CONCEPTOS, TIP OS d e DOLOR
y FISIOPATOLOG A
CONCEPTO DE DOLOR
A pesar de que resulta bastante sencillo
describir el fenmeno doloroso, inmedia-
tamente se presentan numerosos problemas
y excepciones que han llevado a afirmar a la
IASP (Internacional Asociacin para el
Estudio del Dolor) que "hasta el momento no
existe una teora unificada del dolor". Sin em-
bargo, hemos de tomar una definicin co-
mn para que sepamos a qu nos estamos
refiriendo cuando hablamos de dolor. De las
numerosas definiciones con las que nos en-
contramos nos vamos a quedar con la pro-
puesta por la propia IA SP , que en 1979 defi-
ne el dolor como una experiencia sensorial y
emocional desagradable, asociada con una
lesin hstica, presente o potencial, o descrita
en trminos de la misma.
Esta definicin pone de manifiesto la su-
peracin de una concepcin lineal del dolor,
que ahora es entendido como una expe-
riencia aversiva perceptual y afectiva com-
pleja, determinada tanto por las respuestas
biolgicas a los estmulos nociceptivos
como por el significado de esos estmulos
para cada sujeto. En definitiva, se trata de
aceptar los aspectos subjetivos del dolor,
entendindolos como una experiencia codi-
ficada y memorizada por el individuo que
va ms all de una mera transmisin de im-
pulsos sensoriales. Ello nos lleva a conside-
rar el dolor como una experiencia subjetiva
de gran complejidad en la que actan inte-
rrelacionalmente numerosos factores (bio-
lgicos, psicolgicos y sociales), que hacen
del dolor uno de los fenmenos mdicos
ms complicados de estudiar.
Adems, la concepcin del dolor vara sus-
tancialmente dependiendo de si lo entende-
mos como un sntoma asociado a alguna pa-
tologa determinada (dolor agudo), o si lo
entendemos como una entidad clnica dife-
renciada con caractersticas y tratamiento
particulares (dolor crnico). A profundizar
sobre esta distincin, dedicamos nuestro si-
guiente punto.
TIPOS DE DOLOR
No nos vamos a referir aqu a las distintas
formas clnicas del dolor ni a su taxonoma,
sino a los grandes cuadros nosolgicos den-
tro de los cuales podemos incluir las diferen-
tes manifestaciones clnicas del dolor, aporta-
remos los que desde un punto de vista
prctico son observados con ms frecuencia
en la clnica diaria. En este sentido podemos
distinguir cinco grupos generales:
1
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1. Dolor agudo vs dolor crnico.

2. Dolor perifrico vs dolor central.

3. Dolor de proyeccin y dolor

referido.

4. Dolor fsico vs dolor psicgeno.

5. Dolor nociceptivo vs dolor neuro-

ptico.

DOLOR AGUDO vs DOLOR

CRNICO
Desde el punto de vista clnico es
necesario diferenciar el dolor agudo
del crnico. Para la IASP, el DOLOR
AGUDO, se caracteriza porque remi-
te a medida que lo hace la causa que
lo ha producido y es de breve dura-
cin (menos de seis meses).
Generalmente se considera la conse-
cuencia inmediata de la activacin del
sistema nociceptivo. Su finalidad
principal es alertar al individuo de
que algo va mal en su organismo. Por
eso se conoce tambin con los nom-
bres de dolor seal o dolor sntoma.
Esta funcin de alerta es important- ms de seis meses, segn la IASP) el sntoma
sima y su carencia o malfuncionamiento puede se convierte en la propia enfermedad, y aun-
provocar graves trastornos al sujeto. El dolor que las causas que lo produjeron desaparez-
agudo es bien conocido por la medicina mo- can, ste se mantiene. El dolor que se cronifi-
derna y responde muy bien a los tratamientos ca pierde su sentido protector y se convierte
convencionales. l mismo en enfermedad o en parte impor-
Sin embargo, el dolor puede perder su sen- tante de ella. La persona que sufre de dolor
tido protector y convertirse en un problema en crnico organiza su vida en torno al dolor.
s mismo, es decir, en una enfermedad. En el Estos pacientes van sufriendo un progresivo
caso del DOLOR CRNICO (aquel que dura deterioro fsico, acompaado de trastornos

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 Unidad Didctica 1. Captulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatologa
del sueo y del apetito, disminucin de la ac-
tividad fsica, excesiva medicacin, disfuncio-
nes psicolgicas, depresin, ... Tal y como in-
dica Bonica (1) hace que muchos de estos
enfermos desconfen de la prctica mdica
habitual, cayendo en manos de los curande-
ros u otras prcticas similares, o en el peor de
los casos en el suicidio.
Dentro del dolor crnico se distinguen, ha-
bitualmente, tres grandes grupos:
1. Dolor agudo recurrente: perodos de dolor
agudo que se repiten peridicamente du-
rante toda la vida del sujeto o durante un
perodo prolongado, como por ejemplo las
cefaleas migraosas.
2. Dolor crnico agudo: dolor continuo de du-
racin limitada. Puede durar meses o aos,
acabando generalmente en curacin o con
la muerte del paciente. Es el caso del dolor
neoplsico producido por cncer. Tambin
se llama dolor maligno.
3. Dolor crnico no maligno: se debe a causas
que no amenazan la vida del paciente (p.ej.,
artritis reumatoide, dolor del miembro fan-
tasma, ...) pero que provocan en l un grave
deterioro fsico y psquico. No responde a
los procedimientos habituales para el trata-
miento del dolor.
En la tabla 1 recogemos las diferencias ms
sustanciales entre el dolor agudo y el crnico.
DOLOR PERIFRICO vs DOLOR CENTRAL
El DOLOR PERIFRICO (o dolor superfi-
cial o cutneo) es una experiencia cotidiana,
generalmente de carcter no patolgico, de
localizacin precisa, que se expresa de muy
diversos modos: punzadas, corrientes, gol-
pes, ... Si la estimulacin nociceptiva es lar-
ga el dolor suele ser urente, sordo; si por
contra la estimulacin es corta, el dolor
suele percibirse como punzante. Puede es-
tar provocado por estmulos trmicos, me-
cnicos, elctricos o qumicos. A veces se
acompaa de otros sntomas tales como hi-
peralgesia, hiperestesia, analgesia, ...
El DOLOR CENTRAL (o profundo) se produ-
ce por estimulacin nociceptiva de msculos,
tendones y otros tejidos de carcter profundo.
Es un tipo de dolor difuso, vago, que se origi-
na en rganos profundos extendindose hacia
la superficie. A mayor intensidad y duracin de
la estimulacin, ms difuso es el dolor. Un tipo
de dolor central muy caracterstico es el dolor
visceral, dolor profundo, mal definido, mal lo-
calizado, que se irradia, acompaado de refle-
jos autnomos tales como la variacin de la
frecuencia cardiaca, nuseas, sudoracin, ...
DOLOR DE PROYECCIN vs DOLOR
REFERIDO
El DOLOR DE PROYECCIN se origina ge-
neralmente por la irritacin de las estructuras
ganglionares y/o radiculares posteriores, mani-
festndose con amplia hipoestesia y pareste-
sias varias. En l el dolor se manifiesta lejos del
punto de lesin, de ah el nombre de proyecta-
do. Los ejemplos ms tpicos de este tipo de
dolor son la neuralgia radicular, la neuritis es-
pinal o el provocado por molestias invertebra-
les o por hernia discal. Se explica en base a una
ley de la medicina, la ley de Ruch, que dice que
el estmulo que acta sobre una va sensorial,
3
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DOLOR AGUDO DOLOR CRNICO

Incidencia Comn Raro

Duracin Menos de 6 meses Ms de 6 meses
Causa Conocida y tratable Incierta y difcil de tratar
Finalidad biolgica til, protector Intil, destructivo
Mecanismo generador Unifactorial Plurifactorial
Estado emocional Ansiedad Depresin
Conducta Reactiva Aprehensin
Modelo Mdico clsico Pluridimensional
Objetivo teraputico Curacin Readaptacin
Tratamiento Lgico y efectivo Emprico y variable
Resultados Buenos Muy variables
Sedacin A veces deseable Debe evitarse
Duracin de la analgesia Hasta que pase el episodio Todo el tiempo posible
Va de administracin Parenteral Oral y rectal
Dosis general Promedio Individualizada
Dependencia y tolerancia Raras Frecuentes
Componente psicolgico No importante Puede ser el determinante

Tabla 1.

en cualquier punto situado centralmente res-
pecto al rgano receptor, origina una sensa-
cin proyectada hacia la periferia que no se
percibe en el lugar de la estimulacin.
Por su parte, el DOLOR REFERIDO (o parie-
tal verdadero) es un dolor de tipo visceral que
se percibe en una parte externa en correspon-
dencia con el rgano interno estimulado. Se
caracteriza por hiperestesia, hiperalgesia cut-
nea y/o muscular, e incluso dolor muscular a la
palpacin superficial. Es el caso del dolor pro-
ducido por los clicos biliares, la angina de pe-
cho o las colecistitis.
DOLOR FSICO vs DOLOR PSICGENO
Con el nombre de DOLOR FSICO nos re-
ferimos a todos aquellos tipos de dolor
(bien sean centrales, perifricos, referidos o
de proyeccin) que tienen su etiologa en
lesiones fsicas de determinados tipos. En

4
 Unidad Didctica 1. Captulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatologa

cambio, con DOLOR PSICGENO, hacemos aparecen mucho tiempo despus de provo-
referencia a aquellos tipos de dolor de natu- cada la lesin, lo cual viene a complicar an
raleza psicosomtica o psquica. Son dolores ms su diagnstico y tratamiento.
reales localizados, generalmente, en el abdo-
men, cabeza o genitales. El paciente no finge
su dolor, como podra pensarse, sino que real-
mente lo vivencia como si estuviese provoca-
do por algn tipo de lesin fsica. A veces se
da en presencia de un pequeo dao hstico
que el paciente exagera. La intensidad del
dolor es directamente proporcional al estado
anmico del paciente. Szaz otorga a este tipo
de dolor una triple funcin: seal intensa de
alerta, seal comunicativa (peticin de ayu-
da) y seal de angustia. Es bastante frecuen-
te en cuadros psicopatolgicos como la neu-
rosis obsesiva o la depresin endgena.

DOLOR NOCICEPTIVO vs
DOLOR NEUROPTICO

Se denomina DOLOR NOCICEPTIVO a

aquella forma de dolor que se corresponde
con una adecuada respuesta a una serie de
estmulos que producen dao o lesin de
rganos somticos o viscerales.
Recogemos en este epgrafe un grupo de
sndromes dolorosos donde existen mani-
festaciones aberrantes o anormales del do-
lor, este tipo de DOLOR denominado
NEUROPTICO es debido a lesiones trau-
mticas, metablicas o txicas que aparecen
tras una lesin del sistema nervioso central
y/o del sistema nervioso perifrico. Se pro-
duce por lesiones o alteraciones en los
nervios o en los fascculos nerviosos que
van desde la periferia a la mdula espinal.
Es un tipo de dolor persistente y rebelde a
las terapias convencionales que a veces

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BASES ANATOMOFISIOLGICAS
DEL DOLOR
ESTRUCTURAS ANATMICAS
IMPLICADAS EN LA EXPERIENCIA DE
DOLOR
La experiencia dolorosa no puede ser sim-
plemente considerada como una sensacin.
Una gran parte de la misma est elaborada por
el propio individuo, implicando una serie de
reacciones afectivas, cognitivas y comporta-
mentales que la hacen superior a cualquier
sensacin. Es por ello por lo que hablamos de
percepcin dolorosa y no de sensacin dolo-
rosa. Evidentemente esto supone una mayor
complejidad en la anatoma y fisiologa del do-
lor; a las estructuras anatmicas implicadas en
la nocicepcin hemos de aadir las propias de
la percepcin dolorosa, entre las que no pode-
mos obviar el tlamo, el sistema lmbico, el hi-
potlamo o la corteza cerebral.
Figura 1.
Gnesis del mensaje nociceptivo.
6
Pero, cules son las estructuras anatmi-
cas implicadas en el dolor? Si por un mo-
mento nos convirtisemos en un estmulo
doloroso que fuese desde la periferia hacia el
centro del sistema nervioso habramos de
atravesar las siguientes estructuras (Figura 1):
1. Receptores del dolor.
2. Fibras nerviosas centrpetas (vas de transmi-
sin de los receptores a la mdula).
3. Mdula espinal.
4. Fibras de conduccin ascendente (vas de
transmisin de la mdula al crtex).
5. Centros superiores del dolor: ncleos tal-
micos, hipotlamo, sistema lmbico y crtex.
Analicemos detalladamente cada una de
ellas.
Receptores del dolor
Cualquier tipo de sensibilidad (y el dolor,
en parte, lo es) necesita de la presencia de un
conjunto de receptores que capten los cam-
bios ocurridos en un lugar determinado del
organismo. Estos receptores sensoriales tie-
nen como misin identificar los estmulos y/o
las alteraciones producidos en el lugar donde
se encuentran ubicados.
Guyton (2) clasifica los diferentes recep-
tores atendiendo a la funcin que realizan
(Tabla 2).
Casi todos los receptores sensoriales pre-
sentan, morfolgicamente, una configuracin
anatmica bien definida y, funcionalmente, una
sensibilidad especfica a determinados tipos de
 Unidad Didctica 1. Captulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatologa

CLASIFICACIN DE LOS RECEPTORES SEGN SU FUNCIN

Tipo Responde a Sentidos Relacionados

Tacto
Deformacin mecnica
Presin
Mecanorreceptores del receptor o de clu-
Audicin
las vecinas
Equilibrio

Cambios en la Fro
Termorreceptores
temperatura Calor

Receptores Luz que llega

Visin
electromagnticos a la retina

Nivel de O 2 en sangre
Concentracin de CO2 Gusto
Quimiorreceptores
Osmolaridad lquidos Olfato
corporales

Lesin tisular
Nociceptores Dolor
fsica o qumica

Tabla 2.

7
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estmulos. En el caso de los nociceptores (re-
ceptores del dolor) se sabe que no existen es-
tructuras histolgicas definidas. Ms bien se
relacionan con las terminaciones nerviosas li-
bres de las fibras mielnicas finas A-delta y fi-
bras C-amielnicas.
Estas terminaciones corresponden a los
extremos de las ramificaciones dendrticas de
las neuronas alojadas en los ganglios raqu-
deos o en sus equivalentes craneales.
Los NOCICEPTORES CUTNEOS son los
ms estudiados y los que ms han contribui-
do al conocimiento de la nocicepcin en ge-
neral. Burgess y Perl hablan de dos tipos de
nociceptores cutneos en los mamferos:
Los mecanorreceptores de alto umbral
de activacin (HTM; High Threshold
Mechanoreceptors units): son, generalmente,
fibras A-delta. Slo responden ante estmulos
mecnicos de gran intensidad y sus campos
de recepcin se encuentran en mltiples pun-
tos de la piel. Su velocidad de conduccin es
amplia y su capacidad de adaptacin lenta,
aunque a medida que aumenta la intensidad
del estmulo, aumenta el nivel de respuesta.
Los nociceptores polimodales (PMN;
Polymodal Nociceptors units) estn relaciona-
dos con las fibras C-amielnicas. Se caracteri-
zan por activarse ante estmulos mecnicos,
trmicos o qumicos, tener campos de recep-
cin pequeos, adaptarse lentamente y res-
ponder con ms intensidad a estmulos de
larga duracin.
Posteriormente a los estudios de Burgess y
Perl se han encontrado en el ser humano
otros subtipos de nociceptores (3):
Termorreceptores: se activan ante cam-
bios de temperatura menores o iguales a un
8
grado centgrado en un rango de entre 30 y
40C. Habitualmente informan de los cam-
bios trmicos normales. Sin embargo, algu-
nos de ellos producen informacin nocicepti-
va ante estmulos trmicos de gran
intensidad (47-51C); a este ltimo grupo se
les denomina termonociceptores.
Mecanotermonociceptores: son fibras A-
delta y C que responden ante estmulos me-
cnicos y/o trmicos de gran intensidad.
Mecanonociceptores de alto dintel de ac-
tivacin de tipo C.
Nociceptores polimodales A-delta.
A NIVEL MUSCULAR las unidades noci-
ceptivas constituyen el 75% de la inervacin
sensorial del msculo esqueltico, una vez
excluidos los receptores de traccin y esti-
ramiento (4). Los nociceptores asociados a
las fibras A-delta actan tanto como HTM
como nociceptores polimodales, mientras
que los asociados a las fibras C lo hacen
como polimodales. Ambos responden a la
isquemia, a estmulos mecnicos de gran
intensidad y a agentes qumicos como la
bradiquinina, la serotonina y el cloruro po-
tsico.
A NIVEL SEO las terminaciones nocicep -
toras inervan tanto el periostio como la parte
esponjosa del hueso, con fibras A-delta y C.
A NIVEL VISCERAL existe gran controver-
sia sobre la existencia de nociceptores simila-
res a los cutneos y musculares. Ms bien
parece que el dolor visceral est mediado por
fibras aferentes viscerales de los nervios sim-
pticos, de las cuales slo un 19% llega a la
mdula. Dichos receptores responderan ante
 Unidad Didctica 1. Captulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatologa
estmulos mecnicos (distensin y traccin) y
qumicos (inflamacin).
Respecto a los mecanismos de activacin
de los nociceptores y de la transmisin de la
informacin hablaremos cuando describa-
mos los procesos neurofisiolgicos y bioqu-
micos del dolor.
Fibras Nerviosas Centrpetas
Constituyen la va de transmisin del impul-
so elctrico originado en los nociceptores hacia
el asta posterior de la mdula. Estos nervios
perifricos estn formados por fibras de distin-
to dimetro y velocidad de conduccin. Los so-
mas de dichas fibras se encuentran en el gan-
glio de la raz raqudea posterior de cada
segmento medular.
Como el resto de las neuronas, cada clula
nerviosa est formada por un cuerpo celular,
las dendritas y el axn.
El cuerpo celular, o soma, suele tener forma
esfrica o piramidal y contiene el ncleo y la es-
tructura bioqumica necesaria para la sntesis
de diferentes molculas. Las dendritas son ex-
pansiones del soma en forma de ramificacio-
nes tubulares a travs de las cuales la neurona
recibe seales aferentes. El axn parte del cuer-
po celular poniendo en intercomunicacin a
diferentes neuronas. Es ms largo y delgado
que las dendritas y presenta una ramificacin
distinta: sus ramas no nacen alrededor de toda
su estructura, sino generalmente en su termi-
nacin. Acaba en unas minsculas bolsas de-
nominadas botones presinpticos que contie-
nen diversos neurotransmisores que son
liberados al espacio intersinptico al producir-
se una estimulacin adecuada.
Las fibras nerviosas, excepto en su origen y
terminacin, se encuentran envueltas en una
doble capa: el neurilema y la vaina de mielina.
El neurilema es una vaina constituida por las
clulas de Schwann, en el caso de los nervios
perifricos, y por oligodendrocitos, en el caso
del sistema nervioso central. Su cuerpo celular
forma un surco en el que se aloja el axn. Por
su parte, la vaina de mielina es una tnica
mucho ms gruesa, de naturaleza lipoprotei-
ca, que se forma a partir de las clulas
neurilemales enrolladas repetidamente alrede-
dor de la fibra nerviosa. Se encuentra interrum-
pida por nudosidades profundas situadas a in-
tervalos regulares de 1 a 3 mm llamados nodos
de Ranvier. Mientras que el neurilema est pre-
sente en toda clula nerviosa la vaina de mieli-
na no lo est. As, en un nervio perifrico, alre-
dedor del 75-80% de la poblacin axonal est
formada por fibras amielnicas, mientras que el
25-20% restante son fibras mielnicas.
Existe una relacin sistemtica entre el di-
metro del axn, el espesor de la vaina miel-
nica, la distancia entre nodos de Ranvier y la
velocidad de conduccin del nervio. A ms
dimetro de axn mayor grosor en la vaina
de mielina que lo circunda, ms distancia en-
tre nodos y, en consecuencia, ms rapidez en
la velocidad de conduccin. Por tanto las fi-
bras mielnicas sern fibras de conduccin
ms rpidas que las amielnicas.
Los nervios perifricos estn formados por
fibras nerviosas rodeadas por fibrillas con-
juntivales de trayecto longitudinal, que junto
con la membrana basal forma la vaina endo-
neural o endoneuro. El endoneuro se en-
cuentra rodeado por fibras circulares que
forman el perineuro. A su vez, todos los fas-
cculos estn contenidos en el epineuro, teji-
do conjuntivo laxo formado por tejido grue-
so, vasos sanguneos y linfticos.
9
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En funcin del dimetro y la velocidad de
conduccin se han clasificado las distintas fi-
bras nerviosas en tres grandes tipos: A, B y C.
El tipo A est formado por fibras mielnicas
gruesas y rpidas, vehiculizadoras de sensa-
ciones somticas. Se divide en los subtipos A-
alfa, A-beta, A-gamma y A-delta. Las fibras
de tipo B tambin son mielnicas aunque po-
seen menor dimetro que las tipo A.
Vehiculizan la informacin vegetativa, y a di-
ferencia de las anteriores, no presentan un
potencial ulterior negativo despus de la esti-
mulacin. Las fibras tipo C son amielnicas y
constituyen ms de las dos terceras partes de
todas la fibras nerviosas perifricas. Pueden
transmitir gran cantidad de informacin aun-
que de manera muy lenta (Tabla 3).
La sensibilidad nociceptiva es vehiculizada
a travs de las fibras finas A-delta y C y qui-
zs tambin por las de tipo B. La estimulacin
de las fibras A-delta provocara un dolor r-
pido, bien localizado y de duracin corta. La
estimulacin de las fibras C-amielnicas pro-
ducira, en cambio, un dolor, difuso, poco lo-
calizado y ms persistente. Es lo que Bowsher
llama primer y segundo dolor respectivamen-
te (5), y cuyas caractersticas principales apa-
recen en la tabla 4.
Al igual que otras fibras nerviosas las fi-
bras nociceptoras A-delta y C-amielnicas lle-
gan a la mdula espinal a travs de las races
raqudeas posteriores. Sin embargo, el 30%
de las fibras amielnicas que acceden a la m-
dula por el asta anterior son tambin fibras
nociceptivas, un 70% de ellas somticas y el
30% restante viscerales.
Independientemente del lugar de entrada a
la mdula, la sensibilidad nociceptiva termina
en el asta posterior de la mdula, donde se
establecen una serie de conexiones neurona-
10
les antes de ascender hacia centros superio-
res. Es lo que vamos a ver a continuacin.
Mdula espinal
Las fibras dolorosas entran en la mdula
espinal a travs del fascculo de Lissauer don-
de se dividen en una rama ascendente y otra
descendente y tras atravesar varios segmen-
tos medulares, lo abandonan para penetrar
en el asta posterior.
Una metmera est formada por la zona
medular correspondiente y las races nervio-
sas que dan lugar al par raqudeo de ese ni-
vel. Cada metmera tiene alrededor de
370.000 clulas, unas 120.000 fibras sensiti-
vas y unas 6.000 motoras.
El Asta anterior: es el asta motora o efe-
rente. Por ella sale la informacin y se realizan
fenmenos de integracin medular. De su
zona medial salen las aferencias hacia la
musculatura espinal y del tronco y de su zona
lateral hacia las extremidades.
El Asta posterior: desde lo ms externo a lo
ms medial podemos dividirlo en tres zonas:
cabeza, cuello y base. A la cabeza llega la in-
formacin aferente exteroceptiva trmico-do-
lorosa y tacto-presin a nivel cutneo. Al
cuello llega la sensibilidad propioceptiva, y a
la base la sensibilidad interoceptiva. Todo el
asta posterior es una zona muy rica en fen-
menos sinpticos y de integracin medular.
En 1952 Rexed (6) dividi la sustancia gris
de la mdula espinal del gato en 10 capas o
lminas, modelo citoarquitectnico aceptado
y adoptado por la mayora de los neurofisi-
logos modernos (Figura 2).
En los ltimos aos, estas lminas y su dis-
tribucin han sido revisadas a raz de investi-
 Unidad Didctica 1. Captulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatologa

TIPOS DE FIBRAS NERVIOSAS

Fibras Velocidad
Fibras Dimetro
Sensoriales Conduccin Funcin
Sensoriales (MICRAS)
motoras (m/s)

A-alfa Ia y Ib 13-22 70-120 Motora

propioceptores
musculares

A-beta II 8-13 40-70 Tacto.

Fibras Cinestesia
mielinizadas
A-gamma 4-8 15-40 Tacto. Motora

A-delta III 1-4 5-15 Dolor. Temperatura

B 1-3 3-14 Dolor Visceral

Fibras
C IV 0,2-1 0,2-2 Dolor. Temperatura
amielnicas

(Erlanger (Lloyd)
Gasser)

Tabla 3.

gaciones posteriores. As Wall (7) propone el 2. Neuronas activadas por fibras A-delta que
siguiente modelo citoarquitectnico: responden a estmulos trmicos inocuos.

Lmina I: capa ms superficial del asta pos-
terior. Tambin llamada zona marginal est for-
mada por tres grandes grupos de neuronas:
1. Neuronas activadas por fibras A-delta y C
que responden a estmulos mecnicos de
gran intensidad.
3. Neuronas activadas por fibras tipo C aso-
ciadas a nociceptores polimodales.
La lmina I es una zona especializada en la
recepcin de aferentes nociceptivos, y consti-
tuye uno de los puntos de origen del fasccu-
lo espinotalmico.

11
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Figura 2.
ocesos neurofisiol-
os de la noci-
pcin: transduccin,
nsmisin, modula-
n y percepcin.

NC Encefalina
PP Polipptido
aviario
pancretico
CCK Colecistokina
Sustancia P
OM Somatostatina
RH Factor liberador
tirotrofina
HT Serotonina
Angiotensina
Neurotensina
IV Polipptido
intestinal
vasoactivo
LG Factor liberador
de gastrina
ON xido ntrico
Dinorfina
MET Metaencefalina
O Receptores
de opioides

12
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CARACTERSTICAS DIFERENCIALES DEL DOLOR SEGN BOWSHER

Primer dolor Segundo dolor

Aparicin Rpido Lento

Estmulo adecuado Pellizco-calor Lesin tisular

Mecanonociceptores A-delta
Receptores
Mecanotermonociceptores A-delta Nociceptores polimodales

Superficie corporal
Distribucin
Boca y ano incluidos Tejidos superficiales y profundos

Contraccin muscular fsica

Reaccin refleja
Huida-retirada Contraccin muscular tnica
Rigidez-inmovilidad
Efecto de la morfina Ligero o nulo Supresin del dolor

Tabla 4.
Tomado de Alexander, J.I. y Hill, R.G. (1987) Postoperative pain control. Blackwell Scientific Publications. Oxford.

Zona gelatinosa de Rolando (Lminas II y tmulo nociceptivo envan impulsos excita-

III de Rexed): subdividida en dos zonas: inter-
na (IIi) y externa (IIe). La regin interna res-
ponde a aferencias no nociceptivas; la exter-
na se activa con informacin proveniente de
las fibras A-delta y C nociceptoras. Ramn y
Cajal (8) encontr dos grupos de neuronas
diferenciados en la sustancia gelatinosa:
1. Clulas en tallo: su cuerpo se encuentra
entre las lminas I y II, aunque sus arbori-
zaciones dendrticas se extienden a lo lar-
go de toda la lmina II llegando incluso
hasta la II y la IV. Al ser excitadas por el es-
dores adicionales a las zonas de proyec-
cin situadas en la zona marginal.
2. Clulas en isleta: sus cuerpos neuronales
se encuentran en la lmina II, poseyendo
ramificaciones longitudinales que se limi-
tan a la misma regin. Es muy probable
que sean interneuronas inhibidoras que
controlen la transmisin nociceptiva a nivel
del relevo de 2 orden en el asta posterior.
Lmina IV: formada por una amplia capa
de neuronas de gran tamao cuyas dendritas

13
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se extienden transversal y dorsalmente lle- Alejandro Miranda (9) recoge en su captu-

gando hasta la lmina II. Responden a est-
mulos mecnicos no nociceptivos de con-
duccin rpida y bajo nivel de activacin. Es
una zona no nociceptiva.
Lmina V: junto a la lmina IV constituye el
llamado ncleo propio. Est formada por neu-
ronas de gran tamao con arborizacin trans-
versal. Se las conoce como neuronas de amplio
margen de respuesta (Wide Dynamic Range),
ya que al aumentar la intensidad del estmulo
aumenta su frecuencia de descarga.
Responden a estmulos de alto y bajo umbral,
nociceptivos e inocuos, procedentes de la piel y
de tejidos profundos, as como a estmulos de
origen visceral transmitidos por fibras A-beta,
A-delta y C. Junto a las neuronas de la lmina
I constituyen el grupo celular ms importante
en la transmisin nociceptiva hacia el cerebro.
Lmina VI: sus celulas forman la columna de
Clarke, frontera ventral del asta posterior de la
mdula. Responden a estmulos inocuos de
bajo umbral provenientes de los msculos, a
estmulos cutneos de bajo y alto umbral y a
estmulos de origen visceral. Esta lmina es un
importante lugar de recepcin y transmisin de
la informacin nociceptiva ascendente, realiza-
da a travs de las neuronas especficas llamada
neuronas de clase III o nociceptivas puras.
Lmina VII: forma parte del asta anterior
de la mdula. Parece participar, en cierta me-
dida, en la recepcin nociceptiva, a travs de
la excitacin ante gran variedad de estmulos,
por mecanismos indirectos a partir de otras
neuronas.
Lminas VIII, IX y X: parecen estar poco
relacionadas con el dolor, aunque es necesa-
ria una mayor investigacin al respecto.
lo sobre las bases anatmicas del dolor un
cuadro-resumen del papel de las diferentes
lminas en la nocicepcin que, por su inters,
reproducimos en la tabla 5.
Fibras ascendentes
Las fibras ascendentes transmiten la infor-
macin nociceptiva medular hacia los centros
superiores del sistema nervioso central. Los
diferentes axones medulares se agrupan en
forma de haces o fascculos que, a partir de
diversas localizaciones en la sustancia blanca
medular, se dirigen en sentido ascendente
hacia los centros supraespinales y el cerebro.
De los fascculos ascendentes que surgen de
la mdula, hoy se aceptan como involucrados
en el dolor los siguientes:
- Fascculo espinotalmico.
- Fascculo espinorreticulotalmico (o es-
pinorreticular).
- Fascculo espinocervicotalmico.
- Fibras postsinpticas de los cordones
posteriores.
- Vas propioespinales multisinpticas.
Estos fascculos se agrupan en dos siste-
mas diferentes segn su constitucin:
1. Sistema multisinptico: formado por mlti-
ples neuronas articuladas entre s. Es el
caso de las fibras espinorreticulares y
propioespinales multisinpticas.
2. Sistema oligosinptico: formado por una o
dos neuronas. Constituido por las vas espi-
notalmicas, espinocervicotalmicas y post-
sinpticas de los cordones posteriores.

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 Unidad Didctica 1. Captulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatologa

TERMINACIN DE LAS DIFERENCIAS A NIVEL MEDULAR

Las fibras C-amielnicas parecen terminar en las lminas I, IIe, V y VI.

Las fibras A-delta parecen terminar en las lminas I, IIe, V y probablemente, en la VI.
Las fibras A-beta parecen enviar sus colaterales a las lminas III, IV y V.
Las fibras A-alfa parecen enviar sus colaterales a las lminas IV y VI.

CARCTER O FUNCIONALISMO PRIORITARIO DE LAS LMINAS

Las lminas I, V y VI son fundamentalmente nociceptivas.

Las lminas III y IV son no nociceptivas.
La lmina II nociceptiva en su capa externa y no nociceptiva en su capa interna.
Las lminas I y V presentan convergencia cutaneomusculovisceral, fenmeno que
parece hacerse extensivo a la lmina VI.

TIPO NEURAL PREDOMINANTE

A nivel del asta posterior medular, la informacin sensorial es procesada por diferentes
clases de neuronas que pueden clasificarse en:
a) Neuronas de clase I, no nociceptivas: son excitadas por mecanorreceptores y se en-
cuentran fundamentalmente a nivel de las lminas III, IV y V.
b) Neuronas de clase II, multirreceptoras, de amplio rango o convergentes: son excitadas
tanto por mecanorreceptores como nociceptores, respondiendo a una gran variedad
de estmulos, inocuos o nociceptivos, procedentes de diferentes partes del organismo.
Se encuentran en las lminas I, V y VI. Parecen llevar informacin sobre la intensidad
y localizacin espaciotemporal del estmulo en cuestin.
c) Neuronas de clase III, nocirreceptoras: son excitadas slo por estmulos nociceptivos
que activan los nociceptores correspondientes. Aparecen en las lminas I, IIe y VI. Tabla 5.
Tomado de
Miranda,
A. (1992)

15
Plan Nacional para la Enseanza y Formacin en Tcnicas y Tratamiento del Dolor
Fascculo espinotalmico
En realidad la va espinotalmica no est
formada por un solo fascculo, sino por dos:
el fascculo espinotalmico lateral (que vehi-
culiza la sensibilidad trmica y dolorosa) y el
fascculo espinotalmico anterior o ventral
(relacionado con la sensibilidad tctil proto-
ptica). Ambas ramas del mismo fascculo se
originan, fundamentalmente, en las lminas I,
IV, V y VI del asta posterior de la mdula, en
las zonas marginal y del ncleo propio.
Funcionalmente, el haz espinotalmico est
compuesto por cuatro tipos de neuronas:
1. Neuronas de rango estrecho (o de clase I):
se encuentran en las lminas IV y V y slo
responden a estmulos tctiles inocuos.
2. Neuronas profundas de las lminas IV y V.
Responden a estmulos propioceptivos.
3. Neuronas de amplio rango (o de clase II):
se encuentran en la lmina V y responden
a estmulos mecnicos, trmicos y qumi-
cos de origen cutneo, muscular y visceral.
4. Neuronas nociceptoras (o de clase III): lo-
calizadas en la lmina I, slo responden a
estmulos nociceptivos de alta intensidad.
Los axones de estas neuronas cruzan la l-
nea media de la mdula por la comisura an-
terior para llegar al cordn anterolateral del
lado opuesto, donde se hacen ascendentes y
van siendo desplazadas superficialmente a
medida que se incorporan los segmentos
ms craneales. Ambos fascculos (lateral y
anterior) discurren unidos hasta el bulbo ra-
qudeo donde el fascculo anterior se une a
16
las fibras del sistema lemniscal, que conduce
la sensibilidad tctil epicrtica y propioceptiva
consciente. A medida que las fibras de este
haz ascienden hacia el tlamo se produce
una notable reduccin en su nmero, espe-
cialmente en el tronco del encfalo. Por su
parte, el fascculo lateral (nociceptivo) atravie-
sa sin interrupcin el bulbo, la protuberancia
y el pednculo cerebral, donde vuelve a unir-
se al fascculo anterior para terminar ambos
en el ncleo posteroventral del tlamo.
A nivel mesenceflico en el fascculo es-
pinotalmico lateral se presentan dos com-
ponentes diferenciados: el neoespinotal-
mico y el paleo espinotalmico. El primero
es filogenticamente ms avanzado que el
segundo (de ah su nombre) y parece estar
formado por fibras de gran longitud que
contactan directamente con los ncleos
ventroposterolaterales y posteriores del t-
lamo. Es una va de conduccin rpida rela-
cionada con el dolor agudo o primer dolor.
Por su parte, el componente paleoespinota-
lmico est formado por fibras amielnicas
de trayecto corto con mltiples sinapsis y
por tanto con una velocidad de conduccin
mucho ms lenta. Se cree que este sistema
participa en la transmisin del dolor difuso
o segundo dolor.
Fascculo espinorreticulotalmico
Si la va espinotalmica resultaba funda-
mental en los procesos discriminativos sen-
soriales dolorosos, la va espinorreticular lo
es en el componente afectivo-emocional del
dolor. Esta va se origina en las lminas VII y
VIII del asta anterior de la mdula, aunque al-
gunos autores indican que las lminas IV, V y
 Unidad Didctica 1. Captulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatologa
VI tambin podran estar involucradas.
Asciende conjuntamente con la va espinota-
lmica hasta el tronco del encfalo donde se
separa para hacer sinapsis en las neuronas
de la formacin reticular.
Fascculo espinocervicotalmico
Se origina en las lminas III y IV del asta
posterior de la mdula, ascendiendo por el
cordn lateral del mismo lado hasta el ncleo
cervical lateral a la altura de C1 y C2. Aqu
cruza la lnea media integrndose en el cor-
dn anterior y lemnisco medio (a nivel bul-
bar) para acabar proyectndose en el ncleo
ventroposterolateral del tlamo.
Aunque la participacin de esta va ascen-
dente en el dolor est bien demostrada en los
animales, en el caso de los hombres parece
tener escasa consideracin. Su papel parece
reducirse a conducir estmulos nociceptivos
de poca importancia y a integrar las respues-
tas motoras provenientes de la corteza.
Fibras postsinpticas de los
cordones posteriores
Estn formadas por los haces de Goll y de
Burdach. Tradicionalmente se asocian con la
transmisin de la sensibilidad propioceptiva
consciente, sin tener nada que ver con el do-
lor. Sin embargo, estudios recientes (10) pare-
cen relacionar con la transmisin nociceptiva
determinadas fibras postsinpticas que dis-
curren en el cordn posterior. Un grupo de
estas fibras, originadas en las lminas IV, V y
VI del asta posterior de la mdula responden
a estmulos trmicos de carcter nociceptivo
de forma proporcional a la intensidad de la
estimulacin. Sus puntos de proyeccin son
los centros bulbares especficos, donde se
encuentra una segunda neurona que finaliza
en el tlamo y en la corteza.
Vas propioespinales
multisinpticas
Junto con las fibras espinorreticulares
constituyen el sistema multisinptico de
transmisin ascendente del dolor. Est for-
mado por neuronas de axn corto, origina-
das en las lminas ms profundas del asta
posterior medular, que tras numerosas si-
napsis con otras neuronas se proyectan ha-
cia la formacin reticular del tallo y de all a
los ncleos talmicos intralaminares.
De las distintas vas propioespinales multi-
sinpticas parecen estar relacionadas con la
transmisin nociceptiva las siguientes:
- Tracto de Lissauer: conjunto de fibras que
naciendo en la sustancia gelatinosa se ex-
tienden desde la periferia del asta posterior
hasta la superficie medular. Desde aqu as-
cienden a lo largo de 5 o 6 segmentos me-
dulares.
- Tracto dorsal intracornual: pequeas fibras
mielinizadas que discurren longitudinal-
mente a travs de la parte interna o medial
de las lminas IV y V, procedentes de neu-
ronas intrnsecas a la mdula espinal.
- Fibras mdulo-hipotalmicas: ponen en
conexin directa la mdula y el hipotla-
mo, implicando a la estructura dienceflica
en la modulacin nociceptiva.
17
Plan Nacional para la Enseanza y Formacin en Tcnicas y Tratamiento del Dolor
Centros superiores del dolor
Al principio de este captulo nos refera-
mos a la experiencia dolorosa como una ex-
periencia compleja que va ms all de la no-
cicepcin. En efecto, el dolor, no es slo
sensacin; podemos decir que aparte de sen-
sacin es percepcin, es emocin, es cogni-
cin y es comportamiento.
Al hablar del dolor como percepcin en-
tendemos que el paciente puede localizar el
lugar de la estimulacin y discriminar carac-
tersticas cualitativas de su dolor. En definiti-
va, el sujeto es capaz de elaborar la sensacin
que le llega: percibe.
El componente afectivo permite al individuo
identificar su dolor como una experiencia de-
sagradable. Las consecuencias del tinte emo-
cional que un sujeto da a su dolor son, a veces,
tan importantes como el propio proceso noci-
ceptivo. No tenerlas en cuenta significara redu-
cir el dolor a su componente ms sensorial.
El decir que el dolor es cognicin supone el
aceptar una elaboracin mental de la experien-
cia dolorosa. El sujeto piensa de forma positiva
o negativa sobre su dolor y los resultados de
su pensamiento influyen sobre el proceso
morboso. Adems, relaciona su dolor actual
con sucesos similares ocurridos en el pasado;
los integra mnsicamente.
Por ltimo, hay comportamientos asociados
con el dolor (en especial con el crnico) que
son harto conocidos y definitorios de este tipo
de pacientes. Las quejas, los cambios en la con-
ducta, el absentismo laboral y otros muchos
comportamientos vienen inevitablemente uni-
dos al dolor y como tal, hay que considerarlos.
Ahora bien, hablar de un componente per-
ceptivo, afectivo, cognitivo y comportamental
del dolor nos ha de llevar a interrogarnos so-
18
bre las estructuras anatmicas y los procesos
psicofisiolgicos subyacentes a los mismos. De
otro modo caeramos en un mentalismo cuasi-
filosfico, poco fructfero para nuestros intere-
ses. As se sabe que el componente perceptivo
se asienta, en parte, sobre la actividad cortical
de las reas somatosensoriales S1 y S2 de las
regiones parietal paracentral e inferior; el afec-
tivo involucra la actividad del sistema lmbico y
de las reas de asociacin frontales; el compo-
nente mnsico-cognitivo est sustentado en la
porcin infero-interna del lbulo temporal; el
aspecto comportamental implica la actividad
del tlamo, el hipotlamo y el crtex. Veamos
cada una de ellas.
El tlamo
El tlamo es un conjunto de ncleos dien-
ceflicos donde confluyen todas las vas sen-
sitivas aferentes (a excepcin de la olfatoria).
En el caso del dolor acta como un verdade-
ro regulador de las aferencias nociceptivas,
filtrando la informacin que ha de llegar a la
corteza.
Los ncleos talmicos implicados en el do-
lor son los siguientes:
- Ncleo ventroposterolateral: se encuentra
en la zona ventral del bloque lateral. A l
llegan las aferencias de la va neoespino-
talmica. Est relacionado con el anlisis
perceptivo de la informacin nociceptiva
vinculada con el primer dolor. Forma par-
te del sistema lemniscal y sus aferencias
se proyectan en las reas corticales so-
matosensoriales S1 y S2. Tambin recibe
aferencias del fascculo espinocervicota-
lmico.
 Unidad Didctica 1. Captulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatologa
- Ncleos intralaminares y paralaminares:
constituyen el final de la va paleoespinota-
lmica relacionada con el segundo dolor,
el dolor difuso. Aunque su papel se inscri-
be fundamentalmente en el control motor
subcortical, parece estar relacionado con
ciertas reas asociativas frontales, con el
hipotlamo y el sistema lmbico a travs
del sistema medial. Tambin acaba en
esta zona la va espinorreticulotalmica en
su componente espinomesenceflico.
Adems, estos ncleos sirven como esta-
cin de relevo a las vas propioespinales
multisinpticas que conectan la mdula
con el hipotlamo.
- Zonas ventropostero posteriores y medias
del ncleo ventral-posterior: tambin sirven
como zona de finalizacin del haz espino-
talmico, aunque su importancia radique
ms en las aferencias sensoriales no noci-
ceptivas de dicho haz que en las nocicepti-
vas.
La importancia del tlamo no slo radica
en la recepcin de las aferencias nocicepti-
vas. Tras una primera elaboracin de las
mismas, el tlamo pone en interconexin a
la corteza con estructuras inferiores como
el hipotlamo o el sistema lmbico, para ac-
tuar de modo eficaz de acuerdo con la res-
puesta elaborada a nivel cortical. Esto se re-
aliza a travs de dos grandes grupos de
fibras tlamo-corticales:
- Fibras originadas en el NVP, que a lo lar-
go del brazo occipital de la cpsula inter-
na llegan a la corteza del lbulo parietal,
a las reas 1, 2 y 3 de Brodmann (reas
somestsicas I y II).
- Fibras originadas en los ncleos intrala-
minares que se proyectan de forma difu-
sa a zonas tanto sensoriales como moto-
ras. Este ltimo grupo de fibras parece
tener una conexin descendente a niveles
tlamo-hipotalmico y tlamo-subcorti-
cal. Esto pondra de manifiesto la impor-
tancia de las manifestaciones neurovegeta-
tivas y comportamentales que acompaan
al dolor y que, en ocasiones, son ms im-
portantes que el estmulo desencadenante.
En cualquiera de los dos tipos de fibras la
conexin tlamo-cortical es siempre homo-
lateral, como parece demostrado en una se-
rie experimental en la que, extirpando el
crtex, de un lado se observa la atrofia de
los ncleos talmicos del mismo lado. La
analgesia contraletaral resultado de la extir-
pacin, se explica por la decusacin produ-
cida a niveles subtalmicos.
El sistema lmbico
El sistema lmbico est constituido por
complicados circuitos neuronales localiza-
dos debajo de los hemisferios cerebrales.
Estos son centros que coordinan la res-
puesta emotiva, centros de placer, de la
conducta sexual y de la conducta agresiva.
Tambin hay una serie de circuitos que in-
tervienen en la formacin de la memoria. En
cualquier caso su actividad est modulada
por otra serie de circuitos establecidos con
las reas conscientes de la corteza.
Funcionalmente controla la conducta y los
impulsos emocionales.
En la reaccin emocional frente al dolor se
encuentra involucrado, principalmente, el
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Plan Nacional para la Enseanza y Formacin en Tcnicas y Tratamiento del Dolor
sistema lmbico, constituido por la porcin
telenceflica ms primitiva (hipocampo,
septum y amgdala) y por formaciones ms
recientes (circunvoluciones del hipocampo
y del cuerpo calloso, parte rostral de la cor-
teza temporal y rea inferoexterna del lbu-
lo temporal).
La conexin entre los sistemas afectivos y
las vas de transmisin del dolor pueden te-
ner lugar por dos mecanismos:
1. Por debajo del sistema lmbico, mediante
control neuro-hormonal de sustancias
endgenas que puedan tener significa-
+ inferior vehiculizado a travs del sistema
cin alggena: bradiquininas, iones K y
serotonina, principalmente.
2. Por encima del sistema lmbico, a partir
del neocrtex, mediante los sistemas cor-
ticales moduladores de la actividad tal-
mica, troncoenceflica y medular, princi-
palmente sobre la formacin reticular
que influencia directamente las vas del
dolor.
El hipotlamo
El papel del hipotlamo en el dolor parece
estar relacionado con la produccin de
estmulos aferentes hacia la sustancia gris pe-
riacueductal. La estimulacin elctrica de cier-
tas regiones hipotalmicas provoca analge-
sia, pareciendo estar mediado este efecto por
la accin de los ncleos de la sustancia gris.
No en vano la relacin entre ambos ncleos
se realiza de forma periventricular. Sin em-
bargo, an necesitamos ms investigacin
respecto a la funcin del hipotlamo en la
modulacin del dolor.
20
La corteza cerebral
Es el centro final de las aferencias noci-
ceptivas y la principal responsable de las
respuestas frente al dolor.
La corteza cerebral va a intervenir en
cuatro componentes principales del dolor:
perceptivo, afectivo, mnsico y vscero-hor-
monal:
- Perceptivo: relacionado con la actividad
de las reas somatosensoriales S1 y S2
de las regiones parietales parecentral e
lemniscal.
- Afectivo: en l estn involucradas neuro-
nas de las regiones asociativas de los l-
bulos frontales, as como las regiones
cingular y orbitofrontal.
- Mnsico: su sustrato anatmico cortical
es la porcin inferointerna del lbulo
temporal relacionado, a su vez, con sec-
tores corticales parietales y frontales a
travs de fibras de asociacin intracorti-
cal.
- Vscero-hormonal: regulada por fibras
crtico-talmicas y tlamo-hipotalmi-
cas.
Aunque an falta mucho por descubrir
sobre el papel de la corteza cerebral, tanto
en la activacin como en la inhibicin del
dolor, no podemos dejar de olvidar su im-
portancia. Quizs slo el paso de los aos y
de las investigaciones nos vayan acercando
a ese enigma llamado cerebro.
 Unidad Didctica 1. Captulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatologa

BIBLIOGRAF A

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