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EVALUACIN EN SUICIDIO

Qu debemos evaluar en consultantes de salud mental con riesgo suicida?


SUICIDAL ASSESMENT

Prctica Clnica

Qu debemos evaluar en consultantes de


salud mental con riesgo suicida?1
(Rev GPU 2015; 11; 1: 72-79)

Orietta Echvarri2, Ronit Fischman3, Susana Morales4, Camila Murillo5, Jorge Barros6

En la mayora de los pases del mundo se ha observado un aumento preocupante del suicidio, ocupan-
do Chile el segundo lugar en sus tasas de crecimiento. Queda en evidencia la gravedad de este proble-
ma y que la forma en que se est enfrentando no est dando los resultados esperados. El Ministerio
de Salud (2011) en Chile se ha propuesto reducir las tasas de crecimiento del suicidio en adolescentes
en un 15% para el ao 2020. Sin embargo, actualmente no se estn realizando las acciones preventi-
vas y teraputicas que permitan lograr estos resultados. Por lo tanto, es de crucial relevancia contar
con instrumentos eficaces de evaluacin del riesgo suicida. Se revisan algunos instrumentos, llegan-
do a la conclusin que, dada la compleja multicausalidad del suicidio, cada uno de ellos se refiere a
una o ciertas variables particulares y no considera otros factores relevantes. En este contexto, en el
presente artculo se propone una pauta de cotejo (si/no) con indicadores especficos de riesgo suicida,
de aplicacin complementaria a una evaluacin psiquitrica o psicolgica habitual. El objetivo de la
pauta propuesta es optimizar la deteccin y evaluacin de los consultantes en riesgo suicida, con
aplicacin tanto clnica como en investigacin

ANTECEDENTES Cooperacin y el Desarrollo (OCDE, 2011), en Chile


mueren por suicidio aproximadamente 2.000 perso-

E l suicidio es un fenmeno multifactorial y universal


(OPS, 2002). Hoy en da es uno de los problemas
ms serios y prioritarios de la salud pblica mundial
nas al ao, es decir, seis personas al da. Nuestro pas
ocup el segundo lugar en las tasas de crecimiento del
suicidio, alcanzando un crecimiento de 90% entre los
(OCDE, 2011). Segn cifras de la Organizacin para la aos 1990-2011 (OCDE, 2014) y el lugar 13 entre los

1
La elaboracin de este artculo cont con financiamiento parcial otorgado por el Fondo Nacional de Desarrollo Cientfico y
Tecnolgico FONDECYT N 11121390.
2
Departamento de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. oechava@med.puc.cl
3
Departamento de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
4
Psicloga PH.D Departamento de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
5
Departamento de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
6
Psiquiatra Departamento de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

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pases de la OCDE con una tasa de 13,3 por 100.000 ha- depresin y el intento de suicidio previo se consideran
bitantes (OCDE, 2013). En relacin con las muertes no como los predictores ms robustos asociados al suicidio
naturales ms frecuentes, el suicidio es comparable con (Beautrais, 2009; OMS, 2014). Sin embargo, el suicidio
las muertes por accidentes de trnsito. Al respecto, la se relaciona con mltiples y complejos factores socio-
OMS reporta, para el ao 2009 en Chile, 2.148 muertes culturales, sobre todo, ligados a situaciones crticas de
por suicidio y 2.220 muertes por accidentes de trnsito mbitos socioeconmicos, familiares e individuales.
(OMS, 2013). Por lo tanto, existe consenso que en la conducta suicida
En poblacin de 10 a 19 aos, en el ao 2008 la participan factores de diversa ndole: neurobiolgicos,
tasa fue de 7,7 suicidios por cada 100.000 habitantes biogrficos, caracterolgicos, vulnerabilidades psicol-
y se espera que para 2020 llegue a un 12 por cada gicas, trastornos psiquitricos y de la personalidad, es-
100.000 habitantes (MINSAL, 2011). Chile duplica la tresores psicosociales, desesperanza y acceso a medios
tasa de mortalidad juvenil por suicidio de Latinoam- de autodestruccin, entre otros (American Psychiatric
rica y el Caribe (Silva, Vicente, Saldivia y Kohn, 2013). Association, 2003).
En el grupo de adolescentes de 15 a 19 aos el suicidio Tambin se cuenta con el antecedente que hasta el
es la segunda causa de muerte (Larraguibel, Gonzlez, 80% de las personas que mueren por suicidio dan algn
Martnez y Valenzuela, 2000) y entre 2005 y 2008 pre- tipo de aviso (Bobes, Giner y Saiz, 2011) y la mayora
sent un aumento de 8,9 a 12,9 x 100.000 habitantes. de ellas ha visitado a un mdico entre 3 meses a 1 ao
Otro estudio concluye que la tasa de suicidio en jve- antes de su muerte (Horowitz et al., 2012). En nuestro
nes entre 15 y 24 aos aument entre 1990 y 2005 a pas el riesgo suicida es motivo de consulta cada vez
9,2 por 100.000 habitantes (Ventura et al., 2010). Estos ms frecuente en hospitales generales (Florenzano,
datos han llevado a observar el crecimiento mantenido et al., 2007).
y progresivo de las tasas de suicidio en Chile, especial- Con estos antecedentes resulta insoslayable la
mente entre personas de 15 a 34 aos (Moyano y Ba- magnitud y gravedad del problema del suicidio y al
rra, 2006). Tal es la prevalencia y gravedad del suicidio mismo tiempo queda en evidencia que la forma en que
que el Ministerio de Salud ha considerado de abordaje se est enfrentando, y los intentos de prevenirlo, no
prioritario en sus polticas para la dcada 2011-2020, estn dando los resultados esperados. Si consideramos
proponindose disminuir en un 15% el aumento de la que la enorme mayora de las personas que mueren
tasa de suicidios en los adolescentes (MINSAL, 2011). por suicidio presentan algn diagnstico psiquitrico
En este problema Chile no es una excepcin de y han consultado a un especialista, resulta evidente
la tendencia mundial donde cada 40 segundos una que existe un espacio-oportunidad para optimizar los
persona se suicida (OMS, 2000), dejando un milln de mtodos de prevencin, evaluacin e intervencin con
personas fallecidas al ao (OMS, 2009). La Organizacin las personas en riesgo. En este artculo nos centrare-
Mundial de la Salud (OMS, 2000) reporta que el suicidio mos en la evaluacin del riesgo suicida, para lo cual,
es la decimotercera causa de muerte en todas las eda- primero se definen los conceptos centrales, luego se
des y, segn la Organizacin Panamericana de la Salud presentan algunos instrumentos existentes y finalmen-
(OPS), durante el ao 2000 el suicidio se encontraba en- te presentamos una propuesta de pauta de tamizaje
tre las cinco principales causas de muerte en 25 pases complementaria a la evaluacin clnica psiquitrica o
de la regin, en el grupo entre los 15 y 24 aos (OPS, psicolgica habitual.
2006). Adems, resulta alarmante que para el ao 2020
se espera que la cifra de suicidios llegue a 1,5 millones DISTINCIN DE CONCEPTOS SOBRE SUICIDIO
al ao en el mundo (OMS, 2009).
Este problema se amplifica si consideramos que La palabra suicidio proviene del latn sui y occidere, que
por cada suicidio consumado se estima que existen significa matarse a s mismo (Real Academia Espao-
hasta 20 intentos de suicidio en adultos (OMS, 2014), la, 1992). Shneidman (1985; 1994) lo defini como el
lo que nos habla del sufrimiento de muchas personas. acto humano de causar el trmino de la propia vida.
Ms an considerando que por cada persona que inten- La OMS define el suicidio como el acto deliberado, ini-
ta suicidio, o se suicida, se ven afectadas directamente ciado y desarrollado para terminar con la propia vida,
muchas personas y an ms si ocurre en un lugar de en conocimiento de la fatalidad del resultado (OCDE,
trabajo o institucin. 2011). La ideacin suicida se entiende como el acto de
Segn la OMS (2009) y la OPS (2010), ms del 90% pensar en atentar contra la propia integridad, o como el
de los suicidios consumados se asocian a desrdenes sentimiento de estar cansado de la vida, la creencia de
mentales como depresin y abuso de sustancias. La que no vale la pena vivir y el deseo de no despertar del

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Tabla 1 Tabla 2
Trastornos psiquitricos asociados Factores sociodemogrficos y biogrficos
al riesgo suicida asociados al riesgo suicida
Eje I - Gnero: Varones cometen ms suicidio, mujeres realizan
- Trastornos del nimo: episodios depresivos, mixtos y ms intentos de suicidio
maniacos - Edades: Adolescente y edad avanzada
- Trastorno por uso de alcohol u otras sustancias - Estado civil: Separacin, divorcio, viudez o soltero
- Psicosis: Esquizofrenia - Inmigrante
- Trastornos de ansiedad - Escasa red de apoyo y dinmicas familiares disfuncio
- Trastorno de la conducta alimentaria nales
- Trastorno mental orgnico - Intentos de suicidio previos
- Trastorno conductual (nios y adolescentes) - Historia familiar de suicidio y/o intento de suicidio.
Eje II Intento de suicidio reciente de familiar o conocido. Expo-
- Trastornos de la personalidad, especialmente Cluster B sicin al suicidio
- Trastorno del desarrollo de la personalidad (nios y - Historia familiar de enfermedades psiquitricas
adolescentes) - Hospitalizacin psiquitrica. Semanas, meses y primeros
Eje III: Afecciones dolorosas, crnicas e invalidantes aos luego del alta
Eje IV: Disfunciones familiares, sociales - Eventos Traumticos: Vctima de maltrato o abuso en la
infancia
Fuentes: American Psychiatric Association, 2003; Bertolote, Fleisch-
mann, De Leo y Wasserman, 2004; Florenzano, et al., 2010; Floren- - Acontecimientos estresantes: Problemas interpersona-
zano, et al., 2008; Harvaky-Friedman, Nelson, Venarde y Mann, 2004; les, rechazo, prdidas, problemas laborales y financieros,
Kaplan y Sadocks, 2005; OMS, 2001; OMS, 2000b; OMS, 2014; Tapia, cambios en el rol social
Vohringer y Ornstein, 2010. - Aislamiento social y falta de apoyo social
Fuentes: American Psychiatric Association, 2003; Antn, et al., 2013;
Beghi, Rosenbaum, CerrI y Cornaggia, 2013; OMS, 2006; OMS, 2000b;
sueo (Kessler, Borges & Walters, 1999). Segn Shneid OMS, 2000; OMS, 2014; Tapia, Vohringer y Ornstein, 2010.
man (1985), el intento de suicidio se define como una
accin o comportamiento suicida no mortal. El trmi-
no parasuicidio alude al acto de autoagresin con una Multifactorial de Riesgo de Depresin, y la doctora Lilian
baja intencin de conseguir la muerte (Bille-Brahe, et Salvo valid para Chile en el ao 2009 (Salvo, Melipilln
al., 1995). El comportamiento de autoagresin se en- y Castro, 2009) una escala de suicidalidad, en relacin
tiende como un acto en contra de la propia integridad con la presencia autorreportada de pensamientos e in-
fsica, sin la intencin suicida (Favazza, 1999). Entonces, tentos de suicidio previo. Esta escala fue diseada por
para que una autoagresin sea considerada un intento Okasha, Lotaif y Sadek (1981) y se incorpor desde el
suicida, se requiere que exista intencin suicida (Beck, 2014 al Control Joven Sano (MINSAL, 2013).
Kovacs y Weisman, 1979). Estos instrumentos, en conjunto, abarcan la eva-
luacin de sntomas depresivos, de bipolaridad, idea-
EVALUACIN DE RIESGO SUICIDA cin suicida e intento suicida previo. Estos aspectos son
fundamentales como factores de riesgo, sin embargo
En relacin con la evaluacin del riesgo suicida, en Chile no son suficientes para conformar una evaluacin ms
existen diferentes propuestas de evaluacin o tamizaje. incluyente de otros factores del riesgo suicida. En la
Dado que existe una alta asociacin entre el suicidio y Tabla 1 se presentan aquellos trastornos psiquitricos
la presencia de algn trastorno psiquitrico diagnos- que muestran una mayor asociacin con el suicidio y
ticado, estas propuestas consideran fundamental eva- cuya sintomatologa debe confirmarse o descartarse.
luar la presencia de esta sintomatologa. Al respecto, Complementariamente, en la Tabla 2 se presentan los
el programa piloto de la Alianza Chilena contra la De- factores sociodemogrficos y biogrficos asociados al
presin y el Suicidio (ACHID) sugiere la aplicacin de un riesgo suicida que es fundamental explorar y conside-
conjunto de instrumentos que evalan sntomas an- rar en la evaluacin de este riesgo.
micos (depresin y bipolaridad, PHQ-9; Depresin de Junto con la evaluacin de la presencia o ausen-
Beck; AUDIT acoh; MDQ-bipolar) (Baader, 2012). Por su cia de sintomatologa de trastornos psiquitricos y los
parte, Benjamn Vicente (2002) propone un Inventario antecedentes biogrficos y socio demogrficos de cada

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Tabla 3
Pauta de Indicadores de Riesgo Suicida
Indicadores de Riesgo Suicida S NO
1. Siento que algo anda mal conmigo
2. Me siento solo
3. No le veo salida a mis problemas
4. Nada me resulta como quisiera
5. Me siento sobrepasado, agobiado por mis problemas
6. Me guardo mis problemas para no molestar o preocupar a los otros
7. Siento que a nadie le importo o no me quieren lo suficiente
8. Ojal pasara algo y me muriera
9. Siento que nadie me puede ayudar
10. Siento que no encajo en mi grupo de amigos y/o en mi familia
11. Me siento una carga para mis seres queridos
12. La muerte puede ser una solucin o salida a los problemas
13. A veces me enojo o altero tanto que puedo hacer cosas que despus me arrepiento
14. Recientemente he tenido un quiebre con alguien importante para m (relacin familiar, social, de
trabajo o estudios)
15. No soy capaz de encontrar solucin a mis problemas
16. Mis seres queridos estaran mejor sin m
17. Cuando me siento mal no tengo a quin recurrir para apoyarme
18. Siento que as es mejor no vivir
19. He buscado mtodos que me conduciran a la muerte
20. En ocasiones siento tanta rabia o desesperacin que me puedo descontrolar
21. Si yo muero, mi familia sufrira un tiempo, pero despus estaran mejor
22. He pensado en hacer algo para quitarme la vida
23. Tengo un familiar que se suicid
24. He atentado contra mi vida antes

caso, para realizar una evaluacin ms completa del 1988 (State-Trait Anger Expression Inventory); c) Eva-
riesgo suicida es necesario incorporar otros factores. luacin de ideas suicidas: Beck, Kovacs y Weissman,
Revisando la literatura internacional, existen diversos 1979 (Escala de Ideacin Suicida); Shaffer et al., 2004.
instrumentos que se utilizan para evaluar suicidalidad, (The Columbia Suicide Screen); d) Evaluacin del inten-
que miden depresin, desesperanza, pensamientos sui- to de suicidio y su letalidad: Pierce, 1977 (Escala de Le-
cidas, impulsividad, autoestima, sistema familiar, apoyo talidad); Weisman y Worden, 1972 (Risk-Rescue Rating
social y conducta suicida. El problema es que cada ins- in Suicide Assessment). e) Evaluacin de desesperanza:
trumento evala un aspecto en particular, excluyendo Beck, Weissman, Lester & Trexler, 1974 (The measure-
los otros. Por ejemplo: a) Evaluacin de Depresin: Beck, ment of pessimism: the hopelessness scale); f) Evalua-
Guth, Steer y Ball, 1997. (Beck Depression Inventory for cin de autoestima: Rojas-Barahona, Zegers y Frster,
Primary Care); Beck, Steer y Brown, 1996 (Inventario de 2009. (Escala de autoestima de Rosenberg, Validacin
Depression de Beck); Blatt, DAfflitti, y Quinlan, 1976. en Chile); g) Evaluacin del sistema familiar, apoyo per-
(Cuestionario de Experiencias Depresivas); Hamilton, cibido y relaciones interpersonales: Van Orden, Witte,
1960. (Rating scale for depression); Metalsky y Joiner, Gordon, Bender y Joiner, 2008 (Interpersonal Needs
1997. (The Hopelessness Depression Symptom Ques- Questionnaire-12); Zegers, Larran, Polaino-Lorente,
tionnaire); b) Evaluacin de la impulsividad y el enojo: Aquilino, Trapp y Diez, 2003 (Cohesin y Adaptabilidad
Oquendo et al., 2001 (adaptacin al espaol de la es- Familiar); Smilkstein, 1978 (Family APGAR).
cala de Impulsividad de Barratt); Plutchik y Van Praag, Existen algunas escalas que integran diversos
1989 (Escala de impulsivida de Plutchik); Spielberger, factores, como la SAC checklist (Rogers, Alexander y

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Esquema 1: Tres mbitos de Factores de Riesgo Suicida

Subich, 1994) que incluye indicadores demogrficos, salud mental, adolescentes y adultos, autoaplicable
histricos, psicosociales y clnicos, y la Escala de Estima- con la supervisin de profesionales como psiclogos,
cin del Riesgo Suicida (Motto y Bostrom, 1985), acerca psiquiatras, enfermeras, asistentes sociales y otros
de variables demogrficas, antecedentes psiquitricos, mdicos. Cabe recalcar que, como cualquier escala de
factores estresantes y factores de la reaccin del en- evaluacin de riesgo, no sustituye una evaluacin cl-
trevistador frente al paciente. Sin embargo, cada una nica exhaustiva y supone la exploracin previa de los
de estas escalas no incluye algunos aspectos que nos antecedentes psiquitricos, psicosociales y biogrficos
parecen claves en la evaluacin del riesgo suicida. ya mencionados. Ver Pauta de Indicadores de Riesgo
Suicida en Tabla 3.
Propuesta de Pauta de Indicadores de Riesgo Suicida
ANLISIS DE LA PAUTA DE INDICADORES DE
En este contexto, surge la necesidad de contar con un RIESGO SUICIDA
instrumento de evaluacin del riesgo suicida que in-
corpore una visin comprensiva del suicidio e integre Esta pauta de evaluacin del riesgo suicida implica una
la multicausalidad de este fenmeno (Gaynes et al., forma de comprender y conceptualizar este riesgo y
2004). A partir del conocimiento disponible y toman- la podemos analizar tanto desde el punto de vista del
do en cuenta nuestra experiencia clnica, hemos di- contenido de los indicadores como desde el punto de
seado una propuesta para la evaluacin dirigida del vista de la forma en que estn planteadas las afirma-
riesgo suicida en consultantes de salud mental. Esta ciones. En cuanto al contenido, los indicadores incluyen
propuesta consiste en una pauta de cotejo (s/no), con diversos factores asociados al riesgo suicida, que al
24 indicadores especficos de riesgo suicida, de diversa presentarse en mayor cantidad, y de manera conjunta,
ndole, de aplicacin complementaria a una evaluacin este riesgo aumenta. Los indicadores se refieren a tres
diagnstica habitual psiquitrica o psicolgica. Una grandes mbitos: a) vivencias con respecto a s mismo
vez detectado que el/la consultante presenta cier- (indicadores 1, 2, 3, 4, 5, 13, 15, y 20), b) vivencias con
to riesgo suicida, o se sospecha, la aplicacin de esta respecto a la relacin con otros (indicadores 6, 7, 9,
pauta permitir el chequeo de la presencia o ausencia 10, 11, 14,16, 17 y 21), y c) vivencias con respecto a la
de factores ms precisos relacionados con este riesgo. muerte y el suicidio (indicadores 8, 12, 18, 19, 22, 23, y
Por lo tanto, es una pauta orientada a consultantes en 24). Ver Esquema 1.

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Este esquema representa grficamente la agru- los indicadores apuntan a la experiencia subjetiva,
pacin de los indicadores de riesgo suicida en los tres principalmente en trminos de sentimientos, deseos
mbitos mencionados, lo que permite una concep- y creencias, incluyendo cuatro indicadores referidos a
tualizacin didctica y facilita su aplicacin. Se puede hechos. Cada afirmacin involucra tanto los aspectos
marcar cada respuesta afirmativa en el tem correspon- emocionales como cognitivos de la experiencia. Se em-
diente del esquema y visualizar la distribucin de los plea un lenguaje que incluye trminos y expresiones
indicadores de riesgo. Esto tambin puede aportar a propios de nuestra cultura (chilena), lo que tambin
una retroalimentacin e intervencin con el paciente. aporta a una mayor identificacin con las afirmaciones.
En relacin con las vivencias respecto a s mismo, Es una pauta de reconocimiento de factores de riesgo
se incluyen el malestar subjetivo, la soledad, agobio, suicida, breve y de fcil aplicacin, por lo que es sufi-
sentimientos de que nada resulta y estar sobrepasado cientemente sencilla y eficiente como para su eventual
por los problemas. Ante esto domina el sentimiento de aplicacin masiva (Lang, Uttaro, Caine, Carpinello y
incompetencia para encontrar una solucin, no ver la Felton, 2009; 2009b).
salida, la vivencia de no encajar o no haber encontra- El perfil de respuestas particular de cada consul-
do un lugar en el mundo y la sensacin de poder llegar tante permite identificar tanto su riesgo como orien-
a descontrolarse. tar el manejo clnico (Gaynes et al., 2004). Es as como
Al mismo tiempo, respecto de las otras personas, puede constituir un aporte muy significativo a su trata-
estos problemas y malestares no son compartidos, no miento, ya que permite discriminar cules son los as-
se comunican, ya sea porque no se percibe a quin re- pectos que aportan ms al riesgo suicida actual en cada
currir, y/o se cree que nadie puede ayudar y/o porque caso. As tambin, cada respuesta negativa, o ausencia
no se quiere perturbar a otros (preocupar, molestar). del indicador, representa un aspecto protector y, por lo
Tambin gravitan de manera crucial para acrecentar tanto, un recurso en el cual es posible apoyarse en la
este riesgo el sentimiento de no ser querido o impor- intervencin. Como seala Florenzano (1998), conocer
tante para otro, y ms an, el sentirse una carga para los factores que llevan a las conductas de riesgo contri-
los seres queridos y, por lo tanto, creer que estaran me- buye a su prevencin y tratamiento.
jor sin l/ella. Esta pauta tiene una clara aplicacin clnica para
El riesgo se agrava de manera crtica si se agregan dimensionar el riesgo suicida y orientar la intervencin
deseos de no vivir, considerar la muerte como una sa- en cada caso. Sin embargo resultara muy til que se
lida, ideas suicidas con planificacin, antecedentes fa- obtuviera un puntaje que cuantificara el nivel de riesgo
miliares de suicidio y de intentos de suicidio previo. Los y que se pudiera aplicar con fines de investigacin. Para
intentos suicidas previos, la presencia de ideas suicidas esto ltimo se requiere su utilizacin y anlisis estads-
y los antecedentes familiares de suicidio deben estar ticos, de manera que pueda llegar a constituir un ins-
incluidos en una evaluacin psiquitrica o psicolgica trumento cuantitativo de evaluacin de riesgo suicida.
habitual; sin embargo son tan relevantes para la evalua-
cin del riesgo suicida, que decidimos incluirlos en esta
pauta. Al respecto, si se responde afirmativamente a la REFERENCIAS
presencia de ideas suicidas, corresponde evaluar cules
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todos se estn considerando. Si existe intento suicida line.com/pracGuide/pracGuideChapToc_14.aspx
previo, se requiere evaluar cuntos y cundo fue cada 2. Antn-San-Martn J, Snchez-Guerrero E, Prez-Costilla L,
Labajos-Manzanares M, De-Diego-Otero Y, Bentez-Parejo N,
uno, sus circunstancias, letalidad del mtodo en cada Comino-Ballesteros R, Perea-Milla E, Ramos-Medina V, Lpez-
ocasin, el grado de intencionalidad suicida y la reac- Calvo A (2013). Factores de riesgo y protectores en el suicidio.
cin ante la sobrevida. As tambin es muy importante Un estudio de casos y controles mediante la autopsia psicol-
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Desde el punto de vista de la forma en que estn cin en Depresin y Suicidio: Presentacin en XVII Congreso
planteados los indicadores, stos son afirmaciones en Chileno de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga, Valdivia, 1-4
Diciembre 2012)
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