PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las anemias

microcticas
S. Gonzlez de Villambrosia, B. Gonzlez Mesones, J. Nez y A. Insunza
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa. Instituto de Investigacin Marqus de Valdecilla. Universidad de
Cantabria. Santander. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Volumen corpuscular medio El volumen corpuscular medio (VCM) es el ndice eritrocitario de mayor valor clnico, en base al
- Microcitosis cual se clasifican las anemias en: microcticas, con un VCM inferior a 82 fl, macrocticas, con un
- Talasemia VCM superior a 98 fl y normocticas, con un VCM de 82-98 fl. El desarrollo de una anemia microcti-
ca se debe a la presencia de una alteracin en alguno de los componentes de la hemoglobina: fal-
- Anemia ferropnica
ta de disponibilidad de hierro, trastorno en la sntesis de las globinas o trastorno en la sntesis del
- Anemia de trastorno grupo heme. Las principales causas de microcitosis son el dficit de hierro, la anemia de trastorno
inflamatorio crnico inflamatorio crnico y la alfa o beta talasemia. Para realizar una primera aproximacin diagnstica
de esta entidad es preciso realizar una anamnesis y exploracin completa, as como solicitar un
hemograma con todos los ndices eritrocitarios, incluyendo los reticulocitos, y un estudio del meta-
bolismo del hierro.

Keywords: Abstract
- Mean corpuscular volume
Diagnostic protocol of microcytic anemias
- Microcytosis
- Thalassemia The mean corpuscular volume (MCV) is the erythrocyte index with greater clinical value, based on
- Iron deficiency anemia which the anemias are classified in: microcytic, with a MCV lower than 82 fl, macrocytic, with a
MCV greater than 98 fl, and normocytic, with a MCV of 82-98 fl. The development of a microcytic
- Anemia of chronic inflamation
anemia is due to the presence of an alteration in any of the components of the hemoglobin: iron
unavailability, a disorder in globin synthesis, or a disorder in the synthesis of heme. The main
causes of microcytosis are iron deficiency, anemia of chronic inflammation, and alpha or beta
thalassemia. To make a first approach to the diagnosis of this entity it is mandatory to perform a
complete clinical history and physical examination, a CBC request with all red cell indices,
including reticulocytes, and an iron metabolism study.

Introduccin del contenido (cantidad) de hemoglobina de los eritrocitos

El ndice eritrocitario de mayor valor clnico es el volumen
corpuscular medio (VCM), por cuanto constituye un criterio
morfolgico para clasificar las anemias en normocticas
(VCM 82-98 fl), macrocticas (VCM mayor de 98 fl) y mi-
crocticas (VCM menor de 82 fl).
El VCM se correlaciona con la hemoglobina corpuscular
media (HCM), magnitud que informa sobre el valor medio
circulantes. En consecuencia, el VCM normalmente dismi-
nuye al hacerlo la HCM (anemias microcticas e hipocromas)
y la HCM aumenta al hacerlo el VCM (anemias macrocticas
e hipercromas). En el primer caso, se sabe que cuando dismi-
nuye el contenido de hemoglobina de los eritroblastos se
activa un gen que hace disminuir su tamao.
Las anemias microcticas son aquellas que presentan un
VCM inferior a 82 fl. Desde un punto de vista fisiopatolgi-

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co, cualquier alteracin en los componentes de la hemoglo-
bina determina la disminucin de la HCM y del tamao del
hemate (VCM):
1. Disminucin de la disponibilidad de hierro, como en
la anemia por dficit de hierro, la anemia de trastorno infla-
matorio crnico (inflamacin) o, ms raro, el dficit de co-
bre.
2. Trastorno en la sntesis de las globinas (talasemia y
hemoglobinopatas talasmicas).
3. Trastornos en la sntesis del grupo heme, como en la
intoxicacin por plomo y las anemias sideroblsticas.
Las tres causas ms frecuentes de microcitosis en la prctica
clnica son el dficit de hierro, la anemia de trastorno inflamatorio
crnico (inflamacin) y la alfa o beta talasemia. El resto de las
causas de anemia microctica aparecen en la tabla 1.
Protocolo diagnstico
de las anemias microcticas
Anamnesis
La evaluacin del paciente con anemia requiere una anamne-
sis y una exploracin fsica cuidadosas. Siempre se deben te-
ner en cuenta los antecedentes familiares de anemia, el ori-
gen, los antecedentes nutricionales, la ingestin de frmacos
o alcohol, los datos de sangrado y los sntomas digestivos.
Algunos orgenes tnicos o geogrficos se relacionan con
una mayor probabilidad de trastornos hereditarios de la mo-
lcula de hemoglobina o del metabolismo intermediario. Las
talasemias y ciertas hemoglobinopatas se observan con ma-
yor frecuencia en las personas procedentes de Oriente Me-
dio o de origen africano.
Otra informacin que puede resultar til es la exposicin
a determinados txicos o frmacos, y los sntomas relaciona-
dos con otras enfermedades que se acompaan frecuente-
mente de anemia. Entre ellos se incluyen los sntomas y sig-
nos de hemorragia, fatiga, malestar, fiebre, prdida de peso,
sudoracin nocturna y otros sntomas de carcter sistmico.
Otros datos tiles relativos a los mecanismos de la ane-
mia puede aportarlos la exploracin fsica mediante la detec-
cin de infeccin, sangre en heces, estigmas de hepatopata,
etc.
Hematimetra
Como parte de la evaluacin es necesario un recuento san-
guneo sistemtico completo que incluya la concentracin de
hemoglobina, el hematocrito y los ndices eritrocitarios:
VCM en femtolitros (fl), HCM en picogramos y concentra-
cin media de hemoglobina corpuscular (CMHC) en gra-
mos por litro o decilitro. Debe tenerse en cuenta que existen
diversos factores fisiolgicos que influyen en los valores pro-
porcionados por el hemograma (cifra de leucocitos, hemo
globina y hematocrito), como la edad, el sexo, el embarazo,
el consumo de tabaco y la altitud. Otro parmetro de utilidad
es el histograma de frecuencia o imagen de la distribucin de
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS MICROCTICAS
los eritrocitos segn el tamao y el ADE (amplitud de distri-
bucin del tamao eritrocitario) que nos proporcionar in-
formacin acerca de la homo o heterogeneidad de la pobla-
cin eritrocitaria, es decir, de la anisocitosis. Su valor normal
es de 13 1,5 y se eleva cuando existen poblaciones eritroci-
tarias de diferente tamao.
En el terreno prctico, en una situacin de anemia ferro-
pnica encontraremos un VCM bajo acompaado de una
disminucin en el hematocrito y hemoglobina. Sin embargo,
en un paciente con talasemia detectaremos un aumento del
nmero de hemates y un VCM desproporcionadamente
bajo con respecto al grado de anemia.
Estudio del metabolismo del hierro
El estudio del metabolismo del hierro permite hacer el diag-
nstico diferencial entre las entidades citadas.
La sideremia es uno de los parmetros de menor valor,
pues el nivel de ste obedece a un ritmo circadiano que vara
de un individuo a otro. El descenso o aumento de la concen-
tracin puede diferir hasta en un 30% en dos muestras si se
toma a intervalos de 8 horas. Su valor puede verse condicio-
nado por el consumo de frmacos y/o sustancias que lo au-
mentan (anticonceptivos, alcohol y metildopa) o lo disminu-
yen (hormona adrenocorticotropa [ACTH], colchicina y
testosterona).
La transferrina (Tf) y el ndice de saturacin de la transferri-
na (IST), aunque ms tiles que el hierro srico, tienen tam-
bin sensibilidad baja, ya que sufren modificaciones en algu-
nos estados como el embarazo y con la ingesta de frmacos.
En la prctica es frecuente utilizar la capacidad total de fijacin
de hierro (CTFH) en lugar de la Tf, con un significado muy
similar. En situaciones de dficit de hierro encontraremos
una disminucin del hierro srico y aumento de la Tf y la
CTFH, mientras que en situaciones de enfermedad crnica
detectaremos un hierro srico disminuido con Tf y CTFH
baja. Por ello, el IST suele ser ms bajo en el dficit de hie-
rro. En las hemoglobinopatas y anemias sideroblsticas los
parmetros del hierro son normales o muestran datos de so-
brecarga.
La ferritina srica es un excelente indicador de la reserva
de hierro en adultos sanos, habiendo sustituido al estudio de
mdula sea como prueba estndar para el diagnstico de
dficit de hierro. La presencia de una ferritina inferior a
30-40 ng/ml es indicativa de dficit de hierro, con una sensi-
bilidad del 92-98% y una especificidad del 98%. Los niveles
inferiores tienen una sensibilidad ms baja, aunque en ado-
lescentes el lmite recomendado es de 12 ng/ml. Sin embar-
go, debe tenerse en cuenta que la ferritina es un reactante
de fase aguda, y puede verse incrementado en situaciones de
infeccin, inflamacin y cncer. Es por ello que, en aquellos
pacientes con presencia concomitante de un estado inflama-
torio y un dficit de hierro, la ferritina puede tener un valor
falsamente normal, habindose descrito ferropenia con ci-
fras de ferritina de 60 y hasta 100 ng/ml. Una regla prctica
til es multiplicar por tres el lmite de la ferritina. Tampoco
hay que olvidar que la lesin de rganos ricos en ferritina,
como en una hepatitis aguda, y algunas condiciones, como la
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 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

Anemia microctica

Sideremia N o Sideremia
CTFH N o IST
ferritina

CTFH CTFH Ferritina 15-60

Reticulocitos Reticulocitos N o Ferritina Ferritina 50
bajos hemates
Valorar la
Anemia Anemia de coexistencia
Mielograma Sospechar ferropnica trastorno ATC + ferropenia
y tincin de Perls talasemia crnico (ATC)

Hierro medular y Solicitar Hb < 8 g/dl?

> 15% de sideroblstica electroforesis de Hb y
en anillo cuantificar Hb A2 y Hb F
Si negativo, realizar
estudio molecular Pensar en otras causas
asociadas
Anemia sideroblstica

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico de las anemias microcticas.

CTFH: capacidad total de fijacin de hierro; Hb: hemoglobina; IST: ndice de saturacin de la transferrina.

linfohistiocitosis hemofagoctica, pueden asociarse a niveles TABLA 1

muy altos de ferritina. Causas de anemia microctica
El clculo del cociente entre el receptor soluble de la trasferri- Enfermedades hereditarias
na (sTfR) y la ferritina, o su logaritmo, puede resultar til para Defectos en la sntesis de hemoglobina
la distincin entre anemia por dficit de hierro y anemia de Sndromes talasmicos
trastorno crnico. Especficamente, un ndice menor de 1 Hemoglobinopatas (Hb Lepore, Hb)
sugiere el diagnstico de anemia de trastorno crnico, mien-
Defectos del metabolismo del hierro
tras que un ndice mayor de 2 sugiere la presencia de anemia IRIDA (anemia ferropenia refractaria a hierro)
por dficit de hierro. Mutaciones DMT1
Atransferrinemia

Electroforesis de hemoglobinas Enfermedades adquiridas

Anemia ferropnica
y cuantificacin de las fracciones Hb A2 y Hb F Anemia de trastorno inflamatorio crnico
Anemias sideroblsticas
Una vez descartada la ferropenia, es preciso investigar como Anemias sideroblsticas congnitas
posible causa de anemia microctica la presencia de una he- Anemias sideroblsticas adquiridas
moglobinopata. La electroforesis de hemoglobinas a pH alcalino Idioptica
constituye un procedimiento diagnstico simple, preciso y Frmacos y qumicos: plomo, etanol, tuberculostticos, cloranfenicol, citostticos
de bajo coste, que ofrece un gran rendimiento. Habitual- Complicaciones de otras enfermedades hematolgicas

mente estas entidades se diagnostican en la infancia, mien-

tras que los adultos con talasemia (defectos en la sntesis de
globina) son, en general, heterocigotos para la forma alfa o
beta e incluso pueden no presentar anemia. El diagnstico se
realizar con la determinacin de la Hb A2, Hb F y electro-
foresis de hemoglobina. En las beta talasemias encontrare-
mos un aumento de la fraccin Hb A2 en talasemia minor y
un aumento de la Hb F y Hb A2 en el caso de talasemia
mayor. Para el diagnstico de las alfa talasemias es preciso el
empleo de las tcnicas de biologa molecular (PCR).

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 PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS MICROCTICAS

Biopsia de mdula sea Conflicto de intereses

En determinadas situaciones, el diagnstico de la anemia exi- Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
ge realizar un examen morfolgico de la mdula sea (mie-
lograma) o, en su caso, un estudio histolgico (biopsia de
mdula sea). El mielograma informa sobre las caractersti- Bibliografa recomendada
cas morfolgicas de los precursores hematopoyticos y la
proporcin entre series granuloctica y eritroide (relacin Importante Muy importante
normal: 3/1). La prctica del mielograma debe complemen- Metaanlisis Artculo de revisin
tarse con la tincin de Perls, que permite valorar el hierro
medular y hacer el diagnstico de la ferropenia, sndrome
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
inflamatorio crnico o anemia sideroblstica. En el caso de
Epidemiologa

la anemia ferropnica encontraremos la prctica desapari-
cin del hierro macrofgico, y una disminucin significativa
del nmero de sideroblastos (menos de 5%). Asimismo, me-
diante el anlisis morfolgico con la tincin May-Grnwald-
Giemsa (MGG) se apreciar un ligero aumento de la serie
eritropoytica, en la que algunos de sus elementos presenta-
rn rasgos moderados de diseritropoyesis ferropnica (he-
moglobinizacin irregular y citoplasma desflecado, picnosis
nuclear y ocasional binuclearidad). Por el contrario, en el
caso de la anemia de trastorno inflamatorio crnico encon-
traremos un marcado aumento del hierro macrofgico,
acompaado de un descenso de los sideroblastos. Tambin
en la anemia sideroblstica encontraremos ms de un 15%
de sideroblastos en anillo.
En la figura 1 se resume el algoritmo diagnstico de las
anemias microcticas.
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