Derrame Pleural

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NORMATIVA SEPAR
143.719
Diagnstico y tratamiento del derrame pleural
Victoria Villena Garrido (coord.)a, Jaime Ferrer Sanchob, Luis Hernndez Blascoc, Alicia de Pablo Gafasd,
Esteban Prez Rodrgueze, Francisco Rodrguez Panaderof, Santiago Romero Candeirac,
ngel Salvatierra Velzquezg y Luis Valds Cuadradoh. rea de Tcnicas y Trasplante. SEPAR
a
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa.
b
Servicio de Neumologa. Hospital Vall dHebron. Barcelona. Espaa.
c
Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario. Alicante. Espaa.
d
Servicio de Neumologa. Clnica Puerta de Hierro. Madrid. Espaa.
e
Servicio de Neumologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
f
Servicio de Neumologa. Hospital Virgen del Roco. Sevilla. Espaa.
c
Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario. Alicante. Espaa.
g
Servicio de Ciruga Torcia. Hospital Reina Sofa. Crdoba. Espaa.
h
Servicio de Neumologa. Hospital de Conxo. Santiago de Compostela. A Corua. Espaa.
Introduccin La prevalencia del DP es ligeramente superior a

400/100.000 habitantes. La causa ms frecuente es la
El espacio pleural, situado entre la pleura parietal que
insuficiencia cardaca congestiva (ICC), y entre los exuda-
recubre la pared torcica y la visceral que recubre
dos el derrame pleural paraneumnico (DPPN), el neo-
el pulmn, est ocupado en el individuo normal por
plsico o el secundario a tromboembolia pulmonar (TEP).
unos pocos mililitros de lquido pleural (LP), que acta
En la tabla II se muestra otras etiologas del DP.
como lubricante entre ambas superficies. La acumula-
cin patolgica de lquido en el espacio pleural se deno-
mina derrame pleural (DP)1. Mtodos de estudio de la enfermedad pleural
Historia clnica
Etiopatogenia y epidemiologa
Los pacientes con DP deben estudiarse de forma sis-
El LP puede originarse en los capilares pleurales temtica. En primer lugar, se debe hacer una anamnesis
(principalmente parietales), el espacio intersticial pul- con nfasis especial en los antecedentes de exposicin a
monar, los linfticos o los vasos sanguneos intratorci- amianto, toma de medicamentos y la existencia de otras
cos, o la cavidad peritoneal. Su reabsorcin se realiza enfermedades previas o actuales, como cardiopatas, tu-
principalmente mediante los linfticos de la pleura pa- berculosis (TB), neoplasias o colagenosis. La explora-
rietal. Los mecanismos por los que se origina el DP, que cin fsica debe ser completa. La integracin de varia-
se muestran en la tabla I, se relacionan con el aumento bles clnicas, antecedentes, exploracin fsica, pruebas
de produccin o disminucin de la reabsorcin del LP, y analticas bsicas y las relacionadas con la sospecha cl-
pueden estar relacionados con cambios en las presiones nica, permiten elaborar un diagnstico pretoracentesis y
hidrostticas capilares, coloidosmticas intra o extra- solicitar los estudios pertinentes.
vasculares y presiones negativas intratorcicas.
Tcnicas radiolgicas
TABLA I La radiografa de trax suele objetivar el DP superior
Mecanismos de produccin de derrame pleural a 75 ml. Los DP pueden ser de distribucin libre o locu-
Aumento de presin hidrosttica sistmica lados, de localizacin tpica o atpica (subpulmonar, ci-
Descenso de la presin onctica en la microcirculacin sural o mediastnico) y de cantidad variable. En caso de
Aumento de permeabilidad en la microcirculacin pleural duda por DP de poca cantidad, conviene confirmar la
Aumento de lquido intersticial pulmonar existencia de LP libre mediante una radiografa simple
Obstruccin del drenaje linftico en decbito lateral afectado o una ecografa torcica. La
Paso de lquido desde otras cavidades u orgenes:
peritoneo, retroperitoneo, espacio cefalorraqudeo, catteres presencia de anomalas en el parnquima pulmonar
Disminucin de la presin negativa en el espacio pleural ayuda a definir la sospecha diagnstica. La tomografa
Rotura vascular torcica computarizada (TC) en estos casos puede aportar infor-
Rotura del conducto torcico macin complementaria.
Correspondencia: Dra. V. Villena Garrido.

Toracocentesis
Servicio de Neumologa. Hospital 12 de Octubre.
Avda. de Crdoba, s/n. 28041 Madrid. Espaa. El estudio del LP mediante toracocentesis se debe rea-
Correo electrnico: mvg01m@saludalia.com lizar siempre, excepto en los casos en los que la sospecha
Recibido: 10-11-2005; aceptado para su publicacin: 22-11-2005. de DP secundario a determinados procesos subyacentes
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72 349
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VILLENA GARRIDO V ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL
TABLA II
Etiologas ms frecuentes del derrame pleural
Agentes fsicos Neoplasias

Traumatismo torcico Mesotelioma
Quemadura elctrica Carcinomas
Radioterapia Sndromes linfoproliferativos
Iatrogenia Sarcomas
Mieloma
Frmacos Otros
Nitrofurantona
Bromocriptina Enfermedades inmunolgicas
Procarbacina Artritis reumatoide
Dantrolene Lupus eritematoso diseminado
Mitomicina Lupus inducido por frmacos
Metronidazol Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Propiltiouracilo Espondilitis anquilopoytica
Practolol Sndrome de Sjgren
Metisergida Linfoadenopata angioinmunoblstica
Metotrexato Vasculitis de Churg-Strauss
Amiodarona Granulomatosis de Wegener
Ergotamina Fiebre mediterrnea familiar
Bleomicina Sarcoidosis
Minoxidil Alveolitis alrgica extrnseca
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Descenso de la presin onctica Rechazo postrasplante pulmonar
Hepatopata crnica
Sndrome nefrtico Enfermedad infradiafragmtica y digestiva
Hipoalbuminemia de otras causas Rotura esofgica
Escleroterapia de varices esofgicas
Cardiovasculares Hernia transdiafragmtica incarcerada
Insuficiencia cardaca Ciruga abdominal
Tromboembolia pulmonar Peritonitis
Pericarditis constrictiva Enfermedad inflamatoria intestinal
Obstruccin de la vena cava superior Enfermedad esplnica: rotura, infarto, angioma
Procedimiento de Fontan Absceso subfrnico, heptico o esplnico
Trombosis de la vena esplnica Obstruccin del tracto biliar
Rotura del aneurisma disecante artico Pancreatitis y seudoquiste pancretico
Embolia por colesterol Sndrome de hiperestimulacin ovrica
Ciruga de bypass coronario Sndrome de Meigs
Postinfarto-pospericardiotoma Posparto
Trasplante heptico
Infecciones Ascitis de otras causas
Bacterianas: neumona o infeccin sistmica
Tuberculosis Otros
Parasitosis Derrame asbestsico benigno
Micosis Uremia
Virus: respiratorios, hepatitis, cardiotropos Sndrome de las uas amarillas
Otros grmenes Linfangioleiomiomatosis
Histiocitosis X
Atrapamiento pulmonar
Mixedema
Derrame pleural fetal
Amiloidosis
(p. ej., insuficiencia cardaca) sea clara (C). Realizada por Del LP obtenido se analiza el color, la apariencia
personal experimentado presenta escasa morbilidad. En (pus en el empiema, lechoso en el derrame lipdico o
DP pequeos, se puede realizar si la distancia entre la l- hemtico en el hemotrax) y el olor (ptrido en las in-
nea horizontal del DP y la pared torcica es superior a 1 fecciones por microorganismos anaerobios, o amoniacal
cm en la radiografa de trax en decbito homolateral, o en el urinotrax). Un aspecto hemtico es ms probable
con gua ecogrfica. La tcnica conlleva peligro de san- en DP neoplsicos, por TEP o postraumtico2. En la
grado en caso de plaquetopenia inferior a 50.000/l, con tabla III se muestra las determinaciones que habitual-
lo que es aconsejable tratar la coagulopata antes de lle- mente se solicitan en LP.
varla a cabo. Sus complicaciones ms frecuentes son la
reaccin vagal (10-14%) y el neumotrax (3-8%). No es Parmetros bioqumicos. En el LP es til la determina-
imprescindible hacer una radiografa de trax tras la tora- cin de protenas, lacticodeshidrogenasa (LDH) o albmi-
cocentesis salvo si se sospecha que se han producido na para la diferenciacin entre trasudado y exudado, como
complicaciones, como un neumotrax (D). se comenta con posterioridad. La glucosa en LP se rela-
350 Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
TABLA III
Estudio del lquido pleural o tejido de la biopsia pleural
Muestras Toracocentesis diagnstica Biopsia pleural
Laboratorio bioqumica
Bioqumica: protenas glucosa, LDH, colesterola, Tubo seco o con heparina
triglicridosa, amilasaa
pH Jeringa con heparina en anaerobiosis
ADAa, IFN-a, ANAa, FRa, otrosa Tubo seco
Clulas: recuento y frmula leucocitaria, hematocritoa Tubo con EDTA (tubo tapn rosa o lila)
Microbiologa
Grama Tubo sin heparina
Cultivo aerobios y anaerobiosa Botellas de hemocultivo
Cultivo hongosa Tubo sin heparina Tejido en suero salino
Baciloscopia y cultivo Mycobacterium tuberculosisa Frasco con 100 ml sin heparina Tejido en suero salino
Anatoma patolgicab
LP para citologa y otros estudios citolgicos Tubo heparinizado o citratado
Tejido para histologa Tejido en formol o en fresco
LDH: lacticodeshidrogenasa; ADA: adenosina desaminasa; IFN-: interfern gamma; ANA: anticuerpos antinucleares; FR: factor reumatoide; EDTA: cido etilendiami-
no-tetractico; LP: lquido pleural.
a
Opcionales.
b
Si se debe mantener horas sin procesar, conservar a temperatura ambiente.
ciona con los valores sanguneos. El pH, que se debe me- cretica, TEP, pospericardiotoma, o en el LES. En los
dir con un analizador de gases3, suele oscilar entre 7,45 y DP de corta evolucin, suele predominar los polimorfo-
7,55 para los trasudados y entre 7,30 y 7,45 para los exu- nucleares, y en los de larga duracin, los linfocitos. En-
dados. En DP pequeos puede descender falsamente con tre los DP habitualmente neutroflicos, se encuentran
la utilizacin de anestesia local4. El descenso conjunto del los DPPN, por pancreatitis, absceso subfrnico, TEP y
pH (menor de 7,30) y la glucosa (menor de 60 mg/dl) se las primeras fases de la TB pleural. La eosinofilia pleu-
puede producir en el DPPN complicado, neoplsico, tu- ral (ms de 10% de eosinfilos) es secundaria principal-
berculoso, urinotrax, por rotura esofgica, por artritis mente a la presencia de aire o sangre en el espacio pleu-
reumatoide, y ms raramente en el lupus eritematoso sis- ral, y menos frecuentemente en el DP asbesttico
tmico (LES). Adems, el pH puede disminuir infrecuen- benigno, por frmacos, TEP, hongos, parsitos o sndro-
temente en el hemotrax. EL TEP o el DP por pancreati- mes de infiltrados pulmonares con eosinofilia, como el
tis. El descenso del pH y la glucosa se asocian en los de Churg-Strauss, o la neumona eosinfila aguda o cr-
DPPN con una mayor probabilidad de precisar drenaje to- nica. Si los basfilos superan el 10%, se debe sospechar
rcico5, y en los DP malignos con una mayor afectacin la afectacin leucmica pleural.
tumoral de la pleura, con lo que aumenta la sensibilidad Aunque escasos mililitros de sangre tien de rojo
de la citologa, disminuye la probabilidad de xito de la grandes cantidades de LP, en los DP hemticos los he-
pleurodesis e implica una menor supervivencia6. mates suelen superar los 100.000/l, y en ellos estara
El colesterol, adems de tener utilidad en la diferen- indicado determinar el hematocrito del LP, que en los
ciacin entre DP trasudado y exudado, ayuda junto con hemotrax es superior al 50% del sanguneo. El recuen-
los triglicridos en la diferenciacin del quilotrax (QT) to automatizado de hemates presenta frecuentes errores
y seudoquilotrax (seudo-QT), tal como se expone con al realizar el recuento cuando las cifras de hemates son
posterioridad. La amilasa pleural puede superar el lmi- bajas.
te superior de la normalidad en suero principalmente en
DP por pancreatitis, neoplsico o en la rotura esofgica, Cultivos. Los cultivos para bacterias en medio aero-
y ms raramente en el DP por rotura de embarazo ect- bio y anaerobio, as como para hongos, se deben solici-
pico, TB, hidronefrosis, DPPN, cirrosis heptica o insu- tar en caso de sospecha de estas infecciones en LP. El
ficiencia cardaca. El origen es salivar en la rotura eso- valor de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
fgica y los tumores. para el diagnstico de la TB se comenta en el captulo
Se pueden determinar otros parmetros bioqumicos correspondiente.
opcionales como la adenosina desaminasa (ADA), el in-
terfern (IFN-), los anticuerpos antinucleares (ANA), Anlisis citolgico. El examen citolgico del LP es
el factor reumatoide (FR), o marcadores tumorales, una de las determinaciones que ofrece mayor rentabili-
cuyo valor diagnstico ser analizado en las enfermeda- dad para el diagnstico de malignidad. Su sensibilidad
des para las que pueden tener aplicacin clnica. oscila entre el 40 y el 87%, y depende principalmente
del entrenamiento del citlogo, de la extensin pleural
Recuento y frmula leucocitaria. Hemates. El re- de la neoplasia y de la estirpe tumoral (mayor en adeno-
cuento leucocitario no tiene valor diagnstico, y puede carcinoma). El anlisis de muestras citolgicas secuen-
superar los 10.000/l en DPPN, por enfermedad pan- ciales incrementa la rentabilidad hasta en ms del 30%
en algunos estudios (C). La inmunocitoqumica utiliza Broncofibroscopia. Est indicada si hay sntomas
diversos anticuerpos para la diferenciacin de las clu- pulmonares (hemoptisis, estridor o ruidos torcicos asi-
las epiteliales o mesoteliales. Dado que ninguno de mtricos) o lesiones en el parnquima pulmonar como
ellos es totalmente especfico, se ha recomendado la uti- ndulos o atelectasias.
lizacin de un panel con al menos cuatro de ellos. La
utilidad del anlisis citolgico para el diagnstico de ar- Ecografa torcica. Su mayor utilidad se basa en la
tritis reumatoide (AR) se comenta con posterioridad. localizacin de DP pequeos o encapsulados, identificar
la existencia de septos, detectar masas pleurales, o
como gua de la puncin o BP.
Biopsia pleural
Aunque se ha propuesto para la diferenciacin entre
La obtencin de muestras de tejido pleural con finali- trasudados y exudados, su especificidad es baja.
dad diagnstica est indicada en los pacientes con DP
exudado de etiologa desconocida. Se pueden obtener Tomografa computarizada. Permite la valoracin del
por diferentes vas, que se exponen de menor a mayor mediastino, el parnquima pulmonar, y la deteccin de
complejidad. masas pleurales, y puede ser utilizada como gua de la
biopsia. Con la tcnica adecuada, puede tambin esta-
Biopsia pleural transparietal o con aguja. Es el mto- blecer el diagnstico de DP por TEP. Si hay datos clni-
do ms sencillo para obtener la biopsia pleural (BP). Las cos o analticos que orienten hacia una enfermedad ab-
agujas ms utilizadas son la de Abrams y la de Cope, dominal que causa el cuadro, se puede incluir adems
con rendimientos diagnsticos similares. Se deben obtener una TC o ecografa abdominal, para descartar enferme-
al menos 4 fragmentos de pleura parietal para el estudio dad a este nivel.
anatomopatolgico, y uno para cultivo de Mycobacte-
rium tuberculosis7 (D), en un acto que requiere tan slo Tomografa por emisin de positrones. Puede ser til
anestesia local y frecuentemente permite un tratamiento en la identificacin del DP maligno, aunque la expe-
estrictamente ambulatorio. Puede establecer el diagns- riencia en el estudio de la enfermedad pleural es todava
tico de TB pleural (sensibilidad mayor del 85%), neopla- escasa.
sias (sensibilidad 45-60%, y se complementa con la cito-
loga pleural), o en la amiloidosis pleural. El Otros estudios. Segn la sospecha diagnstica, se
rendimiento diagnstico en los pacientes con neoplasia pueden solicitar otros estudios, como los autoanticuer-
puede incrementarse utilizando una gua de imagen con pos en suero, la ecografa Doppler de las extremidades
TC o ecografa. Est contraindicada en casos de plaque- inferiores, etc.
topenia inferior a 50.000/l, infeccin cutnea de la
zona de incisin, insuficiencia respiratoria (por el peli-
Puntos clave
gro de neumotrax) y DP muy pequeo, por el riesgo
que supone lesionar una vscera abdominal. Las compli- Est indicada la toracocentesis en todos los pacientes
caciones en manos expertas son escasas, principalmente con DP de etiologa desconocida y volumen suficiente:
el neumotrax, que en la mayora de series se produce distancia superior a 1 cm entre la lnea del DP y la pared
en menos del 10% del total, la infeccin de la cavidad torcica en la radiografa de trax en decbito homolate-
ral (D).
pleural, el hemotrax y la laceracin de hgado o bazo. La gua ecogrfica de la toracocentesis es til en DP
Se recomienda la prctica de una radiografa simple de pequeo o loculado (C).
trax tras la BP para descartar el neumotrax. No es imprescindible hacer una radiografa de trax
tras la toracocentesis salvo si se sospecha que se ha pro-
Toracoscopia. Mediante la introduccin de un tora- ducido un neumotrax (D).
coscopio, se visualiza la cavidad pleural y se pueden Se debe valorar la apariencia y olor del LP (D).
obtener muestras de pleura parietal y visceral de forma La determinacin de pH, protenas, LDH y recuento
dirigida. Es posible su realizacin con anestesia local y y frmula leucocitaria estn indicadas en los DP no puru-
sedacin. El rendimiento diagnstico para neoplasia su- lentos (B).
pera el 90%, y es especialmente recomendable si hay Otros parmetros bioqumicos en LP o su relacin
con el suero son tambin tiles en la valoracin de estos
antecedentes de contacto con asbesto, por el posible pacientes: glucosa, colesterol, triglicridos, albmina, ADA
diagnstico de mesotelioma. Si se observan lesiones de o IFN- (D).
aspecto claramente neoplsico, se puede proceder a una Los estudios citolgicos del LP estn indicados
pleurodesis en el mismo acto. en todos los DP, y su repeticin aumenta la sensibilidad
(C).
Toracotoma. Slo est indicada en casos muy con- Se deben remitir al menos 4 muestras de biopsia
cretos y tras el fracaso previo de los otros mtodos pleural para anlisis histolgico, y una para cultivo de M.
diagnsticos. tuberculosis (D).
Si las pruebas menos invasivas no son diagnsticas,
se debe considerar la indicacin de una toracoscopia (C).
Otros mtodos de estudio La broncofibroscopia est indicada si hay sntomas
pulmonares o alteraciones radiolgicas en el parnquima
En ocasiones el diagnstico del paciente con DP re- pulmonar (C).
quiere estudio extrapleural.
Pauta diagnstica
En la figura 1 se representa la pauta diagnstica ge- Derrame pleural
neral recomendada para el estudio de estos pacientes. El
paso de cada escaln diagnstico viene determinado por
Historia clnica y exploracin fsica
la falta de un diagnstico etiolgico y la ausencia de
contraindicaciones para cada prueba diagnstica. En
primer lugar, se debe realizar una anamnesis y una ex- Diagnstico
ploracin fsica completas. Las caractersticas radiol-
gicas a veces orientan la sospecha inicial. As, si hay Toracocentesis Ecografa torcica
masa o atelectasia concomitante, o si el derrame es ma- Diagnstico TC torcica
sivo, hacen ms probable una etiologa maligna8. La to- Trasudado Broncofibroscopia
racocentesis est indicada si hay LP en cuanta suficien- Quilotrax
Otras pruebas
Empiema
te, sin etiologa obvia; puede ofrecer un diagnstico segn la sospecha
etiolgico en el 25% de los pacientes, y se ha demostra- Biopsia pleural
transparietal
diagnstica
do til en la orientacin diagnstica de los pacientes o mediante
hasta en el 90% de las ocasiones1. toracoscopia
En los exudados de etiologa desconocida est indi-
Diagnstico
cada la toma de biopsia pleural. La eleccin de la tcni-
ca de toma de biopsia BP transparietal con o sin gua Observacin
por un mtodo de imagen (ecografa, TC), o toracosco-
Toracotoma
pia depender de la sospecha etiolgica inicial (con-
siderar la sensibilidad segn la etiologa), el estado cl-
nico del paciente, la disponibilidad de medios y la Fig. 1. Pauta diagnstica general para el paciente con derrame pleural.
TC: tomografa computarizada.
experiencia del mdico en su realizacin.
En pacientes clnicamente estables, sin exposicin a
amianto, prdida de peso ni fiebre, con menos del 95%
malignidad es muy elevada9. La realizacin de toracos-
de linfocitos en el LP, y si el derrame ocupa menos de
copia, o eventualmente de toracotoma, se debe decidir
un tercio del hemitrax, la probabilidad de TB o malig-
valorando la probabilidad diagnstica preprueba, as
nidad es pequea. Por el contrario, en el paciente afe-
como el beneficio de obtener un diagnstico y los ries-
bril, con sntomas durante ms de un mes, derrame se-
gos de la tcnica.
rohemtico y masas pleurales, atelectasia o adenopatas
A pesar de las pruebas diagnsticas disponibles, en la
en la radiografa de trax o la TC, la probabilidad de
mayora de las series de pacientes con DP, un 5-10% de
TABLA IV pacientes permanece con el diagnstico de DP idiopti-
Clasificacin fisiopatolgica de los trasudados co o de causa desconocida tras su estudio10.
(segn mecanismo de produccin)
Aumento de la presin hidrosttica Caractersticas segn la etiologa
Hipertensin venosa pulmonar: insuficiencia cardaca, Trasudados. Diferenciacin trasudado-exudado
sobrecarga de volumen, sndrome nefrtico, glomerulonefritis
Hipertensin venosa sistmica: embolia pulmonara, anastomosis El trmino trasudado se refiere a la acumulacin de
aurculo o cavopulmonar (operacin de Fontan) lquido en el espacio pleural cuando la superficie de las
Descenso de la presin onctica membranas que lo limitan no est directamente afectada
Hipoalbuminemiaa por el proceso patolgico. Se produce como consecuen-
cia de una alteracin de las presiones que regulan el
Obstruccin linftica
Obstruccin de la vena cava superior paso de lquido a travs de ese espacio. La elevacin de
Trombosis del tronco braquioceflico las presiones en las cavidades cardacas izquierdas (au-
Carcinoma metastsico. Malignidad rcula izquierda) es la causa ms frecuente de la produc-
Descenso de la presin pleural
cin de un trasudado pleural. En la tabla IV se sealan
Atelectasia pulmonar otros mecanismos etiopatognicos menos frecuentes, al-
gunos con influencia no totalmente probada.
Comunicacin con otras cavidades de contenido trasudativo La separacin entre trasudados y exudados, como
Peritoneo. Ascitis: cirrosis (hipertensin portal),
dilisis peritoneal, sndrome de Meigs paso inicial en el estudio de cualquier DP de causa des-
Retroperitoneo. Urinoma: urinotrax conocida, es una prctica generalmente aceptada como
Conducto cefalorraqudeo. Lquido cefalorraqudeo: fstulas til. Salvo raras excepciones, una vez definido un DP
ventrculo o tecopleurales como trasudado, sobra cualquier otra determinacin o
Recipientes para infusin proceder diagnstico en el mbito pleural.
Perforacin o erosin producidas por catteres venosos centrales La impresin clnica obtenida al interpretar los datos
Produccin excesiva extrados de la anamnesis, la exploracin fsica y las
Tumores fibrosos otras exploraciones no invasivas, parece la aproxima-
Sndrome de Meigs cin inicial ms adecuada para separar los trasudados
a
Mecanismos no completamente probados. de los exudados pleurales.
Sin embargo, el diagnstico causal de un DP es con Este error conlleva que pacientes con trasudados pue-
frecuencia difcil, y para confirmarlo y/o descartar otras dan ser sometidos inadecuadamente a intervenciones in-
enfermedades asociadas es conveniente la prctica de vasivas no libres de morbilidad, y a que se descuide el
una toracocentesis. tratamiento adecuado de la enfermedad causal. El uso
El aspecto macroscpico del LP puede orientar sobre de criterios alternativos, como el gradiente de albmina
la naturaleza trasudativa o exudativa de un derrame. o del gradiente de protenas totales entre el suero y el
Sin embargo, derrames secundarios a insuficiencia LP (igual de exacto, pero ms barato que el anterior,
cardaca o hidrotrax hepticos pueden ser hemorrgicos, utilizando un valor de corte de 3,1), reduce el nmero
as como tambin los QT (lechosos) secundarios a cirro- de falsos exudados en pacientes con tratamiento diurti-
sis heptica son con frecuencia trasudados. De hecho, la co efectivo12.
valoracin del aspecto del LP no parece permitir una di-
ferenciacin ms exacta de los trasudados que la conse-
Derrame paraneumnico y empiema
guida por la impresin clnica previa a la toracocentesis.
Por otra parte, los criterios bioqumicos han mostrado El DPPN se identifica como el asociado con neumo-
una alta especificidad y sensibilidad para diferenciar tra- na bacteriana, absceso o bronquiectasias.
sudados de exudados, superior a la impresin clnica. Los
parmetros bioqumicos utilizados para lograr esta discri- Patogenia. En su desarrollo hay 3 fases: exudativa, fi-
minacin son diversos, como tambin los valores de corte brinopurulenta y organizativa. En la exudativa se acu-
propuestos11 (tabla V), y los criterios de Light y Lee1 son mula un LP estril relacionado con el aumento de la
los de uso ms extendido y mayor exactitud. Con estos permeabilidad capilar, debido a la liberacin de diferen-
criterios, se considera exudado si cumple alguno de ellos: tes citocinas: interleucina (IL) 6, IL-8, factor de necro-
sis tumoral alfa (TNF-), y factor estimulante del endo-
Relacin protenas LP/suero mayor de 0,5.
telio vascular. El LP muestra glucosa mayor de 60
Relacin LDH LP/suero mayor de 0,6.
mg/dl, pH mayor de 7,20, y puede resolverse con anti-
LDH del LP superior a los 2/3 del lmite superior
biticos. En la fase fibrinopurulenta, la invasin bacte-
de la normalidad de la LDH en suero.
riana del espacio pleural induce un dao endotelial, que
Con una sensibilidad para exudados cercana al conlleva la disminucin de la respuesta fibrinoltica, y
100%, el principal inconveniente de los criterios pro- el depsito de fibrina en ambas superficies pleurales,
puestos por Light y Lee1 es su menor especificidad, que con posibilidades de loculacin. El LP contiene gran
hace que del 15 al 30% de los trasudados sean conside- cantidad de polimorfonucleares, bacterias y detritus ce-
rados como exudados. lulares cuyo incremento de actividad metablica local
puede justificar la cada del pH y la glucosa y el incre-
TABLA V mento de los valores de LDH. En la fase organizativa,
Parmetros bioqumicos propuestos en la bibliografa aparecen diversos factores de crecimiento, entre ellos el
para identificar trasudados pleurales1,11 de fibroblastos, el factor de crecimiento derivado de las
plaquetas y el factor de crecimiento transformante beta,
Parmetro en LP Puntos de corte
estableciendo la fase final con depsito de fibrina y,
Protenas < 3 g/dl ms tarde, tejido fibroso colgeno. Estas 3 fases suelen
LDH < 2/3 lmite superior de la LDH srica hacerlo de forma secuencial y progresiva, como se ex-
Colesterol < 45 mg/dl pone en la clasificacin de Light y Lee1 (tabla VI). Aun-
< 50 mg/dl
< 55 mg/dl
que el tratamiento de estos pacientes debe ser temprano,
< 60 mg/dl el 50% no desarrolla la proliferacin de colgeno inclu-
Colinesterasa < 1.390 U/l so hasta 3 semanas despus de iniciado el proceso, por
< 1/10 lmite superior colinesterasa srica lo que el tubo de drenaje, los fibrinolticos y la toracos-
< 1.600 U/l copia videoasistida (TVA) pueden a veces ser efectivos
< 1.700 U/l en fases tardas.
SL-selectina < 240 ng/ml
Cocientes LP/suero Puntos de corte Microbiologa. En ms del 57% de las neumonas
Protenas < 0,5
bacterianas se produce un DPPN durante su curso clni-
< 0,6 co13 y un 5-10% desarrolla empiema. En todos los pa-
LDH < 0,6 cientes con neumona bacteriana, debe considerarse la
< 0,9 presencia de DPPN (C). Afecta a todas las edades, pero
Colesterol < 0,3 es ms comn en ancianos y nios, especialmente en
Colinesterasa < 0,23 portadores de enfermedades crnicas: diabetes, alcoho-
< 0,27
< 0,29 lismo y factores de riesgo de aspiracin14,15. En los ca-
Bilirrubina < 0,6 sos asociados a neumona nosocomial (NN) tienen peor
pronstico, recuperacin ms tarda, estancias hospita-
Gradiente suero-LP Puntos de corte
larias ms prolongadas y microbiologa diferente.
Albmina > 1,2 Los microorganismos aislados ms frecuentes en las
Protenas > 3,1 neumonas adquiridas en la comunidad (NAC) son aero-
LDH: lacticodeshidrogenasa; LP: lquido pleural; SL-selectina: selectina soluble. bios grampositivos y anaerobios, mientras en los asocia-
TABLA VI
Derrame pleural paraneumnico y empiema. Clasificacin de Light y correspondencia teraputica1
Tipo Clase Caractersticas Tratamiento
1 No significativo < 1 cm de grosor en decbito ipsilateral. Antibitico

Toracocentesis no necesaria
2 Paraneumnico tpico > 1 cm de grosor. Antibitico + considerar toracocentesis teraputica
Glucosa > 40 mg/dl,
pH > 7,20 Gram y cultivo negativo
3 Casi complicado pH, 7-7,20 o LDH > 1.000. Antibitico + tubo drenaje pleural
Gram y cultivo negativo + considerar fibrinolticos
4 Complicado simple pH < 7,0. Gram o cultivo positivo. Antibitico + tubo drenaje pleural + fibrinolticos
No loculado ni pus
5 Complicado complejo pH < 7,0. Gram o cultivo positivo. Antibiticos + tubo drenaje pleural + fibrinolticos
Loculaciones mltiples + considerar TVA
6 Empiema simple Pus franco. Antibiticos + tubo drenaje pleural + fibrinolticos
Loculado simple o lquido libre + considerar TVA
7 Empiema complejo Pus franco. Loculaciones mltiples. Antibiticos + tubo drenaje pleural + fibrinolticos
Requiere frecuentemente decorticacin + TVA frente a otros procedimientos quirrgicos
si fallo de TVA
LDH: lacticodeshidrogenasa; TVA: toracoscopia videoasistida.
dos a NN son los estafilococos y aerobios gramnegativos

(A). Los empiemas por gramnegativos son ms frecuen- Historia clnica y exploracin fsica
tes en pacientes con comorbilidad, especialmente diabe- Presuncin diagnstica: derrame
tes o alcoholismo14. pleural paraneumnico
Analtica y radiografa de trax
La incidencia de aislamiento de microorganismos es
muy variable, y aumenta segn la clase de paraneum-
nico: simple, complicado o empiema. Iniciar antibioterapia
Diagnstico. La presencia de microorganismos en LP
o contenido purulento confirma el diagnstico de Derrame pleural > 1 cm
DPPN, y es empiema si contiene pus. En su ausencia, el
diagnstico de DPPN es una presuncin.
El LP es un exudado de predominio polimorfonucle- Toracocentesis
ar con curso evolutivo paralelo a la resolucin de la
neumona, en relacin con la respuesta teraputica a an- Lquido purulento No
tibiticos13.
Todos los pacientes requieren el estudio del LP para
valorar si est infectado13. Sin embargo, la mayora S pH, Gram y cultivo
muestra cultivos negativos, y en estos casos el pH y los
parmetros bioqumicos son de gran ayuda diagnstica Gram o cultivo (+)
y pronstica. El pH es el parmetro que mejor identifica pH < 7,20 o glucosa
al DPPN infectado5 (A). No obstante, un pH menor de < 40 mg/dl o LDH > 1.000 U/l
7,20 no tiene una sensibilidad del 100%16. En estos ca-
sos, la glucosa menor de 40 mg/dl y la LDH mayor de
1.000 U/l, pueden ser alternativas tiles para identificar S No
al DPPN infectado. El pH puede ser diferente en distin- Antibioterapia
tas cmaras de DP loculado17. +
Drenaje pleuralb
Ecografaa Antibioterapia
Tratamiento. El uso de antibiticos es la base tera- Fibrinolticosc
Videotoracoscopia
putica de todos los DPPN, pero la indicacin y el mo- Decorticacind
mento de aplicacin de otros tratamientos en el mbito
pleural permanecen controvertidos18.
En la figura 2 se muestra la pauta de tratamiento de Fig. 2. Algoritmo teraputico del derrame pleural paraneumnico. LDH:
lacticodeshidrogenasa.
estos pacientes. El American College of Chest Physi- a
Valorar la presencia de tabiques pleurales.
cians desarroll un consenso usando mtodos basados b
Considerar un catter pequeo asociado a fibrinolticos.
en la evidencia sobre el tratamiento medicoquirrgico de c
Estreptocinasa 250.000 U/da durante 3 das o urocinasa 100.000 U/da
durante 3 das son igual de eficaces y seguras.
los DPPN19, en el que se categoriz 4 niveles de riesgo: d
Toracotoma de rescate, por fallo de la toracoscopia videoasistida en em-
a) clase 1 (riesgo muy bajo): DP menor de 1 cm en de- piemas organizados.

cbito ipsilateral, con Gram y cultivo negativo y pH des- nuyendo la estancia hospitalaria, la duracin de la fiebre
conocido; b) clase 2 (riesgo bajo): DP mayor de 1 cm, o del drenaje pleural y la necesidad de realizar interven-
con Gram y cultivo negativo y pH mayor de 7,20; c) cla- cin quirrgica. Sin embargo, el nmero de ensayos
se 3 (riesgo moderado): DP libre de ms de medio hemi- controlados aleatorizados es pequeo y los pacientes in-
trax, loculado o con paquipleuritis, o Gram o cultivo cluidos son pocos, por lo que no se puede recomendar
positivo, o pH menor de 7,20, y d) clase 4 (riesgo alto): este tratamiento de forma generalizada. En el reciente
LP purulento. Se realizan las recomendaciones siguien- estudio del grupo MIST1, con diseo aleatorizado, a do-
tes, que deben ser interpretadas con prudencia, por pro- ble ciego, y con una serie amplia de pacientes, la estrep-
blemas metodolgicos de los artculos analizados: toquinasa no ofrece mejor resultado que el placebo en
mortalidad, necesidad de ciruga, evolucin radiolgica
1. Los pacientes con DPPN clase 1 y 2 pueden no re- o estancia hospitalaria15, por lo que no se recomienda su
querir drenaje pleural (D). uso de forma sistemtica (B). Sin embargo, es probable
2. Se recomienda el drenaje pleural en los DPPN clase que en determinados grupos de pacientes y condiciones
3 y 4 (C). de aplicacin, para cuya identificacin se precisan ms
3. En los DPPN clase 3 y 4, la toracocentesis teraputi- estudios, se obtenga beneficio con este tratamiento. La
ca sola o el tubo de drenaje solo parecen ser insuficientes estreptoquinasa y la uroquinasa (250.000 U/da durante
para el tratamiento de muchos de estos pacientes (C). No 3 das frente a 100.000 U/da durante 3 das) son igual
obstante, en casos individuales pueden ser eficaces y ofre- de eficaces, pero con mayor incidencia de complicacio-
cer una resolucin completa. Se recomienda un segui- nes no letales en la primera19.
miento atento en la primera fase de la evolucin, y si la re-
solucin es completa no son necesarias otras medidas (D). PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS. La toracotoma con
4. Los fibrinolticos, TVA y ciruga son tratamientos decorticacin, la minitoracotoma, la TVA y la resec-
teraputicos adicionales razonables en los DPPN clase cin costal con drenaje abierto son opciones a conside-
3 y 4 (C). rar. De ellas, la TVA es la de uso ms amplio en la lti-
ma dcada. Ofrece en general resultados favorables, con
ANTIBITICOS. En todos los casos se debe comenzar una estancia hospitalaria reducida, menos complicacio-
con un tratamiento antibitico emprico temprano, y ajus- nes postoperatorias y menor tiempo quirrgico19, aun-
tarlo al resultado de los cultivos (D). La seleccin del an- que se necesitan estudios aleatorizados (C). No obstan-
tibitico se realizar teniendo en cuenta su adquisicin te, en el 10-29% de las ocasiones se requiere una
comunitaria o nosocomial, las caractersticas del pacien- toracotoma de rescate, por fracaso de la TVA en el em-
te, las peculiaridades microbiolgicas geogrficas y loca- piema organizado.
les, y la actividad del antibitico en el LP (considerar que
el pH del LP es cido, y que la capacidad de penetracin Pronstico. La utilizacin de tratamientos muy hete-
del antibitico puede disminuir principalmente en el em- rogneos impide una clara definicin de factores prons-
piema, con paredes pleurales engrosadas). ticos. Muchos grupos sugieren que el LP purulento, el
Las cefalosporinas penetran despacio en el espacio retraso en el drenaje pleural, la comorbilidad diabtica y
pleural, pero las concentraciones permanecen estables y la loculacin identifican un peor pronstico. No obstan-
persistentes, las quinolonas consiguen mayor penetra- te, hay un estudio prospectivo de 85 pacientes en el que
cin que las penicilinas, mientras que la penetracin el manejo clnico se protocoliz (antibiticos, drenaje
pleural de los aminoglucsidos en el empiema est dis- pleural y fibrinolticos) y la nica variable con significa-
minuida. cin pronstica encontrada fue el LP purulento, y no fue
Recientemente se han publicado guas para el diag- suficiente como para definir su utilidad clnica16.
nstico y el tratamiento de la neumona en Espaa20,21.
En los casos de DPPN complicado o empiema, se debe- Puntos clave
ra incluir cobertura para grmenes anaerobios. La dura-
cin del tratamiento depende de la bacteriologa, la efi- En todos los pacientes con neumona bacteriana
cacia del drenaje y la resolucin de los sntomas22. debe ser considerada la presencia de DPPN (C).
Los aislamientos microbiolgicos son bajos en gene-
Habitualmente, se requieren ms de 2 semanas, y el se- ral en los DPPN, pero son superiores al 50% cuando son
guimiento con marcadores inflamatorios sricos, como paraneumnicos complicados o empiemas (A).
la protena C reactiva, puede ser til especialmente para Los microorganismos ms frecuentemente aislados
pacientes indolentes. en las NAC son aerobios grampositivos, mientras en los
asociados a NN son los estafilococos y aerobios gramne-
DRENAJE PLEURAL. El tamao ptimo del catter con- gativos (A).
tina siendo controvertido. En series observacionales de El pH es el parmetro que mejor discrimina e identi-
cientos de pacientes, se concluye que un catter pequeo fica al derrame paraneumnico infectado (A).
asociado a fibrinolticos puede ofrecer excelentes resul- Con frecuencia es necesario realizar el diagnstico
tados. No obstante, no hay estudios aleatorizados (C). diferencial con otras enfermedades por solapamiento cl-
nico, de la bioqumica y/o apariencia del LP (B).
Los pacientes con DPPN clase 1 y 2: pH mayor de
FIBRINOLTICOS INTRAPLEURALES. En una revisin 7,20 y bacteriologa negativa, pueden no requerir drenaje
Cochrane reciente23, se concluye que el tratamiento fibri- pleural (D).
noltico intrapleural aporta beneficio significativo dismi-
Diagnstico. El diagnstico de TB pleural precisa de

El drenaje pleural se recomienda en los DPPN clase la demostracin del bacilo en el LP o en la BP, o de la
3 y 4: pH menor de 7,20 y/o Gram o cultivo positivo, con visualizacin de granulomas en la pleura. La mayora
o sin lquido purulento (C). de los pacientes con un DPTB no tienen caractersticas
En los DPPN clase 3 y 4, la toracocentesis teraputica clnicas que los distingan, ni la radiografa de trax ni el
sola o el tubo de drenaje solo parecen ser insuficientes para test cutneo de la tuberculina aportan informacin sufi-
el tratamiento de muchos de estos pacientes (C), aunque en
casos individuales pueden ser eficaces y ofrecer una resolu-
ciente para establecer el diagnstico.
cin completa. Se recomienda el seguimiento atento en la El anlisis del LP es muy til para sospecharlo, ya
primera fase de la evolucin, y si la resolucin es completa que en la casi totalidad de los casos el derrame es un exu-
no son necesarias otras medidas (D). dado y el 93% tienen predominio linfoctico25, si bien en
Los fibrinolticos, intervenciones videotoracoscpi- pacientes con sntomas de menos de 2 semanas de dura-
cas y ciruga son tratamientos teraputicos adicionales ra- cin, pueden predominar los polimorfonucleares1. Si el
zonables en los DPPN clase 3 y 4 (C). DP es eosinoflico, es poco probable que sea tubercu-
Todos los pacientes deben recibir antibiticos. En loso.
todos los casos los regmenes teraputicos deben ser ajus- El diagnstico definitivo del DPTB se establece
tados al resultado de los cultivos, siendo recomendable cuando se demuestra el M. tuberculosis en el LP o en la
un tratamiento emprico temprano (D).
No hay acuerdo sobre el tamao idneo del tubo de BP (A). La rentabilidad de la tincin de Ziehl-Neelsen y
drenaje pleural, pero el catter pequeo asociado a fibri- del cultivo del LP es baja, pero puede aumentar si tam-
nolticos es probablemente til (C). bin se cultiva una muestra de tejido pleural25 (tabla
Aunque los fibrinolticos intrapleurales pueden apor- VII). El cultivo del esputo es til si hay afectacin pul-
tar mejora y acortar la estancia hospitalaria (B), su utili- monar, pero su rentabilidad es escasa si no hay lesin
zacin no se recomienda de forma sistemtica (B). parenquimatosa en la radiografa de trax, excepto en
La estreptoquinasa 250.000 U/da durante 3 das los pacientes con infeccin por virus de la inmunodefi-
frente a uroquinasa 100.000 U/da durante 3 das, son ciencia humana. La demostracin de granulomas en la
igual de eficaces y seguras (C). BP es diagnstica de DPTB si se descarta la presencia
En pacientes con fallo del drenaje torcico, se debe
considerar el tratamiento quirrgico (B).
de sarcoidosis, artritis reumatoide, tularemia o enferme-
La TVA es el tratamiento quirrgico ms utilizado, dades por hongos1 (A). Su rentabilidad es aproximada-
con resultados favorables, pero se precisan estudios alea- mente del 80%25, pero puede aumentar hasta el 86% si
torizados (C). se enva un espcimen para cultivo, y hasta el 98% si se
No hay factores pronsticos definitivos, pero el l- hace toracoscopia.
quido purulento es el ms consistente. Todos los casos En los ltimos aos, se ha investigado la utilidad de
requieren diagnstico y tratamiento temprano (C). diversos parmetros bioqumicos en el diagnstico de
los DPTB, como ADA, IFN-, lisozima, IL-2, recepto-
res solubles de la IL-2, IL-1, cido tuberculoesterico,
linfocitos T activados y otros. A nuestro juicio, sola-
mente dos, la ADA y el IFN-, han demostrado su utili-
Tuberculosis pleural
dad clnica. En ambos parmetros, no hay un nivel de
La frecuencia del derrame pleural tuberculoso corte aceptado universalmente, sino que cada centro de-
(DPTB) es muy variable y depende de la incidencia de bera establecer el suyo propio segn su casustica y los
tuberculosis en cada pas. En Espaa, es un problema mtodos de determinacin utilizados.
de primera magnitud, ya que se estima que la pleura En un estudio metaanaltico26, la mxima sensibilidad
est afectada en el 23,3% de todos los pacientes con tu- y especificidad conjuntas del ADA fueron del 93%, si
berculosis24. bien la ltima puede aumentar cuando adems se exige
que el cociente de linfocitos/neutrfilos en LP sea supe-
Patogenia. El DPTB es el resultado de la roptura de rior a 0,7527.
un foco caseoso pulmonar subpleural en el espacio Una ADA baja no excluye el diagnstico de DPTB;
pleural, generalmente 6 a 12 semanas despus de una sin embargo, valores bajos de ADA mantenidos a lo lar-
infeccin primaria. Varios estudios han puesto de mani- go del tiempo parecen descartar la TB. Tambin puede
fiesto que el DPTB parece deberse ms a una reaccin encontrarse valores elevados de ADA en otros exudados
de hipersensibilidad retardada que a la accin directa no tuberculosos26,28, como en algunos derrames neopl-
del bacilo25, y tras la infeccin por el M. tuberculosis se
desencadena una serie de reacciones inmunolgicas no TABLA VII
conocidas en su totalidad. Sensibilidad de cada uno de los criterios utilizados para
En una minora de casos, el DPTB puede manifestar- el diagnstico del derrame pleural tuberculoso25
se como un seudo-QT o un empiema. En el primero, el Criterio n Porcentaje
DP ha persistido durante mucho tiempo. El empiema
tuberculoso es una infeccin pleural por el M. tubercu- Tincin de Ziehl-Neelsen del lquido pleural 14/254 (5,5)
losis, que provoca la acumulacin de un LP purulento Cultivo del M. tuberculosis en lquido pleural 93/254 (36,6)
en pacientes que generalmente han tenido una TB pul- Tincin de Ziehl-Neelsen de la pleura 64/248 (25,8)
Cultivo del M. tuberculosis en la pleura 140/248 (56,4)
monar o pleural, frecuentemente unos 10 aos antes de Granulomas caseificantes 198/248 (79,8)
la deteccin del empiema.
ADA1. Sin embargo, el uso combinado de ADA, ADA2

100 y del cociente 2-dADA/ADA no logra discriminar
completamente los DPTB del resto. La determinacin
Valor predictivo positivo (%)
80 de la ADA adquiere una mayor importancia en el estu-

dio de los DP en pacientes menores de 35 aos, con una
60
prevalencia de TB considerablemente mayor en Espaa
y, por tanto, mayor valor predictivo positivo de la ADA
(fig. 3). Dado que en estos pacientes la prevalencia de
40
DP neoplsico es baja, en centros con experiencia en la
determinacin de ADA, ante la presencia de una ADA
20 elevada y un cociente linfocitos/neutrfilos en LP ma-
yor de 0,75, se podra establecer el diagnstico de alta
0 probabilidad de DPTB e iniciar el tratamiento tras ex-
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 cluir otras etiologas que ocasionan falsos positivos de
Prevalencia del derrame pleural tuberculoso (%) ADA, anteriormente referidas (fig. 4).
El IFN- es una linfocina liberada por los linfocitos
Fig. 3. Influencia de la prevalencia de los derrames pleurales tuberculosos CD4+ sensibilizados, que aumenta la actividad micobacte-
en el valor predictivo positivo de una alta concentracin de adenosina de- ricida de los macrfagos. Numerosos estudios han demos-
saminasa para el diagnstico de estas pleuritis (sensibilidad 100%, especi- trado su utilidad en el diagnstico de los DPTB26,28,30. En
ficidad 95%).
un metaanlisis reciente, su mxima sensibilidad
y especificidad conjuntas fue del 96%26. Se debe tener en
cuenta la alta rentabilidad del ADA y el mayor coste del
sicos (fundamentalmente linfomas, adenocarcinomas y
IFN-, as como la experiencia de cada laboratorio, para
mesoteliomas), AR, infecciones intracelulares, DPPN y
la seleccin de estos parmetros en la prctica clnica31.
en la mayora de los empiemas.
La PCR se basa en la amplificacin del cido desoxi-
En los DPTB, la isoenzima de la ADA que se eleva
rribonucleico de la micobacteria, y la sensibilidad para
es la ADA229, mientras que los DP no tuberculosos que
el diagnstico del DPTB oscila entre el 20 y el 81%.
cursan con una ADA elevada lo harn a expensas de la
Sus resultados dependen de la tcnica utilizada32, as
como del nmero de bacilos en la muestra de lquido
analizada, siendo positiva en el 100% de los DPTB con
cultivo positivo y en el 30-60% de los lquidos con cul-
Sospecha de DPTB tivo negativo. La especificidad vara entre el 78-100%.
Por consiguiente, no parece aconsejable su uso en la
prctica clnica.
Edad < 35 aos Edad > 35 aos*
Tratamiento. La recomendacin actual para el trata-
miento del DPTB es comenzar en una primera fase con
rifampicina, isoniacida y pirazinamida durante 2 meses,
Cultivo
Toracocentesis
TB positivo
Toracocentesis para continuar con rifampicina e isoniacida durante 4
meses ms33 (A). Se debera aadir etambutol en la pri-
mera fase si hubiera una alta incidencia de resistencia
ADA elevada y primaria a frmacos antituberculosos (mayor de un 4%)
linfocitos/neutrfilos No Biopsia pleural
> 0,75 o tratamiento previo con estos medicamentos.
Hasta un 16% de los DPTB pueden desarrollar un au-
mento paradjico del derrame tras la instauracin del tra-
S tamiento. Aproximadamente el 50% de los pacientes
Granulomas Sin puede presentar un engrosamiento pleural al ao de haber
granulomas ni iniciado el tratamiento, sin que haya un acuerdo sobre los
micobacterias
parmetros del LP asociados con l. Ni las toracocentesis
repetidas34 (A) ni el tratamiento con corticoides35 (B)
Excluir causas falsos Excluir otras Reevaluar ayudan a prevenirlo. Su repercusin funcional es leve en
positivos ADA granulomatosis la mayora de los casos.
pleurales
Los pacientes con un empiema tuberculoso deben re-
cibir tratamiento con los 4 frmacos citados, a las dosis
mximas.
TB pleural Se debe realizar un antibiograma para determinar su
sensibilidad. Sera conveniente obtener los valores de
cada frmaco en el LP, ya que debido al engrosamiento
Fig. 4. Algoritmo para el diagnstico de tuberculosis pleural. DPTB: derra- pleural su penetracin puede estar disminuida, con va-
me pleural tuberculoso; TB: tuberculosis; ADA: adenosina desaminasa.
*
Incluir tambin en este grupo los pacientes con menos de 35 aos de lores subteraputicos en el LP, y consecuentemente re-
edad, si no se dispone o no hay experiencia local con la tcnica de la ADA. sistencias adquiridas.
Adems, en estos pacientes, ser necesaria la coloca- cuando la primera citologa es negativa en un derrame de
cin de un drenaje torcico, en ocasiones se utilizarn origen no filiado tras 2 semanas de evolucin38,39. La BP
fibrinolticos, y en algunos casos se recurrir a una tora- percutnea se aconseja en estos casos40,41, pero con los
coscopia, decorticacin e incluso toracostoma. avances en tcnicas de imagen algunos autores prefie-
ren hacer BP con aguja guiada por TC o ecografa, lo que
podra reemplazar a la biopsia ciega en ms de dos terce-
Puntos clave ras partes de los casos42.
Ante la sospecha de un DPTB debe cultivarse tanto La biopsia con aguja es menos rentable que la citolo-
el LP como la biopsia, ya que la identificacin del M. tu- ga en DP malignos, incluso cuando se repiten ambos
berculosis establece el diagnstico definitivo (A). procedimientos, pero su realizacin conjunta incremen-
La observacin de granulomas en la BP es diagns- ta su sensibilidad.
tica de DPTB si se descarta la presencia de sarcoidosis, Cuando se compara con la toracoscopia, la superiori-
AR, tularemia o enfermedades por hongos (A).
En pacientes menores de 35 aos, la presencia de
dad de esta ltima es manifiesta43,44, pero la eleccin en-
ADA elevada y la relacin linfocitos/neutrfilos mayor tre biopsia ciega y toracoscopia debe hacerse a partir de
de 0,75 permite el diagnstico de alta probabilidad de la experiencia en las tcnicas, su disponibilidad y la
DPTB, si se descartan las causas de falsos positivos. La agresividad clnica del derrame. Mientras que la BP con
presencia de uno solo de estos parmetros exige la toma aguja puede hacerse en rgimen ambulatorio, la tora-
de BP (B). coscopia es ms compleja y requiere siempre la hospita-
El tratamiento de la TB pleural debe realizarse con lizacin del paciente.
rifampicina, isoniacida y pirazinamida durante 2 meses a No obstante, la toracoscopia puede permitir la com-
las dosis habituales. En una segunda fase, se continuara binacin de diagnstico y tratamiento cuando se aplica
con rifampicina e isoniacida durante 4 meses ms (A). El talco para el control del derrame recidivante.
uso de esteroides no previene la paquipleuritis en el
DPTB (B).
Tratamiento. Cuando se obtiene un diagnstico de
DP maligno es necesario plantearse un tratamiento pa-
liativo en la mayora de las ocasiones, orientado sobre
Derrame neoplsico
todo a aliviar la disnea ocasionada por la tendencia a la
Los tumores que con mayor frecuencia producen DP recidiva del derrame.
neoplsico son el carcinoma broncognico, el de mama
y los linfomas, pero prcticamente cualquier tumor lo TORACOCENTESIS EVACUADORA. Se ha de plantear en
puede ocasionar. prcticamente todos los pacientes con DP maligno con
disnea, para determinar si mejora sta, y para valorar el
Diagnstico. El diagnstico de certeza de malignidad grado de recidiva del derrame. Si hay ocupacin masiva
se puede conseguir slo mediante el hallazgo de clulas de un hemitrax, con desplazamiento contralateral del
neoplsicas en el lquido o en muestras de tejido pleural. mediastino, este procedimiento se ha de realizar con ca-
El rendimiento de la citologa vara ampliamente entre las rcter urgente, y en estos casos puede ser adecuada la
distintas series publicadas, dependiendo de la extensin colocacin de un tubo de drenaje y la realizacin de
del tumor en la cavidad pleural y de la naturaleza de la ne- pleurodesis a continuacin.
oplasia primaria (as, el carcinoma epidermoide, cuyas c- No se recomienda la aspiracin de ms de 1.500 ml
lulas estn unidas por abundantes puentes de unin, pro- sin seguimiento de la presin pleural45.
porciona peor rendimiento de la citologa que otros Si la disnea no se alivia significativamente con la to-
tumores ms laxos, como el microctico). Los derrames racocentesis, hay que pensar en la posibilidad de una
malignos que cursan con pH bajo tienen un mayor rendi- importante afectacin parenquimatosa pulmonar por
miento de la citologa, a causa de la estrecha relacin en- linfangitis carcinomatosa, atelectasia o embolia pulmo-
tre pH bajo y extensa afectacin tumoral de la pleura1,36. nar (trombtica o tumoral).
Si bien no son definitivamente diagnsticos, los mar- En los casos con mediastino centrado, y especial-
cadores tumorales en el LP pueden ayudar cuando mente si est retrado homolateral al derrame, hay que
son claramente positivos a seleccionar los pacientes sospechar la existencia de una obstruccin bronquial
que seran candidatos para la aplicacin de tcnicas proximal o un pulmn enclaustrado por tumor o fibrina,
ms invasivas (como la toracoscopia). Su principal pro- y ser particularmente cauto al plantear toracocentesis
blema radica en la baja sensibilidad o especificidad, y evacuadoras, ya que no se conseguira la expansin pul-
por ello se recomienda usar una combinacin de varios monar. El seguimiento de la presin pleural durante la
marcadores, que podra incrementar el rendimiento de evacuacin del lquido es altamente recomendable en
la citologa en aproximadamente un tercio de los casos. estos casos, y se aconseja la interrupcin de salida de
La citometra de flujo puede complementar a la cito- LP al alcanzar una presin pleural de 20 cmH2O45.
loga en algunos casos37, especialmente en derrames de
predominio linfocitario en que se sospecha la existencia PLEURODESIS. En presencia de un DP maligno con
de linfoma1. tendencia a la recidiva y con un pronstico vital supe-
rior a pocas semanas, est indicada la realizacin de una
BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA. La mayora de las guas pleurodesis, particularmente en neoplasias no sensibles
recomiendan la adicin de un procedimiento bipsico a quimioterapia. La quimioterapia se ha de intentar
como paso previo a la pleurodesis en carcinoma micro- CATTER INTRAPLEURAL CONECTADO A BOLSA DE EVACUA-
ctico de pulmn, linfoma, carcinoma metastsico de CIN O FRASCO DE VACO. Puede ser un buen recurso para
mama, y otros que sean claramente sensibles a este tra- pacientes con corta expectativa de vida50, y como alter-
tamiento. No obstante, no se debe retrasar la decisin nativa a la realizacin de punciones repetidas.
de aplicar pleurodesis si la respuesta del DP a la qui-
mioterapia no es satisfactoria. Antes de intentar la apli- Mesotelioma pleural. Es la neoplasia maligna de ori-
cacin de cualquier agente sinfisante, hay que confirmar gen pleural. Se desarrolla principalmente como conse-
la posibilidad de reexpansin pulmonar: si la pleura vis- cuencia del contacto con asbesto en los 20-40 aos pre-
ceral aparece notablemente engrosada en la TC, se ge- vios, y en Espaa se asocia en la mayor parte de los
neran presiones pleurales muy negativas al realizar una casos con las profesiones relacionadas con la construc-
toracocentesis evacuadora, o el pH pleural es inferior a cin de casas o barcos, o con medios de transporte51.
7,20, hay que sospechar la existencia de un pulmn Se diferencian las estirpes histolgicas epitelial, sar-
atrapado, que har que sea muy complicado o imposi- comatoso y mixto. Para su diagnstico se precisan
ble cualquier intento de pleurodesis. muestras de BP, y aumenta la rentabilidad si se toman
en toracoscopia o toracotoma. Se debe diferenciar de la
ELECCIN DEL AGENTE SINFISANTE. En la bibliografa se hiperplasia mesotelial benigna, y del adenocarcinoma
recogen ms de 30 agentes sinfisantes, con resultados metasttico a pleura. La utilizacin de un panel de mar-
irregulares, pero los que ms destacan son el talco, las cadores inmunohistoqumicos es casi imprescindible en
tetraciclinas y sus derivados46. la actualidad (D). La positividad de calretinina, HBME-
1 y citoqueratina 5/6 sugieren mesotelioma, mientras
El talco puede ser administrado en suspensin sali- que el antgeno carcinoembrionario (CEA), B72.3, el
na (slurry) o pulverizado mediante el toracoscopio (pou- antgeno epitelial humano (Ber-EP4), MOC 31 o el
drage). BG8 sugieren adenocarcinoma metastsico.
Aunque en un reciente estudio multicntrico no se en- Entre las diversas clasificaciones de estadificacin
cuentran claras diferencias entre ambas tcnicas de apli- existentes, la ms utilizada es la propuesta por el Interna-
cacin, salvo en pleuritis metastsicas de cncer de pul- cional Mesothelioma Interest Group52. La supervivencia
mn y mama47, un metaanlisis Cochrane evidencia que presenta una gran variabilidad, con una media de 9-12
la aplicacin de talco pulverizado en toracoscopia obtie- meses, y se han descrito numerosos factores pronsticos,
ne mejores resultados que en suspensin48 (B), probable- principalmente generales del paciente o citohistolgi-
mente porque al ser un agente insoluble en agua el cos. En los ltimos aos se ha propuesto la utilizacin
talco tiende a acumularse en las zonas declives de la ca- de triple tratamiento neumonectoma extrapleural, ra-
vidad pleural, con la consiguiente produccin de adhe- dioterapia y quimioterapia, que es posible que au-
rencias irregulares y multiloculaciones. Se recomienda mente la supervivencia en los pacientes con tumores
utilizar talco con partcula grande, por su menor absor- epiteliales, completamente resecables (mrgenes de re-
cin sistmica49, a dosis de aproximadamente 5 g38. seccin negativos) y sin infiltracin adenoptica extra-
Derivados de las tetraciclinas. La doxiciclina requie- pleural (D)53. Para la indicacin de este tratamiento se
re aplicacin de dosis repetidas para lograr alrededor de debe considerar la operabilidad del paciente, as como
un 70% de xitos. Provoca dolor muy intenso habitual- el estudio de extensin, en el que se recomienda incluir,
mente, y puede provocar tambin toxicidad heptica. La adems de la TC, la realizacin de ecocardiograma, re-
minociclina puede provocar complicaciones serias aun- sonancia magntica, tomografa de emisin de positro-
que infrecuentes, incluyendo reacciones de hipersensibi- nes y mediastinoscopia. En los pacientes no candidatos
lidad, sntomas vestibulares e incluso hemotrax. quirrgicos, slo la asociacin de cisplatino y pemetre-
Otros agentes esclerosantes. La bleomicina es cara xed ha demostrado incremento de la supervivencia
y con riesgo de toxicidad, y su eficacia no supera a la de (A)54. Adems, es importante la realizacin de trata-
otros agentes. El nitrato de plata lo us por primera vez miento paliativo del dolor y de la disnea, con pleurode-
Spengler en 1906, y se ha puesto de nuevo de actuali- sis si se precisa, as como profilaxis de la infiltracin tu-
dad a raz de algn trabajo experimental, pero parece moral de las zonas de puncin con radioterapia de la
provocar mayor grado de afectacin alveolar que el tal- pared torcica.
co, y ello podra conllevar un mayor riesgo de deterioro
de la funcin respiratoria en pacientes ancianos o en si- Puntos clave
tuacin clnica delicada Con el DP maligno es necesario plantearse la toraco-
centesis evacuadora para aliviar la disnea en la mayora
OTRAS ALTERNATIVAS A LA PLEURODESIS EN DERRAMES de las ocasiones (D).
MALIGNOS. COLOCACIN DE UNA DERIVACIN PLEUROPERI- Si el DP recidiva y el pronstico vital es superior a
TONEAL. Puede estar indicado en pacientes con derrame pocas semanas, se recomienda realizar pleurodesis (D).
recidivante y en los que la reexpansin es imposible por Si la pleura visceral est notablemente engrosada, se
presencia de un pulmn atrapado por tumor o fibrina. generan presiones pleurales muy negativas en la toracocen-
tesis evacuadora o el pH pleural es inferior a 7,20, se debe
sospechar la existencia de un pulmn atrapado, que har
PLEURECTOMA PARIETAL. Se debe reservar para pa- muy complicado o imposible cualquier intento de pleurode-
cientes con buen estado general, y sus indicaciones ac- sis (D).
tuales son escasas (en algunos casos de mesotelioma).
TABLA VIII
Derrame pleural en otras enfermedades sistmicas menos frecuentes
Colagenosis Clnica Frecuencia DP Caractersticas LP Tipo DP
Polimiositis/ dermatomiositis Debilidad muscular, exantema facial Excepcional No descritas Pequeo

Sndrome de Sjgren Sequedad mucosas 1% Exudado linfocitario Pequeo, unilateral
Enfermedad mixta del Mezcla de LES, esclerodermia < 10% Exudado Pequeo
tejido conectivo y PM/DM. Ttulos de snRNP (+)
Sndrome de Churg-Strauss Asma, eosinofilia, sinusitis, mononeuritis Raro Exudado eosinfilo Bilateral
mltiple
Granulomatosis de Wegener Vasculitis granulomatosa necrosante, 5-55% Exudado PMN Pequeo, unilateral
glomerulonefritis, afectacin de las vas
areas superiores y broncopulmonares
Linfadenopata angioinmuno- Linfadenopata generalizada, 12% Exudado linfocitario Uni o bilateral
blstica hepatoesplenomegalia, anemia
Espondilitis anquilosante Dolor y rigidez columna < 1% Exudado PMN Pequeo, unilateral
Fiebre mediterrnea familiar Poliserositis aguda, recurrente 40% Exudado PMN Pequeo
Sndrome de mialgia-eosinofilia Ingesta de L-triptfano contaminado 12% Exudado eosinfilo Bilateral
Arteritis de la temporal Cefalea, claudicacin mandibular, Rara Exudado PMN Pequeo, unilateral
aumento VSG
DP: derrame pleural; LP: lquido pleural; LES: lupus eritematoso sistmico; PMN: polimorfonuclear; PM/DM: polimiositis/dermatomiositis; snRNP: ribonucleoprotena
pequea nuclear; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
Lupus eritematoso sistmico. Los pulmones y la

El talco es el agente ms eficaz para la pleurodesis (B). pleura son afectados por los autoanticuerpos y comple-
El catter intrapleural conectado a bolsa puede ser jos autoinmunitarios caractersticos de esta enfermedad,
un buen recurso para pacientes con corta expectativa de que incide principalmente en mujeres en edad frtil.
vida (D).
El shunt pleuroperitoneal puede estar indicado en pa- Hasta un 50% de pacientes tendrn DP (75-93% en se-
cientes con derrame recidivante y pulmn atrapado (D). ries necrpticas).
Para el diagnstico de mesotelioma pleural es funda- Habitualmente se acompaa de sntomas como fie-
mental la utilizacin de un panel de marcadores inmu- bre, tos o dolor pleurtico torcico57. Suele ser pequeo
nohistoqumicos (D). y bilateral (50%), asociado a cardiomegalia e infiltra-
En el tratamiento de los pacientes con mesotelioma dos alveolares o atelectasias basales. Los pacientes con
pleural, se consigue un aumento de la supervivencia con LES pueden desarrollar DP secundario a otros procesos
cisplatino y pemetrexed en los pacientes no candidatos (TEP, neumona, sndrome nefrtico, etc.) y debe des-
quirrgicos (A), y posiblemente con triple tratamiento cartarse la posibilidad de un sndrome lupus-like por la
(neumonectoma extrapleural, radioterapia, quimiotera-
pia) en tumores epiteliales, sin adenopatas extrapleura-
toma de frmacos (clorpromacina, hidralacina, isonia-
les afectadas, y con mrgenes de reseccin libres de tu- cida, metildopa, minociclina, procainamida, quinidina),
mor (D). ya que el DP se resuelve tras la supresin del trata-
miento1.
El LP es un exudado seroso o serohemorrgico, con
valores habitualmente normales de glucosa y pH, con
Derrame pleural en colagenosis
LDH menor de 500 U/l. Aunque un ttulo de ANA en
Las colagenosis constituyen un grupo heterogneo de LP mayor de 1/320, una relacin ANA LP/suero mayor
enfermedades inflamatorias inmunolgicamente media- de 1, un patrn homogneo en la inmunofluorescencia o
das, que comparten caractersticas clnicas, como la la presencia de clulas LE son compatibles con diag-
afectacin articular, de las membranas serosas y de los nstico de DP por LES, los resultados son similares a
vasos sanguneos. Desde el punto de vista anatomopato- los sricos, por lo que no se recomienda su determina-
lgico, se caracterizan por lesiones del tejido conectivo cin en LP1. La BP puede ser til si se realizan estudios
como la degeneracin fibrinoide, la formacin de gra- de inmunofluorescencia que muestren un patrn de tin-
nulomas y la fibrosis55. cin moteada y difusa de los ncleos58. La respuesta al
Los pulmones y la pleura, por su abundante vascula- tratamiento con corticoides sistmicos suele ser buena.
rizacin y gran contenido de tejido conectivo, son rga-
nos diana56. Sin embargo, hay discrepancias entre la Artritis reumatoide. Su manifestacin pulmonar ms
elevada afectacin pleural descrita en estudios post frecuente es la pleuritis, con o sin DP (la mitad de los
mortem y los escasos trabajos publicados describiendo pacientes presentan adherencias pleurales o DP en la
las caractersticas del DP en estas enfermedades, por lo autopsia). Sin embargo, en las series clnicas ms nu-
que el grado de evidencia cientfica actual se basa en merosas se estima una frecuencia de DP asociado infe-
publicaciones con descripcin de series de casos, o ca- rior al 4% de pacientes con AR59. Aunque la AR es 3
sos aislados. veces superior en mujeres, la frecuencia de DP es 4 ve-
Trataremos en mayor profundidad las 2 entidades ces mayor en varones. Pueden cursar con dolor torcico
ms frecuentes y mejor conocidas, y el resto se resume en y fiebre, pero con frecuencia son asintomticos; suelen
la tabla VIII. ser unilaterales y ocupar menos de medio hemitrax.
Puede coexistir cardiomegalia por pericarditis y ndu- Derrame pleural tras by-pass aortocoronario. En la
los pulmonares; hasta un 80% de los pacientes presentan primera semana del postoperatorio de by-pass corona-
ndulos subcutneos. Puede haber disparidad en el gra- rio, la mayora (89%) de pacientes presenta DP de pe-
do de actividad clnica en el mbito pleural y articular1. queo tamao, habitualmente bilateral (67%) y con re-
El aspecto macroscpico del LP por AR puede variar solucin espontnea progresiva1. Se asocian a derrame
de claro a purulento (seudo-QT), con caractersticas pericrdico.
bioqumicas parecidas al lquido sinovial: exudados con Muchos pacientes estn asintomticos o refieren ni-
baja concentracin de glucosa (menor de 40 g/l) y pH camente disnea. Se han relacionado con el trauma qui-
(menor de 7,20), LDH elevada (mayor de 700 U/l) y va- rrgico y sangrado intrapleural. Estos DP tempranos
lores bajos de complemento60. En DP crnicos pueden suelen ser exudados hemorrgicos, con predominio eo-
observarse valores elevados de colesterol o de cristales sinfilo y valores elevados de LDH65.
de colesterol. Al mes de la intervencin, persiste un pequeo DP en
Aunque se ha descrito una especificidad baja tanto dos tercios de los pacientes, habitualmente izquierdo.
para los ttulos de factor reumatoide en LP (mayor de Slo en un 10% ocupa ms del 25% del hemitrax.
1/320) como el cociente LP/S mayor de 1 mediante la Como factores predisponentes, se ha sugerido la utiliza-
tcnica de aglutinacin del ltex, un amplio trabajo re- cin de injerto de arteria mamaria interna, hipotermia
ciente utilizando la nefelometra ha encontrado mejores tpica con suero helado y bypass cardiopulmonar66. El
resultados en LP con puntos de corte de 20 U/ml (sensi- LP es seroso, con predominio linfocitario. Las biopsias
bilidad 87%, especificidad 95%) y 60 U/ml (sensibili- pleurales por toracoscopia muestran una pleuritis linfo-
dad 53% con especificidad 99%)61. ctica intensa que puede terminar en fibrosis pleural, y
Las caractersticas citolgicas del LP pueden sugerir que si afecta a la pleura visceral en ocasiones produce
el diagnstico de AR: presencia de 2 tipos de macrfa- un pulmn atrapado.
gos multinucleados (unos alargados y delgados; otros El diagnstico es de exclusin, y puede establecerse
grandes y redondeados) junto a material necrtico de en pacientes asintomticos con DP izquierdo postopera-
fondo, destacando asimismo la escasez de clulas meso- torio de tamao pequeo. Ya que muchos DP se resuel-
teliales62. La existencia de clulas RA o ragocitos es ven espontneamente, slo se recomienda realizar tora-
inespecfica. Aunque la BP ciega en ocasiones puede cocentesis evacuadora en pacientes sintomticos con
demostrar estos ndulos reumatoideos, la mayora de DP grande. Algunos pocos pacientes precisan toracos-
las veces mostrar cambios inflamatorios no especfi- copia y pleurodesis por mltiples recurrencias67.
cos. Por toracoscopia se ha descrito como caracterstica
una pleura parietal inflamada y engrosada como are- Derrame pleural y enfermedad pericrdica. Ms de
nosa, con numerosas vesculas de unos 0,5 mm de di- una cuarta parte de los pacientes con enfermedad peri-
metro, con histologa similar a la de los ndulos reuma- crdica desarrollan DP, habitualmente bilateral o de pre-
toideos y la sinovitis por AR63. dominio izquierdo. Suelen ser trasudados relacionados
El DP en la AR puede ser transitorio, persistente o re- con un aumento de las presiones pulmonares y sistmi-
currente. cas, o secundarios a la enfermedad que origina la peri-
Puede mejorar tras el drenaje, que se aconseja si clni- carditis68.
camente est indicado. No hay estudios controlados que No obstante, el nmero de casos descritos es escaso69
evalen la eficacia de los antiinflamatorios no esteroide- y faltan estudios ms detallados. El diagnstico se pue-
os o corticoides (tanto sistmicos como intrapleurales) de obtener mediante ecocardiografa o resonancia mag-
en los DP persistentes o recurrentes. Estos derrames ntica. El tratamiento debe dirigirse a solucionar la en-
pueden evolucionar espontneamente hacia empiemas. fermedad pericrdica.
Derrame pleural tras lesiones cardacas (sndrome

Derrame pleural y enfermedad cardaca o vascular
de Dressler). Se caracteriza por el inicio de fiebre, pleu-
Derrame pleural por insuficiencia cardaca congesti- ropericarditis e infiltrados pulmonares 3 semanas (ran-
va. Es la causa ms comn de trasudado y probablemen- go 2-86 das) tras una lesin miocrdica o pericrdica.
te de cualquier tipo de DP en adultos. Se produce por un Se ha descrito tras infarto agudo de miocardio, ciruga
aumento de presin hidrosttica (hipertensin venosa cardaca (18-30%), traumatismo torcico, implantacin
pulmonar), con paso de lquido al espacio intersticial de marcapasos, angioplastia y puncin transtorcica del
pulmonar y de ah al espacio pleural. La mayora de los ventrculo izquierdo.
DP secundarios a ICC son bilaterales (75%), habitual- Parece haber una estrecha relacin con la presencia
mente el derecho de mayor tamao, y los unilaterales son de anticuerpos antimiocardio70. Aunque Dressler estim
de predominio derecho (relacin 2:1); en ocasiones son una incidencia del 3-4% tras infarto agudo, actualmente
intercisurales (seudotumor o tumor evanescente). La es menor del 1% por el tratamiento temprano con trom-
toracocentesis slo est indicada en caso de fiebre, dolor blisis y angioplastia, as como la utilizacin de nuevos
pleurtico u otros signos que nos puedan hacer sospechar frmacos, como los inhibidores de la enzima de conver-
otra enfermedad intercurrente1. El LP es amarillo claro, sin de la angiotensina, bloqueadores beta y estatinas
con predominio linfocitario, y criterios de trasudado, que pueden tener efectos inmunomoduladores. El DP
aunque los diurticos pueden aumentar la concentracin suele ser un exudado seroso o serohemorrgico, de pe-
de los solutos del LP hasta el rango exudativo64. queo tamao, de predominio polimorfonuclear en la
TABLA IX
Mecanismos que causan el derrame pleural posquirrgico
Derrame pleural
Trasudado Exudado
Atelectasia pulmonar Inflamacin diafragmtica

Insuficiencia cardaca Inflamacin mediastnica Pequeo, asintomtico, Moderado, sintomtico,
Transfusiones durante ciruga Sangrado abdominal precoz tardo
o mediastnico
Ascitis preciruga Interrupcin del drenaje
linftico
Resolucin Persiste Toracocentesis
Enfriamento con hielo Pericarditis espontnea > 2 semanas
en rea mediastnica
Pleurotoma
Exudado Trasudado
fase aguda y posteriormente mononuclear, y la demos-

tracin de derrame pericrdico por ecocardiografa es Radiografa de trax
til para el diagnstico. Ecografa/TC trax y abdomen
El diagnstico es de exclusin71. El cuadro clnico TC torcica helicoidal o
tiene formas leves y puede ser autolimitado, y en los gammagrafa V/Q pulmonar
cuadros ms graves hay una buena respuesta a los an-
tiinflamatorios no esteroideos y corticoides. Se reco-
mienda evitar el tratamiento anticoagulante por el ries- Derrame pleural Insuficiencia cardaca
inespecfico Insuficiencia renal
go de desarrollar hemopericardio1.
Perforacin catteres
intravenosa
Derrame pleural por tromboembolia pulmonar. Aun- Hipoalbuminemia
que el DP en la radiografa de trax se puede detectar Ascitis
en el 30-50% de los pacientes con TEP, stos represen-
tan menos del 5% en muchas series sobre la etiologa de
los DP. En su patogenia parece estar implicado el au-
mento de la permeabilidad vascular. Los sntomas clni- Absceso o hematoma subdiafragmtico
TEP, neumona
cos ms frecuentes son la disnea y/o el dolor torcico Hemotrax, quilotrax
pleurtico, presentes en ms del 70% de los pacientes. Sndrome de lesin poscardaca
Los DP suelen ser menores de un tercio del hemitrax y
habitualmente aparecen como pinzamiento de los senos
Tratamiento Tratamiento especfico
costofrnicos. Pueden asociarse a infiltrados pulmona- Observacin y/o
res secundarios a infartos pulmonares. El LP, que con drenaje segn sntomas
frecuencia es hemtico, cumple los criterios bioqumi-
cos de exudado, suele presentar marcada hiperplasia
mesotelial y puede asociarse a eosinofilia pleural, lo Fig. 5. Algoritmo de actuacin en el derrame pleural posciruga cardaca
o abdominal. TC: tomografa computarizada; TEP: tromboembolia pul-
que en ausencia de traumatismo previo o malignidad monar; V/Q: ventilacin/perfusin.
debe hacer sospechar la TEP72. El aspecto hemtico del
LP no se asocia con la anticoagulacin previa ni es una
contraindicacin para anticoagular, ya que el hemotrax definidos como inespecficos, son pequeos, asintom-
es una complicacin infrecuente del tratamiento con he- ticos, comienzan en el primer o segundo da posciruga
parina y suele asociarse con una dosis excesiva de anti- y desaparecen espontneamente en un plazo de 2-4 se-
coagulacin. manas, aunque en ocasiones este DP se prolonga en el
Ms raro es el DP secundario a embolia sistmica de tiempo66. Con mayor frecuencia, son trasudados y en su
colesterol, como complicacin de intervenciones mdi- patogenia intervienen varios factores (tabla IX)74. Tras
cas (cateterismo artico, trombolticos) o ciruga vascu- ciruga cardaca el 18-30% de los pacientes cursa con
lar en pacientes con arteriosclerosis, que tambin se DP secundario o sndrome de Dressler, ya comentado
puede asociar a eosinofilia pleural73. previamente.
Muchas otras complicaciones de la ciruga pueden
causar DP71,75, por lo que est indicada la toracocentesis
Derrame pleural posquirrgico
diagnstica si el DP posciruga abdominal o cardaca
La mayora de los pacientes sometidos a ciruga ab- aparece tardamente, no se resuelve o es muy sintomti-
dominal o cardaca presentan un DP en el postoperato- co. Los hallazgos de un exudado o trasudado orientan el
rio inmediato. resto de pruebas diagnsticas para confirmar o no las po-
Su incidencia vara entre el 60 y el 80% segn la tc- sibles causas de DP presentadas en el algoritmo (fig. 5).
nica diagnstica utilizada, y es algo menor (35%) cuan- El diagnstico de derrame posquirrgico inespecfico es,
do la ciruga es de abdomen inferior. Estos derrames, por tanto, de exclusin.
El tratamiento en los DP secundarios a ciruga carda-

ca o abdominal ser el de la causa etiolgica, y en los
Derrame pleural posquirrgicos inespecficos est indicada su evacuacin
por diferentes tcnicas, segn el compromiso clnico.
Derrame pleural postrasplante heptico. Tras el tras-

plante heptico, ms de la mitad de los pacientes pre-
Derrame tardo Derrame temprano
(tras 1.er mes) (1.a semana) senta un DP inespecfico, uni o bilateral76. Se inicia en
los primeros 7 das, es asintomtico y suele desaparecer
espontneamente en el primer mes, aunque en ocasio-
nes persiste ms de 6 meses. El LP suele ser un trasuda-
do de origen multifactorial (ascitis pretrasplante, hipoal-
Persiste Resolucin buminemia, administracin de lquidos intravenosos y
espontnea
transfusiones), adems de irritacin diafragmtica du-
rante la ciruga, por lo que en ocasiones es un exudado.
Toracocentesis Si el derrame es persistente, deben descartarse otras
etiologas de trasudado o, si se trata de un exudado, es
obligado descartar el absceso o hematoma subfrnico,
hemotrax por anticoagulacin, rechazo del injerto,
Exudado Trasudado
TEP, neumonas u obstruccin de las anastomosis en las
venas suprahepticas antes de diagnosticar, por exclu-
sin, derrame posquirrgico inespecfico.
Ecografa/TC abdomen La pauta de estudio se refleja en la figura 6.
Biopsia heptica
Gammagrafa V/Q pulmonar
Derrame pleural postrasplante pulmonar. Ambas cavi-
dades pleurales quedan comunicadas tras el trasplante
pulmonar hasta que se crean adherencias que las separen
de nuevo. Esto conlleva que cualquier enfermedad que d
lugar a un DP hace que ste pueda ser bilateral y las inter-
Absceso subfrnico Derrame Ascitis venciones realizadas sobre una cavidad afectan tambin a
Rechazo del injerto postrasplante Insuficiencia cardaca la contralateral. El DP tras el trasplante pulmonar inme-
Empiema, etc. inespecfico Hipoalbuminemia
diato se observa en todos los pacientes y es multifactorial
(aumento de permeabilidad por lesin de isquemia-reper-
fusin, interrupcin del drenaje linftico, rechazo agudo
Tratamiento Tratamiento Tratamiento temprano, sangrado mediastnico)77. Se trata de un exuda-
especfico drenaje especfico
segn do sanguinolento con predominio de neutrfilos que se re-
sntomas suelve en pocos das, y no es necesario su estudio, salvo
que aumente, persista ms de 3 semanas, surjan sntomas
como fiebre o dolor pleurtico, o reaparezca lquido.
Fig. 6. Algoritmo de actuacin ante un derrame pleural tras trasplante En estos casos se debe descartar en primer lugar el
heptico. TC: tomografa computarizada; V/Q: ventilacin/perfusin. rechazo agudo del injerto, mediante biopsias transbron-
quiales, por ser la etiologa que con ms frecuencia pro-
voca DP en cualquier momento de la evolucin del tras-
TABLA X plante pulmonar78.
Mecanismos fisiopatolgicos que causan derrame pleural Si esto no se confirma, est indicado el estudio del
en enfermedades digestivas DP mediante toracocentesis (fig. 7). El hemotrax se
asocia con incremento de mortalidad postoperatoria77.
Comn a todas las enfermedades
Irritacin diafragmtica
Interrupcin del drenaje linftico del peritoneo a pleura Derrame pleural y enfermedad digestiva benigna
Metstasis pleurales
Enfermedad esofgica Muchas enfermedades digestivas pueden originar DP
Paso de contenido gstrico al mediastino por mltiples mecanismos (tabla X)79,80. En la figura 8
Extravasacin del material esclerosante se muestra las enfermedades digestivas benignas asocia-
Enfermedad heptica das con el DP, que pueden cursar con o sin sntomas ab-
Paso de lquido asctico a travs del diafragma dominales81,82.
Rotura de abscesos a cavidad pleural El tratamiento de estos DP es el de la enfermedad
Enfermedad pancretica que los origina. El DP puede ser evacuado en pacientes
Necrosis diafragmtica en que cause sntomas importantes, principalmente dis-
Fstula pancreatopleural
nea, recordando siempre que si se acompaa de ascitis
Enfermedad esplnica grave, la evacuacin de la propia ascitis ayuda a reducir
Fstula entre bazo y pleura
el volumen del LP.
Derrame pleural
Postrasplante inmediato Derrame de aparicin tarda
Hemotrax Sanguinolento
Reintervencin
por sangrado Persistencia
mediastnico
Broncoscopia con BTB
Resolucin espontnea Sin rechazo Rechazo agudo
Toracocentesis
Exudado Quilotrax Trasudado
Empiema, neumona, Lesin quirrgica del Insuficiencia cardaca

TEP, neoplasia conducto torcico Hipoalbuminemia
Fig. 7. Algoritmo de actuacin en el Tratamiento Tratamiento Tratamiento

derrame pleural tras trasplante pul- especfico quirrgico especfico
monar. TEP: tromboembolia pulmo-
nar; BTB: biopsia transbronquial.
No hay evidencias de que una tcnica de drenaje sea medicamento, una relacin temporal coherente con la
mejor que otra, por lo que las decisiones se han de to- presentacin del derrame y, a ser posible, demostrar la
mar en cada paciente, en concreto, segn los sntomas, resolucin del cuadro tras la retirada del medicamento.
los factores de riesgo y la comorbilidad. Ello resulta esencial dado que no hay datos especficos
que avalen el diagnstico. El DP puede ser unilateral o
bilateral, y a menudo se acompaa de neumonitis. El
Derrame pleural por frmacos
LP en ocasiones presenta eosinofilia, aunque este ha-
Los medicamentos son una causa demostrada aunque llazgo no tiene valor diagnstico. La BP suele demos-
infrecuente de DP. Los mecanismos por los que se pro- trar tan slo inflamacin inespecfica. Una norma gene-
duce este efecto no son conocidos, aunque se han postu- ral es que se debe descartar otra causa plausible de DP
lado, entre otros, la reaccin de hipersensibilidad y la antes de atribuirlo a una causa farmacolgica. El trata-
toxicidad directa por va inflamatoria u oxidativa. La miento, obviamente, consiste en la retirada del medica-
lista de medicamentos causantes de DP crece da a da y mento, con lo que en la mayora de casos se produce la
en la actualidad abarca un amplio espectro de agentes resolucin del DP.
utilizados en enfermedad cardiovascular, antiinflamato-
rios, quimioterpicos, antibiticos, etc. Entre ellos, los
Enfermedad pleural benigna por asbesto
ms conocidos son la amiodarona, la nitrofurantona, la
metisergida, la bromocriptina y los derivados ergolni- El asbesto se asocia a mltiples manifestaciones pleu-
cos. Si se sospecha este diagnstico, se aconseja consul- rales84,85.
tar un listado etiolgico exhaustivo, como el que se La enfermedad pleural benigna es la manifestacin res-
adjunta en la bibliografa1,83, as como la web www. piratoria ms comn causada por la exposicin al amianto.
pneumotox.com. El mdico clnico, al llevar a cabo el Se produce en alrededor del 50% de los individuos
diagnstico diferencial del DP, debe tener en cuenta la expuestos a amianto en su lugar de trabajo de forma
posibilidad de una causa farmacolgica, con lo que la continuada.
historia clnica resulta esencial. Establecer la relacin El tiempo de latencia suele ser superior a los 20 aos,
de causalidad requiere el conocimiento de la toma del y la frecuencia de aparicin es directamente proporcio-
TB, hemotrax y traumatismos. Se trata de formaciones

colgenas, hialinizadas, que se localizan casi nicamen-
te en la pleura parietal y de forma circunscrita. Su pre-
Dolor torxico agudo
Neumotrax valencia parece ser directamente proporcional a la in-
Enfermedad esofgica
Grave
Exudado, pH < 6, tensidad de la exposicin y al tiempo de latencia.
Rotura
amilasa elevada Suelen ser bilaterales, y para su deteccin, aunque pue-
Empiema
de servir una radiografa simple de trax en proyeccin
oblicua, es ptima la TC de trax. En un 30% de los ca-
Leve Leve dolor o asintomtico
Exudado, pH y amilasa
sos coexisten con asbestosis pulmonar. La posible afec-
normal tacin sobre la funcin respiratoria ha sido objeto de
mltiples estudios. Hasta la fecha no se ha demostrado
Exudado inespecfico
de forma concluyente que ello ocurra, con lo que las al-
Esclerosis de varices
Sospecha por historia teraciones observadas pueden deberse al tabaquismo
clnica concomitante o a una fibrosis pulmonar no detectada.
Aunque las placas pleurales, al indicar una mayor expo-
sicin a amianto, definen un riesgo mayor de aparicin
Trasudado Cirrosis con o sin ascitis
de asbestosis o de neoplasia, se considera que no se ma-
lignizan por s mismas.
Hepatitis La fibrosis pleural difusa consiste en un engrosa-
Exudado inespecfico
viral miento pleural que afecta a la pleura visceral y que tien-
de a limitar los movimientos respiratorios. Su frecuen-
Enfermedad heptica
Exudado polimorfonuclear cia tiene una relacin directa con la duracin y la

Absceso Empiema si hay fstula intensidad de la exposicin.
Bilirrubina LP/suero > 1
si hay fstula Como consecuencia de ello, los pacientes presentan
Exudado un trastorno ventilatorio restrictivo, y en fases avanza-
das pueden evolucionar a insuficiencia respiratoria. En
Hidatidosis Hidtides en lquido pleural estos casos se ha descrito una mejora con ventilacin
mecnica no invasiva.
El DP por amianto se produce en los pacientes con
Amebiasis Exudado inespecfico antecedentes de exposicin al amianto y DP exudativo
Lquido achocolatado sin evidencia de malignidad en, al menos, 3 aos de
control. El derrame suele ser unilateral, de predominio
izquierdo, y serohemtico.
Aguda
Pequeo/moderado, exudado, Salvo que haya calcificacin pleural sugestiva, no hay
amilasa elevada > 50.000 leucocitos/l,
Enfermedad
pancretica
pH < 7,35, LDH elevada datos diagnsticos especficos, ni en el examen del lqui-
do ni del tejido pleural. Por lo tanto, el clnico se debe
basar en los criterios expuestos y en el control evolutivo.
Moderado/grande, exudado,
Crnica
amilasa muy elevada En los pacientes con DP persistente se recomienda re-
alizar una toracoscopia para descartar mesotelioma antes
de establecer este diagnstico. A largo plazo, el derrame
Enfermedad
presenta recidivas en el 30% de los casos y aparece fi-

esplnica
Absceso
Exudado Diagnstico
inespecfico por ecografa/ brosis pleural difusa, atelectasia redonda y mesotelioma
Infarto TC abdominal en el 20, 10 y 5% de los casos, respectivamente.
La atelectasia redonda es una lesin benigna que en la
Fig. 8. Enfermedades digestivas que causan derrame pleural. LP: lquido
mayora de los casos se debe a la exposicin al amianto.
pleural; LDH: lacticodeshidrogenasa; TC: tomografa computarizada. Consiste en un atrapamiento del pulmn perifrico por
parte de la pleura subyacente, la cual, al engrosarse,
comprime el pulmn y da lugar a la atelectasia. En la ra-
nal a la intensidad de la exposicin y al tiempo transcu- diografa simple de trax se aprecia un aumento de den-
rrido. El antecedente de exposicin a amianto requiere sidad basal junto a un engrosamiento de la pleura adya-
llevar a cabo una historia ocupacional en la que figuren cente. Estas caractersticas se definen mejor mediante
de forma correlativa los trabajos, las actividades concre- TC torcico, en el que se observan los datos patognom-
tas y los materiales manipulados durante toda la vida nicos: masa pulmonar en contacto con pleura engrosada
del paciente. Para llevar a cabo un cribado de enferme- e incurvacin del pedculo broncovascular desde el hilio
dad pleural benigna por amianto, se recomienda la ra- hasta la lesin. Todo ello permite llegar a un diagnstico
diografa simple de trax, a poder ser con proyecciones de probabilidad que en la mayora de casos hace innece-
oblicuas. Sin embargo, si se pretende definir mejor las saria la toma de muestras bipsicas.
lesiones, es aconsejable practicar una TC de alta resolu- Sin embargo, y aunque no se ha demostrado que la
cin, con cortes obtenidos cada 2 cm. atelectasia redonda pueda malignizarse, se debe consi-
La placa pleural es la complicacin ms frecuente derar en cada caso la necesidad de llevar a cabo estu-
debida al amianto, aunque tambin se ha descrito tras dios histolgicos para descartar neoplasia.
TABLA XI mor. El estadio IV de la endometriosis, aunque muy in-

Etiologa del quilotrax frecuentemente, se asocia a la presencia de exudado
Malformaciones congnitas del sistema linftico pleural. El diagnstico se realiza por laparoscopia, con-
Atrofia del conducto torcico firmando la existencia de endometriosis, y no requiere
Aplasia y displasia linfticas tratamiento especfico, pues desaparece al tratar la en-
Linfangioma fermedad ginecolgica.
Linfangiectasia intestinal; enteropata pierde protenas Por ltimo, cada vez con ms frecuencia, y debido a
Neoplasias los tratamientos hormonales de fertilizacin, podemos
Linfomas presenciar un sndrome de hiperestimulacin ovrica87.
Carcinoma metastsico En los casos graves, hasta un 32% presenta DP, general-
Sarcoma de Kaposi (sida) mente asociado a insuficiencia respiratoria grave como
Tumores mediastnicos consecuencia de distrs respiratorio. El lquido se acu-
Teratoma mula por alteraciones en la permeabilidad vascular, por
Bocio retroesternal hemoconcentracin, y por paso de lquido asctico a la
Timoma cavidad pleural. Se trata de un exudado inespecfico, y
Aneurisma artico
debe ser la historia clnica (antecedentes de tratamiento
Infecciones hormonal o partos mltiples) la que haga pensar en este
Tuberculosis diagnstico. En todos los casos debe descartarse la TEP,
Filariasis
Neumona
muy frecuente en las fases avanzadas del sndrome de
Empiema hiperestimulacin ovrica. El tratamiento se basa en ga-
rantizar el estado hemodinmico de la paciente median-
Enfermedades que afectan a los vasos linfticos te fluidoterapia y manteniendo la diuresis. Se debe pre-
Linfangioleiomiomatosis
Esclerosis tuberosa pulmonar venir las trombosis y realizar paracentesis en caso de
Sndrome de Gorham que haya ascitis. Los casos ms graves con DP e insufi-
Quiste del conducto linftico ciencia respiratoria requieren la evacuacin del DP, ade-
Sndrome de las uas amarillas ms de oxigenoterapia.
Enfermedad de Castleman
Idiopticos Quilotrax y seudoquilotrax
Miscelnea
Sarcoidosis Quilotrax. Se define como la presencia de linfa o
Sndrome de Behet quilo en la cavidad pleural. El quilo puede tener su ori-
Amiloidosis gen en el trax (por rotura del conducto torcico o sus
Hipotiroidismo afluentes) o en el abdomen.
LES A diferencia del seudo-QT, las superficies pleurales
Trasudados en el QT son normales. Si exceptuamos al feto y al neo-
Cirrosis heptica nato, el QT es una enfermedad infrecuente, y afecta al
Sndrome nefrtico 3% de los pacientes con DP estudiados de forma conse-
Insuficiencia cardaca cutiva en un servicio mdico88.
Traumtico La etiologa se muestra en la tabla XI. Los ms fre-
Iatrognicos
cuentes son los secundarios a enfermedad tumoral (75%
Posquirrgico son linfomas), seguidos de los traumticos, iatrognicos
Trombosis de la vena cava superior y subclavia izquierda e idiopticos.
A la mayora de estos ltimos, que persisten sin una
LES: lupus eritematoso sistmico. causa aparente tras un adecuado seguimiento, se les supo-
ne un origen traumtico. El uso cada vez ms frecuente de
las grandes venas para nutricin parenteral y seguimiento
hemodinmico ha convertido la trombosis iatrognica de
Derrame pleural por enfermedades ginecolgicas
la vena cava superior o de la subclavia izquierda en una de
benignas
las causas ms frecuentes de QT, especialmente en nios.
El DP en ocasiones es un signo de enfermedades gi- Tanto los secundarios a cirrosis heptica como los
necolgicas benignas como el sndrome de Meigs, la debidos a sndrome nefrtico o insuficiencia cardaca,
endometriosis o el sndrome de hiperestimulacin ov- tienen caractersticas bioqumicas de trasudado.
rica, que se deben incluir en el diagnstico diferencial
del DP de etiologa desconocida.
Los tumores benignos de ovario se asocian con asci- DIAGNSTICO. CURSO CLNICO. Los sntomas ms fre-
tis y DP (sndrome de Meigs), por la liberacin de sus- cuentes del QT no traumtico en el adulto son disnea de
tancias por el tumor, que alteran la permeabilidad vas- esfuerzo y sensacin de pesadez sobre el hemitrax
cular86. Aunque lo ms frecuente es que el LP sea un afectado, de reciente aparicin. La fiebre y el dolor to-
exudado inespecfico, en ocasiones es un trasudado. El rcico son raros, debido al efecto poco irritante del qui-
diagnstico se basa en la demostracin del tumor de lo (linfa). Su sospecha se produce generalmente tras la
ovario. El lquido desaparece cuando se extirpa el tu- toracocentesis, por el aspecto del LP.
ASPECTO DEL LQUIDO PLEURAL Y PARMETROS BIOQUMI- TABLA XII

COS. Una apariencia lechosa del LP se considera tpica Quilotrax. Modalidades teraputicas
del QT; sin embargo, tanto el seudo-QT como el empie- Tratamiento conservador
ma pueden presentar ese aspecto. Por otra parte, los QT Tratamiento de la enfermedad causal
pueden presentar una apariencia hemtica, serosa o tur- Toracocentesis repetidas
bia en un 50% de los casos89,90. La desaparicin del as- Drenaje continuo
pecto lechoso del LP tras la centrifugacin permite des- Modificaciones dietticas
cartar el empiema. Triglicridos de cadena media
Nutricin parenteral exclusivaa
La determinacin de los valores de triglicridos en Pleurodesis mediante tubo endotorcicoa
LP se ha considerado la mejor manera (ms prctica
Tratamiento quirrgico
y asequible) de diagnosticar el QT91. Los valores de tri- Pleurodesis toracoscpica
glicridos superiores a 110 mg/dl tienen una alta sensi- Bombeo pleuroperitoneal
bilidad diagnstica. Sin embargo, ya que los valores de Pegamento de fibrina para sellar el orificio del conducto
triglicridos pueden estar tambin elevados en el seudo- torcico o intestinal
QT, debe exigirse tambin un cociente de colesterol en- Ligadura del conducto torcico mediante toracoscopia
tre el LP y el suero inferior a 1. Se ha propuesto un ter- o toracotoma
Anastomosis entre el conducto torcico y la vena cigos
cer criterio: un cociente de triglicridos entre el LP y el Trasplante pulmonar (en linfangioleiomiomatosis)
suero inferior a 1, con la finalidad de excluir a pacientes En pacientes con ascitis simultnea
con hipertrigliceridemia. Debido a que otros factores, y Derivaciones peritoneovenosas
no slo la difusin desde el plasma, son la causa del Sellado de la comunicacin diafragmtica con fibrina,
contenido en triglicridos de un DP, la utilizacin de o sutura mediante toracoscopia
En el feto
este tercer criterio se ha considerado innecesaria por al- Toracocentesis intrauterina
gunos. Derivacin pleuroamnitica prenatal
Sea como fuere, la aplicacin conjunta de los 3 crite- a
En quilotrax de gran gasto.
rios propuestos conduce a una mayor especificidad
diagnstica.
Teniendo en cuenta que los quilomicrones son los un estudio, tras un seguimiento de 22 meses, el porcen-
nicos componentes del quilo presentes en la sangre ex- taje de pacientes con QT no traumtico que permaneca
clusivamente durante el perodo posprandial, su demos- con vida era del 24%.
tracin mediante electroforesis o ultracentrifugacin en
el LP es considerada como diagnstica (mtodo de refe- Seudoquilotrax. Es sinnimo de DP quiliforme. Es
rencia). Sin embargo, la exactitud de la determinacin una entidad patolgica rara, mucho ms infrecuente que
depende de la metodologa empleada. el QT, definida como un DP de aspecto latescente o tur-
La linfografa ha sido el mtodo ms utilizado para la bio, debido a su alto contenido en lpidos no proceden-
localizacin del origen del QT (de la extravasacin de tes de la rotura del conducto torcico ni por tanto del
la linfa). Sin embargo, en los pacientes no traumticos sistema linftico. Aparece en pacientes con DP de larga
la identificacin es difcil. Por ser un procedimiento duracin (media 5 aos). Las 2 causas ms comunes
ms rpido y menos traumtico, se ha propuesto la lin- son la TB y la AR. Los DP en pacientes con atelecta-
foescintigrafa como alternativa. sias y con pulmn atrapado (como los resultantes
de los neumotrax teraputicos) pueden evolucionar a
TRATAMIENTO DEL QUILOTRAX (NO TRAUMTICO). seudo-QT.
Una aproximacin inicial incluye la descompresin del En muchos pacientes la etiologa del DP inicial per-
espacio pleural y de los linfticos torcicos. Ocasional- manece indeterminada.
mente, una o varias toracocentesis son suficientes para
conseguirlo; sin embargo, un drenaje continuo mediante DIAGNSTICO. El anlisis del LP es til para su diag-
tubo endotorcico suele ser ms efectivo y permite nstico y a veces su etiologa (TB). Aunque la ausencia
comprobar la velocidad con la que el quilo fluye en los de cristales de colesterol en el sedimento del LP no des-
frecuentes casos en que ste se reacumula. carta un seudo-QT, su presencia es considerada diag-
Las opciones teraputicas ulteriores son mltiples, y nstica. Unos valores de colesterol por encima de 200
se enumeran en la tabla XII. En pacientes con QT se- mg/dl son muy sugestivos de seudo-QT y la existencia
cundario a linfoma refractario a quimioterapia y radio- tambin de un cociente LP/suero de colesterol igual o
terapia, la pleurodesis con talco mediante pleuroscopia superior a 1 lo confirma.
mdica se ha mostrado como una tcnica efectiva. La
derivacin pleuroperitoneal se considera un tratamiento TRATAMIENTO. Si el paciente tiene una historia de TB
seguro y efectivo en el tratamiento de los QT persisten- y no ha recibido tratamiento o ste fue incorrecto, debe
tes en nios cuando no hay ascitis quilosa. instaurarse un tratamiento especfico. En los casos se-
cundarios a AR, debe procurarse un control adecuado
PRONSTICO. El pronstico depende en gran manera de sta. En los pacientes con deterioro funcional, una o
de la etiologa del QT. ms toracocentesis evacuadoras pueden aliviar al pa-
Adems, el drenaje pleural prolongado en el QT oca- ciente, y si el funcionalismo pulmonar est conservado,
siona desnutricin e inmunodepresin importantes. En estara indicada la decorticacin pleural.
TABLA XIII miento del seno costofrnico o volumen calculado menor

Causas de hemotrax de 300 ml) puede optarse por vigilancia clinicorradiol-
Traumtico gica (C).
Traumatismo torcico cerrado En pacientes hemodinmicamente inestables o con
Traumatismo torcico penetrante, incluyendo el iatrognico volumen calculado mayor de 300 ml, deber implantar-
se un drenaje pleural de calibre grueso 28 F o 32 F
Espontneo en lnea axilar media, sobre el sexto espacio intercostal
Pleural y dirigido hacia atrs (B); es aconsejable administrar
Neoplsico (primitivo o metasttico)
Asociado a rotura de adherencias en neumotrax espontneo antibioterapia profilctica previamente92,93 (C). Si el
Endometriosis pleural drenaje inicial es mayor de 1.500 ml o el ritmo de dre-
naje es mayor de 200 ml/h durante ms de 3 h consecu-
Pulmonar tivas, est indicada la toracotoma (B). Una alternativa
Neoplasia (primaria o metastsica) en pacientes hemodinmicamente estables que continan
Infeccin necrosante con hemotrax activo es la TVA, con la que en ocasiones
Tuberculosis
Embolia pulmonar con infarto pueden realizarse actuaciones hemostticas94.
Malformaciones arteriovenosas Si se sospecha que el hemotrax puede ser secunda-
Telangiectasia hemorrgica hereditaria rio a rotura de aneurisma artico, se debera realizar una
Enfisema ampolloso TC con contraste, y no est indicado el drenaje, ya que
Secuestro pulmonar puede favorecer la exanguinacin (D).
Discrasias sanguneas y complicaciones
de la anticoagulacin HEMOTRAX RESIDUAL O COAGULADO. Los hemotrax
residuales de escasa cuanta pinzamiento del seno
Enfermedad abdominal costofrnico pueden tratarse conservadoramente con
Pancreatitis fisioterapia respiratoria y vigilancia (C).
Hemoperitoneo La persistencia de un hemotrax estimado mayor de
Enfermedad vascular
500 ml o de lculos y cogulos residuales que ocupan al
Rotura de aneurisma artico menos un tercio del hemitrax requiere tratamiento para
Rotura de aneurisma de la arteria esplnica evitar complicaciones subagudas (atelectasia, empiema,
neumona) o crnicas (fibrotrax) (C). En la primera se-
mana puede intentarse la colocacin de nuevos drenajes
torcicos, guiados por TC o ecografa (D). Si no son efi-
Hemotrax caces, puede tratarse con la instilacin de fibrinolticos
intrapleurales estreptoquinasa o uroquinasa95 (B).
Definicin y etiologa. Es la presencia de sangre en la
Una alternativa, o si los fibrinolticos no son eficaces, es
cavidad pleural. Un DP suele considerarse como hemo-
la evacuacin temprana de los cogulos mediante tora-
trax si el hematocrito del LP es mayor de 50% del he-
coscopia96 (C).
matcrito en sangre perifrica1. Las causas del hemot-
Si la toracoscopia no es eficaz o el hemotrax es cr-
rax figuran en la tabla XIII. Destacan por frecuencia el
nico y produce atrapamiento pulmonar fibrotrax,
traumtico y el iatrognico posquirrgico, tras catete-
se proceder a la decorticacin (D).
rizacin vascular o punciones transpleurales diagnsti-
cas o teraputicas.
Puntos clave
Diagnstico. Los sntomas y signos del hemotrax va- En pacientes hemodinmicamente estables y con he-
ran dependiendo de la causa, el volumen y el ritmo de motrax de escaso volumen puede optarse por vigilancia
acumulacin. En el hemotrax traumtico agudo suele clinicorradiolgica (C).
predominar los secundarios a inestabilidad hemodinmica En pacientes hemodinmicamente inestables o con
y el dolor, mientras que en los no traumticos destaca la volumen calculado mayor de 300 ml, se implantar un
disnea y la semiologa de ocupacin pleural por lquido. drenaje pleural de grueso calibre 28 F o 32 F en l-
La radiografa de trax revela la presencia de un DP, nea axilar media, sobre el sexto espacio intercostal y diri-
libre o loculado, ocasionalmente con imgenes compa- gido hacia atrs (B); es aconsejable administrar antibiote-
rapia profilctica previamente (C).
tibles con cogulos; asimismo, pueden poner de mani- Si el drenaje inicial es mayor de 1.500 ml o el ritmo
fiesto lesiones asociadas que orientarn hacia la causa. de drenaje es mayor de 200 ml/h durante ms de 3 h con-
A veces se requieren estudios adicionales, como la eco- secutivas, est indicada la toracotoma (B).
grafa y la TC, para identificar, cuantificar y evaluar el Si se sospecha que el hemotrax puede ser secunda-
hemotrax y su causa, as como para guiar las actuacio- rio a rotura de aneurisma artico, no est indicado el dre-
nes teraputicas. El diagnstico definitivo se obtiene naje, ya que puede favorecer la exanguinacin (D).
mediante toracocentesis y estudio del LP. Los hemotrax residuales de escasa cuanta pueden
tratarse conservadoramente con fisioterapia respiratoria y
Tratamiento vigilancia (C).
La persistencia de un hemotrax mayor de 500 ml o
HEMOTRAX AGUDO. En pacientes hemodinmicamente de lculos y cogulos residuales que ocupan al menos un
estables y con hemotrax de escaso volumen (slo pinza-
B. Un cuerpo de evidencia, incluidos los estudios clasificados

tercio del hemitrax requieren tratamiento para evitar como 2++ directamente aplicables a la poblacin objeto, y que se de-
complicaciones subagudas o crnicas (C). En la primera muestre consistencia global de los resultados, o
semana puede intentarse la colocacin de nuevos drena- Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ o 1+
jes torcicos, guiados por TC o ecografa (D). Si no son C. Un cuerpo de evidencia incluidos los estudios clasificados como
eficaces, puede tratarse con la instilacin de fibrinolticos 2+, directamente aplicables a la poblacin objeto y demostrndose
intrapleurales (B). Una alternativa, o si los fibrinolticos consistencia global de los resultados, o
no son eficaces, es la evacuacin temprana de los cogu- Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++
los mediante toracoscopia (C). D. Evidencia nivel 3 o 4, o evidencia extrapolada de estudios clasi-
ficados como 2+
Si la toracoscopia no es eficaz o el hemotrax es
crnico y produce atrapamiento pulmonar fibrotrax
se proceder a la decorticacin (D).
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Derrame pleural postrasplante heptico. Tras el tras-

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Postrasplante inmediato Derrame de aparicin tarda

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Fig. 7. Algoritmo de actuacin en el Tratamiento Tratamiento Tratamiento

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TB, hemotrax y traumatismos. Se trata de formaciones

Exudado polimorfonuclear cia tiene una relacin directa con la duracin y la

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TABLA XI mor. El estadio IV de la endometriosis, aunque muy in-

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