ANEXO IV ANEXO IV

FICHA DE EVALUACION FISICA FICHA DE EVALUACION FISICA

CURSO BASICO CURSO BASICO
Instrucciones: A continuacin escriba con lapicero color negro, unicamente Instrucciones: A continuacin escriba con lapicero color negro, unicamente
su nombre, sexo, fecha y firma. su nombre, sexo, fecha y firma.

NOMBRE: NOMBRE:

SEXO: M F SEXO: M F

FECHA: LUGAR FECHA: LUGAR

Estoy dispuesto (a) a realizarme la prueba fsica voluntariamente, Estoy dispuesto (a) a realizarme la prueba fsica voluntariamente,
y bajo mi estricta responsabilidad. y bajo mi estricta responsabilidad.
Firma: Firma:

USO EXCLUSIVO JUNTA EVALUADORA CURSO BSICO USO EXCLUSIVO JUNTA EVALUADORA CURSO BSICO
AREA MEDICA AREA MEDICA

NOMBRE DEL MEDICO: NOMBRE DEL MEDICO:

FIRMA FIRMA

EXAMEN FISICO: EXAMEN FISICO:

Tiempo Cantidad Puntos Tiempo Cantidad Puntos

Abdominales Abdominales

Dominadas en barras (H) Dominadas en barras (H)

Suspensin en barra (M) Suspensin en barra (M)

Velocidad Velocidad

Resistencia Resistencia

CALIFICACION TOTAL CALIFICACION TOTAL

NO APTO APTO NO APTO APTO

NOMBRE DEL EVALUADOR NOMBRE DEL EVALUADOR

FIRMA FIRMA

Guatemala necesita de ti, para la seguridad de todos Guatemala necesita de ti, para la seguridad de todos
15 calle 16-00 Colonia Cipresales zona 6, ciudad Guatemala, telfonos: 24299921 y 24299923. 15 calle 16-00 Colonia Cipresales zona 6, ciudad Guatemala, telfonos: 24299921 y 24299923.
Correo electrnico: juntaevaluadorabasico@pnc.edu.gt Correo electrnico: juntaevaluadorabasico@pnc.edu.gt
Pgina Web: www.pnc.edu.gt Pgina Web: www.pnc.edu.gt