r q u e
la i n t e l i g i b i l i d a d v u e l v e a d i s m i n u i r a partir d e u n d e t e r m i n a d o
n i v e l d e i n t e n s i d a d (fenmeno d e roll-over, s i g n o i n d i r e c t o de r e -
c l u t a m i e n t o ) y e n las r e t r o c o c l e a r e s se mantendr e n meseta. En
las h i p o a c u s i a s r e t r o c o c l e a r e s , existe u n a d i s c r e p a n c i a e n t r e los
u m b r a l e s a u d i t i v o s t o n a l ( q u e n o refleja m u c h a prdida) y verbal
(peor, p o r la m a l a discriminacin v e r b a l ) .
Audiometras supraliminales: el estmulo a u d i t i v o q u e u t i l i z a n est
por e n c i m a d e l u m b r a l d e l sujeto. Por t a n t o , n o p r e t e n d e n d e t e r m i -
nar el u m b r a l a u d i t i v o , sino estudiar las distorsiones d e la sensacin
acstica q u e o c u r r e n e n las hipoacusias perceptivas, t a n t o d e la i n -
t e n s i d a d ( r e c l u t a m i e n t o ) , c o m o d e la duracin (adaptacin patol-
gica) del s o n i d o , y as establecer el n i v e l c o c l e a r o retrococlear d e
la m i s m a .
El r e c l u t a m i e n t o d e las hipoacusias cocleares consiste en q u e , a partir
de u n nivel d e intensidad del estmulo acstico, aparece una sensa-
cin subjetiva d e intensidad mayor, a l c a n z a n d o antes el u m b r a l d o -
loroso y, por tanto, estrechndose el c a m p o a u d i t i v o (espacio entre el
u m b r a l a u d i t i v o y el doloroso). Se estudia c o n los test d e Sisi, Fowler
y Luscher. Se debe a una alteracin e n las clulas ciliadas externas.
La adaptacin patolgica o fatiga a u d i t i v a patolgica d e las h i p o a c u -
sias retrococleares es una disminucin d e la sensibilidad a u d i t i v a al
c a b o d e un cierto t i e m p o d e p e r c i b i r u n estmulo s o n o r o , es decir, se
deja d e or antes o se necesita m a y o r intensidad para seguir oyndo-
lo. Se estudia c o n el test tone decay. Se d e b e a u n a lesin d e l n e r v i o
a u d i t i v o , q u e d i s m i n u y e el nmero d e fibras f u n c i o n a n t e s .
Audiometra c o n respuesta elctrica (PEATC -Potenciales Evocados
A u d i t i v o s de T r o n c o Cerebral- o ABR -Auditory BrainStem Respon-
se): es u n registro m e d i a n t e e l e c t r o d o s de s u p e r f i c i e d e las v a r i a -
c i o n e s d e p o t e n c i a l elctrico d e la va a u d i t i v a (nervio y t r o n c o ) ,
generados en los d i e z p r i m e r o s m i l i s e g u n d o s (tempranos) tras u n a
estimulacin acstica. Sus u t i l i d a d e s clnicas son las siguientes:
- C o m o audiometra objetiva (determinacin d e l u m b r a l a u d i t i v o
sin precisar la colaboracin d e l paciente): as se usa en nios
menores d e c u a t r o aos, e n pacientes c o n o l i g o f r e n i a s y en s i -
m u l a d o r e s , d e t e r m i n a n d o el u m b r a l d e i n t e n s i d a d d e la o n d a V,
a u n q u e n o registran d e f o r m a f i a b l e las respuestas a estmulos d e
baja f r e c u e n c i a .
- C o m o mtodo de screening (sensible, pero p o c o especfico) d e
patologa r e t r o c o c l e a r ( n e u r i n o m a d e l acstico), d e t e r m i n a n d o
las latencias d e la o n d a V (intervalos l-V y l-lll), y comparndolas
c o n el l a d o sano.
O t o e m i s i o n e s Acsticas (OEA): s o n sonidos o v i b r a c i o n e s acsticas
p r o d u c i d a s fisiolgicamente p o r c o n t r a c c i o n e s d e las clulas c i l i a -
das externas d e la cclea, q u e p u e d e n ser registradas en el CAE, y su
presencia i n d i c a b u e n a funcin c o c l e a r ( u m b r a l a u d i t i v o p o r d e b a j o
de 3 0 dB). N o i n f o r m a d e l t i p o de h i p o a c u s i a , ya q u e es p o s i b l e q u e
estn alteradas tambin e n hipoacusias d e transmisin, adems d e
en hipoacusias cocleares.
Pueden ser espontneas (OEAE) o p r o v o c a d a s p o r estmulos a u d i t i -
vos (OEAP); estas ltimas t i e n e n aplicacin clnica c o m o :
- Audiometra o b j e t i v a en el screening auditivo neonatal, ya que
posee una s e n s i b i l i d a d d e l 8 6 % y es una p r u e b a de fcil y rpida
realizacin, a u n q u e n o p e r m i t e diagnosticar el u m b r a l a u d i t i v o ,
y luego habr q u e realizar PEATC para c o n f i r m a r el diagnstico.
- Monitorizacin del dao coclear por t r a u m a acstico y ototxicos.
- Estudio d e acfenos.
Productos de Distorsin Acstica (PDA): p r u e b a bsicamente s i m i -
lar a las OEA, pero en respuesta a dos tonos puros c o n t i n u o s . C o m o
en el caso d e las OEAP, s o n reflejo d e la a c t i v i d a d coclear.
Potenciales evocados auditivos de estado estable multifrecuencial:
al p a c i e n t e se le c o l o c a n unos e l e c t r o d o s de s u p e r f i c i e q u e registran
los p o t e n c i a l e s . Permiten la valoracin t o n a l audiomtrica d e f o r m a
o b j e t i v a . Se presenta p o r cada odo u n estmulo acstico c o n t i n u o ,
generado digitalmente c o m o un sumatorio de tonos continuos de
5 0 0 , 1.000, 2 . 0 0 0 y 4 . 0 0 0 H z , a intensidades decrecientes hasta
a l c a n z a r el u m b r a l , o b t e n i e n d o u n a u d i o g r a m a o b j e t i v o e l e c t r o f i -
siolgico.
Impedanciometra
Es el e s t u d i o d e la i m p e d a n c i a (resistencia) q u e o f r e c e el sistema tm-
pano-osicular al paso del s o n i d o ( m e d i d o en este caso c o m o presin
sonora o SPL (Sound Presin Level), a u n q u e los aparatos q u e existen
m i d e n su inversa, q u e es la c o m p l i a n z a (elasticidad).
Las pruebas impedanciomtricas son las siguientes:
Timpanometra: se m i d e n las variaciones de c o m p l i a n z a de la m e m -
brana timpnica y de la cadena osicular, en funcin de las v a r i a c i o -
nes de presin a nivel del CAE. Se obtendr la siguiente informacin:
- D e l estado de la cmara area y de las presiones del odo medio
( f u n c i o n a m i e n t o d e la t r o m p a ) segn los d e s p l a z a m i e n t o s d e l
p u n t o d e mxima c o m p l i a n z a . Se desplazar hacia presiones
negativas c u a n d o el c o n t e n i d o areo est d i s m i n u i d o p o r d i s f u n -
cin tubrica (ototubaritis).
- D e l f u n c i o n a m i e n t o del t m p a n o y de la c a d e n a o s i c u l a r , se-
gn la f o r m a y la a m p l i t u d d e la c u r v a . Los p r o c e s o s q u e r e -
d u c e n la m o v i l i d a d tmpano-osicular (trasudados e n c a j a d e la
o t i t i s serosa, fijacin o s i c u l a r p o r t i m p a n o e s c l e r o s i s y o t o s c l e -
rosis, o t i t i s adhesivas) d i s m i n u y e n la c o m p l i a n z a , a p l a n a n d o
el t i m p a n o g r a m a . A la inversa, los p r o c e s o s q u e a u m e n t a n la
m o v i l i d a d tmpano-osicular ( l u x a c i o n e s y f r a c t u r a s d e c a d e n a ,
tmpanos atrofeos o monomricos) a u m e n t a n la c o m p l i a n z a ,
e l e v a n d o m u c h o el t i m p a n o g r a m a .
Disrupcin
I I I I I I
-300 -200 -100 0 100 200 300
OMS: Otitis Media Secretora
OMA: Otitis Media Aguda
Figura 29. Curvas d e impedanciometra
Reflejo estapedial o acstico-facial: los tonos puros c o m p r e n d i d o s
entre 7 0 y 1 0 0 d B p o r e n c i m a del u m b r a l a u d i t i v o o d e 6 0 dB para
el caso d e r u i d o s b l a n c o s , disparan este a r c o r e f l e j o (cclea > ner-
v i o a u d i t i v o (VIII PC) > ncleo a u d i t i v o d e l t r o n c o -> ncleo m o t o r
facial (VII PC) - > n e r v i o facial msculo d e l estribo) g e n e r a n d o
una contraccin d e l msculo d e l estribo, q u e a u m e n t a la i m p e d a n -
 Otorrinolaringologa

ca tmpano-osicular, q u e es registrada por el impedancimetro. Se vestibulares y sus c o n e x i o n e s ) . El vrtigo perifrico es d e c o m i e n z o

obtendr informacin d e :
- V a l o r a c i n del estado del odo m e d i o : algunas patologas q u e
g e n e r a n u n a h i p o a c u s i a d e transmisin p r o d u c e n a u s e n c i a del
r e f l e j o e s t a p e d i a l ; tpicamente se p r o d u c e en la otosclerosis,
d o n d e al i n i c i o p u e d e aparecer el fenmeno d e on-off (altera-
cin d e l r e f l e j o slo al p r i n c i p i o y al f i n a l d e la estimulacin).
- Diagnstico topogrfico de hipoacusias perceptivas: en las
cocleares c o n r e c l u t a m i e n t o , el test d e M e t z ser p o s i t i v o , hay
disminucin del u m b r a l d e aparicin del reflejo estapedial (apa-
rece c o n estmulos menores d e 6 0 dB p o r e n c i m a del u m b r a l de
audicin); en las retrococleares, el Reflex decay test estudia la
adaptacin a u d i t i v a patolgica c o n el reflejo estapedial.
- Parlisis faciales: diagnstico topogrfico (si est ausente, la le-
sin d e l n e r v i o se ubicar p o r e n c i m a d e la salida de la rama del
msculo del estribo) y pronstico (si reaparece el reflejo, i n d i c a
b u e n pronstico d e la parlisis facial).
- Valoracin de lesiones de tronco bulbo-protuberanciales: d o n -
de se altera el reflejo estapedial.
brusco, d e corta duracin, a u n q u e p u e d e n repetirse los e p i s o d i o s ,
p r e d o m i n a el vrtigo sobre el m a r e o y la i n e s t a b i l i d a d y, si asocia
sntomas, stos son otolgicos y n o neurolgicos (MIR 00-01 F, 63).
Exploracin clnica: n o existe vrtigo sin d e s e q u i l i b r i o y sin nistag-
m o . El vrtigo perifrico es u n sndrome armnico o c o n g r u e n t e (las
desviaciones c o r p o r a l e s p o r alteracin del reflejo vestbulo-espinal
c o i n c i d e n c o n la fase lenta del nistagmo) y p r o p o r c i o n a d o (la i n t e n -
sidad del vrtigo es p r o p o r c i o n a l a la del n i s t a g m o ) . U n p a c i e n t e
c o n vrtigo perifrico referir m a r e o c o n sensacin d e g i r o d e o b j e -
tos y acompaado d e u n c o r t e j o v e g e t a t i v o ms o m e n o s f l o r i d o , n o
tendr prdida d e c o n c i e n c i a ni f o c a l i d a d neurolgica.
Alteraciones del equilibrio
Estas alteraciones son las siguientes:
Alteraciones del reflejo vestbulo-espinal: las pruebas d e e q u i l i b r i o
son Romberg (de p i e , c o n los pies juntos), marcha c o n ojos cerrados
(Babinski-Weil), marcha s i m u l a d a (Unterberger) y la prueba d e los n-
dices d e Barany (brazos extendidos e ndices extendidos), todas ellas
c o n los ojos cerrados para e l i m i n a r la informacin visual. En el vrtigo

Exploracin del equilibrio perifrico aparece en todas estas pruebas, tras u n p e r i o d o d e latencia,
una desviacin hacia el lado de la lesin vestibular (lado h i p o d o m i -
nante) en c o n c o r d a n c i a c o n la fase lenta del nistagmo, a diferencia
El diagnstico topogrfico y etiolgico d e las alteraciones del e q u i l i b r i o del vrtigo central, en el q u e n o existe p e r i o d o de latencia y d o n d e
se o b t i e n e en un 8 0 % d e los casos m e d i a n t e la historia y la exploracin las desviaciones corporales son sin regla fija, irregulares y atxicas, y
clnica (MIR 98-99, 148). A l ser el e q u i l i b r i o u n sistema d e c o n e x i o n e s h a b i t u a l m e n t e n o concordantes c o n la fase lenta del nistagmo.
c o m p l e j o , se requiere el d o m i n i o de diversas m a n i o b r a s e x p l o r a t o r i a s Alteraciones del reflejo vestbulo-ocular (nistagmo): son m o v i -
para e s t u d i a r l o a d e c u a d a m e n t e . m i e n t o s i n v o l u n t a r i o s y repetitivos d e los ojos y se d e b e n e x p l o r a r
en las distintas p o s i c i o n e s d e l g l o b o o c u l a r , c o n fijacin d e la m i -
rada y usando gafas de Frenzel (de 2 0 dioptras) para s u p r i m i r la
PERIFRICO CENTRAL
fijacin. Se p u e d e registrar y c u a n t i f i c a r la i n t e n s i d a d del n i s t a g m o
m e d i a n t e electronistagmografa o videonistagmografa, a n a l i z a n d o
Inicio Brusco Lento
la v e l o c i d a d d e la fase lenta.
Los tipos de n i s t a g m o ms i m p o r t a n t e s son los siguientes:
Duracin Corta Variable
- Fisiolgicos: d e m i r a d a e x t r e m a , d e fatiga d e la m i r a d a , d e e n -

Evolucin Episdica Progresiva f o q u e , optocintico y p o r estmulo r o t a t o r i o o trmico (prueba

rotatoria y p r u e b a calrica).
Morfologa Rotatorio Mareo/inestabilidad Patolgicos:
> Espontneos: vestibular perifrico o c e n t r a l , d e fijacin, d i -
Posibles sntomas
Hipoacusia/acfeno Neurolgicos r e c c i o n a l , d e rebote, p e n d u l a r , d i s o c i a d o .
asociados
> Provocados: de posicin o p o s i c i o n a l esttico, p o s i c i o n a l d i -
Cortejo vegetativo Siempre Variable nmico, c e r v i c a l , p o r agitacin ceflica y neumtico (signo
de la fstula).
Horizonto-rotatorio
Nistagmo Variable
nunca vertical
- Caractersticas del nistagmo vestibular perifrico espontneo:
Relacin desviacin
Armnica Dlsarmnica s i e m p r e se acompaa d e vrtigo, es en resorte, c o n dos fases,
corporal/ nistagmo
una fase lenta, q u e es la patolgica y no d e f i n e al n i s t a g m o , y
Relacin i n t e n s i d a d
Proporcionada Desproporcionada una rpida c o m p e n s a d o r a , q u e es la q u e d e f i n e la direccin del
e n t r e sntomas
nistagmo. Es decir, q u e c u a n d o se h a b l a , p o r e j e m p l o , d e nistag-
Tabla 5. Diferencias e n t r e vrtigo perifrico y central
m o a la derecha, significa q u e la fase rpida d e ese n i s t a g m o es
hacia la d e r e c h a . O c u a n d o se d i c e q u e el n i s t a g m o bate a la d e -
Anamnesis: sta es esencial en el diagnstico del vrtigo. Los tras- recha, p o r e j e m p l o , significa q u e la fase rpida del n i s t a g m o se
tornos p u e d e n manifestarse c o m o vrtigo (sensacin ilusoria d e d i r i g e hacia la derecha. El n i s t a g m o perifrico se i n h i b e c o n f i j a -
m o v i m i e n t o , g e n e r a l m e n t e g i r a t o r i o ) y acompaarse d e sntomas cin o c u l a r y a u m e n t a c o n gafas d e Frenzel, su i n t e n s i d a d crece
motores ( d e s e q u i l i b r i o , nistagmo) o vegetativos (nuseas, vmitos, si se m i r a en la direccin d e la fase rpida, es h o r i z o n t o - r o t a t o r i o
hipotensin, b r a d i c a r d i a , h i p e r p e r i s t a l t i s m o ) . (nunca vertical), c o n g r u e n t e ( m o v i m i e n t o igual en los dos ojos)
Es necesario v a l o r a r : el patrn de duracin, los factores desenca- y d e corta duracin al hacerse latente p o r compensacin central
denantes (vrtigo espontneo o p o s i c i o n a l ) y los sntomas a c o m p a - (MIR 03-04, 2 5 9 ) . Es u n i d i r e c c i o n a l (bate en u n solo s e n t i d o , i n -
antes (otolgicos y neurolgicos). La anamnesis es i m p o r t a n t e para d e p e n d i e n t e m e n t e d e la posicin d e la m i r a d a ) (MIR 0 0 - 0 1 , 57),
d i f e r e n c i a r entre vrtigo perifrico (lesin en l a b e r i n t o posterior o lo h a b i t u a l es q u e se trate d e u n n i s t a g m o vestibular d e s t r u c t i v o
p r i m e r a n e u r o n a d e la va vestibular) y central (lesin d e los ncleos (por hipofuncin del l a b e r i n t o afectado) y se d i r i j a hacia el lado

17
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

sano y, c o n m u c h a m e n o r f r e c u e n c i a , q u e sea u n n i s t a g m o ves- c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r lateral d e l l a d o e s t u d i a d o . Se p r o d u c e u n

t i b u l a r i r r i t a t i v o (por hiperfuncin d e l l a b e r i n t o afectado, c o m o
en la laberintitis serosa) y se d i r i j a hacia el l a d o e n f e r m o . El nis-
t a g m o vestibular espontneo central es p o r desinhibicin y bate
hacia el l a d o d e la lesin.
- Caractersticas de algunos nistagmos provocados:
> Nistagmo de posicin o posicional esttico: se desencadena
al a d o p t a r d e t e r m i n a d a s p o s i c i o n e s del c u e r p o .
> Nistagmo posicional dinmico: a p a r e c e p o r c a m b i o s d e p o -
sicin, d e s e n c a d e n a d o p o r m o v i m i e n t o s c o m o la m a n i o b r a
de D i x - H a l l p i k e . T i e n e latencia, es reversible, a g o t a b l e , fati-
gable y s i e m p r e se acompaa d e vrtigo. Es el n i s t a g m o d e l
Vrtigo Posicional Paroxstico B e n i g n o (VPPB).
> Nistagmo c e r v i c a l : p r o v o c a d o p o r torsin ceflica. A p a r e c e
en la i n s u f i c i e n c i a vertebro-basilar.
> Nistagmo por agitacin ceflica ( m a n i o b r a d e M o r i t z ) : gene-
ra u n a excitacin d e l aparato vestibular, q u e activa u n nistag-
m o vestibular latente p o r compensacin c e n t r a l .
n i s t a g m o calrico q u e bate hacia el l a d o e s t i m u l a d o , si es c o n
agua c a l i e n t e , y hacia el l a d o n o e s t i m u l a d o , si es c o n agua fra
( " h u y e d e l fro y se acerca al c a l o r " ) .
- Prueba rotatoria: el estmulo son rotaciones q u e p r o d u c e n a c e -
leraciones angulares c o n corrientes endolinfticas, q u e e s t i m u -
lan a m b o s c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s h o r i z o n t a l e s , p r o d u c i e n d o
un n i s t a g m o r o t a t o r i o , q u e sigue la direccin d e l g i r o .
Pruebas del sistema retino-ocular y o c u l o m o t o r : sistema sacdi-
c o , sistema d e s e g u i m i e n t o o c u l a r y e s t u d i o d e l n i s t a g m o o p t o -
cintico. El n i s t a g m o optocintico es fisiolgico, y se genera tras
seguir c o n los o j o s el d e s p l a z a m i e n t o d e u n o b j e t o e n el c a m p o
v i s u a l . Su direccin es c o n t r a r i a al m o v i m i e n t o d e l o b j e t o . Su a l -
teracin i n d i c a patologa c e n t r a l , s i e n d o u n s i g n o p r e c o z d e escle-
rosis mltiple.

2.2. Patologa del odo externo

> Nistagmo neumtico (signo d e la fstula): aparece al realizar
c a m b i o s d e presin en el CAE, c o n la pera d e Politzer o el i m -
pedancimetro, o m e d i a n t e la presin d i g i t a l sobre el trago.
Indica la presencia d e u n a fstula del odo i n t e r n o espontnea
o por c o l e s t e a t o m a , h a b i t u a l m e n t e del c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r
lateral. El a u m e n t o d e presin desplaza los lquidos labernti-
cos c o n u n a c o r r i e n t e utriculpeta, a p a r e c i e n d o u n n i s t a g m o
hacia el l a d o e n f e r m o y la descompresin, u n m o v i m i e n t o
utriculfugo, g e n e r a n d o u n n i s t a g m o hacia el l a d o sano. El
p s e u d o s i g n o d e la fstula se muestra en perforaciones timp-
nicas sin fstula, p o r e n f r i a m i e n t o del c a n a l s e m i c i r c u l a r .
El signo d e H e e n e b e r t es u n signo d e la fstula p o s i t i v o sin
q u e sta exista, patognomnico d e la sfilis congnita.
Pruebas instrumentales del reflejo vestbulo-ocular: se trata d e e s t i m u -
lar d i c h o reflejo en un sujeto sano, generando u n nistagmo fisiolgico
calrico o rotatorio, para cuantificar la e x c i t a b i l i d a d refleja vestibular.
- Prueba calrica: el estmulo es la irrigacin d e l CAE c o n agua
c a l i e n t e o fra, la c u a l genera u n a c o r r i e n t e endolinftica en el
La patologa d e l odo e x t e r n o est r e s u m i d a en la Figura 3 0 .
Patologa inflamatoria
P e r i c o n d r i t i s d e l pabelln a u r i c u l a r : las s i t u a c i o n e s q u e p r e c e -
d e n a la infeccin d e l e s p a c i o subpericndrico s o n m u y v a r i a d a s ,
y e n t r e ellas se i n c l u y e n t r a u m a t i s m o s , o t o h e m a t o m a i n f e c t a d o ,
q u e m a d u r a s , h e r i d a s quirrgicas, c o n g e l a c i n , e t c . I n i c i a l m e n t e ,
el pabelln est e n r o j e c i d o y e d e m a t o s o , l u e g o se f o r m a n abs-
cesos subpericndricos, q u e si p e r s i s t e n , n e c r o s a n e l cartlago
( " o r e j a e n c o l i f l o r " ) . El t r a t a m i e n t o d e b e ser p r e c o z , c o n antibi-
t i c o s q u e c u b r a n a la Pseudomonas aeruginosa (ciprofloxacino,
aminoglucsidos) y d r e n a j e d e l a b s c e s o c o n v e n d a j e compresivo
(Figura 3 1 ) .

Factores d e riesgo

ao en piscina, uso de bastoncillos, cuerpo extrao, diabetes mellitus

Clnica

OTALGIA (aumenta con

masticacin, signo trago ) .
Otorrea. Sensacin de t a p o n a m i e n t o . Prurito

Otoscopia

Hifas negruzcas CAE eccematoso Edema del CAE, Fornculo en CAE Afecta a pares craneales
. o blanquecinas reagudlzaciones secrecin Otorrea persistente
Y serosa-purulenta Tejido de granulacin
Aspergillus niger, ; caracterstico
fumigatus ' j Dermatitis seborreica P. aeruginosa S. aureus P. aeruginosa, en
Candida varones diabticos
NO MOJAR NOTOCAR VSG.Tc-99, Ga-67*
Limpiar y aspirar, Gotas ciprofloxacino Cuidados locales, Ciprofloxacino i.v. o
Corticoldes tpicos o genta-dexa cloxa oral y drenaje
alcohol boricado, tobra + carbenicilina
NO MOJAR
antimcticos tpicos (rara vez: ciprofloxacino v.o.)
6 sem. (hospitalario)

OTITIS CRNICA OTITIS EXT. AGUDA

0T0MIC0SIS OTITIS EXT. LOCALIZADA OTITIS EXT. MALIGNA
(externa eccematosa) (difusa)
* Tc-99 dx. precoz
Ga-67 criterio resolucin

Figura 30. Patologa d e l odo e x t e r n o

18

Erisipela: d e r m o e p i d e r m i t i s del pabelln y d e la regin p r e a u r i c u l a r ,
roja, c a l i e n t e y c o n bordes elevados, cursa adems c o n adenopatas
satlites, fiebre y malestar general. La puerta d e entrada es p o r h e r i -
das en la p i e l . P r o v o c a d a p o r estreptococos del g r u p o A y S. aureus.
El t r a t a m i e n t o se lleva a c a b o c o n v a n c o m i c i n a .
Zster tico (sndrome de Ramsay Hunt): infeccin del n e r v i o f a - pico de
cial p o r el virus v a r i c e l a zster, c o n aparicin d e vesculas cutneas diabticos
caractersticas en la c o n c h a a u r i c u l a r , CAE y m e m b r a n a timpnica.
Habr parlisis f a c i a l , o t a l g i a y afectacin del VIII par craneal (vr- dos
tigo e h i p o a c u s i a ) , si se desarrolla p o r c o m p l e t o .
Otitis externa circunscrita (fornculo del odo): infeccin d e una
glndula pilosebcea del CAE p o r Staphylococcus aureus. Cursa
c o n o t a l g i a , signo del trago p o s i t i v o y, si se f i s t u l i z a , habr o t o r r e a .
Por otoscopa, se observa u n a inflamacin c i r c u n s c r i t a en el t e r c i o
e x t e r n o del CAE. El t r a t a m i e n t o es c o n c l o x a c i l i n a o a m o x i c i l i n a -
cido clavulnico p o r va oral y m u p i r o c i n a o b a c i t r a c i n a tpica; c o n formacin d e plipos y esfacelos en las paredes del c o n d u c t o .
hay q u e aplicar u n drenaje si flucta; y en ningn caso se debe
manipular.
Otitis externa difusa bac-
teriana: dermoepidermitis
de la p i e l d e l CAE, pro-
ducida por bacterias
gramnegativas (Pseu-
domonas aeruginosa
la ms f r e c u e n t e ) y resolucin.
Staphylococcus au-
reus. Se v e f a v o r e c i -
da p o r factores q u e
m o d i f i c a n el p H del
CAE, c o m o bao en
piscinas (otitis del
nadador) (MIR 02-
03, 59), erosiones
- y l i m p i e z a d e l CAE
Figura 3 2 . O t i t i s e x t e r n a difusa
con bastoncillos,
etc. Cursa c o n o t a l -
gia intensa, s i g n o del t r a g o p o s i t i v o y o c a s i o n a l o t o r r e a escasa
m u y lquida ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 4 2 ) . En la otoscopa se v e e d e m a del
c o n d u c t o q u e p u e d e llegar a o c l u i r l o , p r o d u c i e n d o hipoacusia
(Figura 3 2 ) . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l m e n t e es tpico, c o n gotas d e
antibitico ( c i p r o f l o x a c i n o , p o l i m i x i n a , g e n t a m i c i n a ) a s o c i a d a s o
Otorrinolaringologa
no a c o r t i c o i d e s . En i n f e c c i o n e s c o n extensin p r e a u r i c u l a r d e l
e n e m a , severas o persistentes, y en i n m u n o d e p r i m i d o s se a d m i -
nistra antibitico p o r va o r a l ( c i p r o f l o x a c i n o ) . A d e m s , se d e b e n
aspirar las s e c r e c i o n e s y n o m o j a r el odo ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 4 2 ; M I R
07-08, 155).
O t o m i c o s i s : infeccin d e l CAE p o r h o n g o s , p r i n c i p a l m e n t e As-
pergillus spp. y Candida, f a v o r e c i d a p o r el e m p l e o p r o l o n g a d o
de antibiticos, p o r m a n i p u l a c i o n e s , p o r e n t r a d a d e a g u a y p o r
o t i t i s e x t e r n a s b a c t e r i a n a s p r e v i a s . Cursa c o n p r u r i t o i n t e n s o y
o t o r r e a densa, g r u m o s a y b l a n q u e c i n a . En la otoscopa se v e n
adems las hifas d e c o l o r b l a n q u e c i n o en el caso d e la Candida,
y n e g r u z c a s si se t r a t a d e Aspergillus niger (Figura 3 3 ) . T r a t a m i e n -
t o c o n l i m p i e z a f r e c u e n t e d e las s e c r e c i o n e s , antifngicos t p i -
cos ( c l o t r i m a z o l , b i f o n a z o l ) y a l c o h o l b o r i c a d o . En i n m u n o d e p r i -
m i d o s y en casos resistentes se e m p l e a u n antifngico p o r va
oral (itraconazol).
Otitis externa maligna
necrotizante: se trata
de u n c u a d r o c a u s a d o
por Pseudomonas
aeruginosa, poco
frecuente pero m u y
grave, con una
mortalidad cer-
cana al 5 0 % (MIR
0 0 - 0 1 , 1 3 8 ) . Es t-
ancianos
y de
inmunodeprimi-
(MIR 97-98,
99). Inicialmen-
te afecta al CAE,
Figura 3 3 . O t o m i c o s i s p o r Candida albicans
produciendo otal-
gia intensa y o t o -
rrea persistente q u e n o m e j o r a c o n los t r a t a m i e n t o s habituales. En la
otoscopa, l l a m a la atencin la presencia d e t e j i d o de granulacin
Posteriormente, se p r o d u c e u n a necrosis de estructuras adyacen-
tes (tejidos b l a n d o s , cartlago y hueso) y una afectacin d e pares
craneales. En p r i m e r lugar, se altera el VII par craneal c o n parlisis
f a c i a l , y c u a n d o se e x t i e n d e a la base del crneo y afecta al a g u j e r o
y u g u l a r o rasgado posterior, aparece el sndrome d e V e r n e t (IX, X, XI
pares craneales), y si adems se daa el c a n a l del h i p o g l o s o , apare-
cer el sndrome d e Collet-Sicard. Adems del diagnstico clnico y
otoscpico, se debe realizar u n TC (erosin sea), u n a gammagrafa
c o n Tc-99 para u n diagnstico p r e c o z y c o n Ga-67 c o m o c r i t e r i o d e
Requiere t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o , c o n a n t i b i o t e r a p i a intravenosa
p r o l o n g a d a (seis semanas) c o n i m i p e n e m , m e r o p e n e m , c i p r o f l o x a -
c i n o , c e f t a z i d i m a o c e f e p i m e , c o m b i n a d o c o n ciruga en algunas
ocasiones.
RECUERDA
La o t i t i s e x t e r n a m a l i g n a n o es t u m o r a l (pese al n o m b r e ) . Se d e b e pensar
e n e l l a a n t e u n diabtico c o n parlisis d e pares c r a n e a l e s . O t r a p a t o l o -
ga d e l diabtico q u e cursa c o n alteracin d e pares c r a n e a l e s , e n este
c a s o los m o t o r e s o c u l a r e s , es la m u c o r m i c o s i s q u e suele cursar c o n l -
ceras n e g r u z c a s e n e l rea nasal.
Otitis externa e c c e m a t o s a ( e c c e m a tico): dermatitis c o n desca-
macin del t e r c i o e x t e r n o del CAE, q u e e v o l u c i o n a en brotes d e
p r u r i t o intenso. Su t r a t a m i e n t o es tpico c o n p o m a d a s o s o l u c i o n e s
de c o r t i c o i d e s .
19
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Miringitis hullosa: infeccin p o r Mycoplasma pneumoniae que ras, se llevar a c a b o sutura del f r a g m e n t o , heparinizacin y c o b e r -
afecta a la m e m b r a n a timpnica, e n el c o n t e x t o d e u n a i n f e c - tura antibitica. A l reconstruir t o d a herida del pabelln a u r i c u l a r ,
c i n r e s p i r a t o r i a p o r Mycoplasma. U n a v a r i a n t e es la m i r i n g i t i s d e b e evitarse dejar cartlago d e s c u b i e r t o p o r el riesgo d e p e r i c o n -
a m p o l l o s a hemorrgica c a u s a d a p o r el v i r u s d e la g r i p e . P r o d u c e dritis q u e e l l o c o n l l e v a .
a m p o l l a s d e c o n t e n i d o hemorrgico en la m e m b r a n a timpnica y
paredes del CAE. P r o v o c a o t a l g i a intensa q u e c e d e c o n la r o t u r a
d e las a m p o l l a s y o t o r r a g i a . T i e n d e a la c u r a c i n espontnea e n Patologa tumoral del odo externo
tres o c u a t r o das. A veces se asocia a n t i b i o t i c o t e r a p i a o r a l para
p r e v e n i r la sobreinfeccin b a c t e r i a n a y la e v o l u c i n a o t i t i s m e d i a T u m o r e s benignos: los ms frecuentes son los osteomas del CAE
aguda q u e se l o c a l i z a n , sobre t o d o , en la unin t i m p a n o e s c a m o s a , prxi-
mos al tmpano. Se d i f e r e n c i a n d e las exostosis en q u e estas ltimas
suelen ser mltiples.
T u m o r e s malignos: los del CAE son ms raros q u e los del pabelln
1. Una c o l e c c i n hemtica s u b p e r i - 1. Desbridar y drenar + antibiticos
cndrica, tras u n t r a u m a t i s m o en el locales (antipseudomonas) y g e - a u r i c u l a r , pero t i e n e n peor pronstico, ya q u e su diagnstico es ms
pabelln, qu t r a t a m i e n t o necesita? nerales por riesgo de necrosis del tardo. Los ms frecuentes son el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e y el epite-
cartlago y pericondritis. l i o m a basocelular. El t r a t a m i e n t o se basa en la extirpacin c o n mr-
genes suficientes y la posterior reconstruccin. En el c a r c i n o m a e p i -
2. Qu t i p o de otitis causa el virus de la 2. Miringitis ampollar hemorrgica.
d e r m o i d e c o n metstasis ganglionares se d e b e realizar v a c i a m i e n t o
gripe?
g a n g l i o n a r . Los m e l a n o m a s del pabelln a u r i c u l a r s u p o n e n t a n slo
3. La causa ms f r e c u e n t e de pericon- 3. Pseudomonas aeruginosa. el 5-1 5 % d e los m e l a n o m a s d e t o d o el o r g a n i s m o .
dritis, otitis externa difusa aguda y de
otitis externa maligna es...

4. La miringitis bullosa es producida por... 4. Mycoplasma pneumoniae.

Patologa congnita

5. El t u m o r m a l i g n o ms frecuente del 5. El carcinoma e p i d e r m o i d e .

Q u i s t e s y fstulas preauriculares: p r o d u c i d a s p o r u n cierre i n s u f i -
odo externo es... c i e n t e d e la unin entre el p r i m e r y el s e g u n d o arcos b r a n q u i a l e s .
A p a r e c e n c o m o u n quiste (coloboma auris) o u n a fstula, en la raz
del hlix. Suelen ser bilaterales y p u e d e n asociarse a otras m a l f o r -
6. A n t e u n c u a d r o d e parlisis facial, 6. Zster tico o sndrome de Ram-
o t a l g i a , vrtigo e hipoacusia, j u n t o say-Hunt. m a c i o n e s del pabelln y d e la c a d e n a o s i c u l a r (sndrome d e W i l -
con la aparicin de lesiones cutneas d e r v a n c k ) . H a b i t u a l m e n t e son asintomticas, salvo q u e se i n f e c t e n .
e n c o n c h a a u r i c u l a r , pensaramos
Requieren t r a t a m i e n t o quirrgico.
en...
Fstulas a u r i c u l o c e r v i c a l e s : p o r u n defecto d e fusin entre la p r i m e -
Tabla 6. Preguntas frecuentes ra h e n d i d u r a y el p r i m e r a r c o b r a n q u i a l . Son ms raras y el o r i f i c i o
fistuloso aboca en el CAE o en el pabelln, b a j a n d o hacia el c u e l l o
en relacin a la partida y al n e r v i o f a c i a l ; se sitan a l r e d e d o r del
ngulo m a n d i b u l a r , s i e m p r e por e n c i m a del hueso h i o i d e s . C u a n d o
Patologa traumtica se i n f e c t a n , p r o d u c e n u n a tumoracin i n f l a m a t o r i a d e b a j o del ngu-
lo m a n d i b u l a r y otorrea en el CAE. Su t r a t a m i e n t o es quirrgico.
O t o h e m a t o m a : es la aparicin en el pabelln a u r i c u l a r d e u n a Malformaciones del pabelln auricular (microtia y anotia) y atre-
coleccin hemtica subpericndrica tras u n t r a u m a t i s m o . El t r a t a - sias congnitas del C A E : p u e d e n estar asociadas a m a l f o r m a c i o n e s
m i e n t o , q u e d e b e realizarse p r e c o z m e n t e es siempre quirrgico, craneoenceflicas del p r i m e r y s e g u n d o arcos b r a n q u i a l e s (sndro-
c o n incisin, drenaje y v e n d a j e c o m p r e s i v o , as c o m o p r o f i l a x i s an- mes d e Treacher-Collins, C r o u z o n , G o l d e n h a r , Pierre-Robin) y a
tibitica. De lo c o n t r a r i o , existe el riesgo d e una p e r i c o n d r i t i s y d e m a l f o r m a c i o n e s del odo m e d i o (Figura 3 5 ) .
necrosis del pabelln, c o n la posterior d e f o r m i d a d del m i s m o (oreja
en coliflor) (Figura 34).

Perniosis: formacin d e n o -
d u l o s subcutneos b i l a t e r a -
les p r u r i g i n o s o s p o r e x -
posicin crnica al fro
;
(sabaones).
Heridas del pabe-
lln auricular: si
son menores de
2 c m , se realizar
sutura d i r e c t a ; si la
prdida es mayor,
precisar d e i n j e r -
tos. En arranca-
mientos o avulsio-
nes del pabelln,
si han t r a n s c u r r i d o
Figura 34. O t o h e m a t o m a Figura 35. Atresia congnita d e pabelln a u r i c u l a r y CAE
m e n o s d e tres h o -

20
 Otorrinolaringologa

Patologa obstructiva del conducto auditivo externo palatinas y en el sndrome d e D o w n . En a d u l t o s , est p r o d u c i d a p o r

Tapones de c e r u m e n : el c e r u m e n q u e p r o d u c e n las glndulas ceru-
minosas y sebceas del t e r c i o e x t e r n o del CAE (zona c a r t i l a g i n o -
sa) q u e d a a c u m u l a d o y r e t e n i d o en el c o n d u c t o . Esta situacin es
ms f r e c u e n t e en los c o n d u c t o s estrechos y si se usan b a s t o n c i l l o s .
C u a n d o o b s t r u y e n p o r c o m p l e t o el CAE, p r o d u c e n h i p o a c u s i a , au-
tofona y sensacin d e p l e n i t u d . D e b e n extraerse bajo visin directa
c o n g a n c h o a b o t o n a d o o m e d i a n t e irrigacin c o n agua t e m p l a d a ,
s i e m p r e q u e n o exista perforacin timpnica (MIR 99-00F, 1 5 6 ) .
Tapones epidrmicos: en este caso, l o q u e se a c u m u l a n son desca-
m a c i o n e s epidrmicas en el t e r c i o i n t e r n o del CAE, q u e se a d h i e r e n
y resultan difciles d e extraer. Se asocian c o n los sndromes d e Kar-
tagener y M o u n i e r - K u h n .
Cuerpos extraos: casi s i e m p r e los pacientes q u e los t i e n e n son
nios. Pueden ser asintomticos, p e r o si se mpactan, o c a s i o n a n
otalgia e h i p o a c u s i a . La extraccin b a j o c o n t r o l otoscpico debe
hacerse c o n g a n c h o a b o t o n a d o o aspirador, y n o c o n pinzas, p o r el
riesgo d e i n t r o d u c i r l o ms y lesionar el tmpano.
i n f e c c i o n e s rinofarngeas o procesos alrgicos y, si es u n i l a t e r a l ,
se d e b e descartar s i e m p r e u n cncer d e cavum (MIR 0 2 - 0 3 , 5 9 ) .
Las manifestaciones clnicas i n c l u y e n sensacin d e t a p o n a m i e n t o
i tico, h i p o a c u s i a d e transmisin, c h a s q u i d o s c o n la deglucin y
autofona, pero n o hay o t a l g i a ni o t o r r e a ; a u n q u e es f r e c u e n t e q u e
curse asintomtica, sobre t o d o en nios, y q u e se recupere espont-
n e a m e n t e sin t r a t a m i e n t o . En la otoscopa, el tmpano est ntegro,
pero retrado y o p a c o , c o n niveles hidroareos y b u r b u j a s en caja;
en los casos crnicos, t i e n e u n aspecto a z u l a d o (blue-drum). La t i m -
panometra es caractersticamente p l a n a .
Para el m a n e j o , se e m p l e a n v a s o c o n s t r i c t o r e s y a n t i i n f l a m a t o -
rios, e s t a n d o el t r a t a m i e n t o antibitico r e l e g a d o a c t u a l m e n t e a
casos d e a l t o r i e s g o o i m p o s i b i l i d a d d e ciruga. Si e x i s t e h i p e r -
t r o f i a a d e n o i d e a o b s t r u c t i v a , se r e a l i z a a d e n o i d e c t o m a . Si p e r -
siste, se l l e v a a c a b o miringotoma c o n c o l o c a c i n d e d r e n a j e s
transtimpnicos e n los c u a d r a n t e s i n f e r i o r e s ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 0 ) . A
pesar d e l t r a t a m i e n t o , p u e d e n q u e d a r reas d e t i m p a n o e s c l e r o -
sis, o t i t i s a d h e s i v a y retrasos en el l e n g u a j e p o r h i p o a c u s i a , c o m o
secuela.

2.3. Patologa del odo medio

Alteraciones de la ventilacin
y drenaje del odo medio
Ototubaritis: la obstruccin tubrica transitoria p o r procesos rinofa-
rngeos genera u n a hipopresin en el O M , q u e p r o d u c e h i p o a c u s i a
transitoria, c o n sensacin d e t a p o n a m i e n t o y d e autofona. En la
otoscopa se v e u n a retraccin timpnica. El t r a t a m i e n t o se realiza
c o n descongestionantes nasales y a n t i i n f l a m a t o r i o s .
Otitis media seromucosa o
con derrame: inflamacin
del odo medio en la que
existe una coleccin de
lquido, en ausencia de
sntomas y de signos
de infeccin pigena
aguda. La obstruccin
tubrica crnica pro-
voca una falta de a i -
reacin del O M y una
hipopresin manteni-
da en dicha cavidad,
que origina un trasuda-
do seroso de aspecto
claro (otitis serosa). Si
Figura 36. O t i t i s m e d i a serosa d e l odo d e r e c h o
persiste esta situa-
cin, se p r o d u c e una
m e t a p l a s i a q u e t r a n s f o r m a las clulas e p i t e l i a l e s planas en clulas
prismticas c i l i a d a s . Tambin hay u n a u m e n t o d e glndulas m u -
cosas, q u e secretan u n e x u d a d o d e n s o , o p a l e s c e n t e , n o p u r u l e n t o
(otitis m u c o s a ) . Es u n a patologa p r o p i a d e nios (causa ms f r e -
c u e n t e d e h i p o a c u s i a d e transmisin en nios e n t r e dos y seis aos,
afecta al 1 0 % d e los nios en e d a d preescolar) d e b i d o a la h i p e r t r o -
fia a d e n o i d e a y a q u e en la e d a d i n f a n t i l la t r o m p a d e Eustaquio es
d i s f u n c i o n a n t e p o r ser h o r i z o n t a l , ms corta y carecer d e porcin
sea. Tambin es ms f r e c u e n t e en casos de m a l f o r m a c i o n e s velo-
Otitis Media Aguda (OMA)
La otitis m e d i a a g u d a es u n a infeccin a g u d a de la m u c o s a q u e t a p i z a
las c a v i d a d e s del odo m e d i o , q u e , en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , es est-
r i l . Suele ser u n a infeccin m o n o b a c t e r i a n a y los grmenes ms h a b i -
tuales s o n : Streptococcus pneumoniae, 3 5 % ; H. influenzae, 2 5 % ; M.
catarrhalis, 1 3 % ; 5. pyogenes, 4 % ( M I R 00-01 F, 1 9 3 ) . H o y en da, hay
u n a f r e c u e n c i a c r e c i e n t e d e bacterias p r o d u c t o r a s d e p-lactamasas.
La va d e propagacin ms c o m n es la tubrica, c o n una d i s e m i n a -
cin retrgrada desde i n f e c c i o n e s del t r a c t o r e s p i r a t o r i o s u p e r i o r h a -
c i a el odo. La m a y o r i n c i d e n c i a d e la e n f e r m e d a d se presenta e n t r e
los seis meses y los tres aos d e e d a d , hasta el p u n t o d e q u e casi dos
terceras partes d e los nios d e tres o m e n o s aos h a n t e n i d o al m e n o s
u n e p i s o d i o d e O M A en su v i d a . Esto es d e b i d o a u n a peor funcin
tubrica y a la p r e s e n c i a d e u n r e s e r v o r i o d e bacterias patgenas en
r i n o f a r i n g e p o r la h i p e r t r o f i a a d e n o i d e a . En su evolucin se p u e d e n
d i s t i n g u i r dos fases:
Fase de coleccin: hay u n
acumulo de contenido
p u r u l e n t o en el i n t e -
rior d e la caja tim-
pnica q u e p r o d u -
ce u n a distensin
del tmpano. Esto
provoca la apa-
ricin d e o t a l g i a
intensa pulstil,
hipoacusia, fiebre
y malestar gene-
ral, y en nios,
nuseas y vmi-
tos. En la o t o s c o -
pa se ve u n tm-
Figura 37. O t i t i s m e d i a a g u d a d e l odo d e r e c h o
pano abombado,
enrojecido y con
c o n t e n i d o p u r u l e n t o en la caja.
Fase de otorrea: salida d e m a t e r i a l p u r u l e n t o y o t o r r a g i a p o r per-
foracin timpnica espontnea en la pars tensa p o s t e r o i n f e r i o r . Es
caracterstica la mejora d e la clnica c o n cese d e la otalgia.

21
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Otitis media crnica simple, supurativa o benigna: es la inflamacin

|RECUERDA
Los grmenes d e la O M A s o n los m i s m o s q u e los p r o d u c t o r e s d e la crnica y r e c i d i v a n t e d e la mucosa del odo m e d i o , pero a d i f e r e n c i a
s i n u s i t i s : Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis y S. del colesteatoma, n o hay ostelisis d e sus paredes. En la otoscopa
pyogenes ( p o r o r d e n d e f r e c u e n c i a ) . Esto es lgico si se p i e n s a q u e t o d o aparece una perforacin central (respeta el annulus) y suele existir
est c o m u n i c a d o m e d i a n t e la t r o m p a d e E u s t a q u i o .
lesin d e la cadena osicular, sobre t o d o de la rama larga del y u n q u e .
En la radiologa s i m p l e y en la TC, destaca la presencia de u n a mas-
toides ebrnea c o n ausencia d e erosiones en las paredes seas, a d i -
OTITIS EXTERNA A G U D A OTITIS MEDIA A G U D A
ferencia del colesteatoma. Su p r i n c i p a l causa es la existencia previa
S. pneumoniae de una perforacin timpnica, c o m o secuela d e una O M A o de u n
S. aureus
H. infuenzae
ETIOLOGIA Gramnegativos t r a u m a t i s m o , y la disfuncin tubrica contribuira a la cronificacin
M. catarrhalis
(P. aeruginosa)
S. pyogenes del proceso. Los episodios d e infeccin y otorrea h a b i t u a l m e n t e se
r e l a c i o n a n c o n la entrada d e agua en el odo o c o n infecciones del
TROMPA DE EUSTAQUIO
VA D E E N T R A D A CAE (verano, piscinas) rea rinofarngea. En general, suelen estar p r o d u c i d o s p o r grmenes
(sinusitis, i n v i e r n o )
saprofitos del CAE (Pseudomonas y otros gramnegativos, 5. aureus)
y del tracto respiratorio superior. El t r a t a m i e n t o d u r a n t e la fase activa
Otalgia O t a l g i a (1 f a s e )
CLINICA supurativa se realiza c o n a n t i b i o t e r a p i a local y/o sistmica, y en la
O t o r r e a leve O t o r r e a (2 f a s e )
fase d e remisin, tras tres o seis meses sin otorrea, se p u e d e llevar a
c a b o u n t r a t a m i e n t o quirrgico m e d i a n t e t i m p a n o p l a s t i a . C o n e l l o
Trago +
DIAGNSTICO Otoscopa
otoscopa se pretende realizar u n a reconstruccin timpnica y d e la cadena
osicular, a u n q u e a d i f e r e n c i a del colesteatoma, el t r a t a m i e n t o q u i -
Tpico: q u i n o l o n a s , rrgico n o es i m p r e s c i n d i b l e (Figura 3 8 ) .
Sistmlco:
TRATAMIENTO amlnoglucsidos
amoxicllina-clavulnlco
(a veces oral)
Colesteatoma u otitis
Tabla 7. Diagnstico diferencial e n t r e otitis agudas
media crnica co
lesteatomatosa: se
Tratamiento: se lleva a c a b o m e d i a n t e a n t i b i o t e r a p i a sistmica trata d e una i n f l a -
emprica d e a m p l i o espectro q u e c u b r a grmenes p r o d u c t o r e s d e macin crnica y
P-lactamasas. En general, se usa amoxicilina-clavulnico (MIR 06- no d e u n t u m o r ,
0 7 , 191) c o n dosis alta d e a m o x i c i l i n a , y en los pacientes alrgicos aunque tiene un
a B-lactmicos se e m p l e a n macrlidos ( c l a r i t r o m i c i n a o a z i t r o m i c i - comportamiento
na). C u a n d o se ha p r o d u c i d o la perforacin timpnica, es p o s i b l e pseudotumoral.
aadir a n t i b i o t e r a p i a tpica. En nios c o n O M A recurrentes, p u e d e Est generada p o r
estar i n d i c a d a la miringotoma c o n insercin d e drenajes transtim- la presencia d e u n
pnicos y la adenoidectoma. En O M A c o m p l i c a d a s y en i n m u n o - epitelio querati-
d e p r i m i d o s , tambin est i n d i c a d a la miringotoma. n i z a n t e en las c a -
Formas especiales de O M A : vidades del odo
- O M A del lactante: los sntomas locales se presentan d e f o r m a medio (preferen-
ms discreta; la perforacin y la otorrea son m e n o s frecuentes t e m e n t e el tico) Figura 38. O t i t i s m e d i a crnica s i m p l e d e l odo
d e r e c h o c o n perforacin timpnica
y el signo del trago p u e d e ser p o s i t i v o al n o estar o s i f i c a d o el capaz de sinteti-
d e la pars tensa p o s t e r i o r
CAE. Los sntomas generales (digestivos, f i e b r e , malestar general, zar una serie de
l l a n t o intenso n o c t u r n o , i r r i t a b i l i d a d ) son ms manifiestos y el sustancias q u e p r o d u c e n ostelisis d e sus paredes y, p o r tanto, u n
riesgo d e complicacin es m a y o r . H a y u n a f o r m a especial d e e l e v a d o riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s q u e o b l i g a n siempre a su trata-
O M A , l l a m a d a a t i c o a n t r i t i s , q u e cursa c o n a b o m b a m i e n t o de la m i e n t o quirrgico (MIR 00-01 F, 1 58).
pars f l a c c i d a y cada (por erosin) d e la p a r e d posterosuperior - Patogenia: el colesteatoma es u n saco b l a n q u e c i n o c o m p a c t o ,
del CAE. El t r a t a m i e n t o antibitico debe ser p o r va intravenosa. f o r m a d o p o r una porcin central c o n escamas de q u e r a t i n a dis-
- OMA necrotizantes: en i n m u n o d e p r i m i d o s , en enfermedades puestas concntricamente y una porcin perifrica, d e n o m i n a d a
sistmicas vricas (sarampin, p a r o t i d i t i s , varicela) o bacterianas m a t r i z , c o n e p i t e l i o q u e r a t i n i z a n t e q u e genera la porcin c e n t r a l .
(escarlatina y erisipela p o r e s t r e p t o c o c o , difteria). La evolucin > Colesteatoma adquirido primario (los ms frecuentes, 9 0 % d e
es agresiva, c o n riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s p o r ostelisis: lesin los casos): invaginacin progresiva de la m e m b r a n a timpnica
de la cadena osicular, m a s t o i d i t i s , parlisis facial y c o m p l i c a - a nivel d e la pars f l a c c i d a , hacia el tico del odo m e d i o (epi-
ciones intracraneales c o m o m e n i n g i t i s . Pueden quedar a m p l i a s tmpano posterior), favorecida p o r una hipopresin secundaria
p e r f o r a c i o n e s timpnicas c o m o secuela. a u n m a l f u n c i o n a m i e n t o d e la t r o m p a d e Eustaquio.
> C o l e s t e a t o m a adquirido secundario a u n a perforacin timp-
nica ya existente, c o n invasin del e p i t e l i o del CAE hacia el
odo m e d i o a travs d e la perforacin.
Otitis Media Crnica (OMC) > C o l e s t e a t o m a congnito: m u y raro, a p a r e c e en nios sin per-
foracin timpnica n i antecedentes d e infeccin tica previa;
son m u y agresivos y recidivantes. Se cree q u e se o r i g i n a n a
Se trata d e u n a inflamacin crnica del odo m e d i o q u e genera u n partir d e restos e m b r i o n a r i o s ectodrmicos en el i n t e r i o r del
c u a d r o d e otorrea p u r u l e n t a crnica o r e c i d i v a n t e . Cursa sin o t a l g i a hueso t e m p o r a l .
y se acompaa d e h i p o a c u s i a v a r i a b l e en funcin d e las lesiones del
tmpano y d e la cadena osicular (MIR 9 8 - 9 9 , 146). Existen dos grandes - Clnica: cursa c o n otorrea crnica, tpicamente ftida y persistente,
f o r m a s clnicas: a pesar del tratamiento mdico. La hipoacusia suele ser intensa por

22
 Otorrinolaringologa

las graves lesiones de la cadena osicular. Puede aparecer c u a l q u i e -
ra d e las c o m p l i c a c i o n e s tanto intratemporales c o m o intracranea-
les d e las otitis medias, son m u y tpicas las fstulas del c o n d u c t o
semicircular lateral, q u e deben sospecharse ante la aparicin de
clnica vertiginosa y se c o n f i r m a n c o n el signo de la fstula. La
otoscopa es la exploracin ms importante en el diagnstico de
un colesteatoma y en ella se observar una perforacin timpnica
marginal en la regin atical c o n escamas blanquecinas en el odo
m e d i o (MIR 05-06, 152). Siempre se debe descartar u n colestea-
t o m a c u a n d o se ve un plipo en el CAE q u e procede del tico
En radiologa (TC), se observa una masa c o n densidad d e partes
blandas q u e erosiona los bordes seos del odo m e d i o (Figura 39).
Tratamiento: es siempre
quirrgico, mediante tim-
panoplastia con mas-
toidectoma abierta
(radical o radical
modificada) o cerra-
da (conservando la
pared posterior del
CAE) y u l t e r i o r re-
construccin tmpa-
no osicular funcional
a u d i t i v a . El o b j e t i v o
d e l t r a t a m i e n t o ser,
ante t o d o , e v i t a r la
aparicin de com-
p l i c a c i o n e s , y n o el
Figura 39. C o l e s t e a t o m a c o n plipo atical e n m e j o r a r la audicin
epitmpano p o s t e r i o r d e l odo d e r e c h o (MIR 97-98F, 1 8 4 ) .
| RECUERDA ' Timpanoesclerosis: es u n a
Plipo en el CAE: en otitis exter- secuela d e procesos otticos
na maligna y en colesteatoma. d e repeticin. Ocurre en
el 1 0 % d e las otitis m e d i a s
crnicas simples. Consiste en una degeneracin hialina del colgeno,
c o n formacin d e placas d e c a l c i o en la mucosa del O M , sobre t o d o
alrededor de la cadena osicular y del tmpano, p r o d u c i e n d o una h i -
poacusia de transmisin importante.
Otitis crnica adhesiva: obstruccin tubrica crnica c o n membrana del trigmino) y diplopa p o r afectacin del V I par c r a n e a l . T i e n e
timpnica atrfica y retrada hasta adherirse al fondo de la caja timpni- alto riesgo d e complicacin i n t r a c r a n e a l . La resonancia c o n c o n -
ca y a la cadena osicular, desapareciendo as el espacio areo del odo
medio. Produce una hipoacusia de transmisin progresiva. El tratamien-
to se realiza con ciruga, y en estadios avanzados, c o n prtesis auditivas.
Complicaciones de las otitis
- Mastoiditis a g u d a c o a l e s c e n t e : se p r o d u c e reabsorcin d e los
t a b i q u e s seos d e las c e l d i l l a s , formndose u n a gran c a v i d a d
i n f e c t a d a . En la clnica hay p e r s i s t e n c i a d e los sntomas d e la
o t i t i s , c o n o t o r r e a en a u m e n t o y a p a r e c e d o l o r , e d e m a y e r i -
t e m a r e t r o a u r i c u l a r q u e se i n c r e m e n t a a la presin, c o n f i e b r e
y malestar g e n e r a l . En la otoscopa, se p u e d e ver u n a b o m b a -
m i e n t o d e la p a r e d p o s t e r o s u p e r i o r d e l CAE. En la radiologa
s i m p l e y e n la T C , se o b s e r v a o p a c i d a d y destruccin sea
mastoidea.
- Mastoiditis exteriorizada (absceso subperistico): p u e d e tener
varias l o c a l i z a c i o n e s :
> Lateral o externa: es la ms f r e c u e n t e (ocurre en el 5 0 % de
las mastoiditis), c o n formacin d e u n absceso r e t r o a u r i c u l a r
q u e desplaza el pabelln hacia delante (signo d e Jacques) y
se fistuliza a la piel r e t r o a u r i c u l a r o a la p a r e d posterior del
CAE (fstula d e Gell) (Figura 4 0 ) .
> Inferior o de la punta de la mastoides: absceso d e B e z o l d ,
c e r v i c a l , entre el e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o y el digstrico, c o n
tortcolis; absceso d e M o u r e t , entre el digstrico y la y u g u l a r ,
c o n sntomas d e absceso parafarngeo.
El tratamiento se realiza
c o n antibiticos intrave
nosos (cefalosporinas
de tercera genera-
cin) y m u c h a s v e
ees precisa d r e n a -
j e quirrgico c o n
miringotoma o
mastoidectoma,
segn la evolu-
cin.
Petrositis: es una
mastoiditis con
destruccin sea
del pex petroso o
punta del peas-
Figura 4 0 . M a s t o l d i t s a g u d a lateral
c o . Se manifiesta
por el sndrome
de G r a d e n i g o : otorrea asociada a d o l o r r e t r o o c u l a r (por neuralgia
traste es la p r u e b a ms f i a b l e para su diagnstico. Su t r a t a m i e n t o
es antibitico y se p u e d e realizar mastoidectoma a m p l i a d a al pex
petroso.
Laberintitis: es la inflamacin de las estructuras endolabernticas
s e c u n d a r i a a otitis medias agudas, y ms p o r crnicas. Se p u e d e n
d i s t i n g u i r dos g r u p o s :
- Laberintitis difusas:

medias agudas y crnicas > Laberintitis serosa: en la q u e existe slo u n a inflamacin d i -

T o d a infeccin d e odos q u e d u r e ms d e dos semanas o b l i g a a descar-
tar la existencia d e c o m p l i c a c i o n e s . Se p u e d e n clasificar las c o m p l i c a -
ciones d e las otitis medias en dos g r u p o s :
1. Intratemporales
Mastoiditis (MIR 01 -02, 1 4 7 ; M I R 99-00, 50): supone n o slo la exis-
tencia d e una infeccin en mastoides, sino d e una afectacin sea
c o n ostelisis. Es la complicacin ms frecuente d e la O M A , sobre
t o d o en nios, a u n q u e es ms habitual q u e aparezca por O M C en
adultos. Suele preceder al resto d e las c o m p l i c a c i o n e s i n t r a t e m p o r a -
les. H a y dos fases:
fusa sin c o n t e n i d o p u r u l e n t o . Cursa c o n vrtigo espontneo y
nistagmo irritativo (hacia el l a d o e n f e r m o ) e h i p o a c u s i a per-
c e p t i v a , a m b o s reversibles al c u r a r la otitis.
> Laberintitis purulenta o infeccin p o r grmenes pigenos
c o n coleccin p u r u l e n t a endolaberntica: presenta vrtigo
espontneo intenso p o r arreflexia vestibular c o n n i s t a g m o
paraltico (se invierte y bate hacia el l a d o sano) y cfosis,
irreversibles al destruirse el l a b e r i n t o .
- Laberintitis circunscritas o fstulas del odo interno: suelen ser
secundarias a u n colesteatoma y se l o c a l i z a n p r i n c i p a l m e n t e en
el c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r lateral (Figura 4 1 ) . A veces se p r o d u -
ce exposicin d e l l a b e r i n t o m e m b r a n o s o c o n i n d e m n i d a d del

23
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

m i s m o ; es lo q u e d e n o m i n a m o s p a r a l a b e r i n t i t i s . Cursan c o n e p i - colesteatomas). ste p r o d u c e erosin d e l c o n d u c t o de F a l o p i o e n su

sodios d e vrtigo i n d u c i d o p o r m o v i m i e n t o s d e la cabeza, m e -
d i a n t e a u m e n t o s d e presin e n CAE (signo d e la fstula), ruidos
intensos (fenmeno d e T u l i o ) o aspiraciones.
2. Intracraneales: por orden de frecuencia son las siguientes:
segunda porcin, es u n c u a d r o d e instauracin ms lenta y precisa
a n t i b i o t e r a p i a y ciruga i n m e d i a t a c o n revisin d e l n e r v i o f a c i a l .
Meningitis otgena {Streptococcus pneumoniae y H. influenzae).
Abscesos s u b d u r a l , e x t r a d u r a l y c e r e b r a l .
Tromboflebitis del seno sigmoide o lateral: cursa c o n cefalea, sn-
t o m a s spticos (fiebre en picos y malestar general) y es tpico el
signo d e Criesinger: e d e m a y d o l o r r e t r o a u r i c u l a r por t r o m b o s i s d e
la vena emisaria m a s t o i d e a . El diagnstico se realiza c o n R M N y
arteriografa. Puede c o m p l i c a r s e c o n hidrocfalo otgeno, es decir,
sntomas de hipertensin intracraneal asociados a otitis m e d i a .

C o n v i e n e recordar q u e casi todas las c o m p l i c a c i o n e s de las otitis m e -

dias crnicas r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o quirrgico (Figura 4 2 ) .

Otosclerosis

La otosclerosis es u n a osteodistrofia d e la capa m e d i a e n c o n d r a l sea

Figura 4 1 . C o l e s t e a t o m a c o n fstula laberntica
e n el c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r h o r i z o n t a l
Su confirmacin diagnstica se realiza c o n resonancia magntica.
Tiene riesgo elevado d e complicacin intracraneal. El t r a t a m i e n t o
es antibitico intravenoso y p o r ciruga d e la patologa del O M
(colesteatoma), c o n cierre d e fstulas labernticas, si existieran.
de la cpsula laberntica, q u e sufre u n proceso d e maduracin e n dos
fases: otoespongiosis (fase a c t i v a en la q u e se f o r m a hueso e s p o n j o s o
m u y v a s c u l a r i z a d o ) y otoesclerosis (fase f i n a l i n a c t i v a c o n formacin
de hueso m i n e r a l i z a d o ) . A u n q u e en a p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % d e la
poblacin b l a n c a se p u e d e d e m o s t r a r u n a otosclerosis histolgica, lo
c i e r t o es q u e t a n slo en el 1 % cursan c o n sntomas. En el 8 0 % d e los
pacientes, el f o c o otoscleroso se l o c a l i z a e n la v e n t a n a o v a l y p r o d u c e
una fijacin d e la parte a n t e r i o r de la p l a t i n a d e l estribo ( M I R 09-10,
1 4 3 ; M I R 01-02, 1 4 8 ) .

Parlisis facial: p u e d e estar causada p o r u n a O M A , c o n o sin mas-

t o i d i t i s , sobre t o d o en nios, q u e t i e n e n u n c o n d u c t o d e Falopio Se trata d e u n a e n f e r m e d a d q u e muestra predileccin p o r la raza b l a n -
d e h i s c e n t e . En estos casos, la instauracin es brusca y precisa a n t i - ca ( 0 , 5 - 2 % ) , el sexo f e m e n i n o (2/1) y q u e e m p e o r a c o n el e m b a r a z o .
b i o t e r a p i a y miringotoma. Sin e m b a r g o , la causa ms f r e c u e n t e d e La h e r e n c i a es autosmica d o m i n a n t e c o n e x p r e s i v i d a d v a r i a b l e (MIR
parlisis facial otgena es el colesteatoma (aparece en el 1 % de los 09-10, 1 4 3 ; M I R 97-98F, 1 8 2 ) .

COMPLICACIONES DE OTITIS MEDIAS

INTRATEMPORALES INTRACRANEALES

Meningitis
Mastoiditis:
- A b o m b a m i e n t o pabelln Absceosos: subdural, extradural, cerebral
auricular
v - Lisis sea celdillas mastoideas
^Dfr
- Absceso de Bezold (punta de mastoides-ECM)

Petrositis:
- Mastoiditis + pares craneales

Parlisis facial:
Tromboflebitis seno s i g m o i d e

LA8IERINTITIS SEROSA PURULENTA

Hacia lado Hacia lado

Nistagmo
enfermo sano
Hacia lado Hacia lado
Cada del cuerpo
sano enfermo

Hipoacusia
Reversible Irreversible
neurosensorial

Figura 4 2 . C o m p l i c a c i o n e s d e las o t i t i s m e d i a s a g u d a s y crnicas

24

Clnica: suele d e b u t a r entre los 20-30 aos d e e d a d , c o n h i p o a c u -
sia d e transmisin progresiva y acfenos d e carcter bilateral en el
8 0 % d e los casos (MIR 98-99F, 1 5 3 ) . Los sntomas vestibulares son
menos frecuentes ( i n e s t a b i l i d a d ms q u e vrtigo) y n o hay otalgia
ni o t o r r e a . Pueden aparecer las llamadas paraacusias d e W i l l i s (oye
m e j o r en a m b i e n t e s ruidosos) y d e W e b e r (resonancia d e su p r o p i a
v o z y o y e peor al masticar) (MIR 03-04, 5 9 ) .
Diagnstico: en el diagnstico audiolgico, el Rinne ser negativo c o n
W e b e r lateralizado al odo c o n hipoacusia ms severa, S c h w a b a c h
alargado, Gell patolgico y gap seo-areo en la audiometra tonal
c o n escotoma d e Carhart (cada de la va sea en 2 . 0 0 0 H z ) .
El t i m p a n o g r a m a p u e d e ser n o r m a l o c o n c o m p l i a n z a algo d i s m i n u i -
da y el reflejo estapedial se encuentra ausente, c o n fenmeno on-off
al i n i c i o . En u n 1 0 % de las otosclerosis puede existir afectacin c o -
clear c o n hipoacusia m i x t a o perceptiva pura (otosclerosis coclear).
La otoscopa es n o r m a l en la mayora d e pacientes, a u n q u e en focos
activos de otoespongiosis puede aparecer el signo de Schwartze (en-
r o j e c i m i e n t o del p r o m o n t o r i o ) , visible en el 1 0 % de los enfermos. En
la TC, en fase de otoespongiosis, se observan focos radiolucientes q u e
alternan c o n focos esclerticos radioopacos en la cpsula laberntica.
Existen enfermedades sistmicas seas q u e fijan la platina del estribo
y s i m u l a n una otosclerosis, c o m o la e n f e r m e d a d de Paget, la osteo-
gnesis imperfecta y la osteopetrosis. Tambin hay q u e hacer d i a g -
nstico diferencial c o n fijaciones osiculares de m a r t i l l o y y u n q u e y
luxaciones osiculares postraumticas o congnitas. Existen casos de
hipoacusia hereditaria por defecto gentico en el loci D F N 3 del c r o -
m o s o m a X, q u e p r o d u c e hipoacusia d e transmisin por fijacin de la
platina del estribo, s i m u l a n d o una otosclerosis (MIR 98-99F, 157).
Tratamiento: el de eleccin
es la estapedectoma (Figura
43) (si se realiza una plati-
nectoma) o la estapedo-
toma (si se lleva a c a b o
una platinotoma). Se
debe operar en pri-
mer lugar el odo c o n
mayor hipoacusia, y
c u a n d o al menos el
gap oseo-areo sea
m a y o r de 2 0 o 3 0 dB;
es posible usar f l u o r u -
ro sdico para frenar
la evolucin de focos
activos y prtesis a u -
Figura 4 3 . Estapedectoma
d i t i v a , si se rechaza la
ciruga.
Traumatismos del odo medio
Barotrauma: lesiones p r o d u c i d a s p o r a u m e n t o s de presin atmosf-
rica en el aire (vuelos, en el descenso) o en el agua ( s u b m a r i n i s m o ,
en el descenso) n o c o r r e c t a m e n t e c o m p e n s a d o s c o n la apertura de
la t r o m p a p o r e n f e r m e d a d tubrica (catarros, alergias). A p a r e c e o t a l -
gia a g u d a c o n acfenos e h i p o a c u s i a (sensacin d e t a p o n a m i e n t o ) .
En la otoscopa se v e u n tmpano e n r o j e c i d o y retrado, a veces c o n
d e r r a m e serohemtico en caja e i n c l u s o p e r f o r a c i o n e s timpnicas.
El t r a t a m i e n t o es c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s , analgsicos y v a s o c o n s t r i c -
tores nasales y, en casos persistentes, p u e d e estar i n d i c a d a la m i r i n -
gotoma c o n colocacin d e drenajes transtimpnicos.
Otorrinolaringologa
Traumatismos tmpano-osiculares directos (bastoncillos, extraccin de
cuerpos extraos) e indirectos (blast injury por exposicin a una onda
expansiva de m u y baja frecuencia q u e produce, en primer lugar, una
onda positiva q u e se amortigua, y luego una negativa, q u e es la q u e
ocasiona las lesiones). Producen perforaciones timpnicas, luxaciones
o fracturas osiculares e, incluso, dao laberntico. El paciente refiere
otalgia y otorragia, c o n hipoacusia de transmisin y acfenos. El 9 0 %
de las perforaciones timpnicas cierran espontneamente (MIR 0 0 - 0 1 ,
139) en un plazo entre tres y seis meses; si no es as, puede realizarse
ciruga (miringoplasta) cerrando la perforacin c o n u n injerto autlogo.
Patologa tumoral del odo medio
Paraganglioma, tumor glmico o q u e m o d e c t o m a ygulo-timp-
nico: es el t u m o r ms f r e c u e n t e del odo m e d i o . M u e s t r a mayor
i n c i d e n c i a en mujeres y, en u n 1 0 % d e los casos, tiene presenta-
cin f a m i l i a r (autosmica d o m i n a n t e ) . Son b e n i g n o s , a u n q u e p o -
seen c a p a c i d a d d e erosin d e estructuras adyacentes, n o p r o v o c a n
metstasis y u n 1 0 % d e ellos se asocian a t u m o r e s en otras l o c a l i -
z a c i o n e s . Pueden tener u n c r e c i m i e n t o lento en el hueso t e m p o r a l
(timpnicos, t i m p a n o m a s t o i d e o s ) y en la base del crneo (en la fosa
i n f r a t e m p o r a l o en la fosa intracraneal). Estn m u y v a s c u l a r i z a d o s
por ramas d e la cartida externa (arteria farngea ascendente), lo
q u e j u s t i f i c a su p r i n c i p a l riesgo quirrgico, q u e es el sangrado. Se
o r i g i n a n a partir d e clulas paraganglionares neuroectodrmicas de
la cresta n e u r a l , existentes en frecuencias similares en el p l e x o t i m -
pnico d e Jacobson (a n i v e l del p r o m o n t o r i o (glomus timpnicos))
y en el g o l f o d e la y u g u l a r [glomus yugulares). A u n q u e ms raro,
podran aparecer a nivel d e los corpsculos carotdeos.
La clnica d e p e n d e d e su localizacin p r i n c i p a l :
- Timpnicos (sntomas otolgicos): acfeno unilateral, pulstil, sin-
crnico con el pulso y objetivo c o n el signo de Brown (disminucin
del acfeno, al c o m p r i m i r la cartida o aumentar la presin en el
CAE). Presentan hipoacusia de transmisin con sensacin de presin
tica y timpanograma plano pulstil, otorragia (en el 2 0 % de los ca-
sos) y parlisis facial. En la otoscopa se ve, por transparencia, una
masa rojiza pulstil en el odo m e d i o localizada en hipotmpano.
- Yugulares (afectacin d e pares craneales): muestran sndrome
del a g u j e r o y u g u l a r o rasgado posterior d e V e r n e t (IX, X, XI) y
condleorasgado posterior d e Collet-Sicard (IX, X, XI y XII).
Los mtodos diagnsticos d e eleccin son la R M y la arteriografa.
Su t r a t a m i e n t o es quirrgico, c o n embolizacin p r e v i a (48 horas), lo
q u e d i s m i n u y e s i g n i f i c a t i v a m e n t e el sangrado ntraoperatorio; la ra-
d i o t e r a p i a se reserva para e x t i r p a c i o n e s i n c o m p l e t a s y para c u a n d o
exista u n a contraindicacin quirrgica.
C a r c i n o m a epidermoide de odo medio: es m u y i n f r e c u e n t e y se
o r i g i n a en el lmite entre el CAE y el odo m e d i o , sobre t o d o d e
pacientes a n c i a n o s c o n otitis medias crnicas. P r o d u c e o t a l g i a , o t o -
rragia y parlisis f a c i a l . Su pronstico es m a l o , a pesar d e la ciruga
a m p l i a (petrosectoma total) y d e la r a d i o t e r a p i a .
Patologa congnita del odo medio
Suelen ser m a l f o r m a c i o n e s d e la c a d e n a osicular (fijacin d e la p l a t i n a
del estribo y d e la rama larga del y u n q u e ) o del n e r v i o f a c i a l . Pueden
darse aisladas o c o n m a l f o r m a c i o n e s craneofaciales del p r i m e r y se-
25
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
g u n d o a r c o b r a n q u i a l e s , asocindose a m a l f o r m a c i o n e s d e l pabelln
a u r i c u l a r y d e l CAE:
Acraneocefalosindactilia o sndrome de Apert: disstosis craneofa-
c i a l c o n frente p r o m i n e n t e , h i p o p l a s i a m a x i l a r , paladar o j i v a l , nariz
en p i c o y s i n d a c t i l i a .
Disstosis craneofacial o sndrome de C r o u z o n : p r o m i n e n c i a f r o n -
t a l , nasal y p r o g n a t i s m o .
Disstosis mandibulofacial o sndrome de Treacher-Collins: cara
de pjaro p o r h i p o p l a s i a d e l m a x i l a r superior y malar, c o l o b o m a
p a l p e b r a l y alteracin d e l pabelln.
Displasia oculoauriculovertebral hemifacial de G o l d e n h a r : p r i m e r a
hemivrtebra c e r v i c a l , h i p o p l a s i a m a n d i b u l a r y afectacin d e m u s -
c u l a t u r a e x t r a o c u l a r ipsilaterales.
Sndrome de Pierre-Robin: paladar h e n d i d o , m i c r o g n a t i a y glosop-
tosis.
Sndrome cervicooculoacstico de Klippel-Feil: fusin d e vrtebras
cervicales y m a l f o r m a c i o n e s oculares.
Todos los sndromes a n t e r i o r m e n t e citados t i e n e n una h e r e n c i a auto-
smica d o m i n a n t e , a excepcin del sndrome d e Klippel-Feil, c u y a h e -
rencia es autosmica recesiva.
2.4. Patologa del odo interno
Presbiacusia
Es la e n f e r m e d a d c o c l e a r ms f r e c u e n t e , afecta al 2 5 % d e los m a y o -
res d e 6 0 aos. Suele p r o d u c i r s e p o r lesin d e l rgano d e C o r t i , c o n
prdida d e clulas ciliadas, sobre t o d o en la espira basal d e la cclea
(presbiacusia sensorial o t i p o 1). Provoca u n a h i p o a c u s i a p e r c e p t i v a b i -
lateral simtrica, d e carcter p r o g r e s i v o , y p u e d e haber acfeno a g u d o .
H a y r e c l u t a m i e n t o p o s i t i v o y mala i n t e l i g i b i l i d a d , f u n d a m e n t a l m e n t e
en a m b i e n t e s ruidosos (la persona c o n presbiacusia suele quejarse d e
no entender, ms q u e de n o or); i n i c i a l m e n t e es peor en frecuencias
agudas superiores a 2 . 0 0 0 H z , y c u a n d o existe ya u n a prdida superior
a 3 0 d B , e n frecuencias c o n v e r s a c i o n a l e s p r o d u c e repercusin social
(MIR 99-00, 4 8 ) . Existen f o r m a s ms infrecuentes c o n lesin a otros
niveles d e l odo i n t e r n o , c o m o s o n : la presbiacusia n e u r o n a l o t i p o
2 (lesin del g a n g l i o espiral c o n h i p o a c u s i a rpidamente progresiva,
m u y mala discriminacin v e r b a l y c u r v a plana c o n prdida s i m i l a r e n
todas las frecuencias) y la presbiacusia estrial o t i p o 3 (atrofia d e la
estra vascular c o n h i p o a c u s i a progresiva, b u e n a i n t e l i g i b i l i d a d , c u r v a
plana y asociacin f a m i l i a r ) . Puede haber u n c o m p o n e n t e central q u e
se p o n e d e m a n i f i e s t o p o r la^esenjizoacusia (comprensin m e j o r d e m o -
noslabos q u e d e frases). El t r a t a m i e n t o se realiza c o n prtesis a u d i t i v a s ,
entrenamiento auditivo y labiolectura.
Hipoacusia brusca o sordera sbita
H i p o a c u s i a unilateral p e r c e p t i v a , brusca (aparece en menos d e 72 h o -
ras) e intensa (cada m a y o r d e 3 0 dB e n tres frecuencias consecutivas),
acompaada d e acfenos ( 7 0 % ) y alteracin d e l e q u i l i b r i o ( 4 0 % ) . Lo
ms h a b i t u a l es q u e sea idioptica, a u n q u e en a l g u n o s casos se p u e d e
demostrar una etiologa c o n c r e t a : n e u r i n o m a d e l acstico, ototxicos,
sfilis, enfermedades neurolgicas c o m o la esclerosis mltiple y enfer-
medades a u t o i n m u n e s c o m o el LES, la P A N y el sndrome d e C o g a n .
Factores d e m a l pronstico s o n los siguientes: h i p o a c u s i a intensa c o n
prdida en agudos, presencia d e vrtigo y edad a v a n z a d a . T r a t a m i e n t o
c o n c o r t i c o i d e s y vasodilatadores.
26
H i p o a c u s i a inmune o autoinmune: disfuncin c o c l e o v e s t i b u l a r q u e
se d e b e sospechar ante hipoacusias neurosensoriales progresivas y
bilaterales, i n e x p l i c a b l e s , asociadas a acfenos y vrtigo, q u e res-
p o n d e n y m e j o r a n c o n c o r t i c o i d e s y q u e , e n ocasiones, se asocian
a trastornos inmunolgicos (artritis r e u m a t o i d e , LES, t i r o i d i t i s , etc.).
El p r o t o t i p o es el sndrome d e C o g a n , q u e asocia disfuncin c o c l e o -
vestibular a queratitis intersticial.
Ototoxicidad
Son alteraciones transitorias o d e f i n i t i v a s d e la funcin c o c l e a r o ves-
t i b u l a r , p r o v o c a d a s p o r frmacos o p o r sustancias n o farmacolgicas:
Cocleotoxicidad: p r i m e r o acfeno a g u d o y c o n t i n u o , luego h i p o a c u -
sia perceptiva bilateral, y simtrica, c o n cada en tonos agudos.
Vestibulotoxicidad: es ms f r e c u e n t e la i n e s t a b i l i d a d q u e el vrtigo,
d a d o q u e son lesiones bilaterales, y es ms h a b i t u a l el n i s t a g m o
p o s i c i o n a l c o n c o r t e j o vegetativo q u e el n i s t a g m o espontneo.
Los frmacos que producen ototoxicidad son los siguientes:
Aminoglucsidos (sobre t o d o en pacientes c o n funcin renal a l t e -
rada). D e p r e d o m i n i o c o c l e a r (lesin d e clulas ciliadas externas):
n e o m i c i n a , a m i k a c i n a , k a n a m i c i n a y d i h i d r o e s t r e p t o m i c i n a (el ms
ototxico). D e p r e d o m i n i o vestibular (lesin d e clulas t i p o I d e
crestas a m p u l a r e s y mculas): e s t r e p t o m i c i n a y g e n t a m i c i n a ( u t i l i -
zada e n el t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d de Mnire).
Antineoplsicos: f u n d a m e n t a l m e n t e c i s p l a t i n o y c a r b o p l a t i n o , q u e
es cocleotxico, c o n lesiones similares a los aminoglucsidos en el
rgano d e C o r t i .
Diurticos de asa: daan la estra vascular y, por tanto, la cclea: furo-
semida, cido etacrnico. La furosemida lesiona tambin el vestbulo.
Antipaldicos derivados de la quinina: son cocleotxicos irreversi-
bles.
Son cocleotxicos reversibles la e r i t r o m i c i n a intravenosa e n altas
dosis, la v a n c o m i c i n a y los salicilatos (cido acetilsaliclico) e n d o -
sis elevadas.
En la i n s u f i c i e n c i a renal, la urea p r o d u c e u n a h i p o a c u s i a f l u c t u a n t e .
Q RECUERDA
M u c h o s d e los frmacos ototxicos t e r m i n a n e n -na: g e n t a m i c i n a , n e o -
m i c i n a , amikacina, estreptomicina, v a n c o m i c i n a , aspirina, q u i n i n a , . . .
Trauma acstico
Se p r o d u c e p o r la exposicin c o c l e a r a u n r u i d o m u y intenso d e f o r m a
aguda (nica exposicin s u p e r i o r a 1 4 0 dB) o crnica (hipoacusias
profesionales, p o r exposicin m a n t e n i d a a intensidades superiores a
8 0 dB). I n f l u y e e n la n o c i v i d a d la f r e c u e n c i a d e vibracin d e l s o n i d o ;
as u n r u i d o b l a n c o o de b a n d a a n c h a es ms n o c i v o q u e u n o d e b a n d a
estrecha, y ste a su v e z ms q u e u n t o n o p u r o (una f r e c u e n c i a aisla-
da). Se p r o d u c e p r i m e r o u n a lesin d e las clulas ciliadas externas,
luego d e las internas y, p o r ltimo, d e las fibras nerviosas y d e l g a n g l i o
de C o r t i .
A p a r e c e acfeno e hipoacusia neurosensorial c o n escotoma e n 4 . 0 0 0 H z
( c o m o signo precoz en la audiometra q u e el i n d i v i d u o n o suele notar),
que se v a p r o f u n d i z a n d o hasta afectar a todas las frecuencias agudas c o n
curva descendente. La afectacin ser unilateral, si se trata d e u n trauma
sonoro agudo, y bilateral, si es crnico. La otoscopa es n o r m a l , a u n q u e
en los agudos p u e d e n asociarse lesiones timpnicas y osiculares. N o hay
tratamiento, salvo prtesis auditivas y es esencial la prevencin laboral.
 Otorrinolaringologa

Hipoacusias infantiles nita; la mayora se d e b e n a interrupcin e n la formacin del l a b e r i n t o

A f e c t a a 0 , 7 7 p o r c a d a m i l recin n a c i d o s v i v o s , y el 8 0 % d e los
casos c o m i e n z a n e n e l p r i m e r a o d e v i d a . P u e d e n ser p r e l o c u t i v a s
o p r e l i n g u a l e s (antes d e la adquisicin d e l l e n g u a j e , e n m e n o r e s d e
d o s aos), p e r i l o c u t i v a s o p e r i l i n g u a l e s (entre d o s y c i n c o aos d e
e d a d ) y p o s t l o c u t i v a s o p o s t l i n g u a l e s (despus d e a d q u i r i r el l e n g u a -
j e , m a y o r e s d e c i n c o aos). C u a n t o ms intensa y ms p r e c o z sea
la prdida a u d i t i v a , m a y o r ser la repercusin e n el a p r e n d i z a j e d e l
lenguaje.
m e m b r a n o s o d u r a n t e el p r i m e r trimestre del e m b a r a z o , p o r u n d e f e c t o
gentico, teratognico e x t e r n o o exposicin a r a d i a c i o n e s . D e l l a b e -
r i n t o m e m b r a n o s o ( 9 0 % ) : las ms habituales son la displasia c o m p l e t a
del l a b e r i n t o m e m b r a n o s o (Bing-Siebenmann) y las displasias parciales
(Scheibe, A l e x a n d e r ) . D e l l a b e r i n t o seo y m e m b r a n o s o son la aplasia
c o m p l e t a d e M i c h e l y la displasia de M o n d i n i .
dB

Segn el m o m e n t o d e presentacin d e las distintas causas d e h i p o a c u - 30-

sia, se clasifican e n : prenatales, perinatales y postnatales (Tabla 8).

CAUSAS PRENATALES

Aisladas ( 7 5 % )
- Autosmico recesivas ( 8 0 % )
- Autosmico d o m i n a n t e s ( 1 8 % )
- Ligadas al X ( 2 % )

A s o c i a d a s a otras m a l f o r m a c i o n e s ( 2 5 % ) : 4.000 Hz
- Sndrome d e Usher t i p o I: displasla cocleovesti- Va sea
b u l a r c o m p l e t a y retinitis p i g m e n t a r i a Va area
Genticas ( 6 0 % ) - Sndrome d e P e n d r e d : b o c i o d i f u s o e h i p o t i r o i -
TRAUMA ACSTICO
d i s m o . Mutacin d e u n g e n d e l c r o m o s o m a 7
- Sndrome d e A l p o r t : g l o m e r u l o n e f r i t i s y a l t e r a -
ciones oculares: L i g a d o al X
Figura 4 4 . T r a u m a acstico c o n e s c o t o m a e n 4.000 Hz
- Sndrome d e W a a r d e n b u r g : d i s t o p i a c a n t o r u m ,
heterocroma d e l iris, nariz a n c h a y canas
- Sndrome d e Refsum: dlsplasia cocleosacular, Screening y tratamiento de las hipoacusias infantiles: es i m p r e s c i n -
polineuropata y ataxia c o n retinitis p i g m e n - d i b l e hacer el diagnstico d e sordera antes de los dos aos d e v i d a
taria y, si es p o s i b l e , d e n t r o de los p r i m e r o s nueve meses, para evitar tras-
tornos del lenguaje al tratar p r e c o z m e n t e dichas hipoacusias. Los
Infecciones (TORCH)
factores d e riesgo q u e o b l i g a n a la realizacin d e screening auditivo
Ototxicos
Radiaciones
son los siguientes:
Adquiridas ( 4 0 % )
E n f e r m e d a d e s metablicas m a t e r n a s - H i s t o r i a f a m i l i a r d e sordera hereditaria.
Hbitos txicos m a t e r n o s - M a l f o r m a c i o n e s craneofaciales o del pabelln a u r i c u l a r y h a -
llazgos de u n sndrome q u e asocie h i p o a c u s i a .
CAUSAS PERINATALES
- Infeccin congnita o postnatal c o n riesgo d e h i p o a c u s i a .

Hipoxia, prematurldad, - Bajo peso al nacer, A p g a r bajo, h i p e r b i l i r r u b i n e m i a , p r e m a t u r i -

Hiperbilirrubinemia, d a d , ventilacin mecnica p r o l o n g a d a .
Infecciones - U s o d e frmacos ototxicos.
T r a u m a t i s m o craneal. - Trastornos del lenguaje y enfermedades neurodegenerativas.

CAUSAS POSNATALES
En neonatos se realizar m e d i a n t e o t o e m i s i o n e s acsticas o p o t e n -
Infecciones ( m e n i n g i t i s , encefalitis, p a r o t i d i t i s , sarampin) ciales evocados a u d i t i v o s , y e n nios mayores d e tres aos, c o n
O t i t i s m e d i a crnica e x p l o r a c i o n e s audiomtricas infantiles. El p r o t o c o l o d e screening
Ototxicos
neonatal se lleva a c a b o c o n o t o e m i s i o n e s entre las primeras 4 8 a
72 horas q u e , si estn alteradas, se repiten al mes, y si tambin l o
Tabla 8. Causas d e hipoacusia infantil
estn otra, se r e a l i z a n PEATC (MIR 0 8 - 0 9 , 191).
Tratamiento: el t r a t a m i e n t o consiste en el e m p l e o d e prtesis a u d i -
A p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % d e las hipoacusias t i e n e n una base gentica. tivas, si existe reserva c o c l e a r til, o m e d i a n t e la orientacin hacia
Las anomalas q u e presentan son d e dos tipos: i m p l a n t e s cocleares, en las sorderas bilaterales perceptivas c o c l e a -
Anomalas genticas: el m o m e n t o d e la aparicin clnica d e la h i - res c o n prdida m a y o r d e 9 0 d B e n f r e c u e n c i a s conversacionales
poacusia vara desde el n a c i m i e n t o (congnita) hasta b i e n a v a n z a d a (cfosis) y c o n i n t e g r i d a d d e la va a u d i t i v a r e t r o c o c l e a r (demostrada
la a d o l e s c e n c i a . m e d i a n t e PEATC).

Anomalas adquiridas: las i n f e c c i o n e s T O R C H c o n f o r m a n la e t i o l o - La rehabilitacin d e b e llevarse a c a b o l o ms t e m p r a n o p o s i b l e para

ga ms f r e c u e n t e en el p e r i o d o p r e n a t a l . La m e n i n g i t i s bacteriana a d q u i r i r u n lenguaje y un d e s a r r o l l o i n t e l e c t u a l a d e c u a d o s .
es la causa ms h a b i t u a l d e la h i p o a c u s i a neurosensorial postnatal.
La p a r o t i d i t i s l o es d e la h i p o a c u s i a neurosensorial u n i l a t e r a l e n u n
nio o a d u l t o j o v e n . Sndromes vestibulares perifricos

Las m a l f o r m a c i o n e s congnitas d e odo estn presentes en a p r o x i m a - Vrtigo Posicional Paroxstico Benigno (VPPB): es la causa ms fre-
d a m e n t e el 2 0 % d e los pacientes c o n prdida neurosensorial cong- c u e n t e d e vrtigo perifrico. Se p r o d u c e p o r canalitiasis ( p o r c i o n e s

27
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

d e las o t o c o n i a s d e l utrculo q u e f l o t a n en la e n d o l i n f a d e u n c o n -
d u c t o s e m i c i r c u l a r o r i g i n a n u n m o v i m i e n t o d e la e n d o l i n f a q u e esti-
Odo interno
m u l a a n o r m a l m e n t e la cresta a m p u l a r ) y m e n o s f r e c u e n t e m e n t e p o r
c u p u l o l i t i a s i s (otolitos d e la mcula del utrculo q u e se a d h i e r e n a la
1. Con el paciente sentado,
cresta a m p u l a r del c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r ) . El c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r
girarle la cabeza 45
posterior es el ms afectado. La mayora son idiopticos, p e r o p u e d e
haber antecedentes d e t r a u m a t i s m o c r a n e a l , l a b e r i n t i t i s o neuritis
vestibular. Es ms f r e c u e n t e e n a n c i a n o s .
- Clnica: crisis d e vrtigo p r o v o c a d a s p o r m o v i m i e n t o s ceflicos
de extensin y g i r o (al acostarse, al m i r a r a u n estante, etc.) y d e
corta duracin (un m i n u t o ) .
- Diagnstico: se d i a g n o s t i c a m e d i a n t e la induccin d e l vrtigo y
el n i s t a g m o c o n la m a n i o b r a o test d e D i x - H a l l p i k e . El n i s t a g m o 2. Tumbar al paciente
de VPPB tpicamente t i e n e u n p e r i o d o d e latencia, se agota tras m a n t e n i e n d o la cabeza
girada y extendida
3 0 segundos, t i e n e habituacin o fatiga si se repite la m a n i o b r a ,
es reversible y se d i r i g e hacia el odo ms d e c l i v e ( M I R 0 6 - 0 7 ,
152).
- Tratamiento: el t r a t a m i e n t o n o es farmacolgico sino c o n m a -
niobras d e reubicacin c a n a l i c u l a r ( m a n i o b r a s d e Epley y Se-
m o n t ) , q u e t i e n e n u n a e f e c t i v i d a d e n la resolucin d e los snto-
mas c e r c a n a al 8 0 % (MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 4 ) .

3. Girar la cabeza 90,

Neuritis vestibular al lado contrario.
Mantener la posicin -
entre 20 y 30 segundos
Es la segunda causa ms f r e c u e n t e d e vrtigo perifrico tras el VPPB.
Vrtigo retrolaberntico p o r afectacin d e la p r i m e r a n e u r o n a d e l ner-
v i o vestibular. Se cree q u e la causa es vrica (neuritis vrica d e l n e r v i o
vestibular), p o r la f r e c u e n c i a elevada d e antecedentes de infeccin d e
vas altas. P r o d u c e u n a crisis nica e intensa d e vrtigo espontneo
por arreflexia o h i p o r r e f l e x i a vestibular q u e d u r a varios das, c o n a u d i -
cin n o r m a l . En la R M , p u e d e aparecer u n a hipercaptacin d e l n e r v i o
vestibular. El t r a t a m i e n t o d e la crisis ser c o n sedantes vestibulares y
antiemticos. La recuperacin c o m p l e t a se p r o d u c e e n el 5 0 % d e los
4. Girar el cuerpo 90,
casos, mientras, q u e e n el 5 0 % restante q u e d a c o m o secuela u n a pare- hacia el lado n o afecto
sia v e s t i b u l a r u n i l a t e r a l d e t e c t a b l e en la p r u e b a calrica. Se r e c u p e r a n
s u b j e t i v a m e n t e d e l vrtigo y d e l n i s t a g m o p o r compensacin c e n t r a l ,
pero persiste u n a i n e s t a b i l i d a d crnica o recurrente o e p i s o d i o s d e vr-
tigo p o s i c i o n a l . El uso p r e c o z d e e j e r c i c i o s de reeducacin vestibular
acelera la recuperacin d e estos pacientes.
Sndrome de M n i r e : afectacin d e l odo i n t e r n o , d e etiologa
d e s c o n o c i d a , p e r o c o n sustrato anatomopatolgico d e h i d r o p s e n -
dolinftico, c a r a c t e r i z a d a p o r h i p o a c u s i a d e al m e n o s 2 0 d B fluc-
t u a n t e (variacin d e 1 0 d B o d e u n 1 5 % ) , p l e n i t u d a u r a l , acfenos
d e l m i s m o odo asociados a crisis d e vrtigo espontneo r e c u r r e n -
tes, d e al m e n o s 2 0 m i n u t o s , c o n signos vegetativos e i n e s t a b i l i d a d .
Se p r o d u c e u n a distensin d e l l a b e r i n t o m e m b r a n o s o d e b i d o a u n
a u m e n t o de e n d o l i n f a (hidrops laberntico). La f o r m a idioptica es
la ms h a b i t u a l ( e n f e r m e d a d de Mnire), pero tambin p u e d e a p a -
recer u n h i d r o p s endolinftico en la sfilis congnita, en las m a l f o r -
m a c i o n e s congnitas d e l odo i n t e r n o y en los t r a u m a t i s m o s . U n
2 0 % d e los casos son bilaterales. A f e c t a a a d u l t o s entre 30-50 aos, 5. Volver situar
sin predileccin d e sexo y cursa c o n crisis paroxsticas y recurrentes al paciente en la
posicin inical
de ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 4 4 ; M I R 9 9 - 0 0 , 4 9 ) :
- Vrtigo: espontneo, d e c o m i e n z o b r u s c o , intenso, c o n c o r t e j o
v e g e t a t i v o , d e corta duracin (entre u n a y varias horas), q u e al
e v o l u c i o n a r la e n f e r m e d a d , d i s m i n u y e hasta desaparecer e n a l -
g u n o s casos (MIR 0 5 - 0 6 , 2 5 7 ) . La p r u e b a calrica al p r i n c i p i o
ser n o r m a l , p e r o , c o n el t i e m p o , aparecer u n a h i p o e x c i t a b i l i -
d a d calrica.
- Acfenos: q u e p u e d e n ser p r e m o n i t o r i o s , p o r q u e a p a r e z c a n o
a u m e n t e n d e i n t e n s i d a d antes d e la crisis d e vrtigo, a u n q u e al
final se harn constantes. Figura 4 5 . E s q u e m a d e m a n i o b r a s d e Dix-Halley y Epley para el VPPB

28
 Otorrinolaringologa

- H i p o a c u s i a neurosensorial c o c l e a r c o n r e c l u t a m i e n t o p o s i t i v o c o m o o c u r r e en la n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o 2, d o n d e son tpicamente

y c o n curva p l a n a : a f e c t a n d o a todas las frecuencias, o i n c l u s o bilaterales (MIR 08-09, 145) (Figura 4 6 ) .
ascendente, hacindolo ms a las graves. A l i n i c i o es f l u c t u a n t e :
c r e c e j u n t o c o n la crisis d e vrtigo y m e j o r a tras ella, pero en
NEURITIS
estadios avanzados d e la e n f e r m e d a d se hace constante. El test MNIRE VPPB
VESTIBULAR
del g l i c e r o l ser p o s i t i v o (mejora a u d i t i v a tras a p l i c a r g l i c e r o l )
(MIR 07-08, 1 5 6 ) . Hidrops Canalitiasls/
Causa N e u r i t i s vrica
endolinftico Cupulolltlasis
- Sensacin de plenitud en el odo d u r a n t e la crisis.

Topografa Retrolabern-
El t r a t a m i e n t o del e p i s o d i o a g u d o se realizar c o n sedantes v e s t i b u - Laberntico Laberntico
d e la lesin tico
lares y antiemticos. El t r a t a m i e n t o fisiopatolgico d e m a n t e n i m i e n -
to p r e t e n d e :
Crisis Repetidas nica Repetidas
- C o n t r o l del vrtigo ( d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a e i n t e n s i d a d d e las de vrtigo D u r a n horas Dura das Duran segundos
crisis d e vrtigo): es e f i c a z .
- C o n t r o l del acfeno: r e l a t i v a m e n t e eficaz. S
(al i n i c i o f l u c -
- C o n t r o l de la h i p o a c u s i a : n o es e f i c a z . \ Hipoacusia No No
tuante
y p e o r en graves)
Se realiza c o n :
La mayora de los pacientes se c o n t r o l a n m e d i a n t e dieta hipos- Sintomtico y Maniobras de
Tratamiento Frmacos o ciruga
d e las secuelas, reubcacin
d i c a y/o diurticos ( a c e t a z o l a m i d a e h i d r o c l o r o t i a z i d a ) . fisiopatolgico (etiolglco)
si e x i s t e n canalicular
En p o c o s casos d e e n f e r m e d a d d e Mnire d e ms d e u n ao
d e evolucin, c o n vrtigo i n c a p a c i t a n t e , se pasa a t r a t a m i e n t o s Tabla 9. Diferencias entre e n f e r m e d a d d e Mnire, neuritis vestibular y VPPB

ablativos o s u b a b l a t i v o s d e la funcin vestibular:

> Perfusin intratimpnica c o n anestesia l o c a l d e frmacos La clnica vara en funcin del c r e c i m i e n t o del t u m o r :
vestibulotxicos c o m o g e n t a m i c i n a (laberintectoma qu- Fase intracanalicular (la sospecha ante sntomas del VIII par craneal
m i c a ) : c o n t r o l c o m p l e t o o s u b s t a n c i a l d e l vrtigo en el unilaterales es la base del diagnstico precoz): h i p o a c u s i a n e u r o s e n -
9 0 % d e los casos, c o n e m p e o r a m i e n t o d e la h i p o a c u s i a en sorial unilateral ( 9 5 % de los pacientes), peor en agudos y en p r o g r e -
el 3 0 % . siva (aunque u n 1 0 % de los n e u r i n o m a s d e b u t a n c o m o h i p o a c u s i a
> T r a t a m i e n t o quirrgico q u e conserva la audicin, c o m o la brusca), c o n i m p o r t a n t e alteracin d e la i n t e l i g i b i l i d a d (disociacin
neurectoma o seccin del n e r v i o vestibular, o c o n tcnicas tonal-verbal), sin r e c l u t a m i e n t o y c o n adaptacin patolgica en los
q u e n o la c o n s e r v a n , c o m o la laberintectoma: c o n t r o l del test s u p r a l i m i n a l e s . Acfeno unilateral ( 7 0 % d e los pacientes), a g u d o
vrtigo en el 9 8 % . y c o n t i n u o y q u e p u e d e preceder a la h i p o a c u s i a . Sntomas vesti-
bulares ( 6 0 % ) , siendo ms f r e c u e n t e la i n e s t a b i l i d a d q u e el vrtigo
Vrtigo perifrico postraumtico: p u e d e estar p r o d u c i d o p o r : (slo el 7 % ) , ya q u e el c r e c i m i e n t o del t u m o r p e r m i t e la c o m p e n s a -
- Conmocin laberntica: el efecto d e inercia d e los lquidos l a b e - cin c e n t r a l .
rnticos y d e las hemorragias en el l a b e r i n t o m e m b r a n o s o o c a -
siona lesiones en las mculas y en las crestas a m p u l a r e s . A p a -
rece u n vrtigo p o s i c i o n a l (vrtigo postraumtico ms frecuente)
y ms r a r a m e n t e espontneo, q u e r e m i t e en unos meses. Puede
existir h i p o a c u s i a p e r c e p t i v a c o c l e a r c o n e s c o t o m a en 4 . 0 0 0 H z
y acfenos.
- Fracturas de hueso temporal transversales: c o n u n vrtigo es-
pontneo intenso p o r parlisis o arreflexia vestibular, q u e asocia
cfosis y/o parlisis f a c i a l .
- Fstulas perilinfticas (comunicacin del odo i n t e r n o c o n el m e -
d i o , sobre t o d o por r o t u r a d e las ventanas o v a l y r e d o n d a ) , p o r
b a r o t r a u m a t i s m o s , blast injury o t r a u m a t i s m o c r a n e a l . H a y vrti-
go al c o l o c a r el odo afecto hacia a b a j o , c o n signo de la fstula e
hipoacusia fluctuante.

O t r a s causas d e vrtigo perifrico son las s i g u i e n t e s : i n f l a m a t o r i a s

( l a b e r i n t i t i s , zster tico), v a s c u l a r e s ( i n s u f i c i e n c i a v e r t e b r o b a s i -
lar, t r o m b o s i s d e la arteria a u d i t i v a i n t e r n a ) , t u m o r e s d e l ngulo
p o n t o c e r e b e l o s o ( n e u r i n o m a d e l acstico), ototxicos, o t o s c l e r o -
sis, etc.
Figura 4 6 . N e u r i n o m a d e l VII PC b i l a t e r a l e n p a c i e n t e
N e u r i n o m a del acstico: se trata del t u m o r ms f r e c u e n t e del ngu-
c o n n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o II (RM c o r o n a l c o n g a d o l i n i o )
lo p o n t o c e r e b e l o s o ( 9 0 % ) , s e g u i d o p o r los m e n i n g i o m a s , los quistes
a r a c n o i d e o s y los n e u r i n o m a s del f a c i a l .
Histolgicamente, es u n s c h w a n n o m a , d e c r e c i m i e n t o lento y q u e Fase cisternal: o c u p a el ngulo p o n t o c e r e b e l o s o sin c o m p r i m i r el
se o r i g i n a en el i n t e r i o r del C A I a partir del n e r v i o vestibular del VIII t r o n c o , y afecta a otros pares craneales en el siguiente o r d e n de
par c r a n e a l . Puede seguir dos patrones histolgicos diferentes: t i p o f r e c u e n c i a : trigmino (hipoestesias o parestesias faciales y abolicin
A d e A n t o n i o c o m p a c t o y t i p o B d e A n t o n i ms laxo y reticular. del r e f l e j o c o r n e a l ) , facial (parlisis f a c i a l , signo d e Hitselberger) y
Suelen ser espordicos, pero a veces t i e n e n u n patrn h e r e d i t a r i o , pares bajos (IX, X, XI y XII) (MIR 98-99F, 1 55) (Figura 4 7 ) .

29
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

VPC IV PC

Neurinoma
(porcin vestibular)

Fractura l o n g i t u d i n a l

XII PC
Tmpano

Fractura transversal

VIII PC
Porcin vestibular

Figura 4 7 . N e u r i n o m a d e l VIII PC. Se o r i g i n a en la r a m a v e s t i b u l a r Figura 4 8 . Recorrido d e las f r a c t u r a s d e l peasco

Fase c o m p r e s i v a : compresin del t r o n c o y del c e r e b e l o , d a n d o sn-

tomas de hipertensin intracraneal y d e sndrome cerebeloso.

Para el diagnstico, adems d e pruebas audiolgicas y vestibulares, los

PEATC son un mtodo d e screening ( a l a r g a m i e n t o del i n t e r v a l o l-V),
a u n q u e el mtodo diagnstico d e eleccin es la R M c o n g a d o l i n i o .

El t r a t a m i e n t o es quirrgico c o n d i f e r e n t e s vas d e a b o r d a j e (trans-

laberntica, r e t r o s i g m o i d e a y t r a n s t e m p o r a l ) segn el t a m a o d e l t u -
m o r . Los o b j e t i v o s d e la ciruga s o n , p o r o r d e n d e p r i o r i d a d : salvar
la v i d a d e l p a c i e n t e , e v i t a r u n dao neurolgico i r r e c u p e r a b l e , la
e l i m i n a c i n c o m p l e t a d e l n e u r i n o m a , c o n s e r v a r el V I I p a r y r e c u -
perar la a u d i c i n . La r a d i o t e r a p i a c o n s t i t u y e u n a a l t e r n a t i v a t e r a -
putica.

2.5. Patologa traumtica Figura 4 9 . Fractura l o n g i t u d i n a l d e l peasco d e r e c h o

del hueso temporal.

Fracturas de peasco Transversales (neurales,
labernticas): son me-
nos f r e c u e n t e s ( 2 0 % ) ,
Son las fracturas ms frecuentes de la base del crneo ( 4 5 % d e los c a - pero ms graves.
sos), se p r o d u c e n en el 3 % d e los t r a u m a t i s m o s craneoenceflicos. Se Se producen por
clasifican en tres tipos, segn su t r a y e c t o (Figura 4 8 ) : traumatismos oc-
Longitudinales (timpnicas, extralabernticas): son las ms f r e c u e n - c i p i t a l e s , la lnea
tes ( 7 0 % ) . Por t r a u m a t i s m o s t e m p o r o p a r i e t a l e s , la lnea d e fractura de fractura es
d i s c u r r e paralela al eje del peasco, a f e c t a n d o al t e c h o del odo perpendicular al
e x t e r n o y al odo m e d i o . La clnica es h i p o a c u s i a de transmisin eje del peasco,
p o r lesin t i m p a n o o s i c u l a r , o t o r r a g i a , signo d e Battle (equimosis a f e c t a n d o al odo
r e t r o a u r i c u l a r ) y p u e d e existir o t o l i c u o r r e a p o r extensin a la fosa i n t e r n o . Su clni-
craneal m e d i a , desde el t e c h o del odo m e d i o (Figura 4 9 ) . c a es hipoacusia
La parlisis facial es rara ( 2 0 % ) y la recuperacin f r e c u e n t e , al o c u - neurosensorial
rrir p o r compresin o e d e m a . Si hay vrtigo, es leve p o r conmocin profunda, acfe-
laberntica. En la otoscopa se observa escaln en paredes del CAE nos y vrtigo es-
Figura 5 0 . H e m o t m p a n o
y desgarro timpnico c o n o t o r r a g i a (MIR 97-98, 1 0 2 ) . pontneo inten-

30
 Otorrinolaringologa

so. La parlisis f a c i a l es f r e c u e n t e ( 5 0 % ) y d e p e o r pronstico, al

Parlisis d e Bell (la ms f r e c u e n t e , el 7 0 % ) . S n d r o m e
p r o d u c i r s e u n a seccin n e u r a l . La otoscopa p u e d e ser n o r m a l o Idiopticas
Melkersson-Rosenthal
existir hemotmpano (Figura 50).
Fracturas t e m p o r a l e s ( 2 5 % ) (oblicuas > transversales >
Traumticas l o n g i t u d i n a l e s ) y d e base d e crneo
LONGITUDINAL TRANSVERSAL T r a u m a t i s m o s d i r e c t o s e n odo m e d i o y e n la cara

O M A (nios c o n Falopio d e h i s c e n t e ) , c o l e s t e a t o m a ,
FRECUENCIA 70-80% 15-20% Otticas
ototls externa maligna, otitis media tuberculosa

PERFORACIN Frecuente Rara Ciruga d e la partida

Ciruga d e l n g u l o p o n t o c e r e b e l o s o , C A I , O I , O M y
Yatrognicas
OTORRAGIA Frecuente Rara mastoides
Frceps (obsttrica)
HEMOTMPANO Rara Frecuente
N e u r i n o m a d e l VIII y VII par
Tumorales
OTOLICUORREA Frecuente Rara Carcinoma en O M y q u e m o d e c t o m a

HIPOACUSIA Transmisiva Perceptiva (cfosis) Sndrome d e Ramsay H u n t , sndrome Melkersson-

Sindrmicas Rosenthal, sndrome H e e r f o r d t

P A R L I S I S FACIAL 2 0 % Transitoria 50% Permanente (sarcodosis)

Esclerosis mltiple
VRTIGO Raro y leve ( p o s i c i o n a l ) Frecuente y severo Neurolgicas M i a s t e n i a gravis
Sndrome d e Guillain-Barr
RADIOLOGA Schller Stenvers
Diabetes m e l l i t u s
Tabla 10. Diferencias entre fracturas l o n g i t u d i n a l y transversal del peasco Metablicas Hipertiroidismo
Porfirias

Oblicua (timpanolaberntica): lnea d e f r a c t u r a q u e p u e d e afec- Talidomida

tar al CAE, al odo m e d i o y al odo i n t e r n o . Puede e x i s t i r c u a l - Txicas Difteria, ttano

q u i e r sntoma d e las dos a n t e r i o r e s y la parlisis f a c i a l es la regla
(100%).
El diagnstico se realiza m e d i a n t e T C , c o n cortes d e alta r e s o l u -
cin. Si slo se d i s p o n e d e radiologa s i m p l e , se utilizar la p r o y e c -
cin d e Schller para las l o n g i t u d i n a l e s y la d e Stenvers para las Se p r o d u c e n por las siguientes causas:
transversales. El t r a t a m i e n t o quirrgico es c o n t r o v e r t i d o y se suele
reservar para las parlisis faciales graves i n m e d i a t a s .
Alcoholismo
Tabla 11. Etiologa de las parlisis faciales
Traumticas ( 2 5 % ) : p o r fracturas d e hueso t e m p o r a l y heridas f a -
ciales. Tambin o c u r r e n en ciruga del ngulo p o n t o c e r e b e l o s o y d e
partida, y m e n o s f r e c u e n t e m e n t e en ciruga del odo m e d i o (MIR
07-08, 2 3 9 ) .

2.6. Parlisis facial Sndrome de Ramsay Hunt o zster tico ( 7 % ) : reactivacin d e una
infeccin del g a n g l i o g e n i c u l a d o p o r el virus herpes zster. P r o d u -
ce p r i m e r o o t a l g i a intensa y despus, tras entre dos y c u a t r o das,
vesculas en el pabelln y CAE (rea d e Ramsay H u n t ) , as c o m o en
Causas de parlisis facial perifrica la f a r i n g e . La parlisis f a c i a l t i e n e peor pronstico si aparece: febr-
c u l a , astenia, a n o r e x i a y afectacin del VIII par craneal c o n vrtigo,
Es la parlisis facial idioptica, parlisis d e Bell o "a f r i g o r e " , s i e n d o la h i p o a c u s i a y acfeno. El t r a t a m i e n t o se realiza c o n antivricos c o m o
ms f r e c u e n t e ( 6 0 % d e los casos). Su i n c i d e n c i a a p r o x i m a d a es d e 23 a c i c l o v i r (MIR 00-01 F, 1 6 0 ; M I R 0 0 - 0 1 , 57).
casos p o r 1 0 0 . 0 0 0 personas/ao o u n a d e cada 7 0 personas a l o largo
de su v i d a . Se cree q u e se trata d e una neuritis vrica (virus herpes s i m -
p l e y C M V ) c o n e d e m a p e r i n e u r a l q u e p r o d u c e una compresin isqu-
m i c a del n e r v i o . C o m o factores d e riesgo, se han i m p l i c a d o la diabetes,
la H T A y el e m b a r a z o . Se instaura en unas 4 8 horas y suele asociarse a
otalgia leve r e t r o a u r i c u l a r (MIR 99-00, 4 6 ) .

El t r a t a m i e n t o es m d i c o , c o n c o r t i c o i d e s en p a u t a descendente,
q u e a c o r t a n el t i e m p o d e r e c u p e r a c i n . Basndose en su p o s i b l e
o r i g e n v r i c o , m u c h o s a u t o r e s u t i l i z a n antivricos c o m o el a c i c l o v i r .
S i e m p r e se d e b e r e a l i z a r proteccin o c u l a r , p o r el riesgo d e q u e
a p a r e z c a n lceras c o r n e a l e s . La descompresin quirrgica d e l n e r -
v i o f a c i a l se p l a n t e a c u a n d o persiste u n a m a l a e v o l u c i n y en la
electroneurografa e x i s t e u n a degeneracin a x o n a l m a y o r d e l 6 0 %
( i n d i c a c i n r e l a t i v a ) o s u p e r i o r al 9 0 % ( i n d i c a c i n a b s o l u t a ) . Su
pronstico b u e n o : en el 7 0 % d e los p a c i e n t e s la recuperacin es
c o m p l e t a , a u n q u e s u e l e ser l e n t a , en el 1 5 % q u e d a paresia r e s i d u a l
y e n el 1 5 % , e s p a s m o postparaltico y s i n c i n e s i a s . La p r e s e n c i a d e
u n a parlisis f a c i a l i n c o m p l e t a en la p r i m e r a s e m a n a es el f a c t o r
pronstico ms f a v o r a b l e . Figura 5 1 . Herpes zster tico (lesiones d e rea d e Ramsay H u n t )

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Tumorales ( 7 % ) : p r o v o c a d a p o r t u m o r e s del ngulo p o n t o c e r e b e l o - 1. Una parlisis facial c o n test d e Schlrmer 1. Distal al g a n g l i o g e n i c u l a d o

so ( n e u r i n o m a s ) , del hueso t e m p o r a l (paragangliomas, carcinomas n o r m a l se localiza...

e p i d e r m o i d e s d e odo m e d i o y CAE, colesteatomas) y d e partida.

2. Una alteracin aislada d e t o d a la m u s - 2. Lesin d i s t a l al o r i f i c i o estilo-
Son parlisis faciales d e instauracin progresiva. c u l a t u r a facial indica... mastoideo
Ottica ( 4 % ) : sobre t o d o aparece c o m o complicacin d e un c o -
3. Si hay parlisis d e m u s c u l a t u r a d e la 3. Una parlisis facial c e n t r a l
l e s t e a t o m a y e x i g e ciruga u r g e n t e . T a m b i n es s e c u n d a r i a a otitis
cara, c o n m o v i m i e n t o s d e la f r e n t e , la-
m e d i a a g u d a y m a s t o i d i t i s (ms f r e c u e n t e e n nios, p o r t e n e r u n crimacn, g u s t o y sensibilidad intactos
c o n d u c t o de Falopio dehiscente); precisa de a n t i b i o t e r a p i a , m i - es...
ringotoma y c o l o c a c i n d e drenajes y, si persiste, i n c l u s o m a s - 4. C m o es la inervacin d e la z o n a d o r - 4. Bilateral
toidectoma. O t r a c a u s a es la o t i t i s e x t e r n a m a l i g n a ( M I R 98-99F, sal d e l ncleo m o t o r superior d e l facial?
158).
Tabla 12. Localizacin d e la parlisis facial
Sndrome de Melkersson-Rosenthal: c u a d r o i n f r e c u e n t e q u e c o n -
lleva brotes recurrentes d e parlisis facial c o n e d e m a hemifacial
( i n i c i a l m e n t e reversible y luego p e r m a n e n t e ) f u n d a m e n t a l m e n t e en
l a b i o y lengua geogrfica.
RECUERDA
Sndrome de Heerfordt (fiebre uveoparotdea): es una f o r m a extra-
Regla: El f a c i a l es ' L E L O ' : V r a m a : L a c r i m a l , 2 r a m a : Estribo, 3
a a
rama:
p u l m o n a r d e sarcoidosis, c o n parlisis facial q u e p u e d e ser b i l a t e r a l , Lengua, 4 rama: Oreja.
a

f i e b r e , uvetis anterior y parotiditis. La parlisis facial es el signo

neurolgico ms h a b i t u a l en la sarcoidosis.
O t r a s : e n f e r m e d a d de L y m e (sobre t o d o en nios), sndrome d e
Guillain-Barr (puede ser bilateral), lepra. Los infartos p o n t i n o s son
causa d e parlisis facial c e n t r a l .
Clnica
H a y u n a parlisis m o t o r a d e la h e m i c a r a , c o n desviacin d e la c o m i s u -
ra d e la b o c a a la parte sana y b a b e o en el lado d e la lesin. Se p i e r d e n
las arrugas frontales y existe u n cierre i n c o m p l e t o del prpado, l o q u e
da lugar a la separacin del p u n t o l a g r i m a l d e la c o n j u n t i v a y, p o r
c o n s i g u i e n t e , a epfora. Es tpico q u e , al intentar forzar el c i e r r e d e los
prpados, en el l a d o afecto se desve la m i r a d a hacia arriba (fenmeno
de Bell) (Figura 5 2 ) .
Diagnstico topogrfico
Para el diagnstico topogrfico se p u e d e n u t i l i z a r los siguientes mto-
dos:
Estudio de la secrecin lagrimal (test d e Schirmer): estudia la f u n -
cin del n e r v i o petroso superficial m a y o r . Se considera positivo
(patolgico) si la d i f e r e n c i a entre a m b o s ojos es m a y o r o igual al
30%.
Valoracin del reflejo estapedial: a n a l i z a la funcin del n e r v i o esta-
pedial.
Gustometra y sialometra: estudian la funcin del n e r v i o cuerda
del tmpano.
Los ms e m p l e a d o s son el test d e Schirmer, para d e c i d i r si u n a des-
compresin quirrgica del facial tiene q u e alcanzar la p r i m e r a porcin
laberntica, y el reflejo estapedial.

Electrodiagnstico

Sirve para establecer el grado d e lesin y el pronstico de la parlisis.

El ms u t i l i z a d o , ya q u e p e r m i t e c u a n t i f i c a r el dao a x o n a l , es la elec-
troneurografa, q u e estudia la a m p l i t u d y la latencia tras la estimulacin
elctrica del n e r v i o facial en el a g u j e r o e s t i l o m a s t o i d e o y t i e n e v a l o r
entre los tres y los d i e z das tras la parlisis.

La electromiografa registra la a c t i v i d a d m u s c u l a r espontnea y v o l u n -

taria y es til para detectar signos de reinervacin (predice la regenera-
cin del n e r v i o p a r a l i z a d o ) . El blink reflex estudia el reflejo trigmino-
facial o del p a r p a d e o y su presencia i n d i c a b u e n pronstico.

RECUERDA
Figura 52. H e r p e s zster tico (lesiones d e rea d e Ramsay H u n t ) Parlisis f a c i a l PC-CP: parlisis p a r c i a l es c o m p l e t a ; la parlsis c o m p l e t a
es p a r c i a l (es d e c i r , en la perifrica, la hemipleja es d e la h e m i c a r a e n -
tera y la c e n t r a l respeta la m u s c u l a t u r a f r o n t a l y o r b i c u l a r ) .

Si la lesin se l o c a l i z a p o r e n c i m a d e la salida d e la c u e r d a del tmpa-

no, a la parlisis facial se aadir disgeusia de los 2/3 anteriores d e la
h e m i l e n g u a ipsilateral e h i p o s i a l i a .

Si la lesin es p r o x i m a l a la salida del n e r v i o del msculo del estribo,

habr adems algiacusia (audicin dolorosa) p o r ausencia d e l reflejo
estapedial. Si es p r o x i m a l al g a n g l i o g e n i c u l a d o , se suma disminucin
de la secrecin l a g r i m a l (MIR 0 0 - 0 1 , 5 7 ; M I R 99-00, 4 6 ) .

32
 Otorrinolaringologa

Casos clnicos representativos

Colocando un diapasn que est vibrando frente al conducto auditivo del odo que 1) Neuronitis vestibular izquierda.
queremos explorar (conduccin area), y apoyando despus sobre la mastoides (con- 2) Vrtigo postural paroxstico benigno.
duccin sea), podemos de modo sencillo y en ta consulta, distinguir entre sordera 3) Neurima vestibular izquierdo.
nerviosa (alteracin en la cclea o nervio auditivo) y sordera de conduccin (tras- 4) Enfermedad de Mnire.
torno en el sistema de transmisin tmpano-osicular). Cul de estas afirmaciones es 5) Otosclerosis.
correcta para un paciente que presenta una sordera de conduccin?
MIR 05-06, 257; RC: 4
1) La percepcin del sonido es igual por va area que por va sea.
2) La percepcin del sonido es mejor por va area que por va sea. En una mujer de 45 aos que presenta, desde hace tres meses, hipoacusia y ruidos
3) La percepcin del sonido es mejor por va sea que por va area. continuos en odo derecho y crisis vertiginosas que se acompaan de cortejo vegeta-
4) La percepcin del sonido es peor por va sea que por va area. tivo, cul, de los siguientes, es el diagnstico ms probable?
5) La percepcin del sonido es indistinguible tanto por va area como sea.
1) Sndrome cervical.
MIR 02-03, 60; RC: 3 2) Hipotensin ortosttica.
3) Epilepsia de lbulo temporal.
Si hacemos fijar la vista en un punto a un paciente con vrtigo y nistagmo de origen 4) Laberintitis crnica.
perifrico, observaremos que el nistagmo: J5}/Hidrops endolinftico.

1) No se modifica. MIR 99-00, 49; RC: 5

2) Disminuye o desaparece.
3) Aumenta. Varn de 35 aos que sufre un sndrome clnico caracterizado por vrtigo de inicio
4) Cambia de direccin. sbito, nuseas y vmitos, sin alteracin de la audicin. Los ataques son breves y de-
5) Es de direccin vertical. jan como secuela un vrtigo posicional leve que dura varios das y luego desaparece.
El diagnstico ms probable es:
MIR 03-04, 59; RC: 2
1) Enfermedad de Mnire.
Un paciente de 75 aos, diabtico evolucionado, comienza con dolor en pabelln 2) Neuronitis vestibular.
auricular y regin mastoidea derechos. A la semana nota fiebre, inflamacin de la 3) Oclusin de la rama laberntica de la arteria auditiva interna.
oreja y drenaje de lquido escaso por el conducto auditivo. En la exploracin, tume- 4) Laberintitis purulenta.
faccin en apfisis mastoides, pabelln auricular y conducto auditivo. Hipoacusia 5) Neurinoma del acstico.
severa y parlisis del VII par ipsilateral. Qu microorganismo, de los siguientes, le
parece el ms probable como agente causal? RC: 2

1) Staphylococcus aureus. Varn de 19 aos que, tras traumatismo craneoenceflico, hace 48 horas, presenta
2) Streptococcus pneumoniae. sbitamente vrtigo, nuseas y vmitos con acfenos y sordera rpidamente progre-
3) Flora mixta (enterobacterias + anaerobios). siva. N O presenta fiebre ni dolor. En la exploracin se evidencia nistagmus hacia el
4) Pseudomonas aeruginosa. lado contrario a la lesin. Cul es la causa ms probable de este sndrome?
5) Aspergillus niger.
1) Empiema epidural.
RC: 4 2) Trombosis del seno lateral.
3) Hidrocefalia otgena y paralaberintitis.
Mujer de raza blanca, de 38 aos, que manifiesta episodios de otorrea desde la i n - 4) Laberintitis purulenta.
fancia: ha presentado seis episodios de otorrea en el odo derecho, en los ltimos 20 5) Laberintitis serosa.
meses, sin otalgia, con hipoacusia de odo derecho desde la infancia. En la explora-
cin por micro-otoscopia, se aprecia una perforacin marginal psterosuperior y RC: 4
atical amplia con restos de supuracin y osteitis del reborde seo. Se confirma una
hipoacusia transmisiva del odo derecho. Rinne negativo en odo derecho, Weber Mujer de 25 aos que acude al Centro de Salud muy alarmada porque al mirarse en
lateraliza a la derecha. Qu diagnstico considera ms acertado? el espejo, se ha visto la boca torcida. Ese mismo da, durante la comida, ha notado
que los lquidos le resbalaban por la comisura labial. De entre las siguientes, seale
1) Otitis externa crnica. la respuesta correcta:
2) Otitis media crnica colesteatomatosa.
3) Otitis media tubrica secretora crnica. 1) El comienzo sbito nos orienta a una parlisis facial distinta a la de Bell.
4) Otosclerosis. 2) La ausencia o disminucin del reflejo palpebral es un dato diagnstico muy espe-
5) Timpanosclerosis. cfico para diferenciar la parlisis de origen perifrico de las de origen central.
3) La parlisis facial perifrica idioptica no es frecuente que se acompae de ageu-
MIR 05-06, 152; RC: 2 sia y de hiperacusia.
4) La presencia de otros sntomas, como disfagla o diplopa, es compatible con el
Una paciente de 35 aos, con antecedentes familiares de hipoacusia, acude por presentar diagnstico de parlisis facial perifrica idioptica.
hipoacusia progresiva bilateral, ms marcada del odo izquierdo, que se ha agravado a raz 5) En ste, como en todos los casos de parlisis facial, est indicada la realizacin de
de un embarazo. La otoscopa es normal. En la acumetra, encontramos un Rinne en odo un EMG.
izquierdo negativo y un Weber lateralizado a la izquierda. La timpanometra muestra dismi-
nucin de la compliance y ausencia de reflejo estapedial. Su diagnstico ms probable ser: MIR 05-06, 52; RC: 2

1) Malformacin de la cadena osicular.
2) Hipoacusia neurosensorial hereditaria, de expresin tarda.
3) Otosclerosis.
4) Timpanosclerosis cerrada.
5) Otitis serosa.
MIR 98-99F, 153; RC: 3
Mujer de raza blanca, de 48 aos, que manifiesta, en los ltimos tres aos, cinco crisis de
vrtigos rotatorios de entre una y tres horas de duracin, con nuseas y vmitos, sudor
fro, plenitud de odo. Nistagmo. Acfenos en el odo izquierdo que preceden a las crisis
vertiginosas. Hipoacusia del odo izquierdo que se confirma con la audiometra de tipo
neurosensorial, con mayor prdida en las frecuencias graves. En la exploracin por micro-
otoscopia, se aprecian conductos auditivos externos y tmpanos normales. La resonancia
magntica cerebral con contraste es normal. Qu diagnstico considera ms acertado?
Un paciente acude a consulta con una evidente paresia de la musculatura facial
derecha que le apareci tres das antes. Cul de los siguientes datos sugiere que la
lesin causante no es perifrica y afecta al sistema nervioso central?
1) Oye los sonidos por el odo derecho con ms intensidad.
2) No nota el sabor de la comida por el lado derecho de la lengua.
3) Tiene un nistagmus bilateral en la desviacin de la mirada hacia la derecha.
4) Tiene una acusada debilidad del msculo orbicular del ojo derecho.
5) Tiene erupcin y dolor en el conducto auditivo externo derecho.
MIR 00-01, 57; RC: 3

33
 Otorrinolaringologa
Orientacin
MIR
Es un tema menos preguntado
en el MIR que otologa,
laringologa y laringologa.
Estara, por tanto, en un
segundo nivel tras ellos. La
frecuencia en el MIR es de
menos de una pregunta por
ao. El apartado estrella
dentro de este captulo es el
cncer nasosinusal, aunque es
poco frecuente, seguido de las
rinosinusitis agudas y crnicas,
incluyendo sobre todo las
poliposis nasoslnusales. Lo
dems, aunque frecuente en
la clnica, es rrelevante para
el MIR.
Preguntas
MIR 09-10, 234
MIR 04-05, 153
MIR 01-02, 145
MIR 00-01 F, 190
MIR 99-00F, 249
34
RINOLOGA
Aspectos esenciales
L _ _
fl~] La r i n o r r e a u n i l a t e r a l p u r u l e n t a es u n sntoma caracterstico, e n el nio, d e c u e r p o extrao nasal, y e n el
adulto, de cncer nasosinusal.
fj] El c n c e r n a s o s i n u s a l ms f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e (seno m a x i l a r ) .
12
El s e g u n d o e n f r e c u e n c i a es el a d e n o c a r c i n o m a (de e t m o i d e s ) , m u y p r e g u n t a d o . Se a s o c i a al c o n t a c t o c o n el
lU p o l v o d e la m a d e r a , p o r e l l o es ms h a b i t u a l e n ebanistas y c a r p i n t e r o s .
0 La p o l i p o s i s n a s o s i n u s a l es u n a f o r m a e s p e c i a l d e r i n o s i n u s i t i s c r n i c a q u e se a s o c i a , e n nios, a la f i b r o s i s
qustica, y e n a d u l t o s , al a s m a y a la i n t o l e r a n c i a a la a s p i r i n a y o t r o s A I N E S (trada A S A o e n f e r m e d a d d e
Wdal).
La f r a c t u r a f a c i a l ms f r e c u e n t e es la d e huesos p r o p i o s nasales. P u e d e i m p l i c a r h e m a t o m a s septales, q u e
CU
s i e m p r e d e b e n ser d r e n a d o s p o r el riesgo d e n e c r o s i s d e l t a b i q u e y d e f o r m i d a d nasal ( n a r i z e n silla d e m o n -
tar).
3.1. Patologa congnita
Atresia de coanas
La atresia de coanas es la malformacin nasosinusal ms f r e c u e n t e (1 d e cada 8 . 0 0 0 nacidos) y t i e n e p r e d i l e c -
cin p o r el sexo f e m e n i n o (2:1). La unilateral es ms comn e n el l a d o d e r e c h o y se d i a g n o s t i c a e n el a d u l t o ;
se manifiesta c o n rinorrea p u r u l e n t a crnica y sinusitis c o n obstruccin nasal. En la b i l a t e r a l , hay riesgo para
la v i d a d e l recin n a c i d o p o r disnea q u e se a l i v i a c o n el l l a n t o y e m p e o r a c o n la deglucin. G e n e r a l m e n t e , es
m e m b r a n o s a , pero en u n 1 0 % d e los casos, la falta d e p e r m e a b i l i d a d es por u n stop seo. U n 5 0 % d e las atre-
sias se asocian a otras m a l f o r m a c i o n e s , y de ellas destacamos la asociacin C H A R G E , q u e i n c l u y e : C o l o b o m a ,
cardiopata (heart disease), Atresia d e coanas, Retraso en el d e s a r r o l l o , Genitales hipoplsicos y M a l f o r m a c i o n e s
auditivas (ear deformities).
Para c o n f i r m a r el diagnstico, se e m -
plea f u n d a m e n t a l m e n t e la TC y la f-
b r o s c o p i a nasal. Los casos bilaterales
se detectan al pasar u n a sonda p o r la
nariz hasta la nasofaringe.
Atresia de coanas
El t r a t a m i e n t o es quirrgico, va trans-
nasal o transpalatal, p e r f o r a n d o la coa-
na; e n el recin n a c i d o c o n afectacin
b i l a t e r a l , al nacer, precisa d e f o r m a u r -
gente p o n e r sonda y cnula respiratoria
en espera de la ciruga.
O t r a s ms raras son las siguientes: h e n -
d i d u r a s nasales m e d i a l e s y laterales,
a r r i m a o agenesia, p o l i r r i n i a o d o b l e
nariz, proboscis lateralis o prominencia
t u b u l a r e n el ngulo i n t e r n o d e l o j o .
Figura 53. Atresia d e coanas
 Otorrinolaringologa

3.2. Urgencias rinolgicas Manejo de una epistaxis

Diagnstico: se basa en u n a a d e c u a d a anamnesis (cuanta d e la he-

Epistaxis
La epistaxis o el sangrado a travs d e los o r i f i c i o s nasales s u p o n e un
e l e v a d o p o r c e n t a j e d e las urgencias otorrinolaringolgicas.
El o r i g e n d e la h e m o r r a g i a suele ser anterior y se asientan en el rea d e
Kiesselbach, c o n o c i d a tambin c o m o rea d e Little, q u e se sita en la
porcin a n t e r o i n f e r i o r del septum. Es en esta regin d o n d e c o n f l u y e n
los vasos procedentes t a n t o d e la cartida externa c o m o de la interna.
C o n m e n o s f r e c u e n c i a son posteriores, c o n sangrado p o r o r o f a r i n g e , y
suele p r o v e n i r de la arteria e s f e n o p a l a t i n a o sus ramas.
A u n q u e la mayora d e las epistaxis son idiopticas, sobre t o d o en jve^
nes, existen una serie d e factores etiolgicos, entre los q u e se i n c l u y e n
los siguientes:
Locales: sequedad d e mucosas y t r a u m a t i s m o s nasales a c c i d e n t a -
les y quirrgicos, p e r f o r a c i o n e s septales, rinosinusitis infecciosas y
alrgicas, d e f o r m i d a d e s septales, t u m o r e s nasosinusales y d e cavum
(benignos, c o m o plipo sangrante d e t a b i q u e y a n g i o f i b r o m a naso-
farngeo j u v e n i l , y m a l i g n o s ) . El l l a m a d o plipo sangrante del t a b i -
q u e es u n h a m a r t o m a p r o p i o , a u n q u e n o e x c l u s i v o del e m b a r a z o ,
de localizacin a n t e r o i n f e r i o r y q u e sangra p o r manipulacin.
Generales: arteriosclerosis e H T A (en ancianos, sangrados ms poste-
riores y de peor c o n t r o l ) , las alteraciones d e la coagulacin (toma de
anticoagulantes, V o n W i l l e b r a n d , h e m o f i l i a , t u m o r e s hematolgi-
cos) o alteraciones h o r m o n a l e s (embarazo, p u b e r t a d , menstruacin).
Enfermedad de Rendu-Osler: e n f e r m e d a d hereditaria c o n mltiples
telangiectasias en mucosas d e fosas nasales, va aerodigestiva supe-
rior y p i e l .
m o r r a g i a y factores etiolgicos asociados). Requiere el c o n t r o l d e
constantes (TA, FC), as c o m o la localizacin del p u n t o sangrante
m e d i a n t e : r i n o s c o p i a anterior, e n d o s c o p i a nasal y exploracin de la
orofaringe.
Tratamiento: segn la g r a v e d a d , es p r e c i s o seguir u n a escala ascen-
d e n t e (Figura 5 5 ) :
- Cauterizacin c o n nitrato d e plata o elctrica, bajo visin c o n
c o n t r o l preciso del vaso sangrante p o r r i n o s c o p i a en las epistaxis
anteriores o e n d o s c o p i a en las posteriores.
- T a p o n a m i e n t o anterior, d u r a n t e 48-72 horas (si se m a n t i e n e ms
t i e m p o , se d e b e aadir antibitico oral para evitar sinusitis) c o n :
> M a t e r i a l hemosttico r e a b s o r b i b l e (surgicel, g e l f o a m ) .
> Gasa d e b o r d e .
> Esponjas deshidratadas (merocel).
-
T a p o n a m i e n t o posterior y sondas c o n baln: v a n a p e r m a n e c e r
ms t i e m p o , p o r lo q u e se suele i m p l e m e n t a r c o n antibitico oral
y analgsico.
Embolizacin (maxilar interna, facial) y/o ligaduras arteriales (et-
m o i d a l e s , m a x i l a r interna, cartida externa).

Locales:
Inflamacin, rascado, tumores (angiofibroma juvenil), plipo
Factores de riesgo sangrante del embarazo.
dentifkables: Generales:
HTA, diabetes, coagulopatas, Infecciones,...

Anterior: KIESSELBACH (90%)

Rnoscopia anterior Superior: etmoidales

Posterior: esfenopalatina (cae por faringe)

Figura 55. a. T a p o n a m i e n t o c o n s o n d a c o n baln; b. T a p o n a m i e n t o a n t e r i o r
c o n e s p o n j a d e m a t e r i a l sinttico ( M e r o c e l R); c. Barra d e n i t r a t o
d e plata para cauterizacin.
1 TRATAMIENTO 1

1 INMEDIATO

Gasas con agua oxigenada,

Reposo y compresin vasoconstrictores,
cauterizacin
Cuerpos extraos intranasales
Si no
cede

Taponamientos
Se sospechar la presencia d e c u e r p o s extraos intranasales a n t e u n a
Si no
cede r i n o r r e a u n i l a t e r a l p u r u l e n t a y ftida c o n obstruccin en u n nio, o
[ tambin si es u n p a c i e n t e c o n retraso m e n t a l . Si esta clnica a p a r e c e en
Embolizacin Maxilar interna o esfenopalatina
un a d u l t o , habra q u e descartar p r i m e r o la e x i s t e n c i a d e u n c a r c i n o m a
Si no
cede, nasosinusal. El c u e r p o extrao se v e m e d i a n t e r i n o s c o p i a a n t e r i o r o p o r
i
Maxilar interna Cartida interna slo en rotura
Ligadura Cartida externa m e d i o d e f i b r o s c o p i a nasal, y a veces en la radiografa (si se c a l c i f i c a n
Etmoidal anterior de aneurisma traumtico cerebral
y f o r m a n r i n o l i t o s o si son metlicos). Se extraen arrastrndolos h a c i a
afuera c o n el i n s t r u m e n t a l a d e c u a d o ( g a n c h o a b o t o n a d o , n o u t i l i z a r
Figura 54. M a n e j o d e u n a epistaxis pinzas) y n u n c a e m p u j a n d o .

35
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Patologa traumtica nasofacial > Le Fort III (disyuncin c r a n e o f a c i a l ) : es la sutura c i g o m a t i c o -

f r o n t a l c o n el m a x i l a r superior la q u e se afecta.

A p a r e c e c o n m a y o r f r e c u e n c i a en varones c o n edades c o m p r e n d i d a s
entre 1 0 y 4 0 aos. Las causas ms c o m u n e s son los a c c i d e n t e s de tr- Le Fort I Le Fort II

f i c o , las agresiones o los s i m p l e s a c c i d e n t e s casuales. C o n v i e n e r e c o r -

dar q u e la desviacin septal es la causa ms h a b i t u a l de i n s u f i c i e n c i a
respiratoria nasal en el a d u l t o .

Clasificacin

En funcin de su situacin se c l a s i f i c a n d e la siguiente f o r m a :

F r a c t u r a s del t e r c i o s u p e r i o r facial (hueso f r o n t a l y t e c h o o r b i t a -
r i o ) : p u e d e a p a r e c e r r i n o l i c u o r r e a (MIR 0 9 - 1 0 , 2 3 4 ) , h e m a t o m a s
y e n f i s e m a subcutneo en la f r e n t e , a l t e r a c i o n e s o c u l o m o t o r a s ,
epistaxis.
Fracturas del tercio medio facial:
- Fracturas con afectacin orbitaria:
> D e malar y c i g o m a (fractura en trpode: a r c o cigomtico,
r e b o r d e o r b i t a r i o i n f e r i o r y lateral): t r a u m a t i s m o s laterales
q u e p r o d u c e n h u n d i m i e n t o de regin malar, e n o f t a l m o s , h e -
Figura 15. Clasificacin d e las fracturas d e l m a c i z o facial segn Le Fort
m a t o m a e n regin i n f r a o r b i t a r i a , c o n d i p l o p i a , e n la m i r a d a
s u p e r i o r p o r a t r a p a m i e n t o de msculo r e c t o inferior.
> Suelo de rbita (blow-out): el i m p a c t o es sobre el g l o b o o c u -
lar (se p r o d u c e p o r u n puetazo, un p e l o t a z o ) ; se t r a n s m i t e Tratamiento
la presin a esta z o n a , q u e es la ms frgil, y lo d e s p l a z a al
seno m a x i l a r . En el t r a t a m i e n t o se s i g u e n los pasos q u e a c o n t i n u a c i n se r e l a -
> D e la p a r e d i n t e r n a (lmina papircea): es tpico el e n f i s e - cionan:
m a , q u e a u m e n t a al r e a l i z a r m a n i o b r a s d e V a l s a l v a , como 1. Reparar los defectos de partes blandas, si los h u b i e r a .
p o r e j e m p l o , sonarse la n a r i z , c u r s a n c o n e n o f t a l m o s , d i - 2. Corregir las alteraciones seas, sobre t o d o en las fracturas d e s p l a -
p l o p i a al m i r a r h a c i a a r r i b a p o r a t r a p a m i e n t o d e l msculo zadas m e d i a n t e la reduccin local de la fractura y, si es preciso, a
r e c t o i n f e r i o r e h i p o e s t e s i a e n la z o n a d e l n e r v i o i n f r a o r b i - travs de fijacin rgida c o n m i n i p l a c a s . En las fracturas nasales se
tario. d e b e realizar en las p r i m e r a s 48-72 horas, o tras los siete p r i m e r o s
das, y se llevar a c a b o ciruga c o r r e c t o r a (rinoseptoplastia) ms
- Fracturas nasales: son las fracturas faciales ms frecuentes. Pre- adelante.
sentan d e f o r m i d a d ( l a t e r o r r i n i a , h u n d i m i e n t o ) , h e m a t o m a , d o -
lor, obstruccin nasal, epistaxis. Para el diagnstico de este t i p o
3. I n m o v i l i z a r la fractura c o n una frula d u r a n t e d i e z das.
d e fracturas nasales es necesario apoyarse ms en la exploracin
fsica (inspeccin, palpacin y r i n o s c o p i a anterior) q u e en la
radiologa (radiografa lateral de huesos p r o p i o s ) , ya q u e t i e n e
Fstulas de lquido cefalorraqudeo
m u c h o s falsos negativos y positivos (es n o r m a l en un 5 0 % de las
fracturas), a u n q u e esta ltima se s o l i c i t a para evitar p r o b l e m a s Se p r o d u c e n p o r un defecto en el hueso y en la m e n i n g e de la base del
medicolegales. crneo (sobre t o d o en la lmina cribosa y el esfenoides) y s u p o n e n u n
Es f r e c u e n t e la crepitacin, los fragmentos a n g u l a d o s , el enfise- riesgc\de m e n i n g i t i s ascendente o absceso. La causa ms f r e c u e n t e es
m a subcutneo y el h u n d i m i e n t o de la pirmide sea al realizar el t r a u m a t i s m o a c c i d e n t a l o quirrgico (iatrgenas), atraumticas c o n
la palpacin. presin intracraneal n o r m a l y c o n hipertensin i n t r a c r a n e a l .
Es importantsimo descartar la p r e s e n c i a d e luxacin y de h e - La clnica es de rinorrea clara persistente o d i s c o n t i n u a , g e n e r a l m e n t e
m a t o m a septal en la r i n o s c o p i a a n t e r i o r (masa d o l o r o s a en la u n i l a t e r a l , q u e a u m e n t a c o n la m a n i o b r a de Valsalva. Se p u e d e hacer
porcin a n t e r o i n f e r i o r d e l septum; hay q u e d r e n a r l o s i e m p r e estudio d e la rinorrea para detectar LCR (B-2-transferrina) y pruebas de
p o r el riesgo d e infeccin, i n c l u s o t r o m b o f l e b i t i s d e l seno c a - i m a g e n : TC, R M , cisterno-TC c o n m e t r i z a m i d a , cisternografa isotpi-
v e r n o s o ) y p o s t e r i o r necrosis d e l cartlago c o n " n a r i z e n silla ca. H a b i t u a l m e n t e precisan un cierre quirrgico va endonasal m e d i a n -
de m o n t a r " . te ciruga e n d o s c o p i c a .
- Fracturas transfaciales del maxilar superior: p r o d u c e n i n e s t a b i -
l i d a d del t e r c i o m e d i o facial c o n maloclusin y m o r d i d a abierta,
e q u i m o s i s e s c l e r o c o n j u n t i v a l , epistaxis. Se c l a s i f i c a n , segn Le

3.3. Rinitis
Fort, en tres t i p o s (Figura 5 6 ) :
> Le Fort I (fractura h o r i z o n t a l del m a x i l a r superior): a travs del
reborde alveolar superior, separa el p l a n o palatodentario
del resto del m a x i l a r superior.
> Le Fort II (fractura p i r a m i d a l ) : afecta a la sutura c i g o m a t i c o - La rinitis consiste en la inflamacin d e la m u c o s a q u e r e c u b r e las fosas
m a x i l a r , raz nasal, apfisis p t e r i g o i d e s , m a x i l a r superior y nasales; se habla de rinosinusitis si esta inflamacin se e x t i e n d e a la
pared interna de la rbita. m u c o s a d e los senos paranasales (Figura 57).

36
 Otorrinolaringologa

Predomina SINDROMES N A S O S I N U S A L E S Predomina

rinorrea obstruccin

Dolor variable
Agudos (< 4 semanas] (> 3 meses) Crnicos
Predominan obstruccin y rinorreas
peridicas
Dolor variable
Veladura de senos en Rx y
Cefalea facial que empeora al agacharse rinoscopia 0
junto a MEG (no fiebre).
Rinorrea unilateral + dolor a la palpacin. SINUSITIS CRNICA

Veladura de senos y Ciruga

niveles hldro-areos en la Rx
ASOCIACIONES
SINUSITIS AGUDA
Bronquiectasias:
Vasoconstrictores. Amoxl-clavulnico 10-14 el tapones epidrmicos
MOUNIER KUHN

KARTAGENER

Obstruccin predominante en cuadro

infl. crnico.
Obstruccin Con fetidez (cacosmla
Predomina la
Picor y rinorrea muy Crisis de rinorrea Catarro autollmitado alternante. yanosmia,"nose
sequedad, costras. Aspecto de uvas de moscatel
acuosa en joven, acuosa paciente con sntomas genera- Rinolalia cerrada. huelen"). Mujer, joven,
Epistaxis frecuentes
junto a conjuntivitis y edad media. Pruebas les y rinorrea serosa Exudado-denso raza amarilla
PLIPOS
estornudos en salvas alrgicas y luego mucopurulenta Luz nasal estenosada, Atrfica, sequedad,
Atronca, seca, costras mltiples, bilaterales
Cornetes edematosos, Mucosa tumefacta Mucha tumefaccin y tumefaccin costras verdosas, benignos
plidos y brillantes y levemente enrojecida enrojecimiento cavidad nasal ancha.
R. CRNICA R. SECA ANTERIOR - origen inflamatorio
R. ALRGICA R. VASOMOTORA CORIZA OCENA - alrgico
Conchotoma/ Pomadas oleosas, muy recidivante
Tto. tpico: cromoglicato, Anticolinrgicos turbinectoma lavados Q de Eyre
localizacin ms frecuente: seno etmoidalo
Tto. sintomtico
antiHl, corticoides Neurectoma vidiano
Tto.: polipectoma (ciruga endoscpica)

ASOCIACIONES
Embarazo, ACO,
vasoconstrictores,
Cambios bruscos T a
AAS, hidantona, nico y unilateral en Alergia a AAS +
Hipotiroidismo jvenes Nio con
betabloqueantes. asma
Reserpina Asoma desde el seno sinusitis + plipo
maxilar a coana unilateral: FQ
TRIADA ASA
Poliposis nasa (Widal)
KILLIAN-ANTROCOANAL y deformidad facial:
Q endoscpica Woakes

Figura 57. A l g o r i t m o diagnstico d e la patologa nasosinusal b e n i g n a

Rinitis en las que predomina la congestin
Se d i s t i n g u e n los siguientes t i p o s :
C a t a r r o comn ( " c o r i z a " , rinitis aguda inespecfica): la causa es v-
rica, y el Rinovirus es el agente etiolgico ms f r e c u e n t e . Los sn-
t o m a s s o n los d e u n c u a d r o g r i p a l : fiebre, malestar general, o b s -
truccin nasal, rinorrea al p r i n c i p i o acuosa y l u e g o ms viscosa, y
disminucin del o l f a t o , g e n e r a l m e n t e transitoria. La exploracin p o r
r i n o s c o p i a anterior e v i d e n c i a una m a r c a d a congestin m u c o s a (MIR
00-01 F, 1 9 0 ) .
Su t r a t a m i e n t o es p u r a m e n t e sintomtico, d u r a n t e u n a semana, q u e
es l o q u e suele d u r a r el e p i s o d i o . Se utilizarn descongestionantes
d u r a n t e a p r o x i m a d a m e n t e u n a semana (no abusar d e los v a s o c o n s -
trictores p o r el riesgo d e rinitis m e d i c a m e n t o s a ) , a n t i i n f l a m a t o r i o s ,
analgsicos, antitrmicos, etc.
Rinitis alrgica: m u y p r e d o m i n a n t e ( 2 5 % de la poblacin). D e p e n -
d i e n d o del t i p o de neumoalergeno, la rinitis podr ser estacional o
perenne. El e j e m p l o clsico del primer caso son los plenes d e las gra-
mneas, las malezas y de rboles c o m o el o l i v o , el pltano, el ciprs;
mientras q u e en la rinitis perenne, los alrgenos pueden ser: los caros
del p o l v o domstico, el p e l o de animales, ciertos alimentos, etc.
La clnica tpica consiste en estornudos e n salvas, obstruccin nasal,
r i n o r r e a acuosa y p r u r i t o nasal y/o o c u l a r .
La m u c o s a q u e recubre los cornetes muestra u n a p a l i d e z caracte-
rstica. D a d o q u e la etiologa es alrgica, habr u n i n c r e m e n t o d e
eosinfilos en sangre y e x u d a d o nasal, as c o m o d e IgE e n sangre
t a n t o total c o m o especfica (RAST). Las pruebas cutneas alrgicas
(Prick-test) c o n f i r m a n el diagnstico.
Su t r a t a m i e n t o es el m i s m o q u e el d e c u a l q u i e r p r o c e s o alrgico:
evitar la exposicin al alrgeno, usar descongestionantes, antihista-
mnicos, c o r t i c o i d e s intranasales, etc.
Rinitis v a s o m o t o r a : a p a r e c e e n e d a d e s m e d i a s d e la v i d a y la cl-
n i c a es m u y s i m i l a r ( e p i s o d i o s d e e s t o r n u d o s , obstruccin nasal
y r i n o r r e a c l a r a ) . Sin e m b a r g o , la etiologa es d i s t i n t a , se d e b e a
una hiperfuncin parasimptica y los d e s e n c a d e n a n t e s son m u y
inespecficos: c a m b i o s bruscos d e temperatura, corrientes de
a i r e , o l o r e s i r r i t a n t e s , etc. Esta r i n i t i s est f a v o r e c i d a p o r frmacos
c o m o la r e s e r p i n a , las a l t e r a c i o n e s h o r m o n a l e s c o m o el h i p o t i r o i -
d i s m o , el e m b a r a z o , la t o m a d e a n t i c o n c e p t i v o s o r a l e s , e t c . Las
p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o s o n n e g a t i v a s . El t r a t a m i e n t o se basa e n la
supresin d e i r r i t a n t e s , m e d i d a s sintomticas y , e n casos resisten-
tes, actuacin s o b r e el n e r v i o v i d i a n o (neurectoma, c o a g u l a c i n
o criociruga).
Rinitis crnica hipertrfica: la repeticin sucesiva d e e p i s o d i o s de
rinitis aguda genera fenmenos i n f l a m a t o r i o s crnicos. Estos c a m -
bios son los responsables d e la obstruccin nasal, d e la disminucin
de o l f a t o y d e la rinorrea q u e presentan estos pacientes. D a d o el
c r e c i m i e n t o e x c e s i v o d e l c o r n e t e i n f e r i o r , si la clnica n o m e j o r a
c o n m e d i d a s conservadoras, hay q u e recurrir a la ciruga d e los c o r -
netes inferiores (reduccin volumtrica m e d i a n t e r a d i o f r e c u e n c i a o
ultrasonidos, turbinectoma o conchotoma).
Rinitis crnica no alrgica c o n eosinofilia (NARES) o intrnseca:
es u n a rinitis crnica (obstruccin nasal, h i p o s m i a e h i d r o r r e a , sin
p r u r i t o nasal y sin estornudos), perenne, c o n abundantes eosinfilos
en el e x u d a d o nasal q u e , sin e m b a r g o , n o es d e etiologa alrgica.
Se asocia a p o l i p o s i s nasosinusal y asma. Su t r a t a m i e n t o se basa en
el uso d e c o r t i c o i d e s tpicos.
Rinitis del e m b a r a z o : e s p e c i a l m e n t e se p r o d u c e en la segunda m i -
tad d e la gestacin. Se c u r a espontneamente tras el parto.

37
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Rinitis por frmacos: p u e d e n cursar t a n t o c o n obstruccin c o m o - Sfilis t e r c i a r i a .

c o n s e q u e d a d . Ciertos m e d i c a m e n t o s de uso h a b i t u a l , c o m o la as- - Lepra.
p i r i n a , los a n t i c o n c e p t i v o s orales, los vasoconstrictores y los beta- - Tuberculosis.
b l o q u e a n t e s , son a l g u n o s de sus e j e m p l o s . - Sarampin.
- Rubola.
- Lupus e r i t e m a t o s o .
Rinitis en las que predomina la sequedad - Otras.

Rinitis seca anterior: la sequedad se manifiesta en los 2/3 anteriores

3.4. Rinosinusitis
de la fosa y p u e d e ser o r i g i n a d a por varios factores: a m b i e n t e s se-
cos, contaminacin, aire a c o n d i c i o n a d o , . . .
Es f r e c u e n t e ver signos d e s a n g r a d o , adems de lesiones costrosas,
p o r r i n o s c o p i a a n t e r i o r . Esta rinitis se trata c o n a b u n d a n t e hidra-
tacin (lavados c o n suero fisiolgico o agua m a r i n a ) y p o m a d a s La rinisinusitis se d e f i n e c o m o la inflamacin de la m u c o s a q u e t a p i z a
oleosas. t a n t o las fosas nasales c o m o los senos paranasales.
O c e n a : es una rinitis crnica atrfica (sera u n estado ms a v a n -
z a d o de la a n t e r i o r ) asociada a c a c o s m i a . El p a c i e n t e , en general
m u j e r de e d a d j o v e n y c o n f r e c u e n c i a de raza asitica, a pesar de Patogenia
la f e t i d e z caracterstica d e las costras, no t i e n e percepcin de la
m i s m a ; es d e c i r , existe c a c o s m i a c o n a n o s m i a d e l q u e la p a d e c e . La base del proceso es una obstruccin del ostium del seno, q u e d i f i c u l -
El t r a t a m i e n t o es igual q u e el de la rinitis seca a n t e r i o r y, en casos ta la ventilacin y el drenaje del m i s m o , lo q u e p r o v o c a una d i s m i n u -
resistentes, se realiza ciruga del vestbulo nasal, q u e p e r m i t a una cin de la presin de oxgeno en la c a v i d a d y f a v o r e c e el c r e c i m i e n t o
reduccin del tamao del m i s m o y evita as la desecacin (opera- b a c t e r i a n o . Los factores q u e p u e d e n i n t e r v e n i r son m u y variados y e n -
cin de Eyre). tre ellos se c i t a n los siguientes:
Factores locales: tales c o m o desviacin septal, p o l i p o s i s , t a p o n a -
m i e n t o s nasales.
Enfermedades sistmicas Factores generales: diabetes m e l l i t u s , alteraciones electrolticas,

que se asocian a rinitis q u e r e d u c e n la resistencia del o r g a n i s m o .

Factores ambientales: bajas temperaturas, sequedad ambiental,
contaminacin, q u e r e d u c e n la a c t i v i d a d c i l i a r .

Enfermedades granulomatosas:
- W e g e n e r : a u n q u e a m e n u d o el diagnstico se e s t a b l e c e c u a n -
d o p r e s e n t a n clnica p u l m o n a r o r e n a l , la manifestacin i n i c i a l Bacteriologa
ms f r e c u e n t e suele ser la nasosinusal (presencia d e g r a n u -
l o m a s , perforacin septal). T r a t a m i e n t o : c i c l o f o s f a m i d a ms En las rinosinusitis agudas, los grmenes ms i m p l i c a d o s en o r d e n de
corticoides. f r e c u e n c i a son: n e u m o c o c o , Haemophilus influenzae y Moraxella cata-
- G r a n u l o m a de la lnea media: t i e n d e a ser m u y d e s t r u c t i v o y no rrhalis. En las sinusitis crnicas, a d q u i e r e n gran r e l e v a n c i a los a n a e r o -
progresa ms a b a j o del c u e l l o . Se r e l a c i o n a c o n los l i n f o m a s de bios (Veillonella spp., Peptococcus spp., Corynebacterium acns), a l g o
clulas Natural Killer (NK). El t r a t a m i e n t o de eleccin es la q u i - q u e tambin o c u r r e en las sinusitis maxilares agudas de o r i g e n d e n t a r i o
miorradioterapia. ( 1 0 % del total), las cuales cursan c o n una fetidez caracterstica. C o n -
- R i n o s c l e r o m a : p r o d u c i d o p o r Klebsiella rhinoscleromatis, pue- v i e n e recordar el Petrilledium boydii o Pseudoallescheria, si se trata de
d e afectar tambin a la l a r i n g e . Es e n d m i c o de Centroam- un e n f e r m o c o n SIDA.
r i c a , frica T r o p i c a l y la I n d i a . H a y p r e s e n c i a histolgica d e
clulas de M i k u l i c z (macrfagos q u e h a n f a g o c i t o a d o al b a - D e n t r o de las sinusitis no bacterianas, t i e n e n especial r e l e v a n c i a dos
c i l o ) . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n c i p r o f l o x a c i n o ; la ciruga entidades p r o d u c i d a s ambas p o r i n f e c c i o n e s micticas:
se reserva para las c o m p l i c a c i o n e s y la f i b r o s i s d e las fosas Sinusitis por Aspergillus: p r i n c i p a l m e n t e por A. fumigatus. La i n f e c -
nasales. cin p u e d e ser: n o invasiva, invasiva o f u l m i n a n t e . Esta ltima es
- M u c o r m i c o s i s r i n o c e r e b r a l : tambin l l a m a d a r i n o s i n u s i t i s a g u - tpica d e nmunodeprimidos, el h o n g o i n v a d e el seno, la rbita y las
da i n v a s i v a fngica. Suele a p a r e c e r c o m o u n a lesin u l c e r a d a estructuras intracraneales.
e n l septo nasal o en el p a l a d a r en p a c i e n t e s nmunocompro- M u c o r m i c o s i s rinocerebral: se presenta sobre t o d o en diabticos en
m e t i d o s . Presenta erosin d e m u c o s a , d e h u e s o y d e t e j i d o s c o m a cetoacidtico y en nmunodeprimidos. Adems de clnica sin-
b l a n d o s a d y a c e n t e s . La progresin de la e n f e r m e d a d es rpida. usal, p u e d e aparecer ptosis, oftalmopleja, afectacin de los pares III
El t r a t a m i e n t o es el de la causa d e la inmunodepresin, anti- y VI y clnica sistmica ( p u l m o n a r , gastrointestinal,...) (MIR 9 7 - 9 8 ,
fngicos i n t r a v e n o s o s ( a n f o t e r i c i n a B, c a s p o f u n g i n a ) y resec- 174).
cin quirrgica. El pronstico es m u y m a l o , c o n s u p e r v i v e n c i a s El t r a t a m i e n t o es igual q u e el anterior (con a n f o t e r i c i n a intravenosa
en t o r n o al 3 0 % . y d e s b r i d a m i e n t o quirrgico), h a c i e n d o hincapi en el c o n t r o l h i -
- Sarcoidosis: g r a n u l o m a s e p i t e l i o i d e s no caseificantes q u e e n - droelectroltico.
grasan la m u c o s a nasal p r o d u c i e n d o i n s u f i c i e n c i a respiratoria
nasal. Suele asociar clnica p u l m o n a r . El t r a t a m i e n t o se lleva a Por ltimo, hay q u e recordar q u e , en las r i n o s i n u s i t i s , j u e g a n un papel
c a b o c o n c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s ( m e t o t r e x a t o , azatio- i m p o r t a n t e los v i r u s : rhinovirus, parainfluenza, influenza, virus respira-
prina). t o r i o s i n c i t i a l , a d e n o v i r u s , e n t e r o v i r u s , etc.

Localizacin
El seno ms afectado en el nio es el e t m o i d a l , ya q u e es el p r i m e r o en
desarrollarse. En el a d u l t o es el m a x i l a r s e g u i d o en f r e c u e n c i a por el et-
m o i d a l , el f r o n t a l y el e s f e n o i d a l . Si la sinusitis afecta a t o d o s los senos,
se habla de pansinusitis. En patologas q u e afectan al m e a t o m e d i o , se
p r o d u c e una sinusitis asociada del m a x i l a r , del f r o n t a l y del e t m o i d e s
anterior.
Clnica
El p a c i e n t e c o n una sinusitis a g u d a presenta cefalea i m p o r t a n t e q u e ,
caractersticamente, e m p e o r a c o n las m a n i o b r a s q u e a u m e n t a n la p r e -
sin intrasinusal, c o m o por e j e m p l o , bajar la cabeza. A s o c i a rinorrea
p u r u l e n t a y d o l o r selectivo a la palpacin de los p u n t o s sinusales. A s i -
m i s m o , p u e d e presentar halitosis, fiebre y a n o s m i a .
La sinusitis crnica, p o r el c o n t r a r i o , no es tan f l o r i d a y suele cursar c o n
rinorrea acompaada de i n s u f i c i e n c i a respiratoria nasal.
En c u a l q u i e r sinusitis, la r i n o l a l i a ser cerrada (no hay q u e o l v i d a r q u e
la abierta aparece en la i n s u f i c i e n c i a v e l o p a l a t i n a ) .
Diagnstico
La anamnesis se lleva a c a b o m e d i a n t e r i n o s c o p i a , palpacin de senos,
exploracin de o r o f a r i n g e (rinorrea o descarga posterior de material
p u r u l e n t o p r o c e d e n t e de las fosas nasales).
La e n d o s c o p i a nasal es el o t r o e l e m e n t o i m p o r t a n t e en el diagnstico,
ya q u e al p e r m i t i r e x p l o r a r las fosas en su t e r c i o m e d i o y posterior, deja
ver la existencia de rinorrea en el m e a t o m e d i o y las posibles causas de
obstruccin de este meato.
En la radiografa de senos paranasales se escogen las p r o y e c c i o n e s
adecuadas y es p o s i b l e ver el e d e m a de la m u c o s a , la v e l a d u r a del
seno, los niveles hidroareos, etc. (Figura 58).
Otorrinolaringologa
T i e n e n m u c h o s falsos negativos. La presencia de erosin sea nos har
pensar en un proceso m a l i g n o . Las p r o y e c c i o n e s empleadas (Tabla 13)
son las siguientes:
CaldweII ( o c c i p i t o f r o n t a l ) : senos f r o n t a l y e t m o i d a l .
W a t e r s ( o c c i p i t o m e n t o n i a n a ) : senos m a x i l a r y f r o n t a l .
Hirtz (axial o craneobasal): seno e s f e n o i d a l , celdas e t m o i d a l e s .
Lateral ( b i t e m p o r a l ) : e s f e n o i d a l , f r o n t a l , silla t u r c a , adenoides.
PROYECCIN SENOS VALORADOS
CaldweII (occipitofrontal) Frontal, etmoidal
Waters (occipitomentoniana) Frontal, maxilar
Hlrtz (axial o craneobasal) Esfenoidal, etmoidal
Lateral (bitemporal) Esfenoidal, frontal, silla turca, a d e n o i d e s
Tabla 13. Proyecciones radiolgicas en la valoracin nasosinusal
La tomografa c o m p u t a r i z a d a es el mtodo diagnstico radiolgico de
eleccin y la p r u e b a de i m a g e n ms usada a c t u a l m e n t e .
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o est basado e n la a n t i b i o t e r a p i a (amoxicilina-clavul-
n i c o de eleccin) d u r a n t e 1 0 - 1 4 das, y en el i n t e n t o de u n a m e j o r
ventilacin d e los senos paranasales (aerosoles, vasoconstrictores,
c o r t i c o i d e s intranasales). Se aaden tambin analgsicos y a n t i i n f l a -
m a t o r i o s . En las s i n u s i t i s crnicas, en las agudas q u e n o m e j o r a n c o n
t r a t a m i e n t o mdico y en el caso d e q u e se p r e s e n t e n c o m p l i c a c i o n e s ,
suele ser n e c e s a r i o el t r a t a m i e n t o quirrgico m e d i a n t e ciruga e n d o s -
cpica n a s o s i n u s a l .
Complicaciones
ms Las c o m p l i c a c i o n e s son las siguientes:
Orbitarias: son las ms frecuentes, y el o r i g e n suele estar en el et-
m o i d e s , d e b i d o a la localizacin anatmica del m i s m o .
39
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin a

Se distinguen c i n c o cuadros clnicos que ordenados d e m e n o r a m a - cursan asintomticos o c o n cefalea. El o s t e o m a presenta d e n s i d a d

yor gravedad son los q u e se e n u m e r a n a continuacin: la celulitis sea en la radiografa (Figura 59) y el m u c o c e l e , d e n s i d a d d e partes
preseptal, la celulitis orbitaria, el absceso subperistico, el absceso blandas c o n remodelacin d e las paredes del seno (Figura 60).
o r b i t a r i o y la trombosis del seno cavernoso. En el caso del absce-
so orbitario, el riesgo de ceguera es elevado, por lo que la ciruga debe
ser inmediata.
Intracraneales: la m e n i n g i t i s es la ms f r e c u e n t e d e ellas y su
o r i g e n suele ser e t m o i d a l o e s f e n o i d a l . El absceso e p i d u r a l c o n s -
t i t u y e la s e g u n d a c o m p l i c a c i n i n t r a c r a n e a l ms h a b i t u a l , y suele
o c u r r i r tras u n a sinusitis f r o n t a l . O t r a s p o s i b l e s c o m p l i c a c i o n e s
s o n la o s t e o m i e l i t i s , el absceso c e r e b r a l y el e m p i e m a s u b d u r a l
(MIR 9 9 - 0 0 F , 2 4 9 ) .

Poliposis nasosinusal

Es u n a f o r m a especial d e rinosinusitis crnica, m u y f r e c u e n t e ( 2 % d e

la poblacin). Los plipos son unas f o r m a c i o n e s benignas q u e crecen
a partir d e la m u c o s a sobre t o d o e n la e t m o i d a l y a l r e d e d o r del c o r -
Figura 59. O s t e o m a frontoetmodal
nete m e d i o , por m e c a n i s m o s i n f l a m a t o r i o s crnicos (gran infiltracin
de eosinfilos e n m u c o s a nasal) y, e n m u c h o s casos, tras fenmenos
alrgicos. O c a s i o n a n sntomas c o m o otras rinitis: obstruccin nasal,
rinorrea, h i p o s m i a , sin estornudos ni p r u r i t o nasal.

Se d i a g n o s t i c a n c o n s i m p l e r i n o s c o p i a o e n d o s c o p i a nasal c o m o masas
blandas semitransparentes, mviles y traslcidas, c o n aspecto d e gra-
nos d e uva. Las pruebas d e i m a g e n , sobre t o d o la TC, sirven para ver
la extensin d e la p o l i p o s i s .

Siempre se preguntar, entre los antecedentes, p o r la existencia d e

asma (se asocia en el 2 0 - 3 0 % de los casos) y de i n t o l e r a n c i a al AAS (se
asocia en el 1 0 % d e los pacientes); estos dos datos, u n i d o s a p o l i p o s i s
bilateral d e difcil t r a t a m i e n t o , f o r m a n la trada A S A o e n f e r m e d a d d e
W i d a l (MIR 03-04, 57).

En u n nio c o n p o l i p o s i s b i l a t e r a l , hay q u e descartar s i e m p r e u n a m u -

c o v i s c i d o s i s (tienen p o l i p o s i s nasal el 2 0 % d e estos nios). Tambin
se asocian al Churg-Strauss (existen plipos nasales e n el 5 0 % d e los
casos) y Kartagener. Es ms raro q u e los plipos sean unilaterales, y
esto se c u m p l e e n el l l a m a d o plipo a n t r o c o a n a l d e K i l l i a n . Es tpico
de c h i c o s jvenes y crece desde el seno m a x i l a r y sale por el m e a t o
m e d i o hacia la c o a n a .
Para m e j o r a r los plipos, se d i s p o n e d e t r a t a m i e n t o s mdicos, sobre
t o d o c o n c o r t i c o i d e s tpicos y orales. Sin e m b a r g o , c o n m u c h a f r e -
c u e n c i a , hay q u e o p t a r p o r el t r a t a m i e n t o quirrgico c u a n d o llegan a
obstruir la fosa nasal (en el plipo de K i l l i a n , desde el i n i c i o ) , m e d i a n t e
ciruga endoscpica. N o se d e b e o l v i d a r q u e es una patologa q u e re-
c i d i v a c o n m u c h a f r e c u e n c i a , por l o q u e el t r a t a m i e n t o quirrgico n o
ha d e ser m u y agresivo ni p o n e r en p e l i g r o estructuras nobles (respetar
rbita, base de crneo, etc.).
Figura 60. Mucocele frontal izquierdo (radiologa simple y TC coronal)
El o s t e o m a asintomtico no se trata, p e r o si p r o d u c e d o l o r u o b s t r u -
ye el d u c t o de drenaje del seno, p r o v o c a n d o un m u c o c e l e , se d e b e
m a n e j a r quirrgicamente. El m u c o c e l e se trata s i e m p r e c o n ciruga.
El osteoma afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a varones postpberes y q u e
t i e n e predisposicin f a m i l i a r y relacin c o n t r a u m a t i s m o s craneales
previos. En el m u c o c e l e suele existir u n a n t e c e d e n t e traumtico ( c i -
ruga, a c c i d e n t e ) .
H e m a n g i o m a : o c u r r e a l g o s i m i l a r a otras regiones del o r g a n i s m o .
H a b i t u a l m e n t e son congnitos y m u c h a s veces desaparecen e s p o n -
tneamente, por l o q u e n o c o n v i e n e tratarlos hasta q u e n o pasan
a l g u n o s aos (tres o r c u a t r o aos).
O t r o s : f i b r o m a s , n e u r i n o m a s (etmoides), n e u r o e p i t e l i o m a s ( b u l b o
o l f a t o r i o ) , c o n d r o m a (desarrollo i n f i l t r a n t e d u r a n t e la p u b e r t a d ) .

Patologa tumoral premaligna

3.5. Patologa tumoral nasosinusal
Patologa tumoral benigna
O s t e o m a y m u c o c e l e : el osteoma es el ms f r e c u e n t e d e los t u m o -
res b e n i g n o s y guarda cierta s i m i l i t u d c o n el m u c o c e l e . A m b o s se
l o c a l i z a n p r i n c i p a l m e n t e en el seno f r o n t a l (seguido del e t m o i d a l ) y
Papiloma invertido: se d e b e sospechar ante una i m a g e n clnica d e
p o l i p o s i s u n i l a t e r a l q u e se o r i g i n a en la pared lateral nasal en el
c o r n e t e y el m e a t o m e d i o . La i m a g e n radiolgica suele ser una v e l a -
d u r a d e u n o o ms senos, caractersticamente u n i l a t e r a l , c o n cierta
destruccin sea. La e d a d de presentacin y el sexo son iguales q u e
en los t u m o r e s m a l i g n o s ; n o hay q u e o l v i d a r q u e degenera en u n
c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e ( 1 0 % ) y q u e i n c l u s o en el seno del p a p i l o -
ma p u e d e haber focos de c a r c i n o m a (Figura 61).

40
 Otorrinolaringologa

diagnstico definitivo es 1 5 7 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 4 9 ) ; otras posibles m a n i f e s t a c i o n e s son las algias

a n a t o m o p a t o l g i c o (hiper- faciales, los signos b u c o d e n t a r i o s , los o c u l o o r b i t a r i o s , etc. D e h e c h o ,
p l a s i a e p i t e l i a l d e la m u - los sntomas d e p e n d e n en gran m e d i d a d e la localizacin d e l t u m o r .
cosa nasal, pero con Su localizacin p o r o r d e n d e f r e c u e n c i a es la s i g u i e n t e : seno m a x i l a r
un c r e c i m i e n t o endo- ( 5 0 % ) (MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 3 ) , e t m o i d e s ( 3 0 % ) y fosas nasales ( 2 0 % ) . Los
ftico) y su t r a t a m i e n - f r o n t a l e s y esfenoidales son e x c e p c i o n a l e s . N o son frecuentes las m e -
to es siempre qui- tstasis regionales (cervicales) ni a d i s t a n c i a . El diagnstico se realiza
rrgico, mediante m e d i a n t e e n d o s c o p i a , y en las pruebas d e i m a g e n (TC) a p a r e c e n sig-
ciruga endoscpica nos d e destruccin sea (Figura 6 2 ) .
n a s o s i n u s a l , c o n los
mrgenes quirrgicos
de reseccin deben
ser a m p l i o s p a r a e v i -
tar las r e c i d i v a s . Estos
pacientes requieren
un s e g u i m i e n t o es-
Figura 61. Papiloma invertido en la fosa nasal d e r e c h a
trecho.

Patologa tumoral maligna

Son t u m o r e s p o c o frecuentes y afectan ms a varones a d u l t o s . Entre

los factores etiolgicos, n o se ha visto relacin c o n el t a b a c o ni c o n el
a l c o h o l ; p a r e c e j u g a r u n papel i m p o r t a n t e la exposicin al p o l v o de
m a d e r a (factor d e riesgo d e a d e n o c a r c i n o m a d e etmoides) (MIR 0 1 -
0 2 , 145) y tambin a otros txicos c o m o el nquel (factor d e riesgo
d e c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e ) ; el p a p i l o m a i n v e r t i d o es u n precursor de
c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e (MIR 99-00F, 1 5 7 ) . El t i p o histolgico ms fre-
c u e n t e e n el a d u l t o es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e , s e g u i d o del a d e -
n o c a r c i n o m a y del c a r c i n o m a i n d i f e r e n c i a d o ; en los nios, destacan
el r a b d o m i o s a r c o m a y el h i s t i o c i t o m a . El neuroestesioblastoma es u n
t u m o r n e u r o e n d o c r i n o del b u l b o o l f a t o r i o y q u e , p o r t a n t o , asienta en
el t e c h o d e fosa nasal a n i v e l d e la lmina cribosa y c o n f r e c u e n t e i n - En c u a n t o al t r a t a m i e n t o d e estos t u m o r e s , la ciruga es la opcin ms
vasin i n t r a c r a n e a l . e m p l e a d a ; la q u i m i o t e r a p i a suele utilizarse slo c o n fines p a l i a t i v o s y
la r a d i o t e r a p i a se usa u n i d a a la ciruga o en t u m o r e s radiosensibles
Respecto a la clnica, p u e d e n p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a nasal, (por e j e m p l o , estesioneuroblastoma). La presencia d e metstasis c e r v i -
r i n o r r e a u n i l a t e r a l p u r u l e n t a y epistaxis ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 4 5 ; M I R 99-00F, cales c o n s t i t u y e u n factor d e m u y m a l pronstico.

Mucocele: Osteoma (tumor b e n i g n o ms frecuente):

Seno frontal, radiotransparei Seno frontal, calcificado en la Rx
desplaza al ojo Varn joven con cefalea

Adenocarcinoma (30%):
Cuerpo extrao:
Etmoides
En meato inferior
Serrn implicado
Nio con obstruccin unilateral
y rinorrea ftida purulenta

Granuloma piognico:
Septum
Tumor vascular benigno

Carcinoma epidermoide (60%) (tumor maligno ms frecuente):

Contorno seo irregular en la Rx
Quistes dentarios:
Igual que c. extrao en un adulto
Radicular: Inflamatorio
Adenopatas infrecuentes
Folicular: embriolgico
(germen dentario en Rx)

Figura 63. T u m o r e s nasosinusales

41
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Casos clnicos representativos

Una paciente de 62 aos, diabtica conocida, acude al hospital por fiebre de 48 Muchacho de 14 aos, que consulta por obstruccin nasal, hidrorrinorrea, anosmia
horas de evolucin y alteracin del nivel de conciencia. En la exploracin fsica des- y cefalea fronto-orbitaria de meses de evolucin. Como antecedentes de inters,
taca parlisis del III y VI pares craneales, y se visualiza una lcera negra, de aspecto destaca la presencia de un retraso constitucional del crecimiento y bronquitis asm-
necrtico, en el paladar. El diagnstico ms probable es: tica. En la rinoscopia anterior se observan, en ambas fosas nasales, mltiples masas
semitransparentes, blandas y mviles. Seale la respuesta INCORRECTA:
1) Angina fusoespirilar.
2) Vasculitis diabtica de pequeo-mediano vaso. 1) Estara indicado el tratamiento con corticoides inhalados durante largos periodos.
3) Meningoencefalitis por Pseudomonas aeruginosa. 2) Las exacerbaciones agudas deberan ser tratadas con antibiticos, y antiinflamato-
4) Tuberculosis diseminada. rios no esteroideos.
5) Mucormicosis rinocerebral. 3) De cara a completar el diagnstico, sera necesaria la realizacin de un test del
sudor.
RC: 5 4) Est indicada la realizacin de una TAC.

5) Es frecuente el aislamiento de eosinfilos en la citologa nasal de estos pacientes.

MIR 03-04, 57; RC: 2

42

Orientacin
MIR
La frecuencia en el MIR es
de una pregunta cada dos
aos. No hay ningn apartado
estrella que predomine en
el MIR. Han sido objeto
de pregunta las patologas
frecuentes, como el cncer
oral, las disfunciones de A T M
y las fracturas mandibulares,
las lesiones ulceradas de la
mucosa oral y las lesiones
premalignas de la cavidad
oral.
Preguntas
- MIR 09-10, 141
MIR 08-09, 147, 151
- MIR 07-08, 143, 152
-MIR 06-07, 153
-MIR 05-06, 154
-MIR99-00F, 158
Otorrinolaringologa
Aspectos esenciales
[~~| Las d i s f u n c i o n e s d e la A T M estn g e n e r a l m e n t e a s o c i a d a s a p r o b l e m a s d e oclusin d e n t a l y a b r u x i s m o . Son
causa f r e c u e n t e d e o t a l g i a c o n otoscopa n o r m a l .
fJJ Las e s t o m a t i t i s i n f a n t i l e s i m p l i c a n f i e b r e , o d i n o f a g i a y m a l e s t a r g e n e r a l , j u n t o a vesculas e n m u c o s a o r a l . Las
ms tpicas s o n la h e r p a n g i n a (afecta a p a l a d a r b l a n d o , p i l a r e s a m i g d a l i n o s -posterior-) y la g i n g i v o e s t o m a t i t i s
herptica (lesiones d i s e m i n a d a s ) .
|"3~j El c n c e r d e c a v i d a d o r a l es el t e r c e r o ms f r e c u e n t e e n t r e los c n c e r e s d e c a b e z a y c u e l l o . El q u e t i e n e
m a y o r i n c i d e n c i a es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e .
[4] El c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e se l o c a l i z a e n el l a b i o , s e g u i d o d e la l e n g u a y el s u e l o d e b o c a . H a d e s o s p e c h a r s e
a n t e t o d a lesin u l c e r a d a , leucoplsica o eritroplsica q u e persiste.
[5~| El s e g u n d o c n c e r e n f r e c u e n c i a , a larga d i s t a c i a , es el c a r c i n o m a d e glndulas salivares m e n o r e s q u e se
l o c a l i z a n s o b r e t o d o e n el p a l a d a r d u r o .
QTJ Las f r a c t u r a s m a n d i b u l a r e s s o n las s e g u n d a s ms f r e c u e n t e s d e n t r o d e las f a c i a l e s , despus d e las nasales.
G e n e r a n maloclusin d e n t a r i a c o n m o r d i d a a b i e r t a y t r i s m u s antilgico. Su t r a t a m i e n t o p r e c i s a restablecer la
oclusin d e n t a r i a y las d i s f u n c i o n e s d e la A T M .
4.1. Malformaciones congnitas de la cavidad oral
Las p r i n c i p a l e s m a l f o r m a c i o n e s congnitas de la c a v i d a d oral son el l a b i o l e p o r i n o y el paladar h e n d i d o .
Labio leporino y paladar hendido
La f r e c u e n c i a de estas m a l f o r m a c i o n e s es de 1/700 nacidos v i v o s . Puede aparecer aislado o a s o c i a d o a sndro-
mes c o n alteraciones craneofaciales. Es p o s i b l e q u e haya h e n d i d u r a l a b i a l , m a x i l o l a b i a l o m a x i l o l a b i a l - p a l a t i n a ;
adems, p u e d e tratarse de u n l a b i o h e n d i d o c o m p l e t o o i n c o m p l e t o (si slo afecta a parte del l a b i o , c o n s e r v a n d o
t e j i d o s q u e c o n e c t e n los dos lados d e l
labio) y paladar h e n d i d o c o m p l e t o o
i n c o m p l e t o (si nicamente lo hace al
paladar s e c u n d a r i o o posterior).
Producen alteraciones en la alimentacin
del lactante, infecciones respiratorias, a l -
teraciones tubricas y rinolalia abierta.
El tratamiento es ortodntico y quirrgi-
co, se prolonga en varias intervenciones
durante varios aos, que comienza con
el labio entre los tres y seis meses y el
paladar entre los 12 y los 3 0 meses de
edad, para conservar un crecimiento
facial adecuado, con una cavidad oral
separada de las fosas nasales, un paladar
funcional sin reflujo de lquidos a la na-
riz y una oclusin dental adecuada.
43
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

4.2. Enfermedades dentales Maloclusiones dentales

Las arcadas dentarias superior e i n f e r i o r n o e n c a j a n adecuadamente.

Se tratan c o n o r t o d o n c i a y, en ciertas ocasiones, se c o m p l e m e n t a n c o n
Caries dental ciruga ortogntica.

Es u n a e n f e r m e d a d destructiva d e los t e j i d o s d u r o s de los dientes d e -

b i d o a infeccin por bacterias, sobre t o d o Streptococcus mutans. Su
i n c i d e n c i a est d i s m i n u y e n d o c o m o c o n s e c u e n c i a de la utilizacin de
flor (fluoracin del agua, dentfricos), pero an h o y sigue s i e n d o la
4.3. Enfermedades periodontales
e n f e r m e d a d ms p r e v a l e n t e de la c a v i d a d oral y la q u e o c a s i o n a m a y o r
nmero de consultas de u r g e n c i a . Para su valoracin, el ndice ms
u t i l i z a d o es el ndice C A O (porcentaje d e piezas cariadas, ausentes p o r Gingivitis
caries y o b t u r a d a s p o r caries).
La g i n g i v i t i s es la f o r m a ms comn de e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l . C o -
El t r a t a m i e n t o consiste en e l i m i n a r el t e j i d o i n f e c t a d o de la d e n t i n a y m i e n z a c o m o una inflamacin i n d o l o r a de la parte m a r g i n a l de las
restaurar la estructura del d i e n t e c o n diferentes sustancias. encas. La e n f e r m e d a d avanza y p r o d u c e afectacin del l i g a m e n t o
p e r i o d o n t a l y del hueso alveolar. La progresiva reabsorcin d e hueso
La prevencin es incluso ms i m p o r t a n t e q u e el t r a t a m i e n t o . La f l u o r a - altera la unin entre ste y el d i e n t e . Se p u e d e sobreaadir tambin un
cin artificial del agua de c o n s u m o pblico (entre 0,6 y 1 mg/l de f l u o r u - absceso p e r i o d o n t a l y, al f i n a l , es necesario extraer el d i e n t e . T a n t o la
ro sdico) constituye la m e d i d a ms eficaz y econmica para la profilaxis g i n g i v i t i s c o m o la p e r i o d o n t i t i s se asocian c o n acumulacin d e la placa
c o l e c t i v a d e la caries. En c u a n t o a la prevencin i n d i v i d u a l , adems de bacteriana (Figura 65).
las medidas de higiene generales (cepillado, evitar azcares,...), en los
casos de riesgo m o d e r a d o de caries se r e c o m i e n d a n c o l u t o r i o s diarios de La e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l a g r u p a una serie de trastornos q u e i n c l u y e n
FNa al 0 , 0 5 % . El flor sistmico se reserva para pacientes c o n alto riesgo los q u e se c i t a n a continuacin:
de padecer caries (Tabla 14). La p e r i o d o n t i t i s del a d u l t o , q u e se asocia
a infeccin p o r Porphyromonas gingiva-
lis, Prevotella intermedia y otros g r a m n e -
LOCALIZACIN CLNICA TRATAMIENTO
gativos.
Esmalte Aslntomtica Recalcificar u obturar La p e r i o d o n t i t i s j u v e n i l l o c a l i z a d a , oca-
sionada p o r Actinobacillus actinomyce-
Dentina Dolor provocado por estmulos Eliminar los estmulos y obturar
tecomitans, Capnocytophaga, Eikenella
Pulpitls aguda: dolor intenso con lo dulce/ Analgsicos, antiinflamatorios,
corrodens y otros a n a e r o b i o s .
salado y fro/caliente antibiticos
Endodoncia La g i n g i v i t i s u l c e r a t i v a n e c r o t i z a n t e a g u -
Pulpitis crnica: dolor pulstil localizado
Pulpitis purulenta: dolor que a u m e n t a con Trepanacin en pulpitis purulenta da, asociada a Prevotella intermedia y es-
Pulpa el calor y disminuye con el fro p i r o q u e t a s ; sta y otra f o r m a agresiva de
Absceso pulpar: dolor pulstil difuso q u e p e r i o d o n t i t i s se p u e d e n ver en asociacin
a u m e n t a por la noche. Ligera movilidad
c o n la infeccin p o r V1H-1.
Necrosis pulpar
Lesin periapical
El t r a t a m i e n t o consiste en m e d i d a s a n t i b a c -
Tabla 14. Caries dental
terianas locales, d e s b r i d a m i e n t o y, en casos
severos, antibiticos sistmicos.

Pulpitis aguda

Si la caries progresa, se p u e d e infectar la p u l p a , d a n d o lugar a una

p u l p i t i s aguda. A l p r i n c i p i o se p r o d u c e d o l o r al c o n t a c t o c o n a l i m e n t o s
Mala higiene
calientes o fros y, p o s t e r i o r m e n t e , el d o l o r p u e d e ser c o n t i n u o . El trata-
m i e n t o consiste en e l i m i n a r la p u l p a y el t e j i d o de las races, l i m p i a r la
c a v i d a d y rellenar c o n sustancias artificiales.

Enfermedad periapical

Si la p u l p i t i s no es tratada c o r r e c t a m e n t e , la infeccin progresa ms all Apilamiento dentario

y maloclusln
del pex d e n t a l , pudindose f o r m a r un absceso periapical y, si se cronifi-
ca, un g r a n u l o m a p e r i a p i c a l . El pus del absceso periapical p u e d e drenar
a travs del hueso alveolar en los tejidos blandos y ocasionar celulitis y
bacteriemia, o p u e d e hacerlo en la c a v i d a d o r a l , al seno maxilar, a la piel
de la cara y al rea s u b m a n d i b u l a r . La angina de L u d w i g es un flemn
del suelo de la boca que surge de u n m o l a r m a n d i b u l a r infectado; se
p r o d u c e elevacin de la lengua, que adems de disfagia p u e d e c o m p r o -
Figura 6 5 . Factores de riesgo de la e n f e r m e d a d periodontal
meter la respiracin y hacer necesaria una traqueotoma de urgencia.

44
 Otorrinolaringologa

D e t e r m i n a d o s factores p u e d e n i n f l u i r en la patognesis d e la e n f e r m e - culas p o r toda la m u c o s a o r a l , i n c l u y e n d o las amgdalas, q u e

d a d p e r i o d o n t a l . As, p o r e j e m p l o , los pacientes c o n dficit s e l e c t i v o
de IgA y a g a m m a g l o b u l i n e m i a t i e n e n m e n o s e n f e r m e d a d e s p e r i o d o n -
tales, mientras q u e en el sndrome de D o w n y en la diabetes m e l l i t u s
p u e d e n verse f o r m a s severas d e la e n f e r m e d a d . D u r a n t e el e m b a r a z o ,
es p o s i b l e q u e a p a r e z c a una f o r m a severa d e g i n g i v i t i s y formacin d e
g r a n u l o m a s piognicos l o c a l i z a d o s . Existen d e t e r m i n a d o s m e d i c a m e n -
tos, c o m o la fenitona y la n i f e d i p i n a , q u e i n c l u y e n entre sus efectos
secundarios la h i p e r p l a s i a d e las encas. A l g o p a r e c i d o o c u r r e en la
g i n g i v o f i b r o m a t o s i s idioptica f a m i l i a r , y p u e d e ser necesario el trata-
m i e n t o quirrgico en a m b a s f o r m a s .
La infeccin b a c t e r i a n a p e r i a p i c a l y p e r i o d o n t a l p u e d e c a u s a r bac-
t e r i e m i a t r a n s i t o r i a despus d e la extraccin d e p i e z a s d e n t a r i a s o
i n c l u s o p o s t e r i o r m e n t e a la h i g i e n e d e n t a l r u t i n a r i a . Esto a veces da
lugar a e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a e n p a c i e n t e s c o n valvulopata p r e v i a
(Tabla 1 5 ) .
luego se t r a n s f o r m a n en lceras m u y d o l o r o s a s q u e c u r a n en
d i e z das, t r a t a m i e n t o sintomtico y c o n a c i c l o v i r tpico y
o r a l , q u e d i s m i n u y e el d o l o r y la duracin. Las recurrencias
se p r o d u c e n en adultos c o n clnica m e n o s f l o r i d a .
- Varicela-zster:
> V a r i c e l a : e n a n t e m a q u e p u e d e llegar a p r o d u c i r vesculas.
> Zster: c u a n d o afecta a las segunda o tercera ramas del ner-
v i o trigmino, p r o d u c e placas eritematosas q u e c o n f l u y e n
c o n vesculas q u e se r o m p e n y d e j a n lceras m u y dolorosas,
y q u e p u e d e n dejar c o m o secuela una neuralgia postherpti-
ca. El t r a t a m i e n t o se h a c e c o n a c i c l o v i r o f a m c i c l o v i r .
- C o x s a c k i e A:
> H e r p a n g i n a (Coxsackie A 4 ) : fiebre, malestar general, c o n
vesculas y lceras e n p i l a r e s a m i g d a l i n o s y p a l a d a r b l a n -
d o , r e s p e t a n d o amgdalas y l e n g u a (diagnstico d i f e r e n c i a l
c o n g i n g i v o e s t o m a t i t i s herptica) q u e m e j o r a n e n p o c o s
das.

4.4. Enfermedades de la mucosa oral

> Enfermedad mano-pie-boca {Coxsackie A 1 6 ) : vesculas en
c a v i d a d o r a l , m a n o s y pies, sin afectacin general.

lceras bacterianas: sfilis en sus tres estadios: 1 . ( c h a n c r o d e i n o -a

Son las lesiones ms frecuentes en la b o c a y p u e d e n ser d e o r i g e n i n - culacin), 2 . ( e n a n t e m a c o n placas planas r e d o n d e a d a s erosivas

a

f e c c i o s o o inmunolgico: c o n costras), 3. (goma c o n u l c e r a c i o n e s profundas). T u b e r c u l o s i s

a

lceras virales: g e n e r a n lesiones vesiculosas en la m u c o s a oral q u e c o n lcera nica, d o l o r o s a , c o n f o n d o necrtico, a s o c i a d a a,afecta-

luego e v o l u c i o n a n a lceras. Los virus i m p l i c a d o s c o n m a y o r f r e -
c u e n c i a son los siguientes:
- Herpes simple tipo I:
> Primoinfeccin ( g i n g i v o e s t o m a t i t i s herptica): nios d e u n o a
c i n c o aos, c o n f i e b r e , malestar general, adenopatas y ves-
cin p u l m o n a r m u y bacilfera.
Aftosis o estomatitis aftosa: lceras en c u a l q u i e r localizacin d e
la m u c o s a o r a l , en brotes recurrentes (ms de c u a t r o al ao, aftosis
r e c i d i v a n t e ) , d e tamao v a r i a b l e (aftosis m e n o r , menores d e 10 m m ,
aftosis m a y o r , entre 1 y 3 c m ) , dolorosas, redondeadas, c o n h a l o

ENFERMEDADES
TIPOS TRATAMIENTO
PERIODONTALES

A. RELACIONADA CON LA
GINGIVITIS: inflamacin
reversible de la enca sin
alteracin de la estructura
sea
Simple: a c u m u l o d e sarro
Agravada por factores sistmicos:
- Progesterona
- Frmacos (hidantonas, clclosporina,
nifedipina)
- Enfermedades (leucemia, i vit. C)
- GUNA = Gingivitis Ulcerativa Necrosante TARTRECTOMlA
PLACA BACTERIANA
Aguda Control qumico d e la placa: colutorios d e
C a u s a d a por infeccin bacteriana mixta y se clorhexldlna al 0 , 1 2 % c a d a 12h durante 10-15
das
agrava con el estrs
Antibitico slo e n la GUNA
Cursa con sangrado, halltosis y amputacin
de papilas interdentales.
A veces en portadores del VIH

B. NO RELACIONADA C O N LA Alrgicas
PLACA BACTERIANA Vricas

Simple: lo ms frecuente
Agravada por factores sistmicos
A. D E L ADULTO (-30 aos) - Diabetes mellitus
- VIH ANTIBITICOS M S UTILIZADOS
PERIODONTITIS: inflamacin - Enfermedad d e Crohn Metronidazol
d e carcter Irreversible y c o n Doxlcilina y minocicllna
afectacin sea Amoxlcllina
Prepuberal: asociada a una queratosis
En la simple, no se e m p l e a n antibiticos
palmoplantar
B. DE INICIO PRECOZ
Juvenil: poca placa bacteriana
Rpidamente destructiva o progresiva

Tabla 15. Enfermedades periodontales

45
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
i n f l a m a t o r i o y c e n t r o b l a n c o . Suelen ser idiopticas, a u n q u e en o c a -
siones se han asociado a otras enfermedades c o m o el sndrome d e
Behcet, la a n e m i a megaloblstica, el sndrome d e Reiter. El trata-
m i e n t o es emprico c o n s o l u c i o n e s para uso tpico de c o r t i c o i d e s y
anestsicos locales y, en casos ms severos, c o n c o r t i c o i d e s sistmi-
cos d u r a n t e u n a semana.
Enfermedades cutneas: a l g u n a s e n f e r m e d a d e s m u c o c u t n e a s d e
p a t o g e n i a p r o b a b l e m e n t e i n m u n o l g i c a p u e d e n afectar a la m u -
c o s a o r a l . Son las s i g u i e n t e s :
- Penfigoide: u n t e r c i o d e los pacientes c o n p e n f i g o i d e a m p o l l o s o
y todos los pacientes c o n p e n f i g o i d e c i c a t r i z a l t i e n e n
mucosas.
- Pnfigo vulgar: v i r t u a l m e n t e , el 1 0 0 % d e los pacientes desarro-
llan lesiones orales d u r a n t e su e n f e r m e d a d .
- Epidermlisis ampollosa: las erosiones d e la b o c a aparecen c o n
ms f r e c u e n c i a en las f o r m a s distrficas.
- Epidermlisis ampollosa adquirida: produce lesiones orales iguales
a las formas distrficas d e la epidermlisis hullosa, pero en estos pa-
cientes n o hay historia familiar y el c o m i e n z o es en la edad adulta.
- Eritema multiforme (sndrome d e Stevens-Johnson) (MIR 97-98,
6 0 - D M ) : lesiones en d i a n a q u e , en ocasiones, se l o c a l i z a n en la
m u c o s a o r a l . A l g u n o s pacientes p u e d e n tener slo afectacin
oral.
- Liquen plano: es u n trastorno i n f l a m a t o r i o crnico d e la m u c o s a
oral y d e la p i e l . Dos tercios d e los pacientes son mujeres.
4.5. Patologa de la articulacin
temporomandibular
La Articulacin T e m p o r o m a n d i b u l a r ( A T M ) es u n a bidiartrosis bicond-
lea reforzada p o r el l i g a m e n t o t e m p o r o m a n d i b u l a r y p o r otros a c c e s o -
rios ( e s f e n o m a n d i b u l a r , e s t i l o m a n d i b u l a r y p t e r i g o m a n d i b u l a r ) . El p a -
c i e n t e c o n patologa o disfuncin en d i c h a articulacin presenta d o l o r ,
c h a s q u i d o s y limitacin de la abertura b u c a l .
Las afecciones d e la A T M i n c l u y e n anomalas e v o l u t i v a s , t r a u m a t i s -
mos, artrosis, artritis y p e r i c o n d r i t i s , t u m o r e s , h i p e r l a x i t u d , etc. D e t o -
das ellas, el c u a d r o ms comn es el sndrome d e dolor-disfuncin, q u e
afecta p r i n c i p a l m e n t e a mujeres jvenes c o n c i e r t o grado d e estrs (a
veces s o m a t i z a d o en f o r m a d e b r u x i s m o ) y q u e cursa c o n o t a l g i a y/o
cefalea inespecficas (MIR 99-00F, 1 5 8 ) .
El diagnstico se realiza m e d i a n t e la historia clnica y c o m o pruebas d e
i m a g e n se llevan a c a b o la ortopantomografa y la resonancia magnti-
ca (esta ltima, d e eleccin). El t r a t a m i e n t o depender de la severidad
d e la disfuncin: en casos leves, se tratar c o n analgsicos-antiinfla-
m a t o r i o s y miorrelajantes. En casos m o d e r a d o s , se aaden frulas d e
descarga y f i s i o t e r a p i a . En casos graves, artroscopia y ciruga abierta.
4.6. Urgencias odontolgicas
Las urgencias odontolgicas son las siguientes:
D o l o r : en general, t i e n e u n o r i g e n d e n t a r i o y suele requerir la aso-
ciacin d e analgsicos, a n t i i n f l a m a t o r i o s y antibiticos. Si el o r i g e n
es neurlgico, el t r a t a m i e n t o d e eleccin es la c a r b a m a z e p i n a .
46
Infecciones odontgenas: el absceso d e n t a r i o u osteoflemn c o n -
siste en u n a coleccin p u r u l e n t a en el espacio p e r i a p i c a l , p o r u n a
p u l p i t i s o p o r u n a p e r i o d o n t i t i s . Si n o c e d e c o n antibiticos y a n -
t i i n f l a m a t o r i o s , p u e d e e v o l u c i o n a r a u n a c e l u l i t i s y a u n absceso
m a x i l a r y precisar drenaje quirrgico.
- La angina de Ludvvig es u n absceso cervical l o c a l i z a d o en los es-
pacios s u b m a x i l a r y s u b m e n t o n i a n o c o m o complicacin d e una
infeccin dentaria. P r o d u c e inflamacin d o l o r o s a del suelo d e
b o c a , c o n d e s p l a z a m i e n t o de la lengua hacia arriba y atrs, c o n
o d i n o f a g i a y trismus. Puede tener riesgo d e progresin al p a q u e -
lesiones te vascular cervical y al espacio retrofarngeo y, por t a n t o , riesgo
de p r o d u c i r m e d i a s t i n i t i s , q u e d e b e ser e s t u d i a d o m e d i a n t e T C
c e r v i c a l . Exige drenaje va c e r v i c a l , adems del t r a t a m i e n t o a n t i -
bitico (MIR 07-08, 1 5 2 ) .
Urgencias postexodoncia:
- H e m o r r a g i a s : si t i e n e n lugar d e b i d o a causas locales ( 9 9 % d e
los casos), c e d e n c o n compresin, sustancias c o a g u l a n t e s tpi-
cas o a l v e o l o p l a s t i a . Si se d e b e n a u n a e n f e r m e d a d sistmica,
son ms persistentes y p r e c i s a n el t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d
d e base.
- Trismus: i m p o s i b i l i d a d ms o m e n o s m a r c a d a para abrir la boca
por espasmos musculares ( m u s c u l a t u r a p t e r i g o i d e a ) , lesin d e la
articulacin t e m p o r o m a n d i b u l a r , cordales s e m i i n c l u i d o s , etc. El
t r a t a m i e n t o se basa en a n t i i n f l a m a t o r i o s y e j e r c i c i o .
- Alveolitis: a los dos o tres das d e la e x o d o n c i a , aparece u n i n -
tenso d o l o r o c a s i o n a d o p o r la fibrinlisis d e cogulo.
- O t r a s : m o r d e d u r a d e la mucosa (por anestesia del n e r v i o d e n t a -
rio inferior), comunicacin o r o s i n u s a l , etc.
Traumatismos alveolodentarios:
- Fracturas: se tratan c o n e n d o d o n c i a .
- Luxaciones: se r e c o l o c a n y se i n m o v i l i z a n c o n frulas.
- Avulsiones: se conserva la pieza en leche, suero o saliva y se
r e i m p l a n t a , a ser p o s i b l e en los 3 0 p r i m e r o s m i n u t o s , c o n c o l o -
cacin d e frula y posterior e n d o d o n c i a .
4.7. Fracturas mandibulares
D e n t r o d e las fracturas faciales, las fracturas m a n d i b u l a r e s c o n s t i t u y e n
las segundas en f r e c u e n c i a , tras las nasales (MIR 0 8 - 0 9 , 1 4 7 ) . Pueden
clasificarse d e mltiples maneras, p o r e j e m p l o , p o r la regin anatmi-
ca afectada (snfisis, c u e r p o , ngulo, rama ascendente, cndilo) o en
favorables y desfavorables, segn la lnea d e fractura y el efecto de la
accin m u s c u l a r sobre los f r a g m e n t o s d e la fractura.
P r o v o c a n trismus, parestesia m e n t o n i a n a , escaln vestibular y, sobre
t o d o , maloclusin dentaria c o n m o r d i d a abierta. As en las fracturas d e
cndilo, se p r o d u c e u n a m o r d i d a abierta c o n t r a l a t e r a l y la mandbula
se desplaza hacia el m i s m o l a d o al abrir la b o c a . La ortopantomografa
es el e s t u d i o d e eleccin, s i e n d o en ocasiones til la TC (MIR 05-06,
154).
En el t r a t a m i e n t o , es i m p o r t a n t e restablecer la oclusin pretraumtica.
Lo ms frecuente es r e a l i z a r l o m e d i a n t e reduccin cerrada y fijacin a
travs d e b l o q u e o ntermaxjjar c o n a l a m b r e s . En otras ocasiones, p r i n -
c i p a l m e n t e en fracturas sinfisaras y del cndilo o c u e r p o desplazadas,
se precisa reduccin abierta y fijacin rgida d e osteosntesis c o n m i n i -
placas d e t i t a n i o .

Figura 6 6 . C a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e l a b i o i n f e r i o r
4.8. Patologa tumoral oral
La patologa t u m o r a l oral es f r e c u e n t e y s u p o n e el 2 5 % d e los casos d e
cnceres d e cabeza y c u e l l o . T i e n e n m a y o r i n c i d e n c i a en varones (3/1),
y entre los 5 0 y 6 0 aos de e d a d .
El 9 6 % son c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s , u n 2 % son a d e n o c a r c i n o m a s d e
glndulas salivares m e n o r e s , sobre t o d o del paladar d u r o , y en el l a b i o
superior son ms frecuentes los c a r c i n o m a s basocelulares. Las l o c a l i -
zaciones ms habituales s o n : l a b i o ( f u n d a m e n t a l m e n t e inferior, 9 5 % )
(Figura 66) s e g u i d o d e lengua mvil (sobre t o d o , en bordes laterales)
(Figura 67) y suelo d e la b o c a ( p r i n c i p a l m e n t e en la parte anterior) (MIR
06-07, 1 5 3 ) .
El factor etiolgico ms d i r e c t a m e n t e i m p l i c a d o es el t a b a c o (el 9 0 %
d e los casos son f u m a d o r e s ) , y en los pases asiticos es m a y o r la i n c i -
d e n c i a , h e c h o q u e se ha r e l a c i o n a d o c o n el hbito d e mascar t a b a c o
(nuez d e betel). Tambin se r e l a c i o n a c o n el a l c o h o l , c o n la atrofia d e
mucosas en funcin del dficit d e v i t a m i n a A y h i e r r o , c o n la h i g i e n e
b u c o d e n t a r i a d e f i c i e n t e (en el 8 0 % de los pacientes), c o n la exposicin
a la radiacin solar en el d e l a b i o y a r a d i o t e r a p i a , c o n infecciones p o r
virus p a p i l o m a y herpes s i m p l e .
C o m o lesiones p r e m a l i g n a s , se presentan las siguientes, d e m a y o r a
menor frecuencia: leucoplasia (lesin b l a n c a q u e n o se desprende)
(MIR 0 9 - 1 0 , 1 4 1 ; M I R 07-08, 1 4 3 ) , l i q u e n p l a n o y e r i t r o p l a s i a (lesin
r o j i z a d e aspecto a t e r c i o p e l a d o ) , a u n q u e esta ltima t i e n e mayores p r o -
b a b i l i d a d e s d e transformacin m a l i g n a q u e la l e u c o p l a s i a .
C o n f r e c u e n c i a son p o c o sintomticos; los pacientes suelen a c u d i r por
u n a lcera persistente en la m u c o s a o r a l , c o n o sin d o l o r y h e m o r r a g i a ,
d e bordes m a l d e f i n i d o s , i n d u r a d a y a d h e r i d a a p l a n o s p r o f u n d o s .
El diagnstico se a p o y a en la exploracin visual y p o r palpacin d e la
c a v i d a d oral y del c u e l l o , pruebas radiolgicas (TC y/o R M N ) y b i o p s i a
Otorrinolaringologa
Figura 6 7 . C a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e b o r d e lateral d e l e n g u a
b a j o anestesia local (toda lesin u l c e r a d a o leucoplsica d e ms d e 15
das d e evolucin d e b e ser b i o p s i a d a ) .
El t r a t a m i e n t o se basa, en el caso d e lesiones pequeas menores d e 2
c m (T1) en extirpacin i n t r a o r a l , c o n o sin lser C 0 2 o braquiterapia, y
en el caso d e t u m o r e s mayores (T2, T 3 , T 4 ) , en la extirpacin quirrgi-
ca c o n abordajes va externa m e d i a n t e mandibulectomas y m a x i l e c t o -
mias, c o n v a c i a m i e n t o c e r v i c a l i n c l u s o en los NO, y c o n r a d i o t e r a p i a
externa c o a d y u v a n t e postquirrgica en ocasiones.
O t r o s t u m o r e s d e la b o c a m u c h o m e n o s f r e c u e n t e s seran: las mets-
tasis, la infiltracin leucmica, el l i n f o m a o el s a r c o m a d e Kaposi d e
p a c i e n t e s c o n infeccin p o r V I H ( f u n d a m e n t a l m e n t e en el p a l a d a r
duro).
4.9. Proyecciones radiolgicas
empleadas en estomatologa
Las p r o y e c c i o n e s radilgicas e m p l e a d a s en estomatologa son las s i -
guientes:
Ortopantomografa o panormica: a p o r t a u n a visin i n i c i a l d e c o n -
junto.
Telerradiografa lateral d e crneo: se u t i l i z a p r i n c i p a l m e n t e en orto-
d o n c i a y en ciruga ortogntica.
Radiografas intraorales (estructuras dentarias y peridentarias) y ex-
traorales.
TC: se e m p l e a en patologa t u m o r a l y p e r m i t e valorar el g r a d o d e
extensin.
R M : para glndulas y para la articulacin t e m p o r o m a n d i b u l a r .
Sialografa: en glndulas.
Artrografa: en la articulacin t e m p o r o m a n d i b u l a r .
47
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin
a

Casos clnicos representativos

Un paciente de 25 aos ha sufrido una cada de la bicicleta, golpendose en el men- 3) Sndrome del agujero rasgado posterior.
tn, con limitacin dolorosa de la apertura bucal y con desviacin hacia el lado de- 4) Neuralgia del nervio hipogioso.
recho, as como maloclusin dentaria consistente en falta de contacto a nivel de los 5) Sndrome psicgeno.
molares del lado izquierdo. Qu fractura facial sospechara y qu prueba solicitara
para diagnosticarla? MIR 99-OOF, 158: RC: 2

1) Cndilo mandibular izquierdo/Tomografa Axial Computarizada (TAC). Nio de 4 aos de edad que presenta fiebre de 38-39 C desde hace 48 horas, dolor
2) Fractura malar/ Tomografa Emisin Positrones (TEP). al deglutir alimentos, cefalea y decaimiento. En la exploracin, tiene vesculas que
3) Cndilo mandibular derecho/ Ortopantomografa. asientan sobre un halo rojo, algunas ulceradas en nmero de 5-6, localizadas en
4) Cndilo mandibular derecho/Resonancia Magntica Nuclear (RMN). pilares anteriores y vula; amgdalas y faringe rojas. El diagnstico debe ser:
5) Fractura etmoides / gammagrafa sea.
1) Gingivoestomatitis herptica.
MIR 05-06, 154; RC: 3 2) Faringitis estreptoccica.
3) Herpangina.
Mujer de 42 aos que presenta otalgia derecha desde hace 14 das, sin otra sin- 4) Enantema de varicela.
tomatologa. En la exploracin, conducto auditivo externo y tmpano derechos sin 5) Fiebre faringoconjuntival.
hallazgos significativos. El diagnstico ms probable es:
RC: 3
1) Neuralgia del nervio trigmino.
2) Sndrome disfuncin-dolor de articulacin temporomandibular.

48
 Otorrinolaringologa

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
p~] La h i p e r t r o f i a a d e n o i d e a a f e c t a a nios m e n o r e s d e seis aos. P r o d u c e obstruccin nasal c o n r i n o l a l i a c e r r a -
Se debe conocer bien, por
ser lo ms preguntado, la d a , respiracin o r a l , r o n q u i d o n o c t u r n o y , e n o c a s i o n e s , a p n e a o b s t r u c t i v a . Es u n a causa f r e c u e n t e d e o t i t i s
hipertrofia adenoidea, el serosa e n estos nios.
absceso periamigdalino, el
[~2~| El a b s c e s o p e r i a m i g d a l i n o es la c o m p l i c a c i n ms f r e c u e n t e d e la f a r i n g o a m l g d a l i t i s a g u d a b a c t e r i a n a . Se
angiofibroma juvenil y la
patologa tumoral farngea, l o c a l i z a e n t r e la m u s c u l a t u r a c o n s t r i c t o r a y la cpsula a m i g d a l a r . P r o d u c e o d i n o f a g i a u n i l a t e r a l , a b o m b a -
sobre todo el cncer de m i e n t o d e l p i l a r a n t e r i o r , d e s p l a z a m i e n t o h a c i a la lnea m e d i a d e la amgdala y t r i s m u s .
cavum.
[~3~| El a b s c e s o parafarngeo, s i e n d o m e n o s f r e c u e n t e q u e e l a n t e r i o r , p u e d e c o m p l i c a r s e y p r o d u c i r la sepsis
postangnosa o e n f e r m e d a d d e L e m i e r r e .

fJTj El a n g i o f i b r o m a j u v e n i l d e b e s o s p e c h a r s e e n u n v a r n d e m e n o s d e 1 8 aos c o n o t i t i s serosa, obstruccin

nasal y e p i s t a x i s . N O b i o p s i a r p o r e l r i e s g o d e s a n g r a d o i n t e n s o .

QT) El c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e cavum o n a s o f a r i n g e es e l n i c o d e la f a r i n g e n o r e l a c i o n a d o c o n el a l c o h o l
y e l t a b a c o . T i e n e u n a distribucin geogrfica caracterstica ( C h i n a y sudeste asitico) y se r e l a c i o n a c o n e l
v i r u s d e Epstein-Barr. Es el n i c o d e distribucin s i m i l a r p o r sexos, c u a n d o la mayora d e cnceres O R L s o n
ms f r e c u e n t e s e n los v a r o n e s .

f~JTJ Los sntomas y signos d e l c n c e r d e cavum, p o r f r e c u e n c i a d e s c e n d e n t e , s o n : adenopata c e r v i c a l , o t i t i s

serosa, i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a nasal, e p i s t a x i s y afectacin d e pares c r a n e a l e s , s o b r e t o d o o c u l o m o t o r e s .

("7"] A d i f e r e n c i a d e l resto d e t u m o r e s d e c a b e z a y c u e l l o , e l t r a t a m i e n t o p r i n c i p a l d e l c n c e r d e cavum es la

r a d i o q u i m i o t e r a p i a e n v e z d e la ciruga.

fg"] Las l o c a l i z a c i o n e s ms f r e c u e n t e s d e l c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e o r o f a r i n g e son la amgdala p a l a t i n a y e l

p i l a r a n t e r i o r . Las adenopatas son m u y h a b i t u a l e s . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n ciruga o r a d i o t e r a p i a , solas
o combinadas.

fg~] La l o c a l i z a c i n ms f r e c u e n t e d e l c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e h i p o f a r i n g e es e l s e n o p i r i f o r m e . La c l n i c a
es p o c o l l a m a t i v a y se d i a g n o s t i c a n a v a n z a d o s . Las adenopatas son m u y f r e c u e n t e s , y se e n c u e n t r a n e n la
c a d e n a y u g u l a r p r o f u n d a y e n la r e c u r r e n c i a l .

5.1. Hiperplasia de tejido linfoepitelial farngeo

Hiperplasia de amgdala farngea (adenoides o vegetaciones)

Es u n a patologa q u e se p r e s e n t a f u n d a m e n t a l m e n t e en la e d a d i n f a n t i l , y la clnica q u e o c a s i o n a d e r i v a d e :

Obstruccin del cavum: de f o r m a q u e aparecen obstruccin nasal c o n rinolalia cerrada, respiracin oral, r o n q u i d o s

nocturnos (sntoma m u y sugestivo de hiperplasia adenoidea), q u e en ocasiones llega a p r o d u c i r sndrome de apnea

obstructiva del sueo, alteraciones de la implantacin dentaria, y la tpica facies adenoidea, obstruccin de estruc-

turas circundantes c o m o la t r o m p a de Eustaquio, c o n aparicin de otitis serosas de repeticin (MIR 98-99, 151).

P r o b l e m a inflamatorio q u e se e x t i e n d e a z o n a s v e c i n a s , g e n e r a n d o r i n o s i n u s i t i s , o t i t i s m e d i a s agudas d e
(T) Preguntas repeticin e i n f e c c i o n e s d e l rbol t r a q u e o b r o n q u i a l .

MIR 08-09, 189

MIR07-08,154 En el diagnstico, adems d e la clnica, a y u d a n la realizacin d e radiografa s i m p l e de cavum en p r o y e c c i n

M I R 04-05, 1 5 2
lateral y la e n d o s c o p i a f l e x i b l e (Figura 68) ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 8 5 ) .
M I R 03-04, 5 6
M I R 02-03, 6 2
MIR 00-01, 1 8 5
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 3
MIR 99-00, 1 2
Hiperplasia de amgdalas palatinas (anginas)
- M I R 99-00F, 159
- M I R 98-99, 151
P r o d u c e a l t e r a c i o n e s en la deglucin c o n d i s f a g i a , v o z g a n g o s a al d i s m i n u i r la m o v i l i d a d v e l o p a l a t i n a y r o n -
-MIR98-99F, 156
M I R 9 7 - 9 8 , 1 0 0 , i o i , 10.3 q u i d o s n o c t u r n o s , q u e e n o c a s i o n e s l l e g a n a o c a s i o n a r u n autntico sndrome d e a p n e a o b s t r u c t i v a d e l sueo

49
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

(MIR 99-00F, 1 5 9 ) . En los casos d e h i p e r t r o f i a a m i g d a l a r asimtrica - Ciruga maxilofacial: avances g e n i o g l o s o - h i o i d e o y b i m a x i l a r .

u n i l a t e r a l , est i n d i c a d a la amigdalectoma para descartar neoplasias Suspensin d e la base d e la lengua e n la mandbula y glosecto-
malignas (carcinoma e p i d e r m o i d e y linfomas no Hodgkin). ma p a r c i a l en lnea m e d i a .

ADENOIDECTOMA

Indicaciones Evitar e n

R e c o m e n d a c i o n e s prioritarias: M a l f o r m a c i o n e s d e l paladar o la
Hipertrofia adenoidea que coexiste vula
c o n SAOS severo M e n o r e s d e d o s aos, salvo
Sospecha d e e n f e r m e d a d m a l i g n a . excepciones
R e c o m e n d a c i o n e s relativas:
C u a n d o o r i g i n a insuficiencia
respiratoria nasal m a n t e n i d a
C u a n d o c o e x i s t e c o n SAOS,
malformacin c r a n e o f a c i a l o
infecciones c o m o : otitis media
aguda recidivante, otitis media
crnica, o t i t i s serosa y r i n o s i n u s i t i s

AMIGDALECTOMA

Indicaciones

Figura 6 8 . Radiografa lateral d e cavum:
1. A m i g d a l i t i s b a c t e r i a n a s d e 1. Pacientes c u y o s e p i s o d i o s
repeticin d e amigdalectoma n o estn
2. Absceso p e r i a m i g d a l i n o claramente documentados o
recurrente contrastados
hipertrofia adenoidea 3. A d e n i t i s cervical r e c u r r e n t e 2. A l t e r a c i o n e s q u e a f e c t e n a
4. SAOS la funcin d e l paladar o la
5. H i p e r t r o f i a a m i g d a l a r u n i l a t e r a l f a r i n g e , c o m o la fisura p a l a t i n a
o sospecha d e t u m o r y las patologas neurolglcas o

Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo (SAOS) en ORL neuromusculares

3. A l t e r a c i o n e s hematolgicas c o m o
la a n e m i a o la alteracin d e la
El fenmeno o b s t r u c t i v o d e los pacientes c o n SAOS es farngeo y f u n - coagulacin. Estas alteraciones se
d a m e n t a l m e n t e se p r o d u c e a nivel d e la o r o f a r i n g e y d e la r i n o f a r i n g e . d e b e n c o r r e g i r antes d e la ciruga.
En el caso d e la e n f e r m e d a d d e v o n
W i l l e b r a n d , e n ocasiones es preciso
El mtodo diagnstico d e f i n i t i v o es la polisomnografa d o n d e se c o n f i r -
u n t r a t a m i e n t o p r e v i o , p e r o n o la
ma el t r a s t o r n o , si existe u n ndice d e a p n e a - h i p o p n e a superior a 10 e n contraindica
adultos (leve d e 10-20, m o d e r a d o d e 2 0 - 4 0 y severo m a y o r d e 4 0 ) y
Tabla 16. Indicaciones d e ciruga
superior a 5 en nios. Permite realizar diagnstico d i f e r e n c i a l c o n ap-
neas centrales y c o n roncopata s i m p l e . Adems, se d e b e n llevar a c a b o
una serie d e estudios para evaluar la p e r m e a b i l i d a d y la c o l a p s a b i l i d a d
d e la va area s u p e r i o r m e d i a n t e :
Exploracin de la cavidad oral y de la orofaringe: para v e r d i m e n -
siones d e amgdalas, paladar b l a n d o y lengua.
5.2. Patologa infecciosa
Nasofaringoscopia y laringoscopia c o n fibroscopio flexible, r e a l i -
z a n d o la m a n i o b r a d e Mller para estudiar la c o l a p s a b i l i d a d d e la La patologa infecciosa es m u y f r e c u e n t e , f u n d a m e n t a l m e n t e en la i n -
f a r i n g e e n inspiracin. f a n c i a y e n a d u l t o s , hasta la tercera dcada de la v i d a , en la q u e suele
Cefalometra: teleradiografa lateral d e crneo y c u e l l o , d o n d e se limitarse a las amgdalas palatinas y a la l i n g u a l .
m i d e n diversos ngulos e ndices.
H a y q u e descartar otros procesos c o m o h i p o t i r o i d i s m o , etc.
Adenoiditis
El t r a t a m i e n t o consiste e n :
Medidas higinico-dietticas: r e d u c i r peso, hacer e j e r c i c i o , realizar Es la infeccin e inflamacin d e l t e j i d o d e la amgdala farngea, q u e
h i g i e n e del sueo (evitar el c o n s u m o d e a l c o h o l y de sedantes) y afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a nios menores d e seis aos, d a d o q u e este
t r a t a m i e n t o postural (eludir el decbito s u p i n o ) . tejido ms adelante tiende a i n v o l u c i o n a r . En la etiologa, se i m p l i c a n
C P A P : es el ms u t i l i z a d o e n SAOS y consiste e n u n c o m p r e s o r q u e tanto agentes virales (rinovirus y adenovirus) c o m o bacterianos ( n e u m o -
i n t r o d u c e aire p o r la nariz c o n u n a presin p o s i t i v a c o n t i n u a d u r a n - c o c o , H. influenzae). Las manifestaciones clnicas d e este c u a d r o son las
te la n o c h e . siguientes: obstruccin nasal c o n rinorrea, fiebre y sntomas d e v e c i n d a d
Ciruga: q u e intenta a u m e n t a r el c a l i b r e d e la va area s u p e r i o r a c o m o otitis medias d e repeticin, rinosinusitis y laringitis. El tratamiento
diferentes niveles (Tabla 1 6 ) : mdico es antibitico y sintomtico y se aplicar ciruga, si es recurrente.
- Ciruga del velo del paladar: u v u l o p a l a t o f a r i n g o p l a s t i a (Fujita),
reseccin p a r c i a l d e l paladar (Quesada-Perell), s o m n o p l a s t i a
(reduccin volumtrica d e l paladar m e d i a n t e r a d i o f r e c u e n c i a ) . Amigdalitis agudas
El p r i n c i p a l riesgo es la i n s u f i c i e n c i a v e l o p a l a t i n a c o n r i n o l a l i a y
r e f l u j o d e a l i m e n t o s p o r la nariz. Los t i p o s d e a m i g d a l i t i s agudas son los siguientes:
- Adenoamigdalectoma: sobre t o d o e n nios, septorinoplastias y Bacteriana: a u n q u e las a m i g d a l i t i s vricas son ms frecuentes, d e n t r o
traqueotoma (en casos extremos). de las causas bacterianas, el g e r m e n responsable ms comn es el

50
 Otorrinolaringologa

Estreptococo B-hemoltico del g r u p o A. Produce f i e b r e alta, c o n mal una l i n f o m o n o c i t o s i s y l i n f o c i t o s atpicos y serologa para VEB y
estado general y disfagia c o n o d i n o f a g i a i m p o r t a n t e asociada a o t a l - Paul-Bunnell positivas. El t r a t a m i e n t o es sintomtico, m e d i a n t e r e -
gia refleja. A l e x p l o r a r la o r o f a r i n g e , se ven amgdalas congestivas, poso, antitrmicos, analgsicos e hidratacin. El e m p l e o d e antibi-
hipertrficas, c o n placas b l a n q u e c i n a s en el interior de las criptas ticos p u e d e p r o v o c a r u n rash cutneo, q u e tpicamente a p a r e c e c o n
(amigdalitis pultcea), c o n aparicin d e petequias en el paladar. Son a m p i c i l i n a , p e r o q u e p u e d e darse c o n c u a l q u i e r B-lactmico.
m u y habituales las adenopatas inflamatorias s u b m a n d i b u l a r e s y y u - O t r a s amigdalitis: otras f o r m a s m e n o s c o m u n e s d e a m i g d a l i t i s se
gulares, rodaderas y dolorosas a la palpacin. C o m o en t o d a infec- resumen en la T a b l a 1 7.
cin bacteriana, habr leucocitosis c o n n e u t r o f i l i a (MIR 08-09, 189).
El t r a t a m i e n t o d e eleccin son los antibiticos B-lactmicos ( p e n i - Anaerobios asociados a espiroquetas
c i l i n a , amoxicilina-cido clavulnico) acompaados d e m e d i d a s Odinofagia unilateral leve con b u e n estado general
ULCEROMEMBRANOSA
generales c o m o analgsicos, antitrmicos y a b u n d a n t e hidratacin. lcera en polo superior de amgdalas y encas con
O D E PLAUT-VINCENT
pseudomembranas. Boca sptica
Tratamiento: penicilina

Corynebacterium diphtheriae
Odinofagia, disfona, tos y fiebre
DIFTERIA Falsas membranas grisceas adheridas que sangran al
desprenderlas
Tratamiento: penicilina

Estreptococo p-hemoltico del g r u p o A

Odinofagia, exantema
ESCARLATINA
Amgdalas rojas, lengua aframbuesada y enantema
Tratamiento: penicilina

VHS-I
GINGIVOESTOMATITIS En nios y jvenes, odinofagia y fiebra elevada
HERPTICA Vesculas en toda la cavidad oral y amgdalas
Tratamiento: sintomtico

Coxsackie A
HERPANGINA Nios con odinofagia y fiebre
(MIR97-98F.49) Vesculas en paladar blando y pilares amigdalinos
Tratamiento: sintomtico

Tabla 17. Anginas especiales

Figura 69. A m i g d a l i t i s a g u d a b a c t e r i a n a

Mononucleosis infecciosa o enfermedad del beso: es un e j e m p l o de Complicaciones de las infecciones agudas de la faringe
a m i g d a l i t i s vrica p r o d u c i d a p o r el VEB, a u n q u e existen sndromes
mononuclesicos causados p o r otros virus c o m o el C M V . Las c o m p l i c a c i o n e s d e las i n f e c c i o n e s agudas d e la faringe son las s i -
Se presenta p r i n c i p a l m e n t e en adolescentes c o m o u n c u a d r o d e guientes:
a m i g d a l i t i s q u e n o r e s p o n d e a t r a t a m i e n t o antibitico, c o n intensa Locales ( i n f e c c i o n e s cervicales p r o f u n d a s ) : suelen ser d e etiologa
o d i n o f a g i a y m a y o r afectacin del estado general, c o n f i e b r e y aste- p o l i m i c r o b i a n a , d e s t a c a n d o grmenes a n a e r o b i o s (Peptoestrepto-
nia i m p o r t a n t e s . En la exploracin, a p a r e c e u n a a m i g d a l i t i s c o n p l a - coco, Fusobacterium y Bacterioides) (Tabla 18).
cas p u r u l e n t a s difusas y gruesas y petequias en el v e l o d e l paladar, - Absceso o flemn periamigdalino: es la complicacin ms f r e -
c o n adenopatas mltiples, v o l u m i n o s a s y dolorosas a la palpacin, c u e n t e de las f a r i n g o a m i g d a l i t i s agudas. Suele ser ms h a b i t u a l
no slo a nivel c e r v i c a l , s i n o en cadenas axilares, i n g u i n a l e s , etc. Se en adultos q u e en nios. Se l o c a l i z a entre la cpsula a m i g d a l a r
d e b e p a l p a r b a z o e hgado para descartar la e x i s t e n c i a de hepatoes- y la a p o n e u r o s i s del msculo c o n s t r i c t o r s u p e r i o r d e la faringe
p l e n o m e g a l i a . En el h e m o g r a m a , l o caracterstico es q u e aparezca (MIR 03-04, 5 6 ) .

Absceso i n t r a t o n s i l a r Flemn/absceso A n g i n a d e L u d w i g o absceso

Flemn/absceso
COMPLICACIN (en la p r o f u n d i d a d p e r i a m i g d a l i n o (la Absceso retrofarngeo d e suelo d e b o c a ( s u b m a x i l a r y
parafarngeo
d e las criptas) ms f r e c u e n t e ) submentoniano)

C o m p r o m i s o d e la va area
Clnica s i m i l a r al p e -
Odinofagia y disnea
riamigdalino y puede
Odinofagia unilateral c o n A u m e n t o d e l espacio
I m p l i c a r d o l o r cervical y
unilateral o t a l g i a refleja y retrofarngeo en la Origen dentario
tortcolls
CLINICA TPICA Drena trismus radiografa lateral D o l o r y tumefaccin e n s u e l o
A b o m b a m i e n t o d e la
espontneamente Abombamiento del cuello yTAC de boca
p a r e d farngea p o r detrs
por una cripta d e regin O d i n o f a g i a y disnea, sobre
d e la amgdala, hasta
periamigdalar t o d o e n nios. En a d u l t o s
hipofaringe
d e s c a r t a r m a l d e Pott

MUSCULATURA
C o m p r o m i s o d e la va area
CONSTRICTORA Se respeta ( m e d i a l ) Se respeta ( m e d i a l ) Se sobrepasa (lateral) Se sobrepasa (lateral)
Mediastinitis
FARNGEA

Mala resolucin
Extensin a espacio Hemorragia Extensin a vaina c a r o t i d e a
(recidivas)
RIESGOS parafarngeo y Sepsis p o s t a n g i n a (enfer- Mediastinitis Extensin retrofarngea c o n
Extensin
retrofarngeo m e d a d d e Lemierre) mediastinitis
periamigdalina

Tabla 18. Infecciones cervicales p r o f u n d a s (abscesos cervicales)

51
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Tras e n t r e siete y d i e z das d e evolucin del c u a d r o d e a m i g -
dalitis, el p a c i e n t e contina sin mejora y la o d i n o f a g i a se hace
caractersticamente u n i l a t e r a l , i m p l i c a n d o o t a l g i a refleja; a d e -
ms a p a r e c e n t r i s m u s , v o z gangosa y sialorrea. En la e x p l o r a -
cin, se observa u n absceso q u e , c o n m a y o r f r e c u e n c i a , es su-
p r a t o n s i l a r y a b o m b a el p i l a r a m i g d a l i n o a n t e r i o r y el paladar
b l a n d o hacia d e l a n t e , y la amgdala hacia a b a j o y m e d i a l m e n t e ,
desplazndose la vula hacia el l a d o sano (Figura 6 9 ) . M s raro
es r e t r o t o n s i l a r c o n a b o m b a m i e n t o del p i l a r p o s t e r i o r a m i g d a l i -
n o (MIR 9 7 - 9 8 , 1 0 0 ) .
El diagnstico se basa en la realizacin d e u n a puncin y la as-
piracin del espacio p e r i a m i g d a l i n o y, si se o b t i e n e pus, i n d i c a
q u e se e n c u e n t r a ya en fase d e absceso, mientras q u e si n o , slo
en fase d e flemn (inflamacin difusa sin coleccin p u r u l e n t a )
(MIR 0 7 - 0 8 , 1 5 4 ) .
El t r a t a m i e n t o , en el caso d e flemn, slo requerir t r a t a m i e n t o
antibitico c o n p e n i c i l i n a intravenosa asociada a c o r t i c o t e r a p i a ,
y si es u n absceso, adems se realiza drenaje p o r incisin y des-
b r i d a m i e n t o en el p i l a r a m i g d a l i n o anterior. En los abscesos r e -
c i d i v a n t e s se r e c o m i e n d a amigdalectoma en fro.
Figura 7 1 . Absceso parafarngeo I z q u i e r d o (TC cervical axial)
52
- Absceso parafarngeo o laterofarngeo: es m e n o s f r e c u e n t e pero
ms grave, ya q u e se e x t i e n d e l a t e r a l m e n t e a los msculos cons-
trictores farngeos en el espacio parafarngeo. Cursa c o n disfagia
y o d i n o f a g i a i m p o r t a n t e s , pero asociadas a intenso d o l o r latero-
c e r v i c a l y tortcolis.
En la exploracin, se observa u n a b o m b a m i e n t o d e la pared la-
teral de la faringe p o r detrs d e la amgdala y q u e d e s c i e n d e
hasta la h i p o f a r i n g e . Ser necesario realizar una T A C c e r v i c a l
para valorar su extensin (Figura 71).
El t r a t a m i e n t o es c o n antibiticos y c o r t i c o i d e s intravenosos, y si
la coleccin p u r u l e n t a es i m p o r t a n t e , exige u n drenaje va exter-
na p o r cervicotoma.
T i e n e riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s graves p o r afectacin del p a -
q u e t e vascular c e r v i c a l , sobre t o d o d e t r o m b o f l e b i t i s sptica d e
la vena y u g u l a r i n t e r n a (sepsis p o s t a n g i n o s a o e n f e r m e d a d d e
Lemierre), c o n riesgo e l e v a d o d e t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r
sptico y q u e e x i g e u n t r a t a m i e n t o quirrgico c o n l i g a d u r a d e
la vena y u g u l a r i n t e r n a (MIR 98-99F, 156-IF).
- Absceso retrofarngeo: aqu tambin se sobrepasa el p l a n o
m u s c u l a r d e los c o n s t r i c t o r e s farngeos, p e r o extendindose
p o s t e r i o r m e n t e al e s p a c i o retrofarngeo. M s f r e c u e n t e en n i -
os m e n o r e s d e siete aos, s e c u n d a r i o a l i n f a d e n i t i s supuradas
o a d e n o f l e m o n e s d e los g a n g l i o s retrofarngeos de G i l l e t t e q u e
se a t r o f i a n a p a r t i r d e los c u a t r o aos d e e d a d . En a d u l t o s y en
nios m a y o r e s , suelen deberse al e n c l a v a m i e n t o tras la ingesta
de c u e r p o s extraos (espinas, huesos d e p o l l o , etc.) y si t i e n e n
u n a evolucin s u b a g u d a o crnica, hay q u e descartar u n a TBC
v e r t e b r a l o m a l d e Pott.
Adems d e la disfagia y d e la o d i n o f a g i a , el p a c i e n t e puede
presentar d i s n e a y tortcolis p o r c o n t r a c t u r a d e la m u s c u l a t u r a
p a r a v e r t e b r a l del c u e l l o .
En la exploracin, se o b s e r v a u n a protrusin d e la p a r e d p o s t e -
rior d e la f a r i n g e y se r e c o m i e n d a realizar u n a radiografa s i m -
p l e en posicin lateral y T A C c e r v i c a l para v a l o r a r a u m e n t o s
d e l e s p a c i o p a r a v e r t e b r a l (Figura 71). El t r a t a m i e n t o e x i g e u n
d r e n a j e u r g e n t e va transoral o e x t e r n a m e d i a n t e cervicotoma
p o r el riesgo d e disnea y d e extensin al m e d i a s t i n o ( m e d i a s t i -
nitis).
Sistmicas: son m u y raras en la a c t u a l i d a d y, en general, aparecen
tras a m i g d a l i t i s estreptoccicas. Las ms i m p o r t a n t e s s o n : g l o m e r u -
lonefritis, m i o c a r d i t i s y/o p e r i c a r d i t i s y fiebre reumtica.
Figura 72. Absceso retrofarngeo (Rx s i m p l e lateral d e c u e l l o , TC cervical axial)

5.3. Patologa tumoral
Patologa tumoral benigna
Rinofaringe: a n g i o f i b r o m a nasofarngeo j u v e n i l . Es una tumoracin
m u y p o c o f r e c u e n t e ( t u m o r b e n i g n o ms h a b i t u a l d e la r i n o f a r i n g e ) ,
casi e x c l u s i v o d e varones adolescentes (antes d e los 18-20 aos),
por lo q u e se cree q u e p u e d e n desempear u n papel m u y i m p o r t a n -
te en su p a t o g e n i a los factores h o r m o n a l e s . El sntoma p r i n c i p a l son
las epistaxis d e repeticin. Adems, al ser una masa q u e se l o c a l i z a
en el cavum, p u e d e cursar c o n sntomas similares a los d e la h i p e r -
trofia a d e n o i d e a , es decir, obstruccin nasal, r i n o l a l i a cerrada, otitis
serosa, etc. (MIR 00-01 F, 1 6 3 ; M I R 9 7 - 9 8 , 101) (Figura 73).
A u n q u e d e histologa b e n i g n a (no d a metstasis), t i e n e u n c o m p o r -
t a m i e n t o l o c a l m e n t e invasivo y c r e c e c o n r a p i d e z a travs del a g u -
j e r o e s f e n o p a l a t i n o a la fosa p t e r i g o m a x i l a r e i n f r a t e m p o r a l , hacia
los senos paranasales, las fosas nasales y la rbita y, en ocasiones,
hacia la base del crneo, el seno c a v e r n o s o , etc. Es ms agresivo
c u a n t o ms j o v e n es el p a c i e n t e .
Patologa tumoral maligna
Figura 73. A n g i o f i b r o m a nasofarngeo j u v e n i l
Se d i a g n o s t i c a p o r exploracin del cavum mediante fibroscopio
f l e x i b l e o r i n o s c o p i a posterior, vindose una masa violcea c o n
gran c o m p o n e n t e vascular (su vascularizacin p r o c e d e d e la arteria
m a x i l a r interna), n o recomendndose la realizacin de b i o p s i a p o r
el riesgo d e sangrado m a s i v o . El estudio se c o m p l e m e n t a c o n T A C ,
R M N (Figura 74) y arteriografa.
El t r a t a m i e n t o d e eeccin es la ciruga c o n embolizacin previa,
y a u n q u e es radiosensible, la r a d i o t e r a p i a n o es el t r a t a m i e n t o d e
eleccin y se reserva para los casos q u e n o son a b o r d a b l e s quirr-
g i c a m e n t e , y en caso d e r e c i d i v a o persistencia del t u m o r tras su
extirpacin. R e c i d i v a n e n t r e el 10 y el 4 0 % d e los casos.
C a v i d a d oral y orofaringe:
- Fibroma: aparecen en reas de roce d e b i d o a fenmenos d e irrita-
cin crnica. El t r a t a m i e n t o consiste en la extirpacin quirrgica.
Otorrinolaringologa
- Papiloma: es el t u m o r ms f r e c u e n t e . Existe riesgo de m a l i g n i z a -
cin a u n q u e ste es b a j o . El t r a t a m i e n t o es quirrgico.
- pulis o tumor del e m b a r a z o : es u n g r a n u l o m a piognico l o c a -
l i z a d o en la enca, q u e se ulcera c o n f a c i l i d a d pero n o d u e l e .
El t r a t a m i e n t o es quirrgico y adems se intentarn e l i m i n a r los
factores irritantes locales. T i e n e t e n d e n c i a a la r e c i d i v a .
Figura 74. A n g i o f i b r o m a nasofarngeo j u v e n i l (RMN craneal sagital)
Hipofaringe: casi siempre sern t u m o r a c i o n e s m a l i g n a s .
Rinofaringe: es u n t u m o r c o n unas caractersticas q u e lo h a c e n d i f e -
rente del resto d e t u m o r e s d e la esfera otorrinolaringolgica:
- A f e c t a casi igual a mujeres q u e a h o m b r e s .
- La e d a d d e presentacin p u e d e ser ms t e m p r a n a .
- N o se ha p o d i d o d e m o s t r a r estadsticamente la asociacin c o n
el t a b a c o y el a l c o h o l , y s c o n otros factores a m b i e n t a l e s , c o m o
las nitrosaminas en conservas d e a l i m e n t o s . En c a m b i o , los tipos
histolgicamente i n d i f e r e n c i a d o s g u a r d a n relacin c o n el VEB
(serologa c o n ttulos elevados d e a n t i c u e r p o s frente al antgeno
de la cpside d e este virus en m u c h o s pacientes). Esto se ha u t i -
l i z a d o c o m o screening en p o b l a c i o n e s de riesgo, v i g i l a n c i a de
recidivas tras t r a t a m i e n t o y diagnstico de adenopatas metast-
sicas c o n t u m o r p r i m a r i o d e s c o n o c i d o (MIR 9 9 - 0 0 , 12).
- Distribucin geogrfica especial: tpico de C h i n a y sudeste asi-
t i c o ( 1 8 % d e las neoplasias malignas), y en m e n o r m e d i d a en
frica. Raro en Europa y Amrica, d o n d e s u p o n e el 0 , 2 5 % d e las
neoplasias m a l i g n a s .
- Su t r a t a m i e n t o i n i c i a l n o es quirrgico, sino c o n s e r v a d o r c o n
quimio-radioterapia.
Sin e m b a r g o , al igual q u e el resto d e t u m o r e s , el t i p o histolgico
ms f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e , q u e suele ser indife-
r e n c i a d o (subtipo III en la clasificacin d e la O M S ) y q u e se conoca
c o m o l i n f o e p i t e l i o m a anaplsico d e S c h m i n c k e .
Los sntomas p o r o r d e n d e c r e c i e n t e d e f r e c u e n c i a son los siguientes
(MIR 97-98, 1 0 3 ) :
- Adenopata laterocervical ( 4 0 % ) .
- O t i t i s serosa unilateral persistente ( 2 5 % ) (MIR 04-05, 1 52).
- I n s u f i c i e n c i a respiratoria nasal, a veces c o n epistaxis y r i n o l a l i a
(25%).
53
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
- Clnica d e pares craneales p o r extensin en la base d e crneo: al
seno cavernoso (V par craneal c o n neuralgia m a x i l a r y o c u l o m o -
tores III, IV, V I c o n o f t a l m o p l e j i a ) y hacia el a g u j e r o y u g u l a r (IX,
X y XI).
El diagnstico se basa en la clnica, en la exploracin del cavum
m e d i a n t e f i b r o e n d o s c o p i a nasal o r i n o s c o p i a posterior c o n b i o p s i a ,
palpacin c e r v i c a l , y e n la radiologa (TAC, R M N ) .
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la r a d i o t e r a p i a ; en los estadios I y II,
slo r a d i o t e r a p i a ; en los estadios III y IV, r a d i o t e r a p i a ms q u i m i o t e -
rapia simultnea, si l o p e r m i t e el estado general y la funcin renal.
Si persisten las adenopatas y se cur el t u m o r p r i m a r i o , se hace c i -
ruga c e r v i c a l d e rescate. Para valorar si existe r e c i d i v a , es til m e d i r
los ttulos d e a n t i c u e r p o s anticpside d e VEB (aumento).
La s u p e r v i v e n c i a g l o b a l a los c i n c o aos r o n d a el 5 0 % , a u n q u e es
peor en las f o r m a s diferenciadas ( O M S t i p o I).
O r o f a r i n g e : t i e n e m a y o r i n c i d e n c i a en varones d e entre 55-65 aos.
La histologa ms h a b i t u a l es de c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e .
La etiologa se r e l a c i o n a c o n el a l c o h o l y el t a b a c o . Se l o c a l i z a en la
amgdala (lo ms frecuente), la base d e lengua (ulcerado), el paladar
b l a n d o (exoftico vegetante) y la pared posterior.
Figura 75. C a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e amgdala d e r e c h a .
lcera d e amgdala d e r e c h a q u e se e x t i e n d e al pilar a m i g d a l i n o a n t e r i o r
G e n e r a l m e n t e son asintomticos, c o n sntomas vagos q u e generan
un diagnstico tardo en estadios avanzados. Los dos sntomas p r i n -
cipales son los siguientes:
- Parestesias farngeas q u e progresan a o d i n o f a g i a c o n otalgia re-
fleja y disfagia.
- Las adenopatas cervicales son u n signo f r e c u e n t e ( 8 0 % en la
base de lengua y 6 0 % en la amgdala). Las metstasis a distancia
son p o c o habituales.
El tratamiento se har en funcin del estadio:
- T1 y T2 requieren ciruga c o n abordajes p o r faringotoma lateral
o radioterapia externa o b r a q u i t e r a p i a . En el T1 NO d e amgdala,
la eficacia del t r a t a m i e n t o radioterpico y quirrgico es la m i s m a .
En estadios avanzados T3 y T 4 , ciruga q u e , sobre t o d o en los
t u m o r e s d e base d e lengua y amgdala, precisa d e abordajes
complejos transmandibulares c o n e x t i r p a c i o n e s q u e generan
dficits f u n c i o n a l e s severos (mandibulectomas, glosectomas y
larngectomas totales) y precisan, p o r t a n t o , tcnicas d e recons-
truccin c o m p l e j a s c o n colgajos p e d i c u l a d o s (pectoral mayor)
o libres m i c r o v a s c u l a r i z a d o s , y en m u c h a s ocasiones se asocia
r a d i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e (MIR 02-03, 6 2 ) .
- S i e m p r e se realiza t r a t a m i e n t o del c u e l l o , i n c l u s o en los NO.
En t u m o r e s avanzados, d o n d e el t r a t a m i e n t o quirrgico s u p o n e
e x t i r p a c i o n e s a m p l i a s y m u t i l a n t e s , en a l g u n o s casos se plantea,
en la a c t u a l i d a d , i n i c i a r el t r a t a m i e n t o a p l i c a n d o p r o t o c o l o s d e
preservacin d e rgano m e d i a n t e r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a
c o n c o m i t a n t e s , reservando la ciruga c o m o t r a t a m i e n t o d e res-
cate ante p o s i b l e persistencia o r e c i d i v a t u m o r a l .
En la o r o f a r i n g e , tambin estn los l i n f o m a s d e amgdala palatina y
de amgdala l i n g u a l . El a u m e n t o u n i l a t e r a l d e tamao d e la amg-
dala p a l a t i n a o las a m i g d a l i t i s unilaterales persistentes en el a d u l t o
d e b e hacernos sospechar s i e m p r e u n t u m o r m a l i g n o ( l i n f o m a H o d g -
k i n y n o H o d g k i n ) (Figura 76).
Figura 76. H i p e r t r o f i a a m i g d a l a r asimtrica: sospecha d e patologa
Hipofaringe: es ms f r e c u e n t e en varones d e 55-65 aos d e e d a d .
Los r e t r o c r i c o i d e o s se d a n en los pases del n o r t e d e Europa en rela-
cin c o n el sndrome d e P l u m m e r - V i n s o n , en mujeres, c o n a n e m i a ,
a c l o r i d i a , q u e i l i t i s y glositis atrfica.
La histologa es d e c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e . La etiologa se r e l a c i o -
na c o n el a l c o h o l y el t a b a c o .
Se l o c a l i z a en seno p i r i f o r m e ( 8 0 % d e los casos), en la p a r e d poste-
rior ( 1 5 % ) y en el r e t r o c r i c o i d e s ( 5 % ) .
La clnica i n i c i a l m e n t e es nespecfica y se manifiesta c u a n d o el
t u m o r est l o c a l m e n t e a v a n z a d o o b i e n ya ha m e t a s t a t i z a d o en el
cuello:
- Adenopata cervical metastsica ( 6 0 % ) .
- Parestesias y sensacin d e c u e r p o extrao y otalgia refleja, q u e
progresa a o d i n o f a g i a y a disfagia.
Disfona p o r invasin larngea.
En c u a n t o al t r a t a m i e n t o :
- T1 y T2 r e q u i e r e n faringuectoma p a r c i a l , sola o asociada a la-
ringuectoma h o r i z o n t a l supragltica, asociada a r a d i o t e r a p i a .
- En estadios avanzados T3 y T 4 : faringectoma parcial o t o t a l ,
asociada a laringectoma t o t a l . Tambin se hace a r a d i o t e r a p i a
n e o a d y u v a n t e , siempre m e d i a n t e t r a t a m i e n t o c e r v i c a l , c o n v a -
c i a m i e n t o s i n c l u s o en NO.
- En t u m o r e s avanzados, d o n d e el t r a t a m i e n t o quirrgico s u p o n e
una laringectoma t o t a l , c o n la f i n a l i d a d d e n o m u t i l a r al p a c i e n -
te, a c t u a l m e n t e se plantea la p o s i b i l i d a d d e aplicar, en p r i n c i p i o ,
 Otorrinolaringologa

t r a t a m i e n t o m e d i a n t e p r o t o c o l o s d e preservacin d e rgano, u t i - La s u p e r v i v e n c i a g l o b a l a los c i n c o aos es d e l 3 0 % .

lizando radioterapia y quimioterapia de forma concomitante,

q u e p r e s e r v e n la l a r i n g e , r e s e r v a n d o sta c o m o t r a t a m i e n t o de
RECUERDA
rescate ante la p o s i b l e p e r s i s t e n c i a o la r e c i d i v a t u m o r a l .
A n t e u n a o t i t i s serosa persistente, se d e b e p e n s a r e n :
C n c e r d e cavum: cualquier adulto.
T i e n e asociacin f r e c u e n t e ( 2 5 - 3 0 % d e los casos), c o m o e n los t u - A n g i o f i b r o m a ; v a r n , m e n o r d e 1 8 aos, e p i s t a x i s .

m o r e s d e o r o f a r i n g e , c o n s e g u n d o s t u m o r e s p r i m a r i o s d e pulmn u H i p e r t r o f i a a d e n o i d e : nios m e n o r e s d e seis aos.

otra localizacin d e c a b e z a v c u e l l o .

Casos clnicos representativos

Chica de 17 aos de edad que acude a urgencias por presentar fiebre, disfagia y 3) Angina de Vincent.
trismus con inflamacin en fosa amigdalina derecha y paladar blando con vula 4) Angina de Ludwig.
desplazada al lado contralateral. Este cuadro se encuentra localizado en: 5) Sepsis postanginosa.

1) Espacio maseteri no. MIR98-99F, 156; RC: 5

2) Entre el constrictor superior de la faringe y mucosa amigdalar.
3) Espacio retrofarngeo. Paciente que, desde hace aproximadamente un mes, comienza con dolor en hemi-
4) Entre el constrictor superior y vaina de grandes vasos. cara derecha y, de forma progresiva, desarrolla visin doble al mirar al centro y a
5) Entre el constrictor superior y medio de la faringe. la derecha. En la exploracin neurolgica nos encontramos con parlisis de III y VI
pares derechos con afectacin de la primera y segunda rama del trigmino. La lesin
MIR 03-04, 56; RC: 2 ms probable es:

Paciente de 42 aos, sin antecedentes de inters, que acude al servicio de urgencias 1) Enfermedad desmiel inizante.
por presentar un cuadro de disfagia y dolor farngeo de ocho das de evolucin, con 2) Clioma de tronco.
fiebre elevada y afectacin del estado general. En la exploracin se objetivan unas 3) Carcinoma nasofarngeo.
amgdalas hipermicas, adenopatas subngulo mandibulares bilaterales e indura- 4) Infarto de tronco.
cin y dolor por debajo y a lo largo del msculo esternocleidomastoideo, palpndose 5) Sndrome de Miller-Fisher.
un cordn fibroso. La analtica muestra una leucocitosis con marcada desviacin
izquierda. Indique cul es el diagnstico ms probable: RC: 3

1) Flemn periamigdalino.
2) Mononucleosis infecciosa.

55
 Otorrinolaringologa

PATOLOGA DE LA LARINGE

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
El tema estrella es el cncer La e p i g l o t i t i s se c a r a c t e r i z a p o r o d i n o f a g i a i n t e n s a , f i e b r e y m a l e s t a d o g e n e r a l . P u e d e p r o d u c i r d i s n e a , s o b r e
de laringe, sobre todo las t o d o e n los nios, c o n e s t r i d o r i n s p i r a t o r i o q u e e m p e o r a e n decbito. En l o s nios n o se d e b e e x p l o r a r la
caractersticas clnicas en cada l a r i n g e p o r el p e l i g r o d e d e s e n c a d e n a r u n e s p a s m o gltico q u e p r e c i s e u n a traqueotoma u r g e n t e . A n t e s , e l
una de las localizaciones de
g e r m e n c a u s a l era e l Haemophilus influenzae, q u e h a d i s m i n u i d o su f r e c u e n c i a g r a c i a s a la v a c u n a c i n . H o y
la laringe, con su tratamiento
se p i e n s a e n c o c o s g r a m p o s i t i v o s .
y pronstico. Distingue la
etiologa y la posicin de las (~2~] La c a u s a ms f r e c u e n t e d e parlisis r e c u r r e n c i a l es la ciruga t i r o i d e a .
cuerdas vocales, segn los
tipos de parlisis larngeas.
["3] El n e r v i o r e c u r r e n t e i z q u i e r d o es e l q u e se a f e c t a c o n ms f r e c u e n c i a y la c u e r d a q u e d a p a r a l i z a d a e n a d d u c -
Por ltimo, tienes que saber
cin (posicin p a r a m e d i a n a ) . Si la lesin es u n i l a t e r a l , p r o d u c e v o z b i t o n a l , y si es b i l a t e r a l , d i s n e a .
las caractersticas tpicas de
la patologa benigna de las 0 La c a u s a ms f r e c u e n t e d e disfona e n las m u j e r e s y los nios s o n los n o d u l o s v o c a l e s . S o n b i l a t e r a l e s , se
cuerdas vocales.
l o c a l i z a n e n la u n i n d e l t e r c i o a n t e r i o r c o n e l t e r c i o m e d i o d e la c u e r d a y e l t r a t a m i e n t o es fonitrico.

["5~| U n a lesin p o l i p o s a o e d e m a t o s a s i t u a d a a l o l a r g o d e la c u e r d a v o c a l , g e n e r a l m e n t e b i l a t e r a l , c o r r e s p o n d e
a u n e d e m a d e R e i n k e ( l o c a l i z a d o e n t r e el e p i t e l i o y el l i g a m e n t o v o c a l ) . Est c a u s a d o p o r e l m a l uso y a b u s o
v o c a l p o r i r r i t a n t e s c o m o e l t a b a c o y el h i p o t i r o i d i s m o . El t r a t a m i e n t o se basa e n foniatra y ciruga ( c o r d o -
toma o d e c o r t i c a c i n ) .

(j^j El p r i m e r sntoma d e l c n c e r d e g l o t i s a p a r e c e d e f o r m a p r e c o z , y es la disfona. S o n p o c o f r e c u e n t e s las

adenopatas, d e a h q u e sea el d e m e j o r pronstico.

ryj El c n c e r supragltico c o m i e n z a c o n m o l e s t i a s farngeas, c a r r a s p e r a ; es e n u n a fase ms a v a n z a d a c u a n d o los

sntomas son ms s u g e r e n t e s d e n e o p l a s i a ( o d i n o f a g i a , d i s f a g i a , o t a l g i a r e f l e j a , h e m o p t i s i s , disfona y d i s n e a ) .
Las adenopatas b i l a t e r a l e s s o n m u y f r e c u e n t e s , i n c l u s o e n los e s t a d i o s p r e c o c e s , d e ah su m a l pronstico.

QTJ El c n c e r supragltico es e l q u e t i e n e m a y o r i n c i d e n c i a e n n u e s t r o m e d i o , m i e n t r a s q u e e l gltico p r e d o m i n a

en pases a n g l o s a j o n e s .

["g~| El c n c e r subgltico es p o c o f r e c u e n t e y d a sntomas d e d i s n e a o disfona e n e s t a d i o s tardos. A d e m s d e

p o d e r p r e s e n t a r adenopatas e n la c a d e n a y u g u l a r p r o f u n d a , c o m o l o s d e m s t u m o r e s d e l a r i n g e , p u e d e
m e t a s t a t i z a r a la c a d e n a p a r a t r a q u e a l y r e c u r r e n c i a l .

[Jo] El m o t i v o ms f r e c u e n t e p a r a r e a l i z a r u n a traqueotoma es la intubacin p r o l o n g a d a . Se d e b e l l e v a r a c a b o e n

el s e g u n d o o t e r c e r a n i l l o t r a q u e a l . U n a traqueotoma e n e l p r i m e r a n i l l o o u n a crlcotirotoma (coniotoma)
p r o d u c e c o n f r e c u e n c i a lesin e n las c u e r d a s v o c a l e s y estenosis subgltica.

6.1. Patologa congnita

D e b e s o s p e c h a r s e e n nios m e n o r e s d e seis meses c o n e s t r i d o r bifsico, d e p r e d o m i n i o inspiratorio, y disnea

( c r u p ) c o n s t a n t e o e n e p i s o d i o s r e c u r r e n t e s , tos y l l a n t o d b i l . Estas patologas s o n las s i g u i e n t e s :

L a r i n g o m a l a c i a : es la ms f r e c u e n t e ( 7 5 % ) . Se p r o d u c e p o r u n a f l a c c i d e z o h i p e r l a x i t u d d e l e s q u e l e t o c a r -
(T) Preguntas
tilaginoso d e la l a r i n g e e n la s u p r a g l o t i s , f u n d a m e n t a l m e n t e d e la e p i g l o t i s . Se m a n i f i e s t a p o r u n e s t r i d o r

i n s p i r a t o r i o a g u d o q u e a u m e n t a c o n el l l a n t o y e n decbito s u p i n o , q u e v a d i s m i n u y e n d o p r o g r e s i v a m e n t e ,
M I R 09-10, 1 4 4
MIR08-09,146 d e s a p a r e c i e n d o antes d e l a o d e v i d a . El diagnstico se r e a l i z a p o r f i b r o s c o p i a f l e x i b l e . N o p r e c i s a trata-
M I R 07-08, 153 T

MIR 06-07, 1 5 1 , 1 5 4
MIR 05-06,153 Parlisis de c u e r d a v o c a l : es la s e g u n d a e n f r e c u e n c i a ( 1 0 % ) . Puede ser u n i l a t e r a l , p o r p r o b l e m a s cardacos
M I R 04-05, 151
(cardiopatas congnitas) o mediastnicos, y t r a u m a t i s m o s d u r a n t e el p a r t o , p r o d u c i e n d o disfona. M s raras
M I R 03-04, 6 0
MIR 02-03, 58, 61 son las b i l a t e r a l e s p o r p r o b l e m a s neurolgicos c e r e b r a l e s y p r o v o c a n adems d i s n e a c o n e s t r i d o r , q u e r e -
M I R 01 -02, 1 4 6 q u i e r e r e a l i z a r traqueotoma.
M I R 00-01, 140, 141, 142
Estenosis subgltica congnita: se p r o d u c e p o r u n a disminucin d e la l u z a n i v e l d e l c r i c o i d e s . Es la p a t o l o -
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 2
- M I R 99-00, 4 7 , 6 3 ga congnita ms h a b i t u a l q u e p r e c i s a traqueotoma e n nios m e n o r e s d e u n ao.
M I R 99-00F, 1 5 4 , 2 5 9
M e m b r a n a s y atresias larngeas, h e m a n g i o m a s subglticos, quistes y l a r i n g o c e l e s congnitos (raros, s o n ms
- M I R 98-99, 1 4 7
M I R 97-98,104 f r e c u e n t e s los a d q u i r i d o s ) .

56
 Otorrinolaringologa

6.2. Patologa inflamatoria A n t e la sospecha d e este c u a d r o , est i n d i c a d a la realizacin d e una

radiografa s i m p l e lateral c e r v i c a l para partes b l a n d a s y es necesario

e infecciosa aguda: laringitis agudas c o n f i r m a r el e n g r a s a m i e n t o epigltico, ya q u e est c o n t r a i n d i c a d a

La etiologa suele ser infecciosa. En los a d u l t o s , suelen p r o d u c i r ms
disfona, y e n nios, ms disnea c o n estridor. Esta d i f e r e n c i a v i e n e c o n -
d i c i o n a d a p o r las p e c u l i a r i d a d e s anatmicas de la laringe i n f a n t i l ( c o -
l a p s a b i l i d a d , e p i g l o t i s e n f o r m a d e o m e g a , cuerdas vocales ms cortas,
m e n o r dimetro y m a y o r r e a c t i v i d a d d e la subglotis). As, en nios cada
milmetro d e inflamacin subgltica s u p o n e una disminucin d e l c a l i -
bre d e la l u z del 5 0 % .
la exploracin d e la f a r i n g e c o n un depresor o u n a l a r i n g o s c o p i a i n -
d i r e c t a , p o r q u e se p u e d e p r o v o c a r u n espasmo c o n e m p e o r a m i e n t o
de la disnea. Se d e b e asegurar la va area y, p o r si fuera preciso,
estar preparados para intubacin o r o t r a q u e a l o traqueotoma. A n -
tibitico (ceftriaxona) y c o r t i c o i d e s intravenosos c o m o t r a t a m i e n t o
mdico, q u e d e b e r e c i b i r el p a c i e n t e d e f o r m a i n m e d i a t a a la sospe-
c h a diagnstica (Figura 7 8 ) .

Formas clnicas ms frecuentes en nios

Las f o r m a s clnicas ms frecuentes en nios son las siguientes (Figura

77):
Laringitis supragltica o epiglotitis o supraglotitis: es la ms grave.
Hasta hace unos aos, el 8 5 % d e los casos estaba p r o d u c i d o p o r H.
influenzae t i p o B (MIR 0 0 - 0 1 , 142) (su f r e c u e n c i a est d i s m i n u y e n -
d o c o n la vacunacin), a c t u a l m e n t e a u m e n t a n en proporcin otros
grmenes causantes c o m o Streptococcus y Staphylococcus aureus.
Afecta a nios d e entre dos y seis aos, q u e presentan b r u s c a m e n t e
un c u a d r o de f i e b r e , malestar general, disnea c o n estridor i n s p i r a t o -
rio q u e e m p e o r a e n decbito s u p i n o , y q u e h a c e q u e p e r m a n e z c a
sentado c o n el c u e l l o en hiperextensin, para q u e la e p i g l o t i s p o r
g r a v e d a d n o colapse el vestbulo larngeo. Adems, el nio muestra
intensa o d i n o f a g i a q u e genera d i f i c u l t a d para d e g l u t i r la saliva y
alteracin en la resonancia d e la v o z ( " v o z e n patata c a l i e n t e " ) (MIR
06-07, 154). Figura 78. Epiglotitis o laringuitis supragltica (Rx simple lateral del cuello)

Estridor inspiratorio Cualquier edad con cuadro txico

en un neonato y disnea progresiva por pseudomembranas

LARINGOMALACIA CRUP DIFTRICO (rarsimo)

NINOCON DISNEA (Descartado cuerpo extrao)

Ms raro y grave
Ms frecuente y leve
Menor de 3 aos 2a 5 aos.
Cuadro progresivo Dramtica Instauracin de estridor insp.
de disnea Sentado y babeando. Sensacin de gravedad,
disfona, tos perruna; leve; odinofagia, "voz de patata callente"
deglute secreciones

Cuerdas rojas y edematosas

en laringoscopia.
Rx lateral normal

Epiglotis rojo cereza

LARINGITIS SUBGLTICA AGUDA
(no tocar, posible espasmo).
Virus parainfluenzae 1 Rx lateral confirma.

Tranquilizar, ambiente hmedo,

evitar sobreinf. con antibiticos
es raro intubar. EPIGLOTITIS AGUDA
Con aire fro y seco
puede desencadenarse una crisis Haemophilus influenzae B
nocturna de espasmo larngeo Cefalosporina 3 i.v. + corticoides
a

que cede sola

hasta 2/3 se intuban

L. E S T R I D U L 0 S A

Figura 77. Patologa larngea e n el nio

57
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Laringitis glotosubgltica o crup: es la ms f r e c u e n t e , s i e n d o la res-

p o n s a b l e del 8 0 % de los episodios de disnea en nios mayores de
6.3. Parlisis faringolarngeas
u n ao. D e etiologa vrica (Parainfluenza, Influenza A y B). A f e c -
ta a nios de m e n o r e d a d , de c o m i e n z o p r o g r e s i v o tras un catarro
b a n a l , c o n estridor de p r e d o m i n i o i n s p i r a t o r i o de t o n o grave, tos y La inervacin de la laringe d e p e n d e del X par c r a n e a l , c o n el n e r v i o
disnea, as c o m o leve disfona. N o cursa c o n disfagia ni o d i n o f a g i a larngeo superior (cuya lesin apenas influir en la posicin de las
intensa, y es m e n o s d i s n e i z a n t e y t i e n e m e j o r estado general q u e cuerdas vocales, y sin e m b a r g o , producir alteraciones sensitivas) y el
la e p i g l o t i t i s . Se p u e d e realizar radiografa s i m p l e anteroposterior n e r v i o larngeo i n f e r i o r o recurrente ( c u y o t r a u m a t i s m o p r o d u c e grave
c e r v i c a l en inspiracin, d o n d e se ve un a f i l a m i e n t o de la c o l u m n a alteracin en la m o v i l i d a d de las cuerdas vocales y pocas alteraciones
de aire en f o r m a de " p u n t a d e lpiz". El t r a t a m i e n t o se realiza c o n en la s e n s i b i l i d a d larngea). Las lesiones son las siguientes (Tabla 20).
a d r e n a l i n a racmica en aerosol, c o r t i c o i d e s , p r o f i l a x i s antibitica Parlisis centrales: suelen ser parlisis supra o pseudobulbares
(amoxicilina-clavulnico), si d u r a ms de 4 8 horas. N o suelen p r e - ( A C V A , parlisis cerebrales), se p r o d u c e espasticidad y enlenteci-
cisar intubacin. m i e n t o en los m o v i m i e n t o s d e la laringe. Tambin p u e d e n p r o v o -
Laringitis estridulosa o espasmdica o pseudocrup: tras una i n f e c - car alteraciones en la m o v i l i d a d larngea, lesiones e x t r a p i r a m i d a l e s
cin respiratoria b a n a l , hay un c o m i e n z o b r u s c o tpicamente d u - (Parkinson, Shy-Drager, Corea de H u n t i n g t o n ) y cerebelosas (disar-
rante el sueo, de estridor i n s p i r a t o r i o , pero sin disnea manifiesta, tria atxica, A r n o l d - C h i a r i ) .
afebril y c o n b u e n estado g e n e r a l . C e d e espontneamente o c o n
humidificacin a m b i e n t a l , c o n posibles recurrencias. Lo ms i m p o r -
tante es el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n los dos procesos anteriores.
Laringitis diftrica o c r u p verdadero: p o c o f r e c u e n t e en la a c t u a l i -
d a d . P r o d u c i d a por Corynebacterium diphteriae. A p a r e c e disfona
c o n tos p e r r u n a y disnea c o n estridor. En la exploracin, se suele
acompaar de u n a a m i g d a l i t i s c o n placas adherentes q u e sangran
al desprenderlas y q u e tambin se p u e d e n ver en la laringe. El t r a t a -
m i e n t o consiste en h u m e d a d , p e n i c i l i n a y a n t i t o x i n a (Tabla 19).

SUPRAGLTICA SUBGLTICA

Estridor Silencioso Ruidoso

Voz Amortiguada Ronca

Disfagia S No

Postura
S No
en sedestacin

Tos perruna No S

Fiebre Elevada Variable

Mal e s t a d o g e n e r a l Acusado Variable

Frecuencia Rara Frecuente

Tabla 19. Diagnstico diferencial d e las laringitis agudas

Formas clnicas en adultos

Laringitis catarral: suele ser vrica ( r i n o v i r u s , parainfluenza e in-

fluenza, adenovirus). Cursa c o n disfona y tos seca i r r i t a t i v a y, en
ocasiones, c o n d o l o r . En la exploracin se ve la laringe roja, e d e -
matosa y c o n secreciones. El t r a t a m i e n t o consiste en reposo v o c a l ,
evitar irritantes (tabaco y a l c o h o l ) , humidificacin, expectorantes y
antiinflamatorios.
Epiglotitis del adulto: se d i f e r e n c i a de las del nio en q u e los gr-
menes son distintos y H. influenzae t i p o B es m e n o s f r e c u e n t e , y
en q u e se p u e d e e x p l o r a r la laringe para c o n f i r m a r el diagnstico y
para descartar q u e sea c o n s e c u e n c i a de t u m o r e s , c u e r p o s extraos y
l a r i n g o p i o c e l e s . El m a n e j o es s i m i l a r al r e a l i z a d o en el nio (requie- Parlisis perifricas: son las ms frecuentes ( 9 0 % ) . Se p r o d u c e n por
ren intubacin menos h a b i t u a l m e n t e en el a d u l t o ) (MIR 0 9 - 1 0 , 1 4 4 ; lesiones en el t r o n c o del X par craneal o de sus ramas larngeas. D e
MIR 06-07, 154). la periferia hacia el c e n t r o , los diferentes p u n t o s de lesin s o n :
- Lesin del nervio larngeo inferior o recurrente: es la ms f r e c u e n -
te. Las causas ms habituales son la ciruga sobre las glndulas
tiroides y paratiroides, los tumores malignos cervicales, f u n d a m e n -
Q RECUERDA talmente de tiroides, la intubacin orotraqueal brusca, los t r a u -
S i e m p r e hay q u e m a n t e n e r la va area p e r m e a b l e e n u n a e p i g l o t i t i s . matismos larngeos. D e n t r o de la causas torcicas (que lesionan

58

c o n mayor frecuencia el nervio recurrente i z q u i e r d o d e b i d o a su
recorrido), estn sobre t o d o los tumores malignos de pulmn y de
mediastino, las cirugas endotorcicas y las enfermedades carda-
cas (estenosis mitral, aneurismas articos) (MIR 99-OOF, 154).
La c u e r d a p a r a l i z a d a se q u e d a en posicin p a r a m e d i a n a (aduc-
cin) y aparece u n a disfona c o n diplofona (voz b i t o n a l ) , q u e
p u e d e llegar a c o m p e n s a r s e al cursar sin atrofia m u s c u l a r c o n
una oclusin gltica c o m p l e t a (MIR 00-01F, 1 6 2 ) .
Si la parlisis es bilateral ( f u n d a m e n t a l m e n t e p o r ciruga d e la
glndula t i r o i d e s o p o r t r a u m a t i s m o s larngeos), al quedarse
las dos cuerdas vocales en posicin p a r a m e d i a n a , adems de
disfona, aparecer disnea, y es necesaria la realizacin d e una
traqueotoma. H a y q u e d i f e r e n c i a r l a del sndrome d e Cerhar-
dt, d o n d e hay una parlisis en posicin p a r a m e d i a n a d e ambas
cuerdas, p e r o c o n fonacin conservada.
- Lesin del nervio larngeo superior: difcil d e d i a g n o s t i c a r , d e b i -
d o a la escasa sintomatologa q u e genera. Suele ser s e c u n d a r i a
a cirugas cervicales, sobre t o d o d e la glndula t i r o i d e s . Produce
riesgo d e aspiraciones, e s p e c i a l m e n t e si es b i l a t e r a l , p o r aneste-
sia del vestbulo larngeo y si las cuerdas estn en posicin n o r -
m a l , p e r o c o n u n c i e r t o a c o r t a m i e n t o q u e genera una v o z c o n
p o c a f u e r z a y c o n prdida d e frecuencias agudas y fatiga v o c a l
(MIR 98-99F, 2 3 5 ) . N o suele precisar t r a t a m i e n t o .
- Lesin del tronco del vago ( c o m b i n a d a d e a m b o s nervios la-
rngeos): suelen p r o d u c i r s e p o r t u m o r e s de la base del crneo
(cncer d e cavum, p a r a g a n g l i o m a s , metstasis cervicales). La
c u e r d a v o c a l p a r a l i z a d a se sita en posicin i n t e r m e d i a o lateral
(abduccin). Se producirn aspiraciones d u r a n t e la deglucin,
c o n crisis d e tos e i n f e c c i o n e s t r a q u e o b r o n q u i a l e s (neumonas
espirativas), y u n a disfona p o r dficit d e cierre. C u a n d o se p r o -
d u c e p o r lesiones altas del vago p o r e n c i m a del g a n g l i o n o d o s o
o en el a g u j e r o y u g u l a r , se asociar disfagia y parlisis asociada
de otros pares craneales (sndromes d e V e r n e t (IX, X, XI), Collet-
Sicard (IX, X, XI, XII), V i l l a r e t (IX, X, XI y simptico c e r v i c a l ) ,
T a p i a (X, XII)). C u a n d o se p r o d u c e p o r lesiones d e l v a g o i n f e r i o -
res a las ramas farngeas, n o habr disfagia ni t a m p o c o parlisis
asociada d e otros pares craneales (MIR 94-95, 1 5 6 ) .
- Lesiones en el bulbo (ncleo a m b i g u o ) : guales a las parlisis del
vago altas (sndrome d e A v e l l i s , Jackson, S c h m i d t , W a l l e n b e r g ,
Babinski-Nageotte).
El diagnstico se basa en la f i b r o o en la telelaringoscopa c o n estro-
b o s c o p i a y pruebas d e i m a g e n , en el caso d e las parlisis recurren-
ciales, d o n d e se s o l i c i t a TC c r a n e a l , c e r v i c a l y torcica.
El t r a t a m i e n t o de la disfona generada en estas parlisis suele ser reha-
bilitador, e n c a m i n a d o a compensar el dficit de la cuerda paralizada,
NODULOS PLIPO
"DE LOS CANTANTES"
Neoformacin b e n i g n a d e Neoformacin b e n i g n a d e
c u e r d a ms f r e c u e n t e en c u e r d a ms f r e c u e n t e en
Caractersticas
mujeres hombres
Bilaterales y a n t e r i o r e s Unilateral y anterior
Foniatra
Tratamiento Ciruga
Ciruga, s n o r e s p o n d e
Tabla 2 1 . Tumoraciones glticas benignas
Otorrinolaringologa
siendo raro precisar t r a t a m i e n t o quirrgico sobre la cuerda vocal ( i n -
yecciones intracordales d e grasa, tefln o hidroxiapatita y tcnicas de
medializacin de la cuerda vocal mediante tiroplastias t i p o I).
En las parlisis bilaterales en aduccin, para evitar la traqueotoma,
se p u e d e n realizar tcnicas quirrgicas q u e amplen el e s p a c i o a -
reo gltico, c o m o son la cordectoma, la aritenoidectoma y la a b -
duccin a r i t e n o i d e a .
Disfona espasmdica: consiste en u n a u m e n t o d e tensin d e t o d o
el sistema de fonacin, sobre t o d o en la c u e r d a v o c a l , q u e genera
una disfona c o n mltiples t o n o s y t a r t a m u d e o gltico, manifestados
en el d i s c u r s o m e d i a n t e " e n g a n c h e s " . Su causa es d e s c o n o c i d a . En
la exploracin larngea, se observa una hiperaduccin de las c u e r -
das vocales en fonacin. El t r a t a m i e n t o ms u t i l i z a d o y eficaz es
la infiltracin en ambas cuerdas vocales d e t o x i n a botulnica, b a j o
anestesia local d e f o r m a a m b u l a t o r i a , q u e m a n t i e n e u n efecto b e n e -
f i c i o s o d e tres a n u e v e meses.
6.4. Lesiones benignas
La etiologa se basa f u n d a m e n t a l m e n t e en el abuso vocal y/o en la u t i l i z a -
cin de irritantes (el tabaco, el a l c o h o l y el reflujo gastroesofgico), pero
el resultado ser el m i s m o : la alteracin m a n t e n i d a d e la mucosa v o c a l .
La clnica se p u e d e d e d u c i r d e la localizacin d e estas lesiones (borde
l i b r e d e la c u e r d a v o c a l ) : disfona c o n v o z d e t o n o grave c o n fallos
vocales y diplofona (sobre t o d o si estn l o c a l i z a d a s entre el t e r c i o a n -
terior y en los dos tercios posteriores, q u e es la z o n a d e mxima v i b r a -
cin) al alterar la c a p a c i d a d v i b r a t o r i a d e las cuerdas y p r o d u c i r u n c i e -
rre i n c o m p l e t o d e las mismas en fonacin, disnea ( f u n d a m e n t a l m e n t e
los edemas d e Reinke), si son d e gran tamao y o b s t r u y e n la l u z gltica,
tos irritativa y carraspeo.
Las caractersticas d e cada una d e ellas son las siguientes (Tabla 2 1 ) :
Nodulos vocales: afectan ms a mujeres (de h e c h o , son la neofor-
macin b e n i g n a ms f r e c u e n t e en el sexo f e m e n i n o ) y a nios, d o n -
de son la causa ms h a b i t u a l d e disfona. A p a r e c e n p o r un m a l uso
y u n abuso v o c a l p r o l o n g a d o , p r i n c i p a l m e n t e en profesionales d e
la v o z (cantantes, profesores, etc.) (MIR 02-03, 6 1 ; M I R 99-00, 4 7 ) .
A l igual q u e los plipos, su localizacin es anterior, p e r o a d i f e r e n -
c i a d e ellos, los n o d u l o s vocales son bilaterales (kissing nodes). El
t r a t a m i e n t o i n i c i a l ser c o n foniatra y, si fracasa, c o n microciruga
endolarngea.
EDEMA PAQUIDERMIA
DE REINKE DE CONTACTO
lcera y dureza c o n t r a l a t e r a l
Bilaterales y p o s t e r i o r e s
reactiva; posterior
Dolorosas
Dolorosa
Ciruga (decorticacin e n d o s Foniatra
t i e m p o s , si es bilateral) Ciruga, si n o r e s p o n d e
59
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Plipo vocal: es la tumoracin benigna de la cuerda vocal ms fre- Pueden ser:

cuente en la poblacin general, p r i n c i p a l m e n t e en varones. Aparecen Internos ( 3 5 % d e los
tras esfuerzos vocales puntuales, sobre t o d o si se preceden d e catarros casos): c o n f i n a d o s al
y f u m a n . Pueden ser ssiles o pediculados, suelen localizarse en la i n t e r i o r de la larin
z o n a anterior d e la glotis y ser unilaterales (Figura 79). Pueden p r o d u - ge, a b o m b a n d o la
cir lesiones por c o n t a c t o en la otra cuerda. El t r a t a m i e n t o d e eleccin banda ventricular,
es microciruga larngea, a u n q u e se suele acompaar de foniatra. produciendo dis-
fona, sensacin
de c u e r p o e x t r a -
o c o n tos y, si
/
son m u y grandes,
pueden llegar a
11
producir disnea
(MIR 9 7 - 9 8 , 104)
(Figuras 80).
Mixtos (los ms Figura 8 0 . L a r i n g o c e l e I n t e r n o
frecuentes, 5 0 % ) :
c o n los dos c o m p o n e n t e s anteriores c o m b i n a d o s (Figuras 81 y 8 2 ) .
Externos ( 1 5 % ) : se extienden superiormente atravesando la m e m b r a n a
t i r o h i o i d e a , y p r o d u c e una tumoracin cervical lateral q u e aumenta
c o n la m a n i o b r a de Valsalva, y d i s m i n u y e al vaciarlo por compresin.

Cartlago epigltico
Hiodes

Figura 79. Plipo d e c u e r d a vocal d e r e c h a

Laringocele
Edema de Reinke: su aparicin est c o n d i c i o n a d a p o r la exposicin
a irritantes (el t a b a c o , el a l c o h o l o los cidos) y p o r el m a l uso y
abuso vocal p r o l o n g a d o . O t r o s procesos, c o m o el h i p o t i r o i d i s m o ,
f a v o r e c e n su desarrollo. Se p r o d u c e p o r u n a coleccin d e edema
a n i v e l s u b m u c o s o en la lmina p r o p i a del c o r i o n , entre la mucosa Ligamento t i r o h i o d e o
y el l i g a m e n t o v o c a l (espacio d e Reinke). Es u n a tumefaccin ssil medio
Cartlago tiroides
de aspecto gelatinoso, q u e es g e n e r a l m e n t e bilateral y a l o largo d e
t o d a la c u e r d a (MIR 99-00, 4 5 ) . Adems de suspender los hbitos d e Ligamento cricotiroideo
Membrana
riesgo para su desarrollo, el t r a t a m i e n t o pasa p o r una decorticacin medio
cricotiroidea
o cordotoma (que n o cordectoma) c o n lser C 0 2 o microciruga, en
ocasiones en dos t i e m p o s para evitar la formacin d e sinequias entre Cartlago cricoides Cartlagos traqueales
las superficies cruentas. H a y q u e hacer diagnstico d i f e r e n c i a l c o n
u n t u m o r v e n t r i c u l a r , si aparece d e f o r m a u n i l a t e r a l .
Figura 8 1 . Laringocele e x t e r n o o m i x t o , e m e r g i e n d o p o r la m e m b r a n a tirohodea
Paquidermia y lcera de contacto: aparece p o r u n a sobrecarga fo-
n a t o r i a , en tosedores c o m p u l s i v o s y a s o c i a d o al r e f l u j o gastroeso-
fgico. Produce disfona d o l o r o s a . La localizacin es en la m u c o s a
larngea q u e r e c u b r e la apfisis v o c a l del a r i t e n o i d e s y suele ser
b i l a t e r a l . El t r a t a m i e n t o se basa i n i c i a l m e n t e en u n a rehabilitacin
fonitrica, y si n o cede, en microciruga. D e b e n aadirse s i e m p r e
i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e protones ( o m e p r a z o l , l a n s o p r a z o l , ra-
b e p r a z o l , etc.).
Quistes intracordales: lesiones de aspecto redondeado, cubiertas por
mucosa en la cuerda v o c a l . Pueden ser de origen congnito (epidr-
micos) o a d q u i r i d o (mucosos). El tratamiento es microciruga larngea.

Laringocele

El l a r i n g o c e l e es u n a dilatacin d e l sculo o del apndice d e l ventrculo

larngeo d e M o r g a g n i , q u e suele ser a d q u i r i d o p o r a u m e n t o s d e presin
intralarngea (tosedores crnicos, sopladores d e v i d r i o , trompetistas),
o p o r o b s t r u c c i o n e s del o r i f i c i o sacular ( c a r c i n o m a s de ventrculo en
el 2 - 1 0 % d e los casos), y ms raros congnitos en nios. Pueden r e l l e -
narse d e m o c o ( l a r i n g o m u c o c e l e ) o pus ( l a r i n g o p i o c e l e s ) . La mayora
son asintomticos, los ms frecuentes son los unilaterales y en varones.

60

Si son pequeos y n o dan clnica, p u e d e n n o precisar t r a t a m i e n t o ; si son
sintomticos, se realiza t r a t a m i e n t o quirrgico para su extirpacin.
6.5. Lesiones crnicas
y premalignas
Laringitis crnicas especficas
Las lesiones crnicas y p r e m a l i g n a s se describen a continuacin:
Tuberculosis: se p r o d u c e d e m a n e r a secundaria a t u b e r c u l o s i s p u l -
monares m u y bacilferas. Su aspecto p u e d e s i m u l a r u n cncer y la
clnica tambin suele ser p a r e c i d a : disfona persistente (en general,
d o l o r o s a ) . Sin e m b a r g o , a d i f e r e n c i a del cncer, n o p r o d u c e fijacin
de la c u e r d a . La localizacin es f u n d a m e n t a l m e n t e en el a r i t e n o i -
des, a u n q u e a veces se manifiesta c o m o una m o n o c o r d i t i s . Su t r a -
t a m i e n t o es el d e la t u b e r c u l o s i s , d a d o q u e se trata casi s i e m p r e d e
una afectacin secundaria a u n a t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r .
Papilomatosis larngea: a u n q u e es u n a e n f e r m e d a d p r o p i a d e n i -
os (la e d a d d e i n i c i o suele ser los tres aos) d o n d e son mltiples
y r e c i d i v a n t e s , p u e d e presentarse a c u a l q u i e r e d a d tambin en
a d u l t o s , d o n d e casi s i e m p r e son nicos y t i e n e n ms riesgo d e
transformacin m a l i g n a . M s f r e c u e n t e en v a r o n e s . El v i r u s del
p a p i l o m a h u m a n o ( H P V ) t i p o s 6 y 11 son los p r i n c i p a l e s agentes
etiolgicos.
La evolucin es i m p r e v i s i b l e , a u n q u e la r e c i d i v a suele ser la n o r m a .
Es p o s i b l e q u e afecte a c u a l q u i e r z o n a d e la l a r i n g e , pero sobre t o d o
a la glotis, y q u e o c a s i o n e disfona y/o disnea. Pueden extenderse a
la trquea ( 2 0 % d e los casos) y al rbol b r o n q u i a l ( 5 % ) .
En c u a n t o al t r a t a m i e n t o , se ha p r o b a d o c o n numerosas m e d i d a s t e -
raputicas: esteroides, retinoides (cido c i s r e t i n o i c o ) , a-interfern,
c i d o f o v i r , a c i c l o v i r , etc., p e r o a c t u a l m e n t e es d e eleccin la ciruga
c o n extirpacin microquirrgica c o n el lser d e C 0 , a u n q u e c o n 2 calizacin supragltica, y en los anglosajones, los glticos; aunque recien-
frecuentes recidivas. Respecto al ndice d e malignizacin, se c a l c u -
la en u n 3 % , y es m a y o r en adultos q u e en nios.
O t r a s : sfilis, lepra, r i n o e s c l e r o m a , a c t i n o m i c o i s i s .
Reflujo faringolarngeo o laringitis por reflujo gastroesofgico:
los sntomas y signos son m u y d i f e r e n t e s . As es la disfona el
sntoma ms c o m n y n o la p i r o s i s . La i m a g e n laringoscpica d e
m u c o s a d e a r i t e n o i d e s e d e m a t o s a y e r i t e m a t o s a y, en o c a s i o n e s ,
c o n e n g r a s a m i e n t o i n t e r a r i t e n o i d e o y g r a n u l o m a s en la apfisis
v o c a l d e a r i t e n o i d e s . A d e m s , se h a n r e l a c i o n a d o c o n el r e f l u j o
gastroesofgico otras lesiones larngeas c o m o estenosis glticas
p o s t e r i o r e s y subglticas, s o b r e t o d o en nios; lceras d e c o n -
t a c t o , l a r i n g o e s p a s m o s , n o d u l o s , plipos y e d e m a d e R e i n k e . El
t r a t a m i e n t o m d i c o se r e a l i z a c o n i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e
protones (omeprazol).
Laringitis crnicas inespecficas / precancerosas
Se trata d e i n f l a m a c i o n e s crnicas d e la l a r i n g e q u e a f e c t a n c o n m a -
y o r f r e c u e n c i a al v a r n , y q u e se r e l a c i o n a n c o n el c o n s u m o d e t a b a -
c o y d e a l c o h o l . Se d i s t i n g u e n tres t i p o s : las l a r i n g i t i s atrficas tpicas
d e l a n c i a n o ( m u c o s a plida, n o c o n g e s t i v a , seca, c o n costras) y las
hiperplsicas, q u e a su v e z se d i v i d e n e n hipertrficas rojas ( m u c o s a
e n g r o s a d a hipermica c o n a u m e n t o d e vascularizacin) y blancas
( l e u c o p l a s i a , queratsica y p a p i l o m a e s c a m o s o d e l a d u l t o ) ( M I R 9 5 -
96, 132).
Otorrinolaringologa
El nico sntoma q u e generan es la disfona. El diagnstico se realiza
m e d i a n t e f i b r a y t e l e l a r i n g o s c o p i o , c o n e s t r o b o s c o p i a (luz d i s c o n t i n u a
q u e p e r m i t e ver la o n d a m u c o s a , i n d i c a t i v a d e b u e n a vibracin d e la
c u e r d a v o c a l , presente en lesiones p r e m a l i g n a s y ausente en las m a l i g -
nas, desde el c a r c i n o m a in situ al c a r c i n o m a infiltrante).
El riesgo d e malignizacin v i e n e d a d o , c o m o en el caso del crvix
u t e r i n o , p o r el g r a d o d e displasia: leve o SIN I (clulas i n m a d u r a s en
estrato basal del e p i t e l i o y queratosis), m o d e r a d a o SIN II (atipias q u e
llegan al estrato m e d i o c o n disqueratosis ntracelular), severa o SIN III
y c a r c i n o m a in situ (atipias q u e o c u p a n t o d o el e p i t e l i o , sin rebasar la
m e m b r a n a basal).
As, p o r o r d e n c r e c i e n t e de malignizacin, estaran las laringitis crni-
cas atrficas (no degeneran) y l u e g o las hipertrficas (degeneran el 1 0 %
d e las mismas, a u n q u e las blancas l o hacen c o n m a y o r frecuencia,
p r i n c i p a l m e n t e el p a p i l o m a escamoso del a d u l t o ) .
El t r a t a m i e n t o , adems de la supresin del t a b a c o y del a l c o h o l , i n c l u y e
una decorticacin-biopsia p o r microciruga (MIR 0 7 - 0 8 , 1 5 3 ) .
Q RECUERDA
Lesiones larngeas s o s p e c h o s a a ( b i o p s i a r s i e m p r e ) : l e u c o p l a s i a s , e r i t r o -
plasias, plipos, p a p i l o m a s e n a d u l t o s , u l c e r a c i o n e s y lesiones e x c r e -
centes.
6.6. Patologa tumoral
Etiologa y epidemiologa
El cncer d e laringe es el ms frecuente d e los tumores de cabeza y d e
cuello. En los pases mediterrneos y latinos, son ms habituales los d e l o -
temente est a u m e n t a n d o la incidencia d e los tumores glticos en Espaa.
Su f r e c u e n c i a d e aparicin est r e l a c i o n a d a d i r e c t a m e n t e c o n el c o n -
s u m o d e t a b a c o y afecta ms a varones, d e edades avanzadas ( p i c o d e
f r e c u e n c i a en la sexta dcada d e la v i d a ) ; m u c h a s veces se asocia a
hbito enlico (ms en el caso d e los supraglticos), l o q u e m u l t i p l i c a
el riesgo d e padecer cncer. T o d o s los t u m o r e s d e cabeza y d e c u e l l o ,
c o n la excepcin d e los nasosinusales y d e cavum, parecen estar etio-
lgicamente asociados c o n el c o n s u m o d e t a b a c o y, en m e n o r m e d i d a ,
c o n el d e a l c o h o l .
O t r o s factores d e riesgo i m p l i c a d o s s o n : los p r o d u c t o s qumicos d e -
rivados d e la exposicin o c u p a c i o n a l d e trabajadores de la i n d u s t r i a
qumica o textil y el H P V ( p o t e n c i a l oncognico d e m o s t r a d o e n el
cncer tonsilar y larngeo). Parece existir u n a relacin inversa entre el
c o n s u m o d e frutas y verduras y el cncer d e cabeza y c u e l l o . A l g u n a s
v i t a m i n a s podran actuar c o m o protectoras c o n t r a esos t u m o r e s .
D a d o q u e toda la m u c o s a de
RECUERDA pulmn, esfago y rea faringo-
El c n c e r d e cavum se a s o c i a a l
larngea est expuesta a los mis-
EBV y e l d e l a r i n g e , al H P V .
mos carcingenos, n o es raro
encontrar una segunda neoplasia
primaria, lo q u e se observa en un 2 0 - 2 5 % de los pacientes c o n cncer d e
laringe en los c i n c o aos siguientes al diagnstico. Estas neoplasias suelen
ser histolgicamente similares a la primera (carcinomas epidermoides).
61
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

El p r i n c i p a l factor pronstico d e los pacientes c o n cncer d e laringe

son las metstasis ganglionares cervicales (N), ms q u e el p r o p i o t u m o r
p r i m a r i o (T). Si h a b l a m o s d e las metstasis a d i s t a n c i a , hay q u e decir
q u e son p o c o habituales.

Anatoma patolgica

El t i p o histolgico ms f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e y, en
c u a n t o a la anatoma patolgica macroscpica, hay f o r m a s vegetantes,
ulceradas e infiltrantes.

Los supraglticos c o n m a y o r frecuencia son p o c o diferenciados y, p o r

tanto, c o n m a y o r riesgo de metstasis cervicales y l o c a l m e n t e ms agresi-
vos; y al c o n t r a r i o , los glticos suelen ser ms diferenciados y, p o r c o n s i -
guiente, menos agresivos l o c a l m e n t e y c o n m e n o r nmero d e metstasis.

Clnica y diagnstico Figura 83. Carcinoma epidermoide de laringe: pieza de larlnguectomi

La localizacin del t u m o r t i e n e gran i m p o r t a n c i a en el pronstico y en

los sntomas q u e generan (MIR 0 8 - 0 9 , 1 4 6 ) :
Los sntomas del t u m o r p r i m a r i o se aprecian antes en los glticos (una
disfona que d u r e entre dos y tres semanas en un varn c o n factores de
riesgo debe ser siempre explorada) (MIR 03-04, 6 0 ; MIR 98-99, 147),
lo q u e permite q u e se diagnostiquen c o m o tumores ms pequeos, y
dada la escasez de vasos linfticos en la glotis, es rara la afectacin
ganglionar, por lo q u e el pronstico es b u e n o (MIR 06-07, 151).
Los supraglticos p r o d u c e n sntomas ms vagos, c o m o parestesias
farngeas o sensacin d e c u e r p o extrao, y slo c u a n d o son a v a n -
zados p r o v o c a n o d i n o f a g i a c o n otalgia refleja y disfagia. Por e l l o ,
se d i a g n o s t i c a n c o n un tamao ms grande, y c o m o d a n metstasis
ganglionares c o n m a y o r f r e c u e n c i a (en el 4 0 % d e los casos), tendrn
peor pronstico (MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 1 ; M I R 01-02, 1 4 6 ; MIR 0 0 - 0 1 , 141).
Los subglticos presentan disnea y estridor y t i e n e n mal pronstico
(MIR 0 5 - 0 6 , 1 5 3 ) .
En t u m o r e s avanzados, d o n d e el t r a t a m i e n t o quirrgico s u p o n e u n a
laringectoma t o t a l , c o n la f i n a l i d a d d e n o m u t i l a r al p a c i e n t e , ac-
t u a l m e n t e se plantea la p o s i b i l i d a d d e aplicar, en p r i n c i p i o , trata-
m i e n t o m e d i a n t e p r o t o c o l o s d e preservacin del rgano u t i l i z a n d o
r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a d e f o r m a c o n c o m i t a n t e , q u e preserven
la laringe, reservando sta c o m o t r a t a m i e n t o d e rescate ante p o s i b l e
persistencia o r e c i d i v a t u m o r a l .
Regional: p u e d e realizarse c o n ciruga ( v a c i a m i e n t o s cervicales f u n -
c i o n a l e s : se e x t i r p a n nicamente cadenas linfticas o radicales: a d e -
ms d e las cadenas linfticas se resecan el msculo esternocleido-
m a s t o i d e o , la vena y u g u l a r interna, el n e r v i o a c c e s o r i o y la glndula
submaxilar) o con radioterapia.
- NO: v a c i a m i e n t o profilctico, salvo en T 1 , T2 gltico.
- N + : v a c i a m i e n t o f u n c i o n a l o r a d i c a l , en funcin del t i p o d e ade-
nopata.

La estadificacin d e estos t u m o r e s tambin sigue la clasificacin T N M A c t u a l m e n t e se intenta p r e v e n i r la aparicin d e segundas neoplasias

(vase el A N E X O al f i n a l d e la seccin). y la degeneracin d e precancerosis larngeas m e d i a n t e la t o m a d e
P-carotenos o d e cido r e t i n o i c o ; a m b o s parecen i n d u c i r la regresin
d e las lesiones preneoplsicas.
Q RECUERDA
En t o d o s los t u m o r e s O R L , el p r i n c i p a l f a c t o r pronstico es la e x i s t e n c i a
d e g a n g l i o s a f e c t a d o s , al i g u a l q u e e n el c n c e r d e m a m a . En g e n e r a l ,
Q RECUERDA
a m a y o r cercana a la f a r i n g e , el r i e s g o d e d i s e m i n a c i n g a n g l i o n a r es
T o d o s los cnceres O R L se t r a t a n c o n v a c i a m i e n t o g a n g l i o n a r , i n d e p e n -
ms a l t o y e l pronstico es p e o r . Los t u m o r e s O R L n o s u e l e n p r e s e n t a r
d i e n t e m e n t e d e l N . La nica e x c e p c i n s o n los t u m o r e s d e las reas c o -
metstasis a d i s t a n c i a (M0).
r r e s p o n d i e n t e s a la g l o t i s , al l a b i o i n f e r i o r y a las fosas nasales, d o n d e la
p r o b a b i l i d a d d e invasin es b a j a (riesgo d e afectacin m e n o r d e l 1 0 % ) .

Tratamiento

Local:
- Estadios T 1 , T 2 : ciruga c o n s e r v a d o r a p o r va externa o p o r va 6.7. Traumatismo larngeos
transoral endoscpica c o n lser d e C 0 2

glticos y laringuectoma parcial h o r i z o n t a l supragltica en los

(cordectoma en los
y estenosis laringotraqueales.
supraglticos) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 1 ) . Se aade r a d i o t e r a p i a , si exis-
ten factores adversos ( b o r d e afecto). La r a d i o t e r a p i a es igual d e
Traqueotoma
eficaz q u e la reseccin quirrgica en T1 NOMO gltico.
- Estadios T 3 , T 4 : s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , se practicar ciruga Traumatismos larngeos: p u e d e n ser externos (accidentes, estrangu-
p a r c i a l (laringuectoma casi t o t a l , laringuectoma c o n recons- l a m i e n t o s y a h o r c a m i e n t o s ) o internos (iatrognicos postintubacin
truccin epigltica d e Tucker, laringuectoma supracricoidea y postraqueotoma). P r o d u c e n disfona, h e m o p t i s i s y o d i n o f a g i a ,
c o n c r i c o h i o i d o p e x i a ) ; si n o lo es, se llevar a c a b o l a r i n g u e c t o - a u n q u e son sntomas d e g r a v e d a d la presencia d e enfisema c e r v i -
ma total G e n e r a l m e n t e , se aade luego r a d i o t e r a p i a (Figura 83) c a l , la disnea c o n estridor i n s p i r a t o r i o , la existencia d e falsas vas,
(MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 0 ) . la falta d e relieves cartilaginosos del esqueleto larngeo, las lesiones

62
 Otorrinolaringologa

NASOFARINGE OROFARINGE HIPOFARINGE LARINGE

Adenopatla cervical
Adenopata cervical. Disfagia. Dlsfonia > 3 semanas (sobre todo
Sntoma Epistaxis de repeticin Otitis serosa
SI amgdala: aumento unilateral o lesin ulcerada los glticos)
presentacin en varn joven Neuralgia V par craneal
que no cura en menos de tres semanas La tos es infrecuente
Oiplopla

Rinoscopia posterior
Rinoscopia posterior. Biopsia.
Dx Angiografla Laringoscopia y biopsia
+ TAC/RNM En 3 3 % de los casos hay otro tumor primarlo
(NUNCA BIOPSIA)

ANGIOFIBROMA Ca. epidermoide

A.P. Ca. epidermoide Ca. epidermoide
No adenopatas indlferenclado (Schmincke)

Tabaco y alcohol Tabaco, alcohol

Su comportamiento
es "maligno"
Relacin con VEB, humos, Amgdala ( 2 ms a
Supraglticos en latinos
- Recidiva a veces Seno piriforme
frecuente de cabeza y Glticos en anglosajones
Epidemiologa Aunque es raro, es el salazones - Luego pared
- En el sudeste asitico cuello) (raras las adenopatas y, por
tumor benigno ms posterior
- Luego base lengua tanto, buen Px)
frecuente del cavum Retro-cricoideo en
- Luego paladar blando, Cncer ms frec. de cabeza y
Plummer-Vinson
pared posterior cuello

Ciruga con vaciamiento +RT

Ciruga, previa embo- Ciruga+/-RT/QT En cuerda vocal-T1: RT
Tratamiento RT.+/-QT)
lizacin La RT aislada es igual de eficaz en T1 NO y cordectoma son Igual
de eficaces

Tabla 20. Lesiones tumorales de cabeza y cuello: diagnstico diferencial

extensas d e la m u c o s a larngea c o n cartlagos expuestos y la parli- - Subglototraqueales: e x i g e n en ocasiones, reseccin c o n anasto-

sis d e cuerdas v o c a l e s . La valoracin se realiza m e d i a n t e palpacin
c e r v i c a l , n a s o f i b r o l a r i n g o s c o p i a y TC c e r v i c a l .
Si las lesiones son graves, se d e b e llevar a c a b o traqueotoma sin
d e m o r a , para asegurar la va area, y l u e g o reparar las lesiones lar-
negas p o r u n a b o r d a j e i n d e p e n d i e n t e y m e d i a n t e tirotoma v e r t i c a l .
RECUERDA
La traqueotoma se r e a l i z a e n e l s e g u n d o o e n el t e r c e r a n i l l o t r a q u e a l .
La c o n i o t o m a , e n la m e m b r a n a c r i c o t i r o i d e a , y slo e n los casos d e
extrema urgencia.
Estenosis laringotraqueales adquiridas: p u e d e n originarse p o r i n t u -
bacin o r o t r a q u e a l p r o l o n g a d a (MIR 99-00, 6 3 ) , p o r coniotomas o
traqueotomas realizadas en p r i m e r a n i l l o , p o r t r a u m a t i s m o s larn-
geos externos y asociadas a r e f l u j o faringolarngeo. Se d i a g n o s t i c a n
m e d i a n t e f i b r o s c o p i a y TC c e r v i c a l , y p u e d e n ser:
- Glticas: g r a n u l o m a s d e c o m i s u r a posterior y aritenoides, suelen
tratarse p o r va endoscpica c o n C 0 . 2 d e b i d o a las graves secuelas p o r la estenosis subgltica q u e genera.
mosis trmino-terminal o tcnicas d e expansin del m a r c o la-
rngeo en la q u i l l a del cartlago t i r o i d e s o la z o n a posterior del
cricoides.
Traqueotoma: consiste en la apertura t r a q u e a l para p e r m i t i r o m e -
jorar la ventilacin p u l m o n a r . D e b e realizarse en del s e g u n d o al
tercer a n i l l o t r a q u e a l , n u n c a en el p r i m e r o , para evitar estenosis
subglticas postraqueotoma (MIR 0 2 - 0 3 , 58). Est i n d i c a d a e n : la
obstruccin d e la va area superior (tumores, hemorragias masivas,
i n f l a m a c i o n e s agudas (epiglotitis, abscesos), los p o s t o p e r a t o r i o s d e
cirugas d e c a b e z a y c u e l l o ) , en los pacientes q u e r e q u i e r a n i n t u -
bacin p r o l o n g a d a , en a q u e l l o s c o n riesgo de aspiracin d e secre-
c i o n e s , los q u e presenten patologa p u l m o n a r severa en los q u e se
requiera d i s m i n u i r el e s p a c i o m u e r t o fisiolgico (porcin d e la va
area en la q u e n o realiza i n t e r c a m b i o gaseoso), SAOS severo en
casos e x t e r m o s , etc. La coniotoma o cricotirotoma n o es u n a t r a -
queotoma de u r g e n c i a , ya q u e se abre la m e m b r a n a c r i c o t i r o i d e a y,
por t a n t o , la subglitis y n o la trquea, p o r l o q u e slo est i n d i c a d a
en casos d e e x t r e m a e m e r g e n c i a fuera d e un m e d i o h o s p i t a l a r i o ,

63
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin
a

Casos clnicos representativos

Hombre de 25 aos que, hace un mes, sufri un traumatismo craneal y precis venti- cerada a nivel del repliegue aritenoepigltico derecho, con movilidad conservada
lacin mecnica durante cinco das. Fue dado de alta sin secuelas neurolgicas pero, de las cuerdas vocales. Se solicita una TAC, donde se confirma la citada lesin,
dos semanas despus, presenta dificultad respiratoria progresiva con episodios de invadiendo la cara larngea de la epiglotis y el repliegue aritenoepigltico derecho,
estridor inspiratorio. No ha mejorado con salbutamol inhalado. El diagnstico ms sin apreciarse adenopatas sospechosas de malignidad. Seale la respuesta correcta:
probable, entre los siguientes, es:
1) En los pases anglosajones, predominan los carcinomas de localizacin supragl-
1) Tromboembolismo. tica sobre los de glotis y subglotis.
2) Asma alrgico extrnseco. 2) La probabilidad de que este paciente presente adenopatas metastsicas es inferior
3) Insuficiencia cardaca izquierda. al 5 % .
4) Estenosis traqueal inflamatoria. 3) La presencia de metstasis ganglionares cervicales es el principal factor pronsti-
5) Hematoma subdural. co en los pacientes con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello.
4) En este paciente (estadio T 2 ) , la laringuectoma horizontal supragltica conlleva-
MIR 9 9 - 0 0 , 6 3 ; RC: 4 ra peores tasas de control local de la enfermedad que la laringuectoma total.
5) Entre los factores de riesgo establecidos para el desarrollo de los carcinomas larn-
Varn de 57 aos, que consulta por sensacin de cuerpo extrao farngeo de sema- geos, se encuentra la infeccin por el virus de Epstein-Barr.
nas de evolucin, disfagia y otalgia derecha. En la palpacin cervical, no se aprecian
adenopatas, y mediante laringoscopia indirecta, se aprecia una neoformacin ul- MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 1 ; RC: 3

64

07.
PATOLOGIA DE LAS
GLNDULAS SALIVALES
MIR
De este tema, poco
preguntado, lo ms
importante es la patologa
aguda (sialoadenitis y litiasis)
y el adenoma pleomorfo
de partida. Fjate en qu
patologa es ms frecuente
en cada glndula.
Preguntas
M I R 08-09, 150
MIR 05-06, 151
M I R 04-05, 1 5 0
M I R 00-01F, 159
MIR99-00F, 155
MIR 98-99, 2 5 6
Otorrinolaringologa
Aspectos esenciales
m
La secrecin parotdea es p r i n c i p a l m e n t e serosa y est e s t i m u l a d a p o r el parasimptico d e l V p a r . La s e c r e -
cin d e la s u b l i n g u a l es la d e la m u c o s a , d e la s u b m a x i l a r es m i x t a , y a m b a s r e c i b e n estimulacin p a r a s i m -
ptica a travs d e fibras d e l n e r v i o f a c i a l .
["2"] La rnula es u n q u i s t e s a l i v a l , l o c a l i z a d o e n el s u e l o d e la b o c a , p r o c e d e n t e d e u n a glndula s u b l i n g u a l .
[~3~| El c l i c o s a l i v a l y la litiasis s o n ms f r e c u e n t e s e n la s u b m a x i l a r , p r o d u c e n d o l o r y t u m e f a c c i n d e la g l n -
d u l a d u r a n t e la ingesta. El t r a t a m i e n t o es m d i c o ( s i a l o g o g o s , espasmolticos, antibitico y b e b e r lquidos
abundantemente).
[~4~| El a d e n o m a p l e o m o r f o o t u m o r m i x t o es el ms f r e c u e n t e d e la glndulas salivales. Es b e n i g n o y se l o c a l i z a
casi s i e m p r e e n la partida. El t r a t a m i e n t o es quirrgico (parotidectoma s u p e r f i c i a l ) .
["5") Se d e b e s o s p e c h a r q u e u n a m a s a e n u n a glndula es m a l i g n a c u a n d o p r o d u c e fijacin a la p i e l o e n p l a n o s
p r o f u n d o s , d o l o r , c r e c i m i e n t o rpido o parlisis f a c i a l . El t u m o r m a l i g n o ms f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a
mucoepidermoide.
7.1. Patologa inflamatoria, infecciosa y sialolitiasis
La sialolitiasis consiste en c o n c r e c i o n e s calcreas ( h i d r o x i a p a t i t a ) f o r m a d a s en el c o n d u c t o e x c r e t o r d e u n a gln-
d u l a y, ms raramente, en su parnquima. Son ms frecuentes en la s u b m a x i l a r ( 9 0 % de los casos) p o r q u e su
saliva es espesa, rica en m u c i n a , c o n p H a l c a l i n o y el c o n d u c t o d e W h a r t o n es largo y t o r t u o s o . C u a n d o existen
quistes d e retencin p o r obliteracin d e los c o n d u c t o s excretores d e la glndula s u b l i n g u a l en el suelo d e la
b o c a , r e c i b e n el n o m b r e d e rnulas (MIR 00-01F, 1 5 9 ) .
Las sialoadenitis agudas supuradas son unilaterales, en pacientes c o n m a l estado general (ancianos, i n m u n o d e -
f i c i e n c i a s , postoperatorios p r o l o n g a d o s ) y son i n f e c c i o n e s bacterianas (estafilococos, estreptococos, g r a m n e g a -
tivos y anaerobios).
Clnica
En la submaxilar, p r e d o m i n a n las sialo-
litiasis c o n d o l o r y tumefaccin tras la
ingesta, q u e m e j o r a n por desobstruc-
cin c o n aparicin d e sialorrea (MIR 99-
00F, 155). En la partida, prevalecen las
sialoadenitis agudas, el d o l o r parotdeo
c o n otalgia refleja, la fiebre, la celulitis
de la piel circundante y el trismus. C o m o
consecuencia d e litiasis recidivantes,
sobre t o d o intraglandulares en la par-
tida, puede alterarse la f u n c i o n a l i d a d
de la glndula y transformarse en una
sialoadenitis crnica recidivante y c a l c i -
nosis salivales, c o n episodios subagudos
de retencin salival (Figura 84).
65
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
Diagnstico
Es clnico, c o n palpacin (glndula y c o n d u c t o ) , q u e ser d o l o r o s a , y
c o n exploracin del o r i f i c i o del c o n d u c t o excretor ( e n r o j e c i d o , c o n pus
o clculos). Pueden usarse f u n d a m e n t a l m e n t la ecografia, la radiologa
s i m p l e , el TC y, en la partida, d o n d e son habituales los clculos p e -
queos y los radiolcidos, es til la sialografa, a u n q u e est c o n t r a i n d i -
cada en fase a g u d a .
Tratamiento
Se p a u t a n sialogogos, espasmolticos y antibiticos c o n eliminacin
salival (B-lactmicos y macrlidos). Se r e c o m i e n d a beber a b u n d a n t e s
lquidos. Si fracasan estas m e d i d a s , est i n d i c a d a la ciruga, sobre t o d o
en la s u b m a x i l a r , c o n extraccin de los clculos del c o n d u c t o va en-
d o b u c a l y, en los procesos crnicos, c o n submaxilectoma.
7.2. Afectacin de glndulas
salivales en enfermedades
sistmicas
Sarcoidosis: se p u e d e n detectar g r a n u l o m a s sarcoideos en la parti-
da y en las glndulas salivales menores en el 8 0 % d e los pacientes.
Adems, en la sarcoidosis es p o s i b l e q u e aparezca el sndrome d e
H e e r f o r d t o fiebre uveoparotdea, c o n p a r o t i d i t i s b i l a t e r a l , fiebre,
uvetis anterior y parlisis d e pares craneales, sobre todo del n e r v i o
facial.
Lesin linfoepitelial benigna:
- Enfermedad de M i k u l i c z y sndrome de Sjgren: ambas son ms
frecuentes en mujeres mayores d e 4 0 aos, p u e d e n afectar a to-
das las glndulas salivales ( p r i n c i p a l m e n t e a la partida) y los
hallazgos histolgicos o b t e n i d o s m e d i a n t e b i o p s i a d e glndulas
salivales menores labiales son similares (sialoadenitis f o c a l c o n
islotes m i o e p i t e l i a l e s y denso i n f i l t r a d o l i n f o c i t a r i o ) . Adems, en
ambas existe el riesgo d e malignizacin a l i n f o m a B.
- Enfermedad de Mikulicz-LLB: es una tumefaccin difusa, b i l a t e -
ral, d e glndulas salivales y lagrimales, asintomtica o l e v e m e n -
te d o l o r o s a .
- S n d r o m e de Sjgren: c u a n d o es p r i m a r i o , cursa c o n q u e r a t o -
c o n j u n t i v i t i s seca, xerostoma, e n u n t e r c i o d e los casos, c o n
tumefaccin d e glndulas salivales, q u e es b i l a t e r a l y c o n f r e -
c u e n c i a asimtrica, s i m i l a r a la LLB. El sndrome d e Sjgren
s e c u n d a r i o se a s o c i a adems a e n f e r m e d a d e s del t e j i d o c o n -
j u n t i v o , p r i n c i p a l m e n t e a artritis r e u m a t o i d e .
Sialoadenosis: tumefaccin r e c i d i v a n t e bilateral simtrica e i n d o -
lora d e las glndulas salivales serosas (partidas) y lagrimales, c o n
discreta hiposecrecin salival y l a g r i m a l . La sialografa y la gam-
magrafa salival son n o r m a l e s . Histolgicamente, se observa u n a
h i p e r t r o f i a d e las clulas acinares c o n vacuolizacin y prdida d e
granulacin en el c i t o p l a s m a de las clulas secretoras.
Este trastorno p u e d e presentarse d e f o r m a aislada o a s o c i a d o a v a -
rias enfermedades sistmicas, c o m o diabetes m e l l i t u s , h i p o t i r o i d i s -
m o , m e n o p a u s i a , h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a , cirrosis heptica, a n o r e x i a ,
b u l i m i a , malnutricin, pancreatitis crnica, m u c o v i s c i d o s i s , a c r o -
m e g a l i a , h i p o g o n a d i s m o , y al uso d e frmacos a n t i h i p e r t e n s i v o s y
antidepresivos, f e n i l b u t a z o n a y contrastes y o d a d o s .
66
Otras:
- Parotidis aguda epidmica (infeccin p o r el virus d e la p a r o t i -
ditis): es la causa m e j o r c o n o c i d a d e a u m e n t o bilateral d e las
glndulas salivales y o c u r r e h a b i t u a l m e n t e en nios. Raramente,
p u e d e verse en adultos u n c u a d r o m e n o s a g u d o p o r C M V , in-
fluenza o virus Coxsackie A.
- Parotiditis recurrente de la infancia: son episodios d e agranda-
m i e n t o u n i l a t e r a l o bilateral d e las partidas. La secrecin es
v a r i a b l e . H a b i t u a l m e n t e , desaparece despus d e la p u b e r t a d . Se
ha sugerido u n a asociacin c o n el virus d e Epstein-Barr.
- Enfermedades granulomatosas crnicas: t u b e r c u l o s i s , lepra y s-
filis. Pueden a u m e n t a r el tamao y d i s m i n u i r la secrecin.
- Infeccin por VIH-1: en algunos pacientes se p r o d u c e agranda-
m i e n t o d e las glndulas salivales y disminucin de la secrecin,
j u n t o c o n infiltracin linfoctica diferente d e la observada en el
sndrome d e Sjgren.
- Xerostoma sin agrandamiento glandular: la causa ms h a b i t u a l
es la administracin crnica d e d e t e r m i n a d o s frmacos, c o m o
a n t i d e p r e s i v o s , I M A O , neurolpticos y parasimpaticolticos.
- V a r i a s enfermedades sistmicas afectan a la secrecin salival,
c o m o la a m i l o i d o s i s , la e n f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a husped, y
tambin tras la r a d i o t e r a p i a sobre el rea d e cabeza y c u e l l o .
7.3. Patologa tumoral
Los t u m o r e s en las glndulas salivales son raros ( 3 % d e los t u m o r e s del
o r g a n i s m o ) . La exposicin a radiaciones ionizantes p r e d i s p o n e a la apa-
ricin de t u m o r e s parotdeos, sobre t o d o adenomas p l e o m o r f o s y c a r c i -
nomas m u c o e p i d e r m o i d e s . N o se c o n o c e n otros posibles carcingenos.
La localizacin ms f r e c u e n t e es en la partida ( 7 5 % ) , s u b m a x i l a r
( 1 0 % ) , menores ( 1 4 % ) y raros en s u b l i n g u a l ( 1 % ) . G l o b a l m e n t e , son
ms habituales los b e n i g n o s ( 7 0 % son b e n i g n o s y 3 0 % , m a l i g n o s ) , pero
su i n c i d e n c i a est c o n d i c i o n a d a p o r el tamao d e la glndula, c u m -
plindose la premisa d e q u e , a ms pequea la glndula, ms f r e c u e n -
t e m e n t e el t u m o r ser m a l i g n o . As en partida, el 8 0 % son b e n i g n o s ;
en la s u b m a x i l a r , el 6 0 % , y en s u b l i n g u a l y m e n o r e s , 5 0 % . M s f r e -
cuentes en adultos ( 9 5 % ) q u e en nios, d o n d e suelen ser b e n i g n o s y n o
epiteliales, sobre t o d o los h e m a n g i o m a s .
Existe u n a gran v a r i e d a d d e t i p o s histolgicos, a l g u n o d e los cuales
n o se e n c u e n t r a en ningn o t r o lugar del o r g a n i s m o y, a d i f e r e n c i a del
resto d e neoplasias d e cabeza y de c u e l l o , el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e
es m u y i n f r e c u e n t e . Los p o d e m o s clasificar en b e n i g n o s y m a l i g n o s :
Benignos:
- A d e n o m a pleomorfo o t u m o r m i x t o b e n i g n o ( 8 0 % ) : t u m o r ms
f r e c u e n t e d e glndulas salivales, q u e afecta sobre t o d o a par-
t i d a ( 9 5 % ) , ms h a b i t u a l en m u j e r e s (MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 0 ) . Es u n a
tumoracin i n d o l o r a , f i r m e y d e c r e c i m i e n t o l e n t o en el lbu-
lo s u p e r f i c i a l d e la partida, t e m p l a d o en gammagrafa (Figura
8 5 ) . Recidiva c o n f r e c u e n c i a tras la ciruga, si n o se r e a l i z a pa-
rotidectoma s u p e r f i c i a l , y t i e n e riesgo d e malignizacin en u n
5 - 1 0 % d e los casos ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 5 0 ; M I R 0 5 - 0 6 , 1 5 1 ) .
- T u m o r de W a r t h i n o cistoadenolinfoma ( 1 0 % ) : ms f r e c u e n t e
en partida, sobre t o d o en varones a n c i a n o s . Es una tumoracin
i n d o l o r a , d e consistencia qustica f l u c t u a n t e al c o n t e n e r lquido
en su interior, d e c r e c i m i e n t o l e n t o , en el lbulo superficial d e
partida (en c o l a d e partida) y c a l i e n t e en la gammagrafa. Es
un t i p o d e a d e n o m a m o n o m o r f o , c o n proliferacin e p i t e l i a l en
 Otorrinolaringologa

Cilindroma o carcinoma adenoide qus-

tico ( 2 0 % ) : aparece en las glndulas m a -
yores y m e n o r e s . Es caracterstica su p o -
s i b i l i d a d d e extensin p e r i n e u r a l (siendo
tpico el d o l o r intenso) y de metstasis a
d i s t a n c i a , sobre t o d o en el pulmn. Es el
t u m o r m a l i g n o ms f r e c u e n t e en la s u b -
m a x i l a r y, en las m e n o r e s , d e la c a v i d a d
oral.
A d e n o c a r c i n o m a ( 1 5 % ) : en la partida y
en las glndulas salivales menores d e c a -
vidad oral.
C a r c i n o m a en a d e n o m a pleomorfo o tu-
mor mixto maligno ( 1 0 % ) : malignizacin
de u n t u m o r m i x t o d e larga evolucin.
C a r c i n o m a epidermoide: p o c o f r e c u e n t e
( 1 0 % ) , es ms h a b i t u a l en la partida; se
ha r e l a c i o n a d o c o n r a d i o t e r a p i a p r e v i a y
c o n la e d a d a v a n z a d a . M u y agresivo, c o n
parlisis f a c i a l p r e c o z y ulceracin d e la
p i e l (MIR 98-99, 2 5 6 ) .
G L N D U L A S SALIVALES

Clnica y diagnstico

Su presentacin clnica p u e d e variar m u c h o ,

Benigna en funcin del g r a d o de m a l i g n i d a d del t u m o r .
A u n q u e los d e bajo grado suelen presentar-
se c o m o t u m o r a c i o n e s d e c r e c i m i e n t o lento,

Viral: Baterianac Cilindroma Mucoepidermoide - Adenoma pleomorfo el ms frecuente, s i e n d o difcil d i f e r e n c i a r l o s p o r la clnica d e

nvasin neural)
paperas
No litisica:
- Sialonedosis
(indolora y recidivante)
Sndromes - Sjgren (tumefaccin).
oculosalivares" - Mlkulicz (Infarto indoloro)
- Heerfordt (sarcoidosis)
Otros: 80% mujeres
- Clulas acinares los t u m o r e s b e n i g n o s , los signos tpicos d e
- Mixto Es un tipo de adenoma m a l i g n i d a d s o n : c r e c i m i e n t o rpido c o n i n v a -
-Adenocarcinoma monomorfo llnfomatoso
Warthin sin d e la piel (ulceracin) o fijacin a planos
Hombres, exclusivo partida
10% 15% bilateral
p r o f u n d o s , palpacin ptrea, d o l o r , trismus y
parlisis f a c i a l .
Litisica -Oncocitoma (en la senectud)
El mtodo diagnstico f u n d a m e n t a l es la PAAF,
SUBMAXILAR - Hemangioma: el ms frecuente en nios asociado a radiologa, ecografa y TC. En la
gammagrafa, el t u m o r d e W h a r t i n y el o n c o -
c i t o m a son calientes, y los c a r c i n o m a s , fros; el
a d e n o m a p l e o m o r f o , t e m p l a d o (Figura 8 6 ) .

PARTIDA

Figura 86. E s q u e m a d e la patologa de las glndulas salivales Tratamiento

un g a n g l i o linftico. Pueden ser bilaterales en el 1 5 % d e los c a - El t r a t a m i e n t o d e eleccin es quirrgico. En

sos y m u l t i f o c a l e s . El riesgo d e r e c i d i v a tras la ciruga est en el
1 2 % , pero n o hay riesgo d e malignizacin.
- O n c o c i t o m a o a d e n o m a oncoctico (1 % ) : degeneracin f r e c u e n -
te, p r o p i a d e la s e n e c t u d , q u e se observa c o m o u n a tumoracin
i n d u r a d a y m u l t i l o b u l a d a en el lbulo superficial d e partida,
c a l i e n t e en la gammagrafa.
- H e m a n g i o m a s : son la m i t a d d e los t u m o r e s salivales en la i n f a n -
cia. Es una tumoracin b l a n d a n o d o l o r o s a , q u e p u e d e a c o m p a -
arse de h e m a n g i o m a s cutneos en cabeza y en c u e l l o .
Malignos:
- C a r c i n o m a mucoepidermoide ( 3 0 % ) : la m i t a d se l o c a l i z a en las
glndulas mayores (partida y s u b m a x i l a r ) y el resto en las m e -
nores, sobre t o d o en el paladar d u r o , d o n d e son d e alto grado
y ms agresivos. Es u n a tumoracin i n d u r a d a , d e c r e c i m i e n t o
l e n t o si es d e b a j o grado (lo ms frecuente). Es el t u m o r m a l i g n o
ms h a b i t u a l en la partida.
la partida, los t u m o r e s b e n i g n o s y a l g u n o s m a l i g n o s d e b a j o g r a d o ,
c o m o el c a r c i n o m a m u c o e p i d e r m o i d e , q u e afectan al lbulo s u p e r f i -
c i a l , se realiza parotidectoma s u p e r f i c i a l , mientras q u e en los m a l i g -
nos, parotidectoma total c o n conservacin d e l n e r v i o f a c i a l .
En el resto d e glndulas, se e x t i r p a t o d a la glndula, q u e en la s u b m a x i -
lar ser submaxilectoma. Se realiza v a c i a m i e n t o c e r v i c a l en los N + , y
no se suele llevar a c a b o este t i p o profilctico en los NO.
La r a d i o t e r a p i a postquirrgica se efecta en t u m o r e s d e alto g r a d o , m a -
yores d e 4 c m (T3 y T4) y N + , y c o n mrgenes quirrgicos d e reseccin
afectados.
El sndrome de Frey, o del n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l , es una secuela
postquirrgica en las parotidectomas, p o r u n a regeneracin aberrante
de las fibras parasimpticas del n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l hacia fibras
simpticas d e la p i e l d e la m e j i l l a . Se le l l a m a el sndrome d e las tres

67
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

"h" p o r q u e a p a r e c e sudoracin (hiperhidrosis), d o l o r (hiperestesia) y de la reseccin y la p i e l , para evitar la inervacin anmala d e las fibras
e n r o j e c i m i e n t o ( h i p e r e m i a ) en la m e j i l l a d u r a n t e la masticacin. Para simpticas d e la piel d e la m e j i l l a . Para su t r a t a m i e n t o , se ha p r o p u e s t o
p r e v e n i r l o , mientras se realiza la parotidectoma, el c o l g a j o SMAS (Sis- la seccin del n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l o del n e r v i o d e Jacobson en el
t e m a Msculo Aponeurtico Superficial), q u e se c o l o c a entre el l e c h o odo m e d i o .

Casos clnicos representativos

Hombre de 40 aos que consulta por presentar cuadros de tumefaccin dolorosa, en En un paciente que presenta una tumoracin de 3 x 3 era en regin parotdea, con
la regin submandibular derecha, en relacin con la ingesta de alimentos, palpn- ulceracin en la piel y parlisis facial homolateral, cul de los siguientes diagnsti-
dose una concrecin dura en el lado derecho del suelo de la boca. De los siguientes cos se debe considerar en primer lugar?
diagnsticos, cul le parece ms probable?
1) Carcinoma adenoide qustico.
1) Sialoadenosls submaxilar. 2) Carcinoma epidermoide.
2) Tumor de Warthin de glndula submaxilar. 3) Tumor de Warthin.
3) Rnula. 4) Adenoma pleomorfo.
4 ) Sndrome de Sjgren. 5) Adenoma monomorfo.
5) Sialolitiasis submaxilar.
MIR 98-99, 256; RC: 2
MIR 99-00F, 155; RC; 5

68
 Otorrinolaringologa

08.
M K l l

PATOLOGA CERVICAL

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
Lo ms preguntado de este
tena es lo referente a las
metstasis cervicales de los
carcinomas epidermoides.
[~~| Las lesiones qusticas c e r v i c a l e s q u e a p a r e c e n d e f o r m a b r u s c a d u r a n t e u n p r o c e s o i n f e c c i o s o d e vas altas
s u e l e n c o r r e s p o n d e r a quistes d e l c o n d u c t o t i r o g l o s o (lnea m e d i a ) o q u i s t e s b r a n q u i a l e s ( l a t e r o c e r v i c a l e s ) .
[~2~] El g l o m u s o p a r a g a n g l i o m a carotdeo se p r e s e n t a c o m o u n a masa pulstil a d h e r i d a al e j e v a s c u l a r e n la
bifurcacin carotdea.

["3"] Los c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s q u e p r o d u c e n metstasis g a n g l i o n a r e s c o n ms f r e c u e n c i a se l o c a l i z a n e n :

c a v u m , hipofaringe, orofaringe, supraglotis y cavidad oral.

["4] Los c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s q u e p r o d u c e n metstasis g a n g l i o n a r e s c e r v i c a l e s c o n m e n o r f r e c u e n c i a s o n :

g l o t i s , l a b i o i n f e r i o r , senos paranasales y fosas nasales.

rjf| La mayora d e las adenopatas c e r v i c a l e s p o r c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s se l o c a l i z a n e n la c a d e n a yugular

p r o f u n d a , s o b r e t o d o e n su p o r c i n s u p e r i o r ( g a n g l i o yugulodigstrico).

rp~] Las c a d e n a s g a n g l i o n a r e s p a r a t r a q u e a l e s y r e c u r r e n c i a l e s d e b e n ser tratadas e n c a r c i n o m a s epidermoides

l o c a l i z a d o s e n s u b g l o t i s , h i p o f a r i n g e , t i r o i d e s , esfago y trquea.

8.1. Patologa cervical congnita

Las patologas cervicales congnitas se d e s c r i b e n a continuacin:
Quistes y fstulas mediales:
- Quistes y fstulas del conducto tirogloso: son las ms frecuentes, suelen aparecer en la p r i m e r a dcada de la
vida c o m o una masa nica en la lnea m e d i a , a c u a l q u i e r nivel del trayecto tirogloso, a u n q u e n o r m a l m e n t e
son solidarios c o n el hueso hioides y ascienden c o n la deglucin (MIR 09-10, 140). Pueden sobreinfectarse,
c o n d o l o r local y p o s i b i l i d a d de fistulizarse a la p i e l ; es posible q u e se m a l i g n i c e n en u n 1 % de los casos a
c a r c i n o m a papilar.
El diagnstico se realiza
c o n PAAF, ecografa y TC
y se d e b e hacer gamma-
grafa t i r o i d e a para descar-
tar, antes d e la ciruga, q u e
sea el nico t e j i d o t i r o i d e o
f u n c i o n a n t e (Figura 87). El
t r a t a m i e n t o es quirrgico,
c o n a b o r d a j e por c e r v i c o -
toma m e d i a l , i n c l u y e n d o
el c u e r p o del h i o i d e s (tc-
nica de Sistrunk), para e v i -
tar recidivas (Figura 88).
- Disrafias (defectos de f u -
sin en la lnea m e d i a de
los p r i m e r o s arcos bran-
quiales): p u e d e n ser q u i s -
tes d e s m o i d e s (contienen
anejos cutneos) o epi-
Preguntas
dermoides (incluyen pro-
ductos de descamacin).
- MIR 09-10, 1 4 0
- MIR 03-04, 58 Son masas de consistencia

69
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Figura 88. Quiste tirogloso: exresis quirrgica,
incluyendo siempre el cuerpo del hioides
b l a n d a prximas al h i o i d e s , en nios, y e n el suelo de la b o c a ,
en a d u l t o s .
Quistes y fstulas laterales:
- Quistes del segundo a r c o branquial o del seno cervical: c o n s t i -
t u y e n la e n f e r m e d a d congnita c e r v i c a l ms f r e c u e n t e . Se p r o -
d u c e n por una reabsorcin i n c o m p l e t a del seno c e r v i c a l (for-
m a d o por el descenso del s e g u n d o arco sobre el tercer y c u a r t o
arcos branquiales). Se o b j e t i v a n c o m o una masa c e r v i c a l lateral
d e c o n s i s t e n c i a elstica, mvil, en el b o r d e a n t e r o m e d i a l del es-
t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o e i n f r a h i o i d e a . Se d e b e hacer el diagns-
t i c o d i f e r e n c i a l c o n el l a r i n g o c e l e . El diagnstico se realiza por
PAAF, ecografa y TC (Figura 89). El t r a t a m i e n t o es quirrgico
c o n a b o r d a j e por cervicotoma lateral.
- Q u i s t e s derivados de bolsas farngeas: son p o c o f r e c u e n t e s .
P u e d e n ser quistes tmicos, p o r p e r s i s t e n c i a de restos de la
tercera b o l s a farngea (masa d u r a s u p r a c l a v i c u l a r q u e invade
el m e d i a s t i n o a n t e r i o r ) , y quistes y fstulas e n t r e la glndula
t i r o i d e s y el seno p i r i f o r m e (abscesos t i r o i d e o s r e c i d i v a n t e s en
nios).
8.2. Adenitis cervicales
Las adenitis cervicales son de dos tipos: inespecficas y especficas.
Inespecfica: inflamacin de u n o o ms ganglios cervicales, sobre
t o d o yugulocarotdeos, en relacin de v e c i n d a d del rea ORL. Ms
f r e c u e n t e en nios, p u e d e manifestarse c o m o una a d e n i t i s aguda
s u p u r a d a (la infeccin no sale de la adenopata, palpndose una
adenopata mvil, elstica y dolorosa) o e v o l u c i o n a r a un adenofle-
mn (diseminacin extracapsular de la infeccin, notndose u n e m -
p a s t a m i e n t o c e r v i c a l b a j o una p i e l c o n celulitis). El t r a t a m i e n t o es
antibitico y c o n drenaje quirrgico de los a d e n o f l e m o n e s .
Especficas: la ms i m p o r t a n t e es la adenitis t u b e r c u l o s a , s i e n d o la
Figura 89. Quiste cervical de segundo arco branquial
localizacin ms h a b i t u a l la c e r v i c a l y la p o s t a u r i c u l a r , c o n a d e n o -
patas i n d o l o r a s de c r e c i m i e n t o lento y c o n t e n d e n c i a a fistulizarse a
la p i e l (escrfula). El diagnstico se realiza m e d i a n t e PAAF, p i d i e n -
d o c u l t i v o y Z i e h l , y m e j o r c o n b i o p s i a (para d e m o s t r a r la e x i s t e n c i a
de g r a n u l o m a s caseificantes).
Otras adenitis especficas son las debidas a m i c o b a c t e r i a s atpicas,
toxoplasmosis y actinomicosis.
8.3. Patologa tumoral
G l o m u s , quemodectomas o paraganglornas cervicales: habitual-
m e n t e o r i g i n a d o s a partir del c u e r p o carotdeo y, m u c h o ms ra-
r a m e n t e , a partir del g a n g l i o n o d o s o del v a g o . Es una masa latero-
c e r v i c a l a n i v e l de la bifurcacin carotdea elstica, pulstil y c o n
s o p l o (que d i s m i n u y e por presin carotdea), c o n m o v i l i d a d lateral
p e r o n o v e r t i c a l , al estar a d h e r i d o s a la cartida, pero no u n i d o s a
p l a n o s superficiales. P r o d u c e n compresin del X par craneal (tos,
nuseas, parlisis larngea) y del simptico c e r v i c a l (sndrome d e
Claude-Bernard-Horner). El 5 % de los casos son bilaterales (Figura
90).
El diagnstico se realiza c o n arteriografa o c o n angiografa por R M
(irrigado por ramas de la cartida externa). Se d e b e hacer u n e s t u d i o
de c a t e c o l a m i n a s en o r i n a , p o r si el t u m o r fuera f u n c i o n a n t e , lo c u a l
es raro (Figura 9 1 ) . El t r a t a m i e n t o es quirrgico por cervicotoma
lateral c o n riesgo de lesin carotdea (plano de c r i b a j e por d e b a j o
de la a d v e n t i c i a carotdea).
Linfangiomas o higromas qusticos: tumoracin e m b r i o n a r i a de v a -
sos linfticos q u e suele ser congnita o aparecer en nios menores
de tres aos. El 7 5 % de los casos se l o c a l i z a a n i v e l c e r v i c a l . Pre-
sentan masas laterocervicales a n i v e l s u b m a x i l a r o yugulocarotdeo,
de consistencia qustica, m a l d e l i m i t a d a s , c o n p r o l o n g a c i o n e s en
p r o f u n d i d a d . El diagnstico es radiolgico ( m e d i a n t e ecografa y
TC), d o n d e se ven c o m o masas qusticas " e n r o s a r i o " y de lmites
 Otorrinolaringologa

Figura 9 1 . G l o m u s carotdeo (TC cervical axial, RMN cervical sagital,

arteriografa carotdea, pieza d e extirpacin quirrgica)

m a l d e f i n i d o s . El t r a t a m i e n t o es quirrgico. o r a l , supraglotis y subglotis. Los t u m o r e s p r i m a r i o s p u e d e n dar

N e u r o m a s del vago: son masas cervicales nicas situadas en el es-
p a c i o parafarngeo, q u e d e s p l a z a n la pared laterofarngea hacia la
lnea m e d i a , p r o d u c i e n d o disfona y alteraciones d e la deglucin.
Patologa tumoral de ganglios linfticos cervicales: c o n s t i t u y e n el
5 0 % d e las t u m o r a c i o n e s cervicales. Pueden ser las siguientes:
- Linfomas. Linfomas Hodgkin y no Hodgkin: adenopatas mlti-
ples, mviles, d e consistencia f i r m e pero n o ptrea. En los L N H ,
c o n ms f r e c u e n c i a son simtricas y c o n p o s i b i l i d a d d e e x t e n -
sin e x t r a n o d a l ( 6 0 % ) , f o r m a n d o c o n g l o m e r a d o s adenopticos.
En la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n , p u e d e aparecer el signo d e Hos-
ter (dolor en las adenopatas al ingerir a l c o h o l ) .
El diagnstico se realiza m e d i a n t e b i o p s i a d e una adenopata,
H RECUERDA
ya q u e c o n la PAAF n o se p u e d e llevar a c a b o u n a clasificacin
histolgica precisa.
- Adenopatas metastsicas: en el 9 5 % d e los casos son metsta-
adenopatas en las siguientes situaciones:
- Submentoniana: z o n a anterior d e c a v i d a d oral ( l a b i o , suelo
de la b o c a , lengua anterior).
- Submaxilar: c a v i d a d o r a l , o r o f a r i n g e , nasosinusal.
- Yugular superior y media: o r o f a r i n g e , r i n o f a r i n g e , supraglotis
y glotis.
- Yugular baja, supraclavicular y recurrencial: subglotis, hipo-
faringe, t i r o i d e s , trquea, esfago c e r v i c a l y aparato d i g e s t i v o
(MIR 0 3 - 0 4 , 5 8 ) .
- Espinal: r i n o f a r i n g e , partida y c u e r o c a b e l l u d o .
A n t e u n a metstasis c e r v i c a l d e c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e c u y o p r i m a r i o
se d e s c o n o c e , se d e b e s o s p e c h a r q u e e l p r i m a r i o se l o c a l i z a , p o r o r d e n
d e f r e c u e n c i a e n la o r o f a r i n g e (amgdala p a l a t i n a y s u b l i n g u a l ) , n a s o f a -

sis d e c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s d e cabeza y d e c u e l l o , q u e p o r ringe o seno p i r i f o r m e .

o r d e n de f r e c u e n c i a d e c r e c i e n t e son los siguientes: cavum, seno

p i r i f o r m e , o r o f a r i n g e (amgdala y base d e la lengua), cavidad Si su histopatologa es c o m p a t i b l e c o n metstasis d e u n a d e n o c a r c i n o -

LATERAL VARIABLE CENTRAL

Fstulas-quistes b r a n q u i a l e s :
- S u p r a t i r o l d e o : p r i m e r arco
Metstasis (linfticas, otras)
- B o r d e a n t e r i o r ECM: s e g u n d o arco
L i n f a d e n i t i s nespecficas y especficas:
- Cricoides: tercer arco
- TBC, les ( d u e l e n p o c o ) .
- Esternn: c u a r t o arco
- Araazo de gato, tularemia (ulceracin y pstulas)
Laringocele (unido a m e m b r a n a tiroidea y
- Toxoplasmosis, sarcoidosis
a u m e n t a c o n Valsalva) Quistes t i r o g l o s o s
Traumatismos
Quemodectoma Tiroidltls, catiroides
Actinomlcosls
Tromboflebitis T u m o r laringe
Fornculos: ntrax
Litiasis salival
D e r m o i d e s subcutneos
Aneurismas
L i p o m a s , c u e l l o graso
Abscesos parafarngeos y s u b m a n d i b u l a r e s
Linfomas
H e m a n g i o m a s (cara, nuca)
Leiomiomas, leiomiosarcomas
Cilindroma submaxilar
H l g r o m a qustico ( n e o n a t o s )

Tabla 22. Causas d e tumoracin cervical

71
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

m a , el t u m o r p r i m a r i o p u e d e estar en la t i r o i d e s , las glndulas salivales, m o r p r i m a r i o d e s c o n o c i d o y q u e haya a u s e n c i a d e sntomas y q u e la

el aparato d i g e s t i v o (ganglio d e V i r c h o w , ms f r e c u e n t e en el l a d o i z -
q u i e r d o ) , el respiratorio y el u r i n a r i o . Son adenopatas duras, i n d o l o r a s
y p u e d e n tener extensin e x t r a n o d a l c o n fijacin a planos p r o f u n d o s ,
c o m o msculos y vasos, o superficiales a p i e l . Se d e b e realizar u n a e x -
ploracin O R L c o m p l e t a y u n a PAAF, ya q u e la b i o p s i a en cua o u n a
adenopata aislada est c o n t r a i n d i c a d a p o r el riesgo d e diseminacin
t u m o r a l . Si la PAAF n o es c o n c l u y e n t e , se llevar a c a b o u n a c e r v i c o t o -
ma e x p l o r a d o r a c o n b i o p s i a i n t r a o p e r a t o r i a d e una adenopata y, si es
positiva, se realizar v a c i a m i e n t o c e r v i c a l .
Puede o c u r r i r q u e existan adenopatas metastsicas c e r v i c a l e s c o n t u -
exploracin del rea O R L sea n o r m a l , as c o m o a u s e n c i a d e a n t e c e -
dentes d e lesin m a l i g n a p r e v i a , p e r o c o n diagnstico histolgico d e
m a l i g n i d a d . En esta situacin, se p u e d e n realizar biopsias ciegas d e
las posibles l o c a l i z a c i o n e s ms frecuentes del t u m o r p r i m a r i o {cavum,
seno p i r i f o r m e y amgdala).
El tratamiento de las adenopatas cervicales metastsicas es la ciruga (va-
c i a m i e n t o cervical f u n c i o n a l o radical) c o m b i n a d a c o n la radioterapia.

r
Caso clnico representativo

Una mujer de 45 aos de edad presenta una tumoracin cervical indolora, de 3 aos 1) nfoma de Hodgkin.
de evolucin, que ha ido creciendo lentamente. En la exploracin se aprecia una tu- 2) Metstasis cervical de un tumor primario de origen desconocido.
moracin subdigstrica redondeada, de consistencia media, indolora a la palpacin, 3) Quiste branquial.
que no se desplaza en el eje vertical, pero s lateralmente. El resto de la exploracin 4) Lipoma cervical.
otorrinolaringolgica es anodina. Mediante puncin-aspiracin con aguja fina, se 5) Quemodectoma carotdeo.
obtiene gran cantidad de sangre, hallando en el estudio citolgico slo hemates.
Cul de los siguientes diagnsticos le parece ms probable? RC: 5

BIBLIOGRAFA

Otorrinolaringologa
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a

72
 Otorrinolaringologa

Anexo
CLASIFICACIN DE LOS TUMORES MALIGNOS TNM
7 EDICIN INTERNACIONAL UNION AGAINSJCANCER (2010)
a

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

T1: una sola zona con movilidad de cuerdas normal

T2: ms de una zona de la supraglotis o extensin a glotis con movilidad normal
Supraglotis T3: limitado a laringe con fijacin de cuerda y/o invasin de rea retrocricoidea, pared medial de seno piriforme o
espacio preepigltlco
T4: afecta al cartlago o tejidos extralarngeos (MIR 96-97,193)

T I : limitado a cuerdas con movilidad normal

Ta: una sola cuerda
TI b: ambas cuerdas
Glotis
T2: afecta a supraglotis o subglotis y/o disminucin de la movilidad
T3: limitado a laringe con cuerda fija
T4: c o m o en supraglotis
1. LARINGE

T I : limitado a subglotis
Subglotis T2: extensin a glotis con movilidad normal o disminuida
T3.T4: c o m o en glotis, incluida la trquea

NO: no afectacin adenoptica

N I : un solo ganglio psilateral s 3 c m
N2a: un solo ganglio psilateral 3-6 c m
N2b: ganglios mltiples psilaterales s 6 c m
N2c: ganglios bilaterales o contralaterales s 6 cm
N3: cualquier ganglio > 6 c m

MO: ausencia de metstasis a distancia

M I : presencia de metstasis a distancia

T1:<2cm
(Lengua mvil, suelo T2:2-4 c m
d e b o c a , enca,
T3: > 4 c m
2. CAVIDAD m u c o s a y u g a l , trgono
T4: cualquier tamao con Invasin de estructuras adyacentes (hueso, cartlago, partes blandas)
ORAL Y retromolar, p a l a d a r
OROFARINGE blando, amgdalas,
p a r e d e s farngeas
NyM y base de lengua) Igual que laringe

T I : una sola regin

(Seno piriforme, p a r e d
retrocricoidea y p a r e d
3. HIPOFARINGE
posterior)
T2: dos o ms reglones
T3: ms de una regin con fijacin de cuerdas vocales
T4: Invasin de estructuras adyacentes

Igual que laringe

NyM

T I : una regin
T2: ms de una regin
T3: invade cavidad nasal y/u orofaringe
4. RINOFARINGE
T4: afectacin de la base del crneo o pares craneales

NyM Igual que laringe

Tabla 23. Estadiaje T N M p o r rgano

73
Manual C T O de Medicina y Ciruga, 8. edicin
a

ESTADIO T N M

0 Tis NO MO

TI NO MO

T2 NO MO

T3 NO MO

T1-T3 NI MO

T4 N0-N1 MO

T1-T4 N2-N3 MO

T1-T4 N0-N3 MI

Tabla 24. Estadiaje segn la clasificacin TNM

74