Estrategia de Atencion Al Paciente Cronico en Castilla y Leon PDF

Estrategia de Atencin al
PACIENTE CRNICO
en Castilla y Len
Estrategia de Atencin al
PACIENTE CRNICO
en Castilla y Len
Estrategia de Atencin al PACIENTE CRNICO en Castilla y Len
Edita: JUNTA DE CASTILLA Y LEN

Consejera de Sanidad
Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len
Textos: Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len
Imgenes: JUNTA DE CASTILLA Y LEN
Consejera de Sanidad
Imprime: Gayce, S.A.
Comandante Zorita, 49
28020 Madrid
La presente publicacin ha sido posible gracias a la colaboracin de la compaa farmacutica

JANSSEN-CILAG, S.A.
ndice
Presentacin 1
I. Por qu una estrategia de atencin
al paciente crnico en Castilla y Len? 3
II. Castilla y Len ante el reto de la cronicidad 7
II.1. Caractersticas demogrficas 8
II.2. Evolucin del perfil epidemiolgico 11
II.3. Consecuencias de la cronicidad para el Sistema de Salud 15
III. Necesidades de reorientacin del

Sistema de Salud de Castilla y Len 17
III.1. De dnde partimos: atencin a la cronicidad 18
III.2. Modelos de referencia en la atencin a pacientes crnicos 20
III.3. Oportunidades de transformacin del Sistema de Salud 25
IV. Modelo de atencin al paciente crnico 27

IV.1. Visin y objetivo de la Estrategia 28
IV.2. Bases de la Estrategia 31
IV.3. Desarrollo de la Estrategia de atencin a la cronicidad 37
Lnea Estratgica 1: Integracin asistencial 41
Lnea Estratgica 2: Continuidad con la atencin sociosanitaria 44
Lnea Estratgica 3: Adaptar la organizacin a las necesidades del paciente crnico 47
Lnea Estratgica 4: Autocuidado, corresponsabilidad y participacin 50
Lnea Estratgica 5: Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad 53
Lnea Estratgica 6: Tecnologas facilitadoras del cambio 56
Lnea Estratgica 7: Formacin e Investigacin 59
V. Plan de despliegue 63
V.1. Bases de la implantacin 65
V.2. Hoja de ruta del despliegue y proyectos estrella 66
V.3. Mecanismos de control y evaluacin del cumplimiento del plan 69
VI.Anexos 75
VI.1. Siglas y Abreviaturas 76
VI.2. Actividad hospitalaria y consumo farmacutico
generado por patologa crnica 77
VI.3. Metodologa de trabajo 87
VI.4. Bibliografa utilizada y consultada 89
VI.5. Relacin de tablas y figuras 93
Presentacin
El cambio demogrfico de mayor influencia sobre el sistema sanitario en las ltimas dcadas ha sido el
envejecimiento de la poblacin, resultado de una esperanza de vida ms larga y de la disminucin de la
natalidad. El envejecimiento implica un aumento de demanda de atencin sanitaria por el incremento
de la prevalencia de enfermedades crnicas.
La Estrategia de Atencin al paciente Crnico surge para dar respuesta a las necesidades de los pa-
cientes con enfermedades crnicas, que utilizan con frecuencia los distintos niveles asistenciales sani-
tarios y que tambin pueden tener necesidades sociales o de apoyo; pacientes que no siempre en-
cuentran una respuesta gil a sus complejas necesidades en el modelo sanitario actual, caracterizado
por un alto nivel de especializacin en la atencin y fragmentado en la provisin de recursos. Es nece-
sario avanzar hacia un modelo de atencin integrado, donde la coordinacin entre niveles asistencia-
les es imprescindible y donde la familia o los cuidadores informales cobran un papel relevante; un siste-
ma donde el profesional individual no es suficiente, donde el curar no es el objetivo prioritario, y em-
pieza a serlo el cuidar, el mantener, el apoyar, el mejorar la calidad de vida de pacientes y familias, y don-
de cobra valor el equipo multidisciplinar; un modelo capaz de responder a las necesidades plurales
de las personas con enfermedades crnicas y pluripatologa.
Los servicios sanitarios pblicos dedican un porcentaje importante de su capacidad y recursos y, por
tanto, del presupuesto de que disponen, a la atencin a las personas con enfermedades crnicas, tanto
en atencin primaria como en los hospitales, en ingresos, en consultas, en pruebas diagnsticas y en
prescripcin farmacutica. Las demandas sociales son asimismo crecientes por el aumento de perso-
nas en situacin de dependencia.
Esta Estrategia de Atencin al Paciente Crnico tiene entre sus objetivos adaptar el funcionamiento
del sistema sanitario de Castilla y Len a la nueva realidad que supone la demanda asistencial crecien-
te derivada de la cronicidad. Se centra fundamentalmente en cinco aspectos: organizar y adecuar los
recursos hospitalarios a las condiciones y necesidades de estos pacientes, potenciar el papel de la aten-
cin primaria y mejorar sus condiciones para facilitar su atencin eficaz, asegurar la coordinacin en-
tre los profesionales de los diferentes niveles asistenciales que intervienen para garantizar la continui-
dad de los cuidados, avanzar hacia la integracin asistencial a travs de la coordinacin efectiva de los
sistemas sanitario y social y promover la participacin activa por parte de pacientes y personas cuida-
doras, en el mantenimiento de la salud.
El control de los procesos crnicos debe asentar en Atencin Primaria; en una Atencin Primaria que
disponga de condiciones y medios que le permitan una elevada capacidad resolutiva en el mbito ms
accesible y seguro para los pacientes y cuyos referentes sern los profesionales de medicina y enfer-
mera de Atencin Primaria, cercanos y de su confianza. Para abordar el control y seguimiento del pa-
ciente en todas sus etapas, contarn con profesionales de otros niveles asistenciales, cuando sea nece-
sario. El enfoque de esta Estrategia es asegurar la continuidad asistencial entre las diferentes estructu-
ras, reconocer el papel protagonista de los profesionales en la gestin integrada de la atencin, para
que el nivel de cuidados se adapte a las caractersticas de cada persona y al momento evolutivo de la en-
fermedad.
1
Pacientes y familiares que cuidan al paciente crnico deben poseer los conocimientos suficientes para
entender la enfermedad y disponer de las habilidades necesarias para participar en los cuidados, co-
rresponsabilizndose del mantenimiento de la propia salud o de su familiar, por ello esta Estrategia con-
templa la formacin y apoyo a los pacientes y a los familiares que participan en los cuidados.
La meta de la Estrategia es atender mejor a las personas con enfermedades crnicas, prestar los servi-
cios que necesiten en el lugar ms adecuado y en el momento que lo precisen. Es la respuesta a una ne-
cesidad real con la que esperamos conseguir los mejores resultados tanto en calidad asistencial como
en la eficiencia y sostenibilidad del sistema.
Agradezco la dedicacin de todas las personas, instituciones, sociedades cientficas, colegios profe-
sionales y representantes sociales que han participado en la elaboracin de esta Estrategia.
Antonio Mara Sez Aguado

Consejero de Sanidad
2
Por qu una
estrategia de atencin
al paciente crnico
I
en Castilla y Len?
3
Por qu una estrategia de atencin al
I paciente crnico en Castilla y Len?
En los ltimos aos se han producido una serie de cambios que han afectado de forma notable a la din-
mica de funcionamiento de los servicios de salud en Espaa. Los ms relevantes han sido el envejeci-
miento progresivo de la poblacin, una importante modificacin de los estilos de vida y el incremento
de la supervivencia en muchas patologas, que en gran parte se han cronificado debido a los avances
en la medicina.
Esta nueva situacin se asocia de forma clara al incremento de la frecuentacin y a una elevada utiliza-
cin de los recursos asistenciales, que estn ocasionando dificultades al sistema sanitario para dar una
respuesta adecuada, tanto en la calidad de la atencin que se presta al paciente crnico, como en la efi-
ciencia en el manejo de los recursos sanitarios y sociales disponibles.
Los sistemas de salud mantienen una organizacin de la atencin hospitalaria muy parcelada por espe-
cialidades, fundamentalmente focalizada en la patologa aguda, cuando en la actualidad la mayor de-
manda asistencial se corresponde con pacientes crnicos, generalmente pluripatolgicos. Adems,
la experiencia nos ha enseado que no slo se debe tratar la enfermedad, sino que tambin es funda-
mental tener en cuenta las necesidades del paciente en su entorno familiar y social, necesidades para
las que un enfoque exclusivamente sanitario tampoco da una respuesta global al problema; todo ello
nos permite deducir que van a ser necesarias estrategias de integracin entre los diferentes recursos
disponibles para afrontar el reto que supone la adaptacin de los actuales dispositivos asistenciales y
sociales a este nuevo contexto.
As, en la actualidad, los pacientes crnicos generan la mayora de las consultas de
La mayor demanda atencin primaria y ms de la mitad de los ingresos hospitalarios; adems la preva-
asistencial en lencia de las patologas crnicas est experimentando un incremento en Espaa y
nuestro sistema est se estima que generan, al menos, el 70% del gasto sanitario. La Unin Europea
generada por (UE) prev que, dada la proyeccin de la poblacin, la mortalidad esperada y las
pacientes crnicos previsiones de carga de enfermedad, las enfermedades crnicas van a seguir sien-
pluripatolgicos
do la principal causa de mortalidad y discapacidad en los pases desarrollados, con
el consiguiente impacto en los sistemas de salud. Por ello, las principales organiza-
ciones internacionales en el mbito de la salud recomiendan el desarrollo de estra-
tegias especficas que palien estos efectos y tengan un impacto directo en la mejora de la calidad de la
prestacin a los pacientes crnicos y una mayor eficiencia en el uso de los recursos disponibles.
En Castilla y Len, con una poblacin de las ms envejecidas de Espaa, dispersa y eminentemente ru-
ral, se hace imprescindible llevar a cabo las adaptaciones en el sistema sanitario que permitan gestio-
nar de modo eficiente la cronicidad mediante una reorientacin hacia las necesidades del paciente y la
integracin de servicios, a travs de la elaboracin, desarrollo e implantacin de una Estrategia espe-
cfica de atencin a las personas con enfermedad crnica que tenga resultados visibles en el corto pla-
zo, aunque el objetivo final sea una reorientacin del sistema sanitario a medio y largo plazo que permi-
ta dar respuesta a este nuevo tipo de demanda asistencial.
Se han venido realizando diversas actuaciones en los ltimos aos, en Castilla y Len, que han consoli-
dado ya avances y mejoras. Actuaciones como las incluidas en el III Plan de Salud de la Comunidad, en
las Lneas Estratgicas y objetivos de la Gerencia Regional de Salud 2011-2015, en el Plan de Calidad
del Sistema Pblico de Salud de Castilla y Len y en el II Plan Sociosanitario, entre otros. Dichas actua-
4
ciones han estado orientadas a mejorar la coordi-
nacin entre estructuras asistenciales, a reducir
la variabilidad clnica, al desarrollo de sistemas de
informacin, a promover la prctica clnica basa-
da en la evidencia, as como a mejorar la atencin
sociosanitaria a los pacientes dependientes y to-
das ellas marcaban ya como horizonte para esta
estrategia la creacin de un marco integrador en-
tre los distintos niveles y recursos asistenciales,
frente a las tradicionales intervenciones mucho
ms fragmentadas.
Aunque la Estrategia de Atencin al Paciente
Crnico que se propone para Castilla y Len va destinada a toda su poblacin, el elemento fundamen-
tal sobre el que van a centrarse las acciones clave de la estrategia es el llamado paciente crnico en si-
tuacin de complejidad o pluripatolgico. La pluripatologa ha sido definida por la coexistencia de dos
o ms enfermedades crnicas que conllevan la aparicin de reagudizaciones y patologas interrelaciona-
das, que condicionan una especial fragilidad clnica que grava al paciente con un deterioro progresivo, y
una disminucin gradual de su autonoma y capacidad funcional, generando una frecuente demanda de
atencin a diferentes mbitos asistenciales (atencin primaria, atencin especializada, servicios socia-
les) 1. Este paciente viene determinado por un perfil de patologa crnica con las si-
guientes caractersticas: El foco de esta
Presencia de varias enfermedades crnicas de manera concurrente. Estrategia son los
Alta frecuentacin hospitalaria, tanto de urgencias como de consultas exter- pacientes crnicos
nas y hospitalizacin, con ingresos de estancia media prolongada. en situacin de
complejidad y los
Tratamiento farmacolgico con polimedicacin. pacientes con
Disminucin de la autonoma personal de forma temporal o permanente, pluripatologa
con frecuentes situaciones de discapacidad y dependencia.
Consumo de gran cantidad de recursos sanitarios y sociales.
Y que presenta otros factores adicionales a tener en cuenta tales como edad avanzada, vivir so-
lo, escaso apoyo familiar y social, presencia de secuelas de patologa previa, etc.
En general estos pacientes requieren tratamiento mdico y cuidados de forma continuada. Las enfer-
medades crnicas son, con frecuencia, causa de discapacidades y situaciones de dependencia, por lo
que una coordinacin adecuada con el mbito social se hace imprescindible de cara a mejorar la cali-
dad de vida de los pacientes y optimizar los recursos. La atencin al paciente crnico requiere un abor-
daje multidisciplinar e individualizado a lo largo de todo el proceso clnico y una actuacin proactiva y
preventiva sobre los factores de riesgo que conciencie a la poblacin y fomente la participacin y co-
rresponsabilidad del paciente y de sus familiares en el proceso de la enfermedad.
Dar una respuesta global al reto de la cronicidad exige pues reconfigurar el modelo de atencin a los
pacientes de manera que asegure la continuidad asistencial entre las diferentes estructuras que pres-
tan los servicios y la gestin integrada de la atencin, adaptando el nivel de cuidados que se les presta a
las caractersticas propias de la persona y al grado de avance de la enfermedad. Para ello es necesario
1
Unidad de Pacientes Pluripatolgicos: Estndares y Recomendaciones. Informes, estudios e investigacin 2009.
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 5
conocer previamente las necesidades de cuidados de la poblacin, mediante sis-

El reto de la Estrategia
temas de clasificacin de pacientes segn necesidades y riesgos, establecer o re-
es reconfigurar el
modelo para asegurar forzar los sistemas de informacin compartida, la seleccin y gestin adecuada de
la continuidad los procesos asistenciales, impulsar la participacin del paciente en el control de su
asistencial y la enfermedad, la implicacin de los profesionales en el proceso y el desarrollo de
gestin integrada nuevos perfiles profesionales y la puesta en marcha de algunos recursos especfi-
de la atencin cos para la atencin a este tipo de pacientes. Se trata, en suma, de conseguir una
gestin efectiva de la enfermedad crnica con una gestin ms eficiente de los re-
cursos.
Aunque esta Estrategia est dirigida fundamentalmente a todos los pacientes crnicos, se ha conside-
rado necesario establecer prioridades en su implantacin en funcin de la mayor prevalencia e impac-
to en los ciudadanos y en el sistema sanitario, con el fin de facilitar su desarrollo. En este sentido se han
priorizado de manera inicial las siguientes patologas:
Enfermedades del rea cardiolgica: insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica y arritmias.
Ictus.
Enfermedades neurodegenerativas y demencia.
Diabetes.
Enfermedades respiratorias: EPOC y asma.
Enfermedades del rea digestiva: enfermedades inflamatorias crnicas y hepatopatas crnicas.
Enfermedades osteomusculares: artrosis, osteoporosis y artritis.
Enfermedades mentales: trastornos psicticos, depresin mayor crnica.
Enfermedad renal crnica.
El hecho de que otras patologas relevantes como el cncer y la infeccin por VIH no aparezcan en el
listado anterior, a pesar de ser procesos crnicos en muchos casos con alto impacto sanitario, es con-
secuencia de que ya existen en nuestra Comunidad Autnoma estrategias especficas para su abor-
daje, aunque se contempla la posibilidad de adaptacin del proceso de atencin de estas patologas al
marco de atencin a la cronicidad.
6
Castilla y Len ante el

reto de la cronicidad II
7
Castilla y Len ante
II el reto de la cronicidad
Castilla y Len, al igual que otras Comuni- Figura 2.1. Pirmide de poblacin Espaa - Castilla y Len 2011
dades, est experimentando cambios de-
mogrficos ligados a un mayor envejeci- Espaa 100 y ms
Castilla y Len 95-99
miento, as como una evolucin del perfil 90-94
epidemiolgico con un incremento de pa- 85-89

80-84
tologas crnicas y cambios en los estilos 75-79
de vida, que repercuten de manera impor- 70-74

65-69
tante en el tipo de demanda asistencial y 60-64
con ello en la calidad de la atencin pres-
Mujeres
Varones
55-59
50-54
tada y en el grado de eficiencia actual del 45-49
sistema sanitario y social. 40-44

35-39
30-34
25-29
II.1

20-24
15-19
10-14
Caractersticas 0-4
5-9
demogrficas 10% 8% -
6% 4% 2% 0% 2% 4% 6% 8% 10%
La poblacin de Castilla y Len asciende a Fuente: Instituto Nacional de Estadstica

2.558.4632 habitantes, de los que un
50,5% son mujeres y un 49,6% hombres.
Esta Comunidad tiene un saldo vegetativo
negativo que llega al -2,9. Otras comuni- Figura 2.2. Evolucin pirmide de poblacin Castilla y Len
2001-2011-2021
dades autnomas con saldo negativo son
Aragn, Asturias, Extremadura y Galicia. 100 y ms
La tasa de natalidad se sita ms de dos 2001 95-99
2011 90-94
puntos por debajo de la media nacional, 2021 85-89
8,2 en Castilla y Len, frente a 10,5 naci- 80-84
75-79
dos por 1.000 habitantes en el Estado, 70-74
mientras que la mortalidad supera la me- 65-69
60-64
dia nacional en ms de 2 puntos, 10,8 fren-
Mujeres
Varones
55-59
te a 8,2 defunciones por 1.000 habitantes 50-54
45-49
a nivel nacional. 40-44
35-39
El patrn de poblacin corresponde al de 30-34
una poblacin envejecida, con un ndice 25-29
20-24
de envejecimiento (mayores de 64 aos) 15-19
del 22,8%2, muy superior a la media na- 10-14

5-9
cional situado en 17,2%, y es considera- 0-4
blemente mayor en el caso de las mujeres, 10% 8% -

6% 4% 2% 0% 2% 4% 6% 8% 10%
suponiendo el 25,8% en Castilla y Len
frente al 19,4% en el conjunto de Espaa. Fuente: Instituto Nacional de Estadstica
2
INE 2011
8
La tasa global oscila, a nivel provincial, entre un 28,7% en el caso de Zamora y un
La poblacin de
19% en Valladolid. Esta tendencia se prev que se acente en el futuro, donde se-
Castilla y Len
gn las proyecciones, la tasa de envejecimiento en la Comunidad alcanzara en est ms envejecida
2021 un 25,2%, lo que supondra un incremento de casi tres puntos sobre el mo- que la media del
mento actual. conjunto nacional
Adems, el ndice de sobre-envejecimiento en 2011 (personas mayores de 84
aos en relacin con las mayores de 64 aos), se comporta de una forma similar, re-
presentando un 17% en la poblacin castellana y leonesa (13,3% en hombres y 19,9% en mujeres), fren-
te al 13,6% nacional (10,1% en hombres y 16,1% en mujeres) y se estima que en 2021 ascender al 21,1%
en la Comunidad.
2
En resumen, actualmente 583.884 es el nmero de personas mayores de 64 aos en Castilla y Len
(252.571 hombres y 331.313 mujeres), de los que 99.441 son mayores de 84 aos (33.651 hombres y
65.790 mujeres), estimndose que para 2021, se llegara a 603.108 mayores de 64 aos (269.673
hombres y 333.435 mujeres) de los que 127.421 seran mayores de 84 aos (45.771 hombres y
81.650 mujeres).
La esperanza de vida de la poblacin de Castilla y Len es 82,63 aos (80,0 en hombres y 85,3 en mu-
jeres), ligeramente superior a la media nacional que es 82 aos (78,9 en hombres y 84,9 en mujeres).
La poblacin de esta Comunidad supera actualmente a la media nacional tanto en esperanza de vida
como en esperanza de vida en buena salud y libre de discapacidad.
El envejecimiento progresivo de la poblacin define un nuevo escenario en el que algunas enfermeda-
des que presentaban elevada mortalidad a corto plazo, han ido modificando su evolucin debido a me-
joras diagnsticas y teraputicas. En mu-
Figura 2.3. Esperanza de Vida (EV), Esperanza de
Vida en Buena Salud (EVBS) y Esperanza de Vida chos casos se han transformado en enfer-
Libre de Incapacidad (EVLI) medades crnicas con largas superviven-
cias generando asimismo limitaciones fun-
Castilla y Len Espaa cionales asociadas con frecuencia a situa-
Aos
100 ciones de dependencia.
Aunque lo ms frecuente es que la croni-
82,6 82
80
cidad se relacione con las enfermedades
73,1 72,6 crnicas y degenerativas ms asociadas al
62,7 envejecimiento, conviene recordar que
58,3
60 tambin est relacionada con otros tras-
tornos como enfermedades congnitas,
enfermedades neurolgicas y mentales,
40
discapacidad psquica, discapacidad sen-
sorial, etc. que comienzan a edades ms
20 tempranas y se mantienen a lo largo de la
vida, pero que conllevan, de igual modo,
necesidades asistenciales, prdida de au-
0
EV EVBS EVLI
tonoma y situaciones de dependencia.
Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
EV: datos ao 2010; EVBS: datos ao 2009; EVLI: datos ao 2007
3
INE 2010
9
Otro elemento a tener en cuenta en la planificacin de la atencin sanitaria es la dispersin geogrfica.

2
Castilla y Len, con una superficie de 94.225,96 Km , es una de las regiones ms extensas y con menor
2
densidad de poblacin de toda Europa (27,22 hab/Km ), lo que obliga a disponer de un mayor nmero
de recursos para conseguir una adecuada accesibilidad. Adems, su poblacin tiene un claro carcter
rural, ya que slo el 50,9% de sus habitantes viven en zonas urbanas, frente al 68,1% que lo hacen a nivel
nacional.
Figura 2.4. Comparativa densidad de poblacin 2011
Poblacin/Km2
100
93,5
90
80
70
70 65,9
60
50
40
31,9
30
28,6 26,3 27,2
23,7 21,5 21,3
20 18,3
9,2
10
0
Valladolid Len Salamanca Burgos Segovia vila Palencia Zamora Soria Castilla y Espaa Europa
Len
Fuente: Instituto Nacional de Estadstica / EUROSTAT
De los 2.2482 municipios de la Comunidad, el 88% tiene menos de 1.000 habitantes y en ellos reside
el 19,3 % de la poblacin (a nivel nacional slo el 3,2% de la poblacin vive en este tipo de municipios),
en los que adems reside el 30% del total de los mayores de 65 aos de Castilla y Len.
En el medio rural se ha producido la feminizacin de la poblacin mayor de 65 aos y a la vez un dficit
de mujeres en edades jvenes, que se van desplazando a reas urbanas con mayores posibilidades de
encontrar trabajo. Esta situacin es ms acusada en municipios pequeos, en los que por otra parte
hay mayor permanencia de hombres jvenes y de mediana edad que se ocupan de la agricultura. Estos
hechos tienen relevancia en relacin al soporte familiar o a las posibilidades de cuidados para las per-
sonas mayores con enfermedad crnica o en situacin de dependencia. Tambin tiene inters cono-
cer la composicin del ncleo familiar por nmero de miembros, debido a la relacin que puede tener
con el apoyo y los cuidados familiares siendo en este sentido relevante constatar que ms de la mitad
de los hogares de Castilla y Len estn formados slo por 1 2 miembros, y que el porcentaje de hoga-
res monoparentales con hijos y unipersonales es ms alto en mujeres que en hombres4. Otro hecho a
tener en cuenta es que en el 10,7% de los hogares residen personas con algn tipo de dependencia5.
Todas estas caractersticas, junto al compromiso de la Consejera de Sanidad con sus ciudadanos de
garantizar la accesibilidad de la poblacin a los recursos sanitarios, hacen que el sistema de salud de
Castilla y Len en su ordenacin de recursos y formas de organizacin tenga importantes elementos
diferenciales respecto a los de otras regiones.
4
La mujer en Castilla y Len. 2008. Datos Bsicos 2009.
5
10 Estadstica de Hogares y Familias de Castilla y Len. D. G. de Estadstica de la Junta de Castilla y Len 2009.
Castilla y Len ante el reto de la cronicidad
En este sentido, Castilla y Len est organizada en 11 reas de salud y un total de 249 zonas bsicas de
salud, de las cuales casi un 70% son rurales o semiurbanas. En el nivel de atencin primaria cuenta con
246 centros de salud y 3.652 consultorios locales. En atencin especializada dispone de 14 centros de
especialidades, 11 complejos asistenciales hospitalarios y 3 hospitales comarcales que suman un total
de 26 hospitales, con una dotacin de al menos uno en cada rea de salud, y de los cuales 4 tienen un ni-
vel III y 1 tiene un nivel IV, en funcin del grado de complejidad de su cartera de servicios.
Figura 2.5. Dotacin de mdicos y enfermeras en atencin

primaria y especializada 2010 II.2

N prof./1.000 TSI Castilla y Len Espaa Evolucin del per-
3
fil epidemiolgico
En los ltimos aos ha variado el patrn
epidemiolgico de Castilla y Len, con un
2 incremento notable de las patologas cr-
nicas. Como ya se ha reflejado, actual-
mente hay un conjunto de factores que
contribuyen al incremento de la prevalen-
1
cia de este tipo de enfermedades tales co-
mo el envejecimiento, los avances tecno-
lgicos y teraputicos en la medicina, los
0 cambios en los estilos de vida (tabaquis-
Mdicos Mdicos Enfermeras Enfermeras mo, hbitos nutricionales inadecuados y
AP AE AP AE
sedentarismo) y otros factores psicoso-
Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
ciales.
Figura 2.6. reas y zonas bsicas de salud de Castilla y Len - 2011
Fuente: Elaboracin propia Sacyl
11
Las patologas crnicas no afectan solamente a las personas mayores. Cada vez hay un nmero mayor
de nios y jvenes diagnosticados de este tipo de enfermedades que alcanzan la edad adulta y tienen
una perspectiva de elevada supervivencia.
Segn las estimaciones realizadas a partir de los resultados del Estudio de Riesgo Cardiovascular
(2005) referido a la poblacin de Castilla y Len mayor de 15 aos, la prevalencia de hipertensin arte-
rial (HTA) en el conjunto de la Comunidad se cifra en un 38,8% (3 puntos ms en hombres que en mu-
jeres), es decir, ms de 800.000 personas; este porcentaje va aumentando con la edad hasta llegar a
ms del 75% en personas mayores de 70 aos.
El mismo estudio refleja que la prevalencia estimada de diabetes es del 8,8% (2,5 puntos ms hom-
bres que mujeres), lo que supone que en torno a 190.000 personas estaran afectadas por esta enfer-
medad. Asimismo, un 28,9% de la poblacin castellana y leonesa padece hiperlipemia (porcentaje si-
milar en hombres y en mujeres), lo que supondra cerca de 600.000 personas afectadas.
En relacin al riesgo cardiovascular global elevado (ms del 5% de riesgo de muer-
Dentro de la cartera te por cardiopata isqumica o por ictus en los prximos 10 aos), los resultados
de servicios de del estudio demuestran que ya para poblacin relativamente joven (entre 40 y 64
Castilla y Len se aos) es del 7,5%; porcentaje que es cinco veces superior en los hombres que en
desarrollan numerosas las mujeres.
actividades de La cartera de servicios de atencin primaria en Castilla y Len incluye numerosas
prevencin y
actividades orientadas a la prevencin y tratamiento de la cronicidad tales como la
tratamiento de
promocin de hbitos saludables, la educacin para la salud, las actuaciones para
la cronicidad
la deteccin precoz y seguimiento de patologas crnicas, as como la prevencin
de posibles complicaciones.
Figura 2.7. Estimacin de prevalencia de algunos procesos crnicos en la poblacin de Castilla y Len - 2011
N Casos
800.851
800.000 770.314
599.649
600.000
400.000
200.000 186.092
144.793
62.785
13.742
0
Hipertensin Obesidad Dislipemia Diabetes EPOC Personas Cuidados
arterial inmovilizadas paliativos
Fuente: Elaboracin propia a partir del Estudio de Riesgo Cardiovascular de Castilla y Len. 2005
12
Figura 2.8. Nmero de actividades dirigidas a pacientes crnicos en atencin primaria 2008-2011
N Actividades 2008 2011
452.114
500.000
414.647
400.118
386.727
383.657
385.791
377.247
400.000
275.870
245.705
228.696
300.000
213.393
210.482
176.900
156.265
200.000
133.919
115.600
49.792
44.325
100.000
29.994
27.957
21.372
16.858
14.343
19.375
13.206
10.581
4.565
3.057
2.865
3.076
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Atencin a Pacientes Crnicos (APC): Hipertensin arterial 9. Actividades preventivas en >75 aos
2. APC: Diabetes 10. Atencin al anciano de riesgo
3. APC: EPOC 11. Atencin al cuidador familiar
4. APC: Obesidad 12. Educacin a grupos de cuidadores familiares
5. APC: Hipercolesterolemia 13. Vacunacin antigripal
6. Educ. para la Salud a Grupos de Pacientes Diabticos 14. Vacunacin antineumoccica
7. Atencin Domiciliaria a Pacientes Inmovilizados 15. Atencin al paciente con demencia
8. Atencin a pacientes en situacin terminal
Fuente: Cartera de Servicios de atencin primaria de Castilla y Len.
Figura 2.9. Tasa de altas hospitalarias por 100.000 habitantes y grupos de edad en Castilla y Len - 2011
N Altas/100.000 hab. Hombres Mujeres

45.000
40.000
35.000
30.000
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
0
0
9
-19
9
4
-14
-74
4
5-
-4
-6
-5
-7
-2
-2
-8
-3
-9
-9
>10
0-
-4
-5
-6
-8
-3
15
10
70
75
20
25
95
90
45
65
35
55
40
60
30
85
50
80
Grupos de edad
Fuente: CMBD Sacyl.
13
Cabe destacar que la cobertura desde el nivel de atencin primaria de la atencin a pacientes con en-
fermedades crnicas tales como HTA, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), obesidad o hipercolesterolemia, tiene una tendencia claramente ascendente en los lti-
mos aos.
Figura 2.10. N de altas en personas mayores de 65 aos, por especialidades, en los hospitales de Sacyl - 2011
N Altas
65-74 aos >75 aos
32.447
30.000
20.000
8.429
7.584
10.000
6.456
6.207
5.261
4.333
3.839
3.795
4.151
3.226
3.108
2.580
2.410
1.700
1.446
1.089
1.028
1.316
823
920
893
632
935
766
702
614
441
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1. Medicina Interna 6. Neumologa 11. Hematologa
2. Ciruga Gral. y Ciruga Digestiva 7. Digestivo 12. Neurociruga
3. Traumatologa 8. Oncologa 13. Oftalmologa
4. Urologa 9. Neurologa 14. Nefrologa
5. Cardiologa 10. Angiologa. y Ciruga Vascular
Fuente: CMBD
Por otro lado, los cinco grandes grupos de enfermedades que causan mayor nmero de estancias hos-
pitalarias en esta Comunidad son las enfermedades del sistema circulatorio (incluyendo el ictus), los
trastornos mentales, los tumores, las enfermedades del aparato respiratorio y las enfermedades del
aparato digestivo, que en su mayora corresponden con enfermedades crnicas.
En cuanto a la evolucin temporal de este tipo de enfermedades tambin se ha comprobado que es pro-
gresivamente creciente, con un aumento promedio de la frecuentacin hospitalaria generada por este
grupo de pacientes prximo al 7% anual.
El Anexo VI.2 recoge la comparacin de las tasas de altas hospitalarias por motivos relacionados con
la cronicidad, con las nacionales, lo que ha permitido apreciar un mayor uso de los servicios asistencia-
les por la poblacin de Castilla y Len comparativamente con la media nacional consecuente a las es-
peciales caractersticas demogrficas de nuestra Comunidad.
14
II.3
Entre el 70-80% del
presupuesto de
Consecuencias de la cronicidad sanidad se destina a la
atencin de personas
para el sistema de salud mayores de 65 aos
Utilizacin de recursos
El envejecimiento de la poblacin y el aumento de enfermedades crnicas han contribuido de forma
importante, en las ltimas dcadas, al aumento de la carga asistencial y, en consecuencia, al consumo
de recursos. Se estima que un 70-80% del presupuesto anual de sanidad se destina a las personas ma-
yores de 65 aos. Este grupo de poblacin utiliza el 80% de las consultas totales (el 60% de las de AP),
el 60% de los ingresos hospitalarios y un 33%1 de las visitas a los servicios de urgencias hospitalarios.
Consumo farmacutico
La teraputica farmacolgica es un componente importante de la atencin a los pacientes crnicos,
muchos de ellos polimedicados. El envejecimiento no es sinnimo de enfermedad, pero a medida que
aumenta la edad se incrementa la prevalencia de enfermedades y, en los pacientes mayores, es ms fre-
cuente la coexistencia de varias enfermedades crnicas que requieren tratamientos mltiples. Se esti-
ma una media de 2,8 padecimientos crnicos en personas de 65 a 74 aos, elevndose a 3,2 proce-
sos simultneos en los mayores de 75 aos.
Los medicamentos utilizados por los pacientes crnicos son adquiridos mayoritariamente a travs de
receta mdica en oficinas de farmacia si bien, los que necesitan un especial control, se dispensan en los
servicios de farmacia hospitalarios. Si nos
ciramos a las patologas seleccionadas
Figura 2.11. N medicamentos diferentes consumidos al mes en esta Estrategia, el consumo de produc-
por tramos de edad. Castilla y Len - 2011 tos farmacuticos en 2011 represent el
>7 medicam.
48% del gasto total en medicamentos de
5-7 medicam. uso ambulatorio de Sacyl (medicamentos
% Pacientes <5 medicam. dispensados mediante receta mdica ms
100% dispensacin hospitalaria). En el Anexo
VI.2 se detalla el consumo de estos pro-
80%
ductos por grupos de patologas, diferen-
cindose la dispensacin hospitalaria de
60% la realizada por receta mdica.
40%
Discapacidad
20% Padecer una enfermedad crnica no sig-
nifica necesariamente sufrir discapaci-
0 dad, pero una parte de la discapacidad es
15-44 aos 45-64 aos 65-74 aos 75 aos

secundaria a estas enfermedades. Asimis-
Fuente: Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len (Sacyl)
mo la propia discapacidad genera situa-
15
ciones de mayor vulnerabilidad, sobre todo a medida que aumenta la edad. En la

En Espaa la atencin
a las personas con Encuesta de Discapacidad, Autonoma Personal y Situaciones de Dependencia
necesidades de (EDAD, 2008) algunos hallazgos llaman la atencin: el 59,8% de las personas con
cuidados esta a cargo, discapacidad son mujeres, sin embargo el nmero de varones con discapacidad su-
sobre todo, de pera al de mujeres hasta los 44 aos, y es a partir de esta edad cuando el nmero de
las familias mujeres con discapacidad es mayor al de hombres. Estas diferencias se hacen ms
ostensibles a partir de los 65 y sobre todo de los 80, hecho al que no es ajena la fe-
6
minizacin de la vejez . Por ello es preciso analizar sus consecuencias desde una
perspectiva sociolgica, ya que el conjunto de mujeres maduras y mayores constituyen mayora en la
7
nueva redistribucin social, consecuencia del importante cambio demogrfico cuyo impacto no ha si-
do suficientemente ponderado tanto para el sistema sanitario como para el social. La tasa de discapa-
cidad en Castilla y Len (en mayores de 6 aos) es del 10%, y para las discapacidades severa y total el
nmero de mujeres duplica al de hombres.
Situacin de los cuidados informales

La nueva situacin sociodemogrfica y epidemiolgica descrita no slo tiene consecuencias sobre el
sistema sanitario, sino que tiene un fuerte impacto en las familias. En Espaa la atencin a las personas
con necesidades de cuidados es proporcionada mayoritariamente por la familia. La cifra de mujeres
cuidadoras informales es muy superior a la de varones en todos los estudios.
El 70% de las personas con discapacidad fsica y el 50% con discapacidad psquica reciben cuidados
por parte de la familia. Ms del 80% de las personas mayores y enfermos no graves reciben atencin
por la familia8/9, y los proveedores de los cuidados informales son mujeres en el 92,8% de los casos10.
En Castilla y Len la situacin es similar, aunque de forma paulatina van incorporndose los hombres a
la red de cuidados informales, sobre todo en el medio rural.
Por otra parte, diversos estudios han puesto de manifiesto que cuidar afecta a la salud y a la calidad de
vida de las personas que cuidan, fundamentalmente a las mujeres debido a la desigual distribucin de
los cuidados informales sobre todo a personas dependientes.
Los cuidados formales tambin son mayoritariamente realizados por mujeres. La mejora de la aten-
cin a las personas dependientes es una necesidad y una prioridad social y sanitaria no slo en Espaa
sino en todos los pases desarrollados, a la que en nuestro pas se intenta dar respuesta con la Ley de
promocin de la autonoma personal y atencin a las personas en situacin de dependencia11 y su desa-
rrollo a travs del Sistema para la Autonoma y Atencin a la Dependencia (SAAD), ha significado pa-
ra muchas personas en situacin de dependencia la posibilidad de acceder a recursos de apoyo que
han posibilitado la mejora de los cuidados y de la autonoma para la persona afectada y, la mejora de la
calidad de vida para las personas cuidadoras en el mbito familiar. La atencin a las personas que cui-
dan en el mbito familiar ser tambin objeto de esta estrategia.
6
Encuesta de Discapacidad, Autonoma Personal y Situaciones de Dependencia (EDAD). Instituto Nacional de Estadstica. 2008.
7
Prez Daz. J. Feminizacin de la Vejez y el Estado de Bienestar. Reis.104-03. PP 91-121.
8
IMSERSO. Las personas Mayores en Espaa. Informe. 2004.
9
MA. Durn Heras. Los costes invisibles de la enfermedad. Edit. BBVA. Rev. Esp Salud Pblica 2009.83:393-406.
10
M Garca Calvente y cols. Cuidados y cuidadores en el sistema informal de salud. EASP e Instituto Andaluz de la mujer. 1999.
11
Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las personas en situacin de dependencia.
16
Necesidades de
reorientacin del
Sistema de Salud de
III
Castilla y Len
17
Necesidades de reorientacin del
III Sistema de Salud de Castilla y Len
III.1

De dnde partimos: atencin a la cronicidad
La presente Estrategia de Atencin al Paciente Crnico est alineada con los objetivos estratgicos de
la Comunidad recogidos en su propia normativa y la de la Consejera de Sanidad, y es una herramienta
que favorecer el desarrollo de los mismos.
Los principales objetivos en salud de Castilla y Len estn recogidos en el III Plan de Salud 2008-
2012, en las Lneas Estratgicas de la Gerencia Regional de Salud 2011-2015, el Plan de Calidad del
Sistema Pblico de Salud de Castilla y Len (2012) y en los Planes Sociosanitarios.
El primero, es el instrumento estratgico principal para la planificacin del sistema
Los objetivos en sanitario de Castilla y Len. Entre sus principios fundamentales se encuentra la
salud se reflejan en equidad de las acciones, la integralidad del abordaje, la orientacin de las distintas
el Plan de Salud de intervenciones hacia el ciudadano, la perspectiva de gnero en sus medidas, la evi-
Castilla y Len, as dencia cientfica de las recomendaciones, la eficacia y eficiencia de las actuacio-
como en las Lneas nes, la aplicabilidad de las intervenciones, la innovacin de las lneas y la orienta-
Estratgicas de la cin a los resultados en salud. El Plan identifica y prioriza los problemas de salud en-
Gerencia Regional contrndose entre ellos algunas patologas crnicas incluidas en la presente Estra-
de Salud tegia tales como la depresin, diabetes, ictus, enfermedades crnicas de las vas
respiratorias, insuficiencia cardiaca y las enfermedades osteoarticulares entre
otras. En este sentido a lo largo de los aos 2008 a 2012, y ligadas a este Plan, se
han definido y desarrollado intervenciones concretas para la mejora de la salud de los ciudadanos y pa-
ra la reduccin de la incidencia, de la mortalidad, de la mortalidad prematura evitable y de la discapaci-
dad generada por estas patologas en Castilla y Len.
Por otra parte, las Lneas Estratgicas y objetivos de la Gerencia Regional de Salud 2011-2015, defi-
nen la misin, la visin y los valores a desplegar por la Gerencia Regional de Salud en este periodo tem-
poral y basa su desarrollo en 7 lneas estratgicas. Precisamente su segunda lnea trata sobre la adap-
tacin de nuestro Servicio de Salud a los nuevos modelos de atencin, para cuyo desarrollo se debe te-
ner en cuenta lo siguiente:
Orientacin al paciente crnico y pluripatolgico.
Potenciacin de la capacidad resolutiva de la atencin primaria.
Incremento de la capacidad de resolucin y mejora del rendimiento de los centros hospitalarios.
Avance en la gestin compartida de los procesos asistenciales y en la implantacin de la gestin
por procesos.
Coordinacin y cooperacin con el sistema de servicios sociales.
Los objetivos de las Lneas Estratgicas de la Gerencia Regional de Salud se trasladan a los Planes
Anuales de Gestin que cada ao suscribe sta con cada una de las reas de Salud, y en los que hay in-
cluidos indicadores especficos de cumplimiento dentro del mbito de la cronicidad.
Como complemento a todo lo anterior, el Plan de Calidad del Sistema Pblico de Salud de Castilla y
Len (2012) se desarroll para orientar a la organizacin sanitaria hacia la mejora continua, impulsar
18
el enfoque de sus servicios al cliente, facilitar su adaptacin al nuevo escenario epidemiolgico, impul-
sar el desarrollo y la motivacin de sus profesionales y para apoyar la sostenibilidad del sistema. Con re-
lacin a la cronicidad este Plan se ha concretado en actuaciones que enfatizan la prevencin y la ges-
tin de los factores de riesgo del paciente, que aseguran la calidad en la atencin, que apoyan una me-
jor gestin del conocimiento, que impulsan la mejora de la comunicacin y fomentan la utilizacin de
las TICs. De los proyectos del Plan los que tienen un mayor impacto en el mbito de la atencin al pa-
ciente crnico, son los siguientes:
Mejorar la coordinacin entre niveles asistenciales y asegurar una atencin integral en el cuida-
do de los pacientes crnicos con pluripatologas.
Avanzar en la coordinacin sociosanitaria y en salud mental.
Gestionar activamente las relaciones con los pacientes.
Avanzar en el desarrollo de sistemas de informacin que apoyen la toma de decisiones, la ges-
tin de procesos y la mejora de la prctica clnica.
Facilitar la mejora de la efectividad y la traslacin de la evidencia cientfica a la prctica diaria.
Extender la historia clnica electrnica nica a todos los niveles asistenciales.
Utilizar las TICs para facilitar la comunicacin y la colaboracin entre los profesionales.
Favorecer la participacin del paciente en el autocuidado de su enfermedad.
Adems en Castilla y Len se han desarrollado otras actuaciones relacionadas con patologas crni-
cas tales como la elaboracin de diversas Oncoguas (Cncer de Mama, Cuidados Paliativos, Cncer
de Prstata, Melanoma y Cncer Colorrectal) y una gua de actuacin sobre la diabetes.
Tambin desde hace tiempo est en marcha la Estrategia Regional de Salud Cardiovascular y el Plan
de Atencin Sanitaria Geritrica con intervenciones eficaces para la prevencin, tratamiento y rehabi-
litacin de pacientes a los que se dirige estos planes, la Estrategia Regional de Salud Mental y Asisten-
cia Psiquitrica cuyo objetivo principal era el de garantizar la continuidad de cuidados para personas
que sufrieran este tipo de enfermedades y los Planes Sociosanitarios de Castilla y Len12. Estos planes
han permitido la consolidacin de una estructura sociosanitaria en la Comunidad Autnoma que pue-
de ser de gran utilidad para el desarrollo e implantacin de la presente Estrategia.
La cartera de servicios de atencin primaria ha incluido desde sus inicios la atencin a las principales
patologas crnicas, la prevencin de los principales factores de riesgo y el diagnstico precoz dentro
del Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS), as como la deteccin
del anciano frgil y la atencin en el domicilio de
personas inmovilizadas. Asimismo todos los cen-
tros de salud han contado con un Equipo de Coor-
dinacin de Base donde se tratan los casos socio-
sanitarios complejos, acciones todas ellas muy re-
lacionadas con la atencin a la cronicidad.
Las actuaciones descritas han estado enfocadas
a la mejora de la continuidad de cuidados entre ni-
veles asistenciales, la coordinacin con el mbito
social, la prevencin, el autocuidado del paciente
y la homogeneizacin de los procedimientos de
12
I y II Plan Sociosanitario (2003, 2007)
19
atencin y en este sentido sientan la base sobre la que Castilla y Len va a afrontar a partir de ahora el
reto de una adecuada atencin a la cronicidad.
III.2

Modelos de referencia en
la atencin a pacientes crnicos
Desde hace algunos aos, los planes y las estrategias de atencin al paciente crnico, sobre todo en los
pases desarrollados, tienen como modelos de referencia por su trayectoria temporal y su influencia,
dos experiencias nacidas en EE.UU. a finales del siglo pasado. En Espaa, algunas comunidades aut-
nomas (CCAA) han desarrollado estrategias especficas de atencin a la cronicidad, como el Pas Vas-
co, Andaluca y Valencia, y casi todas las comunidades han venido poniendo en marcha iniciativas que
han facilitado la integracin de cuidados y la continuidad con los servicios sociales en este mbito.
Modelos de referencia a nivel internacional

Los dos modelos de referencia a nivel internacional son The Chronic Care Model (CCM) y la Pirmide
de Kaiser Permanente. Las principales caractersticas de cada uno de ellos son las siguientes:
A. The Chronic Care Model (CCM) o Modelo de Atencin a Crnicos: es el principal modelo de
referencia internacional en la atencin a crnicos, desarrollado por Wagner y sus colaboradores del
MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle, en EE.UU. (1998). Este modelo se caracteriza
por interrelacionar diferentes estamentos: comunidad, sistema sanitario con sus recursos propios y pa-
cientes. El fin ltimo del modelo es que el encuentro clnico lo protagonicen pacientes activos e infor-
mados y un equipo de profesionales proactivos con las capacidades y habilidades necesarias para con-
seguir una atencin de alta calidad, elevada satisfaccin y mejora de resultados. El modelo identifica
seis componentes clave para lograr una ptima atencin al paciente crnico, recogidos en la Figura 3.1.
Este modelo se ha desarrollado en un contexto sanitario, cultural y social radicalmente diferente al eu-
ropeo y sobre todo al espaol, lo que dificulta la traslacin de esta experiencia de una manera global,
no obstante hay bastantes aspectos positivos que se intentan recoger en una nueva propuesta de mo-
delo realizada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) denominada The Innovative Care for
Chronic Conditions Framework (ICCC), Modelo de Atencin Innovadora para Condiciones Cr-
nicas.
Bsicamente sigue el mismo esquema del anterior, sin embargo por la idiosincrasia de los actores del
modelo, incide de una forma ms importante en el enfoque de salud poblacional y presta ms atencin
a los temas relacionados con la prevencin. Asimismo, da ms importancia a la toma de decisiones ba-
sada en la evidencia cientfica y en la calidad de la atencin, todo ello condicionado a la necesidad de su
instauracin en cualquier pas, independientemente de las caractersticas de su sistema de salud.
El modelo incide en tres niveles. El MICRO, centrado en el paciente, est basado en la reorganizacin
de la atencin sanitaria para garantizar la continuidad asistencial y la coordinacin entre niveles asis-
tenciales, mediante una planificacin adecuada de las actuaciones y el apoyo en liderazgos internos y
en los sistemas de informacin; por otra parte, considera necesaria la capacitacin de los profesiona-
les proporcionndoles apoyo tecnolgico, mayor autonoma en el diagnstico y en la comunicacin
20
Necesidades de reorientacin del Sistema de Salud de Castilla y Len
Figura 3.1. The Chronic Care Model (CCM)
2 Sistema Sanitario
Nueva organizacin sanitaria
1 Relaciones con la 3 Apoyo en 4 Rediseo de 5 Apoyo en toma 6 Sistema de
Comunidad Autocuidado Provisin de de decisiones informacin
del paciente: Servicios (guas, clnica:
Recursos y Polticas corresponsabilidad AP eje, protocolos,) automatizacin,
nuevos roles,... informacin,
Paciente Interacciones Equipo prctico,

informado y activo productivas preparado y proactivo
Mejora en resultados
Fuente: Desarrollado por ED. Wagner y colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation. Adaptado por Sacyl.
con el paciente facilitando su autogestin y contando con la participacin de los pacientes y familiares.
El nivel MESO, centrado en factores comunitarios, se basa en la utilizacin de los recursos disponibles
en este mbito como son los movimientos asociativos y los lderes naturales para concienciar y sensibi-
lizar a la poblacin respecto a la carga que suponen las patologas crnicas, mejorando los niveles de
prevencin al respecto y reduciendo el estigma asociado a las mismas. Por ltimo, el nivel MACRO, in-
cide en las polticas y las estrategias de salud y se basa en asegurar una adecuada financiacin y provi-
sin de recursos, adecuando el marco legislativo a la proteccin y cobertura de las personas con pro-
cesos crnicos.
Figura 3.2. The Innovative Care for Chronic Conditions Framework (ICCC)
Fortalecimiento de alianzas Desarrollo y asignacin de Recursos Humanos Integracin de polticas

Apoyo de marcos legislativos Garanta de financiacin adecuada Liderazgo y apoyo
Comunidad Organizacin Sanitaria

Sensibilizacin y reduccin Fomento de la continuidad y
de estigma coordinacin
Impulso de mejores resultados Promocin de la calidad a
Eq
uip San
nid e la
a travs del liderazgo y apoyo travs del liderazgo e incentivos

o d ita
ad
mu s d
Movilizacin y coordinacin Organizacin y dotacin de los

e A ria
co ente
sis
de recursos equipos de Asistencia Sanitaria

Ag
ten
Provisin de servicios Utilizacin de Sistemas de

cia
complementarios Informacin
Apoyo al autocuidado y a la
Paciente y familia
prevencin
Mejores resultados para las condiciones crnicas
Fuente: OMS. Adaptado por Sacyl.
21
B. Pirmide de Kaiser Permanente: este modelo surgi en 2002 y la primera versin fue realiza-
da en el contexto de trabajo de Feachem y cols. Centra su actividad ms en el paciente que en la orga-
nizacin y en una mayor inversin en servicios de atencin primaria y comunitaria, favoreciendo la ac-
cesibilidad a servicios sanitarios excelentes, con tiempos de espera muy limitados y donde se minimiza
el uso de camas hospitalarias de agudos. Dependiendo de su grado de complejidad establece un crite-
rio de estratificacin, a partir del cual se planifica la intervencin adecuada a las necesidades del pa-
ciente crnico. Esta clasificacin distingue entre:
Poblacin general, sobre la que se realiza promocin de estilos de vida saludables y prevencin
de la enfermedad.
Pacientes crnicos que se autogestionan con mnimo apoyo profesional (Soporte a la autoges-
tin).
Pacientes de alto riesgo que precisan apoyo para poder autogestionar su enfermedad (Gestin
de la enfermedad).
Pacientes de alta complejidad (Gestin del caso).
Las mximas del modelo son:
Prestar la atencin en el nivel de la atencin primaria siempre que sea posible consiguiendo con
ello una mayor eficiencia de los recursos disponibles y una orientacin al autocuidado.
Mantener las estancias hospitalarias en un mnimo racional: protocolizacin de los cuidados y op-
timizacin de los recursos en este nivel.
Optimizar los recursos humanos: desburocratizacin de los trabajos asistenciales.
Desarrollar las competencias de enfermera.
Bsqueda constante de la mejora y la reinversin en el modelo.
Desarrollar los Sistemas de informacin.
Atencin integrada.
En el Reino Unido se ha hecho una adap- Figura 3.3. Pirmide de Kaiser Permanente
tacin del modelo anterior, King's Fund,
Cuidados
que siendo bsicamente igual, introduce profesionales
en cada nivel de complejidad del paciente
Pacientes de
crnico la visin social y sanitaria segn el Gestin alta complejidad (5%)
grado de complicacin de la patologa y
100% Pacientes crnicos
Autocuidados del caso

las caractersticas del paciente. Este mode-
lo considera como elemento clave para la
Pacientes de
mejora de la eficiencia, la integracin so- Gestin de alto riesgo (15%)
ciosanitaria y pone un nfasis especial en la enfermedad
la reorganizacin de los recursos, ms que
en el incremento de los mismos, y en el au- Pacientes
tocuidado y la gestin de los ciudadanos Soporte a la autogestin crnicos
de su propia salud, con el fin de conseguir (70-80%)
una adecuada atencin del paciente cr- Poblacin
Promocin y Prevencin
nico. general
Aunque todava no se dispone de datos Fuente: Nuo Solinis R. Buenas prcticas en gestin sanitaria: el caso Kaiser
Permanente. Adaptado por Sacyl.
del todo concluyentes, mltiples estudios
22
han investigado las posibilidades de los sistemas de atencin integrada y las experiencias en marcha, so-
bre todo en el Reino Unido, EE.UU. y Canad con un marco de sistemas sanitarios y sociales muy dife-
rentes, y todos coinciden en la pertinencia y la necesidad de integrar la asistencia sanitaria primaria y es-
pecializada, la asistencia social, y contar con la participacin de los ciudadanos y
sus organizaciones. Cmo experiencias existentes hasta este momento podemos
destacar las siguientes: Es necesaria la
integracin de los
El informe Nuffield describe experiencias de servicios de salud (atencin pri- recursos asistenciales
maria y hospitales) y servicios sociales trabajando juntos, que han sido obje- sanitarios y sociales y
to de evaluacin. Se identificaron barreras para la integracin de la atencin, la participacin
entre las que se resean: el estilo de gestin de los hospitales de agudos foca- de ciudadanos,
lizados en el aumento de actividad y el modelo de incentivos por resultados pacientes y
de actividad (reduccin listas de espera, etc.), que no parecen adaptarse al sus asociaciones
modelo de atencin integrada; sin embargo se han puesto en marcha distin-
tas frmulas para dar respuesta a esta dificultad, como el Kaiser Manage-
ment Care que utiliza la capitacin para promover la prevencin y la atencin primaria.
Algunas experiencias pioneras en integracin de cuidados como la de Milton Keynes en salud
mental en el Reino Unido, desarrollaron un modelo con un enfoque integral manteniendo sus
propias estructuras organizativas y poniendo en comn los recursos y administracin, compar-
tiendo informacin, coordinando servicios y gestionando la transicin de los pacientes a travs
de los distintos dispositivos, con un acceso rpido y un desarrollo coordinado.
En el National Health Service, el plan de mejora del 2004 introdujo la gestin de casos en la red
asistencial y la capacitacin de una enfermera de alto nivel para responsabilizarse de los mismos.
En Francia, se han promovido las redes locales de proveedores para pacientes ambulatorios y la
mejora de la continuidad entre la atencin ambulatoria y hospitalaria. Otra experiencia destaca-
ble se sita en la provincia canadiense de Ontario que ha optado por promover redes de mdi-
cos de familia y redes de integracin de la salud. La misin de estas redes locales de atencin es
mejorar la planificacin, coordinacin e integracin de servicios de salud. La proximidad y la ac-
cesibilidad de las redes locales a la poblacin hace que sean ms sensibles a sus necesidades.
Podemos concluir, por tanto, que con la integracin de la atencin se ha mejorado el acceso a la asis-
tencia, la gestin de la demanda y la reduccin de la demora, aunque sin embargo el impacto en resul-
tados clnicos y en coste-efectividad es an escaso y difcilmente evaluable a corto plazo.
Experiencias en Espaa
En nuestro pas, en los ltimos aos, tambin se han iniciado algunas experiencias en la gestin de los
pacientes crnicos, ligadas en muchos casos a mbitos geogrficos y/o dispositivos asistenciales limi-
tados con el fin de mejorar la continuidad asistencial o fomentar una mejor coordinacin con el mbito
social. Las pioneras son el Pas Vasco y Andaluca con estrategias para afrontar la cronicidad ya defini-
das en el ao 2010, y existen otras experiencias en proceso de implantacin en varias Comunidades.
En la actualidad, casi todas las CCAA estn desarrollando alguna actuacin en ese sentido, siguiendo
las recomendaciones de la Declaracin de Sevilla (2011)13 consensuada en la conferencia nacional pa-
ra la atencin al paciente con enfermedades crnicas que insta a la realizacin de planes autonmicos
de atencin a las personas con enfermedades crnicas, en el marco de una Estrategia nacional inte-
13
Ollero Baturone M, Orozco Beltrn D, Rico C. y col. Declaracin de Sevilla. Conferencia Nacional para
la atencin a pacientes con enfermedades crnicas. Rev. Clin Esp.2011(11)604-606. 23
grada. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha elaborado e iniciado la puesta en mar-
cha de una Estrategia para hacer frente a la cronicidad bajo su propio liderazgo.
Las recomendaciones de la Declaracin de Sevilla del 2011 se orientan hacia:
nfasis en la prevencin y promocin de la salud.
Los pacientes no pueden ser receptores pasivos de la asistencia y deben desempear un papel
activo en el cuidado de su salud.
Planificacin y gestin de la salud de la poblacin a partir de la utilizacin de modelos de estratifi-
cacin y de prediccin.
El papel de las enfermeras de atencin primaria se puede ampliar con una cuidadosa seleccin
de los colectivos vulnerables que pueden beneficiarse de los enfoques de manejo de casos.
Avance hacia los procesos integrados de atencin, que podran incluir una figura de referencia
en especializada para los centros de salud.
HCE compartida en todos los niveles de atencin.
Incorporacin de innovaciones en el campo de la e-salud y la teleasistencia.
Por otra parte, el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) que se desarrolla desde el ao
2006 incluye las Estrategias en salud del SNS, que tienen por objeto mejorar la atencin a pacientes
con las enfermedades ms prevalentes y que suponen una carga social elevada. Nueve de ellas ya es-
tn en marcha, y cubren enfermedades como el cncer, la enfermedad isqumica, diabetes, EPOC, en-
fermedades raras, accidentes cerebrovasculares, o mbitos especficos, tales como los cuidados pa-
liativos y servicios de salud mental, procesos que en su mayora son crnicos. Una caracterstica co-
mn de todas estas Estrategias es que tienen que ser evaluadas peridicamente y contienen un con-
junto de indicadores, tanto de buenas prcticas como de resultados de las mismas.
Tambin la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del SNS y la Ley 39/2006, de 14 de di-
ciembre, de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las Personas en Situacin de Depen-
dencia, son otras dos referencias imprescindibles para la coordinacin e integracin entre la atencin sa-
nitaria y social.
En la Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi se ha optado por un modelo de integra-
cin asistencial, con proyectos en marcha de integracin de estructuras como la Organizacin Sanita-
ria Integrada de Bidasoa, y de procesos, como el caso del Hospital de Galdcano. Tambin se est lle-
vando a cabo la estratificacin de su poblacin y el diseo de intervenciones adaptadas a la misma.
Mientras, en el Plan Andaluz de Atencin Integrada a Pacientes con Enfermedades
La Declaracin de Crnicas (PAAIPEC), se cuenta con la experiencia innovadora de la Unidad de Plu-
Sevilla recomienda ripatolgicos del Hospital Virgen del Roco, a la que se han aadido otras unidades
la aplicacin de planes en diferentes Hospitales y Distritos, as como programas de integracin funcional
autonmicos de (fundamentalmente de procesos crnicos integrales). En realidad, el PAAIPEC
cronicidad, dentro pretende ser una Estrategia complementaria cuyo objetivo principal es la integra-
de un marco de cin de servicios, desde una perspectiva globalizadora.
estrategia para el
conjunto del SNS Otro mbito a destacar es la Estrategia de atencin al crnico de la Comunidad Va-
lenciana que tiene como pilar fundamental la e-salud con el programa
VALCRONIC, y destaca por el aprovechamiento de las TICs, que incluye el segui-
miento a distancia de pacientes, el telecuidado y el apoyo a la decisin clnica, tomando como base una
adecuada seleccin de pacientes. Esta experiencia est en fase de implantacin.
24
El SNS recientemente ha aprobado la Estrategia para el abordaje de atencin a la

Los pacientes
cronicidad en el SNS, entre cuyas lneas reseamos la continuidad asistencial, la tienen que pasar
reorientacin de la atencin sanitaria y la equidad en salud y que ha sido tenida en a desempear un
cuenta como referente en la elaboracin de la actual estrategia de Castilla y Len. papel ms activo en el
cuidado de su salud
III.3
Oportunidades de transformacin
del Sistema de Salud
En una sociedad dinmica y cambiante como la actual, los Sistemas de Salud deben de ser flexibles y
con capacidad para adaptarse a los cambios epidemiolgicos y sociales, a los avances cientfico-
tcnicos y a los cambios organizativos que les permitan dar respuesta a las nuevas necesidades de sa-
lud de la poblacin.
Castilla y Len ha desarrollado diversas iniciativas en el mbito de la salud que han ido dando respues-
ta a estos retos y que han contribuido al desarrollo de su Sistema de Salud. La actual Estrategia preten-
de crear el adecuado marco integrador de las diversas actuaciones que se estn llevando a cabo, e in-
corporar otras nuevas, necesarias para mejorar la atencin del paciente crnico reorientando el mode-
lo hacia una atencin ms eficaz, resolutiva y eficiente.
Aunque la Estrategia tiene un enfoque poblacional, la adaptacin del sistema debe focalizarse sobre
un segmento de la poblacin que, por sus necesidades de atencin, precisa de mayores cambios en la
organizacin asistencial actual. Se trata fundamentalmente de pacientes que presentan pluripatolo-
ga, comorbilidad, con necesidades frecuentes de atencin en diferentes niveles, y en los que adems con-
curren con frecuencia diferentes grados de discapacidad y dependencia.
Las necesidades de transformacin del modelo en Castilla y Len deben analizarse desde la perspec-
tiva de los pacientes, de los profesionales y de la organizacin. En relacin a la participacin de los pa-
Tabla 3.1. Capacidades de un paciente activo*
Paciente activo
Con capacidad de buscar, entender y utilizar la informacin disponible en salud para tomar decisiones informadas
Acceso Conocimiento Educacin Autogestin Decisin

Acceso a informacin Facultad de segmen- Disposicin a la Autoevaluacin, con- Acceso a participa-
sobre salud y a los pro- tar la informacin participacin trol y comprensin de cin en actividades
fesionales de la salud positiva y activa lo que sucede saludables
Capacidad para Facultad de distin- Capacidad de apren- Planificacin de la Confianza para
entender la informa- guir la informacin der nuevas tcnicas y accin y resolucin tomar la iniciativa
cin sobre salud correcta o til habilidades de problemas en comunicacin
con profesionales
Capacidad para Facultad para identi- Actitud y enfoque Apoyo clnico para
identificar y recono- ficar la aplicabilidad constructivo participar y mantener
cer los mensajes en de la misma comportamientos
salud adecuados en salud
Fuente: Jordan JE, Briggs AM, Brand CA, Osborne RH. Enhancing patient engagement in chronic disease self-management support initiatives in Australia:
the need for an integrated approach. Optimising care for people with chronic disease, 2008 (adaptada). *Adaptacin del paciente activo
25
cientes y familiares hay un amplio campo de mejora que debe orientarse a conse-
El nuevo modelo
tiene en cuenta la guir una mayor implicacin y un papel ms activo de los mismos, as como una ma-
perspectiva de todos yor autonoma y proactividad en la gestin de su enfermedad y en la prevencin de
los actores: pacientes, complicaciones.
profesionales y la Para conseguir que un paciente acte de una forma ms autnoma, los profesiona-
organizacin sanitaria les sanitarios tienen un papel clave a travs de la informacin, de la formacin y ca-
pacitacin de pacientes y familiares, apoyndoles, reconocindoles su protago-
nismo en lo que concierne a su salud, facilitando su participacin en la toma de deci-
siones, respetando sus opciones, considerando sus propuestas y dndoles participacin en la organi-
zacin de los planes de cuidados.
Asimismo, la organizacin debe adoptar un enfoque centrado en el paciente, a travs de un modelo de
atencin integrada que garantice la continuidad de cuidados como objetivo clave. Por otra parte, la ge-
neralizacin de protocolos clnicos basados en la evidencia, permitir disminuir la variabilidad en la
prctica clnica.
En consecuencia, la estrategia persigue la mejora objetiva de la calidad en la prestacin asistencial, en
la gestin y en resultados en salud, y se considera fundamental para su xito, que los intervinientes en la
misma, pacientes, profesionales y organizacin perciban las mejoras y beneficios que llevar consigo
su implantacin y desarrollo.
Tabla 3.2. Beneficios de la transformacin del modelo de prestacin al paciente crnico
Beneficios Pacientes y familiares Profesionales Organizacin

Asistencia centrada en el pa- Mejora del acceso a informacin Evolucin hacia un sistema ms
ciente del paciente en todos los niveles proactivo
asistenciales y a nivel social
Adaptacin a las necesidades del Adecuacin en cada momento
Calidad paciente evitando la fragmenta- Mejora del nivel de competen- a las necesidades del paciente
de la cin de la atencin cia y capacidad en la gestin en a partir de una actuacin
multidisciplinar coordinada
prestacin Paciente activo con mayor prota- todos los niveles de organiza-
asistencial gonismo y corresponsabilidad en cin y en enfermera Disminucin de la variabilidad
el proceso de su enfermedad Mejora de la coordinacin inter- por la utilizacin comn de
sectorial y del acceso a los protocolos, vas y guas
recursos de la red clnicas homogneas
Mayor autonoma del paciente y Uso mas adecuado de recursos Optimizacin por el uso racional
familiar en el autocuidado y en Agilidad en la gestin de los de los recursos a nivel de dispo-
la gestin de su enfermedad pacientes sitivos y tecnologas y otros
medicamentos.
Acceso a consejo clnico e infor- Disminucin de la demanda
Gestin y macin sobre su enfermedad (evitar asistencias innecesarias) Mejora de la eficiencia del
sostenibilidad sin desplazamientos, desde el sistema
domicilio, evitando saturaciones Apoyo y colaboracin con orga-
Cultura de evaluacin y mejora
de la red asistencial nizaciones y asociaciones de pa-
continua
cientes y familiares en la aten-
cin para conseguir una mayor
autonoma del paciente
Pacientes
Disminucin de la morbilidad: reagudizaciones o aparicin de nuevas patologas
Resultados
Mejora de la calidad de vida y mayor satisfaccin de los pacientes y familiares
en salud Disminucin de la mortalidad evitable por enfermedades crnicas.
Fuente: Elaboracin propia Sacyl.
26
Modelo de atencin
al paciente crnico IV
27
Modelo de atencin
IV al paciente crnico
El desarrollo de una Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en Castilla y Len es uno de los com-
promisos de la Consejera de Sanidad, se corresponde con una de las 7 Lneas estratgicas y con los
Objetivos de SACYL para el periodo 2011 a 2015, y trata de dar respuesta a uno de los principales m-
bitos de mejora detectados en su sistema de salud.
Su definicin ha partido de una planificacin estratgica estructurada en tres niveles. En el primero, se
ha identificado la visin y el objetivo de la Estrategia, esto es, el fin ltimo a conseguir. En un segundo ni-
vel, se han desarrollado las bases de la Estrategia, el alcance y el mapa de proceso marco de la asistencia
al paciente crnico, para lo que se han seleccionado las patologas objeto del mismo y los criterios preli-
minares de estratificacin o clasificacin de la poblacin con el fin de identificar los pacientes a los que
se dirige la Estrategia (poblacin diana) y los niveles de cuidados que les darn soporte. Y por ltimo,
en un tercer nivel, se incluyen los objetivos y lneas, que se concretan en una serie de proyectos a im-
plantar en nuestro sistema de salud.
Tabla 4.1. Planificacin estratgica
Visin Bases de la Estrategia Desarrollo estratgico

Visin Alcance: Objetivos estratgicos
Objetivo general - estratificacin pacientes Lneas estratgicas
Principios y ejes del cambio - patologas Proyectos y actuaciones
Proceso de atencin a crnicos
IV.1

Visin y objetivo de la Estrategia
Visin y objetivo
La visin, es decir, el horizonte de futuro que la Consejera de Sanidad se plantea con la presente
Estrategia de atencin al paciente crnico, es la de disponer de un servicio de salud que proporcione
una atencin integrada y continuidad de cuidados, con capacidad de innovacin y adaptacin a las nece-
sidades del entorno, garantizando la calidad de la atencin y la eficiencia.
Algunas experiencias nacionales e internacionales han puesto de manifiesto que la implementacin
de nuevos modelos de atencin al paciente crnico puede mejorar los resultados en salud y la efi-
ciencia del sistema. La Estrategia de Castilla y Len ha tenido en cuenta, para su elaboracin, estas ex-
periencias y su posible adaptacin a las caractersticas y necesidades especficas de nuestra Comu-
nidad.
28
Tras el anlisis de situacin actual, se ha concluido que, para dar respuesta a las necesidades de mejora
de la atencin a las personas con enfermedades crnicas, es necesaria una profunda reorientacin del
Sistema de Salud, con cambios funcionales que permitan la adecuacin y optimizacin de los recursos
y mejoren la eficiencia del sistema.
El objetivo principal de la Estrategia es mejorar los resultados en salud y en calidad de vida de las per-
sonas con enfermedades crnicas a travs de una atencin integral de calidad, ajustada al nivel de nece-
sidades de cuidados y en coordinacin con los servicios sociales, en un entorno de sostenibilidad.
Esto supone un gran reto para la organizacin cuyo xito va a depender de diversos factores: ser cla-
ve lograr la implicacin y compromiso de los profesionales sanitarios, de los pacientes, sus familiares y
sus asociaciones; adems, sern necesarios cambios en los procesos asistenciales, en los roles profe-
sionales y en las formas de trabajo, que exigir una formacin especfica de los profesionales y dispo-
ner de la infraestructura informtica adecuada que permita el desarrollo de sistemas de coordinacin
entre los distintos niveles asistenciales as como con los servicios sociales.
La Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en Castilla y Len se propone:
a. Gestionar eficazmente la enfermedad crnica: Para ello se pondrn en mar-
cha acciones que mejoren la prevencin de la enfermedad y que permitan Los cambios slo se
un envejecimiento activo con una mejora de la calidad de vida; se seleccio- producirn con el
narn cuidadosamente los procesos y las patologas crnicas ms relevan- compromiso y
tes en las que incidir, identificando claramente los niveles de cuidados nece- la implicacin de
sarios para cada tipo y estadio en el que se encuentren los pacientes, evitan- profesionales,
do variabilidades no justificadas en su atencin. Adems se impulsar la par- pacientes, familiares y
asociaciones
ticipacin y la implicacin de la persona enferma y de sus familias en el auto-
de pacientes
cuidado de su enfermedad, corresponsabilizndose en la parte que sea posi-
ble en cada caso en el proceso clnico de que se trate.
b. Gestionar eficientemente los recursos: Se adecuarn las formas de trabajo a las nuevas necesida-
des y cambios y se adaptarn algunos de los roles profesionales actuales; para ello ser necesa-
ria una adecuada formacin de los profesionales. Se pondrn en marcha unidades especficas
para la atencin de pacientes crnicos segn los niveles de cuidados que necesiten, con equipos
multidisciplinares, y se facilitar la continuidad y la coordinacin entre todos los niveles asisten-
ciales implicados y con los servicios sociales. Asimismo ser un objetivo la mejora de la adheren-
cia teraputica y la optimizacin del consumo de medicamentos de estos pacientes.
c. Generar una cultura de evaluacin de los resultados y de mejora continua: La gestin del cambio,
el intercambio de experiencias y buenas prcticas, la generacin de innovaciones y el impulso
en el despliegue de las mismas contando con las iniciativas de los profesionales, deben ser apo-
yadas y potenciadas. Adems, se consideran elementos clave para conseguir los objetivos el de-
sarrollo de mecanismos de evaluacin de resultados, as como el establecimiento de canales de
comunicacin giles que permitan una interrelacin fluida, abierta y participativa entre los dis-
tintos integrantes del proceso.
29
Figura 4.1. Visin de la Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en Castilla y Len
Mejora de la gestin y la sostenibilidad
Atencin Transformacin Atencin

fragmentada del Sistema integrada
Gestin eficaz Gestin eficiente Evaluacin de resultados

de la enfermedad de los recursos y mejora continua
Paciente orientado a la Mayor capacidad de resolucin, Cultura de evaluacin,

prevencin, con un mejor capacitacin de profesionales y colaboracin y experiencias
acceso a los recursos y atencin del paciente en el dispositivo compartidas y
mayor autonoma. ms adecuado a su necesidad gestin del cambio
1 Prevencin 1 Atencin Primaria 1 Evaluacin del

2 Seleccin adecuada eje de la atencin impacto en Salud,
a crnicos en el uso de los
de procesos clnicos recursos y en
2 Asegurar la
3 Seleccin de pacientes los factores
(estratificacin) continuidad
de los cuidados socioeconmicos
4 Atencin integral
3 Cambios en la 2 Mecanismos de
5 Mayor participacin e cultura y en las formas trasmisin de
implicacin de de trabajo (roles, mejores prcticas y
pacientes (autocuidado) competencias, etc.) de innovacin
Mejora resultados en Salud y Calidad de Vida
Principios y motores principales del cambio

El modelo de atencin a la cronicidad en Castilla y Len se sustenta en los siguientes principios:
1. Atencin centrada en las personas considerando que son protagonistas de toda intervencin y co-
rresponsables de las decisiones en lo que concierne a su salud y su estilo de vida.
2. Abordaje de la cronicidad con un enfoque de salud poblacional. La Estrategia est diseada para
mejorar la salud de toda la poblacin (personas sanas y personas enfermas), considerando asi-
mismo los determinantes sociales de la salud, y orientada a la mejora de la calidad de vida de las
personas.
3. Enfoque sobre necesidades de salud. Supone clasificar a los pacientes en funcin de los procesos
y su gravedad, haciendo especial nfasis en el control del paciente crnico y pluripatolgico,
ms vulnerable a la fragmentacin y falta de coordinacin de los servicios asistenciales.
4. Integracin asistencial que garantice la continuidad en la atencin mediante la coordinacin fun-
cional de estructuras y el desarrollo de procesos integrados.
5. Coordinacin intersectorial entre el sistema sanitario y social.
6. Atencin Primaria como eje de la atencin a la persona con enfermedad crnica. El proceso de
atencin a la cronicidad se sustentar en una atencin primaria potente, con capacidad resoluti-
va y accesible; exigir asimismo una cierta reorganizacin y adaptacin funcional de la atencin
30
Modelo de atencin al paciente crnico
especializada, focalizando los esfuerzos de este nivel asistencial en el paciente con pluripatolo-
ga en un grado avanzado.
7. Establecimiento de alianzas y creacin de redes (entre profesionales de distintos niveles y secto-
res, centros, asociaciones comunitarias, etc.), que promuevan los cambios, participen en su desa-
rrollo y fomenten la corresponsabilidad en la utilizacin de los servicios.
Para poder llevar a la prctica esta Estrategia a partir de los principios anteriormente descritos, la orga-
nizacin debe asumir una serie de cambios funcionales y nuevas herramientas de gestin, para lo que
ser preciso:
1. Adaptar las formas de trabajo y las interrelaciones que se producen entre profesionales y con los
pacientes.
2. Adaptar los dispositivos asistenciales adecuando su organizacin, su funcionamiento y su cartera
de servicios para satisfacer las nuevas necesidades de la poblacin.
3. Desarrollar nuevas tecnologas de la informacin que permitan que la misma sea compartida: Sis-
temas de informacin integrados, canales de comunicacin entre profesionales de diferentes
mbitos y con los pacientes y familiares, y herramientas de ayuda a la toma de decisiones (acce-
so compartido a Historia Clnica Electrnica (HCE), guas asistenciales, prescripcin electrni-
ca intrahospitalaria).
4. Incorporacin de la evaluacin sistemtica de los procesos y de su impacto, que llevar consigo
planes de mejora e identificacin de buenas prcticas.
IV.2
Bases de la Estrategia Este modelo de aten-

cin a la cronicidad
El modelo de atencin al paciente crnico, supone un paso ms en el desarrollo del supone una respuesta
Sistema de Salud de Castilla y Len y en la adaptacin de ste a las necesidades de a las necesidades
la poblacin y a las caractersticas especficas de la enfermedad crnica, seleccio- cambiantes de la
nando la poblacin a incluir en la Estrategia segn patologa y nivel de riesgo. poblacin y una
mejora importante
de la organizacin
Alcance asistencial
En primer lugar, se seleccionar la poblacin diana objeto de la Estrategia, y para
ello se han establecido unos criterios de estratificacin de la poblacin, segn nive-
les de riesgo, poniendo el foco principal en los llamados pacientes crnicos pluripatolgicos, es decir
aquellos en los que coexisten dos o ms enfermedades crnicas que conllevan la aparicin de reagudi-
zaciones y patologas interrelacionadas que condicionan una especial fragilidad clnica y una disminucin
gradual de su autonoma y capacidad funcional, generando una frecuente demanda de atencin a dife-
rentes mbitos asistenciales (atencin primaria, atencin especializada, servicios sociales).
Para elaborar el modelo de clasificacin de pacientes de Castilla y Len se han contemplado cuatro ni-
veles, cuya categorizacin se realizar utilizando un sistema de anlisis de la morbilidad mediante agru-
padores CRG (Clinical Risk Groups), tomando como base la severidad que pondera la gravedad de la
patologa, la comorbilidad, el uso de los servicios sanitarios y la complejidad que pondera el consumo
de recursos.
31
Se realizar un anlisis exhaustivo de la poblacin mediante ste sistema de clasificacin a partir de los
datos de registro de morbilidad y utilizacin de recursos tanto de atencin primaria como de atencin
especializada y, como resultado del mismo, la poblacin quedar clasificada en cuatro grupos (G0,
G1, G2 y G3) segn necesidades y riesgos, lo que va a permitir una planificacin ms adecuada de las
intervenciones especficas para cada grupo de pacientes as como la asignacin de los recursos nece-
sarios para la puesta en marcha del proceso de atencin. Un mayor detalle de cmo se configuran es-
tos 4 grupos se recoge en la figura siguiente.
Figura 4.2. Criterios de estratificacin de la poblacin de Castilla y Len

Objetivo Tipo de intervencin
intervencin mbito
Pacientes pluripa- Atencin compar- - Atencin y control del proceso clnico por parte de
tolgicos severos tida por atencin atencin primaria compartida con atencin espe-
con necesidades de primaria, hospital y cializada (UCA) segn protocolo, mediante la ges-
atencin sanitaria servicios sociales tin de procesos y casos y, con la participacin de
elevadas y con fre- (Hospital, UCSS, los recursos sociales en cualquiera de sus mbitos.
cuencia con nece- Domicilio/ G3 - Promocin de la responsabilidad del paciente y
sidades sociales Residencia) de la familia en el cuidado de sus problemas
de salud.
Pacientes pluripa- Atencin primaria - Atencin y control del proceso clnico por
tolgicos estables + apoyos puntuales parte de atencin primaria con apoyos pun-
o con una patolo- de especializada tuales del mdico de atencin especializada
ga en estado + atencin segn protocolo, mediante la gestin de
avanzado con ne- domicilio/ G2 procesos y casos.
cesidades de aten- comunitario - Promocin de la responsabilidad del paciente
cin sanitaria (Protocolo) y de la familia en el cuidado de sus problemas
moderada de salud.
Pacientes con una Atencin primaria - Atencin y control del proceso clnico en el
patologa en + domicilio/ marco de la atencin primaria, segn
estadio estable o comunitario protocolo siguiendo la metodologa de
inicial con (Protocolo) gestin de procesos.
baja necesidad de G1 - Promocin de la responsabilidad de los
atencin sanitaria pacientes en el cuidado de su problema
de salud
Personas sanas o Atencin primaria - Promocin y prevencin primaria con control

con procesos + domicilio/ de factores de riesgo (Ej.: Programa de
agudos no comunitario Actividades Preventivas y de Promocin de la
significativos Salud-PAPPS- de atencin primaria).
G0 - Promocin de la responsabilidad de las
personas en el cuidado de la salud.
Para facilitar su puesta en marcha, la Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en Castilla y Len ha
priorizado los procesos crnicos de mayor prevalencia e impacto en los ciudadanos y en el sistema sa-
nitario, habiendo seleccionado en una primera fase los siguientes:
Ictus.
Diabetes.
Enfermedades del rea digestiva: enfermedad inflamatoria crnica y hepatopatas crnicas.
Enfermedades mentales: trastornos psicticos, depresin mayor crnica.
32
A lo largo del desarrollo de la Estrategia se irn incorporando otras patologas de

En la fase inicial
forma progresiva. Como citbamos anteriormente no aparecen patologas crni- en la Estrategia
cas tales como las neoplasias o el VIH, debido a que la Consejera de Sanidad de se han priorizado
Castilla y Len ya dispone de estrategias especficas e independientes para su aten- los procesos
cin, pero en todo caso se proceder a su adaptacin a los principios de este mode- crnicos de mayor
lo y estarn en consonancia con la Estrategia. impacto y prevalencia
Este nuevo modelo de atencin obliga asimismo a poner en marcha acciones que
modifican la cultura y las formas de trabajo actuales de la organizacin, de manera
que ser necesario avanzar hacia sistemas de atencin compartida, con una metodologa de trabajo
de gestin por procesos que obligar a definir algunos cambios en los roles profesionales y la adapta-
cin de los recursos asistenciales a las nuevas necesidades del paciente crnico.
Proceso de atencin al paciente crnico

Esta Estrategia, para ser eficaz, ha de vertebrarse a partir de un Proceso de Atencin al paciente crni-
co, que defina claramente los objetivos, las interrelaciones, las responsabilidades y los flujos entre los
distintos niveles asistenciales.
La base es un proceso marco que facilite una visin global de la atencin al paciente crnico y permita
representar la relacin entre los distintos niveles asistenciales o de cuidados y las partes involucradas
(pacientes, profesionales, sociedad, etc.). En este proceso marco se identifican tres niveles diferen-
ciados:
a. Estratgico: son los elementos que adecuan el proceso a las necesidades y expectativas de los
principales usuarios (los pacientes crnicos), de los actores del entorno (familiares, profesio-
nales, etc.) y lo orientan hacia su desarrollo futuro. Son, por tanto, los Planes Directores y Estra-
tgicos que enmarcan la prestacin asistencial y la legislacin marco de actuacin en Castilla y
Len en el mbito de la salud (Planes de Salud, Planes de formacin, gestin del conocimiento,
etc.).
b. Clave u Operativo: engloban todas las actividades que generan mayor valor aadido y tienen ma-
yor influencia sobre la satisfaccin del usuario, esto es, las que tienen un impacto directo en el es-
tado de salud y la calidad de vida de los pacientes crnicos. En definitiva, son los procesos clave
de la prestacin asistencial, los que conllevan una labor directa de contacto con el paciente en
funcin de sus caractersticas y el nivel de cuidados que precisan.
c. Soporte: son los elementos que generan recursos o proporcionan el apoyo que precisan los de-
ms mbitos. Esto es, todos aquellos que sirven de complemento a la labor asistencial y que per-
miten que la atencin del paciente crnico pueda desarrollarse de una manera ptima (tecnolo-
ga, generacin de competencias profesionales, estratificacin de pacientes, etc.).
El desarrollo en el mbito operativo del Proceso de Atencin al paciente crnico, tendr como eje la
atencin primaria con una mayor capacidad resolutiva y de gestin, por su mayor grado de proximi-
dad y mejor acceso del paciente, pero la gestin de los pacientes deber ser compartida con atencin
especializada, especialmente para aquellos pacientes pluripatolgicos o de mayor complejidad, cuya
entrada en este nivel asistencial se realizar fundamentalmente a travs de las denominadas Unida-
33
des de Continuidad Asistencial, que facilitarn un acceso y una gestin gil de los
El desarrollo del
proceso de atencin pacientes entre los dos niveles asistenciales, proporcionando los cuidados ade-
al paciente crnico cuados a sus necesidades y al nivel de progreso de su enfermedad. Asimismo este
precisa de una nivel de atencin tendr un papel asesor y coordinador a travs de las figuras del
atencin primaria mdico interconsultor (en general especialistas en Medicina Interna o en Geria-
potente y con tra) y de la enfermera coordinadora hospitalaria.
capacidad resolutiva y Como en toda estrategia poblacional se han de contemplar no slo las actuacio-
agilidad en la gestin nes de atencin a la persona enferma, sino tambin las orientadas a la promocin
de la salud y a la prevencin de las enfermedades crnicas, o lo que es lo mismo, a
conseguir una disminucin de su prevalencia, de forma que se consiga un enveje-
cimiento activo y una mejora de la calidad de vida de la poblacin de Castilla y Len. Estas actuaciones
van dirigidas a la poblacin sana y se desarrollaran, fundamentalmente, promoviendo estilos de vida sa-
ludables, siendo atencin primaria, en colaboracin con otras administraciones y/o movimientos aso-
ciativos, la responsable del impulso y el desarrollo de este tipo de acciones.
Cuando se detecta una patologa crnica en su estadio inicial (G1), atencin primaria es la responsa-
ble del seguimiento de la misma, estableciendo intervenciones para limitar su avance, prevenir su agu-
dizacin o evitar la aparicin de complicaciones. Los profesionales de atencin primaria deben dispo-
ner de acceso a la informacin, a pruebas diagnsticas y a tecnologas, que les permitan una alta capa-
cidad resolutiva, y evitar derivaciones innecesarias al segundo nivel.
Una vez que el paciente ha desarrollado ms de una patologa crnica o presenta una complejidad
moderada (G2), su seguimiento aunque seguir pivotando sobre atencin primaria, precisar ma-
yor participacin de los recursos habituales de atencin especializada y de una mayor coordinacin
de los cuidados que se le prestan, definidos todos ellos en el proceso clnico asistencial y en el proto-
colo que lo sustente. El objetivo es mantener el mayor tiempo posible a la persona en su medio habi-
tual con el mejor nivel de cuidados y de calidad de vida. En este nivel el papel de la familia es muy im-
portante como apoyo y soporte para la persona enferma y como referente y figura de enlace para los
profesionales sanitarios, por ello es importante la corresponsabilidad de la familia en el cuidado del
enfermo.
En el caso de los pacientes pluripatolgicos severos (G3), se les proporcionar un soporte asisten-
cial, a travs de la coordinacin de la gestin entre atencin primaria y especializada, teniendo en es-
te caso, un papel ms relevante el hospital en la gestin personalizada de los casos a travs de las Uni-
dades de Continuidad Asistencial que coordinarn el recurso hospitalario ms adecuado para el pa-
ciente (la atencin en hospital de da, su ingreso en el hospital o la hospitalizacin domiciliaria, o con
otros recursos disponibles). El proceso se integra dentro de los circuitos habilitados para la gestin
de aquellos recursos de atencin sociosanitaria que posibiliten la atencin en el entorno ms ade-
cuado a sus necesidades clnicas fuera del mbito hospitalario, favoreciendo con ello la eficiencia del
sistema. La coordinacin con el mbito social se realizar a travs de una comisin mixta que ser
quin valore el dispositivo ms adecuado para cada caso.
Un elemento que tiene especial importancia a lo largo de todo el proceso es la participacin de pa-
cientes y familiares en el mismo. Para ello ser necesario proporcionarles apoyo y formacin, para
conseguir mejorar su autonoma en relacin a los cuidados habituales que necesitan, y contribuir a la
34
Figura 4.3. Mapa de procesos de la atencin al paciente crnico
Procesos estratgicos
Estrategia Estrategia Legislacin, Plan de
Plan de calidad y seguridad Guas de Voz del Voz de los Plan de
Gerencia Regional prctica clnica derechos y profesionales Investigacin e
Salud de Salud paciente deberes cliente Formacin Innovacin
Procesos clave
Atencin Integrada
A. Primaria A. Especializada A. Social
UCA Comisin Mixta U.C.SS Residencia,
severo
Asistencia
en sus
G3 Atencin y control Promocin de la responsabilidad y
Pluripatolgico
distintos
Gestin casos
proceso clnico: cuidado de su salud:

A.P. compartida con AE Paciente y familia niveles de
soporte
Atencin Integrada
A. Primaria A. Especializada
G2 Atencin y control Promocin de la responsabilidad y
moderado
proceso clnico: cuidado de su salud:
Paciente
Pluripatolgico
A.P. compartida con AE Paciente y familia
Atencin Primaria
Atencin y control Promocin de la responsabilidad y
G1 proceso clnico: cuidado de su salud:
crnico
Paciente
A.P. Paciente Domicilio
estado inicial
Atencin Primaria
Gestin procesos
G0 Promocin y prevencin primaria, control de los factores de riesgo y promocin de la
Prevencin
sanas
autorresponsabilidad en cuidado de la salud
Personas
PAPPS (programa de actividades preventivas y de promocin de la salud)
Promocin de la autonoma personal, de la corresponsabilidad de la familia y la comunidad en

el cuidado de la salud
Procesos de soporte
Estratificacin de la poblacin Historia clnica Guas clnicas Tecnologa de soporte Gestin electrnica de Formacin de los profesionales
segn nivel de riesgo electrnica electrnicas (comunicacin, teleasistencia, etc.) la farmacoterapia en nuevas competencias

35
Las personas prevencin de complicaciones. La figura de la persona cuidadora familiar es cla-

cuidadoras familiares ve, y exigir el desarrollo de nuevos programas de formacin y atencin dirigidos
son claves y necesitan a estos grupos. En este campo se cuenta ya con experiencias de inters en casi to-
del apoyo profesional das las reas de la Comunidad.
y la formacin en En el proceso de atencin a la cronicidad se elaborarn e implantarn los subpro-
cuidados cesos de atencin a las patologas ms prevalentes y las guas clnicas asistenciales
que den soporte a los mismos (algunas ya implantadas en el momento actual).
Entre estos subprocesos priorizados estn los siguientes:
Enfermedades del rea cardiolgica:
- Insuficiencia cardiaca
- Cardiopata isqumica
- Arritmias
Ictus
Enfermedades neurodegenerativas
Demencia
Diabetes
Enfermedades respiratorias:
- EPOC
- Asma
Enfermedades del rea digestiva:
- Enfermedad inflamatoria crnica
- Hepatopatas crnicas
Enfermedades osteomusculares:
- Artrosis
- Osteoporosis
- Artritis
- Fibromialgia
Enfermedades mentales:
- Trastornos psicticos
- Depresin mayor crnica
36
IV.3
Desarrollo de la Estrategia
de atencin a la cronicidad
Figura 4.4. Desarrollo de la Estrategia de Una vez definidos el objetivo, la visin y las
Atencin a la Cronicidad bases conceptuales del modelo se con-
cretan las actuaciones que han de llevarse
3 Objetivos estratgicos a cabo para su desarrollo. Teniendo en
cuenta la situacin de partida y las necesi-
dades prioritarias de la Comunidad de
7 Lneas estratgicas Castilla y Len, se establecen 3 objetivos
estratgicos, 7 lneas estratgicas y 23 pro-
yectos que implican a todos los actores de
la Estrategia y que estarn soportados pa-
23 Proyectos
ra su adecuado despliegue en un mayor
desarrollo de los sistemas de informacin
utilizados en la actualidad.
OBJETIVO ESTRATGICO 1:
Asegurar la continuidad asistencial
La organizacin del trabajo ha de garantizar la atencin de las personas en el mbito ms adecuado y
por los profesionales que mejor puedan dar respuesta a sus necesidades, fomentando la gestin com-
partida de los procesos asistenciales y el trabajo en equipos multidisciplinares, y definiendo de forma fle-
xible las competencias y responsabilidades de todos los profesionales implicados en el abordaje de la cro-
nicidad. Con ello se pretende mejorar la calidad asistencial y facilitar a las personas su trnsito a travs de
los dispositivos asistenciales del sistema sanitario y del sistema de servicios sociales sin barreras adminis-
trativas y consiguiendo agilidad en la gestin mediante la coordinacin de servicios, que conducir a ma-
yores niveles de eficiencia en la organizacin. Para su consecucin se desarrollarn las siguientes lneas:
Lnea Estratgica 1. Integracin asistencial

La atencin integrada es un modelo de gestin que tiene como objetivo la prestacin de una aten-
cin integral a los ciudadanos que asegure la continuidad asistencial y la coordinacin funcional en-
tre los diferentes intervinientes o proveedores mediante la gestin compartida de los recursos, as-
pecto ya contemplado tanto en la Ley 8/2010 de Ordenacin del Sistema de Salud de Castilla y
Len, como en la ley 16/2010 de Servicios Sociales de Castilla y Len; esta define la atencin inte-
grada de carcter social y sanitario, como el conjunto de actuaciones encaminadas a promover la
integracin funcional de los servicios y prestaciones que correspondan respectivamente al siste-
ma sanitario y al de servicios sociales en el ejercicio de las competencias propias de la Comunidad,
as como todas aquellas medidas que garantizan la continuidad de cuidados en funcin de las nece-
sidades de los ciudadanos. Su finalidad es proporcionar al ciudadano la atencin que d la mejor
respuesta a su necesidad y el recurso que mejor se adapte a su situacin. Para ello se requiere la es-
tratificacin adecuada de los pacientes, como primer paso, y la descripcin del proceso asistencial
con el rediseo de los circuitos y flujos internos que den respuesta a las necesidades especficas de
los pacientes, lo que permitir elaborar y aplicar planes de cuidados personalizados segn las ne-
cesidades y el grado de desarrollo de la enfermedad.
37
Lnea Estratgica 2. Continuidad con la atencin sociosanitaria

Se entiende por atencin sociosanitaria el conjunto de cuidados destinados a los enfermos, gene-
ralmente crnicos, que por sus especiales caractersticas pueden beneficiarse de la actuacin si-
multnea y sinrgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonoma, paliar sus li-
mitaciones o sufrimientos y facilitar su reinsercin social.
La nueva organizacin
asistencial potencia El proceso integrado de atencin a la cronicidad se enmarca dentro de la polti-
una atencin primaria ca de coordinacin Sociosanitaria de Castilla y Len e incorpora la atencin
resolutiva e incorpora compartida entre servicios sanitarios y servicios sociales que se presta a los pa-
14
las unidades de cientes crnicos tal como recoge la normativa vigente respecto a la atencin
continuidad sociosanitaria que dice ser compartida con los servicios sociales, y contempla
asistencial (UCA) y la integracin y coordinacin de recursos y cuidados sanitarios con los recursos
de convalecencia y cuidados de servicios sociales, de manera que se garantice la continuidad de la
sociosanitaria (UCSS) atencin, la coordinacin centrada en las personas, la eleccin del recurso ms
adecuado en cada caso y la atencin a las personas con problemas de salud.
Lnea Estratgica 3. Adaptar la organizacin a las

necesidades del paciente crnico
Este nuevo modelo de atencin exige tener una visin global del paciente, proporcionar atencin
multidisciplinar, una adecuada planificacin de los cuidados en cada estadio de la enfermedad,
coordinacin eficaz y gestin compartida de los recursos.
La atencin debe pivotar, por un lado, sobre una atencin primaria resolutiva y potente que sea la
responsable de atender y gestionar las necesidades de los pacientes de la forma ms autnoma po-
sible y, por otro, sobre una adecuacin de los actuales dispositivos asistenciales de atencin espe-
cializada, incorporando nuevos recursos sanitarios y sociosanitarios de acuerdo con el Sistema de
Servicios Sociales (Unidades de Continuidad Asistencial y Unidades de Convalecencia Sociosa-
nitaria). Ser tambin necesario definir las nuevas competencias y roles profesionales que se adap-
ten y den respuesta a las nuevas necesidades y cambios en la organizacin y que contribuyan a me-
jorar la calidad de la atencin y una mayor eficiencia en la gestin de los recursos.
Potenciar la autonoma y la responsabilidad del paciente
Su finalidad es corresponsabilizar a los pacientes y sus familiares en el desarrollo de actuaciones que
les permitan participar activamente en el mantenimiento y mejora de su salud y en el control de la enfer-
medad, asumiendo un mayor protagonismo en todas aquellas decisiones que conciernen a su salud y a
su calidad de vida. Para ello, ser necesario que se desarrollen acciones ligadas a las siguientes lneas:
Lnea Estratgica 4. Autocuidado, corresponsabilidad y participacin

Se pretende que los pacientes se corresponsabilicen de su propia salud a partir de actuaciones
orientadas a mejorar su informacin, formacin, implicacin, interaccin y comunicacin, con el
apoyo de las Asociaciones de Pacientes y Familiares. Iniciativas ya existentes como el paciente ex-
perto o el Aula de Pacientes contribuyen a que los pacientes conozcan mejor sus enfermedades,
la forma de evitar la aparicin de complicaciones y los signos que indican que deben solicitar apo-
yo de los profesionales sanitarios.
14
Ley 8/2010 de 30 de agosto, de Ordenacin del Sistema de Salud de Castilla y Len
38
Lnea Estratgica 5. Promocin de la salud y prevencin de

la enfermedad
Pretende conseguir reducir la prevalencia de las enfermedades crnicas y el fomento del enveje-
cimiento activo en buena salud de la poblacin, potenciando la promocin de la salud y la preven-
cin de la enfermedad en el conjunto de la poblacin mediante el desarrollo de intervenciones so-
bre los estilos de vida y los factores de riesgo.
Innovacin y gestin del conocimiento
Incorporar innovaciones en la gestin y en las formas de trabajo e implementar nuevas tecnologas que
permitan compartir informacin entre niveles asistenciales y entre profesionales, facilitar un abordaje
ms eficaz de la patologa crnica. Estas innovaciones son imprescindibles para hacer posibles los
cambios en la organizacin sanitaria que supone la implantacin de este nuevo modelo de atencin a
la cronicidad. Asimismo sern necesarias actuaciones que favorezcan la difusin de las mejores prc-
ticas, as como el apoyo a la formacin de los profesionales y el impulso a la investigacin en relacin a
la cronicidad en sus diferentes vertientes: clnica, epidemiolgica y evaluativa.
Lnea Estratgica 6. Tecnologas facilitadoras del cambio

Los nuevos procesos, canales de comunicacin y de interrelaciones, la historia clnica electrnica
compartida entre atencin primaria y hospital y el acceso compartido a cierta informacin con ser-
vicios sociales, son indispensables para asegurar la continuidad asistencial. Por ello, las tecnologas
actuales de que dispone SACYL debern adaptarse para dar soporte a las nuevas necesidades
que derivan de esta Estrategia, con la finalidad de asegurar que la informacin est disponible don-
de se precise en cada momento y pueda ser compartida por cualquiera de los profesionales que in-
tervenga en el proceso. Asimismo la utilizacin de las nuevas tecnologas de la comunicacin son
fundamentales para el desarrollo de la consulta no presencial tanto la consulta directa con los pa-
cientes, as como para la interconsulta entre profesionales. La consulta no presencial, tanto telef-
nica, como a travs del correo electrnico, puede ser un elemento de mejora de la accesibilidad y
la seguridad para los pacientes, y asimismo una herramienta para facilitar la gestin de pacientes
agilizando el intercambio de informacin entre profesionales.
Lnea Estratgica 7. Formacin e investigacin

Los cambios en los roles profesionales relacionados con la atencin a la cronicidad hacen necesa-
ria la formacin de los profesionales en nuevas competencias derivadas de la gestin por procesos,
implementacin de guas clnicas y protocolos, gestin clnica y utilizacin de las TICs, entre otras.
Asimismo ser necesario impulsar la investigacin en el mbito de la cronicidad para generar evi-
dencia cientfica que avale las intervenciones propuestas. Tambin se fomentar la difusin y el cono-
cimiento de las buenas prcticas, as como el impulso para la implantacin y evaluacin de experien-
cias innovadoras mediante la investigacin evaluativa y la aplicacin de metodologas de calidad.
A continuacin se expone un esquema global de la Estrategia y una explicacin detallada de cada lnea
estratgica, con una visin de la situacin general, las oportunidades de cambio, las acciones que
SACYL ya tiene en marcha y una ficha descriptiva en la que se incluyen los objetivos, los proyectos y las
propuestas de actuaciones especficas a desarrollar en los prximos 4 aos.
39
Figura 4.5. Esquema de la Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en Castilla y Len

Objetivo Objetivos Lneas
estratgicos estratgicas Proyectos
general
1.1. Estratificacin de la poblacin / clasificacin de

1 pacientes.
Integracin
asistencial 1.2. Diseo y desarrollo de los subprocesos clnicos
integrados priorizados.
1.3. Programa de prescripcin y utilizacin adecuada
de medicamentos.
2 2.1. Proceso de atencin integrada en domicilio.

Asegurar la Continuidad
con la atencin 2.2. Proceso de atencin integrada en residencia.
continuidad sociosanitaria
asistencial 2.3. Programa de atencin farmacutica en el mbito
sociosanitario.
3.1. Potenciacin del papel de la atencin primaria y

3 aumento de su capacidad resolutiva.
Adaptar la
organizacin a 3.2. Definicin de nuevas Unidades, competencias y
las necesidades roles en atencin especializada: Unidades de
del paciente Continuidad Asistencial (UCA), Unidades de
crnico Convalecencia Sociosanitaria (UCSS) y
Proporcionar competencias avanzadas de enfermera.
a los pacientes
crnicos una
atencin integral 4.1. Programa de difusin de conocimientos de
de calidad autocuidado en las enfermedades crnicas.
ajustada al nivel 4 4.2. Red de participacin/colaboracin con las
de cuidados que Autocuidado, asociaciones de pacientes y familiares.
necesiten y en correspon-
sabilidad y 4.3. Plan de mejora de la adherencia y
coordinacin corresponsabilidad pacientes/cuidadores en la
con el Potenciar la participacin
autonoma y utilizacin responsable de medicamentos.
mbito social, la responsa-
dentro de un 4.4. Programa de formacin y capacitacin de
bilidad del pacientes, familiares y cuidadores.
entorno de paciente
sostenibilidad
5 5.1. Programa de envejecimiento activo saludable.
Promocin de 5.2. Programa de prevencin de enfermedades
la salud y
prevencin de crnicas.
la enfermedad 5.3. Prevencin de nuevas enfermedades y
complicaciones en pacientes crnicos.
6.1. HCE (Historia Clnica Electrnica) integrada entre

atencin primaria y atencin especializada.
6 6.2. Gestin electrnica de la farmacoterapia (receta
Tecnologas electrnica y otros).
facilitadoras
del cambio 6.3. Incorporacin de informacin social en TSI.
6.4. Telemedicina-Teleasistencia.
Innovacin y 6.5. Informacin social y sanitaria compartida.
gestin del
conocimiento
7.1. Desarrollo de acciones especficas de formacin
sobre el proceso.
7
Formacin e 7.2. Impulso de la investigacin e innovacin en
investigacin cronicidad.
7.3. Plataforma compartida de formacin y de mejores
prcticas.
40
LNEA ESTRATGICA 1:
Integracin asistencial
Situacin y oportunidades
Cualquier modelo que tenga como objetivo dar respuesta a las necesidades de atencin a los enfer-
mos crnicos asegurando la continuidad asistencial, exige la incorporacin de modelos de integra-
cin de cuidados, ms eficaces y eficientes, como se est demostrando en diferentes experiencias en
pases desarrollados.
Esta exigencia se refiere fundamentalmente a la integracin funcional entre los diferentes intervi-
nientes (Atencin Primaria, Especializada, Servicios Sociales y Organizaciones Comunitarias y de
Pacientes) si queremos dar una respuesta adecuada a las necesidades de este grupo de poblacin,
que junto a sus problemas de salud, presenta tambin con frecuencia necesidades sociales no cu-
biertas.
En este modelo de trabajo, se comparte la atencin centrada en los pacientes, in- La atencin integrada
tervienen equipos multidisciplinares, exige un sistema de coordinacin eficaz, se es un modelo de
comparte informacin relevante y se gestionan conjuntamente los recursos. La gestin orientado
atencin integrada es por tanto un modelo de gestin que tiene como objetivo lo- a superar la
grar una atencin integral al ciudadano, eliminando las barreras entre los diferen- fragmentacion
tes niveles de atencin y superando la fragmentacin de la asistencia. Su finalidad asistencial
es proporcionar al ciudadano la atencin que d la mejor respuesta a su necesidad
y la utilizacin del recurso ms adaptado a su situacin, lo que garantizara una
atencin de mayor calidad y una mayor eficiencia. Pero para conseguir esta integracin asistencial es
necesario que la organizacin tenga suficiente flexibilidad para que el tipo, el lugar y la intensidad de
los cuidados se ajusten en cada momento a los procesos clnicos y a su gravedad, as como a las necesi-
dades sociales concomitantes o derivadas del mismo, asegurando, en todos los casos, la continuidad
de los cuidados que se prestan.
Para ello, es necesario disponer, desde el principio, de una estratificacin de la poblacin en funcin de
niveles de riesgo y una clasificacin de los pacientes de acuerdo con sus necesidades de atencin, co-
mo paso previo para la planificacin del proceso de atencin a la cronicidad.
41
Punto de partida
La Consejera de Sanidad de Castilla y Len dispone en la actualidad, en consonancia con su compro-
miso desde hace aos con el abordaje de la cronicidad, de acciones en marcha enfocadas a mejorar la
coordinacin asistencial interniveles, y alguna experiencia de atencin integrada. Estas actuaciones
previas sern el punto de partida para los proyectos que se abordarn en esta Estrategia y que en con-
creto son las siguientes:
Proceso integrado de atencin sociosanitaria a personas con discapacidad por enfermedad
mental: pilotado, evaluado e implantado en todas las reas de Salud de la Comunidad. Este pro-
ceso constituye el modelo ms completo de integracin asistencial y de coordinacin sociosani-
taria llevado a cabo en Castilla y Len y uno de los ms avanzados de Espaa.
Programa de Gestin de Altas Hospitalarias: Destinado a los pacientes que necesitan continui-
dad de cuidados en atencin primaria tras el alta hospitalaria.
Programa de coordinacin entre los Servicios de Rehabilitacin de atencin especializada y las
unidades de fisioterapia de atencin primaria.
Otros procedimientos de atencin compartida y coordinada, entre atencin primaria y especia-
lizada:
- Equipos de Valoracin y Cuidados Geritricos
- Control de la Terapia Anticoagulante Oral (TAO).
- Atencin temprana y atencin compartida a la hipoacusia.
- Consultas de Atencin Inmediata (Unidades Clnicas de Atencin Inmediata).
- Protocolo de Coordinacin en la Atencin al Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactivi-
dad (TDAH)
42
Desarrollo de la Lnea Estratgica 1

Objetivo Estratgico Asegurar la continuidad asistencial
Lnea Estratgica 1 INTEGRACIN ASISTENCIAL
Objetivo General Garantizar la continuidad en la atencin integral a las personas con procesos crnicos
en el nivel o dispositivo ms adecuado y por los profesionales que mejor puedan dar
respuesta a sus necesidades a lo largo del proceso asistencial.
Objetivos Especficos a.Estratificar a los pacientes mediante un sistema que, teniendo en cuenta el tipo de
proceso, su gravedad, los niveles de riesgo y la utilizacin de los servicios sanitarios;
clasifique a los pacientes en funcin de sus necesidades de atencin.
b.Disear e implantar procesos asistenciales integrados (o vas clnicas) de atencin
sanitaria de las enfermedades crnicas ms prevalentes y que ms impacto tienen en
el paciente, la familia y el sistema sanitario, fomentando el trabajo compartido por
equipos multidisciplinares.
c.Establecer un programa de prescripcin y utilizacin adecuada de medicamentos
para profesionales y usuarios que participan en los procesos de atencin integrada al
paciente crnico a fin de conseguir un uso racional y seguro de los medicamentos en
los pacientes.
Actuaciones de despliegue
1. Estratificacin de la poblacin/clasificacin de pacientes
a. Desarrollar la herramienta que realice el anlisis para estratificar segn necesidades de atencin del paciente.
b. Analizar la poblacin mediante el sistema CRG adaptado.
c. Agrupar pacientes en segmentos y definir las intervenciones especificas para cada grupo de pacientes (G0-G1-G2-
G3).
d. Realizar el pilotaje de la herramienta de anlisis de la morbilidad y complejidad (CRG) en 2 reas de Salud.
e. Estudiar la morbilidad y complejidad con la herramienta de anlisis y el agrupador de pacientes en todas las reas de
salud, zonas bsicas y profesionales.
f. Presentar los resultados a los clnicos y, planificacin de las intervenciones y reasignacin de recursos necesarios.
2. Diseo y desarrollo de los subprocesos clnicos integrados priorizados

a. Definir una cartera de servicios para crnicos por procesos integrados.
b. Disear los procesos clnicos con la participacin de los profesionales bajo la metodologa de gestin por procesos.
c. Implantar los procesos asistenciales integrados: IC, Ictus, EPOC, fractura de cadera,
d. Desarrollar guas clnicas asistenciales electrnicas compartidas y los sistemas de informacin clnica.
e. Establecer los mecanismos de coordinacin y comunicacin entre niveles asistenciales (organizacin y recursos).
f. Realizar el pilotaje en 2 reas sanitarias, monitorizar actuaciones y evaluar resultados.
g. Desplegar una estrategia de comunicacin y formacin en la red asistencial e implantar el modelo en todas las reas
de Castilla y Len antes de finalizar el tercer ao de la estrategia.
3. Programa de prescripcin y utilizacin adecuada de medicamentos

a. Promover canales de comunicacin y coordinacin entre AP y AE para establecer criterios comunes de seleccin y
uso adecuado de medicamentos y revisarlos anualmente.
b. Promover la revisin del Plan Teraputico por parte del mdico prescriptor y apoyar la actuacin de enfermera y la
participacin de la oficina de farmacia para mejorar la adherencia teraputica del paciente.
c. Proporcionar herramientas de apoyo para la realizacin, registro y evaluacin de las actuaciones de mejora de la
adherencia teraputica.
d. Implementar programas de conciliacin de la medicacin entre niveles asistenciales, al ingreso y al alta, as como
planificacin de la teraputica de los pacientes al alta.
43
LNEA ESTRATGICA 2:
Continuidad con la atencin sociosanitaria
La necesidad de coordinacin entre el sistema sanitario y social no es algo nuevo. Fue identificada co-
mo tal hace dcadas cuando se conoci mejor la interrelacin entre los problemas de salud y las nece-
sidades sociales, que interactan, se relacionan y cobran especial relevancia en las edades tardas de la
vida, cuando las enfermedades y la discapacidad son ms frecuentes y disminuyen las posibilidades de
las personas y la familia para poder gestionar eficazmente estos casos.
Los servicios sociales se han visto sobrecargados de prestaciones sanitarias ante una poblacin cada
vez ms mayor y ms enferma, los servicios de salud perciben que los problemas sociales derivados de
situaciones de enfermedad son un motivo de sobrecarga en las consultas y en los servicios de urgen-
cias, y generan un incremento de la carga asistencial en servicios hospitalarios
La integracin orientados principalmente para atender procesos agudos. Adems, en el momen-
asistencial precisa to actual en que se cuestiona la sostenibilidad financiera del sistema sanitario debi-
flexibilidad, do, entre otros factores, al impacto de las enfermedades crnicas y las patologas
innovacin, gestin secundarias al envejecimiento, resulta necesario promover cambios en los mode-
de los cambios y los asistenciales adaptndolos a este nuevo contexto. Todo esto es lo que nos ha lle-
perspectiva. vado a la bsqueda de soluciones que proporcionen a la persona una atencin ms
El conjunto de los acorde a sus necesidades sanitarias y sociales pero que tambin aporten una ma-
cambios pretende yor eficiencia.
servicios ms
adaptados a las Los avances hacia esta atencin integrada exigen flexibilidad, espritu innovador, vi-
necesidades de los sin de futuro y capacidad para la gestin de cambios por parte de las personas
ciudadanos en un que lideran las instituciones implicadas, de manera que, superando las barreras or-
marco de eficiencia ganizativas que pudieran existir, se desarrollen servicios ms adaptados a las nece-
sidades de las personas a travs de modelos organizativos ms eficientes. Castilla
y Len ha consolidado en la ltima dcada una estructura de coordinacin socio-
sanitaria estable (Equipos de Coordinacin de Base y Comisiones de Coordinacin Sociosanitaria de
rea) regulada normativamente15, que entre sus funciones tiene el desarrollo de la atencin sociosani-
taria. Esta estructura cuenta con una larga trayectoria y experiencias de inters relacionadas con per-
sonas con enfermedades crnicas tan frecuentemente asociadas a situaciones dependencia, y puede
ser un importante elemento facilitador de los cambios necesarios para un desarrollo ptimo de esta
Estrategia.
15
*Decreto 74/2000, de 13 de abril, sobre estructuras de coordinacin sociosanitaria de la Comunidad de Castilla y Len,
modificado por Decreto 49/2003 de 24 de abril.
44
Punto de partida Hay experiencias

La Junta de Castilla y Len ha venido impulsando de forma importante la atencin importantes en
sociosanitaria, consiguiendo que su modelo sea hoy un referente en el conjunto
Castilla y Len que han
conseguido buenos
del Estado. Por ello, es adecuado dar continuidad a las actuaciones en marcha en
resultados a travs
estos momentos, mejorndolas donde sea necesario e integrndolas en esta
de la coordinacin
Estrategia. entre salud y
La Comunidad cuenta con varias experiencias de coordinacin entre los mbitos servicios sociales
de la salud y de los servicios sociales entre las que podemos destacar:
Protocolo de Coordinacin Sociosanitaria entre la Consejera de Sanidad y
la Consejera de Familia e Igualdad de Oportunidades. El objetivo del mismo es alcanzar una ple-
na y efectiva coordinacin entre ambos sistemas, sanitario y social.
Procedimientos de atencin compartida y coordinada, entre atencin primaria y servicios so-
ciales, tanto para el desarrollo de la Ley de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las
Personas en Situacin de Dependencia, como para la prestacin integrada de servicios en el do-
micilio de los pacientes.
Designacin de responsables de atencin a la dependencia en cada rea de Salud que se re-
nen peridicamente e intercambian informacin con los responsables de la atencin a la depen-
dencia en cada Gerencia Territorial de Servicios Sociales.
Proceso integrado de atencin sociosanitaria a personas con discapacidad por enfermedad
mental, compartido entre la Gerencia Regional de Salud y la Gerencia de Servicios Sociales.
Programa de atencin farmacutica en centros residenciales pblicos de personas mayores,
con suministro directo de la medicacin a los centros residenciales desde los Servicios de Far-
macia de los hospitales de Sacyl.
45

Lnea Estratgica 2 CONTINUIDAD CON LA ATENCIN SOCIOSANITARIA
Objetivo General Mejorar la calidad de vida y la atencin de las personas con enfermedades crnicas y
necesidades de atencin sanitaria y social, especialmente a aquellas en situacin de
dependencia, garantizando la continuidad de cuidados, y conseguir una utilizacin
eficiente de los recursos.
Objetivos Especficos a.Prestar atencin sociosanitaria a las personas dependientes que viven en el domicilio
y a sus cuidadores mediante el desarrollo de un proceso de atencin sociosanitaria
integrada.
b.Proporcionar atencin sociosanitaria integrada a personas con necesidades
sanitarias y sociales que viven en centros residenciales.
c.Promover la mxima coordinacin entre los profesionales de sanidad y de servicios
sociales implicados en la atencin sociosanitaria mediante el establecimiento de
protocolos de actuacin, intercambio de informacin y nuevas formas de
organizacin asistencial.
1. Proceso de atencin integrada en domicilio
a. Elaborar e implantar el proceso de atencin integrada a personas dependientes que viven en su domicilio:
- Definir los criterios de inclusin para la atencin en domicilio.
- Establecer el catlogo de cuidados bsicos que debe recibir una persona dependiente en su domicilio.
- Definir el rol de los intervinientes (mdico de familia, enfermera responsable del paciente y trabajadora social).
- Definir e implantar el proceso de atencin conjunto, social y sanitario, para personas dependientes en su domicilio en
Castilla y Len.
b. Desarrollar el Programa de Atencin y Capacitacin para personas que cuidan a dependientes y valoracin de
requerimientos sociosanitarios en sus domicilios:
- Identificar necesidades especficas de los cuidadores y elaboracin de un protocolo de actuacin.
- Elaborar el subproceso de atencin conjunto entre servicios sanitarios y sociales para personas que cuidan.
- Disear un protocolo de actuacin de apoyo a cuidadores para prevenir su agotamiento.
- Disear e impartir conjuntamente programas de formacin para los cuidadores.
2. Proceso de atencin integrada en residencia

a. Definir el proceso de atencin social y sanitaria integrada en centros residenciales.
b. Definir el catlogo de prestaciones sanitarias y sociales que debe recibir una persona dependiente en una residencia.
c. Elaborar modelos de Asistencia Sanitaria para diferentes tipos de residencia.
d. Adaptar guas de referencia para las patologas o situaciones clnicas prevalentes.
e. Implantar el modelo en Castilla y Len.
3. Programa de atencin farmacutica en el mbito sociosanitario

a. Analizar la prescripcin realizada a estos pacientes mediante receta u orden mdica: seguimiento de consumo y
mediante indicadores cuantitativos y cualitativos.
b. Identificar reas de mejora de la calidad de prescripcin y establecer protocolos de tratamiento o seleccin de
medicamentos teniendo en cuenta las caractersticas de los pacientes y el tipo de residencia.
c. Elaborar modelos de Prestacin Farmacutica segn tipo de residencia (pblica, privada, rural, urbana, tamao).
d. Mejorar la utilizacin de productos sanitarios en residencias (Residencias de Servicios Sociales, privadas, etc.). Para
ello es necesario:
- Analizar las necesidades de material (apsitos, sondas, tiras reactivas, absorbentes).
- Establecer un sistema de suministro y control de la utilizacin, a fin de conseguir un uso adecuado de los mismos.
e. Implantarlo en todas las reas de salud Castilla y Len.
f. Mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos.
46
LNEA ESTRATGICA 3:
Adaptar la organizacin a las necesidades
del paciente crnico
En Castilla y Len en los ltimos aos se han venido desarrollando algunas iniciati-
vas que han impulsado aquellos mecanismos que mejoran la coordinacin entre ni- Algunos profesionales
veles sanitarios y con los servicios sociales. Tambin se ha adoptado la metodolo- tendrn que
ga de gestin por procesos y el modelo EFQM, como herramientas para la ges- adaptar su trabajo
tin de la calidad y se han hecho avances notables en la implantacin de las TICs. a las caractersticas
An as, este esfuerzo debe continuar abordando cambios en la organizacin de que requieren los
las actividades asistenciales que permitan adaptarse mejor a las nuevas necesida-
nuevos procesos y
la reorganizacin
des. Esto implica dotar al sistema de nuevas estructuras organizativas asistenciales
asistencial
focalizadas en la atencin a los pacientes pluripatolgicos, as como desarrollar
equipos de trabajo multidisciplinares, que obligar a cambios de roles en algunos
perfiles profesionales para adaptarse mejor a las caractersticas de este nuevo modelo de atencin.
Todas estas actuaciones vienen a dar continuidad a las iniciativas del Ministerio de Sanidad que, junto
con un grupo de expertos, ha definido los estndares y recomendaciones con los que debieran consti-
tuirse las llamadas Unidades de Pacientes Pluripatolgicos (UPP), describindolas como una organi-
zacin de profesionales sanitarios que ofrecen una atencin multidisciplinaria mediante un amplio es-
pectro de modalidades de asistencia a pacientes frgiles con pluripatologa, y que cumplen unos re-
quisitos funcionales, estructurales y organizativos, que garantizan las condiciones adecuadas de cali-
dad, seguridad y eficiencia para desarrollar esta actividad.
47
Punto de partida
En Castilla y Len ya se han desarrollado experiencias dirigidas a reforzar el papel de la atencin pri-
maria y mejorar la continuidad de cuidados con atencin especializada, lo que ha dado lugar al desa-
rrollo de nuevas unidades y roles entre los profesionales de la red asistencial. Estas experiencias van a
ser de una gran utilidad para el desarrollo de esta Estrategia y se destacan entre ellas las siguientes:
Catlogo nico de pruebas diagnsticas para toda la Comunidad, que mejora la capacidad de
resolucin de atencin primaria, y refuerza el consenso y la comunicacin entre los profesiona-
les de uno y otro nivel asistencial en cuanto a cmo gestionar este tipo de pruebas.
Participacin activa de enfermera en la valoracin y atencin a enfermos dependientes en cola-
boracin con los servicios sociales de base (CEAS).
Comisiones de Coordinacin Asistencial, que establecen canales de comunicacin entre pro-
fesionales de ambos niveles asistenciales y, adems, definen objetivos compartidos en los Planes
Anuales de Gestin.
Unidades asistenciales sociosanitarias, de las que ya disponemos de alguna experiencia pilo-
to en marcha, que ponen a disposicin algunas camas sociosanitarias en residencias pblicas
de personas mayores, que permite una mejor atencin a las personas y un uso mas adecuado
de los recursos.
reas de gestin nica, actualmente en proceso de implantacin en las reas sanitarias de Cas-
tilla y Len y que implica la integracin de los dos niveles asistenciales (atencin primaria y aten-
cin especializada) bajo una misma estructura organizativa, lo que facilitar el desarrollo de pro-
tocolos y procesos de continuidad asistencial y mejorar la posibilidad de disponer de una visin
global del paciente.
Por ltimo, se est realizando un gran esfuerzo en el mbito organizativo para que toda la organi-
zacin asuma y conozca la metodologa de gestin por procesos como herramienta de adecua-
cin a nuevas formas de trabajo y como herramienta de mejora continua.
48

Lnea Estratgica 3 ADAPTAR LA ORGANIZACIN A LAS NECESIDADES DEL PACIENTE CRNICO
Objetivo General Adaptar la organizacin de la Gerencia Regional de Salud, los dispositivos asistenciales
y programas, a las necesidades de los pacientes y al nuevo modelo de integracin
asistencial.
Objetivos Especficos a.Crear una estructura de recursos residenciales de gestin compartida por los
servicios de salud y sociales con atencin sanitaria de baja o moderada complejidad
(Unidades de convalecencia sociosanitaria) en los que se preste atencin
sociosanitaria integrada al paciente crnico.
b.Fomentar el trabajo compartido por equipos multidisciplinares y establecer las
competencias y responsabilidades de profesionales intervinientes en el mismo,
potenciando la Medicina Interna como gestora de la enfermedad crnica dentro de
la atencin especializada.
c.Reforzar el papel de la atencin primaria como eje clave en el cuidado de pacientes
crnicos con la creacin de nuevos roles profesionales y dispositivos enfocados a
estas patologas.
1. Potenciacin del papel de la atencin primaria y aumento de su capacidad resolutiva
a. Establecer cupos ptimos de atencin primaria.
b. Incorporar cambios en el modelo de atencin a la demanda que mejore la gestin asistencial del paciente crnico.
c. Potenciar la actividad de la enfermera de AP, adaptando sus tareas y capacidades a la gestin de casos crnicos.
d. Garantizar el acceso a pruebas diagnsticas y teraputicas (que debern definirse en cada proceso asistencial).
e. Desarrollar e implantar las tecnologas que favorezcan la capacidad resolutiva de la AP (ecografas y retinografas).
f. Poner en marcha un plan de desburocratizacin, que permita disponer del tiempo necesario en la consulta.
g. Asegurar el acceso a la informacin compartida (HCE y Guas clnicas).
h. Incorporar al trabajador social en la valoracin y gestin de pacientes crnicos con necesidades sociosanitarias.
i Establecer un sistema de comunicacin gil entre los profesionales de diferentes niveles para facilitar la gestin
conjunta de los casos, especialmente de los complejos.
j. Fomentar la implantacin de consultas no presenciales en AP.
2. Definicin de nuevas Unidades, competencias y roles: Unidades de Continuidad Asistencial (UCA),

Unidades de Convalecencia Sociosanitaria (UCSS) y competencias avanzadas de enfermera
a. Unidades de Continuidad Asistencial (UCA).
- Definir la oferta de servicios de la Unidad (consulta externa, hospital de da e interconsultas con atencin primaria).
- Disear el subproceso asistencial (funciones, estructura, el papel de los intervinientes, etc.).
- Establecer relacin funcional con otros servicios y recursos hospitalarios como: urgencias, hospitalizacin,
diagnstico, hospitalizacin a domicilio, unidad de paliativos, etc.
- Establecer los mecanismos de coordinacin con AP y servicios sociales.
- Definir el papel de la enfermera en la UCA.
- Definir el papel de mdico interconsultor.
- Formar al personal, comunicar a la red asistencial y desplegar las nuevas unidades.
b. Unidades de Convalecencia Sociosanitaria (UCSS).
- Definir el recurso de Unidad de Convalecencia Sociosanitaria (UCSS) y sus objetivos.
- Elaborar el proceso de atencin en las UCSS (perfil de usuario, procedimientos de acceso, caractersticas de la
prestacin del servicio).
- Coordinar la prestacin de servicios mediante la creacin de Comisiones Mixtas de Valoracin donde se asignan los
recursos ms adecuados.
- Analizar la demanda no cubierta y su repercusin en trminos de limitacin de la capacidad y dependencia.
- Implantar y evaluar experiencia piloto en 2 reas de Salud.
- Extender estas UCSS a todas las reas de la Comunidad.
c. Competencias avanzadas de enfermera.
- Definir las relaciones que han de mantener con los dems intervinientes.
- Formar/capacitar a las enfermeras coordinadoras seleccionadas para sus nuevas funciones.
- Implantar la enfermera de referencia para cada equipo de atencin primaria.
- Asignar tareas de fomento de la comunicacin y coordinacin entre AP y AE
- Establecer reuniones semestrales de revisin de protocolos de actuacin para acordar criterios y evaluar desarrollo.
49
LNEA ESTRATGICA 4:
Autocuidado, corresponsabilidad y participacin
En los procesos crnicos resulta indispensable un adecuado seguimiento a lo largo del tiempo para po-
derlos mantener estables, esto implica que, adems de las intervenciones de los profesionales, el pa-
ciente y las personas cuidadoras deben de conocer el comportamiento de la enfermedad o de las en-
fermedades que les afecten, los factores de riesgo que las pueden desestabilizar o reagudizar y las re-
comendaciones que tienen que seguir ante la sospecha de que se estn produ-
Autocuidado ciendo alteraciones en su estado.
significa implicacin
De ah la necesidad de desarrollar iniciativas con la finalidad de que pacientes y per-
activa en el
sonas cuidadoras dispongan del conocimiento suficiente de su enfermedad, ajus-
mantenimiento de
la propia vida, tado a sus niveles de comprensin, de conseguir su motivacin para que se impli-
de la salud y quen en el tratamiento y de facilitarles herramientas para que puedan adoptar las
del bienestar decisiones que, a su nivel y en cada momento, puedan ser las ms favorables para
el paciente. Hay que destacar que estas actuaciones sern siempre complementa-
rias de las que realicen los profesionales y siempre bajo su supervisin; se trata de
que los pacientes y las personas cuidadoras tengan el conocimiento, las capacidades y habilidades que
les permitan un papel mucho ms activo en la gestin de su enfermedad.
As, autocuidado se define como la prctica de actividades que las personas realizan para el manteni-
miento de su propia vida, salud y bienestar. En todos los nuevos proyectos de atencin a la cronicidad,
tanto a nivel nacional como internacional, el rol del autocuidado del paciente y el de las personas cui-
dadoras, en relacin con la enfermedad, es uno de los pilares fundamentales del cambio de modelo.
El reto actual es cambiar el rol tradicional de paciente receptor pasivo de cuidados que le ofrece el sis-
tema, por el de un paciente/ciudadano activo que sea cada vez ms responsable y ms consciente de
lo que puede hacer para mantener y mejorar su propia salud. Frente al concepto de cumplimiento es-
tricto de los tratamientos indicados, el de adherencia supone que el comportamiento del paciente se
corresponde con lo acordado con los profesionales de la salud en la administracin de su medicacin
(implica mayor seguridad en su uso), en el seguimiento de una alimentacin adecuada o en los cam-
bios relacionados con los estilos de vida. As pues, su papel puede ser clave, no slo en la prevencin de
la enfermedad y en el mantenimiento de su salud, sino en la deteccin precoz y tratamiento temprano
de la enfermedad, as como en el seguimiento de la misma, retrasando o evitando la progresin a la de-
pendencia y la discapacidad.
Cuando se potencia el autocuidado y la corresponsabilidad del paciente, se ha podido constatar en di-
ferentes experiencias, que los ingresos hospitalarios de pacientes crnicos se reducen, al igual que las
complicaciones; los niveles de autonoma se prolongan en el tiempo, aumenta la satisfaccin de pa-
cientes y profesionales y, en conjunto, mejora la calidad de vida del paciente. En conclusin el autocui-
dado mejora tanto la efectividad como la eficiencia del tratamiento de la enfermedad.
50
Punto de partida
Las actuaciones que se estn desarrollando actualmente en la Comunidad, en el
abordaje de la cronicidad, orientadas al autocuidado y a la corresponsabilidad del El papel e implicacin
propio paciente, son los siguientes: de pacientes y
familiares es clave
Portal de Salud - Aula de pacientes: herramienta de informacin sanitaria en esta Estrategia
que se centra sobre todo en las patologas crnicas que generan mayor im-
pacto en morbi-mortalidad en nuestro entorno como: procesos oncolgi-
cos (cncer de mama, pulmn, prstata, colon y melanoma), diabetes, EPOC, insuficiencia car-
diaca y enfermedad renal crnica. Incluye guas sobre la enfermedad que recogen las cuestio-
nes bsicas que se considera necesario conocer por parte del paciente, el familiar y el cuidador
acerca de la enfermedad.
Servicio de atencin a las personas ancianas de riesgo, que incluye la valoracin de la situacin
de personas mayores de 75 aos, para prevenir y detectar problemas cuando existan antece-
dentes en la historia clnica. Actualmente se trabaja en los relacionados con la incontinencia uri-
naria, antecedentes de cadas, consumo de varios frmacos, ingresos hospitalarios, etc. Como
resultado se obtiene un plan de cuidados adaptado a cada persona, en funcin de los problemas
identificados.
Programa de mejora de la adherencia teraputica en los pacientes polimedicados: se dirige a los
pacientes que toman 5 ms medicamentos diferentes de forma crnica o habitual, con el fin de
mejorar la adherencia al tratamiento y, en consecuencia, maximizar su efectividad y seguridad.
Comprende la actuacin coordinada de los profesionales sanitarios de los equipos de atencin
primaria y de los farmacuticos comunitarios.
Programas de atencin farmacutica desarrollados en los servicios de farmacia de los hospita-
les, centrados en tratamientos con medicamentos de uso hospitalario para diversas patologas
(artritis reumatoide, esclerosis mltiple, VIH, insuficiencia renal crnica, hepatitis, etc.). Con el
objetivo de promover un uso racional de los medicamentos y mejorar la adherencia, se realiza un
seguimiento de los tratamientos dispensados a los pacientes, se informa al paciente, se detectan
errores y problemas relacionados con el uso de los medicamentos.
51

Objetivo Estratgico Potenciar la autonoma y la responsabilidad del paciente
Lnea Estratgica 4 AUTOCUIDADO, CORRESPONSABILIDAD Y PARTICIPACIN
Objetivo General Impulsar y reforzar la capacitacin de las personas y de la comunidad para promover la
autonoma y el autocuidado del paciente crnico con la participacin de asociaciones
de pacientes y familiares, creando un espacio de dilogo e intercambio de informacin
con la Administracin Sanitaria.
Objetivos Especficos a.Impulsar la informacin, formacin y capacitacin de ciudadanos y pacientes en el
autocuidado de la salud a travs de herramientas y plataformas de apoyo a la difusin.
b.Promover intervenciones y programas intersectoriales que ayuden a mantener la
capacidad funcional y la autonoma de estos pacientes.
c.Fomentar el desarrollo de frmulas de participacin y colaboracin con asociaciones
de pacientes y familiares.
1. Programa de difusin de conocimientos de autocuidado en las enfermedades crnicas
a. Disear y desplegar una herramienta de formacin y difusin accesible a profesionales y pacientes-familiares, con
contenidos que fomenten la implicacin y la corresponsabilizacin del paciente respecto a su enfermedad.
b. Elaborar alternativas para pacientes que no puedan utilizar estos canales de informacin/formacin para el
autocuidado.
c. Fomentar nuevas frmulas de comunicacin profesional-paciente que faciliten la resolucin de problemas desde el
domicilio.
d. Incrementar la actividad en las redes sociales, vinculadas al Aula de Pacientes para favorecer la participacin y
difusin de los vdeos relacionados con la estrategia fuera del mbito sanitario, a travs de canales en redes de mayor
difusin.
e. Promover la colaboracin en el Aula de Pacientes de las sociedades cientficas y asociaciones de pacientes.
2. Red de participacin/colaboracin con las asociaciones de pacientes y familiares
a. Potenciar la participacin de las asociaciones de pacientes en la elaboracin de planes, estrategias, guas y
protocolos.
b. Colaborar e impulsar acciones de formacin con las asociaciones en prevencin y promocin de la salud de
pacientes crnicos, recogiendo sus demandas y necesidades, y acercando a los profesionales a estas organizaciones.
c. Facilitar informacin a los pacientes adaptada a sus necesidades de comprensin.
d. Promover actuaciones de voluntariado en el apoyo a los pacientes crnicos y sus familias.
3. Plan de mejora de la adherencia y corresponsabilidad de los pacientes y de las personas cuidadoras
en la utilizacin responsable de medicamentos
a. Identificar las patologas crnicas y los pacientes que precisan de un mayor esfuerzo y seguimiento para lograr una
adecuada adherencia.
b. Difundir informacin al usuario en relacin con la prestacin farmacutica y el uso adecuado de medicamentos
(Portal de Salud).
c. Utilizar la publicacin Sacylipe, para promover comportamientos adecuados y seguros en el consumo de los
medicamentos.
d. Disear en el Aula de Pacientes contenidos sobre salud y medicamentos dirigidos a pacientes crnicos y/o a las
personas que les cuidan.
e. Difundir la informacin y propuesta de formacin en aspectos relacionados con la automedicacin responsable.
f. Promocionar el Programa de mejora de adherencia teraputica entre las personas con ms riesgo de presentar
efectos adversos y problemas relacionados con los medicamentos (personas mayores y polimedicadas).
g. Introducir en Medora instrucciones sobre manejo y dosificacin de medicamentos concretos, para poder
proporcionar esta informacin al paciente en el momento de la prescripcin.
4. Programa de formacin y capacitacin de pacientes, familiares y cuidadores.

a. Analizar las necesidades de capacitacin por patologa y perfil de paciente.
b. Disear el plan de formacin global, identificando los objetivos y actuaciones del Programa.
c. Desarrollar los contenidos y ajuste de las plataformas y canales de desarrollo de la formacin.
d. Planificar la comunicacin del Programa a aquellos pacientes, familiares y cuidadores que lo requieran.
e. Poner en marcha el mismo.
f. Evaluar los resultados e incorporacin de mejoras.
52
LNEA ESTRATGICA 5:
Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad
El envejecimiento progresivo implica un aumento de la probabilidad de padecer
ya no uno, sino varios procesos crnicos y sufrir discapacidades en diverso grado. Tabaco, uso abusivo
A lo largo de los ltimos aos la cronicidad ha generado un importante impacto en del alcohol,
la actividad asistencial y en los costes de la atencin; sin embargo, tambin hay evi- hipertensin arterial,
dencia de que es posible conseguir que aumente el porcentaje de personas que al- hipercolesterolemia y
cancen edades avanzadas en buen estado de salud si se trabaja a lo largo de la vida sedentarismo
en mantener estilos de vida favorecedores de la salud, en prevenir los principales siguen siendo los
factores de riesgo y en detectar precozmente el desarrollo de enfermedades, tan- principales factores de
to agudas como crnicas.
riesgo para la salud
en nuestro entorno
Para conseguirlo, es fundamental desarrollar estrategias de promocin de la salud
y de prevencin de la enfermedad, dirigidas por una parte a las personas que ya es-
tn diagnosticadas de enfermedades crnicas, para intentar en estos casos estabilizar su situacin y pa-
ra poner en marcha intervenciones que limiten al mximo la evolucin de la enfermedad o las enferme-
dades que padecen, y por otra parte, dirigidas a la poblacin general considerada sana, para adoptar
estilos de vida saludables, especialmente en lo referente a la alimentacin y la realizacin de actividad
fsica. Los resultados finales, en trminos de salud de estas estrategias, se producen, generalmente, a
medio y largo plazo.
Los principales factores de riesgo modificables sobre los que se proponen intervenciones son: el taba-
co, el uso abusivo del alcohol, la hipertensin arterial, la hipercolesterolemia y el sedentarismo. Ade-
ms, hay otros factores de riesgo de tipo comunitario que van desde la situacin socioeconmica (po-
breza, desempleo, educacin, aislamiento social) a las condiciones medioambientales y del medio en
que se desarrolla la vida (tipo de vivienda y condiciones higinicas de la misma, polucin atmosfrica y
temperaturas extremas). Las intervenciones frente a este tipo de factores, no sern, en general, slo de
tipo sanitario y estarn relacionadas con las estrategias derivadas de Salud en Todas las Polticas.
53
Punto de partida
La promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad son compromisos fundamentales de la Jun-
ta de Castilla y Len por lo que su Consejera de Sanidad ya tiene actualmente en marcha numerosas
actuaciones en este sentido, muchas de ellas especficamente relacionadas con las enfermedades
crnicas.
En esta lnea estratgica, y en aras de conseguir un envejecimiento activo saludable, se estn desarro-
llando las siguientes actuaciones:
Portal de Salud - Ciudadanos: incluye recomendaciones habituales para proteger la salud, la
alimentacin, y un apartado especfico para la mujer, la salud infantil, la salud joven, etc.
Proyectos de Alimentacin saludable y actividad fsica en la escuela mediante la elaboracin de
material dirigido a escolares de 6 a 16 aos de los centros docentes de Castilla y Len.
Convenios de Colaboracin con Ayuntamientos y Diputaciones cuyo objetivo es la realizacin
de programas de Promocin de la Salud, con acciones relacionadas con la actividad fsica.
Programa DE-Plan (Diabetes in Europe): Para determinar el riesgo de padecer diabetes melli-
tus tipo2 (DM2) en la poblacin y que incluye una evaluacin de un programa de intervencin
EDUCATIVA comunitaria sobre modificacin de estilos de vida para prevenir la DM2.
Actividades preventivas y de promocin de la salud (PAPPS) en centros de atencin primaria:
Consta de 7 programas que tienen como objetivo promover la integracin de actividades pre-
ventivas y de promocin de la salud en las consultas de atencin primaria, a partir de recomen-
daciones actualizadas y fundamentadas en la evidencia cientfica. Est implantado, con diferen-
te grado de desarrollo, en los centros de salud de Castilla y Len.
Actividades que vienen desarrollando los farmacuticos comunitarios en relacin con la promo-
cin de la salud y la prevencin de la enfermedad (nutricin, obesidad, medicamentos de auto-
cuidado, fotoproteccin...)
54

Objetivo Estratgico Potenciar la autonoma y la responsabilidad del paciente
Lnea Estratgica 5 PROMOCIN DE LA SALUD Y PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD
Objetivo General Potenciar la promocin de la salud en el conjunto de la poblacin y mejorar la
prevencin de las enfermedades ms prevalentes en Castilla y Len.
Objetivos Especficos a.Reducir la prevalencia y mejorar el control de factores de riesgo que influyen en las
enfermedades crnicas ms prevalentes en Castilla y Len.
b.Potenciar la promocin de la salud en el conjunto de la poblacin castellana y
leonesa.
c.Promover intervenciones y programas intersectoriales que ayuden a mantener la
capacidad funcional y la autonoma de la poblacin mayor y/o dependiente.
d.Mejorar los resultados en la prevencin de complicaciones asociadas a las
enfermedades crnicas ms prevalentes, reduciendo los factores de riesgo y la
aparicin de nuevas enfermedades favorecedoras de discapacidad y dependencia.
1. Programa de envejecimiento activo saludable
a. Promover estilos de vida saludable dirigidos al conjunto de la poblacin a travs de la colaboracin con otros sectores
no sanitarios (educativo, social, municipal, medio ambiente, etc.).
Definir el marco de colaboracin con otras Administraciones para fomentar hbitos de vida saludable.
Promocin intersectorial del ocio saludable en adultos y en nios.
Promocin y difusin de programas que favorezcan la participacin social y la colaboracin a travs de programas de
voluntariado.
b. Desarrollar actuaciones especficas para lograr un envejecimiento activo y saludable, con el fin de mantener la
capacidad funcional el mayor tiempo posible en la vejez.
Disear especficamente actividades fsicas para los grupos anteriores por parte del CEREMEDE.
Impulsar, entre las personas mayores, la creacin de grupos de prctica de actividad deportiva habitual.
Difundir la documentacin relativa a actividad fsica (tablas de ejercicios, tipos de actividades) a travs del Aula de
Pacientes.
2. Programa de prevencin de enfermedades crnicas

a. Identificar e impulsar proyectos de Salud en todas las polticas en la Comunidad.
b. Fomentar institucionalmente las medidas de Educacin para la Salud que dispongan de suficiente evidencia.
Ampliar contenidos de promocin de la salud y prevencin en el portal de sanidad (videos, material descargable).
Solicitar la colaboracin de las Sociedades Cientficas para publicar en los medios de comunicacin y en el Portal de
Salud aspectos relacionados con la promocin de la salud.
c. Facilitar en los centros la orientacin individual ms eficaz y eficiente frente a diversos factores de riesgo para la salud.
Adecuar e incrementar el consejo sanitario sobre alimentacin, tabaco y actividad fsica en las consultas de AP.
Realizar el anlisis de evolucin de actividades de promocin de la salud de la cartera de servicios.
Incorporar la prctica de consejos preventivos al alta hospitalaria.
d. Fomentar la participacin de los farmacuticos comunitarios en el desarrollo de programas de promocin y
prevencin.
e. Evaluar el grado de desarrollo e implantacin del PAPPS en los centros de AP con el fin de impulsar su desarrollo.
3. Prevencin de nuevas enfermedades y complicaciones en pacientes crnicos

a. Seleccionar grupos diana con mayor riesgo de complicaciones y/o comorbilidad compleja e implantacin de la
estrategia de seguridad de pacientes al ingreso hospitalario.
b. Monitorizar factores de riesgo individuales.
c. Desarrollar las recomendaciones del PAPPS en prevencin y deteccin precoz en el mbito de la cronicidad.
d. Difundir entre los pacientes informacin acerca de los signos que advierten de que un determinado proceso no est
bien controlado y de las medidas a adoptar.
e. Desplegar programas de ejercicio fsico controlado en el mbito comunitario para pacientes con determinadas
patologas como insuficiencia cardiaca, diabetes, cardiopata isqumica, EPOC o cncer.
55
LNEA ESTRATGICA 6:
Tecnologas facilitadoras del cambio
El desarrollo de las tecnologas de la informacin y de la comunicacin en los ltimos aos ha supuesto
una oportunidad para mejorar la atencin a los pacientes. La principal caracterstica de este desarrollo
es la posibilidad de compartir informacin para que est disponible en el momento que se produce y
en cualquier lugar. Esta posibilidad de compartir informacin, no slo a nivel sanitario sino tambin in-
cluyendo el mbito social, debe poder permitir:
Mejorar los procedimientos de flujo de pacientes entre diferentes niveles (interconsulta no pre-
sencial: on line, telefnica,).
Intercambiar informacin clnica en tiempo real de forma fiable.
Disminuir las pruebas a realizar, evitando repeticiones innecesarias.
Mejorar la seguridad de los tratamientos farmacolgicos.
Detectar de forma precoz las complicaciones.
Mejorar la comunicacin entre los profesionales que atienden a cada paciente.
Mejorar la comunicacin con los pacientes utilizando medios telemticos, como la consulta tele-
fnica o el correo electrnico.
En definitiva, mejorar los resultados clnicos y disminuir los costes, es decir, mejorar la eficiencia
del Sistema.
Adems de compartir la informacin de los pacientes, las tecnologas permiten desarrollar y poner a
disposicin de los profesionales herramientas de ayuda en la toma de decisiones tanto diagnsticas co-
mo teraputicas. En esta lnea, las nuevas aplicaciones informticas pueden proporcionar una ayuda
personalizada para cada paciente en funcin de sus caractersticas personales, clnicas y condicionan-
tes de salud.
Otro factor a tener en cuenta y que adquiere especial relevancia en nuestra Comunidad, es el desarro-
llo de la Telemedicina (teleconsulta y telemonitorizacin) y la Teleasistencia que permitirn facilitar la in-
teraccin entre los pacientes y los profesionales, de tal forma que las distancias y los tiempos se puedan
acortar, adems de generar un valor aadido en las relaciones entre ellos.
En este sentido se abren posibilidades diversas tales como el desarrollo de la teleneurologa para la
atencin al ictus, la teleoftalmologa, telecardiologa, telerradiologa, teledermatologa, etc. Por otro la-
do, existen en el mercado productos tecnolgicos de fcil uso que incorporan sensores y sistemas de
medicin de determinados parmetros clnicos que pueden facilitar el intercambio de informacin en-
tre paciente y profesionales que faciliten el seguimiento y la continuidad asistencial
evitando desplazamientos innecesarios y sobrecarga de los servicios de salud.
La posibilidad de
compartir la informa-
cin sanitaria, garanti- Punto de partida
zando su seguridad, es
SACYL ha apostado decididamente por disponer de unos sistemas de informa-
un cambio necesario
cin, homogneos en toda su red de centros que permitan dar soporte a los proce-
para mejorar la
atencin coordinada sos asistenciales y a las necesidades de informacin de los intervinientes en el pro-
de los pacientes ceso asistencial de la cronicidad. Para ello se dispone de la Historia Clnica Elec-
trnica (HCE) en la totalidad de los centros de salud de atencin primaria y est en
56
un avanzado proceso de implantacin el modelo de HCE en los hospitales de la Comunidad, compati-

ble con el anterior.
En este sentido, en Castilla y Len se han desarrollado ya diversas actuaciones que sern un soporte
fundamental en el desarrollo de la presente Estrategia, entre ellas:
Jimena/Siclinica: HCE de atencin especializada, que incluye tambin el desarrollo y la gestin
de los procesos asistenciales.
Desarrollo de guas asistenciales en la HCE, algunas de las cuales ya estn incluidas en la actualidad.
MEDORA: HCE de atencin primaria, incorpora un mdulo de prescripcin desde el punto de
vista funcional, que puede optimizarse con la integracin de nuevas herra-
mientas de ayuda a la seleccin, prescripcin y utilizacin de medicamentos.
Las tecnologas de la
Desarrollo de sistemas de prescripcin informatizada integrados tanto en informacin aportan
atencin primaria como en especializada. a los profesionales
Programa de prescripcin electrnica intrahospitalaria. ayuda en la toma de
En la gestin electrnica de la prestacin farmacutica se han desarrollado dos decisiones clnicas
aplicaciones, CONCYLIA y REMEDIOS, que facilitarn en gran medida los pro-
yectos a desarrollar en el mbito farmacolgico enmarcados en este plan.
CONCYLIA: es el sistema de informacin de farmacia clave para el seguimiento de la prestacin
farmacutica. Recoge informacin estructurada de todas las recetas facturadas al Servicio de Sa-
lud y de las adquisiciones y consumos hospitalarios procedentes de los sistemas de gestin de los
Servicios de Farmacia de los Hospitales.
REMEDIOS: es la base de datos de medicamentos y productos sanitarios de Castilla y Len, adap-
tada a las necesidades de prescripcin, dispensacin y facturacin a travs de receta, as como a
las de adquisiciones directas y por concurso y de los consumos de medicamentos en los hospitales.
Proyectos puestos en marcha en el mbito de la e-salud:
Digitalizacin de la imagen radiolgica, que permite la disposicin inmediata y en cualquier lugar,
de los resultados de estas pruebas.
Peticin electrnica de pruebas diagnsticas, que facilita la gestin de solicitudes y la remisin de
resultados, a travs de su integracin en la HCE.
Telemedicina, desarrollo de los programas de teleoftalmologa, telecardiologa y telepsiquiatra.
Cita previa multicanal, que permite solicitar cita, adems de personalmente en el centro de salud,
por va telefnica (IVR), internet o SMS.
En comunicacin interprofesional y relacin con el ciudadano, se ha llevado a cabo:
Pgina web corporativa, (Portal de salud), con contenidos a disposicin de los pacientes (Sub-
portal Ciudadano), con informacin de salud dirigida a la comprensin y autocuidado en deter-
minadas patologas (Aula de Pacientes) y con espacios reservados a los profesionales (Subportal
Profesional) donde se aloja informacin que puede servir de ayuda en el mbito asistencial, as
como espacios especficos para grupos colaborativos de trabajo.
Correo electrnico corporativo, que permite a los profesionales la comunicacin con pacientes
y con otros profesionales del mismo o de diferentes niveles de atencin.
Gestin de la asistencia sociosanitaria. Se est trabajando en la conexin efectiva de las historias
sanitaria y social, de modo que permita el acceso compartido a determinada informacin (pre-
viamente acordada) de la historia de salud por parte de los servicios sociales y viceversa.
57

Objetivo Estratgico Innovacin y gestin del conocimiento
Lnea Estratgica 6 TECNOLOGAS FACILITADORAS DEL CAMBIO
Objetivo General Garantizar una atencin de calidad en la asistencia al paciente crnico, a travs de una
mejora de la accesibilidad al sistema sanitario, asegurando la continuidad asistencial,
mediante la optimizacin de procesos que mejoren la eficiencia de la gestin y la prestacin
de servicios, aumentando la participacin de los pacientes y los profesionales sanitarios,
mediante el uso y aprovechamiento de las oportunidades que ofrecen las TIC (Tecnologas
de la Informacin y Comunicacin) en la planificacin, la gestin y la prestacin de servicios.
Objetivos Especficos a. Mejorar las ayudas al diagnstico y seguimiento del paciente crnico facilitando el acceso
a la visin global del paciente y a la historia clnica del mismo en el momento y tiempo
adecuado, tanto entre atencin primaria con especializada, como con atencin social.
b.Mejorar los resultados clnicos y facilitar la prescripcin de tratamientos a partir de la
homogeneizacin y la mejora en el acceso a las herramientas de farmacoterapia.
c.Facilitar el manejo de los pacientes a distancia y en tiempo real, evitando
desplazamientos innecesario de los pacientes crnicos.
1. HCE (Historia Clnica Electrnica) integrada entre atencin primaria y atencin especializada
a. Desarrollar la HCE en atencin primaria, con la incorporacin de nuevos mdulos de apoyo a la prctica clnica (Planes
de Cuidados de Enfermera).
b. Implantar la HCE en atencin especializada.
c. Consolidar la integracin de la HCE de atencin primaria y atencin especializada.
2. Gestin electrnica de la farmacoterapia (receta electrnica y otros)

a. Integrar en Medora herramientas de ayuda para la prescripcin farmacolgica y la adecuacin teraputica (Guas
Teraputicas de Sacyl de Medicina Familiar y Pediatra, Farmafichas), y aquellas que faciliten la revisin automatizada y
estructurada del plan teraputico del paciente.
b. Redisear el Portal del Uso Racional del Medicamento (URM), dotarlo de nuevos recursos y mejorar su accesibilidad.
c. Fomentar el feed-back de informacin a los profesionales de AP y AE sobre sus perfiles de prescripcin a travs de los
informes de Concylia y facilitando su acceso directo desde Medora.
d. Redisear el aspecto del mdulo de prescripcin de Medora para que la pantalla sea ms amigable, manteniendo las
herramientas que permiten mejorar la eficiencia y optimizar la utilizacin de recursos.
e. Completar la implantacin del mdulo de prescripcin informatizada de Medora en AE.
f. Desarrollar la receta electrnica en coordinacin con las oficinas de farmacia.
g. Implantar un programa de prescripcin electrnica intrahospitalaria en todos los Hospitales de la GRS.
3. Incorporacin de informacin social en TSI

a. Definir las necesidades de informacin para una adecuada coordinacin entre el mbito sanitario y el social a lo largo del
proceso de atencin al paciente crnico.
b. Identificar las fuentes de informacin donde radica la informacin necesaria.
c. Establecer un modelo de Identificacin de los pacientes de Sacyl en residencias:
- En la base de Tarjeta Sanitaria se alojar un fichero actualizado de las residencias en alta y de su cdigo de identificacin y
caractersticas.
- Se asociar en la base de datos de Tarjeta Sanitaria a cada CIP con el cdigo de residencia en la que vive el paciente.
- Se realizarn en el programa de tarjeta las modificaciones que faciliten la carga de datos y las herramientas para su mantenimiento.
d. Describir las necesidades funcionales para tener la informacin en tiempo y forma adecuadas al proceso de atencin al
paciente crnico.
e. Establecer canales de comunicacin bidireccionales de transmisin de la informacin.
4. Telemedicina-Teleasistencia
a. Consolidar el programa de telecardiologa.
b. Ampliar la cobertura del programa de teleoftalmologa.
c. Ampliar la cobertura del programa de telepsiquiatra integrando nuevos Centros de Salud en la red.
d. Realizar el estudio de necesidades para la implantacin de la Teleasistencia domiciliaria en pacientes crnicos.
5. Informacin social y sanitaria compartida

a. Disear e implantar de forma progresiva un Sistema de Informacin interconectado que centralice la actividad e
informacin asistencial y sociosanitaria.
b. Incluir la Gua Clnica informatizada de Gestin de Casos en el sistema de informacin.
c. Definir la atribucin de tareas y roles entre los diferentes profesionales en el manejo de los casos compartidos.
d. Informar y formar a los profesionales sobre la utilizacin de los recursos sanitarios y sociales y los mecanismos de gestin.
58
LNEA ESTRATGICA 7:
Formacin e Investigacin
Cualquier estrategia que se plantee para mejorar la salud de los ciudadanos debe La formacin
contemplar la formacin continuada de los profesionales implicados en la implan- continuada es uno
tacin de nuevos procesos de atencin. Esta formacin deber estar orientada a ac- de los procesos de
tualizar conocimientos y habilidades clnicas, destrezas para el uso eficaz de las apoyo necesarios en
nuevas tecnologas sanitarias y herramientas informticas, as como habilidades de la implantacin de
comunicacin con los pacientes y con otros profesionales del mismo o de otros ni- las intervenciones
veles asistenciales. As mismo, los profesionales debern adquirir los conocimien- de esta Estrategia
tos necesarios para la implantacin de nuevas metodologas de gestin, operativas
o de soporte que cada proceso asistencial requiera. La formacin ha de servir tam-
bin para mejorar las actitudes de los profesionales fomentando la responsabilidad, el compromiso
con la organizacin, la capacidad de liderazgo y el compromiso con los pacientes y con la sociedad.
La investigacin biomdica y sociosanitaria resulta especialmente necesaria para avalar las interven-
ciones y las nuevas prcticas con evidencias cientficas. La atencin a los pacientes crnicos ha sido ob-
jeto de investigacin biomdica en lo que se refiere a teraputica y, en menor medida, a prevencin,
an as en lo relativo a la validacin de modelos integrados de atencin sociosanitaria y su repercusin
en la salud y el bienestar de los pacientes, la experiencia es muy limitada. Los escasos estudios existen-
tes en el mbito de la cronicidad han ido dirigidos, en general, a evaluar los costes de los procesos asis-
tenciales y, en menor medida, a valorar los resultados en salud y en calidad de vida de pacientes, cuida-
dores y familiares.
Por ello, es necesario contar con estudios de efectividad y de eficiencia que aseguren que las nuevas in-
tervenciones son eficaces en nuestro contexto y que ayuden a la sostenibilidad del sistema. La investi-
gacin, por ello, debe tener no slo una orientacin clnica, sin duda imprescindible, sino tambin con-
templar la gestin de los procesos asistenciales en sus diferentes campos. Para optimizar la calidad de
los servicios de salud, conseguir una mejor y ms rpida incorporacin de avances cientficos en la pre-
vencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades, as como para incorporar los valores ticos y
la eficiencia en la prctica clnica y en la gestin sanitaria se debe garantizar la integracin de la investi-
gacin y la generacin de innovaciones en la prctica asistencial en sus diversas facetas.
El Sistema Pblico de Salud de Castilla y Len pretende avanzar en la integracin de la investigacin
con la prctica clnica para promover una mayor calidad en la atencin y una mejor implantacin de los
avances cientficos conseguidos, premisas bsicas que pretenden guiar las actuaciones relacionadas
con la Investigacin. El Plan Estratgico de Investigacin Biomdica y Ciencias de la Salud de Castilla y
Len (2011-2013) constituye un instrumento que traza la poltica de investigacin, desarrollo e innova-
cin (I+D+i) biomdica en Castilla y Len, tiene como fin promocionar y fomentar tanto la investiga-
cin cientfica como la innovacin tecnolgica, ya que ambas constituyen una prioridad estratgica pa-
ra garantizar el progreso social y econmico de cualquier sociedad moderna.
59
Asegurar la Punto de partida

investigacin clnica y
la innovacin Los diferentes Planes Estratgicos de Formacin Continuada de la Consejera de Sa-
tecnolgica es nidad, han tratado de apoyar el modelo de gestin de recursos humanos de la Ge-
estratgico para rencia Regional de Salud, ofreciendo a los profesionales los medios necesarios pa-
lograr progreso ra su desarrollo profesional, y proporcionando los recursos adecuados para la mejo-
social y econmico ra del desempeo de su trabajo, y constituye una prctica consolidada y evaluada
con una trayectoria de ms de una dcada. En dicho Plan, se contempla amplia-
mente la formacin continuada de los profesionales para la mejor atencin al pa-
ciente crnico, constituyendo el bloque de actividades relacionadas con la cronicidad un porcentaje re-
levante de la totalidad. As, durante el ao 2010, se realizaron 212 acciones formativas relacionadas con
la cronicidad, con 1.370,5 horas impartidas, en las que participaron 5.388 profesionales. Tambin se ha
desarrollado un elevado nmero de actividades de formacin en metodologa de gestin por procesos.
Existe una experiencia avanzada de formacin en atencin sociosanitaria, dirigida tanto a profesionales
del sistema sanitario como de servicios sociales, que en muchas ocasiones se ha realizado de forma con-
junta, y cuyos contenidos han estado orientados a la expansin del modelo de atencin sociosanitaria
en Castilla y Len, formacin metodolgica en gestin por procesos y gestin de casos, herramientas
para la aplicacin de la Ley de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las Personas en Situa-
cin de Dependencia en el nivel asistencial, formacin compartida con profesionales y asociaciones de
personas con discapacidad y familias (CERMI), formacin tcnica a profesionales en campos concre-
tos de la discapacidad, trastorno mental grave y crnico, maltrato e inmigracin entre otros, as como en
comunicacin de experiencias y buenas prcticas de cara a su generalizacin.
La Gerencia Regional de Salud en su compromiso con la actualizacin de las competencias de los pro-
fesionales y la consecucin de los objetivos institucionales que se fijen a travs de estrategias como la
que nos ocupa, pretende dar respuesta con acciones formativas orientadas a las competencias que
han de desarrollar los profesionales en los nuevos roles y exigencias definidas en los procesos de aten-
cin a la cronicidad.
Respecto a la investigacin biomdica y sociosanitaria, la Consejera de Sanidad y la Gerencia Regio-
nal de Salud convocan con periodicidad anual ayudas para proyectos de investigacin que permitan
mejorar el conocimiento disponible sobre diversos aspectos del abordaje de la cronicidad, entre otras
reas temticas. SACYL prioriza aquellos que, bien sea directa o indirectamente, se vinculan al mbito
sociosanitario, tales como la investigacin clnica aplicada a enfermedades crnicas, telemedicina, cui-
dados de enfermera clnica, gestin, calidad, evaluacin de los servicios de salud y problemas socio-
sanitarios relevantes en la atencin. En definitiva, lneas de investigacin relacionadas con el envejeci-
miento activo y la prevencin de la dependencia y lneas de investigacin sobre las necesidades de per-
sonas en riesgo o situacin de dependencia, acordes a las desarrolladas en la Estrategia Regional de
I+D+i 2007-2013 y en el III Plan de Salud 2008-2012.
En el marco de la poltica de I+D+i de la Junta de Castilla y Len y en relacin con la patologa crnica,
en el ao 2010 se desarrollaron 27 proyectos de investigacin en biomedicina (investigacin de ca-
rcter bsico, clnico, epidemiolgico y de salud pblica), en las reas temticas de cncer, cardiovas-
culares, demencias y trastornos cognitivos, diabetes, tabaquismo y degeneracin macular; un proyec-
to sobre cumplimiento teraputico y 4 proyectos de Investigacin en atencin sociosanitaria (enveje-
cimiento activo y prevencin de la dependencia, necesidades de personas en riesgo o en situacin de
dependencia, organizacin y promocin de la calidad de vida).
60

Objetivo Estratgico Innovacin y gestin del conocimiento
Lnea Estratgica 7 FORMACIN E INVESTIGACIN
Objetivo General Formar a los profesionales de la red asistencial en las nuevas competencias
profesionales necesarias para el desarrollo de la Estrategia de atencin a la cronicidad
e impulsar acciones de I+D+i y la generalizacin de los resultados de la innovacin.
Objetivos Especficos Formacin:
a.Promover la capacitacin de los profesionales para la adquisicin de competencias
especficas definidas en los nuevos procesos y roles incorporados en la Estrategia de
atencin a la cronicidad, potenciando el uso de nuevas tecnologas.
Investigacin:
b.Promover la investigacin bsica, clnica y epidemiolgica, priorizando la
investigacin en cronicidad como lnea preferente de inters en la Comunidad
Autnoma y fomentando el desarrollo de la investigacin sociosanitaria al objeto de
incrementar el conocimiento y la evidencia cientfica en este campo.
c.Impulsar los mecanismos de comunicacin, implantacin y generalizacin de
innovaciones en el mbito de crnicos.
1. Desarrollo de acciones especficas de formacin sobre el proceso
a. Identificar las necesidades de formacin, tanto a nivel institucional (en la organizacin) como en los propios
profesionales, referente a la Estrategia de atencin al paciente crnico.
b. Disear un plan de formacin especifico para el desarrollo de la Estrategia, que recoja:
- Formar en gestin por procesos de atencin a la cronicidad
- Formar en nuevos roles y herramientas identificadas como necesarias en el proceso de atencin a la cronicidad.
- Formar en nuevas competencias para los profesionales (mdicos, enfermera,) necesarios para el desarrollo de la
Estrategia.
c. Promover la utilizacin de TICs para el desarrollo de las acciones formativas.
d. Evaluar los resultados de la formacin y su impacto en la prctica asistencial del nue vo proceso de atencin al
crnico.
2. Impulso de la investigacin e innovacin en cronicidad

a. Convocar subvenciones y ayudas que prioricen los proyectos de investigacin sobre cronicidad.
b. Promocionar los proyectos de investigacin grupales en las convocatorias competitivas.
c. Difundir e implementar las recomendaciones del Banco de Evidencia en Cuidados.
d. Difundir la actividad investigadora e innovadora en crnicos de Castilla y Len a travs de una canal de comunicacin
multidireccional.
e. Desarrollar proyectos cooperativos en red que favorezcan la comunicacin entre investigacin bsica y prctica
asistencial.
f. Promover la calidad en la realizacin de estudios sobre uso de medicamentos en pacientes crnicos, facilitando datos
de consumo.
g. Impulsar el desarrollo de proyectos de investigacin sociosanitaria multicntricos y fomentar la participacin de
distintos niveles y sectores.
3. Plataforma compartida de formacin y mejores prcticas

a. Potenciar el uso de la plataforma de Formacin Continuada (Campus Virtual).
b. Fomentar la creacin de grupos de trabajo colaborativo.
c. Creacin de un espacio que integre las mejores prcticas asistenciales.
61
Plan de despliegue
V
63
V Plan de despliegue
El plan de despliegue en la Estrategia de Atencin al Paciente Crnico tiene como finalidad fijar las ba-
ses que van a guiar su puesta en prctica, establecer una hoja de ruta que refleje una adecuada planifi-
cacin y estructuracin de los proyectos, valorando sus dependencias e interrelaciones de forma que
se eviten retrasos, desviaciones y barreras en su implantacin y, por ltimo, desarrollar un cuadro de indi-
cadores con el que monitorizar el grado de implantacin de la Estrategia y los resultados conseguidos.
En este plan se han incluido los elementos que se consideran relevantes y que son:
Definir cules son las responsabilidades de cada uno de los niveles de la organizacin involucra-
dos en la estrategia.
Establecer la cronologa de las intervenciones previstas, debido a la interdependencia de algu-
nas respecto a otras para su desarrollo.
Todos los proyectos incluidos en la Estrategia se consideran necesarios para obtener los resulta-
dos esperados, no obstante se ha decidido priorizar aquellos que se consideran clave para el xi-
to de la Estrategia, teniendo en cuenta criterios tales como el mayor impacto asistencial y la efec-
tividad organizativa y de gestin. Asimismo se han identificado aquellos proyectos de apoyo que
resultan indispensables para el desarrollo de la misma y que podran considerarse, en cierta me-
dida, requisitos.
Plan de comunicacin: se considera necesario poner en marcha un conjunto de actuaciones
dirigidas a:
- Los profesionales con los siguientes objetivos:
- Informar: los profesionales de los servicios sanitarios y sociales deben conocer los objeti-
vos, caractersticas, plan de despliegue en sus mbitos de trabajo, la relevancia de la estra-
tegia as como el impacto esperado en su prctica asistencial.
- Motivar: es necesaria la implicacin de los profesionales para el desarrollo de las estrate-
gias, por eso debe transmitirse la importancia de su papel en el proceso de atencin a la
cronicidad y los beneficios esperados para pacientes, profesionales y organizacin.
- A pacientes, familiares y ciudadana. Se trata de una estrategia en la que tienen un papel rele-
vante los pacientes, familiares y asociaciones comunitarias, por ello se considera imprescindible:
- Informar del contenido de la estrategia a:
La Estrategia tiene - La poblacin general
previsto un plan de - Las asociaciones de pacientes
formacin necesario - Impulsar y motivar para su implicacin y participacin activa en el desarrollo
para su puesta en de la estrategia, reconociendo la importancia de su papel en la misma, trans-
marcha y desarrollo mitiendo el compromiso de formacin a y apoyo a pacientes y familiares y
personas cuidadoras, por parte de la organizacin y sus profesionales.
La capacitacin de profesionales es un paso necesario y previo a la puesta en marcha de la estrategia,
por lo que es necesario tener diseado un plan de formacin especfico y la previsin de su desarrollo.
Asimismo, en el plan de despliegue se informar del plan de actuaciones formativas a desarrollar con
pacientes y con las asociaciones.
64
V.1
En el proceso
de implantacin
Bases de la implantacin de la Estrategia
se prevn grupos
Las bases de la implantacin se concretan, por un lado, en la creacin de una es- de profesionales
tructura organizativa que facilite un adecuado desarrollo y elaboracin de los pro- de desarrollo
yectos y, por otro, en el compromiso para asegurar el despliegue de los mismos de que contarn con
una manera coherente en funcin del objetivo ltimo. representantes
del mbito
A tal efecto se proceder a constituir a nivel central un equipo responsable de la social y asociativo
coordinacin general del despliegue e implantacin.
A nivel organizativo, para la concrecin de los proyectos, se formarn grupos de
desarrollo constituidos por profesionales tanto de servicios centrales como de los centros asistencia-
les y, cuando proceda, representantes del mbito social y asociativo. La responsabilidad de estos gru-
pos es concretar los proyectos en todas sus fases, disear la estrategia de implantacin, decidir el se-
guimiento, monitorizacin, las propuestas de mejora y la expansin del proyecto en la Comunidad, jun-
to con la misin de evaluacin de resultados.
En cada rea de Salud se designar un responsable de la estrategia que coordinar la implantacin de
los proyectos en los centros de su rea y actuar como interlocutor con los servicios centrales. Contar
para ello con un grupo de apoyo. Su funcin ser la de coordinar un adecuado despliegue de los pro-
yectos en su rea, motivando la participacin en acciones de formacin y sensibilizacin a los profesio-
nales y asegurando que la comunicacin e informacin sobre los contenidos de la Estrategia llegue tan-
to a stos como a los pacientes. Este grupo evaluar y trasladar los resultados del seguimiento de la
Estrategia en su mbito al equipo directivo del rea.
Figura 5.1. Estructura organizativa de definicin y despliegue de proyectos
GRUPO Comit director

DESARROLLO Coordinador
PROYECTO 1 global
GRUPO
DESARROLLO
PROYECTO 2 Coordinador Coordinador Coordinador Coordinador
rea 1 rea 2 rea n mbito social
DEFINICIN
GRUPO
DESARROLLO Comits operativos
PROYECTO 3
Representante Representante Representante

AP AP AP
Representante Representante Representante

AE AE AE
GRUPO
DESARROLLO Representante Representante Representante
PROYECTO N Social Social Social
IMPLANTACIN
65
Por ltimo, en lnea con uno de los principales fines de esta Estrategia, como es el im-
Son necesarias
iniciativas de los pulso a la participacin, los profesionales de la red podrn propiciar el desarrollo
profesionales para de iniciativas que se encuadren bajo esta Estrategia y que tengan impacto en la me-
mantener la mejora jora de la calidad asistencial y en la sostenibilidad del sistema de salud. Estas iniciati-
de la calidad vas de abajo-arriba, sern propuestas por los profesionales a los responsables de
asistencial y la su rea de salud para su aprobacin, cuando corresponda, por parte del rgano di-
sostenibilidad del rector. Debern cumplir asimismo los mecanismos de implantacin, seguimiento y
sistema de salud evaluacin que se recogen en esta Estrategia siendo el coordinador de rea el en-
cargado de su seguimiento. Tras su evaluacin, las prcticas que se consideren de
inters se difundirn para facilitar su aplicacin en el resto de la red asistencial.
V.2

Hoja de ruta del despliegue y
proyectos estrella
Para llevar a la prctica la Estrategia de atencin al paciente crnico es importante fijar el calendario de
todas aquellas actuaciones y proyectos previstos de forma que se pongan en prctica de una manera
ordenada, as como la seleccin de las principales palancas de cambio sobre las que se va a apoyar el
nuevo modelo de atencin. Para ello, se ha identificado una hoja de ruta a seguir durante los cuatro pri-
meros aos de vigencia de la Estrategia.
Hoja de Ruta
Se presentan los 23 proyectos en los que se concreta la planificacin estratgica, con sus respectivas
subfases, en una hoja de ruta cuya funcin es la de establecer el cronograma de ejecucin de los mis-
mos entre los aos 2013 y 2016, de una forma ordenada y coherente a partir de los tres objetivos estra-
tgicos identificados: asegurar la continuidad asistencial, potenciar la autonoma y la responsabilidad
del paciente, e innovacin y gestin del conocimiento. Esta ordenacin ser la base sobre la que se valo-
re con posterioridad y peridicamente si existen reas de mejora en el despliegue de cada uno de los
proyectos.
Matriz de priorizacin e identificacin de los proyectos estrella

Se ha realizado un ejercicio de priorizacin de los 23 proyectos que conforman las siete Lneas Estra-
tgicas, con el fin de identificar y ordenar los elementos considerados de mayor impacto asistencial y
efectividad a fin de conseguir que se produzca un autntico cambio organizativo en la atencin al pa-
ciente crnico.
Todos los proyectos forman parte de la Estrategia y se desplegarn tal como figura en el cronograma.
Sin embargo, para una parte de ellos ya existen intervenciones en marcha y precisarn un impulso y
una cierta reorientacin (proyectos de prevencin, formacin, participacin, etc.), mientras que para
otros proyectos, que en general coinciden con los que son ms novedosos (nuevas unidades, integra-
cin de la historia clnica, implantacin de procesos, etc.), va a ser necesario realizar una mayor labor
66
Figura 5.2. Hoja de Ruta de la Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en el periodo 2013-2016
Ao 2013 Ao 2014 Ao 2015 Ao 2016

1T 2T 3T 4T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 4T 1T 2T 3T 4T
Estratificacin/clasificacin de pacientes
Diseo y desarrollo de lo subprocesos clnicos integrados priorizados
Programa de prescripcin y utilizacin adecuada de medicamentos
Proceso de atencin integrada en domicilio

Proceso de atencin integrada en residencia
asistencial
Asegurar la
continuidad
Programa de atencin farmacutica en el mbito sociosanitario
Potenciacin del papel de la Atencin Primaria y aumento de su capacidad resolutiva

Nuevas unidades, competencias y roles en Atencin Especializada: UCA, UCSS y competencias avanzadas de enfermera
Programa de difusin de conocimientos de autocuidado en las enfermedades crnicas

Red de participacin/colaboracin con las Asociaciones de pacientes y familiares
Plan de mejora de la adherencia y corresponsabilidad pacientes/cuidadores en la utilizacin responsable de medicamentos
Programa de formacin y capacitacin de pacientes, familiares y cuidadores
del paciente
Programa de envejecimiento activo saludable
Programa de prevencin de enfermedades crnicas
y la responsabilidad
Potenciar la autonoma
Prevencin de nuevas enfermedades y complicaciones en pacientes crnicos
HCE (Historia Clnica Electrnica) integrada entre atencin primaria y atencin especializada
Gestin electrnica de la farmacoterapia (receta electrnica y otros)
Incorporacin de informacin social en TSI
Telemedicina-Teleasistencia
Informacin social y sanitaria compartida
gestin del
Innovacin y
conocimiento
Desarrollo de acciones especficas de formacin sobre el proceso
Impulso de la investigacin e innovacin en cronicidad
Plataforma compartida de formacin y de mejores prcticas
Hay actividades del proyecto que ya se estn realizando Fase de mximo impulso del proyecto (definicin, desarrollo e inicio implantacin) Fase de mantenimiento y seguimiento del proyecto
Plan de despliegue
67
68
Figura 5.3. Matriz de priorizacin e identificacin de proyectos estrella
Proyectos estrella
+
Nuevas
Subprocesos Unidades,
Potenciacin clnicos
atencin competencias y
integrados roles en AE
primaria
Investigacin Prevencin Prescripcin y Atencin Estratificacin
HCE integrada
e innovacin enfermedades utilizacin de integrada en entre AP y AE
crnicas medicamentos domicilio
Prevencin Atencin Participacin
complicaciones integrada en Asociaciones Difusin
residencia y familiares autocuidado
Atencin
Informacin
farmacutica
social y sanitaria
sociosanitaria
compartida Capacitacin
pacientes,
familiares y Mejora de
cuidadores la adherencia
Gestin
Efectividad
electrnica
farmacoterapia Telemedicina - Envejecimiento Informacin
Teleasistencia activo saludable social en TSI
Plataforma de
formacin
Formacin
sobre el proceso
-
- +
Impacto asistencial
Integracin asistencial Adaptar la organizacin a las necesidades del paciente crnico Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad Formacin e investigacin
Continuidad con la atencin sociosanitaria Autocuidado, corresponsabilidad y participacin Tecnologas facilitadoras del cambio
Plan de despliegue
de reorganizacin. Los ocho proyectos que segn la priorizacin realizada destacan por este mayor
potencial de cambio, son los que aparecen remarcados en la Figura 5.3.
V.3
Mecanismos de control y
evaluacin del cumplimiento del plan
Uno de los propsitos de la estrategia ya mencionado, es generar una cultura de evaluacin de los resul-
tados y de mejora continua.
Los cambios que se van a afrontar en el desarrollo de esta estrategia hacen necesaria la evaluacin rigu-
rosa del cumplimiento de las distintas actuaciones previstas, as como el impacto de las mismas en pa-
cientes, profesionales y organizacin.
A lo largo del periodo de vigencia se establecern las medidas de seguimiento anual del desarrollo de
los distintos proyectos referidas a:
1. Estructura. A travs de indicadores de dedicacin de recursos y creacin de estructuras nece-
sarias para el desarrollo de la estrategia. Un porcentaje importante de los indicadores a evaluar
corresponden a este grupo, ya que con frecuencia son requisitos para el desarrollo de las accio-
nes posteriores.
2. Proceso. Desarrollo del mismo, a partir de los correspondientes indicadores de actividad selec-
cionados para cada una de las acciones, y suponen la mayora de los indicadores propuestos
3. Resultados. A lo largo de la trayectoria de desarrollo de la estrategia, y al finalizar el primer cua-
trienio, se evaluarn resultados intermedios, y, en la medida que sea factible, se evaluar el im-
pacto a medio plazo en los pacientes destinatarios de la estrategia, as como en los profesionales
que la van a desarrollar y tambin en las organizaciones implicadas. Los resultados se desagre-
garn por sexos y se evaluarn desde la perspectiva de gnero en los mismos.
La duracin de cuatro aos de la fase inicial de la Estrategia limita las posibilidades de evaluacin de al-
gunas acciones en trminos de resultados en salud, aunque los registros actuales permitirn en fases
posteriores evaluar resultados a ms largo plazo, sobre todo en relacin al impacto en la salud y bienes-
tar de las personas objeto de esas acciones. Asimismo, se realizarn estudios de coste/efectividad de al-
gunas intervenciones cuando su desarrollo est suficientemente avanzado.
Los indicadores de cada uno de los proyectos correspondientes a las lneas estratgicas se presentan a
continuacin en la siguiente tabla.
69
70
Tabla 5.1. Indicadores de evaluacin (1/5)
Objetivo General 1: Asegurar la continuidad asistencial
Proyectos Indicador Fuente Criterio Periodo
L.E. 1: INTEGRACIN ASISTENCIAL
L 1.1 Estratificacin/clasi- Sistemas de Informacin > 90% pacientes estratificados
ficacin de pacientes % de poblacin clasificada por grados
Sanitaria (DG Planif. ) en el periodo 2013-2015
L 1.2 Diseo y desarrollo Elaborados y accesibles a
de subprocesos N de procesos elaborados disponibles en la red MEDORA profesionales en la red
clnicos integrados Anual
Pacientes incluidos en procesos integrados seleccionados MEDORA y CMBD Cumplimiento de criterios de inclusin
Variacin en n de ingresos y reingresos en pacientes Altas G2 y G3 atendidos en

CRGs y CMBD
incluidos en procesos integrados seleccionados proceso integrado
Mortalidad evitable por enfermedades crnicas DG de Salud Pblica. INE Diferencia de tasas Inicio a fin de estrategia
L 1.3 Prescripcin y Tener criterios teraputicos

N EAP con criterios comunes de seleccin y uso de Memoria de actividades
utilizacin adecuada actualizados y consensuados entre
medicamentos entre AP y AE elaborada por las GAP.
de medicamentos AP y AE en patologas crnicas
N de centros con Programas de MEDORA Tener desarrollados Programas de
conciliacin/N de centros con Historial Servicio de Conciliacin consensuados en uno o
Farmacoteraputico Farmacia Hospitalaria mas servicios de hospital con
nico accesible desde Medora MEDORA disponible
L.E. 2: CONTINUIDAD CON LA ATENCIN SOCIOSANITARIA
L 2.1 Atencin integrada N personas dependientes grado moderado y severo Figure en HC valoracin funcional
en domicilio con valoracin de salud /n de personas con esos grados MEDORA Fin de estrategia> 70%
L 2.2 Atencin integrada Al menos el 50% de Anual
en residencia % de residencias de <50 personas atendidas por EAP MEDORA pacientes atendidos
L 2.3 Programa de
% de pacientes que estn en residencias que disponen de Memoria GAP
atencin un modelo revisado de prestacin farmacutica y de Base de datos de TSI en El paciente dispone de un modelo
farmacutica utilizacin de productos sanitarios (PFUPS) pacientes institucionalizados revisado de PFUPS
en el mbito
sociosanitario
% de residencias que han puesto en marcha un plan de Memoria de actividades Tiene realizado el anlisis de
mejora de la prescripcin elaborada por las GAP prescripcin y estrategias de mejora
N de protocolos terapeuticos elaborados y

Sistemas de Se dispone de los protocolos
adaptados para procesos prevalentes en el
Informacin de la DT F comunes adaptados
anciano ingresado en residencias
Nota: Se entiende como fin o final de la Estrategia la finalizacin del periodo inicial de cuatro aos en 2016
Objetivo General 1: Asegurar la continuidad asistencial
L.E. 3: ADAPTAR LA ORGANIZACIN A LAS NECESIDADES DEL PACIENTE CRNICO
L 3.1 Potenciacin del
papel de la atencin % de derivaciones de crnicos de AP/AE SIAE Derivaciones de pacientes G2/G3
primaria y aumento
de su capacidad % de profesionales con
% consultas no presenciales entre niveles (on-line, telfono) Memoria Gerencias
resolutiva consultas no presenciales
% reas con catlogo pruebas diagnsticas
Memoria Gerencias Catlogo de pruebas aprobado
para AP definidas en proceso
% de ratios en rango ptimo (poblacin/profesionales) S.I. DT Organizacin Rangos ptimos segn normativa
Asistencial
Frecuentacin de consultas para
% consultas con programa de desburocratizacin MEDORA repeticin de recetas
L 3.2 Definicin de nuevas Proceso implantado y
unidades, competen- N de UCAS en funcionamiento / n Hospitales Memoria Gerencias Estructura funcional completa
cias y roles en: Anual y
Unidades de Conti- N de UCSS en funcionamiento / n Hospitales DTPA: Coordinacin SS Proceso implantado Fin de estrategia
nuidad Asistencial
(UCAS), Unidades
de Convalecencia Plazas sociosanitarias
N de plazas en UCSS/ 1000 personas > 65 aos DTPA: Coordinacin SS disponibles en UCSS
Sociosanitaria
(UCSS) y definicin
de competencias % de EAP con interconsultor de la UCA Memoria Gerencias Criterio al menos 2 interconsultas/ao
avanzadas de
enfermera % de pacientes G2 con valoracin y Plan de Que cumplan al menos 2 criterios
cuidados en la HC MEDORA y GACELA de valoracin
Enfermeras nombradas para
N de equipos/hospitales con enfermeras
Memoria Gerencias funciones de continuidad
asignadas para continuidad de cuidados
(coordinadora UCAs, EAP)
L 3.3 Nuevos modelos de Actividad realizada mediante nuevos modelos
atencin a demanda de atencin a la demanda: consulta enfermera on-line, MEDORA Numero de consultas no presenciales
en AP telefnica, intervencin proactiva)
Plan de despliegue
71
72
Objetivo General 2: Potenciar la autonoma y la responsabilidad del paciente
L.E. 4: AUTOCUIDADO, CORRESPONSABILIDAD Y PARTICIPACIN
L 4.1 Programa difusin N de guas clnicas disponibles en el
de conocimientos Portal de Salud Guas elaboradas disponibles en la red
autocuidado aula de pacientes/N Objetivo
Anual y fin de estrategia
L 4.2 Red participacin La asociacin esta incorporada
asociaciones N de asociaciones de pacientes incluidas en la Red Memoria Gerencias
formalmente a la red
L 4.3 Plan de mejora % de farmacias, respecto al total de la CCAA, Memoria GAP y Actas Disponen de acreditacin para
de la adherencia que participan en el Programa de mejora de Sistemas Informacin realizar actividades en el programa
teraputica y la adherencia teraputica CONCYL
corresponsabilidad Semestral
N de pacientes incluidos en el Programa de mejora de Sistemas Informacin Tener registro en Medora y Bot-Plus
adherencia teraputica CONCYL (BOT-PLUS) de pacientes incluidos en programa
L 4.4 Programa de Hay registro de participacin en

formacin y actividad de formacin reglada para
N de pacientes y familiares que participan en la formacin Memoria GAP
capacitacin de pacientes, familiares, y para
pacientes, familiares cuidadores acreditados
y personas Anual y fin de estrategia
cuidadoras Registro de formacin reglada para
N de cuidadores/as formados Memoria GAP cuidadores/as familiares, y la
especifica para cuidadores acreditados
L.E. 5: PROMOCIN DE LA SALUD Y PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD

L 5.1 Envejecimiento % personas con cambios en hbitos de vida: ejercicio,
saludable Encuesta de salud Cambios Tasa prevalencia Inicio y fin de estrategia
tabaco y alcohol
L 5.2 Prevencin % de personas incluidas en el programa de prevencin

enfermedades MEDORA Cumple criterios de inclusin
en adultos y en mayores de 75 aos de cartera de servicios
crnicas
L 5.3 Prevencin de % Ingresos en pacientes crnicos G2 y G3
nuevas CMBD y CRGs Ingreso hospitalario (altas) CMBD
(Diabetes, IC, y EPOC)
enfermedades y
Anual y fin de estrategia
complicaciones
Reingresos en pacientes crnicos G2 / G3 CMBD y CRGs Reingresos CMBD
Amputaciones de extremidades en
% Amputaciones en diabticos CMBD cualquiera de sus grados en diabticos
Objetivo General 3: Innovacin y gestin del conocimiento
L.E. 6: TECNOLOGA FACILITADORA DEL CAMBIO
L 6.1 HCE sanitaria Informe Poblacin cubierta por
% poblacin con HCE compartida AP/ AE Anual
AP y AE DG Planificacin historia compartida
L 6.2 Gestin electrnica Disponibilidad en MEDORA de herramienta
de la farmacoterapia MEDORA/JIMENA Est disponible: S/No Fin 2013
para la revisin del plan teraputico
(receta electrnica
y otros) N de centros de salud y hospitales con receta DT Sist de Informacin Receta electrnica por
electrnica implantada DT Farmacia centros: S/No
Trimestral
N de centros de AE con implantacin del mdulo de
prescripcin de MEDORA DT Sist Informacin S/No
N de Hospitales con implantacin del programa PEI Inf. DG Planificacin El programa est implantado
Anual
DT Sistema Informacin N de accesos
N de entradas registradas al Portal de URM
DT Farmacia registrados a al portal de URM
Registro de mdicos que
N de mdicos que consultan los informes de indicadores Servicio de soporte al
consultan los informes de Trimestral
establecidos en patologas crnicas Sist. Inform. Concylia
Prescripcin de Concylia
L 6.3 Incorporacin de infor- % de personas en residencias identificados en TSI Registros de TSI Vive en residencia y Anual
macin social a la TSI esta identificada en TSI
L 6.4 Teleasistencia- % de profesionales que tienen disponible
Telemedicina el correo electrnico corporativo Informe Gerencia Disponibilidad de uso S/No
para consultas de pacientes
% de profesionales con disponibilidad de herramienta
telemtica para interconsulta en la HCE DG Planificacin S/No
% de especialidades que dan respuesta a la interconsulta Informes Gerencias Se constata en registros que estn
telemtica por reas de salud dando respuesta
Anual y fin
Implantacin y disponibilidad de
Memoria Gerencias S/No de estrategia
eleconsulta y telemonitorizacion
N de pacientes que han utilizado estas tecnologas Memoria Gerencias Han utilizado al menos una vez
L 6.5 Informacin social y Vas de comunicacin telemtica entre s. sanitarios y DG Planificacin

sanitaria compartida sociales (SAUS-MEDORA) establecidas S/No
S. Sociales
% de Equipos de At. Primaria con acceso a informacin DG Planificacin Disponen del acceso a
compartida (sanitaria y social) S. Sociales la informacin compartida
Plan de despliegue
73
74
Objetivo General 3: Innovacin y gestin del conocimiento
L.E. 7: FORMACIN E INVESTIGACIN
L 7.1* Formacin Sist. de informacin
% de profesionales que han realizado cursos on-line Profesionales que
profesionales sobre aspectos sanitarios en atencin a la cronicidad de RRHH han superado la
relacionados con medicamentos para formacin (FOSA) evaluacin del curso
N de sesiones y
N de actuaciones realizadas en las Gerencias
Memoria Gerencias otras actividades
para mejorar la prescripcin en patologas crnicas
con profesionales
% de profesionales formados en el proceso de Profesionales que

atencin a la cronicidad (PAC) FOSA han realizado curso de
formacin sobre PAC
Profesionales que
% de enfermeras formadas en competencias
FOSA han realizado
avanzadas / n enfermeras UCAS
curso de formacin PAC
L 7.2 Investigacin e Financiado en convocatoria

N de proyectos financiados por Resolucin Anual
innovacin pblica de la Junta de C y L
la CCAA sobre cronicidad convocatorias CCAA
Informe S. % de presupuesto/ Presupuesto total

% de presupuesto de investigacin en proyectos en invest. pblica de la CCAA
de enfermedades crnicas de Investigacin
Memoria de Gerencia y
Estudios realizados,
de la DTF
N de estudios y publicaciones realizados sobre publicaciones, comunicaciones a

utilizacin de medicamentos Registro de cesin de
Congresos en diferentes mbitos
datos de Concylia
L 7.3* Plataforma
formacin y Disponibilidad en la plataforma de Formacin de
acceso a un banco de buenas practicas en Campus virtual DG Planificacin
de mejores atencin a la cronicidad
prcticas
Prcticas validadas en CCAA u

N de buenas practicas validadas Memoria Gerencias
otros organismos (MSSSI, etc)
*Fuente: Memoria Gerencias.

Anexos
VI
75
VI Anexos
VI.1

Siglas y Abreviaturas
AE: Atencin Especializada
AP: Atencin Primaria
CCAA: Comunidades Autnomas
CCM: Chronic Care Model
CEAS: Centros de Accin Social
CERMI: Comit Espaol de Representantes de Personas con Discapacidad
CEREMEDE: Centro Regional de Medicina Deportiva de Castilla y Len
CMBD: Conjunto Mnimo Bsico de Datos
CRG: Clinical Risk Groups
EEUU: Estados Unidos
EFQM: Modelo de Excelencia y Calidad de la European Foundation for Quality Management
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
EV: Esperanza de Vida
EVBS: Esperanza de Vida en Buena Salud
EVLI: Esperanza de Vida Libre de Incapacidad
HCE: Historia Clnica Electrnica
HTA: Hipertensin Arterial
IC: Insuficiencia Cardiaca
ICCC: Innovative Care for Chronic Conditions
INE: Instituto Nacional de Estadstica
NHS: National Health Service
OMS: Organizacin Mundial de la Salud
PAAIPEC: Plan Andaluz de Atencin Integrada a Pacientes con Enfermedades Crnicas
PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud
PIA: Programa Individual de Atencin
PEI: Prescripcin Electrnica Intrahospitalaria
RE: Receta Electrnica
SACYL: Sanidad de Castilla y Len (Gerencia Regional de Salud)
SFH: Servicio de Farmacia Hospitalaria
SIAE: Sistema de Informacin de Atencin Especializada
SNS: Sistema Nacional de Salud
SSII: Sistema de Informacin
TIC: Tecnologas de la Informacin y de la Comunicacin
TSI: Tarjeta Sanitaria Individual
UCA: Unidad de Continuidad Asistencial
UCSS: Unidad de Convalecencia Sociosanitaria
UE: Unin Europea
URM: Uso Racional del Medicamento
VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana
76
VI.2
Actividad hospitalaria y consumo farmacutico

generado por patologa crnica
Detalle de la actividad hospitalaria generada por patologa crnica

A continuacin se detalla la evolucin de la tasa de altas de las enfermedades foco de la Estrategia de
atencin al paciente crnico en Castilla y Len en los ltimos aos, aportando una visin comparativa
con la media nacional. Se han seleccionado inicialmente las siguientes patologas:
Ictus.
Diabetes.
Enfermedades del rea digestiva: enfermedades inflamatorias crnicas y hepatopatas crnicas.
Figura 6.1. Tasa de altas hospitalarias por insuficiencia cardiaca en Espaa y Castilla y Len
Total Espaa Espaa Hombres Espaa Mujeres

Total CyL CyL Hombres CyL Mujeres
N Altas/100.000 hab.
350
300
250
200
150
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Fuente: Encuestas de Morbilidad Hospitalaria. INE
77
Figura 6.2. Tasa de altas hospitalarias por cardiopata isqumica en Espaa y Castilla y Len

600
500
400
300
200
100
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Figura 6.3. Tasa de altas hospitalarias por trastornos de conduccin y disritmias cardiacas en Espaa y Castilla y Len

225
200
175
150
125
100
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
78
Anexos
Figura 6.4 Tasa de altas hospitalarias por enfermedad cerebrovascular en Espaa y Castilla y Len

350
300
250
200
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Figura 6.5. Tasa de altas hospitalarias por enfermedades inflamatorias, hereditarias, degenerativas y otros trastornos
del sistema nervioso central y perifrico en Espaa y Castilla y Len

200
180
160
140
120
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
79
Figura 6.6. Tasa de altas hospitalarias por demencia senil, presenil y vascular en Espaa y Castilla y Len

15
10
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Figura 6.7. Tasa de altas hospitalarias por diabetes mellitus en Espaa y Castilla y Len

100
90
80
70
60
50
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
80
Anexos
Figura 6.8. Tasa de altas hospitalarias por EPOC y bronquitis en Espaa y Castilla y Len

500
400
300
200
100
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Figura 6.9. Tasa de altas hospitalarias por asma en Espaa y Castilla y Len

120
90
60
30
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
81
Figura 6.10. Tasa de altas hospitalarias por hepatitis viral en Espaa y Castilla y Len

24
20
16
12
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Figura 6.11. Tasa de altas hospitalarias por artropatas y trastornos relacionados en Espaa y Castilla y Len

400
380
360
340
320
300
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
82
Anexos
Figura 6.12. Tasa de altas hospitalarias por insuficiencia renal en Espaa y Castilla y Len

60
50
40
30
20
10
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Fuente: Encuestas de Morbilidad Hospitalaria. INE. *2003 y 2004 no aparece por falta de homogeneidad en los datos disponibles
Asimismo, resulta interesante la evaluacin de la enfermedad hipertensiva como uno de los principales
factores de riesgo de las patologas crnicas.
Figura 6.13. Tasa de altas hospitalarias por enfermedad hipertensiva en Espaa y Castilla y Len

120
100
80
60
40
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
83
Detalle del consumo farmacutico generado por patologa crnica
1. Medicamentos dispensados en oficina de farmacia con receta mdica

Para analizar el peso del consumo de medicamentos dispensados con receta mdica para pacien-
tes crnicos, se han agrupado los medicamentos que pueden compartir indicacin, de la siguiente
forma:
Cardiovascular: medicamentos utilizados en el tratamiento de las enfermedades del rea car-
diolgica y en parte para el tratamiento del ictus, as como algunos que adems de estar indica-
dos en enfermedades cardiovasculares tambin son utilizados en pacientes sanos para contro-
lar factores de riesgo cardiovascular, como los antihipertensivos e hipolipemiantes.
Enfermedades mentales: antipsicticos y antidepresivos.
Enfermedades neurodegenerativas: frmacos para la demencia y antiparkinsonianos.
Osteomusculares: medicamentos para la osteoporosis, antiinflamatorios no esteroideos, sales
de oro, penicilamina, metotrexato.
Se mantiene su correspondencia con las patologas a las que van dirigidos los medicamentos pa-
ra el tratamiento del asma y EPOC, y diabetes.
La suma de las recetas de medicamentos incluidos en los grupos anteriormente mencionados forma el
gran grupo denominado total estrategia crnicos, y el resto de los medicamentos que no pertenecen a
estos grupos se ha llamado medicacin no estrategia crnicos aunque en este grupo hay bastantes me-
dicamentos de uso crnico o continuado durante largos periodos como son: antivirales, antineoplsi-
cos, antiepilpticos, medicamento para hipertrofia benigna de prstata, etc.
Figura 6.14. Importe de las recetas de medicamentos en patologas incluidas en la

Estrategia de la cronicidad de Castilla y Len. 2011
Importe
450.000.000
419.877.198
294.262.838
300.000.000
160.329.636
150.000.000
73.222.214
56.242.594
43.802.895 43.741.885 39.430.376
3.107.597
0
s
C
lar .
lar .
en tiva f.
at na .
IC IA
IC IA
cu Enf
cu Enf
m sti nf
ta
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C R
C TR
En
In In
om
T
dio
ES
ES
As
eg
ste
ar
O
ro
O
C
N
eu
N
Fuente: Sacyl
84
Anexos
Figura 6.15. Porcentaje de DDD de medicamentos incluidos Los datos se presentan en n de Dosis Dia-
en la Estrategia de la conicidad de Castilla y Len. 2011
rias Definidas DDD o en n de DDD por
Enf. Neurodegenerativas
cada mil habitantes y da DHD. Todos los
y demencia datos tienen como fuente Concylia y se re-
Asma y EPOC
Enf. Intestinal inflamatoria fieren al periodo anual de 2011.
5% 3% 0%
Diabetes
8%
Enf.
Mentales 10%
63% DDD = Dosis de mantenimiento prome-

11%
dio en la principal indicacin de un frma-
Enf.
Osteomusculares co en pacientes adultos. Se usa para cuan-
tificar el consumo de medicamentos no se
Enf.
cardiovascular afecta por diferencias de precios o de ta-
mao de las presentaciones.
Fuente: Sacyl
Figura 6.16. DHD de medicamentos incluidos en la Estrategia de la cronicidad de Castilla y Len. 2011
DHD
802
800
605
600
504
400
200
84 82 67
41
22
2
0
es
C
lar .
lar .
en tiva f.
at na .
IC IA
IC IA
cu Enf
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C TR
En
In In
om
m
dio
ES
ES
As
eg
ste
ar
O
ro
O
C
N
eu
N
Fuente: Sacyl
DHD = nmero de dosis diaria definida por 1.000 habitantes y por da, esta medida da una idea del n-
mero promedio de personas tratadas diariamente con un frmaco o grupo de frmacos en una regin
o pas.
85
Figura 6.17. Porcentaje de importe de medicamentos incluidos

2. Medicamentos dispensa- en la Estrategia de la cronicidad de Castilla y Len. 2011
dos en los servicios de far-
macia de los hospitales para
Enf. Enf. Intestinal
patologas crnicas Neurodegenerativas inflamatoria
y demencia
Se muestran datos del consumo de 9%
1% Enf.
cardiovascular
medicamentos dispensados a pacien-
tes ambulatorios (externos y ambu-
Asma y EPOC 13%
lantes) para las siguientes patologas:
hepatitis B y C, enfermedad de Crohn, 38%
artritis reumatoide y otras patologas
reumticas, esclerosis mltiple, escle- 10%
Diabetes
rosis lateral amiotrfica (ELA), insufi-
ciencia renal crnica.
18%
Es necesario tener en cuenta que es- 11%
Enf. Enf.
tos datos no incluyen el consumo de Mentales Osteomusculares
medicamentos para estas patologas
por pacientes hospitalizados. El coste Fuente: Sacyl
total de estos medicamentos durante
el ao 2011 supuso el 26% del consumo total del paciente ambulatorio. No se ha incluido el consu-
mo de pacientes ambulatorios de otras patologas crnicas no reflejadas en este documento (VIH,
neoplasias, fibrosis qustica, hemofilia, psoriasis, hipertensin pulmonar). Si se tienen en cuenta
tambin stas, supondran el 81% del consumo total del paciente ambulatorio, y el 61% del consu-
mo hospitalario total anual.
Figura 6.18. Consumo de medicamentos de dispensacin hospitalaria en determinados procesos crnicos.

Castilla y Len 2011
Consumo total 2011 medicamentos () N de pacientes dispensados SFH
N pacientes
2.950
16.000.000 3.000
14.263.151
13.173.659
12.000.000 2.250
9.501.253
1.524 1.531
8.000.000 1.500
6.635.949
1.120
4.000.000 3.655.884 750

592
500
616 1.806.618 217
1.607.508 305.248
0 0
Esclerosis Artritis Otras Colitis Insuficiencia Hepatitis Hepatitis Esclerosis
mltiple reumatoide patologas ulcerosa - renal B C lateral
reumticas Enf. Crohn crnica amiotrfica
(ELA)
Fuente: Sacyl
86
Anexos
VI.3
Metodologa de trabajo
Metodologa de elaboracin de la Estrategia

Para la elaboracin de esta Estrategia se defini un grupo tcnico inicial de 44 participantes que, divi-
didos en grupos, realizaron sus aportaciones a travs de un foro especfico del Portal de Salud.
A lo largo de varias semanas se elaboraron los contenidos del borrador de la Estrategia que se dio a co-
nocer al Consejo Regional de Salud. Asimismo la Estrategia se remiti a todas las Consejeras de la Jun-
ta de Castilla y Len. Finalmente se difundi, para la recepcin de alegaciones, a Sociedades Cientfi-
cas, Colegios Profesionales y Asociaciones de Pacientes y Familiares de Pacientes, de la Comunidad.
Con todas las aportaciones recibidas el equipo de redaccin revis y elabor la versin final de la
Estrategia.
Agradecimientos
Queremos agradecer su colaboracin a todas las personas y entidades que han participado con sus su-
gerencias y observaciones en la preparacin de esta Estrategia. Es fruto de un trabajo colectivo, gra-
cias al cual esperamos conseguir mejorar la calidad de la atencin a los pacientes crnicos en Castilla y
Len y mantener estos niveles de calidad en el tiempo.
Asimismo no sera posible introducir los cambios que se plantean sin la implicacin de todos los profe-
sionales que toman la direccin y gestin directa de muchos de los proyectos de esta Estrategia. Por
ello, hay que reconocer el buen trabajo que ya realizan y el esfuerzo que supondr abordar las modifi-
caciones incluidas en la Estrategia.
Consejera de Sanidad.
87
Anexos
VI.4
Bibliografa utilizada y consultada

1. Anderson G. Chronic Care: Making the Case for Ongoing Care. Princeton. Robert Wood Johnson
Foundation, 2010. Disponible en:
http://www.rwjf.org/files/research/50968chronic.care.chartbook.pdf..
2. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving Primary Care for Patients with Chronic
Illness. JAMA. 2002; 288(14)1775-9. Part Two. JAMA 2002; 288(15)1909-14.
3. Busse R, Blmel M, Scheller-Kreinsen D, Zentner A. Tackling chronic disease in Europe - Strategies,
interventions and challenges. European Observatory on Health Systems and Policies. 2010. Dispo-
nible en http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/96632/E93736.pdf
4. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the Chronic Care Model in The New Mi-
llennium. Health Affairs Jan/Feb 2009; 28 (1): 75. Disponible en:
http://content.healthaffairs.org/content/28/1/75.full.pdf+html
5. Consejera de Sanidad de la Junta de Castilla y Len. Gua de Actuaciones para la adaptacin de la
Estrategia en Diabetes del SNS en Castilla y Len. Valladolid. Consejera de Sanidad. Junta de Cas-
tilla y Len. 2010.
6. Consejera de Sanidad. Junta de Castilla y Len. II Plan Sociosanitario de Castilla y Len. Valladolid.
Consejera de Sanidad. Junta de Castilla y Len. 2003
7. Consejera de Sanidad. Junta de Castilla y Len. III Plan de Salud de Castilla y Len. Valladolid.
Consejera de Sanidad. Junta de Castilla y Len. 2008
8. Consejera de Sanidad. Junta de Castilla y Len. Treinta proyectos y un marco para avanzar en cali-
dad en el sistema pblico de salud de Castilla y Len. Valladolid: Consejera de Sanidad de la Junta
de Castilla y Len. 2011.
9. Consejera de Sanidad. Junta de Castilla y Len. Valoracin y tratamiento del riesgo cardiovascular.
Gua clnica basada en la evidencia. Valladolid: Gerencia Regional de Salud. 2008
10. Crosson FJ. 21st century health care-the case for integrated delivery systems. N Engl J Med. 2009;
361(14):1324-1325.
11. Curry N, Ham C. Clinical and service Integration. The route to improved outcomes. King's Fund
2010.Disponible en http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/Clinical-and-service-integration-
Natasha-Curry-Chris-Ham-22-November-2010.pdf
12. Departamento de Sanidad y Consumo del Pas Vasco. Estrategia para afrontar el reto de la cronici-
dad en Euskadi. Bilbao: Departamento de Sanidad y Consumo del Pas Vasco; 2010. Disponible en:
http://cronicidad.blog.euskadi.net/proyecto-estrategico/
13. NSW Chronic Care Program. Phase Three: 20062009. Disponible
en:http://www0.health.nsw.gov.au/pubs/2006/pdf/chronic_3_executive.pdf
14. Garca-Goi M, Hernndez-Quevedo C, Nuo-Solins R, Paolucci F. Pathways towards chronic-
care focused healthcare systems: evidence from Spain. The London School of Economics and Politi-
cal Science. Working paper. LSE Health N 24. 2011
15. Gaskins M D. Demographic Change, Long-term Care and Chronic Disease Management.
Country Report for Germany. 2010. Disponible en: www.mig.tu-
berlin.de/fileadmin/.../2010.../Gaskins_LTC_and_DMPs_2010.pdf
89
16. Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Espaola de
Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC). Documento de consenso atencin al paciente con en-
fermedades crnicas. 2011. Disponible en: www.opimec.org/.../declaracion-de-sevilla-atencion-al-
paciente-con-enfermedades-cronicas/
17. HOPE - European Hospital and Healthcare Federation. Chronic diseases - A clinical and manage-
rial challenge. 2010. Disponible en:
http://www.hope.be/05eventsandpublications/docpublications/84_chronic-
diseases/84_HOPE_Publication-Chronic_diseases-October_2010.pdf.
18. How can chronic disease management programmes operate across care settings and providers? Eu-
ropean Observatory on Health Systems and Policies. 2008. Disponible en:
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/75474/E93416.pdf
19. INE. Cifras de poblacin y censos demogrficos. Instituto Nacional de Estadstica. INE base: demo-
grafa y poblacin. Disponible en: http://www.ine.es/inebmenu/mnu_cifraspob.htm
20. INE. Encuestas de morbilidad hospitalaria. Instituto Nacional de Estadstica. INEba-
se/Sociedad/Salud. Disponible en: http://www.ine.es/inebmenu/mnu_salud.htm
21. Integrated Strategy on Healthy Living and Chronic Disease. Public Health Agency of Canada.
2005.
22. Jadad AR, To MJ, Emara M, Jones J. Consideration of Multiple Chronic Diseases in Randomized
Controlled Trials JAMA. 2011; 306(24):2670-2672.
23. Jordan JE, BriggsAM, Brand C A, Osborne RH . Enhancing patient engagement in chronic disease
self-management support initiatives in Australia: the need for an integrated approach. Optimising ca-
re for people with chronic disease. 2008.
24. Lawn S, Battersby MW. Skills for person-centred care: health professionals supporting chronic con-
dition prevention and self-management en D'Cruz HM, Jacobs SW, Schoo A. Knowledge-in-
practice in the caring professions: Multi-disciplinary perspectives. Ashgate Publishing Ltd,
England, 2009. Disponible en:
http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=PACIC_Survey&s=36
25. Levesque JF, Feldman D, Dufresne C, Bergeron P, Pinard B, Gagn V. Barrires et lments facili-
tant l'implantation de modles intgrs de prvention et de gestion des maladies chroniques. Prati-
ques et Organisation des Soins volume 40 (4) 2009 Disponible en:
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Pos_094_Integration_de_la_prevention_a
ux_soins.pdf
26. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del SNS.
27. Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las Perso-
nas en Situacin de Dependencia.
28. Ley 8/2010 de 30 de agosto, de Ordenacin del Sistema de Salud de Castilla y Len.
29. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Unidad de Pacientes Pluripatolgicos: Estndares y Reco-
mendaciones. Informes, estudios e investigacin. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Madrid.
2009.
30. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Indicadores clave del Sistema Nacional de Sa-
lud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en:
http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/inclasSNS_DB.htm
90
Anexos
31. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.Portal estadstico del Sistema Nacional de Sa-
lud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en:
http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/home.htm.
32. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad
en el Sistema Nacional de Salud.
33. NHS. Improving care for people with long-term conditions (2008-2012). NHS. Institute for Innova-
tion and Improvement. 2008.
34. Nolte E, Knai C, McKee M. Managing chronic conditions.Experience in eight countries. European
Observatory on Health Systems and Policies. World Health Organization 2008.Disponible en:
35. Nolte E, McKee M. Caring for people with chronic conditions. A health system perspective. Euro-
pean Observatory on Health Systems and Policies. Observatory Studies Series. 2008. Disponible
en http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/96468/E91878.pdf
36. NSW Chronic Care Program - Phase Three: 20062009. NSW Chronic Disease Strategy. NSW
Department of Health. Australia.2006
37. Nuo Solinis R. Buenas prcticas en gestin sanitaria: el caso Kaiser Permanente Rev Adm Sanit.
2007; 5(2):283-92.
38.Nuo Solinis R. Exploracin conceptual de la atencin integrada. En: Bengoa R, Nuo R, editores.
Curar y Cuidar. Innovacin en la gestin de enfermedades crnicas: una gua prctica para avanzar.
Barcelona: Elsevier-Masson; 2008
39. Observatory on Health Systems and Policies. Caring for people with chronic conditions. A health
system perspective. 2008. Disponible en: www.euro.who.int/document/e91878.pdf.
40. Ollero Baturone M, Al varez Tello M, Baron Franco B, Bernabeu Wittel M, Codina Lanaspa A, Fer-
nan dez Moyano A, y col. Atencion a pacientes pluripatolog icos: proceso asistencial integrado. Con-
sejera de Salud.Junta de Andaluca; 2007.
41. Ollero Baturone M, Orozco Beltrn D, Domingo Rico C, y cols. Declaracin de Sevilla conferen-
cia nacional para la atencin a pacientes con enfermedades crnicas. Rev Clin Esp 2011 (11):604-
606.
42. OMS (WHO Regional Office for Europe and European Observatory on Health Systems and Poli-
cies). Sing D. How can chronic disease management programmes operate across care settings and
providers? 2008. Disponible en:
43. OMS. Informe sobre la salud en el mundo. La atencin primaria de salud, ms necesaria que nunca.
2008. Disponible en: http://www.who.int/whr/2008/es/index.html
44. OMS. Noncommunicable diseases country profiles 2011. World Health Organization 2011. Disponi-
ble en: http://www.who.int/nmh/publications/ncd_profiles2011/en/index.html
45. OPS. Estrategia Regional y Plan de Accin para un enfoque integrado sobre la prevencin y el con-
trol de las enfermedades crnicas. 2007. Disponible en:
http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/nc/reg-strat-cncds.pdf
46. Organizacin Mundial de la Salud. Declaracin de Adelaida sobre la Salud en Todas las Polticas.
2010. Disponible:
http://www.who.int/social_determinants/publications/isa/spanish_adelaide_statement_for_web.pdf
91
47. PAHO/WHO. Public policy instruments and institutional mechanisms for the creation of integrated
health service delivery networks. En: Integrated Health Service Delivery Networks. Serie: Renewing
Primary Health Care in the Americas N. 4. Pan American Health Organization 2011.
48.Parekh AK, Goodman RA, Gordon C, Koh HK.HHS Interagency Workgroup on Multiple Chronic
Conditions. Managing multiple chronic conditions: a strategic framework for improving health out-
comes and quality of life. Public Health Rep. 2011;126(4):460-471.
49. Rodrguez M, Urbanos R. Desigualdades sociales en salud. Factores determinantes y elementos pa-
ra la accin. Barcelona: Elsevier-Masson; 2008.
50. Shaw S, Rosen R, Rumbold B. What is integrated care? Research report. UK: Nuffield Trust.; 2011 Dis-
ponible en:
http://www.nuffieldtrust.org.uk/sites/files/nuffield/publication/what_is_integrated_care_research_re
port_june11_0.pdf
51. Sociedad Espaola de Directivos de Atencion Primaria.Informe SEDAP 2011 Integracion Asistencial
Cuestion de modelos? Claves para un debate. Disponible en: www.sedap-
.es/documentos/Informe_SEDAP_2011.pdf
52. Vzquez ML, Vargas I, Nuo R, Toro N. Organizaciones sanitarias integradas y otros ejemplos de
colaboracin entre proveedores. Informe SESPAS 2012. Gaceta Sanitaria; 2012
53. Villaplana Prieto C. Influencia del grado de dependencia sobre el gasto sanitario y social en Castilla
y Len. Revista de Investigacin Econmica y Social de Castilla y Len, n 14. Consejo Econmico
y Social. 2011 Disponible en : www.cescyl.es/publicaciones/revista.php
54. Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A. Improving chronic illness ca-
re: translating evidence into action. Health Aff. 2001; 20(6):64-78. Disponible en:
http://content.healthaffairs.org/cgi/content/full/20/6/64?eaf
55. Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Eff
Clin Pract. 1998; 1:2-4.
56.Weiss KB. Managing complexity in chronic care: an overview of the VA state-of-the-art (SOTA) con-
ference. J Gen Intern Med. 2007;22(suppl 3) 374-378
57. World Health Organization. A strategy to prevent chronic disease in Europe. World Health Organi-
zation. 2004.
58.Yarnall KSH, Ostbye T, Krause KM, Pollak KI, Gradison M, Michener JL. Family physicians as team
leaders: time to share the care. Prev Chronic Dis 2009 6(2). Disponible en:
http://www.cdc.gov/pcd/issues/2009/apr/pdf/08_0023.pdf
59. Zwar N, Harris M, Griffiths R, Roland M, Dennis S, Powell D. G; Hasan I. APHCRI stream four: A
systematic review of chronic disease Management. 2006 The Australian National University. 2006.
Disponible en: http://sgrhs.unisa.edu.au/CDSM/References/Approved_25_Zwar%5B1%5D.pdf
92
Anexos
VI.5
Relacin de tablas y figuras

Figuras
Figura 2.1. Pirmide de poblacin Espaa - Castilla y Len 2011.
Figura 2.2. Evolucin pirmide de poblacin Castilla y Len 2001-2011-2021.
Figura 2.3. Esperanza de Vida (EV), Esperanza de Vida en Buena Salud (EVBS) y Esperanza de Vida Li-
bre de Incapacidad (EVLI).
Figura 2.4. Comparativa densidad de poblacin 2011.
Figura 2.5. Dotacin de mdicos y enfermeras en atencin primaria y especializada 2010.
Figura 2.6. reas y Zonas Bsicas de Salud de Castilla y Len - 2011.
Figura 2.7. Estimacin de prevalencia de algunos procesos crnicos en la poblacin de Castilla y Len
2011.
Figura 2.8. Nmero de actividades dirigidas a pacientes crnicos en atencin primaria 2008-2011.
Figura 2.9. Tasa de altas hospitalarias por 100.000 habitantes y grupos de edad en Castilla y Len
2011.
Figura 2.10. N de altas en personas mayores de 65 aos, por especialidades, en los hospitales de Sacyl
- 2011.
Figura 2.11. N medicamentos diferentes consumidos al mes por tramos de edad. Castilla y Len - 2011.
Figura 3.1. The Chronic Care Model (CCM).
Figura 3.2. The Innovative Care for Chronic Conditions Framework (ICCC).
Figura 3.3. Pirmide de Kaiser Permanente.
Figura 4.1. Visin de la Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en Castilla y Len.
Figura 4.2. Criterios de estratificacin de la poblacin de Castilla y Len.
Figura 4.3. Mapa de procesos de la atencin al paciente crnico.
Figura 4.4. Desarrollo de la Estrategia de Atencin a la Cronicidad.
Figura 4.5. Esquema de la Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en Castilla y Len
Figura 5.1. Estructura organizativa de definicin y despliegue de proyectos.
Figura 5.2. Hoja de Ruta de la Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en el periodo 2013-2016.
Figura 5.3. Matriz de priorizacin e identificacin de proyectos estrella.
Figura 6.1. Tasa de altas hospitalarias por insuficiencia cardiaca en Espaa y Castilla y Len
Figura 6.2. Tasa de altas hospitalarias por cardiopata isqumica en Espaa y Castilla y Len
93
Figura 6.3. Tasa de altas hospitalarias por trastornos de conduccin y disritmias cardiacas en Espaa y
Castilla y Len
Figura 6.4. Tasa de altas hospitalarias por enfermedad cerebrovascular en Espaa y Castilla y Len
Figura 6.5. Tasa de altas hospitalarias por enfermedades inflamatorias, hereditarias, degenerativas y
otros trastornos del sist. nervioso central y perifrico en Espaa y Castilla y Len
Figura 6.6. Tasa de altas hospitalarias por demencia senil, presenil y vascular en Espaa y Castilla y
Len
Figura 6.7. Tasa de altas hospitalarias por diabetes mellitus en Espaa y Castilla y Len
Figura 6.8. Tasa de altas hospitalarias por EPOC y bronquitis en Espaa y Castilla y Len
Figura 6.9. Tasa de altas hospitalarias por asma en Espaa y Castilla y Len
Figura 6.10. Tasa de altas hospitalarias por hepatitis viral en Espaa y Castilla y Len
Figura 6.11. Tasa de altas hospitalarias por artropatas y trastornos relacionados en Espaa y Castilla y
Len
Figura 6.12. Tasa de altas hospitalarias por insuficiencia renal en Espaa y Castilla y Len
Figura 6.13. Tasa de altas hospitalarias por enfermedad hipertensiva en Espaa y Castilla y Len
Figura 6.14. Importe de las recetas de medicamentos en patologas incluidas en la Estrategia de la croni-
cidad de Castilla y Len. 2011
Figura 6.15. Porcentaje de DDD de medicamentos incluidos en la Estrategia de la conicidad de Castilla
y Len. 2011
Figura 6.16. DHD de medicamentos incluidos en la Estrategia de la cronicidad de Castilla y Len. 2011
Figura 6.17. Porcentaje de importe de medicamentos incluidos en la Estrategia de la cronicidad de Cas-
tilla y Len. 2011
Figura 6.18. Consumo de medicamentos de dispensacin hospitalaria en determinados procesos cr-
nicos. Castilla y Len 2011
Tablas
Tabla 3.1. Capacidades de un paciente activo
Tabla 3.2. Beneficios de la transformacin del modelo de prestacin al paciente crnico.
Tabla 4.1. Planificacin estratgica.
Tabla 5.1. Indicadores de evaluacin.
94

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Estrategia de Atencin al

Edita: JUNTA DE CASTILLA Y LEN

La presente publicacin ha sido posible gracias a la colaboracin de la compaa farmacutica

III. Necesidades de reorientacin del

IV. Modelo de atencin al paciente crnico 27

Antonio Mara Sez Aguado

conocer previamente las necesidades de cuidados de la poblacin, mediante sis-

Castilla y Len ante el

epidemiolgico con un incremento de pa- 85-89

de vida, que repercuten de manera impor- 70-74

con ello en la calidad de la atencin pres-

sistema sanitario y social. 40-44

La poblacin de Castilla y Len asciende a Fuente: Instituto Nacional de Estadstica

del 22,8%2, muy superior a la media na- 10-14

blemente mayor en el caso de las mujeres, 10% 8% -

Otro elemento a tener en cuenta en la planificacin de la atencin sanitaria es la dispersin geogrfica.

Figura 2.5. Dotacin de mdicos y enfermeras en atencin

Figura 2.6. reas y zonas bsicas de salud de Castilla y Len - 2011

Fuente: Elaboracin propia Sacyl

N Actividades 2008 2011

Fuente: Cartera de Servicios de atencin primaria de Castilla y Len.

N Altas/100.000 hab. Hombres Mujeres

Fuente: CMBD Sacyl.

ciones de mayor vulnerabilidad, sobre todo a medida que aumenta la edad. En la

Situacin de los cuidados informales

Modelos de referencia a nivel internacional

Figura 3.1. The Chronic Care Model (CCM)

Paciente Interacciones Equipo prctico,

Fortalecimiento de alianzas Desarrollo y asignacin de Recursos Humanos Integracin de polticas

Comunidad Organizacin Sanitaria

a travs del liderazgo y apoyo travs del liderazgo e incentivos

Movilizacin y coordinacin Organizacin y dotacin de los

de recursos equipos de Asistencia Sanitaria

Provisin de servicios Utilizacin de Sistemas de

Mejores resultados para las condiciones crnicas

Fuente: OMS. Adaptado por Sacyl.

Autocuidados del caso

El SNS recientemente ha aprobado la Estrategia para el abordaje de atencin a la

Tabla 3.1. Capacidades de un paciente activo*

Acceso Conocimiento Educacin Autogestin Decisin

Tabla 3.2. Beneficios de la transformacin del modelo de prestacin al paciente crnico

Beneficios Pacientes y familiares Profesionales Organizacin

Estrategia de Atencin al PACIENTE CRNICO en Castilla y Len

Tabla 4.1. Planificacin estratgica

Visin Bases de la Estrategia Desarrollo estratgico

Figura 4.1. Visin de la Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en Castilla y Len

Mejora de la gestin y la sostenibilidad

Atencin Transformacin Atencin

Gestin eficaz Gestin eficiente Evaluacin de resultados

Paciente orientado a la Mayor capacidad de resolucin, Cultura de evaluacin,

1 Prevencin 1 Atencin Primaria 1 Evaluacin del

Mejora resultados en Salud y Calidad de Vida

Fuente: Elaboracin propia Sacyl.

Principios y motores principales del cambio

Bases de la Estrategia Este modelo de aten-

Figura 4.2. Criterios de estratificacin de la poblacin de Castilla y Len

Personas sanas o Atencin primaria - Promocin y prevencin primaria con control

Fuente: Elaboracin propia Sacyl.

A lo largo del desarrollo de la Estrategia se irn incorporando otras patologas de

Proceso de atencin al paciente crnico

UCA Comisin Mixta U.C.SS Residencia,

proceso clnico: cuidado de su salud:

G0 Promocin y prevencin primaria, control de los factores de riesgo y promocin de la