GENERALIDADES

EN ONCOLOGA

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INDICE
1. Definicin de Cncer
2. Fases de la Carcinognesis
3. Etapas o estadios del cncer
3.1.Elementos necesarios para el estadiaje
9 Tipo de cncer
9 Localizacin
9 Tamao
9 Extensin
9 Grado Histolgico
9 Otros factores
3.2.Sistemas de estadiaje o clasificacin de la
extensin
3.2.1.Sistema TNM
3.2.2.Clasificacin por estadios
3.3 Pruebas necesarias para el estadiaje
4. Escalas para medir estado general
5. Tipos de tratamiento
5.1.Ciruga
5.2.Radioterapia
5.3.Quimioterapia
5.3.1.Cundo detener el tratamiento con
quimioterapia?
6. La respuesta al tratamiento en Oncologa
6.1. Elementos necesarios para la valoracin de
respuesta
9 Parmetros objetivos de valoracin de
respuesta
9 Parmetross subjetivos de valoracin de
respuesta
6.2. Mtodo de valoracin de respuesta

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1. DEFINICIN DE CNCER
El cncer se origina por el crecimiento celular incontrolado en alguna
parte del cuerpo. La trasformacin de las clulas normales en clulas
cancerosas surge como consecuencia del dao del DNA, dando lugar
a clulas incapaces de controlar su crecimiento y divisin. Esta
divisin celular incontrolada puede formar masas o tumores visibles
en los rganos donde se originan, y que denominamos tumor
primario. Adems las clulas cancerosas tienen la capacidad de
invadir rganos vecinos a su lugar de origen y la de diseminarse por
la sangre o la linfa a zonas distantes y crecer en ellas, originando
tumores secundarios que conocemos como metstasis.

Los distintos tipos de cncer se comportan de manera diferente

(velocidad de crecimiento, tendencia a la diseminacin, respuesta a
los tratamientos). Esta es la principal razn por la que ante la
sospecha o diagnstico inicial de cncer, es necesaria la realizacin
de una serie de pruebas que nos permitan conocer el tipo de cncer y
su extensin. Esto lleva un tiempo, en ocasiones bastante largo,
imprescindible para poder aplicar el tratamiento ms idneo para
cada situacin, y obtener los datos necesarios que nos aclaren el
pronstico vital de nuestros pacientes.

El mayor temor de los pacientes es el relacionado con el pronstico

de la enfermedad, para definirlo es necesario definir en que estadio
se encuentra su enfermedad, o lo que es lo mismo conocer su
extensin. Hoy en da el pronstico para muchos enfermos de cncer
es bueno. Aunque para muchos pacientes y familiares el cncer es
sinnimo de muerte, actualmente ms de la mitad de las personas a
las que se les diagnostica un cncer sobrevivirn. En las ltimas
dcadas, los avances en el tratamiento de algunos tipos de cncer
han permitido la curacin de muchos pacientes, y el control durante
aos de la enfermedad en otros tantos.

Las diferentes opciones de tratamiento dependern principalmente

del tipo de cncer que se padezca as como del estadio, teniendo
siempre en cuenta otros factores individuales, como la edad, el
estado general, las preferencias de los pacientes, etc

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2. FASES DE CARCINOGNESIS
El proceso por el cual las mutaciones producidas en el DNA de clulas
sanas llevan a la aparicin de clulas cancerosas se denomina
carcinognesis, siendo de duracin variable, segn el tipo de cncer,
aunque de manera general podemos reconocer cuatro fases bien
diferenciadas:

1. Induccin o iniciacin: Aparecen las mutaciones del DNA

que dotan a la clula de las caractersticas propias de la
clula cancerosa: divisin incontrolada, capacidad de
invasin local y de diseminacin a distancia.

2. Cncer in situ: Aumento del nmero de clulas

cancerosas en el rgano en el que se origina. Se va
generando el tumor primario.

3. Invasin local: Extensin del tumor primario a las

estructuras vecinas, invadindolas. Aparicin de sntomas.

4. Invasin a distancia o metastatizacin: las clulas

cancerosas acceden al torrente sanguneo o linftico
diseminndose a rganos a distancia, y originando tumores
secundarios denominados metstasis.

A lo largo de cada una de estas fases las clulas van acumulando

mutaciones que hacen que pierdan sus caractersticas alterando su
funcionamiento.

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3. ETAPAS O ESTADIOS DEL CANCER
Entendemos por estadiaje la clasificacin del cncer en diferentes
etapas o estadios en funcin del tumor primario (tamao e invasin
local) y de su extensin a otros rganos (afectacin ganglionar o
metastsica). El estadiaje nos da una idea exacta de la extensin
y la gravedad del cncer.

Se trata de un proceso esencial, permite la eleccin del tratamiento

ms adecuado y estima el pronstico de la enfermedad. Adems al
unificar a los pacientes con caractersticas similares ayuda a los
investigadores a intercambiar datos, al proporcionar un lenguaje
comn que facilita la evaluacin de los datos de los estudios clnicos y
la comparacin con otros estudios similares.

La estadificacin se basa en las fases de desarrollo del cncer,

aadiendo la informacin que aportan otras variables: localizacin
anatmica, tipo tumoral, grado histolgico, extensin, presencia de
alteraciones moleculares o genticas

Para clasificar cada paciente en su estadio correcto es necesario una

exhaustiva recogida de informacin, que proviene de:

- Historia clnica: Siempre es preciso la realizacin de una

historia clnica detallada, haciendo nfasis en aquellos
sntomas que influyen de manera directa en el pronstico
de los pacientes (crecimiento rpido de las lesiones), que
en ocasiones modifican su estadio (por ejemplo, la
presencia de sntomas B en linfomas) o que hagan
necesario realizar otros estudios ante sospecha de lesiones
a distancia (sntomas neurolgicos orientarn a existencia
de metstasis cerebrales).

- Exploracin fsica: Cuando el tumor es accesible es

necesario valorar sus caractersticas tanto fsicas como
clnicas. Adems debemos atender a otras situaciones que
de forma indirecta tambin influyen en le pronstico:
estado nutricional, afectacin del estado general...

- Exploraciones complementarias: Permiten determinar

de la manera ms precisa la extensin de la enfermedad.

5
3.1 Elementos necesarios para el estadiaje:

1. Tipo de cncer: determinado por el estudio que el patlogo

realiza de las muestras del tumor provenientes de la ciruga o de
una biopsia. El grado y otros factores pronsticos celulares
permanecen desconocidos hasta el diagnstico
anatomopatolgico. El tipo de cncer viene determinado por el
rgano donde se origina, el tipo de celular del que deriva, as
como del aspecto de las clulas tumorales. El tipo celular de las
metstasis es el mismo que el de las clulas del tumor primario.

Atendiendo al origen de las clulas cancerosas existen 5 tipos

principales de cncer:

a. Carcinomas: derivados de las clulas que recubren la

superficie interna o externa de los rganos. Es el tipo ms
numeroso. Se incluyen en los carcinomas:
adenocarcinomas (derivados de clulas de origen
glandular), carcinomas epidermoides (clulas no
glandulares).

b. Sarcomas: derivados del tejido conectivo: huesos,

tendones, cartlago, vasos, grasa y msculo.

c. Linfomas: originados en los ganglios linfticos, lugar de

maduracin del sistema inmune.

d. Leucemias: originadas en las clulas de la mdula sea que

producen las clulas sanguneas.

e. Mieloma: Se presenta en las clulas plasmticas de la

mdula sea.

2. Localizacin: Mediante la exploracin fsica se puede localizar la

localizacin y tamao del tumor primario, as como de la
afectacin ganglionar y metastsica. Los estudios de imagen:
radiografas, tomografas (TAC), resonancias (RNM)permiten
demostrar la localizacin del tumor primario, su tamao y la
presencia de metstasis.

3. Tamao: Determinado por la exploracin fsica, las pruebas de

imagen o los resultados de la ciruga mediante el anlisis del
patlogo.

4. Extensin: Se valorar la extensin del tumor a nivel local,

teniendo en cuenta la infiltracin de los rganos vecinos, as

6
 como la afectacin de los ganglios linfticos adyacentes al tumor
y la extensin a distancia, determinando la existencia o no de
metstasis en otros rganos o ganglios linfticos alejados del
tumor primario. Una vez ms la exploracin fsica, las tcnicas de
imagen y la ciruga sern las que determinarn esta extensin.

5. Grado histolgico: Se trata de un anlisis cuantitativo de la

diferenciacin del tumor, que se expresa como grado de parecido
de las clulas tumorales con el tejido sano. Esto puede referirse a
la apariencia de las clulas o al porcentaje de clulas que estn
dividindose. El mayor grado (alto grado), son los tumores ms
agresivos y de crecimiento ms rpido:

- Gx El grado no puede valorarse

- G1 Bien diferenciado
- G2 Moderadamente diferenciado
- G3 Mal diferenciado
- G4 Indiferenciado

6. Otros factores pronsticos: Los resultados de anlisis

moleculares realizados en las clulas tumorales pueden jugar un
papel importante en determinados tratamientos y pronsticos.
Por ejemplo, el cncer de mama a menudo es tratado de forma
diferente dependiendo si las clulas tumorales tienen receptores
de estrgeno positivos (ER+) o negativos (ER-). Las clulas que
tienen receptores de estrgenos en su superficie, y su
crecimiento a menudo precisa de la presencia de estrgenos. Los
tumores ER+ son ms sensibles al tratamiento hormonal y
tienden a ser menos agresivos. Cada vez ms, los tratamientos,
se individualizan de acuerdo con las caractersticas moleculares
del paciente y del tumor dando menos importancia a la extensin
o estadio del cncer.

3.2 Sistemas de estadiaje o clasificacin de la extensin

tumoral:

La extensin, tanto local como a distancia, permite analizar las

opciones teraputicas y hacer una estimacin del pronstico del
paciente. En funcin de esa extensin tumoral se agrupan los
pacientes en diferentes estadios. Estos sistemas de estadiaje son
homogneos, incluyendo en cada estadio los pacientes con las
mismas caractersticas, siendo, adems discriminativos, diferenciando
los grupos entre s, sobretodo en cuanto al pronstico.

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Los pacientes se agrupan en clasificaciones sencillas, basadas en la
descripcin, mediante smbolos internacionalmente aceptados, letras
o nmeros, de las diferentes localizaciones tumorales, posteriormente
se agrupan en otros conjuntos mayores.

3.2.1 Sistema TNM

Ideado por el francs Pierre Denoix en 1943, y aceptado en 1953 por

las principales organizaciones internacionales, para estandarizar las
publicaciones y las recomendaciones teraputicas. Desarrollado por la
Unin Internacional Contra el Cncer (UICC) y aceptado por
American Joint Committee on Cancer (AJCC), en 1958 se
publicaron las primeras recomendaciones para la clasificacin de los
tumores de mama y laringe. Estas guas se han ido ampliando con los
aos, agrupando actualmente 46 localizaciones tumorales y sufriendo
modificaciones peridicas de las guas ya publicadas en funcin de los
avances diagnsticos y teraputicos.

Basado en la determinacin de tres componentes, que son reflejo de

las vas de extensin de los tumores slidos:

T: Extensin del tumor primario, atendiendo al tamao y a la

invasin de las estructuras vecinas. T0 representa un
tumor que an no ha iniciado su capacidad invasiva en los
tejidos locales, denominndose tambin In situ,

N: Extensin tumoral a los ganglios linfticos regionales. Solo

se incluyen en esta clasificacin los ganglios linfticos del
rea de drenaje del tumor primario. La afectacin de
ganglios linfticos a distancia se considera enfermedad
metastsica. La consideracin de cuales son los ganglios
regionales depende del tipo de cncer. En general,
afectacin extensa significa la combinacin de mayor
nmero de ganglios afectados, mayor extensin (tamao
de ganglios afectos) y afectacin ganglionar a mayor
distancia (pero mantenindose todava en categora de
ganglios regionales)

M: Analiza la presencia o no de metstasis a distancia.

Para poder realizar un correcto estadiaje es necesario:

1. Confirmacin histolgica del tumor

8
 2. Determinar el estadio clnico (TNMc) mediante las
exploraciones fsicas y complementarias (datos de
laboratorio, pruebas radiolgicas o endoscpicas) antes de
instaurar el tratamiento.

3. Modificar el estadio en funcin de los nuevos datos que

aporte la ciruga (cuando se realiza), lo que permite
determinar el estadio patolgico (definido como TNMp)

La tabla siguiente describe los subgrupos existentes en cada

categora TNM:

T N M

Tx: no se puede Nx: No se puede Mx: No se puede determinar

determinar la determinar la existencia la existencia de
existencia o el de adenopatas metstasis a distancia.
tamao del tumor regionales metastsicas.
primario. M0: No hay pruebas de la
N0: No hay demostracin existencia de
T0: no hay pruebas de de adenopatas metstasis a distancia.
la existencia de metastsicas.
tumor primario. M1: Existen metstasis a
N1-3: Invasin ganglionar distancia, debiendo
Tis: carcinoma in situ regional por orden especificar su
(cncer inicial no creciente de nmero y localizacin.
diseminado a tamao.
tejidos vecinos).

T1-4: tumor invasor de

tamao y capacidad
invasora creciente.

A modo de ejemplo, un paciente con un tumor T1N1M0 significa que

el paciente tiene un tumor T1, una afectacin linftica N1, y no tiene
metstasis. Las definiciones de T, N y M son especficas para cada
tipo de cncer, pero es posible dar una idea general de su significado.

3.2.2 Clasificacin por estadios

Mediante la clasificacin TNM tenemos una descripcin muy precisa

de la extensin de la enfermedad, pudiendo obtenerse hasta 24
categoras posibles combinando los distintos elementos del TNM. A
efectos prcticos, estas categoras se agrupan en 5 estadios,
enumerados del I-IV con nmeros romanos (estadio O de los

9
tumores in situ), e incluyendo en cada uno categoras TNM
homogneas con especto a la supervivencia.

En general, los tumores son:

Estadio I: pequeos, localizados y habitualmente curables

Estadio II y III: localmente avanzados y/o con afectacin de

los ganglios linfticos locales.

Estadio IV: metastticos y en la mayora de casos

inoperables.

Estos estadios se definen con gran precisin, siendo diferente para

cada tipo de cncer.

Aunque el objetivo de estos sistemas de estadiaje es el de unificar

trminos, existen otros tipos de clasificaciones empleadas en la
prctica clnica habitual, es el caso del cncer de colon (clasificacin
de Dukes A,B,C,D), el cncer de prstata (A-D), tumores cerebrales
como los astrocitomas que lo hacen en funcin del grado, los tumores
hematolgicos como los linfomas y las leucemias, etc

3.2.3. Pruebas necesarias para el estadiaje

Las clases de pruebas usadas para estadificacin dependen del tipo

de cncer. En general las ms utilizadas son:

Exploracin fsica, los cuales se utilizan para reunir

informacin sobre el cncer. El mdico examina el cuerpo del
paciente buscando cualquier cosa que sea irregular. El
examen fsico puede mostrar el sitio y tamao de los
tumores y la diseminacin del cncer a los ganglios linfticos
o a otros rganos.
Las pruebas de imgen producen imgenes de reas
internas del cuerpo. Estos estudios son herramientas
importantes para determinar la etapa o estadio.
Procedimientos tales como rayos X, TAC, resonancia
magntica y tomografa por emisin de positrones (PET)
pueden mostrar el sitio del cncer, tamao del tumor y si
hay diseminacin del cncer.
Las pruebas de laboratorio son anlisis de sangre, orina,
de otros fluidos y tejidos que se extraen del cuerpo. Por
ejemplo, anlisis de funciones del hgado y marcadores
tumorales pueden proporcionar informacin sobre el cncer.

10
 Los informes de patologa pueden incluir informacin
sobre el tamao del tumor, el crecimiento del tumor dentro
de otros tejidos u rganos, el tipo de clulas cancerosas y el
grado del tumor (cunto se parecen las clulas tumorales al
tejido normal). Una biopsia (muestra de clulas o tejidos
para examinarlos al microscopio) puede efectuarse para
proporcionar esta informacin. Los Informes de citologa
tambin son tiles pues describen las clulas encontradas en
determinados fluidos corporales.
Los informes de ciruga informan de todo aquello
encontrado durante el acto quirrgico. Estos informes
describen el tamao y la apariencia del tumor e incluyen con
frecuencia observaciones sobre ganglios linfticos y el estado
de los rganos vecinos.

Consejos bsicos para pacientes acerca de las fases del

cncer

1. Solicite informacin sobre el tipo de cncer que padece:

rgano del que se origina (tumor primario), tipo de clulas,
grado de diferenciacin

2. Es importante conocer la extensin del cncer, solicite

informacin sobre el estadio de su tumor, o al menos
reconozca categoras ms sencillas que le pueden orientar:

- Cncer in situ: cncer incipiente, presente slo en

la capa de clulas donde se origina
- Cncer localizado: Limitado al rgano de origen.
- Cncer con afectacin regional: desde el tumor
primario invade rganos y ganglios linfticos de la
vecindad.
- Cncer metasttico: diseminado desde su origen a
rganos o ganglios distantes.

3. Es importante conocer que el estadio permite estimar el

pronstico de la enfermedad, aunque hay otros factores que
tambin inciden de forma esencial en el pronstico, pregunte
a su mdico.

11
 4. Es necesario hacer un buen estudio de extensin, que nos
de la informacin necesaria para estadiar con la mayor
precisin su enfermedad, permitiendo aplicar el tratamiento
ms idneo a su caso concreto.

4. ESTADO GENERAL

Existen una serie de escalas internacionales en oncologa utilizadas

para valorar el estado general del paciente y consideradas como la
forma estndar de medir la capacidad de los pacientes con cncer de
realizar tareas rutinarias.

La puntuacin de la escala de rendimiento de Karnofsky (KPS) oscila

entre 0 y 100. Una puntuacin ms alta significa que el paciente tiene
mejor capacidad de realizar las actividades cotidianas. La KPS se
utiliza para determinar el pronstico del paciente, medir los cambios
en la capacidad del paciente para funcionar o decidir si un paciente
puede ser incluido en un estudio clnico e incluso para decidir si un
paciente es o no candidato a recibir un tratamiento con
quimioterapia.

KARNOFSKY PERFORMANS STATUS

100 Normal. No signos ni sntomas de enfermedad
Capaz de llevar a cabo actividad normal. Signos y sntomas
90
leves
80 Actividad normal con esfuerzo. Algunos signos y sntomas
Capaz de cuidarse pero incapaz de llevar a cabo actividad
70
normal o trabajo activo
Requiere atencin ocasional pero puede cuidar de la mayora de
60
sus necesidades
50 Requiere asistencia y frecuente cuidados mdicos
40 Encamado, necesita cuidados y atenciones especiales
30 Invalidez severa. Hospitalizacin indicada
Invlido grave. Necesita hospitalizacin y tratamiento general
20
de soporte
10 Muy grave. Rpida progresin de enfermedad
0 Muerte

12
Existen otras escalas similares como la escala ECOG, donde la
puntuacin oscila entre 0 y 5. La puntuacin ms alta significa que el
paciente tiene mejor capacidad para realizar actividades de la vida
diaria.

GRADO ECOG
0 Asintomtico. Capaz de llevara cabo actividad
normal.
1 Sintomtico. Restriccin en su actividad fsica
diaria pero totalmente ambulatorio
2 Sintomtico. Encamado < 50% del da. Capaz de
cuidarse pero incapaz de llevar a cabo actividad
fsica o laboral normal.
3 Encamado > 50% del da. Requiere atencin
ocasional.
4 Encamado el 100% del da. Invalidez severa.
5 Muerto

5. TIPOS DE TRATAMIENTO

El diagnstico de cncer ya no significa una sentencia de muerte. Hoy

en da, las personas con cncer pueden beneficiarse de muchos tipos
de tratamientos que pueden salvarles la vida. Por eso es importante
informarse sobre todas sus opciones. De esta manera podr escoger
y completar el mejor tratamiento para usted.

La deteccin y tratamiento del cncer requiere una correcta

coordinacin de distintas especialidades, aportando una visin
integral de la enfermedad para abordar con mayor garanta todos los
aspectos del proceso oncolgico. Es decir, requiere la actuacin de un
equipo multidisciplinar donde se incluyan todos los especialistas que
acten en el tratamiento curativo de los pacientes: cirujanos,
onclogos mdicos, radioterapeutas, unidad del dolor as como en los
cuidados paliativos de los pacientes incluyendo la fase cercana a la
muerte o el duelo.

Los objetivos principales de estos equipos multidisciplinares son:

13
 1. Desarrollar una asistencia integral alrededor del paciente con
cncer, evitando duplicidades asistenciales con retraso de los
procesos
2. Incorporar con prontitud avances diagnsticos y de
tratamiento
3. Desarrollar guas clnicas, basadas en evidencia cientfica para
cada actuacin concreta
4. Favorecer el desarrollo de EC

Dentro de los distintos tipos de tratamiento mdico nos encontramos.

Ciruga
Radioterapia
Quimioterapia
Nuevas dianas teraputicas
Tratamientos de Soporte ( bifosfonatos, eritropoyetinas,
factores de crecimiento, analgsicos)

5.1 Ciruga

Es uno de los pilares fundamentales del tratamiento oncolgico salvo

en tumores quimiocurables.
Tipos de ciruga utilizadas en pacientes con tumores:
CURATIVA: Extirpacin completa del tumor primario con
mrgenes suficientes y linfadenectoma adecuada. Es
importante tener en cuenta que cada tumor y localizacin
requiere su tcnica. Es fundamental que estas cirugas sean
realizadas por un cirujano experto, ya que en la mayora de
tumores se considera factor pronstico para la enfermedad.
RECIDIVAS Y METSTASIS: en recidivas locales indicadas
siempre que exista la posibilidad de radicalidad, dado que
aumenta la supervivencia. En pacientes metastticos
seleccionados puede aumentar la supervivencia y ayudar al
control de sntomas y a la mejor respuesta a tratamientos
complementarios posteriores.
CIRUGA CITORREDUCTORA: Cuyo objetivo principal es la
reduccin del volumen tumoral para conseguir mayor respuesta
a los tratamientos complementarios. Ej: ciruga de
citorreduccin mxima en cncer de ovario
PALIATIVA: Realizada con el nico objetivo de evitar
complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Ej.
Colostomia de descarga

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5.2 Radioterapia
La radioterapia es el uso de un tipo de energa (llamada radiacin
ionizante) para destruir las clulas cancerosas y reducir el tamao de
los tumores. La radioterapia lesiona o destruye las clulas en el rea
que recibe tratamiento al daar su material gentico y hacer
imposible que crezcan y se dividan. Aunque la radiacin daa las
clulas cancerosas as como las normales, muchas clulas normales
se recuperan de los efectos de la radiacin y funcionan
adecuadamente. El objeto de la radioterapia es destruir el mayor
nmero posible de clulas cancerosas y limitar el dao que sufre el
tejido sano de alrededor.

En algunos casos, el objeto de la radioterapia es la destruccin

completa de un tumor, en otros, el objetivo es reducir el tamao del
tumor y aliviar los sntomas. En cualquier caso, los mdicos planifican
el tratamiento para limitar lo ms posible el dao al tejido sano.
Existen distintos tipos de tratamiento con radioterapia, en funcin de
los objetivos buscados:

RADICAL O CON INTENCIN CURATIVA: Utilizada

fundamentalmente en tumores localizados en estadios iniciales.
Permite la posibilidad de curacin con preservacin de rgano y
funcin. En algunos casos posibilita el rescate quirrgico
posterior, si fuera necesario.
ADYUVANTE: Tras ciruga curativa para erradicar restos
tumorales subclnicos, disminuyendo el riesgo de recada e
incrementando supervivencia global. Evita cirugas mutilante
(ej. Cncer de mama)
NEOADYUVANTE: Previo a tratamiento quirrgico definitivo
para mejorar la radicalidad quirrgica y/o ciruga conservadora
con preservacin de rgano. Combinada con quimioterapia (Ej
cncer de recto).
PALIATIVA: desaparicin o mejora de los sntomas
provocados por complicacin local de la enfermedad. Las
indicaciones principales para el tratamiento con radioterapia
paliativa son:
1. Metstasis seas.
2. Metstasis neurolgicas: enceflicas, carcinomatosis,
compresin medular.
3. S. Vena Cava Superior.
4. Recadas o recidivas viscerales.
Pulmn: atelectasia completa, hemoptisis, dolor
torcico.
Esfago: Disfagia, afgia.

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 Plvicos: recadas presacras, perineales de tumores
rectales, hematuria.
Ginecolgicos: Genitorragias, Cervix, endometrio,
ovario.
Mama: recada local.
ORL: por tumor, dolor, sangrado.
Linfomas: recadas ganglionares o
extraganglionares, plexopatias.
Oculares: metstasis coroideas

5.3 Quimioterapia

La quimioterapia es un tipo de tratamiento contra el cncer que usa

medicamentos (frmacos) con la intencin de destruir las clulas
cancerosas. La va de administracin va a variar en funcin del
frmaco: va intravenosa en bolos, va intravenosa en infusin
continua, tratamiento oral

Las clulas cancerosas crecen y se dividen rpidamente y el

tratamiento con quimioterapia tiene la intencin de parar o retrasar el
crecimiento de dichas clulas. No obstante, no se trata de un
tratamiento selectivo frente a clulas tumorales sino que tambin
puede afectar a las clulas sanas que crecen y se dividen
rpidamente como: las clulas de la mucosa bucal, de la mucosa
intestinal o las clulas que hacen crecer el pelo. Es por todo esto, que
durante el tratamiento con quimioterapia aparecen efectos
secundarios como consecuencia del dao a clulas sanas, efectos que
suelen ser reversibles, es decir, que van a mejorar o desaparecer,
una vez finalizado el tratamiento con quimioterapia.

Dependiendo del tipo de tumor y la extensin de la enfermedad, la

quimioterapia se va a administrar con unos objetivos:

RADICAL O CON INTENCIN CURATIVA: Algunos

tumores son curables incluso en estadios avanzados de
enfermedad. En estos casos utilizamos esquemas agresivos de
poliquimioterapia asumiendo toxicidades moderadas-severas.
En algunos casos va a ser necesario completar los
tratamientos con radioterapia o ciruga de rescate. Los
tumores quimiosensibles en los que vamos a poder utilizar
quimioterapia con intencin curativa son:
Coriocarcinoma
Leucemias agudas
Linfomas

16
 Tumores de clulas germinales
Tumor de wilms
Sarcoma de Ewing
Neuroblastoma
Rabdomiosarcoma
INTENCIN ADYUVANTE: Tras ciruga curativa para
erradicar restos tumorales subclnicos, disminuyendo el riesgo
de recada a nivel local o a distancia.
INTENCIN NEOADYUVANTE: Previo a tratamiento
quirrgico definitivo para mejorar la reseccin completa del
tumor y/o ciruga conservadora con preservacin de rgano.
Combinada con radioterapia(Ej cncer de recto).
PALIATIVA: Utilizada en fase avanzada de la
enfermedad en tumores sensibles. El Objetivo principal de la
quimioterapia paliativa va a ser aumentar calidad de vida,
frenando la progresin y aumentando la supervivencia de los
pacientes. El principal problema con el que nos encontramos
es la toxicidad. En el caso del tratamiento paliativo es muy
importante informar al paciente de: los objetivos esperados
con el tratamiento, las toxicidades y las alternativas
terapeticas y siempre obtener un consentimiento informado.
Las Contraindicaciones del tratamiento paliativo:
9 Enfermos terminales en ltima fase.
9 Paciente se niega tras recibir informacin.
9 Empeoramiento de la calidad de vida
9 Enfermedades concomitantes que contraindican
tratamiento
9 Toxicidad elevada con escaso beneficio
9 Alteraciones analticas sin relacin con neoplasia
9 Progresin de enfermedad tras 2-3 ciclos QT
9 No podemos realizar control de respuesta ni
toxicidad
9 Expectativa de vida < 2 meses.

5.3.1. Cundo detener el tratamiento con quimioterapia?

En los siguientes casos ser necesario detener el tratamiento con

quimioterapia:

Progresin de enfermedad
Empeoramiento de la calidad de vida
Aumento de la dependencia hospitalaria
Falta de expectativas en otras lneas de QT
Lmite txico de dosis

17
 Efectos secundarios graves
Peticin del enfermo
Ausencia de Beneficio

6. LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN
ONCOLOGA

La eficacia del tratamiento antitumoral se mide en funcin del

aumento de la tasa de curaciones, de la supervivencia y de la mejora
de la calidad de vida de los pacientes. La valoracin de respuesta
consiste en evaluar el efecto de los tratamientos recibidos sobre la
historia natural de la enfermedad.

De manera indirecta podemos relacionar la mejora de los sntomas

relacionados con el cncer con la reduccin del tamao tumoral, pero
sta es una valoracin subjetiva e imprecisa. Para poder hacer una
correcta valoracin de la respuesta es necesario disponer de unos
criterios estrictos y universales. El criterio que se utiliza generalmente
es la reduccin de tamao de la masa tumoral. La reduccin del
tamao tumoral nos facilitar el camino hacia logros mayores que
son los objetivos primordiales de la oncologa: el aumento de la tasa
de respuestas, de la supervivencia y la mejora de la calidad de vida
de nuestros pacientes. En lneas generales, podemos afirmar que
existe una mayor posibilidad de curacin en aquellos pacientes en los
que se obtiene la desaparicin completa del tumor.

Puntos clave sobre la eficacia del tratamiento

1. Preguntar sobre el objetivo del tratamiento: mejora de la

calidad de vida, aumento de la supervivencia, curacin
2. Compensa el beneficio el coste del tratamiento:
econmico, toxicidad, calidad de vida
3. Hay datos cientficos de la eficacia del tratamiento que
sean aplicables a su caso.
4. Existen diferentes alternativas y las conoce

18
Los beneficios que podemos alcanzar con los diferentes tratamientos:
Curacin
Modificacin de la historia natural de la
enfermedad, mediante:
Reduccin de la masa tumoral
Aumento de la supervivencia
Mejora de la sintomatologa

6.1.ELEMENTOS NECESARIOS PARA LA VALORACION DE

LA RESPUESTA:

Parmetros objetivos de respuesta

Una vez se ha completado el estudio de extensin del cncer, y al

inicio del tratamiento es necesario identificar aquellas lesiones sobre
las que vamos a evaluar la eficacia de los tratamientos (Lesiones
diana).

Las lesiones pueden clasificarse en dos tipos segn las posibilidades

que tengan de ser medidas, as tendremos:

9 lesiones medibles: dimetro mayor > 2 cm con TAC

convencional o > 1 cm en TAC helicoidal

9 lesiones evaluables (aquellas clnicamente evidentes pero mal

definidas: derrames, metstasis seas).

La respuesta se mide en funcin a diferentes exploraciones realizadas

antes y despus del tratamiento:

- Exploracin fsica: en aquellas lesiones visibles (piel) o

palpables
- Imgenes radiolgicas: radiografas simples, TAC y RNM
- Parmetros bioqumicos: marcadores tumorales (no se
deben utilizar de manera aislada para valorar la
enfermedad)
- Reestadiaje quirrgico.

En esta evaluacin inicial deberemos identificar las lesiones diana

(lesiones medibles) sobre las que haremos las comparaciones
posteriores.

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Parmetros subjetivos de respuesta

Incluiramos en estos parmetros la informacin subjetiva que refiere

el paciente antes y despus del tratamiento, en relacin a los
cambios producidos en la calidad de vida.

De esta forma se obtiene informacin, relacionada con la respuesta al

indagar en aquellos sntomas relacionados con el cncer, a modo de
ejemplo:

1. Dolor: mejora de los sntomas dolorosos, necesidad

de medicacin o cambio de analgesia

2. Mejora del estado general: aumento de la actividad

fsica, ausencia de alteraciones del sueo, menor
dependencia.

3. Apetito: aumento de peso

4. Mejora del estado de nimo: disminucin de los

sntomas depresivos, mejora de las relaciones
sociales

6.2. METODO DE VALORACION DE RESPUESTA

Con el objeto de simplificar y estandarizar el proceso de valoracin de

la respuesta, actualmente se utilizan los Criterios RECIST
(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), que proponen la
medicin del dimetro mayor de cada una de las lesiones diana y la
suma total de estos dimetros. Estos criterios considerando dos tipos
de lesiones tumorales: las lesiones medibles (aquellas cuyo dimetro
es mayor de 2cm con TAC convencional o 1cm con TAC helicoidal) de
las no medibles (el resto de las lesiones).

Al hacer la valoracin de la respuesta se pueden presentarse 4

situaciones:

- Respuesta completa: Desaparicin de todas las lesiones

- Respuesta parcial: Reduccin al 30% de la suma de

los dimetros mayores de todas las lesiones

- Enfermedad estable: No cumple criterios de respuesta

parcial ni progresin.

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 - Progresin de enfermedad: Aumento al 20% de la
suma de los dimetros mayores de todas las lesiones o
aparicin de nuevas lesiones.

Estas respuestas hay qu confirmarlas en 4 semanas con nueva

prueba de imagen.

Teniendo en cuenta que el principal objetivo del la mayora de los

tratamientos antineoplsicos es aumentar la supervivencia, junto a la
evaluacin de la respuesta, se emplean otras medidas que relacionan
la respuesta con el tiempo y que son de gran utilidad para conocer la
evolucin de la enfermedad:

- Supervivencia global: Abarca desde el inicio del

tratamiento hasta que elpaciente fallece

- Supervivencia o intervalo libre de enfermedad (ILE):

En los pacientes sometidos a un tratamiento radical, es el
periodo que comprende desde la fecha en que se constata la
respuesta completa tumoral hasta la reaparicin del cncer o
recidiva.

- Duracin de la respuesta: Parmetro empleado en los

pacientes con enfermedad avanzada, y comprende desde
que se objetiva una respuesta (parcial o completa) hasta
que se constata la progresin.

- Tiempo de progresin de la enfermedad (TPE): De gran

utilidad en los casos en los que los tratamientos obtienen
tasas bajas de respuestas, valorando la eficacia a dicho
tratamiento por el periodo de tiempo que la enfermedad
permanece estable. Abarca el periodo de tiempo desde el
inicio del tratamiento hasta que se produce la recada
tumoral.

Los avances constantes que experimenta la Oncologa, en las

distintas reas de investigacin hacen necesaria la actualizacin
frecuente de los parmetros que miden la eficacia de los tratamientos
que se aplican. Por otra parte el desarrollo de nuevos tratamientos,
dirigidos contra los mecanismos iniciales de produccin del cncer
(dianas moleculares), no producen los mismos resultados que los
tratamientos hasta ahora aplicados, siendo necesario establecer
nuevos parmetros de respuesta que nos permita conocer la eficacia
de los nuevos tratamientos para un mayor beneficio de todos los
pacientes.

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