HOSPITAL II-1

SAUL GARRIDO ROSILLO -

Tumbes

Ao de la Consolidacin del Mar de

Grau

SOLICITA: CONSTANCIA DE
INFORME PSICOLGICO

DRA. KELLY JUDITH ALBORNOZ GUZMAN

DIRECTORA DEL HOSPITAL SAGARO
TUMBES.-

Atencin:

NELLY CLEMENTINA ROQUE VDA DE SALDARRIAGA, de nacionalidad

peruana Identificado con DNI N 00214987, con domicilio legal en Av. Arica N
337 - Tumbes, ante usted me presento y expongo:

Que, por intermedio de la presente solicito a Ud. se me extienda el

CERTIFICADO DE SALUD MENTAL(CERTIFICADO PSICOLOGICO) , los cuales
son requisito indispensable para seguir tramites personales. Por lo tanto ruego
a usted ordene a quien corresponda brindarme dicho documento.

Sin otro particular agradezco por la atencin a la presente.

Atentamente;

Tumbes, 22 de diciembre del 2016

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NELLY CLEMENTINA ROQUE VDA DE SALDARRIAGA DNI N41653922