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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico de las formas celulares
atpicas de la serie blanca
M.E. Snchez-Valle y F. Hernndez Navarro
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universtiario La Paz. Madrid.
Concepto. Pruebas
para el diagnstico (fig. 1)
Estudio del hemograma. Extensin de sangre
perifrica
Si ampliamos el trmino formas celulares atpicas en la ex-
traccin de sangre, es esencial la confirmacin de su presen-
cia con nueva determinacin analtica: un hemograma mal
extrado, o mal conservado, o cuya extraccin se ha efectua-
do (segn las condiciones) ms de 24 horas antes de la tin-
cin y visualizacin al microscopio ptico, e incluso unas
malas condiciones en el estudio de la misma, pueden ocasio-
nar el deterioro de las clulas, impidiendo as una correcta
valoracin de las mismas. Una vez confirmada la presencia
en frotis sanguneo perifrico de formas celulares atpicas,
la posible naturaleza y etiologa de las mismas es diversa.
Linfocitos atpicos
Si bien en general el trmino es utilizado para designar a los
linfocitos atpicos (que han de superar el 10% del total linfo-
citario para considerarlos significativos) caractersticos de los
sndromes mononuclesicos, es especialmente importante su
discriminacin de los blastos, clulas inmaduras que pueden
aparecer no slo en las leucemias agudas sino tambin, en di-
ferente nmero, en sndromes mieloproliferativos y mielo-
displsicos y en sndromes linfoproliferativos. El diagnstico
diferencial puede establecerse, adems de por el carcter ge-
neralmente homogneo de los blastos frente al polimrfico
de los linfocitos activados en el examen al microscopio pti-
co, por serologa (determinacin de anticuerpos IgM contra
agentes infecciosos especficos).
Rasgos displsicos
Las formas celulares atpicas tambin pueden encubrir ras-
gos displsicos (edad, txicos como el plomo, sndromes
mielodisplsicos), clulas anormales en casos de linfomas
o sndromes linfoproliferativos o mieloproliferativos (por
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ejemplo, las caractersticas clulas de Szary en el linfoma T
cutneo con expresin leucmica, o los linfocitos vellosos o
los tricoleucocitos en los casos de linfoma esplnico de clu-
las vellosas o la tricoleucemia, respectivamente), clulas tu-
morales con diseminacin hematgena, o incluso clulas in-
fectadas en casos de bacteriemia. En general no es posible
la utilizacin de tcnicas diagnsticas ms especficas para la
caracterizacin de la naturaleza de estas clulas dada su baja
sensibilidad, aunque s para establecer diagnsticos diferen-
ciales, y s pueden ser tiles tcnicas de imagen, cultivos mi-
crobiolgicos y/o marcadores tumorales. Si existe un aumen-
to o disminucin de determinada serie leucocitaria se pueden
utilizar los diferentes algoritmos diagnsticos.
Estudio de mdula sea
En ocasiones, y segn la sospecha clnica, puede ser necesa-
ria la realizacin de un aspirado y/o biopsia de mdula sea,
por ejemplo en el caso de sospecha o posibilidad de leucemia
aguda o de sndrome proliferativo o displsico.
Sndromes mononuclesicos
Mononucleosis infecciosa por virus
de Epstein-Barr
Es tpica la infeccin primaria en el paciente joven, pudien-
do ser asintomtica. La mayora de la poblacin adulta tiene
anticuerpos contra el mismo. El virus de Epstein-Barr (VEB)
infecta a linfocitos B induciendo la proliferacin de clulas T
atpicas (sndrome linfoproliferativo autolimitado). El pero-
do de incubacin es de 4-6 semanas y los sntomas clnicos,
que se pueden prolongar durante 2-4 semanas, suelen ser fie-
bre, faringitis, linfadenopatas (fiebre ganglionar), mal es-
tado general, esplenomegalia y hepatitis con elevacin mo-
derada de transaminasas sricas. En el frotis sanguneo se
observa un aumento del nmero de linfocitos atpicos, ines-
pecfico, por lo que el diagnstico requiere la deteccin de
anticuerpos heterfilos e IgM especfica contra el antgeno
de la cpside vrica del VEB (VCA).
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Clulas atpicas

Confirmacin analtica. Alarmas Algoritmos especficos

Historia clnica: infeccin, tumor, otros segn recuentos

Morfologa frotis sanguneo

Presencia de blastos Rasgos displsicos Sospecha sndromes mononuclesicos

Linfocitos especficos u otras infecciones

Anticuerpos heterfilos
Aspirado y biopsia de mdula sea Serologas
Inmunofenotipo. Citoqumica. Citogentica Cultivos microbiolgicos
Cuantificacin de clulas blsticas

Leucemia aguda SMPC SMD Linfoma/

sndrome linfoproliferativo

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico ante la presencia de formas celulares atpicas de la serie blanca.
SMPC: sndromes mieloproliferativos crnicos; SMD: sndromes mielodisplsicos.

Sndromes mononuclesicos por otros agentes ya sealadas en el contexto de sndromes mononuclesicos,

infecciosos se pueden incluir la rubola, la varicela, las hepatitis vricas,
los virus herpes, la brucelosis, la tuberculosis, las infecciones
La infeccin por citomegalovirus es la causa ms frecuente por Rickettsia o el paludismo.
de mononucleosis con deteccin de anticuerpos heterfilos
negativa. La clnica se caracteriza por fiebre alta prolongada
y mal estado general, con baja frecuencia de aparicin de fa-
ringitis y adenopatas. Otras causas menos frecuentes inclu- Otras causas no hematolgicas
yen toxoplasma, adenovirus, y el virus de la inmunodeficien- de clulas atpicas
cia humana.
Tambin se pueden encontrar en enfermedades autoinmu-
nes, en reacciones de hipersensibilidad alrgica a frmacos o
Otras infecciones intoxicacin por plomo, entre otras.

Como hemos sealado son diversas las infecciones en que

pueden aparecer linfocitos atpicos/activados. Aparte de las Leucemia linfoblstica aguda
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

Linfomas T perifricos Sndromes mielodisplsicos

leucemizados
Se trata de un grupo de trastornos clonales de las clulas pro-
genitoras hematopoyticas caracterizados por displasia y eri-
Elevada frecuencia de linfocitos atpicos en sangre. El diag-
tropoyesis ineficaz, con grados variables de citopenia en san-
nstico de sospecha se plantear con las diferentes caracte-
gre, que afectan a una o varias lneas celulares mieloides.
rsticas clnicas de las distintas entidades (pases endmicos
Encontramos mdula sea hipercelular con grados variables
para el virus de la leucemia de clulas T humanas [HTLV-1]
de atipia citolgica (diseritropoyesis, distrombopoyesis y dis-
e hipercalcemia en el caso de la leucemia-linfoma de clulas
granulopoyesis que incluye hipogranulacin y segmentacin
T del adulto, lesiones cutneas en el sndrome de Szary),
nuclear anormal).
aunque para el diagnstico definitivo es esencial la caracteri-
zacin inmunofenotpica de los linfocitos T, distinta de las
linfocitosis T reactivas, de los linfomas linfoblsticos y de los
linfomas B. Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Otros sndromes linfoproliferativos
Metaanlisis
En general la presentacin clnica y las caractersticas mor- Ensayo clnico controlado
folgicas e inmunofenotipo de los linfocitos en sangre per- Epidemiologa
miten la sospecha diagnstica que llevar a las tcnicas diag-
Huang K-L, Betts R. Mononucleosis syndromes. En: Beutler E, Lichtman
nsticas especficas como biopsia de mdula sea y/o de MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U, editors. Williams hematology.
adenopatas u otras. 6th ed. Estados Unidos de Amrica: McGraw-Hill, 2001; p. 1011-6.

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