UGEL

SANTA

FOTO

MINISTERIO DE EDUCACION

BOLETA PERSONAL
ESCALAFON DEL SERVICIO OFICIAL
I. DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y
NOMBRES
LUGAR DE NACIMIENTO (consta en partida )

FECHA NAC.
(DD/MM/AA)

DISTRITO

PROVINCIA

CARNET
EXTRANJERIA

DNI

DEPARTAMENTO

AUTOGENERADO
ESSALUD

REGIMEN LABORAL

FECHA
AFILIACION

REGIMEN PENSIONARIO

CUSSP

(DD/MM/AA)

ESTADO
CIVIL

APELLIDOS Y
NOMBRES
CONYUGE(A)

DIRECCION DOMICILIARIA
(actual)

DISTRITO

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS HIJOS

SEXO

DNI

FECHA
NAC.
(DD/MM/AA)

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS PADRES

TELEFONO

CELULAR

CORREO ELECTRONICO

I.E. LABORA

II. TRAYECTORIA PROFESIONAL Y CULTURAL

CENTRO DE
ESTUDIOS

NIVEL

INICIO/
TERMINO

ESPECIALIDAD

(DD/MM/AA)

N
REGISTRO

FEC.
REGISTRO DISTRITO
(DD/MM/AA)

EDUCACION
SECUNDARIA
E.SUPERIOR NO
UNIVERSITARIA
E.SUPERIOR
UNIVERSITARIA
BACHILLER
TITULO
SEGUNDA ESP.
MAESTRIA
DOCTORADO
CAPACITACION Y OTROS ESTUDIOS
Se considera estudios de especializacin, diplomados (mnimo 200 horas), capacitaciones, seminarios y otras (mnimo 100
horas vigencia durante los ltimos 5 aos ) tomar en cuenta los Actuales y a partir del 2012.

III. NOMBRAMIENTO (S)

TIPO DE
MOVIMIENTO

N R.D

FECHA
EMISION

ORGANO EXP.

(DD/MM/AA)

FECHA FECHA
INICIO TERM.
(DD/MM/
AA)

(DD/MM/
AA)

CARGO

CENTRO
TRABAJO

REASIGNACIONES, DESIGNACIONES, DESTAQUES, ROTACION, ENCARGO, PERMUTAS (Ultimas)

TIPO DE
MOVIMIENTO

TIPO
R.D

N R.D

FECHA
EMISION
(DD/MM/AA)

FECHA FECHA
INICIO
TER.
(DD/MM/
AA)

(DD/MM/
AA)

ORIGEN / DESTINO

IV. OBSERVACIONES
Declaro tener conocimiento de los alcances de la ley N 27444 del procedimiento Administrativo General
Lugar y Fecha,

Firma del Interesado

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