Imss 028 08 Er PDF

Gua de Prctica Clnica
Control prenatal con enfoque de riesgo.
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-028-08
Control prenatal con Enfoque de Riesgo
Ave. Reforma Nos 450 piso 13 Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC.
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento
de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud
.
Deber ser citado como: Gua de Prctica clnica para el Control Prenatal
con Enfoque de Riesgo . Mxico: Secretaria de Salud; 2008.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite
2
Z349 Supervisin de Embarazo Normal

No especificado
Gua de Prctica Clnica

Para el Control Prenatal con
Enfoque de Riesgo
Autores :
Cruz Cruz Polita del Rocio Ginecologa y obstetricia IMSS UMAE HGO 3 CMN La Raza
Ramrez Mota Carolina Medicina Familiar IMSS UMF 92 Estado de Mxico Oriente
Sanchez Ambrz Silvia Medicina Familiar IMSS UMF 5 D.F. Norte
Snchez Santana Joaquin Renato Medicina Familiar IMSS UMF 1 Cd. Obregn, Sonora
Zavaleta Vargas Norma Octavia Medicina Familiar IMSS UMF 27 Villahermosa, Tabasco
Peralta Pedrero Mara Luisa Medicina Familiar IMSS UMAE. Divisin de Excelencia Clnica
Validacin Interna:
Basavilvazo Rodrguez Mara Antonia Ginecologa y obstetricia IMSS UMAE HGO 3 CMN La Raza
Lagunes Espinosa Alma Luisa Medico Familiar IMSS UMF 52 Estado de Mxico Oriente
Validacin Externa:
Briones Garduo Jess Carlos Ginecologa y obstetricia , Medicina
Critica Academia Mexicana de Ciruga
3
ndice
Pg
1. Clasificacin.......................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a Responder por esta Gua ................................................................................................................ 6
3. Aspectos Generales.............................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin................................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta Gua ................................................................................................................................... 7
3.3 Definicin ..................................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .......................................................................................................................... 9
4.1 Prevencin primaria....................................................................................................................................10
4.1.1 Promocin de la salud ........................................................................................................................10
4.1.1.1 Estilos de vida .............................................................................................................................10
4.2. Diagnstico clnico.....................................................................................................................................13
4.2.1 Deteccin.............................................................................................................................................13
4.2.1.1. Pruebas de deteccin especfica. Factores de Riesgo.............................................................13
4.3. Diagnstico.................................................................................................................................................18
4.3.1. Diagnstico clnico (ver anexo 3)....................................................................................................18
4.3.2 Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento.........................................................................................32
4.4. Tratamiento................................................................................................................................................43
4.4.1 Tratamiento farmacolgico (ver anexo 4)......................................................................................43
4.4.2. Tratamiento no farmacolgico .......................................................................................................47
4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia .............................................................................................47
4.5.1 Criterios Tcnico Mdico de Referencia ...........................................................................................47
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin ..................................................................................47
4.6 Vigilancia y Seguimiento............................................................................................................................48
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad ......................................................................50
5. Definiciones Operativas....................................................................................................................................51
6. Anexos ................................................................................................................................................................53
6.1. Protocolo de bsqueda..............................................................................................................................53
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ..............................................54
6.3 clasificacin o escalas de la enfermedad...................................................................................................57
6.4. Medicamentos............................................................................................................................................59
7. Bibliografa..........................................................................................................................................................62
8. Agradecimientos ................................................................................................................................................63
9. Comit Acadmico.............................................................................................................................................64
10. Directorio .........................................................................................................................................................65
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica....................................................................................................66
4
1. Clasificacin
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-028-08

PROFESIONALES DE LA SALUD Mdicos Familiares, Gineco-Obstetras, Maestro en Ciencias
CLASIFICACIN DE
Z349 Supervisin de embarazo normal no especificado
LA ENFERMEDAD
GRD Otros factores que influyen en el estado de salud 467
CATEGORA DE GPC Primer Nivel de Atencin Prevencin
USUARIOS POTENCIALES
Mdico Familiar, Mdico General, Mdico en formacin, Enfermera Materno Infantil y Enfermera Prenatal de Hospital.
Instituto Mexicano del Seguro Social
TIPO DE ORGANIZACIN
Delegaciones o UMAE participantes: UMAE HGO 3 CMN La Raza, Estado de Mxico Oriente, 1 Norte DF, Ciudad Obregn Sonora, Villahermosa Tabasco.
DESARROLLADORA
Unidades Mdicas participantes: HGO 3, UMF 92, UMF 5, UMF 1, UMF 27, UMF 52
POBLACIN BLANCO
Mujeres con embarazo no complicado
FUENTE DE FINANCIAMIENTO/
Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
Deteccin de factores de riesgo para las complicaciones ms frecuentes durante el embarazo.
Recomendaciones para deteccin de morbilidad que pueda ocasionar resultados adversos durante el embarazo y que es factible de tratar.
Recomendaciones en relacin a indicaciones y contraindicaciones de inmunizaciones durante el embarazo.
INTERVENCIONES Y
Recomendaciones para un estilo de vida saludable durante el embarazo.
ACTIVIDADES CONSIDERADAS
Suplementacin con cido flico para prevenir defectos del tubo neural.
Deteccin de embarazadas que requieran atencin por otros especialistas.
Indicaciones y contraindicaciones de pruebas diagnsticas en relacin a su utilidad clnica y por semanas de gestacin.
Incremento en el nmero de embarazadas de bajo riesgo con control prenatal por enfermera materno infantil.
Disminuir el nmero de pacientes que presentan complicaciones despus de la semana 34-36 en que se otorga el pase para atencin del parto y que en muchas ocasiones se omite la cita
correspondiente a control por enfermera maternoinfantil de hospital o si es necesario en medicina familiar.
IMPACTO ESPERADO EN SALUD
Incrementar el nmero de envios a urgencias de ginecoobstetricia de pacientes con embarazo de 40 semanas de gestacion para induccin de parto.
Disminuir la prescripcin de cido flico para prevenir defectos del tubo neural. en edad gestacional posterior a las 20 semanas de gestacin.
Evitar prescripcin rutinaria de hierro
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 11
Guas seleccionadas: 3 del perodo 2002-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
METODOLOGA1
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda

Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
MTODO DE VALIDACIN Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Ginecologa y Obstetricia
CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica.
REGISTRO Y ACTUALIZACIN Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-028-08

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
1
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a
travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
5
2. Preguntas a Responder por esta Gua
Prevencin
Cules son los factores de riesgo que se deben investigar en el control prenatal de rutina?
Qu inmunizaciones estn indicadas o contraindicadas durante la gestacin?
Diagnstico
Qu pruebas diagnsticas y en que edad gestacional deben ser solicitadas?
Tratamiento
Cules son las recomendaciones en relacin al estilo de vida durante la gestacin?
A que servicios de la unidad de medicina familiar debe ser derivada la paciente para lograr un control
prenatal de rutina integral?
Cules son los criterios de envo con otros especialistas?
6
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La atencin a la salud materno-infantil es una prioridad para los servicios de salud, su objetivo principal es
la prevencin de las complicaciones maternas en el embarazo, el diagnstico oportuno y su atencin
adecuada.
Las principales causas de mortalidad materna y perinatal son previsibles mediante atencin prenatal
temprana, sistemtica y de alta calidad, que permite identificar y controlar los principales factores de riesgo
obsttrico y perinatal.
La muerte materna es evitable, amplios estudios avalan que la intervencin es eficaz, y que la inversin en
maternidad sin riesgo no slo reducir la mortalidad y la discapacidad materno infantil, sino que tambin
contribuir a la mejor salud, calidad de vida y equidad para la mujeres, sus familias y las comunidades.
Las intervenciones de maternidad sin riesgo, que abarcan las estrategias de promocin a la salud, son las
ms eficaces en funcin de costos del sector salud, particularmente en atencin primaria.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica Control Prenatal con Enfoque de Riesgo forma parte de las Guas que
integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de
accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Propiciar la atencin prenatal de rutina en forma integral, mediante la participacin del equipo
multidisciplinario de las unidades de medicina familiar, aumentar su efectividad, estimulando acciones que
tengan impacto positivo en los resultados maternos fetales
7
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de

esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
Embarazo normal: es el estado fisiolgico de la mujer que se inicia con la fecundacin y termina con el
parto y el nacimiento del producto a trmino.
Control Prenatal: son todas las acciones y procedimientos, sistemticos o peridicos, destinados a la
prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que pueden condicionar la morbilidad y mortalidad
materna perinatal.
8
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala shekelle modificada.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron
de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de 2++

UPP, a travs de la escala de Braden tiene una (GIB, 2007)
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia

complicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza Matheson, 2007
confirmada
9
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 1.
E Evidencia
R Recomendacin
3/R Buena Prctica
4.1 Prevencin primaria

4.1.1 Promocin de la salud
4.1.1.1 Estilos de vida

Una de las prioridades de los cuidados
prenatales es capacitar a las mujeres para que
E sean capaces de tomar decisiones informadas
1a
acerca de sus cuidados: en dnde ser
atendida, quin llevar a cabo sus cuidados, a
(NICE, 2003)
que exmenes ser sometida y donde se
atender el parto.
A la mujer embarazada se le debe ofrecer la

oportunidad de asistir a clases de cuidados A
R prenatales y tener la informacin por escrito
acerca de los cuidados prenatales. (NICE, 2003)
La comunicacin y la informacin a la mujer

D
R embarazada debe otorgarse en una forma
accesible y de acuerdo a sus necesidades.
(NICE, 2003)
10
Se le debe ofrecer informacin basada en la

evidencia durante su capacitacin para la toma
R de decisin informada respecto a sus cuidados.
C
La informacin debe incluir detalles de donde y
quin le dar la atencin prenatal. La decisin
(NICE, 2003)
de la mujer embarazada debe ser reconocida y
agregarse al proceso de toma de decisiones.
Desde el primer contacto con la mujer

embarazada se le debe ofrecer informacin
R acerca de los cuidados del embarazo, servicios C
y opciones disponibles, consideraciones al
estilo de vida incluyendo informacin acerca de (NICE, 2003)
la dieta, y pruebas de laboratorio.
La mujer embarazada debe ser informada C

R acerca del propsito de las pruebas de
laboratorio antes de que stas se realicen. (NICE, 2003)
En cada cita prenatal la enfermera materno

infantil y los mdicos deben ofrecer
D
R informacin clara y consistente, se debe dar
oportunidad a la mujer embarazada para
(NICE, 2003)
discutir sus problemas, dudas y preguntas.
Trabajo social en coordinacin con enfermera

materno-infantil debern capacitar grupos de
3/R embarazadas, con informacin basada en
evidencia en relacin a los cuidados prenatales
que de forma integral mejoran los resultados
perinatales, y los derechos del paciente
durante su atencin prenatal, para que sea Consenso del grupo que
capaz de tomar decisiones informadas. elabor la presente gua
Establecer un plan para que la paciente
reconozca datos de alarma, durante el
embarazo y al momento del parto, para que
pueda tomar la decisin de acudir a urgencias
obsttricas en caso necesario.
Cualquier intervencin ofrecida en el periodo

A
R prenatal debe ser de efectividad probada y ser
aceptada por la paciente.
(NICE, 2003)
11
Proporcionar educacin y promocin para la

salud de la embarazada y su familia (estilos de A
R vida, prevencin de accidentes, adherencia a
tratamientos, identificar sntomas y signos de (NICE, 2003)
alarma).
Es efectiva la suplementacin energtico- 1b

E proteica en mujeres con riesgo de productos de
bajo peso al nacer (BPN). (NICE, 2003)
1b
E La actividad sexual y ejercicio fsico aerbico
moderado son seguros durante el embarazo.
(NICE, 2003)
Se debe aconsejar que inicie o continu con

A
R ejercicio moderado durante el embarazo, esto
no est asociado con resultados adversos.
(NICE, 2003)
La mujer embarazada debe evitar los ejercicios

que involucren el riesgo de trauma abdominal,
E cadas o excesivo esfuerzo de las 1a
articulaciones, as como deportes de alto
impacto, deportes de contacto y vigorosos (NICE, 2003)
como tenis o el buceo.
La mujer embarazada debe ser informada del

dao potencial de ciertas actividades durante el
D
R embarazo por ejemplo deportes de contacto,
deportes de alto impacto, ejercicios vigorosos
(NICE, 2003)
(tenis).
No se ha reportado resultados adversos del 1a

E embarazo relacionados a la actividad sexual
durante el embarazo. (NICE, 2003)
Se debe informar que no existe evidencia de

que la actividad sexual durante el embarazo no A
R complicado se relacione con resultados
adversos. (NICE, 2003)
12
El correcto uso del cinturn de seguridad es

particularmente importante en la mujer
E 4
embarazada, su uso incorrecto puede causar
dao al feto y fallar la proteccin de la mujer
(NICE, 2003)
embarazada en caso de accidente.
La mujer embarazada debe ser informada A

R acerca del uso correcto del cinturn de
seguridad. (NICE, 2003)
4.2. Diagnstico clnico

4.2.1 Deteccin
4.2.1.1. Pruebas de deteccin especfica. Factores de Riesgo

Existe evidencia que apoya la asociacin
entre exposicin a substancias txicas y 3
E efectos adversos en la madre o el feto (partos
prematuros, hipertensin preeclampsia, bajo (NICE, 2003)
peso al nacer).
Aunque no existe evidencia concluyente de

que el consumo de alcohol menor a 15
E unidades por semana tiene efectos adversos 1a
sobre el crecimiento del feto y en los niveles
de coeficiente intelectual en la infancia, la (NICE, 2003)
mujer embarazada debe ser cuidadosa acerca
de la cantidad de alcohol que consume y
limitarlo
El exceso de alcohol tiene efecto adverso en
el feto. Por lo tanto se sugiere que la mujer D
R embarazada limite su consumo a ocasiones
espordicas en cantidad no ms de una (NICE, 2003)
unidad estndar por da.
El tabaquismo se ha asociado a un
incremento en el riesgo de mortalidad
E perinatal, muerte sbita infantil, ruptura
1a
prematura de membranas, embarazo
ectpico, placenta previa, parto prematuro,
(NICE, 2003)
ruptura prematuras de membranas, bajo peso
al nacer y el desarrollo de labio o paladar
hendido; por lo cual debe ser evitado.
13
La mujer embarazada debe ser informada

acerca de los riesgos especficos por el tabaco
R durante el embarazo. Hacer nfasis en los
beneficios de suspender el tabaquismo;
ofrecer intervencin para suspender el B
tabaquismo.
Las intervenciones que parecen ser efectivas (NICE, 2003)
incluyen consejos por mdicos, sesiones de
grupo y terapia de adicciones (basado en
manuales de auto ayuda).
Se ha estimado que un 5% de mujeres

2a
E embarazadas han reportado fumar marihuana.
El fumar marihuana se asocia con bajo peso al
(NICE, 2003)
nacer, muerte perinatal, parto prematuro.
R Se debe recomendar a las pacientes A

embarazadas evitar el consumo de marihuana (NICE, 2003)
Se a demostrado la utilidad de la 1a
E suplementacin con Yodo en poblaciones con
alto riesgo de cretinismo. (NICE, 2003)
Se ha demostrado la utilidad del tamizaje para

preeclampsia, incluyendo la evaluacin el
E riesgo individual en la primera consulta, 1a
exactitud de la toma de tensin arterial,
pruebas de orina para detectar la proteinuria, (NICE, 2003)
capacitacin para reconocer los sntomas de
alarma de preeclampsia.
Se ha documentado que las vacunas con virus 1a

E vivos atenuados afectan al feto
(NICE, 2003)
Las vacunas con virus vivos atenuados estn

A
R contraindicadas durante la gestacin y solo se
recomienda aplicar el toxoide tetnico
(NICE, 2003)
14
Se estima una prevalencia de violencia

intrafamiliar de 17% en embarazadas, cuyas
E consecuencias son problemas fsicos, 3
emocionales y sociales que dificultan la
atencin de la mujer al neonato, nacimiento (NICE, 2003)
pretrmino, hemorragias vaginales y muerte
perinatal.
Los profesionales de la salud, deben estar

alertas ante sntomas de violencia
R intrafamiliar; dar la oportunidad de denunciar
la violencia, propiciar un ambiente donde las
pacientes se sientan seguras y en caso D
necesario referirlas a centros de apoyo
emocional. (NICE, 2003)
Se requiere mayor nmero de investigaciones
para establecer el tamiz de violencia
intrafamiliar, ms apropiado para su
deteccin.
Se ha encontrado asociacin entre depresin
prenatal y depresin postparto.
E No existe evidencia suficiente para asociar la
3
depresin y ansiedad con parto pre trmino.
No se ha demostrado diferencia significativa
(NICE, 2003)
entre mujeres embarazadas que han recibido
cursos sobre depresin postnatal y las que no,
en la disminucin de la depresin post natal.
En etapas tempranas del embarazo, preguntar
si se ha tenido enfermedades psiquitricas.
R B
Las mujeres que han tenido en el pasado una
historia de trastornos serios psiquitricos,
(NICE, 2003)
deben ser referidas a psiquiatra durante el
periodo prenatal.
La escala de depresin postnatal de 1a

E Edimburgo, no ha demostrado su efectividad.
(NICE, 2003)
No debe aplicarse rutinariamente a las

A
R mujeres
embarazadas la escala de depresin postnatal
(NICE, 2003)
de Edimburgo.
15
Muchos programas de cuidados prenatales se

basan en sistemas formales de calificacin de
E riesgo obsttrico intentando detectar
condiciones que aumentan la probabilidad de
3
resultados adversos de la gestacin.
Desafortunadamente ninguno de estos
(NICE, 2003)
sistemas ha probado ser efectivo; solo del 10
al 30% de las pacientes identificadas como
de alto riesgo realmente presentan
resultados adversos.
Se han identificado factores de riesgo para
resultados adversos del embarazo que son
E modificables:
a) Exposiciones laborales a txicos, qumicos,
incluyendo agentes anestsicos, solventes y
pesticidas y enfermedades infecciosas.
b) Factores de riesgo para enfermedades
infecciosas
c) Enfermedades hereditarias
R
d) Automedicacin
(ICSI, 2007)
f) Historia de abuso sexual, fsico o emocional
m) Abuso de substancias (alcohol, cocana
etc.)
g) Factores de riesgo para parto pre termino,
bajo peso al nacer, enfermedades
hipertensivas del embarazo
h) Factores de riesgo para malformaciones y
otros resultados adversos.
i) Trabajar mas de 36 horas por semana, o 10

E horas por da
j) Posicin de pie por tiempo prolongado
(mas de 6 hrs por turno) C
k) Levantar objetos pesados (ICSI, 2007)
l) Excesivo ruido
m) Inadecuada nutricin
n)Tabaquismo
o) Combinados (mas de 4 hrs de pie por
E turno, estrs mental, trabajo en ambiente fro,
ruido intenso). D
(ICSI, 2007)
16
Las mujeres que tienen un alto riesgo de las

siguientes enfermedades infecciosas pueden
requerir pruebas adicionales en la semana 28
E de la gestacin.
a) Susceptibilidad a rubola, varicela,
R
sarampin.
(ICSI, 2007)
b) VIH de la paciente y su pareja
Antecedentes de enfermedades de
transmisin sexual (ETS)
c) Conducta de riesgo para ETS (gonorrea
clamidia, sfilis)
E d) Abuso de substancias (incluyendo drogas C
intravenosas). (ICSI, 2007)
Independientemente de la edad gestacional,

en la primera consulta, el mdico familiar,
3/R debe identificar los factores de riesgo para
resultados adversos del embarazo. Identificar

Consenso del grupo que
los que son modificables y dar indicaciones elabor la presente gua
precisas.
Los factores de riesgo no modificables y que

incrementan significativamente la

3/R probabilidad de resultados adversos
expresarn la necesidad de derivar a la
elabor la presente gua
paciente.
La mayora de las mujeres pueden continuar

trabajando durante el embarazo. Debe
R D
indagarse la ocupacin de la mujer
embarazada e identificar a las que tienen
(NICE, 2003)
riesgo por exposicin laboral.
En relacin a infecciones adquiridas por

alimentos; la salmonella no ha demostrado 1a
E que afecta al feto pero puede causar severa
diarrea y vmito. (NICE, 2003)
Ofrecer informacin de cmo reducir el riesgo

de contraer infecciones por Salmonella:
R Evitar la ingesta de huevos crudos o
D
parcialmente cocidos o alimentos que los
puedan contener (mayonesa casera)
(NICE, 2003)
Evitar la ingesta de alimentos parcialmente
cocidos, especialmente aves.
17
El mdico familiar y enfermera materno

infantil, desde la primera consulta, deben
3/R aconsejar a las pacientes el lavado de manos

frecuente, extremar la higiene en el manejo
de alimentos, as como evitar consumir
alimentos callejeros.
4.3. Diagnstico
4.3.1. Diagnstico clnico (ver anexo 3)

La estimacin de la duracin del periodo
gestacional basado en el ltimo periodo
E menstrual es dependiente de la capacidad de
la mujer de recordar los datos exactamente, la
3
regularidad o irregularidad del ciclo menstrual
y variacin en el intervalo entre sangrado y
(NICE, 2003)
anovulacin. Entre el 11 y 22% de edad
gestacional estimada por fecha de la ltima
menstruacin (FUM) es inexacta.
La primera consulta, debe ser lo ms temprano

posible (primer trimestre del embarazo) y
R debe enfocarse a descartar y tratar
padecimientos subyacentes. Ante la dificultad
A
de predecir los resultados adversos del
embarazo es necesario establecer un plan
(NICE, 2003)
para la atencin del parto y para las
condiciones de urgencia que se puedan
presentar durante el embarazo.
D
E La OMS establece que las mujeres
(Shekelle)
embarazadas deben asistir como mnimo a 5
Villar J, et al 2003
consultas de atencin prenatal.
En fase temprana del embarazo toda mujer

debe recibir informacin escrita acerca del
R nmero probable, tiempo y contenido de las D
citas prenatales asociadas con diferentes
opciones de cuidados. La paciente debe fijar la (NICE, 2003)
hora de su cita con su mdico o enfermera
materno infantil.
18
En embarazadas de bajo riesgo 4 a 6 consultas

prenatales (EMI); debern ser indicadas. En
3/R las fechas de sus consultas prenatales debern
asistir tambin a capacitacin programada.
En embarazadas con riesgo de resultados Consenso del grupo que
adversos y control prenatal en Medicina elabor la presente gua
Familiar se determinar la frecuencia de
consultas de acuerdo a cada caso.
Todas las mujeres embarazadas debern

recibir al menos 4 consultas de atencin A
R prenatal. (NICE, 2003)
La evaluacin de la mujer embarazada que

pueda o no tener cuidados clnicos adicionales
E durante el embarazo se basa en la
identificacin de aquellas que tienen 3
condiciones asociadas con un exceso de
morbililidad o mortalidad materna o perinatal. (NICE, 2003)
Identificar mujeres con alto riesgo facilitar la
deteccin de complicaciones y su manejo
oportuno.
Las necesidades de cuidado especial que
pueda requerir la embarazada deben ser
evaluadas durante toda la gestacin ya que
nuevos problemas pueden surgir en cualquier
tiempo. De acuerdo a la paciente se debe
disminuir el nmero de consultas e
incrementar la duracin de las mismas.
Primera cita.
Debe ser previa a las 12 semanas
R Dar informacin, discutir problemas y resolver
preguntas.
D
Identificar a las mujeres con riesgo alto de
(Shekelle)
resultados adversos del embarazo (diabetes
mellitus, hipertensin arterial, preeclampsia,
GPC IMSS
sndrome de Down, nefropatas, enfermedades
ATENCIN PRENATAL
de la colgena etc)
Descartar incompatibilidad a grupo y RH,
anemia hipocrmica y megaloblstica; sfilis.
Solicitar grupo y RH, biometra hemtica, EGO
y VDRL.
Deteccin de VIH y hepatitis B
Bsqueda de bacteriuria asintomtica y
protenas en orina (Examen general de orina,
consultar GPC de infecciones del tracto
19
urinario bajo durante el embarazo)

Envo de pacientes con factores de riesgo para
Sndrome de Down a segundo nivel para
tamiz.
Calcular fecha probable de parto por fecha de
ltimo periodo menstrual, en caso de duda sobre la
edad gestacional solicitar ultrasonido.
Calcular y registrar ndice de masa corporal,
presin arterial.
16 semanas
Revisar, discutir y registrar los resultados de
R todos los exmenes, planear el diseo de
cuidados. Las pacientes con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo indicar
continuar su atencin prenatal con enfermera
materno infantil, las que cursen con embarazo D
complicado o factores de alto riesgo para (Shekelle)
resultados adversos enviarlas a Segundo Nivel
de Atencin Mdica, las pacientes restantes GPC IMSS
continuar su control con el Mdico Familiar) ATENCIN PRENATAL
En hemoglobinas menores de 11 g/dl
considerar la suplementacin de hierro
Medir y registrar presin arterial
Dar informacin con la oportunidad de discutir
dudas y problemas, ofrecer informacin verbal
apoyada en clases prenatales e informacin
escrita.
18-20 semanas
Debe realizarse un ultrasonido para detectar D
R anormalidades estructurales. (Shekelle)
Para las mujeres en quienes la placenta se
encuentra alrededor del orificio cervical GPC IMSS
interno, realizar otro ultrasonido a la semana ATENCIN PRENATAL
36.
Medir y registrar presin arterial.
25 semanas en primigestas
D
Medir fondo uterino, presin arterial y
R (Shekelle)
descartar la presencia de protenas en orina.
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
escrita.
20
28 semanas
Un nuevo examen para detectar anemia y
R clulas atpicas, investigar nivel de
hemoglobina niveles; menores de 10.5 g/dl
considerar la implementacin de hierro.
D
Ofrecer vacuna anti RH negativo en caso
(Shekelle)
necesario
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
escrita
Realizar tamiz para diabetes gestacional (ver
GPC de diabetes gestacional)
31 semanas
R descartar la presencia de protenas en orina. D
Dar informacin con la oportunidad de discutir (Shekelle)
apoyada en clases prenatales e informacin GPC IMSS
escrita ATENCIN PRENATAL
Identificar mujeres embarazadas que requieran
cuidados especiales. Si es necesario modificar
el plan de cuidados diseado antes.
34 semanas
Ofrecer segunda dosis de vacuna anti Rh en
R mujeres Rh negativo
Dar informacin con la oportunidad de discutir D
dudas y problemas, ofrecer informacin verbal (Shekelle)
escrita GPC IMSS
En las pacientes con tratamiento por anemia ATENCIN PRENATAL
revisar sus estudios de laboratorio de control,
ajustar tratamiento. En embarazos con
evolucin normal informar fecha probable de
parto con medidas preventivas para embarazo
pos maduro y deteccin de preeclampsia y
enviar a Enfermera Prenatal de Hospital.
21
36 semanas
R descartar la presencia de protenas en orina.
Determinar la posicin fetal, en caso de duda
D
realizar ultrasonido. Mujeres con producto en
(Shekelle)
presentacin plvica envo a ginecoobstetricia.
En pacientes con reporte anterior de placenta
GPC IMSS
previa, realizar nuevo ultrasonido para
ATENCIN PRENATAL
verificar posicin de la placenta.
escrita.
A las 37 SDG se debe descartar presentacin

A
R anormal del producto y asegurar una atencin
oportuna para evitar pos madurez.
(NICE, 2003)
38 semanas
R D
descartar la presencia de protenas en orina
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
escrita.
Insistir en medidas preventivas de embarazo
posmaduro.
40 semanas o ms.
R D
descartar la presencia de protenas en orina
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
escrita, envo a urgencias gineco-obstetricia
para evaluar induccin.
En todo el seguimiento prenatal el personal de

D
salud debe estar alerta de los signos o
R (Shekelle)
sntomas o condiciones que afecten la salud
de la madre y el feto haciendo nfasis en la
GPC IMSS
deteccin de violencia domstica,
ATENCIN PRENATAL
preeclampsia y diabetes.
22
La edad materna, ganancia de peso y el hbito

de fumar, se asocian con el peso del feto al
E nacimiento.
El bajo peso materno (menor a 51 kilos tiene 2
asociacin con el neonato pequeo para la
edad gestacional). La ganancia de peso total NICE, 2003
durante el embarazo en una mujer sana 7 a 18
kg, se relaciona con neonatos de 3 a 4 kilos.
El incremento en el IMC se ha asociado con III
preeclampsia (p= 0 0.004) y con cesrea (Shekelle)
E (p=0.009) en las pacientes con sobrepeso, no
as en las pacientes sin sobrepeso al inicio del Salinas H et al 2008
embarazo.
El peso y la estatura se deben medir y registrar
en cada cita de atencin prenatal. Se debe
R calcular el IMC (peso en Kg entre el cuadrado B
de la estatura; Kg/m2)
Es conveniente pesar en una misma bscula (NICE, 2003)
adecuadamente calibrada
Se ha reportado que las maniobras de Leopold
tienen una sensibilidad de 28% y
E especificidad de 94%; y que existe una
correlacin positiva entre aos de experiencia 3
del mdico y mejores resultados.
Existe evidencia de que aplicar estas (NICE, 2003)
maniobras resultan incomodas para las
pacientes.
La presentacin fetal se debe evaluar

mediante las maniobras de Leopold a las 36
R semanas de gestacin. C
Ante la sospecha de que no es ceflica se debe
confirmar por ultrasonido transabdominal. (NICE, 2003)
Cerca de 4% de los embarazos con producto

nico vivo tienen presentacin plvica y de 2b
E ellos 3% son nios a trmino, 9% nacen entre
33 a 36 semanas de gestacin, 18% entre 28 (NICE, 2003)
y 32 semanas de gestacin y 30% menos de
28 semanas de gestacin.
Se debe realizar ultrasonido transabdominal

en toda mujer embarazada a las 36 SDG para D
R confirmar presentacin y descartar placenta (Shekelle)
previa asintomtica.
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
23
Se han elaborado tablas para evaluar la altura

del fondo uterino considerando la estatura,
E peso, paridad y grupo tnico materno, como
mtodo de deteccin de alteraciones del
crecimiento fetal; en un ensayo clnico no
aleatorizado se observ un aumento
significativo en la tasa de deteccin prenatal
de productos pequeos y grandes para edad 2a
gestacional con RM 2.2 (1.1-4.5) y 2.6 (1.3-
5.5) respectivamente; y una reduccin de
falsos positivos comparados con la evaluacin (NICE, 2003)
simple del fondo uterino. No se reportaron
diferencias en relacin a resultados
perinatales. La incongruencia de la altura de
fondo uterino con la edad gestacional puede
obedecer a lo siguiente:
Tcnica deficiente, productos pequeos para
edad gestacional, gestaciones mltiples,
embarazos molares, error en la estimacin de
la edad gestacional, polihidramnios.
En cada cita se debe determinar la altura de

fondo uterino para detectar productos A
R mayores o menores para su edad gestacional;
de preferencia utilizar tablas estandarizadas y (NICE, 2003)
la aplicacin correcta de la tcnica.
En caso de detectar incongruencias de la

3/R altura de fondo uterino con la edad Consenso del grupo que
gestacional enviar a gineco-obstetricia. elabor la presente gua
E Se ha propuesto la percepcin de los

movimientos fetales e inclusive llevar un 2
registro cuantitativo de los mismos para
prevenir la muerte fetal. Existe escasa (NICE, 2003)
evidencia de que la percepcin y
cuantificacin de los movimientos fetales sean
tiles para pronosticar muerte fetal. Se
reporta un valor predictivo de resultado
positivo de 2 a 7 % y un NNT de 1250
pacientes.
24
Aunque la auscultacin del foco fetal confirma

que el producto esta vivo, parece no ofrecer
E otros datos; se considera que es poco probable
que se detecte variabilidad con traduccin
clnica. En general los mdicos y enfermeras 3
suponen que es satisfactorio para la paciente
la auscultacin, sin embargo no existe (NICE, 2003)
evidencia al respecto. Se ha reportado que
comparando la auscultacin con el monitoreo
electrnico, la mujer refiere incomodidad con
respecto a la auscultacin.
No existe evidencia suficiente para

recomendar omitir informacin sobre la
3/R percepcin de movimientos fetales Consenso del grupo que
Se recomienda registrar la frecuencia del foco valid la presente gua
fetal en cada consulta con dophtone.
Estudios poblacionales indican que en mujeres

saludables con embarazos no complicados, la
E morbilidad y mortalidad perinatal se
incrementa en embarazos de 42 semanas de
gestacin. El riesgo para bito se incrementa
de 1/3000 en embarazadas de 37 semanas
de gestacin a 3/3000 en embarazos de 42
semanas de gestacin; y de 6/3000 en
embarazos de 43 semanas de gestacin, se ha 2a
reportado un riesgo similar en mortalidad
neonatal. (NICE, 2003)
Un ultrasonido temprano para determinar
edad gestacional, reduce la incidencia de
posmadurez; ofrecer de rutina la induccin del
parto despus de 41 semanas de gestacin
reduce la mortalidad perinatal sin incrementar
las tasas de cesreas.
La mujer con embarazo no complicado debe

ser enviada a urgencias de gineco-bstetricia
3/R para valorar induccin del parto a partir de las Consenso del grupo que
41 semanas de gestacin. elabor la presente gua
25
Anteriormente se recomendaba detectar el

pezn plano o invertido para efectuar
E ejercicios de Hoffman para lograr una
lactancia exitosa, sin embargo en recientes 1b
ensayos clnicos se observ que la presencia
de estas variedades de pezn no se relaciona (NICE, 2003)
con lactancia exitosa, al igual que no se
observ diferencia si se practican o no los
ejercicios.
No se recomiendan las intervenciones para A

R modelar el pezn (ejercicios de Hoffman).
(NICE, 2003)
El examen plvico se ha utilizado para

identificar condiciones clnicas como:
E anormalidades anatmicas, infecciones de 3
transmisin sexual, evaluar el tamao de la
pelvis de la mujer y evaluar el cervix uterino, (NICE 2003)
incompetencia cervical o para predecir parto
pretrmino. Sin embargo, la ruptura prematura
de membranas aumenta 3 veces ms cuando
se realiza en comparacin con las mujeres en
las que no se realizan exmenes plvicos.
No se recomienda el tacto vaginal en forma

rutinaria pues no predice con exactitud la
R edad gestacional, nacimientos pretrmino o B
desproporcin cfalo plvico y si favorece la
ruptura prematura de membranas. (NICE, 2003)
La nusea es el sntoma gastrointestinal ms

comn durante el embarazo, ocurre entre 80 y
E 85% durante el primer trimestre, se asocia
3
con vmito en 52% de los embarazos.
Usualmente se presenta en las primeras 8
(NICE, 2003)
semanas de gestacin y desaparece a las 16 a
20 semanas de gestacin en 11 a 18%
predomina por la maana.
Informar a las mujeres embarazadas, que en la
mayora de casos la nausea y vmito en el
R embarazo se resolvern espontneamente
A
entre las 16 y 20 semanas de gestacin y que
tanto la nausea como el vmito no se asocia
(NICE, 2003)
con problemas al final del embarazo.
Recomendar alimentos no condimentados ni
irritantes y dieta seca fraccionada en quintos.
26
La hipermesis gravdica es una condicin 3

E menos frecuente 3.5/1000 embarazos,
usualmente requiere admisin hospitalaria. (NICE, 2003)
A
R En caso de hipermesis gravdica canalizar al
gineco-obstetra.
(NICE, 2003)
La pirosis se presenta durante el primer

trimestre en 22% de las mujeres, 39% en el
E segundo y 72% en el tercer trimestre.
3
Este sntoma mejora con el cambio en el estilo
de vida, que incluye correccin de la postura,
(NICE, 2003)
especialmente despus de la comida, dormir
en posicin apropiada, fraccionar la comida y
reducir alimentos irritantes como el caf.
Aconsejar a las mujeres que presenten pirosis A

R durante el embarazo, sobre modificaciones en
la dieta y el estilo de vida. (NICE, 2003)
El dolor epigstrico puede ser manifestacin

2
E de enfermedad acido-pptica, pero siempre
habr que diferenciarlo del dolor epigstrico
(NICE, 2003)
asociado a preeclampsia.
Cuando se presente dolor en epigastrio en la

A
R mujer embarazada se debe investigar datos
clnicos para preeclampsia y realizar el
(NICE, 2003)
diagnstico diferencial.
Se ha observado que a las 14 semanas de
gestacin, 39% de las mujeres embarazadas
E 1a
reportan sntomas de constipacin, 30% a las
28 semanas y 20% a las 36 semanas.
(NICE, 2003)
El uso de suplementos de fibra mejoran
significativamente el sntoma.
Se debe proporcionar informacin a las
3/R mujeres embarazadas que presenten
constipacin, respecto a la modificacin de la

dieta, con suplementos de fibra, salvado, trigo
y abundantes lquidos.
27
Una dieta baja en fibra es un factor

precipitante para formacin de hemorroides.
E El 8% de las mujeres experimentan
3
hemorroides en el ltimo trimestre del
embarazo.
(NICE, 2003)
Su tratamiento incluye modificacin de la
dieta.
D
Informar a las mujeres sobre la falta de (Shekelle)
R evidencia de efectividad en el tratamiento de
hemorroides durante el embarazo; GPC IMSS
proporcionar informacin respecto a la ATENCIN PRENATAL
modificacin de la dieta.
Las varices en miembros inferiores pueden

causar edema y prurito, el uso de inmersin en
E agua fra parece proporcionar mejora 1b
temporal, al igual que la compresin, sin
embargo no se ha probado que exista (NICE, 2003)
efectividad en su uso.
Dar informacin sobre la presencia de venas

varicosas como un sntoma comn durante el
R embarazo sin efectos adversos por si mismo. A
El uso de medias compresivas puede mejorar
los sntomas, pero no previenen las venas (NICE, 2003)
varicosas.
La presencia de exudado vaginal verdoso

1a
E asociado con mal olor, prurito o ardor en la
miccin se asocia con vaginosis bacteriana y
(NICE, 2003)
tricomonas.
1a
E Cuando existe secrecin blanquecina se
(NICE, 2003)
relaciona a candidiasis vaginal.
El exudado puede estar asociado a otras

1a
E condiciones psicolgicas, patolgicas como
dermatosis vulvar reaccional.
(NICE, 2003)
28
Informar a la mujer embarazada que el

incremento en el flujo vaginal, es un sntoma
R comn que ocurre durante el embarazo, pero A
si se asocia con prurito, ulceras dolorosas, mal
olor, o dolor en el tracto urinario suele existir (NICE, 2003)
una causa infecciosa y se debe investigar.
El dolor de espalda se presenta en 35 a 61%

de las pacientes embarazadas y del 47 al 60%
E de ellas lo refieren del 5 al 7 mes y de
predominio nocturno; se atribuye al 1b
incremento de peso, alteracin de la postura y
al incremento de la hormona relaxina durante (NICE, 2003)
el embarazo.
Las tcnicas para mejorar la postura durante el
sueo, masajes y ejercicios de relajacin son
efectivos para disminuir el dolor de espalda.
Informar sobre fisioterapia y masajes, para A

R aliviar el dolor de espalda durante el
embarazo. (NICE, 2003)
La disfuncin de la snfisis del pubis

se presenta en 0.03 a 3% de los embarazos;
E en 9% se presenta en el primer trimestre, 3
44% en el segundo trimestre y 45% en el
tercer trimestre (NICE, 2003)
Hay escasa evidencia del uso de frmacos,
para su manejo.
El sndrome del tnel del carpo

se define como la compresin del nervio
E mediano dentro del tunel del carpo; el cuadro
clnico consiste en hormigueo, dolor urente, 3
parestesias y sensacin de inflamacin o
edema en la mano e interfiere con la funcin (NICE, 2003)
motora y sensorial. Su incidencia es de 21 a
62%, en las mujeres embarazadas.
29
Tanto para disfuncin de la snfisis de pubis

como para sndrome del tnel del carpo no se
R identificaron estudios de buena calidad que
permitan elaborar recomendaciones.
Para la disfuncin de la snfisis de pubis se han D
utilizado soportes plvicos, y analgsicos. Para
el Sndrome del tnel del carpo se ha (NICE, 2003)
inmovilizado la mueca, utilizado analgsicos
e inclusive infiltrado corticoesteroides.
El parto pretrmino (menos de 259 das o

antes de 37 semanas de gestacin) es una de
E las principales causas de mortalidad y
morbilidad neonatal. La deteccin con
factores de riesgo o con exploracin cervical
de rutina no ha demostrado efectividad.
Mediante ultrasonografa vaginal a las 24 y 28
semanas de gestacin, se observ que la 2a
menor longitud del cervix se asocia con parto
prematuro, sin embargo no se ha conseguido NICE, 2003
la evidencia de que esto pueda mejorar los
resultados neonatales. El incremento de la
fibronectina fetal en vagina y cervix
incrementa 2 a 3 veces el riesgo de parto
prematuro, no obstante la evidencia no es
suficiente para establecer si su utilizacin
puede mejorar los resultados perinatales.
No esta indicado utilizar la evaluacin cervical A

R de rutina como predictor de parto pretrmino.
(NICE, 2003)
Aunque el acortamiento cervical identificado

por ultrasonografa vaginal y el incremento de
R los niveles de fibronectina fetal se asocian con B
incremento en el riesgo de parto prematuro, la
evidencia no es suficiente para demostrar su (NICE, 2003)
eficiencia como predictor, por lo tanto no esta
indicada su realizacin.
Sangrado transvaginal en el primer trimestre III

del embarazo, con o sin dolor abdominal (Shekelle)
E durante las etapas iniciales del embarazo GPC IMSS
afecta entre 16 y 25 % de todos los ATENCIN PRENATAL
embarazos
30
En caso de sangrado transvaginal del primer D

trimestre ver GPC de amenaza de aborto (Shekelle)
R
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
Existe evidencia suficiente que demuestra que

mientras mas temprano, en cuanto a edad
E gestacional, se realice la ultrasonografa
transvaginal se detectan casos en que la
extensin de la placenta cubre el orificio 3
interno cervical pero que si se repite a las 32 a
35 SDG ya se ha liberado. En un estudio (NICE, 2003)
retrospectivo se demostr que cuando se
detect placenta previa en gestaciones de 15
a 19 semanas solo 12% persisti hasta el
nacimiento y cuando se identific la placenta
previa en gestaciones de 32 a 35 semanas,
persisti en 73% de los casos.
Cuando la placenta previa es sintomtica se

presenta sangrado transvaginal con dolor en el
E segundo o tercer trimestre; las mujeres con
placenta previa tienen 14 veces ms
probabilidad de presentar este sangrado 2,a
transvaginal. Los factores de riesgo para
placenta previa son antecedentes de placenta (NICE, 2003)
previa, edad materna avanzada, multiparidad,
tabaquismo, uso de cocana, cesrea previa,
antecedentes de abortos espontaneos o
inducidos.
Se recomienda ultrasonografia transabdominal C
a las 36 SDG, en caso de duda efectuar
R ultrasonografia transvaginal. (NICE, 2003)
Con base en la efectividad, se debe considerar

la ultrasonografia transvaginal a las 36 SDG
3/R como primera eleccin, sin embargo son
necesarios estudios de costoefectividad. En
toda mujer embarazada se debe identificar
factores de riesgo para un seguimiento mas Consenso del grupo que
estrecho y efectuar un ultrasonido elabor la gua
trasabdominal a las 36 SDG. En caso de
sangrado transvaginal en segundo o tercer
trimestre enviar a Ginecologia y Obstetricia.
31
Deteccin de cncer cervicouterino: B III

La frecuencia e indicaciones de la citologa (PEBC,CCO: Cervical screening: A clinical
E cervical son iguales que para la mujer no practice guideline; 2006)
embarazada.
4.3.2 Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento
Se debe incluir un nmero limitado de pruebas A

R especficas cuidadosamente planeadas en
momentos crticos del embarazo. (NICE, 2003)
La causa ms comn de anemia a nivel mundial

es la deficiencia de hierro.
E El rango de hemoglobina en la mujer
embarazada a las 12 semanas es de 11g/dl y
10.5 g/dl de las 28 a las 30 semanas de
gestacin. Hay evidencia de asociacin entre 3
los niveles de hemoglobina de 8.5 g/dl a
10.5g/dl con parto prematuro y con nios con (NICE, 2003)
bajo peso al nacimiento.
En una revisin de 20 ensayos clnicos

controlados en donde se compar la
E administracin de hierro con placebo en 1b
mujeres embarazadas con niveles de
hemoglobina normal no se demostr evidencia (NICE, 2003)
consistente con respecto a mejores resultados
perinatales.
Realizar pruebas de tamiz para detectar anemia

en la primera cita y a las 28 semanas de
R gestacin. Dar tratamiento en cuanto se B
detecte la anemia por deficiencia de hierro.
(NICE, 2003)
32
Se recomienda acompaar la prescripcin de

3/R hierro con cido flico en las pacientes con
anemia pues en el embarazo tambin es

frecuente la anemia megaloblstica por valid la presente gua
deficiencia de cido flico.
En caso de que exista sospecha de otro tipo de

anemia, diferente a la causada por deficiencia
R de hierro se enviar al hematlogo para
realizar complementacin diagnstica y A
tratamiento oportuno; ejemplo anemia
drepanoctica y talasemia. (NICE, 2003)
Identificar grupo sanguneo y Rh negativo en la

mujer embarazada es importante para prevenir 1b
E enfermedad hemoltica del recin nacido.
(NICE, 2003)
Aplicacin de vacuna anti-D 72 hrs pos parto a

mujeres RH negativas quienes han tenido un 1a
E bebe RH positivo.
(NICE, 2003)
A todas las embarazadas se debe realizar grupo

y RH al inicio de la gestacin.
R Es recomendable de rutina en mujeres RH
negativas, no sensibilizadas, la profilaxis anti-D.
Se debe efectuar tamiz para aloanticuerpos de
eritrocitos atpicos, en el embarazo temprano y B
repetir a las 28 SDG de acuerdo a su estado
inmunolgico relacionado con RH. (NICE, 2003)
Las embarazadas con aloanticuerpos de
eritrocitos atpicos significativos debern ser
atendidas en gineco-obstetricia.
Toda mujer RH negativa con compaero sexual

3/R RH positivo deber ser enviada a Gineco-
obstetricia antes de la semana 28 de gestacin.
Se ha encontrado una incidencia de bacteriura

asintomtica entre un 2 a 10 % en mujeres
E embarazadas con bajo estrato socioeconmico. 3
(NICE, 2003)
33
Las mujeres no tratadas con bacteriura

asintomtica, hallazgo de ms de una traza de 1b
E proteina, sangre, nitritos positivos o
leucocituria tienen mayor riesgo para NICE, 2003
nacimientos pretrmino y pielonefritis.
Detectar bacteriura asintomtica con

urocultivos en etapas temprana del embarazo.
R Al identificar bacteriuria proporcionar
tratamiento ya que reduce el riesgo de parto A
pretermino.(ver GPC de infeccin de vas
urinarias durante la gestacin). (NICE, 2003)
La evidencia en estudios aleatorizados

controlados, de vaginosis bacteriana
E asintomtica, indican que la bsqueda y 1b
tratamiento en mujeres embarazadas
saludables no disminuyen el riesgo de (NICE, 2003)
nacimientos pretermino ni otros resultados
adversos reproductivos.
No realizar deteccin de vaginosis bacteriana

asintomtica. A
R En caso de presentar sntomas de vaginosis
bacteriana corroborar diagnstico con exudado (NICE, 2003)
y cultivo vaginal y proporcionar tratamiento.
La presencia de cytomegalovirus se asocia con

muerte intrauterina (bito) y aborto. No se 3
E han encontrado pruebas con alta sensibilidad y
especificidad para identificar cytomegalovirus. (NICE, 2003)
Cytomegalovirus: pertenece a la familia

herpesvirus. Actualmente no hay vacunas 4
E disponibles ni terapia profilctica para prevenir
la transmisin transplacentaria, ni de (NICE, 2003)
determinar si sta transmisin ha ocurrido.
La evidencia disponible no sustenta el tamiz

de rutina para cytomegalovirus en mujeres
R embarazadas. B
(NICE, 2003)
34
La prevalencia de hepatitis B en la mujer

embarazada es de 0.5 al 1%. El 21% de 3
E infeccin por virus de hepatitis B se asocia a
transmisin por la madre durante el (NICE, 2003)
nacimiento.
Deteccin de infeccin de hepatitis B para

todas las mujeres embarazadas y al nacimiento 1b
E vacuna de hepatitis B e inmunoglobulinas a los
bebes de madres infectadas. (NICE, 2003)
Hepatitis B: perodo de incubacin 6 semanas a

6 meses. Se trasmite por sangre, saliva, fluidos
E vaginales y leche materna. La trasmisin
materno fetal es prevenible en 95% de los
casos a travs de la vacuna e inmunoglobulina
al producto al momento del nacimiento. Los 1b
factores de riesgo son ineficaces para
identificar a estas pacientes. El estndar de oro (NICE, 2003)
para deteccin es el antgeno de superficie
srico; su determinacin en saliva reporta
sensibilidad 92% (84-99) y especificidad 87%
(76-97).
A todas las embarazadas se les debe realizar en

su primera consulta prenatal la deteccin de
R Hepatitis B (antgeno de superficie srico). A
(NICE, 2003)
Identificar factores de riesgo para hepatitis B,
en caso de presentarlos, canalizar al servicio de A
R medicina preventiva, de corroborarse debe
enviarse a especialidad. (NICE, 2003)
Hepatitis C: Aunque se ha observado

asociacin entre la mayor carga viral y la
E transmisin materno-fetal, no se ha
determinado el umbral. Se ha observado que 3
existe mayor riesgo cuando el embarazo se
resuelve por va vaginal en comparacin con (NICE, 2003)
cesrea. Aunque la transmisin se estima en
8%, no se ha demostrado que esto incremente
los resultados adversos durante el embarazo.
35
La deteccin de hepatitis C no se recomienda

de rutina por deficiente evidencia de
R efectividad y costo-efectividad. Se recomienda
para mujeres con factores de riesgo C
(antecedentes de exposicin a sangre o sus
derivados, utilizacin de drogas parenterales, (NICE, 2003)
tatuajes, perforaciones, mltiples parejas
sexuales, VIH+).
VIH. En ausencia de intervencin la

transmisin materno-fetal se da en 26% de los
E nacimientos y se reduce a 8% con tratamiento
antirretroviral con zidovudine. Si adems se
efecta cesrea y se evita la lactancia al seno 1b
materno, se puede reducir el riesgo de
transmisin a 1%. Se ha observado menor (NICE, 2003)
riesgo de muerte materno-fetal con el
tratamiento con zidovudine en comparacin
con placebo; para el producto: OR .57 (.38-
.85); para la madre .30 (.13-.68). La
incidencia de bitos, partos pretrmino, bajo
peso al nacer, no han mostrado diferencias
significativas entre grupos tratados y no
tratados.
Se ha reportado que el tamiz de VIH en el

embarazo temprano, y un curso corto de 1b
E frmacos antiretrovirales, cesrea a las 38 SDG
en madres infectadas, reducen transmisin (NICE, 2003)
vertical.
La utilizacin de antiretrovirales para prevenir

la transmisin materno-fetal parece provocar 3
E resistencias secundarias a mutacin del virus.
(NICE, 2003)
En la primera consulta prenatal de rutina, se A

R debe realizar la deteccin de VIH.
(NICE, 2003)
Toda paciente que resulte positiva a VIH se

debe enviar de inmediato a segundo nivel de
R atencin mdica (Obstetricia). D
(NICE, 2003)
36
No hay tratamiento para prevenir o reducir la

transmisin materno-fetal de rubola.
E En los pases desarrollados se efecta
determinacin de anticuerpos para rubola
durante el embarazo para identificar a mujeres 4
susceptibles y efectuar la vacunacin posterior
al nacimiento como preventivo en futuros (NICE, 2003)
embarazos.
Realizar tamiz de anticuerpos antirrubola en

1b
E embarazadas y vacunacin pos parto en
aquellas que sean negativas al antgeno.
(NICE, 2003)
Aunque existe alguna controversia, la

vacunacin durante el embarazo esta 3
E contraindicada por probable teratognesis.
(NICE, 2003)
Indicar a la paciente que acuda a recibir la

3/R vacuna de rubola al trmino de su embarazo.
elabor la gua
Streptococcus Grupo B
Estas bacterias pueden colonizar el tracto
E genital y gastrointestinal de la mujer gestante
sin ocasionar dao o sntomas, sin embargo en
algunos casos son responsables de sepsis
neonatal, neumona y meningitis. En los pases
en que su prevalencia es alta los cultivos de
vagina y recto tienen alto valor predictivo
positivo para identificar a las mujeres
portadoras. En la ltima Revisin Sistemtica
de administracin de antibiticos intraparto 1a
para la reduccin de la infeccin perinatal, por
esta bacteria, no se demostr disminucin en la (NICE, 2003)
tasa de mortalidad infantil por infeccin RM
0.12 ( IC95% 0.01-2.0), aunque si se observ
una disminucin en la tasa de colonizacin y en
el inicio temprano de infeccin neonatal RM
0.10 ( IC95% 0.07-0.14), RM 0.17 ( IC95%
0.07-0.39). Aunque se han realizado estudios
de costo-efectividad de la deteccin de
portadoras; no son extrapolables a pases en
vas de desarrollo por las importantes
diferencias en la prevalencia.
37
No existen evidencias suficientes que permitan

recomendar la deteccin de portadoras de
R Streptococcus Grupo B en mujeres C
embarazadas; los estudios de efectividad y
costoefectividad no son concluyentes y son (NICE, 2003)
difcilmente extrapolables a Mxico.
La transmisin materno-fetal de sfilis se asocia

a muerte neonatal, sfilis congnita, bitos y
E nacimientos pre-trmino. Ninguna de las
pruebas serolgicas para sfilis puede identificar 3
la infeccin en el perodo de incubacin el cual
dura en promedio 25 das. Una prueba positiva (NICE, 2003)
requiere confirmacin ya que no revela
diferencias entre las variedades de treponemas
(ej. Syphilis, yaws, pinta y bejel).
Estudios de efectividad del tratamiento con

penicilina reportan xito en 98.2% para 2b
E prevencin de sfilis congnita.
(NICE, 2003)
Los resultados adversos del embarazo son

similares en mujeres seronegativas comparadas 2a
E con seropositivas tratadas con penicilina.
(NICE, 2003)
En pacientes alrgicas a penicilina, la

eritromicina ha demostrado ser ineficaz en 3
E algunos casos por lo que como alternativa se
ha utilizado la desensibilizacin a penicilina. (NICE, 2003)
En la primera consulta prenatal debe ser

realizada la deteccin de Sfilis (VDRL), y
3/R repetir la prueba si la paciente o su pareja
refieren conducta de riesgo. Consenso del grupo que
Toda embarazada en que se reporte VDRL elabor la presente gua
positivo debe ser enviada a Gineco-obstetricia.
La infestacin primaria por Toxoplasma Gondii

es usualmente asintomtica, y deja inmunidad
E para toda la vida; las pruebas serolgicas no
pueden diferenciar si la infestacin ocurri
antes o durante el embarazo; por lo tanto las
actividades de deteccin se han enfocado en
identificar mujeres susceptibles
38
(seronegativas) realizando exmenes para

detectar seroconversin. Cuando la infestacin
primaria se produce durante la gestacin se
estima un riesgo de toxoplasmosis congnita
de 18 a 44%. El riesgo en el embarazo de 7 a
17 semanas de gestacin aproximadamente es
de 6 a 26% y en la gestacin de 29 a 34 3
semanas es de 32 a 93%. Se ha observado que
la deteccin prenatal de toxoplasmosis con (NICE, 2003)
tratamiento subsecuente disminuye el nmero
de casos de toxoplasmosis congnita; pero
ocasiona 15% de prdida del productos por
caso evitado; entre otros costos se report
tambin tratamientos innecesarios,
incomodidad de las pacientes por pruebas
repetidas tanto pre-natales como pos-natales
con beneficios dudosos.
No se recomiendan las pruebas de deteccin de

toxoplasmosis en la atencin prenatal ya que
R es probable que los daos superen los
beneficios.
Aunque durante el control prenatal se
desconoce cuales pacientes son susceptibles de
adquirir la infestacin (pacientes B
seronegativas) se recomienda aconsejar a (NICE, 2003)
todas las pacientes lo siguiente:
1. Lavar las manos antes de manipular lo
alimentos
2. Lavar minuciosamente las frutas y
verduras
3. Utilizar guantes y lavar
minuciosamente las manos despus de
practicar la jardinera
4. Evitar carne cruda o mal cocida y la
adquisicin de alimentos ya
preparados.
5. Evitar el contacto con gatos y sus
excretas.
Estudios observacionales reportan asociacin

de la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) con 3
E incremento en tasas de mortalidad y
macrosomia fetal. (NICE, 2003)
39
No existe suficiente evidencia para recomendar

la deteccin de rutina de DMG.(Consultar GPC B
R de diabetes gestacional).
(NICE, 2003)
Desde el inicio del embarazo se debe informar

y estimular a la embarazada para que logre un I
R incremento de peso adecuado con base en el (USPTF;Screening for Gestational Diabetes
IMC previo al embarazo, y a que realice en Mellitas: Clinical Summary of U:S:
actividad fsica. Preventive Task Force Recommendation
2008)
La diabetes gestacional tiene una incidencia de

2 a 3 %; el momento considerado ms
E adecuado para investigar la enfermedad IV
despus de la glucemia basal en la primera (Shekelle)
consulta, es entre las semanas 24 a 28 de la
gestacin. GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
Solicitar glucemia al inicio y entre las 24 a 28 D

R semanas de gestacin (Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
La hipertensin arterial y en especial la II

E preeclampsia se asocia a resultados adversos (Shekelle)
perinatales (GPC trastornos hipertensivos del embarazo
IMSS)
El diagnstico de hipertensin arterial debe ser
establecido con la medicin de la presin B
R arterial en un consultorio o un hospital. (Shekelle)
(Consultar GPC de trastornos hipertensivos del (GPC trastornos hipertensivos del embarazo
embarazo IMSS). IMSS)
En el primer trimestre del embarazo el

ultrasonido nos provee de una mejor 2a
E estimacin de la edad fetal y no esta sujeto al
error de la fecha de ltima menstruacin. (NICE, 2003)
40
Se debe realizar tempranamente un USG para

determinar la edad gestacional (en lugar de la
R FUM) y detectar embarazo mltiple. As se A
incrementa la validez de la edad gestacional
durante la atencin prenatal y previene retrazo (NICE, 2003)
en la induccin de partos posmaduros.
Debe realizarse el ultrasonido de rutina antes 1a

E de las 24 semanas de gestacin
(NICE, 2003)
Idealmente el ultrasonido debe realizarse entre

las 10-13 semanas y usar la longitud cabeza- D
R nalga como medida para determinar edad (Shekelle)
gestacional. Para las mujeres embarazadas
quienes se presenten a las 14 semanas o ms GPC IMSS
de gestacin se debe realizar un ultrasonido
para estimar la edad gestacional utilizando la ATENCIN PRENATAL
circunferencia de la cabeza o dimetro
biparietal.
La utilizacin de ultrasonido abdominal en

atencin prenatal de rutina no ha mostrado
E evidencias de influir en el parto pretrmino,
peso al nacer, morbilidad y mortalidad materna. 1a
Existe evidencia cuestionable de que su
utilizacin disminuye la probabilidades de (NICE, 2003)
embarazo postermino.
No existe evidencia suficiente para recomendar

R el ultrasonido abdominal de rutina en A
embarazadas de bajo riesgo.
(NICE, 2003
El estudio prenatal (tamiz) para anomalas
fetales permite determinar alteraciones no
E compatibles con la vida, alteraciones asociadas
con alta morbilidad fetal y neonatal,
3
alteraciones susceptibles de correccin con
terapia intrauterina y alteraciones para
(NICE, 2003)
diagnstico y tratamiento postnatal.
41
Porcentaje de anomalas fetales detectadas por

tamiz de ultrasonido en el segundo trimestre:
E Sistema Nervioso Central 76%
Vas Urinarias 67%
Pulmonares 50% IIa
Gastorintestinales 42%
Oseas 24% (NICE, 2003)
Cardiacas 17%
En todas las embarazadas, entre las 18 y 20

R SDG se debe efectuar un ultrasonido para A
determinar anomalas estructurales.
(NICE, 2003)
En toda embarazada al inicio de la gestacin
3/R identificar factores de riesgo para
cromosomopata (antecedentes familiares o
personales de malformaciones congnitas,
antecedentes de exposicin a teratgenos,
edad materna avanzada, antecedentes de Consenso del grupo que
sndrome de Down); si se encuentran elabor la presente gua
presentes realizar envo a Segundo Nivel de
Atencin Mdica.
Mediante una revisin sistemtica se observ

que utilizar el Ultrasonido Doppler en la
E atencin prenatal de rutina no influy en los
1a
resultados neonatales, incluyendo la
mortalidad perinatal. Y en cambio si
(NICE, 2003)
incremento la probabilidad de nuevos estudios
diagnsticos.
En otra revisin sistemtica en que se utiliz

ultrasonido Doppler para la prediccin de
E preeclampsia, restriccin de crecimiento fetal y 2a
muerte perinatal en poblaciones de alto y bajo
riesgo no se encontraron diferencias (NICE, 2003)
significativas.
No esta indicado el uso de ultrasonografa

Doppler durante la atencin prenatal de rutina, A
R para prediccin de preeclampsia, de restriccin
de crecimiento fetal o muerte perinatal. (NICE, 2003)
42
No existe evidencia de que, el efectuar la 1a

E ecocardiotocografa para control prenatal de
rutina modifique la morbilidad y mortalidad. (NICE, 2003)
No existe evidencia suficiente para indicar la A

R ecocardiotocografa para control prenatal de
rutina. (NICE, 2003)
4.4. Tratamiento
4.4.1 Tratamiento farmacolgico (ver anexo 4)

Se deben prescribir frmacos que han
demostrado ser seguros en el embarazo, dar
E beneficio a la madre sin perjuicio al feto.
Existe la creencia que las terapias alternativas
son naturales y por lo tanto no causan dao al
1a
binomio madre feto, sin embargo, la seguridad
y eficacia de las terapias alternativas no se ha
(NICE, 2003)
establecido. Una consideracin fisiolgica es
que los frmacos pueden atravesar la barrera
placentaria y tambin sean metabolizados y
excretados por el feto.
La mujer embarazada debe ser informada que

existen pocos frmacos completamente
R seguros en el embarazo.
La utilizacin de frmacos durante el embarazo
debe ser lo menos posible y limitado a D
circunstancias donde el beneficio es mayor que
el riesgo. Informar que pocas terapias (NICE, 2003)
alternativas han demostrado ser seguras y
eficaces en el embarazo, por lo tanto las debe
de evitar.
43
Cualquier intervencin ofrecida en el periodo

A
R prenatal debe ser de efectividad probada y ser
aceptada por la paciente.
(NICE, 2003)
Los defectos del tubo neural, espina bfida,

anencefalia y encefalocele afectan a 1.5/1000
E 1b
embarazos en el reino unido, estas
malformaciones congnitas pueden ser
(NICE, 2003)
prevenidas.
Es conveniente la suplementacin con cido

flico en todas las mujeres antes de la 1
E concepcin y hasta las 12 semanas de
gestacin, para evitar defectos del tubo neural. (NICE, 2003)
Las mujeres embarazadas y las que planean

embarazarse deben ser informadas de la
R suplementacin con cido flico antes de la
A
concepcin y hasta la semana 12 de gestacin
(reduce el riesgo de tener un beb con defecto
(NICE, 2003)
del tubo neural). La dosis recomendada es de
400 microgramos da.
La suplementacin rutinaria de hierro no ofrece

beneficios en la madre con cifras de
E 1b
hemoglobina normales ni a su producto. El
hierro se ha asociado con irritacin gstrica y
(NICE, 2003)
alteracin en el trnsito intestinal.
La suplementacin de hierro no debe ser A

R ofrecida en forma rutinaria a todas las mujeres
embarazadas. (NICE, 2003)
No se documenta con evidencias cientficas la

2,a
E suplementacin de magnesio, zinc o
piridoxina (para el control de la nusea).
(NICE, 2003)
No se documenta con evidencias cientficas la

1a
E suplementacin de vitamina D durante el
embarazo.
(NICE, 2003)
44
En pacientes con dficit de ingesta de calcio y

E 1a
alto riesgo para desarrollar preeclampsia, la
suplementacin disminuye su incidencia.
(NICE, 2003)
Hay insuficiente evidencia para evaluar la

efectividad de la vitamina D en el embarazo. En
R la ausencia de evidencia del beneficio, la
suplementacin de vitamina D no debe ser
A
ofrecida en forma rutinaria a la mujer
embarazada.
(NICE, 2003)
Para pacientes con alto riesgo de preeclampsia
ver GPC de enfermedades hipertensivas del
embarazo.
Altos niveles de vitamina A durante el

embarazo son considerados teratognico. No
E ha sido posible establecer un umbral claro en la
curva dosis respuesta en la cual la ingesta de 1b
vitamina A sea peligrosa. La ingesta puede ser
peligrosa en el primer trimestre. Una dosis (NICE, 2003)
entre 10,000 y 25,000 UI puede ocasionar
efecto teratognico.
Informar que la ingesta de vitamina A (mayor

de 700 microgramos) puede ser teratognico y
R por lo tanto debe ser evitada. La mujer
A
embarazada debe ser informada que el hgado y
sus productos pueden contener altos niveles de
(NICE, 2003)
vitamina A, el consumo de estos alimentos
debe ser evitados.
Se ha observado disminucin de presencia de

pirosis en 80% de las pacientes con el uso de
E 1b
anticidos.
El uso de bloqueadores del receptor H2 como
(NICE, 2003)
la ranitidina 1 o 2 veces al da mejoran
significativamente los sntomas;
Los anticidos, se pueden ofrecer a las mujeres
que persisten con pirosis a pesar de modificar
R su dieta y estilo de vida. El omeprazol
A
disminuye los sntomas y aunque no se ha
demostrado que estos frmacos estn
(NICE, 2003)
asociados a malformaciones fetales se
mantiene el consejo de evitarlo a menos que
sea necesario.
45
Para la constipacin no se ha encontrado 1a

E evidencia sobre la efectividad o seguridad de
laxantes osmticos. (NICE, 2003)
Si persiste la constipacin indicar psyllium

3/R plntago, 2 cucharadas en agua a dosis
respuesta.
No se ha encontrado efectividad en el
tratamiento con cremas, sin embargo tampoco
E se ha asociado a efectos en el feto. 3
La ciruga se realiza solo en circunstancias
extremas, ya que puede realizarse despus del (NICE, 2003)
parto.
D
(Shekelle)
R Si a pesar de las modificaciones en la dieta los
sntomas persisten, las cremas antihemorroides
GPC IMSS
se deben considerar.
ATENCIN PRENATAL
La efectividad del tratamiento por va oral de la

candidiasis en la embarazada es incierta.
E 1a
La duracin de 1 o 2 semanas con el
tratamiento tpico de imidazoles (miconazol y
(NICE, 2003)
clotrimazol) tienen la misma efectividad.
D
Indicar Imidazole vaginal por 7 das en el caso
(Shekelle)
R de candidiasis vaginal o nistatina durante diez
das por va vaginal.
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
El uso de metronidazol vaginal en infeccin

1a
E vaginal por tricomona tiene alta eficacia y no
ocasionan efectos adversos sobre el embarazo.
(NICE, 2003)
D
(Shekelle)
R Indicar metronidazol vaginal en el caso de
tricomoniasis vaginal por diez das. GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
46
D
(Shekelle)
R En el caso de gardenerella (Hemophilus
vaginalis) se indica clindamicina vaginal GPC IMSS
durante 7 das. ATENCIN PRENATAL
4.4.2. Tratamiento no farmacolgico
Evidencia / Recomendacin Nivel/Grado

Se cuenta con evidencia de que los ejercicios
del piso plvico para fortalecer los msculos
E durante el primer embarazo reducen el riesgo III
de incontinencia urinaria post natal. (Shekelle)
(Gorbea CV et al,
2004)
Indicar ejercicios para fortalecer msculos del
3/R piso plvico (consultar la GPC de incontinencia
urinaria en la mujer) Consenso del grupo que
4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia

4.5.1 Criterios Tcnico Mdico de Referencia
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin

IV
Las pacientes que cursen con embarazo (Shekelle)
complicado o factores de alto riesgo para
R resultados adversos enviarlas a Segundo Nivel GPC IMSS
de Atencin Mdica.
ATENCIN PRENATAL
Los factores de riesgo no modificables y que

3/R incrementan significativamente la probabilidad
de resultados adversos expresarn la necesidad
de derivar a la paciente a segundo nivel.
47
Debe haber un sistema de referencias al

especialista apropiado cuando se identifiquen
R D
problemas en la mujer embarazada que
requiera cuidados adicionales as como manejo
(NICE, 2003)
y tratamiento de sus complicaciones.
Referir pacientes que presenten:

3/R Edad materna menor o igual a 17 aos o mayor
o igual a 35 aos
Sangrado transvaginal en segundo o tercer
trimestre
Presentacin plvica, embarazo gemelar
Amenaza de parto prematuro
Aborto en evolucin
Comorbilidad como Diabetes Mellitus o
Diabetes Gestacional, Trastornos hipertensivos
del embarazo, obesidad, insuficiencia renal,
Lupus eritematoso, Trombofilia etc.
VIH, Hepatitis B, Hepatitis C, 2 Consenso del grupo que
determinaciones de VDRL positivas. elabor la presente gua
Paciente RH negativo con pareja RH positivo
Sospecha de embarazo ectpico o molar, obito.
Sospecha de malformaciones
Hiperemesis gravidica
Factores de riesgo significativos para
preeclampsia.
Embarazo de 41 SDG sin trabajo de parto.
4.6 Vigilancia y Seguimiento

No se han observado diferencias en la
1a
E efectividad y percepcin de cuidados
prenatales por el tipo de proveedor de la
(NICE, 2003)
atencin prenatal.
48
La atencin prenatal, en embarazos no

complicados, debe ser realizada por la A
R enfermera materno infantil con conocimiento
de la gua. (NICE, 2003)
Los cuidados prenatales durante el embarazo,

parto y perodo pos natal lo realizan varios
E 1a
mdicos o enfermeras materno infantil (EMI)
lo cual no la provee de continuidad en su
(NICE, 2003)
cuidado.
La atencin prenatal debe ser otorgada por un

pequeo grupo de personal de la salud con los
R A
cuales la mujer se sienta confortable. Debe
haber continuidad de cuidados a travs del
(NICE, 2003)
perodo prenatal.
El lugar en donde se realizan las cita prenatales

debe de darle confianza a la mujer embarazada
R C
para discutir temas sensibles como violencia
domstica, abuso sexual, enfermedades
(NICE, 2003)
psiquitricas y el uso de drogas ilcitas.
1a
E La atencin prenatal debe ser de fcil acceso
para todas las mujeres.
(NICE, 2003)
La atencin prenatal debe ser accesible a todas

las mujeres y debe ser sensible a las D
R necesidades de las mujeres en forma individual
y en la comunidad. (NICE, 2003)
La mujer embarazada debe tener su propio

registro de cuidados maternos. Esto propicia un
E sentimiento de control durante su embarazo y 1b
puede facilitar la comunicacin entre la mujer
embarazada y el personal de salud involucrado (NICE, 2003)
en su atencin.
Se debe estructurar un registro para cuidados

prenatales. Los servicios de maternidad deben A
R tener un sistema por el cual la mujer
embarazada tenga sus propias notas mdicas. (NICE, 2003)
49
La enfermera materno infantil otorgar la

3/R atencin prenatal en embarazadas con mnima
probabilidad de resultados adversos del
embarazo
El mdico familiar identificar aquellos factores
que incrementan significativamente el riesgo Consenso del grupo que elabor la presente gua
de resultados adversos para enviar a las
pacientes a segundo nivel. Las pacientes con
factores de riesgo que puedan continuar su
atencin en Medicina Familiar sern vigiladas
estrechamente y capacitadas para reconocer
sntomas y signos de alarma, y decidir el
momento de acudir a urgencias.
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

Se deber expedir incapacidad prenatal 42 das
3/R anteriores a la fecha que se seale como
probable de parto y el certificado de
incapacidad postnatal, excepto bito fetal,
invariablemente por 42 das a partir del da del
parto.
Invariablemente, se anotar en el certificado si
existi o no el control mdico institucional el Consenso del grupo que elabor la presente gua
cual considera el otorgamiento de al, menos
cinco consultas prenatales
En caso de que se termine la incapacidad
prenatal y no se presente trabajo de parto se
expide una incapacidad de enlace por 7 dias y
se realizan las actividades para prevenir
posmadurez.
Amenaza de aborto. Se expide una incapacidad
inicial de 3 dias y se revalora, si no sede en
maximo 7 dias se envia a segundo nivel.
50
5. Definiciones Operativas
Aborto. Expulsin de un feto o embrin menor de 500 gr de peso o hasta la semana 22

independientemente de la existencia o no de vida y de que el aborto sea espontneo o provocado.
Edad gestacional: duracin del embarazo calculado desde el primer da de la ltima menstruacin normal,
hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. La edad gestacional se expresa en semanas y
das completos.
Embarazo de alto riesgo: aquel en aquel que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patolgicos o
condiciones anormales concomitantes con la gestacin y el parto, que aumentan los peligros para la salud
de la madre y del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconmico precario.
Emergencia obsttrica. Condicin de complicacin o interrecurrencia de la gestacin que implica riesgo de

morbilidad o mortalidad materno-perinatal.
Muerte materna: es la que ocurre en una mujer mientras esta embarazada o dentro de los 42 das de la
terminacin del mismo, independientemente de la duracin y del lugar del embarazo, producida por
cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo a su manejo, pero no por causas accidentales o
incidentales.
Lactancia materna exclusiva: la alimentacin del nio con leche materna sin adicin de otros lquidos o
alimentos, evitando el uso de chupones y biberones.
Lactancia materna: alimentacin del nio con leche de la madre.
bito, mortinato o nacido muerto: Es la muerte del producto de la concepcin antes de la exulsin o su
extraccin completa del cuerpo de la madre independientemente de la duracin del embarazo.
Parto con producto prematuro: expulsin del producto del organismo materno de 28 semanas a menos
de 37 semanas de gestacin.
51
Parto pretrmino: Expulsin o nacimiento del producto de la gestacin que ocurre entre la semana 21 a
37. Presencia de contracciones uterinas de intensidad y frecuencia suficientes como para producir
borramiento y dilatacin (modificaciones cervicales) progresivas en un embarazo entre las 20 y 37
semanas.
Parto: conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin del producto, la placenta y sus
anexos por va vaginal de un feto de ms de 500 gr o ms de 22 semanas vivo o muerto
Sucedneos de la leche materna: todo alimento comercializado, presentado como sustituto parcial o total
de la leche materna.
52
6. Anexos
6.1. PROTOCOLO DE BSQUEDA

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre atencin prenatal.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre atencin prenatal en las siguientes bases de datos: Fisterra,
Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand
Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines
Network.
El grupo de trabajo seleccion las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1.- Antenatal care routine for the healthy pregnant woman NICE, 2003
2.- Routine prenatal care. ICSI, 2007
3.- GPC atencin prenatal IMSS. Disponible en http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-imss/e-
im2003/e-ims03-1/em-ims031f.htm (Consulta marzo 2008)
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: prenatal care, antenatal care, guidelines, pregnancy and family medicine,
nurse.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma

ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
53
6.2. SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA Y FUERZA DE LA

RECOMENDACIN
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn

criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Escala utilizada para clasificar la evidencia y recomendaciones de la GPC de atencin prenatal del IMSS
2003.
54
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoridad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones evidencias categoras I o II
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
ANTENATAL CARE: ROUTINE CARE FOR THE HEALTHY PREGNAN WOMAN. NICE, 2003
Niveles de evidencia
Nivel Significado
1a Evidencia procedente de Meta anlisis de Ensayos Clnicos Aleatoriazados
1b Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico Aleatorizado
2a Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico controlado no aleatorizado bien diseado,
Estudios de cohorte con grupo de referencia
2b Evidencia procedente de al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado, estudios de caso
control
3 Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseados, tales como estudios comparativos,
estudios de correlacin y de casos
4 Evidencia procedente de reportes de comit de expertos, opinin o experiencia clnica de
expertos
55
Fuerza de la recomendacin
Grado Significado
A Directamente basados en nivel I de evidencia
B Directamente basado en nivel 2 de evidencia o extrapolado de recomendaciones del

nivel I de evidencia
C Directamente basado en nivel 3 de evidencia o extrapolado de recomendaciones del

nivel 1, 2 de evidencia
D Directamente basado en nivel 4 de evidencia o extrapolado de recomendaciones del

nivel 1, 2, 3 de evidencia
GPP: Buena prctica clnica (opinin del grupo que elabor la GPC)
ROUTINE PRENATAL CARE. ICSI, 2007

Nivel de evidencia
Grado Fuente Clase Tipo de estudio
A Estudios primarios A Ensayos clnicos aleatorizados
B Estudios de cohorte
C Ensayos no aleatorizados con
controles concurrentes o histricos,
estudios casos y control, estudios de
pruebas diagnsticas, estudios
descriptivos con base poblacional
D Estudios transversales, serie de casos
reporte de un caso
B Estudios Secundarios M Meta anlisis, revisiones
sistemticas, anlisis de decisin,
anlisis de costo-efectividad
R Acuerdos de consenso, reporte de
consensos, reportes narrativos
X Opinin mdica
PEBC,CCO: Cervical screening: A clinical practice guideline; 2006.
http://www.cancercare.on.ca/pdf/pebc_cervical_screen.pdf
Fuerza de la recomendacin clasificada como BIII corresponde a que la evidencia que existe es de eficacia moderada o
beneficios limitados con base en opinin de expertos.
USPTF; Screening for Gestational Diabetes Mellitas: Clinical Summary of U:S: Preventive Task Force Recommendation 2008
http://www.preventiveservices.ahrq.gov.
Fuerza de la recomendacin clasificada como I corresponde a que existe insuficiente evidencia para establecer una
recomendacin.
56
6.3 CLASIFICACIN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD

6. 3..1 Estratificacin con base en la magnitud del riesgo de desarrollar preeclampsia.
Factores de riesgo asociados con mayor probabilidad de Actividades en la atencin

desarrollar preeclampsia prenatal
Gestacin Mltiple
Condiciones mdicas subyacentes:
Pacientes con uno o ms de
x Hipertensin Arterial preexistente o presion diastolica 90 estos factores de riesgo se
derivarn a Ginecoobstetricia
mmHg
x Nefropata preexistente o proteinuria ( 1+ en ms de una
ocasin o cuantificada 0.3 g/24 hrs)
x Diabetes Mellitas tipo I o II preexistente
x Sndrome de anticuerpos antifosfolipidos (SAF)
Preeclampsia en cualquier embarazo previo
Edad 40 aos mas
IMC 35
Factores de riesgo asociados con menor probabilidad de
desarrollar preeclampsia comparativamente a los mencionados
arriba
Primer embarazo Pacientes con dos o ms de
estos factores de riesgo se
10 aos o mas de intervalo intergensico
derivarn a Ginecoobstetricia.
Antecedentes de preeclampsia en madre o hermana.
Uno de estos factores continuar
Presin diastlica al inicio del embarazo entre 80 a 89 mmhg
atencin en medicina familiar
Edad materna menor de 20 aos con vigilancia estrecha
En ausencia factores de riesgo para preeclampsia y otros padecimientos (GPC atencin prenatal
IMSS) la atencin prenatal se proporcionar por enfermera materno infantil.
57
Anexo 3.2 . Factores de riesgo para parto pretrmino

Antecedentes Activacin del eje Inflamacin Hemorragia Enfermedades
socio- hipotlamo- decidua que causan
demogrficos hipfisis-adrenal. distensin del
tero
No casada Estrs Vaginosis Violencia Polihidramnios
Escolaridad< 12 Materno Bacteriana con intrafamiliar
aos Estrs fetal ej retardo antecedentes de
Edad de <18 o del crecimiento partos pre
>35 intrauterino termino
Antecedentes de Cocana marihuana Strep Grupo B Ciruga abdominal Gestacin mltiple

conizacin o Benzodiacepinas y durante el
procedimientos de otras drogas embarazo
escisin electro
quirrgica
Productos Tabaco Enfermedades de Traumatismo por Anomala uterinas
perdidos despus transmisin ej. Accidentes
del primer sexual automovilsticos
trimestre
Antecedentes de Pielonefrtis o Sangrado Miomatosis
parto pretermino infeccin de vas transvaginal uterina
urinarias despus de las 12
sdg en embarazo
actual
Antecedente de Enfermedad
miomectoma periodontal
Cerclage cervical Infecciones
sistmicas o
enfermedades
febriles
Cervix dilatado >
1cm a las 32
semanas de
gestacin
Irritabilidad
uterina
58
Control Prenatal con Enfoque de Riesgo
6.4. MEDICAMENTOS
CUADRO II. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones

Activo recomendad (perodo de adversos
a uso)
1701 Fumarato ferroso 200 mgs/50 Dolor Los anticidos, Hipersensibilidad al
tabletas abdominal, vitamina E y frmaco. lcera pptica,
nusea, colestiramina enteritis regional, colitis
vmito, disminuyen su ulcerativa, dao heptico,
pirosis, absorcin gastritis,
estreimient gastrointestinal hemocromatosis,
o . Con vitamina hemosiderosis, anemias no
C aumenta su ferroprivas.
absorcin.
1711 cido Flico Una tableta .4 mgs/90 Tres meses Reacciones Disminuye la Hipersensibilidad al
diaria tabletas previos al alrgicas absorcin de frmaco.
embarazo hasta (exantema, fenitona,
12 semanas de prurito, sulfalacina,
gestacin. eritema) primidona,
broncoespas barbitricos,
mo. nicloserina,
anticonceptivos
orales
1233 Ranitidina 150 mgs/ 20 Neutropenia, Los anticidos Hipersensibilidad al
tabletas trombocitope interfieren con frmaco y a otros
nia, cefalea, su absorcin. antagonistas de los
malestar Aumenta los receptores H2, cirrosis y
general, niveles encefalopata heptica,
mareos, sanguneos de IRC.
confusin, glipizida,
bradicardia. procainamida,
nusea y warfarina,
59
estreimient metoprolol,
o, ictericia, nifedipino y
exantema. fenilhidantoina;
disminuye la
absorcin de
ketoconazol.
5186 Omeprazol 20 mgs/ 7, Diarrea, Puede retrasar Hipersensibilidad a los
14 0 28 estreimient la eliminacin frmacos.
tabletas o, nusea, del diazepam,
vmito y de la fenitona
flatulencia, y de otros
hepatitis, frmacos que
ginecomastia se metabolizan
y alteraciones en hgado por
menstruales, el citocromo
hipersensibili P450,
dad, cefalea. altera la
absorcin del
ketoconazol y
claritromicina.
1271 Psyllium plntago 2 cucharadas Cada 100 g Dosis-respuesta Diarrea, Ninguna de Oclusin intestinal,
diluidas en contienen: clicos, importancia sndrome de abdomen
agua Polvo de meteorismo, clnica. agudo, impacto fecal.
cscara de irritacin
semilla de rectal,
plntago reacciones
psyllium 49.7 alrgicas.
g/
Envase con
400 g.
60
1566 Nistatina 1 vulo o Cada vulo o 10 das Irritacin, Ninguna de Hipersensibilidad al

tableta tableta ardor, importancia frmaco.
vaginal diaria contiene: leucorrea y clnica.
Nistatina resequedad
100 000 UI/ vaginal.
envase con
12 vulos o
tabletas.
1561 Metronidazol 1 vulo o Cada vulo o 10 das Irritacin, Con la Hipersensibilidad al
tableta tableta ardor, ingestin de frmaco.
vaginal diaria contiene: leucorrea y alcohol se
Metronidazol resequedad produce el
500 mg/ vaginal. efecto
envase con antabuse.
10 vulos o
tabletas.
Clindamicina 1 vulo Cada vulo 7 das Cervicitis/ La clindamicina en pacientes con una
vaginal diaria contiene vaginitis muestra historia de
100mgs de sintomticas, resistencia hipersensibilidad al
clindamicina candidiasis, cruzada con frmaco, as como a la lin-
/7 o 14 tricomoniasis lincomicina y comicina
vulos vaginal e efecto
irritacin antagnico in
vulvar. vitro con
eritromicina.
61
7. Bibliografa
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Evidence Network report; http://www.euro.who.int/Document/E82996.pdf consultado 25 mayo 2008
3. Di Mario S et al. (2005). What is the effectiveness of antenatal care? (supplement). Copenhagen, WHO Regional Office for Europe
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18. World Health Organization. Standards for Maternal and Neonatal Care. 2006
www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/en/
62
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta
gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las
reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)
Lic. Uri Ivan Chaparro Sanchez Edicin
(Comisionado UMAE HO CMN Siglo XXI)
63
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE

Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadores de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
64
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Dr. Francisco Javier Mndez Bueno

Social / IMSS Titular de la Unidad de Atencin
Mtro. Daniel Karam Toumeh Mdica
Director General
Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez
Instituto de Seguridad y Servicios Coordinador de Unidades Mdicas
Sociales para los Trabajadores del de Alta Especialidad
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX

Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
65
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Presidenta
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin Titular
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Titular
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo Titular
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy Titular
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente
Dr. Franklin Libenson Violante Titular 2008-2009
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata Titular 2008-2009
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Titular 2008-2009
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
66

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Gua de Prctica Clnica

Control prenatal con enfoque de riesgo.

Ave. Reforma Nos 450 piso 13 Colonia Jurez,

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

Z349 Supervisin de Embarazo Normal

Gua de Prctica Clnica

Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-028-08

Validacin del protocolo de bsqueda

REGISTRO Y ACTUALIZACIN Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-028-08

2. Preguntas a Responder por esta Gua

Qu inmunizaciones estn indicadas o contraindicadas durante la gestacin?

Qu pruebas diagnsticas y en que edad gestacional deben ser solicitadas?

Cules son las recomendaciones en relacin al estilo de vida durante la gestacin?

Cules son los criterios de envo con otros especialistas?

3.2 Objetivo de esta Gua

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de 2++

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia

3/R Buena Prctica

4.1 Prevencin primaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

A la mujer embarazada se le debe ofrecer la

La comunicacin y la informacin a la mujer

Se le debe ofrecer informacin basada en la

Desde el primer contacto con la mujer

La mujer embarazada debe ser informada C

En cada cita prenatal la enfermera materno

Trabajo social en coordinacin con enfermera

Cualquier intervencin ofrecida en el periodo

Proporcionar educacin y promocin para la

Es efectiva la suplementacin energtico- 1b

Se debe aconsejar que inicie o continu con

La mujer embarazada debe evitar los ejercicios

La mujer embarazada debe ser informada del

No se ha reportado resultados adversos del 1a

Se debe informar que no existe evidencia de

El correcto uso del cinturn de seguridad es

La mujer embarazada debe ser informada A

4.2. Diagnstico clnico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Aunque no existe evidencia concluyente de

La mujer embarazada debe ser informada

Se ha estimado que un 5% de mujeres

R Se debe recomendar a las pacientes A

Se ha demostrado la utilidad del tamizaje para

Se ha documentado que las vacunas con virus 1a

Las vacunas con virus vivos atenuados estn

Se estima una prevalencia de violencia

Los profesionales de la salud, deben estar

La escala de depresin postnatal de 1a

No debe aplicarse rutinariamente a las

Muchos programas de cuidados prenatales se

i) Trabajar mas de 36 horas por semana, o 10

Las mujeres que tienen un alto riesgo de las

Independientemente de la edad gestacional,

Los factores de riesgo no modificables y que

La mayora de las mujeres pueden continuar

En relacin a infecciones adquiridas por

Ofrecer informacin de cmo reducir el riesgo

El mdico familiar y enfermera materno